GESTIÓN ESTRATÉGICA DE LA CALIDAD EN LOS SERVICIOS SANITARIOS UN MODELO DE GESTIÓN HOSPITALARIA
GESTIÓN ESTRATÉGICA DE LA CALIDAD EN LOS SERVICIOS SANITARIOS UN MODELO DE GESTIÓN HOSPITALARIA
JAIME VARO Doctor en Medicina y Cirugía. Master en Dirección de Empresas. Diplomado en Gerencia Hospitalaria y Sociología de las Organizaciones.
PRÓLOGO
Juan José Renau Piqueras Doctor en Ciencias Económicas y Empresariales. Catedrático y Director del Departamento de Dirección de Empresas, Administración y Marketing. Universidad de Valencia.
Revisión técnica: Antonio Benlloch Giménez Licenciado en Ciencias Químicas. Ingeniero de Calidad por la American Society Quality Control (ASQC). Miembro de la ASQC. Jesús Nicolau Medina Licenciado en Ciencias Químicas. Miembro de la ASQC. Presidente del Centro de Promoción para la Calidad de la Comunidad Valenciana. Asociación Española para la Calidad.
© Jaime Varo, 1994
Reservados todos los derechos. «No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright» Ediciones Díaz de Santos, S.A. Juan Bravo, 3A 28006 MADRID (España) I.S.B.N.: 978-84-7978-118-7 Depósito legal: M-33.769-1993
Fotocomposición: Fer, S.A. (Madrid) Impresión: Edigrafos, S.A. Getafe (Madrid)
A Begoña, Pau y Bego.
CONTENIDO
AGRADECIMIENTOS ......................................................................
XXIII
PRÓLOGO ..........................................................................................
XXV
INTRODUCCIÓN ............................................................................... XXVII
Parte primera CONCEPTOS FUNDAMENTALES Capítulo 1. ¿Qué es la calidad? ...............................................................
3
INTRODUCCIÓN A LA TERMINOLOGÍA ........................................................... ALGUNOS CRITERIOS ERRÓNEOS SOBRE LA CALIDAD ...................................... Criterios erróneos comunes ................................................................... Otros criterios erróneos propios del ámbito sanitario ........................... CONCEPTO Y DEFINICIÓN DE CALIDAD .......................................................... Concepto de calidad .............................................................................. Definición de calidad ............................................................................ La idoneidad, aptitud o adecuación al uso ............................................ EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL CONCEPTO Y DE LA FUNCIÓN CALIDAD .............. Evolución del concepto de calidad ........................................................ Evolución del ámbito de la función calidad ......................................... Evolución del objeto del control de calidad ......................................... CONCEPTOS BÁSICOS ................................................................................... Clientes y usuarios ................................................................................. Productos y servicios ............................................................................. Características del producto................................................................... Satisfacción con el producto y satisfacción del cliente ........................ Los parámetros de aptitud al uso ........................................................... La función calidad: la gestión de la calidad ......................................... Garantía o aseguramiento de la calidad ................................................. La calidad total ...................................................................................... LA CALIDAD Y LA SATISFACCIÓN DE LAS NECESIDADES ................................. La necesidad en la teoría económica ..................................................... La necesidad en la teoría del marketing ............................................... Las aportaciones de la psicología: tipos de necesidades ...................... Necesidad frente a demanda en la teoría de la economía de la salud ....... Una síntesis de las diversas teorías........................................................
3 5 5 6 6 6 7 9 10 10 11 11 12 12 13 13 13 14 17 19 19 20 20 21 23 25 29
X
CONTENIDO
Capítulo 2. La calidad de la atención médica .......................................
37
DIFERENCIAS TERMINOLÓGICAS ................................................................... LOS ELEMENTOS DE LA ASISTENCIA SANITARIA ............................................ CONCEPTOS BÁSICOS EN ECONOMÍA DE LA SALUD ........................................ Eficacia y efectividad ............................................................................ Eficiencia ............................................................................................... Equidad .................................................................................................. EVALUACIÓN ECONÓMICA DE LA ASISTENCIA SANITARIA ............................... Análisis coste-efectividad ...................................................................... Análisis coste-utilidad ........................................................................... Análisis coste-beneficio ......................................................................... El enfoque económico............................................................................ LA ATENCIÓN MÉDICA ÓPTIMA ..................................................................... Relación calidad/cantidad de la atención médica................................... Relación calidad/coste de la atención médica ........................................ Calidad óptima de la atención médica.................................................... Calidad lógica de la atención médica..................................................... Suficiencia, eficiencia y competencia de la atención médica ............... DEFINICIONES DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA .............................. DIMENSIONES DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA ............................... LA SATISFACCIÓN DEL CLIENTE ....................................................................
37 38 40 40 41 44 46 47 48 49 50 51 52 52 54 57 57 58 61 63
Capítulo 3. Modelos de calidad aplicables a la asistencia sanitaria ....
71
EL MODELO DE CALIDAD INDUSTRIAL ........................................................... Calidad de diseño .................................................................................. Calidad de materiales y equipos ............................................................ Calidad del proceso de producción ....................................................... Control de calidad del producto final .................................................... Las operaciones complementarias..........................................................
71 72 73 74 75 75
LOS MODELOS DE CALIDAD DE SERVICIO ..................................................................
77
El modelo de los desajustes.................................................................... El modelo de la imagen.......................................................................... El modelo de la servucción ................................................................... CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DEL DISEÑO DEL SERVICIOS.......................... Modelo para múltiples consumidores ................................................... El tiempo como parámetro de diseño..................................................... El diseño orientado al bienestar del cliente ........................................... La continuidad temporal del servicio ....................................................
77 78 79 82 82 82 83 84
CONTENIDO
XI
Parte segunda EL HOSPITAL: UNA ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS Capítulo 4. La organización ....................................................................
89
CARACTERÍSTICAS DE LAS ORGANIZACIONES .............................................. 89 LAS ORGANIZACIONES COMO SISTEMAS ....................................................... 90 Las propiedades de los sistemas ........................................................... 91 LAS ORGANIZACIONES COMO SISTEMAS SOCIALES ABIERTOS ........................ 92 El sistema social abierto........................................................................ 92 Equilibrio y sistema social ................................................................... 93 Multiplicidad de fines, funciones y objetivos ....................................... 93 Descripción de los sistemas según sus componentes ............................ 95 Perspectivas de la organización como sistema social: el sistema formal e informal .............................................................................................. 96 Complejidad, diversidad e interdependencia de los sistemas.................. 97 LAS ORGANIZACIONES COMO SISTEMAS COMPLEJOS Y DINÁMICOS ............... 98 Las organizaciones como actores .......................................................... 98 Las organizaciones como sistemas procesadores de información ............. 99 Las organizaciones como sistemas de poder.......................................... 99 Conclusiones .......................................................................................... 103 LOS ORGANISMOS PÚBLICOS ........................................................................................
104
Clasificación de las actuaciones públicas .............................................. La asistencia sanitaria individualizada en régimen de monopolio público .. La asistencia sanitaria individualizada en régimen de competencia .......... La asistencia sanitaria como servicio directo a la comunidad................. La actuación de la sanidad pública ........................................................
105 105 108 109 109
Capítulo 5. Estructura y poder en el hospital.........................................
113
LA ESTRUCTURA DE LA ORGANIZACIÓN ........................................................ Las partes fundamentales de la organización: el modelo de Mintzberg . Los elementos descriptivos de la estructura organizativa .....................
113 114 115
LA COORDINACIÓN .......................................................................................................
119
Los mecanismos de coordinación ..........................................................
120
LOS PARÁMETROS DE DISEÑO ......................................................................................
121
El diseño de puestos .............................................................................. Los sistemas de planificación-control ................................................... La descentralización ............................................................................. BUSCANDO LA EFICACIA ............................................................................. LAS CONFIGURACIONES ESTRUCTURALES...................................................... CONFIGURACIONES ESTRUCTURALES HOSPITALARIAS ................................... La forma multidivisional ....................................................................... La estructura funcional........................................................................... La estructura matricial ........................................................................... La burocracia profesional ......................................................................
121 124 125 126 127 128 129 129 130 132
XII
CONTENIDO
LAS CONFIGURACIONES DEL PODER .............................................................. CONFIGURACIONES DEL PODER HOSPITALARIAS ........................................... El sistema cerrado ................................................................................. La meritocracia ...................................................................................... El hospital como meritocracia federativa............................................... LA CONTRADICCIÓN HOSPITALARIA ............................................................. LOS CAMBIOS EN EL ENTORNO HOSPITALARIO: LOS PROBLEMAS DE INNOVACIÓN .
133 133 134 137 138 143 144
Capítulo 6. Los servicios y su gestión ..................................................... 149 CONCEPTO DE EMPRESA ............................................................................... CONCEPTO DE SERVICIO................................................................................ CARACTERÍSTICAS DÉLOS SERVICIOS ........................................................... La propiedad .......................................................................................... El contacto directo ................................................................................. La participación del cliente ................................................................... La intangibilidad ................................................................................... La inseparabilidad del proceso producción-consumo ........................... La heterogeneidad ................................................................................. La caducidad ......................................................................................... Otras características .............................................................................. Consecuencias de las características de los servicios.............................
149 150 151 151 151 153 154 154 155 156 156 157
LOS SERVICIOS HOSPITALARIOS ..................................................................................
157
Los servicios según la oferta ................................................................. Los servicios según la demanda ............................................................ LA PRODUCCIÓN DE SERVICIOS...................................................................... La servucción ........................................................................................ La gestión de servicios .......................................................................... El triángulo del servicio ........................................................................ LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS .................................................................... Las dimensiones del funcionamiento del servicio.................................. Las dimensiones de la calidad de los servicios ..................................... Factores determinantes de la calidad de los servicios ........................... EL MODELO DE LOS DESAJUSTES: LOS OBSTÁCULOS A LA CALIDAD DEL SERVICIO ...................................................................................................... La diferencia entre el servicio esperado por los clientes y el servicio según la dirección....................................................................................... La diferencia entre el servicio según la dirección y las especificaciones de calidad establecidas .......................................................................... La diferencia entre las especificaciones de calidad establecidas y la prestación real del servicio............................................................................ La diferencia entre la prestación real del servicio y las comunicaciones externas sobre el servicio ...................................................................... La diferencia entre el servicio esperado y el servicio recibido .............. CONCLUSIONES SOBRE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS ...................................
157 160 163 163 165 166 170 171 173 175 176 176 178 178 179 180 180
CONTENIDO
XIII
Parte tercera LA GESTIÓN DE LA CALIDAD Capítulo 7. La planificación de la calidad ............................................. 187 LA GESTIÓN DE LA CALIDAD ........................................................................ La gestión de la calidad en el área asistencial hospitalaria ................... LA PLANIFICACIÓN DE LA CALIDAD .............................................................. Actividades básicas de la planificación de la calidad ............................. Reglas básicas de la planificación ......................................................... EL PROCESO DE PLANIFICACIÓN DE LA CALIDAD ........................................... Proceso de formulación de la estrategia: el enfoque clásico o racional . Proceso de formulación de la estrategia: el enfoque sociopolítico ............ Proceso de formulación de la estrategia: el enfoque equilibrado............ EL DIAGNÓSTICO ESTRATÉGICO: BASE PARA FIJAR LOS OBJETIVOS ................ Análisis del entorno ............................................................................... Análisis interno ..................................................................................... Los OBJETIVOS: PUNTO DE PARTIDA DE LA PLANIFICACIÓN ........................... Clasificación de los objetivos ................................................................ Clasificación de los objetivos de calidad .............................................. CONDICIONES GENERALES DE LA PLANIFICACIÓN ......................................... Métodos de clasificación de actividades: los diagramas de red.............. Métodos de clasificación de actividades: los calendarios de operaciones . ANÁLISIS DEL ENTORNO COMPETITIVO HOSPITALARIO ................................... Los factores de la rivalidad o competitividad ampliadas ...................... El mercado interno ................................................................................
187 188 190 191 193 193 194 198 199 200 201 208 210 211 213 214 214 217 218 218 221
Capítulo 8. La organización para la calidad ........................................ 225 CONCEPTO DE ORGANIZACIÓN ..................................................................... EVOLUCIÓN DE LA ORGANIZACIÓN PARA LA CALIDAD .................................. Organización para el control ................................................................. Organización para la prevención ........................................................... Organización para el aseguramiento ..................................................... La organización para la calidad en las empresas de servicio ................ Líneas maestras para la dirección de calidad en las empresas de servicio .. LA ORGANIZACIÓN PARA LA CALIDAD EN EL HOSPITAL ................................ La estructura jerárquico-funcional ....................................................... Modelo de organización para la calidad ................................................ FUNCIONES GENERALES DE LA ORGANIZACIÓN PARA LA CALIDAD ................. Análisis de la fiabilidad ......................................................................... Aseguramiento del servicio ................................................................... Aseguramiento de los sistemas .............................................................
225 226 226 226 228 228 229 230 232 235 240 241 241 241
XIV
CONTENIDO
Capítulo 9. Control y mejora de la calidad ........................................... 245 CONCEPTO DE CONTROL DE CALIDAD ........................................................... Características del control de calidad en servicios................................. La pirámide del control ......................................................................... El autocontrol ........................................................................................ PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA MEDIDA DE LA CALIDAD .................................... MÉTODOS DE CONTROL DE CALIDAD ............................................................ MÉTODO ORIENTADO HACIA LOS PROBLEMAS .............................................. Técnicas de identificación de problemas................................................ Técnicas de selección de prioridades .................................................... Metodología de resolución de problemas...............................................
245 246 247 247 248 249 250 250 257 262
MÉTODO ORIENTADO HACIA LOS PROCEDIMIENTOS ............................................... MÉTODO ORIENTADO HACIA LOS OBJETIVOS .......................................................... MÉTODO SISTÉMICO O DE CONTROL DE DESVIACIONES .......................................... MÉTODO ESTADÍSTICO DE CONTROL DE PROCESOS .................................................
264 264 265 265
El proceso en estado de control.............................................................. La capacidad del proceso ...................................................................... El gráfico de control .............................................................................. El control del proceso por variables ...................................................... El control del proceso por atributos ...................................................... LA MEJORA DE LA CALIDAD ......................................................................... Concepto de mejora de la calidad ........................................................... Vías para la obtención de mejoras de la calidad ................................... El proceso de mejora de la calidad......................................................... EL EFECTO APRENDIZAJE Y LA CALIDAD .......................................................
266 267 268 270 270 273 273 274 275 275
Capítulo 10. El control de calidad de la asistencia sanitaria ............... 281 DEFINICIÓN DE CONTROL DE CALIDAD EN LA ASISTENCIA SANITARIA ............ ENFOQUES DEL CONTROL DE LA CALIDAD ASISTENCIAL ................................ La escuela tradicional de control de calidad de la atención médica ........... Evolución de los enfoques del control de calidad asistencial ............ REFLEXIONES SOBRE LOS ENFOQUES DEL CONTROL DE CALIDAD ................... El enfoque estructural ............................................................................ El enfoque del proceso .......................................................................... El enfoque de resultados ....................................................................... Conclusiones ......................................................................................... ESQUEMA BÁSICO DEL CONTROL DE CALIDAD ............................................... OBJETOS DEL CONTROL DE CALIDAD DE LA ASISTENCIA SANITARIA ................ La práctica profesional .......................................................................... La utilización de los recursos ................................................................ La gestión del riesgo ............................................................................. La satisfacción de los usuarios .............................................................. INDICADORES, CRITERIOS Y ESTÁNDARES .....................................................
281 282 282 284 287 287 289 291 293 294 294 294 295 295 295 295
CONTENIDO
XV
Indicadores ............................................................................................ Criterios ................................................................................................. Estándares.............................................................................................. Clasificación de los criterios/estándares................................................ Requisitos generales de los criterios/estándares.................................... FUENTES DE INFORMACIÓN DEL CONTROL DE CALIDAD ................................
295 296 297 297 298 299
Capítulo 11. Normalización del proceso médico asistencial...................
307
NORMALIZACIÓN DE LOS PROCESOS DE TRABAJO ......................................... La formalización del comportamiento .................................................. Utilidad de la formalización del comportamiento ................................. Repercusiones de la formalización del comportamiento ........................ EL HOSPITAL: UNA ORGANIZACIÓN BUROCRÁTICA ....................................... Las organizaciones burocráticas............................................................ Los procesos hospitalarios .................................................................... NORMALIZACIÓN Y FORMALIZACIÓN DEL PROCESO ASISTENCIAL ................. Procesos de asistencia médica ............................................................... Procesos de asistencia de enfermería .................................................... Procesos de asistencia de hostelería ...................................................... Procesos de asistencia administrativa.................................................... FORMALIZACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN MÉDICA................................... La naturaleza burocrática del trabajo profesional ................................. Formalización del proceso clínico: los protocolos de diagnóstico y trata miento ...................................................................................................
307 308 308 309 312 312 313 314 315 316 317 317 318 318
Capítulo 12. Aspectos económicos de la calidad ..................................
325
CALIDAD Y PRODUCTIVIDAD ....................................................................... LOS COSTES DE CALIDAD ............................................................................. Concepto y definición del coste de calidad ........................................... Clases de costes de calidad.................................................................... Costes evitables e inevitables ................................................................
325 327 328 329 332
LOS COSTES DE CALIDAD DEL PROVEEDOR ............................................................ LOS COSTES OCULTOS DE LA CALIDAD ......................................................................
332 333
Coste de calidad para el cliente ............................................................ El coste de calidad por la insatisfacción del cliente ............................. El coste de calidad por la pérdida de la imagen ................................... UTILIDAD DE LOS COSTES DE LA CALIDAD .................................................... RELACIÓN ENTRE COSTES DE PREVENCIÓN Y EVALUACIÓN ........................... RELACIÓN ENTRE CALIDAD, PRODUCTIVIDAD Y COSTES ............................... CONCLUSIONES SOBRE EL SISTEMA DE COSTES DE CALIDAD..........................
334 334 335 335 336 338 341
Capítulo 13. El manual de calidad ........................................................
347
SISTEMA Y MANUAL DE CALIDAD ................................................................
347
319
XVI
CONTENIDO
Definiciones del manual de calidad ....................................................... Utilidad de manual de calidad ............................................................... OBJETIVOS DEL MANUAL DE CALIDAD .......................................................... CONTENIDOS GENERALES DEL MANUAL DE CALIDAD .................................... ESTRUCTURA DEL MANUAL DE CALIDAD ...................................................... Introducción .......................................................................................... Secciones generales................................................................................ Secciones específicas o de gestión ........................................................ LAS AUDITORÍAS DE CALIDAD ...................................................................... Auditorías directivas ............................................................................. Auditorías técnicas ................................................................................ Características generales de las auditorías ............................................ LAS AUDITORÍAS HOSPITALARIAS ................................................................. La acreditación hospitalaria.................................................................... La auditoría del proceso asistencial ....................................................... Auditorías de resultados ........................................................................ Auditoría de resultados objetivos o del resultado general.......................
347 348 348 349 350 351 351 352 356 356 357 358 358 358 359 361 362
Parte cuarta EL FACTOR HUMANO Capítulo 14. Teoría de la motivación....................................................... 369 LOS FACTORES DE LA MOTIVACIÓN ............................................................................ 369
Los contenidos de la motivación ........................................................... Las orientaciones de la motivación ....................................................... MODELOS DE SISTEMAS DE MOTIVACIÓN ...................................................... Modelo de fuerza y coerción .................................................................. Modelo económico/mecánico ................................................................ Modelo de crecimiento o de sistema abierto ......................................... Relaciones entre los modelos ................................................................ LA TEORÍA DE LAS EXPECTATIVAS.................................................................. Conceptos fundamentales de la teoría de las expectativas .................... Formulación de la teoría de las expectativas .......................................... Otras teorías centradas en el proceso de la motivación .......................... Factores determinantes del nivel de ejecución ...................................... Conclusiones .......................................................................................... LA MOTIVACIÓN Y EL RENDIMIENTO ............................................................. Los efectos de los incentivos extrínsecos sobre el rendimiento ............. Los efectos de los incentivos intrínsecos sobre el rendimiento.............. EL ENRIQUECIMIENTO DEL TRABAJO ............................................................. El diseño del trabajo ............................................................................... El job enlargement..................................................................................
370 371 372 372 372 373 378 379 380 382 383 384 386 389 389 391 392 392 393
CONTENIDO
XVII
El job enrichment .................................................................................. 393 El enriquecimiento del trabajo .............................................................. 394 ESQUEMAS DEL PROCESO MOTIVADOR ......................................................... 396 Capítulo 15. La participación en la organización ................................. 401 EL FACTOR HUMANO .................................................................................... EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO DE ORGANIZACIÓN ........................................... Teorías estructuralistas de la organización ............................................ Teorías de la organización orientadas al comportamiento .................... Teorías situacionales o contingentes de la organización ...................... La teoría Z ............................................................................................. LA PARTICIPACIÓN DE LOS TRABAJADORES EN LA EMPRESA ............................ Modelos directivos de participación...................................................... La participación de los trabajadores en el hospital................................. La dirección por objetivos ..................................................................... ENFOQUES TEÓRICOS DE LA PARTICIPACIÓN ORGANIZATIVA ........................... La participación en el establecimiento de metas .................................. La participación en la toma de decisiones ............................................. La participación en la solución de problemas ....................................... Participación en el cambio .................................................................... Efectos de la participación organizativa................................................
401 402 403 405 409 410 411 412 414 415 417 417 417 417 418 418
Capítulo 16. Las comisiones clínicas: instrumento directivo en la gestión de la calidad................................................................................. 423 LOS GRUPOS EN LA ORGANIZACIÓN ............................................................. LAS COMISIONES: FUNCIONES Y CARACTERÍSTICAS ......................................
Funciones de las comisiones ................................................................. Características de las comisiones ......................................................... Razones de utilización de las comisiones.............................................. Condiciones de la utilización de las comisiones .................................. FUNCIONES GENERALES DE LAS COMISIONES CLÍNICAS ................................ METODOLOGÍA Y FUENTES DE DOCUMENTACIÓN .......................................... Metodología .......................................................................................... Fuentes de información ........................................................................ OBJETIVOS Y MATERIAS DE ESTUDIO DE LAS COMISIONES CLÍNICAS................ Comisión de Historias Clínicas ............................................................ Comisión de Farmacia y Terapéutica ................................................... Comisión de Mortalidad........................................................................ Comisión de Tejidos y Área Quirúrgica ................................................ Comisión de Infecciones, Profilaxis y Política Antibiótica .................. Comisión de Tumores............................................................................ Comisión de Docencia e Investigación ................................................ Comisión de Urgencias .........................................................................
423 425 425 428 428 428 429 430 430 431 431 431 433 434 435 436 437 438 438
XVIII
CONTENIDO
Comisión de Tecnología y Adecuación de Medios Diagnósticos y Terapéuticos .................................................................................................. Comisión de Auditoría ........................................................................... Comisión de Credenciales o de Acreditación.........................................
439 440 440
Capítulo 17. Círculos de calidad .............................................................
443
GRUPOS DE TRABAJO PARA LA CALIDAD ....................................................... LOS CÍRCULOS DE CALIDAD .......................................................................... Los pilares de los círculos de calidad ..................................................... ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE LOS CÍRCULOS DE CALIDAD ............. El coordinador ........................................................................................ El líder .................................................................................................... Reglas generales de los círculos de calidad............................................ OBJETIVOS DE LOS CÍRCULOS DE CALIDAD ................................................... ÉXITO Y FRACASO DE LOS CÍRCULOS DE CALIDAD ......................................... UTILIDAD DE LOS CÍRCULOS DE CALIDAD EN LA MEJORA DE LA CALIDAD .......
443 444 445 446 446 447 447 448 449 451
Capítulo 18. Marketing interno...............................................................
455
MARKETING INTERNO: CONCEPTO, FUNDAMENTOS Y PRINCIPIOS .................. Concepto de marketing interno ............................................................. Fundamentos del marketing interno ....................................................... Principios del marketing interno ........................................................... EL ESTUDIO CUALITATIVO DEL MERCADO INTERNO ...................................... Principales clases de estudios................................................................. Otros estudios ........................................................................................ EL MARKETING MIX DEL MERCADO INTERNO ................................................ Producto ................................................................................................. Precio...................................................................................................... Distribución............................................................................................ Comunicación......................................................................................... OBJETIVOS DEL MARKETING INTERNO ...........................................................
455 455 458 458 459 459 460 461 461 462 462 462 466
Parte quinta DOS COMPLEMENTOS PARA MEJORAR LA CALIDAD Capítulo 19. La gestión de la imagen y la comunicación ......................
471
LA COMUNICACIÓN ...................................................................................... El proceso de la comunicación ............................................................... Los obstáculos a la comunicación ..........................................................
471 472 473
CONTENIDO
Requisitos de la comunicación............................................................... IMAGEN E IDENTIDAD CORPORATIVA ............................................................. La creación de la imagen corporativa .................................................... Requisitos y propiedades de la imagen ................................................. Los objetivos de la gestión de la imagen ............................................... LA GESTIÓN DE LA COMUNICACIÓN .............................................................. Actitudes comunicativas básicas ............................................................. Objetivos de la gestión de la comunicación ............................................ DIVERSIDAD DE LA COMUNICACIÓN HOSPITALARIA ..................................... Comunicación interna / medios ............................................................. Comunicación interna / interpersonal ................................................... Comunicación externa / medios ........................................................... Comunicación externa / interpersonal................................................... PRINCIPIOS DE LA ESTRATEGIA DE COMUNICACIÓN ...................................... EL PLAN DE COMUNICACIÓN ....................................................................... RELACIÓN ENTRE CALIDAD, COMUNICACIÓN E IMAGEN .................................
XIX
475 475 475 476 477 477 478 478 480 480 481 482 483 484 485 487
Capítulo 20. El servicio al cliente .......................................................... 489 LAS MOTIVACIONES EMPRESARIALES ........................................................... EL CONOCIMIENTO DE LAS NECESIDADES DEL MERCADO .............................. Las señales de alarma............................................................................ La encuesta............................................................................................ Objetivos de la encuesta........................................................................ El proceso de elaboración de la encuesta .............................................. DEFINICIÓN DE SERVICIO AL CLIENTE .......................................................... El servicio al cliente en la asistencia sanitaria ..................................... LA POLITÍCA DEL SERVICIO AL CLIENTE........................................................ Los procedimientos y el cliente............................................................. El personal de contacto y el cliente....................................................... Los elementos tangibles del servicio..................................................... GESTIÓN DE LAS RECLAMACIONES .............................................................. Tipología de las reclamaciones ............................................................ Tratamiento de las reclamaciones ........................................................ EL SERVICIO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ........................................................ Objetivos del servicio de atención al cliente ........................................ Funciones del servicio de atención al cliente ....................................... LAS NORMAS DE CALIDAD DEL SERVICIO ..................................................... Las normas deben basarse en la investigación ...................................... Las normas deben promover el desarrollo de aptitudes y conocimientos . Las normas deben expresar las expectativas del cliente......................... Las normas deben ser mensurables ...................................................... Las normas de calidad del servicio deben servir a todo el hospital ..........
489 490 491 492 493 494 499 500 501 502 504 505 508 509 510 512 513 513 515 515 515 516 516 518
XX
CONTENIDO
Parte sexta EL OBJETIVO ES LA EXCELENCIA Capítulo 21. Programa de control de calidad de la asistencia hospitalaria ....................................................................................................... 523 ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA CALIDAD .......................................... Actividades de control, mejora y promoción de la calidad ..................... Enfoques del control de calidad .............................................................. PRINCIPIOS DEL CONTROL DE CALIDAD ......................................................... LÍNEAS MAESTRAS DEL PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD ..................... LA ESTRUCTURA DEL PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD ........................ PLANIFICACIÓN DEL CONTROL DE CALIDAD ................................................. El plan de control de calidad ................................................................ Diseño funcional del seguimiento continuo y evaluación ..................... Solución de problemas y mejora de la asistencia .................................. Documentación y comunicación de los resultados................................. EVALUACIÓN ANUAL DEL PROGRAMA........................................................... MODELOS DE PROGRAMAS DE CONTROL DE CALIDAD .....................................
523 524 524 525 526 528 528 528 531 534 535 537 539
Capítulo 22. La calidad total .................................................................. 543 CONCEPTO DE CALIDAD TOTAL .................................................................... Los principios de la calidad total........................................................... Las bases de la calidad total ................................................................. Autocontrol frente a autoevaluación ..................................................... La calidad total como modelo de gestión .............................................. La calidad total como estilo de dirección .............................................. LA FILOSOFÍA DE LA CALIDAD TOTAL: LOS EXPERTOS Y LA CALIDAD .............. Los catorce puntos de Deming ............................................................. El programa «cero defectos» ................................................................ El control de la calidad en toda la empresa ........................................... La gestión de la calidad ......................................................................... La excelencia ......................................................................................... La acción: las actividades básicas de un programa de calidad total .......... El sistema integral de gestión de la calidad ........................................... La calidad en los servicios.....................................................................
543 545 546 546 547 548 549 549 552 554 556 557 558 561 562
LOS OBSTÁCULOS AL NUEVO MODELO DE GESTIÓN ...............................................
564
Obstáculos mayores ............................................................................... Obstáculos menores ............................................................................... Otros obstáculos al control y la mejora de la calidad ............................ VEINTIUNA FORMAS DE MEJORAR LA CALIDAD ............................................ LA DIRECCIÓN Y LA CALIDAD ...................................................................... La motivación de los directivos para la calidad .................................... La participación de la Dirección ...........................................................
564 565 566 566 569 571 572
CONTENIDOS
LOS MANDOS INTERMEDIOS Y LA CALIDAD .................................................. EL TRABAJADOR Y LA CALIDAD ....................................................................
Querer intervenir ................................................................................... Saber intervenir ...................................................................................... Poder intervenir...................................................................................... Fijación y medición de las metas personales ......................................... Programa de sugerencias y programa de mejora del trabajo.................. LA FORMACIÓN: FUNDAMENTO DE LA CALIDAD............................................. La formación para la gestión de la calidad ........................................... Notas sobre el aprendizaje y el entrenamiento....................................... LA CALIDAD TOTAL EN EL HOSPITAL ............................................................. Algunas experiencias............................................................................. La calidad total: un cambio de la cultura hospitalaria............................
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AGRADECIMIENTOS Como ocurre con la mayoría de los proyectos de cierta envergadura, tengo una deuda con muchas personas. La idea de escribir un libro sobre calidad que combinara los principios y teorías de la calidad formuladas por los expertos, cuyas enseñanzas se aplican en la mayoría de las empresas líderes, y las propuestas hechas en el campo sanitario por diferentes autores, surgió durante mi permanencia en la Conselleria de Sanitat i Consum de la Generalitat Valenciana. Allí vieron la luz un texto, algunos artículos y documentos internos que más tarde servirían de base para esta obra. Este trabajo sobre cómo gestionar la calidad en los hospitales ha dependido en gran medida de la colaboración de muchas personas, mencionadas a continuación, que me ofrecieron su valioso tiempo para revisar todo el texto, o parte de él, y me permitieron incorporar sus opiniones, críticas y consejos e, incluso, utilizar sus escritos ya publicados. La franqueza, entusiasmo y conocimientos con que apoyaron este libro son inestimables, y agradezco a cada uno de ellos su contribución a él: Antonio Benlloch Giménez, licenciado en Ciencias Químicas. Ingeniero de Calidad por la American Society Quality Control (ASQC). Jesús Nicolau Medina, licenciado en Ciencias Químicas. Presidente del Centro de Promoción para la Calidad de la Comunidad Valenciana (AECC). Juan José Renau Piqueras, doctor en Ciencias Económicas y Empresariales. Catedrático y Director del Departamento de Dirección de Empresas, Administración y Marketing, Universidad de Valencia. Ismael Quintanilla Pardo, doctor en Psicología. Profesor titular del Departamento de Psicología del Trabajo y de las Organizaciones, Universidad de Valencia. José Luis Alfonso Sánchez, doctor en Medicina y Cirugía, licenciado en Ciencias Económicas y Empresariales. Profesor del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Valencia. Presidente de la Sociedad Española de Marketing y Planificación Sanitaria. Alejandro Molla Deseáis, doctor en Ciencias Económicas y Empresariales. Profesor titular del Departamento de Dirección de Empresas, Administración y Marketing, Universidad de Valencia. Francisco Oltra Climent, doctor en Ciencias Económicas y Empresariales. Director General de Servicios y Gestión Informática de la Conselleria de d'Economía i Hisenda, Generalitat Valenciana. José Manuel Bertolín Guillen, doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Psiquiatría. Servicios de Salud Mental, Diputación de Valencia. Salvador Rubini Puig, licenciado en Medicina y Cirugía. Coordinador de Urgencias. Hospital General Universitario, Diputación de Valencia. Rosa Ma Revert Sempere, licenciada en Medicina y Cirugía. Jefe de Sección de Control de Calidad, Conselleria de Sanitat i Consum, Generalitat Valenciana.
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AGRADECIMIENTOS
Rosa Fuster Torres, licenciada en Medicina y Cirugía. Unidad de Documentación Clínica y Admisión. Hospital Francesc de Borja, Conselleria de Sanitat i Consum, Generalitat Valenciana. De todos ellos, quiero destacar y hacer público mi reconocimiento a Antonio Benlloch Giménez. Directivo de empresa y experto en calidad, leyó varias veces el manuscrito e hizo correcciones y sugerencias muy estimables, que sin duda han mejorado la calidad científica de la obra. Amplío mi agradecimiento especial a Jesús Nicolau Medina quien, además de colaborar en los aspectos científicos del libro, como asesor de Ediciones Díaz de Santos ha facilitado la ardua labor de encontrar editor. Tres personas han contribuido a que este libro sea más interesante de lo que de otra forma habría sido. Luis Pérez González, licenciado en Derecho y asesor lingüístico, se hizo cargo del borrador original, adoptó el libro como suyo y dedicó muchas horas y un cuidado exquisito a su realización; su colaboración resultó enormemente útil en la redacción final que, en buena medida, es obra suya. He seguido el consejo de Umberto Eco*: «Utilizad al ponente como conejo de indias. Si el director está ocupado (o es perezoso), utilizad un amigo. Verificad si entienden lo que habéis escrito». José Manuel Bertolín Guillen ha leído y corregido el libro varias veces, ha señalado los pasajes oscuros y, en definitiva, ha ayudado a que sea más comprensible. Ira Perkins Wineberger se brindó a encargarse de la iconografía; gracias a él y a su habilidad, el texto resulta más ameno. El Hospital General Universitario y su entonces Director General, el doctor José Antonio Díaz García-Donato, el Centro de Investigaciones Biotecnológicas y, por extensión, la Diputación de Valencia fueron tolerantes en la justificación del tiempo que se dedicó a la elaboración del libro. No quiero nombrarlos por temor a una posible omisión, pero las conclusiones han sido completadas y perfiladas por muchas de las aportaciones de mis compañeros, tanto del Hospital como del Centro de Investigación. A Joaquín Colomer Sala, Honorable Conseller de Sanitat i Consum, de la Generalitat Valenciana, le agradezco el interés que siempre ha demostrado por favorecer el desarrollo de este trabajo. Asimismo, a José Fernando Domingo Campos, Jefe del Gabinete Técnico de la Conselleria de Sanitat i Consum, le hago patente mi gratitud por la ayuda prestada. Para concluir, en último lugar, pero no por ello menos importante, mi reconocimiento a Begoña Gómez-Marco y Juan Custardoy Olavarrieta, Jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital de la Vega Baja de la Conselleria de Sanitat i Consum. Ellos me alentaron desde el principio a escribir el libro, lo impulsaron cuando estaba casi olvidado, creyeron en él desde el comienzo y, prácticamente, me obligaron a ponerme manos a la obra. A los dos mi agradecimiento y mi cariño. * Eco U. Come si fa una tesi di laurea. Tascabili Bompiani, 1977. Edición en castellano: Cómo se hace una tesis. Técnicas y procedimientos de investigación, estudio y escritura. Barcelona: Gedisa, 1991.
PRÓLOGO Las «organizaciones al servicio del entorno»* han visto evolucionar las características de éste hasta su configuración actual: el entorno turbulento. Los cambios habidos han causado que los sistemas de dirección (o management), que podemos denominar «clásicos», hayan dejado de ser idóneos para que una organización actúe eficaz y eficientemente a fin de lograr los objetivos para los que ha sido creada, en el marco de ese entorno dinámico y complejo. La Dirección Estratégica, como sistema de Dirección, y el concepto de Calidad Total nacen como una respuesta necesaria a los nuevos requerimientos del entorno y de los problemas surgidos en el ámbito interno de las organizaciones. Así, los procesos de formulación y posterior implementación de la estrategia se convierten en componentes básicos de la nueva dirección y, a la vez, imponen un cambio de estilo de gestión. En estos dos procesos el factor humano se manifiesta como un factor clave, es decir, como un factor estratégico. De las habilidades y competencias de los recursos humanos, así como de su adecuada movilización, dependerán en gran parte el éxito o fracaso de la estrategia elegida y, consecuentemente, de la organización. Asimismo, el cliente, concebido en sentido amplio, es decir, como comprador de productos o receptor de un servicio, pasa a ser un elemento fundamental. De su satisfacción con el producto adquirido y con el servicio prestado, así como con el trato recibido en su relación con la organización (cualquiera que sea ésta), dependerán la continuación de las relaciones cliente-organización y, por consiguiente, la supervivencia de dicha organización. Por otra parte, la noción de calidad, que puede ser entendida como la aptitud de un producto o servicio para satisfacer las necesidades de los consumidores o receptores del servicio, es ampliada con la aparición del concepto de calidad total. La calidad ya no sólo se aplica al producto final y a los servicios, sino también a los productos intermedios y a las relaciones entre clientes-organización y proveedores-organización, a la vez que supone el empleo de determinados procedimientos para evaluar las actividades en todos los niveles. Por lo tanto, podríamos decir que la calidad total se extiende a todos los factores, productos, servicios, a los procesos productivos y de dirección y a los recursos técnicos y humanos. La calidad total así entendida debe enmarcarse en un sistema de dirección concebido de modo que pueda proporcionar una estructura organizativa flexible, un estilo de dirección participativo, un sistema de motivación perfeccionado, un * Denominación debida a Ansoff (Ansoff B. La dirección y su actitud ante el entorno. Bilbao: Deusto, 1985) que engloba tanto las organizaciones con ánimo de lucro como las que sin ánimo de lucro mantienen algún tipo de interrelación con el entorno (intercambio de productos y servicios, etc.).
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PRÓLOGO
sistema de comunicación y un sistema de planificación y de control adecuados para el cumplimiento de los principios de la calidad total. Este sistema de dirección es la Dirección Estratégica. Es precisamente desde el enfoque de la calidad total, gestionada en el marco de la Dirección Estratégica -que puede considerarse sin duda como el más avanzado-, del que parte el autor de esta obra, el Doctor Jaime Varo, para abordar una cuestión tan crucial como es la gestión de la organización hospitalaria. En el estudio de la gestión estratégica de la calidad en el hospital, el autor hace gala de un profundo conocimiento, no sólo de la organización objeto de su atención, sino, sobre todo, de las materias que le sirven de fundamento y guía: la Dirección Estratégica y la Gestión de la Calidad Total. Estos conocimientos le permiten llevar a cabo una exposición muy clara de los principales conceptos que deben manejarse y, lo que es más importante, le llevan a formular una propuesta de modelo de gestión del que tan faltas están tanto las empresas como, sobre todo, las organizaciones sanitarias. Es por ello por lo que la lectura del libro resulta fácil y amena y, ante todo, sugestiva. Así, temas como el concepto de calidad, la organización, la gestión de la calidad, la gestión de los recursos humanos y la búsqueda de la excelencia son tratados con rigor y -lo que es más sustantivo de la obra- son adaptados y aplicados al hospital. Es aquí donde, a mi juicio, se halla la principal aportación del autor. Así lo entiendo, y para mí, cubrir el vacío que en este ámbito existe* es muy laudable y, por encima de todo, muy positivo para los que nos dedicamos tanto a la docencia del management como a su aplicación a diversas organizaciones, entre ellas la sanitaria, a la que estoy vinculado desde hace muchos años. JUAN JOSÉ RENAU Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales Universidad de Valencia Junio, 1993
* Aunque hay obras que se preocupan de la calidad de los servicios sanitarios, lo hacen desde una perspectiva diferente a la que aquí se mantiene.
INTRODUCCIÓN Esta obra está destinada a los directivos y a los profesionales sanitarios, médicos y enfermeras, que deseen iniciarse en el razonamiento que preside la gestión de la calidad, sus principios, fundamentos, métodos y aplicaciones en los centros sanitarios, tanto si se trata de un hospital como de un centro de atención primaria. Se dirige a aquellos directores de centros sanitarios que comprenden que su institución debe mejorar la calidad de los servicios. Cabe preguntarse por qué un nuevo libro de introducción a la calidad cuando ya hay algunos en el mercado español. O lo que es lo mismo, ¿qué aporta de nuevo al panorama editorial el libro que el lector tienen en sus manos? La existencia de algunas -escasas- obras publicadas en castellano, centradas en el estudio de la calidad de la asistencia sanitaria, dificulta reivindicar en un texto introductorio la originalidad del contenido y de los planteamientos. No obstante, un análisis cuidadoso de todas ellas deja entrever ciertas lagunas. Cubrirlas ha sido el reto para el autor. La calidad, en el ámbito sanitario, es un término mal comprendido. Una preocupación de esta obra es poner de manifiesto lo mejor posible los fundamentos y principios de la gestión estratégica de la calidad. La calidad es, al mismo tiempo, el conjunto de características que reúne un producto -bien o servicio-, que lo hacen capaz de satisfacer las necesidades del consumidor, una función directiva y un sistema de pensamiento empresarial. Con demasiada frecuencia sólo se perciben los atributos del producto y parte de la función: el control de calidad. Como sistema de pensamiento, la calidad está íntimamente relacionada con el marketing y los recursos humanos y da lugar a un estilo de dirección y gestión que orienta la empresa hacia el cliente externo e interno y busca el liderazgo en costes, disminuyendo los costos de calidad. La función calidad es la traducción operacional, en herramientas y métodos de gestión, de la necesidad que tienen la empresas, para ser competitivas, de ofrecer a sus clientes los productos que satisfagan sus necesidades, cubran sus expectativas y respeten su estructura de preferencias. La ausencia de una referencia sistemática a un cuerpo teórico ha conducido, en el sector sanitario, a conceptuar la calidad desde un perspectiva muy reducida: como el conjunto de técnicas y actividades de carácter operativo destinado a comprobar que el producto cumple los requisitos relativos a la calidad y a actuar sobre las desviaciones. Esta confusión respecto a la calidad está muy extendida en nuestros hospitales -y en toda la organización sanitaria-, y el simple cambio de términos para referirse a aquélla no la ha clarificado, restando coherencia y eficacia a la función, ya que el fin de la calidad no es comprendido y ni aceptado. En este contexto, el presente trabajo se propone establecer una diferenciación nítida entre los fundamentos generales de la calidad, la gestión, el control y, la mejora de la calidad. Los fundamentos de la calidad son el conjunto de principios, métodos y
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estrategias que intentan movilizar a toda la empresa con el propósito de obtener la satisfacción del cliente al menor coste posible. La calidad es un sistema de pensamiento donde la excelencia rige las decisiones y actividades de todos y cada uno de los integrantes de la organización y en todos los niveles, incluida la Dirección, que debe formular la política de calidad y constituirse en impulsora del cambio y garante del sistema de calidad. Con respecto a la gestión de la calidad, ésta es la aplicación operativa de la política de calidad; es la calidad puesta en acción. El principio básico que la guía es el siguiente: descubiertas las necesidades de los clientes, satisfacerlas al menor coste posible a fin de que la empresa alcance sus propios objetivos de crecimiento y rentabilidad. La gestión comprende tres procesos secuenciales. En primer lugar, la planificación de la calidad es la actividad que, a partir del conocimiento de las necesidades y expectativas de los clientes, desarrolla bienes y servicios capaces de satisfacerlas y procesos aptos para producir aquéllos. En segundo lugar, la organización de la calidad es el conjunto de estructura organizativa, recursos y procesos que se establecen para llevar a cabo la gestión de la calidad. Por último, el control de calidad, el aspecto más conocido y visible de la gestión de la calidad, abarca aquellas actividades de prevención, evaluación y corrección destinadas a conseguir que los productos alcancen el grado de calidad preestablecido. El control de calidad es uno de los caminos para mejorar los bienes y servicios, pero no el único ni el más importante. La mejora de la calidad es un proceso diferenciado del control, del cual abarca las acciones correctoras. Comprende aquellas acciones enfocadas a eliminar los defectos, elevar el nivel de ejecución y desarrollar nuevos productos, procesos y procedimientos que corrijan los defectos crónicos y disminuyan la posibilidad de que se produzcan otros esporádicos. Es evidente que estas tres facetas de la calidad están estrechamente relacionadas y que, a la vez, son diferentes. El propósito de este libro es proponer un marco teórico que permita aplicar la gestión estratégica de la calidad en los centros sanitarios. Otras inquietudes están también en la base de este libro. En el ámbito sanitario existe un interés por ofrecer calidad, pero parece que desde la Dirección sólo hay preocupación por controlarla. Es innegable que se adoptan medidas para mejorar los servicios; no obstante, no se catalogan como acciones de gestión de la calidad, ni en muchas ocasiones se planifican y coordinan con otras; el resultado es una menor eficacia de la gestión. Los aspectos no sanitarios no reciben la atención que requieren, incluso algún autor llega a denominarlos «amenidades», a pesar de su importancia creciente en el funcionamiento de los centros. La propuesta que se hace al lector es la siguiente: la gestión estratégica de la calidad es aplicable a cualquier campo de la actividad empresarial, sea ésta pública o privada, comercial o sin ánimo de lucro. Sus principios y razonamientos son universales, sólo los métodos pueden presentar diferencias. El libro se estructura en veintidós capítulos, agrupados en seis partes diferenciadas y complementarias. Los tres primeros capítulos constituyen la primera parte, de alguna forma introductoria, del libro; en ellos se pretenden exponer los conceptos fundamentales. En el Capítulo 1 se introduce al lector en la terminología
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básica de la gestión de la calidad que se manejará a lo largo de toda la obra y se exponen aquellos conceptos cuyo desarrollo constituirá gran parte del libro. Asimismo, se muestran las diversas perspectivas desde las que se puede abordar el fin último de toda organización: satisfacer las necesidades de sus clientes. Las diferentes definiciones formuladas de la atención médica de calidad y sus repercusiones económicas se presentan en el Capítulo 2. El carácter de derecho fundamental que tiene la salud y el hecho de que la prestación de la atención médica sea, en la mayoría de los países europeos, una responsabilidad del Estado y, por consiguiente, esté limitada por los recursos presupuestarios, confieren a la asistencia sanitaria unas características específicas que la diferencian de otros servicios. La industria ha desarrollado un modelo de calidad que puede considerarse universal. Para las empresas de servicio se han diseñado tres modelos y formulado algunas consideraciones básicas que deben tenerse en cuenta en el diseño de los servicios. Estos modelos de calidad -uno industrial y tres de servicio- se exponen en el Capítulo 3 y son aplicables con las adecuadas modificaciones a la asistencia sanitaria. La segunda parte del libro consta, al igual que la anterior, de tres capítulos en los que se analiza el marco donde se desarrolla la actividad sanitaria. En el Capítulo 4 se hace una aproximación a la organización desde la teoría general de sistemas. Las organizaciones se analizan bajo la consideración de ser sistemas sociales abiertos, complejos y dinámicos. En una segunda aproximación se estudia la asistencia sanitaria como una actuación pública, como la resultante de la actividad de un organismo público. La organización hospitalaria se examina en el Capítulo 5. En él se analiza tanto la estructura de organización como la estructura de poder y se ponen de relieve las contradicciones en las que está sumida la organización hospitalaria, contradicciones que se deben tanto a su desarrollo organizativo como a los cambios habidos en el entorno. Los servicios y su gestión son el objeto del Capítulo 6. En él se describen sus características específicas y su modo de producción, así como los diferentes conceptos integrados de servicio que se configuran según se analice éste desde la oferta o la demanda. El grado de calidad del servicio se define como la diferencia entre el servicio esperado y el recibido: el modelo de los desajustes propone cuatro causas que provocan que aquéllos no coincidan. El núcleo central del libro, y el más extenso, lo constituye la tercera parte, donde, a lo largo de sus seis capítulos, se abordan el proceso de gestión de la calidad y las herramientas para aplicarlo. En el Capítulo 7 se analiza la planificación de la calidad, basada en la formulación de la estrategia, y se presentan diversos modos de realizar los análisis interno y externo. También se hace referencia al entorno competitivo hospitalario y a la noción de mercado interno. En el Capítulo 8 se exponen, previo análisis de los llamados órganos staff, la estructura y funciones de la organización para la calidad, su posición en el organigrama y las relaciones que mantiene con el resto de las unidades hospitalarias. El control y la mejora de la calidad son el objeto del Capítulo 9. En él se muestran al lector diversos métodos y técnicas de control de calidad de utilización habitual en los hospitales y se explican los conceptos fundamentales del control estadístico de procesos, método procedente de la industria aplicable al
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sector servicios. La mejora de la calidad no se plantea como consecuencia del control, sino como resultante de un proceso planificado que responde a los objetivos fijados en la planificación de la calidad. Desde una perspectiva más restringida, estrictamente sanitaria, en el Capítulo 10 se recogen y comentan las principales aportaciones que se han hecho al control de calidad de la asistencia sanitaria. El control de calidad persigue, en los procesos industriales, disminuir la variabilidad de éstos. Este principio se aplica de manera informal en el sector servicios y en el sanitario. Por este motivo, el Capítulo 11 se dedica a la normalización y formalización de los procesos hospitalarios y, en especial, del proceso médico. Basados en el concepto de encasillamiento, entendemos que tanto el trabajo profesional como la estructura organizativa hospitalaria tienen una naturaleza burocrática, esto es, están sometidos a normas cuyas consecuencias lógicas son la formulación y aplicación de protocolos de actuación. En el Capítulo 12 se abordan las repercusiones económicas de la calidad. La productividad, el coste, el precio y la calidad son factores de la producción tan íntimamente ligados que no puede actuarse sobre uno de ellos sin que los otros queden afectados. Por otra parte, el desarrollo de actividades para mantener o mejorar la calidad de los productos comporta unos gastos: los costes de calidad, que hay que controlar para llevarlos a su punto óptimo, donde los costes de fallo y los costes ocultos sean mínimos. El sistema de costes de calidad es un método de control prácticamente desconocido en el sector sanitario, donde, sin embargo, podría aplicarse con éxito. La gestión de la calidad se realiza de un modo práctico desarrollando un sistema de calidad que asegure el cumplimiento de la política definida por la Dirección y que se materializa en un documento de referencia obligada para toda la organización: el manual de calidad. En el Capítulo 13 se delimitan el concepto, objetivos, directrices generales de elaboración, estructura y contenido del manual de calidad. Se hace especial hincapié en las auditorías de calidad, tanto directivas como técnicas, y se examinan las diferentes modalidades de auditorías hospitalarias, su función y objetivos. El cuarto bloque se dedica íntegramente al factor humano, elemento esencial sin el que la empresa no existiría. La motivación de los trabajadores es objeto de un amplio análisis en el Capítulo 14, donde se exponen varias teorías acerca del proceso motivador y el papel que juega la motivación, a la luz de la teoría de las expectativas, sobre el rendimiento. La participación de los trabajadores es resultado y, al mismo tiempo, efecto de su motivación. En el Capítulo 15, tras un somero repaso a las principales teorías de la organización formuladas desde principios del siglo XX, se analiza la participación de los trabajadores sanitarios en el sistema hospitalario y se presentan los enfoques teóricos de tal participación y su efecto sobre el trabajo. Un sistema de participación de los profesionales sanitarios, ampliamente extendido en los hospitales, son las comisiones clínicas, las cuales se abordan en el Capítulo 16 desde una nueva perspectiva: como instrumentos directivos y no como instrumentos de control. Tradicionalmente, otros trabajadores hospitalarios, incluidas
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las enfermeras, han quedado fuera del proceso de participación, a pesar de que su contribución a la calidad de los servicios sanitarios es importante y necesaria. Los profesionales de enfermería han seguido el modelo de participación de los médicos y se han incorporado a las comisiones clínicas o han constituido las suyas propias; pero el resto del personal tiene un grado de participación muy bajo. En el Capítulo 17 se presentan los círculos de calidad, conceptuados como el resultado de un modelo directivo de participación que responde al hecho de asumir que la calidad se mejora también en el lugar donde se realiza el trabajo y que la participación es, en sí misma, un beneficio para la empresa. Este bloque temático se cierra con una aproximación al marketing interno, desarrollada en el Capítulo 18. Conceptuado como una especialización del marketing puesta al servicio de la gestión y el desarrollo de la organización, el marketing interno considera que gestionar y optimizar los recursos humanos es una finalidad en sí misma, para lo cual desarrolla un sistema de pensamiento y unas técnicas de intervención con dos objetivos primordiales: aumentar el atractivo del empleo y mejorar la organización, sus trabajadores y sus productos y servicios. Bajo del epígrafe de «dos complementos para mejorar la calidad», en la parte quinta de esta obra se desarrollan dos cuestiones que, a juicio del autor, son determinantes para aumentar la calidad de los servicios hospitalarios y que, no obstante, merecen escasa atención por parte de la organización sanitaria. La primera de ellas, la comunicación, se plantea en el Capítulo 19. El fin último de toda organización es vender sus productos al segmento de mercado al cual se dirigen. Para alcanzar el público diana no basta con que los productos tengan un alto nivel de calidad y que la red de distribución sea la adecuada; se precisa, además, dar a conocer la oferta y estimular o modificar la demanda; por otra parte, existe una relación evidente entre la calidad de los productos de una empresa, su imagen corporativa y su comunicación, al influir estas últimas sobre las expectativas del consumidor. La segunda materia tratada en este bloque es el servicio al cliente. Bajo este término se muestran una orientación y una política hospitalarias concretas, aquellas que hacen de la satisfacción de las necesidades del consumidor el objetivo de todas las actividades. A lo largo del Capítulo 20 exponemos los métodos para conocer las necesidades del mercado, la calidad de los servicios que prestan los hospitales y el servicio deseado por los usuarios, así como los aspectos esenciales de la política de servicio al cliente. Los dos últimos capítulos están dedicados a describir el modo de alcanzar la excelencia, fin último de la gestión estratégica de la calidad. Así, en el Capítulo 21 se exponen los principios generales que se deben seguir para implantar un programa de control de calidad de la asistencia sanitaria. En el Capítulo 22 se muestran detalladamente la filosofía de la calidad total y la interpretación práctica que de ella han realizado los principales autores. La actitud de la Dirección es determinante para implantar la calidad total como modelo de gestión y como estilo directivo. Pero, aun en los casos en los que aquélla esté totalmente decidida a adoptarla como filosofía empresarial, la implantación de la calidad total en los hospitales no está exenta de dificultades, derivadas, entre otras razones, del cambio que supone en la cultura de la organización.
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Los retos del sector sanitario para los próximos años son alcanzar la excelencia y reducir sus costes mediante una transformación radical de su modo de pensar y hacer. Si la lectura del libro consigue que el lector conozca y aplique los fundamentos y principios de la gestión estratégica de la calidad, asuma que la calidad es el proceso dinámico de adaptación al cambio que se está produciendo en el entorno hospitalario (al que hay que ofrecer en cada momento los mejores productos y servicios al menor coste para satisfacer las necesidades del consumidor de servicios sanitarios) y que la calidad total es un factor estratégico de competitividad y la garantía de continuidad en el futuro, el autor habrá alcanzado su objetivo. JAIME VARO Junio, 1993 Hospital General Universitario Diputación de Valencia
PARTE PRIMERA CONCEPTOS FUNDAMENTALES
1 ¿Qué es la calidad? La calidad puede referirse a diferentes aspectos de la actividad de una organización: el producto o servicio, el proceso, la producción o sistema de prestación del servicio o bien, entenderse como una corriente de pensamiento que impregna toda la empresa. Sin embargo, tanto en el ámbito general como en el sanitario, existen unos criterios erróneos acerca de la calidad y de su control que suponen un obstáculo al necesario entendimiento entre quienes la exigen y los que deben conseguirla. El concepto de calidad ha evolucionado a lo largo de los años y dado lugar a que tanto lo referente a su función como a su ámbito y objeto de control hayan variado hasta nuestros días, cuando la calidad se configura como un modelo de gestión y un estilo de dirección implantado en las empresas líderes. El objetivo fundamental de la calidad, como filosofía empresarial, es satisfacer las necesidades del consumidor, aunque éste es un concepto controvertido. Las necesidades pueden estudiarse según diversos puntos de vista -de la teoría económica, del marketing, de la psicología y de la economía de la salud-, no siempre coincidentes. Desde todos ellos se han aportado contribuciones al conocimiento de las necesidades que deben considerarse al planificar los recursos sanitarios.
INTRODUCCIÓN A LA TERMINOLOGÍA Contemplada desde el ángulo de la gestión, la calidad requiere un marco teórico general donde desarrollar sus objetivos a través de la unidad de acción proporcionada por los conceptos comunes, estrategias, procesos, formación y motivación. Según Jurani, para lograr la unidad de acción se necesita salvar un conjunto de obstáculos, clasificados en dos categorías: 1. Los obstáculos manifiestos, que surgen de las discrepancias en los puntos de vista de los miembros de la Dirección. 2. Los obstáculos ocultos, que nacen de las diferencias en las premisas, conceptos e, incluso, en el significado de las palabras claves. El estudio de la calidad y de su gestión precisa del conocimiento y normalización de unos conceptos generales -definidos en su mayor parte en la norma
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GESTIÓN ESTRATÉGICA DE LA CALIDAD EN LOS SERVICIOS SANITARIOS
ISO (International Organization for Standardization ) 8402, las normas españolas UNE (Asociación Española de Normalización) 66.001-88 y 66.900-89 y las normas europeas EN (Comité Europeo de Normalización) 29000- aplicables a cualquier tipo de empresa, cualquiera que sea su tamaño y actividad. Conceptos que se exponen a continuación y que aparecerán a lo largo de este libro. • La política de calidad comprende el conjunto de directrices y objetivos generales relativos a la calidad expresados formalmente por la Dirección; son, pues, los principios generales que guían la actuación de una organización. Forma parte de la política general de la empresa aprobada por los órganos directivos y está constituida por el conjunto de proyectos referidos a la calidad. • La gestión de la calidad es aquel aspecto de la función directiva que determina y aplica la política de calidad. Comprende tres procesos: planificación, organización y control 2. Juran W prefiere desarrollarla a través de las tres fases de su trilogía: planificación, control y mejora de la calidad. Por su parte, Deming 5, al igual que Crosby 6, la explica mediante catorce actuaciones. • La planificación de la calidad constituye el proceso de definición de las políticas de calidad, generación de los objetivos y establecimiento de las estrategias para alcanzarlos 2. Es la actividad destinada a determinar quiénes son los clientes y cuáles son sus necesidades, desarrollar los procesos y productos requeridos para satisfacerlas y transferirlos a las unidades operativas 4>7. • La organización para la calidad es el conjunto de la estructura organizativa, los procesos y los recursos establecidos para gestionar la calidad. Es la división de funciones y tareas y su coordinación. • El control de la calidad abarca las técnicas y actividades de carácter operativo utilizadas en la verificación del cumplimiento de los requisitos relativos a la calidad. Consiste en determinar si la calidad de la producción se corresponde con la calidad del diseño. Es el proceso a través del cual se puede medir la calidad real, compararla con las normas y actuar sobre la diferencia 8. • La mejora de la calidad supone la creación organizada de un cambio ventajoso 8. No es sólo eliminar los picos esporádicos de mala calidad -objeto del control-, sino un proceso planificado de búsqueda del perfeccionamiento. • El sistema de calidad es el conjunto de la estructura de la organización, las responsabilidades, los procedimientos, los procesos y los recursos que se disponen para llevar a cabo la gestión de la calidad. Es el conjunto de los planes formales de calidad. • El manual de calidad es el documento utilizado en la descripción e implantación del sistema de calidad. En él se establecen las políticas, sistemas y prácticas de calidad de una empresa.
¿QUÉ ES LA CALIDAD?
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• La garantía de calidad o sistema de aseguramiento de la calidad comprende el conjunto de acciones, planificadas y sistematizadas, necesarias para infundir la confianza de que un bien o servicio va a cumplir los requisitos de calidad exigidos. Incluye el conjunto de actividades realizadas por la empresa dirigidas a asegurar que la calidad producida satisface las necesidades del consumidor. • La calidad total es el conjunto de principios, de estrategia global, que intenta movilizar a toda la empresa con el fin de obtener una mejor satisfacción del cliente al menor coste 9.
ALGUNOS CRITERIOS ERRÓNEOS SOBRE LA CALIDAD CRITERIOS ERRÓNEOS COMUNES
Aunque todo el mundo se declara partidario de la calidad, lo cierto es que la mayoría de los directivos sostiene unos supuestos erróneos acerca de ella que ocasionan problemas entre quienes exigen la calidad y los que deben materializarla 6: 1. Creer que un producto con calidad es un producto de lujo. Un producto, bien o servicio, de calidad es aquel que cumple las especificaciones del diseño y satisface las necesidades del cliente. Precisamente, lo que constituye un lujo, que nadie se puede permitir, es perder un cliente por la mala calidad de los productos. 2. La calidad es intangible y, por lo tanto, no mensurable. La calidad se puede medir con los costes de calidad. 3. La clase de trabajo es diferente. El trabajo puede ser diferente, pero, sea cual sea su naturaleza, lo realizan personas con las mismas necesidades y motivaciones. 4. Creer que existe la economía de la calidad. No se puede economizar en calidad; siempre es más barato hacer las cosas bien desde la primera vez y todas la veces. 5. Todos lo problemas son originados por los trabajadores, en especial por los de producción. Los problemas de calidad existen en todas las áreas de la empresa y en muchas ocasiones tienen mayor repercusión los que sur gen en campos ajenos a la producción. Este criterio se debe a que el con trol de calidad se ha dirigido siempre al área de producción. 6. La calidad se origina en el departamento de calidad. Existen problemas de producción, de contabilidad, de compras, de diseño o de dirección que repercuten en la calidad y que son responsabilidad de los que realizan el trabajo. La misión del departamento de control de calidad no es hacer el trabajo de los demás.
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GESTIÓN ESTRATÉGICA DE LA CALIDAD EN LOS SERVICIOS SANITARIOS
OTROS CRITERIOS ERRÓNEOS PROPIOS DEL ÁMBITO SANITARIO En el sector sanitario también existen criterios erróneos, compartidos en muchas ocasiones por los directivos y profesionales. Algunas de estas creencias equivocadas son: 1. La calidad es un término absoluto. La calidad está relacionada con los costes y con las necesidades y expectativas del usuario. 2. La calidad está ligada a los medios. La calidad está ligada, fundamentalmente, a la aptitud y la actitud de quienes deben propiciarla. Mejorar la calidad no es sólo cuestión de automatización, tecnología y nuevos equipos; lo importante son las personas. 3. La calidad y la cantidad son términos contrapuestos. La calidad propicia niveles mayores de productividad con el mismo esfuerzo. Por otro lado, los bajos niveles de actividad no permiten el desarrollo adecuado de las aptitudes. 4. La calidad de la asistencia depende del personal sanitario. La calidad, en una organización, depende de todos. 5. La responsabilidad de la calidad corresponde a los profesionales sanitarios. La responsabilidad de la calidad es imputable a la Dirección y a la línea jerárquica, que deben definirla, promoverla, promocionarla y gestionarla.
CONCEPTO Y DEFINICIÓN DE CALIDAD CONCEPTO DE CALIDAD El concepto de calidad tiene diversas acepciones en el mundo empresarial: • Son las características del producto que satisfacen las necesidades del consumidor. • Es una función de la empresa, al igual que el marketing, la producción o las finanzas. La gestión de la calidad es una función directiva que se desarrolla a través de cuatro procesos: planificación, organización, control y mejora. • Es una filosofía empresarial estrechamente relacionada con el marketing y los recursos humanos. Da lugar a un estilo de dirección y gestión, orientador de la empresa hacia el cliente externo y la satisfacción de sus necesidades y hacia el cliente interno y el fomento de su motivación, formación y participación. La calidad de los productos y procesos es el nexo de unión entre ambas clases de clientes. Este enfoque es la calidad total, el total quality management (TQM), la calidad integral o el control total de la calidad (CTC). La síntesis de las tres acepciones da lugar a que la meta de una empresa sea conseguir la excelencia mediante una gestión de calidad en todos los niveles de actividad.
¿QUÉ ES LA CALIDAD?
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DEFINICIÓN DE CALIDAD
El diccionario de la Real Academia Española define el concepto de calidad como «la propiedad o conjunto de propiedades inherentes a una cosa que permite apreciarla como igual, mejor o peor que las restantes de su misma especie». Esta definición muestra las dos características esenciales del término. De una parte, la subjetividad de su valoración; de otra, su relatividad. No es una cualidad absoluta que se posee o no se posee, sino un atributo relativo: se tiene más o menos calidad. Centrados en el producto, el término calidad se entiende como un concepto relativo no ligado solamente a aquél, sino más bien al binomio producto/cliente. Reúne un conjunto de cualidades relacionadas entre sí que todos los bienes y servicios poseen en mayor o menor medida. Constituye un modo de ser del bien o servicio; en consecuencia, es subjetivo y distinto según el punto de vista de quien la ofrece y de quien la consume. En la literatura especializada hay numerosas definiciones. Todas ellas se han formulado en función tanto de las características del bien o servicio como de la satisfacción de las necesidades y exigencias del consumidor. La calidad es: • El grado de satisfacción que ofrecen las características del producto con relación a las exigencias del consumidor. • El conjunto de especificaciones y características de un producto o servicio referidas a su capacidad de satisfacer las necesidades que se conocen o presuponen (ISO 9004-2). • El conjunto de propiedades y características de un producto o servicio que le confieren la aptitud para satisfacer unas necesidades manifiestas o implícitas (UNE 66.901). • El conjunto de todas las propiedades y características de un producto que son apropiadas para cumplir las exigencias del mercado al que va destinado. • El cumplimiento de las especificaciones, los requisitos del diseño del producto o servicio 6. • El grado de adecuación de un determinado producto o servicio a las expectativas del usuario o a ciertos parámetros tecnológicos o científicos expresados mediante normas concretas. Ambos objetivos de la calidad, la satisfacción de las necesidades del consumidor y la conformidad con las especificaciones del diseño, los sintetiza Ishikawa10: «Trabajar en calidad consiste en diseñar, producir y servir un bien o servicio que sea útil, lo más económico posible y siempre satisfactorio para el usuario». Con el fin de ilustrar esta síntesis, ha diseñado el diagrama de las tres calidades (Figura 1.1). El producto o servicio tiene mayor grado de calidad a medida que las tres calidades -demandada, diseñada y realizada- son más concordantes. Cuando no coinciden, las consecuencias son: 1. Si la calidad demandada no se diseña o no se realiza, se genera una insatisfacción del usuario.
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2. Si la calidad diseñada no se realiza o no es la demandada, el coste es mayor y la calidad es innecesaria o insuficiente. 3. Si la calidad realizada no es la diseñada ni la demandada, aumenta el esfuerzo y la calidad es innecesaria o puede no llegar al nivel solicitado. Otras definiciones de calidad presentes en la literatura son: • Proporcionar al cliente o a la siguiente persona implicada en el proceso lo que requiere, sea un bien o servicio, adecuado a su uso, y hacerlo de modo que cada tarea se realice bien desde la primera vez u. • La conformidad de los productos con las necesidades experimentadas por los clientes internos o externos y con la que los proveedores internos o externos están comprometidos n. Estas dos últimas propuestas son interesantes por cuanto introducen el concepto de cliente interno. Consideran al trabajador como proveedor y receptor en el proceso de producción, pues la conceptuación de la calidad en el sistema
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requiere que en cada etapa del proceso, desde la primera hasta que el producto se sirve al cliente, el resultado sea adecuado al uso en la siguiente fase5. A través de este recorrido por diversas definiciones de la calidad se deduce que el concepto de calidad es siempre un binomio producto/cliente, pudiéndose decir que calidad es igual a satisfacción del cliente. Ahora bien, según algunos expertos, la relación entre la calidad de un producto o servicio y el precio que el cliente debe pagar por él no está suficientemente contemplada en las anteriores definiciones y prefieren definir la calidad, de acuerdo con Drucker, como aquello que el cliente está dispuesto a pagar según lo que obtiene y valora. Desde esta perspectiva, el cliente tendría en cuenta, como aspecto diferencial al formular su elección, la relación calidad/precio. LA IDONEIDAD, APTITUD O ADECUACIÓN AL USO Resumiendo lo expuesto hasta ahora, el concepto de calidad tiene dos aspectos básicos: • Calidad técnica o intrínseca. Características técnicas de un bien o servicio que, medidas y comparadas con las de otros productos, permiten establecer un juicio objetivo al respecto. • Calidad percibida. Impresión que los usuarios tienen sobre la idoneidad de un producto para satisfacer sus expectativas. Ambos aspectos están estrechamente relacionados: un alto grado de calidad técnica debería producir un alto nivel de calidad percibida. Sin embargo, no siempre es así. La calidad técnica se refiere al producto en sí mismo; por el contrario, la calidad percibida alude a todos los elementos integrantes del producto total (producto, precio, distribución y comunicación) o del servicio global (integración de todos los servicios elementales y sus procesos de creación). En consecuencia, sólo podrán obtenerse servicios de calidad cuando se defina un conjunto de características de calidad que garantice la total aptitud de uso por parte del cliente -definición imposible sin tomar en cuenta a éste como parte interesada-; se elabore un diseño acorde con todas estas características; se determinen las especificaciones adecuadas en cada caso; y por último, se produzca el bien o servicio conforme a las especificaciones del diseño. Juran1,4,8 resume todas las definiciones de calidad en un solo concepto: «Calidad es la idoneidad, aptitud o adecuación al uso». La idoneidad, aptitud o adecuación al uso es la propiedad de un bien o servicio que contribuye a satisfacer las necesidades de los clientes. Está determinada por aquellas características reconocidas por el consumidor como beneficiosas para él; por este motivo se juzga según la percibe el usuario y no según la ve el proveedor. El concepto de idoneidad entraña tener en cuenta las necesidades del cliente en el diseño del producto, que debe satisfacerlas, y desarrollarlo cumpliendo las especificaciones de aquél.
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EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL CONCEPTO Y DE LA FUNCIÓN CALIDAD EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO DE CALIDAD
Cuando la producción se realizaba de modo artesanal la comunicación entre el productor y el cliente era directa, el producto se adaptaba exactamente a las necesidades de éste y, por lo tanto, la calidad era máxima y el coste muy elevado. Con la llegada de la producción industrial se redujeron los costes, pero también la calidad de los productos. Esta disminución de la calidad condicionó la búsqueda de procedimientos de fabricación que permitieran, al mismo tiempo, mejorar la calidad de aquéllos y abaratar los costes de la producción. Como respuesta a este problema, en las postrimerías del siglo xix, se introdujo la normalización de las piezas, proceso consistente en elaborar piezas estándar que podían incorporarse a diversos productos mediante ajustes manuales. Más tarde, con la formulación de la organización científica del trabajo 13>14, se implantó como sistema productivo la cadena de producción, donde ya no era posible efectuar los referidos ajustes manuales. La cadena de producción impuso la necesidad de que las piezas producidas fueran conformes con sus especificaciones con el fin de disminuir los costes mediante la reducción del tiempo medio de producción, la eliminación de los reprocesados y la disminución del número de piezas defectuosas. Surge entonces la definición clásica de la calidad de un producto como su conformidad con las especificaciones. A partir de este momento comenzaron a desarrollarse métodos estadísticos de control de calidad que permitían inferir, con el análisis de muestras, si los lotes estaban dentro de los límites de tolerancia especificados. Éste fue el planteamiento clásico de la calidad hasta que en 1957, tras el Informe AGREE -realizado por el Advisory Group on Reliability of Electronic Equipment, Office of the Assistant Secretary ofDefense (R&D)-, se comprobó que, a pesar de haber superado los controles de calidad, determinados productos fallaban al poco tiempo de entrar en servicio. Esta constatación condujo al desarrollo de la teoría de la fiabilidad, identificándose ésta como un componente temporal de calidad: la probabilidad de que un equipo cumpla sin fallo las funciones especificadas durante un tiempo concreto. Simultáneamente se comprobó que el concepto de calidad utilizado por los técnicos no coincidía siempre con el de los consumidores. Ambas circunstancias, el componente temporal de la calidad y la necesidad de que esa calidad coincidiese con la exigida por el mercado, permitieron deducir que el diseño del producto tenía una gran incidencia sobre su calidad. De este modo, Juran propuso como definición de calidad de un producto su idoneidad, aptitud o adecuación al uso i.4.8. En la actualidad, la extensión del concepto de calidad a todas las áreas de la empresa conduce al concepto de calidad total. La empresa se considera como una cadena de proveedores/clientes, donde cada trabajador es cliente del que le suministra bienes, servicios o información y, a su vez, es suministrador de la persona a quien entrega su trabajo. Así nace el concepto del trabajador como cliente interno de la empresa.
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EVOLUCIÓN DEL ÁMBITO DE LA FUNCIÓN CALIDAD
La importancia de la función calidad a lo largo del tiempo ha pasado por diversas fases. En un principio predominó en las empresas el criterio de calidad mínima, preocupadas como estaban por producir lo máximo posible. Este modo de pensar dio lugar a que los productos fueran de baja calidad, no se practicara el control de calidad o éste tuviera escasa relevancia. En una segunda fase se incorporó a la actividad industrial el control de calidad basado en la organización científica del trabajo 13>14, practicándose el control por la inspección al final del proceso productivo. Más tarde se introdujo el control estadístico del proceso. Este método permite obtener datos de forma rigurosa, exacta y constante; analizarlos y compararlos con el estándar establecido; estudiar las diferencias halladas; establecer correlaciones y programar las medidas adecuadas para introducir mejoras. Desde esta perspectiva, la calidad sólo podía abordarse mediante el enfoque estadístico con la ayuda de especialistas, y el ámbito de la función calidad se limitaba a la recepción de suministros y al área de producción. Posteriormente, bajo el compromiso impulsor de la Alta Dirección, se planteó el control de calidad en todos los departamentos y no sólo en producción y recepción; aunque se seguía creyendo que sólo los especialistas estaban capacitados para tratar los problemas de mejora de calidad. Actualmente se habla de control de calidad en toda la empresa. A este respecto Ishikawa10 ha dicho que una cuestión es conseguir que todos los departamentos participen en el control y otra, muy diferente, que toda la empresa lo realice. La diferencia esencial estriba en la armonía del engranaje de funcionamiento de la empresa. Las bases de la calidad total son el compromiso de todos y cada uno de los integrantes de la organización y la comunicación, colaboración y coordinación eficaces en toda la empresa. Como consecuencia de esta conceptuación, hoy en día se considera que la calidad es responsabilidad de todos los miembros de la empresa.
EVOLUCIÓN DEL OBJETO DEL CONTROL DE CALIDAD De igual modo que la evolución del concepto de la función calidad ha determinado el ámbito y modo de aplicación del control, a lo largo de los años también han variado el objeto del control de calidad y la dedicación del personal del Departamento de Calidad. Hasta la década de los años sesenta el 100 por 100 del tiempo de trabajo de los expertos en calidad se dedicaba a la inspección en recepción y al control del producto final. En los años setenta, al descubrirse que un buen producto final no aseguraba una producción de calidad, se dedicó mayor atención al control del proceso; se fue consciente de que un proceso de calidad sí garantizaba productos de calidad y el control comenzó a ser preventivo. A partir de 1980, una vez alcanzado el proceso de calidad, se planteó la posibilidad de controlar la calidad en sus orígenes: empezó a aplicarse el control de calidad del diseño y a dedicar especial atención tanto a la calidad en el diseño del producto como a la calidad en el diseño del proceso.
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Es en los años noventa cuando el personal del Departamento de Calidad reducido a muy pocas personas porque se piensa que la calidad de los bienes y servicios fabricados es responsabilidad de todos- comienza a preocuparse por lo verdaderamente importante: la calidad en las relaciones humanas. Se presta la atención necesaria al área de administración y de servicios y se propagan los círculos de calidad y la filosofía de la calidad total.
CONCEPTOS BÁSICOS Como todas las disciplinas, la calidad y su gestión emplean una serie de conceptos y términos propios. Juran L4,8 ha definido los conceptos básicos, aplicables a cualquier tipo de empresa y de producción, que pueden ayudar a la normalización de la terminología. Algunos de estos términos se utilizan en este trabajo bien aplicados tal y como Juran los define bien traducidos a la actividad sanitaria. El uso de un lenguaje prácticamente normalizado favorecerá la comprensión de muchos de los términos actualmente empleados en el control de la calidad de la atención médica. CLIENTES Y USUARIOS
El concepto de cliente lleva aparejados el acto de pagar y la capacidad de elección. Un cliente es alguien que elige y compra algo. Por el contrario, el usuario es quien recibe el beneficio pretendido del producto, sea o no el comprador del mismo. En el ciclo comercial un mismo individuo puede considerarse bajo diferentes categorías: público-objetivo, cliente potencial, cliente o comprador eventual y cliente habitual. La palabra cliente abarca al individuo en cualquier fase del ciclo de compra15. Algunos clientes son denominados de una forma específica, como es el caso de los compradores de cuidados sanitarios, que reciben comúnmente el calificativo de pacientes, o las personas que compran enseñanza, que son llamados alumnos. El significado general de estos términos -cliente, usuario y paciente- es el mismo. En cada uno de estos casos existe una relación cliente-proveedor y una contraprestación económica -aunque, como sucede en la asistencia sanitaria pública, el servicio no se pague de forma inmediata sino a través de cuotas e impuestos, dando lugar a que en muchas ocasiones se hable de sistema sanitario gratuito cuando realmente no lo es. La palabra cliente tiene, además, otro significado, que utilizamos en este trabajo. Cliente es cualquier persona que recibe el producto o que es afectado por el producto o el proceso l. O dicho de otro modo, el cliente es la siguiente fase del proceso productivo5,10. En esta definición el concepto de cliente no se liga a la noción de pago ni a la de elección. Hay clientes externos, afectados por el producto pero no pertenecientes a la empresa, y clientes internos,
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también afectados por el producto o proceso y que son miembros de la empresa. Cabría añadir un último significado a la palabra cliente: pueden considerarse como tales aquellas personas no relacionadas con la empresa a las cuales el producto les afecta de alguna manera, por ejemplo, los individuos que viven en un área geográfica cuyo medio ambiente es contaminado por una fábrica. PRODUCTOS Y SERVICIOS Habitualmente se habla de productos para referirse a los bienes tangibles o intangibles y, de servicios, cuando se alude a procesos o actos aislados, al trabajo realizado por una persona; a pesar de que en la actualidad muchos servicios estén automatizados. Pero, aunque se distingue entre productos y servicios de forma genérica, un producto es el resultado o salida de cualquier proceso: el resultado de la transformación de los insumos recibidos del exterior por un sistema. La realidad es que el usuario, la persona que recibe el beneficio del bien o servicio, está verdaderamente interesado en el servicio, por ejemplo, la búsqueda de transporte o comodidad al comprar un automóvil. CARACTERÍSTICAS DEL PRODUCTO Las características de calidad del producto son las bases sustentadoras de la calidad de un bien o servicio; aquellas propiedades o atributos imprescindibles para que dicho producto logre la aptitud o idoneidad al uso y satisfaga las necesidades del cliente. Estas características son de muchas clases según el producto de que se trate y obedecen a factores científicos, tecnológicos, técnicos, psicológicos, temporales y otros. El requisito común de todas ellas es que deben responder a las necesidades del cliente. En la sociedad industrializada no se puede establecer un circuito de información productor-cliente que permita conocer a todas las personas relacionadas con el producto, las características que éste debe poseer para satisfacer las necesidades del usuario. En su lugar, las especificaciones del producto cumplen esta función. SATISFACCIÓN CON EL PRODUCTO Y SATISFACCIÓN DEL CLIENTE La satisfacción con el producto se alcanza cuando las características de éste cubren las necesidades del cliente; es la razón que impulsa a comprar siempre el mismo bien y a acudir de nuevo a la misma empresa de servicio. En general, es sinónimo de satisfacción del cliente. Cuando un producto tiene deficiencias, resulta insatisfactorio. El mayor impacto de los defectos se acusa en los costes de producción, que se ven incrementados por los costes asociados a rehacer trabajos previos y por los derivados de compensar las reclamaciones de los clientes.
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Medida de la calidad
La calidad de un bien o servicio se evalúa en dos dimensiones: según los beneficios que aporta (el comportamiento del producto) y según los problemas que crea (la ausencia de deficiencias). Ausencia de deficiencias. La medida no se hace en función de la falta de defectos, sino según el grado de las mismos, como el índice de errores o la tasa de unidades defectuosas. Su expresión general es:
La frecuencia de deficiencias se presenta en forma de atributos: número de defectos, de errores, de horas invertidas en reprocesados o de costes de calidad. Las ocasiones de deficiencias se presentan en número de unidades de producto u horas trabajadas. Las deficiencias dan como resultado las quejas, las reclamaciones, las devoluciones, etc. Algunas de ellas repercuten en los clientes externos y constituyen, por lo tanto, una amenaza para las futuras ventas; otras, por el contrario, sólo afectan a los clientes internos y son, fundamentalmente, una fuente de costes de calidad. En conjunto, las deficiencias son las formas de insatisfacción con el producto. Características del producto. Se miden de acuerdo con la evaluación que hacen los clientes de la calidad. Se evalúan generalmente en función de variables (eficacia de una campaña publicitaria, consumo de carburante de un motor, tiempo de espera, etc.). Estas características son decisivas en el comportamiento del producto y en la satisfacción con el producto: el usuario compara los comportamientos de los diversos productos similares del mercado y, basado en éstos, compra. LOS PARÁMETROS DE APTITUD AL USO
Los parámetros son las variables que, en una familia de elementos, sirven para identificar cada uno de ellos por su valor numérico. En la terminología del control de calidad, son las categorías en que se clasifican las diferentes características de calidad, que facilitan ver la interrelación existente entre ellas y definir mejor las necesidades del cliente. Los principales parámetros son la calidad del diseño y la de conformidad, las a-bilidades (the a-bilities) y el servicio postventa 8. Calidad de diseño La calidad de diseño es el grado de adecuación de un bien o servicio a las características de calidad identificadas para la generalidad de los usuarios. Juran1 señala tres fases progresivas de actividades, para su consecución: 1. Definir lo que constituye la aptitud o idoneidad al uso; es la concreción de las necesidades del usuario. 2. Elegir un bien o servicio que pueda satisfacer las necesidades conocidas.
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3. Establecer un conjunto de especificaciones que, cumplidas exactamente, satisfarán las necesidades del usuario. El resultado conjunto de las tres fases es el diseño del producto, y su calidad dependerá de la lograda en cada una de las etapas. O lo que es lo mismo, la calidad del diseño de un producto está subordinada a la calidad de la investigación, del concepto o proyecto y de la especificación. Calidad de conformidad La calidad de conformidad o calidad de fabricación indica la fidelidad con que un bien o servicio se ajusta a lo establecido en su proyecto. Así como en el diseño se reflejan las características de la idoneidad al uso, el producto debe responder a las especificaciones del diseño. Las a-bilidades El uso cada vez más frecuente de tecnología hace necesario tener en cuenta aquellos factores relacionados con el tiempo, determinantes de la calidad de los productos de larga duración: los equipos. El vocablo a-bilidades es la traducción literal del término a-bility acuñado por Juran 8 y responde a que las palabras inglesas utilizadas en la designación de estos factores tienen todas la terminación bility. En su adaptación al castellano estos factores son la disponibilidad, la mantenibilidad y la fiabilidad. Disponibilidad
Un producto está disponible cuando es operativo. El tiempo total en estado operativo es la suma del tiempo invertido en uso activo y en estado de espera. El tiempo total en estado no operativo, improductivo o de parada, es la suma del tiempo empleado en la reparación activa y en la espera de piezas de repuesto, de órdenes de trabajo, etc. Matemáticamente la disponibilidad se expresa por la relación:
La fórmula (1) puede aplicarse no sólo a los equipos, sino también a aquellas actividades en las que se considere que el tiempo en estado operativo es una característica de medición de la calidad o bien para medir los rendimientos en términos temporales, por ejemplo, la actividad en quirófanos, las consultas ambulatorias, etc. La utilidad de la fórmula (2) en la asistencia sanitaria es
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medir la disponibilidad de los equipos y sus costes de calidad en función del tiempo. Flabilidad
Es la probabilidad de que un producto ejecute sin fallo una función especificada, bajo condiciones dadas, durante un periodo concreto de tiempo. La ausencia de fallo es un subparámetro de la disponibilidad, ya que si no hubiera fallos, ésta sería del 100 por 100. La probabilidad de realizar una función sin error se puede convertir en otras medidas, tales como el tiempo medio entre fallos o el porcentaje de fallos. La fiabilidad se especifica en la calidad del diseño. Se distingue entre la fiabilidad intrínseca, o fiabilidad alcanzable según el diseño, y la fiabilidad operativa, que es la fiabilidad que se logra realmente. Mantenibilidad
La mantenibilidad es la expresión de la facilidad con que se puede llevar a efecto el mantenimiento. El mantenimiento de los productos de larga vida se realiza de dos maneras: 1. Mantenimiento preventivo o programado. Consiste en establecer controles destinados a detectar los fallos potenciales, servicio programado y revisiones planificadas, más la sustitución de las piezas averiadas o con tendencia a la avería. La facilidad de llevarlo a cabo se denomina inspeccionabilidad. 2. Mantenimiento no programado. Estriba en restablecer el servicio en caso de fallo. La facilidad de restablecer el servicio se denomina reparabilidad. Las medidas del mantenimiento son: • • •
El tiempo medio de reparación. La probabilidad de reinstaurar el servicio en el periodo de tiempo especificado. El tiempo medio de mantenimiento programado, subdividido en tiempo de servicio y tiempo de inspección.
La efectividad del mantenimiento está influida por la tecnología de base (fácil acceso, instrumentos de diagnóstico y reparación adecuados) y por el apoyo logístico o disponibilidad de repuestos. El servicio postventa En la industria se le denomina también servicio al cliente o servicio de ventas. Es un parámetro de calidad que el hospital debe tener en cuenta cuando actúa como cliente de empresas suministradoras de equipos, evaluando en éstas:
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1. 2. 3. 4.
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Los contratos de servicio, que deben ser claros e inequívocos. La capacidad en equipos de reparación y suministros. La competencia del personal. El tiempo de respuesta a las llamadas de servicio.
Las firmas industriales, en general, lo desarrollan poco y suelen ser empresas de servicios de mantenimiento las que lo realizan, en cuyo caso el hospital debe evaluar también los aspectos señalados anteriormente. En las organizaciones de servicios, el servicio al cliente o el servicio de servicios tiene otro significado y mayor importancia que en las empresas industriales, como veremos en el Capítulo 20. En el ámbito sanitario la traducción exacta del servicio postventa es la continuidad espacial y temporal de la asistencia y constituye, al igual que la disponibilidad, un atributo de la calidad de la asistencia médica. No obstante, por tratarse de empresas de servicio, abarca también el servicio al cliente. LA FUNCIÓN CALIDAD: LA GESTIÓN DE LA CALIDAD
La función calidad es el conjunto completo de actividades mediante las cuales se alcanza la aptitud al uso, con independencia de donde se lleven a cabo estas actividades. Gestionar es coordinar todos los recursos disponibles a fin de conseguir unos objetivos. El objetivo de la calidad es la satisfacción del cliente y del proveedor al mínimo coste combinado. La gestión de la calidad comprende tres procesos: planificación, organización y controll6, que Juran 1,3,4 prefiere desarrollar a través de las tres fases de su trilogía: planificación, control y mejora de la calidad. Obtener la calidad deseada requiere el compromiso y la participación de todos los miembros de la empresa, en tanto que la responsabilidad de la gestión corresponde a la Dirección. Planificación de la calidad
Es la actividad de desarrollo de los productos y procesos requeridos para satisfacer las necesidades de los clientes. Esencialmente consta de las siguientes fases: 1. Identificar los clientes. 2. Descubrir las necesidades de los clientes. 3. Desarrollar las características del producto que respondan a las necesidades de los clientes. 4. Diseñar los procesos capaces de producir las características de los productos. 5. Transferir los planes a las fuerzas operativas. Control de calidad
El control es el proceso mediante el cual se establecen y cumplen unos estándares. Tiene una secuencia universal de etapas que, aplicada a problemas de calidad, es:
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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Determinar el sujeto del control. Especificar las características de calidad. Elegir una unidad de medida. Establecer el valor normal o estándar. Crear el sensor. Realizar la medición real. Interpretar la diferencia entre la medida real y la norma o estándar. Tomar una decisión y actuar sobre la diferencia.
El control de calidad es el proceso de regulación a través del cual se mide la calidad real, se compara con los estándares y se actúa sobre las desviaciones. Sus objetivos son detectar las perturbaciones o fallos esporádicos, conocer la causa del cambio e implantar la acción correctora que restablezca la situación en los niveles indicados por el estándar. Dicho de otra forma, el control de calidad pretende mantener el statu quo. Autocontrol y autoevaluación
El autocontrol es un estado en el que cualquier persona puede seguir y dominar el proceso de su trabajo al tiempo que lo ejecuta. Las condiciones requeridas para que el trabajador se halle en este estado son que quiera, sepa y pueda intervenir. El autocontrol es la forma mejor y más barata de realizar el control. Una misma persona produce y mide la calidad, detecta las deficiencias y las corrige. La autoevaluación es el proceso de valoración de la atención médica realizado por los profesionales sanitarios, constituidos en comisión, siguiendo el principio del peer review (la revisión por iguales o colegas). Es la evaluación de la calidad científico-técnica de la práctica profesional por los propios profesionales. Se efectúa una vez la asistencia se ha producido y constituye la base de la auditoría médica y de enfermería. Ambos conceptos, autocontrol y autoevaluación, se exponen más ampliamente en el Capítulo 22, donde se comparan su significado y su práctica. Mejora de la calidad
El objetivo de la mejora de la calidad es descubrir y eliminar las perturbaciones o fallos crónicos y así pasar del nivel ordinario de ejecución a un nivel superior, pues este proceso considera siempre mejorable el desempeño habitual. Juran4 denomina descubrimiento o avance a la mejora de la calidad que cumple los siguientes supuestos: • El nuevo nivel de realización no ha sido alcanzado antes. • El cambio no es resultado de la casualidad, sino de una decisión. Del análisis de los descubrimientos se desprende que, para lograrlos, debe seguirse una serie universal de etapas:
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1. Establecer la infraestructura necesaria para alcanzar la mejora de la calidad anual. 2. Descubrir las necesidades concretas o proyectos de mejora. 3. Formar un equipo de personas para cada proyecto. 4. Proporcionar los recursos, la formación y la motivación que propicien el diagnóstico de las causas de perturbación crónica y el establecimiento de una acción correctora y de nuevos controles. Las vías para obtener mejoras de la calidad son: • La corrección: acabar con los fallos esporádicos. • Los descubrimientos: elevar el nivel de ejecución, eliminando las causas crónicas de los fallos. • La planificación: lanzar nuevos productos, procesos, procedimientos, etc., que corrijan los errores crónicos y disminuyan la probabilidad de que se produzcan otros ocasionales. GARANTÍA O ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD
Es la actividad que proporciona a los directivos y a todos los interesados la evidencia necesaria de que la gestión (función) de la calidad se está realizando adecuadamente. Dicha actividad, responsabilidad de la Dirección, se lleva a efecto con la ejecución de las diversas modalidades de auditoría de calidad, que veremos en el Capítulo 13. Sus objetivos son asegurar que el sistema de calidad, si se ejecuta fielmente, refleje la situación de la calidad de la empresa y que el sistema de calidad se cumpla realmente. Sea cual sea la clase de auditoría, todas ellas tienen diversos aspectos en común8: • Todas están autorizadas. • En todas se estudian circunstancias reales referidas a un patrón preestablecido y conocido. • Las personas que las practican no son las responsables de la actividad evaluada, son independientes y expertas. • Todas ellas se programan por adelantado y se ejecutan con el conocimiento y la participación de aquellos cuya actividad es objeto de evaluación. • Los datos de la auditoría se discuten antes de elevar el informe al escalón superior de la Dirección. • La Dirección examina los resultados y las recomendaciones, implanta las medidas correctoras y establece normas de vigilancia para garantizar el cumplimiento de las medidas adoptadas. LA CALIDAD TOTAL
La calidad total es el conjunto de principios, de métodos organizados y de
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estrategia global que intentan movilizar a toda la empresa con el fin de obtener una mejor satisfacción del cliente al menor coste9. Es un sistema integrador de los esfuerzos de mejora continua de la calidad de todas las personas de una organización, para proveer productos y servicios que satisfagan las necesidades de los consumidores. Es un enfoque dirigido a mejorar la eficacia y la flexibilidad global de la empresa, una vía para involucrar a toda la organización, a todos y cada uno de los departamentos, grupos, personas y actividades. La calidad total es una filosofía empresarial que conforma una estrategia de cambio en la organización y un modelo de gestión. Se apoya en tres pilares: • Orientación al cliente. Basada en el conocimiento de los clientes y sus necesidades y en el diseño y producción de los productos que las satisfagan. • Liderazgo en costes de producción. Fundamentado en la correcta realización de todas las actividades todas las veces y desde la primera vez y en la reducción de los costes de calidad con el objetivo «cero defectos» como estándar de calidad. • Orientación al cliente interno. Cimentada en la motivación, participación y formación de los trabajadores, el marketing interno y el servicio al cliente interno.
LA CALIDAD Y LA SATISFACCIÓN DE LAS NECESIDADES El objetivo de la gestión de la calidad es satisfacer las necesidades tanto del cliente externo como del interno. En este apartado nos referiremos a la satisfacción de las necesidades del cliente externo, y se desarrollará más extensamente en el Capítulo 14 la satisfacción en el trabajo, la satisfacción como elemento motivador del cliente interno. La necesidad es algo requerido por el individuo para su bienestar que le motiva a conseguirlo. El marketing y la calidad intentan ofrecer las respuestas más adecuadas a las necesidades no cubiertas y procuran la forma de satisfacer mejor las necesidades conocidas. Las necesidades de las personas, ligadas al desarrollo económico y al consumo masivo, son una materia controvertida estudiada desde muy diversos ángulos. Se presentan a continuación las principales tomas de posición de la teoría económica, del marketing y de la psicología con respecto a las necesidades del consumidor individual de bienes y servicios, para centrarnos después en el estudio de las necesidades de salud. LA NECESIDAD EN LA TEORÍA ECONÓMICA
Al analizar el mercado y las claves de su equilibrio, la teoría económica escoge como elemento conceptual el hombre económico, como representación abstracta de todos los hombres. El hombre económico pretendería satisfacer mejor
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sus necesidades en el caso de ser consumidor o maximizar los beneficios si fuera productor17. La teoría económica adopta una posición neutral. Los móviles que inducen al individuo a realizar un acto económico están fuera del campo de la economía y no entra a analizarlos; consiguientemente, la motivación del consumidor se ignora en el modelo económico. Parte del supuesto de la racionalidad de los agentes económicos para explicar las decisiones; hipótesis que permite predecir el comportamiento de los agentes si se conocen sus preferencias y los aspectos relevantes de las alternativas posibles. En resumen, en la teoría económica el comportamiento real del consumidor es el reflejo de sus preferencias e, inversamente, éstas quedan reveladas por su conducta. Sin embargo, se han observado diferencias entre el hombre económico y el hombre real. LA NECESIDAD EN LA TEORÍA DEL MARKETING
La teoría del marketing contempla la persona como un sujeto con necesidades derivadas de la escasez y conceptúa la necesidad como algo que falta deseado por el consumidor con más o menos intensidad17. Los estudios sobre el comportamiento de los consumidores se interesan más por los procesos de formación de las elecciones y por los mecanismos de respuesta a los estímulos del propio marketing que por el análisis de las estructuras y del contenido de la motivación. Algunos investigadores18 diferencian entre necesidad, deseo y demanda. La necesidad es un sentimiento de privación con respecto a una satisfacción general ligada a la condición humana19. El deseo sería el medio privilegiado de conocer esa necesidad, el sentimiento de querer satisfacer la necesidad percibida. Limitadas en número y estables, las necesidades genéricas del hombre preexisten a la demanda; por el contrario, los deseos son múltiples, cambiantes e influenciables 20. Sujetos a políticas, presiones, tendencias y modas, los deseos se convierten en demanda temporal potencial cuando hay poder y voluntad de compra. La demanda es la materialización de la tensión de consumo en el mercado motivada por los deseos del consumidor y la actuación del comprador. La función de demanda se puede considerar como un conjunto de opciones de compra que el consumidor podría elegir, teniendo en cuenta las variaciones del mercado17. Desde un perspectiva clásica, la noción de deseo podría entenderse como la expresión consciente y personal de una necesidad. Según una conceptuación más psicoanalítica, se entendería como la expresión de una carencia fundamental y, por lo tanto, no se orientaría tanto a la satisfacción o búsqueda de una meta. El marketing sanitario pretende satisfacer y modificar los deseos convertidos en demandas, pero no las necesidades, que por ser previas a los deseos, son, en principio, invulnerables a los factores de influencia. Necesidades verdaderas y falsas
Algunos autores 21 rechazan la distinción entre necesidad y deseo. La nece-
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sidad se conceptúa como la adquisición de un deseo que cubre aquello que ya no produce placer; aunque su falta de satisfacción sería inaceptable porque pertenece al dominio de un nivel de vida considerado normal. La dinámica del deseo explicaría la acumulación de necesidades: al poder ser explotada por los productores, el control político de las necesidades precede al de la producción. En esta conceptuación está implícita la idea de la existencia de unas necesidades verdaderas y unas necesidades falsas. Creadas estas últimas por la sociedad y el fabricante, habría un consumidor dominado y un productor dominante 22 . Las necesidades falsas se pueden modificar porque están bajo la influencia de la sociedad y sobre ellas puede actuar la planificación sanitaria mediante la regulación adecuada que las estructure, ya que el ciudadano estaría dominado23. Este análisis tiene algunos puntos débiles. Puesto que la gran mayoría de la necesidades serían de origen cultural, ¿cómo se distinguen las necesidades verdaderas de las falsas? ¿quién es el dictador del consumo? y, por último, ¿cómo se explicaría el fracaso de uno de cada dos productos en su entrada en el mercado? Desde esta perspectiva, el poder del consumidor es una realidad y las necesidades tienen un origen cultural y social20. Por consiguiente, cabe diferenciar entre necesidades innatas, naturales y genéricas, inherentes a la naturaleza o al organismo, y necesidades adquiridas, culturales y sociales, que están vinculadas a la experiencia, las condiciones del entorno y la evolución de la sociedad 20. Necesidades absolutas y necesidades relativas Al definir la necesidad como todo aquello de lo que a una persona le resulta difícil sustraerse, diversos autores distinguen entre necesidades absolutas y relativas20,24,25. Las necesidades absolutas son aquellas que se experimentan sea cual sea la situación de los demás; mientras que las necesidades relativas son aquéllas cuya satisfacción eleva a las personas por encima de las otras y producen un sentimiento de superioridad. Las necesidades absolutas son saturables: al ser limitadas en número, a medida que se satisfacen van desapareciendo. Por el contrario, las necesidades relativas son insaciables, pues tienen un punto de referencia cuyo nivel puede desplazarse y conforme se satisfacen, pueden aparecer otras. Esta misma línea argumental sigue Galbraith26 al establecer que existen necesidades artificiales cuando es necesario crearlas antes de producir el bien o el servicio, en contraposición a unas necesidades naturales o verdaderas, realmente sentidas, que justifican la producción destinada a satisfacerlas, aun cuando pudieran ser calificadas de absurdas. Según este autor26, hay una saturación efectiva de las necesidades y la publicidad es responsable de crear las artificiales. Lambin 20 no está de acuerdo con esta argumentación por dos razones: por una parte, entiende que se confunde necesidad y demanda; por otra, la publicidad influye en los deseos al aflorar, e incluso exacerbar, unas necesidades preexistentes y ofrecer productos atractivos y disponibles; crea la demanda pero no las necesidades y, en este sentido, sería imposible saturarlas. La diferenciación entre necesidades absolutas y relativas no es nítida y pone de relieve dos cuestiones. En primer lugar, el carácter exigente de las necesida-
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des relativas frente a las absolutas; tal condición puede llegar hasta el punto de que una persona corra un riesgo de supervivencia al satisfacer esta clase de necesidades22, circunstancia comprobable en la práctica médica diaria. En segundo lugar, la constatación de la imposibilidad de saturar las necesidades relativas 20. Necesidades genéricas y necesidades derivadas
La necesidad genérica es la que cualquier persona siente de un modo general, por ejemplo, la necesidad de desplazarse o de comunicarse a distancia. La necesidad derivada o subnecesidad 21 es la respuesta tecnológica concreta aportada a la necesidad genérica objeto del deseo, por ejemplo, la bicicleta y el automóvil. La existencia de ambas clases de necesidades produce un proceso de saturación relativa ligado a la vida del producto. La producción de bienes destinados a neutralizar por exceso la necesidad genérica -sometida a los cambios tecnológicos- satura las necesidades relativas; posteriormente los productos se reemplazan por otros más evolucionados -primero se mejora el rendimiento tecnológico del producto y más tarde se sustituye por otro con diferente tecnología y mejor rendimiento20,28_, que cubren nuevas necesidades relativas. De todo lo expuesto se extraen las siguientes conclusiones 20: • La teoría económica no considera el problema de la motivación. Las cuestiones principales son si hay o no autonomía de acción y decisión y si las preferencias son estables o maleables. No tiene importancia saber si hay necesidades verdaderas y falsas, lo importante es la estructura de preferencias de los consumidores. • La mayoría de las necesidades son de origen cultural, por esta razón existe una dialéctica de necesidades causada por el entorno social y cultural y por la evolución tecnológica. • La mayor parte de las necesidades son relativas, circunstancia que impide una saturación general; a esta imposibilidad de satisfacción total con tribuye también el progreso tecnológico. LAS APORTACIONES DE LA PSICOLOGÍA: TIPOS DE NECESIDADES
Los psicólogos experimentales se han dedicado al estudio del objeto de las motivaciones a través de dos métodos: establecimiento de una tipología de las necesidades e identificación de las orientaciones de la motivación, dando lugar a diversas teorías sobre ésta (teoría del estímulo-respuesta, la noción de despertar, la necesidad de estímulo y la necesidad de placer)20. La tipología de las necesidades más conocida es la de Maslow29. Este autor las clasifica y jerarquiza según un orden de prelación, en el cual las necesidades satisfechas dejan de ser motivadoras de la conducta. A medida que se satisfacen las necesidades de un orden inferior, aparecen, solapándose con ellas, las del
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orden inmediatamente superior como nuevos factores motivadores del comportamiento: 1. Necesidades fisiológicas. Son las necesidades fundamentales, como descansar, comer, hacer ejercicio o cobijarse. 2. Necesidades de seguridad. Son las necesidades de protección contra el peligro, las amenazas, las privaciones. Son la necesidad de seguridad personal y de preservar la estructura física del organismo y la de seguridad psicológica y de conservar la estructura de la personalidad. 3. Necesidades sociales. Aparecen por la condición de animal social que tiene el hombre y su necesidad de asociarse, de integrarse en un grupo, de ser aceptado. 4. Necesidades de estima o del self *. Estas necesidades son de dos clases: las relacionadas con la propia estima (confianza en uno mismo, independencia, éxito, competencia) y las vinculadas a la propia reputación (status, reconocimiento, respeto). A diferencia de las necesidades fisiológicas, de seguridad y sociales, las necesidades de estima no suelen ser satisfechas y constituyen un elemento motivador permanente. 5. Necesidades de realización. Son la cúspide de la jerarquía de las necesidades humanas, son las que nos impulsan a desarrollar las potencialidades, a superarnos, a encontrar la razón de ser. Pertenecen, lo mismo que las anteriores, al terreno de las necesidades insaciables. El análisis de Maslow no se limita a la mera clasificación de las necesidades, además, postula que éstas tienen una jerarquía y una estructura multidimensional. La jerarquía de las necesidades significa, como se ha expuesto, que hay un orden prioritario en la satisfacción de las mismas. La estructura multidimensional quiere decir que coexisten las diferentes clases de necesidades en un mismo individuo. La importancia relativa de unas u otras dependerá del nivel de jerarquía de las necesidades y de las circunstancias de la persona. Otros autores clasifican las necesidades fundamentalmente desde la perspectiva del consumo17: • Necesidades vitales. Cuando se precisa satisfacerlas en orden a la conservación del individuo. • Necesidades normales y suntuarias. Distinción relativa dependiente de la situación socioeconómica del consumidor. • Necesidades individuales y colectivas. Según las experimente un consumidor individual o una colectividad social. • Necesidades elásticas y rígidas. De acuerdo con el concepto de elasticidad **, son necesidades elásticas aquellas que varían según los cambios * Denominamos self a la realidad empírica que puede ser objeto de observación y estudio, a la que se refieren y en la que sé intregran las diversas manifestaciones psíquicas. ** La elasticidad es un concepto económico que mide la variación porcentual que experimenta una variable (necesidad, demanda) con respecto al porcentaje de cambio de otra. Por ejemplo, la elasticidad precio de la demanda es lo que ésta varía al subir o bajar el precio de un producto, permaneciendo igual la renta de los demandantes.
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experimentados por el individuo; engendran en el consumidor demandas de gran flexibilidad. Las necesidades rígidas, por el contrario, son aquéllas casi insensibles a la variación y evolución del sujeto. Como consumidor, el individuo experimenta una evolución a largo plazo, debida fundamentalmente al progreso, al desarrollo y a la educación. Asimismo, sufre un cambio a corto plazo originado por las acciones del marketing y las causas de evolución a largo plazo. Consecuencia del cambio a corto plazo es el fenómeno de la moda, caracterizado por su universalidad -se extiende a todas las clases sociales-, por su intensidad -ha convertido en deseables los esquemas de vida de la sociedad de consumo- y por la velocidad de propagación, gracias a los actuales medios de comunicación. Sin embargo, a pesar de la evolución del consumidor a corto y largo plazo, algunas necesidades actúan como motivadoras permanentes17. Éstas serían las necesidades materiales (supervivencia, sexualidad, placer y comodidad) y las necesidades intelectuales, el deseo de nuevas experiencias y el deseo de seguridad, coexistiendo ambas en un intento de equilibrio; el deseo de respuesta debido a la necesidad de convivencia social; y el deseo de reconocimiento, que da paso al deseo de prestigio cuando aquél se satisface.
NECESIDAD FRENTE A DEMANDA EN LA TEORÍA DE LA ECONOMÍA DE LA SALUD Al igual que en otros campos, en la asistencia sanitaria no hay unanimidad entre los autores a la hora de dotar de un contenido preciso a los términos necesidad y demanda. La cuestión de fondo estriba en la asignación de recursos en el sector sanitario, pues demanda y necesidad son instrumentos de descripción, predicción y evaluación del uso de los servicios sanitarios. La adecuación de la oferta a la demanda es uno de los retos con los que se enfrenta el sistema sanitario si quiere ofrecer servicios de calidad. Debe considerarse que una de las características de los sistemas de atención médica es la prestación de servicios perecederos que se consumen en el mismo momento de prestarlos. Perspectiva social del concepto de necesidad Se han formulado cuatro posibles definiciones de necesidad en las que participan todos los actores: el individuo, el experto y la sociedad. Utilizadas en políticas sociales, son aplicables a la asistencia sanitaria 30.3i; Necesidad sentida. Aparece siempre que la persona desea asistencia sanitaria; está relacionada con la impresión del individuo respecto a su estado de salud. Responde a la percepción que la persona tiene sobre sus problemas de salud o sus deseos de servicios sanitarios. Por ser subjetiva, puede o no estar de acuerdo con la visión que otros individuos tengan de ella. Necesidad expresada. Es la necesidad sentida convertida en demanda; da lugar a un proceso de búsqueda de servicios de salud.
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Necesidad normalizada. Existe siempre que el individuo presente un grado de salud inferior al definido por un experto sanitario como deseable, considerándose en estado de necesidad aquel que no responde al estándar. Refleja el estado de conocimientos de quien determina la necesidad y, por tanto, el estándar deseable puede variar según los diferentes expertos. Necesidad comparativa. Se produce en aquellas circunstancias donde un individuo o grupo, con determinadas características relacionadas con su salud, no recibe asistencia sanitaria, mientras que otros individuos o grupos con las mismas características sí la reciben. La combinación de las cuatro posibles definiciones da lugar a doce formulaciones distintas, que permitirían examinar el concepto de necesidad en función de la superioridad de los juicios de valor de alguno de los actores 32. Con estas propuestas acerca de los diversos significados del término necesidad nos aproximamos a las diferentes categorías de necesidades identificadas desde la psicología y el marketing. Al estimar que responde a una percepción individual, se admite la subjetividad de la necesidad, que es siempre verdadera en el sentido indicado por Galbraith 26, según el cual una necesidad es cierta cuando, aun siendo ridicula, el individuo la experimenta realmente. Sin embargo, la demanda que origina, la necesidad expresada, puede ir seguida o no de una necesidad normalizada; en el primer caso la necesidad será catalogada como real y en el segundo como irreal, según el juicio del experto. Dictamen que, por otra parte, puede variar entre un especialista y otro. Perspectiva técnico-médica del concepto de necesidad Algunos autores 33,34 conceptúan de igual forma la noción de problema de salud y la de necesidad de salud. Definen esta última como una deficiencia o ausencia de salud, estado de enfermedad, o perturbación de la salud y del bienestar percibido por el individuo o considerado por el médico o la sociedad. Por el contrario, otros expertos 35 diferencian entre necesidad y problema, aunque entienden que ambos conceptos están relacionados. La necesidad sería la traducción de los problemas en términos operativos, es aquello que hace falta para que la situación problemática (el estado de salud actual) se convierta en la situación deseada (el estado de salud objetivo). Y aunque reconocen que la definición de necesidad depende de quien la interprete, se inclinan por su especificación objetiva hecha por un experto, opinión compartida por más autores36,37. Definida de forma normalizada por el médico, la necesidad de salud expresa la desviación o diferencia entre el estado de salud óptimo y el estado real 36,37; por lo tanto, puede haber necesidades sin existir problemas. Un ejemplo es la situación de las embarazadas y los recién nacidos sin problemas de salud que, sin embargo, tienen necesidades en materia de prevención y promoción de salud y de protección del entorno. En estas condiciones, la necesidad es lo imprescindible para conservar la salud en su estado actual, que se corresponde con una situación deseable35. En líneas generales, siguiendo esta argumentación, puede decirse que en todas las actividades de promoción y prevención de la salud llevadas a efecto en sujetos sin problemas médicos la necesidad expresa lo necesario para mantener el estado de salud en la situación actual. Así, una campaña de promoción del
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consumo de grasas vegetales como sustitutivas del consumo de grasas saturadas dirigida a personas que no han registrado niveles anormales de colesterol expresa la necesidad de que ese colectivo mantenga los niveles de lípidos en su condición actual, que no presenta ningún problema de salud. Otros investigadores definen la necesidad como el juicio médico respecto al tratamiento necesario que sitúe al paciente en un grado de salud establecido medicinalmente32. Un concepto similar de necesidad es el formulado al conceptuar ésta como el potencial para evitar el deterioro del estado de salud o el potencial para mejorar el estado de salud por encima del nivel que tendría en otro caso 38. Todos esos autores 32,35-38 plantean la necesidad en términos cuantitativos y cualitativos determinados por el experto. En este modelo, la necesidad del paciente viene siempre definida por el médico en términos de cantidad y tipo de atención que ha de restaurar la salud hasta el nivel esperado por el profesional. El grado preciso de asistencia dependerá del diagnóstico, de la tecnología disponible y de la elección hecha por el médico. Se alejan, pues, de una conceptuación psicológica de necesidad, que la considera como subjetiva y motivadora del comportamiento. Otros39, no obstante, aceptan la necesidad sentida y subjetiva, que puede ser real o no; pero vinculan la realidad tanto con el grado de subjetividad como con el orden de prelación con relación al coste y a la existencia de otras necesidades. Y, al igual que los citados anteriormente, diferencian entre necesidad y problema de salud y se plantean en qué momento éste se convierte en una necesidad de salud. Con el objeto de responder a esta cuestión, califican el concepto de morbilidad como el enunciado médico del problema de salud y conceptúan la necesidad de salud como la expresión socializada del problema. Desde esta óptica, se distinguen cuatro situaciones posibles 35,39,40; 1. La morbilidad objetiva (real) da lugar a un problema de salud que se puede objetivar; significa una necesidad real. 2. La morbilidad percibida por el individuo origina un problema de salud sentido y manifiesta una necesidad percibida o sentida. 3. La morbilidad expresada genera un problema de salud notificado y representa una necesidad expresada, que se materializa en una demanda de servicios sanitarios por parte del consumidor. 4. La morbilidad diagnosticada o diagnosticable da lugar a un problema de salud en tratamiento y comporta una necesidad normalizada, que se traduce en una demanda de servicios de salud por parte del médico. La morbilidad real abarca la morbilidad sentida, la morbilidad diagnosticada y diagnosticable y la morbilidad no sentida, sea o no diagnosticada o diagnosticable. La morbilidad diagnosticada o diagnosticable representa la visión del experto sanitario sobre el problema o estado de salud del individuo y rebasa la morbilidad sentida y la expresada35. Aunque la mayoría de los autores citados admiten la existencia de necesidades percibidas, objetivas y expresadas, no coinciden en el significado de estas últimas. Algunos de ellos 30,31 consideran que las demandas expresadas consti-
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tuyen demandas del consumidor. Otros 32,35,39, por el contrario, entienden que la demanda sanitaria responde a un problema de salud diagnosticado y en tratamiento. Dicho de otro modo, la demanda sanitaria obedece siempre a una necesidad normalizada y, en consecuencia, es generada por el médico y no por el consumidor como en el caso anterior. En este contexto, la soberanía del consumidor en el proceso de demanda es cuestionada por aquellos expertos para quienes la necesidad de asistencia sanitaria debe ser determinada por el experto. Ciertos autores32 incluso afirman que el consumidor no solicita asistencia médica por iniciativa propia. Para llegar a esta conclusión parten del supuesto de la incapacidad del consumidor, por falta de información o de percepción, de establecer la correlación entre la necesidad que siente y el tratamiento y las características del producto que la pueden satisfacer. Esta circunstancia le obliga a dejar la decisión en manos del médico, el cual prescribe el grado y clase de asistencia sanitaria y, además, provee toda o parte de ella. Al analizar los problemas y las necesidades de salud y el poder de decisión del consumidor en el proceso de demanda, algunos investigadores41,42 llevan su razonamiento más lejos. Sólo existe necesidad de asistencia médica cuando un individuo padece una enfermedad o impedimento que tiene un tratamiento efectivo y razonable. Cuando la utilidad marginal * del tratamiento es cero, la necesidad desaparece. Aunque la persona esté enferma, como no se puede hacer nada por ella, subsiste el problema, pero no existe la necesidad. Ésta es una situación extrema y rara, pues lo habitual es que se puedan administrar tratamientos sintomáticos o paliativos que mejoren si no la enfermedad sí la calidad de vida. Un ejemplo de enfermedad límite podría ser la retinosis pigmentaria, para la que ninguna terapéutica se ha mostrado eficaz. Sin embargo, como el problema persiste, los afectados tienen una necesidad originada por su ceguera progresiva y continúan demandando asistencia sanitaria. De lo visto hasta ahora puede deducirse que, según la mayoría de los expertos, la necesidad es siempre normalizada, definida por el perito o por la sociedad. La consecuencia de esta visión de las necesidades tiene una traducción práctica al planificar los servicios sanitarios y adecuarlos a las necesidades de la población. Los problemas de salud se deben conocer previamente a las necesidades, pues éstas se consideran como la traducción de los primeros en términos operativos, es decir, en equivalentes de servicios y recursos. En las decisiones de oferta y demanda sanitarias, según sea su aproximación desde la necesidad o desde la demanda, se generan consecuencias distintas en términos de utilización eficiente de los recursos. Así, la política del Servicio Nacional de Salud (NHS) británico es proveer los servicios de acuerdo con la necesidad y no con la demanda, de modo que la adopción de las preferencias de * La utilidad es la característica de los bienes y servicios que los hace propicios para satisfacer las necesidades humanas. No puede determinarse en sentido absoluto, sino que se mide en sentido relativo, comparando las diferentes utilidades de los distintos productos entre sí. La utilidad marginal es la utilidad que proporciona la última cantidad percibida de un bien o servicio. Cuando la utilidad marginal se hace igual a cero es porque se ha producido el efecto de saturación.
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los consumidores como principio básico del NHS determinaría su sustitución por un sistema de mercado 43,44. En resumen, desde la perspectiva técnico-médica, la necesidad se define en función de criterios profesionales de adecuación y eficacia; mientras que la demanda expresa una elección del consumidor, en términos de trueque o intercambio (trade-off)*, entre su propia valoración de los beneficios potenciales de la atención médica y su disponibilidad a incurrir en costes personales (precio, acceso y transporte) para beneficiarse con ellos45. La regulación de la oferta y la demanda
Aunque la demanda sanitaria no puede modificarse sustancialmente en un sentido cuantitativo, tanto el sistema sanitario como el hospital toman una serie de medidas dirigidas a modificar o regularizar la creciente demanda asistencial hospitalaria y el aumento del gasto asociado. La intervención en la demanda puede nacerse tanto desde la perspectiva de la oferta como desde la de la demanda. Medidas reguladoras de la oferta. Son propias de sistemas de financiación y provisión públicos. Entre ellas destacan: planificar el crecimiento de los recursos, compartimentar algunos niveles asistenciales y restringir el libre acceso a ellos, racionar los servicios (listas de espera) y excluir determinados servicios de la prestación. El paradigma de estas medidas es el concepto integral de la sanidad (promoción, prevención y protección de la salud y prestaciones sanitarias) y el desarrollo de la atención primaria, que conlleva la prestación de muchos servicios sanitarios por este primer nivel de atención. Medidas reguladoras de la demanda. Son propias de sistemas sanitarios de financiación pública y provisión privada. Algunas de estas medidas son: coparticipación del cliente en los gastos (tiket moderador, financiar parte del gasto farmacéutico), planificación y regulación de la alta tecnología (restricción de la libertad de instalación), introducción de sistemas complementarios (pago o reaseguro de determinados servicios) y exclusión de la prestación farmacéutica de los medicamentos placebo o de los destinados al tratamiento de síntomas y enfermedades considerados menores. Medidas modificadoras de la demanda irregular o excesiva. Son medidas tendentes a disminuir la demanda y la utilización hospitalaria. Constituyen nuevas formas de prestación de asistencia sanitaria como programas de extracción periférica, asistencia domiciliaria, cirugía laparoscópica o de corta estancia, radiología intervencionista, residencias asistidas y de crónicos, descentralización de las urgencias y asistencia continuada en atención primaria, centros de planificación familiar y teléfono centralizado de emergencias sanitarias. UNA SÍNTESIS DE LAS DIVERSAS TEORÍAS En el contexto sanitario las necesidades pueden clasificarse utilizando la terminología propuesta por el marketing y la psicología. La noción de necesidad * Trade-off. Expresión inglesa utilizada para referirse a la relación de sustitución entre dos o más alternativas.
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es esencialmente subjetiva. Se identifica con el sentimiento experimentado por el individuo privado de una satisfacción determinada, en tanto que no dispone de un cierto bien o no se beneficia de un cierto servicio, y también con el deseo de disponer de un medio conocido para disminuir o hacer desaparecer una situación penosa o un dolor. La necesidad de salud es innata, ligada a la naturaleza y al organismo. Podría considerarse siempre como absoluta, por cuanto se experimenta sea cual sea la situación de los demás; pero la realidad cotidiana demuestra que no es así: muchas veces es una necesidad relativa frente a otras necesidades. Es, igualmente, una necesidad fisiológica y psicológica y de seguridad, aunque en ocasiones puede llegar a ser una necesidad social e incluso de estima. La necesidad es latente cuando el individuo no la percibe, situación que se corresponde con la existencia de una necesidad no sentida y, por tanto, preexistente al estudio epidemiológico o clínico que la descubre. Por otra parte, la necesidad percibida es manifiesta o expresada cuando da origen a un comportamiento causante de una demanda. Lo habitual es que el individuo exprese una necesidad genérica de atención médica. La respuesta a su solicitud es la necesidad derivada que se desprende del juicio del médico, pues éste tiene acceso a un cuerpo de conocimientos gracias al cual sabe si la demanda del usuario obedece a un problema real o no, si hay o no respuesta tecnológica, y si ésta es accesible y está disponible. La aceptación de la existencia en el campo de la salud de unas necesidades absolutas y otras relativas implica que debería haber una oferta fija y constante no sujeta a cambios y, al mismo tiempo, una oferta variable. La primera estaría dirigida a satisfacer las necesidades absolutas o innatas. La segunda, influida por el momento social, la moda y la época -condicionantes del estilo de vida y, por lo tanto, validadas por la sociedad-, pretendería cubrir las necesidades relativas, adquiridas social o culturalmente y no percibidas como absolutas, con una oferta sanitaria dependiente de dichas variaciones. El conjunto de todas ellas, necesidades absolutas y necesidades variables, tiende a dar la máxima importancia al resultado final: el bienestar23. La relación profesional o de agencia La planificación de los recursos sanitarios que atendiera sólo a la necesidad normalizada -necesidad definida en función de criterios profesionales o demanda derivada- conduciría con toda probabilidad a una mayor eficiencia del sistema sanitario, ya que la demanda sería únicamente imputable a los médicos. Pero las circunstancias cotidianas demuestran la irrealidad de esta situación. Si se conceptúa la necesidad como elemento motivador de un comportamiento, es cuanto menos opinable definir la necesidad de salud sólo en términos técnico-médicos. Aun cuando no exista una necesidad real de atención médica, por ser errónea la percepción acerca de su estado de salud, la persona con una necesidad percibida y expresada genera una demanda -que debe ser medida en términos de primeras visitas y admisiones en urgencias y también como visitas de diagnóstico diferencial y demandas de exploraciones45- imputable al ejercicio de la soberanía del consumidor.
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La demanda observable o de utilización de servicios es la suma de la demanda (genérica y derivada) atribuida al usuario, más la demanda derivada generada por el agente médico en su calidad de intermediario. Al correlacionar la utilización de los servicios de salud (la demanda observable) con las categorías de morbilidad, se pone de manifiesto que el fenómeno de utilización nace de la interacción de dos componentes: el proceso iniciado por el individuo para proveerse de cuidados y el proceso que promueve el médico a fin de proveerlos. Esta interacción permite vincular el comportamiento de utilización con la demanda como único factor determinante35: 1. Utilización de servicios solicitada por el individuo: • Basada en una morbilidad sentida. • Basada en una morbilidad anticipada. 2. Utilización de servicios controlada por el médico: • Basada en una morbilidad diagnosticada, a partir de una consulta de confirmación de una morbilidad sentida o a partir de una morbilidad latente. • Basada en una morbilidad anticipada por el médico, pero latente en el individuo. La demanda de cuidados y la utilización de servicios a partir de la morbilidad sentida por el individuo responde a un comportamiento relativo a la enfermedad; mientras que la demanda motivada por una morbilidad anticipada obedece a un comportamiento relativo a la salud, dado que es preventivo. Con objeto de reconciliar ambas categorías, se formula el modelo de relación profesional de agencia45, en la que el demandante (principal) delega en el médico (su agente) la solución de una necesidad sanitaria. Esta relación está presidida por una asimetría de información en favor del médico, de ahí que su base sea una relación de confianza en la que el paciente confía en las decisiones de aquél sin importarle los procedimientos intermedios. O lo que es lo mismo, el consumidor, por su condición de asegurado, no tiene incentivos para buscar la eficiencia, puede tener dificultades para medir el resultado general de los procedimientos y desconoce la actuación del médico porque las barreras de lenguaje y conocimiento, en la mayoría de los casos, se lo impiden 46. El modelo de agencia profesional se da siempre que: 1. El cliente elige y designa libremente al profesional como su agente, confiriéndole la responsabilidad de tomar decisiones en su beneficio e interés. 2. El agente profesional tiene acceso a un cuerpo especializado de conocimientos en virtud del cual se le confiere la responsabilidad, siendo su cometido aplicar dichos conocimientos. En la relación profesional perfecta el médico, en virtud de sus conocimientos científico-técnicos y basado en las características y datos del paciente, especifica la condición del enfermo y las opciones terapéuticas y, teniendo en cuenta las preferencias del paciente y por cuenta de él, recomienda y elige una
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alternativa, que desarrollará (Figura 1.2). Esta relación perfecta no se da en la realidad, pues con frecuencia priman las preferencias del médico no sólo por la relación de autoridad establecida, sino también porque, como generador-oferente de servicios sanitarios, está sujeto al fenómeno de la moda. Por otra parte, el paciente correlaciona su grado de satisfacción con los índices de calidad técnica desarrollados por los profesionales, esto es, establece una relación entre la calidad intrínseca de la atención médica y la calidad percibida de la misma. La planificación de los recursos desde la perspectiva del marketing
La demanda de un producto o servicio concretos es el volumen total de dicho producto que sería adquirido por un grupo de compradores determinados, en un lugar y periodo de tiempo fijados y en unas condiciones del entorno y esfuerzo comercial dados. Según esta definición, la demanda tiene tres dimensiones: producto, mercado y tiempo 28, que habría que analizar en la planificación de los recursos sanitarios. La dimensión producto define el conjunto de bienes y servicios. Origina la demanda global (el total de productos de una empresa), la demanda de línea de producto (un conjunto determinado de productos y servicios similares) y la demanda de marca (un producto o servicio concretos). La dimensión mercado se
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refiere al grupo de compradores del producto o servicio que permite segmentar * los mercados. La dimensión temporal es el periodo de tiempo en el cual se cuantifica la cantidad demandada. Las combinaciones de estas dimensiones dan lugar a unas medidas diferentes de la demanda. En consecuencia, no se puede hablar de un aumento o una disminución de la demanda sanitaria; de modo genérico. Habrá ocasiones en las que suba la demanda global sanitaria; pero en otras, este crecimiento obedecerá al incremento de demanda de determinadas líneas de producto, por ejemplo, de procedimientos quirúrgicos, que podría coexistir con una disminución de otras líneas tales como los servicios pediátricos. Existe también la posibilidad de que este aumento de la demanda quirúrgica se deba a un incremento de una demanda de marca, de una sola prestación, por ejemplo, las facoextracciones con o sin implante de lente intraocular. El crecimiento de la demanda se puede deber únicamente a un grupo de consumidores específico, como sucede en los meses de invierno en los que aumentan las patologías broncopulmonares o, en la primavera, con mayor demanda por parte de los pacientes alérgicos y ulcerosos; en ambos casos se combinan la dimensión mercado y la temporal. Por último, la demanda puede aumentar en un área geográfica y disminuir en otra de mayor o menor tamaño, circunstancia frecuente en los periodos vacacionales, durante los cuales crece la solicitud de servicios sanitarios en las zonas turísticas, mientras baja en otras áreas que tendrán temporalmente menor densidad de población. El análisis de la demanda sanitaria hay que hacerlo también desde esta perspectiva con objeto de definir el marketing mix sanitario **. Hay que determinar la oferta de productos a fin de adecuarla a la demanda; establecer la distribución de esos productos para resolver los problemas de acceso físico y de tiempo de acceso; diseñar la comunicación con objeto de evitar los problemas de acceso informativo y de promoción; y fijar el precio, considerado no en términos de contrapartida económica (tarifas u honorarios), sino en un sentido amplio en el que intervienen otros costes para el usuario como son los costes del esfuerzo que supone conseguir el servicio, los costes psicológicos y los producidos por los tiempos de espera y transporte. Además de tener presente las variables controlables por la organización (oferta, distribución, comunicación y precio), en el análisis de la demanda hay que considerar aquellas variables no controlables. Éstas se pueden clasificar en variables estructurales, coyunturales y de la competencia28. Las variables estructurales delimitan la amplitud y extensión del mercado a largo plazo; son las variaciones demo* Segmentación del mercado. División del mercado en grupos homogéneos de acuerdo con características previamente definidas, de forma que cada grupo puede diferenciarse a efectos de la política comercial de una empresa. Un segundo enfoque es la segmentación como técnica estadística, que representa un análisis multivariante donde una variable dependiente (variable explicada) es interpretada mediante otra u otras variables independientes (variables explicativas) de naturaleza cuantitativa o cualitativa. ** El marketing mix es la combinación de los diferentes medios e instrumentos comerciales de que dispone una empresa para alcanzar los objetivos fijados. En las empresas de servicio en red, como el sistema sanitario público, el marketing mix lo constituye la oferta de servicios (prestaciones), la política de precios, de comunicación y de distribución de servicios y la localización geográfica de los centros.
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gráficas, la distribución territorial, por edades y sexo y los hábitos de consumo. Las variables coyunturales definen la situación socioeconómica a corto plazo y condicionan el nivel de demanda. Y, por último, las variables de la competencia, que veremos en el Capítulo 7 con detenimiento, deben también considerarse, pues, aunque tienen una importancia menor en el sector sanitario público, pueden influir en él. Habría que tener en cuenta también los llamados círculos de influencia. Los estudios actuales en psicología, sociología y antropología social han puesto de manifiesto un modelo de círculos concéntricos, donde el individuo estaría en el centro y los diferentes círculos ejercerían su ascendiente sobre él. El círculo exterior es la cultura en la que el individuo se desarrolla y según la cual tiende a comportarse. El segundo círculo es la subcultura; en el marco cultural aparecen grupos subculturales con características psicográficas propias y diferenciales. Si los elementos culturales tienen un carácter estable, la estabilidad de los factores subculturales varía según el tipo de agrupación. El tercer círculo de influencia es la clase social, generadora de un conjunto de valores, preferencias y actitudes comunes que influyen en los individuos que la componen. Determinados grupos sociales ejercen un efecto sobre personas que no pertenecen a ellos: son los grupos de referencia, a cuyos componentes imita en grado variable el resto de la sociedad. El influjo de los grupos de referencia está determinado, en mayor o menor medida, por la lejanía. Por el contrario, los grupos frente a frente, integrados por personas cercanas al individuo, ejercen una influencia más inmediata. Por último, la familia es el grupo frente a frente más cercano al individuo, el cual suele aceptar los valores familiares. Los diversos círculos de influencia influyen de diferente forma sobre el deseo y, en consecuencia, sobre la demanda. Las necesidades deben analizarse, también, teniendo en cuenta las diversas actitudes, preferencias y comportamientos influidos por los grupos sociales citados. BIBLIOGRAFÍA 1. Juran JM. Juran on planning for quality. Juran Institute, 1989. Edición en castellano: Juran y la planificación para la calidad. Madrid: Díaz de Santos, 1990. 2. Pola Maseda A. Gestión de la calidad. Barcelona: Marcombo Boixareu, 1988. 3. Juran JM. The quality trilogy. Quality Progress 1986; August: 19-24. 4. Juran JM. Juran on leadership for quality. Juran Institute, 1989. Edición en castellano: Juran y el liderazgo para la calidad. Madrid: Díaz de Santos, 1990. 5. Deming WE. Out of the crisis. Quality, productivity and competitive position. Cambridge, Mass: Cambridge University Press, 1982. Edición en castellano: Calidad, productividad y competitividad. La salida de la crisis. Madrid: Díaz de Santos, 1989. 6. Crosby PB. Quality is free. The art of making quality certain. New York: McGraw-Hill. Edición en castellano: La calidad no cuesta. México: CECSA, 1987. 7. Pierce RJ. Planificación de la calidad. En: Juran JM, Gryna FM, Bingham RS. Quality control handbook. New York: McGraw-Hill, 1951. Edición en castellano: Manual de control de calidad. Barcelona: Reverte, 1990.
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2 La calidad de la atención médica El concepto de calidad, aplicado a la atención médica, hace referencia a la capacidad que, con distinto grado, puede tener una organización o un acto concreto de asistencia sanitaria para satisfacer las necesidades de los consumidores de servicios de salud. La calidad de la asistencia sanitaria está configurada por un conjunto de atributos, agrupados por Donabedian en tres categorías -referidas al nivel científico-técnico, a la relación interpersonal y al entorno-, que facilitan conocer sus dimensiones. La relación entre calidad y costes y la financiación pública de la mayoría de los sistemas sanitarios europeos obligan a hacer mención a los conceptos básicos de la economía de la salud (eficacia y efectividad, eficiencia y equidad) y a exponer posteriormente los diversos análisis de evaluación económica de la asistencia sanitaria. Con objeto de definir la atención médica óptima, y de acuerdo con otros autores, relacionamos el volumen de servicios, sus costes económicos y los beneficios y riesgos derivados de aquéllos con la calidad de la atención, haciendo también mención al coste y uso de la información clínica y su influencia en la calidad asistencial. Citamos diversas definiciones de calidad de la atención médica presentes en la literatura y, por último, hacemos algunas reflexiones acerca del objetivo de la asistencia sanitaria: la satisfacción de las necesidades del paciente.
DIFERENCIAS TERMINOLÓGICAS En el sector sanitario no hay unanimidad en la utilización y significado de diferentes conceptos concernientes a la calidad de la asistencia sanitaria, su control y mejora. En la literatura médica especializada de los últimos años, el término quality assurance (aseguramiento o garantía de calidad) ha sustituido al término quality control (control de calidad) sin que se haya modificado sustancialmente su significación. La causa de este cambio radica, probablemente, en las connotaciones negativas de la palabra control. En este libro el término quality assurance se ha traducido como control de calidad por diversas razones. Donabedian i entiende que el término garantía es equívoco y que es más realista hablar de mantenimiento de la calidad; Vuori2 ha recomendado esta traducción al castellano; y Palmer3 define el control de
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calidad como aquel que comprende actividades similares a las de garantía de calidad, pero referidas a las tareas de laboratorio; por último, las actividades de control de calidad forman parte de las de gestión y garantía de calidad. El uso del término evaluación de la calidad como sinónimo de control de calidad no parece adecuado. Evaluar significa medir o valorar, y la evaluación es una actividad del control -la medida de la calidad- que no incluye corregir las desviaciones. La adopción por las instituciones sanitarias de los principios del control total de la calidad (TQC) o del total quality management (TQM) ha suscitado una controversia acerca del significado y aplicación de los términos quality assurance y quality improvement (mejora de la calidad). Las discrepancias sostenidas acerca de estos dos términos tienen unas repercusiones que rebasan la propia cuestión semántica. Así, el Navy Medical Department de EEUU recibió indicaciones que variaron desde suprimir el programa de garantía de calidad y abandonar la Joint Commission on Accreditation of Healthcare (JCAHO) hasta fusionar, al menos en los niveles directivos, las actividades de garantía y de mejora de calidad4. Los términos garantía de calidad y mejora de la calidad no tienen la misma significación ni aplicación práctica. La garantía de calidad es una función directiva que entraña todas aquellas actividades dirigidas a transmitir, a todas las personas relacionadas con los procesos, productos y servicios hospitalarios, la confianza de que la función calidad está cumpliéndose; se traduce en la práctica con la realización de auditorías, especialmente las llamadas auditorías directivas (de políticas y objetivos, de cumplimiento de objetivos y de planes, sistemas y procedimientos), que se desarrollan en el Capítulo 13. En cuanto al significado del término mejora de la calidad lo entendemos, de acuerdo con Juran 5,6, como un proceso organizado de creación de un cambio que conlleva algo más que eliminar los picos esporádicos de mala calidad -objeto del control de calidad-, aunque éste sea uno de los caminos para conseguirla, según hemos visto en el capítulo precedente. Igualmente, han surgido controversias con respecto al significado y relación entre la mejora continua de la calidad y la innovación. Muchos autores utilizan el primer término cuando se refieren a los incrementos de calidad de los procesos existentes, mientras que el segundo lo aplican a los cambios muy significativos. Para llegar a esta conclusión parten de los supuestos de que la mejora de la calidad o kaizen1 puede existir sin innovación y que ésta produce escasos beneficios sin un proceso de mejora continua de la calidad4. En esta cuestión nos decantamos por la propuesta de Juran 5,6, el cual establece varios medios de obtener la calidad: eliminar las perturbaciones aisladas mediante las actividades de control; suprimir las alteraciones crónicas; e innovar, es decir, desarrollar nuevos productos y procesos y adoptar nueva tecnología en su sentido más amplio.
LOS ELEMENTOS DE LA ASISTENCIA SANITARIA La calidad de la atención médica es una propiedad que con distinto grado puede tener un acto determinado de asistencia sanitaria. Es, por tanto, una varia-
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ble continua que puede registrar diversos valores. El problema de su evaluación radica en determinar qué atributos son sus componentes, establecer una unidad de medida para cada uno de ellos, desarrollar un sensor que los mida y fijar unos valores estándar que permitan emitir juicios, tras su comparación con aquéllos, acerca de la bondad de un acto médico. Donabedian8 ha propuesto tres elementos de la asistencia sanitaria que, relacionados, conformarían el conjunto de atributos determinantes de la calidad de un acto médico concreto. Estos factores son los aspectos técnicos y científicos, los interpersonales y un factor añadido, el entorno (que él denomina «amenidades»), que comprendería tanto el ambiente como las consecuencias derivadas de él (comodidad, intimidad, etc.). Este autor encuentra difícil separar de forma nítida los dos primeros elementos y se hace eco de lo que se ha venido en denominar la ciencia y el arte de la medicina. Entiende que la atención técnica tiene un componente no científico y que la relación interpersonal puede ser parcialmente científica. Debido a estas características de ambos factores, la diferencia entre arte y ciencia de la medicina sólo la acepta como una representación imperfecta del enlace entre la atención técnica y la interpersonal. Otros autores 9 son más categóricos con respecto a esta cuestión e, incluso, desarrollan una fórmula matemática que vincula el arte y la ciencia de la atención médica: Calidad de la atención médica = (calidad técnica) + (arte de la atención) + + [(calidad técnica) * (arte de la atención)] + (E) En esta fórmula, la calidad técnica hace referencia a las cuestiones relativas a los procesos diagnósticos y terapéuticos; el arte de la atención incluye los componentes social y ambiental. La interacción entre ambos factores, ciencia y arte, se expresa mediante la adición y multiplicación de los mismos; con estas operaciones aritméticas intentan mostrar el efecto sinérgico producido cuando uno y otro elemento actúan juntos. El tercer factor (E) de la fórmula es un término de error aleatorio en la medida de los datos. En esta misma línea argumental, se ha llegado a afirmar que entre el 50 y el 75% de la atención no quirúrgica pertenece a la esfera del arte más que al de la ciencia de la medicina, si bien arte y ciencia serían inseparables10. Etiquetar como arte la práctica de la medicina es un intento de sublimarla, de sobrevalorarla, pues parece que se produce un salto cualitativo en la aplicación de una ciencia, una aproximación al territorio donde la sensibilidad y la inteligencia afianzarían a quienes ejercen un trabajo científico no sometido a pautas estrictas. Estos elementos -científico-técnicos, interpersonales y del entorno-, condicionantes de la calidad de la asistencia sanitaria, no son exclusivos de ésta, sino que se hallan presentes, en mayor o menor medida, en todas las actividades de servicio. El personal de contacto * -y los profesionales sanitarios lo son en gran * Personal de las empresas de servicio que desempeñan su trabajo en contacto directo con la clientela.
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medida- tiene una doble función: la operacional y la relacional. La función operacional tiene una mayor carga científica y técnica según el sector de que se trate; la función relacional, por su parte, comprende la interacción entre el entorno físico y humano de la empresa y el cliente. Por otro lado, la seguridad, la responsabilidad y la empatia, como veremos en el Capítulo 6, son dimensiones del servicio que expresan con exactitud los aspectos técnicos, sociales y del entorno del mismo, cualquiera que sea la naturaleza de la prestación. La expresión de la calidad de la asistencia médica según la excelencia de las dimensiones del servicio contribuye a desmitificar la medida de la calidad de los servicios sanitarios, a clarificar el concepto de calidad de la atención médica y a poner de manifiesto los elementos comunes existentes entre los centros sanitarios y otras empresas de servicio. La evaluación de la calidad en el campo de la salud se puede hacer en los mismos términos que en otros sectores de servicio, excepto en lo referente a los componentes científicos y técnicos, que conllevan criterios diferentes según la naturaleza de las prestaciones. En una primera aproximación, la calidad del servicio sanitario se conceptúa como el grado de conformidad de la atención prestada con el diseño de la misma, comprendiendo este último tanto la función operacional como la relacional, diseñadas ambas para responder a las necesidades de aquellos a los que va destinada.
CONCEPTOS BÁSICOS EN ECONOMÍA DE LA SALUD La universalización de la asistencia, con la mayor demanda y utilización de unos recursos sanitarios limitados, y el proceso de reforma de la asistencia sanitaria que está efectuándose en muchos países obligan a hacer referencia, aunque sea sucintamente, a algunos conceptos de la economía de la salud y a los diversos análisis empleados en la valoración económica de la atención sanitaria. La razón de aplicar la economía de la salud a los servicios sanitarios reside en la propia naturaleza de éstos, que permite el empleo de los métodos de análisis económico desde el momento en que producen, generalmente, unos beneficios y tienen un coste. El uso de criterios económicos en el sector sanitario ha propiciado asentar varios conceptos básicos, entre los que destacan los de eficacia, efectividad, eficiencia y equidad, que definen y correlacionan diversas magnitudes. EFICACIA Y EFECTIVIDAD No todos los autores coinciden en el significado de los conceptos eficacia y efectividad. La eficacia supone hacer las cosas. Es la acción para cumplir los objetivos previstos, la actuación administrativa en sentido estricto 11. El concepto de eficacia correlaciona la capacidad de una medida sanitaria con la consecución de un determinado efecto; mientras que el concepto de efectividad es comparativo: hace referencia a la capacidad de éxito real de esa medida en un momento
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dado, considerando las máximas posibilidades en las mejores condiciones 12. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS)13 y algún autor14, la eficacia es la relación entre los objetivos/resultados previstos y los alcanzados. De forma similar, otros consideran que la eficacia es la relación entre los objetivos previstos y los alcanzados y que la efectividad es la relación entre los resultados previstos y conseguidos en cada uno de los objetivos por separado15. Ciertos autores 16'17 definen la eficacia como la relación entre los objetivos previstos y los conseguidos en condiciones ideales o experimentales, y la efectividad como esta misma relación, pero en condiciones reales. Pineault y Daveluy18 coinciden conceptualmente con los anteriores expertos cuando proponen utilizar el término eficacia potencial para la eficacia y la expresión eficacia real para la efectividad. Vuori2 diferencia entre el impacto real de un servicio, o consecución de los objetivos en un sistema operativo concreto, y el impacto potencial, o grado de cumplimiento de esos mismos objetivos en una situación real, y define la efectividad como la relación entre ambos impactos. Por el contrario, hay autor que prefiere utilizar únicamente el vocablo eficacia19. No obstante, en el campo sanitario debe tenerse presente que eficacia y efectividad son dos conceptos fundamentalmente epidemiológicos. Podría concluirse que, en la asistencia sanitaria, la efectividad es el incremento de salud producido por los cuidados prestados con relación al máximo incremento alcanzable con los mejores cuidados posibles. Se determina juzgando si se puede esperar un mayor beneficio sanitario a partir de la asistencia dada. EFICIENCIA La eficiencia es la expresión que mide la capacidad de la actuación de un sistema o sujeto económico de lograr el cumplimiento de un objetivo minimizando el empleo de recursos: es la actuación económica en sentido estricto y supone hacer bien las cosas11. Es un concepto que hace referencia a los recursos consumidos. La eficiencia de una intervención sanitaria es la consecución de los objetivos al menor coste posible. Es, pues, un término fundamentalmente económico que hace mención a la mejor de todas las alternativas posibles12. Puede decirse que la eficiencia de la atención sanitaria es la mejora de la salud esperada a partir de la asistencia prestada con relación a los costes de dicha atención. Su medida se basa en la comparación de los costes con los beneficios esperados. La OMS13 y la mayoría de los autores2,12,14-19 coinciden al definirla como la relación entre los resultados asistenciales y los recursos utilizados y sus costes. O lo que es lo mismo, la eficiencia mide el rendimiento de los recursos. El uso eficiente de los recursos implica el cumplimiento de dos criterios. El primero es que la atención y los servicios se presten al menor coste (eficiencia técnica o clínica); el segundo, que la asistencia se valore mejor por la sociedad (eficiencia social). Con respecto a estos principios Donabedian 1,20 diferencia dos componentes en la eficiencia de la asistencia sanitaria:
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1. Eficiencia clínica. Está subordinada a la actuación del profesional, que no debe emplear recursos innecesarios. Su evaluación se realiza mediante auditorías (peer review utilization) llevadas a cabo por sanitarios de igual cualificación profesional. 2. Eficiencia de la producción. Depende de la institución, del sistema productivo en su conjunto. Es la eficiencia con que la organización produce bienes y servicios y los pone a disposición de los profesionales. Su evaluación no forma parte de la medida de la calidad de la actividad clínica, pero influye en el coste sanitario. En el modelo del proceso productivo de los servicios de salud 21,22 se contemplan dos funciones de producción conformadas por cuatro niveles integrados. La función productiva primaria pertenece al dominio de la eficacia técnica, mientras que la función secundaria o médica está en el ámbito de la eficacia económica (Figura 2.1). La producción primaria o técnica integra los dos primeros niveles. El primero está conformado por la constelación de insumos que pueden actuar potencialmente sobre el usuario. Se corresponde con la estructura hospitalaria, con la configuración y organización de los recursos humanos, materiales y económicofinancieros. El segundo nivel lo constituyen los productos intermedios (diagnósticos, terapéuticos y hosteleros) resultantes de los procesos productivos hospitalarios que transforman los insumos en las salidas de cada unidad productiva. Esta primera función productiva traduce la utilización de los recursos por parte del usuario. La producción secundaria o médica, que culmina con el alta del paciente, integra los dos niveles restantes. El tercer nivel de la producción es el producto acabado o final, resultante de combinar los productos intermedios. Su resultado es el incremento en el nivel de salud (cuarto nivel), mensurable con los indicadores y las encuestas de salud 23. Esta segunda función productiva pertenece al ámbito de la eficiencia económica, porque la eficacia técnica de una unidad o de un proceso concreto, al actuar sobre un paciente individual, no presupone necesariamente la eficacia global del hospital o del sistema sanitario. La eficiencia técnica no sólo influye en los costes de la asistencia -que están relacionados con la calidad- como indica Donabedian 1, sino que también afecta de forma directa a la calidad de la atención médica. Ésta no sólo depende de los profesionales sanitarios, sino de todos los trabajadores, incluidos los gestores, cuyas actuaciones repercuten, en mayor o menor medida, sobre el servicio que se presta al cliente. La Dirección de un hospital debe diferenciar la eficiencia en la producción de los productos intermedios (estancias, comidas, pruebas de laboratorio, radiografías, intervenciones quirúrgicas, gestión) de la eficacia en la utilización de los mismos en la producción de los productos finales (partos, apendicectomías, neumonías, etc.). De igual forma, se debe tener presente la importancia de convertir eficientemente las materias primas (trabajo, materiales, equipos) en productos intermedios que obedecen a órdenes médicas, porque si éstos se solicitan inadecuadamente o se utilizan de forma ineficaz, se habrán malgastado recursos24,25.
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EQUIDAD
La equidad, como objetivo, constituye el fundamento de la configuración de los sistemas sanitarios públicos. Hablar de ella significa abandonar el criterio de la disponibilidad a pagar -demanda- al asignar los recursos sanitarios, pues está ligada a la capacidad adquisitiva y, por tanto, a la distribución de la renta y la riqueza resultante del mercado, que no siempre se consideran justas 26. El concepto de equidad es una cuestión de derecho. En su significado más simple es la igualdad en el reparto y definirla implica juicios de valor que dan lugar a diversos criterios. Adoptar uno u otros tiene repercusiones en la financiación y asignación de recursos para la salud. Unos criterios de equidad se basan en los resultados del reparto y son independientes del grado de utilidad que proporciona a las personas y del orden de preferencia que éstas tengan. Son posiciones igualitarias donde lo equitativo se asocia a lo igual. Entre ellas se encuentran máximas como la igualdad de recursos para necesidad igual, la igualdad de oportunidad de acceso a los servicios sanitarios y la igualdad de salud. Otros principios fundamentan la equidad de una asignación de recursos en las preferencias de las personas implicadas y no en las cuotas del producto total con que se las dote. Además de los bienes y servicios destinados a cada uno, se tiene en cuenta su mérito: el tiempo y el esfuerzo que dedica a su propia producción de salud. Este planteamiento discriminaría a aquellas personas a las que su estructura de preferencias les llevara a tener comportamientos insalubres, por ejemplo, los fumadores o los alcohólicos. La discriminación se establecería no en el sentido de que no recibieran la misma atención médica, sino en la necesidad de que pagaran el coste adicional esperado de su tratamiento 21. Teorías de la sociedad y conceptos de equidad Las distintas opiniones acerca de la justicia social están directamente relacionadas con los diversos enfoques de las teorías de la sociedad y, como consecuencia, los principios de distribución asociados a las diferentes conceptuaciones de la comunidad varían según cada una de ellas. De forma esquemática, desde la perspectiva de una sociedad fundamentada en el individualismo y la libertad y, consecuentemente, en la desigualdad, los principios de distribución de mayor aplicación en el campo sanitario son los estándares mínimos, el utilitarismo, el maximin y la igualdad de oportunidades. El principio de los estándares mínimos aboga por garantizar unos mínimos asistenciales para todos los individuos. El problema de este planteamiento es que se requiere un juicio de valor que defina lo que se entiende por mínimo aceptable y digno. Según las reglas del utilitarismo, la distribución es equitativa si contribuye a la mayor felicidad del mayor número de personas. Su aplicación consiste en maximizar la suma de las utilidades individuales sin considerar las características personales de los sujetos que se comparan ni la distribución individual, razón por la cual es un principio poco atractivo como noción de equidad.
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El criterio del maximin 28 subraya especialmente la condición individual de aquellos miembros de la sociedad que están en peores condiciones y propugna que la distribución maximice el bienestar de los desfavorecidos. Sin embargo, aunque apoya más a los más necesitados, no impide que la situación de los favorecidos mejore; así, este principio entroncaría con la filosofía de los estándares mínimos26. La base del criterio de igualdad de oportunidades es el mecanismo de reparto y su aplicación, la discriminación positiva para superar las desigualdades sociales de los puntos de partida. En aquellas sociedades cuyo valor central es la igualdad, la norma básica de la distribución es el igualitarismo y sus criterios clave, la igualdad de recursos, la igualdad de bienestar y la distribución de acuerdo con la necesidad. Son principios básicos que rigen los sistemas sanitarios con financiación pública, en los que el concepto de equidad tiene diversas acepciones12. El criterio de equidad en el gasto per cápita considera al ciudadano la unidad de distribución del gasto sanitario. Como consecuencia de esta conceptuación, la equidad considera las variaciones de los precios de los recursos en las diferentes regiones, conlleva la exigencia de que reciban un presupuesto proporcional a la población y obliga a que las áreas con mayor nivel de vida tengan asignaciones más elevadas que las zonas con menor nivel de vida, debido al mayor coste de dichos recursos. El principio de equidad de recursos por necesidad igual o igual tratamiento para igual necesidad determina que las personas que precisen atención sanitaria similar reciban el mismo tratamiento, con independencia de sus características personales. Según este enfoque, la distribución de los recursos se establece en función de parámetros de necesidad: las zonas con menor nivel de vida, que por lo general demandan comparativamente más asistencia, recibirían más recursos que las regiones con mejor nivel de vida. Socialmente puede diferenciarse una equidad horizontal (el tratamiento igual para los iguales), reivindicada desde la prestación, y una equidad vertical (el tratamiento desigual para los des-iguales), que exige la financiación y que implica que la contribución a aquélla sea inversamente proporcional a los ingresos 26. El concepto de equidad se materializa en que los individuos con las mismas condiciones socioeconómicas y sanitarias reciban un trato sanitario igual, y que éste sea desigual en aquellas personas que están en una situación diferente. En la mayoría de los países europeos los objetivos de equidad se expresan en términos de igualdad de acceso, que debe interpretarse como la equiparación de los costes en que debe incurrir una persona a fin de obtener servicios de una determinada calidad29. Una variante de este criterio es la equidad de oportunidad de acceso por necesidad igual. Bajo esta consideración se tienen presentes las diferencias en la provisión de cuidados médicos existentes entre las zonas urbanas y las rurales -según las distancias a los centros sanitarios, que suelen ser mayores en las áreas rurales- y la diversidad de servicios asistenciales disponibles. La igualdad de acceso no garantiza la igualdad de tratamiento para necesidad igual -la primera es un fenómeno de la oferta y la segunda, resultante de la inte-
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racción oferta/demanda-. Como respuesta surge el criterio de equidad de utilización por necesidad igual. Este principio parte de la premisa de que, aun en el caso de que exista una igualdad de acceso, hay una diferente utilidad marginal en algunos grupos sociales por diversos motivos. Desde este punto de vista, la equidad establece que habría que dotar con un mayor nivel de medios a estos colectivos, a fin de que hubiera un equilibrio efectivo en la utilización. Por último, un criterio que hasta ahora ha recibido poca atención es definir la equidad como igualdad de salud, en el que el objetivo de equiparar el tratamiento equivale a hacerlo con la salud. El principio de igualdad de salud abre el debate sobre la distribución de los bienes que, aunque no son recursos sanitarios, como la educación, la información y la renta, tienen una influencia directa sobre aquélla26. EVALUACIÓN ECONÓMICA DE LA ASISTENCIA SANITARIA Todas las actividades sanitarias conllevan el empleo de unos recursos que tienen unos costes y dan lugar a unos resultados, en general beneficios. Por este motivo es conveniente utilizar la menor cantidad de medios en la consecución de los objetivos fijados: las mejoras en la salud y sus consecuencias -más esperanza y calidad de vida. En el análisis económico sanitario se consideran dos cuestiones diferentes. La primera de ellas obliga a evaluar los costes y las consecuencias de las actividades sanitarias y da lugar a estudios descriptivos de costes, de resultados o de ambos; la segunda plantea la elección entre dos o más opciones posibles. En sentido estricto, el análisis económico sanitario es el estudio comparativo de acciones opcionales que incluyen los costes y los resultados y de ellos, el más completo es valorar conjuntamente alternativas, costes y resultados. El estudio de un servicio o programa sanitario utiliza dos tipos de costes: el «coste potencial», o conjunto de consecuencias negativas para la sociedad como efecto de un suceso determinado, y el «coste contable», o conjunto de recursos empleados en la obtención de un resultado concreto. El uso de ambos costes permite calcular, desde una perspectiva económica, el coste de una enfermedad y medir el beneficio que se obtendría si la enfermedad desapareciera12. En los estudios de las actividades de salud interesa la eficiencia económica en dos niveles: en la asignación de recursos, con el propósito de maximizar la productividad de la inversión, y de forma operativa, a fin de aumentar el rendimiento y la productividad y minimizar así el coste sin bajar la calidad técnica. De acuerdo con la clasificación más aceptada de los métodos de evaluación económica31, hay que centrarse fundamentalmente en los análisis coste-efectividad, coste-beneficio y coste-utilidad. El resto de los análisis que se pueden realizar (coste-productividad, coste-rendimiento, coste-eficacia y coste-eficiencia) únicamente describen costes, producción, beneficios, eficacia; mientras que los anteriormente reseñados reúnen la condición de facilitar las decisiones sanitarias, pues entran en el terreno de las elecciones al estudiar los costes de oportu-
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nidad * y, consecuentemente, facilitan la selección de las opciones más ventajosas. Estos tres métodos -coste-efectividad, coste-beneficio y coste-utilidadsuponen la excelencia de la aplicación de técnicas económicas en el sector salud. Todos ellos, de una u otra forma y con mayor o menor profundidad, pretenden incluir los costes y los resultados de la asistencia sanitaria, con la consiguiente repercusión en la mejora de la calidad. El análisis coste-utilidad es, posiblemente, el que mejor considera dichos factores, porque evalúa la calidad de la acción de los programas sanitarios sobre el paciente y la calidad del resultado, es decir, la calidad de vida del paciente. Ahora bien, el problema de aplicar cualquiera de estos análisis económicos es la valoración de los elementos intangibles de las intervenciones sanitarias. ANÁLISIS COSTE-EFECTIVIDAD Se aplica cuando no todos los conceptos incluidos en la evaluación se consideran en términos económicos. Los beneficios se cuantifican en unidades naturales o físicas, tales como años de vida ganados, mortalidad evitada, días de incapacidad evitados y casos correctamente diagnosticados. Una vez determinados los aspectos no económicos, se correlacionan con el coste de los recursos utilizados. El principal problema que plantea este análisis, como ya se ha mencionado, es valorar los resultados intangibles, por ejemplo, los resultados psicológicos de la implantación de un programa sanitario. Ante un problema de salud concreto se puede dar alguna de las situaciones siguientes32: 1. La alternativa óptima, por ser la más efectiva, tiene un precio muy alto para el individuo, la entidad financiera o la sociedad. Su elección puede dar lugar a la renuncia de otras opciones eficaces para otros problemas o para el mismo problema en otros enfermos. 2. Varias opciones con efectividad similar y desigual coste; en esta situación se elige la más barata. 3. Diversas posibilidades con eficacia diferente y análogo coste; en esta disyuntiva la elección debe decantarse por la de mayor efectividad. 4. Distintas elecciones con efectividad y precio similares; en estas circunstancias se opta por la más beneficiosa, aunque no sea la más efectiva. El análisis coste-efectividad pretende conocer el coste de cada una de las unidades producidas por los programas sanitarios. Su objetivo es determinar si existen patrones más eficientes de provisión de servicios en comparación con los modelos observados y suministrados habitualmente. Su propósito es facilitar información para elegir entre procedimientos o tecnologías diferentes 23. * El coste de oportunidad es el valor de la mejor alternativa posible a que se renuncia por dedicar los recursos a otra actividad. Es el coste representado por los ingresos a los que hay que renunciar como consecuencia de dedicar unos determinados recursos a la obtención de un producto o servicio concreto en lugar de destinarlos a la obtención de otro producto o servicio.
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ANÁLISIS COSTE-UTILIDAD
Surge de la valoración realizada por la sociedad del nivel de calidad de vida que produce un servicio sanitario de forma directa o indirecta. Es una forma de evaluación económica más amplia que el análisis coste-efectividad, con la que se analizan los programas opcionales de asistencia sanitaria, considerando sus beneficios en términos subjetivos: los beneficios percibidos por el individuo. Los resultados de los programas se miden en unidades que indican grados de utilidad, por ejemplo, la calidad del aumento de supervivencia conseguido y no solamente el número de años de vida ganados (AV); y los costes, en términos económicos, con el objeto de seleccionar el que proporcione el máximo beneficio neto. Los nuevos tratamientos paliativos, no dirigidos a la curación, sino a mitigar los síntomas, mejorar la función o limitar la progresión y las consecuencias incapacitantes de la enfermedad, contribuyen a aumentar el número de personas con enfermedades crónicas y sin riesgo de muerte inmediato que pueden plantearse si, en determinadas circunstancias, merece la pena vivir. Esta situación conduce a cuestionar la duración de la vida frente a la calidad de la misma -a pesar de los diferentes conceptos que sobre ésta se han formulado- y a considerar la medida de la calidad de vida como una variable útil para describir el impacto de una enfermedad en el paciente, señalar las áreas que se beneficiarían de la atención sanitaria y evaluar los efectos del tratamiento 33,34. Desde esta perspectiva, se ha desarrollado el concepto the quality adjusted Ufe year (QALY) o año de vida ajustado según calidad (AVAC)35: un año de vida saludable o con una calidad de vida completa. Se expresa con una cifra situada entre dos valores extremos: el valor 1 corresponde a un año de vida totalmente saludable y el valor 0, a la muerte. Se considera, además, que determinados estados de salud pueden ser valorados negativamente. Constituye un sistema de ponderación, basado en la opinión de la población, que valora cada procedimiento médico según la calidad de vida resultante de un tratamiento. La medida de utilidad AVAC intenta proveer, en términos de coste-beneficio, un valor de preferencia para decidir acerca de la efectividad de alternativas asistenciales, la elección de tratamientos y el establecimiento de prelaciones de los cuidados 34. El cálculo del AVAC se realiza con dos sistemas31: la standard gamble (apuesta estándar), basada en la teoría de decisiones en condiciones de incertidumbre36, y el time trade-off (compensación de tiempos)37. La apuesta estándar o lotería normalizada. Al paciente crónico se le presentan dos opciones. La primera de ellas es una apuesta y la segunda, una certeza. La apuesta propone un tratamiento con dos posibles resultados: un estado de salud normal durante t años adicionales, con una probabilidad p de producirse o la muerte inmediata, con una probabilidad / -p de suceder. La segunda alternativa tiene como resultado seguro un estado crónico i durante toda la vida (t años). El valor/? se modifica hasta que el enfermo muestra indiferencia entre las dos alternativas, momento en el que el valor de la preferencia buscada para el estado i es p. La utilidad es el valor p, que representa un año de vida adicional en el estado de salud en que se encuentra el enfermo y permite pasar de años ganados de vida a AVAC (AV * p = AVAC)32.
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La compensación de tiempos. El enfermo crónico escoge, igualmente, entre dos alternativas. La primera de ellas es su estado de salud actual i durante t años (esperanza de vida de una persona con esa enfermedad crónica) y la segunda, la perfecta salud durante n años, seguida del fallecimiento, siendo n
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EL ENFOQUE ECONÓMICO
El creciente interés por los factores económicos ha conducido a la utilización del concepto de rentabilidad en todo tipo de actuación sanitaria. La valoración económica de las posibles alternativas asistenciales constituye el denominado enfoque económico o enfoque coste-beneficio e incorpora tanto el análisis coste-efectividad como el propio análisis coste-beneficio. Su metodología básica consiste en seleccionar dos o más opciones posibles, determinar sus costes y beneficios y efectuar la comparación. Su aplicación más sencilla es cuando la decisión está ligada únicamente a los costes relativos. En el análisis coste-efectividad se plantea un problema cuando no se dispone de un tratamiento determinado y se carece de datos referidos a la efectividad de las alternativas terapéuticas. Al aplicarlo, ante dos procedimientos diferentes que producen unos resultados similares, hay que tener presente que el enfoque económico es un complemento de otras formas de evaluar y no un sustituto de las mismas. Por otra parte, en la comparación de opciones que tienen una efectividad relativa diferente se debe definir un índice de adecuación preciso en función del coste económico. El análisis coste-beneficio más amplio es aquel que evalúa los costes y los beneficios en las mismas unidades, generalmente económicas; esta comparación nos informa acerca de la eficiencia económica de las diversas opciones. El problema de su aplicación es, como se ha mencionado antes, medir económicamente los beneficios intangibles. Una posible solución sería valorar las repercusiones, por ejemplo, los días de incapacidad evitados. En el análisis coste-beneficio se consideran los siguientes argumentos: 1. Los costes de la asistencia sanitaria no son sólo los que soporta el sistema sanitario, sino también los que repercuten sobre el cliente y la sociedad. 2. No todos los costes comportan un gasto, ya que algunos servicios utilizados pueden ser comunes a otros fines. 3. Los beneficios no los recibe sólo el individuo, también los obtiene la sociedad. 4. Siempre que sea posible, al establecer preferencias hay que exponer y medir los costes y los beneficios en unidades iguales y mensurables. Índices y reglas de decisión
En la utilización del enfoque económico hay que emplear los índices y reglas de decisión12. Índices de decisión • Índice coste-efectividad. Expresa los resultados en términos del gasto necesario para obtener una unidad del beneficio pretendido. • Índice bruto coste-beneficio = ∑ beneficios / ∑ costes. • Índice neto coste-beneficio = ∑ (beneficios - costes) / ∑ costes. • Beneficio neto o valor actual neto = ∑ (beneficios - costes).
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Reglas de decisión • Las decisiones utilizadas en la valoración económica se adoptan de forma elástica al elegir alternativas de acción sanitaria. • El cálculo de índices de decisión se contempla como una vía de representación de los resultados de un enfoque económico. • Los índices de decisión no se deben calcular si no se posee información económica suficiente. • El beneficio neto o valor actual neto es el índice de decisión más seguro; se utiliza cuando se necesita un resumen económico del problema. Contribuciones del enfoque económico de la asistencia sanitaria La finalidad del enfoque económico es enriquecer el diseño de los análisis de problemas de atención sanitaria, evaluar mejor la efectividad de los mismos y lograr una mejor estimación de los costes y beneficios. La principal contribución a la mejora de los estudios sanitarios es que permite calcular el coste de los recursos precisos para la consecución de los cambios deseados y comparar aquél con los derivados de utilizar otras alternativas. Otras aportaciones se pueden resumir en las siguientes conclusiones12: • Mejora los procedimientos utilizados. • Se diferencian mejor los costes de los ahorros medios. • Revela que la reducción de gastos no sólo ahorra medios, sino que también permite utilizarlos en otros proyectos. • Mejora los resultados del estudio. La utilidad del enfoque económico de la asistencia sanitaria reside en que, al ser insuficiente la evaluación técnica porque los recursos son limitados, es un método de evaluación de la práctica habitual que ofrece un marco donde estimar mejor los datos y facilita la toma de decisiones.
LA ATENCIÓN MÉDICA ÓPTIMA La atención médica, definida en un sentido amplio, es la aplicación de todos los conocimientos científicos relevantes, la actividad de los servicios médicos y la de los propios profesionales y las intervenciones sanitarias y sociales en la comunidad41. Con el objeto de ceñirnos al propósito de este libro, conceptuamos la atención médica en un sentido más restringido: entendemos por tal la prestación de un servicio sanitario a un individuo por un profesional o una institución y la suma de todas estas prestaciones. No incluimos en el concepto de atención médica aquellos servicios que una organización sanitaria suministra a toda la colectividad sin que haya usuarios individuales. Al definir la calidad de la atención médica, Donabedian 8 relaciona la cantidad de cuidados, los costes económicos y los beneficios y riesgos derivados de aquéllos con la calidad de la asistencia. De estos tres factores sólo los beneficios
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y riesgos biológicos se pueden considerar distintivos de la calidad de la atención médica, los otros dos elementos, cantidad y costes, están presentes en el concepto general de calidad. RELACIÓN CALIDAD/CANTIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA
Un producto es de calidad cuando existe concordancia entre la calidad diseñada, la realizada y la demandada. Resulta, entonces, obvio decir que si las expectativas de calidad no se cumplen o se rebasan, el producto, bien o servicio, no tiene la calidad adecuada, no posee la idoneidad al uso. Trasladado este concepto al campo de la asistencia médica, cuando la cantidad de atención no basta para aportar todo el beneficio previsible a la salud y al bienestar, es evidente que los cuidados prestados tienen un déficit de calidad, no cubren la necesidad del paciente y generan una insatisfacción del mismo. Si, por el contrario, la cantidad de atención suministrada es excesiva, es decir, parte de la misma no contribuye a mejorar la salud y el bienestar o, incluso, es perjudicial, la atención médica tiene un déficit de calidad por exceso al generar un coste mayor del preciso, que será económico en todos los casos y biológico y social cuando cause efectos iatrogénicos o el paciente corra un riesgo innecesario. RELACIÓN CALIDAD/COSTE DE LA ATENCIÓN MÉDICA
Diversos autores 3,20,42 consideran que los costes de la asistencia sanitaria se deben contemplar en la definición de su calidad y tenerse en cuenta al evaluarla. Cuando la cantidad de atención sanitaria es insuficiente, se está produciendo una pérdida de asistencia; ésta deviene ineficaz y repercute negativamente en el orden económico. Esta merma de atención, y el consecuente despilfarro económico, puede llevar aparejado un coste biológico y social, coste que también se produce cuando la cantidad de atención prestada excede las necesidades del paciente, al proporcionarle unos cuidados adicionales que, en el mejor de los casos, no aportan beneficios. También tiene lugar este fenómeno cuando la asistencia se proporciona de forma ineficaz debido a problemas de organización, recursos humanos descompensados o falta de adecuación entre la oferta y la demanda. El desempeño de tareas de inferior cualificación profesional conlleva un desaprovechamiento de recursos y conduce a que algunos trabajos se realicen con un mayor coste salarial. Una inadecuada organización del sistema sanitario puede, igualmente, dar lugar a costes de calidad y, por lo tanto, a un gasto innecesario. Por ejemplo, si el índice de ocupación es bajo con respecto al óptimo determinado, hay una capacidad ociosa que genera gasto, ya que los costes fijos son independientes de la actividad desarrollada. Cuando, por el contrario, la ocupación es excesivamente alta, aumentan las cargas de trabajo y puede disminuir la eficiencia del hospital, con el coste económico consecutivo al déficit de calidad. Los riesgos innecesarios que comporta una atención médica de baja calidad merecen una consideración aparte, pues, además del gasto que ocasionan, llevan aparejados, en muchas ocasiones, costes biológicos y sociales difíciles de medir en términos económicos, pero que indudablemente se producen.
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La relación entre el coste y la calidad da lugar a una curva cuadrática (Figura 2.2). En un principio, las mejoras de la calidad son relativamente baratas; pero su coste marginal * aumenta de forma gradual, hasta un punto tras el cual el crecimiento de servicios prestados puede dar lugar a una disminución de la calidad 2,43. Asistencia sanitaria eficaz, eficiente y óptima
Cuando considera los costes de la asistencia en la evaluación de la calidad de la misma, Donabedian 1,44 propone tres conceptos de atención médica: asistencia con eficacia máxima, asistencia eficiente y asistencia óptima. Asistencia eficaz. Responde a una concepción maximalista de la atención sanitaria. La representa aquella asistencia considerada óptima para mejorar la salud, con independencia de los costes. Se consigue cuando la asistencia sanitaria útil se presta de la forma más adecuada y se excluyen todos los efectos perjudiciales de la misma. Asistencia eficiente. Obedece a una concepción eficiente de la asistencia sanitaria. Es aquella atención que procura mejorar al máximo el estado de salud al coste más bajo posible. Subraya la importancia de los costes y prescinde de los elementos de la asistencia desproporcionadamente gravosos comparados con las mejoras de salud que producen. Requiere un conocimiento de los gastos y un método para sopesar cada parte de la utilidad prevista con su correspondiente coste 45. Dicho de otro modo, para alcanzarla es preciso evaluar la eficacia técnica o de producción y la eficiencia clínica y económica. * El coste marginal es el incremento del coste total que resulta al obtenerse una unidad más de producto. El coste marginal de la calidad es lo que cuesta obtener una unidad adicional de calidad por cada incremento sucesivo de la misma.
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Asistencia óptima. Es el resultado de una concepción óptima de la asistencia sanitaria. Intenta conseguir el equilibrio coste/calidad. La asistencia óptima persigue que el gasto del tratamiento más eficiente no supere el valor del grado de salud obtenido. Pretende lograr la utilidad de la asistencia a un coste razonable para el cliente. CALIDAD ÓPTIMA DE LA ATENCIÓN MÉDICA
Cuando la asistencia sanitaria quiere alcanzar el equilibrio coste/calidad, el objetivo no es conseguir la máxima mejora en el estado de salud, sino que ésta se pueda sufragar *. La calidad óptima vendría dada por el punto en el cual la relación entre el coste y el beneficio de la asistencia tiene una eficacia máxima, considerando que los que han asignado los valores al coste y al beneficio puedan sufragar este grado de asistencia y su coste. En una relación directa entre el proveedor y el cliente la calidad óptima la determinaría la apreciación que de los beneficios y el precio hiciera el cliente. El problema se presenta, según Donabedian 46, cuando un tercero, ni el profesional sanitario ni el cliente, determina cuál es el grado que define la calidad óptima. En estas circunstancias se precisa una definición social de lo que se puede costear o no, del punto óptimo de la asistencia sanitaria, que puede causar una colisión entre los intereses individuales y los sociales y generar conflictos difíciles de resolver 47. Esta diversidad de intereses pone de relieve la necesaria participación de los profesionales en la especificación de la calidad y la cantidad óptimas de la atención sanitaria. Con el objeto de determinar la calidad óptima de la asistencia médica, Donabedian8 ha formulado un modelo teórico en el que relaciona beneficios, riesgos, utilidades y costes de la asistencia sanitaria (Figura 2.3). Con el fin de fijar este valor, parte de los siguientes supuestos: 1. La curva de los beneficios sube rápidamente a medida que se incrementa el volumen de servicios prestados, hasta llegar a un nivel a partir del cual apenas crece. 2. La curva de la utilidad aumenta rápidamente a medida que crece el volumen de servicios prestados, hasta llegar a un volumen determinado de éstos a partir del cual la curva se aplana. 3. La curva de los riesgos asciende lentamente a medida que se incrementa el volumen de servicios, hasta llegar a un nivel a partir del cual aumenta aceleradamente. 4. La curva de los costes se eleva de forma moderada a medida que aumentan los servicios prestados, hasta llegar a un punto a partir del cual su crecimiento se torna acelerado. Así pues, en un principio, el aumento del volumen de servicios da lugar a importantes incrementos de los beneficios y utilidades, comportando pocos riesgos y elevaciones moderadas de los costes. A medida que se prestan más servi* El concepto de asistencia sufragable nace de dos relaciones: la establecida entre el beneficio en la salud y el coste de los cuidados y la relación beneficio menos coste (Donabedian 8).
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cios, el incremento de los beneficios y utilidades es menor y aumentan más los riesgos y los costes.
La combinación de estas curvas da lugar a las siguientes (Figura 2.4):
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• Curva beneficios - riesgos. Comienza y termina en el valor cero después de alcanzar un punto máximo que señala la calidad óptima; cualquier valor por debajo de este punto indica una calidad insuficiente. En su trazado se supone que los riesgos son siempre inferiores a los beneficios, situación que no se da en la realidad, donde una atención médica deficiente puede producir un deterioro de la salud y el bienestar. • Curva beneficios - (riesgos + costes). Al tener en cuenta los costes, el punto óptimo se desplaza hacia la izquierda, es decir, se alcanza con un volumen de servicios menor. • Curva utilidad - (riesgos + costes). Si se estima cómo percibe el individuo los beneficios, los riesgos y los costes en lugar de los beneficios objetivos, es necesario un volumen menor de prestaciones para alcanzar la calidad óptima. Al definir el grado de calidad óptima, Vuori2 considera una nueva relación: la que se establece entre la calidad y los beneficios (utilidades). En la construcción de la curva que relaciona estos factores se tiene en cuenta la ley de la productividad marginal decreciente de los factores*. Según esta ley, cuando la calidad mejora, con pequeños incrementos de la misma se obtienen grandes beneficios, pero a partir de un punto la utilidad marginal * * disminuye en cada uno de los sucesivos incrementos de calidad.
* Ley del decrecimiento de la utilidad marginal. Ley que expresa la variación de la satisfacción con el consumo de un bien o servicio con relación a la cantidad consumida. A medida que se consumen unidades adicionales, la satisfacción total aumenta pero menos que proporcionalmente, por lo que la utilidad marginal que recibe el individuo es decreciente. ** La utilidad marginal de la calidad es la que aporta el último aumento de calidad.
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Al establecer las curvas del coste de producción y de los beneficios en función del grado de calidad de los servicios, hay un área en la cual los beneficios exceden a los costes. La zona queda limitada por los dos puntos de corte de ambas curvas, donde la relación coste/beneficio es óptima. En el primero de ellos se maximizan los recursos disponibles y, en consecuencia, es el punto de la calidad óptima de los proveedores; en el segundo se maximizan las utilidades (beneficios) y, por tanto, es el punto de elección de los consumidores de servicios de salud (Figura 2.5). De estos supuestos teóricos se desprende que el nivel de calidad óptimo es variable y dependiente de los costes de producción de los servicios y de los beneficios que de ellos obtienen los consumidores. La innovación tecnológica, la mejora de los procesos de producción y los cambios adecuados en la organización pueden conseguir aumentos de los beneficios sin incrementos importantes de los costes. CALIDAD LÓGICA DE LA ATENCIÓN MÉDICA
La calidad lógica está relacionada con la información, su relevancia, uso y coste. El concepto, formulado por Donabedian48, pierde su vigencia si se acepta la noción de calidad óptima en la cual está incluido 2. No obstante, dada la importancia creciente de la información en la asistencia sanitaria hacemos un breve comentario acerca de su influencia en la calidad de la atención médica. Hay una tendencia a conseguir gran cantidad de información sin tener en cuenta el coste y la utilidad marginal de la misma. Por otro lado, con cierta frecuencia, y debido a diversas causas, se duplica la información, con el incremento del gasto correspondiente y la disminución de la calidad del proceso asistencial. La realización de una prueba diagnóstica que aumenta la fiabilidad del dictamen clínico desde, por ejemplo, un 96% a un 99%, pero que no se traduce en cambios importantes en el tratamiento, origina un aumento de los costes de la atención sin repercutir favorablemente en el paciente y, consecuentemente, da lugar a una disminución de la calidad. Un ejemplo de duplicación de la información es no considerar fiables los informes de laboratorio de distinto centro o no disponer de las placas radiológicas de un paciente trasladado desde otro hospital y ordenar su repetición. Este proceder supone un coste que excede el beneficio marginal * y origina una disminución de la calidad de la asistencia. Igualmente aumentar la información clínico-administrativa sin dar lugar a mejoras significativas de la asistencia sanitaria comporta unos costes de calidad superfluos. SUFICIENCIA, EFICIENCIA Y COMPETENCIA DE LA ATENCIÓN MÉDICA
Con relación a la calidad óptima y la calidad lógica se ha planteado evaluar la calidad de la asistencia médica mediante criterios (o características predeterminadas de la atención médica comparables con la atención prestada), evalua* El beneficio marginal es el que proporciona la última unidad adquirida de un bien o servicio.
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ción que indicaría si la atención prestada ha sido la necesaria. Las dos dimensiones propuestas para llevar a cabo dicho método estimativo son la suficiencia y la eficiencia 2,49. La suficiencia es una medida científico-técnica de la calidad que pone de manifiesto hasta qué punto se ha efectuado todo aquello que se considera necesario en la buena asistencia:
La eficiencia es una medida de la calidad lógica que hace referencia al uso adecuado de la información e indica hasta qué punto se ha realizado todo lo que era preciso:
Por ejemplo: si en un procedimiento diagnóstico concreto se han establecido 12 pruebas (criterios establecidos) para alcanzar el grado de calidad deseable y en la historia clínica consta que se han realizado 14 (criterios registrados), de los cuales sólo 8 están entre los establecidos (criterios que se cumplen), la suficiencia de este proceso diagnóstico será (8/12) * 100 = 66'6%, y la eficiencia será (8/14) * 100 = 57%. Al ser las dos medidas instrumentos del control de la calidad global y la asistencia prestada posiblemente deficitaria con respecto a ambas, Vuori2 propone una medida que las relaciona: la competencia, donde se pondera por acuerdo la suficiencia y la eficiencia.
DEFINICIONES DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA Definir entraña la necesidad de acotar. Diversos autores 2,50 estiman imposible formular una definición genérica de la calidad de la atención médica porque no existe un único criterio de conjunto para precisarla. Esta circunstancia, que parece dificultar la definición y medida de la calidad de los servicios sanitarios, es consustancial a todos los productos y servicios. Ninguno de ellos posee una característica única determinante, sino múltiples rasgos o atributos susceptibles de evaluación que, junto a otras muchas funciones o utilidades, el consumidor valora de diferente forma según sus necesidades. En los sectores industrial y de servicios se ha optado por definir de forma genérica la calidad de los productos como la aptitud, adecuación o idoneidad al uso. Por el contrario, en el sector sanitario se ha preferido conceptuar la calidad como un fenómeno multidimensional, circunstancia que da lugar a una definición compleja en la que se incluyen diversos conceptos. La conceptuación de la calidad como un fenómeno multidimensional ha originado sucesivas definiciones complementarias, incorporándose diferentes dimensiones al concepto de calidad de la atención médica.
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• Lee y Jones51 definieron la buena asistencia médica como la práctica de la medicina racional basada en las ciencias médicas y la aplicación de todos los servicios de la medicina científica moderna a las necesidades de la población. Subrayaron la importancia de las acciones preventivas, la colaboración y la relación interpersonal entre los profesionales sanitarios y los pacientes y la coordinación con el trabajo de bienestar social y con todas las clases de servicio médico. Estos autores introducen conceptos, en su definición de la calidad de la asistencia sanitaria, presentes en la definición genérica de la calidad de los servicios, tales como la conformidad interna, la prevención y la participación de los consumidores en la producción del servicio. • Esselstyn52 propuso dos criterios para determinar si la asistencia médica prestada es de calidad: el grado en que la asistencia está disponible, es aceptable, extensa y documentada, y el grado en que una terapia adecua da se basa sobre un diagnóstico preciso y no sintomático. En esta definición se contemplan nuevos conceptos: la disponibilidad, que subraya el carácter de servicio de la asistencia médica —los usuarios de servicios no compran la propiedad sino el uso—, la aceptabilidad o satisfacción del cliente y el registro de la asistencia prestada. • Haré y Barnoon53 han formulado una definición de la calidad asistencial que ha sido aceptada por la American Society of lnternal Medicine. Según estos autores, la asistencia médica de calidad incorpora un sistema científico para establecer e instaurar la terapia adecuada en la dirección diseñada a fin de satisfacer las necesidades del paciente. Además, la asistencia debe estar siempre disponible, ser eficiente y documentarse adecuadamente. Dos nuevos conceptos se incluyen en esta definición: la calidad del diseño, en función de las necesidades del paciente, y la eficiencia de la prestación, es decir, el uso adecuado de los recursos con relación a los beneficios que se pretenden obtener. • La Joint Committee on Quality Assurance of Ambulatory Care for Children and Youth 54 ha adoptado una definición ampliada de la calidad asistencial. La asistencia médica de calidad incorpora un método científico que detecta los problemas mediante diagnósticos correctos e instaura la terapia apropiada con el objeto de satisfacer las necesidades del paciente. La asistencia debe estar siempre disponible, prestarse con efectividad y documentarse adecuadamente. El objeto de la asistencia preventiva es garantizar un crecimiento y desarrollo físico, intelectual y emocional óptimos. Remarca, al igual que Lee y Jones51, la importancia de la asistencia preventiva; contempla la disponibilidad, la efectividad y la documentación como componentes de la asistencia de calidad; e indica que el objetivo de la asistencia sanitaria es satisfacer las necesidades del paciente.
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• Donabedian8 y Vuori2 proponen tres puntos de vista diferentes con objeto de definir la atención médica de calidad en función de los elementos que la integran (aspectos científico-técnicos, interpersonales y del entorno), los factores resultantes (grado de atención, costes y riesgos, y beneficios) y quién la define. Desde una óptica exclusivamente científica, técnica o profesional, la calidad de la atención médica sería el grado en que se consiguiera restaurar la salud de un paciente teniendo en cuenta solamente la ciencia y la tecnología médicas. En este caso la atención médica de calidad se definiría como el tratamiento que alcanzara el mejor equilibrio entre los beneficios y los riesgos. Cuando, desde una perspectiva individual, es el usuario el que define la calidad de la atención médica, intervendrían sus expectativas y valoración sobre los costes y los beneficios y riesgos que comporta la asistencia. Este enfoque obligaría al paciente a participar activamente en la toma de decisiones a partir de la información proporcionada por el profesional sanitario. Desde un punto de vista social, en la definición de la calidad de la asistencia médica intervendrían los mismos factores que al definirla desde la perspectiva individual, pero las cantidades variarían. Habría que considerar un nuevo criterio, el beneficio o la utilidad netos para toda una población: contemplar el modo de distribución del beneficio a toda la comunidad y procurar que se produzcan los bienes y servicios más valorados por la sociedad al menor coste social. • Posteriormente, Donabedian 1 ha definido la calidad de la asistencia sanitaria como el grado de utilización de los medios más adecuados con el propósito de conseguir las mayores progresos en la salud. Esta definición está relacionada con los objetivos de la asistencia sanitaria: mantener, restaurar y promover la salud dentro de las posibilidades que permiten las ciencias de la salud y la tecnología, y en ella está implícita la eficacia y la eficiencia de la atención. Este mismo autor8 cree que, cualquiera que sea la definición de calidad escogida -cuya legitimidad dependerá del contexto social en que se formule-, el núcleo esencial de la calidad de la atención médica es el balance de los beneficios y riesgos, que deben ser valorados por un paciente plenamente informado. Descarta definir la calidad únicamente desde un punto de vista científico, debido a la imposibilidad real de poderse formular por existir límites económicos en la mejora de la calidad. Encuentra un conflicto entre la definición individual y la social de la calidad, inclinándose por esta última en los siguientes términos: «Dada una cantidad limitada de recursos dedicados a la atención médica, la atención médica de más alta calidad sería aquella que produjera la mayor utilidad neta para la población entera». Ahora bien, esta definición sólo puede formularse en el contexto de un Servicio Nacional de Salud, en el que forman parte de los atributos de la calidad sanitaria la accesibilidad al sistema, la equidad del mismo y el pago de los costes de forma proporcional a la capacidad adquisitiva del individuo. Si estos criterios se cumplieran, la atención médica suministrada a cada individuo se adaptaría al estándar social.
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DIMENSIONES DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA Según la OMS 55, la calidad de la asistencia sanitaria es: «Asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuado para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y los conocimientos del paciente y del servicio médico, y lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente con el proceso». Las dimensiones o variables implícitas en esta definición responden a tres criterios complementarios56: 1. Criterio técnico. Aplica la ciencia y la tecnología médicas y otras ciencias de la salud a un problema sanitario individual, de forma que se maximicen los beneficios y se minimicen o no se incrementen los riesgos 57. 2. Criterio interpersonal. Regula la interacción social y psicológica entre el cliente y el profesional y considera el grado de autonomía y responsabilidad del usuario frente al grado de dependencia que genera la actividad asistencial. Significa encontrar el equilibrio en la interacción empresa-cliente. 3. Criterio económico. Supone la distribución y utilización racional de los recursos disponibles a fin de conseguir los objetivos propuestos, lo cual obliga a establecer previamente preferencias. Calidad y coste son dos factores inseparables. La atención insuficiente, excesiva, innecesaria o ineficaz origina un coste de calidad y, en consecuencia, una disminución de la calidad de la asistencia. La integración de los estudios de la OMS 58, la American Public Health Association59, la Joint Commission on Accreditation of Hospitals (JCAH)60 y los autores antes citados permiten identificar diferentes dimensiones de la asistencia sanitaria relacionadas con su calidad. Efectividad. Capacidad de mejorar el grado de salud de un procedimiento o tratamiento concreto. Es también la relación entre el impacto real de un servicio y su impacto potencial en situación ideal. Relaciona, igualmente, la capacidad de actuar del médico y su equipo, de manera que los pacientes consigan el resultado más deseable. Comprende también minimizar los riesgos y un sistema de documentación del estado de salud y de la atención prestada. Eficiencia. Relación entre el impacto real de un servicio y su coste de producción. También se conceptúa como la prestación del máximo de servicios de calidad por unidad de recursos disponibles o la prestación del máximo de unidades comparables de cuidados sanitarios por unidad de recursos utilizados. Comprende dos características: • Idoneidad de los servicios. Oportunidad o suficiencia de un servicio concreto prestado al paciente. La idoneidad del servicio se evalúa con el análisis del procedimiento, el tratamiento y las pruebas diagnósticas empleadas, comprobando si eran o no excesivas y si fueron o no presta-
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das como mejor convenía a las necesidades del paciente. También está relacionada con la forma de utilización de los recursos con el fin de mejorar o mantener el estado de salud del paciente. • Coste de los servicios. Un alto coste de las prestaciones sanitarias puede constituir una barrera para los pacientes. Si se quiere lograr una eficiente provisión de servicios, en última instancia, el coste debe ser igual al valor que tienen para el paciente. Deben utilizarse las alternativas menos caras y evaluar el coste/beneficio. Seguridad. Balance positivo de la relación beneficios/riesgos. Adecuación. Relación entre la disponibilidad de los servicios y las necesidades de la población. Su evaluación comprende tanto la cantidad de recursos como su distribución geográfica. Competencia profesional. Capacidad del profesional de utilizar plenamente sus conocimientos en su tarea de proporcionar salud y satisfacción a los usuarios. Se refiere a la función operacional y a la relacional, tanto del profesional sanitario como de la organización. Calidad científico-técnica. Grado de aplicación de los conocimientos y tecnología médicos disponibles. Aceptabilidad. Incluye dos dimensiones: • Satisfacción del paciente. Grado de cumplimiento de sus expectativas en cuanto a la atención recibida y los resultados de la misma. Incluye la satisfacción con la organización, la asistencia recibida, los profesionales y los resultados de la atención sanitaria. • Cooperación del paciente. Grado en que el paciente cumple el plan de atención. Depende de la relación que se establece entre el paciente y el profesional. Es un componente de gran importancia en la atención médica ambulatoria. Satisfacción del profesional. Grado de complacencia del profesional con las condiciones de trabajo. Su inclusión entre los atributos de la calidad se deriva de la influencia que tiene la satisfacción laboral en la calidad del trabajo. Disponibilidad/accesibilidad : • Disponibilidad. Grado en que los servicios sanitarios se hallan en estado operativo. Como regla general, los cuidados médicos deben estar disponibles cuando se necesiten durante el ciclo de vida del paciente y cuando surja cualquier enfermedad. • Accesibilidad. Facilidad con que se obtienen, en cualquier momento, los servicios médicos, a pesar de posibles barreras económicas, geográficas, de organización, psíquicas y culturales. Es la posibilidad de que un consumidor obtenga los servicios en el lugar y momento que los necesita, en suficiente cantidad y a un coste razonable. Incluye el proceso sistemático de información acerca de cómo obtener la asistencia médica. Continuidad. Tratamiento del paciente como un todo en un sistema de aten-
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ción integrado. Los servicios deben ser continuos y coordinados para que el plan de cuidados de un paciente progrese sin interrupciones. Éstas pueden deberse a múltiples causas: no realizarse las pruebas de laboratorio pertinentes, no añadir los resultados radiológicos o de laboratorio al informe clínico, no registrar los problemas clínicos en el historial. La continuidad de los cuidados se evalúa, por ejemplo, comprobando si se ha realizado una transmisión adecuada de la información o si el paciente conoce el proceso de tratamiento. Al establecer la analogía de las dimensiones de la calidad asistencial con la de otros servicios no sanitarios, algún autor 3 estima que, a excepción de la accesibilidad, que tal vez sea un atributo único de los servicios sanitarios, el resto de las dimensiones se pueden aplicar a la calidad de cualquier servicio. Sin embargo, la disponibilidad/accesibilidad son características de los servicios condicionantes de su gestión, y entre los principios básicos reguladores de la gestión de los servicios públicos destacan la igualdad de tratamiento para quienes se relacionan con ellos y la continuidad temporal y espacial de la prestación61. De las variables propuestas como atributos de calidad de los servicios sanitarios, la satisfacción del cliente, aunque sirve para medir la bondad de la asistencia, no constituye una característica de calidad: es el objetivo de la misma. En un sentido parecido se pronuncian los autores 62 que consideran la satisfacción del paciente como un componente de los resultados de los servicios sanitarios o, incluso, como un elemento mismo del estado de salud63. De igual modo, la satisfacción y competencia de los profesionales -que algunos autores 64,65 consideran dimensiones de la calidad- y, por extensión, la del resto de los trabajadores sanitarios, así como la competencia de la organización, son condiciones necesarias para ofrecer servicios de calidad y no atributos de ésta, aun cuando se utilicen como medida de la calidad asistencial A fin de ofertar servicios de alta calidad, la asistencia sanitaria institucionalizada debe reunir las siguientes características: ser eficaz, eficiente, segura, adecuada a la demanda, disponible, accesible y tener una continuidad temporal y espacial. El cumplimiento de estas condiciones necesita una organización sanitaria responsable, dotada de elementos tangibles de calidad, con un factor humano competente en lo operacional y lo relacional y satisfecho con su trabajo estar orientada al mercado y al cliente, con el fin último de satisfacer las necesidades de éste.
LA SATISFACCIÓN DEL CLIENTE La satisfacción implica una experiencia racional o cognoscitiva, definida en términos de discrepancia percibida entre aspiraciones y logros 66, derivada de la comparación entre las expectativas y el comportamiento del producto o servicio. Está subordinada a numerosos factores, entre los se incluyen las experiencias previas, las expectativas y la información recibida de otros usuarios y de la propia organización sanitaria. Estos elementos conformadores del servicio esperado condicionan que la satisfacción sea diferente para distintas personas y para la misma persona en diferentes circunstancias.
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Varias causas han contribuido a que las expectativas hayan crecido más que los resultados de los servicios sanitarios. La primera es el aumento de la prevalencia * de las enfermedades degenerativas y crónicas; en segundo lugar, la mayor preocupación social por la salud amplifica los síntomas y las percepciones de la enfermedad; por otra parte, la creciente atención de los medios de comunicación hacia las cuestiones sanitarias contribuyen a crear un clima de inseguridad y alarma acerca de la enfermedad. Por último, la medicalización progresiva de la vida cotidiana, las nuevas técnicas y tratamientos y la mayor eficacia del sistema asistencial en algunos campos diagnósticos, terapéuticos y quirúrgicos han creado expectativas de curación, motivo por el cual, enfermedades sin tratamiento efectivo y deficiencias e incapacidades inevitables pueden percibirse peor de lo que realmente son 40,67. El objetivo de los servicios sanitarios es satisfacer las necesidades de sus usuarios; consecuentemente, el análisis de la satisfacción de los mismos, aunque difícil de realizar, es un instrumento de medida de la calidad de la atención médica. Hay dos criterios, comúnmente esgrimidos, que suponen un obstáculo a la orientación de los servicios sanitarios al cliente y a la satisfacción de sus necesidades y preferencias. El primero de ellos es pensar que el servicio sanitario se debe dirigir a satisfacer las necesidades de salud, definidas éstas como el grado de atención médica que los expertos consideran preciso, y dejar las demandas y preferencias del usuario en segundo plano. El segundo es creer que los consumidores no pueden evaluar correctamente la calidad técnica de la atención médica, con lo cual se contrapone la satisfacción de los clientes, su experiencia positiva, a la calidad intrínseca de la asistencia sanitaria. Este último criterio se completa con la creencia de que los usuarios valoran cuestiones distintas y enfrentadas a las valoradas por los profesionales sanitarios, cuando evalúan la calidad de la asistencia sanitaria. Sin embargo, ambos criterios no son enteramente correctos. Los consumidores de servicios sanitarios, como hemos desarrollado en capítulo precedente, tienen necesidades percibidas genéricas y derivadas que dan lugar a demandas de atención médica al expresarse. Las necesidades, además, pueden ser absolutas y relativas, estas últimas relacionadas con la moda y, por tanto, reveladoras de las preferencias del consumidor. Por otra parte, se ha comprobado que los usuarios correlacionan su grado de satisfacción con los índices de calidad técnica desarrollados por los profesionales. O lo que es lo mismo, existe una correlación entre la calidad intrínseca de la atención médica y la calidad percibida de la misma. Algún autor68 distingue entre satisfacción (evaluación subjetiva) y evaluación objetiva de los servicios, o de algunos de sus aspectos, y señala que ambas valoraciones no siempre coinciden. La utilidad de la satisfacción, como indicador de la percepción que los pacientes tienen de los servicios sanitarios, radica en su carácter personal y subjetivo. Hay que subrayar que esta diferencia entre satisfacción y evaluación objetiva no es exclusiva de los servicios sanitarios; se corresponde, como veremos en el Capítulo 6, con los dos tipos de conformidad de los servicios 6: la conformidad interna, o semejanza del servicio con las espe* En estadística sanitaria, la prevalencia es la proporción de nuevos y antiguos enfermos por 1000 habitantes, de una determinada enfermedad.
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cificaciones del diseño, y la conformidad externa, o armonía del producto con la calidad percibidos por los clientes. La satisfacción podría ser global, referida al conjunto de los servicios recibidos, o parcial, relacionada con cualquiera de sus componentes, y daría lugar, en ambos casos, a un continuum de satisfacción con múltiples y arbitrarios grados determinados por la suma de la satisfacción con los diversos elementos del servicio sanitario 68. Sin embargo, el cliente de los servicios evalúa el servicio global y no aspectos parciales de la prestación, y el resultado de esta evaluación es el grado de calidad percibida. A diferencia del cliente de bienes de consumo -que puede estar insatisfecho con un determinado producto, pero satisfecho, en líneas generales con una empresa-, el cliente de la compañía de servicio está o no satisfecho. No existen estados intermedios; aunque, por ser un cliente cautivo, cuando el servicio es un monopolio o un oligopolio, no pueda dar respuesta a su insatisfacción. No se pretende afirmar que con encuestas estructuradas no se identifiquen y midan aspectos parciales de la asistencia que influyen positivamente en el bienestar del cliente -término que nos parece más apropiado que el de satisfacción, cuando nos referimos a componentes de la asistencia sanitaria no relacionados directamente con factores científico-técnicos del proceso asistencial-, sino poner de manifiesto que la calidad percibida por el consumidor de servicios de salud no está condicionada sólo por los aspectos hosteleros y de relación. Por el contrario, el nivel percibido responde a la percepción global que tiene del servicio. No todos los autores consideran la satisfacción del usuario como resultado de una buena atención médica y como instrumento de medida de su calidad. Alguno de ellos69 opina que el consumidor de servicios sanitarios no tiene suficiente capacidad de ejercer su soberanía, opinión que da pie a cuestionar la utilidad de la satisfacción como medida de la calidad de la asistencia70. Otros, por el contrario, afirman que satisfacer al cliente es tan importante como la eficacia del servicio71. Poner en duda la validez de la satisfacción del cliente como indicador de la calidad de la asistencia sanitaria, por carecer aquél de conocimientos y experiencia para hacer una evaluación objetiva, es una forma de pensar poco acertada. En general, los consumidores no tienen la capacidad y conocimientos precisos para evaluar aquellos bienes y servicios con un gran componente técnico o tecnológico, y tienen que recurrir, en la mayoría de los casos, al consejo del experto, de modo que el ejercicio de su soberanía queda disminuido. Sin embargo, la soberanía del consumidor no se cuestiona más que en el ámbito sanitario. Según algún autor, el objetivo de evaluar la calidad de la asistencia sanitaria es la satisfacción del enfermo, pero «...los pacientes pueden sentirse insatisfechos con la asistencia recibida de profesionales o instituciones competentes o pueden quedar satisfechos con servicios prestados por profesionales o instituciones incompetentes» 65. La ambigüedad del término satisfacción del paciente permite afirmaciones de este tipo, razón por la cual es preferible utilizar la expresión de la satisfacción de las necesidades o la satisfacción con el servicio, entendido éste como servicio global.
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El objetivo de la calidad total es satisfacer las necesidades del cliente. La diferencia que establecemos entre la satisfacción del cliente y la satisfacción de las necesidades del cliente es algo más que una cuestión semántica. Desde esta perspectiva, un profesional o una institución sanitaria incompetente no puede satisfacer al cliente porque no satisfará adecuadamente sus necesidades. El conocimiento de la opinión del cliente sobre los servicios recibidos es una vía para mejorar la calidad de las prestaciones y la propia imagen del centro72. La satisfacción del usuario es el objetivo y resultado de la asistencia sanitaria y una medida útil de su calidad73. La gestión de la calidad debe tender a garantizar la condición del servicio global, de forma que todas las necesidades de cualquier usuario queden satisfechas. BIBLIOGRAFÍA 1. Donabedian A. Una aproximación a la monitorización de la calidad asistencial (primera parte). Control de Calidad Asistencial 1991 ;6(1): 1-6. 2. Vuori HV. Quality assurance of health services: concepts and methodologhy. Genéve: Regional Office for Europe. WHO, 1982. Edición en castellano: El control de calidad en los servicios sanitarios. Barcelona: Masson, 1988. 3. Palmer HR. Ambulatory health care evaluation: principies and practice. American Hospital Publishing, 1983. Edición en castellano: Evaluación de la asistencia ambulatoria. Principios y práctica. Madrid: Dirección General de Planificación Sanitaria. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1989. 4. Zentmyer RK, Zimble JA The journey from bureaucracy to TQM. Quality Progress 1991; September: 61-66. 5. Juran JM. Juran on leadership for quality. Juran Institute, 1989. Edición en castellano: Juran y el liderazgo para la calidad. Madrid: Díaz de Santos, 1990. 6. Juran JM, Gryna FM, Bingham RS. Quality control handbook. New York: McGraw-Hill, 1951. Edición en castellano: Manual de control de calidad. Barcelona: Reverte, 1990. 7. Masaaki I. Kaizen: The key to Japan's competitive success. New York: Random House, 1986. Edición en castellano: Kaizen. La clave de la ventaja competitiva japonesa. México: CECSA, 1989. 8. Donabedian A. The definition of quality and approaches to its assesment. Ann Arbor, Mich: Regent of the University of Michigan, 1980. Edición en castellano: La calidad de la atención médica. México: La Prensa Médica Mexicana, 1984. 9. Brook RH, Williams KN. Quality of health care for disadvantaged. Journal of Community Health 1975;1:132-156. 10. De Geyndt W. Sinopsis de los planteamientos para evaluar la calidad de la atención al paciente. Salud Pública Mex 1986;28:221-229. 11. Tamames R. Diccionario de economía. Madrid: Alianza, 1989. 12. Cortina Greus P, Alfonso Sánchez JL. Economía de la salud. En: Piédrola G, Domínguez M, Cortina P, et al. Medicina y salud pública. Barcelona: Masson/Salvat, 1991. 13. Organización Mundial de la Salud. Evaluación de los programas de salud. Normas fundamentales. Ginebra: OMS, 1981: 31-39. 14. Colimón K. Fundamentos de epidemiología. Madrid: Díaz de Santos, 1990. 15. Gómez LI, Aibar C. Planificación y programación sanitarias. En: Piédrola G, Domínguez M, Cortina P, et al. Medicina preventiva y salud pública. Barcelona: Salvat, 1988.
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3 Modelos de calidad aplicables a la asistencia sanitaria Las industrias de bienes duraderos y de consumo, así como las organizaciones de servicio no sanitarias, han desarrollado modelos de calidad adecuados a sus características con el fin de que los productos alcancen la calidad deseada. Los modelos teóricos diseñados en la asistencia sanitaria se centran fundamentalmente, como veremos en el Capítulo 10, en el control de la calidad, y muy especialmente en el control del proceso, y conceden escasa importancia a aspectos no exclusivos de la atención médica. Por el contrario, los modelos no sanitarios se basan en una concepción integral de la calidad, que la hace estar presente en todas y cada una de las decisiones y actividades empresariales. En este capítulo se presentan el modelo universal de calidad seguido en las industrias y tres modelos formulados para las empresas de servicio. Se exponen también algunas consideraciones específicas que se deben tomar en cuenta en el diseño de los servicios. Todos ellos, basados en la filosofía y la gestión de la calidad total, son aplicables con las modificaciones oportunas a la asistencia sanitaria.
EL MODELO DE CALIDAD INDUSTRIAL La calidad de un bien se define como su idoneidad, adecuación o aptitud al uso. Los factores que la determinan son el diseño, los materiales y equipos utilizados y el proceso de fabricación. De forma esquemática se representa la interrelación de estos factores como sigue1: • El diseño comprende el desarrollo del mismo y las especificaciones del producto. • Los materiales y equipos quedan especificados en el diseño. • El proceso de fabricación tendrá mayor o menor calidad dependiendo de su diseño, ejecución y control. • El control final de calidad del producto. Puede concluirse que la misión de la función calidad consiste en garantizar la calidad de los productos que se entregan al mercado, y ésta es la resultante de un correcto diseño, del uso de unos materiales y equipos apropiados y de un proceso de fabricación óptimo.
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CALIDAD DE DISEÑO
El término diseño, en su sentido más amplio, comprende desde la especificación del bien o servicio hasta la concepción del proceso de fabricación o de prestación. La rápida evolución de la tecnología conlleva la obsolescencia de los productos y de los modos de prestación de servicios y determina la necesidad de actualizarlos y de desarrollar otros nuevos. Los cambios continuos hacen de la fase del diseño el primer y más importante factor determinante de la calidad. La relevancia del diseño es aún mayor si se considera la relación producto-empresa-mercado y el destino de todo producto: satisfacer una necesidad específica del consumidor. O lo que es lo mismo, todo producto, bien o servicio, se concibe con el fin de conseguir la máxima satisfacción del usuario. El objetivo final de todo producto obliga a que, previamente a la fase de diseño, sea necesario analizar las necesidades de los clientes y establecer las características del nuevo producto en función de aquéllas, así como de los objetivos de calidad y coste. El desarrollo del diseño pasa por las siguientes fases: 1. Diseño conceptual, que consiste en determinar las características del producto. 2. Diseño del prototipo. 3. Verificación práctica del prototipo, que estriba en comprobar su adaptación a la especificación de calidad y costes, modificándose éstos o aquél hasta que se produce la concordancia entre ambos. 4. Pruebas y ensayos para comprobar las especificaciones de la producción y adaptarlas en el caso que proceda. 5. Elaboración de la documentación destinada al personal de servicio. La especificación del producto resulta del análisis de las necesidades de los clientes; en ella se determinan sus características generales y los objetivos de costes, calidad, fiabilidad e información. Esta primera especificación se podrá modificar en las distintas fases del diseño por diversas causas tales como las desviaciones en los costes o la posibilidad de conseguir un aumento significativo de las prestaciones con un pequeño incremento de los costes. Como se ha señalado antes, el diseño es un factor decisivo de la calidad de un producto, pero también es un factor determinante del coste. En consecuencia, se precisa alcanzar las mejores condiciones de ambos elementos1. Taguchi ha desarrollado un método de mejora de la calidad basado en la optimación del diseño. Define la calidad de un producto o servicio como «...la mínima perdida producida por el mismo desde el momento en que es diseñado» 2-4. Este concepto, denominado diseño robusto, parte de dos principios básicos: el primero es considerar la falta de calidad como la desviación con respecto a los objetivos, que debe medirse por las pérdidas sociales que supone; el segundo es entender que la calidad no se consigue con inspecciones durante el proceso, sino con un buen diseño del producto.
MODELOS DE CALIDAD APLICABLES A LA ASISTENCIA SANITARIA
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Las pérdidas no sólo son los efectos indeseables, incluidos los que alcanzan al consumidor como la insatisfacción del cliente o la pérdida de imagen de la empresa, también lo son todas aquellas incidencias que producen una desviación de los objetivos marcados para la unidad operativa objeto del análisis de calidad. Por otro lado, hay que destacar que el objetivo del hospital es obtener óptimos globales (la eficiencia del hospital) y no sólo óptimos locales (la eficiencia en algunas unidades), porque, si se limita a éstos disminuirá la eficiencia global. Cuando se diseña un servicio hay que contemplar todas las variables (las diferentes unidades operativas que en él van a intervenir) y prestar especial atención a las que pueden producir incidencias que dificulten el logro de los objetivos fijados. El diseño de un servicio, más que secuencial como es el de los productos, debe ser interactivo con el fin de lograr que todo sea coherente y esté unido5. Por ejemplo, un Servicio de Ginecología no puede diseñar un programa de detección precoz de cáncer de cuello uterino sin tener en cuenta otras unidades participantes en el programa como el Servicio de Admisiones, el Servicio de Anatomía Patológica, el Servicio de Compras y los Servicios Administrativos. CALIDAD DE MATERIALES Y EQUIPOS
Durante la fase del diseño se especifican los materiales y equipos que se van a utilizar con el objeto de que el producto final tenga la calidad deseada. Tanto los materiales como los equipos deben estar cualificados, certificados u homologados, condición que avalará la calidad de los mismos. Cualificación, certificación y homologación
La cualificación, la certificación y la homologación consisten en una serie de pruebas funcionales destinadas a comprobar que el producto tiene realmente las características indicadas por el suministrador. Las diferencias entre los distintos términos utilizados son de índole legal. La cualificación puede hacerla cualquier empresa para su propio uso, pero no tiene validez oficial. La certificación es un documento extendido por un laboratorio oficial o autorizado por el Ministerio de Industria que garantiza las prestaciones del producto. La homologación, expedida por el Ministerio de Industria a través de la Asociación Española de Normalización (AENOR), estriba en una auditoría de los procesos de producción a partir de la certificación y de la petición del fabricante del producto. En la CEE hay organismos que autorizan a los laboratorios de los países miembros a que emitan certificados para equipos, por ejemplo, el Comité Europeo de Normalización (CEN). La certificación y la homologación es preciso exigirlas, como garantía de calidad, a los equipos diagnósticos y terapéuticos, el utillaje médico, los equipos informáticos y los equipos no médicos. En productos no normalizados, como el software, hay que partir de una documentación adecuada que recoja con exactitud las necesidades del hospital y exigir que éstas sé cumplan.
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Control de calidad en recepción de suministros Con objeto de controlar la calidad en el momento de la recepción de los suministros, se emplean normas estandarizadas. La más utilizada es la MIL STD 105E (1989) o su equivalente la norma UNE 66.020. Estas normas aplican el método de control por atributos con tres tipos de inspección -reducida, normal y rigurosa- y tres clases de muestreo: simple, doble o múltiple. En el plan de inspección se clasifican los defectos en críticos, mayores y menores, según su importancia, y a cada uno de ellos se le asigna un determinado AQL o nivel de calidad aceptable. El control de los suministros comporta una duplicidad de costes: los del proveedor en el control final de su producto y los del comprador en la recepción. A fin de evitarla, hoy se tiende a concertar la calidad con un contrato, mediante el cual el suministrador se compromete a entregar los lotes con un índice de defectos igual o menor al especificado, de forma que el comprador traslada sus costes de inspección al proveedor y éste, a cambio, puede establecer un precio ligeramente superior. En este tipo de contratos suele haber cláusulas de penalización para el suministrador si no cumple lo pactado. El sistema sanitario público, por ser el mayor consumidor de material sanitario y farmacéutico, está en condiciones de exigir niveles de calidad muy altos en los productos que compra. Puede negociar los precios y trasladar sus costes de inspección a las empresas suministradoras, al exigirles contractualmente el sistema de aseguramiento externo y verificar que cumplen las normas UNE 66.901-89, 66.902-89 y 66903-89, sus equivalentes internacionales las normas ISO 9001, 9002 y 9003 o las normas europeas EN 29001, 29002 y 29003. Algunos autores como Deming6 y Harrington7 recomiendan un cambio de política de compras sobre las siguientes bases: obtener los costes totales más bajos de los materiales adquiridos y no los costes iniciales mas bajos; mantener relaciones con un menor número de proveedores y a más largo plazo; establecer una calificación de los proveedores sin utilizar normas estandarizadas como la MIL STD 9858A, ya que es preferible que los proveedores demuestren su mejora permanente en los procesos; y mantener relaciones de confianza y apoyo entre el comprador y el proveedor. CALIDAD DEL PROCESO DE PRODUCCIÓN
La calidad del proceso de fabricación de un producto, cualquiera que sea su naturaleza, está relacionada con tres factores: el diseño, la ejecución y el control. El diseño del proceso es el procedimiento o conjunto de operaciones que se establecen a fin de fabricar el producto tal como se ha concebido. La ejecución depende de la aptitud y de la actitud del personal para fabricarlo según está especificado en el procedimiento, evitando las desviaciones y corrigiendo rápida y eficazmente los errores o defectos. Por último, el control se realiza mediante la detección, análisis y solución de los problemas y la medición y corrección de las desviaciones producidas con respecto a los estándares.
MODELOS DE CALIDAD APLICABLES A LA ASISTENCIA SANITARIA
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CONTROL DE CALIDAD DEL PRODUCTO FINAL
El control final de calidad en el proceso industrial consiste en inspeccionar el producto acabado para comprobar la conformidad del mismo con las especificaciones del diseño. En la actualidad es un método de control en desuso sustituido por el control de calidad durante el proceso. LAS OPERACIONES COMPLEMENTARIAS
Las operaciones auxiliares o funciones complementarias son aquellas que, aunque repercuten en el producto final y su calidad, atienden a objetivos secundarios de la organización. Podemos clasificar como tales funciones la tramitación de pedidos y de instrucciones internas, las actividades del departamento de contabilidad y finanzas, las tareas llevadas a cabo por los operarios de servicios generales y otras similares. En las industrias, y también en los servicios, las actividades contributivas a la idoneidad del producto son numerosas. Sin embargo, los controles de calidad sólo se han aplicado a aquellas que inciden de forma directa en el producto. Asimismo, los estudios sobre la motivación de personal se han centrado en los operarios y supervisores que ejecutan operaciones directas. Las actividades auxiliares, por ser su repercusión sobre la calidad del producto menos perceptible, reciben menor atención, al igual que los trabajadores que las desarrollan. No obstante, las operaciones complementarias o indirectas contribuyen al objetivo general de la empresa de mejorar la calidad, de diversa forma 8: • Mejoran el nivel del producto mediante la reducción de los errores administrativos, de servicio y de apoyo logístico. • Mejoran el nivel operativo al reducirse los errores del transporte interno, mejorar el almacenamiento, la gestión de los inventarios, la formación del personal de apoyo. • Mejoran el nivel general de la calidad al diminuir los errores y evitar trabajos superfluos, aumentar el rendimiento y la productividad, disminuir el tiempo total por operación y, en definitiva, reducir los costes de calidad y los costes totales de producción. Sistemas de control
Las actividades auxiliares constituyen el subsistema de apoyo al sistema de producción y, a su vez, integran subsistemas auxiliares conformados por diferentes flujos -de materiales, financiero, pedidos, informativo 9-. Mediante estas operaciones la empresa efectúa su gestión interna y mantiene sus relaciones con el entorno. El método de control propuesto para cualquiera de estas actividades complementarias consiste en considerarlas como uno de los flujos citados y descomponer éste en las principales operaciones. En cada una de las actividades se indica el objeto de control, la unidad de medida, las normas de actuación, el
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método de control, quién ejecuta el control y el método de comparación del resultado con la norma10. Las distintas unidades empresariales suelen aplicar un control de calidad a las tareas auxiliares y pretenden alcanzar los objetivos establecidos. Sin embargo, no siempre se consigue un aumento de la eficacia, por una falta de organización y método. Las causas principales de la ineficacia del control de calidad en las actividades auxiliares son8: • La falta de coordinación. Los servicios auxiliares no suelen participar en el desarrollo del plan general de calidad, se limitan a preparar y seguir sus propios programas. • La falta de interés por los problemas de calidad. La causa de esta falta de atención se debe, fundamentalmente, a la ausencia de un estudio detalla do de los problemas crónicos de calidad. La consecuencia de esta actitud es que los servicio auxiliares dan preferencia a sus propios problemas en detrimento del objetivo general. • La falta de personal especializado. Los departamentos de apoyo no suelen disponer de especialistas en control de calidad para realizar los análisis. • La falta de una valoración adecuada de los resultados en el área de calidad. Los servicios auxiliares miden sus resultados, referidos generalmente a costes y productividad. La carencia de estudios de calidad y de costes de calidad convierte aquella valoración en una medida inexacta de los resultados. Los servicios auxiliares en la atención sanitaria
En el ámbito sanitario pueden considerarse actividades auxiliares todas aquellas que no contribuyen directamente a la asistencia, docencia e investigación, objetivos esenciales del sistema hospitalario. El espectro de las operaciones complementarias es muy amplio: abarca desde las tareas de los operarios de los servicios generales y personal de administración hasta aquéllas más cercanas a la actividad asistencial como las de los celadores, personal de cocina o de limpieza. Estas actividades han recibido escasa atención por parte de los diversos autores que han formulado el modelo de calidad de la asistencia sanitaria. Como se expone en el Capítulo 10, los expertos se centran en los factores clínicos del proceso sanitario y dejan de lado las actuaciones auxiliares, sin cuyo concurso sería imposible el acto médico, especialmente en las organizaciones sanitarias. No cabe ninguna duda acerca de la relevancia y repercusión en la calidad de la asistencia sanitaria de las actividades desarrolladas por las unidades de apoyo. La importancia de algunas de estas tareas es muy grande, y su incidencia, directa, en la calidad del producto hospitalario. No es posible ofrecer una prestación con un alto grado de calidad sin considerar la logística, el sistema de compras, el mantenimiento preventivo y reparador, la limpieza, los sistemas de seguridad, la hostelería, los almacenes y la distribución de productos, el control del inventario y los presupuestos, el sistema de archivo-admisión, las tareas administrativas y un largo etcétera de actividades que repercuten de forma indirecta en la calidad del acto médico.
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LOS MODELOS DE CALIDAD DE SERVICIO La calidad de servicio es la diferencia entre las expectativas (el servicio esperado) y la prestación (el servicio recibido). Se han descrito tres modelos: de los desajustes, de la imagen y de la servucción * que, aunque tienen aspectos comunes, proponen diferentes factores determinantes de la calidad del servicio que hay que controlar para que ésta sea óptima. EL MODELO DE LOS DESAJUSTES Propuesto por Parasuraman, Zeithmal y Berry 11, es el modelo de referencia de otros estudios. En este modelo, que se expone ampliamente en el Capítulo 6, los factores determinantes de la calidad del servicio se agrupan en tres bloques: las propiedades de búsqueda, las de experiencia y las de credibilidad. Las propiedades de búsqueda Son las características de la empresa que los usuarios pueden conocer antes de adquirir un servicio: Los elementos tangibles. Son las instalaciones, los equipos y la apariencia del personal. La credibilidad de la empresa. Se fundamenta en la imagen, las recomendaciones y las experiencias anteriores. Las propiedades de experiencia Son aquellas que los clientes descubren durante o después de la prestación del servicio: La accesibilidad. Es la posibilidad de un consumidor de obtener los servicios que necesita, en el lugar y momento precisos, en cantidad suficiente y a un coste razonable. La cortesía. Es el desarrollo del nivel adecuado de la función relacional de todo el personal de contacto La fiabilidad. Es el cumplimiento del servicio en los términos prometidos, con ausencia de fallos. La capacidad de respuesta. Debe darse tanto para cubrir las necesidades específicas del cliente como para resolver los problemas que surjan durante la prestación del servicio. La empatía. Es la comprensión del cliente; entender sus necesidades y especificaciones. La empatía permite producir un servicio personalizado. Las comunicaciones. Ajustadas a la realidad del servicio, incluyen, además de las emitidas a través de medios, las que transmiten las personas y el soporte físico. * Servucción es un neologismo construido por Eiglier y Langeard14 para indicar el sistema de elaboración y prestación de servicios.
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Las propiedades de credibilidad
Son aquellas que sólo pueden evaluarse después del uso del servicio: La competencia profesional. Es el desarrollo del nivel adecuado de la función operacional de todos y cada uno de los proveedores de servicio. La seguridad. Es el resultado de la acción sinérgica de la competencia y cortesía del personal. EL MODELO DE LA IMAGEN
Formulado por Grónroos 12, relaciona la calidad con la imagen corporativa, la cual influye en la expectativa del servicio. La imagen corporativa tiene tres componentes: las acciones de marketing, la calidad técnica del personal y de los equipos y la calidad funcional del personal y de la empresa. Las acciones de marketing: el marketing mix
Las acciones de marketing se llevan a cabo a través del marketing mix o combinación de los diferentes medios e instrumentos comerciales de una empresa para alcanzar los objetivos fijados13. En las empresas de servicio en red, como el sistema sanitario público, lo constituye la oferta de servicios, la política de precios, de comunicación y de distribución de servicios y la localización geográfica de los centros. El marketing mix se contempla desde cuatro ángulos diferentes: el cuantitativo, el cualitativo, el temporal y el espacial. Desde el punto de vista cuantitativo, tiene una dimensión de magnitud total, es decir, la cifra de dinero empleada en las diferentes actividades comerciales, y otra dimensión proporcional, o la proporción de dinero asignada a cada una de las actividades comerciales: publicidad, promoción de ventas, relaciones públicas, etc. Desde el ángulo cualitativo, se consideran los factores selectivos que intervienen en una misma actividad comercial, por ejemplo, la distribución del presupuesto asignado a publicidad puede hacerse en diversos medios y con diferentes resultados. El marketing mix, desde la perspectiva temporal, debe tener presente que las actuaciones comerciales de la empresa no pueden ser uniformes a lo largo del tiempo, que existen momentos en los que conviene intensificar una u otras actividades. Por ejemplo, una campaña publicitaria de vacunación contra la gripe se realiza en los meses de otoño, pero no durante todo el año. Por último, se debe tener en cuenta el ángulo espacial, que tiene mucha importancia cuando la empresa vende sus productos en múltiples zonas geográficas, ya que no siempre interesa realizar el mismo tipo de actuaciones. Por ejemplo, la oferta de servicios del sistema sanitario debe ser distinta en un área con una población mayoritariamente envejecida que en una zona con una población infantil y juvenil. Igualmente, la distribución de los servicios será diferente en estas áreas, pues la población de más edad necesitará más asistencia domiciliaria.
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La calidad técnica
La calidad intrínseca de un servicio está sujeta a: La formación. El personal de contacto debe conocer la empresa, sus servicios y las necesidades del cliente. Los conocimientos técnicos. Facilitan la traducción al lenguaje técnico de las necesidades de los clientes y su satisfacción. Las soluciones. Deben darse tanto a los problemas que plantea el cliente como a los que surgen durante la prestación del servicio. Los equipos. De ellos se pueden servir bien los trabajadores bien los propios clientes. La calidad intrínseca de los equipos influye de forma directa sobre la del servicio. Los sistemas de información. Las nuevas tecnologías permiten la automatización de servicios, comunicaciones mejores y más rápidas y el tratamiento de datos más fiable. La calidad funcional
La calidad funcional de una empresa de servicio está relacionada con: La accesibilidad. Es la facilidad con que se obtienen los servicios a pesar de posibles barreras económicas, geográficas, de organización, psicológicas y culturales. Las actitudes. Son el complemento de las aptitudes; determinan la relación que se establece entre la empresa y el personal de contacto y los clientes. El comportamiento. Es el resultado de la función operacional y relacional del personal de contacto; es el nivel de ejecución del servicio. La orientación al servicio. Es una filosofía empresarial que hace del cliente el motor y eje central de todas las actividades. Los contactos exteriores. Son la comunicación externa que la empresa establece con sus clientes reales y potenciales tanto a través de medios como de personas. La importancia que los diversos elementos constituyentes de la prestación de los servicios tienen en la formación de la imagen corporativa, la relevancia de ésta y de la comunicación en la calidad y sus interrelaciones son objeto de un amplio desarrollo en los Capítulos 18 y 19, dedicados a la gestión de la imagen y la comunicación y al servicio al cliente. EL MODELO DE LA SERVUCCIÓN
Según Eiglier y Langeard14, la calidad del servicio depende de la calidad de los elementos de la servucción -el soporte físico, el personal y los clientes- y de la coherencia entre ellos. El soporte físico
La calidad de los elementos físicos utilizados en la prestación de servicios está condicionada por:
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La calidad intrínseca. Tiene una influencia directa sobre la calidad del servicio, además de afectar a la percepción del mismo. La complejidad. Las nuevas tecnologías permiten conseguir más y mejores prestaciones del servicio. La facilidad de mantenimiento. Tanto del preventivo como del reparador. La facilidad de uso. Tanto si lo utiliza el personal como si lo usa el cliente, permite una mejor y más fácil prestación del servicio. El personal
La calidad del personal de las empresas de servicio está ligada a: La cualificación profesional. Es la aptitud del personal para desarrollar sus funciones técnicas. La disponibilidad. Es la actitud de compromiso con el servicio; significa la respuesta del personal siempre que el cliente lo necesita. La presencia o apariencia física. Forma parte de los elementos tangibles del servicio y constituye un factor de imagen y de seguridad. Los clientes
En los clientes la calidad del servicio está vinculada a: La similitud. La homogeneidad de los clientes es la base de la segmentación del mercado la cual facilita el diseño del servicio para múltiples usuarios. La eficacia de la participación. La participación del cliente en el proceso de producción-consumo es una de las características esenciales de los servicios. El modelo de la servucción es muy similar al desarrollado por Normann15 con el término gestión de servicios, en el cual incluye también la imagen como factor determinante de la calidad del servicio. Ambos modelos, la servucción y la gestión de los servicios, se comentan ampliamente en el Capítulo 5. Conclusiones
En el análisis de estos tres modelos de calidad de servicio y su control sé puede considerar una serie de cuestiones5: • ¿Son las expectativas del cliente suficientes para definir un servicio? En los modelos expuestos se identifican las expectativas como los deseos del cliente y no conocerlas puede inducir a un error al definir el servicio. No obstante, al perfilar las expectativas no sólo hay que tener presente la opinión del consumidor, sino que es necesaria la definición creativa del proveedor, especialmente si el servicio es innovador. Por ejemplo, si se oferta cirugía laparoscópica, por ser un servicio innovador, las aportaciones del cliente serán limitadas, pues carece de experiencia; habrá que hacer hincapié en los nuevos beneficios aportados por la prestación. Sin embargo, cuando se trata de modificar un servicio que se viene prestando, el conocí-
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miento de las expectativas de los usuarios es válido para establecer un proceso de mejora que consiga el nivel de calidad ideal especificado por el cliente. • Las expectativas están muy condicionadas por la estrategia de comunicación. Los clientes tienen experiencias adquiridas en contactos anteriores con los servicios hospitalarios; pero no tienen necesidades específicas ni expectativas acerca de una nueva prestación que quiera ofrecer el hospital. La creación de necesidades específicas en el usuario es una tarea de gestión, y el éxito y la aceptación están ligados a la comunicación. La modificación de las expectativas sé necesita cuando se quiere incidir en la conducta del consumidor; pero las informaciones inexactas pueden crear expectativas que no serán satisfechas. Por ejemplo, las causas probables de que los pacientes acudan a los hospitales cuando creen necesitar atención urgente pueden ser la escasa confianza en los servicios de urgencias ambulatorios y la exigencia de mayores niveles de calidad de atención médica. Si se quiere derivar de nuevo esa asistencia urgente hacia los servicios ambulatorios, éstos deberán prestar unos servicios de calidad similares a los hospitalarios, y sólo mediante un proceso de comunicación se logrará aumentar las expectativas de los clientes hacia los nuevos servicios y modificar su conducta. • La calidad del servicio reside en lograr la utilidad funcional, simbólica y la relativa a las vivencias a un coste razonable para el cliente, es decir, estriba en que el valué for money* sea positivo para él. La consecuencia es que el control de calidad no puede quedar limitado a los factores señalados en los tres modelos anteriores; se debe extender a nociones más amplias. Los servicios sanitarios públicos se hallan en situación de oligopolio con respecto a la población y son pagados previamente mediante impuestos y cuotas. Si no cumplen las expectativas de los usuarios, no las crean o modifican cuando es preciso, y si la balanza se desequilibra en contra del cliente, la respuesta inmediata de éste será la insatisfacción y el rechazo y a largo plazo se dará a través del entorno legal, político, económico y social.
• El concepto valué for money hace referencia a las plusvalías que pretenden conseguir empresa y cliente en su proceso de intercambio y que deben encontrar su punto de equilibrio para resolver el conflicto establecido entre ambos (Chias 5). El valor es el beneficio que del bien o servicio obtiene el cliente menos el coste que supone adquirirlo. El beneficio obtenido con la compra de un producto o servicio puede ser: • Beneficio esperado: es el que se busca con la compra del producto. • Beneficio asumido: es el que el cliente da por seguro con la compra del producto y del cual no es consciente. • Beneficio añadido: es el que no se espera obtener con la compra de un producto, pero que la empresa puede proporcionar adicionalmente.
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CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DEL DISEÑO DE SERVICIOS Las empresas de servicio, según Juran16, deben someterse a las mismas condiciones de carácter general que las industrias cuando diseñan los servicios. Tienen que determinar lo que constituye la adecuación al uso, elegir un diseño que responda a las necesidades conocidas de los usuarios y materializarlo en las especificaciones del servicio. Este autor ha desarrollado cuatro modelos o características de calidad que se deben incorporar al diseño del servicio: el modelo para múltiples consumidores, el tiempo como parámetro de diseño, el diseño orientado al bienestar del cliente y la continuidad temporal del servicio. MODELO PARA MÚLTIPLES CONSUMIDORES
Las empresas de servicio deben prestar atención a aquellas facetas del diseño encaminados a la satisfacción de una clientela compuesta por múltiples consumidores. Diseños a la medida. El gran número de clientes potenciales y la magnitud del sistema sanitario público obligan a que los procedimientos estén normalizados. No obstante, es posible personalizar el servicio con la segmentación de la población asistida, de forma que los diversos grupos tengan un trato diferente. Por otro lado, a pesar del uso de protocolos de actuación médica, la personalización del servicio está en la misma esencia de la atención médica. La combinación de estas condiciones implica que el diseño de la prestación deba realizarse desde el punto de vista del usuario y no sólo desde el del hospital. Sencillez. Los procedimientos hospitalarios, especialmente aquellos en los que el cliente tiene que participar, deben diseñarse de la forma más sencilla posible, de modo que sean comprensibles para la generalidad de los clientes. El diseño de servicios más inteligibles y fáciles de ejecutar por el usuario proporciona ventajas en el mercado. Servicios periféricos complementarios. Son servicios prescindibles que, no obstante, mejoran el servicio global; constituyen el beneficio añadido. EL TIEMPO COMO PARÁMETRO DE DISEÑO
El tiempo se considera como una característica de calidad de los servicios. Se pueden distinguir las siguientes variantes de este parámetro: 1. El tiempo de acceso. Es el que transcurre desde que se produce la demanda de servicio hasta que se capta la atención de la empresa. Tienen esta consideración el tiempo de acceso telefónico o el que se tarda en recibir un informe solicitado o esperado. 2. El tiempo de espera. Es el tiempo de las colas producido habitualmente por las variaciones de las cargas de trabajo. Tiempos de espera característicos de la atención sanitaria son las listas de espera de toda índole.
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3. El tiempo de atención. Es el tiempo que dura la prestación del servicio. Tanto el tiempo máximo como el mínimo son parámetros de calidad y de gestión en la asistencia sanitaria; tan inadecuada es una consulta ambulatoria de escasa duración como una estancia hospitalaria innecesariamente larga. El diseño del parámetro temporal debe considerar la percepción del cliente y el efecto acumulado por las demoras. En un servicio de urgencias no sólo hay que tener en cuenta los tiempos de acceso y de espera, también hay que tener presentes los sucesivos retrasos que se pueden producir en la realización de las exploraciones complementarias. Lo mismo sucede en la atención ambulatoria, donde el intervalo de tiempo que transcurre entre una visita y la sucesiva puede estar condicionado por la tardanza en la ejecución de las exploraciones complementarias. EL DISEÑO ORIENTADO AL BIENESTAR DEL CLIENTE
La satisfacción del cliente es uno de los parámetros indicadores de la calidad del servicio, aunque es difícil de medir. Algunos factores influyen positivamente en el bienestar del cliente: El ambiente. Forma parte de los componente tangibles del servicio y, en ocasiones, es la primera comunicación del hospital al usuario. La sensación de importancia. La calidad del servicio sanitario mejora cuando la actuación del personal de contacto está regida por normas de cortesía, educación y respeto, que dan a entender al usuario que es importante para el hospital. La información. Tanto sanitaria como administrativa, es un elemento determinante de la calidad de la prestación del servicio. La seguridad. Los usuarios confían su persona y en ocasiones algunas de sus pertenencias al hospital, razón por la cual la seguridad ofrecida por el edificio y los equipos es un factor relevante en la calidad de la asistencia sanitaria. Por otra parte, en aquellas actividades, como la atención médica, donde el error puede ser peligroso para el cliente, la seguridad es el principal atributo de calidad. La satisfacción del cliente en la asistencia sanitaria se ha correlacionado con diversos parámetros17: • Las características de los usuarios: sociodemográficas, estado de salud, expectativas y actitudes. • Los elementos de la estructura del sistema sanitario: organización, financiación, accesibilidad y continuidad de los cuidados. • Los aspectos técnicos y relaciónales del proceso asistencial. • Los resultados del proceso asistencial. Las características de los servicios sanitarios que favorecen o están asociadas a un trato más personal y una buena comunicación, englobadas en el
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concepto de trato, son las que producen más satisfacción y las más valoradas por los usuarios 18. Los elementos que influyen en la percepción positiva de los servicios sanitarios son el acceso a los servicios, su uso, la calidad de los cuidados, el mantenimiento de la autonomía y dignidad de la persona y la capacidad de respuesta a las necesidades, deseos y preferencias16; ésta última es elemento común, como se ha visto anteriormente, a todos los servicios. LA CONTINUIDAD TEMPORAL DEL SERVICIO
En un próximo capítulo veremos que uno de los principios básicos de la gestión de los servicios públicos es la continuidad temporal y espacial de la prestación del servicio5. Además, es también una característica de calidad de todos ellos y, especialmente, de la asistencia sanitaria; aunque dicha prestación no tenga que ser suministrada necesariamente por el hospital. Como se ha comentado en el capítulo precedente, la continuidad de los cuidados médicos tiene diversos significados. Algunos autores 20-22 la conceptúan como el tratamiento del paciente como un todo en un sistema de atención integrado. Otros 23,25 la entienden como la prestación de servicios continua y coordinada a fin de que la atención necesaria progrese sin interrupciones. Puede concluirse que la continuidad de los cuidados es una dimensión de calidad que a una en un todo otras características: la coordinación de los diferentes niveles de atención, la accesibilidad al sistema sanitario, la disponibilidad de los cuidados, la correcta transmisión de la información clínica e, incluso, la información adecuada al paciente. BIBLIOGRAFÍA 1. Solana Alvarez JM. Comunicación personal. En: Curso de gestión de calidad. Madrid: CEPADE. Universidad Politécnica, 1990. 2. Byrne DM, Ryan NE. Taguchi methods and QFD. Dearborn, Mich: ASI Press, 1988. 3. Eureka WE, Ryan NE. The customer-driven company. Dearborn, Mich: ASI Press, 1988. 4. Ealey LA. Quality by design. Dearborn, Mich: ASI Press, 1988. 5. Chias J. El mercado son personas. El marketing en las empresas de servicios. Madrid: McGraw-Hill, 1991. 6. Deming WE. Out of the crisis. Quality, productivity and competitive position. Cambridge, Mass: Cambridge University Press. 1982. Edición en castellano: Calidad, productividad y competitividad. La salida de la crisis. Madrid: Díaz de Santos, 1989. 7. Harrington HJ. Improvement process. New York: McGraw-Hill, 1987. Edición en castellano: Cómo incrementar la calidad-productividad en su empresa. México: McGraw-Hill, 1988. 8. Zobel SP. Operaciones auxiliares. En: Juran JM, Gryna FM, Bingham RS. Quality control handbook. New York: McGraw-Hill, 1951. Edición en castellano: Manual de control de calidad. Barcelona: Reverte, 1990.
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9. Forrester JW. Industrial dynamics. Cambridge, Mass: MIT Press, 1968. 10. Juran JM. Material breakthrough. New York: McGraw-Hill, 1964. 11. Parasuraman A, Zeithmal VA, Berry LL. A Conceptual model of service quality and its implications for future research. Journal of Marketing 1985; 49:4150. 12. Grónroos CA. Service quality model and its marketing implications. European Journal of Marketing, 1984; 4. Citado por: Chias J. El mercado son personas. El marketing en las empresas de servicios. Madrid: McGraw-Hill, 1991. 13. Ortega Martínez E. El nuevo diccionario de marketing. Madrid: Área, 1990. 14. Eiglier P, Langeard E. Servuction. Le marketing des services. París: McGrawHill, 1987. Edición en castellano: Servucción. El marketing de servicios. Madrid: McGraw-Hill, 1989. 15. Normann R. Service management. Strategy and leadership in service businesess. Chichester: Wiley. Edición en castellano: La gestión en las empresas de servicios. Estrategia y liderazgo. Bilbao: Deusto, 1990. 16. Juran JM, Gryna RS. Empresas de servicios. En: Juran JM, Gryna FM, Bingham RS. Quality control handbook. New York: McGraw-Hill, 1951. Edición en castellano: Manual de control de calidad. Barcelona: Reverte, 1990. 17. Clearly PD, McNeil BJ. Patient satisfaction as an indicator of quality care. Inquiry 1988; 25:25-33. 18. Freiré Campo JM. Las preferencias del consumidor en los servicios sanitarios. Nivel práctico. MAPFRE Medicina 1991; 2(3):141-150. 19. Donabedian A. Aspects of medical care administration: specifying requeriments for health care. Cambridge, Mass: Harvard University Press, 1974. 20. World Health Organization. Regional Office for Europe. L'efficacité des soins médicaux: rapport sur un symposium. Copenhagen: OMS, 1967. 21. Myers BA. A guide to medical care administration. Concepts and principies. Washington DC: APHA, 1969. 22. Vuori HV. Quality assurance of health services: concepts and methodologhy. Genéve: Regional Office for Europe. WHO, 1982. Edición en castellano: El control de calidad en los servicios sanitarios. Barcelona: Masson, 1988. 23. Shortell SM. Continuity of medical care: conceptualization and measurement. Medical Care 1976; 14:377-391. 24. Donabedian A. The definition of quality and approaches to its assesment. Ann Arbor, Mich: Regent of the University of Michigan, 1980. Edición en castellano: La calidad de la atención médica. México: La Prensa Médica Mexicana, 1984. 25. Benson DS, Flanagan E, Hill KL, Townes PG. Quality assurance in ambulatory care. Chicago, 111: JCAH, 1987.
PARTE SEGUNDA EL HOSPITAL: UNA ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS
4 La organización La organización constituye el medio ambiente interno donde una persona desarrolla sus actividades, determina qué conductas son posibles y da un sentido de realidad social. El éxito o fracaso de la empresa, la productividad y la calidad de las realizaciones dependen de los individuos que la forman. La organización, así entendida, influye en la motivación y eficacia de las personas que la componen. En este capítulo se hace una primera aproximación al hospital desde las diversas teorías de la organización, se analizan sus características y propiedades como sistemas sociales abiertos, complejos y dinámicos, y hacemos especial hincapié en la consideración de las organizaciones como sistemas de poder. En una segunda aproximación, se examina la asistencia sanitaria como la resultante de la actuación de un organismo público.
CARACTERÍSTICAS DE LAS ORGANIZACIONES La gran variedad de organizaciones y su diferente naturaleza han dificultado el establecimiento de una definición global de las mismas, aunque sí se han concretado las propiedades definitorias comunes a todas ellas. Características que las diferencian de otras clases de agrupaciones sociales reunidas bajo el término más amplio de organización social. Estos rasgos definitorios de las organizaciones son1: 1. 2. 3. 4. 5.
La composición por individuos y grupos. La orientación hacia unos objetivos. Las funciones diferenciadas. La coordinación racional e intencionada. La continuidad en el tiempo.
Con el objeto de acotar más el término organización, se le han agregado los adjetivos compleja y formal, de modo que, para que un grupo pueda definirse como tal, se exige la existencia de un orden y reglamentación superiores que regulen el funcionamiento. La organización formal es la coordinación planificada de las actividades de un conjunto de personas para el logro de un objetivo común y explícito, a través de una cierta división del trabajo y de una
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jerarquía de autoridad y de responsabilidad. A partir de este concepto de organización se han establecido las dimensiones que la caracterizan 2: 1. La coordinación de actividades hace efectivo el concurso de los esfuerzos de los individuos. 2. Los objetivos comunes sirven de guía a la actuación individual. 3. La división del trabajo consigue los fines de un modo más eficaz y da lugar a una diferenciación de las funciones. 4. La integración de las funciones aumenta la eficacia de una organización; la eficacia depende del equilibrio entre la diferenciación y la integración de las funciones3. 5. La jerarquía de autoridad o línea de mando cuida de la coordinación, dirige el esfuerzo y controla los resultados. 6. Las normas y procedimientos definen las funciones de las personas, las relaciones entre ellas y las especificaciones de los bienes y servicios. 7. El sistema de premios y castigos estimula a los individuos a desempeñar correctamente sus funciones. La organización es una colectividad con límites relativamente identificables, con un orden normativo, una jerarquía y unos sistemas de comunicación y coordinación. Esta comunidad existe en un medio y se ocupa de actividades que, por lo general, se relacionan con una meta o un conjunto de fines 4. El análisis de las organizaciones y, en consecuencia, el de las empresas, se puede hacer desde varios puntos de vista según las distintas teorías de la organización que se exponen a continuación.
LAS ORGANIZACIONES COMO SISTEMAS La teoría general de sistemas5 es uno de los métodos más idóneos de explicar la empresa. A partir de ella se han formulado las teorías contingentes de la organización, que incorporan como elemento de la misma la relación de la empresa con el entorno. El sistema es un conjunto de elementos vinculados entre sí y adscritos a unos fines determinados, que se fijarán según cual sea el sistema socioeconómico donde la empresa desarrolle su actividad. La estructura del sistema es el conjunto de las relaciones no fortuitas que ligan las partes entre sí y el todo. Miller6 define el sistema como «un conjunto de unidades que interactúan manteniendo relaciones entre sí; la estructura del sistema es el ordenamiento de los subsistemas y sus componentes en el espacio tridimensional en un momento dado del tiempo; y el proceso es todo cambio de materia, energía e información». Por sistema se entiende un conjunto unitario organizado, compuesto por dos o más partes -componentes o subsistemas interdependientes- y delineado por los límites -conocibles- de su ambiente o suprasistema. Se le define también como una agrupación de elementos interdependientes que interaccionan entre sí, y cuya combinación forma un todo. El producto total resultante de su actividad
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es mayor que el que produciría la suma de cada una de sus partes actuando por separado 7. A la luz de la teoría de sistemas, la organización es un sistema continuo capaz de diferenciar e integrar las actividades humanas que utilizan, transforman y unen un conjunto de recursos humanos, materiales y de otras clases en un todo capaz de alcanzar unos objetivos deseados mediante la selección entre varios posibles 8. En el estudio de los sistemas humanos, desde la perspectiva de la teoría general de sistemas, hay tres axiomas básicos. El primero es la necesidad de estudiar los fenómenos como un sistema total y no considerarlos como entidades independientes. El segundo axioma se centra en la importancia de las interrelaciones entre los componentes; pretende reflejar no sólo la existencia de un conjunto de relaciones dentro del sistema, sino también la presencia de una compleja jerarquía de relaciones entre sistemas de diferentes niveles de organización. El tercer axioma hace referencia al dinamismo de los sistemas; resalta como característica principal la actividad autodirigida y como secundaria la actividad reactiva o el resultado de la acomodación del sistema a su ambiente. En función de su contacto con el exterior hay dos clases de sistemas: el sistema cerrado y el sistema abierto. El sistema cerrado es autosuficiente, produce él mismo la energía necesaria para desarrollar sus actividades, consume el producto resultante, tiene un crecimiento limitado y puede sufrir un deterioro por no tener controles exteriores. En el sistema abierto, por el contrario, la existencia está condicionada por el ambiente, del que obtiene la energía e información para llevar a cabo su actividad y al que exporta los resultantes, dándose una relación entre el sistema y su entorno. LAS PROPIEDADES DE LOS SISTEMAS
Las características de los sistemas se resumen en las siguientes conclusiones: 1. Están constituidos por elementos identificables e interrrelacionados. 2. Se pueden descomponer en subsistemas que conservan las propiedades de los sistemas. El desdoblamiento llega hasta los elementos. 3. Funcionan hacia unos objetivos, unos fines. Una propiedad de los sistemas relacionada con los fines es la equifinalidad. O lo que es lo mismo, se pueden alcanzar los mismos objetivos partiendo de condiciones iniciales diferentes y utilizando caminos distintos. 4. Abiertos o cerrados, comportan unos límites, una frontera conocible, aun que no siempre sea precisa. 5. Los abiertos poseen una entropía negativa, según la cual, al poder recibir más energía de la que consumen, pueden almacenarla y seguir sobreviviendo. 6. Tienen un efecto sinérgico. El resultado del sistema es diferente de la suma de los resultados de cada una de las partes, suponiendo que pudieran funcionar independientemente. Esta sinergia puede ser positiva o negativa.
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7. Tienden a un estado de equilibrio; cualquier modificación de un elemento conlleva un cambio indirecto del sistema.
LAS ORGANIZACIONES COMO SISTEMAS SOCIALES ABIERTOS Considerar la organización como un sistema social abierto9-10 permite una conceptuación integral de la misma, donde se pueden incluir la mayoría de las doctrinas y modelos organizativos existentes. Desde esta óptica, la organización es un sistema de variables: subsistemas y partes interdependientes. Éstos, al igual que la organización global, reciben una forma de energía externa sobre la que actúan de forma planificada y producen unos resultados que vierten al entorno. EL SISTEMA SOCIAL ABIERTO
La mayoría de los sistemas humanos son abiertos e interactúan con el entorno. Una organización es en sí misma un subsistema en interacción con otros subsistemas del entorno, a los cuales influye y de los que recibe influencias. Los atributos definitorios de los sistemas abiertos son 9,10: Los insumos (inputs) o factores de producción. Son tomados del exterior a fin de que el sistema pueda desarrollar su actividad; son insumos factores tales como el trabajo, la maquinaria, la información y el capital. Los productos en curso o en proceso. Son los insumos en proceso de transformación; permanecen dentro del sistema antes de salir al entorno. Los resultados (output o outcome). Todo sistema abierto genera algo en forma de bien o servicio que puede entregar al exterior y sin el cual no puede reponer los recursos necesarios para sobrevivir. Los intercambios cíclicos y reiterativos. En todo sistema abierto el ciclo entrada-proceso-salida se repite según unas pautas preestablecidas que dan lugar a una estructura organizada que proporciona el soporte de los intercambios. La entropía negativa. Los sistemas abiertos intentan importar más energía de la que consumen y exportan con el fin de asegurarse su supervivencia. La información, la retroalimentación y el proceso de codificación. La disponibilidad de información es el factor más preciado de cualquier organización. La retroalimentación negativa es un mecanismo regulador, es el circuito por donde circula un flujo continuo de información entre el sistema, sus partes y el entorno. El manejo eficiente de la información exige su codificación de acuerdo con criterios que aunen la claridad del significado con la facilidad del transporte y la comprensión. El estado estable y la homeostasis dinámica. Un sistema establecido y sin problemas de abastecimiento de energía compensa la entropía manteniéndose en una línea estable. La estabilidad no significa que no se produzcan cambios. Ante cualquier variación en el entorno, el sistema evoluciona, para continuar existiendo en un nuevo contexto, mediante un proceso de homeostasis o tendencia natural a recuperar el equilibrio.
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La equifinalidad. Es posible que los sistemas abiertos alcancen el mismo estado final a partir de condiciones iniciales diferentes y que lleguen a estados finales distintos partiendo de las mismas condiciones iniciales. Los límites. En los sistemas sociales es difícil delimitarlos. Por otro lado, los límites de un subsistema no tienen por qué coincidir con los de otro, pues están ligados a las variables que se analicen. EQUILIBRIO Y SISTEMA SOCIAL En todo sistema hay dos fuerzas opuestas. Una de ellas tiende al mantenimiento del statu quo; la otra, hacia el cambio. La relación entre ambas fuerzas es el equilibrio, que no significa estatismo o inmovilidad, dado que el punto de equilibrio puede cambiar de posición. El propio dinamismo de las organizaciones hace imposible el equilibrio fijo. Aunque los diversos subsistemas buscan el equilibrio estable de la organización, no es menos cierto que muchos de ellos lo perturban continuamente, por este motivo los sistemas se encuentran permanentemente en un estado de equilibrio inestable. MULTIPLICIDAD DE FINES, FUNCIONES Y OBJETIVOS La mayoría de las organizaciones sociales están compuestas por una multiplicidad de subsistemas que interactúan dinámicamente entre sí. Un individuo es por sí mismo un subsistema, y sus objetivos o metas pueden coincidir o no con los de la organización. El individuo, a su vez, probablemente forma parte de un grupo que tiene sus propios objetivos coincidentes o no con los de la organización. En un nivel más alto de complejidad, la organización intercambia sus acciones con otros sistemas del entorno, y es posible que los intereses del suprasistema sean contrapuestos a los de la organización. La colisión de intereses condiciona que sea casi imposible que la organización llegue a una situación de equilibrio estable, que pueda hablarse de un solo objetivo y que los acontecimientos puedan imputarse a una sola causa. De lo expuesto se desprende que la Dirección debe encontrar modos de lograr equilibrios más efectivos entre los subsistemas y aceptar que el conflicto entre ellos es inevitable. El conflicto, por sí mismo, no es improductivo. Es cierto que da lugar a disfunciones tales como la distorsión de los objetivos, el bloqueo de los flujos de comunicación y el desplazamiento de la energía hacia aspectos ajenos a la organización; pero también tiene aspectos funcionales positivos como incrementar la innovación y la motivación y canalizar la atención de los directivos hacia los cambios necesarios. Los objetivos propios de los sistemas Las organizaciones, por ser sistemas, persiguen cuatro objetivos específicos12: 1. La supervivencia. Es la conservación o mantenimiento del sistema. Está en la base misma del sistema de objetivos, ya que prácticamente ninguna
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organización nace para desaparecer poco tiempo después. La supervivencia es el objetivo básico de algunas organizaciones. 2. La eficiencia. Significa el máximo beneficio ante un nivel de coste dado. Se suele asociar a los factores susceptibles de medida. La obsesión por la eficiencia puede tener tres efectos: • Al ser los costes más fáciles de medir que los beneficios, es frecuente que la eficiencia se limite a una reducción de aquéllos. • Como los costes económicos son más sencillos de medir que los costes sociales, la eficiencia puede tender a aumentar estos últimos por considerarlos costes externos. • Puesto que los beneficios económicos son más fáciles de medir que los beneficios sociales, la eficiencia puede hacer que la organización valore los beneficios tangibles y no los intangibles. En la asistencia sanitaria se suele distinguir entre costes y beneficios como si fueran diferentes; pero son las dos caras de la misma moneda13. A este respecto se ha dicho que, como el coste de oportunidad* representa siempre beneficios de alguna otra alternativa, no existe diferencia teórica alguna entre éstos y los costes, y si existen valoraciones de mercado consideradas aceptables, es igualmente fácil medir ambos factoresu. La dificultad se presenta cuando las evaluaciones del mercado son erróneas o no existe mercado y es preciso imputar valores. En esta misma línea, se han criticado los enfoques económicos de la sanidad que consideran los costes evitados como beneficios por entenderse que tal consideración favorece diferenciar costes y beneficios15. 3.
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El control. Todo sistema abierto pretende tener un cierto grado de control sobre su entorno. Se realiza de dos formas. Una de ellas es intentar que el entorno no interfiera en la consecución de los objetivos propios de la organización; la otra es procurar el control de los objetivos de los demás: proceder que puede convertirse en un fin en sí mismo. El crecimiento. Todas las organizaciones, y los hospitales no son una excepción, tienden a desarrollarse. Los agentes internos -especialmente los directivos y mandos intermedios- tienen interés en el crecimiento de sus organizaciones por los beneficios de diversa índole que obtienen. La expansión puede ser una forma efectiva de solucionar conflictos internos y de ayudar a la organización a conseguir los otros tres objetivos: sobrevivir, ser eficiente y controlar el entorno.
Según Mintzberg12, la supervivencia, la eficiencia y el control se suelen considerar restricciones subordinadas al crecimiento, el objetivo más común del sistema organización. El crecimiento de la organización afecta incluso al sector ser* El coste de oportunidad es el valor de la mejor alternativa posible a que se renuncia por dedicar los recursos a otra actividad. Es la rentabilidad que un determinado factor de producción podría--haber obtenido en otro uso.
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vicios, donde la economía de escala* puede hacer ineficaz a la empresa. Tal es el caso de los hospitales y otras instituciones similares, en las que se ha permitido que los criterios de poder se impongan a los criterios humanos y económicos. La misión como objetivo de la organización La misión es definida por Mintzberg 12 como la función básica de la organización en la sociedad en términos de los bienes y servicios que ofrecen a sus clientes. El hospital participa de la misión del sistema sanitario: la promoción y prevención de la salud, la asistencia sanitaria y la rehabilitación. Sin embargo, su objetivo principal no coincide exactamente con la misión del sistema sanitario que, como veremos en el Capítulo 8, es prestar asistencia sanitaria en régimen de hospitalización -objetivo operativo del sistema sanitario-. Ahora bien, si se tratara de un hospital autónomo o monográfico, por ser una organización profesional, la misión sería ofrecer servicios de calidad a un determinado segmento del mercado, y la excelencia profesional -la calidad con la que se realiza la función básica- podría convertirse en el objetivo principal. DESCRIPCIÓN DE LOS SISTEMAS SEGÚN SUS COMPONENTES En una primera aproximación a las partes constituyentes de las organizaciones se reconocen tres subsistemas. El subsistema institucional tiene por misión conseguir el apoyo social a la organización, el directivo coordina las actividades internas y externas y resuelve los conflictos, y el sistema de producción constituye el aparato productivo16. Además de éstos, se identifican unos subsistemas adicionales: el de apoyo a la producción, constituido por los dos elementos relacionados con la misma, ventas y compras; el de mantenimiento de la estructura de trabajo, formado por los departamentos de conservación y mantenimiento de maquinaria y el de personal, con la misión de conservar la capacidad de producción del sistema en condiciones óptimas; por último, el subsistema adaptador asegura las respuestas a los cambios del entorno, y su misión es generar conocimientos y aptitudes para mejorar la relación de la empresa con su entorno10. La empresa se puede considerar, también, como el conjunto de los siguientes subsistemas17: • El subsistema económico-financiero, configurado por las relaciones de producción y financiación. * La economía de escala es aquélla en la que disminuyen los costes medios al aumentar el volumen de fabricación y distribuirse los costes fijos en ese incremento de producción. Es el efecto de disminución del coste unitario en un proceso productivo al aumentar la capacidad y la producción anual del mismo. Las economías de escala se producen por varias razones: menor impacto unitario de los gastos generales, sinergias en compras, distribución y comercialización, efecto de la curva de experiencia, mayor especialización y uso de capital más eficiente.
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• El subsistema humano-organizativo, en el que se enmarca el conjunto de personas y grupos que trabajan en la organización. • El subsistema técnico, que está definido por la estructura técnica donde la empresa se desenvuelve y las limitaciones impuestas por aquélla. • El subsistema informativo, o conjunto de técnicas empleadas en la empresa con el fin de proporcionar en todo momento una visión fidedigna de todo lo que ocurre en la misma. El sistema de salud El sistema de salud se ha descrito como un sistema abierto compuesto por tres subsistemas que interaccionan entre sí18: • El subsistema de los estados de salud de los individuos. Es un sistema heterogéneo y heterónomo, donde el consumidor resulta a menudo des preciado y silenciado. • El subsistema del aparato de producción y distribución de cuidados. Se caracteriza por un dualismo creciente entre la distribución institucional y la privada. El conjunto del subsistema resulta atravesado por un modelo sociocultural dominante: la autoridad del médico. • El subsistema de los mecanismos de cobertura de gastos. Dominado por un tercero: los organismos aseguradores. PERSPECTIVAS DE LA ORGANIZACIÓN COMO SISTEMA SOCIAL: EL SISTEMA FORMAL E INFORMAL En las empresas hay que distinguir el sistema formal y el informal. El sistema formal es el que se establece conforme a las políticas, reglas y procedimientos predefinidos; está representado por los organigramas y los manuales de normas y procedimientos. El sistema informal queda conformado por el modo en que los trabajadores interactúan entre sí, sin que muchas de estas interacciones estén preestablecidas. Ambos sistemas, formal e informal, coexisten en una misma organización. La consideración de las organizaciones como sistemas sociales abiertos da lugar, según Huse y Bowditch19, a diversas perspectivas: la estructural, la del flujo de trabajo y la humana, en las que está implícito el concepto de estructura formal/informal. La perspectiva estructural Subraya el carácter formal de la organización: los subsistemas responden a funciones empresariales fundamentadas sobre la división del trabajo y la especialización. Una variedad de este enfoque es conceptuar la empresa como una estructura con tres niveles de decisión -estratégico, táctico y operativo- que obedecen a la dimensión vertical del puesto de trabajo.
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La perspectiva del flujo de trabajo
Ésta es una visión horizontal de la organización centrada en la forma en que el trabajo fluye a través de la misma. En el análisis de las organizaciones se diferencian cinco subsistemas interactivos20: • Flujo de la información. Es el enfoque de la retrolimentación entre la empresa y su entorno. • Flujo de los materiales. Es el proceso de entrada/transformación/salida. Afecta a diversos departamentos del hospital: compras, almacenes, suministros, servicios asistenciales o contabilidad. • Flujo del dinero. Este subsistema está relacionado la corriente económica de la organización; afecta a los mismos departamentos que el subsistema de materiales. • Flujo de los pedidos. Corresponde a todo el sistema administrativo hospitalario sea cual sea la actividad de que se trate, por ejemplo, pedidos a almacén de cualquier naturaleza, petición de exploraciones, proceso de admisiones. • Fuentes y empleos de los medios de producción. Este subsistema se considera como un proceso que determina si se necesitan dichos medios de producción, el pedido, la compra de los mismos y su uso apropiado. La perspectiva humana
Centra el interés en los individuos y en la forma como interactúan en la organización. • El individuo. Es un subsistema dentro de la organización. Pertenece también a subsistemas más grandes (los grupos), ejerciendo su impacto sobre ellos y sobre la organización. • El grupo. Está en un nivel de complejidad más elevado que el individuo. Facilita las interacciones entre los individuos, del individuo con el grupo y viceversa. Tiene también impacto sobre la organización. • La organización. Constituye el sistema humano total compuesto por in dividuos y grupos. Los diversos subsistemas y la organización son interdependientes. COMPLEJIDAD, DIVERSIDAD E INTERDEPENDENCIA DE LOS SISTEMAS
Como se ha visto, un sistema está compuesto por individuos y grupos o departamentos, cada uno de los cuales constituye un subsistema dentro del sistema total. El proceso de adaptación al entorno impulsa la creación de los subsistemas: departamentos o funciones más adecuados para afrontar aspectos específicos del entorno. Este proceso conduce a una progresiva diferenciación entre las partes del sistema, a la especialización y a una mayor complejidad de la organización.
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La existencia de subsistemas es una de las causas de la complejidad de las organizaciones sociales. Sin embargo, en la teoría de la dirección, más importante que la complejidad de la organización es la interdependencia de los subsistemas. La situación de equilibrio inestable de los sistemas hace que un cambio en uno de los subsistemas lo altere dinámicamente y que se tenga que establecer un nuevo equilibrio.
LAS ORGANIZACIONES COMO SISTEMAS COMPLEJOS Y DINÁMICOS La insuficiencia de la teoría del sistema abierto, aplicada a la organización, ha motivado que diversos autores hayan conceptuado las organizaciones como sistemas sociales de gran complejidad. En esta línea de pensamiento, se han formulado modelos que conciben la organización como un sistema dinámico en desarrollo; como un sistema complejo, cuyo mayor problema es la obtención y utilización de la información; y como un sistema de poder. LAS ORGANIZACIONES COMO ACTORES Algunos autores, aunque aceptan que las organizaciones actúan, sé cuestionan la existencia real de éstas. Así, March y Simón21 entienden que el concepto de organización es inseparable de la interacción de los miembros que la conforman; otros 22 afirman que las organizaciones son una construcción social en la mente de los actores de la misma. Blau 23,24 enfoca la cuestión desde la perspectiva del intercambio, de modo que el desarrollo de la autoridad se configura como el impulso de las transacciones del intercambio directo e indirecto entre los empleados. Este análisis da preferencia a la interacción, y desde esta óptica, los individuos se convierten en los protagonistas indispensables de la organización. Otros expertos 25 sugieren que las organizaciones tienen una existencia real para aquellas personas orientadas hacia las mismas. O lo que es lo mismo, las organizaciones son reales en la medida que regulan una parte del comportamiento de las personas4. Ahora bien, la existencia real de las organizaciones se puede analizar desde la perspectiva de que tienen capacidad de actuar y manifestar un comportamiento global más allá del que desarrollan sus miembros y un ciclo de vida similar al de los organismo vivos 26. Aunque la permanencia social de una organización puede ser breve, la mayoría de las ocasiones perduran en el tiempo, sobreviviendo a varias generaciones, pues, como hemos visto anteriormente, uno de los objetivos de los sistemas es la supervivencia. Por otra parte, aunque los individuos diseñan los reglamentos de la organización, éstos suelen durar más que las personas que los establecieron. Durante mucho tiempo se ha restado importancia a la percepción de los miembros de la organización como constructores de esa realidad social22; a pesar de que, muchas veces, la evaluación de las organizaciones se obtiene a partir de la opinión que de ella tienen los participantes 27.
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LAS ORGANIZACIONES COMO SISTEMAS PROCESADORES DE INFORMACIÓN
La descripción más detallada de un sistema de procesamiento de la información es la realizada por Newell y Simón 28. al desarrollar un modelo de análisis de la actividad humana en la resolución de problemas. Este enfoque, al que se han formulado dos aproximaciones29,30, permite entender las organizaciones como sistemas dinámicos. El principal problema de las organizaciones, según Galbraith29, es la «incertidumbre de la tarea» (la diferencia entre la cantidad de información que conlleva la realización de la tarea y la cantidad de información que está a disposición de la organización). El contexto dinámico se fundamenta en el diagnóstico de la información necesaria y de la disponible. La perspectiva de Weick30 se basa en el desarrollo de las condiciones necesarias para consensuar la información recibida por la organización y como consecuencia reducir la ambigüedad que caracteriza aquélla. Se destaca el papel de los directivos, los cuales, como conformadores de una realidad al interpretar la información y tomar decisiones, afectan a los demás niveles de la organización. Este enfoque sitúa el problema de la información en otra dimensión: los sistemas utilizados para procesar, transmitir y almacenar la información. El resultado más inmediato es la responsabilidad directiva. LAS ORGANIZACIONES COMO SISTEMAS DE PODER
Durante mucho tiempo la organización se ha concebido como un ente armónico que sólo podía funcionar sobre la base del consenso y los juegos de poder; las rivalidades e intereses contrapuestos eran silenciados o ignorados. Sin embargo, diversos autores31,32 consideran las organizaciones como sistemas políticos y de poder y utilizan los modelos políticos como medio de realizar el análisis de aquéllas. Bajo esta óptica, los individuos y grupos evolucionan hacia la formación de grupos de interés o coaliciones con objetivos comunes. Otros investigadores33 indican que la necesidad de eficacia y racionalidad en las organizaciones justifica las situaciones de desigualdad y desequilibrios del poder que suelen favorecer más los intereses personales que los de la organización. Ésta se consideraría como un instrumento al servicio de los actores para alcanzar sus propios objetivos y como escenario de conflictos de interés y juegos políticos 34, donde el consenso, con relación a los objetivos de la organización, sé sustituye por el intento de las diversas coaliciones de alcanzar sus propias metas35. Concepto de poder
El poder es un fenómeno profundamente establecido en nuestra cultura. Se conceptúa como una fuerza subyacente en cualquier relación interpersonal y entre organizaciones. No es un atributo de los actores, sino una relación de intercambio recíproca entre ellos con resultados que favorecen a alguna de las partes. Estas características del poder han dado lugar a múltiples tipologías y
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definiciones que permiten acotar el concepto con objeto de utilizarlo en diferentes contextos. La definición más citada, a pesar de ser la más restrictiva, es la formulada por Dahl35, que dice que una persona tiene poder sobre otra en la medida que puede conseguir que ésta haga algo que en otro caso no haría; el poder es la imposición de la voluntad37. Otros autores lo han definido de forma más amplia. El poder es la capacidad de producir los efectos deseados y un concepto clave de las ciencias sociales38; es la capacidad de crear o movilizar recursos en el sentido físico de potencia y energía39; es la capacidad de afectar o causar efecto en el comportamiento de las organizaciones12,40. A partir de la acepción de poder como la capacidad de afectar, Mintzberg12 define Impolítica y la autoridad como subconjuntos del poder. La primera es un poder informal de naturaleza no legítima y la segunda, un poder formal que se desprende de la ostentación de un cargo. La autoridad es el derecho legítimo de algunos miembros de la organización a tomar decisiones, dar órdenes y que éstas se cumplan. Éste es el sentido de la mayoría de las definiciones del vocablo autoridad 41-42. El término influencia se considera como sinónimo de poder 6,12,43,44, concepto que se utiliza en este trabajo. Bases y fuentes del poder
Las bases del poder son los medios con los que se puede modificar el comportamiento de las personas y que permiten a un actor imponer sus intereses, objetivos y estrategias. Se han identificado cinco bases de poder o influencia utilizables por una persona para ejercer un ascendiente sobre otra45: el poder legítimo, basado en el cargo o la aceptación; el poder experto, fundamentado en la autoridad de los conocimientos; el poder carismático, de identificación o referencia; el poder premiador, apoyado en la capacidad de recompensar; y el poder coercitivo, basado en la capacidad de sancionar. Otras bases de poder son el control de las funciones críticas o claves de la organización, de la tecnología, de los recursos críticos y de la información. Las fuentes del poder son las razones que justifican el uso de las bases del poder por parte de algunas personas o bien, las que explican cómo un actor ha alcanzado el control de una base de poder. Las fuentes que posibilitan acceder a las bases del poder son la posición en la estructura, las características personales, el grado de especialización, el control del entorno y de las oportunidades y la combinación de factores que conlleven la posibilidad de utilizar las bases que un individuo o grupo posee 12,44,45. Los cinco fundamentos del poder son controlar un recurso, una habilidad técnica o un cuerpo de conocimientos relevantes para la organización, poseer prerrogativas legales, derechos exclusivos o privilegios para imponer las elecciones y tener acceso a aquellos agentes que poseen alguna de las otras cuatro fuentes. La combinación de bases y fuentes de poder dan lugar a diferentes tipos de poder. Así, la autoridad sería el resultado de la combinación de la posición en la estructura junto con la coerción, la recompensa/sanción, el conocimiento y el carisma, aunque este último no es indispensable para definir la autoridad. La
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influencia resultaría de la combinación de la experiencia y los conocimientos y, probablemente, también de las características personales y del carisma 44. Los agentes del poder en la organización Un agente -grupo o individuo- para tener poder o influencia en una organización, necesita una fuente o base de poder y una dedicación enérgica a comportamientos políticos. Es decir, para ejercer la influencia no basta disponer de una fuente de poder, es necesario tener la voluntad y la habilidad para aprovechar la fuente que se posee12. Ahora bien, un miembro de la organización sólo adquiere poder o influencia cuando elige participar y convertirse en un agente activo. Al analizar la empresa como sistema político, Flipo 46 considera que los diversos subsistemas tienen la capacidad de elegir para alcanzar la metas que se han marcado, e identifica cinco agentes de poder en la organización: la dirección, los proveedores, el capital, los trabajadores y los usuarios. Algunas de las relaciones entre los subsistemas son muy evidentes, como todas las que mantiene la Dirección; otras son menos perceptibles, como las establecidas entre los empleados y los clientes, sobre los cuales los primeros tienen un cierto margen de maniobra, o las que se establecen entre los propietarios y los proveedores. Ahora bien, como la organización es un sistema abierto, recibe la influencia y asimismo influye sobre los distintos factores del entorno, el cual tiene dos elementos principales: la legislación y la competencia. Este último factor es, para cada elemento constitutivo de la empresa, la posibilidad de alternativa en un mercado que incluye el conjunto empresa. Esta clasificación de los agentes de poder es excesivamente sencilla. Mintzberg12 enumera diez posibles agentes de poder o influencia y los agrupa en dos coaliciones. La primera, la coalición interna, comprende los empleados que optan por dar su opinión y los encargados de tomar decisiones. La segunda, la coalición externa, la forman aquellos que, no perteneciendo a la plantilla de la organización, utilizan las fuentes de influencia para afectar el comportamiento de los empleados. La coalición externa Está constituida por cuatro grupos. Los propietarios (el dueño o los accionistas), los asociados (proveedores, clientes y competencia), las asociaciones de empleados (sindicatos y asociaciones profesionales) y los públicos (consumidores, grupos con interés especial en la organización y los gobiernos). Un quinto grupo es el consejo de administración. Situado entre la coalición interna y la externa y formado por agentes de ambas coaliciones, constituye una coalición formal directora de la organización. La coalición interna La forman seis grupos de agentes con influencia: el director general, como representante de los propietarios; los operarios que, en el caso hospitalario, son los profesionales que realmente producen la función crítica, los médicos, enfer-
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meras y personal paramédico; los directivos y mandos intermedios dotados de autoridad formal; los analistas de la tecnoestructura, que son todos aquellos que diseñan, planifican, controlan y cambian los procesos de trabajo (y que en el hospital, como veremos en el siguiente capítulo, tienen escasa importancia, pues sus funciones se realizan fundamentalmente en la sede central); y el perso- nal de asistencia, que son todos aquellos que realizan funciones auxiliares y de apoyo. Un último agente interno en el sistema de poder es la ideología o cultura de la organización, el conjunto de creencias y valores compartidos por todos los miembros de la organización que la diferencian de otras. Las tipologías del poder en la organización
Las clasificaciones del poder en las organizaciones, propuestas en la literatura, son varias y dan lugar a diversas clases de organización. Blau y Scott47 tipifican las organizaciones en cuatro categorías según sean sus principales beneficiarios, los cuales se corresponden con bastante fidelidad con los cuatro agentes externos con influencia de Mintzberg12: • Organizaciones de negocios. Los principales beneficiarios de estas organizaciones son los propietarios. • Organizaciones de servicios. Sus principales beneficiarios son los clientes. Por ejemplo, los hospitales. • Asociaciones para beneficio mutuo. Los principales beneficiarios son los propios miembros de la organización. Los partidos políticos son un ejemplo válido. • Organizaciones para el bien común. Su principal beneficiario es la sociedad. Por ejemplo: los organismos públicos, entre otras. Esta clasificación se basa en el agente que se supone es el más beneficiado, pero no en el que realmente lo es12. Por otra parte, el agente que naturalmente debe ser el más beneficiado no es necesariamente el que tiene más poder. De acuerdo con los medios de control utilizados por los directivos y la identificación de los participantes, Etzioni48 clasifica las organizaciones en: • Organizaciones coactivas. Los medios de control son coercitivos y la participación de los actores, alienante, como sucede con la participación de los reclusos en las prisiones. • Organizaciones utilitaristas. Los medios de control residen en la remuneración, y la participación de los empleados se basa en la relación incentivo/esfuerzo. La mayoría de las empresas, incluida la Administración, son de esta clase. • Organizaciones normativas. Los medios de control son normativos, y la participación de los empleados es de tipo moral. Por ejemplo: los médicos y enfermeras en los hospitales.
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De esta clasificación se hará de nuevo referencia en el Capítulo 14 al hablar del contrato psicológico* que se establece entre la organización y sus empleados y del papel que juega en el proceso de motivación. Al relacionar la ausencia o presencia de objetivos internos (estratégicos) con la presencia o ausencia de objetivos institucionales externos (la misión), Rhenman49 clasifica las organizaciones en una matriz de dos por dos: • Organizaciones marginales. No tienen objetivos internos ni externos; los cambios estratégicos son oportunistas. • Empresas. Tienen objetivos internos pero no una misión impuesta desde fuera. Su razón de ser son sus objetivos. • Organizaciones apéndice. No tienen objetivos internos; son creadas por otras con objeto de que cumplan la misión que se les asigna. • Instituciones. Tienen una misión y objetivos internos. Este autor define los objetivos internos como la dirección que imprimen a la organización los agentes internos y la misión, como algo impuesto por los agentes externos. No coincide con la definición que Mintzberg12 formula de la misión, en el sentido de ser la función básica de la organización en la sociedad, en términos de los bienes y servicios que ofrece a sus clientes. Desde este concepto es difícil definir la empresa y las organizaciones marginales de la forma en que las explica Rhenman49, ya que ambas tendrían una misión. Según estas tipologías del poder expuestas, puede concluirse que el hospital es una: • Organización de servicios. En la que el principal beneficiario debe ser el cliente, aunque en ocasiones sea desplazado por otros grupos, como, por ejemplo, los profesionales o los directores. • Organización normativa. Donde, frente al incentivo que supone la norma, el trabajo tiene un valor intrínseco para el profesional sanitario. Sin embargo, aunque la tendencia actual en las mayoría de las empresas es pasar de un modelo coercitivo/utilitario a un modelo utilitario/normativo, parece que en los hospitales se está dando un movimiento regresivo des de un modelo normativo hacia un modelo estímulo/respuesta. • Institución. La misión le es impuesta desde el exterior, ya que participa de la misión del sistema sanitario; tiene, además, objetivos internos. CONCLUSIONES
Del análisis de las teorías de la organización expuestas, se extraen las siguientes conclusiones 50: * Además del contrato legal, regulador de una serie de contribuciones y compensaciones, generalmente económicas, toda relación entre una persona y una organización viene regulada por el contrato psicológico, es decir, por el conjunto de contribuciones y compensaciones que una persona percibe que debe aportar o recibir por ser miembro de esa empresa.
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• Desde la perspectiva de las organizaciones como actores, la organización se conceptúa como una «realidad organizativa socialmente construida por sus miembros». • A partir de la consideración de las organizaciones como sistemas de pro cesamiento de información, se definen como sistemas sociales complejos y dinámicos. Los procesos imprescindibles para el diseño de la organización, la toma de decisiones y la reducción de la ambigüedad ambiental, son adquirir la información, transmitirla y almacenarla. De esta forma, «el concepto de organización se entiende mejor en términos de procesos cuasi estables de importación, conversión y exportación de la información que en términos estructurales». • Desde el enfoque de las organizaciones como sistemas políticos, éstas se conceptúan como sistemas sociales dinámicos y como lugares dinámicos de acción. La organización se concibe como «coaliciones de intereses o como la dinámica que opera entre las fuerzas de diferentes grupos coaligados». A partir de estas conclusiones se propone una definición integral: «Las organizaciones son sistemas sociales complejos que procesan información mediante la cual se toman decisiones afectadas por las bases y las coaliciones de poder existentes en un momento concreto, pudiendo todo ello ser conocido por los participantes que conforman diversas realidades organizativas» 50.
LOS ORGANISMOS PÚBLICOS Los organismos públicos son instrumentos de búsqueda y consecución de los objetivos de las organizaciones colectivas, cualquiera que sea la forma que estas últimas adopten: estado, comunidad autónoma, municipio51. Aunque presentan una gran variedad de actuaciones, los rasgos comunes a todas las organizaciones públicas son: 1. Los objetivos no suelen tener naturaleza económica e incluso se alejan de la mera consecución de la rentabilidad. 2. Aunque no pretendan ser rentables, la utilización un producto o servicio público conlleva una contraprestación económica, si bien no en todas las actividades se produce un pago en el momento de recibirse el servicio. En algunos casos, como en la sanidad, el servicio se paga de forma indirecta a través de impuestos. 3. Puede haber colisión de intereses entre los diversos grupos afectados por la gestión del organismo público: usuarios, personal, proveedores, sociedad y responsables de la Administración. La diferencia que establecemos entre usuarios del sistema sanitario y la sociedad se debe a que, a pesar de la universalización de la asistencia, un sector de la población no hace uso de ella pero sufraga también sus costes tanto a través de los impuestos como con pagos a la Seguridad Social. La actuación públi-
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ca, sea cual sea la forma que adopte, puede favorecer, de manera consciente o inconsciente, a cualquiera de estos grupos. CLASIFICACIÓN DE LAS ACTUACIONES PÚBLICAS
Según la forma en que se prestan los servicios oficiales, las actuaciones públicas se tipifican en dos clases51: El servicio público como servicio individualizado. Son aquellas actividades que se proporcionan de dos formas diferentes a personas o grupos concretos: • En régimen de monopolio público. • En competencia con otros organismos públicos de distinta dimensión (servicios regionales o locales) o en competencia con personas o sociedades privadas. Se prestan en competencia directa cuando se ofrecen iguales servicios y, en competencia indirecta, cuando se ofertan diferentes prestaciones, pero se satisfacen iguales o similares necesidades. El servicio público directo. Son aquellas actividades que se prestan a toda la sociedad sin que haya usuarios individuales. Desde la perspectiva de esta clasificación de los servicios públicos, se analizan las características que reúne la asistencia sanitaria pública, la forma y grado de satisfacción de las necesidades de los usuarios del servicio y el precio que deben abonar por el mismo, así como las repercusiones que tienen estos factores sobre el resto de grupos afectados por la gestión pública. LA ASISTENCIA SANITARIA INDIVIDUALIZADA EN RÉGIMEN DE MONOPOLIO PÚBLICO
El monopolio público puede tener dos orígenes. El primero de ellos es evitar la existencia de monopolios de hecho, cuando éstos tienen la categoría de monopolio natural*, en muchas ocasiones con carácter de monopolio legal. El segundo, por motivos económicos, cuando existe una parte de la sociedad con necesidades insatisfechas que el sector privado no desea cubrir por su falta de rentabilidad. La asistencia sanitaria pública reúne características de las dos clases de monopolios. Al ser la salud un derecho fundamental, la cobertura se debe extender a todo el mercado. Por otro lado, la existencia de sectores de la sociedad que no podrían sufragarse los costes de una asistencia sanitaria privada hace de la asistencia sanitaria pública un monopolio por motivos económicos. * Se entiende como monopolio natural, con referencia a los servicios públicos, aquél cuyo funcionamiento exige que ciertas actividades las desarrolle una sola empresa en todo el mercado, por ejemplo, los servicios de saneamiento, correos y teléfonos. Puede decirse que el monopolio natural obedece al hecho de que el bien o servicio, dado el tamaño del mercado y la estructura de costes, se produce en el tramo descendente de la curva de costes medios, de modo que al aumentar la producción el coste medio disminuye.
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La sanidad pública como monopolio natural
La existencia de la sanidad como monopolio estatal se debe fundamentalmente a causas sociales, a criterios de equidad. No obstante la articulación de los distintos niveles de asistencia y los diversos organismos que la prestan permite el juego de una economía de escala. Por ejemplo, la creación de una unidad de quemados en cada hospital supondría un despilfarro de recursos; sin embargo, varias unidades de esta clase en todo el país permite satisfacer la necesidad de los usuarios y disminuir los costes medios de producción. La calidad del servicio
La inexistencia de competidores dificulta hallar un nivel comparativo en el mercado. Por otra parte, en la atención sanitaria se da el factor añadido de ser un servicio de protección de la vida humana sin posibilidad de sustitución. Es decir, el consumidor de servicios sanitarios no tiene alternativas para satisfacer la necesidad sentida de atención sanitaria. El grado de calidad se mueve entre los siguientes límites: 1. El máximo sería el equivalente alcanzado por el país u organismo que se halle a la cabeza de la prestación y, además, ofrecerlo con la amplitud suficiente para que el cliente pudiera beneficiarse de él en los momentos de máxima demanda. 2. El mínimo correspondería al servicio ofrecido en unas condiciones de utilización y con una amplitud tan reducida que pudiera provocar la renuncia al mismo si el usuario se encontrara en situación de hacerlo. El precio del servicio
El grado de calidad es inseparable del precio; por esta razón hay que determinar éste adecuándolo a ese nivel establecido. Los precios de los servicios públicos se fijan con relación al punto de equilibrio o umbral de rentabilidad * (Figura 4.1). Los criterios de fijación del precio de los servicios públicos, atendiendo al umbral de rentabilidad, son: 1. Que se cobre un precio que permita superar el umbral de rentabilidad. Los precios son superiores a los costes medios de producción totales, motivo por el cual se obtiene una plusvalía para reinvertir o no en el servicio. 2. Que se cobre un precio que permita alcanzar el umbral de rentabilidad. Este criterio es el más aceptado, pues se apoya en el principio de la equidad: el cliente paga justamente el coste del servicio. * El umbral de rentabilidad, punto muerto o de equilibrio es la cifra de ventas que una empresa debe alcanzar para no tener pérdidas ni beneficios. Es el volumen de negocio que permite cubrir los gastos fijos y a partir del cual se generan beneficios. Es aquella situación en la cual los costes totales y los ingresos se igualan. El coste medio total está constituido por dos grandes grupos de costes. Los costes variables son aquellos proporcionales al volumen de actividad; su cuantía viene determinada por el precio de las adquisiciones y por el rendimiento de los recursos humanos y materiales. Los costes fijos son independientes del volumen de actividad y deben ser cubiertos por las ventas, que están determinadas por la demanda y por la productividad del organismo.
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Con respecto a los costes variables, los perjudicados son los usuarios del servicio que deben pagar los que resulten, independientemente de que puedan ser inferiores; los beneficiados son los gestores, que no tienen un punto de referencia para mejorar su gestión. En cuanto a los costes fijos, por no haber incentivos a la productividad, son los usuarios, al hallarse en una situación monopolística, quienes soportan los intereses de los empleados o de los gestores. 3. Que se cobre un precio que no permita llegar al umbral de rentabilidad. En esta circunstancia la posición de los empleados y de la Dirección no cambia con respecto al apartado anterior: si no están satisfechos con las condiciones laborales, pueden contemplar otras opciones de trabajo, que no es el caso de la asistencia sanitaria. En principio, los favorecidos son los usuarios del servicio, que pagan un precio inferior al coste medio. Sin embargo, está afirmación no es absoluta, ya que el precio está subordinado a la cuantía del coste, y podría ser que, con una mejor gestión, el coste medio fuera inferior al conseguido con la gestión realizada. La perjudicada en esta situación es la sociedad, que debe absorber el déficit en beneficio de otros grupos. La situación de los proveedores en todos los casos es la misma: son favorecidos o perjudicados según sean los plazos de pago. La sanidad pública como monopolio por motivos económicos
En este caso el Estado, por razones de equidad, atiende a unas necesidades cuya cobertura carece de rentabilidad económica, como ocurre con la asistencia médica a los sectores sociales más desfavorecidos.
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El precio del servicio no alcanza el umbral de rentabilidad. El grupo de los usuarios es el más favorecido y el más perjudicado, la sociedad, que deberá cubrir el déficit que se produzca. La situación de los otros grupos afectados por la gestión pública -empleados y gestores- es la misma que en el caso que el precio cubra el coste medio de producción. Por ser un déficit crónico, a fin de que se compense sin un sacrifico especial, se opta, en la mayoría de los países, por un sistema impositivo progresivo sobre las rentas como único sistema compensatorio. LA ASISTENCIA SANITARIA INDIVIDUALIZADA EN RÉGIMEN DE COMPETENCIA Como se ha comentado anteriormente, en el sector sanitario, además de la oferta pública hecha por diversos organismos, existe un oferta privada, circunstancia que origina una situación competitiva con respecto a algunos sectores sociales centrada en determinados servicios. A pesar de la cobertura sanitaria universal, el sector privado sanitario está en continuo crecimiento. Las causas pueden ser la insatisfacción con la organización del sistema sanitario público y la falta de cobertura en algunas prestaciones de asistencia sanitaria de gran demanda, como la odontología y la planificación familiar (en especial la interrupción voluntaria del embarazo). El sector privado se desarrolla a la sombra del sector público. Aprovecha sus deficiencias, busca la complementariedad de la sanidad pública en las prestaciones que tienen costes elevados y sigue una estrategia de diferenciación mediante la cual un elemento concreto -la atención al cliente, el trato personalizado, alguna prestación aislada- es percibido como único por parte de los usuarios. De hecho, utiliza un estrategia de nicho* o enfoque (focalización o alta segmentación53): se centra fundamentalmente en un segmento del mercado, los descontentos que pueden pagar doble cotización, y sigue después una estrategia de diferenciación. El objeto de la empresa pública en un entorno competitivo se debe a dos motivos: evitar la existencia de un monopolio u oligopolio de hecho con el fin de proteger a los usuarios manteniendo una oferta competitiva, o luchar frente a los monopolios u oligopolios existentes. Las ventajas derivadas de la situación competitiva son que la calidad y el precio vienen determinados por las condiciones del mercado. Sin embargo, la oferta pública sanitaria no actúa con precios del mercado, razón por la cual la situación competitiva y la mejora de la eficiencia y la calidad de los servicios que de ella puedan derivarse no se producen. Una vía para crear una situación de competitividad es, como se verá en el Capítulo 7, introducir elementos del mercado de forma deliberada, que da lugar al denominado mercado interno, público o planificado. * La estrategia de nicho o enfoque consiste en centrarse en un segmento del mercado diferenciado, el nicho del mercado, lo suficientemente grande y con potencial de crecimiento para permitir una especialización rentable sin que atraiga, o por lo menos dificulte, la entrada de competidores mayores. Una vez situados en estrategia de nicho, ésta puede ser de liderazgo en costes o de diferenciación. Por uno u otro medio (liderazgo en costes o diferenciación), la empresa pretende conseguir una ventaja competitiva en el segmento o nicho en el que compite.
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LA ASISTENCIA SANITARIA COMO SERVICIO DIRECTO A LA COMUNIDAD En el análisis de la actuación pública cabe otra opción además de las analizadas: considerar que el servicio no tiene usuarios individuales, sino que se dirige a toda la colectividad. La línea directa de asistencia a toda la comunidad que ofrece la Administración Sanitaria es evidente en las actividades de promoción y prevención de la salud; pero la asistencia sanitaria reúne algunas de las características de este modo de prestación de servicios públicos. En los servicios directos a la sociedad: 1. La competencia no se puede utilizar como referencia, puesto que no existe. 2. El grado de calidad adecuado es difícil de determinar. Sólo suele apreciarse por defecto: habitualmente no se encuentra un grado de calidad por exceso ni una cantidad exagerada de medios. 3. El precio por servicio no existe de forma individualizada. El pago se produce junto a otros y, así, no se puede diferenciar. 4. El riesgo de valorar el servicio por la cuantía de su coste y no por su función es importante. Este razonamiento puede originar la utilización de medios innecesarios dentro del mismo órgano, un exceso de burocracia y minimizar los objetivos para los que fue creado. O lo que es lo mismo, se pueden confundir los intereses de la organización con los de la estructura que la sostiene. 5. La adecuación entre la oferta y la demanda y la coherencia entre los medios y los resultados esperados deben establecerse mediante la construcción de escenarios —marcos hipotéticos que simulan el posible desarrollo de situaciones presentes en su proyección hacia el futuro—, a los que se hará referencia de nuevo en el Capítulo 7 al desarrollar el proceso de planificación. LA ACTUACIÓN DE LA SANIDAD PÚBLICA La actuación de la sanidad pública en su aspecto de asistencia sanitaria está dirigida prácticamente a toda la población, a la que presta servicios individualizados, teóricamente en régimen de competencia directa entre organismos públicos (INSALUD, servicios de salud regionales y corporaciones locales competentes en materia de asistencia sanitaria) y con personas y organizaciones privadas. Sin embargo, algunas circunstancias desvirtúan este régimen teórico de competencia. En realidad no se da una situación completa de competitividad que permita que el grado de calidad y el precio vengan determinados por las condiciones del mercado: • El INSALUD y los diversos servicios de salud no compiten entre sí; por el contrario, se reparten el mercado con base geográfica y actúan de forma complementaria en algunas prestaciones.
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• El diferente peso específico entre la oferta sanitaria pública y la privada condiciona que ésta no pueda competir en condiciones de mercado con respecto a toda la población, en cuanto a distribución y precio. Sin embargo, con respecto a segmentos concretos del mercado -los que valoran menos el precio y tienen accesibilidad física al sistema sanitario privado-, la sanidad privada compite con la pública incluso con ventajas competitivas. • El sistema sanitario público debe atender colectivos y necesidades no rentables para la asistencia sanitaria privada por ser el derecho a la salud un derecho fundamental de toda la población, circunstancia que limita el campo de actuación de aquélla. • El usuario carece de referencias para apreciar la calidad de los servicios sanitarios públicos, motivo por el cual éstos se evalúan generalmente por defecto. • La calidad de los servicios sanitarios privados no puede servir de referencia de la calidad de la asistencia sanitaria pública, pues ambas no se encuentran en las mismas condiciones. Además, en los servicios privados los aumentos de costes en calidad se pueden trasladar a los precios. • Los responsables de la Administración deben tener como referencia los servicios sanitarios del entorno internacional y han de poder suministrar los servicios en la cantidad adecuada incluso en los momentos de mayor demanda. • El precio individualizado por servicio no existe. La contraprestación eco nómica por la asistencia sanitaria se hace junto con otras a través de impuestos y cuotas. • El usuario no puede medir su grado de satisfacción en función del precio pagado, puesto que éste no existe; pero de hecho la establece partiendo del valor que atribuye a su contribución económica al Estado. • A la Administración le resulta difícil fijar un precio (coste) basado en el grado de calidad del servicio; debe hacerlo según las posibilidades presupuestarias. • El objetivo económico de la asistencia sanitaria pública debe ser que los precios del servicio alcancen los costes del mismo, es decir, que lleguen el umbral de rentabilidad. A fin de que los precios cubran los costes, hay que establecer un grado de calidad aceptable, prever la demanda, destinar un presupuesto suficiente para cubrirlo y conseguir un nivel de productividad que no eleve los costes. • En la práctica existe un monopolio de oferta de puestos de trabajo para el personal sanitario y no hay incentivos a la productividad, circunstancias que pueden influir en los costes medios totales del servicio. La situación de oligopolio de la sanidad pública es realmente una posición de monopolio natural respecto a amplios sectores de la sociedad. En consecuencia, la asistencia sanitaria pública presta un servicio individualizado en régimen de monopolio natural imperfecto con algunas características de la prestación directa de servicios a la comunidad.
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5 Estructura y poder en el hospital A fin de funcionar y alcanzar sus objetivos, la organización debe dotarse de una estructura que combine las relaciones formales preestablecidas y aquellas otras que son el resultado de las actividades e interacciones de sus miembros, así como también las distintas tareas y funciones que se desarrollan en su seno. Aunque suele decirse que los hospitales, y en general las organizaciones sanitarias, son diferentes, la teoría de la organización constituye un cuerpo único de aplicación universal que permite explicar la estructura y funcionamiento del hospital como organización de personas. El objetivo de este capítulo es mostrar los distintos elementos constituyentes de la estructura formal de la organización. Se analizan los mecanismos de coordinación reguladores de los procesos de relación, información y control, los parámetros empleados en el diseño organizativo y el flujo de autoridad. Se exponen, finalmente, las distintas configuraciones estructurales, resultantes de la combinación de dichos elementos, cuyas características están presentes en el hospital. La organización, por otra parte, se considera un sistema político en el que actúan diversos agentes -internos y externos- con un abanico de objetivos variable según la configuración del poder que adopte. Desde esta perspectiva se estudia el hospital para poner de manifiesto los atributos de las distintas categorías reconocibles en él.
LA ESTRUCTURA DE LA ORGANIZACIÓN La estructura organizativa comprende los recursos humanos y materiales y el modo de ordenarlos para producir los bienes o servicios que la empresa entrega a la sociedad. «Es el conjunto de todas las formas en que se divide el trabajo en tareas distintas y su posterior coordinación»1. Dicho de otro modo, la estructura es la totalidad de funciones, relaciones, comunicaciones, procesos de decisión y procedimientos que determinan formalmente los fines que cada unidad de la organización debe cumplir y los modos de colaboración entre estas unidades 2-4. En resumen, la estructura de la organización es un sistema formal, garante de un cierto orden, en una situación donde coexisten intereses potencialmente contrapuestos 5,6.
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LAS PARTES FUNDAMENTALES DE LA ORGANIZACIÓN: EL MODELO DE MINTZBERG
En el hospital se identifican las cinco partes fundamentales de la organización señaladas por Mintzberg 1: Vértice estratégico o Alta Dirección. Conformada por todas las personas con una responsabilidad global de la organización, incluidas quienes les asisten directamente. Se ocupa de que la organización cumpla efectivamente con su misión y de que satisfaga los intereses de las personas que controlan o tienen algún poder sobre la misma: políticos, accionistas, sindicatos, clientes y otros. La constituyen el gerente y los diversos directores, así como los subdirectores médicos y adjuntos de enfermería. Núcleo de operaciones o núcleo técnico. Se sitúa en el otro extremo de la organización, abarcando a aquellos miembros que realizan el trabajo básico directamente relacionado con la generación de productos y servicios. Forman parte del mismo el personal de los servicios médicos y de las unidades asistenciales: médicos y enfermeras (los operarios profesionales) y auxiliares de clínica. Línea media o mandos intermedios. Ambos extremos de la organización se unen mediante la cadena de directivos de la línea media provistos de autoridad formal. Los mandos intermedios hospitalarios son los jefes de servicio y de sección y los supervisores de enfermería. Staff de apoyo. Son unidades especializadas cuya función consiste en proporcionar un apoyo a la organización fuera del flujo de trabajo de operaciones. No forman parte de la línea jerárquica, aunque pueden estar organizadas en departamentos. La Dirección de Gestión, en sus líneas de mantenimiento, obras, limpieza, hostelería, seguridad, suministros, asesoría jurídica y relaciones laborales, constituye el staff de apoyo hospitalario. Tecnoestructura. Son los analistas de control que afianzan la normalización en la empresa. Su misión es planificar, diseñar y cambiar los procesos de trabajo e, incluso, la preparación de las personas; pero no participan en el flujo de las tareas. Hay tres clases de analistas: de estudios, de planificación y control y de personal. Esta parte de la estructura está poco desarrollada en los hospitales: muchas de sus funciones son asumidas por la Dirección, los mandos intermedios y la sede central. En el contexto hospitalario se pueden considerar como órganos de la tecnoestructura la Comisión Central de Garantía de Calidad, las Comisiones Clínicas y la Junta Técnico-Asistencial. Tanto las unidades de apoyo como la tecnoestructura son órganos staff o funcionales, centros de asesoramiento, servicio y asistencia, que realizan una función especializada. En el Capítulo 8 se expone una amplia descripción de esta clase de unidades, así como de sus funciones, autoridad y relaciones que mantienen con la línea jerárquica. Cultura. Posteriormente, este mismo autor7 ha incorporado como parte básica de la estructura organizativa la ideología o conjunto de tradiciones, creencias y valores de una organización que la distinguen de otras.
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LOS ELEMENTOS DESCRIPTIVOS DE LA ESTRUCTURA ORGANIZATIVA Las funciones, los órganos, las relaciones, el ámbito de supervisión y los organigramas son los instrumentos que describen una organización e informan acerca de su estructura y funcionamiento 8>9. Las normas y los procedimientos son el resultado de las burocracias que racionalizan los comportamientos en las organizaciones; responden a la necesidad de aquéllas de dejar escritas sus acciones y decisiones. Las funciones Una función es una actividad, o conjunto de actividades con características similares y relacionadas, que se debe realizar para que la organización alcance sus objetivos. Son las operaciones, las fases esenciales del proceso productivo, que se desarrollan en el interior de la empresa. La función es independiente de los órganos, puede subsistir aun en el caso de que no exista ninguno de éstos para desarrollarla. Se clasifican, según Zerilli4, en varias categorías: explícitas e implícitas, principales y complementarias, directivas y ejecutivas y generales. Funciones explícitas e implícitas. Una función es explícita cuando hay uno o varios órganos o personas para llevarla a cabo. Por el contrario, es implícita cuando no está situada en ningún punto concreto de la estructura. Funciones principales y complementarias. Esta clasificación hace referencia a los objetivos de la empresa. Las actividades encaminadas a la consecución de los objetivos primordiales de la empresa son funciones principales. Son funciones complementarias las orientadas al logro de los objetivos secundarios de la empresa y las que participan indirectamente en la consecución de los objetivos principales. Sin embargo, una función secundaria de la empresa puede ser la principal de una unidad concreta. Funciones directivas y ejecutivas. Todas las grandes funciones tienen dos aspectos: el directivo y el ejecutivo. Los aspectos directivos de una función son los referidos a la formulación de objetivos, la programación de resultados que se quieren alcanzar, el control del trabajo, la coordinación de recursos y actividades y la asignación de tareas. Por el contrario, los aspectos ejecutivos de una función son aquellos referidos al desarrollo de las actividades necesarias para obtener resultados del empleo de materiales, equipos, personas e información. Funciones generales. Una función es general cuando interesa a toda la empresa. Tienen tal carácter la función personal, la función calidad, las funciones de dirección, administración y organización del trabajo, ya que son actividades que se realizan en todos los puntos de la empresa. Los órganos Son las unidades compuestas por miembros que actúan como elemento de decisión o ejecución. Pueden ser personales o pluripersonales. Son, por tanto, unidades administrativas que reúnen un conjunto de atribuciones y medios
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materiales ejercitados o utilizados por una o varias personas adscritas a ellas. Cabe distinguir entre puesto y unidad organizativa. Puesto de trabajo
La descripción del puesto de trabajo indica el conjunto de tareas que debe llevar a efecto una persona; persigue, pues, tipificar y objetivar los aspectos más importantes del mismo. La descripción del puesto de trabajo contiene: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Identificación del puesto. Misión. Funciones y actividades que desarrolla. Finalidades o resultados que deben alcanzarse: objetivos perseguidos. Grado de autoridad y autonomía. Directrices que recibe y ante quién es responsable. Recursos con que cuenta el puesto: instrumentos, equipos y máquinas. Entorno y relaciones, incluyendo las jerárquicas y las funcionales. Medios de control y evaluación de la actividad.
Unidad organizativa
Una unidad organizativa es la agrupación de varios puestos, que desarrollan una actividad homogénea, subordinados a un directivo ante el cual responden y al que informan directamente. Es uno de los elementos básicos del proceso de organizar. Su necesidad se deriva de la división del trabajo, que da lugar a la diferenciación o especialización horizontal. En toda unidad organizativa hay al menos dos niveles jerárquicos, que en grandes empresas como el sistema hospitalario llegan a ser tres o más. Los niveles jerárquicos determinan el ámbito de supervisión o de control o ángulo de autoridad: el número de colaboradores dependientes de un solo directivo. Por otra parte, los niveles jerárquicos condicionan la diferenciación vertical o grado de responsabilidad y control de los puestos directivos. Los criterios utilizados para clasificar las unidades son múltiples4: Unidades principales y subalternas. Las unidades se clasifican quitar según su posición en la estructura. Son principales cuando se sitúan en el vértice de cada línea o pirámide y, subalternas, todas las subordinadas a las anteriores. Las unidades subalternas se denominan secundarias si tienen otras unidades debajo de ellas y simples o elementales, si no las tienen. Las unidades secundarias, a su vez, se clasifican en derivadas directas, derivadas indirectas y no derivadas según el grado de similitud de sus objetivos con los de la unidad principal de la que dependen. Unidades operativas y funcionales. Las unidades operativas o productivas directas son aquellas que asumen las funciones principales de la empresa. Por el contrario, son funcionales o productivas indirectas las que desarrollan las funciones secundarias de la empresa. Unidades auxiliares. También llamadas de servicio, son aquellas que ejecutan actividades que interesan o son comunes a otras unidades.
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Ámbito de supervisión, de control o ángulo de autoridad Se entiende por ámbito de supervisión el número de colaboradores que están ligados directamente a un mando. Fayol 10 estableció los principios de la unidad de mando y de jerarquía. Diseñó la cadena jerárquica y señaló la limitación del ángulo de autoridad; éste, según la misión que realizara un superior, sólo podía abarcar un número de subordinados estimado entre cuatro y treinta. Algún autor11 opina que el ámbito máximo de supervisión está entre cinco y diez personas. Son muchos otros i2*13 los que han intentado determinar el número ideal de subordinados, pero la cifra exacta es difícil de establecer. No obstante, está reconocido 8,9 que el ámbito de control tiene una limitación numérica tributaria de varios factores: • La actividad, la preparación, la estructura de la organización. • El estilo de dirección, las decisiones, centralizadas o descentralizadas. • Las innovaciones tecnológicas, que aumentan las posibilidades de la supervisión. • Los órganos staff, que descargan a los jefes de las tareas de control. • El grado de dispersión física de las personas. • La similitud o diferencia de las actividades supervisadas. En el caso del directivo, por ser su trabajo de tipo orgánico y poco normalizado, el ámbito de control se limita necesariamente a sus colaboradores inmediatos, en los que debe delegar funciones. De esta forma el trabajo del directivo podrá ser el que tiene que ser: planificar, organizar y controlar14. Las relaciones. Son las conexiones que unen los diferentes elementos de la organización. Las relaciones dentro de una organización son muy variadas4: • Relaciones jerárquicas. Están caracterizadas por la autoridad que el jefe ejerce sobre sus subordinados. • Relaciones consultivas. Se instauran entre personas, unidades o entidades que no tienen vinculaciones jerárquicas ni de decisión. • Relaciones funcionales. Se dan entre un puesto y otro sobre el que no tiene autoridad jerárquica, pero sí poder de decisión limitado al ámbito de su función. • Relaciones auxiliares. Se establecen entre una persona o unidad que desempeña trabajos rutinarios especializados y la persona o unidad que utiliza dichos trabajos. • Relaciones de conexión y colaboración. Son de tipo informal. Surgen cuando dos o más unidades o personas se ponen de acuerdo para estudiar y resolver problemas de interés común. • Relaciones laterales. Son contactos necesarios entre personas o unidades en la ejecución del trabajo y fuera de las relaciones jerárquicas, consultivas, funcionales y auxiliares.
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Los organigramas El organigrama es la descripción estructural de la organización de la empresa, la representación gráfica y esquematizada de los distintos niveles de la organización formal. Muestra las relaciones y funciones de los miembros de la empresa, desde la Dirección hasta los puestos inferiores, recorriendo la escala jerárquica. Ofrece una visión inmediata y resumida de una organización. Presenta los órganos y las relaciones formales, explica cómo se agrupan las unidades organizativas y fluye entre ellas la autoridad formal y permite identificar la diferenciación vertical y la horizontal. El organigrama es el principal instrumento de representación estática de la estructura organizativa. No recoge las tareas de cada puesto de trabajo, ni el comportamiento de los miembros de la empresa, ni las relaciones informales, ni los procesos de toma de decisiones. Los objetivos del organigrama son evidenciar la articulación de las distintas funciones dentro del hospital, los puestos de trabajo y las unidades y su posición en la estructura, las relaciones formales jerárquicas, las líneas formales de comunicación y las conexiones entre los distintos puestos y unidades. Normas y procedimientos Las normas y los procedimientos recogen las respuestas adoptadas por la organización en el pasado ante problemas que en su tiempo fueron nuevos. Las normas. Tienen que ver directamente con los comportamientos o reacciones individuales ante situaciones concretas. Son características estructurales de la organización que resumen y simplifican los procesos de influencia. Las normas pueden tener carácter formal o informal. Las primeras son guías o reglas de conducta expresamente articuladas en códigos legales; las segundas son formas de comportamiento asumidas por consenso. Los procedimientos. Son un conjunto de operaciones que involucran generalmente a diversos empleados que trabajan en distintos sectores, es decir, afectan a más de un puesto y a varias unidades organizativas. Constituidos por las reglas que deben seguirse en todos los casos previsibles, se establecen con objeto de asegurar el tratamiento uniforme de todas las actividades. Describen respuestas orientadas a un proceso más que a una acción individual específica. Los procedimientos permiten reducir los retrasos y pérdidas de tiempo, dar uniformidad a la acción, aumentar la eficacia del personal al reducirse trabajos inútiles, atribuir responsabilidades bien definidas en relación con cada trabajo, facilitar la formación del personal y disminuir los errores. El manual de la organización El manual de la organización plasma la realidad empresarial. En él se recoge la totalidad de los documentos que describen de manera formal y explícita todos los instrumentos de organización de la empresa. Sus objetivos son reunir en un único documento los organigramas; describir las tareas, funciones y procedimientos; ilustrar los principales problemas organizativos; enumerar los objetivos
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generales, los principios que deben regir las acciones de todos los componentes; y definir la política de la empresa hacia el cliente, la sociedad y el personal. En su elaboración se deben observar las reglas de claridad y sencillez. Incorpora únicamente los elementos estrictamente necesarios para el logro de los objetivos y el mantenimiento de los controles indispensables. Las normas de actuación se reflejan de forma concisa y sistemáticamente ordenadas a fin de facilitar el proceso de revisión y actualización. El manual de organización contiene: 1. 2. 3. 4.
Organigramas. Descripción de las tareas y funciones. Normas. Procedimientos. Un procedimiento afecta a un proceso que puede involucrar a varios puestos o a varias unidades. Por esta razón se diferencian procedimientos por áreas funcionales (asistencial, hostelería, seguridad, mantenimiento, compras y suministros, personal, administrativa) y procedimientos de cada área que hacen referencia a las autorizaciones y competencias, al proceso administrativo, su circuito, su contabilidad y registro. 5. Políticas de la empresa.
LA COORDINACIÓN Zerilli4 define la coordinación como «la acción dirigida a sincronizar y armonizar constantemente entre sí, y en función de los programas establecidos, las actividades, los medios y los hombres empleados en la consecución de los objetivos». Es un proceso continuo que afecta a todos los procesos de la organización. No se trata de una actividad independiente y esporádica, sino de una acción consustancial a la propia organización que se extiende a todos los niveles y actuaciones. La necesidad de coordinar surge de la división del trabajo y del propio funcionamiento de la empresa. La división del trabajo, necesaria para aumentar la eficacia de la organización, conduce a una especialización horizontal (el ordenamiento del trabajo según la función desarrollada dentro de cada nivel jerárquico) y a una especialización vertical (la subdivisión de las tareas atendiendo a su importancia y al grado de autoridad atribuido). La división del trabajo y su coordinación posterior dan lugar a diferentes procesos y procedimientos de relación, información y control, destinados a garantizar la eficacia buscada, que precisan ser coordinados. Por otra parte, en la empresa se produce una actividad, se establecen unas pautas estables de comportamiento que hacen necesaria la selección y formación del personal, y se necesita un sistema de recompensas y motivaciones para que los individuos hagan lo que tienen que hacer. La complejidad de la realidad empresarial hace de la coordinación un elemento fundamental de la organización.
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LOS MECANISMOS DE COORDINACIÓN
Mintzberg *, mediante cinco mecanismos de control, explica cómo las organizaciones coordinan su trabajo. Según este autor, estos sistemas se deben considerar elementos esenciales de la estructura, como el aglutinante que mantiene unida la organización. Adaptación mutua. La coordinación se consigue a través de la comunicación informal, y el control del trabajo corre a cargo de los que lo realizan. Es propia de organizaciones sencillas; pero también se recurre a ella cuando las tareas son muy complicadas. Supervisión directa. La coordinación se obtiene al responsabilizarse una persona del trabajo de los demás, dándoles instrucciones y controlando sus acciones. Normalización de los procesos de trabajo. Es la definición y estandarización de los procesos de trabajo, de modo que cada individuo sepa lo que tiene que hacer en cada momento con el menor grado de incertidumbre posible. Los procesos quedan normalizados cuando el contenido del mismo es objeto de especificación, cuando está programado. Los procesos de trabajo que deben normalizarse incluyen los de ámbito operativo (médico-asistenciales y médicoadministrativos), los del staff de apoyo y el control interno económico-financiero. Normalización de las capacidades y conocimientos. Consiste en que el diseño de un puesto de trabajo contenga todas aquellas especificaciones propias del puesto y la preparación requerida para su desempeño. Este sistema de control, en el ámbito sanitario, está compartido entre una organización externa -la Universidad- y la propia organización sanitaria con su sistema de formación de médicos internos y residentes. Dada la diversa procedencia de los profesionales, la preparación debe ir acompañada de la socialización: el profesional contratado debe conocer los procedimientos, técnicos o no, utilizados en ese centro específico y aceptar la escala de valores, normas y pautas de comportamiento del hospital. Normalización de los resultados. Estriba en el establecimiento de objetivos, actuando el control de rendimientos como mecanismo de control. Los resultados se normalizan al especificarse, al igual que sucede con las características del producto o del rendimiento. Ambos tipos de normalización de resultados se emplean en los hospitales. Normalización de las reglas. Es un mecanismo de coordinación propio de las organizaciones misionarías o misioneras7, según el cual se controlan las instrucciones que afectan al trabajo, de forma que toda la organización funcione de acuerdo con la misma doctrina. Los mecanismos de coordinación, según la complejidad de la empresa, van desde la adaptación mutua hasta la normalización total, pero ante situaciones imprevistas pueden volver al punto de partida. Se establece así un «continuum de complejidad» representado por el gráfico de Mintzberg 1 (Figura 5.1):
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LOS PARÁMETROS DE DISEÑO El diseño supone la capacidad de alterar un sistema. En el caso del diseño organizativo comporta utilizar los factores que influyen en la división de trabajo y en los mecanismos de coordinación; afecta, por lo tanto, a la forma en que funciona la organización. Según Mintzberg1, los parámetros de diseño -o componentes básicos de la estructura organizativa- utilizados comúnmente por las organizaciones son nueve. En este trabajo se analizan cinco de ellos: la especialización, la formalización, la preparación y socialización, los sistemas de planificación-control y la descentralización. Los cuatro primeros tienen una mayor influencia sobre el rendimiento y la calidad de los productos; el quinto, la descentralización, hace referencia a cómo la organización distribuye estructuralmente el poder. Tres de ellos -la especialización, la formalización y preparación y la socialización- están relacionados con el diseño de los puestos, y los sistemas de planificación control, con el diseño de los enlaces laterales. Al mismo tiempo, la especialización tiene que ver con la división fundamental del trabajo. Todos los parámetros, excepto la descentralización, son mecanismos de normalización. EL DISEÑO DE PUESTOS
Los parámetros utilizados en el diseño de los puestos de trabajo son la especialización del trabajo, la formalización del comportamiento en la ejecución de las tareas y la preparación y socialización requeridas. La especialización
El puesto de trabajo se especializa en dos dimensiones: la dimensión horizontal, referida a la extensión o ámbito del puesto o a cuántas tareas incluye y la amplitud que tienen, y la dimensión vertical, referida a la profundidad del puesto, al control ejercido sobre el trabajo. Especialización horizontal del puesto. Es la forma predominante de la división del trabajo. Es un aspecto intrínseco de la empresa, basado en la repetición
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del trabajo, que contribuye a aumentar la productividad, facilitar la normalización y producir los resultados con más eficiencia y uniformidad. Un trabajo está especializado horizontalmente cuando abarca pocas tareas bien definidas. La especialización horizontal puede ser tanto de un trabajo complejo -el realizado por los profesionales- como de un trabajo que exija pocas habilidades -como el llevado a cabo por los operarios-. La repetición de las tareas aumenta la destreza del individuo y redunda en una mejora de la calidad del trabajo. Esta afirmación es válida tanto para el trabajo profesional como para trabajos menos cualificados. No obstante, si estos últimos comportan tareas muy rutinarias, se necesita un cierto grado de rotación del personal a fin de evitar el aburrimiento y desinterés y, consecuentemente, un menor rendimiento y peor calidad. Especialización vertical del puesto. Separa la ejecución del trabajo y la administración del mismo. El trabajo está especializado verticalmente cuando el trabajador carece de control sobre las tareas que ejecuta. En general, los trabajos que exigen pocas habilidades están muy especializados verticalmente y, por el contrario, los trabajos que precisan habilidades y conocimientos no se pueden especializar en esta dimensión. La ampliación del puesto1, el job enlargement15, el job enrichment16 o el enriquecimiento del trabajo17, que se exponen en el Capítulo 14, intentan paliar los problemas originados tanto por la especialización vertical como por la horizontal, particularmente en lo referido a la comunicación y la coordinación. La ampliación horizontal del puesto aumenta el número de tareas y enriquece el puesto de trabajo, que pasa a ser menos rutinario y aburrido. Por otro lado, con la ampliación vertical el trabajador puede controlar más su trabajo y éste resulta más satisfactorio al aumentar la responsabilidad. En el campo médico, la excesiva especialización horizontal ha dado lugar a los grandes avances, tanto en el trabajo clínico como en la investigación. Al mismo tiempo, ha ocasionado una visión de la medicina que suele impedir la consideración del cuerpo humano como un sistema integrado y que, a pesar del aforismo, existan enfermedades y no enfermos. Estas circunstancias obligan a que deba encontrarse el punto en el cual la especialización y la ampliación combinadas motiven más al trabajador y conduzcan, por los lazos existentes entre la calidad de vida en el trabajo y la calidad del trabajo realizado, a una mejora de los servicios hospitalarios. La formalización del comportamiento
«Es el parámetro de diseño mediante el cual se normalizan los procesos de trabajo de la organización»1. Ha sido objeto de estudio de muchos teóricos de la gestión 10,18-20, Representa la forma en que la organización limita la libertad de acción. Se puede llevar a efecto de tres modos distintos *: • Formalización según el puesto. Se atribuye al puesto un conjunto de características de comportamiento documentado, de forma general, en la descripción formal de dicho puesto 21. • Formalización según el flujo de trabajo. Las características no se vinculan al puesto, sino que se introducen en el mismo trabajo.
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• Formalización según las reglas. Se instauran normas para todo tipo de situaciones (de puestos, de flujos de trabajo y de trabajadores) que especifican quién puede y no puede hacer una determinada cosa, cuándo, dónde, a quién y con permiso de quién. Las estructuras que utilizan cualquier forma de normalización se denominan estructuras burocráticas; mientras que las organizaciones que no la emplean para conseguir la coordinación se llaman estructuras orgánicas. La preparación y la socialización «La preparación es el parámetro de diseño que normaliza los conocimientos y habilidades de los trabajadores, los cuales, con la socialización, adquieren las normas de la organización» i. El fin de ambos procedimientos es el mismo: asegurar que el trabajador posea los conocimientos necesarios antes de comenzar a trabajar. Preparación o formación. Es un proceso fundamental en toda clase de trabajo considerado profesional. Mediante la preparación se enseñan las habilidades y conocimientos precisos y normalizados para desempeñar un puesto de trabajo. Consiste en determinar los requisitos necesarios para ejercerlo. Esta definición de requerimientos se consigue con dos mecanismos: la especificación de las capacidades y conocimientos y la determinación de un procedimiento de selección de personal. Como alternativa para el personal ya contratado, se establecen programas de formación. En casi todas las organizaciones, y las sanitarias no son una excepción, hay dos tipos de puestos fundamentalmente distintos. El primero de ellos, el no cualificado, tiene una gran especialización vertical y horizontal; es un tipo de trabajo con pocas tareas sencillas y bien definidas controlable mediante la formalización directa del comportamiento. El segundo, clasificado como profesional, corresponde a un trabajo complejo que no puede ser formalizado por la tecnoestructura en su dimensión horizontal, ya que los profesionales son expertos en determinados campos. La coordinación se consigue con la normalización de los conocimientos y la preparación, puesto que tampoco puede ser especializado verticalmente porque la propia complejidad del trabajo obliga a que los profesionales tengan el control. Socialización. Es el parámetro de diseño empleado para transferir formalmente la cultura organizativa a los miembros de una organización. Es el proceso de aprendizaje de los valores, normas y pautas de comportamiento de una organización 22. La socialización puede ser informal, producto de la identificación de las personas con los grupos a que pertenecen, o formal, producto de un proceso doctrinal. La preparación frente a la formalización La formalización del comportamiento y la preparación son mecanismos de control sustitutivos, pero pueden ser complementarios. De hecho, un hospital recurre a la preparación profesional en la mayor parte de sus operaciones técni-
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cas; pero también utiliza una serie de reglas para el mejor funcionamiento de la organización. La formalización y la preparación persiguen un mismo objetivo: garantizar que se haga bien el trabajo, pero sus bases de partida son diferentes. La formalización lo hace a través de un proceso mediante el cual la organización fija reglas y procedimientos, así como los medios para garantizar su cumplimiento. La preparación tiene un medio no organizativo para hacer exactamente lo mismo 23. Como los profesionales se suelen identificar más con su disciplina que con la empresa, ésta puede establecer sistemas de control, basados en los principios de la calidad total, sobre el trabajo de aquéllos. La tecnoestructura no formaliza y controla el trabajo de los profesionales; son ellos mismos, a través del autocontrol y otros sistemas (la autoevaluación), quienes lo hacen. Este método de control está culturalmente mejor aceptado. LOS SISTEMAS DE PLANIFICACIÓN-CONTROL «Los sistemas de planificación y control son parámetros que normalizan los resultados»1. El objeto de un plan es especificar un resultado deseado, un nivel de exigencia, y el fin del control consiste en comprobar si se ha cumplido aquél. Así pues, la planificación y el control están estrechamente unidos, juntos verifican los resultados e, indirectamente, los comportamientos. Los planes normalizan la cantidad, la calidad, el coste y el calendario de los resultados. Los presupuestos especifican los costes de los resultados. Los objetivos detallan la cantidad en plazos determinados de tiempo fijados por los planes temporales. Por último, los planes de operaciones establecen las exigencias correspondientes a la cantidad y coste de los resultados. Se distinguen dos clases de sistemas de planificación y control. Uno se ocupa de la regulación del rendimiento general; el otro intenta regular acciones determinadas. El primero es el control de rendimientos, que efectúa un control a posteriori, mientras que la planificación de acciones se asemeja al parámetro de diseño de formalización del comportamiento. El control de rendimientos Los sistemas de control de rendimientos tienen dos funciones: indicar los rendimientos de una unidad, a fin de poder corregir una situación anómala, y actuar como instrumentos motivadores, con objeto de obtener un rendimiento mayor. La misión del control de rendimientos es regular los resultados globales de una unidad determinada. Los objetivos, los presupuestos, los planes de operaciones y otros tipos de requerimientos generales se determinan previamente; el rendimiento se mide después en función de dichas exigencias. La información asciende por la escala jerárquica a través del sistema de información directivo. Este circuito de funcionamiento indica, en primer lugar, que los sistemas de control de rendimientos están relacionados con las bases de agrupación de la organización: el sistema de planificación establece las exigencias de resultados
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para cada unidad y el sistema de control constata si se han cumplido. En segundo lugar, prestan atención a los resultados globales en plazos de tiempo determinados y no a las decisiones o acciones concretas. El control puede situarse prácticamente en cualquier nivel de la organización; pero se utiliza más cuando las interdependencias entre unidades son mancomunadas, concretamente cuando las unidades están agrupadas de acuerdo con el mercado, por tener cada unidad sus resultados precisos y diferenciados. El comportamiento general queda regulado por controles de rendimientos y, de no ser posible, cada unidad efectúa su propio plan de acciones. Esta línea de argumentación justifica el control de rendimientos por servicios en un hospital general. Si bien el mercado de referencia está constituido, en teoría, por toda la población de su área de influencia geográfica, queda dividido según las prestaciones que cada unidad operativa le ofrece, y la segmentación da lugar a mercados diferentes, imperfectos si se quiere, para cada servicio hospitalario. La planificación de acciones
La supervisión directa y la normalización de los procesos de trabajo son los mecanismos centrales de la coordinación de las estructuras funcionales; pero, como en ocasiones no logran abarcar todas las interdependencias, se recurre a los sistemas de planificación de acciones con objeto de normalizar los resultados. La planificación de acciones no tiene necesariamente en cuenta la autonomía de la unidad ni se corresponde siempre con el sistema de agrupación. Los planes de acción formulan decisiones que requieren actuaciones concretas, las cuales pueden ser compentencia de diferentes unidades. En segundo lugar, debido a la imposición de medidas precisas, la planificación de acciones se convierte en una forma algo inexacta de normalizar resultados, a medio camino entre la normalización de éstos y la de procesos. La combinación del sistema de planificación-control con la formalización del comportamiento da lugar, según Mintzbergl, a un «continuum de regulación» cada vez más estrecho: • El control de rendimientos impone requerimientos generales de productividad para un plazo determinado de tiempo sin referencia a las acciones concretas. • La planificación de acciones impone las decisiones que hay que tomar y las actividades que se deben realizar en momentos concretos. • La formalización del comportamiento especifica los medios a través de los cuales se han de adoptar las decisiones y ejecutar las acciones. LA DESCENTRALIZACIÓN «Es el parámetro de diseño mediante el cual la organización distribuye de manera formal la difusión del poder de tomar decisiones»1,7. La descentralización puede ser de varias clases. Cuando el poder está concentrado en un solo punto -el vértice estratégico- la organización está centra-
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lizada. Por el contrario, si la capacidad de decisión se halla distribuida, se dice que la estructura está relativamente descentralizada. Una segunda diferencia es la que se establece entre la descentralización vertical y la horizontal. En la primera, el poder formal se delega en sentido descendente a lo largo de la jerarquía; en la segunda, el poder se extiende fuera de la línea jerárquica, alcanzando a los analistas de la tecnoestructura, el staff de apoyo e, incluso, a los operarios. Por último, puede distinguirse la descentralización selectiva, en la que el poder de decisión sobre diferentes cuestiones está disperso en distintos lugares de la organización, y la descentralización paralela, con ese mismo poder de decisión concentrado en un sólo punto. La centralización puede considerarse como el sistema más cerrado de coordinar y concentrar la toma de decisiones en la organización; éstas son las dos grandes razones para configurar una estructura centralizada. Paralelamente, existen también dos grandes motivos para construir una estructura descentralizada. En primer lugar, porque mejora la posibilidad de transportar y entender la información y adaptar las decisiones al contenido de la misma y, en segundo lugar, porque es un estímulo motivador. Mintzberg 7 propone seis categorías diferentes de descentralización que pueden considerarse partes de un continuum de centralización/descentralización, de un continuum de control sobre el proceso de decisión: 1. En la centralización horizontal y vertical todo el poder reside en el vértice estratégico. 2. En la descentralización horizontal limitada y selectiva el poder se comparte con la tecnoestructura que normaliza el trabajo de los demás. 3. En la descentralización vertical limitada y paralela la Dirección comparte el poder con los mandos intermedios para controlar la mayoría de las decisiones relativas a las unidades. 4. En la descentralización vertical y horizontal la mayor parte de la capacidad de decidir radica en el núcleo técnico. 5. En la descentralización vertical y horizontal selectiva el poder de decisión está disperso en distintos estratos de la organización: directivos, expertos y operarios. 6. En la descentralización pura la capacidad de decisión se distribuye más o menos equitativamente entre todos los miembros de la organización.
BUSCANDO LA EFICACIA Se han formulado diversas teorías para explicar qué es lo que hace una organización para alcanzar la competencia, para ser eficaz. Mintzberg las agrupa en seis hipótesis, entre las que destaca dos de ellas: la hipótesis de la congruencia y la de la configuración 1,7. La hipótesis de la convergencia postula una única forma correcta de diseñar una organización. Es un supuesto relacionado con la estructura maquinal, que
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tiene una fuerte jerarquía de autoridad, ámbitos de control limitados y utiliza la planificación estratégica y otros sistemas analíticos. La hipótesis de la congruencia sostiene que las organizaciones eficaces seleccionan los parámetros de diseño adecuados a sus condiciones actuales, es decir, que amoldan los atributos internos a los factores de situación. La estructuración efectiva de la organización requiere un ajuste entre los parámetros de diseño y los factores de contingencia (edad y tamaño de la organización), el sistema técnico, algunos aspectos del entorno y las relaciones de poder. La hipótesis de la configuración afirma que las organizaciones efectivas alcanzan una consistencia interna mediante el acoplamiento racional de sus parámetros de diseño. O lo que es lo mismo, son coherentes con aquello que hacen. La estructuración eficaz de la organización precisa la consistencia interna entre diversos parámetros: el diseño de puestos, de la superestructura, de los vínculos laterales y del sistema de decisión. La configuración da lugar a una estructura, después a una situación y, por último, al poder. Todos los parámetros entrelazados originan la cultura. La hipótesis de la contradicción dice que una organización debe combinar y dirigir fuerzas contradictorias para ser eficaz. Es la dirección de la dialéctica. La hipótesis de la creación se apoya en el resto de las hipótesis para señalar el punto fuerte de una organización: la creatividad. Con la combinación de las hipótesis de la congruencia y la configuración, Mintzberg1 formula la hipótesis de la configuración extendida, según la cual la estructuración efectiva de la organización se alcanza a través de la consistencia entre los parámetros de diseño y los factores de contingencia.
LAS CONFIGURACIONES ESTRUCTURALES En cada configuración estructural predomina uno de los cinco mecanismos de coordinación, desempeña un papel de máxima importancia una de las cinco partes de la organización, se utilizan unos determinados parámetros de diseño y prevalece un tipo de descentralización. Las distintas combinaciones de estos elementos dan lugar a cinco configuraciones estructurales. Mintzberg1 las ha denominado: la estructura simple u organización empresarial, la burocracia maquinal, la forma multidivisional o diversificada, la burocracia profesional y la adhocracia u organización innovadora. Posteriormente, este autor7 ha descrito dos nuevas configuraciones: la organización misionera o misionaria y la organización o actividad política. En la primera, el mecanismo principal de coordinación es la ideología o la cultura, entendida como un conjunto de reglas y creencias con un sentido de misión. Son un ejemplo de organizaciones misionarías las empresas japonesas y la empresa Z 24, cuyas teoría y características se exponen en el Capítulo 15. La segunda configuración, la organización o actividad política, relacionada con el poder y no con la estructura, puede actuar en detrimento de la coordinación. Los mecanismos de coordinación anteriormente expuestos, la clase de descentralización y la parte de la organización con mayor importancia reía-
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tiva dan lugar a las configuraciones estructurales de Mintzberg (Tabla 5.1):
Otros autores25,26 proponen una tipología sintética de las organizaciones (Tabla 5.2) que intenta recoger, utilizando los mismos elementos que Mintzberg1 aquellas configuraciones con mayor presencia en las empresas. En esta clasificación se contemplan estructuras que pueden incluirse en el modelo mecánico o burocrático (la estructura funcional), caracterizado por la autoridad centralizada, normas de funcionamiento estrictas y flujo de información vertical; en el orgánico (la estructura matricial y la adhocracia), más idóneo para actuar en entornos cambiantes por su formalización más reducida, autoridad descentralizada y flujo de información lateral y vertical; o bien presentar una configuración híbrida (la estructura divisional, con aspectos de la burocracia profesional y del modelo orgánico; y la estructura simple, con rasgos del modelo orgánico, pero con una fuerte centralización de la autoridad).
CONFIGURACIONES ESTRUCTURALES HOSPITALARIAS Al analizar el hospital como una organización integrada en una de orden superior -el sistema sanitario público- o como una organización autónoma, se pueden reconocer cuatro configuraciones estructurales. Desde la perspectiva de la hipótesis de la congruencia de Mintzberg 7, el hospital puede verse como una estructura divisional y como una burocracia profesional; mientras que desde la tipología de síntesis 2526 reúne las características de la estructura funcional y de la matricial. Posteriormente se hará mención a la hipótesis de la creación, al referirnos a la necesidad de que los hospitales utilicen un enfoque más innovador en la solución de los problemas.
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LA FORMA MULTIDIVISIONAL
Esta configuración estructural consiste en unas entidades semiautónomas, los hospitales y otros centros sanitarios, acopladas mediante una estructura administrativa central. Los principales parámetros de diseño son la agrupación según el mercado geográfico y los sistemas de control de rendimientosl. La forma multidivisional con diferenciación geográfica es la configuración adoptada legalmente por la organización sanitaria de ámbito comunitario para estructurarse. En ella la estructura administrativa central asume no sólo la Alta Dirección, sino también la mayor parte de las funciones de la tecnoestructura, circunstancia condicionante del escaso desarrollo de esta parte de la organización en el ámbito hospitalario. Los diferentes centros sanitarios, hospitales en nuestro caso, están sometidos a un sistema de planificación-control que intenta coordinarlos con la normalización de los resultados. La parte fundamental de la forma divisional son los directores de división, los directores de hospital, aunque no tienen excesiva autonomía por ser la descentralización vertical limitada y paralela. El problema de este tipo de organizaciones es que tienen que compatibilizar el control de rendimientos con la autonomía de las divisiones. Esta contradicción induce a Mintzberg 7 a considerar las formas multidivisionales como sistemas cerrados, donde las divisiones -los hospitales- pueden convertirse en organizaciones instrumentales de la sede central, situación que se analiza más adelante al exponer las configuraciones del poder. LA ESTRUCTURA FUNCIONAL
La forma divisional no es una estructura completa, sino una estructura superpuesta en otras: cada división tiene su propia estructura. La estructura hospitalaria dentro del contexto legal del sistema sanitario público e integrado en una forma divisional es la estructura funcional.
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La necesaria especialización de las funciones del hospital obliga a diferenciar las actividades y da lugar a una división funcional, que comporta descomponer el flujo de actividades. La división funcional se establece al estructurarse el hospital según una función asistencial y una función auxiliar. La función asistencial, en el sistema sanitario público, la desarrollan el Departamento Médico y el Departamento de Enfermería. El primero se organiza por producto y cliente; el segundo se ordena por tiempo (turnos de trabajo) y por funciones (laboratorios, quirófanos, esterilización, unidades de hospitalización). La función auxiliar la lleva a cabo la Dirección de Gestión (o las Direcciones de Gestión y de Servicios Generales) con tareas auxiliares administrativas y de servicio. En los hospitales públicos la función asistencial la desempeñan dos clases de unidades dependientes de dos líneas jerárquicas situadas en paralelo: la Dirección Médica y la de Enfermería. La división del desempeño de la función asistencial crea problemas funcionales tanto en el núcleo técnico como en la línea media y precisa mayor coordinación entre los directivos hospitalarios. Desde una perspectiva organizativa es difícil comprender la utilidad de esta decisión, que parece obedecer más a argumentos políticos de un momento concreto que a criterios de organización. Del análisis de la teoría de la organización puede concluirse que el mecanismo de coordinación más apropiado para alcanzar un mayor grado de eficacia hospitalaria es la supervisión funcional directa de los médicos sobre la mayor parte de las tareas realizadas por enfermería. Así parecen indicarlo las tres hipótesis de Mintzberg 7 (de la congruencia, de la configuración y de la configuración extendida), la naturaleza del trabajo de los médicos y del personal de enfermería y las relaciones entre los procesos de trabajo de unos y otros. Esta conclusión se puede apoyar en el análisis de las configuraciones del poder -o influencia-. Considerado como una organización profesional, la configuración del poder en un hospital es la meritocracia, en la que la distribución de la influencia -o poder- se basa en un sistema de conocimientos y capacidades, donde no se acepta la distribución equitativa del poder que conlleva la división de la función asistencial. El desempeño de una única función asistencial por dos departamentos paralelos ha supuesto introducir, de forma brusca, un elemento extraño en la cultura organizativa, que inevitablemente da lugar a disfunciones. Además, se ha iniciado de forma artificial la transición de una organización profesional hacia una organización política, en estos momentos en situación temporal de confrontación, pero que puede llegar a ser una organización politizada. LA ESTRUCTURA MATRICIAL
Como se ha comentado, la división de la función asistencial entre dos departamentos crea una serie de conflictos en el núcleo técnico y entre los mandos intermedios. En contraposición, la naturaleza del trabajo de los médicos y de los profesionales de enfermería les obliga a trabajar juntos y coordinados. Sin modificar la situación actual -que no se juzga por tratarse de un asunto político y escaparse del objeto de este capítulo-, entendemos que la única solu-
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ción técnica organizativa es utilizar la estructura matricial como dispositivo de enlace entre el personal dependiente de dos líneas jerárquicas distintas. El concepto y aplicación práctica de la estructura matricial no han sido suficientemente explicados y comprendidos, razón por la cual este dispositivo suele aplicarse sólo a los aspectos técnicos del trabajo y no a los organizativos. De hecho, ambas divisiones funcionan con frecuencia como dos departamentos paralelos con las consiguientes disfunciones. Las características más importantes de la estructura matricial son la existencia de un doble flujo de autoridad21,29 y su carácter temporal30. La estructura matricial sacrifica el principio de la unidad de mando y lo sustituye por el principio de la doble autoridad, hace que un trabajador dependa de dos jefes al mismo tiempo, de uno orgánicamente y de otro funcionalmente. En los hospitales la estructura matricial no tiene carácter temporal, es una solución organizativa a un problema derivado de la distribución del poder, razón por la que adopta una estructura matricial permanente. Tal carácter temporal sólo se manifiesta en el desarrollo de proyectos o programas, por ejemplo los trasplantes de órganos. En el diseño de la estructura matricial hay que definir la forma de autoridad, los mecanismos de integración, el sistema de información, etc., poniendo el énfasis en la importancia relativa de la autoridad horizontal o de la vertical26. En la estructura matricial hospitalaria, el Jefe de Servicio es el jefe de producto; asume la autoridad horizontal sobre todo aquello que atañe a la línea de dicho producto. O lo que es lo mismo, el Jefe de Servicio tiene autoridad sobre todas las personas que trabajan en su unidad, independientemente de la función o la línea jerárquica a que pertenezcan (Figura 5.2).
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Ventajas de la estructura matricial
La ventajas de la estructura matricial en una organización son26: • • • •
Mayor flexibilidad de la organización. Frecuente contacto entre los miembros de diferentes funciones. Flujo de información más rápido. Reducción de los conflictos entre diferentes funciones y, en especial, del conflicto de objetivos. • Aumento de la motivación de los que trabajan en un proyecto común o en la misma línea de producto.
Desventajas de la estructura matricial
Las desventajas de la estructura matricial son las derivadas del doble flujo de autoridad29 y el cambio en la cultura de la empresa que supone implantarla26,31. Estos inconvenientes están agravados en los hospitales porque no se ha determinado, de forma explícita, que la estructura matricial es el dispositivo de enlace entre dos departamentos paralelos que cumplen la misma función. LA BUROCRACIA PROFESIONAL Cuando son considerados como empresas, los hospitales tienen sus propias peculiaridades, y quizás la más relevante es la alta cualificación profesional de gran parte de los trabajadores. Este alto número de profesionales determina la configuración de una estructura denominada burocracia u organización profesional, cuyos principales parámetros de diseño son la preparación y la especialización horizontal del puesto1. La organización, en su funcionamiento, está sujeta a la normalización de los conocimientos y aptitudes, dependencia que condiciona tanto la parte fundamental de la organización hospitalaria -los profesionales sanitarios y muy especialmente los médicos- como el parámetro de diseño -la preparación. Los profesionales ejercen un considerable control sobre su propio trabajo y pretenden tener una relativa independencia de sus colegas, pero trabajan en estrecho contacto con su clientela. Tienden a una gran descentralización horizontal y una descentralización vertical; desean un puesto de trabajo lo más amplio posible y controlar colectivamente el núcleo técnico. También quieren el control administrativo de aquellas cuestiones que les afectanl como, por ejemplo, la selección, contratación y promoción de los médicos e intentan ocupar la escala administrativa, deseo comprobable en la organización sanitaria. En este tipo de estructura, la formulación de la estrategia constituye un proceso ascendente: está controlada en primer lugar por las asociaciones científicas, después por el núcleo técnico y, en última instancia, por el aparato administrativo. Sin embargo, esta secuencia de decisiones contradice el proceso de formulación de estrategias de la forma multidivisional, que está dirigido desde el vértice estratégico de cada divisiónl, hecho que no ocurre en el contexto sanitario donde, dada la escasa autonomía de los hospitales, las estrategias se desarrollan en la sede central.
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La estructura de un hospital si lo consideramos como un ente autónomo no integrado en un sistema sanitario es la burocracia profesional. Culturalmente los profesionales aceptan mejor esta clase de estructura por tener asimiladas las normas y procedimientos profesionales. A este respecto, algún autor23 opina que la imposición de criterios no sólo es innecesaria, sino que en las burocracias profesionales constituye una causa de conflictos organizativos. LAS CONFIGURACIONES DEL PODER La combinación de los agentes de las coaliciones interna y externa, los medios y sistemas de influencia que utilizan, los tipos de coalición interna y externa que forman y el sistema de objetivos resultante da lugar a seis configuraciones básicas del poder en la organización que Mintzberg32 ha denominado organización instrumental, sistema cerrado, autocracia, organización misionaría, meritocracia y arena u organización políticas. Las principales características de estas seis configuraciones, atendiendo a la actitud de la coalición interna y de la externa, vistas en el Capítulo 4, y al sistema de objetivos, son las que se reseñan en la Tabla 5.3.
CONFIGURACIONES DEL PODER HOSPITALARIAS En el análisis del hospital como una organización integrada en una de orden superior -el sistema sanitario público- y como una organización autónoma, se pueden reconocer dos configuraciones: el sistema cerrado y la meritocracia, esta última en su forma federativa.
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EL SISTEMA CERRADO El sistema cerrado se corresponde con la forma multidivisional como configuración estructural1,32, adoptada, según se ha comentado anteriormente, por la organización sanitaria asistencial. El sistema de objetivos «Los objetivos del sistema cerrado son los propios de cualquier sistema y la clave de su comprensión»32. En el sistema cerrado la coalición externa, por ser pasiva, no puede imponer objetivos importantes; por otra parte, los agentes internos hacia los que el poder fluye naturalmente se hallan ligados a la organización de forma utilitaria33; por último, al ser una maquinaria burocrática necesita un sistema de objetivos operativo. El crecimiento es el objetivo primario, es un fin alrededor del cual se alían los agentes internos de forma natural. Tanto los directivos como los mandos intermedios se benefician con el crecimiento, el cual puede favorecer también a los profesionales del núcleo técnico, especialmente a los médicos. La eficiencia es más una restricción que un objetivo principal. Los agentes internos saben que un cierto nivel de eficiencia es necesario, pero una obsesión por la misma conlleva costes. En los hospitales hay un cierto grado de divorcio entre los directivos y los profesionales con respecto a este objetivo. Los directivos, debido a la limitación de los recursos, comienzan a preocuparse por la eficiencia; por el contrario, los profesionales se preocupan más por la eficacia. La supervivencia es el segundo objetivo preferente del sistema cerrado, que tiende a tener un comportamiento conservador por dos razones: la supervivencia interesa a todos los agentes internos y el sistema cerrado es sensible a los ataques. El sistema cerrado persigue con la supervivencia no el mantenimiento de la organización, sino perpetuar la configuración del poder. No obstante, puede funcionar como una organización instrumental, donde el agente clave sea un agente externo que imponga la misión, intente maximizar los objetivos y dé a los agentes internos libertad de elección de los medios necesarios para alcanzar los objetivos. Un ejemplo ilustrador de este comportamiento es la resistencia de algunos agentes de la coalición interna del sistema sanitario público a admitir la posibilidad de una gestión privada, la cual comportaría una pérdida de poder de la coalición interna frente a la externa, que estaría representada por el órgano político y el consejo de administración. El control del entorno es el objetivo por excelencia, motivo por el cual se hacen múltiples esfuerzos con el fin de que la coalición externa siga siendo pasiva. Por tratarse de una forma multidivisional y utilizarse como parámetro de diseño el control de rendimientos, el sistema de control externo se completa con un control interno. La coalición externa «La clave de esta configuración del poder es que la coalición externa sea pasiva y esté pacificada»32.
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La coalición externa tiende a estar dominada cuando todo el poder se halla concentrado en un agente de la coalición, cuando la organización tiene algún tipo de dependencia del entorno o si hay un consenso entre los agentes externos con influencia, y también cuando los agentes están dispersos o excesivamente politizados32. El análisis de los agentes de la coalición externa, en el contexto de la organización sanitaria, pone de manifiesto que aquélla tiende a ser pasiva e, incluso, puede estar dominada. Los propietarios del sistema sanitario están diseminados porque es un organismo publico, una propiedad institucional. Esta situación dispersa la titularidad y aleja al propietario, el Estado, de la actividad de la organización, disminuyendo su influencia. Los asociados del sistema sanitario son los proveedores, clientes, socios y competidores: • La escasa influencia de los proveedores viene determinada por ser el sistema sanitario un cliente concentrado, circunstancia que le confiere un gran poder sobre ellos, como se verá en el Capítulo 7 al analizar el entorno competitivo del hospital. Un ejemplo del escaso poder de los proveedores sobre el sistema sanitario es el grado de morosidad de los pagos, que se traduce en una financiación indirecta de la institución pública. • Los clientes deberían tener mucha influencia; pero el sistema sanitario público es de hecho un monopolio con respecto a amplios sectores sociales, de forma que la relación de dependencia establecida los convierte en clientela cautiva. Por otra parte, como se analiza con detalle en el Capítulo 6, hay una serie de circunstancias que hace que la relación de fuerzas sea favorable a las empresas en detrimento de sus clientes. • Los socios tienen poca relevancia en el sistema sanitario. Los centros y servicios concertados pueden considerarse más como proveedores de servicios sanitarios que como socios y, como tales su influencia es mínima. • Los competidores privados, debido a que existe la cobertura universal, son de escasa relevancia y centran su actividad, fundamentalmente, en el segmento de mercado constituido por los usuarios del sistema público descontentos, con poder adquisitivo suficiente y accesibilidad física al sistema privado. Las asociaciones de empleados, sindicatos y asociaciones científicas, tienen poca influencia -ya se ha comentado en el capítulo precedente, al hablar de los organismos públicos, que el sistema sanitario ejerce en la práctica un monopolio de la oferta de puestos de trabajo-. La influencia de las sociedades científicas radica en su participación en los programas de formación postgraduada y en la fijación del número de plazas de médicos internos y residentes. Los agentes externos más alejados de la organización son los públicos, agrupados por Mintzberg 32 tres categorías. Los defensores del interés general, como pueden ser los medios de comunicación, personas de relevancia intelectual y social, etc.; los gobiernos, que tienen una autoridad legítima y de los que uno de ellos es el responsable de la gestión de la propiedad institucional; y por último,
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los grupos con intereses especiales, grupos que dirigen su atención hacia nuevos asuntos, como es el caso de las asociaciones de consumidores y vecinales, o bien organizaciones que se forman en torno a una cuestión concreta, como son las asociaciones para la defensa de la sanidad pública. El último agente de la coalición externa es una combinación de ésta y la coalición interna, es el consejo de administración. El papel que juega el consejo de administración puede ser32: 1. Mecanismo de control de la organización. Ejecuta esta función cuando elige al director, ejerce el control en las épocas de crisis y revisa las decisiones y la actuación de la Dirección. 2. Instrumento de la organización. Realiza la función de servicio a la organización al captar agentes externos que puedan tener influencia sobre ella, al establecer contactos y obtener recursos y al cuidar la reputación de la organización y aconsejarla. 3. Fachada de la organización. Esta situación ocurre cuando un individuo o grupo tiene el control de la organización y no se sirve del consejo de administración como mecanismo de control ni como instrumento. En la organización sanitaria el consejo de administración no ejerce plenamente su función de control porque gran parte de sus miembros pertenecen a la coalición interna, son nombrados por la máxima autoridad sanitaria y no tienen la facultad de elegir al director ejecutivo. A pesar de estas circunstancias, el consejo de administración es formalmente el agente que domina la coalición externa. La escasa capacidad de ejercicio del control por parte del consejo de administración, según Mintzberg32, es una característica de todos los sistemas cerrados, en los que cumple el papel de crear una fachada legítima y de demostrar la naturaleza de la configuración de poder en que se enmarca. La coalición externa del sistema sanitario es una coalición dominada -por cuanto la autoridad sanitaria forma parte del consejo de administración y es el agente más influyente- y pasiva porque los agentes están dispersos y politizados, ya que los intereses de unos y otros no coinciden. La coalición interna «La coalición interna de los sistemas cerrados se caracteriza por ser burocrática y autónoma»32. La mayor parte del poder se encuentra en manos de los directivos superiores, que utilizan la remuneración como sistema de identificación de los trabajadores con la organización y confían en las normas como medio de influencia. De acuerdo con Mintzberg32, el poder de la coalición interna del sistema sanitario, considerado como sistema cerrado, se distribuye de la siguiente forma: El director general tiene un gran poder. Asume muchas facultades, debido a la falta de un control externo fuerte y a su designación por la autoridad política. Dos agentes de la coalición interna con influencia están en la sede central. Los administradores (directivos de segundo nivel de la organización sanitaria) tienen un poder delegado por el director general; los analistas de la tecnoes-
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tructura, que se corresponden con el tercer nivel de la sede central (los jefes de unidad), deben su influencia a la gran cantidad de información que manejan. Los gerentes hospitalarios tienen una autoridad formal delegada y una autoridad informal fruto del juego político. Por ser burocrático el sistema de control (el sistema de planificación-control), las tareas de los directivos intermedios se institucionalizan. Por otra parte, los hospitales pueden convertirse en instrumentos de la Dirección General: cada uno de ellos pasa a ser una organización burocrática dirigida por un director que hace operativos los objetivos impuestos por aquélla. Estos dos factores disminuyen el poder del gerente, disminución que intenta compensar restando poder a todos los que están por debajo de él en la jerarquía. El poder de un director de hospital se manifiesta en el juego de elaboración y aprobación del presupuesto: suele empezar promoviendo proyectos que hacen más importante su función y termina solicitando aumentos de personal y de recursos. En el Capítulo 7, al hablar del entorno competitivo del hospital, se indica que los hospitales públicos -divisiones de una misma organización sanitaria- compiten entre sí no para lograr mayores cuotas de mercado, sino con objeto de conseguir un presupuesto mayor, y que uno de los métodos utilizados es intentar captar los procesos diagnósticos o terapéuticos que permitan obtener más medios. Los operarios se hallan en el nivel más bajo de la jerarquía y están sujetos a controles burocráticos diseñados por la tecnoestructura: los procedimientos. Individualmente tienen poco poder, pero puestos de acuerdo controlan la función crítica de la organización: el flujo del trabajo. Esta circunstancia se cumple parcialmente en el hospital como parte de un sistema cerrado: los operarios del núcleo técnico hospitalario son operarios profesionales, con el poder del experto, que se identifican con la organización de forma menos utilitarista que los trabajadores de otro tipo de organizaciones33 porque valoran intrínsecamente su trabajo. A pesar de tener un trabajo difícilmente controlable por la Dirección, los profesionales están sujetos a controles. El hospital se ve sometido a una verificación de sus rendimientos por parte de la sede central -objetivo que los directores de los hospitales hacen operativo-, la cual no mide los resultados en términos del producto real del trabajo profesional (la incidencia en el estado de la salud de los clientes), sino en términos del producto nominal (los servicios prestados). LA MERITOCRACIA
La meritocracia es probablemente la configuración básica del poder más identificable del hospital. Mintzberg 32 considera que la burocracia u organización profesional es la forma más pura de meritocracia de tipo federativo. Como el entorno o el sistema técnico es complejo, el condicionante principal de la meritocracia, para poder cumplir su misión, es que debe confiar en los especialistas, en los profesionales que se encuentran en el núcleo operativo. Hay dos formas básicas de meritocracia: la meritocracia federativa y la meritocracia colaboradora, condicionadas ambas por el entorno donde se halla inmersa la organización.
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La meritocracia federativa. Cuando el entorno es estable y se puede predecir, los profesionales aplican procesos normalizados a las necesidades de los clientes y, consecuentemente, trabajan de forma relativamente autónoma. Esta configuración del poder se corresponde con la burocracia profesional. La federación es la forma de organización donde los individuos o los grupos se unen a fin de conseguir una misión común. Necesita una estructura administrativa que ejecute las decisiones, pero que no se preocupe del trabajo de los expertos por estar normalizado y controlado por ellos mismos. La organización se diseña para servir a sus miembros, de tal suerte que el poder fluye hacia los expertos, hacia los poseedores de los conocimientos. La forma multidivisional -estructura organizativa que adopta el hospital como organización semiintegrada- es una versión de una falsa federación, donde el poder fluye desde la sede central hacia las divisiones y no al revés. La meritocracia colaboradora. Cuando el entorno es dinámico, las necesidades de los clientes y las respuestas de la organización no pueden ser predecibles, razón por la cual los expertos unen sus conocimientos y habilidades en la solución de cada caso. Esta configuración del poder se corresponde con la adhocracia u organización innovadora 1,7,32. EL HOSPITAL COMO MERITOCRACIA FEDERATIVA
La burocracia profesional, según Mintzberg 32, se crea como una organización, pero sus partes se comportan como si fueran una federación. Dicho de otra forma, la burocracia profesional es una federación de hecho, pero no de derecho. Es una situación similar a la que veíamos al considerar el hospital como una burocracia profesional, que no lo es legalmente pero sí culturalmente. La organización contrata a los expertos y, éstos, por su parte, consideran que les conviene integrarse en ella con objeto de practicar su profesión con apoyo administrativo y auxiliar. Una vez dentro de la organización, al actuar con procedimientos normalizados, sirven a sus clientes con un alto grado de autonomía y responsabilidad, se agrupan en unidades bastante autónomas, comparten los servicios auxiliares y de apoyo y ocupan y controlan la estructura administrativa. Estas características se observan en el hospital cuando lo consideramos como una organización en sí misma, no integrada en una organización de orden superior como es la forma multidivisional. La coalición interna
«La característica de la coalición interna de la meritocracia es ser profesional» 32. En las burocracias profesionales, según Mintzberg32, los especialistas tienen un gran poder por cuatro razones: poseen un dominio considerable sobre su trabajo; sus resultados no se pueden regular porque no son objetivos operativos; los directores no controlan las remuneraciones, fijadas usualmente por las asociaciones profesionales; y, por estar sus servicios muy demandados, dependen poco de la organización y pueden cambiar fácilmente de empresa, motivos por
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los cuales son independientes de ella. El poder profesional conduce a un sistema de autoridad relativamente débil. Las dos últimas razones, el control de la remuneración y la facilidad de cambiar de empresa, se corresponden con la situación de las organizaciones profesionales en un sistema de libre mercado; pero no pueden extrapolarse a los sistemas sanitarios públicos, que constituyen de hecho un monopolio no sólo con respecto a los clientes, sino también con respecto al mercado de trabajo. Estando de acuerdo con este autor acerca de la dificultad de regular los resultados del trabajo profesional, queremos matizar que tal regulación es difícil sólo si se considera el trabajo profesional desde un punto de vista cualitativo. Es decir, no se puede normalizar el producto real de la asistencia sanitaria (resultado en términos de cambios del estado de salud), pero sí se puede regular el producto nominal (los servicios prestados en términos cuantitativos). El poder de los médicos en la organización se fundamenta en que su trabajo no puede controlarse burocráticamente mediante procedimientos diseñados por los analistas de la tecnoestructura. Los médicos dominan las decisiones del trabajo diario. Además, tienen suficiente influencia para intervenir en las decisiones estratégicas que corresponden a la Dirección, como sería la creación de un nuevo servicio, y tienen cierta capacidad de decisión sobre el trabajo que desempeñan en el marco de su unidad. Los médicos ocupan la jerarquía administrativa hospitalaria, situación que les confiere más poder como colectivo, aunque tengan la percepción de que los colegas con cargos administrativos no actúan en su nombre. Este último poder se ve reforzado cuando el hospital pertenece al sistema sanitario público, que es un sistema cerrado de naturaleza burocrática, en cuya sede central también los médicos ocupan cargos de autoridad; pero no parecen actuar en nombre de los clínicos, razón por la cual cabe distinguir entre el poder de los profesionales que ejercen como especialistas y el poder de los médicos que lo hacen como administradores. En el Capítulo 15, al analizar la participación de los trabajadores en las organizaciones, se volverá a hacer referencia al poder de los médicos en los hospitales. En las burocracias profesionales puras la distribución del poder se basa en la posesión de los conocimientos críticos de la organización. Este reparto no es equitativo, sino desigual, razón por la cual el término más apropiado para calificar estas organizaciones es meritocracia y no democracia32. La distribución del poder basada en los conocimientos y habilidades establece desigualdades entre los diversos agentes internos: médicos y enfermeras; médicos y otros titulados superiores no sanitarios; y entre los propios médicos, médicos internos y residentes y médicos especialistas, cirujanos y otros especialistas, etc. En el nivel inferior de la jerarquía se encuentran los trabajadores sin cualificación especial. En las burocracias profesionales el gerente tiene menos influencia que en otras configuraciones, debido a que el poder se basa en los conocimientos. Las fuentes del poder de los directores de las organizaciones profesionales, que Mintzberg 32 califica de poder informal, son:
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1. Su capacidad de mediación y resolución de los conflictos que surgen entre grupos e individuos. 2. Su relación con los agentes que proporcionan recursos. 3. Su habilidad y voluntad de dedicarse a actividades políticas. En el caso de los hospitales públicos los gerentes tienen un poder formal considerable por formar parte de una estructura jerárquica de orden superior: el sistema cerrado. No obstante, tanto su poder formal como el informal tiene la limitación del poder de los expertos. Este poder, utilizando la terminología de Mintzbergl, es con respecto a otros operarios «el poder informal del experto entre los operarios» y con respecto a la línea jerárquica, «el poder informal del experto sobrepuesto en una estructura de autoridad tradicional»; circunstancias que obligan a que se deba contar con el apoyo de los profesionales para implantar los cambios organizativos y estratégicos. Ahora bien, en la confrontación establecida entre directivos y médicos debe considerarse que el poder de éstos no responde a un deseo por el mismo, sino a que controlan la incertidumbre del sistema humano e influyen sobre las posibles medidas contra la enfermedad. El poder de los mandos intermedios deriva de dos fuentes. En primer lugar los jefes de unidad participan del poder de los profesionales -ellos también lo son-; el sistema de provisión de plazas se fundamenta especialmente en los conocimientos, aunque ya se están introduciendo mecanismos de valoración de la capacidad de gestión; y, por último, actúan y son percibidos como profesionales. En segundo lugar, forman parte de la línea jerárquica con poder formal delegado. La consideración que los mandos intermedios tienen de ellos mismos como especialistas es la causa de que, en muchas ocasiones, se identifiquen más con los profesionales de su unidad que con la Dirección. La tecnoestructura, como ya se ha puesto de manifiesto, prácticamente no existe en los hospitales, y los servicios de apoyo se consideran instrumentos al servicio de los profesionales, razón por la cual tienen escasa influencia. La coalición externa «La coalición externa de una meritocracia o de una burocracia profesional es una coalición divida y pasiva, pero con agentes dispuestos a actuar»32. La capacidad de influir de las asociaciones profesionales o científicas varía según el contexto donde se muevan. En EEUU es muy importante; junto a las universidades, controlan el acceso a la profesión, protegen a sus asociados, negocian o fijan los salarios y acreditan a los profesionales para el ejercicio de su disciplina 32. En nuestro contexto su poder es menor; aunque intervienen en la determinación del número de plazas de médicos internos y residentes y en los planes de estudios. Los colegios profesionales tampoco tienen una gran influencia. Probablemente es la Universidad la que influye más: al formar profesionales los socializa, y cuando éstos se incorporan a un hospital, ya han asumido la cultura profesional y la introducen en la organización.
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Se ha comentado anteriormente que en los sistemas sanitarios públicos los hospitales son una propiedad institucional y parte de un sistema cerrado. El Gobierno, sea o no propietario, tiende a influir imponiendo controles burocráticos tales como los sistemas de acreditación, licencias de apertura, catálogo y registro de centros sanitarios, registro de asociaciones científicas, etc., y si actúa como propietario, ejercita su poder a través del control de rendimientos y de los presupuestos. El exceso de control gubernamental sobre las burocracias profesionales puede convertirlas en organizaciones instrumentales y cambiar la identificación de los profesionales hacia modelos utilitaristas. Los clientes deberían tener una gran influencia en las burocracias profesionales por el estrecho contacto que aquéllos mantienen con los médicos; pero la desigualdad de conocimientos con respecto a los expertos hace que, en líneas generales, se muestren pasivos y acepten las decisiones de los profesionales. Una medida destinada a aumentar la influencia de los clientes es incorporarlos a los órganos institucionales de participación. En las burocracias profesionales hay una confrontación de intereses entre la coalición interna y la externa: mientras la primera quiere autonomía, la segunda quiere controlar. Esta situación es un problema que se plantea en las organizaciones con un gran número de profesionales en su plantilla, razón por la cual hay que encontrar un equilibrio que permita mantener la libertad de éstos para obtener la calidad de los resultados y establecer controles externos, a fin de que no disminuya la atención al público 34. Frente a los mecanismos de control que intentan imponer los agentes de la coalición externa, la interna utiliza dos para pacificarla y conseguir su pasividad32. El primero es invocar que sólo los profesionales están capacitados para decidir qué se hace con una organización profesional: la medicina es asunto de médicos. El segundo es aprovechar la dificultad de controlar burocráticamente -mediante procedimientos diseñados por los analistas de la tecnoestructura- el trabajo profesional. El sistema de objetivos «Los objetivos de las meritocracias son objetivos institucionales ligados a la misión» 32, en el caso de los hospitales prestar asistencia sanitaria. Es, pues, un término vago porque es difícil medir el resultado real de la asistencia sanitaria. Los objetivos de los clientes. Hay una coincidencia entre los objetivos de los clientes y la misión de la meritocracia. Los usuarios del sistema sanitario están interesados en que el hospital cumpla su función: que preste asistencia sanitaria. Dado el escaso poder de los agentes externos, la identificación de los profesionales con su trabajo los convierte, en muchas ocasiones, en representantes de los clientes frente a la Dirección y la propia Administración; de hecho, muchas de las demandas solicitadas por los médicos obedecen tanto a sus propios intereses como a los de los usuarios. Como se ha comentado en el capítulo anterior, en las organizaciones normativas como la profesional la misión es muy importante, y la identificación de los trabajadores con la organización es de tipo moral33.
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Los objetivos de los profesionales. Sus objetivos principales son la autonomía individual y colectiva y la correcta realización del trabajo. Un tercer objetivo, compartido por los profesionales y los mandos intermedios, es contribuir al prestigio de su especialidad. Estos objetivos tienen consecuencias para la organización. La conservación de la autonomía conduce a que los profesionales se resistan a los controles. La organización puede imponer controles de tipo cuantitativo, pero éste es siempre contestado por los expertos, que aducen la dificultad de medir su trabajo incluso en estos términos. El control de tipo cualitativo, el control de la calidad del trabajo profesional, ofrece dificultades de medida a la Dirección, que debe recurrir a los propios profesionales para que lo realicen mediante el proceso de autoevaluación, no exento tampoco de dificultades. A pesar de que el segundo objetivo de los profesionales es la correcta realización de su trabajo, el deseo de preservar la autonomía podría ser una de las causas del fracaso del control de calidad en los hospitales cuando no es impuesto desde la Administración como en los EEUU. Ejecutar esta clase de control significa reforzar la organización y sus fines, objetivo opuesto a una de las características de los profesionales: identificarse más con su profesión que con la organización donde la practica. La confirmación de esta hipótesis en las organizaciones sanitarias apoyaría la tesis de que implantar la calidad como estrategia empresarial significa cambiar la cultura profesional e introducir la cultura organizativa en la burocracia profesional como un agente de la coalición interna con influencia. El tercer objetivo, la contribución de los profesionales y mandos intermedios al prestigio de su especialidad, da como resultado la colaboración de los profesionales en los juegos políticos de sus jefes jerárquicos inmediatos para construir lo que Mintzberg 32 llama imperios. Los objetivos de la organización. En sistemas sanitarios de libre mercado, donde los profesionales tienen facilidad de cambiar de organización, la supervivencia o conservación de la institución puede ser un objetivo de ésta que no interese a aquéllos. Si el sistema sanitario es público y constituye de hecho un monopolio de la oferta de trabajo, los profesionales pueden sentirse identificados con este objetivo del sistema. Anteriormente se ha comentado que a los profesionales no les interesa el control interno porque se opone a sus objetivos; pero sí que coinciden con la organización en la necesidad de controlar el entorno, en la medida que este control les proporciona autonomía. Los profesionales también están interesados en el crecimiento del hospital, ya que contribuye a la formación de imperios. La eficiencia económica es un objetivo del sistema que interesa fundamentalmente a los agentes que proporcionan los recursos. Mintzberg 32 resalta el hecho de que estos agentes no responsabilicen a los especialistas de la eficiencia económica, sino a los directores. Esta situación se cumple en los hospitales, a pesar de que, como se ha señalado en el Capítulo 1, los médicos generen lo que, según la teoría del marketing, se denomina la demanda derivada (y otros autores, desde la perspectiva de la economía de la salud, denominan necesidad normativa 35,36, morbilidad diagnosticada o diagnosticable37-39 o, simplemente, necesidad 40,41), que desemboca en una utilización de recursos controlada por el médico.
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Las dos razones aducidas para que no se exijan responsabilidades a los especialistas en la eficiencia económica son la relación del agente financiero con cargos de autoridad de la burocracia profesional y la pertenencia de este agente a una estructura más autoritaria32. En el sistema sanitario público el responsable de la Administración se relaciona con el director del hospital y no con los médicos. En segundo lugar, el hospital pertenece un sistema cerrado: sólo puede ser considerado como una burocracia profesional o como una meritocracia desde una óptica cultural o si lo analizamos aislado del contexto organizativo donde está inmerso. LA CONTRADICCIÓN HOSPITALARIA La actual transformación del sistema sanitario público pretende pasar de una asistencia curativa y rehabilitadora a un sistema de salud orientado hacia la promoción de la salud, la educación sanitaria y la prevención de las enfermedades y da lugar a un nuevo paradigma de cuidados de salud, cuyo objetivo es fomentar estilos de vida y filosofías personales conducentes al mantenimiento y aumento de la salud de los individuos. Asociada a estos objetivos, la potenciación de la asistencia primaria como núcleo del sistema, en detrimento del papel desempeñado hasta ahora por el hospital, contribuye a que éste sufra actualmente una crisis de identidad. En la nueva política sanitaria se le considera cada vez más como un elemento secundario; aun cuando sigue siendo el centro de la presión asistencial y de la opinión pública. Junto a estos problemas, resultantes de la política sanitaria, hay otros, de carácter fundamentalmente social y profesional, que contribuyen a la contradicción hospitalaria: • La pérdida del carácter estrictamente liberal de la profesión médica. • La transformación del papel social del médico, antaño de fuerte contenido vocacional. • La sustitución de la figura individual del médico por el equipo sanitario, con una especialización cada vez más acusada y con el empleo de tecnología de complejidad creciente. • La difuminación de la relación médico-paciente que, no obstante, mantiene intacta la capacidad del médico de generar demanda. • El aumento de los contenidos burocráticos y de la complejidad de la organización hospitalaria y la incorporación a la misma de profesionales no sanitarios. • La falta de formación de los médicos para asumir las responsabilidades de gestión, explícitas o implícitas, que ahora recaen sobre ellos. • La importancia, cada vez mayor, de los dilemas entre los avances tecnológicos y científicos, los principios éticos y la asignación de recursos limitados. • La exigencia de atención inmediata, incluso en casos de patología banal, y de resultados tangibles por una parte significativa de los usuarios; peticiones que no siempre pueden atenderse y garantizarse.
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Por otra parte, la organización hospitalaria presenta, ella misma, una serie de contradicciones que se debe resolver a fin de que los hospitales puedan cumplir eficazmente su misión en el sistema sanitario. Como se ha visto al analizar la configuración hospitalaria, en el seno de un hospital coexisten dos modelos estructurales, legal y cultural (multidivisional y profesional), que entran en contradicción en muchas ocasiones. El estudio de las configuraciones del poder revela que en el hospital coexisten dos de ellas, el sistema cerrado y la meritocracia, contrapuestas en muchos aspectos, en especial en los referidos a los objetivos y a la influencia de la coalición interna. La organización, como tal, no puede renunciar a sus necesidades de coordinación y supervisión, pero al mismo tiempo no puede ir en contra de los profesionales, especialmente de los médicos. Es necesario hallar un camino que posibilite conjugar las dos estructuras organizativas y las dos configuraciones del poder, que facilite alcanzar los objetivos de la organización y de sus profesionales, mejore el rendimiento y la calidad de los productos hospitalarios y, como consecuencia, proporcione mejor servicio a los clientes. Probablemente, parte de la solución del conflicto esté en un cambio basado en los principios de la calidad total, del marketing y de los recursos humanos. Un cambio que oriente el sistema sanitario y sus hospitales hacia el cliente externo e interno y haga de la excelencia de todas las prestaciones el objetivo no sólo de los profesionales, sino de la organización y de todos sus miembros, incluidos los directivos.
LOS CAMBIOS EN EL ENTORNO HOSPITALARIO: LOS PROBLEMAS DE INNOVACIÓN La burocracia profesional es una estructura diseñada con objeto de producir resultados normalizados, situación acentuada en los hospitales integrados en una estructura multidivisional que ejerce el control normalizando esos resultados. Ambas circunstancias confieren a los hospitales una escasa capacidad innovadora, tanto para resolver los problemas de los clientes como para solucionar los de la propia organización. Mientras el entorno hospitalario ha sido estable, la burocracia profesional combinada con la estructura funcional era posiblemente la estructura más adecuada para los centros sanitarios. Sin embargo, la evolución y mayor complejidad del entorno hospitalario hacen necesario efectuar reformas estructurales que propicien las innovaciones. El hospital debe adoptar algunas características de una nueva configuración estructural: la adhocracia. El hospital, si quiere seguir cumpliendo eficazmente la misión que tiene asignada en el sistema sanitario, se debe adaptar a los cambios que están produciéndose en su entorno. Algunos de estos cambios constituyen amenazas, otros, oportunidades. De entre ellos, puede destacarse la aparición de nuevas y complejas patologías (SIDA, envejecimiento de la población, incremento de las enfermedades crónicas, oncológicas y degenerativas e invalidantes) que generan un aumento de necesidades y demandas sanitarias; la disminución del índice de natalidad y la exigencia de personas, hasta ahora estériles, del derecho a tener
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hijos; las necesidades sociales, que hacen surgir nuevos modos de proveer asistencia sociosanitaria (hospitalización a domicilio, hospitales de día, residencias asistidas); la aplicación de nuevas tecnologías a la atención médica; los avances técnicos que posibilitan actividades quirúrgicas mínimamente invasoras y prácticamente sin periodo de hospitalización; las nuevas técnicas de diagnóstico por imagen, que constituyen una nueva construcción de conocimientos y habilidades; y el freno o la disminución de los recursos financieros. Algunas innovaciones que deben introducirse en la estructura hospitalaria a fin de que se adapte al entorno cambiante y hostil pueden ser: crear unidades multidisciplinarias para dar respuesta a los problemas del entorno o del propio hospital; configurar los servicios médicos como equipos de proyectos que agrupen diversas clases de profesionales con capacidad de desarrollar un razonamiento inductivo o divergente, de apartarse de las viejas normas o perfeccionar las existentes; constituir unidades pequeñas en el seno de los servicios o departamentos con la autonomía suficiente para asegurar la integración de las actividades que realizan; cambiar el papel de jefes de los directivos y mandos intermedios a dispositivos de enlace que faciliten la adaptación entre las diversas unidades y con el entorno; integrar al personal médico y de enfermería en la formulación de las estrategias. La burocracia profesional y la forma multidivisional son las estructuras del presente, pero la adhocracia es la del futuro]. La función esencial de la estructura organizativa es dominar la complejidad de las interacciones entre todos los participantes en la acción de cooperación. El crecimiento de la complejidad conduce a aumentar la jerarquía y la reglamentación, a sofisticar los procedimientos y las estructuras y contribuye a racionalizar y extender la burocracia. En un entorno cada vez más interdependiente, las respuestas a la complejidad de las interacciones son la simplicidad de las estructuras y procedimientos y la movilización de los recursos humanos que, en lugar de persuadir a las personas, de adoctrinarlas, deberá tratar de mejorar las condiciones para que se movilicen ellas solas. BIBLIOGRAFÍA 1. Mintzberg H. The structuring of organizations. (A synthesis of the research). Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1979. Edición en castellano: La estructuración de las organizaciones. Barcelona: Ariel, 1988. 2. Strategor. Stratégie, structure, decisión, identité. París: Intereditions, 1988. Citado por: Menguzzato M, Renau JJ. La dirección estratégica de la empresa. Un enfoque innovador del management. Barcelona: Ariel, 1991. 3. Séguin-Bernard F, Chanlat JF. L'analyse des organizations. Montréal: Gaétan Morin, 1987. 4. Zerilli A. Fondamenti di direzione e organizzazione aziendale. Milán: Franco Angeli Editore. Edición en castellano: Fundamentos de organización y dirección general. Bilbao: Deusto, 1989. 5. Bolman LG, Deal TE. Modern approaches to understanding and managing organizations. San Francisco: Jossey-Bass, 1984. 6. Morgan G. Images of organization. Beberly Hills: Sage Publications, 1986.
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34. Bidwell CE. The school as a formal organization. En: March JG, ed. The handbook of organizations. Chicago, 111: Rand McNally, 1965. 35. Bradshaw JA. Taxonomy of social need. En: McLachlan G, ed. Problems and progress in medical care. London: Oxford University Press for the National Provincial Hospitals Trust, 1972. (Essays in Current Research, 7th Series). 36. Speck JE. On the economic analysis of health and medical care in a Swedish health district. En: Hauser MM, ed. The economics of medical care. London: Alien & Unwin, 1972. 37. Pineault R. La planification des services de santé: une perpective épidemiologique. Adm Hosp et Soc 1979;5(2):6-13. 38. Pineault R, Daveluy C. La planification de la santé. Concepts. Méthodes. Stratégies. Montréal: Agence D'Arc. Edición en castellano: La planificación sanitaria. Conceptos-métodos-estrategias. Barcelona: Masson/SG, 1987. 39. San Martín H, Pastor V. Economía de la salud. Madrid: McGraw-Hill, 1989. 40. Cullis JG, West PA. The economics of health. An introduction. Oxford: Martin Robertson, 1979. Edición en castellano: Introducción a la economía de la salud. Bilbao: Desclée de Brouwer, 1984. 41. Culyer AJ. Need and the National Health Service. London: Martin Robertson, 1976.
6 Los servicios y su gestión En los capítulos precedentes se han visto las características de las organizaciones formales a la luz de diversas teorías de la organización y analizado la asistencia sanitaria en el contexto de las instituciones públicas. No obstante, tanto la organización sanitaria como el hospital pueden considerarse como estructuras productoras de servicios, como empresas. La naturaleza única de los servicios y sus características determinan el estilo de gestión y la calidad de los mismos desde el momento del diseño, en el cual debe tenerse en cuenta el segmento del mercado receptor. Desde la perspectiva de la oferta, el análisis de los servicios configura unos conceptos integrados de aquéllos, que son objeto de evaluación por los usuarios y que, a su vez, la explican. Su estudio, desde el punto de vista de la demanda, describe cómo y por qué se organiza el hospital de una manera concreta para responder a las exigencias del mercado de referencia. La calidad de los servicios viene determinada por su capacidad de satisfacer las necesidades y expectativas del cliente. Con objeto de mejorarla y de evitar un desajuste entre lo que espera el cliente y aquello que recibe, hay que actuar sobre las dimensiones del servicio y las dimensiones de su calidad. CONCEPTO DE EMPRESA La empresa es un conjunto de bienes humanos, materiales y económicos que persiguen un fin último. Los elementos definidores de una organización son un fin u objetivo común, un conjunto de hombres y medios, un esfuerzo combinado y un sistema de dependencias y relaciones1. La empresa se conceptúa como un ente sociotecnoeconómico que busca rendimientos para maximizar la rentabilidad o la utilización más adecuada de sus recursos; como ente social, porque en el concepto actual empresarial la motivación del individuo pasa por la motivación del grupo con el cual se identifica; y, por último, como ente sociotecnológico, porque ya no se puede hablar de hombres y máquinas, sino de tecnología al servicio de las personas. En términos generales, la empresa es una sociedad mercantil que se dedica a la producción, comercialización, suministro o explotación de bienes y servicios con el fin de obtener un beneficio 2. El rasgo definitorio de las empresas es que son entidades formadas por un capital que, aparte del propio trabajo de su promotor, pueden contratar un cierto número de trabajadores3. La actividad de
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las empresas públicas, cuya propiedad y gestión son asumidas por la Administración, no se rige exclusivamente por el principio del beneficio y, por otra parte, suelen asumir determinados servicios esenciales u operar en sectores básicos o estratégicos 2. El término empresa de servicio es aplicable a empresas no manufactureras, a los servicios públicos, a las prestaciones personales y a las empresas comerciales o de distribución. La empresa de servicio es un sistema integrado de tecnologías e instalaciones que vende sus productos de diversas formas. Algunas están altamente automatizadas; mientras que otras tienen un gran componente de mano de obra y escasa tecnología. Los hospitales reúnen ambas características: los costes salariales suponen la partida más importante del gasto sanitario y se utiliza alta tecnología. A diferencia de otros tipos de empresas, los equipos no suelen sustituir a los trabajadores, aunque mejoran la productividad y la calidad de los productos, aspectos éstos que hay que evaluar tanto desde el punto de vista sanitario como desde el económico a fin de que el binomio coste/efectividad sea lo más racional posible. Ahora bien, la productividad bruta por persona en el sector sanitario puede aumentar escasamente: la naturaleza personalizada de los procesos de atención los hace poco susceptibles a la sustitución de trabajo por capital. El hospital, en resumen, puede considerarse como una empresa productora de servicios, de carácter público y sin ánimo de lucro en la mayoría de los casos.
CONCEPTO DE SERVICIO Los servicios surgen en el sistema económico porque satisfacen las necesidades de los clientes mejor que lo harían ellos solos, ya sean individuos o empresas. La primera interpretación del servicio fue entenderlo como un valor añadido al producto, enfoque complementario que se sigue utilizando en la actividad industrial. Posteriormente fue considerado como una utilidad en sí misma que, en ocasiones, necesita presentarse a través de bienes tangibles y, en otras, a través de la comunicación entre el proveedor y el cliente. Hoy se estima que el servicio es inherente a todos los procesos de intercambio; es el elemento central de la transferencia que se concreta en dos formas: el servicio en sí mismo y el servicio añadido a un producto 4. Los servicios sanitarios son el elemento central de la transferencia que se produce en la interrelación proveedor-usuario. Como la mayor parte de aquéllos no se destina a la venta y su precio no se forma en el mercado, su consideración como valor añadido * disminuye; de hecho, el valor añadido en el sector sanitario está compuesto fundamentalmente por los salarios5. * El valor añadido es la parte de la valoración total de un bien o servicio que se incorpora en una fase determinada del proceso productivo al aplicarse trabajo y capital al producto de la etapa inmediatamente precedente. Es el valor que una unidad económica añade a la producción de un bien o servicio mediante la utilización de diversos factores productivos.
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Un servicio es el resultado de un acto o hecho aislado o de una secuencia de actos trabados, de duración y localización definidas, realizados gracias a medios humanos y materiales puestos a disposición de un cliente individual o colectivo, según procesos, procedimientos y comportamientos codificados que tienen un valor económico. Los servicios públicos son la prestación organizada y realizada por la Administración. Son actividades de interés general para cubrir las necesidades colectivas, desarrolladas por un poder público o por un concesionario al que se le adjudica su administración3; es decir, tienen carácter público incluso cuando el medio empleado es una sociedad privada o un particular 2. Esta conceptuación del servicio público es importante por cuanto rompe la dialéctica sanidad publica-sanidad privada. Lo esencial es la prestación de los servicios que el ciudadano necesita, teniendo menor importancia quién los presta, siempre que la financiación y el control sean públicos. El objetivo principal de la asistencia sanitaria debe ser la prestación de servicios de calidad mediante la utilización óptima de todos los recursos existentes: públicos y privados. Un elemento de convergencia en el debate sanidad publica-sanidad privada, suscitado en los países con sistemas sanitarios predominantemente públicos, estriba en separar la financiación de la provisión de atención sanitaria. Esta separación replantea el papel del sector público que, según algunos autores6, pasaría a ser el garante de la financiación y de la calidad de la asistencia, pero no necesariamente el proveedor de la misma. En este sentido, la oferta sanitaria debería ser únicamente eficiente, lo mismo que su propiedad y estructura, cualquiera que puedan ser. De forma más rotunda, la oferta sanitaria no debería ser juzgada con criterios ideológicos, sino prácticos 7.
CARACTERÍSTICAS DE LOS SERVICIOS Los servicios tienen unas características específicas, muy distintas de las de los bienes de consumo, que van a condicionar la gestión y la calidad desde el mismo momento del diseño. LA PROPIEDAD Los clientes no adquieren la propiedad, sino el uso o disponibilidad del servicio. La intangibilidad de los servicios hace innecesaria una transferencia de la titularidad en el proceso de compra. EL CONTACTO DIRECTO La producción de las empresas se clasifica según el grado de contacto directo con el cliente; contacto que a medida que aumenta nos adentra más en la zona de los servicios. Si se utiliza esta clasificación, los hospitales son empresas con una estrecha relación con los usuarios.
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Cuanto menor es la relación directa de la empresa con el cliente, más libertad tiene aquélla de normalizar la oferta. Por el contrario, si dicha relación es elevada, el servicio ha de personalizarse al máximo para tener calidad8. En este sentido, la normalización de muchos de los servicios hospitalarios aleja al usuario de la institución; aunque el contacto directo de los empleados con los clientes da un carácter personal a las prestaciones. El contacto directo y físico entre el proveedor y el usuario es muy acusado en la asistencia sanitaria. Un aspecto positivo de la relación directa es que se puede establecer un circuito de retroalimentación que informe acerca de la idoneidad de las prestaciones. De aquí la importancia que tiene para los hospitales la gestión de las reclamaciones y sugerencias, debiéndose ver en ellas una fuente de información acerca de la calidad de los servicios. La relación empresa de servicio-clientes
Entre la oferta y la demanda hay una interacción constante que varía en uno u otro sentido según la relación de poder existente entre la empresa y su clientela. En la formulación del marketing de servicios hay que comenzar por evaluar las necesidades, demandas y preferencias de los clientes, tesis aplicable en el ámbito sanitario en su vertiente de planificación. Sin embargo, no parece ser éste el criterio seguido por las grandes empresas de servicio, que se sienten lo suficientemente fuertes frente a su clientela como para basar sus estrategias tanto o más en lo que quieren hacer como en lo que creen que deben hacer. A esta línea de pensamiento no es extraño el Sistema Sanitario Público, que reúne también las diversas causas explicativas de la relación de fuerzas favorable a las empresas9: • La fortaleza de los servicios. Los servicios tradicionales se han fortalecido a lo largo de los años, destacando entre ellos los servicios sanitarios, cuyos clientes han sido considerados beneficiarios durante mucho tiempo. • La imagen de la empresa. Al igual que de otras empresas, puede decirse que la imagen del hospital es intimidante y desagradable, a pesar de los esfuerzos por humanizar los servicios. • La interacción individual con los clientes. En muchas clases de empresas existe un grado excesivo de dependencia del cliente. Entre ellas se encuentra el sistema sanitario, el cual, por otra parte, carece de una estrategia de marketing y de comunicación y está sujeto a una reglamentación excesiva. • La propia naturaleza del servicio. El servicio, en sí mismo, puede ser un elemento de desconfianza y desagrado cuando es percibido como una obligación a la que hay que someterse. Según algunos autores10, algunas empresas se obstinan en reducir al mínimo el papel de los clientes y colocarlos en situación de dependencia. Esta actitud provoca en la clientela reacciones negativas, pues acepta los servicios no por satisfacción, sino por la dificultad o imposibilidad de elegir otros, hecho especialmente relevante en la asistencia sanitaria.
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Un ejemplo del dominio del sistema sanitario sobre sus clientes es la situación que en la actualidad se vive en los servicios de urgencias hospitalarios. Un alto porcentaje de personas que acude a ellos no presenta patologías que requieran una atención inmediata y, sin embargo, estas unidades se hallan desbordadas por la demanda. Este hecho pone de relieve la desconfianza de los clientes del sistema sanitario en el funcionamiento de los servicios de urgencias extrahospitalarios. Por otra parte, aunque no se conoce con exactitud la demanda real de los usuarios, puede sospecharse: los usuarios buscan, probablemente, seguridad, rapidez en la atención y tecnología y acuden donde saben que está disponible, esto es, a los hospitales. No obstante, el sistema de atención urgente no se modifica, la organización sanitaria ejerce su poder sobre los usuarios y, como resultado baja la calidad de las prestaciones debido a la masificación, la atención empeora por la sobrecarga de trabajo, hay mayor probabilidad de errores, irritabilidad del personal y de los usuarios, etc. LA PARTICIPACIÓN DEL CLIENTE
En los servicios la producción y el consumo son inseparables, de modo que el usuario forma parte de aquélla y de la prestación. La participación del cliente en la producción se realiza a través de diversas funciones n: • Especificación del servicio. En la asistencia sanitaria, por ser un servicio acomodado a las necesidades concretas de cada usuario, éste participa en su definición aportando la información necesaria para el diagnóstico y tratamiento. • Coproducción. En múltiples ocasiones, el cliente contribuye a la producción del servicio cuando realiza algún trabajo que correspondería hacer al hospital o bien al sistema sanitario. Por ejemplo, cuando lleva personal mente una petición de consulta o de exploración solicitada por el médico de familia o el facultativo del centro de especialidades al hospital o cuan do los familiares cuidan a los pacientes hospitalizados. • Mantenimiento del ethos. La empresa puede decidir la participación del usuario con el objetivo de proporcionar experiencias y estímulo a los trabajadores, de forma que el contacto con los clientes influya en el comportamiento, motivación y productividad. Esta decisión no puede ser elegida en la asistencia sanitaria: la relación directa entre el personal y el usuario es condición indispensable para prestar el servicio. • Control de calidad. En el hospital, la participación de los clientes en este aspecto está prácticamente reducida a las reclamaciones. • Desarrollo y perfeccionamiento del sistema. Un cliente exigente y bien informado ofrece al profesional la oportunidad de realizar un trabajo de superior nivel. • Comercialización del servicio. La interacción entre los clientes durante la fase de prestación del servicio y, sobre todo, la transmisión oral contribuyen a la comercialización del producto sanitario.
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Aunque la participación del cliente en la producción del servicio sanitario es una de las características fundamentales de la misma, los hospitales son empresas con un bajo nivel de participación del usuario. El cliente hospitalario está en posición de debilidad frente a la organización, tiene un escaso grado de participación y es un cliente dominado12. Si bien es cierto que, por una mayor eficacia de la atención médica, el paciente debe someterse a procedimientos estrictos, facilitar información y, en cierto modo, colocarse en manos de un experto, más allá de los factores técnicos y objetivos de dominio hay causas subjetivas ligadas al comportamiento del personal de contacto que acentúan esta situación. Por este motivo debe buscarse un punto de equilibrio que propicie la participación del cliente hospitalario, sin que el grado de dominación a que esté sometido vaya más allá de lo exigido por los imperativos científicos y técnicos. La participación efectiva presupone un cambio de cultura del sistema sanitario que disminuya la relación de poder establecida, de modo que el médico aconseje y el usuario, adecuadamente informado, sea el que tome las decisiones. LA INTANGIBILIDAD
Los servicios son productos intangibles, no tienen existencia más que en la medida en que son producidos y consumidos; el usuario potencial no tiene, pues, la posibilidad de inspeccionar el servicio antes de adquirirlo. Esta característica conlleva un mayor nivel de riesgo percibido por el usuario -riesgo funcional, económico, social, físico e, incluso, riesgo moral-, que obliga a la empresa de servicio a intentar reducirlo. La producción de las empresas se clasifica en tres tipos: bienes, bienes asociados a servicios y servicios; cada uno de ellos puede tipificarse en normalizado, diferenciado y personalizado. Al combinar esta clasificación -según la naturaleza del producto- con el grado de tangibilidad y de implicación del cliente, se construye una matriz en la cual los servicios sanitarios profesionales se definen como servicios personalizados con una baja tangibilidad y un grado elevado de compromiso por parte del usuario13. Sin embargo, la clasificación de los servicios sanitarios institucionalizados y dirigidos a todo el mercado es más compleja. Los productos hospitalarios en su gran mayoría son intangibles. Muchos de los procesos están normalizados, son iguales para todos. La atención médica constituye un servicio diferenciado que cambia según determinadas variables como la edad, el sexo, la patología o los medios disponibles; no obstante, está normalizada en los aspectos generales y personalizada en los detalles. Existe una gran implicación del cliente, aunque éste tiene un bajo poder de decisión. La intangibilidad de los servicios condiciona que su grado de calidad dependa de la percepción y evaluación de los clientes14. LA INSEPARABILIDAD DEL PROCESO PRODUCCIÓN-CONSUMO
El servicio se elabora, comercializa y consume en el mismo momento. La simultaneidad del proceso producción-consumo reúne características que pueden
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ser causa de diversos problemas. En la producción del servicio se necesita integrar el factor humano y el factor técnico (equipos, métodos y procedimientos). Empresa y cliente pueden vincularse a largo plazo e, incluso, como ocurre en el ámbito sanitario, puede transcurrir mucho tiempo entre el pago del servicio y la prestación del mismo. Un servicio bien diseñado puede fallar en el momento de llegar al cliente, y mal prestado es irreparable. Hay una fuerte implicación del factor humano y el cliente participa en la elaboración del servicio. Al coincidir la producción y el consumo del servicio en el tiempo y el espacio, es difícil realizar el control de calidad: hay que conseguir que muchas personas se aproximen al mismo grado de calidad y que todas ellas compartan la preocupación por aquélla. La calidad se alcanza en el mismo momento de la interacción proveedor-cliente, circunstancia que dificulta el control externo de la calidad del servicio15. Ahora bien, entre la ventajas de la simultaneidad del proceso producción-consumo del servicio destaca que éste puede ser modificado y mejorado con facilidad y sin necesidad de diseñarlo de nuevo, permitiendo la personalización. LA HETEROGENEIDAD
En el mercado todos somos diferentes, no hay dos consumidores iguales ni dos proveedores iguales: por esta razón los servicios son difíciles de generalizar. Los resultados, con frecuencia, varían según el proveedor y el consumidor. Es difícil garantizar una conducta consistente y uniforme en las personas que prestan los servicios y, por otro lado, puede haber diferencias acerca del servicio entre el proveedor y el consumidor16. Esta característica determina la imposibilidad de gestionar una empresa de servicio para todo el mercado; obliga a establecerla y organizaría pensando en un segmento del mercado, en un colectivo de usuarios concreto. La heterogeneidad de los servicios y sus consecuencias entran, aparentemente, en contradicción con la gestión de la empresas públicas, que los ofrecen a toda la población. Sin embargo, los principios de gestión de la empresa privada no son extrapolables con entera fidelidad a la empresa pública. Los principios básicos reguladores de la gestión de los servicios públicos son4: • La igualdad de tratamiento para todos los relacionados con el servicio, aunque éste no se haya diseñado para toda la población. • La continuidad temporal y espacial en la prestación del servicio, acercar el servicio al ciudadano y prolongarlo en el tiempo. Ambas características son atributos de calidad de gran magnitud en la asistencia sanitaria. • El cambio continuo, tanto para mantener el grado de calidad como para adelantarse a una sociedad en permanente evolución. Por otra parte, hay que modificar la orientación y acercarse al mercado, olvidando que el hecho de tener una clientela cautiva otorga un inmenso poder sobre la misma.
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LA CADUCIDAD
Como consecuencia de la intangibilidad y de la simultaneidad de la producción-consumo los servicios son perecederos. La oferta es, de hecho, la capacidad de producción relacionada con la demanda. Los servicios no pueden almacenarse, pueden repetirse pero no recobrarse. El ajuste de la oferta a la demanda constituye un problema de gestión difícil de resolver, en especial cuando la demanda es irregular. OTRAS CARACTERÍSTICAS
Además de los atributos reseñados, los servicios poseen otras características que también influyen en su gestión y condicionan su control de calidad17: • Salvo algunas excepciones, son difíciles de medir. Por ser dinámicos, una función y no una estructura y tener propiedades distintas, los servicios no pueden medirse de igual forma que los bienes. • No pueden inspeccionarse. En el sentido literal de la expresión, los ser vicios no pueden ser sometidos a verificación, pues no existen antes de prestarse, aunque se pueden observar y extraerse conclusiones de ello. • La calidad no puede predeterminarse. Antes de recibirlo el cliente no sabe si el servicio va a ser o no satisfactorio. Se ha comentado en el Capítulo 3 que los elementos tangibles y la credibilidad de la empresa son indicadores previos de la calidad del servicio. • Tienen una dimensión temporal. Los servicios ocurren en el tiempo. Constituyen un conjunto de actividades relacionadas con el tiempo y sujetas al cumplimiento de la calidad. La duración del servicio incluye no sólo el tiempo de atención, sino también los tiempos asociados a éste: de acceso, de espera, retrasos, tiempo innecesario, perdido o excesivo. • Se prestan tras una solicitud. Los servicios se suministran de acuerdo con dos tipos de demanda: instantánea y programada. Ambas clases están presentes en los servicios sanitarios. Las empresas que deben cubrir una demanda instantánea han de cumplir un estándar de disponibilidad y rentabilidad del cien por cien. • Son más críticos en unas industrias que en otras. Los servicios públicos que deben cubrir una demanda instantánea han de ser eficaces al cien por cien. En aquellas actividades en las cuales el error puede ser peligroso, como la atención médica, lograr el error cero no es una meta, sino una obligación. • Implican la fiabilidad humana. La fiabilidad humana es el complemento del error humano. El problema de la calidad del servicio es prevenir el error, corregirlo y controlarlo. • La calidad es tanto objetiva como subjetiva. Es objetiva porque está relacionada con la medida de lo observable. Es subjetiva porque está sujeta a la apreciación del cliente.
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• Los fallos pueden deberse a un error del individuo, del equipo o de ambos. Hay servicios, como la asistencia sanitaria, cuya eficacia depende tanto de las personas como de los equipos que utilizan. La seguridad (fiabilidad) es la primera característica de calidad que hay que tener en cuenta. CONSECUENCIAS DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS SERVICIOS
Las características de los servicios, especialmente la intangibilidad, la simultaneidad de la producción-consumo y la heterogeneidad, plantean unos problemas de calidad específicos 9. La intangibilidad crea problemas de percepción al cliente. El servicio, en sí mismo, es un proceso impalpable que el consumidor no puede aprehender. Sólo en las fases previa y posterior a la compra puede evaluarlo por medio de índices perceptibles proporcionados por el marketing, si bien debe tenerse en cuenta que los resultados de la intervención del proveedor sí son elementos tangibles. La simultaneidad producción-consumo conlleva que el cliente capte el ambiente de la empresa de servicio e incorpore estas vivencias a su experiencia. Por otro lado, esta característica imposibilita establecer los mismos mecanismos de control de calidad que en la industria. La necesaria heterogeneidad de los servicios obliga al personal de contacto a realizar un esfuerzo para personalizarlos, incluso aquéllos totalmente normalizados. Junto a estas dificultades, derivadas de las características de los servicios, puede afirmarse que el Sistema Sanitario Público reúne todas las condiciones para ser visto con desconfianza por los usuarios y, en consecuencia, ser mal valorado; por estas causas debe orientarse al mercado y al cliente, y desarrollar la gestión de la calidad y del marketing.
LOS SERVICIOS HOSPITALARIOS Los servicios ofertados por el hospital a sus usuarios pueden clasificarse desde dos perspectivas interrelacionadas, oferta y demanda, que van a dar lugar a diversas concepciones de aquéllos. Desde la perspectiva de la oferta, los conceptos que configura (oferta de servicio, servicio global, concepto de servicio, producto total y mix de utilidades) explican la evaluación que realizan los usuarios de las prestaciones recibidas. La noción producto-mercado, delimita, desde la óptica de la demanda, el mercado, y explica la forma de organizarse de un hospital para responder a las exigencias y necesidades de aquél. LOS SERVICIOS SEGÚN LA OFERTA La oferta de servicio
La taxonomía clásica nos muestra que los servicios ofrecidos por un hospi-
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tal pueden desglosarse en dos grandes grupos, el servicio básico y los servicios periféricos: El servicio básico. Constituye la razón principal, la función o utilidad por la que el cliente acude al hospital. Es aquel que a los ojos del usuario identifica de forma clara y completa lo que busca. El servicio básico del hospital es la atención médica en régimen de hospitalización. Los servicios periféricos. Son aquéllos a los que se puede acceder como consecuencia de ser usuario del servicio de base. A su vez, se dividen en asociados y complementarios: • Los servicios periféricos asociados. Son aquellos que forman parte indisoluble del servicio básico. Son todas aquellas actividades indispensables, asistenciales y no asistenciales, para poder realizar el servicio básico hospitalario. • Los servicios periféricos complementarios. Son aquellos que no resultan necesarios, pero que se incorporan al paquete de servicios a fin de mejorarlo. Son atributos del servicio que lo diferencian del que pueden ofrecer otros hospitales. Los tres tipos de servicios elementales descritos, uno de base y dos periféricos, constituyen la oferta de servicios del hospital. El servicio global Desde otra perspectiva, el sistema de producción del servicio queda incluido en la prestación12: El servicio de base. Es la utilidad o función buscada; en el caso hospitalario, el acto médico-asistencial prestado en régimen de hospitalización. Los servicios añadidos. De naturaleza médico-asistencial o no, son aquellos que acompañan al servicio de base. El sistema de servucción. Compuesto por el soporte visible e invisible, el personal de contacto y los modos de participación del cliente en la producción de servicios. El conjunto de todos los elementos conforma un concepto teórico: el servicio global. Desde el momento en que se considera que el conjunto formado por los servicios elementales se comporta como un sistema, entran en juego las reglas de funcionamiento de los sistemas, vistas en el Capítulo 4, que reconocen la existencia de un objetivo, pero que sin que tenga una realidad evidente apriori. El servicio global se corresponde con un proceso mental de síntesis y de simplificación que integra el conjunto de los servicios recibidos sin evaluar cada uno de ellos de forma aislada. El servicio de base derivado. Es aquel servicio periférico añadido, de naturaleza médica, al que se puede acceder sin necesidad de ser usuario del servicio de base. El servicio básico es la asistencia sanitaria en régimen de hospitalización. Pero para muchos usuarios del hospital, un servicio periférico -una exploración radiográfica o endoscópica, una consulta externa- constituye la razón principal para acudir a él, motivo por el cual se convierte en un servicio de base derivado. Este servicio de base derivado, junto con otros periféricos, integra otra oferta de
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servicio que configura un nuevo servicio global destinado a un segmento dado de los usuarios. Un hospital ofrece un servicio de base principal y varios servicios de base derivados. El concepto de servicio
Con significado análogo al anterior, pero utilizando otra terminología, los servicios se clasifican de la siguiente forma11: El sistema de prestación de servicios. Está constituido por el personal, los equipos e instalaciones y el propio servicio. El conjunto de servicios. Es el resultado del sistema de prestación. Está integrado por el núcleo del servicio y las prestaciones periféricas. El concepto de servicio. Es el beneficio obtenido del servicio. El beneficio alcanzado con la adquisición de un bien o servicio puede ser: esperado, el que busca el cliente con la compra del producto; asumido, con el que cuenta el cliente al comprar el producto y del cual no es consciente; y añadido, el que no espera obtener al adquirir un producto y que la empresa puede querer proporcionar adicionalmente. El cliente considera los componentes del sistema de prestación de servicios como parte integrante de los beneficios que recibe, esto es, como elementos del concepto de servicio. El producto total
La teoría del marketing ha desarrollado y acuñado el concepto de producto total, integrado por los elementos estratégicos básicos del marketing mix (producto, precio, distribución y comunicación) expuestos detalladamente en el Capítulo 3. El marketing mix hospitalario se ha definido como la dosificación y optimación de los diferentes medios de acción de un hospital18. Está conformado por las políticas de productos y servicios, de distribución (dosificación entre hospitalización y ambulatorio), de control de costes, y más especialmente por la evolución de la relación coste/prestación por producto-servicio, y por la política de evaluación. La idea que subyace detrás del concepto de producto total es que el comprador o usuario adquiere todos los elementos del marketing mix y no sólo el producto. El mix de utilidades
El servicio puede conceptuarse como el conjunto de utilidades funcionales, simbólicas y vivenciales del cliente4. Las utilidades funcionales. Son aquellas que se obtienen con relación a la finalidad intrínseca del servicio Las utilidades simbólicas. Están relacionadas con el valor psicológico que para el cliente tiene el uso del servicio o con su valor social frente a los grupos de referencia del usuario. Las utilidades vivenciales. Comprenden la valoración que el consumidor hace de su participación en la producción y consumo del servicio.
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Todos los servicios tienen un mix de utilidades. Este debe definirse para verificar si se ha desarrollado el concepto de servicio con objeto de facilitar su comunicación. Hay que traducir la oferta de servicio en una oferta de utilidades de la gama de servicios. Estos análisis teóricos explican que el usuario, al valorar la asistencia sanitaria, no considere sólo la prestación sanitaria. El cliente de los servicios sanitarios evalúa la oferta de servicios, el servicio global, el concepto de servicio, el producto total y el mix de utilidades. El resultado de esta evaluación es el grado de calidad percibida y no la calidad de los aspectos hosteleros de la oferta sanitaria como algunos directivos y profesionales opinan. LOS SERVICIOS SEGÚN LA DEMANDA
Los productos generados por el hospital también pueden tipificarse en función de la demanda externa e interna; éstas son consecuencia de unas necesidades y causantes del crecimiento del hospital. El hospital tiene un mercado externo o de referencia, formado por los clientes potenciales y reales, y un mercado interno, constituido por los propios trabajadores, por los profesionales que demandan unos productos. Con objeto de delimitar el mercado de referencia, se parte del concepto producto-servicio, apoyado en las siguientes formulaciones19: • Todo producto se corresponde en el consumidor con un servicio o una función de base que satisface una necesidad genérica. Una mamografía responde en algunos casos a la necesidad de diagnosticar un tumor; en otros, a la necesidad de prevenir el cáncer de mama. • La función de base puede ser producida con diversas tecnologías. El diagnóstico de una úlcera gástrica puede hacerse mediante un estudio radiográfico o con una endoscopia. • Las diferencias en los procesos de producción del servicio aportan a los usuarios ventajas diferentes. Ante una necesidad diagnóstica o terapéutica, el médico elige, entre las alternativas posibles, la que considera más satisfactoria. • Algunos grupos de compradores buscan ventajas específicas y dan su preferencia a aquellos productos conformes con sus expectativas. Si se les brinda la oportunidad, algunos clientes hospitalarios prefieren tomar la decisión. Desde esta perspectiva, el mercado externo queda definido por la función (utilidad o necesidad satisfecha por el producto), la tecnología empleada y el grupo de clientes a quien se dirige. A partir de estas dimensiones, para delimitar el mercado de referencia, se ha propuesto distinguir entre mercado, industria y producto-mercado20 (Figura 6.1). Mercado. Está definido por la intersección de todas las alternativas tecnológicas que permiten satisfacer una necesidad dada de un grupo determinado de
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clientes. Por ejemplo: los varones con arterieesclerosis coronaria, tratable medicinalmente, quirúrgicamente o mediante la angioplastia, constituyen un mercado; otro sería el constituido por personas con ciatalgia por hernia discal lumbar, que puede confirmarse con una tomografía axial computadorizada o con resonancia magnética. La noción mercado está más próxima a las necesidades genéricas, y por este motivo pone el acento en las tecnologías sustitutivas. Es importante en la reflexión estratégica y para orientar los esfuerzos de investigación y desarrollo.
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Industria. Es definida por la integración de varios producto-mercado basados en una misma tecnología, independientemente de la necesidad satisfecha y del grupo de clientes. La actividad quirúrgica recoge toda la producción realizada con este procedimiento, sea cual sea el grupo de clientes al que se dirige y las necesidades que cubra. La noción industria no favorece la orientación al mercado porque se apoya en una característica de la oferta, razón por la cual no es un instrumento de delimitación válido para mercados heterogéneos como es el de un hospital. Producto-mercado. Se define como la selección de un grupo de clientes con unas necesidades satisfechas por una tecnología concreta. Por ejemplo, con relación a la anticoncepción un producto-mercado sería mujer y esterilización; otro sería mujer y métodos hormonales, y cada método hormonal podría constituir un producto-mercado diferente; un tercero sería mujer y dispositivo intrauterino y, por último, otro sería mujer y métodos de barrera. Con respecto a esta misma necesidad, la anticoncepción, existirían otros producto-mercado: hombre y preservativo y hombre y esterilización. Una estrategia basada en la noción producto-mercado parece más acorde con la realidad del entorno hospitalario que una estrategia fundamentada en la población de referencia. La noción producto-mercado hace operativo el concepto de producto-servicio, pues de este modo el hospital se ajusta a la demanda, microsegmentando el mercado de referencia. Con esta clase de estrategia el hospital se orientaría hacia unos productos en determinados mercados. A fin de satisfacer la demanda, el hospital organiza su producción en función de la macro y microsegmentación del mercado y toma una serie de decisiones que tienen al producto como variable: la cartera de servicios, la línea de productos y las unidades de referencia: • La cartera de servicios o product-mix hospitalario. Es el conjunto de todas las líneas de producto (unidades médicas) y de todas las referencias (prestaciones) ofrecidas a los usuarios del hospital. Es el catálogo de prestaciones que un hospital oferta a sus clientes. • La línea de productos o prestaciones médicas. Es la serie de prestaciones relacionadas entre sí, como, por ejemplo, todos los tipos de diagnóstico por imagen realizados en una unidad de radiodiagnóstico. • La referencia o unidad de producto. Es una prestación independiente, dentro de una línea de productos, que se distingue por alguna variable. Siguiendo con el ejemplo anterior, un enema opaco es una referencia diferente de una radiografía simple de abdomen, siendo la variable distintiva el empleo de contraste. La anchura o amplitud de la cartera de servicios, el número de unidades médicas y de prestaciones, es consecuencia de dos acciones: 1. La macrosegmentación del mercado. Obedece a las diferentes necesidades de los usuarios del hospital. Con objeto de satisfacerlas, se recurre a la división de la clientela según diversos criterios generales (edad, sexo,
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patologías) que dan lugar a las diferentes unidades médicas (pediatría, ginecología, cardiología, urología). 2. El encasillamiento*. Permite agrupar a los clientes según sus problemas de salud y a los especialistas de acuerdo con sus conocimientos y procesos de trabajo. Por otra parte, la longitud de la línea de producto, el mayor o menor número de unidades de producto o prestaciones, es consecuencia de la microsegmentación del mercado, que intenta definir los diferentes productos-mercado sanitarios, y de la subespecialización médica. Por último, la profundidad del producto, o número de variantes de una misma prestación, está vinculada a la innovación tecnológica, técnica y humana. La respuesta del hospital a la demanda viene determinada por ambos factores: la amplitud de la cartera de servicios y la longitud de las líneas de productos.
LA PRODUCCIÓN DE SERVICIOS LA SERVUCCIÓN Según Eiglier y Langeard12, el esquema de la producción de servicios, si se aplica la teoría general de los sistemas21, es similar al del sector de producción de bienes. En la producción de un servicio, sanitario en nuestro caso, se necesitan: Los recursos humanos. En el hospital el personal de contacto está integrado por todos los empleados que tienen una relación directa con el usuario. Comprende desde los médicos y enfermeras hasta los telefonistas y celadores. El soporte físico. Se distinguen dos grandes grupos: el utillaje y el entorno, del que forman parte el edificio, su localización, su decorado y su disposición. De él se servirán, bien los trabajadores bien los usuarios. El cliente. Es el elemento esencial; sin él sólo hay capacidad de servicio y no, servicio propiamente dicho. En el sistema de servucción el usuario es, a la vez, productor y consumidor. El servicio. Es el cuarto elemento del sistema de servucción. Es el objetivo del sistema y su resultado, de forma que puede definirse como el efecto de la interacción de los tres elementos anteriores. Este esquema resulta demasiado simple comparado con la realidad de la producción de servicios; hay que ampliar el sistema con dos elementos más: la organización y los otros clientes. En toda empresa de servicio existe una parte visible y otra no visible. La parte visible de la empresa de servicio la constituye * El proceso de encasillamiento. La práctica médica dispone de un repertorio de reglas (conjunto de conocimientos normalizados que pueden utilizar los médicos) aplicables en unas situaciones predeterminadas (las contingencias), también normalizadas. Para ponerlas en práctica, el médico recurre al proceso de encasillamiento: primero diagnostica (clasifica la necesidad del cliente) y establece el programa normativo que se debe aplicar (el proceso clínico), ejecutándolo después. (Weick22; Mintzberg23).
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el personal de contacto y el soporte físico, condicionados ambos por la parte invisible de la organización. El sistema de organización. Está conformado por las funciones clásicas de la empresa (dirección, finanzas, contabilidad, personal, asistencia sanitaria) y por las funciones específicas necesarias para realizar el servicio (suministros, mantenimiento preventivo y reparativo, limpieza, sistemas de compras, de almacenamiento, de conservación de las mercancías). Este sistema de organización interno tiene una influencia importante y directa sobre el soporte físico y el personal de contacto. Puede constatarse, por ejemplo, la importancia del mantenimiento preventivo del utillaje, de la limpieza de los locales y de la desinfección de los quirófanos, de la política de selección y formación del personal en la consecución de una oferta de servicios sanitarios de calidad. Los otros clientes. Al prestarse el servicio a muchas personas al mismo tiempo, se establecen relaciones entre ellas que influyen en la calidad del servicio. Influencia que se hace notar más en el régimen de hospitalización, en el que, si se tienen en cuenta estas relaciones, la gestión de clientes cobra mayor importancia. Como puede verse en la Figura 6.2, entre los diversos elementos del sistema se establece un conjunto de relaciones12: • Relaciones primarias. Son las seis relaciones entre los elementos básicos del sistema: soporte físico, personal de contacto, cliente y servicio. • Relaciones internas. Son las dos interacciones entre el sistema de organización interno de la empresa y la parte visible. • Relaciones de concomitancia. Son las establecidas entre los propios clientes. Tienen consecuencias sobre el servicio recibido por cada uno de ellos, cuando su presencia coincide en la empresa.
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La conceptuación de una empresa de servicio como sistema da como resultado un esquema más complejo que el de las firmas de producción de bienes. A fin de obtener altos niveles de calidad, en la gestión de las empresas de servicio hay que tener presente todos los subsistemas y relaciones al diseñar y producir los servicios. LA GESTIÓN DE SERVICIOS
En lugar de referirse a la producción de servicios, Normann 11 propone hablar de gestión de servicios, en la cual distingue cinco componentes básicos: El segmento del mercado. Lo forman los clientes para quienes se ha diseñado todo el sistema de servicios. Teóricamente, el sistema sanitario asistencial está dirigido a toda la población; pero permite una segmentación del mercado basada en los diferentes grupos de usuarios potenciales. El concepto de servicio. Son las ventajas ofrecidas a los clientes a través de la prestación principal y las secundarias o periféricas. El sistema de prestación del servicio. Equivale a los sistemas de producción y distribución. Tiene tres subcomponentes: • El personal. La mayoría de las empresas de servicio, al contrario que las empresas industriales poseedoras de un fuerte componente de capital, son intensivas en factor humano. Aunque se prefiere utilizar el término de «intensivas en el ejercicio de la personalidad individual» 11 porque la calidad suministrada al cliente es el resultado de la actuación de las personas en cada situación específica, con independencia de que estén o no respaldadas por un gran equipo. • Los clientes. Los consumidores de servicios no sólo los usan, sino que, además, colaboran en la producción. En la atención médica la ayuda del usuario es indispensable para la prestación del servicio y para alcanzar un grado de calidad aceptable. • La tecnología y el apoyo físico. Los instrumentos físicos y las instalaciones son esenciales para el funcionamiento adecuado de los procesos interactivos. La imagen. Es un medio de comunicación que influye en los empleados, en los clientes y en otras personas, cuyas acciones y la idea que se forman de la empresa son importantes a la hora de determinar el posicionamiento * de ésta en el mercado. La cultura y la filosofía. Son los principios básicos mediante los cuales se perfecciona, mantiene y controla el proceso social conducente a la prestación de servicios. Como se ha visto en el Capítulo 5, tiene la consideración de agente de la coalición interna. * El posicionamiento en el mercado es el deseo expreso de una empresa de situarse (o situar una marca) dentro de una percepción previamente establecida en un segmento del mercado. Está configurado por las cualidades que la gente le atribuye con respecto a otras empresas, por la evaluación que hacen de ella y por las características específicas de los públicos.
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EL TRIÁNGULO DEL SERVICIO
El «triángulo del servicio» 24 lo forman sus actores -la empresa de servicio, sus empleados y los clientes- y las relaciones establecidas entre ellos. La gestión del triángulo del servicio forma parte de las estrategias competitivas. Estriba en lograr y mantener el equilibrio entre dichas relaciones a fin de que tanto los clientes como los trabajadores permanezcan fieles a la organización. Con objeto de conseguir la fidelidad, se debe procurar hacer mas visible la empresa tanto a un colectivo como al otro y mostrar a los clientes la capacidad operativa y la oferta de productos. O lo que es lo mismo, la gestión del triángulo del servicio implica el desarrollo de políticas de calidad, de marketing, de servicio al cliente y de recursos humanos. La International Organization for Standardization 25, en su norma ISO 90042:1991 (E), señala los aspectos claves del servicio determinantes de la calidad -la estrategia de servicio, los recursos humanos y materiales y la estructura del sistema de calidad- y su repercusión sobre el cliente durante la prestación. Otros trabajos 26 han recogido este planteamiento bajo la denominación de triángulo del servicio. El cliente es el centro de atención del sistema de calidad. La satisfacción del consumidor sólo se puede lograr si existe una interacción armoniosa entre la estrategia (concepto) de servicio, el personal y los equipos y la estructura del sistema de prestación del servicio (Figura 6.3). La responsabilidad de la Dirección: la estrategia de servicio
Esta concepción del servicio se centra en las preferencias del cliente. La Dirección tiene la responsabilidad de formular la política de calidad del servicio y de satisfacción del consumidor; su éxito está vinculado al grado de compromiso adquirido con el desarrollo del sistema de calidad y a la eficacia de las actividades. La política de calidad. El compromiso de la empresa con la calidad comienza en los niveles más altos de la Dirección, que debe desarrollar y documentar la política de calidad atendiendo a los siguientes aspectos: • • • •
Grado del servicio que hay que proveer. Imagen y reputación de la empresa. Objetivos de calidad. Papel del personal responsable de la ejecución de la política de calidad.
La Dirección debe asegurarse de que se establezca, entienda, ejecute y mantenga la política de calidad. Los objetivos de calidad. La política de calidad requiere fijar las metas esenciales y establecer después los objetivos acordes con ellas. Estas metas son: • La satisfacción del consumidor compatible con los estándares profesionales. • La mejora continua del servicio. • La consideración de los requerimientos de la sociedad y del entorno empresarial. • La eficacia en la provisión del servicio.
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La Dirección debe traducir las metas en un conjunto de objetivos de calidad y de actividades. Algunas de las acciones pueden ser: • Definir las necesidades del consumidor con normas de calidad adecuadas. • Realizar actividades preventivas y de control con objeto de evitar la insatisfacción del consumidor. • Optimizar los costes de calidad de acuerdo con el nivel de servicio y de ejecución fijados. • Impulsar el compromiso colectivo de la organización con la calidad. • Revisar de forma periódica las especificaciones del servicio y descubrir las oportunidades de mejora. • Prevenir los efectos adversos de la empresa sobre el entorno y la sociedad. Responsabilidad y autoridad. La Dirección, con el fin de lograr los objetivos de calidad, debe establecer una estructura que evalúe, controle y mejore la calidad del servicio en todas las etapas. La autoridad y responsabilidad de esta estructura recae habitualmente en un directivo encargado de desarrollar el sistema de calidad. Auditorías de la Dirección. Periódicamente se realiza una revisión completa e independiente del sistema de calidad para determinar su conveniencia y eficacia en la ejecución de la política de calidad y el logro de los objetivos. La auditoría de calidad consiste en una evaluación estructurada y completa de todas las fuentes de información relevantes, que incluye: • Los hallazgos de los análisis de las actividades de servicio. • Los descubrimientos de las auditorías internas. • Los cambios causados por las nuevas tecnologías, las estrategias de marketing y los nuevos conceptos de calidad.
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Las observaciones, conclusiones y recomendaciones resultantes de la revisión y evaluación constituyen un documento de trabajo imprescindible para programar las mejoras en el servicio. El personal y los recursos materiales
El personal de contacto, orientado hacia el cliente, debe tener un alto nivel de capacidad de respuesta, de atención y de disponibilidad y, en consecuencia, tener la virtud de ajustarse a la situación actual y a las necesidades del cliente. El personal. Es el recurso principal de las empresas de servicio, debido a su impacto directo sobre la calidad del servicio. Las tres acciones más importantes que deben desarrollarse sobre el personal son: 1. Motivación. La Dirección debe seleccionar al personal según su capacidad e idoneidad para desempeñar el trabajo, rodearlo de un ambiente laboral apropiado y explotar sus aptitudes con métodos de trabajo creativos que le permitan desarrollarse. También debe ayudarle a comprender los objetivos de calidad y a sentir el ambiente y la influencia de la calidad en toda la organización. Tiene que reconocer los logros del personal, motivarlo periódicamente, poner en marcha programas de desarrollo personal, etc. 2. Adiestramiento y desarrollo. La formación proporciona los conocimientos necesarios para cambiar y mejorar el servicio. Incluye a todo el personal, desde los ejecutivos en la gestión de la calidad hasta los trabaja dores, en su tarea de traducir en hechos, día a día, la política y objetivos de calidad y lograr la satisfacción del cliente. Significa formar en procedimientos, control de procesos, recogida de datos, conocimiento, análisis y resolución de problemas, etc. 3. Comunicación. El personal debe tener conocimientos adecuados y experiencia en comunicación. Ha de ser capaz de interactuar al tiempo que presta el servicio. Por otra parte, las actividades en grupo dan la oportunidad de participar y cooperar en la solución de los problemas. La comunicación debe darse en todos los niveles de la empresa, lo cual exige disponer de un sistema de información adecuado como instrumento esencial de la comunicación y las prestaciones. Los recursos materiales. Los recursos materiales necesarios para los servicios incluyen los equipos, los almacenes, el suministro, el transporte interno, el sistema de información, las computadoras y sus programas y la documentación técnica. La estructura del sistema de calidad
En una empresa de servicio orientada hacia el cliente los sistemas, las instalaciones, los planes, los procedimientos, los métodos y la comunicación están pensados con objeto de satisfacer las necesidades del usuario. El sistema de calidad se establece, documenta, ejecuta y mantiene porque es el instrumento principal para implantar y materializar la política de calidad y sus objetivos. Comprende:
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El sistema general. Los elementos del sistema (procesos de marketing, diseño, prestación y de análisis y mejora del servicio) se estructuran a fin de controlar y asegurar la calidad de todas las actividades del servicio. El círculo de calidad del servicio. Los procedimientos del sistema de calidad especifican los requerimientos de todos los procesos del servicio, incluidos los más relevantes: los procesos del marketing, el diseño y la prestación del servicio. La calidad del servicio está influida directamente por esos procesos y por las acciones correctoras que contribuyen a mejorar continuamente el servicio, las condiciones de los proveedores y de los clientes y las auditorías de calidad. Documentación y registro. Comprende la documentación del sistema y del control de calidad y las auditorías internas de calidad: • Documentación del sistema. Todos los elementos del servicio: las especificaciones y procedimientos incorporados al sistema de calidad se definen y reflejan documentalmente como integrantes de la documentación general de la organización. Se incluyen: 1. El manual de calidad. Describe el sistema de calidad; es la referencia permanente. Contiene la política de calidad, los objetivos, la organización para la calidad, su autoridad y responsabilidad, la descripción del sistema, las actividades de control de calidad. 2. El plan de calidad. Especifica las actividades, los recursos y la secuencia de las actuaciones relevantes de cada servicio en particular. 3. Los procedimientos. Muestran cómo se realizan, controlan y registran las actividades. 4. Los registros de información. Proporcionan datos acerca del grado de cumplimiento de los objetivos, del grado de satisfacción del cliente, de los resultados de la revisión del sistema, de la eficacia de las acciones correctoras, de la experiencia y formación de los trabajadores, etc. Esta información debe ser verificada, recuperable, conservada y protegida. La Dirección tiene que establecer las normas de acceso y uso de dicha información. • Documentación del control de calidad. Debe ser legible, clara, identificable, estar fechada y autorizada y ha de establecer los métodos de control de la revisión y distribución. Esta información debe llegar a donde sea necesario, ser inteligible para los usuarios, revisarse cuando sea necesario y modificarse cuando quede obsoleta. • Auditorías internas de calidad. Se ejecutan regularmente para comprobar la eficacia del sistema y el grado de cumplimiento de las especificaciones del diseño, de la prestación y del control del servicio. La Dirección es responsable de la implantación de las medidas correctoras que se deriven de la auditoría. Relaciones con los clientes Son determinantes de la calidad percibida por usuario. La Dirección puede
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influir en ella creando una imagen coherente con la realidad del servicio. Esta imagen, que transmite el personal de todos los niveles de la empresa, es el primer efecto de la relación de la organización con el cliente. El personal de contacto es una valiosa fuente de información en la mejora de los procesos; por este motivo, la Dirección debe revisar regularmente los métodos utilizados para fomentar los contactos con los clientes. La comunicación con los clientes. Implica escucharlos y mantenerlos informados. El conocimiento de los obstáculos en la interacción y la comunicación con los clientes, incluidos los clientes internos, proporciona una importante información acerca de las áreas donde es preciso mejorar el proceso de prestación del servicio. La comunicación con los clientes incluye: • • • •
Describir el servicio, su amplitud, disponibilidad y tiempo de prestación. Dar a conocer el coste del servicio. Exponer las interrelaciones entre el servicio, su prestación y su coste. Explicar el efecto de cualquier problema que surja y la forma de resol verlo. • Asegurar que los clientes saben lo que pueden hacer para contribuir a la calidad del servicio. • Proveer los medios adecuados y fácilmente accesibles para una informa ción eficaz. • Determinar la relación entre el servicio ofrecido y las necesidades reales de los clientes. Con frecuencia el cliente percibe la calidad del servicio a través de la comunicación del personal de contacto; pero aquélla puede verse afectada negativamente por la existencia de unos recursos inadecuados.
LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS Un servicio es de calidad cuando satisface las necesidades del cliente en cuanto a seguridad, fiabilidad y prestaciones. Como en los bienes, los servicios son de calidad cuando son conformes con su diseño. Se pueden distinguir dos tipos de conformidad 27: • Conformidad interna. Es el cumplimiento de las especificaciones esta blecidas en los procesos, algunos de los cuales tendrán una repercusión directa sobre los clientes, mientras que otros sólo afectarán a las relaciones internas. La medida de la calidad de la conformidad interna de los ser vicios tiene cierta similitud con el control de los procesos industriales; al igual que éste, se basa en comparar los resultados con los estándares (normas) establecidos. • Conformidad externa. Es la concordancia del servicio con los aspectos de calidad percibidos por los clientes. No se trata sólo de los aspectos hosteleros del hospital, sino que se extiende a la práctica totalidad de los pro-
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cesos hospitalarios. La medición del grado de conformidad externa es difícil. Se basa en el análisis de las reclamaciones y sugerencias -que pondrán de manifiesto las clases de molestias, aunque no la magnitud de las mismas- y en los sondeos de opinión. Ambos métodos, correctamente realizados, son una valiosa fuente de información. Un servicio no debe ajustarse sólo a las especificaciones técnicas: debe adaptarse también a las especificaciones del usuario. Las organizaciones equivocadas con sus clientes, al margen de lo diestramente que realicen el trabajo, no dan un servicio de calidad. La calidad de servicio es tanto realidad como percepción, y son los deseos de los usuarios los que condicionan la valoración de la calidad del servicio prestado por una institución. Diferentes autores 28"31 han abordado la calidad de los servicios desde diversas perspectivas. No obstante, todos ellos coinciden en los siguientes criterios: • La evaluación de la calidad de los servicios es difícil y compleja. • La valoración no debe atender sólo a los resultados del servicio, hay que evaluar también la ejecución del proceso. • La satisfacción con el servicio se define como el resultado de la diferencia surgida al comparar las expectativas de servicio con la apreciación subjetiva del servicio. LAS DIMENSIONES DEL FUNCIONAMIENTO DEL SERVICIO
En la investigación de instituciones no sanitarias se han identificado un conjunto de dimensiones del funcionamiento del servicio, aplicables también en el ámbito sanitario. Estas dimensiones son los tangibles, la fiabilidad, la responsabilidad, la seguridad y la empatía31. Tangibles
Los tangibles son la parte visible de la oferta de servicio (instalaciones, equipos e imagen del personal de contacto); indican su naturaleza y ayudan al cliente a aprehenderlo. Suelen ser, además, las primeras comunicaciones dirigidas a la clientela por la organización. Los elementos físicos influyen en la calidad del servicio de tres formas. En primer lugar, dan una idea de la naturaleza y de la calidad del servicio; en segundo, pueden influir directamente en la percepción de la calidad del servicio; y, por último, influyen en la calidad intrínseca del servicio de manera importante. Es evidente que una sala de espera sucia y ruidosa no produce la misma impresión que una limpia y con música ambiental. En determinadas circunstancias, como falta de limpieza escrupulosa, ruidos o desorden, no es posible ofrecer una asistencia médica correcta. Unos equipos y utillaje de baja calidad u obsoletos influyen directamente en la prestación del servicio y constituyen un eslabón débil de la calidad de la asistencia.
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Fiabilidad La fiabilidad implica realizar el servicio prometido con formalidad, exactitud y sin fallos. Supone mantener la promesa de servicio. Las disculpas son de poco valor. Un error da lugar, como mínimo, a un deterioro de la imagen y en muchas ocasiones causa la pérdida de un cliente La institución sanitaria, por la propia naturaleza del servicio que presta, no puede asegurar siempre los resultados esperados por el usuario: la curación o ausencia de secuelas; pero debe garantizar la prestación del servicio solicitado (un ingreso, una consulta, una exploración o una intervención quirúrgica). Y si esta promesa no se cumple, ¿qué confianza va a tener el usuario en el hospital? Una gran parte de las reclamaciones presentadas en los servicios de atención al cliente son relativas al funcionamiento hospitalario y del sistema, a la fiabilidad del servicio. No obstante es posible conseguir mejorar la calidad con cambios organizativos y, por tanto, con escaso coste. Responsabilidad La responsabilidad exige estar listo para servir, es el deseo de prestar el servicio pronta y eficazmente. Presupone la disponibilidad. La precaria situación de los servicios de urgencias hospitalarios y listas de espera son ejemplos de la falta de disponibilidad de la organización sanitaria, incapaz de atender la demanda por no adoptar las medidas necesarias a fin de adecuarse a la misma. Seguridad La seguridad se refiere a la competencia y cortesía del personal. Cuando el cliente trata con personal que es tan agradable como competente, siente la tranquilidad de estar en manos de la organización apropiada. Es el cumplimiento por parte del personal hospitalario de su doble función: la operacional y la relacional. Ambos atributos por separado no tienen el mismo impacto positivo sobre el cliente que puede tener la combinación de estas características. El sistema sanitario procura cerciorarse de la competencia de sus profesionales; pero la simple falta de cortesía de cualquier trabajador puede ser un obstáculo para percibir la bondad del servicio. Gran parte de los trabajadores del hospital, profesionales sanitarios y no sanitarios, es personal de contacto en constante y estrecha relación con los clientes, los cuales no sólo van a valorar su competencia, sino también su sensibilidad para tratarlos. La seguridad del servicio, por otra parte, refuerza la seguridad de la atención médica: el balance positivo para el usuario de la relación beneficios/riesgos. Empatía La empatía es la sintonía afectiva, y por lo común, emotiva, de un sujeto con una realidad ajena. El grado de comprensión e identificación con los sentimientos de otra persona. No deben confundirse empatía y simpatía. La primera es la capacidad de
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ponerse en el lugar de otra persona, adoptar sus puntos de referencia y comprender objetivamente sus sentimientos y su conducta. La simpatía es compartir con otra persona sentimientos, deseos y experiencias. En oposición a la empatía, la simpatía no es objetiva. La conducta del proveedor del servicio va más allá de la cortesía profesional. Es una actitud de compromiso con el cliente, de deseo de comprender sus necesidades precisas y de encontrar las respuestas más adecuadas. El resultado es un servicio esmerado, personalizado, a la medida. Los profesionales deben proporcionar la clase de servicio que ellos, a su vez, desearían recibir. Este supuesto es indiscutible en cualquier argumentación sobre lo que constituye el servicio de calidad. Hay una íntima relación entre disponibilidad, en términos de acceso al servicio, y la empatía, en el sentido de entender los requisitos de servicio del cliente. La empatía, en muchas ocasiones, mueve al usuario a preferir un profesional sanitario o un hospital determinado a otro, aunque la calidad científica y técnica sean similares. LAS DIMENSIONES DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS
La calidad de los servicios presenta un problema especial, derivado de sus características, en particular de la simultaneidad de la producción-consumo, que impide rechazar o rehacer aquel servicio que no alcance el grado de calidad establecido. Desde la óptica de la servucción12, la calidad global de un servicio se evalúa en tres dimensiones: el resultado, los elementos de la servucción y el proceso de prestación. Todas ellas son percibidas y evaluadas por el cliente. El resultado
Se trata de medir la calidad del servicio en sí mismo, del resultado de la servucción. Al ser la calidad un concepto relativo ligado al cliente, el patrón de medida lo forman las necesidades y expectativas de éste. En la atención médica hay dos clases de resultados que es necesario evaluar: • El producto nominal. Es la primera de las consecuencias del proceso, es el servicio prestado, el proceso clínico de diagnóstico y tratamiento, que puede ser de alta o baja calidad y responder o no a las necesidades del cliente. Es consecuencia directa de la calidad intrínseca y de la coherencia de dos elementos de la servucción: el personal sanitario y la tecnología y ciencia médicas disponibles. • El producto real. Es la resultante final del proceso, es el resultado del producto nominal. En él influye otro elemento de la servucción: el cliente, su estado físico y su grado de participación. El producto real es el efecto del producto nominal sobre el estado de salud. El problema que se plantea es que el producto real, aun satisfaciendo las necesidades del cliente, no siempre va a responder a sus expectativas, motivo
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por el cual éstas deben conocerse y modificarse previamente, si fuera necesario, con un proceso de información basado en los conocimientos y la experiencia médicos. Las dos clases de resultados están relacionadas entre sí. Cuando se realiza el proceso de diagnóstico, se produce el primer producto nominal -la clasificación de la enfermedad-, el cual puede ser exacto o erróneo. Se instaura el segundo producto nominal -el tratamiento- que, al igual que el anterior, puede ser adecuado o no a las necesidades del cliente. Este tratamiento produce un efecto -el resultado real-, que responderá o no a las necesidades y expectativas de la persona. Por ejemplo: un deportista que sufre una lesión es sometido a una serie de procesos dirigidos a detectar los daños sufridos. Una vez diagnosticados correctamente se instaura el tratamiento adecuado a sus necesidades, que resolverá el problema principal; pero, según la experiencia del médico, quedarán o no unas secuelas que pueden impedirle la práctica profesional del deporte El propósito de este atleta puede ser volver a competir después de la recuperación total de sus funciones. Ante estas circunstancias el proceso informativo debe situar las expectativas en el punto justo. El paciente debe conocer las posibles consecuencias derivadas de su lesión, de forma que la esperanza de recuperarse quede en un nivel más próximo al resultado más probable. En la atención médica individual se generan otras clases de productos reales además del cambio en el estado en la salud: la modificación de los hábitos de vida, los conocimientos adquiridos y la variación de la función social y psicológica. Al considerar la acción de la asistencia sanitaria en el conjunto de la población, hay que evaluar otro producto propuesto por varios autores 32-34: e] impacto (efecto producido, en el conjunto de la población, por las diversas actuaciones sanitarias); aunque medirlo significaría evaluar la calidad del sistema sanitario y no la de un hospital. Los elementos de la servucción La calidad de los elementos de la servucción se mide en dos dimensiones: la calidad intrínseca de cada uno de los elementos y la calidad global de los elementos. • La calidad intrínseca de cada uno de los elementos de la servucción. Los elementos (soporte físico, personal y clientes) tienen unas características de calidad específicas. En el soporte físico habrá que medir la modernidad, la limpieza, la complejidad, la disponibilidad y la facilidad de mantenimiento y manejo. En el personal serán la eficacia, la cualificación, la apariencia y la disponibilidad; y en los clientes, su similitud y la eficacia de su participación. • La calidad global de los elementos. Se expresa fundamentalmente por el grado de coherencia entre ellos y el grado de adaptación al servicio bus cado y, por tanto, a las expectativas del segmento del mercado receptor. Unos ejemplos pueden clarificar el concepto de coherencia entre los elementos de la servucción. La sala de hospitalización de un servicio de pediatría y su
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mobiliario no deben ser iguales a las salas destinadas a la hospitalización de adultos, del mismo modo que la forma de relacionarse con los niños no debe ser la misma que la forma de hacerlo con los adultos. Las mujeres parturientas deben hospitalizarse con parturientas; no parece lógico ingresarlas con mujeres enfermas, aun en el caso de que su patología sea ginecológica. Los médicos se especializan según el tipo de pacientes que asisten. El empleo del material médico ha de ser coherente con la clase de servicio buscado, debiéndose utilizar diferente utillaje según sea la prestación que se va a realizar y a quién se va a atender. El proceso de prestación Las reglas de funcionamiento de la servucción (el conjunto de interacciones necesarias en la realización de un servicio) también forman parte de la calidad global del servicio, puesto que son igualmente experimentadas por el cliente. La calidad del proceso se expresa por la fluidez, la facilidad, la eficacia y la secuencia de las operaciones, así como por el grado de adecuación a las necesidades del cliente y al servicio buscado. Este argumento pone de manifiesto que la calidad de la atención médica no es sólo responsabilidad del personal asistencial. Por ejemplo, los profesionales sanitarios de un servicio de urgencias pueden ser muy cualificados y eficaces, pero si el proceso de admisiones es lento o complicado, el nivel de calidad del servicio global disminuye. FACTORES DETERMINANTES DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS En el Capítulo 2 se han expuesto los principales atributos de calidad de la atención sanitaria y se ha comentado que, la mayoría de ellos, son comunes a todos los servicios. Los componentes que influyen en el consumidor, cuando valora la calidad del servicio recibido, se representan con las siguientes variables12,31: • Fiabilidad. Se refiere a la consistencia en la correcta ejecución de la tarea. Incluye la precisión y el cumplimiento del servicio en el tiempo establecido. • Responsabilidad. Es la disposición positiva del proveedor de servicios. • Competencia. Incluye la posesión y aplicación adecuada de los conocimientos y habilidades necesarios para ofrecer el servicio. Abarca los aspectos técnicos y los concernientes a las relaciones interpersonales. • Accesibilidad. Es la facilidad en la obtención de los servicios. En la práctica se traduce en una rápida y sencilla localización, recepción y consecución del servicio. • Cortesía. Comprende todos aquellos aspectos, orientados al respeto y consideración hacia el cliente, que favorecen la relación interpersonal. • Disponibilidad. Es la actitud del personal orientada al servicio; la respuesta a los requerimientos del cliente. • Comunicación. Comprende los dos flujos de la información. La información de referencia, expresar los objetivos del servicio con un lenguaje adecuado a los conocimientos del usuario, y la de retorno, saber escuchar al consumidor.
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• Credibilidad. Significa la honestidad, confianza y prestigio ofrecidos por la empresa, el individuo o la institución proveedores del servicio. • Seguridad. Es la ausencia de peligro, riesgo o duda. Incluye la seguridad física, funcional, social, financiera y la confidencialidad. • Conocimiento del consumidor. Es la empatía. Se refiere al esfuerzo por entender y satisfacer las necesidades del consumidor. Requiere conocer las expectativas de servicio. • Tangibilidad. Comprende las evidencias físicas del servicio, los tangibles: el entorno, los equipos, la apariencia del personal y la representación física del servicio. Como ya se ha comentado en el Capítulo 3, algunos de estos componentes pueden conocerse con anterioridad a la prestación del servicio; otros, por el contrario, sólo pueden evaluarse durante el consumo o después del mismo.
EL MODELO DE LOS DESAJUSTES: LOS OBSTÁCULOS A LA CALIDAD DEL SERVICIO * Parece obvio que ninguna empresa se propone ofrecer un mal servicio. Sin embargo, al analizar las razones conducentes al déficit de la calidad del servicio, se han identificado cuatro desajustes -productores de un quinto- entre los deseos y necesidades de los usuarios y el servicio realmente ofrecido 29,31 (Figura 6.4). Estos desajustes son: 1. La diferencia entre lo que quieren los clientes y lo que la Dirección cree que quieren. 2. La diferencia entre lo que la Dirección cree que el cliente desea y lo que pide a la organización que ofrezca. 3. La diferencia entre los planes y el nivel de servicio realmente ofrecido. 4. La diferencia entre el servicio ofrecido y las comunicaciones externas sobre el mismo. 5. La diferencia entre el servicio esperado y el recibido. LA DIFERENCIA ENTRE EL SERVICIO ESPERADO POR LOS CLIENTES Y EL SERVICIO SEGÚN LA DIRECCIÓN Anteriormente se ha comentado que la calidad de un servicio sólo se logra si se satisfacen las expectativas del cliente. La percepción de los responsables del servicio acerca de las necesidades y preferencias de los clientes y la orden que asignan a las mismas tienen gran importancia. Por este motivo, cuando la Dirección fracasa en su intento de comprenderlas, se produce el primer obstáculo para alcanzar la calidad del servicio. * Este modelo es objeto de un amplio desarrollo en: Zeithaml VA, Parasuraman A, Berry LL. Delivering quality service. The Free Press, 1990. Edición en castellano: Calidad total en la gestión de servicios. Madrid: Díaz de Santos, 1993.
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Una segunda causa aparece cuando los directivos creen conocer las necesidades y preferencias de los clientes y dan o intentan dar una respuesta, que puede no coincidir con aquéllas. La opinión de los directivos resulta decisiva; sus valores e intereses conforman su visión sobre las expectativas y demandas de los usuarios y condicionan sus decisiones. De ahí la importancia de disponer de datos fidedignos y de instrumentos eficaces para conocer los deseos y exigencias del público. El medio de evitar esta segunda causa de conocimiento de las necesidades de los usuarios es la información. La Dirección necesita conocer las expectativas de servicio de los clientes reales y potenciales del hospital con el fin de no tener percepciones erróneas y poder dar las respuestas adecuadas. Este conocimiento se consigue mediante un estudio del mercado al que van dirigidos los servicios hospitalarios. Con el objetivo de aumentar su grado de información, la Dirección ha de procurar tener un contacto directo con los usuarios y los trabajadores. Es frecuente un cierto enclaustramiento de los directores que les impide contactar con la realidad del hospital. Los trabajadores conocen de primera mano los problemas que plantean los usuarios y estos últimos, en una conversación directa, pueden expresar matices que no pueden recogerse en una investigación formal. Otros sistemas de obtener información acerca de las necesidades de los clientes son seguir la prensa diaria, las quejas, las reclamaciones y sugerencias y también las observaciones de los empleados.
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El tercer factor, que contribuye a dificultar el conocimiento de las expectativas de los clientes, es el número de niveles existente entre el personal de servicio y la Dirección. LA DIFERENCIA ENTRE EL SERVICIO SEGÚN LA DIRECCIÓN Y LAS ESPECIFICACIONES DE CALIDAD ESTABLECIDAS
La Dirección puede entender lo que el cliente espera, pero es posible que no sepa traducirlo en medidas prácticas. Las causas pueden ser múltiples: • El insuficiente compromiso de la Dirección con la mejora de la calidad, prevaleciendo en su gestión otras cuestiones consideradas más importantes, tales como centrarse en el aumento de la productividad o en la reducción de los costes. • La dificultad para definir las normas de calidad del servicio por no saber tipificar los deseos y necesidades del cliente. Establecer normas de calidad de servicio no es un desafío tan difícil como puede parecer y debe desterrarse la opinión extendida de que éstas son poco científicas y blandas. • La estimación de que es imposible cumplir las expectativas de los usuarios. Como resultado, la organización no se adapta a sus clientes y termina imponiéndose a ellos. LA DIFERENCIA ENTRE LAS ESPECIFICACIONES DE CALIDAD ESTABLECIDAS Y LA PRESTACIÓN REAL DEL SERVICIO
Puede ocurrir que la Dirección entienda realmente las expectativas del cliente y que fije los planes apropiados y que, sin embargo, el servicio ofrecido sea incapaz de satisfacer las expectativas por ser el grado de calidad real inferior al previsto. Las causas más frecuentes son la falta de voluntad, de habilidad o de conocimientos de los trabajadores. Cuando el personal del hospital no está motivado, las condiciones de trabajo no son buenas o hay conflictos laborales, puede haber una eventual falta de voluntad de realizar el servicio siguiendo las pautas marcadas por la Dirección. Los cambios ocurridos en el mundo laboral han hecho que, en estos momentos, el sueldo sólo garantice que los trabajadores acudan al trabajo y lo desempeñen, pero no que lo ejecuten con calidad, situación indicativa de la estrecha relación existente entre ésta y la calidad de vida en el trabajo. La buena voluntad y capacidad de los trabajadores puede verse afectada por algunas causas específicas entre las que destacan31: • El conflicto de funciones. Surge cuando las peticiones de la Dirección a los proveedores de servicio no se corresponden con las demandas de los clientes. También cuando se asignan demasiadas tareas y no pueden desempeñarse todas con el nivel de calidad exigido. • La falta de relación de los proveedores internos de servicio con el personal de contacto. La calidad de la asistencia sanitaria, en su sentido más
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amplio, no está vinculada únicamente del personal sanitario; la falta de relación de éste con los servicios de apoyo puede conducir a una disminución de la calidad. De hecho, la importancia de las unidades del sistema de organización interno en la calidad de los servicios hospitalarios es cada vez mayor. Las unidades auxiliares y de apoyo desarrollan actividades tan importantes como la gestión de compras y de suministros y el mantenimiento preventivo y reparador. La ambigüedad de funciones. Aparece cuando los empleados carecen de la información exacta para entender sus propias tareas, razón por la cual difícilmente pueden desempeñarlas de forma correcta. La falta de apoyo a las funciones, traducida en prácticas de selección y formación inadecuadas para el trabajo que se debe realizar. Los cursos de formación ofrecidos por un hospital a sus empleados deben contribuir a que éstos desempeñen mejor sus tareas, extenderse a todos los trabajadores y ser un proceso continuo. El olvido de los mandos intermedios en los planes de formación para mejorar la calidad del servicio y no considerar en el momento de la selección la capacidad de liderazgo y la preocupación por el servicio. Los directivos, además de poseer habilidades técnicas, deben tener dotes de mando y demostrar una inquietud por los problemas. Los jefes de las unidades operativas están en inmejorables condiciones para ayudar a sus subordinados a desempeñar más correctamente las tareas. La falta de habilidad o condiciones del trabajador para desarrollar su trabajo con el nivel de calidad especificado. Esta incapacidad, condiciona da por la falta de preparación y por los sistemas de promoción, pone de relieve la necesidad de la formación para la calidad en el marco de una política de recursos humanos.
LA DIFERENCIA ENTRE LA PRESTACIÓN REAL DEL SERVICIO Y LAS COMUNICACIONES EXTERNAS SOBRE EL SERVICIO Este obstáculo obedece a las promesas de servicio, hechas por medio de la publicidad o a través de noticias, que ofrecen a los usuarios un nivel de servicio distinto al que reciben. Con cierta frecuencia, con fines publicitarios, se anuncia a la población la puesta en marcha de medidas (nuevos procedimientos o tecnologías) de mejora de la calidad de los servicios sanitarios. Esta información crea expectativas que, a veces, no se cumplen, bien porque los cambios se han comunicado mucho antes de su instalación o no se empiezan a aplicar, bien porque el nuevo procedimiento no se ha ensayado lo suficiente y registra fallos o bien, en el caso de nuevas tecnologías, porque la capacidad de prestación de servicios es limitada. Al tener los clientes a priori una concepción de la calidad del servicio, la comunicación influye sobre ésta; pero la promesa de servicio no debe aumentar ni disminuir las expectativas, sólo debe ajustarse a aquello que se puede cumplir.
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LA DIFERENCIA ENTRE EL SERVICIO ESPERADO Y EL SERVICIO RECIBIDO
La diferencia potencial entre el servicio esperado y el servicio recibido es el resultado de los otros cuatro desequilibrios, de forma que, acabando con éstos, el quinto no se produce. Los cuatro primeros desequilibrios pueden producirse en cualquier sentido, por exceso o por defecto, y dar como resultado lo señalado en el Capítulo 1 al comentar el diagrama de las tres calidades de Ishikawa.
CONCLUSIONES SOBRE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS En un estudio realizado con clientes de empresas de servicio de distinto tipo se puso de manifiesto que la dimensión fiabilidad es el factor más importante para enjuiciar el servicio prestado 29. Aunque la importancia relativa de cada una de las características de la calidad del servicio varía según el segmento del mercado, se han formulado las siguientes conclusiones sobre aquélla31: La mejora del servicio depende mucho de la iniciativa humana. En los servicios la calidad está ligada al comportamiento de la persona a la cual se confía la prestación. Al estar en contacto directo con el cliente, se intensifica la relación entre el servicio y las expectativas de la demanda. De las cinco dimensiones de funcionamiento del servicio, la seguridad y la empatía resultan directamente de la actuación humana, y la fiabilidad y la responsabilidad, frecuentemente, también. Algunos factores tangibles, como la apariencia física, pueden influir en la percepción del servicio. La calidad del servicio está ligada muchas veces a los pequeños detalles. El factor humano es esencial; no obstante, la organización es la última responsable. No se pueden pretender altos niveles de calidad sin los medios organizativos, humanos y materiales adecuados. Un servicio puede evaluarse tanto o más por el proceso que por el resultado del mismo. Esta conclusión es muy importante en la asistencia sanitaria, cuyos riesgos y resultados no son siempre previsibles. Una buena calidad de servicio acompañada de una información adecuada puede asegurar al hospital la satisfacción del cliente y disminuir su grado de incertidumbre, aun en el caso de que el desenlace de la enfermedad no sea todo lo satisfactorio que se hubiera deseado. El servicio se evalúa en dos niveles. El primer nivel corresponde al servicio regular, la asistencia sanitaria prestada en condiciones normales. El segundo aparece cuando surge un problema en el servicio regular, por ejemplo, la pérdida de una historia clínica. Una organización eficiente, responsable y fiable tendrá más capacidad de reparar el daño causado. La resolución rápida y eficiente de los posibles errores surgidos en cualquier momento de la prestación contribuye a que la atención proporcionada se valore satisfactoriamente. La calidad de servicio en un hospital es empresa de todos y no sólo del personal asistencial. La asistencia sanitaria institucionalizada no puede plantearse la producción de servicios de calidad basada únicamente en la buena calidad
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científico-técnica de los profesionales sanitarios. Las interrelaciones y dependencias entre las diversas divisiones y estamentos son demasiado complejas para atribuir la responsabilidad a un solo grupo de trabajadores. Estas conclusiones, en las que coinciden todos los autores, se resumen en los siguientes argumentos 4: • La calidad de los servicios es mas difícil de evaluar que la calidad de los productos tangibles. • La percepción de la calidad por el cliente es el resultado de la comparación de las expectativas de servicio con la prestación del mismo. • Las expectativas y necesidades de los clientes, especialmente las de los potenciales, deben conocerse con detalle. • Hay que definir un sistema permanente de control de calidad en los clientes. • Es necesario analizar periódicamente la estructuración, comercialización y prestación del servicio. • Debe crearse un proceso interno de análisis de resultados y de desarrollo del proceso de mejora continua. • Hay que potenciar la comunicación interna y externa, como medio de introducir cambios en el mercado. BIBLIOGRAFÍA 1. Zerilli A. Fondamenti di direzione e organizzazione aziendale. Milán: Franco Angelí Editare. Edición en castellano: Fundamentos de organización y dirección general. Bilbao: Deusto, 1989. 2. Diccionario Empresarial Stanford. Madrid: Área, 1990. 3. Tamames R. Diccionario de economía. Madrid: Alianza, 1989. 4. Chias J. El mercado son personas. El marketing en las empresas de servicios. Madrid: McGraw-Hill, 1991. 5. Ortún Rubio V. Productividad y salud: la bolsa y la vida. Revista de Economía 1992;12:28-23. 6. Ventura J. ¿Competencia o cooperación en sanidad? Revista de Economía 1992;12:46-50. 7. Culyer AJ. The internal market: an acceptable means to a desirable end. Centre for Health Economics. University of York, 1990. 8. Chase RB. Where does the costumer fit in a service operation? Harvard Business Review 1978; November-December: 137-142. 9. Flipo JP. Le management des entreprises de services. París: Les Editions d'Organisation. Edición en castellano: Gestión de empresas de servicios. Barcelona: EADA Gestión, 1989. 10. Eiglier P, Bateson J, Langeard E, Lovelock C. Participation du client au systeme de "servuction": concepts et mesures. Aix: Sénanque, IAE, 1978. 11. Normann R. Service management. Strategy and leadership in service businesess. Chichester: Wiley. Edición en castellano: La gestión en las empresas de servicios. Estrategia y liderazgo. Bilbao: Deusto, 1990.
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PARTE TERCERA LA GESTIÓN DE LA CALIDAD
7 La planificación de la calidad La gestión de la calidad es la función directiva que desarrolla y aplica la política de calidad a través de cuatro procesos -planificación, organización, control y mejora-, enmarcados en la dirección estratégica de la empresa. La planificación de la calidad -integrada en la planificación estratégica- tiene como fin adaptar la organización a su entorno en un horizonte temporal determinado y consiste en definir los objetivos de calidad y formular las estrategias para alcanzarlos. La formulación de la estrategia tiene diversos enfoques, pero, en todos ellos, la etapa fundamental es el diagnóstico estratégico -resultante de la utilización de diferentes técnicas de análisis interno y externo-, que proporciona el soporte para fijar los objetivos empresariales a corto, medio y largo plazo, constituyentes de la base de la planificación. En el análisis del entorno hospitalario merecen especial consideración el estudio de los factores de la rivalidad ampliada y la introducción deliberada de elementos del mercado en un sistema público, el mercado interno.
LA GESTIÓN DE LA CALIDAD Dirección, administración y gestión son tres conceptos que, no siendo sinónimos, se utilizan como tales; esta circunstancia contribuye a la confusión terminológica y obliga a considerar su definición antes de abordar la temática de este capítulo. A este respecto se han propuesto las siguientes definiciones l: • La dirección es el proceso de guía y constante adaptación de una organización, a través de un preciso esquema lógico de acción, para conseguir la máxima eficiencia: el mayor número posible de objetivos. • La administración es el conjunto de medidas, decisiones, procedimientos, sistemas, relaciones y controles, mediante el cual se lleva a efecto la actividad de la dirección a fin de alcanzar los objetivos de la empresa. • La gestión es el conjunto de operaciones técnicas, financieras, comerciales, etc., desarrolladas para el funcionamiento de una organización. La gestión de la calidad es el aspecto de la gestión general que determina y aplica la política de calidad expresada formalmente por la Dirección de la empresa, en nuestro caso de un hospital. Una de sus facetas más importantes es
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GESTIÓN ESTRATÉGICA DE LA CALIDAD EN LOS SERVICIOS SANITARIOS
asegurar internamente esta política, es decir, generar la confianza de que los procesos cumplen los requisitos de calidad. Se inició en las industrias como consecuencia de la evolución del concepto de control de calidad. A pesar de la diversidad existente entre las diferentes industrias manufactureras, todas ellas han coincidido en una serie de enfoques comunes que ha permitido definir los principios generales de la función calidad 2: afirmar su carácter universal, independientemente de la tecnología específica de cada industria; establecer programas de formación respecto a dichos principios generales; y preparar especialistas y directores de calidad. Los puntos coincidentes de todas las industrias son: • Los elementos generales del proceso de gestión: políticas, planificación, objetivos, organización, formación, etc. • El parámetro universal de calidad: idoneidad o adecuación al uso. • Las actividades funcionales orientadas a conseguir la idoneidad al uso: diseño del producto, desarrollo del proceso, planificación de la producción, relaciones con los proveedores, servicio al cliente, etc. • La formación en técnicas y herramientas de control de calidad. Todos ellos, aunque formulados en las industrias, son aplicables, en mayor o menor medida y con las oportunas modificaciones, en las empresas de servicio y en los hospitales. La gestión de la calidad se desarrolla en el marco de tres conceptos fundamentales: planificación, organización y control3. Juran4,5, por su parte, lo hace a través de los tres procesos básicos de su trilogía: planificación, control y mejora, como ya hemos indicado en el Capítulo 1 al comentar los conceptos básicos. Deming 6 utiliza un plan sencillo, el plan PHCA: planificar, hacer, comprobar y actuar. Las actividades principales que se llevan a cabo en la gestión de la calidad pueden resumirse en las siguientes acciones: 1. Determinar las necesidades de los clientes. 2. Fijar los objetivos de calidad basados en las necesidades. 3. Desarrollar el proceso que alcance esos objetivos. 4. Asignar los recursos necesarios para llevar a cabo este proceso. 5. Evaluar el avance logrado en la consecución de los objetivos. 6. Identificar los problemas o puntos problemáticos del proceso. 7. Diagnosticar los problemas y aislar las causas. 8. Tomar las decisiones destinadas a resolver los problemas. 9. Realizar un seguimiento para comprobar que las medidas son efectivas. 10. Planificar la mejora continua de la calidad. LA GESTIÓN DE LA CALIDAD EN EL ÁREA ASISTENCIAL HOSPITALARIA
La aplicación de este proceso debe darse en todos los niveles de la jerarquía organizativa7:
LA PLANIFICACIÓN DE LA CALIDAD
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• La Dirección desarrolla la gestión estratégica de la calidad. • Los servicios médicos y las unidades de enfermería aplican la gestión operativa de la calidad. • Los trabajadores, cada uno en su nivel de forma individual y también en grupo, hacen sus aportaciones a la gestión de la calidad. • En un plano multifuncional, la gestión de la calidad se aplica a los procesos amplios que afectan a más de un servicio o unidad. Gestión estratégica de la calidad
Se incorpora al plan estratégico de hospital y se extiende a los servicios médicos y unidades de enfermería a través de los objetivos fijados anualmente. La gestión estratégica de la calidad: • Formula la política de calidad del hospital. • Define los objetivos estratégicos de calidad. Son sus fuentes el Comité Director, el Equipo de Mejora, la Comisión Central de Garantía de Calidad, el Servicio de Atención al Cliente y las auditorías internas de calidad. • Planifica los proyectos complejos, comenzando por conocer los clientes y sus necesidades. • Asigna los recursos necesarios para cumplir los objetivos. • Establece el control de calidad de la Alta Dirección: el comportamiento del producto (la asistencia prestada), el comportamiento competitivo (los resultados propios comparados con los de otros hospitales), la mejora y el coste de la calidad, el funcionamiento de los procesos multifuncionales y el cumplimiento de la calidad de las unidades organizativas directivas y de los directores. Gestión operativa de la calidad
Es la gestión de los procesos que van a afectar a un solo servicio médico o unidad de enfermería. La gestión operativa de la calidad: • Define los objetivos operativos de la calidad, por ejemplo, reducción de pruebas de laboratorio y radiografías innecesarias, establecimiento de protocolos médicos y de enfermería, creación de un nuevo producto: asistencia domiciliaria, rehabilitación respiratoria, etc. • Determina los recursos necesarios para el establecimiento de la gestión operativa de la calidad: la formación, las recompensas, los recursos huma nos y tecnológicos. • Establece el control de calidad operativo mediante: 1. Los indicadores indirectos de calidad: estancia media, estancia media preoperatoria, índice de consultas sucesivas/primeras, tasa de mortalidad, etc. 2. El índice estadístico de calidad: integra la estancia media, la estancia
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GESTIÓN ESTRATÉGICA DE LA CALIDAD EN LOS SERVICIOS SANITARIOS
Esta secuencia (Figura 7.1) se mantiene unida a través de unos rasgos comunes. La salida de cualquier etapa se convierte en la entrada de la siguiente (cadena entrada-salida de unión). En todas las actividades se desempeña el triple papel de cliente, procesador y proveedor y se establecen unidades de medida comunes de la calidad y los sensores que la evalúan en función de aquéllas.
LA PLANIFICACIÓN DE LA CALIDAD
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REGLAS BÁSICAS DE LA PLANIFICACIÓN Sea cual sea el enfoque utilizado en la formulación de la estrategia y las técnicas empleadas, que se exponen posteriormente, el proceso de planificación estratégica debe cumplir siempre unas normas básicas8: • • • • •
Es un proceso planificado. Es un proceso reflexivo. Es un proceso sistemático. Se impulsa desde los niveles altos de la Dirección. Se inicia con el estudio de todas las áreas claves del hospital y los facto res relevantes del entorno. • Da lugar a los planes a corto, medio y largo plazo. • Constituye la base y la guía del cambio de la organización.
EL PROCESO DE PLANIFICACIÓN DE LA CALIDAD En la planificación de la calidad se diferencian cuatro fases, denominadas «etapas del proceso integrado de la planificación»3 (Figura 7.2): 1. Etapa filosófica. Se formulan las políticas de calidad de la empresa en el marco de los principios y la naturaleza de la organización. 2. Etapa analítica. Se identifican los puntos fuertes y débiles del hospital, así como las amenazas y oportunidades que ofrece el entorno. 3. Etapa operativa. Consiste en definir objetivos claros, precisos y acordes con la filosofía y el análisis del hospital y de su entorno. Una vez fijados, se establece la metodología o estrategias para alcanzarlos, los recursos necesarios y los sistemas de evaluación que se van a utilizar. 4. Etapa de desarrollo. Durante la misma se contempla la organización de las funciones y responsabilidades, la selección y formación del personal y la motivación del mismo a fin de que sus actuaciones se orienten hacia el logro de los objetivos fijados. Esta etapa culmina con el programa de control de todas las fases anteriores que establece las medidas correctivas de las desviaciones surgidas. El proceso integrado de la planificación de la calidad es similar al clásico, analítico o racional de la formulación de la estrategia14, en el que se definen los pasos que hay que seguir para llegar desde la posición actual a una posición nueva más ventajosa (Figura 7.3). Ambos procesos, la planificación de la calidad y la formulación de la estrategia, son comparables al proceso general de resolución de problemas, en cuanto a que las distintas etapas se pueden articular según el esquema: inteligencia, concepción y elección15.
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PROCESO DE FORMULACIÓN DE LA ESTRATEGIA: EL ENFOQUE CLÁSICO O RACIONAL En este enfoque la consideración de los aspectos económicos, tanto internos como externos, es tan importante que no deja percibir la importancia de otros factores15. El proceso consta de cuatro fases que, aunque se presentan de forma secuencial, conforman un proceso reiterativo con posibles vueltas a etapas anteriores (Figura 7.4).
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1. Fase de inteligencia. Su objetivo es identificar el gap (o problema estratégico), el desfase entre la situación deseada y la situación potencial en ausencia de una estrategia nueva. Se estructura en tres grandes etapas: diagnóstico estratégico, definición de objetivos y determinación del gap. Etapa de diagnóstico estratégico. Consiste en llevar a efecto dos análisis que permitirán evaluar la situación actual y potencial del hospital con relación a su entorno. El análisis externo trata de averiguar el impacto de los factores estratégicos del entorno y su evolución a fin de determinar las oportunidades y amenazas para el hospital. Se utilizan técnicas de previsión, la construcción de escenarios, la técnica del brainstorming, la dinámica de sistemas, el método Delphi, el método de los impactos cruzados, algunas de las cuales veremos con detalle en el Capítulo 10. El análisis interno pretende conocer y valorar la estrategia actual y el posicionamiento del hospital frente a su competencia y evaluar los recursos y habilidades del hospital para conocer los puntos fuertes que conviene explotar y los puntos débiles que hay que eliminar en una nueva estrategia. Se realiza un análisis de cada área funcional, buscando una expresión de la capacidad global del hospital a fin de compararlo con el perfil de otros hospitales si fuera posible y, sobre todo, con el perfil requerido por las condiciones de la actividad y del entorno. El diagnóstico estratégico da lugar a la matriz DAFO (debilidades internas, amenazas del entorno, fortalezas internas y oportunidades del entorno). Sus características como matriz de análisis son:
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• Es subjetiva. Toma como referencia el sector. • Es indicativa. No proporciona criterios definitivos, sino que facilita información para la elaboración de estrategias. • Es relativa. Aporta soluciones para un periodo de tiempo y unas circunstancias concretos. La combinación de los cuatro elementos estratégicos -debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades- da lugar a cuatro posibles confluencias conocidas como estrategia de adaptación, estrategia ofensiva, estrategia de supervivencia y estrategia defensiva 16-17 (Figura 7.5). Etapa de definición. Cumple con el cometido de explicitar lo que quiere hacer el hospital al determinar los objetivos generales de acuerdo con la misión del centro sanitario, con las características del entorno competitivo, así como con la capacidad potencial del hospital. Etapa de determinación del gap o problema estratégico. Su análisis y la técnica de planificación utilizada buscan establecer las etapas y vías pautadas que permitan pasar de la situación real a la prevista. El método de análisis es una técnica de previsión que necesita conocer los objetivos, los recursos y su concatenación para poder llegar a la situación
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deseada. Las fases son fijar y definir los objetivos finales e intermedios, diseñar las etapas y las vías para alcanzarlos y, por último, establecer los mecanismos de supervisión y control que detecten y corrijan las desviaciones. La diferencia entre lo que se hace y se puede hacer y lo que se quiere hacer permite determinar lo que se debe hacer. Con objeto de establecer las acciones que deben llevarse a cabo, se pone de manifiesto el desfase entre los objetivos generales fijados y los resultados previsibles de seguir con la estrategia actual, teniendo en cuenta las capacidades existentes y la evolución del entorno. 2. Fase de concepción. Consiste en la búsqueda de las alternativas estratégicas posibles que permitan cubrir el gap o problema estratégico evidenciado en la etapa anterior. Si las exigencias del entorno y las aspiraciones y capacidades del hospital son congruentes entre sí, el problema se reduce a un ajuste, que se conseguirá introduciendo pequeños cambios en la estrategia actual. Si hay un problema estratégico, se requerirán cambios mayores en la estrategia actual o el diseño de una nueva. 3. Fase de selección. Diseñadas varias soluciones viables, se plantea la elección. Hay que evaluar cada una de ellas, asignando un índice a su valor contributivo a los objetivos fijados: al grado de aprovechamiento de los recursos, fortalezas o puntos fuertes internos y oportunidades del entorno y a la capacidad de eliminar los puntos débiles internos y las amenazas del entorno. 4. Fase de implantación y control. Aunque estrictamente no forma parte del proceso de formulación de la estrategia, es inseparable del mismo.
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PROCESO DE FORMULACIÓN DE LA ESTRATEGIA: EL ENFOQUE SOCIOPOLÍTICO
El enfoque clásico de la formulación de la estrategia considera la empresa como una unidad tecnoeconómica con un único órgano decisorio que sabe definir perfectamente los objetivos y elegir la opción más adecuada15; es la aplicación de uno de los postulados del taylorismo: el one best way18. Por el contrario, el análisis político 19,20 parte del principio de que ninguna organización ni sistema social está perfectamente reglado y que, por lo tanto, la estructura organizativa no puede en ningún caso, asegurar la ordenación del conjunto, sino tan sólo limitar la libertad de los actores, de la cual siempre disponen, en mayor o menor grado, con fines estratégicos. Se apoya en el concepto de la racionalidad limitada21. Según este principio, el hombre es incapaz de optimizar y busca la solución lógica, la primera que responde a su criterio de racionalidad, sustituyéndose así el concepto de optimación por el de satisfacción. Desde esta perspectiva, la estrategia y su formulación quedan enmarcadas por los siguientes principios: • • • •
El actor raramente tiene objetivos claros y, menos aún, proyectos coherentes. El actor es activo, su comportamiento no está predeterminado si bien está limitado por la estructura de la organización. Aunque la conducta no está siempre relacionada con unos objetivos claros, no quiere decir que no sea racional, puede estar vinculada a las oportunidades y al contexto que la crea. En la conducta de los actores cabe distinguir dos aspectos. La búsqueda de oportunidades, dirigida a mejorar su situación, y la defensa de la misma para mantener y ampliar su margen de libertad.
La consideración de las organizaciones como sistemas de poder y la existencia de coaliciones dentro y fuera de la empresa, descritas en los Capítulos 4 y 5, han llevado a conceptuar el proceso de formulación de la estrategia como el resultado de un conjunto de procesos organizativos y de intervenciones individuales que dan lugar a una interpretación sociopolítica de aquél con dos dimensiones: la política y la organizativa. La dimensión política se desarrolla en cuatro etapas en las que se identifican los posibles actores, se analiza su influencia, tanto a nivel externo como interno, se estudia qué se puede hacer para aprovechar la situación política y, por último, se especifican las acciones políticas transformadoras del proyecto de estrategia resultante del proceso analítico o económico en una propuesta de estrategia aceptada por todos los actores. Se diferencia el proceso de toma de decisión de la decisión misma. En el proceso intervienen todos la actores con influencia, que invierten un cierto grado de energía en imponer su criterio. El resultado final es la decisión 22. En la dimensión organizativa se diseña el soporte apropiado de la estrategia que permita su eficaz ejecución y a la cual se dedica toda la fase de implanta-
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ción. Se debe establecer una adaptación mutua entre la estrategia y los elementos de la estructura con objeto de lograr la mayor compatibilidad, coherencia y sinergia. Esta dimensión equivale al enfoque racional de la formulación de la estrategia, con la diferencia de que en la visión sociopolítica se considera el poder (la influencia), tanto de la coalición interna como de la externa, en cada una de las cuatro fases. En este enfoque, las técnicas de planificación pretenden descubrir las líneas políticas de poder y las aceptan como factores influyentes en todos los aspectos. Uno de los métodos utilizados es el pronóstico de las tendencias y evoluciones sociopolíticas, es decir, del marco legal y socioeconómico en el que actúa la organización. Otro es la previsión del impacto de determinadas medidas o normativas en la configuración general organizativa 8. PROCESO DE FORMULACIÓN DE LA ESTRATEGIA: EL ENFOQUE EQUILIBRADO
Algunos autores15, basados en que uno de los principios esenciales de la Dirección es la búsqueda del equilibrio, han propuesto un modelo de formulación de la estrategia en el que no se obvie ninguna dimensión, ni se privilegie unas en detrimento de otras. La empresa se considera al mismo tiempo como una unidad tecnoeconómica, un sistema sociopolítico y una estructura social; la importancia relativa de cada uno de los elementos varía según las características de la empresa y de su entorno. Este enfoque equilibrado integra tres dimensiones (Figura 7.6): Dimensión racional. Equivale al enfoque clásico. Se lleva a cabo con el desarrollo de las tres fases anteriormente comentadas: diagnóstico estratégico, definición de estratégicas posibles y elección de una de ellas. El diagnóstico estratégico es el análisis de la capacidad potencial de la empresa y de la evolución del entorno y el análisis de los actores, su influencia sobre la actividad de la empresa y los resultados de ésta. La definición de las alternativas estratégicas se efectúa desde una vertiente tecnoeconómica, teniendo en cuenta las posibles reacciones de los diversos actores. Finalmente, hay que elegir una estrategia viable en un sentido económico, político y organizativo. Dimensión organizativa. Se engarza en el proceso clásico en la fase del análisis interno, con el estudio de la viabilidad de las estrategias proyectadas y en la evaluación y elección de la estrategia. Dimensión política. Se impone en la fase de definición de los objetivos generales y en la etapa de la evaluación y elección de la estrategia.
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GESTIÓN ESTRATÉGICA DE LA CALIDAD EN LOS SERVICIOS SANITARIOS
El DIAGNÓSTICO ESTRATÉGICO: BASE PARA FIJAR LOS OBJETIVOS La etapa fundamental del proceso de planificación es el diagnóstico estratégico, que va a permitir evaluar la situación actual y potencial del hospital con relación a su entorno. Esta evaluación constituye la base de un proceso formal, racional y analítico. El diagnóstico estratégico consiste en descubrir las amenazas y oportunidades del entorno y los puntos fuertes y débiles del hospital y construir la matriz DAFO.
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ANÁLISIS DEL ENTORNO
El objetivo del análisis del entorno no es tanto conocer la situación actual como saber cuál va a ser su evolución y en qué forma va a afectar al hospital con el fin de adaptar éste a las necesidades del mercado. Algunas de las dimensiones propuestas en el análisis del entorno hospitalario son la demanda, la oferta de la competencia, la tecnología, la estructura financiera y el impacto de la legislación23. A fin de relacionar el hospital con el cambio del entorno, se realizan cinco análisis10: 1. Análisis de las tendencias ambientales. Consiste en conocer y valorar los cambios externos. 2. Análisis de las industrias de servicios sanitarios. Es conocer y analizar lo que está sucediendo en la industria sanitaria, en las diversas organizaciones y centros sanitarios. 3. Análisis de los grupos con intereses en el hospital. Un grupo de interés es cualquier grupo identificable, interno o externo al hospital, cuyo comportamiento colectivo puede afectar al hospital y a sus actuaciones. Es importante estudiar las expectativas de los diferentes grupos de interés y determinar hasta qué punto el hospital debe ajustar sus prioridades, sus estrategias y sus planes para satisfacer aquéllas. 4. Análisis de las fuerzas del mercado local. Es el análisis competitivo del entorno, que desarrollamos en este mismo capítulo 5. Análisis de los recursos claves actuales y futuros. Es investigar la situación de cuestiones tales como la disponibilidad de capital, de recursos humanos, la difusión de nuevas tecnologías y la distribución y situación de otros centros sanitarios y cómo puede afectarles el futuro. En el análisis del entorno hospitalario se necesitan tres clases de información 10: 1. Información sobre el área de influencia. Deben efectuarse cuatro estudios: • Análisis del mercado, dirigido a determinar sus dimensiones, localización, sus segmentos y naturaleza. • Análisis del producto-servicio, destinado a obtener información acerca de los productos que se proporcionan a los pacientes divididos en grupos apropiados. Indica si el hospital lo está haciendo bien. Realmente es una combinación de un análisis del entorno con un análisis interno. Es la primera fase de la planificación de la calidad: conocer los productos existentes, los clientes y sus necesidades. • Investigación sobre la motivación para averiguar por qué los clientes utilizan determinados servicios. • Establecimiento de un proceso de comunicación con objeto de asegurar un ajuste continuo entre la demanda y la oferta.
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2. Información sobre los pacientes atendidos. Con ella se obtienen conocimientos sobre las tendencias y los cambios en número y categoría de los usuarios. 3. Información sobre otras organizaciones. Es útil tanto en el contexto global del sistema sanitario como en el contexto competitivo interno. Algunas de las informaciones pueden ser: crecimiento pasado: resultados y proporción del mercado actual; situación del mercado local de servicios sanitarios, nuevas iniciativas y estrategias; recursos existentes; dimen siones, diversificación y calidad de los productos; y segmentos claves del mercado que se atiende. Técnicas de análisis del entorno
Las técnicas de análisis del entorno se clasifican en tres tipos: proyección, previsión y prospección. El empleo de una u otra depende de las características propias del ambiente en que se halle inmerso el hospital. La proyección es prolongar hacia el futuro una situación pasada de acuerdo con unas determinadas hipótesis de extrapolación. Pasa a ser una previsión cuando va acompañada de una probabilidad. Existen diversos métodos de extrapolación como la decisión multicriterio, la regresión múltiple y el método Kendall, pero el más utilizado es la extrapolación de tendencias, técnica basada en el efecto de la prolongación en el tiempo de una magnitud dada. Por ejemplo, si se proyecta el número de urgencias atendidas durante los meses anteriores se tendrá una extrapolación según la tendencia histórica observada. Una variante de esta técnica es el ajuste mediante el uso de las tendencias móviles, en el que se sustituye cada dato esperado por el dato real, manteniendo fijo el total de cifras que se suman. En el cálculo de la tendencia anual móvil (TAM) de las urgencias hospitalarias se suman las urgencias atendidas durante los 12 meses anteriores y se pronostica el siguiente; cuando el valor de las urgencias pronosticado se hace real, se desplazan los doce meses en estudio, de forma que ese último mes quede incluido en el cómputo global, y se suman todos los valores; el resultado es el TAM. Para pronosticar el siguiente mes o meses puede utilizarse el promedio mensual móvil (PMM), que resulta de dividir el TAM por el número de meses que lo conforman. La previsión es la apreciación, con un cierto grado de probabilidad, de la evolución de unas variables hacia un horizonte dado. Hay varios métodos de previsión, pero todos tienen unos rasgos en común que los hacen aplicables a entornos con pocos y lentos cambios. Las características comunes de todas estas técnicas son: • Tienen una visión parcial del entorno: económica, social, tecnológica, etc. • Las variables son cuantitativas, objetivas y conocidas, y se ignoran las cualitativas. • Suponen estructuras constantes con interrelaciones estáticas. • Hay un único futuro explicado por el pasado. • Los modelos son deterministas y cuantitativos. • La actitud hacia el pasado es pasiva y de adaptación.
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La prospección es un panorama de futuros posibles, de escenarios probables. En su construcción se tienen en cuenta las tendencias del pasado y las acciones de las personas: los proyectos. Es el método de elección para analizar los entornos cambiantes. Las peculiaridades principales son: • La perspectiva del entorno es global. • Las variables son cualitativas, cuantificadas o no, subjetivas, conocidas u ocultas. • Supone estructuras evolutivas con interrelaciones dinámicas. • Hay múltiples futuros inciertos que son la razón de ser del presente. • Los modelos son cualitativos -análisis estructural- y de impactos cruzados. • La actitud hacia el futuro es activa y creativa: se formula el futuro deseado. Construcción de escenarios Un escenario es un conjunto de proyecciones, presunciones y estimaciones que, adecuadamente conjugadas, ilustran un abanico de opciones futuras. Es una secuencia hipotética de sucesos construida con la intención de poner de relieve los procesos causales y los puntos de decisión 24. La construcción de un escenario tiene por objeto definir un estado futuro de un sistema conocido actualmente, al menos de forma parcial, e indicar los distintos procesos que permiten pasar de la situación presente a la imagen futura. Clasificación de los escenarios
Los escenarios, según su orientación final, se clasifican en tres clases: escenarios exploratorios, escenarios estratégicos y escenarios de distribución de recursos8. Los escenarios exploratorios son predictivos; su propósito es facilitar una investigación de las capacidades potenciales de un sistema dinámico. Los escenarios estratégicos se refieren a la secuencia causal de los esfuerzos para resolver el problema que se deduce del futuro entorno; la estrategia proyectada interfiere el curso establecido como natural, es decir, cambia el futuro. Por último, el escenario de distribución de recursos relaciona la cadena de sucesos y las necesidades de recursos de un servicio de salud para poder ejecutar una estrategia específica. Los tres tipos de escenarios se pueden utilizar de forma secuencial. El escenario exploratorio descubre los problemas potenciales, el estratégico diseña las probables soluciones y el escenario de distribución considera la posibilidad de implementar dicha estrategia por el servicio de salud en cuestión. Los escenarios también pueden tipificarse según la materia básica que traten, por ejemplo, de hospitales, que es el que nos interesa, o de tecnología. Una tercera forma de clasificar los escenarios es según la amplitud del diseño, dando lugar a los escenarios genéricos y a los específicos. El escenario genérico incluye factores demográficos, políticos, sociales y tecnológicos, además del análisis de las tendencias del sector sanitario nacional, de la financiación y legislación y del análisis de las posibilidades de utilización. El escenario específico es el que construye, con criterios similares, cada organi-
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zación al examinar los factores locales, la competencia y su estructura y capacidad de gestión. Los escenarios no sólo ponderan las alternativas hacia el futuro, también evalúan el impacto de las decisiones actuales sobre aquél. Método de construcción de escenarios
Los escenarios sanitarios, en especial los genéricos, analizan las siguientes cuestiones8: la estructura demográfica de la población (en el momento actual y en el futuro, agrupada por sexo, edad, profesión y nivel de salud), los servicios y tratamientos médicos actuales y futuros, el riesgo y los indicadores de exposición al mismo, las medidas políticas (programas de prevención, incremento o disminución de las ayudas médicas), las previsiones económicas, el desarrollo social y las actitudes hacia la salud. Las etapas de construcción de un escenario son8,14 (Figura 7.7):
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1. Identificar las variables claves que debe considerar el hospital, determinar el periodo de tiempo que se desea cubrir con la planificación y las condiciones relevantes o críticas que vayan a influir en la actuación futura del hospital. Los factores independientes que influyen en la evolución del sector se clasifican, según su grado de incertidumbre, en constantes (cuando es probable que los factores no cambien en el plazo de tiempo fijado), en predeterminados (cuando es previsible que se modifiquen de la forma esperada) y en inciertos (cuando se cree que varían de manera difícil de prever)25. A partir de esta clasificación de los factores, los elementos que intervienen en la construcción de los escenarios pueden clasificarse en variables independientes e inciertas, variables dependientes resultantes de la interrelación entre los factores, variables predeterminadas y elementos fijos y constantes26. La técnica utilizada en esta etapa es el método Delphi. 2. Asignar valores y probabilidades a cada una de las variables; se emplea, al igual que en la fase anterior, el método Delphi. 3. Elaborar el escenario inicial a partir del análisis de la situación de partida de cada variable y decidir el número y el tipo de escenarios que se van a desarrollar y la materia de estudio. 4. Diseñar los escenarios intermedios para los distintos periodos de tiempo e intentar eliminar alguno de ellos con objeto de que el escenario final no sea impreciso. 5. Construir el escenario final, que determinará la situación correspondiente a ese futuro de tiempo prefijado y delimitado lo más exactamente posible. En la construcción de los futuros más probables se tienen en cuenta las distintas variables, sus valores, las probabilidades e interdependencias y el impacto del hospital en el escenario, es decir, las acciones del hospital. Una de las mejores técnicas de conocimiento de los futuros posibles es el método de los impactos cruzados, método derivado de la técnica Delphi, que analiza los efectos y repercusiones cruzados entre una serie de acontecimientos. Se basa en que ningún suceso ocurre aisladamente, sino que depende en mayor o menor medida de la ocurrencia de otros eventos. No hay unanimidad en el plazo de tiempo más apropiado de los escenarios; según distintos autores oscila entre 5 y 15 años. A este respecto hay que tener presente que la precisión del escenario y el plazo de tiempo son inversamente proporcionales. Tampoco existe un acuerdo acerca de cuál es el número de escenarios que se deben construir; la opinión generalizada es que tres es el número más adecuado porque permite obtener un escenario que representa una probabilidad media. Esta opinión tiene en su contra el peligro de elegir, habitualmente, la proyección media entre las tres proyecciones diseñadas. Los escenarios en la planificación estratégica hospitalaria
Se ha propuesto construir escenarios hospitalarios como método de planificación estratégica. Se recomienda seguir las siguientes etapas: analizar el área de
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influencia del hospital, realizar previsiones de la evolución de la demanda y, por último, construir los escenarios 27. Análisis del área de influencia del hospital. El área de influencia corresponde a poblaciones atendidas por un recurso28. En el caso de los hospitales públicos no representa el territorio que les ha sido asignado, sino los clientes actuales y potenciales 29. El cálculo del área de influencia se hace determinando dos índices: el índice de dependencia de la población (relevance index) y el índice de dependencia del hospital (commitment index ) 30,31.
El índice de dependencia de la población (IDP) muestra el grado de subordinación de una colectividad con respecto a un proveedor. Expresa el porcentaje de personas ingresadas en el hospital, procedentes de su área territorial con relación al número total de personas, pertenecientes al sector asignado, hospitalizadas en todos los centros. Si un hospital capta clientes de áreas que no le han sido asignadas, tendrá varios índices de dependencia de población, cada uno de ellos referido a un sector concreto.
El índice de dependencia del hospital (IDE) indica el grado de sujeción de un centro sanitario con respecto a una población. Se expresa por el porcentaje de personas hospitalizadas procedentes del área asignada con relación al número total de ingresos en el hospital.
El área de influencia de un hospital, de acuerdo con el índice de dependencia de la población, se calcula multiplicando el IDP por la población del área. En el caso de que tenga varios índices de dependencia de la población, se multiplica cada uno de ellos por la población correspondiente y se suman los resultados. Una definición más sencilla del área de influencia del hospital es considerarla como aquella zona geográfica que proporciona, al menos, el 75 % de las admisiones27. Ésta es la definición del área global de influencia hospitalaria, dado que diferentes líneas de producto de un mismo hospital pueden tener áreas de influencia distintas. Así, un servicio de cirugía cardíaca o una unidad de quemados tienen una área de influencia mayor y, por el contrario, la hospitalización a domicilio tiene un área inferior a la global. Con el objeto de prever las demandas que van a generarse en el área de influencia, se necesitan conocer cuatro informaciones: • Población total, su estructura por edad y sexo y las tendencias demográficas. • Demanda sanitaria. Se necesita conocer la tasa de hospitalización, es decir, el número de ingresos hospitalarios por cada mil habitantes y año
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en cualquier hospital. También pueden ser de interés la tasa de urgencias y la de consultas externas totales y por servicios. • Cuota de mercado o índice de penetración. Revela la influencia real del hospital en su área de influencia. Se calcula sobre la base de los ingresos en el hospital procedentes del área con relación a los ingresos totales del área en cualquier hospital. • Proyección de la población del área de influencia, es decir, la extrapolación al futuro de la situación actual. Previsiones de la evolución de la demanda. A partir de los supuestos de que la tasa de hospitalización (tasa de urgencias y tasa de consultas externas totales y por servicios) y la cuota de mercado van a permanecer invariables, cualquier cambio de la proyección de la población afectará a la demanda hospitalaria. Diseño de los escenarios. Con la ayuda de expertos, utilizando el método Delphi o el método de los impactos cruzados, hay que determinar: • Las tendencias de consumo sanitario que influirán sobre la tasa de actividad hospitalaria: tendencias de la patología, evolución social y de la tecnología, demandas más exigentes del usuario, cambio en las expectativas de los clientes y envejecimiento de la población. • La evolución de los factores que pueden influir en el índice de penetración32,33: evolución de la edad de la plantilla, creación de nuevas unida des y prestaciones, disminución de algunos servicios, nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos (fundamentalmente quirúrgicos), combinación de técnicas de imagen y cirugía, incremento de la informática, evolución de otros hospitales, envejecimiento de los hospitales, aumento de la competencia entre hospitales, tendencia de la cuota de mercado, tendencias de las tasas de actividad, aumento de la actividad ambulatoria y la contención de los costes e, incluso, las restricciones financieras. Con esta información se construye el escenario más probable basado en tres variables: la proyección de la población elegida, la tasa de hospitalización (tasa de urgencias, y tasa de consultas externas totales y por servicios) y la cuota de mercado acordadas. El escenario resultante posibilitará prever las necesidades del entorno que deberá cubrir el hospital. Otros métodos de análisis del entorno
Métodos cualitativos de construcción de escenarios. Algunos autores34,35 son partidarios de utilizar aproximaciones cualitativas en el diseño de los escenarios, pues opinan que los métodos cuantitativos descritos pueden dejar de lado los aspectos cualitativos y dar lugar a una visión parcial de los posibles futuros. Son procedimientos fundamentalmente intuitivos basados en descubrir las tendencias básicas y proyectarlas al futuro; posteriormente se modifica alguna de las variables y se construyen los escenarios opcionales. El problema planteado por estos métodos radica en el sistema de realización, contradictor de una de las normas básicas de la planificación -ser un proceso reflexivo-, y en que sólo tienen en cuenta algunos factores.
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Análisis de la vulnerabilidad. Es una técnica de grupo cuyo objetivo principal es descubrir los aspectos del entorno que pueden dañar la supervivencia de la institución. Trata de encontrar los pilares fundamentales del funcionamiento del hospital y las amenazas que pueden cernirse sobre él 36>37. Por ser de difícil ejecución, se emplea poco en la actualidad. Se desarrolla en cuatro fases8. En la primera etapa se analizan las bases fundamentales de la institución: los servicios sanitarios y los auxiliares. Después se intenta averiguar las condiciones del entorno que pueden afectarlos. En la tercera fase se lleva a efecto el análisis factorial de probabilidades, es decir, el análisis de la probabilidad de ocurrencia y de la dimensión del impacto que produciría en caso de suceder. En la última etapa del estudio se describen las conclusiones generales y se redacta un listado de las amenazas identificadas y su probabilidad de ocurrencia. ANÁLISIS INTERNO
El análisis interno evalúa el potencial del hospital, su capacidad global. Considera el hospital como un sistema que incluye todas las capacidades específicas desarrolladas por cada función básica, las cuales, además, se refuerzan unas a otras y, por lo tanto, dan lugar a sinergias. El análisis global de la organización interna y su funcionamiento es la suma de los resultados del estudio de las áreas hospitalarias fundamentales: la gerencia y dirección, los programas funcionales y de los servicios asistenciaÍes, el factor humano, el cuerpo facultativo -composición y cultura-, los recursos financieros y los resultados de explotación, la estructura física, los valores básicos y la cultura de la organización y las interrelaciones entre todas las áreas 10>23. En el análisis interno del hospital se recomienda utilizar información sobre los servicios producidos; acerca del personal, especialmente de los profesionales sanitarios; y sobre las operaciones y los resultados financieros10. Técnicas de análisis interno
Hay cinco tipos distintos de análisis, complementarios entre sí, que dan lugar a un análisis interno completo15: Análisis funcional. Examina las actividades del hospital en cada una de sus funciones (marketing, producción, recursos humanos, finanzas, investigación y desarrollo y management) con el fin de determinar sus puntos débiles y fuertes. En cada área funcional se identifican los aspectos claves de las mismas que deben ser objeto de análisis. Perfil estratégico del hospital. Es una representación gráfica de la valoración asignada a cada uno de los aspectos claves del hospital. Es una forma de presentar los resultados del análisis funcional, con la cual se conocen fácilmente los puntos fuertes y débiles proporcionados por el enfoque global del hospital.
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Análisis de los apalancamientos *. Su estudio permite conocer cómo se lleva a cabo el empleo de los recursos humanos y materiales: •
•
• •
El apalancamiento financiero mide el efecto del endeudamiento sobre la rentabilidad de la empresa. Se dice que el apalancamiento es positivo -produce el efecto palanca- cuando el coste de la financiación con capi tales ajenos es inferior a la rentabilidad de dichos capitales, situación que se traduce en unos mayores beneficios. El apalancamiento operativo es la variación relativa que se produce en la rentabilidad debida a una modificación de la cifra de ventas; es la relación entre el margen bruto y el beneficio. El efecto de palanca se relaciona con el volumen de ventas y los gastos operativos o estructura de costes. De su análisis se desprende que cuanto mayores son los costes fijos más volumen de producción/venta se necesita para alcanzar el umbral de rentabilidad y que las empresas con un apalancamiento operativo pequeño, es decir, con una estructura flexible de costes, son menos sensibles a las variaciones de las ventas. El apalancamiento de producción refleja la disminución de los costes unitarios como resultado de un aumento del volumen de producción. El apalancamiento de marketing analiza el efecto del precio de venta y de distribución sobre la rentabilidad de los activos.
La cadena de valor**. Está constituida por todas las acciones que el hospital debe llevar a efecto para producir un servicio. Es una técnica que analiza todas las actividades desarrolladas por el hospital y sus interrelaciones e identifica aquellos aspectos ventajosos que le permitan obtener buenos resultados. Las actividades son primarias cuando forman parte parte del proceso productivo en la creación del producto hospitalario -diagnósticos, tratamientos o soportes de éstos- y, complementarias, cuando posibilitan las anteriores y el funcionamiento del hospital. Todas las actividades están vinculadas por eslabones o enlaces -las relaciones entre el modo de ejecutar una actividad y su coste y el desempeño y coste de cualquier otra-, de forma que el coste y la calidad de una actividad influye sobre el coste y la calidad de la siguiente. El conocimiento de las actividades, los eslabones y su coste, éstos últimos en términos globales y en función de cómo se realizan las actividades, permite precisar los puntos fuertes y débiles. Si la organización sanitaria practica una estrategia de diferenciación -conjunto de factores específicos que ofrece la institución a sus clientes y que le facilite alcanzar situaciones ventajosas-, la cadena de valor puede utilizarse en el * El apalancamiento es un término económico que hace referencia a la acción y efecto de apalancar. Él apalancamiento, multiplicador de recursos o leverage es la expresión del efecto que produce un hecho concreto sobre el riesgo y el grado de variabilidad de los resultados de una empresa. Hay cuatro tipos de apalancamientos. Dos de ellos, el financiero -ligado a la estructura del capital-, y el operativo -condicionado por la estructura de costes o relación entre costes variables y costes fijos-, se consideran estructurales. Por el contrario, el de producción y el de marketing -relacionados con el crecimiento del hospital-, se consideran dinámicos. ** El valor es la valoración o cantidad económica que los clientes de los servicios de salud estarían dispuestos a pagar por lo que reciben. En instituciones privadas se sustituye por los ingresos reales.
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análisis estratégico, pero hay que construir la cadena de valor de los clientes y valorar sus criterios de utilización. En la cadena de valor son valores reales todas las ventajas de costes o rendimientos de los productos hospitalarios. No obstante sólo se emplean en la construcción de la cadena del valor de los clientes los que éstos perciben, incluso aquellos que se consideraran ficticios o poco relevantes. El análisis de las interrelaciones entre la cadena de valor del hospital y la de sus clientes conduce a identificar los elementos de diferenciación 8,38,39. Análisis de las competencias. Es la evaluación de los valores permanentes del hospital (el oficio, el conjunto de saber y saber hacer, el know-how; la cultura o sistema de valores del hospital) y la competencia individual de las personas.
LOS OBJETIVOS: PUNTO DE PARTIDA DE LA PLANIFICACIÓN El objetivo es una medida de la eficiencia del proceso de conversión de los recursos40, pues son los resultados preestablecidos, más o menos alejados en el tiempo, que se pretenden alcanzar con la acción de la empresa1. Las funciones que deben cumplir los objetivos son15: • • • •
Guiar, estimular y coordinar las decisiones y las acciones. Ser la base de la evaluación y control de los resultados. Motivar a los miembros de la empresa. Tansmitir al exterior las intenciones de la empresa.
La planificación comienza en el momento en el que, a partir de las necesidades identificadas, se determinan los objetivos que se desean alcanzar. Sólo a partir de los mismos se puede iniciar el proceso de planificación. Puede afirmarse que una gestión correcta se basa en un buen sistema de objetivos y que éstos con frecuencia se establecen mal, confundiéndose con políticas o con declaraciones de intenciones. Los requisitos que debe reunir un sistema de objetivos son los siguientes x>3: • Fijarse en función de las necesidades reales de la organización, de sus miembros y del mercado. • Exponerse de forma clara y con indicación de los elementos implicados en su consecución: costes, gastos, recursos, fechas, etc. • Ser mensurables y estar expresados en términos precisos. De no ser así, será imposible saber si se han conseguido o no por no disponerse de instrumentos de comprobación adecuados para controlarlos y, en consecuencia, no se podrán establecer medidas correctoras sobre las desviaciones, caso de haberse producido. • Ser alcanzables, de forma que pueda cambiarse la estrategia elegida si las excesivas desviaciones permiten deducir que son inasequibles. Si con el cambio de estrategia los objetivos se siguen considerando inalcanzables, deben rebajarse. En calidad son preferibles los pequeños cambios continuos a los grandes cambios, que generalmente no son factibles y suponen una fuente de desmoralización.
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• Estar constantemente coordinados y mantenidos en equilibrio: 1. Temporalmente: los objetivos a corto plazo apoyan los objetivos a largo plazo. 2. Horizontalmente: los objetivos de las diferentes direcciones y unida des se coordinan entre sí. 3. Verticalmente: los objetivos del nivel superior abarcan a los del nivel inferior y éstos, a su vez, son consecuentes con aquéllos y más concretos. El proceso de establecer objetivos por consolidación de los del nivel inferior es frecuente pero incorrecto. Los objetivos deben tener una dimensión general y establecerse por el primer nivel de la toma de decisiones. • Ser ambiciosos, difíciles y comprometedores, pero no utópicos. Los objetivos deben suponer una meta, un desafío para los trabajadores capaz de convencerles de que merece la pena su compromiso y participación. • Establecerse con participación y darse a conocer a todos los interesados. El sistema de fijar objetivos exclusivamente por los mandos no es válido; más que establecer objetivos hay que generarlos. La evolución de la sociedad ha hecho que los trabajadores demanden cada vez más mayores cuotas de participación. Por otra parte, los profesionales, mayoritarios en el núcleo operativo hospitalario, tienden no sólo a una gran ampliación horizontal (especialización) de su puesto de trabajo, sino también a controlar el mismo. • Tener suficiente estabilidad en el tiempo, de modo que aseguren una cierta continuidad de la acción. • Fijarse para cada interesado, persona o unidad organizativa, y no ser excesivos en número. Los objetivos deben ser, además, óptimos en cuanto a resultados globales, incluir todas las actividades y ser de fácil mantenimiento y económicos. Para las fuerzas operativas que han de alcanzarlos, los objetivos deben ser legítimos -con un status oficial incuestionable-, comprensibles, aplicables y equitativos, pues con frecuencia se utilizan para calificar por méritos a los individuos o grupos4; aunque, como veremos en el Capítulo 22, este sistema de calificación es un obstáculo para implantar una gestión basada en los principios de la calidad total. CLASIFICACIÓN DE LOS OBJETIVOS Toda organización tiene un objetivo principal que constituye su razón de existir. A partir de éste se desarrolla la pirámide de objetivos y se articula el objetivo general en una serie de subobjetivos, cuyo desarrollo llegará hasta el individuo. El objetivo principal es común a todas las empresas: «Producir y vender bienes y servicios idóneos que satisfagan las necesidades de la comunidad a la cual se dirigen» i.
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Los objetivos de una organización pueden ser principales y secundarios, generales y particulares y a corto y largo plazo. Objetivos generales y particulares Todos los objetivos deben estar integrados y favorecer el objetivo del nivel superior. 1. Objetivos generales a largo plazo. Son los referentes al desarrollo y orientación del hospital, los objetivos estratégicos. 2. Objetivos generales a medio plazo. Afectan a la gerencia o a una dirección técnica. 3. Objetivos específicos a medio plazo. Son los que conciernen a los diversos departamentos hospitalarios. 4. Objetivos específicos a corto plazo. Son los que se establecen para los niveles inferiores del hospital, los objetivos de las diversas secciones. 5. Objetivos particulares de ejecución. Son los fijados para cada individuo. Objetivos principales y secundarios Los hospitales tienen un objetivo principal y, al mismo tiempo, unos objetivos colaterales no subordinados al principal, aunque se encuentran en un nivel inferior de importancia con respecto a éste. Los objetivos secundarios están vinculados al principal pero no integrados, es decir, no condicionan la consecución del de nivel superior, pero tampoco pueden anteponerse al objetivo principal. El objetivo principal del hospital es la atención médica especializada. Los objetivos secundarios son la investigación y la docencia, que no se oponen a la prestación de la asistencia, sino que, por el contrario, la favorecen. Objetivos a largo y corto plazo Según el tiempo estimado para su consecución, los objetivos se clasifican a largo plazo, cuando ésta se prevé al menos a cinco años, y objetivos a medio y corto plazo, que concretan los anteriores en etapas sucesivas, permitiendo su definición exacta. La función de los objetivos a largo plazo, sobre todo si éste es superior a cinco años, es marcar la dirección en que se va a mover el hospital. Tienen un carácter estable con objeto de asegurar la continuidad de la acción, por este motivo es más importante su conocimiento y definición que fijar el momento exacto de su cumplimiento. La descomposición del objetivo a largo plazo en una serie de metas más cercanas, sencillas y accesibles proporciona una serie de ventajas1. Hace los objetivos tangibles y les da una significación e importancia concretas e inmediatas; es un medio de cubrir la diferencia entre la amplitud de los objetivos a largo plazo y los, casi siempre, limitados recursos disponibles; y permite valorar los progresos alcanzados en la consecución del objetivo final.
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CLASIFICACIÓN DE LOS OBJETIVOS DE CALIDAD Los objetivos de calidad pueden clasificarse tal y como se ha expuesto anteriormente, pero tienen una clasificación específica según el fin perseguido. Se clasifican en dos grandes grupos: objetivos de mejora y objetivos de control 12 . Objetivos de mejora Las razones más usuales para su establecimiento son alcanzar o mantener la primacía de calidad, disminuir los costes, reducir los fallos en los procesos, la existencia de muchas reclamaciones, mejorar la imagen, los problemas internos. Pero también constituyen unos objetivos de mejora los programas de formación, aplicar otros métodos de investigación de las reclamaciones, nuevos tipos de informes de calidad. Entre los objetivos de mejora destacan establecer gran número de proyectos menores, planes importantes y grandes proyectos de rutina, lanzar nuevos productos y adaptarse a futuras necesidades. En los proyectos menores de mejora, que implican modificaciones en el proceso rutinario, el empleo del manual de procedimientos como coordinador impersonal puede ser muy útil, pues en él se especifica quién está autorizado para establecer cambios en los procedimientos reiterativos, cómo se implantan estos cambios, a quién se comunican, etc. El uso del manual de procedimientos en esta clase de proyectos puede plantear problemas en dos casos concretos. Cuando, aun siendo menor, el proyecto no es rutinario -motivo por el cual no existirá constancia de él en el manual- y cuando el proyecto sólo exige utilizar parte del manual; en ambos casos se emplean sistemas opcionales de planificación. En general, los proyectos de mejora de la calidad se pueden clasificar en tres grandes grupos: • Proyectos normales previsiblemente rutinarios. Se diseña un proceso que se incorpora al manual de procedimientos. • Proyectos importantes. El manual de procedimientos es insuficiente. Se establece un proceso de planificación singular, que no se incorporará al manual si se trata de un proyecto coyuntural o de gran magnitud. • Proyectos menores de cambio. El empleo del manual de procedimientos como coordinador de la planificación resulta excesivo y antieconómico por la escasa envergadura y facilidad de ejecutar. Objetivos de control Su fin es mantener controlada la situación en el nivel habitual por considerarlo satisfactorio, como sucede cuando la mejora que se va a obtener no es rentable, se es competitivo o las señales de alarma son escasas (pocas reclamaciones, no se detectan problemas internos). En ocasiones -por no haber acuerdo en los proyectos o ser desfavorable el clima para introducir cam-
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bios-, se fijan objetivos de control, a pesar de ser necesario establecer objetivos de mejora. Los objetivos de control más frecuentes son el cumplimiento de las metas generales de calidad, la dirección metódica de las actividades diarias de control, la revisión de la adecuación del sistema de control y la ejecución del mismo. El control de la calidad exige también un método de planificación basado en el circuito de retroalimentación, cuyo centro es la variable que se quiere controlar. De forma resumida, este circuito consiste en definir una norma de evaluación de la variable (el estándar), diseñar un sistema de evaluación del valor real (el sensor), establecer un sistema de comparación entre los valores reales y el estándar y unos mecanismos que restablezcan la situación normal12.
CONDICIONES GENERALES DE LA PLANIFICACIÓN La planificación de la calidad exige unos requisitos generales aplicables tanto a grandes proyectos de cambio como al lanzamiento de nuevos productos: 1. Conocimiento de la política general del hospital. 2. Definición de objetivos y subobjetivos acordes con la política general. 3. Listado de actividades que hay que desarrollar clasificadas en un número de fases variable según la extensión del proyecto. 4. Asignación de responsabilidades y establecimiento de fechas, pudiéndose utilizar en su control diagramas del tipo PERT o Gantt. 5. Descripción de los métodos y procedimientos que se van a utilizar en el desarrollo del proyecto. 6. Dotación de instalaciones, equipos, personal y presupuesto. 7. Selección, formación y adiestramiento del personal. 8. Establecimiento de los puntos y métodos de control, así como de las líneas de información y del circuito de retroalimentación. A fin de estructurar y ordenar las actividades encaminadas al logro de los objetivos, el desarrollo de los puntos tres y cuatro, se emplean unos métodos o técnicas de planificación y control que utilizan un gráfico de red o un calendario de operaciones. MÉTODOS DE CLASIFICACIÓN DE ACTIVIDADES: LOS DIAGRAMAS DE RED Reproducen el camino seguido por las operaciones y constituyen un sistema de planificación-control. Destacan, entre otros, el algoritmo o árbol de decisión, el diagrama de flujo y el PERT. El algoritmo de decisión
Es un gráfico que compara diferentes alternativas. Tiene dos utilidades: seleccionar las prioridades y gestionar las operaciones.
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El árbol de decisiones permite actuar en función de la respuesta dada a una pregunta formulada en los nudos del diagrama. Cada pregunta tiene dos respuestas alternativas. La respuesta afirmativa da lugar a instrucciones sobre lo que hay que hacer y la respuesta negativa determina la formulación de otra pregunta. Y así, sucesivamente, hasta que se encuentra la solución al problema o se ha ejecutado la intervención requerida. Su interés radica en que permite tener en cuenta los recursos necesarios y revelar los problemas potenciales de la gestión. Diagramas de flujo
Se utilizan cuando se necesita planificar el camino real recorrido por un producto para detectar posibles desviaciones. Es una representación gráfica que muestra todos los pasos de un proceso y cómo se relacionan entre sí las diversas fases del mismo. El procedimiento utilizado más común es dibujar el diagrama de flujo con los pasos que debe recorrer el proceso y verificar la lógica de la secuencia de las etapas así como su contenido. Su estudio permite descubrir las fuentes potenciales de problemas. Los diagramas de flujo más utilizados, que se describen en el Capítulo 10, son los diagramas ASME, PLANUS, LOUIS, HYMANS y BG. EL PERT (Program Evaluation and Review Technique)
Es una técnica de planificación y control que se sirve de un gráfico para hacer el seguimiento de las operaciones (Figura 7.8). Existen dos modalidades:
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EIPERT - tiempo. Es la forma de programación dinámica que permite hallar la duración más probable del tiempo de ejecución de un proyecto. EIPERT - coste o CPM (criticalpath method) o método del camino crítico. Es el método de relacionar los plazos de ejecución con los costes totales, al tiempo que permite conocer la previsión de los pagos. Sus objetivos son acortar progresivamente el tiempo sobre el camino crítico al menor coste posible y facilitar la valoración detallada de las distintas actividades en función de la duración de cada una de las tareas. Se emplea también para calcular el coste total del proyecto, así como el incremento del coste que se va a producir si se desea disminuir la duración total del proyecto. Los elementos básicos de todo proceso representado con un PERT son la red, el acontecimiento, la actividad (real o ficticia, crítica o flotante), el nudo, la holgura, el camino crítico y el tiempo de urgencia. • La red. Representación gráfica de la secuencia de acontecimientos y actividades desde el suceso inicial hasta el suceso final. Pone de relieve las relaciones e interdependencias entre los acontecimientos y actividades de un proyecto. • El acontecimiento o suceso. Instante de duración despreciable que marca el inicio o término de una o varias actividades. No significan ni dinero ni actividad. • La actividad. Etapa que ha de transcurrir para alcanzar el suceso final a partir del suceso inicial. Se representa por un flecha de trazo continuo. Sobre la fecha figuran una letra, que indica el nombre de la actividad, y una cifra, que señala su duración. • El nudo. Agrupación lógica de sucesos iniciales y finales. Los nudos proporcionan el armazón donde quedan ensambladas las actividades de un proyecto. Se representa por un círculo. Dicho círculo contiene tres cifras: la superior izquierda indica el tiempo mínimo de duración, la superior derecha, el tiempo máximo y, la inferior, el número de orden del acontecimiento. • La holgura. Margen de maniobra entre la fecha de inicio más temprana y la fecha de inicio más tardía de una actividad. Se representa por una cifra situada debajo de la flecha, indicadora de su valor. Cuando es cero significa que no existe holgura, que no hay margen de maniobra entre la dura ción máxima y mínima de la actividad. • La actividad flotante. Actividad que no retrasa el proyecto porque tiene holgura o margen de maniobra. • La actividad crítica. Aquélla que no tiene holgura (fecha de inicio más temprana = fecha de inicio más tardía). Toda pérdida de tiempo en una actividad de esta clase supone un retraso del proyecto. • La actividad ficticia. Es una actividad, al contrario de las anteriores, inexistente, que se utiliza para vincular dos actividades reales para indicar que a partir de un mismo nudo nacen dos actividades reales. • El camino crítico. Conjunto de actividades con holgura cero. Es, por tanto, una sucesión de actividades críticas que marca el camino de mayor
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duración. Informa acerca de la duración total más probable del proyecto. Si se quiere acortar este último, hay que actuar sobre las actividades que forman parte del camino crítico. Suele señalarse con un trazo más grueso. • El tiempo de urgencia. Tiempo mínimo necesario de ejecución de una tarea. MÉTODOS DE CLASIFICACIÓN DE ACTIVIDADES: LOS CALENDARIOS DE OPERACIONES
El más utilizado es el diagrama de Gantt, del que existe una variante llamada diagrama de Milestone29. El diagrama de Gantt permite indicar el tiempo previsto y el tiempo real de cada una de las tareas de un proyecto y facilita la visualización del programa de los trabajos. Sirve de calendario de las operaciones (Figura 7.9). El camino crítico marca la duración del proyecto y viene determinado por aquellas actividades que retardan el proyecto si ellas se retrasan, puesto que no tienen holgura. El diagrama de Gantt proporciona la duración del proyecto y el solapamiento de actividades. Facilita el cálculo de los recursos materiales y humanos e indica cuál es el momento más temprano de inicio de una actividad, que coincidirá con el instante en que acaba la precedente Con respecto al PERT, el diagrama de Gantt no señala con facilidad el camino crítico ni la fecha de inicio más tardía de las actividades flotantes. El diagrama de Milestone es una variante sofisticada del diagrama de Gantt, en el que se indican los puntos de control representados por una flecha.
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ANÁLISIS DEL ENTORNO COMPETITIVO HOSPITALARIO La conceptuación de las organizaciones como un sistema abierto obliga a considerar el entorno del cual extraen la energía y al que vierten los productos, independientemente del tipo de organización de que se trate. El entorno empresarial es el conjunto de todos los elementos externos de la organización relevantes para su actuación. En él se distinguen diversos factores: • Factores económicos generales: tipo de organización económica, merca dos en expansión o recesión, evolución del producto nacional bruto, renta, nivel de inflación. • Factores político-legales: grado de estabilidad política, sistema de partidos, partido gobernante, mercado de trabajo, política socioeconómica, sindicatos, legislación. • Factores económicos competitivos: tamaño y crecimiento del mercado, tipo de clientes, disponibilidad de recursos. • Factores tecnológicos: procesos y métodos de producción, conocimientos técnicos, nuevas tecnologías. • Factores sociológicos y culturales: organización, clima social, demogra fía, variables socioculturales. Algún autor10 considera en el análisis del entorno competitivo estos mismos elementos referidos al mercado local. Los clasifica en «fuerzas y situaciones locales que afectan a la demanda de productos y servicios del hospital y fuerzas y situaciones locales que afectan a la capacidad de suministrar o proporcionar servicios del hospital». Aunque el sector sanitario, en España es un sector mayoritariamente público en situación de oligopolio o de monopolio natural imperfecto, estos factores están presentes en el entorno hospitalario. La formulación de la estrategia a medio y largo plazo, imprescindible para satisfacer las necesidades de los clientes, requiere el análisis del entorno competitivo, tanto del hospital como de la organización sanitaria. LOS FACTORES DE LA RIVALIDAD O COMPETITIVIDAD AMPLIADAS
La competencia está integrada por aquellas empresas que operan en un mismo sector y con capacidad de modificar la cuota de mercado de las otras. Desde este punto de vista, la competencia de un hospital sería otro hospital público o privado y, con respecto a algunos de sus servicios, otros tipos de organizaciones sanitarias. Sin embargo, en el entorno competitivo empresarial actúan varios factores además de las empresas operantes en el mismo sector14,15,41,42: competidores del sector, la competencia potencial, los proveedores, los clientes y los productos sustitutivos, definidos por Porter 43 como factores de la rivalidad o competitividad ampliadas (Figura 7.10). Al realizar el análisis competitivo en la planificación estratégica de los hospitales, se recomienda sustituir en el esquema de Porter
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los proveedores por los trabajadores sanitarios10; recomendación con la que no coincidimos, debido a las condiciones específicas del mercado de trabajo configurado en el contexto de los sistemas sanitarios de financiación y provisión pública. En los Capítulos 4 y 5, desde la perspectiva de la configuración del poder, se han analizado ampliamente las coaliciones interna y externa, en las que, a excepción de los productos sustitutivos, están integrados todos los factores de la rivalidad ampliada.
Competidores del sector
Los hospitales públicos tiene una doble competencia. De un lado, los hospitales propios de la red pública. Estos centros no compiten por una mayor cuota de mercado en términos globales (tienen su área de influencia asignada), pero intentan obtener mayores presupuestos con objeto de crecer y mantener el liderazgo, captar las patologías más atractivas desde un punto de vista científico y desprenderse de aquellas otras consideradas rutinarias. Por otra parte, los hospitales privados compiten con los públicos con el fin de obtener una mayor cuota de mercado relativa, ofertando sus servicios a segmentos concretos de la población que pueden y quieren pagarlos y que constituyen su público diana. Competidores potenciales
Son aquellos hospitales públicos que pueden establecerse por determinación de la autoridad sanitaria o bien, hospitales privados. Los primeros competirán para conseguir mayores presupuestos con el objeto de obtener tecnología punta
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y ser hospitales de referencia; los segundos se instalan porque consideran el sector atractivo y creen que pueden captar clientela. La competencia entre los hospitales del sector público debe conducir a mejorar la calidad de los servicios ofertados. Sin embargo, un aumento de la oferta privada, estando la práctica totalidad de la población cubierta por la asistencia sanitaria pública, es reflejo de la existencia de demandas no satisfechas. Proveedores
Los proveedores poseen el poder de negociar las condiciones de venta de sus productos y servicios. Poder que será mayor cuanto más dependencia tenga el hospital de ellos por ser pocos en número, por no existir productos sustitutivos, por tener una buena imagen de marca, etc. Clientes
Si bien el hospital público cuenta con una clientela cautiva, parte de ella puede desviarse a la sanidad privada o a un hospital público de otro sector o, simplemente, y ante la imposibilidad de negociar, mostrar su repulsa, con la consiguiente pérdida de imagen del hospital. Los clientes influyen, además, sobre la demanda, los precios o los costes, la red de distribución, la calidad y el volumen de los servios sanitarios. Desde la consideración de la sanidad pública como cliente de sus proveedores, es interesante resaltar que el grado de concentración -cuyo límite es el monopolio- incrementa el poder de los clientes. La sanidad pública, como cliente, está en una situación de oligopolio de la cual debe obtener una ventaja competitiva. Trabajadores sanitarios
Los médicos, enfermeras, técnicos cualificados y demás empleados sanitarios tienen su influencia en la institución sanitaria, ya que sin ellos ésta no puede llevar a efecto su misión10. No obstante, el poder de los trabajadores queda muy disminuido cuando hay un monopolio o cuasi monopolio del mercado de trabajo, situación presente en el contexto de un sistema sanitario de financiación y provisión predominantemente públicas. Productos sustitutivos
Los productos sustitutivos son el resultado de la innovación. Los nuevos productos proporcionan ventajas al hospital que los oferta y causa una demanda específica por parte de los clientes. La innovación no tiene que ser necesariamente tecnológica, puede ser un cambio en los procesos de trabajo que aporte una mejora a la calidad del producto. Probablemente, los productos más competitivos en la actualidad son las diversas alternativas a la hospitalización (cirugía ambulatoria y de corta estancia, técnicas intervencionistas mínimamente invasoras, atención domiciliaria, centros de urgencias no hospitalarios), diseñadas con objeto de sustituir las formas tradicionales de asistencia sanitaria.
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EL MERCADO INTERNO En el diseño de los sistemas de salud durante los años cincuenta y sesenta han predominado los modelos de planificación dirigida; mientras que en los últimos años setenta y ochenta el pensamiento se ha orientado hacia modelos basados en el mercado. El fundamento del mercado interno, público o planificado, y de la competencia dirigida cogestionada es incorporar deliberadamente elementos propios del mercado al sistema sanitario planificado a fin de obtener objetivos políticos específicos 44. El mercado y la competencia internos constituyen una de las propuestas formuladas para aumentar la eficiencia del sistema sanitario público. Sus puntos de partida son introducir la competencia y un sistema descentralizado de decisiones en los aspectos operativos de la asistencia sanitaria y mantener en manos públicas, además de la potestad normativa y legislativa, la financiación y la igualdad de tratamiento para igual necesidad y la gratuidad en el momento de la prestación. El término mercado interno deriva de que su funcionamiento no significa modificar las características esenciales de los flujos financieros reales ni de la prestación de servicios -el sistema sigue financiado desde el sector público y la asistencia sanitaria se presta según criterios de equidad-. Lo que varía es la forma de organización y gestión, en el seno del sistema, de los flujos financieros. No supone, necesariamente, la participación del sector privado ni la transferencia patrimonial. Tampoco implica el abandono de las responsabilidades del Estado ni la sustitución de la financiación pública -con cargo a impuestos y tasas establecidos con criterios de solidaridad- por el pago directo del servicio. La creación del mercado interno, con o sin participación del sector sanitario privado, descarta todo aquello que signifique: • Alterar negativamente el papel redistributivo del Servicio Nacional de Salud. • Detraer recursos asistenciales al sector público. • Fragmentar la planificación y la concepción integral del sistema sanitario. • Favorecer el desarrollo de un sistema discriminante. El diseño del mercado interno requiere previamente sustituir la estructura centralizada de la red pública por una estructura descentralizada compuesta por instituciones autónomas, y cambiar la autoridad central -como mecanismo de coordinación- por la negociación contractual -como fórmula más apropiada para alcanzar una mayor eficiencia45. La negociación contractual lleva consigo la separación y la autonomía de la oferta y la demanda. Las Administraciones financiarían; los organismos territoriales (las áreas de salud) se convertirían en gestores de la demanda, es decir, en compradores de servicios sanitarios; los centros asistenciales serían los proveedores de servicios; y los usuarios, los clientes. A fin de aprovechar todos los recursos sanitarios existentes, parece lógica la participación del sector privado en la prestación de los servicios sanitarios.
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La cooperación* del sector privado con el público para proveer asistencia sanitaria se lograría con la creación de redes. Con esta forma de organización las Administraciones pueden contratar la provisión de diferentes servicios asistenciales por una cuantía especificada y con un nivel de calidad imprescindible que se exige para formar parte de la red45. La cooperación permite mantener la especialización de los participantes en la red durante un tiempo determinado. La autonomía financiera de las instituciones públicas y la posibilidad de contratar, no sólo con el sector público autogestionado, sino también con el sector privado, permitirían reducir la falta de eficiencia del sector público causada por la ausencia de competidores en el mercado, explotar los posibles excesos de capacidad de las diversas instituciones sanitarias (reducir la capacidad ociosa global) y, por último, conseguir economías de escala con el objeto de que las diferentes organizaciones alcanzaran el mínimo eficiente. Con el mercado interno el carácter público de la asistencia sanitaria no se pierde. El Estado mantiene la financiación y exige el nivel de calidad, los servicios se prestan con criterios de equidad, independientemente de quien sea el proveedor, y se introducen elementos de competencia que deben redundar en una eficiencia y calidad mayores y en un margen de elección mayor para los clientes del sistema. BIBLIOGRAFÍA 1. Zerilli A. Fondamenti di direzione e organizzazione aziendale. Milán: Franco Angelí Editore. Edición en castellano: Fundamentos de organización y dirección general. Bilbao: Deusto, 1989. 2. Juran JM, Gryna FM, Bingham RS. Quality control handbook. New York: McGraw-Hill, 1951. Edición en castellano: Manual de control de calidad. Barcelona: Reverte, 1990. 3. Pola Maseda A. Gestión de la calidad. Barcelona: Marcombo Boixareu, 1988. 4. Juran JM. Juran on planning for quality. Juran Institute, 1989. Edición en castellano: Juran y la planificación para la Calidad. Madrid: Díaz de Santos, 1990. 5. Juran JM. Juran on leadership for quality. Juran Institute, 1989. Edición en castellano: Juran y el liderazgo para la calidad. Madrid: Díaz de Santos, 1990. 6. Deming WE. Out of the crisis. Quality, productivity and competitive position. Cambridge, Mass: Cambridge University Press. 1982. Edición en castellano: Calidad, productividad y competitividad. La salida de la crisis. Madrid: Díaz de Santos, 1989. * La cooperación en sentido amplio, es un acuerdo entre empresas que deciden actuar (al menos en parte de sus actividades) conjuntamente para lograr determinados objetivos. Es un híbrido u «organización intermedia», situada entre el mercado y la organización, que presenta características de ambos; hay comportamientos coincidentes con el mercado -intercambios entre los integrantes de la cooperación- y otros correspondientes a la empresa como la organización. Se distinguen diversas formas de cooperación: las joint-ventures, franquicias, subcontratación, etc. En el mercado sanitario actual es una situación existente, aunque a escala reducida. Por ejemplo: la subcontratación de los servicios de limpieza o de restauración y, en servicios estrictamente médicos, los centros concertados o la contratación de técnicas muy específicas y, habitualmente, de tecnología avanzada. Un ejemplo de cooperación es la Red de Utilidad Pública de Cataluña.
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8 La organización para la calidad Las múltiples actividades de los departamentos y unidades hospitalarias, contributivas a la planificación de la calidad, requieren una estructura y un conjunto de procedimientos y recursos -la organización para la calidad- que las coordine y asegure su cumplimiento. A lo largo del tiempo, la organización para la calidad ha sufrido una evolución pareja a la del propio concepto de calidad tanto en sus funciones como en su posición en el organigrama empresarial. Actualmente, se la considera un órgano staff independiente del resto de los departamentos y unidades. En el ámbito hospitalario no existe, en la actualidad, un órgano formalmente encargado de llevar a cabo la gestión de la calidad, función que se distribuye entre diversas estructuras formales. No obstante, los principales instrumentos de planificación y control -la Comisión Central de Garantía de Calidad y las comisiones clínicas- carecen de toda clase de autoridad, en la línea de pensamiento equivocada, pero muy extendida entre los directivos hospitalarios. En este capítulo se presenta un modelo de organización para la calidad y sus funciones generales. La estructura propuesta participa de la cultura hospitalaria y, al mismo tiempo, se adapta a la teoría y práctica modernas de la gestión de la calidad, presentes en la mayoría de las empresas que han adoptado los principios de la calidad total.
CONCEPTO DE ORGANIZACIÓN Un primer significado de organización es la empresa en su conjunto. Desde esta perspectiva, puede afirmarse que la organizaciones son entes que brindan a la sociedad logros inalcanzables para las personas que actúan solas. También puede decirse que existe una organización cuando un grupo de personas lleva a efecto trabajos diferentes y coordinados con el propósito de lograr unos objetivos concretos. En el contexto que nos interesa, el concepto de organización se define como el proceso de gestión que combina los recursos materiales y humanos con objeto de establecer una estructura formal de tareas y actividades. Organizar es agrupar las acciones necesarias para alcanzar ciertos objetivos, asignar a cada grupo un responsable con la autoridad precisa de supervisión y coordinar en sentido vertical y horizontal toda la estructura de la empresa. En resumen, y tal como señala Mintzberg1, toda actividad humana organi-
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zada requiere cumplir dos supuestos: la división del trabajo en distintas tareas y la coordinación de las mismas. El proceso de organización se concibe como un esquema secuencial: 1. Delimitar las acciones precisas para alcanzar los objetivos. 2. Agrupar dichas actividades en una estructura lógica. 3. Asignar las tareas y definir los puestos de trabajo. La organización para la calidad es el conjunto de la estructura organizativa, los procesos y los recursos establecidos para llevar a cabo la gestión de la calidad. Forma parte del proceso de gestión. Consiste en identificar las actividades de calidad, asignar las responsabilidades, dividir el trabajo en tareas y definir las competencias y la autoridad en cada una de ellas, establecer las relaciones entre las tareas y coordinar entre sí las actuaciones de calidad de los diversos departamentos y con el exterior2.
EVOLUCIÓN DE LA ORGANIZACIÓN PARA LA CALIDAD Antes de la revolución industrial había un contacto próximo entre el productor y el consumidor que permitía a ambos tener un control directo de la calidad de los productos. El control de calidad queda reconocido como función dentro de la empresa cuando se incorpora al organigrama de la misma, hecho que ocurre a principios del siglo xx. Posteriormente, su posición ha variado, en diversas etapas, al cambiar el contenido de su intervención en la empresa. ORGANIZACIÓN PARA EL CONTROL
Con la revolución industrial y la producción de bienes de consumo en masa se perdió el contacto productor-consumidor. Como ni el patrono ni el capataz podían controlar de forma directa la calidad de los productos, se creó la función del control de calidad, en la que los inspectores dependían directamente del responsable de producción. Se estableció la organización para la inspección, la primera actividad que desarrollaron los departamentos de control de calidad. Esta estructura organizativa es el organigrama arcaico de la organización para la calidad, que la relega a un segundo plano frente a la producción, ante la necesidad de lanzar numerosos productos a un mercado con una gran demanda insatisfecha (Figura 8.1). ORGANIZACIÓN PARA LA PREVENCIÓN
En una etapa posterior se intentó resolver el problema creado por la subordinación de los controladores al departamento objeto del control. La solución fue la organización para la prevención. La fabricación era responsabilidad del depar-
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tamento de producción y, la calidad, del departamento de control; pero todo el aparato de inspección y verificación pertenecían al departamento de producción. El departamento de calidad elaboraba procedimientos de control, ejercía una autoridad funcional y respondía frente al cliente, pero no tenía libertad de acción. En algunas empresas se creó la figura del Director de Calidad, apareció la ingeniería de fiabilidad y se asignaron al control de calidad dos actividades nuevas, el análisis y la planificación de la calidad para prevenir los defectos. Este modelo organizativo es el organigrama de la calidad subordinada a la producción, donde las personas que realizan el control están subordinadas al responsable de producción (Figura 8.2).
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ORGANIZACIÓN PARA EL ASEGURAMIENTO En la actualidad, el departamento de producción es responsable de la calidad de los productos que fabrica. Por su parte, la Dirección de Calidad ha evolucionado hacia la coordinación, formación, ejecución de auditorías y presentación de soluciones que mejoren el proceso productivo. Se establece así la organización para el aseguramiento o garantía de la calidad. Esta nueva organización tiene como fin evidenciar ante toda la empresa el cumplimiento correcto de la función calidad. La garantía de calidad exige que los planes departamentales sean los adecuados y que se verifique su cumplimiento. Con objeto de llevar a efecto la garantía de calidad, tanto las actividades de inspección y ensayo como las de aseguramiento y comprobación de sistemas y el control de calidad han pasado a depender del Director de Calidad, de modo que nadie con funciones de aseguramiento está subordinado a un directivo de una unidad sujeta a revisión. Por otro parte, se entiende que el Departamento de Calidad debe ser autónomo, quedar fuera de la línea jerárquica y formar parte de la tecnoestructura. La tendencia generalizada en las grandes empresas es situar el departamento de control de calidad supeditado únicamente a la Dirección General (Figura 8.3).
LA ORGANIZACIÓN PARA LA CALIDAD EN LAS EMPRESAS DE SERVICIO Según Juran 2, la organización para la calidad en las empresas de servicio debe diferir de la de las industrias manufactureras por dos motivos que condicionan su estructura organizativa singular: la gran diferencia existente entre las empresas de servicio y sus características generales. Las propiedades comunes a las empresas de servicio son: • La capacidad normativa y decisoria corresponde generalmente a los departamentos de línea.
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• La existencia de un equipo de staff formado por especialistas en control de calidad está poco aceptada. • La figura del Director de Calidad tiene una aceptación minoritaria. La falta de un alto ejecutivo con dedicación plena a la función calidad dificulta la elaboración de planes estratégicos de mejora de la calidad. • La estructura coordinadora de la función calidad no suele existir. Si hay crisis, las funciones de coordinación se asumen por un jefe de departamento o por una comisión. En opinión de este autor, la estructura organizativa de las empresas de servicio permite planificar el control diario, afrontar las crisis y establecer normas y especificaciones de servicio; pero su estructura no parece adecuada para diseñar programas de mejora porque, en líneas generales, no han asimilado el enfoque sistemático de la mejora de la calidad, la formación básica es limitada y faltan especialistas en control de calidad. Sin embargo, si bien es cierto que las empresas de servicio se han incorporado más tarde al movimiento de la mejora de la calidad, hoy en día algunas de estas compañías son líderes en calidad. Aunque es evidente que los hospitales son empresas de servicio, puede establecerse en ellos un sistema de organización para la calidad inspirado en la industria en sus aspectos más formales y completarlo con una organización específica adaptada su propia cultura organizativa. LÍNEAS MAESTRAS PARA LA DIRECCIÓN DE CALIDAD EN LAS EMPRESAS DE SERVICIO
La Dirección de Calidad de las empresas de servicio, debido a la distinta naturaleza y características de los servicios, centran su atención en aspectos que difieren radicalmente de los puntos de control de las industrias. Algunas de estas facetas son3: 1. Desdoblar las operaciones de servicio en sus componentes con objeto de descubrir los problemas que requieren solución y las situaciones mejorables. 2. Analizar los componentes del servicio según las dimensiones determinantes de su calidad. 3. Controlar la calidad de los servicios contratados y de los productos adquiridos. 4. Rastrear en todas las áreas y actividades de la empresa en busca de problemas que revelen la necesidad de mejorar. 5. Establecer el «error cero» como objetivo. Insistir en la formación y el aprendizaje como medio de perfeccionamiento en el desempeño de las tareas. 6. Rechazar las pérdidas de tiempo. Tomar las medidas necesarias a fin de reducirlas a cero. 7. Adoptar decisiones basadas en datos fiables y de calidad.
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8. Dividir y coordinar la responsabilidad de las actividades allí donde el error pueda ser perjudicial para el cliente. 9. Desarrollar la capacidad relacional del personal de contacto. 10. Educar al personal de contacto, subrayando la importancia de la cortesía, la exactitud, la prontitud, la eficacia y la confianza en sus relaciones directas con el usuario 11. Aplicar los métodos estadísticos de control tanto para corregir problemas del sistema como para resolver los imputables al personal. 12. Trasladar al proveedor los costes del control de calidad en recepción. Exigir la calidad concertada en los contratos.
LA ORGANIZACIÓN PARA LA CALIDAD EN EL HOSPITAL En los hospitales públicos, la organización para la calidad está regulada por el marco normativo *. La Comisión de Dirección es el órgano directivo colegiado del hospital. Está constituida por el Director-Gerente y los directores técnicos. La Junta Técnico-Asistencial, integrada por los Directores Médico y de Enfermería y diversos representantes del hospital, es un instrumento asesor de la Dirección. La Comisión Central de Garantía de la Calidad, de la que forman parte tanto el Director Médico como el de Enfermería, así como los subdirectores de ambas divisiones, se conceptúa como un órgano asesor de la Dirección y de la Junta Técnico-Asistencial en materia referidas a la calidad de la asistencia y adecuación tecnológica. Las Comisiones Clínicas, grupos de profesionales encargados de controlar la calidad, se vinculan a la Comisión Central de Garantía de la Calidad. Los miembros de los referidos comités son nombrados por la Dirección Médica a propuesta de la Junta Técnico-Asistencial, y de entre ellos se elige un presidente por cada una de las comisiones, que se integra en la Comisión Central de Garantía de la Calidad. Esta estructura de organización es la vigente en el Sistema Nacional de Salud 4 y, aunque la denominación de los órganos pueda variar, su carácter asesor y su falta de poder decisorio se mantienen. En alguna comunidad autónoma ** se ha creado la Unidad de Gestión Integral de la Calidad. Dicha unidad depende de la Gerencia y asume las funciones de coordinación y evaluación y asesoramiento a los órganos directivos y * Orden de 7 de julio de 1972 (M.° de Trabajo). SEGURIDAD SOCIAL. Reglamento de Régimen, Gobierno y Servicio de las Instituciones Sanitarias. Decreto 2082/78, de 25 de agosto. HOSPITALES. Normas provisionales de gobierno y administración y garantías de sus usuarios. Orden de 1 de marzo de 1985, por la que se aprueba el Reglamento General de Estructura, Organización y Funcionamiento de los Hospitales de la Seguridad Social. Real Decreto 521/1987, de 15 de abril, por el que se aprueba el Reglamento sobre Estructura, Organización y Funcionamiento de los Hospitales gestionados por el Instituto Nacional de la Salud. Real Decreto 571/90, de 27 de abril, que fija las normas sobre la Estructura periférica de gestión de los servicios gestionados por el INSALUD. ** Decreto 46/88, de 12 de abril, del Consell de la Generalitat Valenciana. Reglamento de Organización y Funcionamiento del Servicio Valenciano de Salud. Decreto 174/1992 de 26 de octubre, del Gobierno Valenciano, por el que se aprueba el Reglamento sobre Estructura, Organización y Funcionamiento de la Atención Especializada del Servicio Valenciano de Salud.
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comités. En este caso, La Comisión Central de Garantía de la Calidad se ha suprimido de la estructura organizativa. Nos hallamos, pues, ante una estructura basada en una cadena ascendente de grupos asesores sin capacidad de decisión, en la que, a partir del segundo eslabón, siempre está presente la Dirección. El único órgano con capacidad decisoria es la Comisión de Dirección. Obviamente, de ella no forman parte los profesionales sanitarios, aunque los Jefes de Servicio o, en su defecto, los responsables de las unidades, pueden ser llamados a informar. Esta estructura de organización, y el pensamiento que subyace, se corresponde con el organigrama arcaico antes comentado, dada la evidente subordinación de la organización para la calidad a los departamentos de producción: la Dirección Médica y la Dirección de Enfermería. A partir de este modelo, sancionado legalmente, se han desarrollado otras estructuras de organización que intentan adaptarse a las peculiaridades propias de cada hospital. Las primeras experiencias5 contemplan la Comisión General de Control de Calidad, que coordina las diferentes comisiones clínicas, y un Departamento de Control de Calidad, dependiente de la Dirección Médica e integrado en el Departamento de Investigación y Docencia. La misión del Departamento de Control, constituido por un médico asistencial con funciones coordinadoras6, es proporcionar soporte metodológico y coordinar y elaborar la información generada por el programa de calidad; no tiene, pues, autoridad alguna. El programa de control de calidad depende directamente del Director Médico, el cual delega en los Jefes de Servicio aquellos asuntos que interesan a sus unidades. Este esquema de la estructura del control de calidad se ha implantado posteriormente en otros hospitales. Con pequeñas variaciones, la organización es la misma. Las comisiones clínicas son el principal órgano alrededor del cual giran los programas de control en los hospitales5, aunque existen algunos ensayos de programas departamentales 7; el coordinador no tiene carácter ejecutivo y desarrolla funciones asesoras; y el programa está bajo el dominio del Director Médico 8, pero existen iniciativas que incorporan la calidad como objetivo de gestión de las Direcciones Médica y de Enfermería; e, incluso se crea una Comisión General de Enfermería9,10,11. Algunos autores12 proponen un programa de política de calidad más ambicioso, extendido no sólo a los servicios asistenciales como los anteriores proyectos, sino también a los departamentos de apoyo. Este modelo organizativo y funcional está implantado en algunos centros sanitarios. Las características teóricas más importantes son la consideración de la calidad como objetivo prioritario institucional y la integración de las actividades de control en el más alto nivel ejecutivo 9,10,13,14, El Director-Gerente es el responsable último del programa; la competencia del control de calidad se delega en las Direcciones Médica y de Enfermería y en los Jefes de Servicio. En la estructura de organización del programa, además de las comisiones clínicas, se incorporan los círculos de calidad -propuestos también por otros autores 15,16 — y grupos de trabajo similares al equipo departamental de mejora, integrados
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por los facultativos constituidos en sesión clínica. El Servicio de Atención al Cliente (reclamaciones y sugerencias) también se vincula a la estructura del programa. Sin embargo, este planteamiento de organización para la calidad -innovador sin duda alguna- presenta algunas deficiencias. No se crea ni la Dirección de Calidad ni un Departamento de Control que coordine los planes de los diversos departamentos y unidades tanto clínico-asistenciales como de apoyo y auxiliares. Propone el nombramiento de un «responsable» en la Dirección Médica y otro en la Dirección de Enfermería; no obstante, no se contempla esta figura en la Dirección de Gestión. Por otro lado, se pretende que la persona encargada tenga un nivel igual al de la Subdirección de Docencia e Investigación. Este grado jerárquico tiene una doble lectura. Puede interpretarse que el sujeto tiene el mismo nivel funcional, pero no formal, que un Subdirector Médico o de Enfermería. Asimismo, puede entenderse que nos encontramos ante un coordinador desprovisto de toda autoridad ejecutiva, ya que el sustantivo subdirector es adjetivado: de docencia e investigación. LA ESTRUCTURA JERÁRQUICO-FUNCIONAL
La consideración como órgano staff de la Dirección de Calidad justifica que, llegados a este punto, se haga referencia a las reflexiones de Zerilli17 en torno a los puestos y unidades clasificados bajo este término, su relación con los mandos jerárquicos y su autoridad en la empresa. Con objeto de responder a las exigencias, cada vez mayores, de la especialización 18>19, se dio entrada en la línea jerárquica directa a los expertos y se establecieron las relaciones funcionales. Se propuso la estructura funcional como mecanismo superador de los límites de la fórmula jerárquica pura, ante la necesidad de especialización. Pero la introducción de los expertos en la estructura jerárquica sacrificaba la unidad de mando. La idea de un estado mayor junto a la Dirección, que la ayudara en el logro de los objetivos sin sacrificar la unidad de mando, dio lugar a la creación de los órganos staff20. A fin de conciliar la especialización con la unidad de mando, se ha propuesto la estructura jerárquico-funcional, donde se distinguen dos clases de órganos diferenciados por su posición con respecto a la toma de decisiones. De un parte, están los servicios staff o funcionales, centros de asesoramiento, servicio y asistencia que desarrollan una tarea especializada y, de la otra, está la línea jerárquica como centro de decisión. En esta situación parece clara la diferencia entre ambos tipos de unidades. Los órganos staff carecerían de autoridad sobre los subordinados del jefe al cual asisten y con el que mantienen relaciones jerárquicas internas, y los órganos jerárquicos serían los que decidieran y ejecutaran. La realidad práctica muestra que la línea divisoria no es tan nítida y que hay conflictos de poder y atribuciones entre ambas clases de órganos.
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Concepto y clases de staff
El concepto de staff está ligado al concepto de línea, cuya definición es controvertida. La línea es el conjunto de unidades y acciones, jerárquicamente ordenadas, que actúan para alcanzar los objetivos de la empresa o de la unidad operativa. Si la autoridad ejercida por una unidad está directamente relacionada con la consecución de los objetivos principales de la empresa, existe entre ella y las unidades o personas subalternas una relación de línea. Si, por el contrario, la autoridad ejercida por un órgano sobre otras unidades está vinculada indirectamente con los objetivos principales de la empresa, la relación es de staff. El fin principal de un hospital es la actividad médico-asistencial; por esta razón, los órganos de línea o jerárquicos son la Gerencia, la Dirección Médica y la Dirección de Enfermería, mientras que la Dirección de Gestión y Servicios Generales es un órgano staff tanto si -de acuerdo con la terminología de Mintzberg *- la ubicamos en la tecnoestructura como si la consideramos staff de apoyo. Se distinguen varias clases de staff 17: El staff personal tiene la función de asistir a un directivo en el desarrollo de su trabajo. No está adherido a la estructura, sino simple y exclusivamente a una sola persona. Se puede configurar de tres formas: • El Une assistant, assistant manager o adjunto de línea se sitúa inmediatamente por debajo del jefe al cual asiste. Su posición es más elevada que la del resto de personas subordinadas a este directivo; pero solamente tiene la autoridad sobre ellas si le ha sido expresamente atribuida. Suele ser un subjefe, motivo por el cual considerarlo staff es una contradicción. En ocasiones se les denomina director adjunto o subdirector. • El staff assistant, assistant to managing advicing o staff adjunto es la persona puesta bajo la inmediata subordinación a un jefe con la misión de asistirle en sus funciones. No tiene relación jerárquica ni funcional con el resto de la estructura organizativa ni ningún tipo de autoridad formal. Es un asistente personal del directivo. • El staff general es un equipo de personas que ocupa la misma posición y funciones que el staff adjunto. En su propio ámbito está estructurado jerárquicamente como cualquier otra unidad organizativa. El staff funcional o especializado desarrolla funciones que requieren conocimientos específicos. Está adherido a la estructura jerárquico-funcional. Es el tipo común de staff y constituye la llamada línea staff. La organización para la calidad se conceptúa como un staff funcional o especializado. La autoridad funcional
La característica específica del staff, según la doctrina tradicional, es la falta de poder de decisión. Sin embargo, esta afirmación carece de valor por cuanto dispone de la autoridad funcional que le faculta para dictar órdenes con la
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misma fuerza y eficacia que las emitidas a través de la vía jerárquica. La característica distintiva del staff es suministrar ayuda, asistencia, consejos y servicios, pero no la carencia de autoridad17. La corriente de pensamiento clásica postula que los órganos staff estudian un problema y sugieren las soluciones al órgano jerárquico facultado para sancionarlas si las considera aceptables. Ahora bien, en muchas ocasiones, la autoridad jerárquica no posee conocimientos para valorar adecuadamente las soluciones propuestas por los órganos staff, y la sanción es meramente formal. Por estos motivos parece razonable y eficaz autorizar al órgano staff a dictar órdenes e instrucciones que traduzcan sus planes en la práctica. La autoridad funcional es de carácter técnico y está limitada a sectores específicos de decisión. En este sentido, una orden funcional es igual a una orden jerárquica en aquello que se refiere a sus consecuencias: quien la recibe conserva la autoridad sobre sus subordinados; pero está obligado a ejecutar dicha orden y es responsable de ello ante el órgano staff competente. A pesar de que la autoridad funcional agiliza la organización, conlleva unos riesgos potenciales de tres clases: • Existe el peligro de sobrecargar de instrucciones al personal operativo si son muchos los órganos dotados de este tipo de autoridad. • Puede debilitar al jefe jerárquico ante sus subordinados no en cuanto se refiere a la supervisión, control y disciplina, sino porque puede parecer que no se ejecutan órdenes suyas sino las de otros órganos. • Puede darse la tendencia del órgano ejecutivo a descargar su responsabilidad sobre el órgano staff cuando los asuntos no funcionan bien. Con objeto de evitar estas contingencias, se ha propuesto dotar a los órganos staff con una autoridad distinta de la funcional; en concreto, se aconseja atribuirles la autoridad de consulta o la autoridad paralela. Cuando el órgano staff está dotado de la autoridad de consulta, su dictamen es obligatorio antes de tomar cualquier decisión que afecte a su campo de especialización. En otras ocasiones, el jefe jerárquico no puede tomar decisión alguna respecto a cuestiones concretas, mientras no cuente con el visto bueno del órgano staff, que en estos casos tiene una autoridad paralela. Cualquiera de estas formas de autoridad -funcional, de consulta y paralelapuede conceptuarse como lo que Mintzberg1 denomina el «poder del experto fusionado con la autoridad formal». La estructura jerárquico-funcional se corresponde con descentralización selectiva vertical y horizontal 1,21, donde el poder de decisión se comparte entre los directivos jerárquicos y los expertos. Esta característica -el poder de decisión compartido- debe presidir el funcionamiento tanto del Comité Director de Calidad como el de la Comisión Central de Garantía de Calidad, en los que la autoridad no debe basarse en la escala jerárquica, sino en la experiencia y conocimientos.
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Las relaciones del staff con la estructura jerárquica
Las relaciones entre los órganos staff y la estructura jerárquica pueden ser de varios tipos17: • Relaciones de asesoramiento. Se constituyen cuando una unidad proporciona a otra opiniones especializadas tanto por iniciativa propia como a petición de terceros. • Relaciones de servicio. Se establecen cuando una unidad desarrolla una actuación en favor de otra. • Relaciones de coordinación. Se producen cuando una unidad regula las actividades de otras pertenecientes a líneas distintas y jerárquicamente independientes de ella. • Relaciones de control. Se instituyen cuando la autoridad de control no la ejerce el superior jerárquico, sino un órgano independiente. • Relaciones de mando o funcionales. Se formalizan cuando una unidad emite órdenes a otra jerárquicamente independiente que, sin embargo, debe cumplirlas. MODELO DE ORGANIZACIÓN PARA LA CALIDAD
El modelo de organización para la calidad que proponemos 22 está en consonancia con la cultura hospitalaria y se adapta a la teoría y principios actuales de la gestión de la calidad. En él, la función calidad se sitúa en el mismo nivel jerárquico que los departamentos que ha de controlar, coordinar y asesorar (Figura 8.4). Con el fin de conseguir este objetivo múltiple, la organización para la calidad debe proyectar la planificación, el diseño y la normalización de los procedi-
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mientes de calidad e, incluso, la formación en gestión de calidad del personal hospitalario. Al mismo tiempo, entre sus funciones destacan colaborar en la obtención de unos diseños idóneos, controlar la calidad de los suministros, asegurar la calidad de los procesos y establecer un sistema que garantice el correcto funcionamiento de la estructura de calidad. Comité Director de Calidad
También llamado Consejo Ejecutivo de Calidad, tiene como misión básica lanzar el proyecto de mejora de la calidad e institucionalizarlo, motivo por el cual conviene que coincida con la Comisión de Dirección, de forma que la composición de aquél varíe según sea la de ésta22-25. Composición: • Director-Gerente. • Director Médico. • Director de Enfermería. • Director de Gestión y de Servicios Generales. • Director o Coordinador de Calidad. Funciones: - aprobar la política y estrategias de calidad, - evaluar las necesidades y el grado de avance del proceso de mejora, - definir los objetivos anuales y los medios necesarios para su consecución, - revisar el plan anual de mejora de cada departamento, - efectuar el seguimiento del programa de mejora de la calidad, - tomar las decisiones precisas para impulsar el programa de calidad, - garantizar la ejecución de las soluciones, - resolver los problemas de los sistemas, - desarrollar e implantar el plan de reconocimientos. Dirección o Coordinación de Calidad.
El Director o Coordinador de Calidad depende jerárquica y funcionalmente del Director-Gerente y es el principal responsable de la función de control de calidad. Las funciones que desempeña son resultantes de la combinación de las siguientes actuaciones 2: • Role de inspección y análisis. Dirige la Unidad de Garantía de Calidad. • Role de representante del usuario. Supervisa el Servicio de Atención al Cliente. • Role de planificación y coordinación de la calidad. Participa en la formulación de las políticas, la definición de los objetivos y la elaboración de los planes de control de calidad. • Role consultivo. Es el especialista en control de calidad del equipo directivo.
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• Role de garantía. Es el responsable de registrar e informar sobre la calidad de la asistencia y de otras actividades funcionales hospitalarias. • Role de enlace. Es el contacto del hospital, en materia de calidad, con otros centros sanitarios, los proveedores, la Administración sanitaria, la entidad gestora y otras empresas. Funciones: - proponer la política, estrategias y objetivos de calidad al Comité Director, - promover y estimular la calidad en todos los servicios y unidades, - asegurar la coherencia entre el plan estratégico y el plan de calidad, - formalizar y difundir los procedimientos y métodos de la gestión de la calidad, - comprobar periódicamente las instrucciones y procesos del sistema de calidad, - analizar las tendencias y las propuestas de acciones correctoras que puedan derivarse de dichos análisis, - coordinar el programa de calidad, - colaborar en la preparación de los planes de calidad de los distintos departamentos, - verificar el cumplimiento de estos planes, - efectuar, en un plano funcional, el seguimiento de los departamentos operativos a fin de que no se desvíen de la política y del programa de calidad, - proporcionar apoyo y consejo a los diversos comités y equipos, - coordinar los diferentes comités, equipos y comisiones de calidad, - regular la formación para la calidad en todos los niveles, - dirigir la preparación de los informes para la Dirección, - coordinar la elaboración del manual de calidad, - representar al cliente en el seno del hospital. Estructura organizativa propia: • Unidad de Garantía de Calidad. • Servicio de Atención al Cliente. Unidad de Garantía de Calidad
Es un órgano dependiente jerárquicamente del Director o Coordinador de Calidad. Su función fundamental es prestar apoyo técnico a las unidades operativas y de staff, a las comisiones clínicas y grupos de trabajo para la calidad. Composición básica: • Un licenciado en medicina y cirugía. • Una enfermera. • Un licenciado o diplomado en ciencias empresariales. • Un técnico industrial. • Apoyo administrativo.
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Funciones: - coordinar y evaluar la implantación del programa de calidad, - formar en metodología y técnicas de trabajo en equipo a los miembros de los diversos comités, - ayudar en la redacción de los procedimientos, - suministrar información al Comité Director y al Director o Coordinador de Calidad, - buscar y detectar problemas y proponer soluciones, - evaluar la implantación y cumplimiento de las medidas correctoras, - registrar los logros de calidad e informar acerca de los mismos, - prestar apoyo técnico para efectuar el control estadístico, - medir los costes de calidad, - recopilar y elaborar informes, - confeccionar el dossier de calidad, Servicio de Atención al Cliente
Es la unidad administrativa responsable de la atención a los usuarios del hospital que vela por el cumplimiento de sus derechos y obligaciones y les orienta en todo aquello que precisen. Funciones: - información, recepción y asesoramiento, - gestión de reclamaciones y sugerencias, - animación socio-cultural, - promoción de actividades lúdicas, - estudios de la calidad del entorno. Equipo de Mejora de la Calidad
Es un comité interdisciplinar que abarca todas las áreas del hospital. Está integrado por directivos de segundo nivel y mandos intermedios representativos de todos los departamentos hospitalarios23,25. Funciones: - apoyar a la Dirección de Calidad en la formulación de la política y estrategias de calidad y en la aplicación de las mismas en los diferentes departamentos, - representar al Comité Director de Calidad en todos los departamentos hospitalarios, - mediar entre el conjunto del hospital y la Dirección, - dirigir los Equipos de Mejora Departamentales. Comisión Central de Garantía de Calidad
Es el órgano colegiado de decisión para la elaboración de planes de mejora de la calidad en el área asistencial.
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Composición: • Director Médico. • Director de Enfermería. • Subdirectores Médicos. • Subdirectores o Adjuntos de Enfermería. • Director o Coordinador de Calidad. • Presidentes de las Comisiones Clínicas. • Representantes, por áreas, de los Jefes de Servicio. Funciones: - aprobar la política y estrategias de calidad, - definir los objetivos y los recursos necesarios para su consecución, - realizar el seguimiento del programa de mejora de la calidad, - tomar las decisiones precisas para el progreso del programa de mejora de la calidad. Objetivos: • Establecer un método de actuación. • Definir los mecanismos de control de calidad de la actividad profesional. • Conocer las fuentes de información. • Fijar los canales de información. • Precisar los métodos de revisión para detectar problemas. • Implantar los sistemas de evaluación de los problemas conocidos. • Determinar los mecanismos de funcionamiento del circuito de retroalimentación. Comisiones Clínicas
Son el cauce a través del cual los profesionales sanitarios realizan la autoevaluación de su actividad. La base de trabajo es la historia clínica cerrada y el método, la auditoría médica y de enfermería. Deben tener la consideración de instrumentos directivos. Funciones: - vigilar los aspectos más relevantes de la asistencia, - descubrir y jerarquizar los problemas, - analizar las causas de los problemas, - proponer soluciones y seguir el cumplimiento de las implantadas. Comisiones Clínicas más importantes: • Comisión de Historias Clínicas. • Comisión de Farmacia y Terapéutica. • Comisión de Infecciones, Profilaxis y Política Antibiótica. • Comisión de Mortalidad.
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• • • • • •
Comisión de Tejidos y Área Quirúrgica. Comisión de Tumores. Comisión de Adecuación Tecnológica. Comisión de Docencia e Investigación. Comisión de Auditoría. Comisión de Credenciales.
Grupos de Trabajo para la Calidad
Forman parte del sistema de participación de los trabajadores, independientemente de su cualificación profesional, en la mejora continua de la calidad 23-25. Grupos de mejora de la calidad. Sus componentes son designados por la Dirección con objeto de estudiar y proponer soluciones a problemas potenciales; su acción es preventiva. Se disuelven una vez concluido el trabajo. Task-Force o Grupos de intervención. Sus integrantes, al igual que en los anteriores grupos, son nombrados por la Dirección para el estudio y propuesta de soluciones a problemas ya planteados; su acción es resolutiva. Se deshacen una vez concluida la tarea. Círculos de calidad. Sus miembros son voluntarios y su actividad es permanente. Los propios miembros del círculo eligen, estudian y resuelven problemas específicos, conocidos por propia experiencia, de su área de trabajo habitual. Equipos departamentales de mejora. Están constituidos por todo el personal del departamento. La participación es obligatoria. Eligen los problemas, cuya resolución suele tener una urgencia moderada, y encuentran e implantan la solución. El ámbito de actuación es el departamento. Equipos de mejora de los procesos. Están formados por miembros elegidos de entre los de las unidades relacionadas con el proceso defectuoso. La participación es obligatoria. Seleccionan el problema, que suele tener una urgencia moderada, y encuentran e implantan la solución. El ámbito de actuación es interdepartamental, dado que actúan sobre problemas que afectan a los sistemas. Grupos autónomos. Representan una estructura evolucionada y madura del trabajo en equipo. Los trabajadores gozan de autonomía para la resolución de los problemas diarios, no tienen obligación de consultar al mando, pero sí de informarlo. En su puesta en práctica se considera imprescindible que cada trabajador conozca la actividad de los demás.
FUNCIONES GENERALES DE LA ORGANIZACIÓN PARA LA CALIDAD A lo largo del tiempo, la función calidad ha desarrollado múltiples actividades: el control de los procesos, el análisis de problemas, la definición de los estándares de calidad, la revisión de los diseños, la implantación de las medidas correctivas y otras acciones. No obstante, muchas de estas actividades pueden llevarlas a cabo diferentes unidades de la organización con mayor efectividad y menor coste. La organización para calidad está calificada para evaluar e informar. Significa que comprueba la adecuación de los planes y sistemas del hospital y
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controla los procesos y resultados en el entorno del cliente; después informa a la Dirección y a las diferentes funciones empresariales y unidades organizativas responsables de implantar las acciones correctoras y de informar sobre éstas. La Dirección de Calidad debe evaluar la conveniencia de los programas departamentales y su adecuación al plan estratégico de calidad. Como consecuencia de todo lo dicho, las actividades generales de la función calidad son analizar la fiabilidad y asegurar el servicio y los sistemas 24. ANÁLISIS DE LA FIABILIDAD Es la función esencial del Servicio de Atención al Cliente, principal punto de contacto del hospital con la totalidad de los usuarios. Su misión consiste en diseñar un sistema para predecir el rendimiento de un producto o servicio y medir cuánto satisface las expectativas del cliente. Sus funciones serían: • Realizar encuestas entre los clientes. • Responder a las quejas y reclamaciones. • Informar a la Dirección sobre la satisfacción de los usuarios y el rendimiento de los servicios. • Presentar sugerencias a los jefes de las unidades a fin de mejorar la fiabilidad de los servicios. El análisis del servicio se centra en los aspectos de interrelación hospitalusuarios, no entrando a considerar la calidad técnica de los mismos, cuyo estudio es objeto de otros grupos. ASEGURAMIENTO DEL SERVICIO Lo llevan a cabo las Comisiones Clínicas, los Grupos Permanentes de Trabajo para la Calidad y la Unidad de Garantía de Calidad. Su misión estriba en asegurar el empleo del sistema de calidad más eficaz y eficiente para producir bienes y servicios que satisfagan las expectativas de los clientes. Son responsables de: • Calificar el diseño del servicio y evaluarlo antes de su implantación. • Calificar el proceso mediante la ponderación de la conveniencia del equipo, la documentación del proceso y el flujo de la producción. • Ser el enlace de calidad entre los proveedores y el hospital. • Mantener un sistema de auditoría y medida, que muestre a la Dirección las tendencias de la calidad en los procesos, e identificar las áreas con necesidad de una acción correctiva. ASEGURAMIENTO DE LOS SISTEMAS El grupo de aseguramiento de sistemas lo integran los mandos intermedios y la Unidad de Garantía de Calidad. Su papel consiste en informar a la Dirección sobre la efectividad del propio sistema.
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Debe encargarse de los sistemas utilizados para dirigir y controlar la actividad del hospital. Su misión es asegurar que en todas las áreas del hospital haya un sistema eficaz de controles preventivos y que cualquier excepción pueda resolverse con rapidez. Es responsable de: • • • • • •
Determinar si existen controles de calidad adecuados. Ejecutar auditorías a fin de comprobar si se cumplen los controles. Supervisar los planes y las soluciones de las acciones preventivas. Identificar los sistemas excesivamente burocráticos y simplificarlos. Organizar los programas de autoevaluación. Coordinar los programas de análisis de las actividades departamentales.
Sus actividades más importantes son realizar las auditorías de los sistemas, que abarcan varias funciones o unidades, y las auditorías departamentales; coordinar los programas de autoevaluación; e informar a la Dirección acerca de los problemas surgidos en el control de los sistemas. BIBLIOGRAFÍA 1. Mintzberg H. The structuring of organizations. (A synthesis of the research). Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1979. Edición en castellano: La estructuración de las organizaciones. Barcelona: Ariel, 1988. 2. Juran JM, Gryna FM, Bingham RS. Quality control handbook. New York: McGraw-Hill, 1951. Edición en castellano: Manual de control de calidad. Barcelona: Reverte, 1990. 3. Rosander AC. The quest for quality in services. Milwaukee, Wisconsin: ASQC Quality Press/Quality Resources, 1989. Edición en castellano: La búsqueda de la calidad en los servicios. Madrid: Díaz de Santos, 1992. 4. Marqués JA, Aranaz JM. El organigrama directivo en los hospitales públicos del Sistema Nacional de Salud (II). Todo Hospital 1992; 87:45-51. 5. Net A, Suñol R, Bohigas L, Delgado R. El control de calidad en el hospital de la Santa Creu y Sant Pau. Med Clin 1986;86:725-730. 6. Suñol R. Posada en funcionament d'un programa de qualitat assistencial en un hospital. Salut Catalunya 1991;5(3): 121-123. 7. Litvan H, Férnandez-Segoviano P, Burgués J, Net A, Villar-Landeira JM. Quality assurance in clinical services. Aust Clin Rev 1989;9:75-80. 8. Esteban A, Fernández-Segoviano P. El control de calidad asistencial, una res ponsabilidad compartida. Rev Clin Esp 1988; 182(3):72-80. 9. Castellsagué R, Elorza C, Pérez-Company P, Abelló C. Nursing quality assu rance in Spain; two experiences. Aust Clin Rev 1989; 9:86-90. 10. Castellsagué R, Elorza C, Pérez-Company P, Abelló C. Calidad de atención de enfermería: experiencias en dos hospitales catalanes. Control de Calidad Asistencial 1989; 4(1):9-13. 11. Sanz C. Impacto de la opinión de los pacientes en la mejora de la práctica de la enfermería. Control de Calidad Asistencial 1991; 6(2):53-55. 12. Asenjo MA, Bohigas LL. La gestión hospitalaria. Barcelona: Eurosystem, 1987. 13. Moreu F, Delgado R, Pérez-Company P, Castellsagué R. Implementatión of a quality assurance programme in a university hospital. Aust Clin Rev 1989; 9:65-70. 14. Pérez P, Delgado R, Moreu F, Aguado H, Porta M. La política de qualitat de la ciutat Sanitaria de Bellvitge. Salut Catalunya 1991; 5(3):129-134.
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9 Control y mejora de la calidad Con objeto de que la planificación de la calidad sea eficaz y alcance sus objetivos, se utiliza un proceso de control, ejecutado y coordinado por la organización para la calidad, que verifica hasta qué punto se logran aquéllos y asegura la mejora de los procesos y productos. El control de calidad está subordinado, en gran medida, a la aptitud y actitud de los trabajadores. En su práctica se emplean métodos sencillos de control basados en técnicas de identificación, jerarquización y solución de problemas, y sistemas de control de desviaciones respecto a los procedimientos establecidos y los objetivos fijados. Aunque escasamente implantado en el sector servicios, el método estadístico de control de procesos puede aplicarse a diversos aspectos de la atención sanitaria, una vez se ha determinado la capacidad del proceso previa eliminación de las causas asignables de perturbación. La mejora de la calidad no es sólo el resultado del control. Constituye un proceso planificado, en el que intervienen múltiples factores, necesario para desarrollar nuevas características de los productos y procesos y reducir los costes de calidad. CONCEPTO DE CONTROL DE CALIDAD
El control, en términos generales, es un proceso de carácter permanente dirigido a medir y valorar cualquier actividad o prestación, sobre la base de criterios y puntos de referencia fijados, y a corregir las posibles desviaciones que se produzcan respecto a aquéllos. Los elementos esenciales presentes en el control son k • Un criterio predeterminado (objetivo, estándar) de valoración constante de la actividad y los resultados. • Una medida de la actividad en curso y de los resultados. • Una comparación entre los resultados obtenidos y los criterios establecidos. • Una acción dirigida a corregir las desviaciones descubiertas en la comaración. El control de calidad comprende las técnicas y actividades de carácter operativo destinadas a satisfacer los requisitos relativos a la calidad. Se acompaña de un sistema de garantía de la calidad: el conjunto de acciones planificadas diri-
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gidas a proporcionar la confianza de que un producto o servicio satisface los requisitos dados sobre la calidad. El control de calidad comprueba si la calidad de la producción responde a la calidad del diseño. Es un proceso de gestión durante el cual se mide el comportamiento real de los procesos y productos, se compara el comportamiento real con los objetivos y se actúa sobre las diferencias. En este sentido, el objeto del control es conservar el statu quo: mantener el proceso en su estado planificado de forma que siga siendo capaz de cumplir los objetivos. El fin principal del control será minimizar los daños que puedan producirse por las variaciones en los procesos, corrigiéndolas inmediatamente o, mejor aún, previniéndolas2. El funcionamiento del control de calidad se basa en un bucle de retroalimentación por el que circula la información. Un sensor mide el comportamiento real del proceso, producto o servicio e informa de éste a un arbitro; éste, al mismo tiempo, recibe información del objetivo o del estándar y compara el comportamiento real y el estándar y, si hay diferencias, activa un accionador que implanta las modificaciones necesarias con objeto de eliminar las diferencias detectadas 2. Todo proceso de control debe cumplir tres fases o etapas: 1. Determinar lo que se ha de medir para verificar la calidad de la producción. 2. Establecer los programas de control para realizar dicha medida. 3. Desarrollar los planes operativos con objeto de corregir las desviaciones y elevar la calidad final de la producción. La información hace posible el proceso de control. La eficacia del control presupone una estructura de información que permita conocer los progresos obtenidos en el logro de los objetivos y las posibles desviaciones producidas, y hacer llegar los datos recogidos a los responsables a fin de valorar la situación y tomar decisiones sobre las eventuales acciones correctoras *. CARACTERÍSTICAS DEL CONTROL DE CALIDAD EN SERVICIOS
Las características derivadas de la simultaneidad de la producción-consumo de los servicios (la estrecha relación entre los factores técnicos y humanos, la implicación del factor humano en la prestación y la intervención del cliente en el proceso de elaboración, la complejidad y flexibilidad de los servicios, y la imposibilidad de rectificación) tienen una alta incidencia en la calidad del servicio final y en su control. El proceso del diseño de un servicio debe cubrir tres áreas: el servicio en sí, sus aplicaciones y la participación del consumidor; factor, este último, que incide también en la calidad del servicio. Estas circunstancias obligan a que el control de calidad deba extenderse a todo el proceso, desde el diseño hasta la producción-consumo, y verificar no sólo que el servicio en su funcionamiento responde a la calidad del diseño, sino también que ésta se halla en consonancia con todos los factores relacionados con la ejecución y la participación del cliente en la prestación del servicio. La unión de
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estos tres elementos -diseño, ejecución y participación del usuario- va a conseguir satisfacer al cliente en el momento de recibir éste las prestaciones del servicio. LA PIRÁMIDE DEL CONTROL Los objetos del control, los sistemas de control y las decisiones varían, siguiendo la denominada por Juran 2 «pirámide del control» según el nivel donde se sitúa el control de calidad. Control de la Dirección: • Objeto: los objetivos estratégicos y asegurar que se ha establecido un sistema de control de calidad. • Sistemas de control: el sistema de información, la auditoría de calidad y las encuestas. • Decisiones: las acciones dirigidas a mejorar la satisfacción del usuario y la competitividad del producto o servicio. Control de los mandos intermedios: • Objeto: los problemas vitales. Para descubrirlos, se sigue el principio de Pareto, según el cual, en un conjunto constituido por un gran número de problemas sólo una pequeña parte de ellos es significativa. Se le denomina también ley 20/80 porque generalmente el 20% de las causas es responsable del 80% de los problemas. De acuerdo con este principio, el objeto de control de los mandos intermedios debe ser aquellas áreas y actividades, poco numerosas, cuyo mal funcionamiento origina muchos y graves problemas. • Sistemas de control: el sistema de información y la supervisión directa. • Decisiones: las acciones destinadas a mejorar la conformidad final del proceso, producto y servicio. Control de los trabajadores: • Objeto: las características del proceso, producto y servicio en especificaciones y procedimientos. • Sistemas de control: metodológico, instrumental o biológico. • Decisiones: las acciones enfocadas a conseguir la conformidad del pro ceso, producto y servicio durante el proceso de fabricación. Control automatizado: • Son los procesos o dispositivos diseñados para que prosiga la fabricación de los productos cuando son conformes a las especificaciones. EL AUTOCONTROL La mayor parte del control de calidad lo llevan a cabo los trabajadores si se
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hallan en estado de autocontrol, si tienen capacidad de detectar y corregir las disconformidades en tiempo real. El autocontrol es la situación ideal para todos los puestos de trabajo. El autocontrol está presente en el espíritu de los principios de la calidad total: la responsabilidad de los hombres, la prevención y la medida. Estriba en hacer responsable de la calidad del trabajo al ejecutante, de modo que cada trabajador o unidad garantice la calidad de su trabajo y pueda cumplirse la cadena proveedor/cliente, circunstancia que asegurará la conformidad de los productos y servicios. Las ventajas del autocontrol son las siguientes3'4: 1. Detectar el defecto cuando se produce y corregirlo en ese momento. Elimina un coste de calidad y, por tanto, no añade una plusvalía al coste o al precio del producto o servicio. 2. Facilitar la mejora de la calidad. 3. Economizar costes de calidad al disminuir los costes de inspección. 4. Responsabilizar al trabajador de la calidad de su trabajo. Ahora bien, la satisfacción de los criterios de autocontrol precisa que los trabajadores: • Conozcan los objetivos que deben alcanzar, es decir, que posean los medios para saber qué hacer. • Comprendan bien el trabajo y sean capaces de saber cuándo no es con forme. O lo que es lo mismo, que tengan los medios para saber qué es lo que están haciendo. • Cuenten con los medios para controlar su actuación y, en consecuencia, la capacidad de efectuar los cambios necesarios. PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA MEDIDA DE LA CALIDAD El control de calidad, consistente en medir la calidad real, compararla con la diseñada y establecer acciones correctoras, requiere una unidad de medida: la cantidad precisa de una característica de calidad que permita evaluarla con números, y un dispositivo metodológico, instrumental o biológico que posibilite evaluarla y definirla numéricamente en función de la unidad de medida. Si se quiere implantar un sistema de control de calidad, hay unos principios básicos que deben respetarse5: 1. La calidad no puede garantizarse si previamente no se determina cómo se va a medir, y si tanto el método de medida como las variables no son conocidos por todos. 2. El sistema de medida de la calidad de un producto o servicio estriba en seleccionar una serie de criterios, atributos o características que en con junto la representen y comprobarlos mediante un sistema objetivo. 3. Cuando la calidad sólo puede evaluarse mediante un sistema subjetivo es necesario asegurar la fiabilidad de éste.
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4. Los criterios, atributos o características representativos de la calidad de un proceso, producto o servicio deben ser fáciles de identificar, obtener y controlar, de tal manera que permitan tanto el autocontrol como el control externo. 5. El control de calidad debe confiarse a expertos, circunstancia que condiciona la necesidad de formar personas en esta disciplina. No obstante, si bien es cierto que los hospitales necesitan especialistas en control de calidad, una formación básica en esta materia debe recibirla el mayor número de trabajadores posible. 6. El establecimiento de los criterios y métodos de medida de la calidad debe realizarse mediante el concurso de los distintos profesionales con el asesoramiento de los expertos en calidad. 7. Los métodos de medición deben tender a la fiabilidad y a la validez. Un método es fiable en la medida que obtiene siempre los mismos resultados, independientemente de quien ejecute la medición; es válido en la medida que el resultado representa aquello que se quiere medir. 8. La medida de la calidad de un proceso, producto o servicio debe tener en cuenta siempre la satisfacción del cliente, sea interno o externo.
MÉTODOS DE CONTROL DE CALIDAD Los sistemas metodológicos de control de calidad, utilizables en la asistencia sanitaria, son cuatro5: • • • •
Método orientado hacia los problemas. Método orientado hacia los procedimientos. Método orientado hacia los objetivos. Método sistémico o cibernético.
Los tres últimos métodos tienen en común que todos ellos miden desviaciones con respecto a unos criterios, de diversa índole, previamente establecidos. En el control de la calidad de la atención médica se pueden emplear dos sistemas de control procedentes del sector industrial. Uno de ellos es el control de procesos por métodos estadísticos, aplicado ya en procesos de servicios; el otro es la medida económica de los costes de calidad, que se expone detalladamente en el Capítulo 12. Elegir uno u otro método depende de la situación planteada y de quien realice el control. Ahora bien, la medida de los costes de calidad -la valoración de todos los gastos del desarrollo de las actividades necesarias para alcanzar los objetivos de calidad definidos por la Dirección- se realizará siempre que sea posible, puesto que calcula la ineficiencia del trabajo hospitalario en términos económicos y constituye un elemento de importancia decisiva en el proceso de toma de decisiones.
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MÉTODO ORIENTADO HACIA LOS PROBLEMAS Es un sistema clásico de control de calidad de la atención sanitaria de amplia utilización en los hospitales. Consiste en detectar, jerarquizar, analizar y evaluar los problemas, establecer programas de acción con asignación de tareas y plazos de ejecución y seguirlos con una posterior evaluación de su eficacia. Se fundamenta en la idea de que un consenso, obtenido entre un grupo de personas conocedoras de los problemas en estudio, es suficiente para emplear los resultados de forma ventajosa. Es un método de elección utilizable por los trabajadores cuando actúan en grupo. TÉCNICAS DE IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS Técnica de informadores-claves
No es una técnica de grupo ni se basa en el consenso. El método estriba en entrevistar a personas bien informadas acerca del problema en cuestión. No hay intercambio de ideas entre los entrevistados; si surge el consenso se debe a la concordancia entre los participantes. Las entrevistas están estructuradas o semiestructuradas en un cuestionario, elaborado de acuerdo con los objetivos del estudio, y van seguidas del tratamiento y análisis de la información recogida y de un informe final. Técnica de Delphi
Es una técnica de grupo sin presencia física que utiliza una encuesta de tres cuestionarios. Aunque no hay intercambio de ideas entre los participantes, las opiniones emitidas por cada uno de ellos influye en las de los demás, de tal forma que se llega a un consenso. Es una investigación cualitativa a distancia que intenta eliminar la dinámica interpersonal de las reuniones de grupo y combinar las opiniones de un grupo de expertos a fin de llegar al acuerdo con relación a un asunto o problema. Es útil tanto en la generación de ideas como en la búsqueda de soluciones. Los participantes pueden ser informadores-claves o expertos, entendiéndose por tal cualquier persona que pueda aportar opiniones relevantes sobre el problema, incluidos los consumidores cuando la cuestión les incumbe. La técnica de Delphi, en el marco hospitalario, puede ser útil a efectos de recabar opinión a los mandos intermedios, jefes de servicio y supervisores con el fin de detectar problemas comunes a todas las unidades. También puede utilizarse por las diversas comisiones en las que hay representación de los usuarios. Las características básicas de la técnica Delphi son: • • • •
Anonimato de los miembros del grupo seleccionado. Ausencia de discusión y de intercambio de ideas directo. Rondas sucesivas de preguntas combinadas con las respuestas del grupo. Análisis estadístico de las respuestas de los participantes.
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Las etapas mínimas de la metodología Delphi son definir el problema, delimitar los objetivos y fijar el nivel de la discusión, es decir, concretar el perfil del eje del debate. Con respecto a estas tres facetas, todos los participantes en el panel deben tener el mismo concepto. Cumplidas estas etapas y, en función de ellas, se procede al diseño de las preguntas y a la selección e información de los participantes. El método consiste en enviar un primer cuestionario a cada uno de los participantes. Una vez se reciben los cuestionarios cumplimentados se procede a analizarlos y a agrupar los problemas. El resultado es el segundo cuestionario. El segundo cuestionario se remite a los participantes, que deben manifestar su acuerdo o desacuerdo sobre cada problema, exponer los comentarios pertinentes y clasificar las informaciones en orden a su importancia, asignando la cifra más alta al problema más importante. En el análisis de este segundo cuestionario se recogen los resultados de la votación y se resumen los comentarios. Cada uno de los votos se registra en una hoja en la que se anota el número del ítem, el número de participantes que lo ha votado, el valor de clasificación dado por cada participante a cada asunto y el voto final. Si los comentarios son muy numerosos se resumen o se condensan. El resultado es un tercer cuestionario con los problemas ordenados según la votación final; para cada uno de ellos figura el enunciado, el resultado del voto preliminar y un resumen de los comentarios. Permite a los participantes revisar sus respuestas y pronunciarse sobre la relevancia de cada asunto, a la luz del voto total y los comentarios del resto de los participantes. El análisis se realiza con la misma metodología empleada en el segundo cuestionario y va seguido de un informe final. Las respuestas se estudian mediante sistemas estadísticos como el cálculo del porcentaje de cambio de la varianza, la desviación estándar, el rango intercuantil (percentil 25-percentil 75), la variación de la mediana o de la media en las respuestas. Un problema que debe resolverse es si el consenso alcanzado en cada ronda se mide por la media, la moda, la mediana u otro estadístico. Con respecto a esta cuestión, algunas experiencias sugieren que el mejor estadístico para describir el consenso en todas las distribuciones es la mediana6. Una variante de la técnica Delphi es la técnica delphigráfica7; se diferencia de la primera en que los grupos que han de ponerse de acuerdo pueden ser uno o varios. Cada uno de ellos actúa de forma independiente del resto y sin conocerse, y hay un director en cada grupo y un director de la investigación. Técnica del grupo nominal
Es una técnica de grupo en la que los miembros del mismo no actúan entre sí por considerarse que la reflexión individual es más productiva. El proceso se desarrolla en cinco fases: 1. Fase preliminar, en la que el moderador expone el problema. 2. Fase de reflexión individual, en la que cada participante redacta las ide as de una forma autónoma.
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3. Fase de enunciado ordenado de las ideas, durante la cual éstas no se discuten. 4. Fase de discusión, cuyo objetivo es clarificar, añadir o eliminar ideas, discutiendo cada cuestión de forma ordenada. 5. Fase de votación final individual, en la que los asuntos se ordenan según su prioridad; esta fase puede ser completada con una votación final precedida de una discusión. Algunas ventajas de la técnica del grupo nominal residen en que es un método estructurado y motivador, puede generar un importante número de ideas y los datos requeridos suelen estar casi siempre disponibles. Cabe destacar que se considera una técnica que ofrece ventajas frente a la auditorías médicas cuando el objetivo del estudio es mejorar la calidad de la asistencia sanitaria o formular prelaciones en las actividades de control de calidad 8,9. Constituye un método de gran valor para utilizarse en los hospitales, pues permite generar objetivos que podrán aplicar los propios trabajadores10, aunque, por no ser interactivo, en ocasiones es menos eficaz para solucionar problemas. Técnica del embalse de ideas Recibe también el nombre de pool de ideas o think tank11-13. Es una técnica de grupo para generar ideas. Consta de tres fases. Durante la primera, el moderador expone el problema y los participantes escriben cuatro ideas sobre el mismo en unas cuartillas sin identificar, que se depositan en el centro de la mesa. En la siguiente se extrae al azar una de las cuartillas y se anotan las nuevas ideas generadas por la lectura de las anteriores; se continua de igual forma hasta que se leen todas las cuartillas. En la tercera y última etapa se jerarquizan las ideas en función de las puntuaciones asignadas por los participantes. Técnica del brainwriting
Es una variante de la anterior, similar a la técnica del grupo nominal, diferenciándose de ésta en que el coordinador del grupo formula previamente las ideas de partida sobre los problemas y las soluciones posibles. Cada participante escribe sus opiniones de forma individual y cuando no se le ocurren otras, cambia su lista por una de las del coordinador y añade a ésta nuevas ideas. Cuando todos han acabado este proceso, se procede como en la técnica del grupo nominal: se discute cada asunto de forma ordenada y se clasifica por orden de importancia. Técnica del 6-3-5 Al igual que las anteriores permite un cierto anonimato por escribirse las ideas en un papel sin identificar. El método consiste en reunir a 6 participantes, a los que el moderador, una vez ha expuesto el problema, solicita que escriban 3 opiniones durante 5 minu-
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tos. Transcurridos éstos, se pasa el papel al participante que se tiene al lado y durante 5 minutos se redactan otras 3 ideas; y así, sucesivamente, hasta que se cumplen las 6 rondas. En la última fase se clasifican las ideas según un orden de puntuación dado por los componentes del grupo. Es una técnica que permite generar un máximo de 108 ideas; constituye, pues, una alternativa a la técnica del brainstorming. Técnica del brainstorming o tormenta de ideas
Se basa en tres principios. La creatividad y la valoración son incompatibles, cada participante expone el mayor número de ideas y, por último, hay que combinar y refinar al máximo todas las opiniones. No se recomienda su aplicación cuando hay que tratar problemas que suponen juicios de valor. Es una técnica para generar y evaluar ideas en dos fases netamente separadas. Se fundamenta en que la calidad de las opiniones generadas está en función de la cantidad de las mismas, y su objetivo es conseguir el máximo de criterios originales; aunque no se descartan los que desarrollan, modifican o mejoran los ya expuestos. Durante la primera sesión, cada componente del grupo, una vez presentado el problema o asunto, expresa libremente sus opiniones al respecto; pero no critica las de los otros participantes. En una segunda sesión se procede a la crítica y selección de los problemas o soluciones. Según el resultado buscado, en unos casos el método se denomina brainstorming de causas y, en otros, brainstorming de soluciones. Una variante es la técnica de Osborn13, que se estructura en tres fases. En la primera se prepara y envía la documentación a los participantes; la segunda es una sesión que se abre con la lectura de la documentación y se procede a la generación de ideas durante un tiempo inferior a dos horas, habiéndose sugerido que el tiempo óptimo de esta sesión son 30-45 minutos. En la tercera fase, las opiniones emitidas en la reunión anterior se seleccionan, analizan e interpretan. Técnica del cuaderno colectivo
Es una técnica de generación de ideas que permite consultar a personas geográficamente distantes. El método comienza remitiéndose a cada miembro del grupo un problema concreto. A partir de esa fecha y durante 30 días, cada miembro del grupo escribe una sola opinión al día. Transcurrido el plazo de tiempo, se analizan los pareceres generados, se seleccionan tres y se envían al director del grupo, que los resume y remite a todos los participantes para que conozcan los resultados. Técnica del foro comunitario
Es una asamblea abierta en la que participan, con el mismo peso específico,
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todos los miembros de una comunidad, de una unidad en el caso hospitalario. Su objetivo es favorecer la expresión del mayor número de opiniones sobre el problema en estudio, pudiéndose utilizar tanto de forma aislada como combinada con otras técnicas. Se emplea cuando se tiene conocimiento de diversos aspectos de un asunto, pero existen vacíos o preguntas sin respuesta. La sesión comienza con la exposición del problema por un conferenciante o un panel de ellos y, a continuación, los participantes lo discuten y extraen conclusiones. Una variedad de esta técnica son las concentraciones de grupos12. Técnica de las impresiones de la comunidad.
Consta de tres etapas que combinan varios métodos: entrevistas con informadores-claves, recogida de datos a partir de los registros oficiales y foro comunitario. Esta técnica valida las opiniones de la población al utilizar también los datos oficiales y las informaciones de los informadores-clave. Técnica del diagrama causa-efecto
Diseñado por Ishikawa, se le conoce también como diagrama de Ishikawa, diagrama de espina de pescado y diagrama de las 4 M (máquina, material, mano de obra y método). En la actualidad se emplean más frecuentemente dos variantes: el diagrama de las 5M, en el que la quinta es el management o medioentorno 14 y el método PEM-PEM (personal, entorno, método-planta, equipos y materiales) (Figura 9.1). Su uso requiere seguir cinco pasos: delimitar el problema, descubrir las causas, definir las principales familias de éstas, trazar el diagrama y, por último, seleccionar la causa más importante.
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Técnica del análisis modal de fallos y efectos (AMFE)
Es una técnica dirigida a asegurar la consideración y el estudio de cada uno de los fallos potenciales de un diseño o proceso y a la identificación de las acciones preventivas y de detección de problemas potenciales. Sus conceptos básicos son: • Modo de fallo. Forma en que se produce un fallo. • Modo de fallo potencial. Cada uno de los fallos potenciales. • Efecto del fallo potencial. Consecuencia observable en caso de que el fallo ocurra. • Causas potenciales de fallo. Todas las causas atribuibles a cada modo de fallo, es decir, aquellas causas no aleatorias que dan lugar a efectos predecibles y definidos. Los criterios que rigen el AMFE son: • La ocurrencia. Probabilidad de que se produzca la causa potencial de fallo; da lugar al modo de fallo potencial. • La gravedad. Se mide en función de la importancia que tiene el fallo, una vez producido, para el cliente o el sistema. • La detección. Valoración de la probabilidad de que no se detecte la causa o modo de fallo antes de llegar al cliente. Algunos autores incluyen la posibilidad de daño para los pasos siguientes en el apartado gravedad, aunque otros la consideran un criterio independiente en el AMFE de diseño. En algunos sectores se multiplican los tres valores obtenidos (ocurrencia, gravedad y detección) con objeto de establecer un número que permita jerarquizar los fallos por orden de importancia. Este número, conocido como número de prioridad de riesgo (NPR), tiene poco valor considerado individualmente; pero, como elemento comparativo, permite clasificar por orden de importancia los distintos errores posibles, indicando en cuáles resulta prioritario establecer acciones correctivas. Técnica del diagrama de las seis palabras
Es una técnica que asegura que se pregunte lo más importante de cada situación o problema objeto del análisis. Las seis palabras utilizadas son: cuándo, cómo, dónde, qué, quién, por qué. Definido el problema con la técnica del brainstorming, se contestan la seis preguntas. Si se encuentran muchas causas, siguiendo el principio de Pareto o ley 20/80, se intenta determinar el 20% causante del 80% de los problemas. Técnica del diagrama de flujo
Se emplea cuando se quiere conocer el camino real seguido por un producto o servicio, para detectar posibles desviaciones. Es una representación gráfica que
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muestra todas las fases de un proceso, muy útil para ver cómo se relacionan entre sí las diferentes fases. El procedimiento más común es dibujar el diagrama de flujo con los pasos del proceso, trazar el diagrama con los pasos que debería seguir si todo funcionara bien y compararlos con objeto de descubrir donde están las diferencias y dónde surgen los problemas. Facilita encontrar las fuentes potenciales de problemas. Son de mayor utilidad en el análisis de los circuitos administrativos. En líneas generales, el diagrama de flujo centra su atención en los siguientes aspectos: • • • • •
Operaciones que se realizan. Documentos que se originan o utilizan. Tiempo empleado en las operaciones. Recorrido de los documentos y el circuito de operaciones. Puestos de trabajo que intervienen.
Algunos de los diagramas más utilizados son: Diagrama ASME. Emplea los signos y normas aceptados por la American Society of Mechanical Engineers bajo la denominación de norma ASME Standard 101 (en España, las normas UNE 52.001 y 52.004). Sus intereses fundamentales son las operaciones, la inspección, la demora, el transporte y el archivo. Diagrama PLANUS. Los aspectos más ponderados son los documentos y las operaciones, aunque también hace referencia a los puestos de trabajo. La mayor amplitud del examen le da una ventaja sobre el diagrama ASME en el análisis de los procesos administrativos, razón por la cual es el más utilizado en esta clase de procedimientos. Diagrama LOUIS. Su objetivo fundamental es analizar el tiempo y el puesto de trabajo y sus relaciones, aunque, de forma complementaria, también estudia los documentos y las operaciones. Diagrama HYMANS. Estudia la combinación de los documentos y los puestos de trabajo. Diagrama BG. Utiliza signos similares al diagrama HYMANS. Pone de manifiesto el tiempo empleado en las operaciones y las demoras, el coste unitario de las operaciones y el coste real, los puestos de trabajo que intervienen en el proceso, la secuencia y descripción de las operaciones y los documentos utilizados y sus relaciones. De entre estos elementos, los más ponderados son el tiempo y el coste. Métodos específicos en la atención sanitaria Notificación e informes de problemas: • Reclamaciones de los usuarios. • Impresiones de los usuarios. • Informes de incidentes. • Programas de gestión de riesgos.
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Análisis de datos: • Muéstreos de historias clínicas • Análisis de perfiles. • Análisis de la información de los pacientes y sistemas de seguimiento.
TÉCNICAS DE SELECCIÓN DE PRIORIDADES El proceso de selección de prelaciones tiene cuatro etapas secuenciales que pueden considerarse universales: 1. 2. 3. 4.
Definir los criterios de decisión. Seleccionar los problemas. Evaluar y comparar los problemas. Analizar la importancia del problema y la capacidad del programa.
Técnica de la criba Es un procedimiento sencillo de simplificar la información que debe clasificarse; es especialmente útil cuando se han detectado muchos problemas. En una primera vuelta, y según un criterio preestablecido, cada miembro del grupo de trabajo selecciona el problema más importante y el menos importante, y los elimina de la lista. En una segunda ronda selecciona los dos más relevantes y los dos menos relevantes, eliminándolos también del listado. En una tercera vuelta se ejecuta la misma operación, esta vez con tres problemas y, así, sucesivamente, hasta analizar la totalidad de los problemas. El número de rondas está en función del número de problemas descubiertos. Al final del proceso los problemas quedan clasificados en tres categorías: importantes, residuales y poco importantes, cuya distribución es la normal o cercana a la normal. Este procedimiento debe ir seguido de alguno de los métodos de selección de prioridades que reseñamos a continuación. Técnica del análisis de Pareto Se basa en el principio de Pareto o ley 20/80. En su aplicación se eligen los problemas que se van a estudiar y se establece la unidad de comparación: la frecuencia o el coste. Recogidos los datos durante un período determinado, se compara la frecuencia o el coste de cada problema y se listan en orden decreciente. Se suele representar con un diagrama de barras (Figura 9.2). Su objetivo es seleccionar, entre muchos problemas, los pocos problemas importantes. Es un método de toma de decisiones basado en atacar primero el reducido número de problemas más graves. Técnica de la curva ABC o área de resultados clave (ARC) Los problemas, siguiendo el principio de Pareto, se clasifican en tres áreas (Figura 9.3):
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• Zona A. En ella se sitúan el 20% de las causas que, controladas, permitirán la solución del 80% de los problemas. Es el área de resultados clave o ARC. • Zona B. Las causas tienen un interés medio no despreciable, pero poco interesante si previamente no se ha controlado la zona A. Es la zona de interés. • Zona C . En ella se clasifican un gran número de problemas cuya influencia es muy pequeña, motivo por el cual no vale la pena considerarlos.
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Técnica de la ponderación
Es un método para establecer prelaciones en una lista de elementos no cuantificados, cuya importancia relativa es ponderable solamente a través de las opiniones de distintas personas. Cada miembro del grupo, utilizando la técnica de la criba, clasifica los problemas por orden de importancia. El problema más relevante recibe el valor 1 y el resto se puntúa en función de su importancia relativa con respecto a aquél. Se calcula a continuación la media de los valores obtenidos por cada problema, y el que obtiene la valoración más elevada se considera preferente. Si dos problemas tienen una puntuación similar, será más importante el que haya sido calificado por un mayor número de miembros del grupo. Técnica del análisis del campo de fuerza
Es una técnica que ilustra los pros y los contras de un proyecto. Sobre una línea horizontal, que representa el proyecto, se dibujan flechas ascendentes, indicativas de todas las posibles fuerzas impulsoras, y flechas descendentes, que señalan las fuerzas restrictivas. El tamaño de las flechas es proporcional a la intensidad de las fuerzas representadas (Figura 9.4).
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Técnica de la escala de la inedia lineal Se utiliza una escala lineal continua de 0 a 1. Cada miembro del grupo valora cada problema, adjudicándole una calificación según su importancia. Se calcula después la media de los valores asignados a cada uno de los problemas y se obtiene la clasificación final. Técnica de la comparación por pares Este método permite concentrarse únicamente en dos problemas cada vez. Cada uno de éstos se compara con los restantes de la lista, indicándose el problema del par más importante. Los problemas se clasifican en una lista final, según un orden determinado por el número de veces que han sido considerados más importantes en las comparaciones efectuadas. Técnica de la asignación directa Se asigna a cada problema una puntuación previamente determinada, asociándose ésta a un enunciado que caracteriza la importancia de aquél. Por ejemplo: muy frecuente (10), bastante frecuente (7'5), frecuente (5), poco frecuente (2'5), infrecuente (0'0). Se calcula la media de los valores obtenidos por cada problema y se confecciona una clasificación final. Técnica de la clasificación por orden de importancia Esta técnica puede utilizarse también como método de criba. Consiste en clasificar los problemas de mayor a menor importancia, asignándose la cifra superior al más importante y la cifra inferior al menos relevante. La primera coincide con el número de problemas en estudio y la última, con 1. Valorados los problemas por todos los miembros del grupo, se calcula la media y se obtiene la clasificación final. Métodos específicos de planificación sanitaria Se proponen cinco métodos que, aunque son técnicas para establecer un orden de prelación de problemas de salud desarrollados especialmente en la planificación sanitaria15, pueden emplearse también, convenientemente modificados, para establecer prioridades de problemas de calidad. Dos de ellos, la parrilla de análisis y la técnica de HANLON, están dirigidos a clasificar problemas; los otros tres métodos -el DARÉ, el de ponderación de criterios y el método SIMPLEX- se utilizan indistintamente en la selección de problemas o de soluciones. Técnica de la parrilla de análisis La técnica se basa en calificar cada problema positiva (+) o negativamente (-) con respecto a cuatro criterios de decisión: 1. Relevancia del problema. 2. Relación demostrada entre el problema y sus causas.
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3. Capacidad de intervención. 4. Viabilidad de la intervención. A partir de la puntuación conseguida se configura una parrilla de decisión para establecer un conjunto jerarquizado de recomendaciones, dirigido a la intervención o a la investigación. Se procede a investigar cuando los factores causales del problema no están bien identificados, la técnica de resolución está mal desarrollada o la solución es difícilmente aplicable. Método de HANLON Se basa en clasificar los problemas atendiendo a cuatro criterios 16>i?: A. Magnitud del problema, valorada de 0 a 10. B. Gravedad del problema, valorada de 0 a 10. C. Eficacia de la solución, valorada de 0'5 a 1'5. D. Viabilidad de la intervención, valorando sí (1) o no (0) la pertinencia, la virtualidad económica, la aceptabilidad, la disponibilidad de recursos y la legalidad. La prioridad del problema se calcula según la fórmula [(A+B)*C ]*D. Dado que el factor D multiplica al resto de los componentes, si el resultado de valorar cualquiera de los elementos de la viabilidad de la intervención es cero, la actuación sobre el problema no es factible, y la cuestión así valorada no puede considerarse prioritaria15. Método DARÉ (Decisión Alternative Rational Evaluation) Es útil como técnica de ordenación de problemas y de soluciones. Los problemas o soluciones se jerarquizan en función del peso relativo de los criterios seleccionados para evaluar las alternativas. Es necesario cumplir los siguientes requisitos: 1. Criterios de evaluación de las alternativas excluyentes. 2. Cálculo de la importancia relativa de cada criterio según los miembros del grupo. 3. Cálculo del valor relativo de cada alternativa con relación a cada uno de los criterios. 4. Cálculo del valor total de cada alternativa. El valor total de cada alternativa es igual a la suma de los productos del valor de cada criterio por el peso relativo de este mismo criterio: Valor total alternativa A = C1P1 + C2P2 +....+ CnPn Valor total alternativa B = C1P1 + C2P2 +....+ CnPn Valor total alternativa C = C1P1 + C2P2 +....+ CnPn C valor de cada uno de los criterios aplicado a cada alternativa P peso relativo atribuido a cada criterio.
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Establecido el valor total de todas las alternativas, se comparan entre sí siguiendo la técnica de comparación por pares. El método de ponderación de criterios
La técnica se basa en determinar la importancia relativa de cada uno de los criterios utilizados antes de la evaluación de las alternativas18. El proceso es el siguiente: 1. Atribuir un peso a cada uno de los criterios seleccionados, valorados de Ia5. 2. Valorar cada problema en función de cada uno de los criterios, en una escala de -10 a +10. 3. Obtener los niveles de significación de cada problema.
NS1 nivel de significación del problema 1 Pa peso relativo del criterio utilizado a. S1a valor obtenido por el problema 1 cuando es evaluado a la luz del criterio a. n número de criterios utilizado para cada problema. 4.
Establecer la lista de prelaciones, ordenando los problemas de mayor a menor según el nivel de significación.
El método SIMPLEX Las prioridades de los criterios se establecen enuciándolos en forma de preguntas. En una encuesta estructurada las respuestas están valoradas previamente con la misma importancia, aunque se permite atribuir, por consenso, a cada una de las preguntas, una valoración diferente. Cumplimentados los cuestionarios, los resultados se suman y se calcula el valor medio obtenido por cada problema. El problema o la solución con mayor calificación es el preferente. Tanto este método como el de la ponderación de criterios emplean, para clasificar los problemas de salud, las categorías de criterios propuestas por Blum19, que analiza en cada problema los aspectos tecnológicos, sanitarios, sociales y administrativos. METODOLOGÍA DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
La secuencia del método de control orientado hacia los problemas es: 1. Identificar los problemas con alguna de las técnicas descritas anteriormente (brainstorming, diagrama de las seis palabras, diagrama de flujo).
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2. Clasificar los problemas por su origen mediante el diagrama de las 4M, según los problemas o causas se deban a las máquinas, los materiales, las personas o los métodos de trabajo. 3. Tipificar los problemas en función de su importancia cuando se encuentran causas o problemas que no corresponden a las 4M o, bien, cuando todas ellas pertenecen a una misma categoría. En este último caso, las causas se agrupan por tipo de causa, con su frecuencia absoluta y porcentaje, se suman los subtotales de cada tipo y se anotan al final los totales obtenidos. 4. Seleccionar el problema o problemas claves, según su relevancia, con una valoración objetiva, basada en la frecuencia o en el coste, o mediante una valoración subjetiva, fundamentada en la apreciación de los componentes del grupo. Se emplean algunas de las técnicas expuestas con anterioridad (diagrama de Pareto, la curva ABC, selección ponderada, matriz de preferencias). 5. Analizar el problema escogido con el diagrama causa-efecto, el diagrama de las seis palabras o el diagrama por qué-por qué. 6. Determinar la información necesaria. 7. Recoger los datos sobre el problema. 8. Interpretar los datos con histogramas, estratificación, diagrama de correlación. 9. Buscar soluciones con la técnica de brainstorming, el diagrama causaefecto, el diagrama de las seis palabras o el diagrama cómo-cómo. 10. Presentar las soluciones jerarquizadas según su facilidad y rapidez de implantación y su economía. En un informe más detallado se recomienda presentar sólo las cuatro soluciones principales e indicar de cada una de ellas 20: • Ventajas/beneficios, expresados económicamente si fuera posible. • Costes/inconvenientes, enunciados económicamente si fuera posible. • Porcentaje, que intenta medir la incidencia de cada una de las cuatro propuestas de solución del problema, de forma que la suma de todas ellas sea 100. • Orden de prelación en función del porcentaje y de la dificultad de implantación. • Total ventajas/beneficios, valorados económicamente o con un comentario. • Total costes/inconvenientes, evaluados económicamente o con un comentario. 11. Evaluación. Técnicas de análisis de solución de problemas en la atención médica
La solución de problemas de salud es una de las tareas principales de la atención médica. La consulta médica conlleva interpretar una información aportada por el enfermo, descubrir otra a partir del examen físico y de las pruebas diagnósticas, emitir un juicio apoyado en toda la información obtenida e instaurar un tratamiento adecuado para solucionar el problema.
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Se han propuesto distintos sistemas de evaluación de este proceso. Esencialmente, consisten en analizar las decisiones clínicas sucesivas e interrrelacionadas, tomadas por el médico en situaciones abiertas, donde se presentan varias opciones y se adoptan decisiones relacionadas con las adoptadas anteriormente. Los árboles de decisión, los protocolos o algoritmos, los mapas de criterios, los índices de decisión y la secuencia lógica en modelos normalizados son algunas de las técnicas de problem solving presentes en la literatura especializada, basadas todas ellas en el análisis de las decisiones clínicas. Otras técnicas propuestas son las evaluaciones basadas en los resultados, las revisiones implícitas, etc.
MÉTODO ORIENTADO HACIA LOS PROCEDIMIENTOS La utilización de este método exige normalizar y formalizar todos los procesos hospitalarios, la existencia de manuales de procedimientos departamentales y su recopilación en el manual de la organización; así como el conocimiento y compilación de normas y procedimientos externos al hospital, tales como leyes y reglamentos estatales y autonómicos, órdenes, circulares y especificaciones de los equipos. En su aplicación se necesita establecer y dar a conocer, a las unidades organizativas evaluadas, la tasa de conformidad o nivel aceptable de calidad *. Este sistema mide periódicamente las desviaciones producidas con respecto a una norma. Va seguido de acciones correctoras destinadas a mejorar la tasa de conformidad -de forma que ésta se acerque a la establecida-, de asignación de tareas y de plazos de ejecución. Como las verificaciones son periódicas, la evaluación de la eficacia de las medidas adoptadas es automática. Es un método de control de elección para los responsables de las diversas unidades, la Dirección del centro y la entidad gestora. Para los mandos intermedios tiene la ventaja adicional de que pueden realizar el control durante el proceso (control on Une ) mediante la supervisión directa, ya que disponen de una referencia: la norma o el procedimiento. Es un método que facilita el autocontrol y por este motivo es también de elección para los trabajadores.
MÉTODO ORIENTADO HACIA LOS OBJETIVOS Su empleo exige la definición previa de los objetivos y su posterior clasificación por niveles de responsabilidad en función de la urgencia. También es necesario definir los objetivos numéricamente; determinar la unidad de medida de cada uno de ellos; establecer el sistema de medida; diseñar las acciones que hay que llevar a cabo; asignar los recursos materiales, humanos y financieros; distribuir las tareas y responsabilidades y fijar los plazos de consecución de los
* La tasa de conformidad es el tanto por cien de unidades de producto o servicio defectuosas consideradas aceptables por quien ejerce el control.
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objetivos. Como en el resto de los métodos, se marca un plan de seguimiento periódico y de información, se implantan medidas correctoras, si se producen desviaciones, y se valora la eficacia de aquéllas. Es un sistema de control utilizable por la Dirección y los mandos intermedios, pues se contemplan objetivos generales del hospital y específicos de división, servicio o unidad, si bien es necesario que los trabajadores conozcan, cuanto menos, los objetivos que su unidad quiere alcanzar. Puede ser un sistema válido para la entidad gestora o la sede central, tanto si se fijan objetivos de calidad comunes para todos los centros como si se definen objetivos para cada uno de ellos.
MÉTODO SISTÉMICO O DE CONTROL DE DESVIACIONES Se basa en la teoría general de sistemas. Su aplicación parte de la premisa de que toda unidad es un sistema que tiene unas entradas, un proceso de transformación y unas salidas. Si bien se ha descrito como una versión especializada del método orientado hacia los problemas, ya que se asimilan éstos a las desviaciones 5, realmente es una versión sofisticada del método orientado hacia los procedimientos completado con el método enfocado a los problemas; puesto que las desviaciones son causa y producto de problemas y no problemas en sí mismas. La implantación de este método obliga a descomponer los procesos en etapas secuenciales detalladas, en las que se describen las tareas y operaciones y su forma de ejecutarlas; a clasificar las etapas en orden de prioridad, según su importancia y frecuencia, con alguno de los métodos reseñados anteriormente; y a medir las desviaciones que se producen en todas ellas o, mejor aún, en las más relevantes. A fin de medir las desviaciones, se aplican controles -procedimientos que describen las acciones preventivas-. O lo que es lo mismo, se establece un sistema de aseguramiento de la calidad. La evaluación de la eficacia del control se realiza comparando el número de desviaciones producidas antes y después de implantar el control. Es un método formal de aprender de los errores pasados -característica principal de las normas y procedimientos-. Permite el control durante el proceso al facilitar la supervisión directa y el autocontrol, razón por la cual es válido para los responsables de unidad y para los trabajadores. Es un método aplicable en unidades con actividades poco complejas, es decir, las no asistenciales directas. Tratado estadísticamente con técnicas sencillas puede ser también un método de control utilizable por la Dirección.
MÉTODO ESTADÍSTICO DE CONTROL DE PROCESOS El objetivo final de todo proceso es generar productos ajustados a las especificaciones. Una vez diseñados los procedimientos idóneos de producción, el control de procesos o control durante el curso de fabricación tiene por objetivo conseguir el máximo aprovechamiento, haciendo que aquéllos se desarrollen en el nivel de ejecución previsto.
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El control estadístico de procesos 2 consiste en recoger datos durante el proceso de fabricación; analizarlos mediante diversas técnicas como la distribución de frecuencias, el análisis de Pareto, la curva ABC, el diagrama de Ishikawa y los gráficos de control; y aplicar el concepto de capacidad del proceso *. Se lleva a cabo de forma continua a intervalos de tiempo fijos durante la fabricación del producto. Tiene por finalidad vigilar el funcionamiento del sistema y recoger información para mejorarlo. Puede aplicarse sobre una característica de calidad mensurable, sobre un atributo o característica cualitativa que el producto posee o no, y sobre el número de defectos por unidad producida21. EL PROCESO EN ESTADO DE CONTROL
Todo proceso de funcionamiento regular experimenta una variabilidad debido a dos clases de causas: comunes y asignables, motivo por el cual algunos de los productos pueden ser defectuosos. En ocasiones, los errores responden a unas causas que dan lugar a efectos impredecibles, atribuyéndose éstos a causas comunes, no asignables o aleatorias; otras veces, los defectos los producen causas asignables que originan efectos predecibles y definidos. • Causas comunes, aleatorias o no asignables. Son aquéllas que están siempre presentes, suelen ser muchas y de escaso relieve, producen una variabilidad pequeña y estable, y es muy difícil reducir su número y sus efectos. Las más frecuentes son las diferencias en la preparación técnica de los trabajadores y las variaciones debidas a la materia prima, a facto res ambientales. • Causas asignables22. Son aquéllas que existen en pequeño número. Dan lugar a efectos fuertes (variaciones importantes e imprevisibles) que desaparecen al eliminarse las causas. Son el origen del fallo del sis tema, y eliminarlas corresponde, en la mayoría de los casos, a la Dirección. Un proceso se encuentra en estado de control estadístico cuando su variabilidad obedece sólo de causas aleatorias. A fin de llegar a tal estado de control, hay que estudiar el proceso para eliminar sucesivamente las causas asignables ningún proceso, humano o mecánico, se encuentra espontáneamente en esta situación-. Situarlo y mantenerlo en él es el objetivo del control de procesos. En este estado, la variabilidad es constante a lo largo del tiempo y, por tanto, predecible, y la proporción de elementos defectuosos se mantiene a largo plazo y no tiende a aumentar ni a decrecer21. Así, el proceso de admisiones de un hospital o de un centro de salud se hallará en estado de control cuando su variabilidad, medida, por ejemplo, en número de citas/hora, se deba a fallos humanos únicamente. Si se debiera a una falta de personal, a un fallo del equipo informático o a un sistema de admisiones *
La capacidad del proceso es la competencia intrínseca de su modo de desarrollarse.
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mal diseñado no se encontraría en estado de control estadístico, pues los errores dependerían de unas causas asignables. Cuando un proceso se halla en estado de control estadístico significa que sobre él sólo actúan causas aleatorias; pero no quiere decir que todos sus productos se ajustan a las especificaciones determinadas por los límites de tolerancia técnicos *. Inversamente, un proceso fuera de control estadístico puede dar resultados que cumplen las especificaciones23. Siguiendo con el ejemplo anterior, el proceso primera consulta, medido en términos de tiempo, se encontrará en estado de control cuando su variabilidad sea constante y la proporción de primeras visitas que excedan o no lleguen a los límites de variación natural del proceso * * se mantenga a largo plazo. Sin embargo, algunas primeras visitas pueden incumplir los tiempos fijados como límites de tolerancia técnicos y no ajustarse a las especificaciones. Por el contrario, la variabilidad puede ser irregular por ser la duración de las primeras visitas poco uniforme y, no obstante, estar algunas de ellas dentro de los tiempos mínimo y máximo establecidos. LA CAPACIDAD DEL PROCESO
El comportamiento de un proceso es lo que realmente hace. Su capacidad es la competencia intrínseca de su modo de desarrollarse, aquello que puede hacer si se eliminan las causas asignables. En todo proceso puede definirse la medida de su capacidad de cumplir las especificaciones de calidad; determinarla requiere datos sobre su funcionamiento en condiciones normales. La información se recoge acerca de las características de calidad del producto, los datos de funcionamiento del proceso o las características de calidad del propio proceso. La tendencia actual de evaluar la capacidad de un proceso, cuando la característica de calidad es una medida continua, es medirla con el análisis de su variabilidad, eliminando previamente las causas asignables de perturbación, de forma que aquél se desarrolle en condiciones homogéneas. La medida estadística más utilizada para definir la variabilidad de un proceso es la desviación típica ( σ ) o el promedio de las distancias entre los datos y la media ( µ ). Otra medida de la variabilidad es el rango (R), definido como la amplitud aritmética máxima entre observaciones. La variabilidad natural de un proceso es aquélla que se debe únicamente a causas aleatorias. En los procesos de fabricación manufacturera la unidad de medida está normalizada: se admite que la variabilidad natural de un proceso se halle comprendida en un intervalo de centro, la media, y de amplitud, ± 3 veces la desviación típica (intervalo al que corresponde una probabilidad de 0'9973, a cuyos extremos se les denomina límites de variación o de variabilidad natural). En los procesos no manufactureros no se ha encontrado un método de amplia * Los límites de tolerancia técnicos son los límites admitidos para la aceptación del producto. ** Los límites de variación natural o de variabilidad natural son los límites de un intervalo H ± 3o correspondiente una probabilidad de O'9973.
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aplicación para medir su capacidad; por este motivo hay que establecer, proceso a proceso, la variable continua de calidad que permita determinar aquélla, midiendo su variabilidad. Los límites de tolerancia técnicos especifican los límites de aceptación admitidos del producto; son, por tanto, límites normativos. La comparación de ambos límites, de variación natural y de tolerancia técnicos, determinará si el proceso es capaz o no (Figura 9.5):
• Proceso capaz. Los límites de variación natural o aleatoria coinciden o son más estrechos que los límites de tolerancia técnicos. Todos los procesos, en condiciones normales, alcanzarán el estándar de calidad establecido. • Proceso no capaz. Los límites de variación natural o aleatoria son más amplios que los límites de tolerancia técnicos y, por tanto, un porcentaje de procesos realizados en condiciones normales no cumplirá el estándar de calidad. Ante esta situación caben tres soluciones: no hacer nada, cambiar los límites de tolerancia técnicos o mejorar el proceso. La capacidad del proceso, medida en términos de variabilidad, indica su uniformidad intrínseca, esto es, que sus resultados están dentro de los límites de variación natural, pero no si puede cumplir las especificaciones. Si cumple o no los requisitos sólo se sabrá comparando la capacidad del proceso con los límites de tolerancia técnicos establecidos. EL GRÁFICO DE CONTROL
El gráfico de control (Figura 9.6) es una comparación gráfica de los datos de funcionamiento del proceso (grupos de mediciones seleccionados de la secuencia regular de producción, preservando su orden) con unos límites de control
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que se dibujan en la carta como líneas frontera23. Sirve, fundamentalmente, para descubrir las causas asignables de variación. Mediante la elección de los límites de control, calculados a partir de las leyes de probabilidad, se distingue entre las causas asignables y las causas aleatorias, de forma que las variaciones muy improbables se suponen debidas a causas atribuibles y no a factores aleatorios. Cuando la variación real del proceso sobrepasa los límites de control es un signo de que han actuado causas de variación asignables, por esta razón hay que investigarlo. Por el contrario, la variación dentro de los límites de control significa que sólo actúan causas aleatorias; en consecuencia, no debe intervenirse en el proceso. En la mayor parte de las gráficas los límites de control se calculan basándose en la media ± 3 veces la desviación típica del método estadístico utilizado. Esta medida significa que, si sólo actúan causas aleatorias, el 99'73% de los valores registrados está dentro de los límites de control y el 0'27% restante corresponde a falsas alarmas; por este motivo se utilizan los límites ± 3 apara distinguir entre causas de variación aleatoria y asignables. En el sector servicios, los gráficos de control son útiles al menos en tres situaciones 24: 1. Para controlar la producción de los bienes adquiridos, con el fin de comprobar el cumplimiento de las especificaciones. 2. Para controlar las medidas de las características de la calidad de los ser vicios dentro de la propia empresa. 3. Para realizar un control de errores en actividades cuyo índice de control total sea el número cero. Al contrario que en la industria, estos gráficos no se utilizan para estabilizar el error humano que se da en las empresas de servicio. El objetivo es bajar el error a cero y no estabilizarlo en una cifra por pequeña que sea. Como las características de calidad son muy numerosas, el uso de los gráficos de control debe restringirse a aquéllas que tienen una gran repercusión, y una vez conseguido el resultado previsto deben abandonarse y centrar los esfuerzos en otras características que precisen ser mejoradas.
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EL CONTROL DEL PROCESO POR VARIABLES Este método se basa en la distribución normal; se emplea cuando la característica de calidad es una variable, es decir, susceptible de ser medida sobre una escala continua. La capacidad del proceso se define por la media µ y la desviación típica σ . Los límites de variación natural vienen dados por µ 3 σ y los límites de tolerancia técnicos son los estándares máximo y mínimo de calidad para esa variable. Hay tres modalidades de control por variables; con todos ellos se pueden construir gráficos que facilitarán el análisis21,25: • Gráfico de control de medias (gráfico X). Permite ver los cambios en la media y en la dispersión. Su objetivo es garantizar que el promedio de un proceso, el valor medio de una variable (x), se mantenga próximo al valor teórico deseado ( µ ). • Gráficos de control de la dispersión (gráfico R y gráfico S). Permiten ver los cambios en la dispersión. Su objetivo es garantizar que la dispersión de un proceso no supere unos límites determinados. Por ejemplo, un hospital puede establecer el tiempo como una de las variables de calidad de un proceso concreto (una intervención quirúrgica, una exploración radiológica o una primera visita). La medida de un número suficiente de procesos realizados en condiciones normales permitirá calcular la duración media y la desviación típica del mismo, es decir, la variabilidad natural del proceso y sus límites. Los límites de tolerancia técnicos o tiempos mínimos y máximos estimados acordes con la calidad del proceso se establecen por acuerdo y se basan en la bibliografía o en la opinión de los expertos. A partir de estos datos se puede controlar la variable de calidad tiempo: se miden todos los procesos durante intervalos de tiempo fijos y se observa si están o no dentro de los límites de tolerancia técnicos establecidos. Como se ha dicho anteriormente, la variabilidad del proceso indica su uniformidad con respecto a la característica de calidad establecida, no si se han conseguido los objetivos de calidad. Así, por ejemplo, la medida de la variabilidad de la característica de calidad tiempo del proceso apendicectomía mostrará si todos los procesos estaban dentro de los límites de tolerancia de la variable tiempo; pero no si los enfermos quedaron curados de su dolencia o si las apéndices extirpadas eran patológicas. EL CONTROL DEL PROCESO POR ATRIBUTOS Cuando una característica de calidad no está ligada a un valor numérico, sino a un atributo que el producto puede poseer o no, el control de la capacidad del proceso y de la calidad del producto se basa en sus atributos. Este método es una alternativa al control por variables cuando, siendo ambos posibles, una serie de circunstancias lo aconseja por ser más sencillo y requerir menos formación e información. Es una técnica de fácil aplicación en los trabajos administrativos y también se puede aplicar en algunos procesos de atención médica.
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En el control de procesos por atributos, la capacidad del proceso es la proporción de elementos defectuosos producidos en condiciones de control. Existen dos modalidades de control del proceso por atributos; con ambos se pueden construir gráficos que facilitan su estudio21'25. Control de atributos basado en la distribución binomial.
En una muestra de producto de tamaño (n) habrá una proporción de defectuosos (p) y una proporción de correctos (q=1-p). Para utilizar la aproximación normal a la distribución binomial, la norma UNE 66.006-74 establece que el tamaño de la muestra debe ser grande y la proporción de elementos defectuosos > 15; aunque algún autor26 utiliza este tipo de intervalos con independencia de los valores de la muestra y de la proporción de elementos defectuosos. El proceso se hallará en estado de control cuando la proporción de elementos defectuosos varíe de muestra en muestra, pero sea estable a largo plazo, y cuando el producto no conforme sea independiente de lo ocurrido anteriormente. Este método se emplea cuando el producto puede clasificarse en correcto y no correcto. Por ejemplo: una intervención quirúrgica puede o no estar asociada a una infección hospitalaria, un apéndice extirpado puede o no ser patológico, un diagnóstico preoperatorio puede ser o no concordante con el diagnóstico postoperatorio y, éste, serlo o no con el anatomopatológico. Cualquiera de estos procesos se encontrará en estado de control cuando la proporción de elementos defectuosos (infecciones hospitalarias, diagnósticos discordes), aunque variable de muestra en muestra, sea constante a largo plazo y no guarde relación con un proceso (infección hospitalaria, diagnóstico no concordante) anterior. • Gráfico para el número de productos defectuosos por muestra. La variable aleatoria (x) representa el número de unidades defectuosas por muestra de tamaño (n). La capacidad del proceso se define por el número medio esperado de productos defectuosos ( µ x = np) y la desviación típica ( σ x = npq ). Los límites de variación natural son (np ± 3 npq ). • Gráfico para la fracción defectuosa p. La variable aleatoria (p) es la fracción defectuosa, que es el tanto por uno de unidades defectuosas (p = x/n), siendo (x) el número de unidades defectuosas en una muestra de tamaño n. La capacidad del proceso se define por la fracción defectuosa media (sp = p) y la desviación típica (sp = pq / n ). Los límites de variación natural son (p ± 3 pq / n ). • Gráfico para el porcentaje defectuoso 100P. Es el mismo que el anterior para un tamaño de muestra constante de 100 unidades de producto. La capacidad del proceso se define por el porcentaje defectuoso medio ( µ100p 100p) y la desviación típica ( σ100p = 100 p * de variación natural del proceso son (100p ± 3
100q / n ). Los límites 100 p * 100q / n ).
En estos gráficos de control el límite de tolerancia técnico inferior es cero y el límite de tolerancia técnico superior podría ser la recomendación de la OMS, la media nacional o el establecido por el hospital. Por ejemplo, si construimos un gráfico para el número de productos defectuosos por muestra de la tasa de con-
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cordancia quirúrgica-patológica, su límite de tolerancia inferior debe ser el 100% de concordancia (cero errores diagnósticos) y su límite de tolerancia superior puede ser fijado por el hospital en un 80% de concordancia. O lo que es lo mismo, el hospital acepta hasta un 20% de errores. Este mismo gráfico construido para la infección hospitalaria de la herida quirúrgica debería tener como límite superior la media nacional o la recomendación de la OMS si fuera más baja que la anterior y, como límite inferior, cero. Dado que este último límite es imposible en la práctica, puede establecerse como límite inferior el porcentaje de infecciones quirúrgicas más bajo documentado en la literatura médica y, como límite superior, la media nacional, la recomendación de la OMS o fijarlo libremente el hospital de acuerdo con los datos de años anteriores. Control de atributos basados en la distribución de Poisson
El fenómeno aleatorio aparece un defecto debe tener una pequeña probabilidad de ocurrir y muchas oportunidades de que suceda para admitir la aproximación normal de la distribución de Poisson. El proceso está bajo control cuando se produce un número medio de defectos constante por unidad de control y éstos son independientes unos de otros. Se utiliza en el control de la calidad de aquellos productos en los que es raro que aparezca siempre el mismo defecto, pero cuya posibilidad de aparición es alta, tales como las historias clínicas mal cumplimentadas o los documentos con faltas de ortografía. Así, el proceso de mecanografiado de informes de alta hospitalaria de un determinado servicio médico se hallará en estado de control cuando el número de faltas de ortografía sea constante y dentro de los límites de variación natural del proceso. Por el contrario, no se encontrará en dicho estado cuando las faltas de ortografía sean siempre las mismas. • Gráfico para el número c de defectos por muestra. Se llama (c) a la variable aleatoria que representa el número de defectos por muestra. La capacidad del proceso se define por el número medio de defectos por muestra (\ic - K), con una desviación típica (ac = vX). Los límites de variación natural del proceso son (K ± 3 VK). • Gráfico para el número u de defectos por unidad de producto. La varia ble aleatoria (u = clri) representa el número de defectos por unidad de producto. La capacidad del proceso se define por el número medio de defectos por unidad (\iu), con una desviación típica (au). Los límites de variación natural del proceso son (\xu ± 3 ou). • Gráfico de control para el número de defectos por 100 unidades. La uni dad de control es una muestra uniforme de 100 unidades de producto y la variable aleatoria (lOOw). La capacidad del proceso se define por el núme ro medio de defectos por muestra (moo,, - 100w), con una desviación típi ca (oWOu = 100 Vu/n). Los límites de variación natural del proceso son
(100M± 300Vu/n).
Los límites de control, en todos ellos, coinciden convencionalmente con los límites de variación natural.
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LA MEJORA DE LA CALIDAD CONCEPTO DE MEJORA DE LA CALIDAD Juran 2,23 define la mejora de la calidad como «la creación organizada de un cambio ventajoso» que supone el paso de un nivel inferior de calidad a uno superior. No tiene, por tanto, el mismo significado que eliminar los picos esporádicos de mala calidad, que es el objeto del control de calidad durante las operaciones. La meta de mejorar la calidad es conducir los comportamientos de los productos o servicios hacia la perfección, hacia el objetivo «cero defectos», de tal forma que la zona de control de calidad quede definida de nuevo y que las lecciones aprendidas durante este proceso se incorporen al proceso de planificación de la calidad, cerrándose así el círculo de la gestión de la calidad (Figura 9.7). Es un proceso necesario para conseguir los dos aspectos de la calidad: crear nuevas características del producto y de los procesos de fabricación -ante las necesidades cambiantes de los clientes- y disminuir los costes de calidad, mediante la reducción del nivel de deficiencias de los productos o servicios y de los procesos. La mejora de la calidad, tanto en las características de los productos y servicios y sus procesos como en la reducción de los defectos, precisa una estructura organizada, como hemos puesto de manifiesto en el Capítulo 8. En este sentido, es importante señalar que el papel de la Dirección es fundamental en algunas de las mejoras de la calidad, pues están ligadas a su iniciativa; ahora bien, gran parte de las mejoras se consiguen en los niveles más bajos de la organización. Ésta circunstancia condiciona un voluntarismo que, aun siendo imprescindible, no puede sustituir a la estructura organizativa ni a los mandos intermedios.
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VÍAS DE OBTENCIÓN DE MEJORAS DE CALIDAD
La mejora de la calidad de los productos y servicios puede conseguirse con diferentes actividades2: 1. Eliminar los picos esporádicos de mala calidad, que es la actividad propia del control. 2. Revisar los diversos procesos (asistenciales, administrativos, de compras, de mantenimiento o de hostelería) para reducir su índice de errores o defectos. La revisión de los procesos mejora el nivel de ejecución al eliminar posibles causas crónicas de mala calidad. Las empresas de servicio recurren a una utilización masiva del factor trabajo, de ahí que la mejora de la calidad dependa de los hombres y los métodos. Se pueden obtener grandes economías al descomponer los pasos del proceso y normalizar y simplificar las diversas etapas del mismo 27. 3. Desarrollar nuevos productos y procesos sustitutivos de los antiguos, por ejemplo: técnicas de exploración e intervención no invasoras frente a técnicas cruentas; hospitalización domiciliaria u hospital de día de pacientes crónicos en lugar de la hospitalización tradicional. 4. Adoptar nuevas tecnologías que mejoren la producción, tales como la microelectrónica, la automatización y la informática. El término tecnología tiene una definición específica: la aplicación práctica de conocimientos científicos y técnicos a los procesos productivos y a los productos28 o, bien, una definición general: la puesta en práctica, en un contexto local y para un objetivo preciso, de todas las ciencias, técnicas y reglas fundamentales que entran en la concepción de productos, procesos de fabricación, métodos de gestión o de sistemas de información 29. Algún autor30, al referirse a la tecnología, prefiere emplear el término sistema sociotécnico, donde distingue tres dimensiones: la flexibilidad o grado de elección permitido por los instrumentos, la complejidad del sistema y la complejidad de la tecnología en sí misma, incluidas las capacidades de la organización o tecnología del conocimiento31. Habitualmente, suele entenderse por tecnología sanitaria aquellos equipos médicos de sofisticada electrónica. Sin embargo, podemos referirnos a ella de forma más general, como la aplicación de conocimientos a actividades cuyos objetivos están relacionados con la salud y, concretamente, con su mejora32. La Office of Technology Assesment de EEUU (Oficina de Valoración de la Tecnología) 33 amplía el contenido del concepto y define la tecnología sanitaria como los medios, instrumentos y procedimientos médicos y quirúrgicos utilizados en la atención sanitaria, así como los sistemas organizativos y de soporte con los que se provee dicha atención. Por su parte, la OMS utiliza una definición más general, de forma que junto a las técnicas, los equipos, los medios, los procedimientos, los métodos y los sistemas organizativos, incluye en el concepto de tecnología sanitaria las actividades orientadas a promover la salud, prevenir, diag-
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nosticar y tratar o aliviar la enfermedad, cuidar a los ancianos y rehabilitar a los enfermos e incapacitados32. En un contexto de calidad total, es la acepción general de la tecnología la que debe aplicarse. EL PROCESO DE LA MEJORA DE LA CALIDAD
La mejora de la calidad es un proceso estructurado que relaciona, a su vez, tres procesos: establecer la infraestructura y desarrollar los proyectos generales y particulares. Las condiciones indispensables para que se produzca son movilizar a todo el personal, constituir el Comité Director de Calidad, describir y asignar las responsabilidades y definir las políticas y los objetivos de mejora 2. Establecer la infraestructura abarca la constitución de la estructura organizativa para la calidad y la formación en métodos y herramientas. Desarrollar proyectos generales comprende fijar los objetivos estratégicos y desplegarlos a toda la organización, diseñar los proyectos de mejora y su seguimiento, definir y asignar los recursos necesarios e implantar un sistema de reconocimiento y recompensas. Desarrollar proyectos particulares es el proceso de selección de los proyectos, que se eligen mediante los siguientes pasos: 1. Designar los proyectos. Es el listado de proyectos por departamentos. Sus fuentes de información son los costes de calidad, las quejas y reclamaciones, los informes de incidentes, los medios de comunicación, los informes de las comisiones clínicas, los informes de los grupos de trabajo. 2. Seleccionar los proyectos. Los proyectos principales se centran en problemas crónicos, deben ser factibles y significativos, y sus resultados, útiles y mensurables. Los proyectos menores se eligen de forma que proporcionen el mayor beneficio al hospital, el máximo rendimiento de la inversión y el grado más alto de mejora potencial. Entre los que reúnan estas características se seleccionan los más urgentes y con menor resistencia a la implantación. 3. Publicar los proyectos para conocimiento del personal del hospital. 4. Definir los objetivos de cada proyecto con datos cuantificados numérica mente siempre que sea posible. 5. Asignar cada proyecto a un grupo de trabajo o comisión para su estudio, implantación y seguimiento. El proceso de mejora de la calidad se convierte en un ciclo continuo de actividades a lo largo de todo el año, que, enlazadas con las del siguiente, dan lugar a lo que Juran23 ha denominado la «espiral del progreso de la calidad».
EL EFECTO APRENDIZAJE Y LA CALIDAD El efecto aprendizaje significa la posibilidad de reducir de manera uniforme los costes a medida que se incrementa la cantidad producida; esta reducción se
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basa, sobre todo, en la disminución de los costes variables34. Tiene lugar cuando, al aumentar el volumen acumulado de unidades, disminuye el tiempo -y por extensión, los costes- de ejecución de las actividades de producción. Las causas del efecto aprendizaje son múltiples: • La ejecución de una tarea un elevado número de veces aminora el tiempo empleado en realizarla de manera constante. • Los procesos productivos, al repetirse, pueden mejorarse, reduciéndose los tiempos y el consumo de recursos. • El efecto aprendizaje permite rediseñar el producto y su proceso de elaboración, simplificarlo y reducir sus costes. La extensión del efecto aprendizaje a otras áreas distintas de la producción (distribución, publicidad, finanzas, etc.) ha dado lugar al efecto experiencia y a la curva de experiencia35. Los programas de control y mejora de la calidad incluyen la formación y el aprendizaje como paso previo al logro de los objetivos marcados. La curva de aprendizaje mide la capacidad de una persona de dominar un trabajo al dejar de cometer errores y disminuir el tiempo de ejecución. También puede evaluar la capacidad de un grupo para ejecutar un trabajo concreto en condiciones operativas. Permite a la Dirección sentar objetivos de calidad armónicos con el aprendizaje y la capacidad de las personas que desempeñan el trabajo; constituye, pues, una herramienta para gestionar la formación del personal al facilitar la evaluación de la eficacia del gasto preventivo. La curva de aprendizaje (Figura 9.8) toma, al menos, cuatro formas24: 1. Volumen de producción correcto en función del tiempo. La curva sube en proporción decreciente. Es una curva de incremento en la que se reducen los errores, los tiempos de ejecución y se automatizan los movimientos; da como resultado un aumento de la producción. 2. Número de errores por unidad de trabajo, o proporción de error de una unidad de trabajo en junción del tiempo. Es una curva decreciente: a medida que aumenta el tiempo de aprendizaje, se reducen los errores por la práctica, se comprende mejor la tarea y se elimina la pérdida de tiempo. 3. Número de horas/hombre necesarias para producir una unidad de producto de calidad aceptable en junción del tiempo. Es una curva decreciente a medida que aumenta el tiempo de aprendizaje. 4. Curva de coste por unidad. Es una curva decreciente, conforme se incrementa el tiempo de aprendizaje. Si la curva de horas/hombre decrece, la curva de coste también lo hace. Estas curvas pueden presentar fases de estabilización temporal que no deben confundirse con el estado de control estadístico. En ellas, el aprendizaje parece nivelarse y la curva se aplana. Si se realizara en ese momento un gráfico de control, mostraría que el proceso ha mejorado e incluso que se halla en estado de control; pero este hecho no significa siempre que se ha conseguido el mejor nivel de ejecución, pues una curva de aprendizaje puede tener varias fases de estabilización.
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10 El control de calidad de la asistencia sanitaria El control de calidad de la asistencia sanitaria se realiza siguiendo los enfoques clásicos de estructura, proceso y resultado. Su formulación, a lo largo de los años, apenas ha sufrido cambio esencial alguno. No obstante, existen diferencias entre los expertos acerca de los elementos que hay que analizar en cada uno de dichos enfoques y en la utilización de éstos. El control de calidad, básicamente, consiste en un proceso cíclico que comienza con la definición del grado de calidad que se desea alcanzar, seguido de un proceso de seguimiento y registro continuo de los datos relevantes de la asistencia {monitorización), la medida y valoración de los mismos y la propuesta e implantación de medidas correctoras. El conjunto indicador-criterio-estándar constituye el elemento normativo de referencia para determinar el grado de calidad de la asistencia sanitaria prestada por un hospital; con él se comparan los datos procedentes de las fuentes de información empleadas en el control de calidad a fin de que éste cumpla los objetivos marcados para cada uno de los objetos del control definidos por la OMS.
DEFINICIÓN DE CONTROL DE CALIDAD DE LA ASISTENCIA SANITARIA Como ya se ha comentado en el Capítulo 2, en la literatura médica especializada de los últimos años el término quality assurance (aseguramiento o garantía de calidad) ha sustituido al término quality control (control de calidad); aunque el significado de ambas expresiones no difiere sustancialmente. En este libro, el término quality assurance se ha traducido como control de calidad por diversas razones. La más importante de ellas es que las actividades de gestión y garantía de calidad integran las acciones de control de calidad. Por otra parte, el uso del término evaluación de la calidad como sinónimo de control de calidad no parece idóneo. Evaluar significa medir o valorar, y la evaluación es una actividad del control -la medida de la calidad- que no incluye corregir las desviaciones. El control de calidad asistencial tiene diversas definiciones: • Esfuerzo sistemático para mantener el cumplimiento satisfactorio de los estándares o mejorar la atención médica y sus resultados *. • Vía que incluye la evaluación y mejora de la eficacia (calidad) y de la eficiencia (utilización de recursos) con que se presta la atención sanitaria 2.
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• Proceso que comprende todos los planes y actividades de protección, mantenimiento y promoción de la calidad de la atención 3. • Proceso cíclico que incorpora las actividades que, periódica o continua mente, revisan las condiciones bajo las que se ofrece la asistencia sanitaria, dando como resultado la mejora de la salud y el bienestar3. • Proceso sistemático que cierra el gap (vacío) entre el resultado actual y el deseado, según los límites tecnológicos de un sistema sanitario particular 4 , 5 . • Actividad básicamente evaluadora que tiene dos objetivos: medir la calidad y realizar los esfuerzos necesarios para mejorar la atención sanita ria 6,7. • Proceso que mide la calidad, analiza las deficiencias descubiertas y emprende las acciones para mejorar el funcionamiento del servicio, seguido de nuevas mediciones de la calidad con objeto de determinar si se ha alcanzado la mejora8. • Proceso que abarca la evaluación, la monitorización, el diseño, el desarrollo y el cambio organizativo y la continuidad de las acciones 7. • Proceso que permite observar de forma sistemática las tareas ejecutadas, el entorno y las consecuencias de las actividades, de forma que en el futuro se pueda trabajar bien o mejorar el rendimiento anterior9. La diferencia fundamental entre la gestión de la calidad y el control de la calidad asistencial reside en que mientras la primera es un proceso de gestión, constituido por cuatro fases (planificación, organización, control y mejora), que se extiende a todas las áreas y actividades del hospital, el segundo es un proceso de control en el que las mejoras no se planifican, sino que son el resultado de la detección de problemas y de las acciones correctivas subsiguientes. Por otro lado, el control de la calidad asistencial se incluye en la gestión de la calidad, se enfoca fundamentalmente al control de las actividades del área sanitaria y presta poca atención a otras funciones desarrolladas en el hospital.
ENFOQUES DEL CONTROL DE LA CALIDAD ASISTENCIAL LA ESCUELA TRADICIONAL DEL CONTROL DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA El control de la calidad de la atención médica, formulado por Donabedian 3,4-10 en función de los componentes de la asistencia sanitaria que él mismo identificó, analiza la estructura, el proceso y el resultado. Este sistema de control, con discretas variaciones formuladas por algunos autores y el propio Donabedian, sigue vigente en la actualidad, como se verá posteriormente. Estructura. Comprende las características relativamente estables de los proveedores de atención sanitaria, de los instrumentos y recursos que tienen a su alcance y de los lugares físicos donde trabajan. Incluye también los recursos humanos y financieros, la distribución y cualificación profesional, así como el número, tamaño, equipos y localización geográfica de los hospitales y de otras
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clases de centros sanitarios, el origen de la financiación, la organización formal e informal de la prestación de los servicios, el proceso de producción, el sistema retributivo de los profesionales y la organización formal del personal médico y de enfermería Proceso. Son las interacciones entre los profesionales y sus clientes acerca de las cuales se puede emitir un juicio de su bondad, tanto con la observación directa como mediante el análisis de la información registrada. Contempla también aquello que el paciente hace para cuidarse a sí mismo: el «mérito» o tiempo y esfuerzo dedicado por el individuo a la promoción y mantenimiento de su estado salud15. En el análisis del proceso cabe el estudio de dos campos diferentes, pero interrelacionados. De una parte, los aspectos científicos y técnicos y las consecuencias que de él se derivan, es el análisis de la función operacional. De otra, las relaciones establecidas entre los profesionales y los consumidores: es el análisis de la función relacional. Las relaciones interpersonales pueden tener una influencia importante en la calidad técnica, debido al alto grado de contacto e interdependencias existentes en las actividades médicas. El control de la calidad del proceso tiene un carácter normativo. En su vertiente operacional, las normas derivadas de la ciencia médica rigen la aplicación de las técnicas diagnósticas y de tratamiento; en su vertiente relacional, las normas de servicio, sociales, legales y propias de cada hospital regulan las interrelaciones. Resultado. Es el cambio, atribuible a la actuación médica, que se produce en el estado actual y futuro de la salud del paciente. Se incluyen en él la mejora de la función social y psicológica, las nuevas actitudes del paciente, el conocimiento adquirido sobre la salud y la modificación de los hábitos de vida3. La OMS16 considera que «el resultado de la atención médica es bueno cuando el paciente recibe un diagnóstico correcto y los servicios terapéuticos le conducen al estado de salud óptimo alcanzable para este paciente, a la luz de los conocimientos actuales de la ciencia médica y según los factores biológicos del paciente; se consigue con el coste mínimo de recursos y el menor riesgo posible de daño adicional; y deja plenamente satisfecho al paciente con respecto al proceso asistencial, la interacción con el sistema sanitario y los resultados obtenidos». Entre los tres componentes de la atención médica -estructura, proceso y resultado- Donabedian3'14 establece una relación funcional: considera que una buena estructura aumenta las posibilidades de un buen proceso, y que un buen proceso aumenta las posibilidades de un buen resultado. Los tres grandes componentes de la asistencia sanitaria pueden contemplarse desde la perspectiva de la teoría general de sistemas. Al considerar la organización sanitaria -y por supuesto el hospital- como un sistema abierto, la estructura integra los factores de producción, el proceso se corresponde con los procesos de transformación producidos en el interior del sistema, y el resultado es el efecto que operan los productos sanitarios en los pacientes. Desde este punto de vista, la relación entre los componentes de la atención médica sería más estrecha que la estimada por Donabedian. Sin embargo, al contrario que en la industria y a excepción de Dror17, ningún autor propone realizar el análisis del producto: el servicio en sí mismo. Se considera que la única medida directa de
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la calidad de la atención es el análisis de los resultados; aunque en ellos influyan factores anteriores y posteriores que están fuera del control de la atención médica. EVOLUCIÓN DE LOS ENFOQUES DEL CONTROL DE CALIDAD ASISTENCIAL Diversos autores, tanto anteriores como posteriores a Donabedian 3, han propuesto diferentes enfoques del control de calidad de la asistencia sanitaria (Tabla 10.1); pero, como este mismo autor ha puesto de manifiesto, ninguna de las nuevas formulaciones ha modificado sustancialmente la suya. En síntesis: • Makover 15 propone evaluar la calidad atendiendo a dos únicos componentes: 1. La estructura: normas, organización, administración y finanzas. 2. El proceso: la atención médica prestada, considerada como producto final.
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• Sephs19 establece que la evaluación de la calidad asistencial debe hacer se con: 1. El análisis de las condiciones previas necesarias para una atención adecuada. 2. El análisis de los elementos de la actividad médica. 3. Las evaluaciones clínicas cualitativas sobre cuestiones técnicas y científicas. 4. El análisis de los efectos de la atención. El primer estudio se corresponde con el análisis de la estructura, el segundo y el tercero, con el análisis del proceso y, el cuarto, con el de los resultados. • Donabedian10 basa la evaluación de la calidad en el análisis de la estructura, el proceso y los resultados. • Dror17 señala los siguientes campos de análisis de la atención médica: 1. Los factores de producción: la fuerza de trabajo cualificada y su tiempo, los conocimientos de la fuerza de trabajo, los equipos, la energía e impulso y la financiación. 2. La estructura: la organización de los factores productivos en la formulación y ejecución de las políticas. 3. El proceso: la definición de las políticas y su ejecución. 4. El producto nominal: la primera de las consecuencias del proceso, el servicio prestado. 5. El producto real: la consecuencia final del proceso, el resultado. En su análisis de este modelo, Donabedian3 considera que el producto nominal es el punto final del procedimiento. • Rosenthal20 sigue el esquema clásico; pero resalta la necesidad de diferenciar la calidad de una unidad asistencial de la calidad del sistema. • De Geyndt21 amplía el enfoque tradicional tanto en lo referente al análisis del proceso como en lo concerniente al análisis de los resultados. Al analizar el proceso distingue el contenido (el episodio discreto) y el pro ceso (la secuencia de la atención y la organización de las actividades discretas). Cuando examina los resultados, diferencia el resultado (el cambio en el estado de salud del individuo) y el impacto (el efecto de los servicios de salud sobre la población). • Williamson 22 sigue el esquema básico; pero divide tanto el proceso como el resultado en dos fases: diagnóstica y terapéutica. • Weed 23 sostiene que la evaluación del sistema sanitario y la del profesional se deben disociar. El sistema de control de calidad comprende: 1. Un sistema que evalúe el sistema sanitario. 2. Un sistema que evalúe la práctica profesional dentro del sistema. 3. Un sistema que evalúe el resultado del sistema.
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En este contexto, la calidad de la estructura y el resultado serían responsabilidad del sistema sanitario, mientras que el proceso sería competencia del profesional. Una opinión semejante sostienen otros autores24, pero sus conclusiones no son idénticas. Según estos expertos, el funcionamiento interno se mide en términos de eficiencia; aunque su mayor nivel no asegure grados superiores de calidad, medida como la mejora de la salud del individuo y de la población. • Dolí25 desarrolla su estrategia de la evaluación de la calidad mediante dos acciones concretas: el análisis del proceso, que incluiría el de la estructura, y el análisis del resultado. • Williamson 26 amplía su propuesta anterior y desdobla el proceso, tanto el diagnóstico como el terapéutico, en una secuencia de actos causales mensurables independientemente, de forma que pierde su identidad global para pasar a ser una cadena de resultados. • Donabedian 3 modifica su formulación anterior, acepta las propuestas de otros autores y propone que los enfoques para evaluar la calidad sean: 1. Estructura: factores de producción y organización. 2. Proceso: contenido, configuración y punto final del procedimiento. 3. Resultado: punto final del procedimiento e impacto. • Vuori6 sigue el esquema tradicional del control de la calidad de la atención médica, pero aporta criterios originales. El análisis de la estructura lo basa en: 1. Programas de acreditación, garantizadores de la capacidad de una institución de producir servicios de calidad y de formar a sus profesionales. 2. Programas de educación, referidos tanto a la licenciatura como a la especialización y la formación continuada. El análisis del proceso lo desarrolla a través de evaluaciones internas o externas, que pueden ser: 1. Administrativas, dirigidas a evaluar el uso de los recursos y de la gestión. 2. Profesionales, destinadas a medir la calidad científico-técnica de los servicios. Los métodos utilizados, en ambas valoraciones, son la revisión de procesos asistenciales concretos y los estudios estadísticos. El análisis del resultado lo establece según el tipo del mismo: 1. El resultado general. Emplea indicadores e índices de salud para evaluar la calidad del sistema sanitario o de parte de él. 2. El resultado de la enfermedad específica, establecido a priori o a posteriori. La primera evaluación se realiza sobre la base de los resultados esperados. En la segunda, el paciente se reexamina con el fin de identificar todos los efectos posibles relacionados con el tratamiento.
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De este somero repaso a la bibliografía se deduce que la mayoría de los autores están de acuerdo con el esquema de Donabedian; aunque difieren en los objetivos de cada uno de los enfoques del control de la calidad y en la clase de asistencia que se debe evaluar.
REFLEXIONES SOBRE LOS ENFOQUES DEL CONTROL DE CALIDAD La división del análisis de la producción de los servicios en tres componentes (estructura, proceso y resultado), propuesta por Donabedian, es aceptada por la generalidad de los autores y sigue vigente en el diseño de los programas de control de calidad actuales. No obstante, existen algunas discrepancias centradas, fundamentalmente, en los objetivos de cada uno de los enfoques y en la definición de la asistencia. Muestra de estas divergencias de opinión son los trabajos anteriormente reseñados de Rosenthal20, Weed 23 y Rutstein24. EL ENFOQUE ESTRUCTURAL El enfoque estructural como método de evaluación de la calidad asistencial se remonta al trabajo de Flexner27. Este autor analizó la formación universitaria de los médicos y defendió la necesidad de normalizar el ingreso en las facultades de medicina, los planes de estudio, la especialización y la formación continuada; factores que Vuori6 ha incorporado al concepto de estructura. El control de calidad mediante el análisis de la estructura de los centros sanitarios quedó normalizado en EEUU a partir de la fundación en 1952 de la Joint Commission on Accreditation of Hospitals (JCAH), que estableció las condiciones mínimas que debían cumplir los hospitales en lo referente a equipos, personal, formación del mismo, estructura organizativa, métodos de control de calidad y sistemas de financiación. Este modelo de evaluación de la estructura hospitalaria -la acreditación- ha sido utilizado en varios países, entre ellos, Canadá, Australia y España (Cataluña) y, en nuestra opinión, puede cumplir una función importante en la planificación hospitalaria y es extrapolable a la atención primaria. El examen de la estructura hospitalaria es un método indirecto de medida de la calidad de la asistencia hospitalaria. Se basa en el supuesto de que la calidad de los medios puestos a disposición de la prestación del servicio condiciona la calidad del mismo 25. No obstante, y a pesar de la popularidad del método, según muchos autores es el eslabón más débil de la secuencia del control por diversas causas: está muy alejado del producto final28-30, las evaluaciones aisladas de la estructura pueden llevar a conclusiones erróneas acerca de la calidad del resultado 29 y no se ha demostrado que exista relación alguna entre los resultados de las medidas retrospectivas de la calidad de asistencia con métodos estructurales y los obtenidos con el empleo de técnicas de procesos o de resultados 30. En opinión de Palmer8, la conformidad con las normas de la estructura no asegura necesariamente la excelencia del proceso y del resultado. Los requisitos de la estructura son insuficientes; pero, como dice Sephs19, la estructura conforma las condiciones previas necesarias para prestar una atención adecuada.
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El análisis de la estructura es un enfoque válido tanto para evaluar la calidad del sistema sanitario como la de un hospital; aunque algunos de los atributos examinados influyen más en la calidad del sistema sanitario que en la calidad de la atención médica prestada por un profesional o una institución. La autonomía de gestión de los hospitales (y de otros centros sanitarios) es escasa y, por lo tanto, muchas de las propiedades de calidad integradas bajo el término estructura están subordinadas directamente a las decisiones de la cúpula de la organización sanitaria; pero, aun así, no se puede negar su influencia sobre la calidad de las prestaciones. Aceptadas como características de la estructura las propuestas por los diversos autores, el análisis estructural pone de manifiesto algunas propiedades comunes a todas las industrias de servicios, tales como la adecuación de la oferta a la demanda, la accesibilidad al sistema, la capacidad de adaptación de la estructura organizativa a un entorno cambiante, la capacitación técnica y científica del personal, los equipos y materiales utilizados, el marco físico donde se desarrollan las operaciones, así como la adecuación de los procesos de producción a la necesidades de los clientes internos y externos. Algunos de estos atributos, como la adecuación de la oferta a la demanda, la innovación tecnológica, técnica y científica y la adaptación a un entorno cambiante, exigen cambios en la estructura y obligan al hospital y a la organización a orientarse hacia el mercado y el cliente si quieren ofrecer servicios de calidad. Estas características condicionan que la estructura influya directamente sobre la calidad de la atención médica, y de la asistencia sanitaria en términos generales, y no de forma indirecta como afirman Donabedian y otros autores. A este respecto queremos resaltar que todos los modelos de calidad expuestos en el Capítulo 3, ya sean de calidad industrial31 ya de calidad de servicios3236, subrayan la importancia de los atributos de la estructura como factores determinantes de la calidad del producto y el servicio e indican la necesidad de controlarlos. No puede establecerse una medida de la calidad que no afecte al conjunto del servicio. La razón por la cual se ha considerado que la estructura tiene poca importancia en el resultado final de la atención médica es la consideración inexacta de los factores incluidos en el concepto de estructura: la accesibilidad, la formación del personal sanitario, profesional o no, los equipos, el ambiente, los procedimientos, la comunicación, la calidad del servicio. O lo que es lo mismo, no se tienen en cuenta la aportación de la calidad intrínseca de cada uno de los elementos de la servucción y la coherencia entre ellos a la calidad del producto final, como se ha desarrollado con detalle en el Capítulo 6. Una vez fijado el grado de calidad que deben tener las prestaciones de un hospital, la acreditación, como método de análisis de la calidad, se emplea a fin de comprobar si el centro sanitario posee la estructura física, los equipos, la organización, los métodos y procedimientos, el personal y otras características adecuados para alcanzar los niveles de calidad especificados. El modelo, en éste método de evaluación, es la estructura óptima, definida de acuerdo con el nivel deseado de calidad del servicio. Vista de este modo, la acreditación no mide la calidad de la asistencia sanitaria, sino la calidad de la estructura con relación al
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grado de calidad esperado del servicio, el cual dependerá, además, de la ejecución del proceso y del control y mejora del mismo. EL ENFOQUE DEL PROCESO Se basa en la asunción de que si se aplican plenamente el conocimiento médico del momento y la tecnología disponible, es más probable un buen resultado que si se emplean de manera deficiente. El análisis del proceso, como método de evaluación de la calidad de la atención médica, está generalmente aceptado. Según sus defensores, el proceso es la parte más invariable de la asistencia sanitaria -aun cuando cambie su contenido- y está vinculado al efecto; aunque la relación exacta no siempre se pueda conocer, y los profesionales sanitarios no puedan sino emplear adecuadamente los mejores conocimientos y métodos disponibles para el cuidado de sus pacientes. Por otro lado, los criterios del enfoque del proceso son más fáciles de cambiar -condicionados por los avances de la ciencia- que los criterios estructurales o de resultados6. Sin embargo, se han formulado algunas objeciones a este método: • No puede utilizarse para evaluar un proceso individual37. Otros autores, por el contrario, opinan que la auditoría debe ser individualizada, orientada a un proceso asistencial y analizar la lógica del médico 23. • Una correcta estructura y un proceso impecable no siempre conducen a mejorar la salud global de la población38. • Un proceso óptimo no garantiza siempre el diagnóstico y el tratamiento correctos y, éstos, a su vez, no aseguran un resultado final de optimación del estado de salud39. • Si sólo hubiera que incluir en los criterios de revisión las prácticas demostradas como efectivas, pocas áreas de la asistencia podrían ser evaluadas 8. El método más común de análisis del proceso de atención médica es la auditoría médica, y puede considerarse a Lembcke 40,42 su principal impulsor. La analogía entre la auditoría financiera y la médica43,44 hizo de la información registrada (la historia clínica) la base de la evaluación de la asistencia prestada 1,45-47. Con respecto a las historias clínicas y su uso en la evaluación del proceso asistencial se han señalado algunas limitaciones: • Las historias clínicas no reflejan necesariamente lo que le ha sucedido al paciente 6; de hecho, en muchos hospitales son incompletas, desordenadas y difíciles de evaluar. • Las historias clínicas sólo informan acerca de los conocimientos del profesional y no dicen nada de su habilidad técnica, su actitud, su agudeza de percepción, su capacidad analítica en la interpretación o de las variables psicosociales del paciente 6,48. El control de calidad final del proceso industrial es un método en desuso en las industrias manufactureras. La inspección del producto industrial acabado,
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comprobar su conformidad con las especificaciones del diseño, equivale a la auditoría médica*, método incapaz de dar lugar a acciones que mejoren la asistencia prestada, pero sí de mejorar la que se preste en el futuro. Ambos procedimientos, la inspección y la auditoría médica, son un control de calidad offline, un control de calidad del proceso fuera del proceso. Ambos métodos son similares, pero no iguales. En la industria el producto deficiente se puede rectificar y, además, con el control de calidad final se obtiene información para actuar sobre el proceso. Por el contario, en la asistencia sanitaria, el producto (la asistencia prestada) no puede modificarse, pues como servicio se produce y consume al mismo tiempo y, consecuentemente, el control de calidad final sólo proporciona información para mejorar procesos posteriores. La inseparabilidad de la producción de la asistencia sanitaria de su consumo resta validez al enfoque del proceso formulado de forma tradicional. Una vez se ha prestado la atención, el proceso no puede modificarse, y si hubieron errores al tratar al paciente, en el caso de ser subsanables, lo son con la prestación de otro servicio, que será, por lo tanto, otro proceso con su coste correspondiente. Estos hechos motivaron en la industria, a pesar de la posibilidad de reprocesar, el traslado del control a la fase de fabricación, con lo cual el número de fallos y los costes de calidad disminuyeron. La relación entre el proceso y el resultado es directa en la industria y también lo es, en muchas ocasiones, en la atención médica. El problema en la relación entre el proceso y el resultado radica en determinar previamente cuál es el resultado esperado de un proceso asistencial concreto, que por razones obvias, no será siempre la mejora de la salud del individuo. Otra cuestión que debe considerarse es si la calidad de la documentación clínica hace posible emplear este método con carácter retrospectivo. Si la respuesta fuera negativa, apoyaría la propuesta de diseñar métodos que permitan analizar y corregir el proceso durante su realización. En este sentido, se ha reivindicado que las sesiones clínicas jueguen el papel de control de calidad on Une, un control de calidad del proceso durante el proceso 49. Esta modalidad de control se lleva a efecto con estudios concurrentes que revisan la asistencia durante el proceso, siguiendo criterios de proceso fijados en los protocolos50-51. Los protocolos médicos y de enfermería, como se verá en el próximo capítulo, formalizan la atención científica y técnica, disminuyen la incertidumbre y ayudan a actualizar los conocimientos. El papel que juegan en el control y mejora de la calidad es ser el prototipo de la asistencia; las modificaciones del proceso, según las circunstancias propias de cada paciente, dependerán del grado de autocontrol de los profesionales -estrechamente relacionado con sus aptitudes-. Si todos los procesos hospitalarios están diseñados, normalizados y formalizados, difundidos y aplicados de forma correcta, la calidad de los mismos estará ligada a su ejecución, y el control ejercido por los trabajadores durante la misma permitirá la corrección de las desviaciones en tiempo real y la prestación de un servicio personalizado, a pesar de estar normalizado. * La auditoría médica es el estudio retrospectivo que analiza la calidad después de que el episodio asistencial se ha realizado, bien en casos concretos bien mediante muestreo estadístico, comparándolo con los criterios de calidad establecidos.
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EL ENFOQUE DE RESULTADOS Su fundamento es que, dado que los objetivos de la asistencia sanitaria son curar la enfermedad, frenar su progreso, restablecer la capacidad funcional o aliviar el dolor y el sufrimiento, el éxito y la calidad de la asistencia sanitaria deben medirse según el grado de consecución estos objetivos6. El resultado real de los servicios sanitarios es su efecto en la cantidad y calidad de vida: el estar y el bienestar. Algunos autores también incluyen en el término resultado la satisfacción del paciente, la adquisición de conocimientos y de actitudes y hábitos de salud25 y el impacto en la población21. En opinión de Vuori6, es el enfoque más práctico de evaluación de la calidad de la atención prestada por un sistema y recibido por una población concreta y, probablemente, el mejor para comparar los profesionales. No obstante, algunos expertos consideran que el resultado sólo se debe utilizar para medir la calidad del sistema y no la calidad del profesional23; puesto que el conocimiento médico actual no es capaz -dada la compleja variedad de causas que afectan a la salud y la diversidad de actitudes de las personas respecto a su estado físico y psíquico- de conseguir y garantizar resultados favorables en todas la patologías y en todos los pacientes. El diseño de un sistema de control de calidad sobre los resultados exige definir las variables de calidad objeto del control y el grado de calidad que se pretende alcanzar. Y es en la definición de éste último donde se han encontrado dificultades, entre las que destacan52: • La escasa información disponible respecto a los resultados medios de las terapias médicas en contraposición a la que se dispone de los resultados óptimos. • La insuficiente información sobre resultados no relacionados con variables físicas o fisiológicas: hay pocos resultados de las variables psicosociales. • La carencia de documentación sobre la elección del tipo de resultados y el momento más adecuado de medirlos. • La deficiente documentación sobre la historia natural de la enfermedades más comunes y sobre la epidemiología de sus resultados. • La dificultad de determinar si la asistencia sanitaria puede ser mejorada o no, cuando únicamente se conocen los resultados, motivo por el cual éstos son insuficientes para cumplir el objetivo de controlar la calidad 8. • La dificultad de decidir en qué punto hay que utilizar los datos de resultados53. Probablemente, el momento más idóneo sea al final del episodio asistencial; pero, como se ha señalado antes, ya no se puede modificar la ejecución. El método de la health accounting24,54, que examina el proceso a partir del análisis de los resultados, puede ser un método eficaz de control de la calidad asistencial. Consiste en fijar estándares de resultados, recoger los datos reales y compararlos; si se detectaran insuficiencias, revisar el proceso asistencial para determinar si hubieron acciones u omisiones que hayan contribuido a los malos resultados y, si estos errores son subsanables, corregir el proceso.
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Para controlar la calidad del resultado, como se ha comentado anteriormente, se necesita un patrón de medida que compare el resultado obtenido con el esperado. El método precisa la clasificación de todos y cada uno de los patrones patológicos y la determinación de los resultados esperados para cada uno de los procesos. El patrón de referencia es el resultado óptimo, que exige definir la mejora de salud esperada a la luz de la ciencia médica y con los recursos disponibles. Asimismo, en todo proceso evaluador habrá que considerar los cinco desenlaces posibles: la curación, la mejoría, la estabilización, el empeoramiento y la muerte. Sus defensores argumentan que la prueba final de la bondad de la atención es la mejora de las condiciones de los pacientes. Sin embargo, la salud de las personas y las poblaciones están vinculadas cada vez más a factores externos al sector sanitario. Por otra parte, son muchos los elementos que intervienen en el proceso de curación y mejora de la salud, los cuales no se están siempre al alcance de la ciencia y la tecnología médicas. Como ilustración de ésta última circunstancia (Figura 10.1), cabe resaltar que la contribución potencial a reducir la mortalidad del sistema de cuidados sanitarios, con relación a otros factores como la biología humana, el entorno y el estilo de vida, se ha cifrado en un 11%, siendo, por el contrario, responsable del 90% de los gastos en salud55. El enfoque del control de calidad de resultados dirigido únicamente al producto real (los cambios habidos en el estado de salud) es incompleto además de difícil, pues habría que encontrar unos indicadores de resultado aceptables en términos de calidad y cantidad. De acuerdo con Dror17, también hay que anali-
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zar el producto nominal o producto final56: el servicio en sí mismo como elemento de la servucción, resultante de la interacción del profesional, la estructura y el cliente33. Los productos nominales de los servicios sanitarios no se miden exclusivamente en términos de productividad, hay que considerar la calidad intrínseca y la contribución al bienestar del individuo y de la colectividad. La productividad sanitaria debe medirse en términos de bienestar porque los servicios de salud no son un objetivo en sí mismos. La correcta medida es mediante un criterio de eficiencia: la maximización de los años de vida ajustados por calidad (AVAC).
CONCLUSIONES El enfoque de la evaluación de la calidad dependerá de las necesidades del hospital y del grado de implantación del programa de control de calidad. La elección de la materia objeto de control se fundamenta en su importancia, representatividad y accesibilidad. En cualquier circunstancia, el método elegido debe basarse en unas condiciones previas14: 1. Validez causal. Evidencia científica de la relación entre la asistencia y los resultados. 2. Relevancia de los objetivos. Peso específico de los elementos objeto de control. 3. Sensibilidad. Capacidad del sistema de medición de detectar deficiencias. 4. Especificidad. Poder de la medida de reflejar la calidad de la asistencia sin tener en cuenta otros factores. 5. Totalidad. Competencia del sistema de control para reflejar todos los componentes de la atención. 6. Tiempo. Importante en dos dimensiones: el requerido para disponer la información y el necesario para implantar las soluciones. 7. Costes. Se contabilizan los relativos a la recogida de datos y su trata miento y a la aplicación de las soluciones. Las objeciones expuestas a las tres formas de abordar el análisis de la calidad asistencial nos llevan a la conclusión de que no se puede establecer el control de calidad con un único enfoque, pues hay una íntima relación entre la estructura y el proceso asistencial y, entre éste y los resultados reales, pero también entre la estructura y los resultados posibles y obtenidos. La calidad del servicio es la de su resultado; aunque la calidad objetiva de la estructura y del proceso tienen una influencia directa sobre aquélla, cuyo nivel no es posible asegurarlo antes de prestar la atención médica. El problema que se plantea es dónde situar el punto de referencia para medir objetivamente la calidad del resultado: ¿en los objetivos que se debería marcar el profesional, tarea no siempre posible? o ¿en las expectativas del paciente, modificables con un proceso de gestión de las mismas?
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ESQUEMA BÁSICO DEL CONTROL DE CALIDAD El control de la calidad de la asistencia sanitaria consta de cuatro fases: establecer el grado de calidad deseado, medir los resultados, corregir los defectos y solucionar los problemas y, por último, evaluar el efecto de las medidas correctoras. Definir el nivel de calidad. Consiste en determinar qué grado de calidad quiere el hospital que tengan sus servicios, una vez se conocen las necesidades de los clientes. A esta definición se llega: 1. Con la planificación estratégica, que determinará las necesidades que el hospital debe cubrir y en qué plazos; de ella resultarán los objetivos de mejora a largo plazo. 2. Con la planificación operativa, que establecerá los objetivos de control y de mejora anuales con la fijación de los estándares mínimos de calidad. Evaluar la calidad. Constituida por dos etapas: 1. La medida, con la que se siguen y recogen los datos relevantes de la atención relacionados con los indicadores de calidad elegidos, se analizan y valoran, se comparan con los criterios y sus estándares preestablecidos y se descubren los problemas al detectarse las discrepancias entre los resultados y los estándares. 2. La valoración, que estriba en analizar las causas de las discrepancias y jerarquizar los problemas. Corregir los defectos y solucionar los problemas. Propuesta e implantación de medidas correctoras que conducen a la mejora. Reevaluar. Seguimiento de las medidas implantadas con un nuevo proceso de seguimiento y evaluación.
OBJETOS DEL CONTROL DE CALIDAD DE LA ASISTENCIA SANITARIA En el diseño de un programa de control de calidad asistencial hay que contemplar todos los aspectos importantes de la asistencia sanitaria. La OMS 57 ha determinado los cuatro componentes de la atención médica -la práctica profesional, la utilización de los recursos, la gestión del riesgo y la satisfacción de los pacientesque deben tenerse en cuenta al elaborar los objetivos del control de calidad.
LA PRÁCTICA PROFESIONAL El objetivo del control de calidad es ofrecer a todos los usuarios las actividades de diagnóstico y tratamiento que propicien la consecución de un resultado acorde con los conocimientos actuales de la ciencia médica y los recursos dis-
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ponibles, teniendo en cuenta siempre los factores biológicos del paciente y su colaboración. Forma parte de este objetivo todo lo vinculado a la adecuación del diagnóstico y tratamiento a las necesidades del individuo y la agilidad del proceso asistencial. LA UTILIZACIÓN DE LOS RECURSOS
El objetivo del control de calidad es emplear los recursos mínimos para alcanzar el resultado óptimo previsto. Se persigue asegurar la idoneidad de las actividades clínicas que comportan un gasto (ingresos, estancias, exploraciones y otras). También puede incluirse en este apartado mejorar la accesibilidad mediante la jerarquización de las patologías o con el incremento del nivel de la calidad del servicio al cliente. LA GESTIÓN DEL RIESGO
También se le denomina risck management58, análisis de la gestión médica o programas de seguridad del paciente59-60. El objetivo del control de calidad es disminuir todo lo posible el riesgo de daño adicional resultante de la asistencia prestada. Se caracteriza por la creación de un sistema de identificación y tabulación de aquellas situaciones en las que los pacientes puedan sufrir algún daño. LA SATISFACCIÓN DE LOS USUARIOS
El objetivo del control de calidad es alcanzar la máxima satisfacción posible de los clientes con el proceso asistencial, la interacción con el sistema sanitario y los resultados obtenidos. Esta materia ha sido objeto de un amplio desarrollo en el Capítulo 2.
INDICADORES, CRITERIOS Y ESTÁNDARES Como se ha visto en un apartado anterior, la base del control de calidad radica en comparar aquello que se debe hacer con lo que realmente se ha hecho. Este proceso comparativo se puede aplicar tanto a la estructura de la organización como a los procesos empleados y a los resultados obtenidos. El control de calidad necesita un patrón de referencia: el conjunto indicador-criterio-estándar. INDICADORES
Un indicador es una dimensión definida de la calidad o la idoneidad de un aspecto del servicio o de los cuidados. Es un parámetro -sobre cuyo manejo existe un consenso- que sirve como referencia para evaluar la calidad de la asis-
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tencia sanitaria 8. Son las características de calidad, referidas a un aspecto importante de la atención médica, que hay que considerar cuando se realiza el control de calidad de la misma. Algunos ejemplos son61: • Indicadores de la historia clínica: formato, identificación del paciente, legibilidad, orden de los documentos, pruebas diagnósticas, identificación del médico. • Indicadores de los servicios de radiología: datos contenidos en los informes, consistencia de los diagnósticos, reacciones alérgicas al contraste, determinación previa de embarazo, consumo de material radiográfico por exploración. • Indicadores de laboratorio: accidentes durante la extracción de sangre, recogida de muestras, calibrado de los equipos, secuencia de las pruebas, comunicación de los resultados. Los indicadores deben seguirse y evaluarse para determinar si los aspectos de la asistencia, a los que hacen referencia, están de acuerdo con una práctica aceptable. El hospital debe tener su propio catálogo de indicadores relacionados con la estructura, la actuación profesional, los riesgos o complicaciones, la utilización de recursos, los resultados y la satisfacción del usuario. CRITERIOS
Los criterios son características predeterminadas de las atenciones médicas, deseables o indeseables, que se pueden comparar con la asistencia prestada. Son normas que se contrastan con los aspectos de la calidad de un servicio, un programa o una actividad. El hospital, basado en la experiencia profesional y en la bibliografía, las establece como pautas de práctica aceptable. El criterio es el componente objetivo de la medida de la calidad asistencial; la aplicación de un patrón al fenómeno que se quiere medir (el indicador) indicativo de la calidad de la asistencia sanitaria. Todos los criterios tienen una escala de medida que puede ser: nominal (si-no), ordinal (muy bien, bien, regular, mal, muy mal) o de intervalo (1, 2, 3,4,..., n)6. Por ejemplo 61, un indicador de calidad de la asistencia sanitaria referido a la educación del paciente es la información que se le proporciona acerca de su estado y tratamiento al recibir el alta hospitalaria; los criterios para medirlo son la concreción del indicador. Criterio A. 1. El paciente recibe información acerca de los posibles efectos colaterales de la medicación, la dosis y duración del tratamiento, la dieta que debe seguir, la limitación de la vida normal y las circunstancias que debe notificar al médico. 2. El paciente recibe información de la fecha, hora y lugar de la siguiente visita.
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3. La información se proporciona de forma comprensible. Criterio B. El paciente demuestra su conocimiento acerca del criterio A.
ESTÁNDARES Según Vuori6, el estándar es el componente subjetivo de la medida de la calidad asistencial, el punto en el patrón (el criterio) que debe ser alcanzado. O lo que es lo mismo, el estándar es el valor del criterio que señala el límite diferenciador entre la calidad aceptable y la inaceptable. Sin embargo, la definición del estándar como «el componente subjetivo de medida» es poco comprensible. Un estándar es un valor objetivo y normativo. Es la norma establecida por el hospital, expresada numéricamente por el valor medio más las tolerancias, que fija los márgenes delimitadores del grado de calidad aceptable. El estándar, cuando se aplica a un sólo individuo, es el 100%; aunque algunos métodos de control de calidad, como el medical management analysis (MMA), utilizan criterios cuyo estándar es el 0%, que señala lo que nunca debe ocurrir en condiciones óptimas62. Algunos ejemplos de indicadores son: • Al menos una vez al año, se praticará un examen oftalmoscópico a todo paciente con presión sistólica superior a 150 mm. o presión diastólica superior a 95 mm. • Se identificarán todos los pacientes con alergias medicamentosas. • En todas las historias clínicas deben figurar la impresión clínica y el tratamiento. Un índice es el grado de cumplimiento de un estándar, en una situación determinada, expresado en tanto por cien. Como se ha dicho, el estándar para cada criterio cuando se aplica a un solo individuo es el 100 %, mientras que aplicado a la totalidad de individuos tratados en el hospital se sitúa, por ejemplo, entre un 75 y un 85%. El índice o grado de cumplimiento de dicho criterio en un hospital y en un espacio temporal concretos puede ser, por ejemplo, el 68%. Establecidos los indicadores de estructura, proceso y resultado que reflejan lo que se considera una buena asistencia, los criterios que permiten medirlos y los estándares que los cuantifican, la calidad de la asistencia sanitaria se define como el grado de adhesión a los criterios establecidos, es decir, el grado de cumplimiento de los indicadores.
CLASIFICACIÓN DE LOS CRITERIOS/ESTÁNDARES Los criterio y estándares traducen las características de calidad de la asistencia sanitaria en instrumentos de medida. Se clasifican6-14:
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• Según el enfoque del análisis: 1. De estructura. 2. De proceso. 3. De resultado. • Según la fuente: 1. Normativos: basados en la opinión de los expertos. Su modelo está presente en la bibliografía. Son los criterios ideales; pero, por ser utópico utilizarlos, sólo es posible seleccionar algunos de ellos. 2. Empíricos: inferidos de la práctica actual; también se los denomina norma. Los problemas que pueden presentar su utilización son que estén seleccionados según los conocimientos convencionales y que sean irrelevantes. Los criterios empíricos son el resultado del ajuste de los criterios normativos a las condiciones operativas. • Según su expresión: 1. Implícitos: son la opinión personal del evaluador experto; su fiabilidad es muy baja. 2. Explícitos: son determinados previamente a la evaluación; su fiabilidad es más consistente que la de los anteriores. • Según el formato: 1. Lineales: expresados en forma de lista. 2. Parcialmente ramificados: criterios con excepciones. 3. Totalmente ramificados: criterios expresados de forma encadenada; dan lugar a una secuencia lógica: el mapa de criterios o el árbol de decisiones. • Según la ponderación: 1. No ponderados: todos tienen el mismo peso específico. 2. Ponderados: cada uno tiene una importancia relativa diferente. • Según su campo de aplicación: 1. Generales: se centran en los incidentes críticos de la atención al cliente; su utilidad es mayor en el análisis del proceso. 2. Específicos: definen el modelo de buena asistencia de cada enferme dad; su utilidad es mayor en el análisis de los resultados. REQUISITOS GENERALES DE LOS CRITERIOS/ESTÁNDARES Al concretar un indicador, los criterios seleccionados deben estar específicamente relacionados con él y permitir diferenciar la práctica aceptable de la inaceptable. Este principio exige que los criterios cumplan algunas condiciones. En líneas generales, los criterios deben ser6-8:
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Objetivos: definidos de forma clara y detallada. Verificables: fáciles de registrar en la historia. Accesibles: estar elaborados con los datos utilizados en el proceso. Globales: que formen un conjunto. Fáciles de usar: simples y limitados en número, y que no requieran interpretación. Universales: utilizables por cualquier hospital y persona con similares características. Pertinentes: relacionados con los objetivos. Específicos: para los parámetros esenciales de la enfermedad que se quieren evaluar. Válidos: capaces de medir aquello que tienen que medir. Sensibles: con capacidad para detectar deficiencias en la variable examinada. Fiables: aptos para evaluar de forma precisa, sin fallos y reproducibles. Efectivos: con la virtud de producir el resultado deseado. Razonables: adaptados a los recursos y actualizados. Aceptables: que sean conformes a la asistencia generalmente aceptada.
FUENTES DE INFORMACIÓN DEL CONTROL DE CALIDAD En la literatura especializada están presentes múltiples fuentes de datos útiles para establecer un control de la calidad de la atención médica: Datos descriptivos de los centros, estadísticas y otros datos concernientes a la estructura y organización de las instituciones sanitarias. Mediante ellos se comparan los centros con los parámetros considerados indicadores de calidad. Estadísticas operativas de las instituciones y los profesionales. Informes de altas hospitalarias. Se utilizan para descubrir los malos resultados de la asistencia. Constituyen la fuente de datos del análisis de perfiles *. Datos de consulta. Resúmenes de la información de la visita al paciente. Se han empleado para codificar los casos clínicos de un centro y para revisar la calidad de grupos profesionales. Resúmenes especiales de consulta. Extractos de la información de la visita redactados ex profeso, con carácter experimental, para actividades de control de calidad63. Su calidad puede ser baja, debido, fundamentalmente, a que es un registro adicional y a que comporta un aumento de las cargas de trabajo. Datos extraídos de las historias clínicas46,47,51,64,65. El problema de este método es la falta de uniformidad en la recogida de datos, debido a una carencia de normalización de la misma, obviable si se utilizan impresos estandarizados ad hoc. * El análisis de perfiles es el conjunto de datos agregados respecto a una variable para hacer el seguimiento de algún aspecto de la atención sanitaria, utilizado por la Professional Standards Review Organization (PSRO), posteriormente sustituida por las Peer Review Organizations (PRO), que desempeñan las mismas funciones.
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Resúmenes de historias clínicas con un modelo formalizado66. La calidad de los resúmenes puede ser muy dispar, pues depende de la persona que los redacta. El valor de la historia clínica disminuye cuando se recurre a ellos 6. Las historias clínicas deberían constituir la fuente principal de datos del análisis del proceso; pero algunos estudios han evidenciado tasas de error bruto altas tanto en lo que se refiere a los datos administrativos como en lo referente a los errores en el diagnóstico principal67. Otros autores 23 opinan que la historia clínica no refleja la realidad médica. Sin embargo, a favor de su empleo como instrumento de control de la calidad hay que resaltar que, si la historia clínica es detallada y fiable, constituye una parte esencial de la asistencia prestada 17,46,47,68 y la única información que se conserva. El uso de impresos y terminología normalizados mejoran considerablemente su utilidad. Sistemas de información de incidentes. Se utilizan en los programas de risk management 62,69,70 y en programas de atención al cliente 59,60, de los que forman parte las reclamaciones y sugerencias de los usuarios. Observación directa. Se ha empleado para evaluar la calidad de la asistencia y las características de los médicos71 y para validar los datos de las historias clínicas65. Es probablemente el método que recoge con mayor fiabilidad toda la actuación médica, especialmente en la atención primaria y la consulta ambulatoria, motivo por el cual tiene su mejor aplicación en el estudio del proceso 72, siempre que el sistema de registro de datos esté formalizado. Su mayor inconveniente es el alto coste, causado por la elaboración de la documentación, el entrenamiento de los observadores y el mismo proceso de observación. Técnicas de simulación de problemas. Se emplean para evaluar la competencia de los médicos y enfermeras, pero se han cuestionado por su falta de validez. Utilización de actores. Se recurre a enfermos simulados como medio de obtener información sobre el trabajo de un profesional73. Este recurso se ha puesto en duda por razones éticas y por su falta de validez 74. Las encuestas a clientes. Se utilizan para obtener datos de la calidad percibida del proceso y de los resultados 26,75 y para obtener información acerca de la accesibilidad y aceptabilidad de la asistencia 75,77. El parecer de los usuarios es también relevante en aspectos no relacionados con la aceptabilidad y accesibilidad de la asistencia 6, aun cuando, según la opinión generalizada, los usuarios pongan el énfasis en características consideradas de menor importancia por los profesionales sanitarios, dado que los objetivos de unos y otros no siempre coinciden. Ya se han tratado en el Capítulo 2 la satisfacción del cliente como método de evaluación de la calidad asistencial y la controversia existente entre diversos autores respecto a su utilidad. Encuestas de salud de la población 78. Nuevos reconocimientos y pruebas al paciente. Sirven para verificar la exactitud del registro de los datos o como medida independiente del resultado de la asistencia 22. Métodos indirectos. Los métodos proyectivos se han empleado para desarrollar modelos teóricos de buena asistencia o cuando no se ha podido obtener una muestra adecuada6.
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Los datos obtenidos con estas fuentes de información tienen diversas utilidades. • Análisis de la estructura: datos descriptivos de las instituciones, estadísticas y otras referencias pertenecientes a la estructura y organización de los centros sanitarios, estadísticas operativas de las instituciones y los profesionales y observación directa de los mismos. • Análisis del proceso: resúmenes de altas hospitalarias, datos y resúmenes de consultas, prescripciones, historias clínicas y extractos específicos de las mismas, informes de incidentes, observación directa, técnicas de simulación, entrevistas a pacientes y estudios de población. • Análisis del resultado: resúmenes de altas hospitalarias, historias clínicas y extractos de las mismas, informes de incidentes, entrevistas a usuarios, nuevos reconocimientos y pruebas al paciente. El coste de la información varía de una fuente a otra. Es más bajo en aquellas que utilizan datos que se recopilan de forma rutinaria, tales como los datos descriptivos de las instituciones, las estadísticas y otros referencias relativas a la estructura y organización de los centros sanitarios, las estadísticas operativas de las instituciones y los profesionales, los informes de las altas hospitalarias, las prescripciones, las historias clínicas y los informes de incidentes. En cualquier caso, al establecer un programa de control de calidad asistencial no sólo hay que tener en cuenta el coste de la información, también hay que valorar el coste y la utilidad marginales de la misma. BIBLIOGRAFÍA 1. Sanazaro PJ. Quality assessment and quality assurance in medical care. Ann Rev Public Health 1980; 1:37-68. 2. Williamson JW, Hudson HI, Madeline NM, et al. Principies of quality assurance and cost containment in health care. Washington DC: Jossey Bass, 1982. 3. Donabedian A. The definition of quality and approaches to its assesment. Ann Arbor, Mich: Regent of the University of Michigan, 1980. Edición en castellano: La calidad de la atención médica. México: La Prensa Médica Mexicana, 1984. 4. Ruelas E, Frenk J. Quality circles: an innovative experience of quality assurance in México. Copenhague: Forth International Invitational Symposium on Quality Assurance, May, 1987. 5. Frenk J, Peña J. Bases para la evaluación de tecnología y la calidad de la atención de la salud. Salud Pública de México 1988;30:405-415. 6. Vuori HV. Quality assurance of health services: concepts and methodology. Genéve: Regional Office for Europe, WHO, 1982. Edición en castellano: El control de calidad en los servicios sanitarios. Barcelona: Masson, 1988. 7. Ruelas E, Frenk J. El análisis de la calidad asistencial en el marco de la transición: el caso de Méjico. Control de Calidad Asistencial 1990;5(l):l-7. 8. Palmer HR. Ambulatory health care evaluation: principies and practice. American Hospital Publishing, 1983. Edición en castellano: Evaluación de la asistencia ambulatoria. Principios y práctica. Madrid: Dirección General de Planificación Sanitaria, Ministerio de Sanidad y Consumo, 1989.
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11 Normalización del proceso médico asistencial Un proceso es una combinación de máquinas, herramientas, métodos, materiales y hombres para obtener productos o servicios con la calidad deseada. Aunque el término suele emplearse con el sentido concreto de proceso de fabricación, su definición genérica, serie de acciones sistemáticas dirigidas al logro de un objetivo, se puede aplicar a todas las funciones y actividades. El control de calidad del proceso de atención médica se basa en comparar la asistencia prestada con un modelo, el protocolo o proceso médico asistencial normalizado, en el que se especifican las actividades necesarias para que, con los recursos disponibles, la asistencia sea óptima. La normalización y formalización de los procesos de trabajo son un mecanismo empleado por las organizaciones burocráticas, de las que el hospital forma parte, para coordinar diferentes actividades, pero no exento de repercusiones negativas cuando los procesos son de índole profesional. No todos los procesos hospitalarios responden a criterios profesionales y, consecuentemente, pueden formalizarse con cierta facilidad. Mayor dificultad encierra normalizar el proceso de atención médica integrada -diagnóstico y tratamiento-, cuya naturaleza burocrática viene determinada por el proceso de encasillamiento, al que recurre el profesional para aplicar un repertorio de normas a unas situaciones predeterminadas.
NORMALIZACIÓN DE LOS PROCESOS DE TRABAJO En el Capítulo 5 se ha comentado que las organizaciones pueden recurrir a cinco mecanismos diferentes para coordinar sus actividades. Todos ellos se emplean en el hospital en mayor o menor medida: • Adaptación mutua. La coordinación se basa en la comunicación informal, motivo por el cual es un mecanismo utilizable tanto en las tareas hospitalarias más simples como en las más complicadas • Supervisión directa. Una jerarquía formal bien definida coordina los procesos. • Normalización de las habilidades y conocimientos del trabajador. Se lleva a cabo en el exterior del hospital y en él mismo a través de los procesos de selección y la preparación posterior que imparte. • Normalización de los procesos de trabajo. Los hospitales tienen gran
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número de reglas y normas que ordenan muchas de las actividades, pero no siempre están formalizadas. • Normalización de los resultados. El hospital no sólo está sometido a un control de rendimientos externo, tiene también su propio control interno. Una organización puede coordinarse sin necesidad de adaptación ni de supervisión directa, puede normalizarse. Con la normalización se incorpora la coordinación de las partes al programa de trabajo, reduciéndose, en consecuencia, la necesidad de una comunicación continúa1. Con este mecanismo, las actividades se coordinan antes de que se ejecute el trabajo y, según su tipo, la organización deberá optar por una de las tres clases de normalización o bien, por todas al mismo tiempo si tiene áreas funcionales muy distintas entre sí, como es el caso de los hospitales. LA FORMALIZACIÓN DEL COMPORTAMIENTO
«Es el parámetro de diseño mediante el cual se normalizan los procesos de trabajo de la organización». Se realiza de tres modos distintos2: • Formalización según el puesto. En este caso se atribuye al puesto de trabajo una serie de características de comportamiento documentadas de forma general en la descripción formal de dicho puesto. El trabajador recibe instrucciones de los pasos que debe dar en el trabajo, la secuencia en que debe darlos y cuándo y dónde debe ejercitarloi. • Formalización según el flujo de trabajo. Con este procedimiento las características no se vinculan al puesto, sino que se introducen en el mismo trabajo. • Formalización según las reglas. En vez de formalizar el comportamiento a través del puesto o del flujo de trabajo, la organización puede instaurar reglas para todo tipo de situaciones (de puestos, de flujos de traba jo y de trabajadores). En las normas se especifica quien puede y no puede hacer una determinada cosa, cuando, donde, a quien y con permiso de quien. Suelen formularse por escrito y recopilarse en el manual de políticas, manual de normas y procedimientos o manual de organización. UTILIDAD DE LA FORMALIZACIÓN DEL COMPORTAMIENTO
Las organizaciones emplean la formalización del comportamiento con el fin de reducir su variabilidad, con la intención de predecirlo y controlarlo. Algunos de los motivos aducidos para implantarla son 2: • Es un mecanismo de gran utilidad cuando las tareas requieren una coordinación minuciosamente predeterminada. Puede decirse que una organización totalmente formalizada, en la medida de lo posible, es una organización precisa. Algunas tareas hospitalarias que requieren un alto grado
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de formalización son los planes de emergencias, de catástrofes, de evacuación, de autoprotección, y los programas de trasplantes. • Se considera que la formalización da consistencia a la producción de bienes o servicios. Las tareas se especializan horizontalmente, lográndose así la repetición, y después se formalizan para imponer los procedimientos más eficientes. Un ejemplo sanitario puede ser la cirugía cardiovascular: está reconocido internacionalmente que una unidad que no practique un número determinado de intervenciones al año no alcanza el grado de perfección adecuado. • Se utiliza también con objeto de conseguir la imparcialidad ante los clientes, cuestión especialmente relevante en la Administración Pública, que debe tratar con ecuanimidad a todos los ciudadanos. Así pues, suelen establecerse reglas que protegen a los clientes y, también, a los empleados. REPERCUSIONES DE LA FORMALIZACIÓN DEL COMPORTAMIENTO
Sea cual sea el tipo de formalización utilizado, las repercusiones sobre el individuo que desempeña el trabajo es el mismo: se ejerce un control del comportamiento. Los procesos de trabajo están normalizados cuando su contenido queda especificado, es decir, programado. La formalización está estrechamente ligada a la especialización horizontal: los puestos más limitados y de menor cualificación son los más sencillos y reiterativos y, por lo tanto, los más susceptibles de un alto grado de formalización. El paradigma de la normalización de procesos de trabajo es la cadena de montaje o la cinta transportadora; de hecho, constituye el principal mecanismo de coordinación de la burocracia maquinal, cuya parte principal es la tecnoestructura, que diseña la forma en que se ejecuta cada tarea con objeto de eliminar al máximo la incertidumbre, aumentar la eficiencia de los resultados y tener mayor control. Naturalmente, una rígida normalización de procesos de trabajo sólo se puede implantar en empresas en las que el trabajo sea rutinario y, generalmente, sencillo y reiterativo. Sin embargo, esto no quiere decir que empresas con actividades más complejas y diversificadas no puedan utilizar este mecanismo de coordinación bien en algunas áreas funcionales bien mediante normas menos rígidas. Una empresa compleja como un hospital debe tender a normalizar todo aquello que facilite el alcance de sus objetivos y tener presente que, ante situaciones imprevistas, la adaptación mutua es el mejor sistema de coordinación. Diversos trabajos3"5 han puesto de manifiesto «consecuencias afuncionales» i o «patologías organizativas» 2 cuando existe una excesiva formalización en las organizaciones burocráticas. Estos estudios parten todos de la misma hipótesis, basada en el modelo máquina -cualquier procedimiento de la organización de control de las actividades de sus miembros tiene unas consecuencias previstas y, otras, imprevistas1-, para explicar el comportamiento humano: • La demanda de control, por parte de la organización, se traduce en con fiar en las normas y en atribuir mayor importancia al exacto cumplí-
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miento de las mismas. La consecuencia deseada es una mayor capacidad de defensa del trabajador. Como resultado imprevisto o indeseable se produce una mayor rigidez en el comportamiento y una defensa organizada del grupo. Esta conducta origina dificultades a los clientes, cuya presión fuerza a los trabajadores a percibir la necesidad de una defensa de la acción individual, motiva un mayor número de reglas de control y crea un círculo vicioso3 (Figura 11.1).
• La demanda de control, por parte de la organización, se traduce en delegar autoridad, como técnica de implantación del control. La consecuencia deseada es un aumento de la especialización. Como secuela imprevista da lugar a una divergencia entre los intereses de los diversos grupos de la organización, aumentan los conflictos entre ellos y las diferencias entre los objetivos de la organización y su consecución. Todo ello conduce a una mayor delegación de autoridad y a un círculo vicioso 4 (Figura 11.2). • La demanda de control, por parte de la organización, se traduce en aplicar reglas generales e impersonales de regulación de los procedimientos de trabajo. El resultado previsto es la diminución de la visibilidad de las relaciones de poder. El efecto no previsto es la especificación del comportamiento mínimo aceptable, que aumenta la divergencia entre los objetivos de la organización y su logro. Al considerarse un fracaso el rendimiento mínimo, se eleva la intensidad de la supervisión, aumenta la visibilidad del control y da lugar a un incremento del grado de tensión interpersonal y a la ruptura del equilibrio establecido por las normas.
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Como consecuencia se necesitan más reglas de uso general y se crea el círculo vicioso5 (Figura 11.3). Otros autores 2,6 también han señalado una serie de hechos en las organizaciones muy formalizadas que da lugar a patologías organizativas: • El uso de las reglas disminuye la relación de dependencia entre el superior y el subordinado, puesto que delimitan el poder de ambos. • Las decisiones no definidas por las reglas se toman fuera del núcleo técnico a fin de preservar la impersonalidad del mismo. De este modo, quien tiene el poder de decisión carece de los conocimientos necesarios para utilizarlo y depende de la información que le proporcionan los subordinados, que tienen los conocimientos, pero no el poder decisorio. • Las normas desarrollan rigideces comunicativas entre los niveles jerárquicos; inflexibilidad que da lugar a que el interés del grupo se centre en sus propios objetivos, en detrimento de los objetivos de la organización.
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• Las normas y la autoridad central no pueden controlarlo todo; por esta razón quedan zonas de incertidumbre alrededor de las cuales se desarrollan relaciones informales de poder, de modo que los expertos en estas áreas tienen una gran influencia. Estos problemas pueden ser mucho más acusados en las organizaciones sanitarias, debido a la alta cualificación profesional de gran parte de los trabajadores. La única solución viable es una participación real y efectiva de los trabajadores en la normalización de los procesos tanto técnicos como organizativos, de modo que la Dirección puede pedir, valorar y aceptar la opinión de los trabajadores sin tener que renunciar a los objetivos del hospital.
EL HOSPITAL: UNA ORGANIZACIÓN BUROCRÁTICA LAS ORGANIZACIONES BUROCRÁTICAS Las organizaciones que se basan en la normalización del comportamiento como principal mecanismo de coordinación se denominan burocracias. En esta clase de organizaciones se han definido tres dimensiones, estrechamente relacionadas entre sí, que forman un único factor denominado «estructuración de las actividades»7 o «formalización del comportamiento» 2:
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• La especialización Se ocupa de la división del trabajo dentro de la organización, de distribuir las obligaciones entre un conjunto de puestos. • La normalización. Está relacionada con los procedimientos, con acontecimientos que suceden con regularidad y legitimados por la organización. • La Normalización. Es la medida en que quedan escritas las reglas, los procedimientos, las instrucciones y las comunicaciones. De acuerdo con esta definición de burocracia, el hospital es una organización burocrática por cuanto está sometida a múltiples normas internas y externas reguladoras de su comportamiento y del de los trabajadores y directivos. LOS PROCESOS HOSPITALARIOS Un hospital es una empresa con múltiples productos, algunos de los cuales están dirigidos a los clientes internos, mientras que la mayoría y más importantes de ellos se destinan a los clientes externos. La diversidad de productos hospitalarios, bienes y servicios, y la existencia de dos clases de clientela permiten establecer distintas clasificaciones de los procesos de producción hospitalaria. Procesos según el cliente Esta aproximación permite establecer dos clases de procesos: Procesos asistenciales. Son aquéllos, cualquiera que sea su naturaleza, que tienen como cliente final al usuario del hospital, tanto cuando lo demanda directamente él como cuando es solicitado a través de un médico. Procesos no asistenciales. Son aquéllos cuyos clientes son los propios trabajadores del hospital. Procesos según el nivel de la producción La consideración de la producción hospitalaria como un proceso continuo da lugar a: Procesos intermedios. Utilizan los recursos primarios (trabajo, suministros y equipos) y dan como resultado los productos intermedios: horas de trabajo, análisis de laboratorio y de anatomía patológica, placas radiográficas, estancias, comidas, procesos quirúrgicos, medicaciones, reparaciones, lanzamiento de pedidos. Procesos finales. Son combinaciones de productos intermedios; su resultado es el producto final o pacientes tratados8 o bienes y servicios apropiados para el diagnóstico y tratamiento: laparotomía, biopsia, apendicectomía y otros 9,10. Procesos según la función Se basan en las funciones desarrolladas en el hospital, pudiéndose distinguir: Procesos generales de dirección. Son los propios de la función directiva: pro-
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cesos de planificación, organización, coordinación y control, de comunicación e información. Procesos asistenciales. Son aquéllos que constituyen la actividad habitual del núcleo técnico hospitalario: procesos diagnósticos, terapéuticos y de cuidados, incluyendo la información derivada de los mismos. Procesos de apoyo y de tecnoestructura. Son los realizados por el personal de apoyo: procesos de gestión económico-administrativa (contabilidad general, analítica y presupuestaria, etc.), procesos de gestión de personal (de selección y contratación de personal, de ascenso y promoción, de motivación y formación, etc.) y procesos de gestión de servicios (de hostelería, de mantenimiento, de seguridad, de compras, de suministros). Procesos según la naturaleza del producto
Esta clasificación permite diferenciar varias categorías de procesos productivos: Procesos clínicos. Son los procedimientos de diagnóstico y tratamiento, incluyendo los procesos de cuidados. Consisten en aplicar los conocimientos, técnicas y tecnologías médicos con objeto de solucionar el problema que presenta el cliente. Procesos técnicos. Son los de producción de bienes y servicios relacionados directamente o no con el proceso clínico. Entre los primeros se encuentran aquellos procesos necesarios para el diagnóstico y tratamiento. Los procesos técnicos no relacionados de forma directa con el proceso clínico son los servicios auxiliares prestados por las unidades de apoyo, tales como el mantenimiento preventivo y reparador. Procesos hosteleros. Su función es atender al usuario y facilitar la aplicación de los dos procesos anteriores. Una visión amplia de los mismos incluye no sólo la alimentación, lavandería y limpieza, sino también otras funciones como seguridad, suministros, compras, almacenamiento. Procesos administrativos. Son procesos de relación interna, entre los trabajadores y las unidades del hospital, y externa, entre la institución y los usuarios del hospital. En su vertiente externa incluye la información oral y escrita, médica y administrativa.
NORMALIZACIÓN Y FORMALIZACIÓN DEL PROCESO ASISTENCIAL Los hospitales, burocracias altamente formalizadas, no se han preocupado de normalizar y formalizar los procesos de trabajo de su núcleo técnico (la actividad asistencial). Como único mecanismo para coordinar el trabajo médico-asistencial, han recurrido a la normalización de los conocimientos y capacidad técnica, función encomendada, cuanto menos parcialmente, a organizaciones externas a la propia organización sanitaria: las facultades de medicina y cirugía y las escuelas de enfermería.
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Este hecho podría justificarse aduciendo la gran especialización horizontal del trabajo de los profesionales, que les convierte en especialistas en su campo, razón por la cual, los analistas de la tecnoestructura -parte de la organización hospitalaria poco desarrollada- no tienen capacidad de normalizar un trabajo tan específico. Sin embargo, diversos estudios han puesto de manifiesto la naturaleza burocrática del trabajo profesional, que permite no sólo la normalización, que de hecho está implantada, sino también la formalización del trabajo. A la normalización de conocimientos y posterior preparación en el hospital no habría posibilidad de hacerles ninguna objeción, si no fuera porque la formación teórica y práctica que reciben los futuros profesionales en las distintas facultades y escuelas no es uniforme, a pesar del parecido de los planes de estudio. Por otra parte, los programas de formación no se cumplen uniformemente en todos los hospitales al no aceptar todos ellos que los médicos, farmacéuticos, biólogos y químicos internos y residentes (MIR, FIR, BIR y QUIR) sean, realmente, postgraduados con contratos en prácticas. La formalización de los procesos en el medio hospitalario es necesaria si se pretende aumentar la calidad de los servicios y, desde luego, si se quiere evaluar y controlar esta calidad, aunque no es la tecnoestructura la que puede normalizar y formalizar los procesos, sino los propios profesionales. El proceso asistencial es la serie completa de actuaciones que el cliente recibe desde el inicio de su contacto con el hospital hasta que se interrumpe dicha relación11. Incorpora procesos de cuatro categorías: de asistencia médica, de enfermería, de hostelería y de naturaleza administrativa, que se corresponden con los procesos según la naturaleza del producto. PROCESOS DE ASISTENCIA MÉDICA El proceso de asistencia médica comprende los procesos generales de asistencia médica, los de diagnóstico y tratamiento, y los procesos de atención médica integrada u. Los procesos generales de asistencia médica Atienden a aspectos organizativos. No son, especificamente, procesos de diagnóstico ni de tratamiento; pero integran diferentes aspectos de la asistencia médica, como la visita a los pacientes hospitalizados y en consulta externa, la elaboración de informes de alta o de petición de interconsulta. Los procesos de diagnóstico No son los protocolos diagnósticos, sino las actuaciones escalonadas dirigidas a establecer los distintos procesos diagnósticos; es decir, al igual que los anteriores, cuidan de cuestiones organizativas. Por ejemplo: el proceso de diagnóstico por la imagen, el proceso de diagnóstico propio de servicios centrales (anatomía patológica, análisis clínicos, laboratorios).
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Los procesos de tratamiento
Contemplan, igualmente, los aspectos organizativos y hacen referencia a tratamientos específicos con tecnología muy definida y diferenciada. Por ejemplo: el proceso de tratamiento con técnicas radioterápicas, el proceso de tratamiento con citostáticos, el proceso de tratamiento quirúrgico. Los procesos de atención médica
Son los que definen los comportamientos adecuados de los médicos ante un paciente con un diagnóstico concreto. Por ejemplo: los procesos oncológicos específicos, el infarto agudo de miocardio, la úlcera gastroduodenal, la tuberculosis pulmonar, la hernia discal. PROCESOS DE ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
El proceso de asistencia de enfermería es el ordenamiento lógico de las actividades que realiza la enfermera para proporcionar atención de enfermería al individuo, la familia y la comunidad. Consta de cinco etapas: recogida y selección de datos, diagnóstico de enfermería, planificación de los cuidados, ejecución del plan y evaluación de los resultados. Los procesos de enfermería se clasifican en dos categorías: paramédicos y de cuidados de enfermería. Los procesos paramédicos de atención de enfermería
Son aquellos procesos asistenciales que ejecuta el personal de enfermería por orden o como consecuencia de decisiones médicas. Deben estar recogidos en el manual de técnicas de enfermería, donde se describe la actuación de las enfermeras ante la aplicación de las distintas técnicas diagnósticas y terapéuticas: • Técnicas diagnósticas: preparación para pruebas radiológicas, de labora torio y otras. • Técnicas de vigilancia: temperatura bucal, axilar y rectal, frecuencia cardíaca y respiratoria, tensión arterial y venosa central, signos vitales. • Técnicas terapéuticas: administración de medicamentos, sondajes, nutrición parenteral y por sonda nasogástrica, curas, aspiraciones y drenajes, enemas. Los procesos de cuidados de enfermería
Son aquellos procesos asistenciales que las enfermeras llevan a cabo con autonomía. Algunos de estos procesos pueden ser la recepción del usuario en la unidad de hospitalización, el arreglo de la cama del paciente, la higiene diaria del cliente hospitalizado, los cuidados posturales y respiratorios, la prevención de ulceras por presión mantenida.
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Los procesos de enfermería pueden clasificarse en otras categorías: procedimientos generales, cuidados básicos y terapéuticos. • Procedimientos generales. Están enfocados a valorar la situación del usuario, facilitar su integración en el hospital y garantizar la continuidad de los cuidados. Algunos de estos procedimientos son el ingreso programado y urgente, el traslado a otro centro o unidad, el alta hospitalaria y el éxitus. • Cuidados básicos. Atienden las necesidades básicas de los clientes hospitalizados, los cuales se clasifican según su grado de autonomía. Pueden citarse: la higiene y cuidados de la piel, el arreglo de la cama, la alimentación, la movilización y el control de productos de desecho. • Cuidados terapéuticos. Responden a las exigencias del diagnóstico y tratamiento. Estos cuidados son, entre otros, el control de parámetros, los cuidados respiratorios, los cateterismos, la administración de medicamentos, la recogida de muestras, los cuidados pre y postquirúrgicos, la prevención y el control de infecciones. Estos procesos se normalizan atendiendo a cuatro epígrafes básicos: objetivos del proceso, precauciones, puntos de control y recursos materiales necesarios. PROCESOS DE ASISTENCIA DE HOSTELERÍA Tienen una gran repercusión en la percepción de la calidad asistencial recibida y hacen referencia a aspectos tales como la ambientación de la habitación, la limpieza, la lencería, la comida (dietas y menús, calidad, cantidad y presentación). PROCESOS DE ASISTENCIA ADMINISTRATIVA Son aquellos servicios hospitalarios que no implican una asistencia médica directa, sino que tienen naturaleza administrativa. Estos procesos son muy variados y como ejemplos pueden citarse: el proceso de gestión de reclamaciones y sugerencias; de admisión; de programación de consultas externas, quirófanos y exploraciones; de traslado interno o externo. Un análisis de los componentes del proceso de asistencia integrada revela que, a excepción de los procesos de asistencia médica, el resto de los descritos se pueden normalizar y formalizar e incluir en el manual de organización hospitalaria. Un problema menor es determinar quién debe normalizarlos. Los profesionales hospitalarios, médicos y enfermeras, que poseen la autoridad y práctica profesional y conocen perfectamente las dificultades y problemas de la actividad que desarrollan, integrados en los diferentes grupos de trabajo para la calidad, pueden normalizar los procesos y, así, participar de una forma real y efectiva en la organización de su trabajo y sentirse identificados con él. La Dirección, una vez
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coordinados todos los procesos, sólo tiene que sancionarlos e incorporarlos al manual de organización, con la seguridad de que, salvo excepciones, la mayoría de los trabajadores va a aceptar y cumplir unas normas elaboradas por ellos mismos. FORMALIZACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN MÉDICA LA NATURALEZA BUROCRÁTICA DEL TRABAJO PROFESIONAL Los hospitales son organizaciones burocráticas no centralizadas por cuanto utilizan, para coordinar las actividades de los médicos y personal de enfermería, la normalización de las capacidades y conocimientos. Él parámetro de diseño de este mecanismo, la preparación y la socialización, formaliza el comportamiento, es decir, lo hace predecible o predeterminado; aunque dada su complejidad, el control lo ejercen los propios profesionales. El trabajo de los profesionales tiene una gran especialización horizontal y está ampliado en su dimensión vertical. El profesional, fundamentalmente el médico, está sometido a un cierto control por parte de su unidad; pero trabaja con bastante independencia del resto de sus compañeros con los que se coordina mediante la normalización de los conocimientos, ya que éstos son similares. La normalización de los conocimientos es un programa largo y complejo. Comienza en la facultad, que imparte la formación básica; va seguido de un examen para poder acceder a un programa de prácticas en el seno de un hospital: el programa MIR (FIR, BIR y QUIR), con el cual termina el proceso de aprendizaje normalizado. Para ejercer la profesión en un hospital público, el médico ha de superar un nuevo examen y demostrar sus conocimientos ante sus colegas. Esta prueba sólo acredita su preparación en un momento dado; el periodo de formación no termina, sino que continúa informalmente a medida que adquiere y actualiza conocimientos y experiencia y desarrolla nuevas habilidades. La naturaleza burocrática de la estructura viene determinada por la existencia de un diseño, de unas reglas que predeterminan aquello que se tiene que hacer. La diferencia entre la burocracia maquinal (la cadena de montaje) y el funcionamiento de algunos departamentos hospitalarios es que mientras en la primera las normas son internas y diseñadas por los analistas, en el trabajo profesional las normas son externas, las adaptan los propios profesionales y se hace hincapié en la autoridad de naturaleza profesional, el denominado «poder del experto» 2,12. La burocracia profesional dispone de un repertorio de normas, el conjunto de conocimientos normalizados utilizables por los profesionales, que se aplican en unas situaciones predeterminadas (las contingencias), también normalizadas. En su puesta en práctica, el profesional recurre al «proceso de encasülamiento» 2,13, en el que primero diagnostica, clasifica la necesidad del cliente y establece el programa normativo que se debe aplicar (el proceso clínico) y luego lo ejecuta. El proceso de encasülamiento contiene la incertidumbre del trabajo profesional, aunque no la elimina. Con él los problemas quedan normalizados en sus aspectos generales, pero, por ser desconocidos en sus detalles, el profesional exige libertad de acción. Como resultado, la atención médica se personaliza, a pesar de estar normalizada.
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El desarrollo de esta conducta de naturaleza burocrática no se corresponde con las denominadas conductas protocolizadas14 -comportamientos acordes con las costumbres, pero insuficientemente validadas científicamente-, que asimilamos a las normas y procedimientos expuestos en el Capítulo 5, ni con los protocolos incompletos -comportamientos validados científicamente, pero que no concretan determinados aspectos tales como la secuencia de las pruebas diagnósticas, la posible asociación de medicamentos. El proceso de encasillamiento, como se ha dicho anteriormente, es la forma en que un profesional aplica sus conocimientos normalizados en el análisis y solución de unos problemas. Con el encasillamiento el hospital clasifica a sus clientes. Este proceso le permite estructurarse funcionalmente -las diversas unidades agrupan a especialistas según sus conocimientos y procesos de trabajo- y organizarse según el mercado -cada unidad trata a su propio tipo de clientes, es decir, dirige sus servicios a segmentos diferentes del mercado. FORMALIZACIÓN DEL PROCESO CLÍNICO: LOS PROTOCOLOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO La normalización del trabajo profesional, por complejo que sea, puede ser tan alta que, en algunas actividades -quirúrgicas principalmente-, la práctica repetida puede dar lugar a un automatismo. Esta conducta automática permite desdoblar un procedimiento en etapas sucesivas, similares a un proceso de fabricación, que podrían ser formalizadas en un protocolo. El protocolo clínico es una secuencia ordenada de conductas que se aplican a un enfermo con objeto de mejorar su curso clínico. Es un conjunto de recomendaciones sobre los procedimientos diagnósticos utilizables ante todo individuo con un determinado cuadro clínico o sobre la actitud terapéutica más adecuada ante un diagnóstico clínico o un problema de salud. Constituye una ayuda en el proceso de decisión clínica al reducir el número de alternativas diagnósticas y terapéuticas15. Al contrario que las decisiones clínicas -dirigidas a mejorar el diagnóstico y tratamiento de un individuo concreto-, el protocolo responde a grupos nosológicos con un cuadro clínico o patología similar16. No obstante, se pueden utilizar árboles de decisión para elaborar pautas diagnósticas o terapéuticas protocolizadas de aplicación general sin necesidad de construir un árbol de decisión para cada paciente, de forma que se pasaría de decisiones individualizadas a decisiones protocolizadas17. El protocolo clínico es la formalización del proceso de encasillamiento empleado por el médico para aplicar un conjunto de conocimientos normalizados (las reglas) a las contingencias que se le presentan (los problemas de salud). En opinión de algunos autores u, la protocolización de los procesos de actuación médica diagnóstica y quirúrgica no es, necesariamente, la parte más influyente en la calidad del proceso de atención médica. Sin embargo, el incremento de los datos clínicos válidos para el diagnóstico y tratamiento plantea la necesidad de sistematizarlos a fin de evaluarlos con mayor facilidad y no perder
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información. Además, se ha demostrado que, debido al aumento de la capacidad tecnológica, el trabajo protocolizado es una práctica cada vez más extendida en el trabajo asistencial14, y que la generalización de los protocolos se acompaña de una mejora de la calidad asistencial 14,18. Una dificultad en la implantación de los protocolos es la creencia, bastante generalizada, de que limitan la actuación del médico. Sin embargo, según algunos expertos15, este asenso es erróneo por cuanto los protocolos sólo tienen el carácter de recomendaciones y no reducen la individualidad del acto clínico. El protocolo tiene la suficiente flexibilidad para que el médico, si lo cree conveniente, lo adopte o modifique a fin de adecuarlo a las necesidades de un enfermo concreto. Con respecto a la limitación de la libertad del médico, entendemos que el proceso de encasillamiento es la forma natural de trabajo del profesional. Desde esta perspectiva, el protocolo sólo normaliza los aspectos generales de la actuación clínica; es en los detalles -la situación particular de cada enfermo- donde radica la personalización de la atención médica. La función del protocolo es formalizar el comportamiento general del médico. Otro criterio equivocado, que dificulta el uso de los protocolos, es pensar que éstos aumentan la burocracia administrativa clínica. Sólo se necesitará más información clínica cuando se pretenda evaluar los protocolos o realizar auditorías médicas basadas en ellos; pero este aumento de información está asociado a la evaluación o a la auditoría, no al protocolo en sí mismo. Algunos autores14 opinan que es un error creer que formular un protocolo equivale a exigir su cumplimiento. Para apoyar esta afirmación, resaltan la existencia de protocolos excelentes que nunca se han llevado a la práctica. Nosotros no estamos de acuerdo con tal aserto. Cuando se formula un protocolo, debe exigirse su cumplimiento, ya que si no es así, su formulación carece de sentido y constituye una pérdida de tiempo considerable y un coste de calidad. Las condiciones necesarias para que se cumplan son que los elaboren los propios profesionales sanitarios y que existan los recursos necesarios para su ejecución. Por otra parte, los autores citados14 reconocen que la adopción de un protocolo no suele exigir recursos humanos, materiales y de tiempo adicionales, ya que se formulan de acuerdo con los recursos disponibles. No obstante, indican que si fueran necesarios más medios, la Administración Sanitaria debería satisfacer esa necesidad. Las bases para formular y utilizar los protocolos son un acuerdo previo de los médicos sobre cuáles son los pasos mínimos que deben darse ante un problema determinado con objeto de prestar una asistencia sanitaria correcta y la asunción de los mismos por parte de la Administración Sanitaria y la Dirección del centro. Estas dos bases condicionan la formulación de un protocolo y su cumplimiento. A fin de de lograr la ejecución de los protocolos, éstos deben ser difundidos, aceptados por los profesionales sanitarios, recibir los recursos necesarios y, por último, ser evaluados. Los protocolos no se llevan a cabo bien porque después de formulados los profesionales no los aceptan bien porque la Dirección no los asume. Un protocolo que no se cumple constituye un coste de calidad imputable a quien tenga la responsabilidad de su incumplimiento.
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Ventajas de la utilización de los protocolos clínicos
La formalización de los procesos médicos y de enfermería por los propios profesionales consigue: • Producir un importante ahorro económico y de tiempo19. Aunque su fin no es reducir los gastos sanitarios, un requisito previo para implantarlos es su efectividad y eficiencia. • Dotar a los profesionales "sanitarios de una normalización elegida por ellos mismos y no impuesta desde fuera o por una sola persona. • Diseñar el proceso de trabajo, un prototipo de asistencia médica, a partir de diferentes niveles de habilidades y conocimientos . • Diseñar un modelo de asistencia acorde con los recursos humanos y materiales disponibles en el momento del diseño y revisable y adaptable cuando los recursos en cantidad o calidad varíen y cuando los conocimientos médicos progresen. • Asegurar, dentro de los límites que una ciencia aplicada e inexacta permite, que el proceso que se ejecuta tenga una semejanza y uniformidad con el prototipo diseñado; reducir la incertidumbre al ofrecer al médico el procedimiento diagnóstico y terapéutico más correcto; y acelerar el pro ceso de la toma de decisiones. • Normalizar las actuaciones, de modo que en cada unidad e, incluso, en todo el hospital los profesionales sanitarios actúen con los mismos criterios ante las mismas contingencias. • Propiciar la labor de equipo al romper el esquema de comportamiento individualista contrario a los principios de la medicina moderna y, como resultado aumentar la calidad global de los diagnósticos 20. • Facilitar la autoevaluación y la evaluación de la calidad en su vertiente técnico-científica al disponerse de un sistema de comparación, puesto que los parámetros se recogen de forma uniforme y la sistematización del trabajo permite su análisis21. • Garantizar la calidad de todos los servicios prestados. • Propiciar la transferencia de información de unos profesionales a otros. • Facilitar la práctica profesional. • Adaptar mejor al personal de nueva incorporación. • Mejorar la formación de los médicos postgraduados al dotarles de criterios de actuación que puedan integrarse en los planes de estudio. • Permitir a los médicos el aprendizaje de la patología y el seguimiento de la enfermedad con la práctica de una rutina normalizada que les ayude a mejorar sus conocimientos22. • Ofrecer a las enfermeras mayor participación en el seguimiento y valoración de las enfermedades por estar los pasos pautados 23. • Posibilitar un mayor desarrollo de las tareas del personal de enfermería, dándoles mayor contenido científico 24. Los procedimientos de enferme ría protocolizados también facilitan la ejecución de las auditorías. • Evitar, dentro de lo posible, la incertidumbre en el proceso asistencial al incorporar en el protocolo módulos referidos al ciclo completo de la asis-
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tencia hospitalaria: indicaciones para la admisión, prestaciones de rutina recomendadas, complicaciones más frecuentes y conducta que debe seguirse, duración estimada de la estancia e indicaciones al alta. • Paliar tres hechos constatados18: los médicos no mantienen el mismo grado de calidad en todos sus diagnósticos, la práctica y los conocimientos puede declinar con la edad y, con el paso del tiempo, los conocimientos médicos se vuelven obsoletos si no se actualizan. A todos estos motivos hay que sumar que estas acciones, enmarcadas en una gestión inspirada por los principios de la calidad total, contribuyen a que los profesionales sanitarios se identifiquen con la organización, ya que ésta utiliza procesos asistenciales, de organización y administrativos, en cuyo diseño los trabajadores han participado de una forma real, efectiva y satisfactoria. BIBLIOGRAFÍA 1. March JM, Simón HA. Organizations. New York: Wiley, 1958. Edición en castellano: Teoría de la organización. Barcelona: Ariel, 1987. 2. Mintzberg H. The structuring of organizations. (A synthesis of the research). Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1979. Edición en castellano: La estructuración de las organizaciones. Barcelona: Ariel, 1988. 3. Merton RK. Bureaucratic structure and personality. Social Forces 1940;18:560568. 4. Selznick P. TVA. and the grass roots. Berkeley, Calif: University of California Press, 1949. 5. Gouldner AW. Patterns of industrial bureaucracy. London: Routledge & Kegan, 1954. 6. Crozier M. The bureaucreatic phenomenon. Chicago, 111: University of Chicago Press, 1964. 7. Pugh DS, Hickson DJ, Hinings CR, MacDonald KM, Turner C, Lupton T. A conceptual scheme for organizacional analysis. Administrative Science Quarterly 1963-1964:289-315. 8. Bohigas LL. Las tres empresas hospitalarias. Todo Hospital 1987;34:67-69. 9. Fetter RB, Freeman JL. Diagnosis related groups: product line management within hospitals. Academy of Management Review 1986;ll(l):41-54. 10. Fetter RB. Conceptos de dirección de case-mix. Todo Hospital 1989;58:43-48. 11. Cuesta A. Moreno JA, Gutiérrez R. La calidad de la asistencia hospitalaria. Barcelona: Doyma, 1986. 12. Blau PM. The hierarchy of authority in organizations. American Journal of Sociology 1967-1968:453-458. 13. Weick KE. Educational organizations as loosely coupled systems. Administrative Science Quarterly 1976:1-19. 14. Rodríguez Artalejo F, Banegas JR. Hacia la generalización de los protocolos clínicos en España. Med Clin 1990;95:297-299. 15. Rodríguez Artalejo F, Ortún Rubio V. Los protocolos clínicos. Med Clin 1990;95:309-316. 16. Rodríguez Artalejo F, Banegas Banegas JR, González Enríquez J, Martín
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13 El manual de calidad La gestión de la calidad (planificación, organización, control y mejora) en toda la empresa sobrepasa los límites del problema técnico por afectar a la estructura organizativa de la misma. Por esta razón se establece un sistema de calidad que asegure, externa e internamente, el cumplimiento de la política de calidad formulada por la Dirección. Dicho sistema se recoge en un documento, denominado manual de calidad, que recopila y ordena todo lo referente a la organización y documentación relativas a las políticas y procedimientos de la función calidad. Nos hemos basado en varios autores para delimitar el concepto de manual de calidad, sus objetivos, directrices generales de elaboración, sus contenidos y estructura. Un aspecto importante del sistema y del manual de calidad lo constituye las auditorías de calidad, directivas y técnicas, utilizados también, con otra denominación, en el control de calidad de la asistencia hospitalaria.
SISTEMA Y MANUAL DE CALIDAD El sistema de calidad comprende la estructura organizativa, los procedimientos y los recursos necesarios para gestionar la calidad; son planes formales pensados, escritos, aprobados, editados, autorizados y legítimos. El manual de calidad describe este sistema de calidad y es el marco de referencia para implantarlo y mantenerlo. Es, por tanto, la descripción documentada y formal de la estructura, responsabilidades, procedimientos, actividades y recursos, que muestra cómo alcanzar el nivel cualitativo deseado a lo largo de todo el proceso. Incluye los métodos de control que confirmen el logro de los objetivos del plan propuesto y un tipo de auditoría capaz de verificar el correcto funcionamiento del sistema de calidad según las previsiones establecidas. DEFINICIONES DE MANUAL DE CALIDAD Las definiciones más representativas de manual de calidad, todas ellas muy similares, se basan en la norma militar MIL-Q-9858A Quality Program Requirements (Requisitos del programa de calidad). El manual de calidad es el documento que:
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• Contiene las políticas y los procedimientos de la empresa que afectan a la calidad de sus productos y servicios1. • Se utiliza para establecer e implantar un sistema de calidad (UNE 66.904-90). • Recopila, de forma normalizada, los planes formales interdepartamenta les (sistemas o procedimientos) utilizados para planificar la calidad de la empresa 2. • Se emplea para describir e implantar el sistema de calidad 3>4. • Contiene la documentación minuciosa de un sistema comprensible de control de la calidad total5. • Expone la política general de calidad y determina los procedimientos y prácticas relativas a la calidad de una organización. UTILIDAD DEL MANUAL DE CALIDAD
La orden de que se confeccione un manual de control de calidad y aprobar su redacción final son las formas más eficaces que tiene la Dirección para cumplir con su papel de garante de la calidad6. Por otra parte, la complejidad de los procesos que se llevan a cabo en los hospitales y su incidencia sobre el buen funcionamiento de las unidades y la calidad de la asistencia obligan a sistematizar todo lo referente a la calidad si quiere asegurarse ésta. La utilidad del manual de calidad se basa en los siguientes postulados 7: 1. Evidencia la capacidad operativa del sistema de calidad. 2. Garantiza la continuidad de las operaciones con independencia de la rotación del personal. 3. Es el patrón de referencia para evaluar los procedimientos. 4. Es de interés para la formación interna. 5. Sirve para planificar la calidad, ya que gran parte de ésta se logra con la ayuda de planes formales y de uso repetido, conocidos con el nombre de procedimientos, protocolos o sistemas.
OBJETIVOS DEL MANUAL DE CALIDAD Los objetivos que persigue el manual de calidad del hospital son los siguientes: 1. Recoger la política de calidad del hospital y la estructura organizativa para aplicarla. 2. Definir las condiciones generales que hay que cumplir para implantar el programa de calidad en el hospital. 3. Emplearse como documento ejecutivo que define las responsabilidades en materia de calidad. 4. Establecer los procedimientos necesarios para cumplir las condiciones legales que la Administración imponga. 5. Fijar los requisitos de calidad relativos a la contratación de servicios y a la compra de material y equipos.
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6. Servir de documento permanente de referencia para los trabajadores de reciente ingreso o trasladados de puesto de trabajo. 7. Contribuir a la formación de los trabajadores y a la normalización y formalización del comportamiento. Con el fin de cumplir estos objetivos, el manual debe ser dinámico, pues aquellos procedimientos que no se actualizan pierden vigencia y rompen todo el sistema de calidad. Como hay que poner al día con relativa frecuencia muchos procedimientos y mucha información se recomienda que el manual de calidad sea de hojas intercambiables, ordenado y de fácil acceso a las personas autorizadas; por otro lado, se debe establecer el procedimiento de su actualización. Todas las divisiones y unidades del hospital participan en la planificación de la calidad y contribuyen en el desarrollo del programa de calidad, motivo por el cual el manual debe integrarse en el sistema de información hospitalario3 (Figura 13.1).
CONTENIDOS GENERALES DEL MANUAL DE CALIDAD El manual de calidad incorpora todos los procedimientos que se realizan en el hospital. No obstante, puede optarse por incluir las políticas generales, la descripción organizativa del hospital y los procesos interdivisionales relativos a la calidad en un manual general, y recopilar los procedimientos más específicos en diversos manuales de procedimientos departamentales. El contenido del manual de calidad debe diseñarse a la medida en cada empresa. Puede ocurrir que los contenidos de la norma más utilizada como base para
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elaborarlo -la ANSI/ASQC Zl 15 (1979) Generic Guidelines for Quality Systems (Directrices generales para los sistemas de calidad)- no sean aplicables en toda su extensión en una empresa de servicio como el hospital, especialmente en el área asistencial; pero hay que considerarlos al establecer el sistema de control de calidad en áreas tales como mantenimiento, suministros, almacenes, sistema informático, laboratorios, etc. A pesar de estas consideraciones, que condicionan un tratamiento especial a algunos de los apartados, un manual de calidad debe incluir los siguientes aspectos7: • Organización para la calidad. Funciones, responsabilidades, organigramas, políticas, comités y grupos de trabajo. • Planificación de la función calidad. Programa y su planificación en el tiempo. • Control del proyecto o diseño. Criterios de revisión y procedimientos que deben seguirse en caso de modificaciones. • Relaciones con los proveedores. Procedimientos que rigen las actividades de compra y contrata con objeto de garantizar la calidad de los suministros. • Control de procesos. Pautas de verificación y autocontrol. • Control final. Reglas similares a las anteriores aplicadas al producto o ser vicio acabado. • Control de procesos especiales. Procedimientos y garantías de esos procesos. • Manipulación, almacenado y expedición. Normas para los materiales que se reciben de los proveedores, se encuentran almacenados, se están elaborando o se expiden. • Servicio y asistencia. Instrucciones de uso, mantenimiento y actuación ante fallos y pautas de evaluación de la calidad. • Materiales o procesos disconformes. Normas de identificación, separación y tratamiento de los fallos y acciones correctivas. • Costes de calidad. Desglosados en prevención, evaluación y fallos internos y externos. • Auditorías. Reglas para evaluar el funcionamiento del sistema de calidad, la calidad de los productos y los servicios y la idoneidad de los provee dores.
ESTRUCTURA DEL MANUAL DE CALIDAD Al elaborar el manual de calidad es conveniente tener en cuenta algunos criterios básicos: debe redactarse con claridad, ser concreto y a la vez amplio; indicar cómo se llevará a cabo el control de la distribución y de las revisiones; y los documentos que lo integran deben estar normalizados. Los diferentes elementos que componen el manual de calidad, considerados en su conjunto, representan un sistema completo que describe las tareas, muestra las relaciones y asigna responsabilidades; en consecuencia, el manual con-
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tiene secciones que describen la estructura organizativa del hospital y la organización y las funciones de la Unidad de Garantía de Calidad 8. El contenido del manual se estructura en dos clases de secciones: generales y específicas o de gestión. En esencia, las primeras son comunes a todas las organizaciones y muestran las políticas y organigramas, y las segundas incorporan los procedimientos propios de las distintas actividades hospitalarias. INTRODUCCIÓN
En este módulo se proporciona información sobre la estructura y uso del manual. Incorpora los siguientes apartados: Sumario. Contiene notas sobre la forma en que el manual está estructurado y el índice de contenidos. Actualización. Debe permitir conocer, en todo momento, el estado de edición y dar a conocer, respecto a cada uno de sus epígrafes, la fecha de lanzamiento de la primera edición, las fechas de las ediciones sucesivas, los índices de las diversas secciones y los capítulos y páginas modificados. Preparación y mantenimiento. Se indica quién es el responsable de la preparación, actualización, difusión y archivo y contiene la lista de personas a las que se distribuye. El control de su difusión se hace numerando cada uno de los ejemplares. Objeto y campo de aplicación. Se explica que es el documento donde se describen las disposiciones adoptadas por el hospital para asegurar y obtener la calidad de los servicios. Definiciones y terminología. Expone la normativa oficial utilizada en el manual, las definiciones particulares de los términos específicos del hospital y la relación de abreviaturas utilizada. Responsabilidades y autoridad. Se especifican: 1. Las responsabilidades de cada una de las unidades, así como su eventual delegación. Se sobrentiende que cada persona tiene sus propias responsabilidades, según las tareas que le incumben. 2. La responsabilidad, autoridad, poder y medios adscritos a las personas o unidades que han de vigilar la ejecución de las disposiciones de calidad. 3. Los niveles de relación, atribución y dependencia de estas personas o unidades en la empresa y con el exterior. 4. La responsabilidad de verificar la ejecución correcta de las actividades. SECCIONES GENERALES Fines
En este apartado se expone la política de calidad del hospital, habitualmente, a través de un mensaje del Director-Gerente. Contiene una breve descripción de los objetivos de calidad del hospital, las actuaciones mínimas que debe
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desarrollar cada una de las unidades hospitalarias y delimita las responsabilidades en la implantación de la política de calidad. Es conveniente destacar la necesidad de desvincular la Unidad de Garantía de Calidad de otros órganos que no sean la Dirección de Calidad con el fin de garantizar la autonomía en la adopción de las medidas necesarias para desarrollar el programa de calidad. Organigramas Muestran la estructura de las unidades que han de implantar y desarrollar el programa de calidad y la situación de éstas en el organigrama general del hospital. Plasma la organización de personas y medios que ejecutarán e implantarán la política de calidad enunciada en los fines. Contiene: • El organigrama general del hospital, en el que se destaca el lugar de la Dirección o Coordinación de Calidad y de la Unidad de Garantía de Calidad. • El organigrama de la la Unidad de Garantía de Calidad, en el que se especifican sus funciones y sus relaciones con otros departamentos. SECCIONES ESPECÍFICAS O DE GESTIÓN En ellas se recogen los distintos procedimientos hospitalarios. La inclusión de unas u otras dependerá de cada hospital, de los recursos que tenga y del sistema de información diseñado. El método más práctico es incluir progresivamente los documentos hasta abarcar la totalidad de los procedimientos de todas las actividades desarrolladas en el hospital. Calidad y proveedores Esta sección expone el sistema adoptado para asegurar que las relaciones con los proveedores se ajusten a las necesidades expresadas en el programa de calidad. Incide más en la prevención de defectos que en la detección de los mismos. Los objetivos de este módulo son: fijar la política de calidad con relación a los proveedores, evaluarlos, seleccionarlos y calificarlos; asegurar que los productos y servicios del proveedor cumplen los requisitos de calidad establecidos y simplificar y disminuir costes de inspección en recepción. Los procedimientos de control de calidad en proveedores pueden aplicarse a todas las actividades relacionadas con la adquisición de productos acabados y contratas de servicios e incluyen los sistemas de evaluación, selección y calificación de los proveedores. Calidad y recepción Se detalla el sistema para garantizar la calidad de los productos y servicios adquiridos. Los fines que se persiguen son asegurar la calidad de los productos
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y servicios, definir las tareas del personal de recepción y establecer un sistema continuo de calificación de proveedores. En este módulo se incorporan los sistemas de registro administrativo, los de verificación del material recibido, etc. Su ámbito de aplicación se extiende a todas las actividades del hospital relacionadas con la adquisición de bienes y servicios. Calidad y costes
Se explica la técnica de cálculo del dinero que se gasta en calidad, porque los objetivos de mejora de la calidad no pueden ser preferentes si no están cuantificados. Los fines de este módulo son medir y registrar los costes de calidad, reducirlos y facilitar la elección de los programas de mejora de la calidad. En este apartado se determina quién realiza el análisis de los costes de calidad y qué gastos deben incluirse en cada una de las clases de costes (prevención, evaluación y de fallos internos y externos). Calidad, formación y motivación
Esta sección recoge los aspectos formativos y motivadores dirigidos a crear un ambiente que dé como resultado comportamientos positivos que se traduzcan en una mejora continua de la calidad. Los objetivos de este apartado son vigilar y hacer avanzar el programa de calidad y conseguir la preparación adecuada del personal para llevar a cabo las distintas actividades. Debe contener: • • • • •
El nivel de formación requerido por cada puesto de trabajo. Los sistemas establecidos para alcanzar y mantener esta formación. El personal responsable de la formación. Las actividades permanentes de motivación. El programa de incentivos.
La formación en gestión de calidad no debe limitarse a los profesionales sanitarios, también debe extenderse a toda la plantilla del hospital. Tampoco debe quedar reducida a una formación técnica específica de cada puesto de trabajo, teniéndose que contemplar aquellos aspectos que permitan evaluar y mejorar el trabajo. Calidad y procesos
Se exponen todos los procedimientos detallados de los distintos procesos. Los objetivos son asegurar que las respuestas del hospital sean las adecuadas a las necesidades del cliente, externo o interno, mantener los procesos bajo control y detectar las causas de fallos y defectos. Esta sección puede subdividirse en cuatro apartados: • Procesos de asistencia médica. • Procesos de asistencia de enfermería.
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• Procesos administrativos y de gestión. • Procesos de servicios generales: mantenimiento, almacenes, suministros, hostelería, seguridad. Calidad e inspección Se indican los métodos y sistemas utilizados para conocer quién y cómo se realiza el control de calidad y en qué consiste éste, entendiendo por tal la especificación de las características de calidad, su medida, su comparación con el estándar y el registro de los datos. En resumen, se trata de explicitar los principios básicos para medir la calidad expuestos en el Capítulo 10. Calidad y ensayos Esta sección explica los métodos y sistemas empleados para verificar la fiabilidad y utilización de los productos que se incorporan a la dinámica del hospital. Los objetivos son determinar si los productos son conformes con las especificaciones y establecer la práctica operativa de realización de ensayos. Este módulo contiene: • Los programa de ensayos. • Los procedimientos que fijan las condiciones en que deben realizarse y aplicarse los ensayos. • Las acciones que deberán adoptarse en función de los resultados. Puede aplicarse tanto a los ensayos clínicos como a los de otra índole. También se aplica a la puesta en marcha de nuevos procesos y a la reelaboración de los ya establecidos. Calidad y calibración Se describen los métodos y sistemas empleados para verificar los instrumentos, equipos y aparatos con relación a las especificaciones técnicas. Esta sección tiene como objetivos principales establecer la práctica operativa de la realización de las medidas y asegurar en todo momento el perfecto estado de los instrumentos de medición. Contiene: • El programa de mediciones. • La descripción de los criterios que deben seguirse en la utilización de los recursos propios o ajenos. • El plan de calibración, en el que se destaca el registro e identificación de los equipos, la ficha de calibración, los instrumentos de calibración y los períodos de revisión. Puede aplicarse a cualquier tipo de medida o calibración correspondiente a los aparatos y equipos propios o ajenos, de uso médico y no médico.
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Planificación de la función calidad
En este módulo se incluyen cronológicamente los planes de mejora de la calidad. Contempla la organización de las funciones y responsabilidades para llevar a efecto la planificación del programa de calidad. Contiene, en suma, el programa de actuación para asegurar la calidad y su planificación en el tiempo. Control de procesos
Contiene las pautas de inspección para la verificación y el autocontrol. En estas normas se especifican las características que se deben controlar, los procedimientos de muestreo y otros aspectos diversos que dependen del proceso de que se trate. Control final.
En esta sección se describen todos los procedimientos que se emplean en el control final de cada uno de los procesos, quién debe aplicarlos, cómo y cuándo. Se desarrollan aspectos similares a los de la sección anterior, pero enfocados al servicio ya prestado. El análisis de los datos en frío del área asistencial se realiza mediante el control estadístico de la actividad asistencial y el control de calidad a través de la historia clínica, difundiéndose los resultados con el dossier de calidad. Calidad y relaciones con el usuario
Todas las actividades dirigidas a medir el grado de calidad percibida y sus consecuencias deben estar redactadas, autorizadas, editadas y contemplarse en esta sección del manual. Se incorporan también las normas de calidad del servicio al cliente y los procedimientos de gestión de las reclamaciones y sugerencias. Auditorías de calidad
Se describen en este apartado los procedimientos para realizar las auditorías indicadas en el programa de calidad; asimismo, se deben detallar las áreas del hospital donde hay que ejecutarlas y quién las diseña y coordina. Al ser el manual de actualización periódica y las auditorías, instrumentos de evaluación de la calidad del servicio y de los sistemas de calidad del hospital, a lo largo del tiempo se ajusta la forma de realizarlas en función de los resultados y de los problemas encontrados. La ASQC* define la auditoría de calidad como «un examen sistemático de las actuaciones y decisiones de las personas con respecto a la calidad, con objeto de verificar o evaluar de manera independiente e informar del cumplimiento de los requisitos operativos del programa de calidad o de la especificación o de los requisitos del contrato del producto o servicio». * ANSI/ASQC Standard Ql-1986 Generic Guidelines for Auditing of Quality Systems (Directrices generales para la auditoría de los sistemas de calidad).
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La auditoría de calidad es una inspección independiente, cuyo objetivo es cotejar algunos aspectos de la calidad con la norma. Con el término independiente quiere decirse que el auditor no es el responsable de la calidad del producto o servicio ni el jefe inmediato de la unidad productora2'6'9. Esta autonomía, necesaria para poder efectuar una auditoría correctamente, justifica, por sí sola, el planteamiento que hacemos de una Dirección o Coordinación de Calidad vinculada directamente de la Gerencia hospitalaria. La auditoría de calidad puede ser utilizada: • Por el hospital para evaluar su propia calidad. • Por el hospital para evaluar la calidad de los proveedores de bienes y ser vicios. • Por la Administración Sanitaria para evaluar la calidad de los centros sanitarios sobre los que ejerce dicho control. Es este apartado se enmarca la actividad supervisora de la Administración a través de los diferentes procesos: de acreditación hospitalaria, docente, de unidades de referencia, de centros de planificación familiar, las autorizaciones para realizar interrupciones voluntarias del embarazo (IVE), para realizar explantes y transplantes y otros.
LAS AUDITORÍAS DE CALIDAD Aunque la auditoría de calidad* abarca todas las actividades de la función calidad, se centra fundamentalmente en un conjunto de aspectos que se puede clasificar en dos niveles: las auditorías en los niveles directivos y las auditorías en los niveles técnicos2'7.9. AUDITORÍAS DIRECTIVAS
Su objetivo es contestar a una serie de cuestiones generales relacionadas con la gestión de la calidad, como la satisfacción de los clientes con la calidad de los productos, la competitividad en calidad de los productos, la reducción de los costes de calidad, etc. Son las auditorías de políticas y objetivos, de cumplimiento de objetivos, y de planes, sistemas y procedimientos. Auditoría de políticas y objetivos
Corresponde a la Dirección y la lleva a cabo el Comité Director de Calidad. Compara los resultados del programa anual de mejora de la calidad con los proyectos de planificación previos. El patrón de referencia lo constituye los datos históricos y una valoración subjetiva; si se conocen los niveles de calidad de otros hospitales, éstos también son un patrón de referencia. * Para más información sobre las auditorías de calidad consultar Arter DR. Quality audits for improved performance. Milwankee, Wisconsin: ASQC Quality Press, 1989. Edición en castellano: Auditorías de calidad. Madrid: Díaz de Santos, 1993.
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Ésta es la auditoría de la Dirección en el proceso de planificación de la calidad. Algunos de sus fines son asegurar los métodos de conocer los clientes y sus necesidades, garantizar salvaguardas eficaces contra la suboptimación y proporcionar un cuerpo de conocimientos que se formalice y sirva de guía para planificar la calidad. Auditoría del cumplimiento de los objetivos
Realizada también por la Dirección y con una periodicidad inferior al año, se basa en los informes de la Dirección de Calidad concretados en el dossier de calidad mensual o trimestral. Auditoría de planes, sistemas y procedimientos
Es el examen de todos los elementos que conforman el marco de la planificación de la calidad, de modo que pueda comprobarse su capacidad de satisfacer los objetivos de calidad del hospital. Pretende valorar la eficacia de los planes, sistemas y procedimientos para contribuir al cumplimiento de la política y los objetivos de calidad. Tiene unas normas de referencia a las que debe ajustarse: la política y los objetivos de calidad, las normas de la Administración, las normas de calidad del hospital, las especificaciones de calidad de los usuarios, las normas internas de la Dirección de Calidad, la bibliografía sobre calidad y demás fuentes. AUDITORÍAS TÉCNICAS
En el nivel técnico, la auditoría tiene muchos puntos de contacto con la inspección. La diferencia esencial entre ambas clases de actividades reside en el fin perseguido. La inspección informa a las fuerzas operativas, mientras que el cliente de la auditoría técnica es la Dirección. Hay diversas clases de auditorías técnicas: • Auditoría de procesos. Evalúa aspectos tales como la viabilidad del producto con relación al proceso, la documentación y comprensión del proceso, la mejora del producto que va a sustituir, el sistema de control e información. • Auditoría de sistemas. Mide la eficacia y la adecuación de una actividad específica. Por ejemplo: el sistema de contratación, la seguridad, la integridad de los datos, etc. Se realiza sólo en aquellos sistemas considerados claves en la actividad del hospital. • Auditoría de departamento. Centra su atención en la actividad global de una unidad para determinar el grado de cumplimiento de los procedimientos establecidos y la eficacia de los controles internos • Auditoría de ejecución. Comprueba si se siguen los planes, sistemas y procedimientos fijados. Es la medida de la adhesión a los métodos y procedimientos de la calidad de un proceso concreto. • Auditoría de producto o de conformidad. Constata el cumplimiento de las especificaciones y la adecuación del producto al uso.
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CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LAS AUDITORÍAS Como ya se ha expuesto en el Capítulo 1, todas las de auditorías tienen un conjunto de propiedades comunes 2: 1. Las auditorías están autorizadas. 2. Las auditorías estudian las circunstancias reales referidas a un patrón preestablecido y conocido. 3. Los auditores no son los responsables de la actividad sujeta a evaluación, son independientes y expertos. 4. La auditoría se programa y ejecuta con el conocimiento y participación de aquéllos cuya actividad es objeto de evaluación. 5. Los datos de la auditoría se discuten antes de elevar el informe al nivel superior de la jerarquía. 6. Los resultados y recomendaciones son examinados por los niveles superiores de la línea jerárquica, que establecen normas a fin de asegurar el cumplimiento de las medidas adoptadas.
LAS AUDITORÍAS HOSPITALARIAS La propuesta de evaluar la calidad asistencial mediante el análisis de la estructura, del proceso y del resultado ha dado lugar a tres clases de auditorías hospitalarias: la acreditación hospitalaria, la auditoría médica y de enfermería y la auditoría de resultados. LA ACREDITACIÓN HOSPITALARIA La acreditación analiza la estructura física, orgánica y funcional de un hospital, comparándola con unas normas establecidas que definen el modelo de centro sanitario deseado en orden a garantizar unos niveles de calidad definidos. Con la acreditación se examina el soporte físico (estructura física y equipos), los medios humanos (cantidad, capacitación y calidad), los medios organizativos (métodos, sistemas y procedimientos de gestión) y el funcionamiento general del hospital. La cantidad de servicios que se quieren prestar y su grado de calidad condicionan los medios que se deben emplear en la prestación del servicio; en consecuencia, la acreditación, como auditoría externa o interna, tiene por objetivo comprobar la adecuación de los recursos a los niveles de calidad especificados. Por esta razón las normas de acreditación no pueden permanecer invariables, sino que deben modificarse a medida que aparecen nuevas condiciones en el sector sanitario. Con objeto de que cumpla eficazmente sus objetivos, es preferible que la acreditación sea una auditoría externa al hospital, llevada a cabo, preferentemente, por la Administración sanitaria, aunque en su defecto podría ser ejecutada por la Gerencia.
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Objetivos de la acreditación hospitalaria
Se pueden formular los siguientes objetivos en el proceso acreditador: 1. Como método de evaluación, permitir el establecimiento de unos niveles de estructura y organización adecuados a los objetivos de calidad formulados. 2. Con el seguimiento de parámetros relevantes del hospital, obtener un con junto de datos para elaborar un perfil actualizado del estado del centro. 3. Como sistema de detección de insuficiencias y de identificación de causas de defectos, conocer cuáles son los cambios que deben introducirse. 4. Mediante acreditaciones periódicas, valorar la efectiva implantación de los cambios en los centros. LA AUDITORÍA DEL PROCESO ASISTENCIAL
El proceso asistencial se analiza mediante las auditorías médica y de enfermería. Sus complementos son la auditoría financiera y la destinada a revisar la utilización de los recursos. La auditoría médica es un método interno de análisis retrospectivo sistemático, realizado por los propios médicos, que permite revisar la atención médica con objeto de identificar los errores cometidos y las oportunidades de mejora y de proporcionar los medios de alcanzar éstas1014. El método fue diseñado, en 1960, por la Commission on Professional and Hospitals Activities (CPHA). La Joint Commission on Acreditation of Hospitals (JCAH) lo aceptó posteriormente 15, y la auditoría médica recibió el nombre de evaluación de la asistencia al paciente. La auditoría de enfermería es el proceso planificado y sistemático, llevado a cabo por las enfermeras, para controlar la calidad e idoneidad del cuidado prestado al paciente con el propósito de descubrir y resolver los problemas más importantes10. La auditoría de enfermería tiene dos enfoques diferentes: el de la JCAH y el de la American Nurses' Association. La primera10 recomienda el análisis retrospectivo de los aspectos más relevantes del cuidado al paciente, cuya ausencia (o presencia) indica que se precisa una análisis más detallado, y se interesa más por los resultados de ciertas enfermedades específicas que por el enfermo en su totalidad, ha American Nurses' Association 16, por el contrario, aboga por un estudio concurrente, considera al paciente global y anima a las enfermeras a que establezcan fines, desarrollen enfoques de enfermería y valoren las respuestas del paciente hospitalizado a fin de desarrollar al máximo las capacidades del mismo. En sus normas se incluyen guías para evaluar todos los problemas del paciente y para planificar, ejecutar y controlar las actividades destinadas a resolver aquéllos, bien hasta que se solucionan bien hasta que el enfermo es dado de alta. La auditoría clínica o de cuidados al paciente es un sistema de valoración de la calidad del cuidado al enfermo. Se basa en dos principios: no es necesario ni eficaz analizar todos y cada uno de los aspectos del proceso, y los resultados de
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la comparación de la práctica con los criterios y estándares establecidos deben reflejar el grado de calidad de la atención al paciente17. Algunos autores18 no aceptan la auditoría de enfermería como proceso diferenciado. Entienden que la auditoría médica es aquélla referida a los aspectos que interesan únicamente a los médicos y que la auditoría clínica es la que abarca todos las fases de los cuidados, incluidos los del personal de enfermería y paramédico. Entre los métodos propuestos para realizar una auditoría destacan, entre otros, el medical audit study (MAS) de la CPHA y el procedimiento denominado performance evaluation procedure (PEP)19 de la JCAH. El programa de la Professional Standars Review Organization (PSRO) también ha formulado las normas que se deben seguir en la ejecución de las medical care evaluations (MCE) studies 20, normas incorporadas por la JCHA para fines de acreditación de hospitales 21. Como técnica específica de análisis del proceso de enfermería se ha desarrollado el méthode d'appreciation de la qualité des soins infirmieres (MAQSI) 22. Cualquiera que sea la clase de auditoría que se quiera realizar se exige previamente que: 1. La documentación e información sean las adecuadas. 2. Las revisiones las realicen los mismos responsables de la asistencia o bien colegas externos (principio del peer review o revisión por iguales). 3. El sistema de recogida de datos sea válido y fiable. 4. Los criterios de evaluación establecidos previamente sean válidos y fiables. 5. El aspecto del proceso medido y la mejora de la salud estén relacionados. Tanto la auditoría médica como la de enfermería y la clínica se pueden utilizar como auditoría de ejecución -con la que se evalúa el grado de cumplimiento de los procedimientos establecidos en un proceso concreto- o como auditoría de procesos -con la que se juzga el proceso en sí mismo-. Por ejemplo: el análisis, basado en los datos de las historias clínicas de un determinado tipo de pacientes, del cumplimiento del protocolo establecido para el diagnóstico o tratamiento de la patología que padece es juzgar la ejecución del proceso. Por el contrario, cuando el objetivo es analizar si el protocolo es el adecuado para producir un resultado concreto, se está llevando a efecto una auditoría de procesos. En el ámbito sanitario, el empleo más usual de las auditorías es como auditoría de ejecución. Reglas de la auditoría médica
Las auditorías interesan tanto a la Administración Sanitaria como a los directivos de los servicios de salud y a los profesionales. Algunos países, como el Reino Unido 23>24, han marcado las líneas maestras que deben regir la ejecución de las auditorías; delimitado las responsabilidades de los médicos, los directivos y la organización médica y el ámbito de las auditorías; y determinado las características principales de las auditorías, los recursos necesarios, el mantenimiento de las historias y su evaluación. Se han elaborado siete criterios con los que los médicos y directivos de los
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hospitales pueden juzgar si la auditoría se está realizando correctamente. Los principios que informan las auditorías médicas son18: 1. La responsabilidad de los médicos, directivos y Administración Sanitaria con respecto a la calidad de la atención al paciente debe estar definida explícitamente. 2. La organización de los médicos para afrontar las responsabilidades de una auditoría y tomar medidas que mejoren los resultados clínicos. 3. El establecimiento, en cada hospital y servicio médico, de un programa de auditorías en el que participen los médicos de todos los niveles. 4. Las características del proceso de auditoría, que debe ser relevante, objetivo, cuantificado, reproducible y capaz de indicar e implantar los cambios adecuados en la organización y en la práctica clínica. 5. La dotación de los auditores con los recursos necesarios para poder llevar a cabo su trabajo. 6. La documentación del proceso y de los resultados de la auditoría. 7. La evaluación de la auditoría médica necesita que los médicos, directivos y la Administración Sanitaria dispongan de la información suficiente para evaluar aspectos concretos de la estructura, proceso y resultados. Estos autores18 separan la auditoría médica de la revisión de la asignación de recursos porque incorporarla conduciría a la confusión -pues como se ha señalado anteriormente, es un complemento de la auditoría médica-. No creen necesario crear comisiones dedicadas exclusivamente a la realización de las auditorías y piensan que las comisiones no sólo tienen una función de control, sino que también, como se indica en el Capítulo 17, deben desarrollar una función formativa. Opinan que las pautas de comportamiento son más difíciles de establecer y evaluar mediante una auditoría que los procedimientos técnicos. Por último, subrayan que los datos necesarios para la realización de la auditoría deben estar en las especificaciones del diseño informático hospitalario, de modo que el acceso a la información sea fácil y su coste, el menor posible.
AUDITORÍAS DE RESULTADOS La definición del resultado final de la asistencia sanitaria implica, necesariamente, que se formulen previamente otras definiciones. En capítulos precedentes (Capítulos 2, 6 y 10) se ha señalado que el proceso productivo hospitalario da lugar a diversas clases de resultados que, según su nivel de producción, reciben diferentes denominaciones. El primer nivel de producción consiste en transformar los factores de producción en productos intermedios (estancias, comidas, radiografías, pruebas de laboratorio, etc.). La combinación adecuada de éstos da lugar al producto final o producto nominal, es decir, la prestación médica (partos, apendicectomías, neumonías). Por último, el producto real o resultado final es la variación que se produce en el curso del paciente imputable al servicio recibido, incluyendo los cambios de actitud y comportamiento. Además de estos resultados, se contem-
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pía uno adicional: el impacto o efecto de los servicios sanitarios en el conjunto de la población. Por esta razón las auditorías de resultados de la asistencia sanitaria no son equiparables a las auditorías de los productos industriales. Los diversos resultados finales de la actividad hospitalaria son la resultante de diferentes combinaciones de varios factores: 1. El cambio del estado de salud del individuo. Resultado de la calidad técnica y científica; en él interviene de forma directa la colaboración del paciente 2. La satisfacción del usuario. Resultante de la valoración, por parte del individuo, de la calidad de la función operacional y de la relacional. 3. La adquisición de conocimientos de salud y de hábitos y comportamientos saludables. Consecuencia de la información recibida, cuya calidad dependerá de los conocimientos científicos y de la calidad de la función relacional del médico y de la participación del paciente. 4. El impacto. Efecto de los servicios hospitalarios sobre la salud de la población de su área de influencia. Cada uno de estos resultados se mide de forma diferente. La evaluación del cambio en el estado de salud del individuo sólo puede realizarse comparando el estado anterior a la prestación del servicio con el estado posterior; circunstancia que obliga a reexaminar al paciente tras un lapso de tiempo para poder incluir las posibles secuelas del problema original. La bondad del resultado estará ligada no tanto al grado de mejoría producida como al resultado de confrontarla con la mejoría previsible. La satisfacción del usuario se evalúa estadísticamente con los sondeos de opinión. La adquisición de conocimientos de salud y de hábitos y comportamientos saludables podría conocerse individualmente a través de posteriores consultas, pero lo más habitual es hacer encuestas a la población; aunque la influencia del hospital en este resultado es limitada. El impacto se mide con encuestas de salud y con las estadísticas epidemiológicas, pero, al igual que en el anterior sondeo, la influencia del hospital es limitada y difícil de cuantificar. AUDITORÍA DE RESULTADOS OBJETIVOS O DEL RESULTADO GENERAL
Es la medida de aquellas variables de la actividad hospitalaria que se estiman relacionadas con la calidad y la comparación con los estándares establecidos. Se efectúa con los indicadores estadísticos de resultados de la asistencia hospitalaria o, bien, con métodos integrados de análisis de la información que emplean las estadísticas hospitalarias rutinarias. Indicadores estadísticos de resultados de la actividad hospitalaria Los indicadores deben reunir las siguientes características25: 1.
Tener una relevancia normativa.
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2. 3. 4. 5.
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Ser útiles en la toma de decisiones y la selección de prioridades. Sus cambios en valor y orientación debe ser notables. Ser sensibles a las variaciones de los fenómenos que quieren medir. Conocer cómo contribuyen sus componentes -identificables e independientes entre sí- a variar el valor del indicador. Construirlos con las bases de datos rutinarias.
Se ha propuesto integrar cinco indicadores simples (la estancia media, la estancia media preoperatoria, la tasa de mortalidad en porcentaje del número de ingresos, la tasa de necropsias en porcentaje del número de fallecidos y el índice de consultas sucesivas/primeras) en un único indicador, el índice estadístico de calidad y analizar su variación en el período de tiempo que se considera con relación a su valor en otro período tomado como referencia26. Otros parámetros utilizados frecuentemente son: la estancia media, la estancia media preoperatoria, el índice de mortalidad, el índice de necropsias, el índice de sucesivas/primeras vistas, la tasa de utilización de anatomía patológica, las diversas tasas de concordancia diagnóstica, los informes e indicadores del Servicio de Atención al Cliente, los informes e indicadores de las comisiones clínicas, etc. Con estos parámetros se construye el dossier de calidad, de periodicidad variable, pero siempre inferior al año. El análisis de los resultados es una auditoría directiva que comprueba si se han logrado los objetivos fijados en materia de calidad. Basada en los informes de la Dirección de Calidad, su periodicidad suele ser inferior al año. Métodos integrados de la información Algunos procedimientos para analizar la actividad de los profesionales sanitarios y poder comparar los hospitales se basan en estadísticas que abarcan la actividad técnica del hospital. En estos informes se integra información de diversa índole, por ejemplo: datos de identificación del paciente (sexo, edad, raza, causa de ingreso y de alta, forma de pago, duración de la estancia), códigos de diagnóstico y tratamiento, indicadores de la actividad hospitalaria como los vistos anteriormente, actividad por médico, actividad por cirujano y otros parámetros similares. Uno de estos métodos es el professional activity study-medical auditprogram (estudio de la actividad profesional-programa de auditoría médica) (PAS-MAP), sistema de información computerizado de apoyo a los estudios de evaluación de la calidad de la atención médica utilizado en los EEUU27. El PAS-MAP recopila y resume, de forma rutinaria, información acerca de las admisiones hospitalarias; pruebas diagnósticas de laboratorio, radiológicas y otras; clases de medicamentos administrados y otros servicios terapéuticos. Un estudio sobre este sistema de información ha puesto de manifiesto que es menos costoso que un sistema manual si se incluyen en los estudios de evaluación más del 41% de los pacientes hospitalizados; es igualmente eficaz con respecto a los datos que suministra, pero ofrece menos datos clínicos de los que los médicos solicitan y, por último, su valor preventivo frente a los posibles errores humanos es menor28.
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PARTE CUARTA EL FACTOR HUMANO
14 Teoría de la motivación La necesidad de las organizaciones de delegar atribuciones y responsabilidades para resolver los problemas y el aumento de las exigencias de autonomía, desarrollo personal y autorrealización por parte de los trabajadores confieren a la motivación una relevancia cada vez mayor en las empresas. En este contexto, la motivación deja de ser un mecanismo psicológico de manipulación y se convierte en un proceso científico de adecuación de las estructuras y procesos empresariales a los deseos y expectativas de los miembros de la empresa. Tradicionalmente se ha afirmado que el desempeño -el cumplimiento de las obligaciones inherentes a un puesto de trabajo- estaba en función de las aptitudes y la motivación de los empleados [desempeño = /(habilidades * motivación)]. Ampliando esta fórmula: el desempeño = / (nivel de aptitudes * nivel de destrezas * comprensión de la tarea * decisión de esfuerzo * decisión del grado de esfuerzo * decisión de persistir * condiciones propiciatorias y dificultadoras). Según esta relación, cualquier comportamiento dirigido al logro de los objetivos de la empresa estará en función de factores cognitivos (la comprensión de la tarea, las habilidades), motores (las destrezas) y motivadores. Los factores motivadores reúnen un conjunto complejo de aspectos que debe considerarse. A lo largo de este capítulo se analizan estos factores y los diversos modelos de sistemas de motivación aplicados al campo laboral. Se exponen la teoría de Maslow y la del crecimiento-higiene o two factor theory y se dedica, posteriormente, especial atención a la teoría de las expectativas. La influencia de los incentivos y del enriquecimiento del trabajo sobre el rendimiento son también objeto de análisis. Examen que finalizamos presentando un esquema del proceso motivador basado en la teoría de las expectativas y con una referencia al contrato psicológico que se establece entre empresa e individuo.
LOS FACTORES DE LA MOTIVACIÓN La palabra motivo, del vocablo latino moveré, es definida en el diccionario de la Real Academia Española como lo que mueve o tienen eficacia o virtud de mover, y motivación, derivada del latín motus, al igual que la palabra emoción, como el ensayo mental preparatorio de una acción. Podría decirse que, para la psicología, la motivación es la fuerza que induce a la persona a actuar con objeto de satisfacer una necesidad. Implicaría un deseo o un incentivo que influye y promueve las acciones del individuo, pudiéndose considerar como el primer elemento cronológico de la conducta.
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Según la psicología de la motivación habría determinantes intrínsecos o fuerzas interiores como impulsos o instintos; mientras que para las ciencias de la conducta, las respuestas, consideradas en sentido estricto (conducta observable), serían sólo una reacción a estímulos. La posterior evolución del conductismo contempla ya la posibilidad de estructuras impelentes interioresi. El estudio de los motivos humanos tiene dos enfoques 2. El primero centra su atención en las necesidades de las personas; la finalidad del comportamiento sería la satisfacción de esas necesidades. El segundo la fija en los objetivos de las individuos; el fin del comportamiento sería el deseo de alcanzar un determinado objetivo o meta. En las definiciones de motivación se incluyen ambos aspectos: actuación y dirección. • La motivación es el proceso dirigido a despertar la acción, sostener la actividad en progreso y regular el patrón de actividad3. • El concepto motivación se refiere a la activación de una tendencia a actuar para producir uno o más efectos 4. El concepto de motivación tiene dos aspectos relevantes5. Los contenidos de la motivación hacen referencia al tipo de necesidades o metas que el individuo se plantea satisfacer o conseguir; su estudio trata de identificar las principales variables substantivas que motivan la conducta. Por otra parte, el proceso de motivación organiza la conducta a fin de alcanzar las metas o satisfacer las necesidades; su estudio atiende fundamentalmente a aquellas variables que propician la dirección y persistencia de la conducta. Los psicólogos experimentales han utilizado dos métodos en el estudio del objeto de las motivaciones: establecer una tipología de las necesidades e identificar las orientaciones de la motivación. En este trabajo se exponen los contenidos de la motivación (las necesidades) y el proceso de motivación (teoría de las expectativas), no entrando a considerar las orientaciones, que han dado lugar a diversas teorías, por entender que escapan a los límites de este trabajo. LOS CONTENIDOS DE LA MOTIVACIÓN En el estudio de los contenidos de la motivación, diversos autores han intentado establecer un repertorio de motivos -las necesidades-, algunos de los cuales han sido expuestos en el Capítulo 1 desde un punto de vista general. En este apartado lo hacemos desde la óptica de la psicología del trabajo y las organizaciones. Muchas de las necesidades humanas se han considerado como motivadoras del comportamiento. Entre ellas, las necesidades fisiológicas son las que mayor atención han recibido por parte de la psicología; es la categoría más importante de motivos no aprendidos, innatos e instintivos, que sólo actúan cuando hay que restablecer el equilibrio homeostático. No obstante, otras necesidades también han sido estudiadas con detenimiento: la necesidad de logro, la necesidad de poder y la necesidad de afiliación. Estas necesidades son especialmente relevantes en el contexto de la organización 6. La necesidad de afiliación es el deseo de establecer, renovar o mantener una
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relación afectiva positiva con una persona. Pertenecen a esta categoría, entre otras, la necesidad de sentirse miembro de un grupo, la de ser estimado y apreciado por los demás, etc. Los grupos informales no sólo son una tendencia natural del hombre, sino también una reacción defensiva ante la situación de ansiedad e insatisfacción causada por un trabajo rutinario. La afiliación puede ser un fin en sí misma o un medio de alcanzar otros fines 2. La necesidad de poder es el deseo de obtener o mantener el control de los medios que permita dirigir, dominar o influir en el comportamiento de los demás. Puede diferenciarse entre la necesidad de poder orientada a un engrandecimiento personal y la dirigida a acrecentar la institución donde se trabaja. El primer caso puede dar origen a conductas autoritarias; mientras que en el segundo la necesidad de poder está compensada por un cierto grado de autocontrol o por inhibiciones de carácter social. La necesidad de autorrealización es la tendencia a ser aquello que uno puede ser, a utilizar y aprovechar plenamente la capacidad, el potencial. Es una necesidad de maduración psicológica y de crecimiento personal favorecida por el entorno sociocultural. Vinculada a la anterior, la necesidad de logro es el deseo de hacer las cosas bien, de tener éxito en las realizaciones y de alcanzar ciertos estándares de excelencia. Es un factor motivador susceptible de aprendizaje, habiéndose sugerido que se activa principalmente durante la niñez6'7. Relacionada con las dos anteriores, la necesidad de competencia tiene dos vertientes. La primera se refiere al deseo del ser humano de conocer su entorno físico y social y de aprender a conseguir del mismo lo que necesita. La segunda se relaciona con el deseo de tener éxito, de ser competente en dichas incursiones al mundo que lo rodea. En su manifestación tienen gran importancia las experiencias infantiles; pero también puede ser activada en los adultos después de una serie sucesiva de éxitos al intentar conocer y dominar el entorno. LAS ORIENTACIONES DE LA MOTIVACIÓN Los autores que han estudiado el comportamiento bajo este enfoque estiman que establecer una tipología de necesidades oculta los procesos de reducir la tensión entre los diferentes determinantes de la conducta y consideran que lo importante es el conocimiento y comprensión de los procesos reductores de tensión. Desde esta perspectiva, se han formulado diversas teorías de la motivación (estímulo-respuesta, noción de despertar, el bienestar y el nivel óptimo de despertar, la necesidad de estímulo y placer), cuyo análisis detallado está fuera de los límites de este libro Baste decir con respecto a las orientaciones de la motivación que a partir de las contribuciones de la psicología experimental al estudio de la motivación humana la noción de necesidad se amplía, en contraposición a la teoría económica, que la considera como un estado de privación. Los factores determinantes del bienestar individual pueden agruparse y relacionarse de la forma siguiente8: • La búsqueda del bienestar resulta del comportamiento reductor de las tensiones y de la conducta orientada a combatir el aburrimiento.
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• La búsqueda del placer resulta del goce inherente a la reducción de las tensiones y del placer causado por los estímulos. • La búsqueda del estímulo es un medio de combatir el aburrimiento y un fin en sí mismo. La búsqueda del bienestar tendría como fin satisfacer una carencia y asegurar un bien negativo; mientras que la búsqueda del placer y del estímulo tendrían como objetivo asegurar un bien positivo.
MODELOS DE SISTEMAS DE MOTIVACIÓN Huse y Bowdich9 agrupan en tres modelos las diversas teorías que han intentado resolver el problema de la motivación: • Modelo de fuerza y coerción. • Modelo económico/mecánico. • Modelo de crecimiento o de sistema abierto. MODELO DE FUERZA Y COERCIÓN
La base de este modelo es suponer que el hombre trabaja mejor cuando se le fuerza a una situación en la que rinde o es sancionado. Lo que en realidad ocurre es que la coerción produce la alienación y separación, real o psicológica, de la tarea. MODELO ECONÓMICO/MECÁNICO
Ambas ramas de este modelo están relacionadas conceptualmente; pero pueden tratarse por separado. Con objeto de conseguir el comportamiento deseado, en la primera de ellas se resaltan las recompensas económicas; en la segunda se utilizan métodos de condicionamiento. Modelo económico
Desarrollado por los expertos de la eficiencia, tiene sus antecedentes en la organización científica del trabajo10. Parte de la suposición de que el hombre es intrínsecamente perezoso y que sólo está motivado para hacer aquello que le proporciona una recompensa económica inmediata. Desde esta perspectiva, la remuneración salarial, como factor motivador, cumpliría diversas funciones9: • Renta económica y renta psicológica, ya que satisface ambos tipos de necesidades. • Signo tangible del reconocimiento, al satisfacer las necesidades sociales y del ego del individuo. • Patrón de medida del éxito, del reconocimiento, de la consecución de los
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objetivos, etc. En este contexto, la remuneración relativa tendría mayor importancia que la remuneración absoluta. Modelo mecánico o del condicionamiento operante
Se parte del supuesto de que la conducta humana responde a las recompensas y, en consecuencia, sólo hay que encontrar aquella que refuerce el comportamiento, de forma que éste continúe. O lo que es lo mismo, el modelo mecánico se basa en la creencia de que la conducta humana depende de los condicionamientos del entorno n. El factor central del control del comportamiento es el refuerzo. Un refuerzo es cualquier consecuencia que, cuando sigue inmediatamente a una respuesta, incrementa la probabilidad de que esa respuesta se repita posteriormente. El patrón de frecuencia de la recompensa es también un factor relevante del modelo mecánico. Se ha sugerido que el patrón de refuerzo parcial o aleatorio daría patrones de respuesta más constantes y duraderos que el de refuerzo continuo, en el que siempre que hay una respuesta se produce la recompensa12. El estudio del proceso de la motivación desde la teoría del condicionamiento operante se enmarca, junto con otras (teoría de las expectativas, del establecimiento de metas y de la equidad), en el grupo de las teorías de la motivación centradas en el proceso. Sin embargo, difiere de ellas al defender que la mayor parte de la conducta está determinada por el ambiente y no en función de los procesos cognitivos y de motivación interiores al organismo. MODELO DE CRECIMIENTO O DE SISTEMA ABIERTO Modelo del hombre que se autorrealiza: la teoría de Maslow
La teoría de Maslow13, a la que ya se ha hecho referencia en el Capítulo 1, constituye una aportación decisiva en el campo de la motivación en el trabajo. Sostiene que todo estudio de la motivación debe partir del conocimiento de las necesidades del hombre. Puede resumirse en las siguientes conclusiones: • La conducta del hombre equivale en cada momento a un intento de satisfacer una necesidad concreta. • Las necesidades humanas se superponen en un cierto orden de prioridad. • La satisfacción de un conjunto determinado de necesidades conlleva la aparición de otras. • Las necesidades de orden superior, como, por ejemplo, la de autorrealización, son insaciables. • El individuo, en un momento concreto, se siente inclinado a satisfacer la necesidad de orden más elevado. Esta teoría sobre la motivación se basa, como hemos desarrollado en el Capítulo 1, en la jerarquía de las necesidades fundamentales del hombre, ordenadas según su intensidad en una escala de preferencias. A medida que se satis-
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facen adecuadamente las necesidades de orden inferior aparecen, solapándose con ellas, las del orden inmediatamente superior, que actuarán como factores motivadores del comportamiento, dejando de ser las primeras, ya satisfechas, estímulos de la conducta. El deseo de satisfacer estas necesidades parece una de las formas más obvias de motivación (Figura 14.1). Los tres niveles más bajos de la pirámide de Maslow son motivadores sólo por defecto, es decir, una vez satisfechos, dejan de actuar. Por el contrario, los dos niveles superiores actúan por adición, esto es, cuanto más se satisfacen más se desean. Los primeros son valores de déficit, los últimos son valores en sí mismos. Unos obedecen a la idea de tener, y los otros al ser, a la esencia humana14. Este autor13 considera otras dos necesidades, si bien no las incluye en su pirámide de la motivación ni les asigna una prelación determinada. Son la necesidad estética (necesidad de orden, belleza, simetría y sistema en la vida) y la necesidad cognoscitiva, referida a la necesidad de conocer y comprender. El propio Maslow13 encontró una serie de limitaciones a la ordenación de las necesidades: • El impulso de crear, en las personas muy creativas, es más importante que las otras necesidades. • El nivel de aspiración, en algunas personas que han pasado grandes privaciones, puede ser muy bajo. • Ciertos individuos, probablemente porque han carecido de afecto en los primeros meses de su vida, parecen no tener necesidades sociales. • Hay personas que, guiadas por valores superiores, han sido capaces de ignorar sus necesidades fisiológicas y de seguridad. • Cuando se han tenido siempre satisfechas las necesidades fisiológicas y de seguridad, son muy intensas las superiores, hasta el extremo de poner en peligro las de nivel inferior. En contra de estas dos últimas restricciones, algunas investigaciones15 parecen demostrar que la insatisfacción de las necesidades fisiológicas y de seguridad conduce a que éstas dominen el comportamiento de tal forma que lo inhibe de las demás.
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Alderfer16 no cree necesaria la satisfacción de las necesidades de orden inferior para que se activen las de orden superior. Este autor redujo el número de categorías de Maslow al formular el modelo ERC: • Necesidades de existencia: fisiológicas o de supervivencia y de seguridad • Necesidades de relaciones interpersonales: sociales y del ego. • Necesidades de crecimiento o desarrollo personal. No existe suficiente evidencia empírica de que las necesidades se jerarquicen y aparezcan en el orden propuesto por Maslow. Tampoco se ha demostrado que una vez satisfechas las necesidades fisiológicas y de seguridad, se activen las de afiliación, estima y autorrealización, ni que lo hagan en este orden. Si se quiere jerarquizar las necesidades, éstas pueden clasificarse en dos categorías: necesidades de orden inferior y necesidades de orden superior. Las primeras, de carácter básicamente orgánico, incluyen las fisiológicas y las de seguridad en sentido estricto. Las segundas, de naturaleza esencialmente psicológica, comprenden las de afiliación, estima y autorrealización. Con respecto a esta jerarquía, está demostrado que las necesidades de orden superior no aparecen hasta que no están satisfechas las de orden inferior; aunque no se puede determinar en qué orden se activan. Ahora bien, mientras las necesidades satisfechas de orden inferior dejan de actuar como motivadores activos del comportamiento, las necesidades de orden superior se intensifican y estimulan cuanto más se satisfacen 2. Modelo de higiene-crecimiento: la teoría dual de Herzberg
La teoría del crecimiento-higiene o two factor theory surge del estudio de Herzberg17 y tiene como antecedentes las aportaciones de Brayfield y Crocket18 y del propio Herzberg19. Es más bien una teoría de la motivación en el trabajo que una teoría de motivación general. En líneas generales, postula que la persona tiene dos tipos de necesidades que satisfacer en el trabajo: las necesidades higiénicas, ligadas a factores del entorno laboral, y las motivadoras, intrínsecas al propio trabajo, productoras de insatisfacción o desánimo si no se satisfacen. Es un modelo, al igual que los basados en las necesidades, centrado en el contenido; pero se ha desarrollado a partir de la consideración de los resultados o recompensas que resultan relevantes para explicar el comportamiento motivado en el trabajo. Frente a la clasificación de las necesidades de las personas, trata de establecer una taxonomía de los resultados o recompensas capaces de satisfacer esas necesidades. En esta teoría se indica que los factores que contribuyen a la satisfacción y motivación en el trabajo están separados y pueden diferenciarse respecto de aquellos que producen el efecto contrario (Figura 14.2). Del efecto diferente de los diversos factores se deduce que los sentimientos de satisfacción e insatisfacción no son opuestos ente sí. Lo antagónico a la satisfacción en el trabajo no sería la insatisfacción en el trabajo, sino la no-satisfacción en el trabajo. De igual forma, lo enfrentado a insatisfacción en el trabajo no sería la satisfacción en el trabajo, sino la no-insatisfacción en el trabajo.
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En la investigación de Herzberg los factores relacionados con la satisfacción * la insatisfacción se clasificaron en factores de primer y de segundo nivel. Factores de primer nivel
Un factor de primer nivel es un elemento objetivo de la situación que, a juicio del trabajador, es una de las causas del sentimiento de satisfacción o de insatisfacción global en el trabajo. Todos los factores de primer nivel tienen una dimensión positiva (motivo de satisfacción) y una dimensión negativa (origen de insatisfacción). Estos factores y su significado son los siguientes: 1. Reconocimiento. Actúa en su dimensión positiva cuando un reconocimiento positivo es causa de satisfacción; un reconocimiento negativo o falta de reconocimiento es motivo de insatisfacción. 2. Logro. En su aspecto positivo recoge la realización con éxito del trabajo o de algún aspecto del mismo; en su dimensión negativa, es fracasar en el trabajo o en alguna de sus facetas. 3. Posibilidad de desarrollo personal. Incluye cualquier hecho que suponga aumentar o disminuir las posibilidades de crecimiento personal. 4. Promoción. En el aspecto positivo comprende cualquier cambio real en la posición o status dentro de la empresa que suponga un ascenso; en su ver tiente negativa abarca tanto la degradación como la frustración de las expectativas de promoción. 5. Salario. Contempla cualquier aspecto relacionado con la cuantía o el sistema de remuneración. 6. Relaciones interpersonales. Se considera de primer nivel cuando la satis-
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facción o insatisfacción derivan de la interacción del trabajador con otra persona. Capacidad directiva de los jefes. La competencia o incompetencia de los mandos, tanto para desempeñar su función como para resolver los problemas que afecten a las tareas del trabajador, puede ser fuente de satisfacción o de insatisfacción. Responsabilidad. En su dimensión positiva comprende la competencia adecuada y suficiente sobre el trabajo y el de los subordinados y sobre los resultados. En la aspecto negativo incluye la excesiva, insuficiente o inadecuada responsabilidad. Políticas, normas y procedimientos de gestión de la empresa. La satisfacción o insatisfacción está generada por la política general y de personal, las normas y procedimientos que favorecen o no la ejecución del trabajo. Condiciones de trabajo. Comprende las condiciones ambientales o del entorno del trabajo. Trabajo en sí mismo. Interviene cuando la tarea que se realiza es la causa de satisfacción o insatisfacción. Vida privada. Abarca cualquier aspecto del trabajo que afecte a la vida privada y genere un sentimiento de satisfacción o insatisfacción hacia aquél. Status. El sentimiento de satisfacción o insatisfacción viene determinado por la posición en la estructura de la empresa. Seguridad en el trabajo. Se incluye cualquier signo objetivo que dé lugar a sentimientos de seguridad o inseguridad en el empleo.
Los factores de crecimiento, de satisfacción o de desarrollo son los factores de primer nivel (en su aspecto positivo) relacionados con el contenido del trabajo: éxito, reconocimiento, naturaleza del puesto, responsabilidad y promoción. Los factores de higiene o de insatisfacción son los factores de primer nivel (en su aspecto negativo) relacionados con el contexto del trabajo: política y administración de la empresa, la falta de competencia de los supervisores, las condiciones laborales, las cargas de trabajo, el sueldo, el status y la seguridad. Cuando mejoran los factores de crecimiento, aumenta la satisfacción; mientras que la mejora de los factores de higiene sólo disminuye la insatisfacción. En consecuencia, la insatisfacción en el trabajo proviene generalmente de hechos relativos a deficiencias en los factores de higiene; la inexistencia de tales deficiencias o la presencia de estos factores en su aspecto positivo no producen satisfacción. Por el contrario, la satisfacción en el trabajo está generada por los factores de crecimiento, cuya ausencia no suele causar insatisfacción. Los factores higiénicos intervienen cuando se evitan situaciones dolorosas. Deben ser cuidados y mantenidos continuamente, pues en el momento en que dejan de ser satisfechos vuelven rápidamente a cero. Los factores de crecimiento se refieren a la capacidad de éxito del ser humano y a la maduración y crecimiento psicológicos.
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Factores de segundo nivel
Un factor de segundo nivel es aquel sentimiento de satisfacción o de insatisfacción de un determinado tipo de necesidad causado por un factor de primer nivel. Al igual que los factores de primer nivel, tienen un aspecto positivo (sentimiento de satisfacción de una determinada clase de necesidad) y una faceta negativa (sentimiento de insatisfacción de un determinado tipo de necesidad). Los factores de segundo nivel (necesidad de reconocimiento, de éxito, de desarrollo personal, de responsabilidad, de afiliación, de trabajar en algo atractivo y relevante, de status, de seguridad, de justicia, de autovaloración y de dinero) se han interpretado como el sentimiento de satisfacción de las necesidades de desarrollo personal, éxito y autorrealización que producen los hechos relativos a los factores de satisfacción de primer nivel. El estudio de Herzberg ha recibido algunas críticas. Una de las primeras en formularse fue que determinadas categorías profesionales habían quedado fuera del estudio y, en consecuencia, no se les podía aplicar los resultados. Una crítica más severa es que si se altera la metodología de Herzberg, varían los resultados20. Algún otro autor21 ha puesto de manifiesto que los factores de crecimiento y de insatisfacción varían con la personalidad de cada uno. Así, aquellos individuos que pretenden desarrollarse quieren oportunidades de realización y responsabilidad y conceden menos importancia a los factores ambientales; por el contrario, las personas que sólo buscan mantenerse son más pasivas ante los factores de motivación y se preocupan más de los factores ambientales y de mantenimiento. En resumen, la teoría de Herzberg no parece concluyente, no habiendo sido confirmada ni refutada con sólidos argumentos 2-9. RELACIONES ENTRE LOS MODELOS Entre la teoría de Herzberg y la escuela de las relaciones humanas hay algunas coincidencias: ambas sostienen que cuanto mayor sea la satisfacción de los trabajadores más motivados estarán para alcanzar un alto nivel de ejecución 2. La diferencia principal entre Herzberg y el taylorismo y la escuela de las relaciones humanas es el énfasis que la primera teoría pone en las necesidades de competencia, éxito y autorrealización como factores determinantes de la satisfacción y la motivación. Otra diferencia sustancial es que, según Herzberg, los hechos determinantes de la satisfacción son de una categoría diferente a los que causan la insatisfacción. Igualmente, aporta la idea de que la satisfacción de las necesidades fisiológicas, de dinero, de seguridad y de afiliación no producen una satisfacción global, al contrario de lo postulado tanto por el taylorismo como por la escuela de las relaciones humanas. A fin de relacionar los tres modelos y las teorías de la motivación, Huse y Bowditch9 (Figura 14.3) siguen la jerarquía de las necesidades propuesta por Alderferie:
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• El concepto de existencia comprende tanto el modelo coercitivo, en el que la persona lucha por la supervivencia, como el modelo económico/mecánico, ya que el dinero y las recompensas son necesarias para vivir. Abarca también el modelo de crecimiento al incluir las necesidades fisiológicas y de seguridad de Maslow y algunos factores de higiene de Herzberg. • La necesidad esencial de relación auna las necesidades sociales y del ego de Maslow y comprende los factores de supervisión y de reconocimiento de Herzberg. • La necesidad de crecimiento encaja en el modelo de crecimiento, ya que incluye tanto las necesidades de desarrollo de Maslow como los factores de satisfacción de Herzberg.
LA TEORÍA DE LAS EXPECTATIVAS En la formulación de una teoría del comportamiento cognoscitiva la conducta del ser humano está condicionada por las expectativas que tiene respecto a lo que sucederá en el futuro. Según la teoría de las expectativas, formulada por Vroom 22: • La persona asocia a cada uno de sus actos unos resultados concretos.
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• Los resultados pueden generar sentimientos de satisfacción o insatisfacción. • El individuo tiene unas expectativas con respecto a los resultados antes de adoptar una determinada conducta . • La persona selecciona entre los diversos comportamientos posibles aquél cuyos resultados le proporcionarán un mayor nivel de satisfacción, según sus expectativas. La teoría de las expectativas es la teoría de la motivación más desarrollada en el ámbito de la psicología industrial. Se enmarca en el grupo de las teorías de la motivación centradas en el proceso, las cuales dirigen su atención al estudio de las variables que permiten explicar el esfuerzo, la dirección y el cambio de comportamiento. CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE LA TEORÍA DE LAS EXPECTATIVAS Concepto de resultado
El resultado es la consecuencia del trabajo de una persona. Se clasifica en dos grandes grupos: de primer y de segundo nivel. Resultado de primer nivel. Es la consecución de un determinado grado de ejecución, entendiendo por tal el producto que se obtiene, medido en cantidad y calidad. Resultado de segundo nivel. Son las recompensas o penalizaciones que el trabajador recibe como consecuencia de haber alcanzado un nivel concreto de ejecución o por realizar las actividades propias de su puesto de trabajo. Se clasifican en intrínsecos y extrínsecos: • Resultados intrínsecos. Son autoadministrados por el trabajador. Derivan de las características y contenidos del trabajo y se refieren a los factores de satisfacción17: éxito, responsabilidad, trabajo en sí mismo, promoción y reconocimiento. Satisfacen las necesidades de orden superior de Maslow. Son ejemplos de ellos la percepción de éxito o de fracaso después de haber realizado una tarea y la sensación de autonomía para organizar el trabajo. • Resultados extrínsecos. Son administrados por la empresa. Provienen de los factores del entorno del trabajo, de los factores de higiene: política y normas, capacidad de los jefes, relaciones17. Satisfacen las necesidades de orden inferior de Maslow. Son ejemplos de ellos la remuneración, los beneficios adicionales, la interacción social, etc. Concepto de valencia
El término valencia se utiliza para referirse a las orientaciones afectivas de una persona hacia determinados resultados. Es el valor percibido de los resultados de la acción. La valencia puede ser positiva o negativa, oscilando su valor entre +1 y -1.
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Un resultado tiene una valencia positiva para una persona cuando ésta quiere que se produzca; la valencia será tanto mayor cuanto mayor sea el deseo. Un resultado indiferente tiene una valencia cero. Un resultado tiene una valencia negativa cuando se prefiere que no se produzca. El valor de un resultado es la satisfacción real que produce conseguirlo; mientras que la valencia de un resultado es la satisfacción anticipada relacionada con la consecución del resultado. Puede existir una discrepancia entre la valencia y el valor de un resultado, y asimismo, el valor o satisfacción real de un resultado puede afectar a la valencia de sucesivos resultados análogos. Concepto de iustrumentalidad
La instrumentalidad es la percepción del trabajador de que al conseguir un determinado resultado de primer nivel, obtendrá ciertos resultados de segundo nivel. Cuanto mayor es la seguridad del trabajador de que alcanzando un resultado de primer nivel conseguirá un resultado preciso de segundo nivel mayor será la instrumentalidad, la cual puede tomar cualquier valor entre +1 y -1. La instrumentalidad es una relación entre resultados, dándose la posibilidad de que la obtención de un resultado de primer nivel vaya en contra de la consecución de un determinado resultado de segundo nivel, por lo cual el valor de la instrumentalidad puede ser —1. La instrumentalidad relaciona ambos resultados; es la probabilidad subjetiva, estimada por una persona, de que al alcanzar el nivel de ejecución;, obtendrá el resultado de segundo nivel k. El concepto de probabilidad subjetiva, utilizado en la teoría de la decisión *, es similar al concepto de instrumentalidad, pero su valor varía entre +1 y 0. Valencia de un resultado de primer nivel
La valencia de un resultado de primer nivel es una función creciente de la suma algebraica de los productos de las valencias de los resultados de segundo nivel multiplicadas por sus respectivas instrumentalidades:
Vj es la valencia que para una determinada persona tiene el nivel de ejecución j. Vk es la valencia que para la misma persona tiene el resultado de segundo nivel k. Ijk es la instrumentalidad que relaciona ambos resultados. * En el modelo de la decisión de Atkinson 4 la motivación depende del motivo, la expectancia y el incentivo. El motivo es la fuerza individual, y la expectancia, la probabilidad subjetiva de alcanzar el incentivo, de modo que cuanto mayor es aquélla más bajo puede ser el valor del incentivo y cuanto menor es mayor tiene que ser el valor del incentivo.
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La hipótesis planteada por la teoría de las expectativas coincide con la teoría Y23 cuando afirma que los empleados trabajan para lograr los objetivos de la organización, en tanto que dicha consecución permita satisfacer sus propias necesidades. Concepto de expectativa
La expectativa es la probabilidad subjetiva de que cierto comportamiento o nivel de esfuerzo posibilite alcanzar un determinado nivel de ejecución. Es la creencia de que ese nivel de esfuerzo permitirá la consecución de los resultados. Puede tomar valores comprendidos entre 0 y 1. Su valor será mayor cuanto mayor sea la seguridad del trabajador de que, al realizar un nivel de esfuerzo concreto o al adoptar un cierto comportamiento, conseguirá alcanzar un concreto nivel de ejecución. FORMULACIÓN DE LA TEORÍA DE LAS EXPECTATIVAS
El modelo de Vroom 22 intenta predecir las elecciones entre tareas o niveles de esfuerzo dentro de una tarea. El nivel de esfuerzo está en relación con dos variables: la valencia o valor percibido y la expectativa. La motivación de una persona para ejercer un nivel de esfuerzo en el desempeño del trabajo es una función de la suma algebraica de los productos de las valencias correspondientes a cada nivel de ejecución multiplicadas por la probabilidad subjetiva de alcanzar tales niveles de ejecución, realizando el referido nivel de esfuerzo:
F¡ es la fuerza o motivación para ejercer el nivel de esfuerzo i. Vj es la valencia que tiene el nivel de ejecución j. Ey es la expectativa de lograr el nivel de ejecución j, alcanzando un nivel de esfuerzo i. El nivel de esfuerzo elegido por esa persona será aquel en el que la fuerza resultante sea máxima. O lo que es lo mismo, una persona está motivada para realizar aquel esfuerzo o para tener aquel comportamiento con un valor de:
Esta hipótesis se explica como sigue2: una persona piensa que, al ejercer un nivel de esfuerzo i, tiene una probabilidad igual a Ea de alcanzar un nivel de ejecución 1 (cuya valencia asociada es V1). Con este nivel de esfuerzo i tiene una probabilidad igual a Ei2 de alcanzar un nivel de ejecución 2 (cuya valencia asociada es V2). Igualmente cree que con este nivel de esfuerzo i tiene una proba-
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bilidad igual a E¡j de alcanzar un nivel de ejecución j (cuya valencia asociada es Vj), y así sucesivamente. La hipótesis fundamental de la teoría de las expectativas establece que una persona está motivada a tener aquel comportamiento o a ejercer aquel nivel de esfuerzo cuando el valor de F¡ es máximo.
OTRAS TEORÍAS CENTRADAS EN EL PROCESO DE LA MOTIVACIÓN Además de las teorías de las expectativas y del condicionamiento operante, ya expuestas, otros autores han dirigido su atención hacia las variables que pueden explicar el esfuerzo, la dirección y el cambio del comportamiento. Fruto de estas investigaciones son la teoría del establecimiento de metas y la teoría de la equidad. Teoría del establecimiento de metas Esta teoría, en el contexto de la organización, reconoce el papel motivador de los objetivos del individuo en el momento de desempeñar un trabajo. El nivel de esfuerzo del sujeto vendrá determinado, en parte, por las metas que se haya fijado 24. La tesis central de esta teoría es que el propósito de trabajar para conseguir un objetivo concreto es la primera fuerza motivadora determinante del esfuerzo desarrollado en la ejecución de las tareas. Las principales conclusiones extraídas a partir de la investigación empírica son 25: • El establecimiento formal de objetivos claros y específicos aumenta el nivel de ejecución. • La participación de los trabajadores en el establecimiento de los objetivos incrementa la calidad y la cantidad del rendimiento. • Los objetivos difíciles pero asequibles, si son aceptados por los trabaja dores, conducen a la consecución de mejores resultados. Teoría de la equidad Se basa en los procesos de comparación social y en la fuerza motivadora de la disonancia cognitiva. Postula que la motivación es un proceso de comparación social, en el que el individuo considera el esfuerzo y los resultados o recompensas recibidos por él y los compara con los resultados y esfuerzos realizados por otros. Los aspectos relevantes de la formulación de la teoría de la equidad son 26: • Los individuos diferencian y relacionan las contribuciones aportadas y las compensaciones recibidas. • La percepción de equidad o de falta de la misma se produce como resultante de un proceso de comparación social. • La falta de equidad causa una tensión inducida que impulsa al individuo a reducir esa desigualdad. Con objeto de reducir la tensión, la persona puede adoptar diversos comportamientos: distorsionar la percepción de
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las contribuciones o de las compensaciones; influir sobre la otra persona para que cambie las contribuciones o las compensaciones; modificar sus propias contribuciones o compensaciones; cambiar el punto de referencia y compararse con otros individuos; o abandonar las relaciones de intercambio. La actitud más frecuente es maximizar las compensaciones positivas o minimizar las contribuciones. Además, suele oponerse una resistencia a variar las contribuciones y compensaciones centrales para la autoestima. Asimismo se tiende más a alterar la percepción sobre las propias contribuciones y resultados que a cambiar la de los referentes25. FACTORES DETERMINANTES DEL NIVEL DE EJECUCIÓN El nivel de ejecución y la motivación El nivel de esfuerzo que una persona está dispuesta a ejercer está relacionado con la valencia de los resultados de segundo nivel, la instrumentalidad y las expectativas. Si no cambia la aptitud o cualquier otra variable, el nivel de ejecución alcanzado por una determinada persona es una función creciente del esfuerzo que realiza. Únicamente los resultados de segundo nivel intrínsecos o extrínsecos con valencia positiva para el trabajador tienen relevancia para motivarlo. La instrumentalidad-o la percepción que tiene el trabajador de que al conseguir un elevado nivel de ejecución obtendrá resultados con valencia positiva- también interviene en la motivación. La instrumentalidad está relacionada con: 1. La habilidad de la empresa de vincular objetivamente ciertos resultados, especialmente los extrínsecos considerados con valencia positiva, a ele vados niveles de ejecución. 2. El grado de conocimiento de la empresa del nivel de ejecución conseguido por el trabajador. 3. El grado de información del trabajador sobre la conexión que existe entre los resultados y el nivel de ejecución. 4. La retroalimentación informativa que el trabajador recibe sobre el nivel de ejecución alcanzado. 5. Las experiencias anteriores del trabajador. La motivación está relacionada con las expectativas del trabajador, es decir, con la probabilidad subjetiva que un sujeto tiene de poder alcanzar un determinado nivel de ejecución. Según Vroom 22, cuanto menores son las expectativas de poder alcanzar un nivel de ejecución menor es la probabilidad de que intente conseguirlo. Para que un trabajador esté motivado para alcanzar un elevado nivel de ejecución, de acuerdo con la teoría de las expectativas, es preciso que el individuo 2:
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• Perciba que tiene una elevada probabilidad de conseguirlo. • Esté seguro de que consiguiendo un nivel de ejecución, obtendrá unos determinados resultados. • Considere que la combinación de resultados es la de mayor valencia para él. Percepción y motivación no son compartimentos estancos de libre funcionamiento, sino que entre ellos existe una estrecha relación, de la que resulta otro elemento: el rendimiento 27'28. El nivel de ejecución y la aptitud Para que una persona alcance un elevado nivel de ejecución, no basta con que quiera, también es preciso que pueda. La aptitud de un individuo viene condicionada por un conjunto de características, relativamente estables a largo plazo (inteligencia, capacidad de razonamiento, fuerza física, destreza), que determina su capacidad de realizar un trabajo con eficacia 29. Está vinculada a un potencial que puede ser o no utilizado para desempeñar una tarea precisa 22. Los procesos de selección y los programas de formación han contribuido al desarrollo de una mayor atención a la aptitud del trabajador y generalizado la creencia de que el nivel de ejecución depende de aquélla27. No obstante, se ha matizado la relación entre la aptitud y el nivel de ejecución. En la actualidad se habla de aptitud relativa: la relación entre la aptitud que realmente posee el trabajador y la que debe utilizar para ejecutar eficazmente su trabajo31. La mayor eficacia se alcanza cuando el trabajador desarrolla plenamente su capacidad al desempeñar el puesto de trabajo; pero tanto la falta como el exceso de capacidad influyen negativamente sobre el nivel de ejecución2. Otros factores determinantes del nivel de ejecución La percepción del míe
Esta variable se refiere a las actividades y comportamientos que el trabajador estima necesarios para realizar con eficacia su propio trabajo29. Si el trabajador tiene una percepción errónea, es decir, una imagen equivocada de las funciones que debe desempeñar, aunque esté muy motivado, tendrá un nivel de ejecución bajo. Variables de carácter organizativo
Las variables organizativas pueden tener una influencia directa o indirecta sobre el nivel de ejecución de un trabajador. Tienen un influjo directo los procesos de producción, las características del equipo, etc.; mientras que los procesos de selección y formación influyen indirectamente sobre el nivel de ejecución, por actuar sobre la aptitud de los trabajadores. Algunos factores organizativos (política de personal, de incentivos y recompensas, de diseño de las características y contenidos del trabajo) afectan a las variables de la motivación (valencia, instrumentalidad y expectativas).
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CONCLUSIONES A la luz de la teoría de las expectativas, no se trata de afirmar que los trabajadores desean más autonomía, reconocimiento, interacciones, sino que algunos atribuyen una valencia positiva a los sentimientos de autonomía, otros a los de reconocimiento, etc. La posibilidad de obtener tales resultados a través de la realización del propio trabajo implica un mayor nivel de motivación y de ejecución, dependientes de una serie de variables: la valencia, la instrumentalidad y las expectativas 2. En resumen, la teoría de las expectativas establece que el individuo organiza su conducta, en cuanto a dirección, intensidad y persistencia, en función de cálculos o estimaciones de valencias, probabilidades y correlaciones entre cadenas de resultados intermedios, la relación de éstos con el resultado final y las valencias respectivas y que selecciona aquellas alternativas de acción que le proporcionen mayor satisfacción. En opinión de Vroom 22, el esfuerzo que una persona está dispuesta a realizar en su trabajo estará subordinado a dos factores: • A la expectativa, o correlación estimada entre el nivel de esfuerzo y el nivel de ejecución, en relación multiplicativa con la valencia, o atractivo subjetivo del nivel de ejecución en sí mismo. • A la instrumentalidad, o probabilidad percibida de la relación entre el nivel de ejecución y los resultados finales deseados por el trabajador, en relación multiplicativa con la propia valencia de los resultados. Expresado de un modo más sencillo. Una persona está predispuesta a desempeñar su trabajo cuando se dan estos cuatro factores 5: 1. Si entiende que realizando bien su trabajo es más eficaz (expectativa). 2. Si la eficacia tiene para ella un atractivo (valencia del nivel de ejecución). 3. Si ser eficaz tiene un resultado positivo para ella, por ejemplo, una pro moción (instrumentalidad). 4. De lo atractivo que resulte para ella el resultado final. Basta con que la cadena se rompa -sea cero en uno de los eslabones- para que el comportamiento no se produzca. La teoría de las expectativas (Figura 14.4) se resume en las siguientes conclusiones32-^: 1. Todo esfuerzo humano se realiza con la expectativa de un cierto resultado. La expectativa es la percepción del individuo de la dificultad que encerrará dicho esfuerzo y de la probabilidad de alcanzar la meta propuesta. 2. El individuo confía en que al logro del rendimiento esperado le sigan unas consecuencias o resultados atractivos para él, que pueden ser extrínsecos, por ejemplo, el sueldo, una recompensa, un reconocimiento de sus jefes, o intrínsecos, por ejemplo, el sentimiento de éxito, de propia estima.
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La expectativa de que el logro del rendimiento vaya seguido de los resultados deseados se denomina instrumentalidad. Cada resultado tiene para el individuo un valor o atractivo determinado. El valor que para cada persona tiene el resultado es la valencia. Las valencias asignadas por cada persona tienen un valor diferente en función de su repertorio de necesidades. La motivación de una persona para efectuar una concreta acción es tanto mayor cuanto mayor es el producto resultante de las expectativas multiplicadas por la instrumentalidad y por la valencia. La relación entre el esfuerzo y el rendimiento depende de dos factores adicionales: las aptitudes de la persona y su percepción del puesto. Estos factores ponen de manifiesto la importancia de los procedimientos de selección y formación del personal, de las descripciones de los puestos y de la evaluación del desempeño. El atractivo de los resultados extrínsecos estará vinculado a aquello que la persona considere equitativo. La motivación es mayor cuanto más pequeña es la diferencia entre lo que el individuo cree merecer y lo que espera recibir. Este factor, llamado nivel de equidad esperado, explica la relevancia de la evaluación de puestos y de las políticas y prácticas del sistema retributivo. Los resultados o incentivos extrínsecos pueden clasificarse en normas, incentivos (generales, colectivos e individuales), liderazgo y aceptación del grupo. Los resultados o incentivos intrínsecos son de dos categorías: implicarse en la tarea e identificarse con los objetivos de la organización. Cada persona tiene una idea acerca del nivel de rendimiento que es capaz de alcanzar en una tarea, determinado por sus experiencias anteriores. Este factor se denomina nivel de aspiración. La satisfacción que cada persona obtiene de su rendimiento está subordinada a que éste se aproxime a su nivel de aspiración.
La conducta de los trabajadores en una organización puede adoptar los siguientes grados33: • Incorporarse y permanecer. La ausencia de motivación se manifiesta en la rotación y el absentismo. • Cumplimiento estricto. Se obtienen los niveles mínimos de cantidad y calidad. • Esfuerzo por encima del mínimo. Aumenta la eficacia de la organización. • Innovación. Es necesaria en muchos puestos de trabajo, motivo por el cual la descripción de éstos debe ser imprecisa. Si no hay probabilidad de innovación en estos puestos, la eficacia de la organización se resiente. • Cooperación. Toda organización es un sistema cooperativo, y la descripción de los puestos de trabajo comporta, en cierto modo, una cooperación automática. No obstante, hay puestos y situaciones en los que las decisiones deben adoptarse en equipo.
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LA MOTIVACIÓN Y EL RENDIMIENTO A la luz de la teoría de las expectativas se han llevado a cabo algunos análisis del efecto de los incentivos, intrínsecos y extrínsecos, sobre el comportamiento del trabajador 25>33. Estos estudios son el resultado de la distinción entre motivación extrínseca y motivación intrínseca29. Diferenciación fundamentada en dos aspectos esenciales: la fuente motivadora de los objetivos, las recompensas, y el lugar del control que sobre ella el individuo tiene o cree tener25. La motivación extrínseca está causada por recompensas o incentivos independientes de la actividad realizada por el individuo para conseguirlos; estas recompensas no están bajo el control de individuo, sino que dependen de otro. Por el contrario, la motivación intrínseca se basa en características de la propia actividad, motivadoras por sí misma y, en consecuencia, está bajo el control del individuo que la ejecuta. LOS EFECTOS DE LOS INCENTIVOS EXTRÍNSECOS SOBRE EL RENDIMIENTO Las normas
Las normas son la manifestación de la autoridad de la Dirección. Definen el ámbito dentro del cuál la línea jerárquica puede emitir órdenes legítimas y esperar el asentimiento. Si su incumplimiento lleva aparejada la posibilidad de aplicar sanciones, constituyen un incentivo de tipo negativo. No tienen ningún efecto sobre la incorporación de una persona a la empresa. Pero pueden contribuir a la rotación si los trabajadores se sienten excesivamente constreñidos y disminuir el absentismo si los sancionan. Son el principal estímulo, junto a la autoridad, para el cumplimiento estricto del trabajo. No contribuyen a conseguir un rendimiento por encima del mínimo, ya que al fijar éste tácitamente se está fijando un máximo, ni son efectivas para generar una conducta innovadora o de cooperación. Incentivos generales
Son aquellos incentivos que se aplican a los empleados por su vinculación a la organización, independientemente de su rendimiento. Contribuyen a la incorporación y la permanencia, ya que atraen y mantienen a las personas si la comparación con las condiciones del mercado les es favorable. Son un estímulo del cumplimiento estricto cuando existe la posibilidad de despido. Pero no motivan a realizar un esfuerzo por encima del mínimo, ni generan conductas innovadoras de cooperación. Incentivos individuales y de grupo
La diferencia entre unos y otros es la base de distribución. Acerca de ellos y su eficacia hay importantes divergencias. Su influjo sobre la incorporación y la
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permanencia es semejante a la de los incentivos generales. No están concebidos para estimular el cumplimiento estricto, pues sería un sistema muy caro. Su objetivo principal es incidir en el rendimiento por encima del mínimo. Sin embargo, debe considerarse que la apetencia por el dinero varía de unas personas a otras y que en aquellas que están motivadas intrínsecamente un incentivo económico no genera un aumento del rendimiento. Los incentivos individuales suelen ser más eficaces que los colectivos. En los primeros, la instrumentalidad es muy alta, porque la relación entre el desempeño y el premio es directa y está ligada únicamente a la persona. En los segundos la instrumentalidad se difumina. Los propósitos de los programas de reconocimiento son conseguir la motivación de los trabajadores y satisfacer la necesidad que todas las personas tienen de sentirse ganadoras. Los principales objetivos son: 1. Recompensar a los empleados que hacen aportaciones sobresalientes a la empresa para estimular un esfuerzo adicional en favor de la mejora. 2. Demostrar el agradecimiento de la organización. 3. Extraer los máximos beneficios del proceso de reconocimiento mediante un sistema eficaz de comunicación. 4. Ofrecer varias formas de premiar los esfuerzos de los empleados y fomentar la creatividad de la Dirección y de los mandos. 5. Mejorar la moral mediante un empleo adecuado del reconocimiento. 6. Reforzar los patrones de conducta que la Dirección desee conservar. Hay cinco clases de reconocimientos: • • • • •
Premios en efectivo, que pueden ser tanto individuales como grupales. Reconocimiento individual. Reconocimiento colectivo. Reconocimiento público. Reconocimiento privado.
Todas estas actividades forman parte de los programas permanentes y de las campañas formales de motivación. Los primeros están constituidos por acciones continuas y silenciosas, presentes en todas las etapas del ciclo profesional, y se aplican a todos los elementos objeto de motivación. En ocasiones, la falta de motivación obliga a una actuación rápida mediante una campaña que estimule a los empleados a que realicen determinadas tareas. Lo idóneo es que la motivación para la calidad forme parte de la relaciones laborales. El liderazgo
La influencia del liderazgo sobre la satisfacción de los empleados es conocida; aunque no está clara su relación con el rendimiento. En ella se distinguen tres dimensiones33: • La intervención. Comprende todas aquellas actividades que tienen por
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objeto orientar, definir y organizar el trabajo de los subordinados. Su influencia sobre el rendimiento está relacionada con el tipo de tarea. Si ésta es reiterativa, un exceso de intervención puede ser molesto. Si está poco definida, la intervención del superior, al clarificar las expectativas y las instrumentalidades, contribuye al rendimiento. • La consideración. Es el grado en que el superior aprecia el trabajo bien hecho, refuerza la propia estima de los trabajadores, es accesible y tiene en cuenta las sugerencias. • La influencia exterior del líder. Son los recursos de poder que posee para apoyar su acción sobre sus subordinados, y el prestigio y capacidad de influencia ante los superiores. El liderazgo no influye sobre la incorporación; pero puede influir sobre la permanencia en la organización. En cuanto al cumplimiento estricto, añade los alicientes de dar mayor legitimidad a las instrucciones y de hacer el entorno del trabajo más agradable. La influencia del liderazgo sobre el esfuerzo por encima del mínimo va unida a cómo valoren los subordinados la consideración. En las tareas poco definidas contribuye al rendimiento en la medida en que, al estructurarlas, clarifica las valencias e instrumentalidades y elimina dificultades. En la innovación y cooperación influye menos, actuando con un mecanismo similar al explicado. Aceptación del grupo La influencia de los grupos sobre el rendimiento de los miembros de una organización está vinculada al grado de cohesión del grupo, al grado de coincidencia de las normas del grupo con las de la organización y al grado en que el sujeto valora la aceptación del grupo. No se considera probable que la aceptación del grupo incida sobre la incorporación a la organización; pero sí que influya sobre la permanencia en ella y sobre el cumplimiento estricto, el esfuerzo por encima del mínimo, la innovación y la cooperación. Por otra parte, la proximidad del individuo al grupo confiere a los incentivos de grupo una instrumentalidad muy alta; por este motivo la aceptación del grupo puede ser un factor motivador de la innovación y la cooperación. LOS EFECTOS DE LOS INCENTIVOS INTRÍNSECOS SOBRE EL RENDIMIENTO
La implicación en la tarea es el grado en que un sujeto se identifica psicológicamente con su trabajo; representa la importancia que tiene éste en la imagen que la persona se forma de sí misma. La identificación con los objetivos de la organización es el gradiente en que una persona asume los fines de aquélla, de tal modo que llegan a formar parte de su propio sistema de valores32. La implicación en la tarea no influye en la incorporación a una empresa; pero
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puede influir en la permanencia, siempre que la tarea aporte al trabajador la motivación extrínseca. El influjo sobre el cumplimiento estricto dependerá de la coincidencia de las normas de la organización con aquello que el individuo considere intrínsecamente motivador. La identificación con los objetivos de la organización, si son conocidos, puede influir en la incorporación a ella y sobre la permanencia en la misma. Por su propia dinámica psicológica, contribuye al cumplimiento estricto. Ambos incentivos intrínsecos son el modo más efectivo de conseguir que el individuo se esfuerce por encima del mínimo. En este sentido, es más eficaz la implicación en la tarea que la identificación con los objetivos, pues ésta es un proceso que exige la participación del individuo en la organización, de forma que se pueda identificar con las metas de la misma. Con algunos matices, este razonamiento se puede aplicar a la influencia de la motivación intrínseca sobre la innovación y la cooperación. La conducta innovadora será más alta si hay una implicación en la tarea; pero puede dificultar la actitud de cooperación si el trabajo se comparte con personas de profesiones diferentes, circunstancia que puede exigir compromisos que afecten a los principios o al contenido de la profesión. Por el contrario, si las tareas se comparten con especialistas análogos, esta afinidad facilitará la cooperación.
EL ENRIQUECIMIENTO DEL TRABAJO EL DISEÑO DEL TRABAJO
La definición de los contenidos del trabajo, diseño de la tarea o diseño del trabajo se realiza en tres fases: 1. Determinar y especificar las tareas individuales que completan el proce so de producción. 2. Establecer y precisar los métodos y procedimientos. 3. Combinar las tareas individuales a fin de concretar el contenido del tra bajo de cada puesto. Los criterios utilizados en el diseño del trabajo se han inspirado durante mucho tiempo en el taylorismo: • Conseguir que las aptitudes de los trabajadores sean mínimas, que los tra bajadores tengan una cualificación profesional baja. • Limitar el número y variedad de las tareas. • Lograr que el trabajo sea reiterativo. • Reducir el tiempo de entrenamiento de los trabajadores. Consecuencia de estos criterios fue diseñar trabajos sencillos, repetidos y monótonos, utilizar mínimamente las aptitudes de los trabajadores, exigir una atención superficial del trabajador, y que éste, despersonalizado, no valorara el resultado final del trabajo.
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La teoría de las expectativas puso de manifiesto la importancia motivadora del trabajo en sí mismo, al identificarlo como factor de motivación de primer nivel y como factor de crecimiento y satisfacción. Esta relevancia ha originado múltiples esfuerzos con el propósito de que el diseño del puesto de trabajo tenga un mayor aliciente para quien ha de desempeñarlo. Los atributos motivadores del trabajo son33: 1. Variedad. Grado en que el puesto requiere ejecutar diversas actividades que implican utilizar diferentes aptitudes. 2. Identidad. Requisitos del puesto para completar una tarea con personalidad propia y constitutiva de un todo, es decir, realizándola desde el principio hasta el final con un resultado visible. 3. Trascendencia. Intensidad relativa del impacto del puesto sobre el trabajo o la vida de los demás, ya sea dentro de la organización o en su entorno. 4. Autonomía. Nivel de libertad del puesto para programar el trabajo y para elegir los procedimientos de su ejecución. 5. Retroalimentación. Gradiente en que la ejecución de las actividades proporciona información clara y directa sobre la eficacia con que se está desempeñando. EL JOB ENLARGEMENT Es un intento de superar los efectos negativos derivados de la producción en masa y de la especialización del trabajo. Es el rediseño del contenido y características del trabajo, propias de cada puesto, mediante el aumento del número y variedad de las tareas, una cierta autodeterminación y cadencia en el trabajo y una relativa autonomía en la determinación de los métodos. Permite ver los resultados del trabajo, realizándose así un ciclo completo de producción con responsabilidad sobre los resultados, la calidad y el mantenimiento de los equipos34-35. EL JOB ENRICHMENT Este término fue acuñado por Herzberg36 para definir el diseño de tareas más interesantes, con el objeto de conseguir una utilización más eficaz del personal. Con este fin se actúa en varias dimensiones, teniendo que: -
suprimir ciertos controles sin disminuir la responsabilidad, incrementar la responsabilidad en el trabajo, confiar al trabajador una unidad completa de trabajo, aumentar la libertad y la autoridad, pasar los informes de control directamente al ejecutor, confiar al trabajador tareas nuevas y difíciles, asignar tareas específicas que permitan ampliar y perfeccionar la especialización.
Herzberg considera que el job enrichment satisface las necesidades de orden
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superior porque introduce factores motivadores en la tarea, diferenciándose así del job enlargement. Este último consistiría, en opinión de este autor, en diseñar la tarea estructuralmente mayor sin introducir en ella ningún elemento motivador. Supondría añadir otra función de tipo rutinario y sin interés para el trabajador y suprimir las partes más difíciles para que éste dedique más tiempo a las tareas menos complicadas. En resumen, según Herzberg, mejorando las condiciones de trabajo no se logra motivar al individuo, sino al confiarle un trabajo que merezca la pena y en el que pueda asumir responsabilidades. En vez de racionalizar el trabajo para aumentar la eficiencia, hay que diseñar tareas más interesantes con objeto de lograr una utilización más efectiva del trabajador. Dicho de otro modo, las tareas deben proyectarse de forma que permitan el desarrollo y la maduración personal del trabajador. EL ENRIQUECIMIENTO DEL TRABAJO
El término «enriquecimiento del trabajo» 2 engloba los dos conceptos anteriores: el job enrichment y el job enlargement, coincidentes en muchos aspectos e incluye la ampliación de tareas e, incluso, la rotación de tareas37. Con ambas modificaciones del puesto de trabajo se consigue hacer desaparecer la superespecialización (efecto Zelgarnick), es decir, la frustración originada por no poder llevar a cabo la tarea hasta su fin lógico 38. La rotación de tareas reduce el efecto de rutina y las consecuencias derivadas de adaptarse a un solo puesto, la pérdida de la iniciativa y el desinterés. El enriquecimiento del trabajo consiste en incrementar los cinco atributos motivadores citados anteriormente. Implica diseñar la tarea como un todo, la corresponsabilidad de los trabajadores en los métodos y procedimientos empleados en el desempeño del puesto y que reciban información sobre los resultados39. Puede tener lugar en dos dimensiones: • Dimensión horizontal. Es rediseñar el contenido del trabajo, de modo que cada trabajador realice mayor número de tareas y más variadas y significativas, con el fin de conseguir la plena utilización de sus aptitudes y capacidad. • Dimensión vertical. Estriba en volver a diseñar el contenido del trabajo, de forma que cada trabajador tenga la oportunidad de desempeñar, además de las tareas propias de su puesto, otras de planificación y control que le responsabilicen de los resultados y le den cierta autonomía. Según la mayoría de los expertos, la extensión horizontal del trabajo no consigue que los trabajadores estén más satisfechos o que aspiren a alcanzar mayores niveles de ejecución. Igualmente coinciden en que, en gran parte de los casos, el enriquecimiento del trabajo es más eficaz cuando se hace simultáneamente en ambas dimensiones36,37,40,41. Las conclusiones más importantes que se extraen al analizar el efecto del enriquecimiento del trabajo sobre la motivación, el nivel de ejecución y la satisfacción son las que se presentan a continuación 2.
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Enriquecimiento y motivación
De acuerdo con la teoría de las expectativas, para que el enriquecimiento en el trabajo aumente la motivación, los trabajadores han de percibir la probabilidad de alcanzar elevados niveles de ejecución, y que a éstos corresponda la combinación de resultados o recompensas de mayor valencia positiva. Pero esta situación no se da en todos los casos. El enriquecimiento del trabajo puede suponer: • Que el trabajador no vea probabilidades de lograr un alto nivel de ejecución por no disponer de los conocimientos, aptitudes y experiencia necesarios. • Que el trabajador estime poco probable conseguir resultados de mayor valencia alcanzando altos niveles de ejecución, es decir, que disminuya la instrumentalidad debido a una mayor ambigüedad de las tareas. • Que aumenten las oportunidades de obtener recompensas de carácter intrínseco, a veces menos valoradas que las extrínsecas. Enriquecimiento y nivel de ejecución
Sin variar la aptitud, o cualquier otro factor motivador, el nivel de desempeño es una función monótona de crecimiento de la motivación. Si el enriquecimiento en el trabajo supone mejorar la motivación, producirá un incremento del nivel de desempeño; pero si significa deteriorar aquélla, conducirá a un descenso del nivel de ejecución. Al considerar la aptitud relativa, la mayor eficacia se obtiene al utilizar plenamente la capacidad para el desempeño del puesto. Cuanto más enriquecido está un trabajo más aptitudes se necesitan para realizarlo. Por consiguiente, en un trabajo muy especializado la aptitud relativa del trabajador puede superar las requeridas habitualmente. A medida que el trabajo se enriquece, se necesita emplear más la capacidad, razón por la cual la aptitud relativa disminuye e, incluso, puede quedar por debajo del punto óptimo o punto de máxima utilización de aquélla. En la relación establecida entre el enriquecimiento del trabajo y el nivel de ejecución, atendiendo a la aptitud relativa, hay un punto, vinculado a las características del ejecutante, indicador del grado de enriquecimiento correspondiente a un trabajo que exige la plena utilización de quien ha de ejecutarlo. Enriquecimiento y nivel de satisfacción
La satisfacción en el trabajo está condicionada por la interacción de dos factores: • Los resultados o recompensas que realmente obtiene el trabajador por el desempeño de su propio trabajo. • La percepción que el trabajador tiene sobre los resultados según su marco de referencia.
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La mayor oportunidad de obtener resultados intrínsecos, derivada del enriquecimiento, repercutirá sobre la satisfacción siempre y cuando tales resultados tengan valor para el trabajador de acuerdo con su marco de referencia individual. El enriquecimiento en el trabajo probablemente mejora la satisfacción de aquellas personas que sienten sus necesidades de orden superior. Por el contrario, para aquellos individuos que valoran más como factor de motivación los resultados extrínsecos, el enriquecimiento no puede afectar al nivel de satisfacción e, incluso, puede deteriorarlo.
ESQUEMAS DEL PROCESO MOTIVADOR Toda acción humana tiene lugar en un entorno, genera consecuencias en tres dimensiones diferentes y da lugar tres clases de motivaciones: extrínseca, intrínseca y transcendente. Sobre esta base se ha formulado un esquema del proceso motivador33-42: • Motivación extrínseca. El individuo se mueve por los resultados favorables de la reacción del entorno a la acción ejecutada. Por ejemplo: un aumento de salario. • Motivación intrínseca. El individuo actúa por los efectos que en él puede producir la acción realizada. Por ejemplo: la satisfacción del trabajo bien hecho. • Motivación trascendente. El individuo se moviliza por las consecuencias que causa su acción en otro u otros sujetos presentes en su entorno. Por ejemplo: la ayuda a un compañero. Las tres motivaciones se encuentran en todas las personas, aunque en proporciones diferentes. Cada una de aquéllas tiene distinta calidad. Cuando una persona se mueve por una motivación extrínseca, depende de la reacción del entorno. Si se moviliza por una motivación intrínseca, responde a su satisfacción personal con autonomía respecto al entorno. Cuando actúa por una motivación trascendente, significa que se abre a las necesidades de los demás con independencia del entorno y de su propia satisfacción, lo cual implica una mayor autonomía y una mayor calidad motivadora. Otros autores, como Huse y Bowditch 9, analizan el proceso motivador desde la teoría de sistemas. Las actividades de un individuo están en función de los insumos recibidos (tareas y recompensas percibidas), evaluados de acuerdo con su motivación y con la fuerza de su necesidad; como consecuencia hay una actitud determinante de la conducta (resultado) y de la calidad y cantidad del rendimiento. Esta propuesta parte de la premisa de que el individuo es un subsistema en interacción con un sistema mayor: la organización. Ésta debe proporcionarle la oportunidad de satisfacer sus necesidades, pues, en caso contrario, la persona subordina las metas de la empresa a la satisfacción de sus propias necesidades. En la interacción de una persona con una organización, estos autores 9 destacan dos elementos clave:
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• La interacción es un proceso de intercambio bilateral. Si en el proceso de intercambio una de las partes no se beneficia, reduce o detiene la interacción. Debe haber un equilibrio en ese proceso de intercambio. La motivación es un equilibrio entre contribuciones y compensaciones: es igual a la recompensa menos el coste. • La interacción es un proceso de obligación mutua o de interdependencia, en el que se interrumpe la relación si no se cumplen las obligaciones. Este proceso de interdependencia es necesario para la estabilidad de las organizaciones. En él se enmarca el contrato psicológico, el mutuo intercambio o reciprocidad entre la organización y el individuo, que incluye la suma total de las expectativas percibidas por el individuo y la empresa acerca de su relación. Las organizaciones se pueden clasificar en función del contrato psicológico operante, relacionado con la clase de autoridad o poder empleado por la organización y con el compromiso y expectativas de los trabajadores43: • En las organizaciones que hacen uso de una autoridad coercitiva, el tipo de compromiso del trabajador es alienante, distanciándolo psicológica mente de la organización. • En las organizaciones que ejercen una autoridad utilitaria (racional/legal), empleando incentivos económicos, el trabajador percibe la jornada de trabajo como una contraprestación de su remuneración y tiene un compro miso calculado. • En las organizaciones que ejercitan un poder normativo, el compromiso del trabajador es de tipo moral. Frente al reconocimiento normativo del valor intrínseco del trabajo, el individuo desempeña la función porque la valora. Entre las organizaciones que subrayan las recompensas de carácter normativo se encuentran las sanitarias, donde sus miembros suelen ejecutar las tareas por el valor que tienen en sí mismas, aunque consideren que la remuneración económica es baja. En varios estudios se ha evidenciado la importancia del contrato psicológico para los trabajadores y la influencia que ejerce sobre ellos. En distintas clases de trabajadores, entre los que se encontraban enfermeras, se puso de manifiesto que la rotación y el abandono de las empresas estaban causados porque no tenían la oportunidad de lograr lo que esperaban cuando fueron contratados, es decir, sus expectativas no se habían cumplido44. La variedad del compromiso está en relación con la clase de autoridad ejercida27. En la actualidad se observa un cambio de la naturaleza del contrato psicológico, desde coercitivo/utilitario hacia utilitario/normativo. Esta variación se debe a la necesidad de las organizaciones de que los trabajadores se identifiquen con los objetivos empresariales y se comprometan a valorar su propio trabajo, para lo cual el contrato psicológico debe ofrecer más oportunidades de compromiso personal, de tomar decisiones y de desarrollo 9.
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15 La participación en la organización La participación de los trabajadores en las cuestiones de la empresa y la motivación son dos conceptos interrelacionados. Un alto grado de motivación propicia que los trabajadores participen; a su vez, la participación es un elemento motivador. Ambas influyen de manera directa en el rendimiento de los individuos y en la calidad de su trabajo. En las empresas de servicio -intensivas en la utilización de capital humanola importancia del personal es creciente, hasta el punto que se le considera un factor estratégico. Las características de la prestación de los servicios confieren a la influencia de los trabajadores en la calidad de aquéllos un carácter determinante. La consideración de los trabajadores ha evolucionado de forma pareja al modo de conceptuarse la empresa. Las teorías de la organización han centrado su interés en diferentes aspectos empresariales y dado lugar a diversos estilos directivos que valoran y conciben la participación de forma desigual. En la actualidad, la participación se conceptúa como la integración activa de los individuos en la estructura de la organización. La participación de los trabajadores hospitalarios, aunque impulsada por la norma, es conceptualmente pobre. Se entiende como una delegación de poder y no como un reparto del mismo. Responde al modelo directivo de las relaciones humanas, en el que la participación no va más allá de un intercambio de información y opiniones entre los directivos y empleados para alcanzar un cierto grado de consenso en torno a los objetivos del hospital que facilite su consecución.
EL FACTOR HUMANO El factor humano es un elemento esencial de la empresa presente en todos los subsistemas. De hecho, puede afirmarse que sin él la empresa no existiría y que la empresa es el factor humano. Sin embargo, la teoría de la organización no ha considerado siempre al personal de esta forma. La relevancia del factor humano como elemento estratégico de la empresa obedece a una doble necesidadl: • La planteada desde dentro de la empresa, resultado de un mayor nivel de formación de las personas y, por lo tanto, de un mayor nivel de exigencia en la búsqueda de satisfacción en el trabajo: condiciones laborales, cali-
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dad de vida, información y comunicación, participación en las decisiones, etc. • La creada por la evolución del entorno general, donde se ha invertido la exigencia de la relación cantidad/calidad y tiene cada vez más importancia el servicio y la calidad. En el sector terciario, la elaboración, comercialización y consumo del producto son simultáneos, y la incidencia en todo el proceso del factor humano interno es decisiva. Por otra parte, el control de calidad no puede actuar por imposición, sino que debe ejecutarse por convencimiento. Estas características implican que la actuación del trabajador sea determinante en todos los procesos. El funcionamiento de la empresa está en relación directa con las actitudes del personal, y la calidad del servicio está subordinada a lo que haga aquél en el momento de la producción-consumo.
EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO DE ORGANIZACIÓN La organización es la combinación de los medios humanos y materiales disponibles para alcanzar un fin, según un esquema preciso de dependencias e interrelaciones entre los distintos elementos que la constituyen 2. Es una estructura perceptible en torno a la cual se agrupan, relacionadas entre sí, las actividades de las personas que tienen un objetivo común. Por tanto, la organización puede considerarse como una estructura formalmente definida que especifica cuáles son las actividades que deben estar interrelacionadas y que orienta estas actividades hacia un mismo fin. El concepto de organización ha cambiado a lo largo de la historia reciente, determinando variaciones en la forma de dirigirla y en la conceptuación de los trabajadores. Dichos cambios han dado origen a numerosas escuelas y teorías, las cuales se pueden agrupar en tres corrientes de pensamiento3: Teorías estructuralistas de la organización: • El proceso de dirección: teoría clásica de la administración. • La dirección científica: organización científica del trabajo • La burocracia. Teorías de la organización orientadas al comportamiento: • Escuela de las relaciones humanas: escuela sociológica. • Escuela de los recursos humanos. • Procesos de percepción y decisión. Teorías situacionales o contingentes de la organización: • Enfoques de sistemas. • Teoría de la contingencia.
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TEORÍAS ESTRUCTURALISTAS DE LA ORGANIZACIÓN La escuela tradicional
Parte del supuesto de que la naturaleza humana es racional y económica y se basa en que las personas se mueven por razón de sus intereses. Esta escuela postula que el mercado es un sistema autorregulado y, por lo tanto, no necesita intervención externa; todas las acciones humanas van dirigidas a obtener placer y a evitar el dolor; el hombre se motiva exclusivamente por estímulos económicos; y, por último, en toda actividad existe una forma óptima de actuar fundamentada en la aplicación de leyes científicas: el one best way. La escuela tradicional aparece en los comienzos del siglo xx, asociada al desarrollo industrial. Se desdobla en dos teorías: la organización científica del trabajo 4,5 y la teoría clásica de la administración 6. La primera tiene un concepto mecánico del trabajo humano y hace hincapié en el diseño y ejecución de las tareas; mientras que la principal preocupación de la segunda teoría es la estructura de las organizaciones. Ambas coinciden al destacar la motivación económica de las personas. Los principios básicos pueden formularse de la siguiente manera: el hombre es un ser económico que sólo puede ser motivado por razones de esta naturaleza, las sanciones y el miedo al despido o al desempleo. La empresa considera a los trabajadores sujetos pasivos aptos para desempeñar las tareas que se les encomienden, pero no para tener iniciativas. El resultado es una política de personal basada en la jerarquía, el control y la obediencia. McGregor7 denominó teoría X toda gestión empresarial apoyada en un elevado interés por la productividad y una preocupación mínima por el empleado. Los tres parámetros caracterizadores de la teoría X son: la Dirección es responsable de organizar los elementos productivos (recursos humanos, materiales y financieros); la Dirección debe dirigir los esfuerzos de los trabajadores, motivarlos, controlarlos y modificar su comportamiento; por último, la Dirección debe intervenir activamente porque la gente es pasiva e, incluso, refractaria a las necesidades de la empresa. Supuestos de la teoría X 8: 1. Las personas son perezosas por naturaleza; prefieren haraganear. 2. En general, trabajan por interés económico y por razón del status. 3. La fuerza principal que mantiene a los trabajadores en sus tareas es el temor al despido o al descenso de categoría. 4. Las personas, aunque maduras, dependen naturalmente de sus líderes. 5. Esperan ser dirigidas por los mandos y no quieren pensar por su cuenta. 6. Necesitan que les digan las cosas, que se las demuestren y que se les adiestre en los métodos apropiados para el trabajo. 7. Precisan supervisores que les vigilen estrechamente y puedan así alabar la tarea bien ejecutada y reconvenirles por los errores. 8. Se preocupan poco por aquello que no se refiera a sus intereses materia les inmediatos. 9. Requieren instrucciones específicas acerca de lo que tienen hacer y cómo hacerlo; las cuestiones de política más general no son cosa suya.
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10. Aprecian que se les trate con cortesía. 11. Las actividades de las personas están separadas en categorías: las exigencias del trabajo son diferentes a las de las actividades de tiempo libre. 12. La gente se resiste al cambio; prefiere seguir por el camino trillado. 13. Todos los trabajos son importantes y hay que realizarlos; las personas se eligen, adiestran y adaptan a tareas predeterminadas. 14. Las personas están formadas por la herencia, la infancia y la juventud; cuando son adultas no cambian. 15. Necesitan que se las estimule, se las empuje o se las arrastre. Estos criterios dan como resultado una gestión basada en el autoritarismo y determinan una estrategia y un esquema directivo, donde la toma de decisiones y la resolución de los problemas corresponde a la Dirección; de los trabajadores únicamente se espera la ejecución correcta de las tareas asignadas. La burocracia La burocracia es la prevalencia de los sistemas racionales, formales y cerrados. «La administración burocrática significa el ejercicio del control basado en los conocimientos, y este rasgo la hace especificamente racional» 9. Las principales características del modelo burocrático son9"11: 1. Una organización continua de funciones delimitadas por normas. Las reglas y procedimientos regulan el trabajo con el objeto de normalizar las operaciones, recoger las experiencias pasadas y permitir la igualdad de trato. 2. Un ámbito específico de competencias. Las funciones diferenciadas y la autoridad para desempeñarlas dan lugar a la especialización del trabajo y a la especificación de las responsabilidades. 3. Las reglas que gobiernan un departamento pueden ser normas técnicas. 4. La selección y promoción del personal. 5. Las conductas formales e impersonales. 6. La separación entre propiedad y administración. 7. La existencia del principio de jerarquía. 8. La organización es independiente de la persona que en un momento dado ocupa un puesto de mando. 9. Los actos, decisiones y reglas administrativas se formulan por escrito, de forma que quede constancia de ellos. En la burocracia destacan las siguientes ventajas *: • • • •
Eficiencia con respecto a los objetivos de la jerarquía formal. Racionalidad. Precisión en la definición del cargo y del trabajo. Rapidez en las decisiones.
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• Uniformidad de reglas y procedimientos que favorece la estandarización y reduce los costes y errores. • Seguridad y capacidad en el funcionamiento de la organización. Las críticas formuladas al modelo burocrático son tener un formalismo y rutina exagerados, no considerar la organización informal, no establecer mecanismos para hacer frente a las situaciones imprevistas, etc. Como ya se ha descrito en el Capítulo 5, una excesiva formalización del comportamiento, es decir, un abuso de reglas y normas, da lugar a importantes «patologías organizativas »12 o «consecuencias disfuncionales »13. TEORÍAS DE LA ORGANIZACIÓN ORIENTADAS AL COMPORTAMIENTO La escuela sociológica o de las relaciones humanas
La conceptuación del hombre como ser social, según esta corriente de pensamiento, es la base de la conducta en las organizaciones. La escuela de las relaciones humanas nace tras el experimento llevado a cabo por Elton Mayo, entre 1927 y 1931, en la factoría de Hawthorne de la Western Electric Company de Chicago. Los resultados de esta investigación14 y el trabajo sobre grupos llevado a efecto por Lewin15 pusieron de manifiesto la existencia de un estructura informal en la organización, que conduciría al desarrollo de normas de productividad y a la necesidad de considerar el factor social en el comportamiento organizativo y el influjo de los grupos sobre el individuo. La importancia de dichos factores sociales es tal, que se ha llegado a afirmar que la pertenencia al grupo es lo que estimula a los trabajadores a ir al trabajo cada día16. Los postulados básicos de esta escuela son 2: 1. El hombre se halla motivado esencialmente por sus necesidades sociales. 2. Las personas aportan a sus empresas actitudes, valores y objetivos. 3. La revolución industrial y la racionalización del trabajo han determinado una pérdida del significado del trabajo. 4. Los trabajadores obedecen más a las fuerzas sociales de los grupos con los que se sienten identificados que a los incentivos económicos y los controles de la empresa. 5. El hombre responde a la Dirección en la medida que ésta puede satisfacer sus necesidades sociales. En un modelo integrador, se ha propuesto una formulación teórica de la escuela sociológica, a la cual se ha denominado teoría XY. Esta denominación pretende representarla como un punto intermedio entre las dos teorías de McGregor. Supuestos de la teoría XY17: 1. El hombre es un ser social que precisa de las relaciones interpersonales para fijar sus metas y desempeñar sus tareas.
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2. La necesidad de aceptación, la seguridad y los sentimientos de pertenencia son más importantes para la moral y la productividad del trabajador que los incentivos económicos y las condiciones físicas del trabajo. 3. La fuerza principal que mantiene productivas a las personas en sus tare as es el grupo de trabajo. 4. El mando de primera línea es el factor más importante para conservar la moral y la productividad de un grupo de trabajo. 5. Las personas esperan ser dirigidas por la línea jerárquica. No obstante, los grupos informales en la empresa ejercen controles sociales intensos sobre los hábitos y actitudes sociales de los trabajadores. 6. Los trabajadores necesitan las relaciones sociales a fin de establecer las normas reguladoras de las tareas y el status dentro de la empresa. 7. Precisan supervisores responsables capaces de comprender, asumir y canalizar las quejas y competentes para desarrollar unas relaciones afectivas y sociales estables. 8. Las actitudes y eficiencia del trabajador están condicionadas por las exigencias sociales, tanto internas como externas a la organización. 9. Las personas necesitan asumir emotivamente el trabajo y las tareas que desempeñan y sentirse integradas en la cultura y filosofía de la organización. 10. Aprecian que se les trate con la cortesía requerida por su status y posición social en la organización. 11. La colaboración en los grupos no sucede accidentalmente; debe planificarse y desarrollarse. Si se consigue la cooperación del grupo, las relaciones laborales en una empresa pueden llegar a tener una cohesión que resista los efectos distorsionantes de la sociedad. 12. El cambio es inherente a las personas y a la sociedad. De hecho, el paso de una sociedad establecida a una sociedad adaptable tiende a alterar continuamente la organización social de una empresa y de las organiza ciones en general. 13. Las tareas y trabajos deben realizarse con el apoyo y ánimo constantes de los supervisores. Los trabajadores deben adaptarse a las características de su trabajo. 14. El mundo social del adulto se halla fundamentalmente modelado por la actividad laboral. Las personas cambian y se adaptan si se les da el tratamiento social y afectivo oportuno. 15. Los trabajadores requieren consejeros profesionales preparados para escuchar, motivar y encauzar las quejas. Una queja es un síntoma que manifiesta la preocupación por la situación del status. Estos supuestos sociológicos implican una menor necesidad de controles y una mayor atención a las necesidades psicológicas de los trabajadores. Al mismo tiempo, el grupo de trabajo es la unidad organizativa, e incentivar al grupo es más importante que hacerlo al individuo.
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La escuela de los recursos humanos Aparece en los años cincuentay son sus exponentes, entre otros, McGregor7, Argyris18, McClelland19 y, más recientemente, Schein 20. Esta corriente de pensamiento vuelve a centrar la atención en el trabajo y sienta las bases de los nuevos enfoques sociotécnicos y sistémicos de la organización. Probablemente sea la teoría Y7 la más representativa de esta doctrina, en la que el pesimismo respecto a la condición humana, presente en la teoría X, cambia por un moderado optimismo. En ella se recoge la hipótesis de la motivación desarrollada por Maslow 22. No obstante, dicha teoría presenta algunas limitaciones. La primera deriva de la traducción de las funciones psicológicas en objetivos sociales; la segunda, señalada en el capítulo anterior, es la propia jerarquía de las necesidades. Las dimensiones caracterizadoras de la teoría Y son las siguientes: la Dirección es responsable de organizar los elementos productivos de la empresa; las personas no son por naturaleza ni pasivas ni refractarias a las necesidades de la organización, si se comportan como si lo fueran, es debido a las experiencias previas; la Dirección debe motivar a los individuos, ayudarles a desarrollar su potencialidad y su capacidad de asumir responsabilidades y desarrollar la disposición a dirigir su comportamiento hacia las metas de la organización. Principios de la teoría Y 8: 1. Las personas son por naturaleza activas, se fijan metas y disfrutan en sus empeños. 2. Buscan la satisfacción en el trabajo, orgullo al realizarlo, goce en el pro ceso, sensación de contribuir, placer en la asociación, estímulos de retos nuevos, etc. 3. La fuerza principal que las mantiene productivas en sus tareas es el deseo de alcanzar sus metas personales y sociales. 4. Las personas maduras aspiran a la autonomía, la autorrealización y la responsabilidad. 5. Los trabajadores, conocedores de las circunstancias del puesto de trabajo, saben lo necesario para mejorarlo y son capaces de autodirigirse. 6. Comprenden y se interesan por su trabajo, pueden idear sus propios métodos para hacerlo mejor. 7. Necesitan sentir que se les respeta por ser capaces de asumir responsabilidades y de corregirse a sí mismos. 8. Procuran dar sentido a su vida, identificándose con diferentes y variados grupos sociales. 9. Necesitan comprensión, captar el significado de las actividades a que se dedican y están ávidos de conocimientos. 10. Desean ser respetados por sus compañeros. 11. Las personas están naturalmente integradas: cuando el trabajo y la distracción se hallan netamente separados, ambos se deterioran. La única razón que puede tener una persona sensata para preferir el ocio al trabajo es la calidad superior de lo que puede hacer durante el tiempo libre. 12. Se cansan de lo rutinario; prefieren disfrutar de otras experiencias nuevas; todo el mundo es creativo en alguna medida.
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13. Son exigentes por naturaleza y buscan trabajos de autorrealización; las tareas tienen que ser proyectadas, modificadas y adaptadas a las personas. 14. Se desarrollan de forma constante; nunca es demasiado tarde para aprender; disfrutan aprendiendo y aumentando su comprensión y capacidad. 15. Necesitan que se las deje en libertad, se las estimule y se las ayude. En definitiva, la teoría Y constituye la base teórica de una gestión participativa que valora debidamente al trabajador; éste, convenientemente motivado, contribuirá al incremento de la producción en la cantidad y calidad adecuadas. Estos criterios conforman un nuevo papel directivo orientado a que el trabajo sea intrínsecamente motivador y a llevar a cabo tareas de coordinación y asesora-miento y no de control o estímulo. Escuela de los procesos de percepción y decisión
Esta escuela centra su atención en aspectos del comportamiento relacionados con las posibilidades y limitaciones de la racionalidad de las personas en la adquisición de conocimientos y procesado de información. También se interesa por las consecuencias que pueden tener estas barreras sobre la toma de decisiones y la gestión3-13. Las características de la adopción de decisiones son3: 1. La organización está dirigida por una coalición formada por diversos grupos de interés en conflicto permanente y, consiguientemente, obliga dos a negociar. 2. Los conflictos suelen solucionarse por medio de la negociación, en la que se establecen intercambios marginales. 3. La organización convierte los insumos informativos del entorno en una información reconocible, simple, manejable y creíble; en consecuencia, desaparece la incertidumbre. Un ejemplo es la previsión del mercado. 4. La organización utiliza mecanismos de reducción de la incertidumbre con objeto de disminuir la influencia del entorno. Ejemplos de estos mecanismos son la integración vertical y los contratos a largo plazo. 5. La organización se dirige por excepción o búsqueda de la solución de problemas. Cuando surge una situación nueva o problemática, se aplica una solución similar a alguna tomada en el pasado: las situaciones repetidas se afrontan mediante procedimientos normalizados. No se busca la solución óptima, sino la satisfactoria. 6. La organización aprende de sus propias experiencias, es decir, hay un aprendizaje organizativo. Desde esta perspectiva, la organización puede considerarse como un sistema de redes de comunicación interrelacionadas o bien como una jerarquía de redes de comunicación. Esta escuela no presta atención a los aspectos sociales y psicoafectivos de los individuos. Es satisfactoria en cuanto a los problemas del conocimiento, resolución de problemas, percepción, etc., pero no lo es cuando se trata del factor humano.
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TEORÍAS SITUACIONALES O CONTINGENTES DE LA ORGANIZACIÓN Las escuelas situacionales incorporan el entorno como elemento integrante de la organización. Estas teorías subrayan la necesidad de que la empresa se adapte a su realidad exterior, en la cual incluyen aquellas situaciones o contingencias que exigen una solución organizativa. Sistemas sociotécnicos La escuela sociotécnica recoge los avances de la escuela de las relaciones humanas, incorpora el enfoque sistémico y hace una nueva consideración de la tecnología. Las características más destacadas son3: 1. Los aspectos sociales y psicológicos de los individuos y los aspectos técnicos del trabajo que aquéllos desarrollan tienen la misma importancia. 2. Los factores sociales y los tecnológicos ejercen una influencia mutua. 3. Los factores tecnológicos condicionan los factores sociopsicológicos. 4. Los subsistemas técnico y social tienen importantes repercusiones sobre los resultados. 5. La optimación conjunta de ambos subsistemas es necesaria para obtener buenos resultados. 6. El entorno afecta a los hechos internos de la organización. 7. La tecnología tiene un papel predominante. Sistemas mecánicos y orgánicos El tipo de organización viene determinado por un conjunto de variables independientes. Las principales características que permiten diferenciar dos categorías de empresas son el cambio técnico y la variación del mercado. Otras variables que deben tenerse en cuenta son la cultura de la organización y la capacidad de los directivos de actuar como agentes del cambio en la organización. La necesidad y la capacidad de innovar determinan la forma de organizar. Desde esta perspectiva, se diferencian dos clase de organizaciones: la mecanicista, más apropiada para actuar en entornos estables, y la orgánica, mejor preparada para afrontar cambios rápidos del entorno. Sistemas mecánicos
Algunas de las características principales de las organizaciones basadas en el mecanicismo* son3,22: 1. Entorno estable. 2. División y especialización del trabajo. * Se entiende por mecanicismo toda doctrina según la cual toda realidad o, cuanto menos toda realidad natural o una parte de ella, tiene una estructura comparable a la de una máquina, de modo que su comportamiento se puede explicar mecánicamente.
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3. Supervisión como mecanismo de coordinación. 4. Descripción precisa de los puestos de trabajo: derechos, obligaciones, medios técnicos, responsabilidades y situación funcional. 5. Estructura jerárquica formal. 6. Las normas e instrucciones constituyen el contenido de la comunicación. Sistemas orgánicos
Las características más importantes de las organizaciones orgánicas * son3,22: 1. 2. 3. 4.
Entorno cambiante. División del trabajo limitada. Adaptación mutua como mecanismo de coordinación. Las redes de control, autoridad y comunicación son más importantes que la jerarquía. 5. El modelo organizativo no se limita al organigrama jerárquico. 6. El contenido de la comunicación es la información el y consejo. Teoría de la contingencia La teoría de la contingencia señala la estructura de organización que mejor puede responder a cada una de las situaciones o contextos organizativos. Parte de los siguientes supuestos3: 1. No hay un modo óptimo de organizar: no pueden establecerse generalidades para todas las organizaciones. 2. Todas las formas de organizar no son igualmente eficaces; siempre habrá una mejor o más adecuada. 3. La forma de organizar está relacionada con el entorno y el nivel de adaptación de la organización al mismo. 4. Los diferentes tipos de entorno condicionan de distinta forma a las organizaciones. La teoría de la contingencia analiza variables que pueden conducir a la organización óptima según las características del entorno y de la propia empresa, como son el tamaño, la tecnología, el status legal, etc., es decir, todas aquellas que influyen el diseño de la organización. LA TEORÍA Z Ouchi23 estudió las diferencias y el paralelismo existentes entre las grandes empresas del Japón y de los EEUU. Fruto de esta investigación fue la doctrina que él denominó teoría Z, al tomar como referencia la existencia de las anteriores teorías X e Y. * El organicismo es aquella doctrina que, en su concepción de la sociedad, entiende que todo grupo social humano se estructura y comporta de un modo parecido a un organismo biológico.
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El discurso de esta hipótesis es que cuando el factor trabajo, ya sea intelectual, directivo o de cualquier otra clase, se compromete libre y decididamente con la organización, los resultados de la empresa cambian. Su fundamento estriba en mantener la inquietud por la producción como la teoría X, la preocupación por la persona como la teoría Y y, a través de la motivación del hombre, llegar a un interés por la propia empresa. La gestión basada en la teoría Z iguala la preocupación por la producción, el hombre y la empresa. Supuestos de la teoría Z 24: 1. La confianza. Fundamentada en un clima moral en toda la empresa. 2. La sutileza del pensamiento, la inteligencia. 3. La equidad. Probablemente la forma más humana de justicia, a la cual suaviza adecuándola a la realidad. 4. El clima de trabajo comunitario. Se ha sugerido que los trabajadores encuentran a través del trabajo en equipo la sensación de pertenencia al mismo. 5. La lealtad recíproca. La empresa debe la misma fidelidad a sus emplea dos que éstos a ella. 6. La mejora continúa. Incluso lo que hoy se hace bien puede mejorarse. 7. El empleo a largo plazo. 8. La participación de los trabajadores en la toma de decisiones. 9. Los sistemas lentos de promoción. 10. La participación en la cultura y valores de la empresa. Estos criterios condicionan un modelo de gestión, origen de las siguientes peculiaridades de las empresas Z: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Formación de todos los empleados. Existencia de un plan de capacitación constante e integral. Política encaminada a disminuir la rotación del personal. Grupos de trabajo. Sistema de decisión consultivo. Interés de la Dirección por los trabajadores. Adopción de un proceso más lento para evaluar y promocionar al personal. Sistemas de comunicación abiertos. Total congruencia de las políticas y los objetivos definidos por la empresa.
LA PARTICIPACIÓN DE LOS TRABAJADORES EN LA EMPRESA La participación es el grado en que el trabajador se integra en la empresa y asume responsabilidades. Por otro lado, también puede considerarse como una delegación de poder. En este sentido, se distingue entre la gestión participativa, la delegación de poder y la democracia participativa: el reparto de poder con una descentralización horizontal12. La participación organizativa tiene múltiples enfoques teóricos, entre los que destacan la participación en la fijación de los objetivos empresariales25, en
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el proceso de toma de decisiones26, en la resolución de problemas27 y en el cambio28. Estas vías para implantar la participación de los trabajadores son interdependientes, las más complejas se desarrollan a partir de las más simples. Así, la participación en el cambio exige que estén desarrolladas la participación en la solución de problemas, en la toma de decisiones y en la fijación de objetivos. De igual manera, para implantar la participación en la solución de problemas, se precisa la previa participación en la toma de decisiones y en el establecimiento de objetivos. La diversidad conceptual de la participación de los trabajadores en la empresa se debe fundamentalmente a dos razones. En primer lugar, el término participación organizativa abarca la democracia industrial, la participación del trabajador, la dirección participativa, la autodirección y la autogestión. En segundo lugar, hay que diferenciar entre la dirección participativa y las estructuras organizativas participativas, pues ambos conceptos son diferentes17,29. La dirección participativa no puede calificarse de democratización estricta. El poder de la toma de decisiones está en manos de la Dirección y, por otra parte, para que exista una verdadera participación, no basta una estructura organizativa democrática. Mintzberg30 opina del mismo modo con respecto a la dirección participativa. No la considera una democratización de la empresa porque la Dirección es la que decide implicar a los trabajadores en el proceso de toma de decisiones, derecho que no está garantizado por la norma. Este autor, refiriéndose al control de las grandes empresas, distingue cuatro formas básicas de poder resultantes de combinar dos tipos de democracia (representativa y participativa) y dos grupos de agentes de la organización (internos y externos). Democracia representativa. Es un método básico de democratización, concentrado en el Consejo de Administración, que supone la elección de sus componentes. Es un medio formal e indirecto: 1. Democracia con representación de los trabajadores en el Consejo de Administración. 2. Democracia representativa con representación de los intereses públicos en el Consejo de Administración. Democracia participativa. Es un procedimiento de democratización que estriba en involucrar a los agentes en el proceso de toma de decisiones. Aunque presupone una representación formal, va más allá del poder formal al dar voz y voto a distintos grupos en los procesos reales de la empresa: 3. Democracia con participación de los trabajadores en el proceso interno de la toma de decisiones. 4. Democracia participativa pluralista con participación de los agentes externos en el proceso interno de la toma de decisiones. MODELOS DIRECTIVOS DE PARTICIPACIÓN Uno de los objetivos de la Dirección de una empresa es conseguir la máxima eficiencia laboral. Se han efectuado múltiples estudios de las variables relacio-
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nadas con la productividad, entre ellas la participación, con objeto de conocer cómo alcanzar dicha eficiencia. No obstante, los análisis de los diversos modelos directivos de participación han puesto de manifiesto resultados divergentes e, incluso, contradictorios18,30. El modelo directivo de las relaciones humanas El elemento clave de este modelo es conseguir que los miembros de una organización se sientan útiles e importantes. Los objetivos son disminuir la resistencia a la autoridad formal y buscar una mayor satisfacción laboral que conduzca a un mejor desempeño de las tareas31. De forma esquemática, el modelo es el siguiente: el incremento de la participación conduce a una mayor satisfacción laboral, resultando una menor resistencia a la autoridad formal y, consecuentemente, mayor armonía y eficiencia empresariales; aunque los roles del directivo y de sus colaboradores siguen siendo los mismos. El modelo de las relaciones humanas adopta un concepto de participación muy simple que la convierte en un pago por un privilegio. El directivo da información y permite opinar a sus colaboradores para conseguir apoyo 32. Propugna un cierto grado de participación, pues considera que el éxito estará vinculado a la capacidad de generar el grado de consenso suficiente con relación a los objetivos fijados33. Según algún autor 34, el interés por llegar a un cierto grado de acuerdo coexiste con la necesidad de que esa participación sea desinteresada: es la participación por asimilación. Este modelo directivo es un método poco costoso de obtener la cooperación y la aceptación de las decisiones de la Dirección. El modelo directivo de los recursos humanos Surge de los trabajos de McGregor7, Maslow21 y Argyris 35,36, entre otros autores. Este modelo persigue, a través de la participación, mejorar la toma de decisiones, lo que va a proporcionar una mayor satisfacción a los empleados y una realización más correcta de las tareas. Este aumento de la satisfacción laboral es un subproducto del modelo y no un fin en sí mismo. Comporta implicar a las personas que desempeñan un trabajo, que ejerciten ellas mismas el control y un mayor grado de autodirección. El modelo de la democracia industrial Desarrollado por Agervold37 y Gyllenhammar38, es el paradigma de los modelos de dirección y organización participativa. Persigue obtener con la participación una mayor democracia en la toma de decisiones y, como consecuencia, un mayor entusiasmo por el trabajo. Por otro lado, intenta conseguir un enriquecimiento de las tareas, mejorando las condiciones laborales. Ambos factores, entusiasmo por el trabajo y enriquecimiento de las tareas, actúan sinérgicamente y conducen a una satisfacción y enriquecimiento personal de los trabajadores y a un aumento de la producción. La democracia industrial contempla las siguientes cuestiones39:
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• Los métodos de producción, la organización del trabajo, etc., no deben causar daños fisiológicos o psicológicos a los empleados. • Los trabajadores tienen oportunidades para su realización personal y para mantener y desarrollar su capacidad profesional. • La planificación del trabajo y el diseño de las tareas se llevan a efecto considerando la necesidad de autodeterminación y de conservar las aptitudes de los trabajadores. • El trabajo monótono y reiterativo se evita. • Los trabajadores reciben información acerca de los cambios en los sistemas de planificación-control y de entrenamiento. • Los empleados tienen derecho a participar e influir en el diseño de los sistemas de planificación y control. Además de este modelo más representativo, posteriormente se han desarrollado otros, tales como los círculos de calidad40, nacidos en el Japón, pero extendidos ya al mundo occidental; las técnicas europeas de humanización del trabajo41; la implantación de la teoría Z23 y el desarrollo del people involvement program (programa de implicación de las persona) (PIP) en los EEUU. Todos ellos obedecen a modelos directivos basados en la delegación del poder -cuyo fin es aumentar la productividad y la calidad del trabajo-, y conducen a diferentes concepciones de la participación . Crozier42.43, crítico de los modelos de las relaciones humanas y de los recursos humanos, aboga por ampliar el concepto de participación. Basa su propuesta en los siguientes aspectos: la participación no debe dirigirse a la afectividad humana, sino a la racionalidad; no es un regalo de la Dirección; significa el compromiso de asumir riesgos y responsabilidades con respecto a los resultados; y, por último, tiene un carácter humanizante. Este concepto ampliado de participación supone una mayor valoración de los objetivos no económicos. En esta línea de pensamiento, la participación en la empresa se define como «los diferentes modos de integración activa de los individuos en la estructura de la organización a distintos niveles de acción o funcionamiento»17'29. La integración activa -la implicación formal y normativa-, junto con una conducta organizativa dinámica y responsable, es condición necesaria para desarrollar la participación. De este modo, la integración se produce estructuralmente, con reconocimiento de la representatividad formal de los trabajadores dentro de la estructura de la organización. LA PARTICIPACIÓN DE LOS TRABAJADORES EN EL HOSPITAL En los hospitales se cumple una de las condiciones indispensables de una auténtica participación de los trabajadores: el reconocimiento de su representatividad formal en la estructura de la organización. Sin embargo, en los centros hospitalarios se sigue el modelo directivo de las relaciones humanas, en el que participar se reduce a que los trabajadores puedan expresar su parecer y asesorar en determinadas cuestiones; pero el poder decisorio lo ejerce la Dirección. La participación se entiende como una delegación y no como un reparto de poder.
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Así pues, los hospitales no pueden considerarse como organizaciones democráticas, sino como organizaciones que tienen diseñado un estilo de dirección participativa. Este concepto tan simplificado de la participación lo es aún más en la práctica: en los órganos de asesoramiento sólo intervienen los profesionales sanitarios, en especial los médicos; el resto de los trabajadores, sanitarios y no sanitarios, están prácticamente excluidos de ellos. La escasa delegación formal del poder está contrarrestada, en los sectores profesionales, por el poder informal asumido por los médicos, al necesitarse sus conocimientos especializados en las decisiones de carácter técnico, situación calificada como «el poder informal del experto entre los operarios»12. Pero este reparto del poder no se debe a que se crea que la participación es buena para el hospital, sino al hecho de existir una distribución de los conocimientos. Ahora bien, en los sistemas sanitarios públicos, por ser el hospital una organización semiautónoma integrada en una estructura divisional, como hemos visto en el Capítulo 5 en la que la descentralización -la delegación de la autoridad formal- es vertical limitada y fluye por la línea jerárquica, podríamos decir que la autoridad de los médicos se adapta mejor al denominado «poder informal del experto superpuesto en una estructura de autoridad tradicional» n. Lógicamente, este poder informal ejercido por los profesionales se materializa sólo cuando de cuestiones técnicas se trata, referidas al diagnóstico y tratamiento; pero el resto de las decisiones queda, casi exclusivamente, en manos de la Dirección y de la línea jerárquica. El modelo directivo implantado a través de la norma es el que, en nuestra opinión, junto a las razones expuestas en los Capítulos 4 y 5, al comentar las configuraciones del poder en el hospital, ha conducido en la mayoría de los hospitales a un progresivo languidecer de la actividad de las comisiones clínicas, debido a su escasa efectividad; a un escaso desarrollo de las comisiones de enfermería, prácticamente inexistentes en el panorama hospitalario actual; y a una implicación cada vez menor de los trabajadores hospitalarios en su tareas, dada la escasa responsabilidad, autodirección y autocontrol que se les permite asumir. LA DIRECCIÓN POR OBJETIVOS La dirección por objetivos (DPO) se implanta como modelo en los hospitales públicos* con el propósito de que éstos tiendan hacia la autonomía y la democratización. Pero no hay que confundirla con la participación en el establecimiento de metas. La DPO se ha definido como una forma de dirección participativa, un sistema de planificación-control y un instrumento de motivación l. El cuerpo teórico de este estilo de dirección se debe a Drucker 44. En la literatura hay múltiples trabajos sobre este modelo4547. Las principales características de la dirección por objetivos son1: 1. Define áreas de responsabilidad individual sobre la base de los resultados esperados. * Ley 14/1986 de 25 de abril, General de Sanidad.
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2. Trata de implicar a directivos y subordinados. 3. Identifica el sistema de objetivos y sub-objetivos de la organización, teniendo en cuenta las metas individuales, y fija unos estándares mensurables según los cuales se evalúan las actuaciones. El proceso de la DPO, de forma esquemática, es como sigue: a partir de unos objetivos globales de la Dirección, y previa definición de las áreas de responsabilidad de los directivos de los diversos niveles, se determinan los objetivos que deben alcanzar los responsables de dichas áreas. Las metas se establecen mediante una negociación entre la Dirección y los directivos y, al mismo tiempo, se asignan los recursos necesarios y se señalan los plazos de ejecución. Al ser también un sistema de planificación-control, se miden los resultados obtenidos por los directivos con un seguimiento continuado. Esta evaluación permite aplicar acciones correctoras y va acompañada de un sistema de incentivos por el cumplimiento de los objetivos marcados. Es una forma de dirección en desuso debido a su fuerte contenido formal y exceso de trámites burocráticos 29. Otros argumentos formulados en contra de la DPO son que fomenta el individualismo y la falta de cooperación; centra su interés en los resultados económicos y cuantificados, sin considerar los no cuantificados; puede generar conductas poco éticas; y privilegia el corto plazo. El ataque más importante a la DPO es el dirigido contra su conceptuación como modelo de dirección participativa, cuando se ha querido presentarla como un nuevo humanismo de la empresa1. La DPO es, ante todo, un instrumento al servicio de los intereses de la empresa y un dispositivo de control jerárquico48: en la práctica, es realmente un sistema de planificacióncontrol. Se ha indicado que la DPO podría utilizarse para evitar las consecuencias de un sistema informativo defectuoso, pues disminuye la necesidad de información de la Dirección, y para sustituir los procedimientos y las reglas por los objetivos. O lo que es lo mismo, la DPO facilitaría pasar de una normalización de los procesos de trabajo a una normalización de los resultados A este respecto, se ha señalado que la DPO, si bien puede resolver los problemas de información, puede también deshumanizar el sistema de control y constituir un obstáculo para motivar al personal, razón por la cual su papel como modelo de dirección motivador queda cuestionado. Puesto que implantar la calidad como filosofía de gestión exige la participación -implicar activamente a todos los trabajadores, incluida la Dirección-, estas consideraciones nos inclinan a pensar que se necesita adoptar modelos directivos, distintos de la DPO, que favorezcan una mayor participación en el trabajo, el desarrollo de iniciativas personales y de la capacidad de todos los trabajadores de resolver problemas.
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ENFOQUES TEÓRICOS DE LA PARTICIPACIÓN ORGANIZATIVA Las vías de participación, trasladables al ámbito hospitalario, son cuatro 49: en el establecimiento de metas, en la toma de decisiones, en la solución de problemas y en el desarrollo e implantación de cambios. Estos procedimientos se completan con cuatro formas diferentes de implantarlas: con respecto a los trabajadores, en el contexto de la relación directivo-subordinado, en el contexto de un grupo y en la organización considerada en su conjunto18,30. LA PARTICIPACIÓN EN EL ESTABLECIMIENTO DE METAS Es implicar a los trabajadores, los mandos y los grupos, en mayor o menor medida, en la determinación de las metas que han de alcanzar al desempeñar sus tareas o en cuanto a los resultados de su trabajo. El establecimiento conjunto de metas entre los mandos intermedios y sus colaboradores es la característica que la diferencia de la DPO, en la que los objetivos se establecen por negociación entre la Dirección y el responsable de la unidad. Algunos estudios han sugerido que es un método eficaz de mejorar la ejecución de las tareas25-50. Su empleo es sencillo cuando se trabaja en pequeños grupos, como ocurre en la mayoría de los hospitales con su división en servicios y secciones. Los trabajadores, mandos intermedios y subordinados, generalmente aceptan unas cuantas reglas formales impuestas, en muchas ocasiones, por ellos mismos51. LA PARTICIPACIÓN EN LA TOMA DE DECISIONES La toma de decisiones es un proceso de selección entre un abanico de alternativas 53 que se lleva a cabo mediante un debate estructurado, en el cual se implican todos los miembros del grupo y se decide por consenso. Diversas investigaciones indican la eficacia de este proceso para obtener mejores resultados, así como para aumentar la satisfacción de los trabajadores52,54. LA PARTICIPACIÓN EN LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Es un proceso posterior a la toma de decisiones que exige la génesis de alternativas con la posterior elección de la más adecuada 52; conlleva, pues, un esfuerzo y unas capacidades mayores que la toma de decisiones. Consiste en involucrar al trabajador en la solución de los problemas que le impiden realizar bien sus tareas y en el desarrollo de los métodos más apropiados para mejorar la producción. Con objeto de que un programa de esta clase tenga éxito, es necesario tener en cuenta la aceptación por parte del trabajador de que hay que solucionar el problema y la exigencia de la calidad de la solución para la empresa 17,29:
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• Si la aceptación del problema por los trabajadores es baja, la implicación del grupo no es necesaria. • Si la aceptación del problema es alta y la calidad de la solución importante para la empresa, los trabajadores deben participar en la elección de esa solución. • Si la calidad de la solución es poco importante y la aceptación es alta, es conveniente que el grupo discuta el problema. • Si la calidad de la solución es muy importante y la aceptación del problema es baja, lo mejor es que el directivo solucione el problema52; pero en caso de necesitar más información para decidir bien debe intentar implicar a los trabajadores56. Parece ser que la participación en la solución de problemas conduce a un mejor clima y efectividad de la organización56. PARTICIPACIÓN EN EL CAMBIO Se ha puesto de manifiesto en múltiples trabajos la necesidad de la participación de los trabajadores en el desarrollo de cambios organizativos28-51, debido a la resistencia de las personas a llevarlos a cabo57. El objetivo de introducir cambios en la organización no es sólo aumentar la eficiencia de la empresa, sino también experimentar otras formas de desempeñar los trabajos más autónomos e imaginativas58. La participación en el cambio es la forma más auténtica, completa y compleja de implantar la participación en la empresa ll,29. EFECTOS DE LA PARTICIPACIÓN ORGANIZATIVA Las conclusiones más importantes que se extraen de las diversas investigaciones llevadas a cabo con objeto de conocer el efecto que tiene la participación de los trabajadores en las empresas son las siguientes 17,29: • La mejora en el trato laboral conlleva un incremento de la producción. A los trabajadores les gusta ser consultados y participar en las acciones que les afectan directamente 59. • La participación en la planificación y puesta en marcha de cambios organizativos facilita la solución de los problemas y el desempeño del trabajo e incrementa el grado de implicación de los trabajadores60. • La participación en la toma de decisiones en grupo mejora la productividad, la autorrealización y la satisfacción de los empleados 26. • La participación en la solución de problemas mejora la efectividad de los grupos de trabajo 52. • La participación en el establecimiento de metas tiene un efecto positivo sobre el desempeño del trabajo25. • La participación aumenta la productividad de la empresa como resultado
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directo de la responsabilidad compartida con los trabajadores para solucionar problemas61. En definitiva, en un plano individual la participación incrementa el grado de implicación personal, eleva la productividad y la autorrealización, aumenta la satisfacción laboral, favorece el desarrollo de la carrera profesional de los trabajadores, mejora la calidad de la vida laboral e influye sobre el desarrollo del adulto. En el marco del grupo y de toda la organización, mejora la solución de problemas, incrementa la productividad y el desempeño de las tareas, aumenta la eficacia del trabajo en equipo, genera un clima social más propicio, mejora las actitudes de los empleados, disminuye el absentismo y la rotación y logra una mayor eficiencia, pudiendo producir un incremento de los beneficios. Algunos de estos efectos descritos constituyen en la actualidad objetivos preferentes de las Direcciones de los hospitales y de la Administración Sanitaria: aumento de la productividad, calidad más alta del servicio, disminución de la abstención, mejor calidad de vida laboral y contención de los costes. Sin que creamos que la participación sea la única solución a todos estos problemas, no tenemos la menor duda de que puede contribuir a resolverlos, ya que, en el sector servicios, el mayor activo de las empresas es el factor humano. BIBLIOGRAFÍA 1. Menguzzato M, Renau JJ. La dirección estratégica de la empresa. Un enfoque innovador del management. Barcelona: Ariel, 1991. 2. Zerilli A. Fondamenti di direzione e organizzazione aziendale. Milán: Franco Angelí Editore. Edición en castellano: Fundamentos de organización y dirección general. Bilbao: Deusto, 1989. 3. Tena J. Organización de la empresa: Teoría y aplicaciones. Barcelona: EADA Gestión, 1989. 4. Taylor FW. Principies and methods of scientific management. New York: Harper and Row, 1911. Edición en castellano: Principios de la administración científica. Buenos Aires: El Ateneo, 1979. 5. Taylor FW. Management científico. Barcelona: Okos Tau, 1970. 6. Fayol H. Administration industrielle et genérale. París: Dunod, 1916. Edición en castellano: Administración general e industrial. Buenos Aires: El Ateneo, 1961. 7. McGregor D. The human side of enterprise. New York: McGraw-Hill, 1960. Edición en castellano: El aspecto humano de las empresas. México: Diana, 1969. 8. Vázquez I. Empresa e individuo. Barcelona: EADA Gestión, 1989. 9. Weber M. The theory of social and economic organization. New York: Oxford University Press, 1947. 10. Huse EF, Bowdicht JL. Behavior in organizations: a systems approach to managing. Reading, Mass: Addison-Wessley. Edición en castellano: El comporta miento humano en la organización. Bilbao: Deusto, 1988. 11. Renau Piqueras JJ. Administración de empresas. Una visión actual. Madrid: Pirámide, 1985. 12. Mintzberg H. The structuring of organizations. (A synthesis of the research). Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1979. Edición en castellano: La estructuración de las organizaciones. Barcelona: Ariel, 1988.
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40. Ishikawa K. What is total quality control? The japanesse way. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1985. Edición en castellano: ¿Que es el control total de la calidad?. La modalidad japonesa. Bogotá: Norma, 1986. 41. Mateu M. La nueva organización del trabajo. Barcelona: Europea, 1984. 42. Crozier M. La sociedad bloqueada. Buenos Aires: Amorrortu, 1970. 43. Crozier M. La fabricación de hombres. En: Kliksberg B, ed. Cuestionando en administración. Buenos Aires: Paidós, 1973. 44. Drucker PF. The practice of management. New York: Harper and Row, 1954. 45. Humble JW. Como implantar la dirección por objetivos en las áreas funcionales. Madrid: APD, 1977. 46. Humble JW. La dirección por objetivos. Madrid: APD, 1977. 47. Chiavenato I. Introducción a la teoría general de administración. Madrid: McGraw-Hill, 1987. 48. Maítre R. Plans d'entreprise et controle de gestión. París: Bordas, 1984. 49. Sashkin M. A manager's guide to participative management. New York: AMA Membership Publications División, 1982. 50. Locke E, Shaw KN, Saari LM, Latham GP. Goal setting and task performance: 1969-1980. Psychological Bulletin 1981;90:125-152. 51. Schein EM, Bennis WG. El cambio personal y organizacional a través de métodos grupales. Barcelona: Herder, 1980. 52. Maier NRF. Problem solving and creativity in individual and groups. Belmont, Calif: Brooks/Cole, 1970. 53. Walton RE. Alienation and innovation in the workplace. En: O'toole, ed. Work and quality of life: Resource papers for work in America. Cambridge, Mass: The MIT Press, 1974. 54. Walton RE. Work innovations in the United States. Harward Business Review 1979; July-August: 88-98. 55. Gardell B. Worker participation and autonomy: a multi-level approach to democracy at the workplace. En: Crouch C, Heller FA, eds. Organizational democracy and political processes. New York: Wiley, 1983. 56. Vroom VH, Yetton PW. Leadership and decisión making. Pittsburgh, Pennsylvania: University of Pittsburgh Press, 1973. 57. Zander A. La resistencia al cambio: su análisis y prevención. En: Barlett AC, Kaiser TA, eds. Cambio de la conducta organizacional. México: Trillas, 1980. 58. Quintanilla Pardo I. El hombre en el trabajo: insatisfacción y conflicto. Valencia: Promolibro, 1984. 59. Mayo E. The human problems of industrial civilization. New York: McMillan, 1933. 60. Coch L, French JRP. Overcoming resistence to change. Human Relations 1948;l:512-532. 61. Meek CE, Whyte WF. The Jamestown model of cooperative problem-solving. Cornell University, 1980.
16 Las comisiones clínicas: instrumento directivo en la gestión de la calidad En el Capítulo 4, al comentar algunos aspectos generales de las organizaciones, se decía que éstas eran sistemas sociales abiertos y complejos compuestos por diversos subsistemas interrelacionados, entre los que podíamos diferenciar los grupos y los individuos. En este capítulo y el siguiente nos ocuparemos de una clase de grupos, los grupos formales, en un contexto determinado: la gestión de la calidad. En el marco de un modelo de gestión regido por los principios de la calidad total, la función de las comisiones clínicas no se plantea como un instrumento de control, según se han venido considerando hasta ahora. Tampoco se conciben como un sistema de participación independiente de la línea de gestión, que tantas frustraciones ha propiciado, ni como un factor de motivación. Las comisiones clínicas son grupos de expertos creados con el objeto de mejorar la actividad directiva. Con objeto de que sean eficaces, se deben tener en cuenta sus funciones y características, cumplirse los requisitos generales de su utilización y constituirse sólo en los casos en que se cumplan las premisas de su empleo. La comisiones clínicas, a través de la Comisión Central de Garantía de la Calidad, coordinan el control de calidad del proceso asistencial. Aun cuando cada una de ellas desarrolla unas funciones específicas, todas tienen una misión general, una metodología de trabajo y unas fuentes de información comunes. Sea cual sea el enfoque adoptado (de estructura, proceso o resultado) para llevar a cabo el control de calidad, la responsabilidad recae sobre los gestores de las instituciones sanitarias. La Dirección debe asumir el reto de garantizar a los clientes servicios con un nivel de calidad socialmente aceptable y sometidos a constante revisión.
LOS GRUPOS EN LA ORGANIZACIÓN Un grupo es «un conjunto de personas entre quienes (por definición u observación) existe una serie de relaciones definible y observable»1. Por lo tanto, el vocablo grupo no se refiere, necesariamente, a un agregado estable de relaciones, sino a la situación de interacción o a la interacción de las relaciones 2. En la teoría de sistemas un grupo es un conjunto de sistemas de comportamiento
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interdependientes, que no sólo se influyen entre sí, sino que obedecen también a las influencias del entorno. La estructura grupal de la organización puede clasificarse de diferentes modos3. Una primera tipología hace referencia al grado de formalidad de los grupos. De acuerdo con esta pauta, podemos diferenciar entre grupos formales y grupos informales. Los grupos formales forman parte de la estructura de la organización y los establece la Dirección como medio para alcanzar los objetivos de la empresa. Por el contrario, los grupos informales surgen espontáneamente como resultado de las interrelaciones entre los individuos. La segunda clasificación alude a la temporalidad de los grupos. Según este criterio, cabe distinguir entre grupos permanentes y grupos temporales. Los grupos permanentes forman parte de la estructura de la organización y suelen estar destinados a desarrollar las actividades habituales. Entre estos grupos destacan los grupos directivos de planificación, cuya misión es elaborar planes y tomar decisiones generales; los grupos de ejecutivos y mandos intermedios, con la misión de concretar los fines generales en objetivos concretos; los grupos de especialistas, grupos staff, que proporcionan servicios y asesoramiento a los anteriores; y, por último, los grupos de trabajadores no directivos, que realizan tareas concretas dirigidas a la consecución de los objetivos de la empresa. Los grupos temporales, cada vez más frecuentes en las organizaciones, no forman parte de la estructura, tienen una vida limitada y suponen una segunda tarea para los miembros, superpuesta a las que desarrollan de forma habitual en la empresa. Otros autores 2 clasifican los grupos en la organización de forma diferente. El grupo formado por la estructura de la organización es el grupo formal. Cuando se constituye para ejecutar tareas en el puesto de trabajo, es un grupo de trabajo o de tarea, que puede o no estar sancionado por la organización. El grupo constituido dentro de la estructura de la organización, pero no reconocido oficialmente por la misma, es un grupo informal, y el formado por razones sociales es un grupo social. Además, pueden existir otras clase de grupos como los de familia o de interés. Estos mismos investigadores del comportamiento social en la empresa, tipifican los grupos según el motivo de su formación. En esta taxonomía se diferencian los grupos formados a partir de la perspectiva del diseño estructural, los constituidos desde el punto de vista del flujo de la información y los surgidos con motivo de las necesidades humanas. Quiera o no la empresa y su Dirección, los grupos existen y ejercen una influencia importante sobre el individuo y sobre la propia organización 4. Estos efectos no sólo los causan los grupos formales. Los grupos informales, nacidos de las relaciones sociales, que no figuran en los organigramas ni están reconocidos por la empresa, también influyen -y de forma considerable- sobre el comportamiento y el flujo de la información 2. Si la empresa no se crea y sustenta sobre los grupos de participación, es muy posible que la organización informal se oponga de los objetivos de la formal o no los respalde5. Cuando la organización se construye sobre la base de los grupos, la organización formal se identificará con la informal. En consecuencia, con la utilización consciente del conocimiento y comprensión de la dinámica de los grupos, se pueden mejorar los resultados de las actuaciones empresariales 2.
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Los principales grupos objeto de análisis en éste y en el próximo capítulo, las comisiones clínicas y los círculos de calidad, son grupos formales incardinados en la estructura hospitalaria y constituidos desde la perspectiva del diseño estructural. Son, asimismo, grupos permanentes. Aunque por definición un comité de estudio es un grupo temporal en el que sus miembros desempeñan una segunda tarea, la continuidad del proceso de mejora confiere el carácter permanente tanto a las comisiones clínicas como a los círculos de calidad. La temporalidad de estos equipos viene determinada por la rotación de sus miembros.
LAS COMISIONES: FUNCIONES Y CARACTERÍSTICAS Al analizar los comités, sus funciones, características, motivos y requisitos de su utilización, Zerilli6 los define como instrumentos para mejorar el ejercicio de la dirección, cuando éste no puede ser asumido plenamente por una sola persona. Su carácter instrumental supone contribuir a la eficacia de la función directiva en todas las fases en las que ésta se articula.
FUNCIONES DE LAS COMISIONES Cualquiera que sea la misión del comité, bien se trate de realizar funciones de control, asesoramiento, estudio o de resolución, el papel esencial que desarrolla es ser un instrumento coordinador de la actividad directiva y no un centro de ejecución. La coordinación de la actividad directiva
La función primaria de las comisiones es coordinar las actividades. Con este fin reúnen a varias personas para garantizar que en las acciones, decisiones o iniciativas se tengan en cuenta distintos puntos de vista, experiencias, conocimientos y habilidades, y aquéllas se produzcan de forma armónica y sincronizada dentro de la organización. El proceso de toma de decisiones: el modelo de Vroom y Yetton
Las decisiones empresariales, con frecuencia, son producto de un acuerdo, negociación o cualquier otro tipo de interacción. El papel del directivo en la toma de decisiones es determinante por cuanto que, aunque no sea él quien decida, determina la forma de solucionar el problema. Vroom y Yetton7 han elaborado un modelo normativo delimitador de los diferentes estilos de decisión que pueden darse en una empresa: • El directivo soluciona el problema haciendo uso de la información que dispone. • El directivo obtiene información complementaria de sus subordinados y, después, decide. • El directivo expone el problema, de forma individual, a los subordinados que considera idóneos, consigue información y sugerencias individuales y aplica la solución que cree conveniente.
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• El directivo consulta el problema a los subordinados en grupo, adquiere información y sugerencias colectivas y, después, toma la decisión. • El directivo comparte el problema con los subordinados en grupo. Juntos analizan el problema y deciden la solución y sus alternativas. Las variables que determinan la eficacia de las decisiones son la calidad o racionalidad de la decisión, la aceptación o compromiso de los subordinados de ejecutarla y el tiempo empleado en tomar la decisión. La toma de decisiones en grupo
La decisión colegiada es la forma habitual de trabajo de las comisiones y constituye un segundo instrumento de coordinación de la actividad directiva. El proceso de toma de decisiones en grupo es similar al proceso individual, pero más complejo y amplio. Sus dos características principales son el inicio mediante un intercambio informativo y el proceso de interacción llevado a efecto para encontrar la solución. En el proceso de interacción cabe distinguir varias situaciones: el deseo de cooperar de los individuos que compartirán riesgos y se distribuirán beneficios; la competición entre sujetos que persiguen diferentes objetivos y perciben la situación de forma desigual; y el conflicto entre los partícipes acerca de los beneficios que pueden obtenerse a partir de una decisión concreta3. La toma de decisiones en grupo es útil, fundamentalmente, en dos circunstancias 2,6: • Cuando la solución de los problemas, el establecimiento de metas o de cambios afecta a diversos sectores y unidades de la empresa o a varias áreas de especialización que requieren conocimientos y experiencias diversos. • Como un instrumento de participación de los trabajadores en la empresa que actúa como elemento motivador, propiciando la adopción de decisiones propias por parte de aquéllos. La toma de decisiones grupal, como mecanismo de coordinación, ha recibido algunas críticas 6: • El coste en tiempo para adoptar soluciones es mayor que el que emplea ría una persona cualificada. • El grupo suele ratificar formalmente una decisión tomada ya por un miembro del mismo. • La responsabilidad del grupo frecuentemente es la responsabilidad de ninguno. • Las decisiones del comité pueden basarse en un mínimo común que no garantice la mejor solución. • La decisión grupal está afectada de un cierto grado de impotencia si no puede ser planteada y ejecutada por el equipo. Tal es el caso de las comisiones clínicas, cuyas decisiones se trasladan a la Dirección, que puede asumirlas, interpretarlas o, simplemente, no considerarlas.
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• Las decisiones de los grupos suelen ser más arriesgadas que las de los individuos (probablemente a causa del anonimato), y cuando éstos solicitan al grupo la confirmación de las decisiones, éste suele adoptar la más atrevida L2. A pesar de estos argumentos, se estima que la toma de decisiones en grupo es un instrumento indispensable para la coordinación y el ejercicio de la actividad directiva por diversos motivos6: • Obedece a un concepto moderno de la dirección, comprendida no como una autocracia, sino como forma participativa y asociativa de su función. • Proporciona mayor objetividad a las decisiones, pues se adoptan a partir de diferentes planteamientos. • Garantiza a la decisión un mayor reconocimiento en todo el ámbito de la empresa. • Asegura una mayor formación de todos los participantes, una integración recíproca y el establecimiento de lazos entre los diferentes sectores y personas de la organización. • Las decisiones individuales suelen ser inferiores a las decisiones grupales, pero cuando esta superioridad existe, se debe a factores relacionados con las circunstancias y las tareas. Si lo que importa es una solución correcta, el grupo tiene mayores probabilidades de alcanzarla1. El interrogante que debe plantearse la Dirección acerca de la toma de decisiones en grupo y, en consecuencia, de la constitución de comités, no es si debe o no adoptar formas de decisión colegiada, sino las siguientes cuestiones: - ¿Es el comité más eficaz que la Dirección? - ¿Puede un grupo resolver los problemas mejor que la Dirección? - ¿Este problema concreto lo resolverá mejor un equipo o la Dirección? El reconocimiento formal de los comités no es suficiente para que éstos puedan cumplir las funciones que tienen encomendadas 8,9. Su funcionamiento y la toma de decisiones en grupo requieren un clima organizativo y directivo que permita configurar una estructura secundaria democrática y participativa. La decisión de crear una comisión, introducirla en la estructura organizativa y definir sus objetivos, funciones y autoridad corresponde a la Dirección. En este sentido, el cumplimiento de una regla externa* al hospital por el simple hecho de cumplir la normativa, es una perversión de la función directiva. * El Real Decreto 521/1987, de 15 de abril, por el que se aprueba el Reglamento sobre Estructura, Organización y Funcionamiento de los Hospitales gestionados por el Instituto Nacional de Salud, en su artículo 22.3 seríala las comisiones clínicas que deberán constituirse en los hospitales. El Decreto 174/1992, de 26 de octubre, del Gobierno Valenciano, por el que se aprueba el Reglamento sobre Estructura, Organización y Funcionamiento de la Atención Especializada del Servicio Valenciano de Salud, en su articulo 33.3 indica las comisiones clínicas que deben constituirse en los hospitales.
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CARACTERÍSTICAS DE LAS COMISIONES Una comisión es un órgano colegiado encargado formalmente de cumplir unas funciones específicas que actúa según unos esquemas determinados. Esta definición pone de manifiesto los cuatro elementos comunes característicos de todas las comisiones 6: 1. Ser órganos colegiados con una organización y estructura propias. 2. Integrar las diferentes funciones, actividades, experiencias y conocimientos de los partícipes. 3. Crearse con el fin de alcanzar un objetivo y para desarrollar determinadas actividades. Tienen siempre carácter formal, no surgen de forma espontánea. 4. Actuar con criterios y esquemas definidos. Carece de importancia que sean permanentes o temporales; que sus miembros sean elegidos, designados o voluntarios; que sean formales -incardinados, por tanto, en los organigramas- o informales; y que sus normas de funcionamiento sean externas, internas o dictadas por las costumbres o las circunstancias. RAZONES DE UTILIZACIÓN DE LAS COMISIONES Como regla general, las comisiones deben ser utilizadas allí donde se tenga la certeza de que van a ser más eficaces que una sola persona. En líneas generales, la colaboración de las comisiones es útil para 6: • Coordinar e integrar personas que pertenecen a distintos departamentos y desarrollan actividades diferentes. • Suministrar una opinión y un consejo amplios al órgano decisorio y responsable, de forma que tenga una base segura para adoptar decisiones. • Buscar, analizar e interpretar datos, problemas o decisiones a fin de llegar a una comprensión unívoca de los mismos. • Examinar programas, políticas, iniciativas y decisiones y formular las propuestas, sugerencias y recomendaciones correspondientes. • Controlar las actividades que interesan a varios sectores de la organización. • Adiestrar a futuros dirigentes y, en todo caso, a los miembros del grupo, con objeto de que tengan una visión coherente de la realidad y de los problemas de la organización y para que sepan considerar las opiniones y experiencias ajenas. CONDICIONES DE LA UTILIZACIÓN DE LAS COMISIONES Los requisitos principales para constituir una comisión son que cumpla una función específica e insustituible y que su acción sea más eficaz que la de una sola persona. A fin de que su actividad sea provechosa para la organización, deben cumplirse las siguientes condiciones6:
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1. Definir los objetivos, funciones y autoridad de la comisión. Dar a conocer éstos a sus miembros y a toda la organización o, cuanto menos, a las partes interesadas. 2. Seleccionar a los participantes teniendo en cuenta los objetivos de la comisión y la personalidad, el nivel jerárquico y los conocimientos de las personas escogidas. 3. Extender la comisión lo estrictamente necesario para el cumplimiento de sus funciones. Como norma general no debe tener menos de cinco miembros ni más de quince. En caso de ser mayor, la alternativa es crear subcomisiones. 4. Elegir el presidente. Su papel es determinante en el éxito o fracaso de las acciones, y su misión esencial es coordinar e impulsar la actividad del comité. 5. Diseñar los procedimientos que permitan a la comisión desarrollar los trabajos con celeridad y eficacia. 6. Preparar cuidadosamente las reuniones, de forma que puedan efectuar una tarea productiva. 7. Establecer un mecanismo de control constante sobre las actividades de la comisión. 8. Justificar el coste. La eficiencia y utilidad de una comisión se juzgan por los resultados obtenidos según los fines para los que ha sido constituida y por los costes de funcionamiento. Los costes de una comisión están determinados por: • El tiempo dedicado por cada uno de sus componentes. Hay que computar no sólo el dedicado a las reuniones, sino también el tiempo de preparación, de estudio de las conclusiones y el de desplazamiento. • El tiempo invertido por otros miembros de la empresa y que lo sustraen de sus actividades normales por causa de la comisión. • Los gastos de locales, equipos y materiales utilizados. • Los gastos de secretaría. • Los costes de calidad de la comisión: la participación pasiva e inútil de algunos miembros y el tiempo de espera por retrasos en las reuniones. El coste de funcionamiento de una comisión puede ser todo él un coste de calidad de la Dirección si ésta no aprovecha las actividades del comité para mejorar la gestión.
FUNCIONES GENERALES DE LAS COMISIONES CLÍNICAS Las comisiones clínicas son un cauce a través del cual los profesionales sanitarios realizan una autoevaluación de la actividad asistencial. Están concebidas como grupos de expertos, cuyos dictámenes técnicos sirven de asesoramiento a la Dirección Médica y de Enfermería, contribuyendo así a la toma de decisiones.
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La falta de mecanismos con los que hasta ahora han contado los comités para hacer cumplir sus decisiones ha supuesto el mayor freno a la formación y buen funcionamiento de los mismos. Las funciones generales de los comités clínicos se pueden sintetizar en las siguientes actividades: 1. Desarrollar las líneas básicas de control y mejora de la calidad de la asistencia. 2. Proyectar el seguimiento de los aspectos más relevantes de la atención sanitaria. 3. Elaborar los indicadores, criterios y estándares. 4. Detectar y jerarquizar los problemas. 5. Evaluar los problemas y analizar sus causas. 6. Diseñar y proponer las medidas correctoras. 7. Formular las recomendaciones. 8. Efectuar el seguimiento de las medidas correctivas. 9. Incorporar a las unidades asistenciales en los estudios de evaluación. En general, circunscriben su actividad en torno al análisis del proceso asistencial mediante la revisión de historias clínicas, terapéutica medicamentosa utilizada, infecciones hospitalarias producidas, correlación diagnóstica pre y postoperatoria en enfermos quirúrgicos, mortalidad, morbilidad, patología oncológica, etc. METODOLOGÍA Y FUENTES DE DOCUMENTACIÓN METODOLOGÍA Al configurar el trabajo de una comisión, deben considerarse las siguientes cuestiones: • Delimitar el área de influencia, la relación y diferencias con las demás comisiones. • Definir los aspectos más relevante de su actividad. • Puntualizar las clases de estudios que va a realizar (estudios de aspectos concretos, estudios estadísticos, observación directa, encuestas, entrevistas). • Establecer los indicadores, criterios y estándares de evaluación. • Decidir las fuentes de información y los canales de acceso a ellas. • Concretar los datos que deben recogerse. • Acordar el método de recogida de la información. • Realizar el seguimiento (retrospectivo, concurrente o prospectivo) de los asuntos. • Evaluar los datos. • Detectar, analizar y jerarquizar los problemas. • Determinar las fuentes de información nuevas que se requieran, valorar su necesidad y el coste que representa crearlas. • Diseñar los mecanismos de retroalimentación.
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• Proponer las soluciones. • Seguir las actuaciones implantadas para solucionar los problemas. • Reevaluar los procesos en los que se han establecido cambios. Las comisiones deben examinar los resultados de su trabajo y, por tanto, resulta aconsejable que con una periodicidad variable, en ningún caso superior al año, reúnan informes en los que se compruebe que sus sugerencias fueron atendidas por la Dirección del hospital y por los responsables de las unidades. FUENTES DE INFORMACIÓN Prácticamente todo cuanto una comisión clínica puede precisar para ejecutar de forma eficaz su trabajo está, o debe estar, en la historia clínica y en los registros hospitalarios. Se necesita, por consiguiente, que las comisiones tengan un fácil acceso a los mismos. El análisis de la calidad del proceso asistencial se realiza, básicamente, a través de la documentación formal, en especial con el examen del contenido de las historias clínicas. El instrumento objetivo de máximo valor para evaluar la respuesta médica es el examen de la historia clínica. Algunas de las fuentes de información utilizadas frecuentemente por las comisiones son: • Datos descriptivos de los centros. • Estadísticas y otros registros concernientes a la estructura y organización de las instituciones sanitarias. • Estadísticas operativas de las instituciones y los profesionales. • Informes de altas hospitalarias. • Datos de consulta o sumarios de la información de la visita al paciente. • Extractos de consulta relativos a la información de la visita expresamente redactados para actividades de control de calidad. • Notas extraídas de las historias clínicas. • Resúmenes de historias clínicas con un formato normalizado. • Sistemas de información de incidentes, utilizados en los programas de gestión del riesgo. • Observación directa. • Encuestas a usuarios. • Estudios de población. • Métodos indirectos o proyectivos.
OBJETIVOS Y MATERIAS DE ESTUDIO DE LAS COMISIONES CLÍNICAS COMISIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS
El objetivo de la Comisión de Historias Clínicas es lograr que la documentación clínica contenga suficiente información para poder identificar al enfermo
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y al médico, así como para respaldar el diagnóstico, justificar el tratamiento y especificar los resultados. O lo que es lo mismo, vigilar que las historias clínicas se desarrollen y conserven exactas y completas. Las distintas funciones de esta comisión se pueden concretar en las siguientes actividades: • Aprobar los modelos de historias clínicas del hospital (hospitalización, consultas externas, urgencias). Todo impreso debe ser revisado y aprobado por la comisión antes de incorporarse a la historia. • Establecer las normas de codificación, sistemas de numeración y clasificación de la historia, así como las condiciones de su utilización y archivo. • Comprobar el grado de implantación del modelo único de historia clínica. • Llevar a cabo muéstreos para revisar el contenido y controlar el funcionamiento y la recuperación de historias clínicas. • Elaborar los indicadores, criterios y estándares que permitan evaluar la calidad formal de la historia. Algunos de ellos pueden ser el porcentaje de historias clínicas con identificación clara del médico; porcentaje de historias con hoja de órdenes diagnósticas y terapéuticas; porcentaje de historias con informe de alta firmado; porcentaje de historias clínicas con hoja de control de enfermería; cumplimiento del conjunto mínimo básico de datos (CMBD). • Realizar auditorías sobre cuestiones relacionados con la documentación clínica. Revisión de las historias clínicas Al diseñar la revisión de historias clínicas, cabría considerar los siguientes aspectos: • Ámbito de la revisión, determinando si se quiere evaluar y comparar la calidad global de las historias de un servicio o hacerlo de forma individualizada, el tipo de historias que se debe revisar (pacientes hospitaliza dos, consultas externas o urgencias) y clase de revisión (en caliente, duran te la asistencia al paciente o, en frío, una vez terminada la asistencia). • Criterios o variables de evaluación de la calidad de las historias y lograr el acuerdo de los profesionales sobre estos criterios. • Quién va a revisar las historias. Los datos de calidad formal pueden ser revisados por personal no médico, mientras que los datos de idoneidad clínica necesitan un juicio profesional. • Tamaño de la muestra. El enfoque puede variar: revisar el 5% de las historias de pacientes ingresados; examinar cinco historias de cada médico, cuando se quiere evaluar la calidad de las historias de cada facultativo en particular, y compararlas entre sí; examinar treinta o más historias de cada servicio o equipo, mínimo estimado necesario para dar significación estadística fiable a los resultados que se obtengan; analizar todas las his-
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torias siempre o durante un periodo de tiempo concreto. Un método para determinar el tamaño de la muestra, si el estudio se refiere a la calidad formal de las historias, puede ser la aplicación de tablas normalizadas, tales como la norma MIL STD 105E. • Circuitos y métodos para seleccionar las historias, la infraestructura necesaria para la revisión, etc. • Canales de información y relación con los profesionales sanitarios del centro. COMISIÓN DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA Esta comisión tiene por objeto evaluar los problemas derivados de la utilización de fármacos; proponer las mejoras necesarias a fin de conseguir una correcta prescripción y administración de la terapéutica; y reducir al máximo los riesgos de la utilización de los medicamentos. Algunos de los asuntos que puede abordar son los siguientes: • Desarrollar las normas y prácticas relacionadas con la selección y distribución de medicamentos. • Elaborar, actualizar y difundir la guía fármaco-terapéutica del hospital, donde se establecen los fármacos de libre utilización y los de uso restringido, según criterios de eficacia, seguridad, adecuación y coste. • Proponer nuevos medicamentos. • Recoger información relativa a las reacciones adversas y a los efectos iatrogénicos. • Estudiar los aspectos relacionados con el cumplimiento de la prescripción (dosis, vía de administración, legibilidad, firma). • Analizar la utilización y consumo de medicamentos. • Construir los gráficos de evolución de la compra y uso de los mismos. • Establecer los protocolos terapéuticos y de mejora de las pautas de trata miento. • Examinar la correlación diagnostica-terapéutica. • Elaborar las normas de uso y seguridad para la dispensación de medicamentos y estupefacientes. • Estudiar la correlación entre indicación y prescripción. • Analizar los errores en la administración de fármacos. • Examinar el tratamiento de los pacientes considerados de alto riesgo por su patología o por recibir drogas que puedan causar reacciones adversas o interaccionar con otras sustancias. • Diseñar los sistemas de almacenamiento y manipulación de medicamentos tóxicos, tales como los citostáticos y los isótopos radiactivos. • Analizar los fármacos prescritos al alta de los pacientes y la información dada sobre su utilización. • Impulsar la puesta en marcha de la evaluación de la calidad terapéuticofarmacológica en las unidades del centro. • Organizar, junto con el Servicio de Farmacia, programas de formación.
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COMISIÓN DE MORTALIDAD Los objetos sometidos a prueba en el análisis de la capacidad médicoasistencial son la agudeza diagnóstica y la habilidad terapéutica. Una y otra pueden ponerse razonablemente en duda cuando el resultado final es la muerte inesperada del enfermo. No obstante, diversos factores, como la mala calidad de la información contenida en las historias y las diferentes prácticas de codificación de las mismas10 y el carácter, en ocasiones, más determinante de las peculiaridades del enfermo sobre el resultado que el propio tratamiento, ponen en duda la validez de la mortalidad general como indicador de la calidad de la atención médica. A pesar de las circunstancias comentadas, algunos estudios han evidenciado la utilidad del análisis de la mortalidad como procedimiento para vigilar y descubrir los fallos del sistema n>12, razón por la que, como alternativa al estudio de la tasa de mortalidad global, se ha propuesto un nuevo enfoque de la misma: la mortalidad evitable en el hospital13. La mortalidad evitable -aquella que podría haber sido evitada según los estándares de una atención sanitaria correcta-, se ha propuesto como un método clínico de medida de la calidad de la asistencia médica14-15. Esta orientación de la mortalidad es conceptualmente diferente: en los hospitales tienen mucha importancia las enfermedades tratables, motivo por el cual las tasas de mortalidad deben ajustarse a la gravedad de la enfermedad y al estado del paciente16. Además de este objetivo preferente, otros fines de la Comisión de Mortalidad son revisar los procesos asistenciales de los pacientes que fallecen en el hospital e impulsar los estudios necrósicos de aquellos casos en los que no se ha podido establecer la causa de muerte . La Comisión de Mortalidad puede centrar sus actividades en las siguientes cuestiones: • Seguir la tasa de mortalidad del centro y por unidades para detectar los casos de desviación del estándar. • Revisar los procesos clínicos de pacientes fallecidos a fin de descubrir y analizar las causas que condujeron a la muerte, y si éstas eran previsibles y evitables. • Examinar las medidas asistenciales y de soporte clínico y psicológico suministradas durante el proceso que llevó a la muerte, tanto las enfoca das al tratamiento de la enfermedad como las dirigidas a paliar el dolor y la ansiedad del paciente. • Analizar los problemas que sean causa desencadenante o relevante en la muerte de los pacientes, tales como los efectos iatrogénicos graves de determinadas exploraciones o intervenciones quirúrgicas o el fallecimiento durante el traslado de los enfermos. • Estudiar la tasa de necropsias. • Examinar la correlación entre el diagnóstico clínico y el dictamen de la necropsia. • Evaluar las intervenciones y exploraciones cruentas en enfermos aboca dos al éxitus.
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• Elaborar el protocolo de pacientes fallecidos. • Impulsar las revisiones clínicas en casos de éxitus. • Estudiar aspectos concretos de la mortalidad de determinado tipo de enfermos, como la mortalidad de pacientes dados de alta de la unidad de cuidados intensivos y reanimación postquirúrgica, y la mortalidad en determinados diagnósticos. COMISIÓN DE TEJIDOS Y ÁREA QUIRÚRGICA
Es la comisión responsable del examen de los procedimientos quirúrgicos del hospital. Sus objetivos fundamentales son revisar la concordancia entre los diagnósticos pre y postoperatorios y los de anatomía patológica en los pacientes intervenidos; analizar los problemas debidos a complicaciones de la técnicas quirúrgicas, la cirugía innecesaria, los problemas en la coordinación y funcionamiento del área quirúrgica; y establecer parámetros que, de forma específica, representen la calidad de la cirugía practicada en el hospital. El estudio de las piezas quirúrgicas, además de contribuir al pronóstico del proceso y evaluar su extensión, permite relacionar el diagnóstico clínico con el anatomopatológico y encontrar un índice adecuado de la agudeza diagnóstica. La comparación de la cantidad de tejido resecado con la mínima necesaria puede también impulsar el uso de técnicas quirúrgicas más conservadoras. En general, pueden sistematizarse las siguientes funciones de la comisión: • Promocionar el envío habitual de todas las piezas extirpadas en quirófano al Servicio de Anatomía Patológica. • Seguir y valorar la cirugía innecesaria, definiendo en cada caso los criterios para que una intervención se considere superflua. • Unificar la documentación clínica y administrativa relacionada con el proceso quirúrgico. • Analizar los problemas detectados en revisiones periódicas y valorar el grado de cumplimiento de los datos en la petición de informe anatomopatológico. • Controlar el envío de muestras de tejidos a otras instituciones. • Detectar las piezas quirúrgicas sin estudio histopatológico y especificar los tejidos que no requieren dicho estudio, cuando su inspección no sea necesaria para fines judiciales. • Investigar las causas de utilización incorrecta del Servicio de Anatomía Patológica a través de la revisión de piezas quirúrgicas resecadas en quirófano. • Estudiar las estancias medias pre y postoperatorias. • Analizar la tasa de reintervenciones. • Establecer los criterios de admisión para cada enfermedad tributaria de tratamiento quirúrgico, tanto de urgencia como electiva. • Examinar la rentabilidad de quirófanos. • Analizar el porcentaje de intervenciones suspendidas y sus causas. • Valorar el case-mix quirúrgico del hospital y de los distintos servicios.
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• Otros estudios que puede impulsar y supervisar son: - indicación de las intervenciones, - tasa de infección de la herida quirúrgica, - tasa de mortalidad quirúrgica en quirófano y postoperatoria, - calidad de la técnica quirúrgica, - complicaciones intra y postoperatorias, órganos dañados durante la intervención y prolongación imprevista de intervenciones, - perfiles estadísticos mensuales, - fiabilidad del diagnóstico anatomoclínico, - correlación entre resultados radiográficos, ecográficos y hallazgos quirúrgicos, - estudio del perfil de las endoscópias. Se realiza con el análisis del porcentaje de exploraciones solicitadas con fines diagnósticos que resulten positivas. Es un indicador indirecto de la capacidad diagnóstica de los clínicos y de la habilidad técnica y diagnóstica de los endoscopistas. COMISIÓN DE INFECCIONES, PROFILAXIS Y POLÍTICA ANTIBIÓTICA
La Comisión de Infecciones se encarga de realizar el seguimiento y control de todos los aspectos relacionados con las enfermedades infecciosas hospitalarias y con la política de antibióticos. Descubre las tasas de infección, analiza las causas de las infecciones y propone las medidas adecuadas con objeto de minimizar su incidencia. Su misión es localizar los focos infecciosos existentes en el hospital. Desarrolla sus actividades en dos vertientes: la prevención y el control de las infecciones hospitalarias. Pueden concretarse las siguientes acciones: • Registrar las infecciones, analizar su distribución y elaborar el mapa epidemiológico del hospital. • Disponer un sistema de vigilancia de las infecciones hospitalarias. • Detectar niveles de peligrosidad de los servicios que superen la tasa de incidencia de infecciones considerada como aceptable. • Analizar la utilización y consumo de antibióticos. Construir los gráficos de evolución de la compra y uso de los mismos, global y por servicios. • Diseñar protocolos de profilaxis antibiótica. • Controlar, junto con los Servicios de Farmacia y Microbiología, el cumplimiento de la política antibiótica. • Efectuar el control bacteriológico de los quirófanos y de la central de esterilización. • Proyectar protocolos de limpieza y esterilización. • Elaborar la guía de antisépticos del hospital. • Establecer las normas de envasado de soluciones antisépticas y de circulación de material contaminado por el hospital. • Definir los circuitos y procedimientos de desinfección y limpieza de son das de cualquier clase de aspirado.
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• Vigilancia y control del ambiente. • Regular las normas de higiene y prevención de las infecciones: 1. Orientadas a los pacientes: - normas básicas de limpieza, desinfección y esterilización, - normas básicas de conducta en pacientes susceptibles de infección, - normas de aislamiento, - adaptación de la estructura del centro a dichas normas, - actualización de dichas reglas y su seguimiento. 2. Orientadas al personal: - formación de los nuevos trabajadores, - formación continuada del personal. • Relaciones extrahospitalarias: - estudios epidemiológicos: enfermedades de declaración obligatoria. - participar en situaciones especiales: emergencias, catástrofes, epidemias, etc. - intervenir en grupos de expertos. • Organizar programas de formación para el equipo profesional relaciona do con el uso de antibióticos. COMISIÓN DE TUMORES
Tiene como objeto garantizar la asistencia, el tratamiento correcto y sin demoras y el seguimiento adecuado, según pautas internacionalmente aceptadas, de los pacientes oncológicos tratados en el hospital, así como impulsar la creación de un registro de tumores. Puede abordar las siguientes actividades: • Fomentar la elaboración de nuevos protocolos de diagnóstico y trata miento oncológico común a todos los servicios del hospital, así como revisar y perfeccionar los ya existentes. • Efectuar la revisión de las historias de los pacientes oncológicos, que per mita detectar problemas de coordinación, demoras y manejo de este tipo de pacientes, valorando de forma especial: - los intervalos entre la primera consulta y el diagnóstico y entre éste y el tratamiento, - la indicación e idoneidad de las exploraciones y tratamientos practica dos, - la coordinación entre servicios, - el seguimiento de los pacientes. • Estudiar el grado de utilización de exploraciones de alta tecnología en enfermos oncológicos y la utilidad de las mismas en el diagnóstico y tratamiento.
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• Crear el registro de tumores: objetivo básico de calidad, común a varias comisiones, que incide en el registro nacional. COMISIÓN DE DOCENCIA E INVESTIGACIÓN
Su contribución a la calidad es decisiva, por ser el órgano asesor de la Dirección en todo lo referente a la formación continuada y la investigación. Puede esquematizarse su labor como sigue: • Revisar los programas de formación de médicos, biólogos, químicos y farmacéuticos internos y residentes. • Establecer planes de formación continuada para los profesionales del hospital. • Organizar las sesiones clínicas y anatomoclínicas del centro, dedicando especial atención a las conferencias de mortalidad • Reglamentar el funcionamiento de la biblioteca, videoteca y hemeroteca, así como la distribución de fondos para dotar las mismas. Decidir las publicaciones que conviene recibir. • Aprobar los proyectos de investigación y colaborar con la Dirección en la gestión de becas. • Desarrollar planes de colaboración con otros centros en proyectos docentes e investigadores. La investigación practicada a través de ensayos clínicos está regulada por una normativa particular *. COMISIÓN DE URGENCIAS
La creación de este comité obedece al hecho de que los servicios de urgencias son un foco conflictivo dentro del hospital y fuente de numerosas reclamaciones por su irregular funcionamiento. El objetivo fundamental es mejorar la calidad de la asistencia prestada en el área de urgencias. Tareas que puede llevar a cabo: • Crear un modelo de historia clínica para el área de urgencias, junto con la Comisión de Historias Clínicas. • Normalizar el traslado de enfermos de otros hospitales al propio y viceversa. • Estandarizar el traslado de enfermos críticos y los traslados internos. • Coordinar el Servicio de Urgencias con otras unidades. • Estudiar las causas de larga espera de los usuarios en el Servicio de Urgencias. • Clasificar las patologías urgentes más usuales según su gravedad. * Real Decreto 561/1993, de 16 de abril, por el que se establecen los requisitos para la realización de ensayos clínicos con medicamentos.
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• Elaborar los protocolos de las patologías más frecuentes. • Establecer las normas de funcionamiento del Servicio de Urgencias. • Fijar las condiciones de ingreso en el hospital a través del Servicio de Urgencias. COMISIÓN DE TECNOLOGÍA Y ADECUACIÓN DE MEDIOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS
Este comité estudia la utilización de los recursos diagnósticos y terapéuticos, comprobando periódicamente las historias clínicas, con objeto de determinar la eficacia del uso de los medios disponibles. Su misión fundamental es revisar todos los aspectos de la atención médica y su objetivo, asegurar una asistencia de alta calidad mediante el empleo eficaz de los equipos, los materiales, el personal y el propio hospital en su conjunto17. Sus actividades más destacadas son: • Realizar la valoración económica del uso de los recursos. • Estudiar y proponer planes de adquisición de nuevas tecnologías. • Evaluar el rendimiento de los servicios (consultas externas, urgencias, quirófanos, farmacia, etc.) y del área de hospitalización. • Revisar el empleo de los recursos disponibles en cada servicio y las esta dísticas asistenciales derivadas de su actividad. Los estudios de utilización permitirán diseñar un mapa con perfiles de las áreas sobreutilizadas e infrautilizadas y programar el uso más eficaz de los recursos. Entre los estudios de utilización de recursos tienen especial interés aquellos en los que puede hacerse un seguimiento con la información registrada: • La estancia media global, por servicios, diagnóstico y procedimiento quirúrgico. Interesa estudiar especialmente la duración de las estancias que se desvían del estándar fijado para cada enfermedad, los pacientes con permanencias excesivamente largas. • La estancia media preoperatoria, los ingresos innecesarios y los reingresos. • El tiempo de espera en las consultas externas, laboratorios, radiodiagnóstico y otras exploraciones clínicas. • El uso de exploraciones radiológicas y pruebas de laboratorio y el examen de las solicitadas por vía urgente y de forma repetida. • La programación de reintervenciones y exploraciones. • El consumo de sangre y sus derivados. • La utilización de fármacos, fluidos y antibióticos. • El empleo de altas tecnologías y el riesgo derivado para los pacientes.
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COMISIÓN DE AUDITORÍA
También conocida como Comisión de Intervención Médica o Comisión de Evaluación al Paciente, es la responsable de valorar la calidad del cuidado prestado al paciente por los médicos y otros profesionales17. Este proceso de control de la atención sanitaria es una actividad de autoevaluación, en la que un grupo de profesionales, siguiendo el principio de la revisión por iguales, examina la práctica profesional de sus colegas. Con el fin de que este principio básico se cumpla, se recomienda la constitución de subcomisiones que abarquen las tres grandes áreas de actividad de la atención médica (medicina interna y sus especialidades, cirugía y sus especialidades y el área ginecológica y pediátrica) y el área de enfermería. En el Capítulo 13 se han expuesto ampliamente las diferentes clases de auditorías del proceso asistencial (médica, clínica y de enfermería) empleadas en el análisis del proceso o de su ejecución. COMISIÓN DE CREDENCIALES O DE ACREDITACIÓN
En lo referente a la información y evaluación de los historiales profesionales de los candidatos a contratación, es el órgano de consulta que asesora a los respectivos órganos competentes sobre la idoneidad de los aspirantes para el ejercicio de las tareas y garantiza la imparcialidad de la evaluación. Este comité desarrolla su función en el proceso de selección y contratación de personal. BIBLIOGRAFÍA 1. Davis JH. Group performance. Reading, Mass: Addison-Wessley, 1969. 2. Huse EF, Bowdicht JL. Behavior in organizations: a systems approach to managing. Reading, Mass: Addison-Wessley. Edición en castellano: El comporta miento humano en la organización. Bilbao: Deusto, 1988. 3. Peiró JM. Psicología de la organización. Madrid: UNED, 1991. 4. Cartwright D, Lippitt D. Group dynamics and individual. En: Kolb DA, Rubin IM, Mclntryre J, eds. Organizational psychology: A book of readings. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1971. 5. Likert R. El factor humano en la empresa: su dirección y su valoración. Bilbao: Deusto, 1968. 6. Zerilli A. Fondamenti di direzione e organizzazione aziendale. Milán: Franco Angelí Editore. Edición en castellano: Fundamentos de organización y dirección general. Bilbao: Deusto, 1989. 7. Vroom VH, Yetton PW. Leadership and decisión making. Pittsburgh, Pennsylvania: University of Pittsburgh Press, 1973. 8. Quintanilla Pardo I. La participación en las organizaciones. Fundamentos teóricos y conceptuales. Valencia: Promolibro, 1988. 9. Quintanilla Pardo I. Recursos humanos y marketing interno. Madrid: Pirámide, 1991. 10. Dubois B. Le marketing management hospitalier. París: Berger-Levraut, 1987.
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11. Lalich N, Schuster L. An application of the sentinel health event (occupational) concept to death certificates. Am J Public Health 1987;10:1310-1314. 12. Bild D, Geiss LS, Teutsch S, Will JC, et al. Sentinel health events surveillance in diabetes. J Clin Epidemiol 1988;41:999-1006. 13. Lezzoni L. Using administrative diagnostic data to assess the quality of hospital care. Int J of Technology Assessmente in Health Care 1990;6:272-281. 14. Rutstein DD, Berenberg W, Chalmers TC, Child CG, Fishman AP, Perrin EB. Measuring the quality of medical care: a clinical method. N Eng J Med 1976; 294:582-588. 15. Shaw CD, Costain DW. Guidelines for medical audit: seven principies. Br Med J 1989;299:498-499. 16. Dubois R, Moxley J, Drapper D, Brook R. Hospital in patient mortality is a predictor of quality? N Eng J Med 1987;317:1674-1680. 17. Rowland HS, Rowland BL. Hospital management. A guide to departaments. Aspen, 1984. Edición en castellano: Gerencia de hospitales. Organización y funciones de sus departamentos. Madrid: Díaz de Santos, 1988.
17 Círculos de calidad En el capítulo precedente se han analizado las características generales y de funcionamiento de los grupos en la empresa, su tipología y las condiciones y requisitos para su correcta utilización. De igual manera, se han expuesto las funciones de las comisiones clínicas, los grupos hospitalarios mas representativos y desarrollados, las cuales realizan actividades de control y mejora de la calidad asistencial. No obstante, a lo largo de este libro se ha comentado, en repetidas ocasiones, que la calidad de la asistencia prestada por un hospital, o cualquier otra clase de institución sanitaria, no depende únicamente de los profesionales sanitarios, ni tan siquiera la calidad de aquellas actividades que pudiéramos considerar como estrictamente médicas. Las interrelaciones e interdependencias existentes entre los diversos estamentos de trabajadores hospitalarios y sus actividades son tan elevadas que impiden atribuir toda la responsabilidad a un único grupo profesional. Por esta razón, deben existir otras clases de grupos de trabajo para la calidad -definidos y situados en la estructura organizativa en el Capítulo 8-, entre los que destacan los círculos de calidad, que realicen actividades de control y mejora de la calidad en todas las áreas y actividades hospitalarias, propicien, al mismo tiempo, la participación de todos los trabajadores y actúen como un factor de motivación.
GRUPOS DE TRABAJO PARA LA CALIDAD Un grupo de trabajo no es un conjunto de individuos reunidos al azar y sin ninguna relación entre ellas. «Es un conjunto de varias personas que intencionalmente combinan sus esfuerzos de manera permanente o temporal con el fin de realizar una actividad de trabajo previamente establecida» l. Los grupos formales -categoría a la que pertenecen tanto las comisiones clínicas como los grupos de trabajo para la calidad- son sistemas para tomar decisiones, reunir y transmitir información y realizar tareas vinculadas a los planes y objetivos de la organización, entre las que se encuentran las actividades de control y mejora de la calidad. Entre las diferentes clases de grupos de trabajo orientados a la mejora de la calidad destacan las siguientes2'3: Grupos de mejora de la calidad. Sus miembros son designados por la Dirección para el estudio y propuesta de soluciones de los problemas que previsiblemente han de surgir. Desarrollan actividades preventivas y se disuelven una vez concluido el trabajo.
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Task forcé o grupos de intervención. Sus componentes, al igual que en los anteriores equipos, son nombrados por la Dirección para el estudio y propuesta de soluciones de problemas ya planteados. Su actividad es resolutiva y se deshacen, igualmente, cuando finalizan su labor. Círculos de calidad. Están destinados a solucionar problemas escogidos por el mismo grupo, generalmente más específicos y experimentados por los propios ejecutantes en el marco de sus tareas. Los integran voluntarios de actuación permanente y se rigen por reglas estrictas definidas de común acuerdo entre la Dirección y el personal. Su principal ventaja es que contribuyen a modificar la actitud de los miembros de los grupos; cambio que redundará en un mejor desempeño de las tareas por parte de los trabajadores. Equipos departamentales de mejora. Se constituyen con todos los componentes de las unidades. La participación es obligatoria. Seleccionan los problemas, que suelen tener una urgencia moderada, e implantan la solución. Su ámbito de actuación es la unidad. Equipos de mejora de los procesos. Están formados por miembros escogidos de los departamentos interrelacionados. La participación es obligatoria. En equipo, seleccionan el problema -que afecta a varios departamentos y suele tener una urgencia moderada-, identifican e implantan la solución. Su ámbito de actividad es interdepartamental, ya que actúan para solucionar los problemas que se originan en los procesos o sistemas. Grupos autónomos. Son la representación de una estructura evolucionada y madura del trabajo en equipo. Los trabajadores gozan de autonomía para la resolución de los problemas diarios, no tienen obligación de consultar al mando, pero sí de informarlo. Para ponerlos en práctica, se considera imprescindible que cada trabajador conozca las tareas de los otros. Además de estos grupos, cuya actividad fundamental se centra en la mejora de la calidad, hay otros que, sin enfocar directamente su acción a este objetivo, constituyen estructuras participativas4: Grupos de pilotaje. Son equipos de mandos intermedios creados para resolver problemas multifuncionales que afectan a todo el hospital. Grupos-proyecto. Están integrados por individuos de distinto nivel jerárquico y procedentes de diversas unidades. Elaboran propuestas para la Dirección sobre cuestiones que interesan a todo el hospital. Un grupo-proyecto formal debería ser la Junta Técnico-Asistencial.
LOS CÍRCULOS DE CALIDAD Aunque las actividades de los círculos de calidad comenzaron en Japón en los años sesenta, promovidas por Ishikawa5, ya son una realidad en el mundo occidental, donde también se les conoce como «grupos de excelencia» o «grupos de progreso» 6. En nuestro país, como en el resto de Europa, existe en los últimos años un creciente interés por ellos, aumentando su número año tras año. Forman parte de un modelo directivo de participación que se utiliza cuando se asume la idea de que para elevar la calidad continuamente, el detalle o el
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defecto debe ser mejorado o resuelto en el propio lugar donde se produce. Los círculos de calidad son, básicamente, un sistema de participación mediante el cual los trabajadores se reúnen en pequeños grupos para hacer sugerencias y resolver problemas relacionados con aspectos del propio trabajo. El círculo de calidad se define como un grupo pequeño de trabajadores que desarrolla voluntariamente actividades de control de calidad en su misma área de trabajo. Las diez pautas establecidas por Ishikawa5 para poder realizar estas actividades son: 1. El servicio voluntario. 2. El autodesarrollo. 3. El desarrollo mutuo mediante contactos con otros grupos. 4. Las actividades en equipo. 5. La participación de todos los trabajadores. 6. La utilización de técnicas sencillas de control de calidad. 7. La estrecha relación de las actividades del grupo con el área de trabajo. 8. La continuidad de las acciones. 9. La originalidad y creatividad de las propuestas. 10. La atención a la calidad, a los problemas y a la mejora de aquélla. Los círculos de calidad se crearon con el propósito de formar a los trabajadores en las técnicas y herramientas de control de calidad, pues era más fácil enseñarles en grupo que individualmente. Un beneficio añadido fue que aprendían materias adicionales y que con la participación aumentaba la motivación. Ahora bien, para que este programa no fracase, hay que comenzar implantando el programa de calidad y constituir posteriormente los círculos. LOS PILARES DE LOS CÍRCULOS DE CALIDAD Los círculos de calidad se pueden implantar en cualquier clase de organización sin que resulte necesario cambiar la estructura; lo único que varía es la filosofía del trabajo y el enfoque de las relaciones humanas en la empresa. Para el buen funcionamiento de los círculos se necesita la formación y el reciclaje de las personas, ya que sin una preparación adecuada no es posible ningún perfeccionamiento. La formación debe darse en un clima de confianza, en el que los trabajadores tengan libertad para tomar decisiones y solucionar los problemas. Sólo cumpliéndose ambas condiciones, formación y autonomía para decidir, se les puede demandar responsabilidades 7. La adquisición de un espíritu de equipo es esencial, pues favorece la competencia entre los distintos círculos y se traduce en una superación constante tanto en las ideas como en las soluciones. Los méritos de los círculos de calidad son colectivos. Todas las ideas y mejoras que surjan como fruto de su trabajo son patrimonio del equipo y es preciso el reconocimiento formal y explícito por parte de la empresa; de lo contrario, el interés de los componentes del círculo decaerá paulatinamente. Por último, deben tener el apoyo de la Dirección.
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Los círculos de calidad, al igual que otros grupos de trabajo para la calidad, se basan en las siguientes premisas 7-8: 1. El reconocimiento en todos los niveles de la empresa de que nadie conoce mejor una tarea, un trabajo o un proceso que aquel que lo ejecuta cotidianamente. 2. El respeto al individuo, a su inteligencia y a su libertad. 3. La aceptación de que los trabajadores pueden contribuir a la mejora de los resultados de la empresa. 4. La potenciación de las capacidades individuales a través del trabajo en equipo. 5. La referencia a cuestiones relacionadas con el trabajo: éste es el elemento clave del éxito de un círculo de calidad 9. 6. La necesidad de generar muchas ideas innovadoras para mejorar la calidad y la productividad10.
ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE LOS CÍRCULOS DE CALIDAD Los círculos deben estar formados por un número reducido de personas. Las reuniones han de ser breves y celebrarse durante la jornada laboral, debiéndose establecer previamente el horario y respetarlo. Asimismo, el trabajo de los círculos debe tener prioridad absoluta, ya que si no es así resultará frecuente buscar excusas para postergar y aplazar las reuniones. EL COORDINADOR
Su misión principal es servir de enlace entre los líderes de los distintos grupos y la Dirección. El número de coordinadores depende del número de círculos existentes; se recomienda un coordinador por cada diez círculos. Las responsabilidades del coordinador son las siguientes: • Llevar a cabo las políticas y estrategias generales determinadas por el Comité Director de Calidad. • Controlar el cumplimiento de los programas de los círculos que están bajo su responsabilidad. • Orientar a los miembros de los grupos sobre los problemas y las posibles soluciones. • Formar a los líderes de los círculos. • Recoger los informes de los círculos y prepararlos para su entrega al Director de Calidad. La dedicación del coordinador suele ser inicialmente a tiempo parcial, pero, a medida que coordina más grupos, puede ser necesaria su dedicación exclusiva.
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EL LÍDER Los grupos tienen un líder o jefe del equipo, elegido por ellos, que cuenta con el apoyo de la organización de la empresa. La misión es trasmitir a la Dirección las propuestas para mejorar los métodos y sistemas de trabajo. Conviene que los mandos intermedios formen parte de los círculos y que, en la medida de lo posible, sean sus líderes. Las funciones del líder son las siguientes: • Dirigir las reuniones. • Orientar a los miembros acerca de las tareas que deben llevar a cabo fuera de las sesiones. • Formar a los componentes en las técnicas de grupo. • Servir de enlace entre los miembros del círculo y el coordinador. • Preparar la orden del día de las sesiones y confeccionar los informes de las mismas. • Infundir el espíritu de equipo en el grupo y propiciar la igualdad entre los miembros. • Informar al coordinador. Después de cada reunión tiene que redactar un resumen de la misma para el coordinador. Con frecuencia deben mantenerse contactos entre ambos a fin de decidir el enfoque del círculo. REGLAS GENERALES DE LOS CÍRCULOS DE CALIDAD Los propios componentes de los círculos fijan los objetivos de mejora en el marco de la política general establecida por el Comité Director de Calidad. Las reglas de funcionamiento son: • • • • •
Participación voluntaria. Libertad de opinión y voto. Limitación a los asuntos propios del trabajo cotidiano. Identificación del problema, análisis y elección de la solución. Presentación de la solución, valorada y cuantificada, al superior jerárquico. • Asistencia a las reuniones con la periodicidad establecida. La metodología que utilizan sigue nueve pasos: 1. 2. 3 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Elección de un objetivo: problema o área de estudio. Razonamiento de los motivos de su selección. Análisis de la situación actual: recopilación y examen de los datos. Identificación de las causas del problema. Establecimiento de medidas correctoras. Evaluación de los resultados. Prevención de los problemas resueltos. Estudio de los problemas pendientes de resolución. Planificación de acciones futuras.
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OBJETIVOS DE LOS CÍRCULOS DE CALIDAD El propósito esencial de los círculos es aumentar el grado de participación y satisfacción de los trabajadores en la empresa. Pero, además, persiguen otros objetivos: 1. Calidad. En un mercado cada vez más competitivo, en el que los clientes tienen un mayor nivel de educación y exigencia, la calidad debe ser la preocupación primordial para la mayor parte de las empresas. 2. Productividad. Los círculos pueden contribuir al incremento de la productividad en un sentido amplio y en todas las áreas de la empresa. 3. Mejora de los costes de calidad. Los círculos pueden colaborar a situar los costes de calidad en su punto óptimo. 4. Motivación. Los círculos son un medio para motivar de forma constante a los trabajadores, al ofrecerles la oportunidad de participar en los objetivos de la empresa y de sentir que se les reconoce el trabajo bien ejecutado. 5. Integración. Los círculos de calidad facilitan la ruptura de los compartimentos estancos existentes en la empresa y contribuyen a que los integrantes conozcan el trabajo de los demás y comprendan mejor sus necesidades y problemas. 6. Reorganización del trabajo. Ésta suele hacerse desde las esferas directivas, que imponen los cambios que estiman oportunos. Cuando la reorganización pueda ser lenta en el tiempo y no sean necesarias medidas drásticas y urgentes, los círculos de calidad son grupos organizados que podrán participar en el establecimiento del cambio. Por otra parte, ya se ha dicho anteriormente, que los asuntos tratados por los círculos de calidad los escogen ellos mismos, aunque a veces analizan problemas que les presenta la Dirección. Las cuestiones seleccionadas pueden ser muchas, pero conviene empezar con problemas técnicos del propio trabajo, que suelen referirse a: • • • • • • • • • •
Calidad. Costes de calidad. Instalaciones: mantenimiento preventivo, mejoras. Errores y fallos: tanto técnicos como por falta de comunicación. Rendimiento: cantidad, tiempo, entregas. Control: normas, procedimientos, retroalimentación informativa. Formación del personal. Seguridad. Clima en el trabajo: recursos humanos, absentismo, rotación. Asuntos generales.
De lo dicho se desprende que puede ser objeto de estudio por parte de los círculos de calidad cualquier problema relacionado directamente con el trabajo de los componentes del mismo.
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Aquellas materias referidas a reivindicaciones laborales, salarios, horarios, distribución de trabajo, etc., se excluyen de las reuniones de los círculos, a excepción de los casos concretos sobre los cuales la Dirección solicite asesoramiento. También quedan excluidas las quejas de los empleados y las cuestiones ligadas al orden jerárquico establecido en la empresa. Sin embargo, algún experto n no está totalmente de acuerdo con estas limitaciones y cree que deben cumplirse tres requisitos para que un programa de círculos de calidad tenga éxito: no hay un único modelo de referencia, los círculos no pueden limitarse a mejorar los resultados de la producción y, por último, la calidad concierne a todos. Consecuencia de estas condiciones es que los círculos, o cualquier otro tipo de grupo de trabajo para la calidad, pueden analizar los problemas, de diversa índole, que de una u otra forma afecten a la calidad de la producción de la empresa y seguir después los cauces establecidos.
ÉXITO Y FRACASO DE LOS CÍRCULOS DE CALIDAD El programa de círculos de calidad debe seguir unas fases que aseguren una correcta implantación, un desarrollo adecuado y unos resultados rentables para la empresa, tanto desde el punto de vista de los objetivos externos como desde el de los internos. Dichas etapas son n: 1. Definir el marco de actuación. Consiste en determinar la necesidad de los círculos, organizarlos y pensar el papel que deben jugar en la empresa, que ha de ser coherente con la política y planes de desarrollo. 2. Informar y sensibilizar al personal. Antes de constituirlos, debe informarse a los trabajadores sobre el concepto de calidad, la integración de los círculos en el marco institucional de la empresa, la organización y funcionamiento de los mismos y las motivaciones y fines que se persiguen. 3. Seleccionar los coordinadores entre los voluntarios. Conviene que los mandos intermedios participen en los círculos. 4. Formar a los coordinadores y líderes. Deben recibir formación, principalmente, en técnicas de control de calidad y de animación de grupos. 5. Constituir los círculos y ponerlos en funcionamiento. Aunque integrados por voluntarios, interesa que participen en ellos los cuadros técnicos y mandos intermedios. Hay que establecer una estructura de apoyo y de seguimiento para asegurar la coherencia de todos los círculos. 6. Impulsar los intercambios entre los círculos y entre éstos y la línea jerárquica. La comunicación permitirá demostrar las aportaciones de los círculos a los objetivos de la empresa. 7. Motivar y reconocer los logros. El programa de círculos de calidad puede fracasar por diversas causas12: • Déficit de preparación, que puede originar resistencia, oposición y objeciones por parte de los propios trabajadores.
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• Falta de conocimiento técnico apropiado. • Carencia de materiales de estudio adecuados. • Insuficiencia de formación oportuna para desempeñar la labor de control de calidad. • Cambio brusco en las costumbres y en la relación con la empresa. • Conflictos con los mandos intermedios si éstos no se incorporan a los cír culos. • Constitución de los círculos sin haberse estudiado la aceptación de los mismos por parte de los trabajadores. • Falta de convencimiento de los integrantes de los círculos acerca del valor de su actividad y de las posibilidades de la continuidad del grupo. En opinión de Juran13, la actividad de los círculos de calidad puede declinar por tres motivos: • La consideración de los círculos como órganos independientes, no integrados ni en la estructura de gestión ni en su función. • La falta de preparación para la calidad de los directivos, la incapacidad de hacer un uso efectivo de los círculos y de delegar la responsabilidad a los niveles jerárquicos inferiores. • La ausencia de coordinación central de los círculos y de una guía que indique cómo llevarlos a la práctica, sus aplicaciones y los problemas que pueden generar. Otras razones aducidas para explicar el fracaso de un programa de círculos de calidad son11: • La ausencia de una voluntad de integrar los círculos y sus actividades en el marco de la política general de la organización. • La incapacidad de la Dirección para aceptar y ejecutar las propuestas de los círculos. • La copia mimética de la organización, funcionamiento y actividades de los círculos en culturas diferentes de la que rige en el entorno empresarial y en la propia empresa. • La conversión de los círculos en una estructura paralela dentro de la empresa. • La constitución de los círculos sin que los trabajadores y directivos estén convencidos, formados y motivados para trabajar en calidad. El proceso de constitución y puesta en funcionamiento de los círculos de calidad y otros grupos de trabajo para la calidad afecta a la capacidad de la empresa para resolver problemas, innovar y movilizar a todo el personal; implica a todos los integrantes de la organización; pone a prueba las aptitudes de la Dirección para organizar, seguir y explotar los resultados obtenidos; y, por último, evidencia los resultados a largo plazo. La consecuencia práctica es que, para tener éxito, los círculos deben integrarse en la función calidad y formar parte de la estructura de la organización. Como cualquier otra actividad para mejorar la calidad, crearlos, impulsarlos, mantenerlos y utilizarlos eficazmente es responsabilidad de la Dirección.
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UTILIDAD DE LOS CÍRCULOS DE CALIDAD EN LA MEJORA DE LA CALIDAD Los círculos de calidad son un constituyente importante de la calidad total y no un mero instrumento de la Dirección14. La finalidad de los círculos es doble 2. La primera es de naturaleza social: los círculos facilitan la integración de los individuos en la empresa al poder expresar sus opiniones y regular, por sí mismos, los problemas cotidianos de la tarea; por otra parte, la implantación de los círculos refleja el reconocimiento de la competencia de los trabajadores, satisface la necesidad de autorrealización de éstos y es un factor de motivación. La segunda es de orden económico: los círculos permiten a la empresa movilizar todos sus recursos humanos y mejorar sus capacidades, contribuyen a mejorar la calidad y disminuir los costes de calidad y, por último, implican al trabajador en el desempeño de sus tareas. El impacto de los círculos y de otros grupos de trabajo en la mejora de la calidad no es excesivamente grande. Los trabajadores pueden solucionar muchos problemas triviales, pero no los pocos vitales, cuya solución está en manos de la Dirección15. La contribución de los trabajadores a la resolución de los problemas de calidad no sobrepasa el 15-20% 16. Pero se debe considerar que la suma de muchas pequeñas mejoras produce grandes resultados y que los defectos de detalle se escapan a la Dirección y a los mandos intermedios17. Sin embargo, el beneficio de la participación de los trabajadores en la mejora de la calidad no se pone de manifiesto únicamente en la disminución de los costes de calidad y en la solución de los problemas. El principal beneficio es el derivado de la participación en sí misma: los círculos de calidad elevan la moral de los trabajadores18. Su gran valor radica en la formación, la motivación, la comunicación y el impacto que ejercen sobre la empresa cuando ésta debe resolver el reducido número de problemas vitales19. El círculo de calidad, como cualquier otra clase de grupo de trabajo para la calidad, por ser un subsistema, tiene capacidad sinérgica, que podemos definir como la resultante vectorial de la suma de la energía individual aportada al grupo por los sujetos. Esta sinergia es susceptible de ser utilizada en dos tipos de labores básicas: mantener la cohesión del grupo y alcanzar los objetivos grupaÍes externos20-21. Desde esta perspectiva, se entiende que los grupos con numerosos conflictos interpersonales pierden gran parte de su capacidad sinérgica para mantener la cohesión, circunstancia que merma el logro de las metas y afecta el rendimiento y la productividad 22. De aquí, la importancia de mantener el espíritu de equipo en los círculos y su influencia en el aumento de la productividad. La cohesión del grupo es unos de los aspectos relacionado con el comportamiento de los participantes: cuanto mayor es aquélla, la probabilidad de que los miembros tengan valores, actitudes y normas comunes -formales o informales 23- también es mayor. La unión del equipo se ve afectada por algunos factores 24 . En los grupos se han identificado tres clases de actividades, consecuencia de tres objetivos diferentes: actividades en tareas de grupo, actividades constructivas y actividades para el beneficio individual de sus miembros25. La cohe-
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sión aumenta si el equipo tiene éxito en las realizaciones grupales y en la disminución de las actividades realizadas en beneficio de los miembros. El status alcanzado por el grupo, dentro de la empresa influye en el grado de unión de sus miembros. El tamaño y la homogeneidad del equipo también ejerce una influencia en la cohesión entre los miembros; ésta es la razón por la que los grupos suelen ser pequeños y los partícipes, similares. La presión exterior es un factor que contribuye a desarrollar un sentimiento de solidaridad dentro del grupo. El contacto entre los grupos, como medio de progreso de los mismos5, es el establecimiento de relaciones de competencia. La cohesión está vinculada al comportamiento similar de los miembros y a la capacidad de influencia del grupo sobre otros individuos de la organización para que modifiquen su conducta. La similitud de actitudes y comportamientos de los miembros de los equipos condiciona que la dinámica de los grupos de trabajo afecte de forma notable al comportamiento laboral. Pero la conformidad con las reglas del grupo con respecto a la organización es neutral, ni buena ni mala, es una realidad24. Las investigaciones han puesto de manifiesto que las normas de comportamiento grupal pueden ser perjudiciales para la organización25, pero también existe la evidencia de que los grupos contribuyen a la consecución de los objetivos de la organización24. BIBLIOGRAFÍA 1. Quey RL. Functions and dynamics of work groups. American Psychologist 1971;35:1077-1082. 2. Bernillón A, Cerutti O. Implanter et gérer la qualité totale. París: Les Editions d'Organisation, 1988. Edición en castellano: Implantar y gestionar la calidad total. Barcelona: Gestió 2000,1989. 3. Harrington HJ. Improvement process. New York: McGraw-Hill, 1987. Edición en castellano: Cómo incrementar la calidad-productividad en su empresa. México: McGraw-Hill, 1988. 4. Cadierno M. Hospitales: movilización de la línea jerárquica. Formación y Empresa 1989;21:27-28. 5. Ishikawa K. What is total quality control? The japanesse way. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1985. Edición en castellano: ¿Que es el control total de la calidad? La modalidad japonesa. Bogotá: Norma, 1986. 6. Douchy JM. Vers le «zero defaut» dans l'enterprise. París: BORDAS, 1986. Edición en castellano: Hacia el "cero defectos" en la empresa. Madrid: Price Waterhouse, 1988. 7. Alonso V, Blanco A. Dirigir con calidad total. Madrid: ESIC, 1990. 8. Palom Izquierdo FJ. Círculos de calidad. Teoría y práctica. Barcelona: Marcombo Boixareu, 1987. 9. Mohr LN, Mohr N. Quality circles. Reading, Mass: Addison-Wessley, 1963. 10. Barra R. Círculos de calidad en operación. México: McGraw-Hill, 1985. 11. Levionnois M. Marketing interne et management des hommes. París: Les Editions d'Organizations, 1987. Edición en castellano: Marketing interno y ges tión de recursos humanos. Madrid: Díaz de Santos, 1992. 12. Bagwell TC. Quality circles: two keys to success. Quality Progress 1987; September: 57-59.
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18 Marketing interno Con el fin de obtener altos niveles de motivación y participación que redunden en un mayor rendimiento de los trabajadores y grado de calidad de los productos y servicios, la empresa debe adoptar una filosofía directiva e implementar unos programas de intervención dirigidos a alcanzarlos. En el contexto actual de las relaciones laborales, los trabajadores se configuran como el primer mercado meta al que debe dirigirse la empresa. El marketing interno se conceptúa como una especialización de la mercadotecnia al servicio de la gestión y el desarrollo de la empresa. Se fundamenta, como filosofía empresarial y programa de intervención, en el creciente poder de los trabajadores, más acusado en las empresas de servicio, donde la actitud del personal de contacto se considera parte integrante de la prestación. El mercado interno se analiza con diversas técnicas para obtener información sobre las necesidades y preferencias de los empleados y aplicar los instrumentos -el marketing mix- de la forma más adecuada, con objeto de lograr tanto los objetivos empresariales como los propios del marketing interno. MARKETING INTERNO: CONCEPTO, FUNDAMENTOS Y PRINCIPIOS CONCEPTO DE MARKETING INTERNO El marketing interno es una especialización del marketing puesta al servicio de la gestión y desarrollo de la empresa1. Se le puede, por tanto, aplicar la definición general del marketing: «Análisis, planificación, implantación y control de programas diseñados para producir cambios voluntarios de valores en los mercados meta con el propósito de alcanzar los objetivos de la organización» 2. Igualmente es válida la propuesta de la American Marketing Association, que define el marketing como el proceso de planificación y ejecución del concepto, precio, comunicación y distribución de ideas, productos y servicios con el fin de crear intercambios que satisfagan a los individuos y logren los objetivos de la organización. El marketing interno considera la gestión y la optimación de los recursos humanos como una finalidad en sí misma y no como uno de los recursos de la empresa para alcanzar los objetivos de rentabilidad. Comporta un conjunto de métodos y técnicas que, puestos en práctica en un orden determinado, permitirá aumentar el nivel de eficacia de la empresa y el interés de los clientes y de los propios trabajadores. Levionnois3 propone desarrollarlo en tres etapas:
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Conocer y comprender el mercado interno: • Estudios del mercado interno. Su análisis se efectúa mediante diversos exámenes complementarios: de motivación, imagen, comunicación, organización, clima, evaluación del factor humano, segmentación del merca do interno, sondeos de opinión e indicadores sociales de calidad. Adecuar el mercado interno a las exigencias del mercado externo: • Marco de referencia y proyecto de empresa. El análisis interno revela la situación actual de la empresa que debe proyectarse hacia el futuro de acuerdo con los resultados del análisis externo. La resultante es el marco de referencia proyectado. El proyecto de empresa es la estrategia que la compañía debe adoptar para adecuarse a las exigencias del entorno. Se traduce en un plan de acción en el que se definen las metas y objetivos, se determinan y asignan los recursos precisos y se establecen las actividades necesarias a fin de alcanzar aquéllos, se identifican los límites y restricciones a la acción y se planifica el seguimiento y control. • Gestión de recursos humanos. Consiste en un proceso de cambio de la gestión dirigido a implicar a los trabajadores en las siguientes actividades: conocer y comprender las actuaciones internas y externas de la empresa, prever las tendencias y evoluciones, fijar los objetivos, establecer los medios adecuados, organizar y participar en las actuaciones y planear y participar en el seguimiento y control. Su implantación exige conocer la población que hay que motivar y presentarle ofertas atractivas y motivadoras. • Organización efectiva. Una empresa racional, flexible y eficaz se construye sobre cuatro pilares: tener presente la unicidad del individuo (sus motivaciones, necesidades, preferencias y circunstancias son únicas), delegar el poder, distribuir las funciones y responsabilidades y comunicar. Gestionar el cambio: • Gestión preventiva de los recursos humanos. Sus objetivos son establecer un marco donde el individuo pueda desarrollarse y facilitar a la empresa los medios de evaluación del factor humano, adaptarlo a las exigencias del entorno y optimizarlo continuamente. • Participación de los trabajadores. Su fin es integrarlos activamente en la estructura de la empresa en todos los niveles de actividad. Debe producirse estructuralmente, con reconocimiento de la representatividad formal de los trabajadores dentro de la estructura de la organización. Se lleva a cabo impulsando las diferentes clases de grupos de trabajo para la calidad. Desde esta perspectiva, el marketing interno se conceptúa como un programa global, desde el análisis hasta la ejecución y control, dirigido hacia el equipo humano de la organización con el propósito de alcanzar una cultura empresarial orientada al mercado. Actualmente, se considera que es uno de los aspectos más atractivos en la nueva gestión de los servicios públicos y de las
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grandes organizaciones 4, en las que lo esencial es alcanzar el equilibrio entre las formas de tratar a los consumidores-clientes del mercado externo y a los consumidores-trabajadores del mercado interno3. El marketing interno es el resultado de dos factores: • La evolución de la gestión de la empresa, consecuencia de la mayor dedicación y formación de los trabajadores, los cambios sociales, la presión sindical, la evolución del pensamiento de los directivos y las variaciones en las leyes laborales. • El poder creciente de los empleados, no limitado a su capacidad de negociación sindical, sino consecuencia de la influencia que tienen para desarrollar o no la clientela, según sea su comportamiento. Las diferentes modalidades de marketing han demostrado que no sólo se venden productos y servicios, sino que también es posible vender ideas, valores, imágenes personales, etc. Siempre que se establece una relación de venta-compra, existe un mercado objetivo al que se le ofrece algo y del cual se espera una reacción favorable. Cuando la empresa tiende hacia la participación y, por lo tanto, a integrar a los trabajadores, y éstos alcanzan un cierto nivel de formación y renta, los empleados se convierten en una categoría especial de clientes cuyos deseos y preferencias deben tenerse en cuenta y con los que hay que intercambiar el valor del trabajo, el sentido de la empresa y su gestión. Desde esta perspectiva, puede concluirse que las organizaciones tienen dos mercados3: el mercado externo, conformado por el binomio producto-mercado, y el mercado interno, constituido por el binomio individuo-organización, cuyas necesidades deben ser satisfechas. Consecuencia de ambos mercados y sus necesidades es el management marketing, sistema directivo que considera al mismo tiempo satisfacer las necesidades del mercado externo (calidad de los productos y servicios, profesionalidad, proximidad) y las del mercado interno (reconocimiento, posibilidad de desarrollo y remuneración justa). El conjunto de los trabajadores es el mercado interno, y debe haber una relación entre éste y el externo. A fin de conceptuar los trabajadores como un mercado, hay que considerar que existe1: • Un producto que hay que vender: la organización, su gestión y su producción. • Un mercado: el conjunto de empleados con sus características diferenciales. • Una relación comercial: la optimación del binomio individuo-empresa. El programa de marketing interno no puede limitarse a ser una nueva forma de comunicación con los trabajadores. Debe dar lugar a un cambio de la organización: constituir un programa integral que aborde las funciones técnica y relacional de todo el personal y que considere los aspectos informativos (saber qué y por qué), los formativos (para hacer qué y cómo) y los retributivos (económicos, morales y profesionales) 4.
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FUNDAMENTOS DEL MARKETING INTERNO En el Capítulo 4 se ha definido la empresa como un sistema político en el que entran en juego diversos poderes, entre ellos el de los trabajadores. En las empresas de servicio este poder se fundamenta en las características propias de los servicios 5,6: • El comportamiento del personal de contacto es parte integrante del ser vicio. • El servicio sólo puede prestarse si el personal de contacto está dispuesto a actuar. • La producción y consumo del servicio se produce durante la interacción entre el cliente y la empresa. • El personal de contacto representa más del 50% de la plantilla de la empresa de servicio. • La intangibilidad de los servicios confiere una gran importancia al proveedor debido a su presencia física. • El funcionamiento de la empresa está en relación directa con las actitudes adoptadas por los trabajadores. El resultado es que el poder comercial se halla en manos del personal de contacto: • Los resultados comerciales dependen del comportamiento y actitudes del personal. • La clientela puede estar más vinculada al personal que a la organización y establecer una diferencia entre ambos. Esta relación puede dar lugar a una connivencia entre trabajador y cliente que responsabilizará siempre a la empresa del mal funcionamiento. • La motivación elevada del personal puede mejorar la calidad del servicio y generar una mayor fidelidad de la clientela. • El aumento de poder de los clientes refuerza el poder del personal de con tacto, por ser los primeros más sensibles a la conducta de los segundos. Estas circunstancias han conducido a un incremento notable de la relevancia de los trabajadores. Éstos constituyen el primer mercado al que dirigirse de forma preferente. Como consecuencia se ha invertido la pirámide jerárquica, de tal suerte que en la cúspide están los clientes y el personal de contacto y no, como es tradicional, la Dirección. PRINCIPIOS DEL MARKETING INTERNO
Como filosofía organizativa y como programa de intervención, los principios del marketing interno son1: 1. Es una filosofía directiva y de personal.
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2. Se basa en el intercambio constante entre la empresa y sus trabajadores, entre los trabajadores entre sí y entre la organización, sus trabajadores y los clientes. 3. Es un instrumento basado en el marketing y en la psicología. El principal objetivo es mejorar la organización, los trabajadores y los servicios y productos que ofrece aquélla. 4. Los clientes de la empresa son los usuarios y los trabajadores. 5. Cada trabajador es cliente de otro trabajador.
EL ESTUDIO CUALITATIVO DEL MERCADO INTERNO Los resultados de múltiples entrevistas 5>7'8 han evidenciado que el estudio del mercado interno es una etapa obligada del análisis del mercado externo. A este respecto se han formulado las siguientes conclusiones: • En la percepción del servicio, la clientela suele distinguir entre el personal de contacto y la empresa. • El personal está más próximo a los deseos de los clientes que la Dirección. • Los empleados y la Dirección tienen un concepto diferente de lo que es un servicio idóneo. • Las diferencias de apreciación entre los trabajadores y la Dirección son reveladoras de conflictos potenciales que pueden ir en detrimento de la rentabilidad. Los tres requisitos indispensables que deben cumplirse antes de realizar un estudio del mercado interno son3: • Proyectarlo con un equipo de técnicos que dé garantías de profesionalidad y experiencia. • Cumplir las reglas y principios deontológicos de esta clase de investigación. • Ser consciente de que independientemente del clima de la empresa, de la calidad de la gestión y de los resultados de la investigación, ésta última puede tener un impacto negativo sobre el conjunto de los trabajadores; motivo por el que el personal debe disponer de toda la información que le concierna relacionada con dicha investigación. PRINCIPALES CLASES DE ESTUDIOS Un estudio cualitativo completo del mercado interno resulta de la suma de seis estudios sectoriales3: Estudios de motivación. Se dirigen a detectar las expectativas, necesidades y motivaciones de los trabajadores. Evalúan los niveles de satisfacción e insatisfacción con respecto a la política de la empresa, los cuadros directivos, la orga-
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nización y su funcionamiento, la imagen de la empresa y de sus productos y servicios. Estudios de comunicación. Están destinados a recoger información acerca de la percepción que tienen lo trabajadores sobre el funcionamiento de las relaciones interpersonales, el proceso y los circuitos comunicativos y el conjunto de las comunicaciones de la empresa a sus públicos. Analizan la situación objetiva, de forma que puedan valorarse y corregirse las desviaciones. Estudios de imágenes. Consisten en: • Conocer la percepción, formada por la comunicación de la empresa, que tienen los trabajadores de la misma, de los cuadros directivos, la organización y su funcionamiento, el conjunto de comunicaciones y de los productos y servicios. • Comparar estas percepciones con el posicionamiento buscado por la empresa. • Analizar las diferencias de imagen e investigar las causas y los medios para ajustar las distorsiones. Estudios de organización. Buscan diagnosticar la organización actual a partir de la percepción de los trabajadores y de la documentación de la empresa: • Análisis del poder: estudio de la descentralización, reparto de poderes, áreas de influencia y procesos de decisión. • Revisión de la normativa interna: definir los puestos de trabajo, estatutos, asignación de responsabilidades. • Examen de las interacciones funcionales, operacionales y jerárquicas, así como del proceso comunicativo y sus canales. Estudios de clima laboral. Tratan de determinar la naturaleza del clima de la empresa a partir de las informaciones subjetivas de los trabajadores, de los resultados de los estudios anteriores y de un análisis profundo de otras cuestiones tales como la imagen de la empresa, sus productos y servicios, el estilo de dirección, los conflictos personales y las áreas problemáticas, la comunicación interna, la cultura empresarial, la política social y de recursos humanos. Estudios de evaluación de los recursos humanos. Tienen un doble objetivo. El primero, valorar los conocimientos, formación y experiencia de cada miembro del personal, así como los resultados obtenidos y las capacidades humanas, técnicas y relaciónales. El segundo consiste en detectar la capacidad de evolución y adaptación de los trabajadores a los cambios de la empresa y su entorno. OTROS ESTUDIOS
El sondeo de opinión es uno de los canales de comunicación ascendente entre la Dirección y los empleados que, repetido periódicamente, permite establecer las tendencias. También puede constituir un medio importante de control
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de calidad, si se asume que un servicio de alto nivel de calidad sólo puede alcanzarse si el personal de contacto está satisfecho con su trabajo 5>9. Algunas de las técnicas empleadas para averiguar las necesidades, preferencias y actitudes de los empleados son la evaluación de la organización, la auditoría social y el balance social de la empresa. La segmentación del mercado interno también se utiliza para estudiarlo. Proporciona un conocimiento acerca de cómo se organiza el mercado interno según las actitudes y por segmentos. La segmentación puede realizarse mediante técnicas socioestadísticas o según la similitud del puesto. Los llamados indicadores sociales de calidad10 sirven para realizar un seguimiento del grado de información, formación y motivación del personal. Algunos de estos indicadores son n: • • • • • • •
El grado de absentismo. El índice de falta de puntualidad de llegada al trabajo. El índice de rotación. Los retrasos en la ejecución de los trabajos. Los rumores y malestar con la Dirección. Los conflictos interpersonales e ínter departamentales. La participación del personal en círculos de calidad, grupos de mejora y otros.
EL MARKETING MIX DEL MERCADO INTERNO El marketing mix, como se ha visto en el Capítulo 3, es la combinación de los diferentes medios e instrumentos que dispone una empresa para alcanzar los objetivos fijados. La denominación de estos instrumentos (producto, precio, distribución y comunicación) aplicada al marketing interno es la misma, aunque el significado es diferente. PRODUCTO
El trabajo en sí mismo se conceptúa como un servicio que se presta. El trabajador lo comprará si considera que le va a proporcionar las satisfacciones a las cuales cree que tiene derecho a percibir12. Desde la perspectiva del marketing interno, el puesto de trabajo se concibe como un producto que debe venderse al que lo desempeña. Por esta razón, el puesto no sólo se diseña con objeto de alcanzar la máxima eficacia, sino también para obtener información sobre las expectativas del personal que ocupa cada puesto, con el fin de mantener un proceso constante de adaptación permanente del puesto (producto) al trabajador (cliente). Los factores determinantes de la motivación del personal y de la eficacia en el trabajo son 1,5: • El salario, entendido como la remuneración equitativa al esfuerzo realizado para alcanzar los objetivos.
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• • • •
La posibilidad de progreso y mejora personal. El contenido del trabajo. La valoración de los resultados del trabajo. El ambiente laboral y las relaciones humanas.
Según otros autores13, los atributos motivadores del trabajo son : • • • • •
La variedad de actividades. La tarea con identidad propia y constitutiva de un todo. La transcendencia o impacto en el entorno. El grado de autonomía. El grado de información sobre la eficacia del desempeño.
PRECIO El precio es la insatisfacción creada por el trabajo. Hacerlo más atractivo estriba tanto en crear condiciones atrayentes como en eliminar elementos de rechazo. La actitud de no comprar el puesto de trabajo no sólo significa despedirse, sino también trabajar con poco interés y con restricción del rendimiento5. La actitud del trabajador depende de la relación coste-beneficio. DISTRIBUCIÓN Algún autor considera que este factor no existe, pues, por definición, la gestión interna no hace intervenir ningún factor externo 5. Otro1, por el contrario, cree que la distribución del producto interno -el valor del trabajo y de la organización y la percepción que de ellos tiene el trabajador- se desarrolla al flexibilizar la estructura organizativa, solapar los niveles jerárquicos y los grupos de trabajo, propagar la dirección participativa y establecer los principios de la calidad total. COMUNICACIÓN La comunicación interna es un medio de conocer las informaciones necesarias para el funcionamiento de la organización, de modo que ésta no podría existir sin aquélla. Es un elemento clave de la función directiva y, si falta, es imposible el marketing interno. A fin de que la empresa funcione, el objetivo común de la organización debe ser comprendido y asumido por todos los miembros. La comunicación dentro de la empresa es precisa para que el mando realice con más eficacia su función y la empresa marche mejor. Al mismo tiempo, ayuda a eliminar el desinterés del trabajador al facilitar la participación. Consecuencia de la comunicación interna es que hay más motivación, menos errores, menos pérdida de tiempo y más capacidad de decisión, y el resultado es más satisfacción, mejor rendimiento y mejor clima de trabajo.
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Aunque el proceso comunicativo es universal, ya se trate de comunicación interna o externa, organizativa o interpersonal, la comunicación interna, como elemento del marketing mix interno, tiene algunas particularidades que deben resaltarse. Los elementos del proceso de la comunicación
Sus elementos esenciales, que se exponen con detalle en el Capítulo 18, son: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
El emisor autor de la comunicación. El receptor del mensaje. El contenido o informaciones transmitidas a través del mensaje. El canal, medio o vía de la comunicación o soporte de la misma. La respuesta o modificación del comportamiento del receptor. La retroalimentación.
Hay unos obstáculos a la comunicación, que se clasifican en dos clases14: • Los de caracteres técnicos y físicos, relacionados con la ausencia, imposibilidad o mala calidad de la retroalimentación. Se presentan como deficiencias del lenguaje o del contenido de los mensajes. • Los de naturaleza psicológica, ligados a la retención de información, tanto por parte del emisor como del receptor. Surgen del deseo de aumentar el área de influencia. Clases de comunicación
Aunque pocas comunicaciones dentro de una organización son estrictamente unidireccionales, suelen tener una dirección predominante que permite diferenciarlas. Una tipología distingue entre comunicación horizontal y comunicación vertical y, en ésta última, la que presenta una dirección descendente de la que es ascendente. Una segunda clasificación permite diferenciar entre comunicación interna y externa. Ambas están destinadas a los miembros de la organización, pero sus canales informativos son diferentes. La primera utiliza los canales, formales e informales, de la empresa; la segunda emplea medios externos. La comunicación interna, sea vertical u horizontal, puede ser formal o informal. La comunicación formal envía sus mensajes a través de los canales establecidos en la organización. La informal se levanta en torno a las relaciones sociales de los componentes de la organización. La comunicación vertical
La comunicación vertical es aquella que se establece entre los diversos niveles de la jerarquía y que utiliza habitualmente los canales formales de la estructura. Según sea descendente o ascendente, cambia el emisor y el receptor. La comunicación descendente. Con ella los niveles superiores de la estructura hacen llegar a los niveles inferiores contenidos referentes a las tareas, metas,
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directrices, planes y fines de la organización. Los objetivos son coordinar las diferentes unidades, informar al individuo y conservar la motivación. Pero en una gestión que participe de la filosofía del marketing interno, cumple otras funciones. La promoción y comunicación del producto interno debe realizarse ampliamente mediante la publicidad interior, la información sistemática a los empleados y las reuniones de trabajo. Los objetivos de la comunicación descendente los constituyen la humanización, la visibilidad y la justicia5: • Humanización. Constituye un problema de las grandes organizaciones de servicio y se deriva de las relaciones del personal de contacto con la clientela. El primero es parte integrante del servicio, y la atención que dedica a las necesidades del cliente es una dimensión de la calidad del ser vicio. Por lo tanto, al existir una estrecha relación entre la calidad de vida en el trabajo y la calidad del mismo, no puede esperarse que el personal trate con deferencia a la clientela si él no es tratado así en el seno de la empresa. • Visibilidad. El trabajador que ve y trata poco a los directivos siente la misma inquietud que el cliente ante la intangibilidad de los servicios. • Justicia. La empresa debe fijar obligaciones individuales para que el con junto de la colectividad alcance los objetivos fijados. La necesidad de la justicia surge de los conflictos potenciales o reales que se dan en toda empresa. La comunicación ascendente. Menos frecuente que la anterior, transmite los informes sobre la marcha y ejecución del trabajo desde los niveles inferiores hacia los superiores. En la gestión de la empresa esta comunicación es imprescindible para mejorar la toma de decisiones. Desde la óptica del marketing interno, al igual que la comunicación descendente, la ascendente cumple unas funciones distintas. Permite conocer el grado de información, formación, motivación y satisfacción de los trabajadores mediante los estudios de clima social, entrevistas personalizadas y los indicadores sociales de calidad10. La comunicación horizontal
Se establece entre personas y grupos situados en un mismo nivel jerárquico. Sus objetivos fundamentales son coordinar las funciones y regular el flujo de la comunicación vertical. Utiliza frecuentemente los canales informales de comunicación. La comunicación externa
Se le denomina también extraorganizativa. Con ella la organización puede comunicarse con los trabajadores y viceversa. Son ejemplo de esta clase de comunicación la establecida entre trabajadores y sindicatos y sindicatos y empresa. Los mensajes que la empresa envía a sus trabajadores a través de medios de
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comunicación externos pueden constituir una práctica irritante para los trabajadores, si éste es el único canal de información utilizado por la organización. La comunicación formal e informal
La comunicación formal. Es aquella que tiene lugar a través de unos canales establecidos. Su función es hacer llegar la información donde sea preciso y oportuno a fin de mantener la eficiencia de la organización. La comunicación informal. Nace de las relaciones y las interacciones entre las personas y grupos de la empresa. Su aspecto positivo es que difunde rápidamente noticias de interés para los trabajadores: informaciones válidas que por su naturaleza no se prestan a la comunicación por un canal formal. Su faceta negativa es que las noticias no pueden contrastarse y, por tanto, puede transmitir informaciones anticipadas, indiscretas e inexactas. Estas características obligan a que la Dirección tenga que controlar la comunicación informal y convertirla en una ayuda para difundir y recibir información. El empleo de los canales informales permite conocer a la Dirección aquellos asuntos que centran el interés de los trabajadores en un momento determinado y su actitud ante ellos, las expectativas y estado de ánimo de los empleados y la interpretación de los mensajes, órdenes e instrucciones15. Condiciones de la comunicación La comunicación, en especial la vertical descendente, debe reunir los siguientes requisitos15: 1. Claridad. Los mensajes deben ser claros, concretos e inequívocos. 2. Precisión. La información transmitida debe ser completa y exacta, de forma que no cree desconfianza. 3. Oportunidad. La información debe llegar al receptor en el momento en que sea útil. 5. Continuidad. La comunicación discontinua crea desconfianza. 6. Interés. Su objetivo es despertar una reacción positiva en el receptor, res puesta que sólo será posible si el mensaje es atractivo. 7. Difusión. Debe llegar a todos los interesados. Tan importante es saber a quién transmitir como saber qué transmitir. Condiciones de los canales de información Con el objeto de evitar el bloqueo de los flujos de comunicación, hay que15: 1. Conocer todos los canales formales e informales y detectar las áreas de desarrollo de nuevas vías. 2. Analizar los medios informativos con el fin de poder determinar cuál es el más adecuado según la clase de información. 3. Medir el flujo efectivo de informaciones de cada canal. 4. Evitar la creación de canales largos, pues en éstos es más fácil que el mensaje se distorsione.
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5. Controlar que no se produzcan interrupciones durante el funcionamiento. 6. Mantener en uso continuo los canales: el medio es más eficiente cuanto más se utiliza.
OBJETIVOS DEL MARKETING INTERNO Existen algunas divergencias entre los autores al establecer cuál es el objetivo primordial del marketing interno. Según algún autor5, es maximizar el atractivo de un empleo dentro de los límites presupuestarios a fin de que su titular entregue lo mejor de sí al servicio de la empresa. A juicio de otro *, el objetivo es la mejora de la organización, los empleados y los servicios que se ofrecen. Otros objetivos del marketing interno son12-16: • • • • • • • •
• •
Facilitar la contratación del trabajador. Atraer y conservar el personal. Mantener el nivel de calidad en la prestación de los servicios. Alcanzar la efectividad del coste mediante una productividad elevada. Profesionalizar y motivar a los trabajadores. Conseguir que cada miembro del personal esté convencido del producto que debe vender. Capacitar a cada trabajador para comunicarse plenamente con el cliente en el proceso producción-consumo. Propiciar que en la interacción cliente-empleado, éste último logre la más íntegra y estrecha participación del cliente y obtenga de la relación los más altos beneficios para la empresa. Para alcanzar dichos beneficios es necesario que previamente haya comprado el producto de la misma. Lograr la máxima posibilidad real de alcanzar los objetivos. Optimizar la relación coste-beneficio.
A fin de mejorar la calidad del servicio, hay que tener en cuenta que el primer paso es comprometer al personal que, como se ha comentado antes, detenta el poder comercial y controla la calidad del servicio. La consecución de este compromiso requiere que los trabajadores17: 1. 2. 3. 4.
Comprendan el objetivo y la necesidad de lograr la calidad del servicio. Crean en el programa y entiendan que vale la pena desarrollarlo. Perciban que tienen posibilidades de tener éxito. Sientan que será útil para ellos.
Por estas razones es necesario, además de informar y motivar, vender la empresa, su gestión y sus productos al personal. Para realizar esta venta, es indispensable considerar a cada miembro como cliente de su propia empresa. No se trata de imponer o motivar a los trabajadores, hay que convencerlos y venderles el producto interno en todas sus dimensiones (el producto en sí, el precio, la distribución y la comunicación), como oferta global.
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PARTE QUINTA DOS COMPLEMENTOS PARA MEJORAR LA CALIDAD
19 La gestión de la imagen y la comunicación La gestión es la técnica de hacer que los hechos ocurran como consecuencia de una serie de acciones humanas combinadas y coordinadas. La gestión de la imagen y la comunicación pretende influir en la conducta de las personas y en su forma de percibir la realidad de una organización. En el mercado, lo no conocido no existe. Por consiguiente, la empresa necesita una política de comunicación que refleje la oferta global de servicios, sus ventajas y los beneficios que puede aportar a los clientes. Para que los servicios hospitalarios, y los del sistema sanitario en su conjunto, lleguen al cliente, no basta la calidad de los productos y que el canal de distribución esté bien estructurado, es preciso, además, dar a conocer la oferta y estimular o modificar la demanda a fin de poder satisfacerla con la capacidad de servicio que se posee. La comunicación, en su sentido más amplio, recoge el conjunto de mensajes emitidos por el hospital a sus clientes durante todas las fases del servicio y con todos los soportes posibles. Incluye no sólo la información administrativa y sanitaria suministrada durante la permanencia en el hospital, sino también la que se proporciona durante las fases anterior y posterior a la prestación. Estos modos diferentes de comunicar dan lugar a las diversas formas de comunicación hospitalaria. La calidad, la comunicación y la imagen están estrechamente relacionadas. La imagen y la comunicación contribuirán eficientemente a la calidad del servicio cuando ambas se planifiquen y cumplan un conjunto de principios básicos.
LA COMUNICACIÓN «La comunicación -intercambio de información y transmisión de significados- es la verdadera esencia de un sistema social»J. Es el vehículo gracias al cual la organización se incardina en su entorno 2 y elemento esencial en el funcionamiento de la empresa3. La comunicación es el proceso de desarrollar mensajes y enviarlos a un público concreto. Se logra cuando el mensaje que el emisor quiere transmitir llega al receptor deseado, se entiende y causa una acción. Es un proceso de intercambio de información con el fin de conseguir un objetivo. Información y comunicación son diferentes: la primera es unidireccional; la segunda supone la interacción entre el emisor y el receptor.
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La comunicación de marketing es el conjunto de señales emitidas por un hospital a sus diferentes públicos: clientes, proveedores, poderes públicos y el propio personal. La comunicación de una empresa se debe entender en su sentido más amplio, como la emisión de mensajes a todos los estamentos, sectores sociales o personas susceptibles de generar una opinión acerca de la organización. En consecuencia, es un proceso orientado y predefinido: • Proceso orientado. En todo momento hay que conocer los objetivos que se pretenden y a quien se dirige la información. • Proceso predefinido. Deben precisarse las actividades y funciones empresariales capaces de transmitir la imagen deseada al mercado y determinar como transmitirla para que sea coherente con los objetivos perseguidos. En el Capítulo 6 se ha expuesto que la calidad del servicio descansa sobre tres elementos: la ampliación del servicio de base (los servicios periféricos o añadidos), los elementos integrantes del sistema de prestación del servicio (los elementos de la servucción ) y todo lo relacionado con la intervención del factor humano en el desempeño de las operaciones de servicio. A estos tres elementos sustanciales, cabe añadir un cuarto: la comunicación a los clientes, y al mercado en su conjunto, del nivel y calidad del servicio pretendido y alcanzado 4. EL PROCESO DE LA COMUNICACIÓN A fin de que la comunicación tenga lugar, no sólo hay que transmitir un mensaje, es necesario que éste se reciba y tenga para el receptor el mismo significado que para el transmisor.
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El proceso de comunicación (Figura 19.1) es el siguiente: 1. El emisor es el conformador del mensaje. Decide qué información hay que suministrar, a quién enviársela y qué objetivo se pretende alcanzar. La empresa elabora la información a partir de una fuente o elementos informativos. 2. La codificación es el proceso mediante el cual la información se transforma en los símbolos, imágenes, lenguaje y formas utilizados para transmitirla. El mensaje se codifica con la selección, ordenación y estructuración de un repertorio de elementos expresivos (significantes). Además, es imprescindible disponer de un código o sistema de recursos convencionales (sin tácticos, semánticos, visuales) que regule y estructure la información. 3. El mensaje es el conjunto de símbolos transmitidos por el emisor. La información se ha definido como «un cambio de probabilidad en el cono cimiento de la ocurrencia de cierta alternativa en una situación dada»5. La transferencia de la información reduce la incertidumbre del receptor respecto a cierto hecho y aumenta la predictibilidad3 de éste. 4. El canal o medio es el soporte elegido para hacer llegar el mensaje al receptor. Se ha insistido en el papel determinante del medio sobre el propio mensaje; por este motivo, es esencial la elección adecuada. 5. La descodificación es la forma en que el receptor percibe el mensaje, la aplicación de un significado a los símbolos emitidos por el emisor. El receptor descodifica el mensaje a partir de los datos disponibles en su fuente, su repertorio y su código. 6. El receptor es el público a quien se destina el mensaje. 7. La respuesta es la conducta desarrollada por el receptor tras recibir el mensaje. Todo episodio de comunicación realmente lo es si causa un efecto: los cambios en la conducta del receptor como resultado de la recepción del mensaje. 8. La retroalimentación es la parte de la respuesta del receptor comunicada al emisor. También es aquello que el emisor aprende del resultado de la comunicación del mensaje. La retroalimentación es el cierre del proceso comunicativo. Indica dónde se produce la interferencia, los factores distorsionantes del mensaje, el efecto que éste tiene y, por último, permite evaluar la eficacia de la comunicación. «La retroalimentación es el pro ceso por el que se informa al emisor de lo que se dijo o se pretendía decir con objeto de comprobar su validez» 6. Un proceso correcto de comunicación contiene dos flujos de información: las informaciones de referencia, emitidas por el emisor, y las informaciones de retorno, transmitidas por el receptor 7. LOS OBSTÁCULOS A LA COMUNICACIÓN En todo proceso de comunicación pueden aparecer unos factores que alteren parte de los contenidos del mensaje y, en consecuencia, dificulten la consecución
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de los objetivos. Las dos circunstancias modificadores del poder comunicativo del mensaje más importantes son el ruido y la ambigüedad3. El ruido. Es la perturbación del proceso comunicador que interfiere con los efectos buscados. El ruido puede ser de dos clases: • El ruido mecánico ocasionado por deficiencias técnicas del transmisor, del canal o del receptor o por interferencias en las funciones de los mismos. • El ruido de comunicación causado por los defectos en el mensaje. Las imperfecciones del mensaje pueden darse en los significantes (elementos materiales expresivos), en los contenidos informativos (significados) o en el uso del código (deficiencias morfológicas o sintácticas). La ambigüedad. Es la incapacidad de los significantes (elementos materiales expresivos) del mensaje de transmitir con exactitud los contenidos (significados) del mismo. La sobrecarga de información es un tercer factor que debe tenerse en cuenta 3,6 . Exceder la capacidad espacial y temporal de transmitir y procesar información de un canal, aunque no varía el mensaje, interfiere en el logro de los objetivos de la comunicación. La sobrecarga de información puede dar lugar a siete tipos de reacciones: dejar de advertir la información; incurrir en errores; demorar las actuaciones; omitir, intensificar o ignorar parte de la información; generalizar las categorías de información; transferir la responsabilidad de la recepción de la información; y, por último, evitar deliberadamente la información 8. Estos tres elementos -ruidos, ambigüedad y sobrecarga de información-, que obstaculizan la comunicación, deben contrarrestarse con objeto de restablecer y mantener la exactitud de los mensajes. Los mecanismos que cumplen esta función son: • La redundancia. Estriba en repetir un mismo mensaje de forma distinta por uno o varios canales o en momentos diferentes. • La verificación. Consiste solicitar nueva información y compararla con la recibida previamente. • La simplificación del proceso comunicativo. Se basa en eliminar intermediarios en el proceso de transmisión del mensaje. • La sintonía. Es el factor de la comunicación interpersonal más importan te; pero también influye en la comunicación empresarial u organizativa, dado que el receptor codifica y descodifica según sus experiencias. En resumen, la idoneidad de un sistema de comunicación, en unas circunstancias concretas, viene determinada por el equilibrio entre el grado de sobrecarga de los canales y la exactitud y relevancia de los mensajes. El objetivo es transmitir todo lo necesario, sólo lo necesario y en el tiempo óptimo.
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REQUISITOS DE LA COMUNICACIÓN La comunicación, para ser eficaz, tiene que cumplir unas condiciones9: • El público objetivo y la respuesta deseada deben predeterminarse. • El mensaje se debe codificar según la tendencia de descodificación del receptor. O lo que es lo mismo, debe haber una zona común entre el código del receptor y el del emisor3. • El mensaje debe transmitirse a través de los medios de comunicación que mejor alcancen el objetivo deseado. • Él emisor tiene que evaluar los efectos de la comunicación con el fin de conocer la reacción del público diana a sus mensajes. IMAGEN E IDENTIDAD CORPORATIVA La imagen es la representación mental de la realidad por parte de un individuo o grupo social; es, pues, un modelo representativo de la realidad. La imagen no es el equivalente exacto de la realidad, pero sí es, al menos, una realidad social10. Constituye un instrumento y un objetivo de la comunicación y un medio eficaz de influir, de modificar conductas. La imagen principal, de marca o global es la idea que la opinión pública tiene de una organización, resultado de la suma de las opiniones formadas por los distintos receptores. Es tanto más sólida cuantos más contactos se establecen entre los elementos de una empresa y sus públicos. La formación del estado de opinión es un proceso dinámico al que contribuyen todos los factores del proceso productivo de servicios sanitarios: el soporte físico, el personal, el servicio y los clientes. Las imágenes basadas en estos elementos son las imágenes secundarias. La identidad corporativa es un conjunto de atributos -algunos de ellos son involuntarios y generadores de estados de opinión no controlados y otros, voluntarios o establecidos por el emisor-, que transmite una proyección de la personalidad propia de la organización. El concepto de imagen va unido al concepto de receptor. Por el contrario, el concepto de identidad corporativa está asociado al concepto de emisor. LA CREACIÓN DE LA IMAGEN CORPORATIVA La imagen corporativa se forma con el empleo de una serie de acciones de comunicación dirigidas a proyectar un conjunto de atributos considerados representativos de la organización. Estas actividades comprenden la publicidad de empresa, las relaciones públicas, el logotipo y la adaptación del material de comunicación al fortalecimiento de la imagen o a la nueva imagen buscada. La identidad corporativa se apoya en tres factores: • La percepción corporativa. Cómo se ve la organización a sí misma y cómo la ven sus públicos.
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• Las comunicaciones corporativas. Conjunto de mensajes visuales y conceptuales dirigido a unos públicos determinados. • El diseño corporativo. Apariencia visiblemente perceptible y percibida por cualquier observador externo a la organización. Los programas de creación de la identidad corporativa tienen tres objetivos: el reconocimiento, la aceptación y la credibilidad de la empresa. A fin de conseguir estos propósitos se aplica un conjunto de esfuerzos cuyo denominador común es buscar, mantener y reforzar la uniformidad y sistematizar todo aquello que emita un mensaje. El primer factor determinante de la imagen de una organización es su propia realidad. La imagen que un hospital proyecta a sus empleados y a su entorno está determinada por cuatro elementos: la organización social, las personas y la cultura empresarial; los bienes y servicios; el segmento del mercado atendido; y las actividades específicas que influyen en la imagen. A largo plazo, los tres primeros factores conforman la imagen, las acciones de comunicación sólo pueden fortalecerla. Una imagen falseada no perdura. Aunque en ocasiones se utilice para transformar la realidad interna de la empresa, se corre el riesgo de provocar una reacción negativa en el propio personal. REQUISITOS Y PROPIEDADES DE LA IMAGEN
La imagen, para ser un vehículo de comunicación eficaz de la realidad empresarial, del servicio y del nivel de calidad, debe 4: • Ser clara, nítida, precisa y anticipar el principio de excelencia u. • Ser simple y expresiva: contener los elementos básicos del mensaje. • Apoyarse en los elementos tangibles de la prestación y, de forma especial, en la actitud del personal de contacto. • Fundamentarse en hechos y susceptible de ser sometida a prueba. • Ser coherente con los elementos del servicio (concepto, servucción y conducta de los empleados). • Consolidar un sentimiento de pertenencia, de orgullo personal, en los clientes y empleados12. • Ser singular, única y diferenciada y capaz de transmitir esa singularidad, unicidad y diferenciación13. Desde esta perspectiva, las propiedades básicas de la imagen con respecto al servicio son4: • Materializar los servicios: sustituir las cualidades tangibles y demostrables que poseen los productos10. • Orientar la práctica hacia al estereotipo transmitido y crear así un efecto acumulativo de autorrealización en los empleados. • Propiciar a largo plazo unas relaciones empresa-cliente en el plano de la imagen proyectada y percibida.
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LOS OBJETIVOS DE LA GESTIÓN DE LA IMAGEN La gestión de la imagen tiene dos clases de objetivos: las funciones y los grupos i»: • Funciones: - mejorar el posicionamiento estratégico, - aumentar la penetración en el mercado, - facilitar el acceso a las fuentes de financiación y reducir el coste de acceso, - elevar la motivación y la productividad. • Grupos: - los clientes hospitalarios actuales y los potenciales, - el personal actual y el potencial, - otros, como los poderes públicos y los proveedores. La inmaterialidad de los servicios dificulta su comprensión; por este motivo, utilizar sólo los medios de comunicación resulta insuficiente. El hospital construye su propia imagen al interactuar el personal sanitario y de contacto con los clientes. Por otra parte, los clientes difunden una imagen cuando comparten experiencias, bien durante la fase de prestación del servicio o bien más tarde, a través de la transmisión oral de informaciones positivas o negativas sobre el servicio ofrecido por el hospital. La imagen del hospital no es únicamente una cuestión de comunicación: se apoya en las pruebas aportadas por los clientes y el personal. El contenido de la imagen debe consolidar un sentimiento de pertenencia, de orgullo y de satisfacción en el personal y los clientes. Los empleados deben sentirse orgullosos de que el hospital sea conocido por estar al servicio de los clientes, y éstos deben estarlo de poder elogiar en su entorno la calidad del servicio basada en la profesionalizad de la prestación y la actitud del personal hacia ellos 11.
LA GESTIÓN DE LA COMUNICACIÓN La imagen es una realidad con entidad propia. Puede diferenciarse entre 4: • Imagen-objeto o imagen-manifestación que el objeto proyecta. • Imagen-sujeto o imagen-representación que el sujeto percibe. La gestión de la imagen y la comunicación pretende que el cliente conozca la realidad empresarial. Con el fin de que adquiera este conocimiento, se actúa sobre la imagen-objeto para obtener una determinada imagen-sujeto. El efecto buscado es que el cliente perciba una imagen acorde con el mensaje que se desea transmitir.
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ACTITUDES COMUNICATIVAS BÁSICAS Cada organización, cada hospital tiene su propia imagen, aun cuando no intente conformarla. En esta circunstancia, la imagen sería el resultado de signos o gestos espontáneos inherentes a la actuación. Con referencia a la comunicación destinada a sus públicos, los hospitales pueden desarrollar cuatro actitudes básicas 14: • Incomunicación. La ausencia de comunicación equivale a una comunicación negativa. El resultado de esta actitud es un mensaje espontáneo, descontrolado y, por lo común, desfavorable. • Comunicación defensiva. Está caracterizada porque el hospital sólo responde a los interrogantes planteados desde el exterior, generalmente los medios de comunicación. Se suele utilizar como defensa ante las críticas. • Comunicación ofensiva. Implica una voluntariedad y una definición premeditada sobre lo que el hospital quiere comunicar. No sólo se responde a las peticiones de información, sino que se implementan pseudoacontecimientos que pueden ser explotados como mensajes. • Comunicación planificada. La comunicación se diseña y programa con el fin de alcanzar unos objetivos concretos. OBJETIVOS DE LA GESTIÓN DE LA COMUNICACIÓN La comunicación consiste en transferir ideas desde una fuente a unos receptores para modificar su conducta. El propósito fundamental es influir en los demás, variar la conducta de los individuos a quiénes va dirigida. Para conseguir una buena comunicación, hay que definir el cambio de conducta deseado y cuál será su utilidad. Según sean los propósitos, se organizan los contenidos, los significantes y el código. Los cuatro grandes objetivos de la comunicación, destacados por Eiglier y Langeard u, son atraer nuevos clientes y mantener la fidelidad de los actuales, modificar la demanda y facilitar la participación del cliente en el proceso productivo del servicio. Atraer clientes potenciales En principio, podría pensarse que la atracción no es un fin de la comunicación hospitalaria, por cuanto los hospitales públicos tienen asignada el área de influencia por la entidad gestora. Sin embargo, la mayoría de los hospitales desarrollan un estrategia de crecimiento y tienden a ampliar tanto la cartera de servicios como la extensión de cada línea, es decir, propenden a aumentar el número de unidades y el número de prestaciones por unidad asistencial. Esta táctica tiene una doble finalidad: evitar la pérdida de clientes en favor de otros hospitales y posibilitar la captación de clientes de éstos. Las acciones que los hospitales llevan a cabo para comunicar su nueva oferta de servicios y las técnicas que utilizan son similares a las empleadas por las
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empresas comerciales: dar a conocer el nuevo servicio, insistir en características concretas del mismo e intentar eliminar las barreras de acceso. Se recurre, fundamentalmente, a la publicidad gratuita, si bien, en vez de destinarla sólo a los clientes, se dirige también a los médicos, a la entidad gestora e, incluso, a los poderes públicos. Mantener la fidelidad de los clientes actuales Este objetivo de la comunicación tiene como diana a los clientes actuales; en consecuencia, es una tarea de la comunicación interna. La fidelidad debe conseguirse, especialmente, a través de la comunicación que desarrolla el personal hospitalario en sus diferentes contactos con el cliente. Por cliente fiel se entiende aquel que, pudiendo elegir, opta siempre por la misma marca. Si establecemos un paralelismo y tenemos en cuenta la rigidez del sistema sanitario público, el cliente fiel sería aquel que, si pudiera elegir, acudiría siempre al mismo hospital, o bien el que, en situación de no poder elegir, está satisfecho con el hospital asignado. Modificar la demanda La comunicación tiene un papel preponderante en la estrategia de servicio y es un elemento esencial para acercar la oferta a la demanda. Ambas circunstancias obligan a los hospitales a desarrollar una política de comunicación con su clientela. Además de las acciones propias de la planificación sanitaria -vistas en el Capítulo 1-, destinadas a regular la oferta y la demanda, hay un conjunto de medidas fundamentadas en la comunicación, cuyo objetivo es modificar la demanda: • Generar una demanda inexistente causada por un rechazo del servicio: campañas de higiene bucodental. • Crear una demanda ausente debida a una falta de interés por el servicio: campañas de revisión ocular o gingival. • Relanzar una demanda en declive: campañas de estímulo del uso del preservativo. • Desarrollar una demanda latente con servicio inexistente: los centros de planificación familiar en sus comienzos. • Eliminar una demanda indeseable: campañas contra el consumo de drogas legales e ilegales. Facilitar la participación Este fin consiste en propiciar que el cliente participe en el proceso de producción del servicio. Éste es el papel que le corresponde a la señalización interna. Un buen sistema de señales debe tener las siguientes características: • Proporcionar una información clara y sencilla con un soporte diseñado ex profeso. • Tener un bajo número de informaciones; pero figurar todas las necesarias.
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• Utilizar un grafismo legible y de acuerdo con el entorno. • Estar emplazada a la vista del cliente a fin de que la información esté disponible siempre que la necesite. • Emplear unos soportes normalizados. La señalización se dirige al cliente. Su finalidad es que pueda evolucionar por sí mismo y tener un comportamiento participativo desde la primera vez que acude al hospital.
DIVERSIDAD DE LA COMUNICACIÓN HOSPITALARIA En las empresas de servicio todo es comunicación n'15. Incluso los tangibles (la localización del centro, su nombre, su rótulo, el grafismo utilizado, el estado físico, el estado de mantenimiento), el primer contacto de un cliente con el hospital, forman impresiones definidoras del nivel de las expectativas con relación a la prestación del servicio y determinan, a priori, su nivel de satisfacción. Al igual que otras empresas, el hospital dispone de dos canales de comunicación. Uno de ellos a través de medios (soporte físico y medios de comunicación tradicionales) y, el otro, interpersonal (personal de contacto, clientes y relaciones públicas). Al mismo tiempo, produce dos clases de comunicación: la comunicación interna, destinada a los usuarios actuales, y la comunicación externa, dirigida tanto a los clientes actuales como a los potenciales. La combinación de ambas dimensiones da lugar a cuatro sistemas de comunicación n. COMUNICACIÓN INTERNA/MEDIOS
Es la comunicación que utiliza medios materiales y va destinada a los clientes actuales inmersos en el proceso de producción del servicio. La forman, fundamentalmente, la publicidad en el punto de venta, la señalización y la guía de utilización. La publicidad en el punto de venta. Son los carteles, paneles, folletos, expositores, cuyo objetivo es informar sobre los servicios ofrecidos por la empresa. Es un medio utilizado por los hospitales; pero generalmente está limitado a los servicios de atención al cliente. La información suele ser de tipo institucional, dirigida a la educación sanitaria y no al mejor conocimiento del hospital. La señalización. Es el conjunto de todas las indicaciones fijas que ayuda al cliente a moverse y comportarse de una forma eficaz e inteligente por el interior del hospital; constituye un apoyo a la participación activa del usuario en el proceso de producción del servicio. Un beneficio adicional de la señalización, si está normalizada, es contribuir a la creación y refuerzo de la imagen corporativa. La guía de utilización. También se desarrolla con el fin de facilitar la participación del cliente. Debe informar, como mínimo, de los servicios que se ofrecen, sanitarios y no sanitarios, la localización de las unidades, las normas de funcionamiento y los accesos.
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COMUNICACIÓN INTERNA/INTERPERSONAL
Es la comunicación emitida por personas, destinada a los clientes durante la prestación del servicio. La realiza el personal y los propios clientes. El personal de contacto. Es el medio de comunicación más potente de las empresas de servicio. Su propósito es ayudar al cliente, informarle y convencerle: vender el hospital. Esta función comunicativa no se limita al personal asistencial. La recepción y acogida al usuario son el primer trato que éste recibe, y su importancia en la percepción de la calidad del centro es muy grande. Antes de acceder al equipo sanitario, el cliente se relaciona con otros tipos de empleados y, del mismo modo, a lo largo de la permanencia en el hospital es atendido por muchas personas con función no asistencial. Cada uno de estos contactos constituye una experiencia que luego será evaluada. El personal hospitalario juega un papel importante en la comunicación del hospital con sus clientes. Hay varios niveles en el proceso de comunicación entre proveedor y cliente16: 1. El personal suministra información normalizada y responde a preguntas (personal de admisiones, del Servicio de Atención al Cliente, recepcionistas, telefonistas y celadores). 2. El personal proporciona respuestas más elaboradas (médicos, enfermeras y directores) 3. El proveedor pregunta, expone opiniones y explica cuestiones complejas (médicos, enfermeras y directores). La optimación del tiempo -el elemento más caro de la comunicación interpersonal- y de la capacidad comunicativa del personal exige: • Identificar los niveles de comunicación: en el hospital se dan los tres niveles. • Definir el contenido de cada uno de los niveles y deducir de éstos la capacidad de comunicación necesaria. • Seleccionar personal con capacidad de comunicación. • Desarrollar las aptitudes comunicativas del personal. La comunicación interpersonal forma parte de la comunicación global del hospital. Debe haber coherencia entre los diversos soportes. En función de los objetivos generales del hospital, la comunicación contenida en la relación empleado-cliente se inserta dentro del marco de la política global de comunicación del hospital. Los clientes. Se comunican entre sí durante el proceso de la servucción, hecho que tiene un impacto sobre la calidad de los servicios ofrecidos. El hospital debe utilizar este medio o, bien, neutralizarlo cuando no es deseable.
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COMUNICACIÓN EXTERNA/MEDIOS Es la comunicación que se dirige al conjunto de los clientes actuales y potenciales mediante mensajes difundidos al exterior del hospital a través de la enseña, los paneles de señalización, los folletos, la publicidad general y, dentro de ésta, la publicidad gratuita. La enseña o rótulo. En el ámbito sanitario identifica y diferencia unos servicios de salud de otros. Su repetición contribuye a desarrollar la notoriedad. Los paneles de señalización. Ayudan al cliente a participar. La ubicación, legibilidad y poder explicativo son importantes. La normalización contribuye a la imagen corporativa. Los folletos. Son el medio de comunicación predilecto de las empresas de servicio porque las prestaciones se pueden explicar mejor con este soporte. Sin embargo, como medio de comunicación externa se emplean poco por los hospitales. La publicidad. Es la comunicación masiva, unipersonal, impersonal y pagada, emitida por una empresa para transmitir una información que influya en la actitud del consumidor. En el ámbito de la sanidad pública está prácticamente limitada a la inserción de anuncios oficiales. La publicidad gratuita La publicidad gratuita o redaccional es un aspecto de las relaciones públicas que, por su importancia y por utilizar los medios de comunicación, merece un tratamiento individualizado. Junto con el propio personal, es el medio de comunicación más eficaz del que disponen los hospitales para promover la calidad de sus servicios, su personal, su incidencia en la comunidad y para mejorar su imagen. La campaña de publicidad gratuita se diseña para utilizarse en una fuente de noticias de un tercero. Estriba en que el hospital, sus actividades y su personal se conviertan en generadores de noticias, las cuales, planificadas en el tiempo, se incorporan al plan de comunicación. El interés de la sociedad por todo lo relativo a la sanidad propicia que los medios de comunicación se hagan eco de esta clase de informaciones. Al igual que las relaciones públicas, es un esfuerzo deliberado, planificado y sostenido, que tiene por objeto crear un clima de comprensión y confianza mutua entre la organización y su público. Las formas más comunes adoptadas por la publicidad gratuita son: • Notas de prensa y radio. Pueden utilizarse cuando se incorpora una nueva prestación o bien ocurre algún suceso de interés. Aunque no es frecuente que se publiquen completas, en ocasiones sirven de base para una noticia. Con el fin de facilitar su publicación, deben estar correctamente redactadas, respetando las normas periodísticas en cuanto a contenido y forma. Los hechos de interés son múltiples: puesta en funcionamiento de un nuevo servicio, incorporación de un profesional de prestigio, organización de congresos, adquisición de alta tecnología. Con objeto de
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aumentar la eficacia, hay que aprovechar los periodos de escasez de noticias y explotar los pseudoacontecimientos. Ruedas o conferencias de prensa. No hay que abusar de ellas y utilizarlas tanto para comunicar algo positivo como algo negativo Menciones en noticias. Este tipo de publicidad se obtiene si se logra que el hospital sea citado en un reportaje. Artículos de divulgación científica. Muchos medios de comunicación tienen esta línea informativa; el hospital puede conseguir publicidad gratuita al facilitarles documentación o una entrevista. Participación en congresos. Si algún miembro del hospital es invitado como ponente a un congreso de relevancia, este hecho es comunicable. Colaboración con los medios de comunicación. En especial con los audio visuales, en los programas de divulgación sanitaria.
COMUNICACIÓN EXTERNA/INTERPERSONAL Es la comunicación transmitida por personas que se hace al conjunto de los clientes. Es la que realizan la fuerza y la promoción de ventas y las relaciones públicas. La fuerza de ventas. Es una comunicación bilateral y personal, que aporta información con retroalimentación, concebida para incitar una respuesta inmediata. Tiene escasa relevancia en el proceso comunicativo de los hospitales; aunque cada vez se impone más en las empresas de servicio y profesionales la conversión de los que hacen las cosas en los que venden las cosas. En un hospital, al tiempo que se presta asistencia, se vende el concepto de servicio y la imagen hospitalaria. En atención primaria, aconsejar a determinados usuarios que participen en los programas de salud es una acción de fuerza de ventas de un producto sanitario. Es una técnica de venta cruzada de un servicio, el programa, al mismo tiempo que presta otro, la asistencia médica. La promoción de ventas. Consiste en ofrecer incentivos a corto plazo al consumidor o al distribuidor a fin de obtener un incremento de ventas rápido y esporádico; el objetivo es reforzar temporalmente la acción de la publicidad y de la fuerza de ventas. Esta clase de actividades, al igual que la anterior, no son frecuentes en los hospitales; pero la Administración Sanitaria y las organizaciones privadas sin ánimo de lucro sí las llevan a cabo con cierta frecuencia. Una actividad de promoción frecuente es participar en ferias, salones y exposiciones y ofrecer, de forma gratuita e inmediata, algún tipo de asistencia sanitaria -medir la tensión arterial, realizar análisis de sangre con objeto de determinar las cifras de colesterol y otras similares- con el ánimo de modificar la conducta de las personas. También lo son las acciones de divulgación sanitaria de promoción de salud. Las relaciones públicas. Es un esfuerzo conjunto para crear una imagen positiva en favor del hospital entre la comunidad donde opera. Es una acción deliberada, planeada y sostenida a fin de establecer un mutuo entendimiento entre una organización y su público. Es el conjunto de actuaciones que se difun-
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de sin contrapartida económica por los medios de comunicación y que permite acercar las actividades y opiniones de las organizaciones sociales y del público a los objetivos de la empresa. La finalidad de las relaciones públicas es contribuir a formar la imagen del hospital. Es preciso recurrir a ellas en cuatro situaciones: cuando existe una falta de imagen, para mantener una imagen positiva, para corregir los desprestigios y para cambiar la imagen. La función de relaciones públicas no es sólo misión de los especialistas, todo el hospital contribuye a favorecer o perjudicar la imagen hospitalaria17. Las relaciones públicas deben cuidar de todos los mensajes externos del hospital, de forma que estén en consonancia con los objetivos de imagen de empresa fijados, y procurar que obtengan la máxima difusión en los medios de comunicación18. Las actividades de patrocinio, tanto de actividades científicas como culturales, deportivas o de otra índole, son un instrumento de comunicación de la imagen corporativa que puede lograr una presencia importante en los medios de comunicación PRINCIPIOS DE LA ESTRATEGIA DE COMUNICACIÓN El principio esencial de la publicidad y, por consiguiente, de la comunicación, es hacer tangibles los servicios. La intangibilidad, la multiplicidad de atributos y de servicios y la variabilidad del comportamiento humano se traducen en una variabilidad paralela de la calidad de los servicios, la cual constituye la principal dificultad de su comunicación 19. Con objeto de evitar dicho obstáculo, se han formulado los principios generales que deben regir la estrategia de publicidad14, igualmente aplicables a la estrategia de comunicación empresarial 11-19 y, en nuestra opinión, también a la estrategia de comunicación de los servicios sanitarios públicos: 1. El principio de la existencia. Una estrategia de comunicación debe ser escrita, difundida, conocida y aceptada por todos los implicados, sea en el interior del hospital o en su exterior si fuera necesario. Hay que involucrar al personal de contacto y al resto de la plantilla en la comunicación y la publicidad. 2. El principio de continuidad. La estrategia de comunicación se concibe para durar. El servicio se vende más por su imagen que por lo que es en sí mismo. El desarrollo de una imagen clara del concepto de servicio exige la continuidad de la comunicación a lo largo del tiempo. 3. El principio de diferenciación. La diferenciación es el resultado de una política de marketing en la que se resaltan las ventajas específicas del ser vicio, a lo cual debe contribuir la comunicación. 4. El principio de claridad. Una buena comunicación debe ser clara, apoyarse en ideas contundentes y sencillas y contribuir a la comprensibilidad del servicio. La eficacia comunicativa se manifiesta en el grado de percepción del consumidor.
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5. El principio de realismo. No hay que fijar objetivos de comunicación des mesurados con relación a los medios disponibles. Este es un principio fundamentalmente publicitario. 6. El principio de declinación. La estrategia de comunicación se debe poder adaptar, sin perder su fuerza, a las diferentes formas de comunicación y a los distintos medios. Los símbolos de traducción del beneficio principal propician su continuidad en otras campañas y son el nexo de unión entre los diferentes elementos comunicativos del hospital. 7. El principio de la coherencia. Debe haber una correspondencia entre lo que se comunica y el servicio que se presta: prometer lo posible. Es preferible ser realista que idealista. Se precisa una congruencia entre el nivel uno de la comunicación (servicio, personal e instalaciones) y el nivel dos (publicidad, relaciones públicas y comunicación personal). La comunicación debe ser compatible con las circunstancias actuales de los servicios, la distribución, el precio y la imagen. 8. El principio de aceptabilidad interna. La comunicación y sus mensajes no sólo son escuchados y entendidos por los clientes, sino también por el público interno de la empresa. Hay que implicar al personal en la comunicación y la publicidad. Cuando se hace propaganda de un servicio se hace también de los trabajadores; razón por la cual hay que vender pri mero la campaña comunicativa al personal a fin de que tenga formación e información suficientes para poder realizar el servicio. 9. El principio de la tangibilidad. La comunicación debe proporcionar indicios tangibles. Para suministrar estas señales se eligen los atributos más significativos entre los que se quieren comunicar. Puede ser más efectiva la comunicación en los propios centros mediante soportes, que concretan mejor la descripción del servicio, como los folletos y carteles, que la comunicación en los medios externos. Igualmente es necesario desarrollar, mediante el soporte físico, un conjunto de significados que configure una política de comunicación destinada a mejorar la percepción del servicio por el cliente. El servicio se hace más palpable si se crea una representación tangible del mismo; este objetivo es una de las funciones de la tarjeta individual sanitaria. 10. El principio de la confianza. El comportamiento del consumidor de servicios lo sensibiliza a las fuentes neutras de opinión. La comunicación de los servicios debe tender a proporcionar confianza, valorar al cliente y demostrar que el interés por éste es muy elevado.
EL PLAN DE COMUNICACIÓN El plan de comunicación es el instrumento utilizado para gestionar las relaciones del hospital con sus diversos públicos, internos y externos, que pueden verse afectados por la actuación hospitalaria. Debe estar escrito y es conveniente que se redacte en hojas intercambiables con objeto de que su modificación sea sencilla.
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Un plan de comunicación se ciñe a las siguientes fases y actuaciones14: 1. Analizar los antecedentes y la situación actual. 2. Realizar los análisis interno y externo, basados en las conclusiones de los datos que se poseen y en estudios de mercado, con el fin de diagnosticar los puntos fuertes y débiles y las amenazas y oportunidades. 3. Pronosticar hacia dónde va el hospital si se siguiera con la estrategia actual. 4. Fijar el objetivo final o posicionamiento que se quiere alcanzar. El plan debe estar relacionado con la finalidad última del hospital. Hay que diseñarlo con una visión estratégica y marcar metas a corto, medio y largo plazo. El plan estratégico del hospital y la visión estratégica del programa de comunicación deben ser coherentes. 5. Definir los objetivos generales y particulares, cuya consecución determinará que se alcance el objetivo final. 6. Concebir y diseñar la estrategia a fin de alcanzar los objetivos. 7. Identificar los públicos diana a los que se quiere llegar. 8. Programar las acciones y sus alternativas de acuerdo con los objetivos, la estrategia y el público diana. 9. Ejecutar las acciones. Cada actividad debe ser una exclusiva para un medio de comunicación. Las actuaciones tienen que ser concretas y diferenciadas: informes o reportajes, entrevistas con el gerente, artículos de opinión, informes especializados, invitación a un acto. 10. Seguir y controlar las acciones y sus efectos: • Compra y lectura de prensa, resumen de prensa, seguimiento de la competencia. • Comprobar los aciertos y desviaciones en las actividades: si publican o no una nota de prensa o una exclusiva; los invitados que acuden a una conferencia informativa y los que no acuden, y los no convocados que se presentan en una rueda de prensa. 11. Establecer medidas correctoras si hay desviaciones sobre lo previsto. 12. Evaluar los resultados. Se crean ficheros de actualización periódica que permiten explotar o alimentar la línea de aciertos y corregir las desviaciones: • Fichero de periódicos y revistas: se clasifican según las características e intereses informativos a fin de prever qué es lo que van a hacer con las comunicaciones del hospital. Permite establecer un trato diferenciado a determinados medios. • Fichero de periodistas: se indica si responden o no a los intereses informativos del hospital y cuáles son los de ellos. • Control de la difusión y la tirada de los diferentes medios de comunicación. 13. Redactar una memoria explicativa del estado de la imagen.
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RELACIÓN ENTRE CALIDAD, COMUNICACIÓN E IMAGEN La imagen corporativa tiene tres componentes12: • La calidad técnica • La calidad funcional. • Las acciones de marketing: el marketing mix completo y no sólo la comunicación. La relación establecida entre la imagen de una organización y la calidad de sus productos es triplex0: 1. La imagen de una organización crea expectativas en sus clientes, los cuales compararán los servicios recibidos con las expectativas crea das. 2. La imagen genera, en la empresa que la ostenta, una conducta intencionada que tiende a justificarla y consolidarla y a facilitar su ejecución una vez está establecida. 3. La conducta empresarial se hace visible al entorno e influye en la percepción de la realidad. La calidad de un servicio es tanto realidad como percepción de esa realidad. Los deseos y las expectativas de los clientes conforman sus percepciones sobre la calidad de servicio de una organización21. Se ha formulado un modelo en el que la calidad del servicio se relaciona con la imagen corporativa, al influir ésta en las expectativas del cliente 12. La imagen institucional se conforma por la acción conjunta y simultánea de los tres componentes anteriormente reseñados. Uno de estos elementos es el marketing y una de sus actividades, la comunicación. Existe una estrecha vinculación entre comunicación y calidad. La valoración de un servicio se basa en la comparación que el cliente establece entre el servicio que recibe y sus expectativas, las cuales están influidas por la estrategia de comunicación 22. La relación entre la calidad y la comunicación indica la adecuación de ésta a la realidad del servicio: los desajustes entre ambas son obstáculos a la calidad del servicio 23, ya que la realidad presente debe estar a la altura de las promesas19. BIBLIOGRAFÍA 1. Katz D, Kahn RL. The social psychology of organization. New York: Wiley, 1978. 2. Guetzkow H. Comunication in organizations. En: March JG, ed. Handbook of organizations. Chicago: Rand McNally, 1965. 3. Peiró JM. Psicología de la organización. Madrid: UNED, 1991. 4. Larrea P. Calidad de servicio. Del marketing a la estrategia. Madrid: Díaz de Santos, 1991. 5. Miller JG. Living systems: the organization. Behavioral Sciences 1972;17:1-182.
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20 El servicio al cliente Toda empresa, al definir sus políticas, procedimientos y actividades, tiene una orientación o motivación que la condiciona y marca las líneas maestras de su actuación en las relaciones con los clientes. Cuando la empresa se orienta hacia el cliente, el conocimiento de las necesidades del mercado -que forma parte de la gestión de la comunicación y al que se llega a través del análisis de las señales de alarma y de los sondeos de opinión- es la base para determinar qué medidas hay que adoptar a fin de ofrecer un servicio ajustado a las expectativas de los usuarios. La condición de productor-consumidor del cliente de las empresas de servicio confiere una gran valor al servicio al cliente, función no siempre reconocida en las empresas. El Sistema Sanitario Público, no obstante, le dio categoría al formular el plan de humanización, que constituyó un intento de definir una política de servicio al cliente. Aun cuando las prestaciones sean correctas, existe la posibilidad de que los usuarios expresen su insatisfacción con algún aspecto del servicio y presenten reclamaciones y quejas. Ambas muestras de insatisfacción deben ser objeto de análisis y tratamiento, pues suponen una oportunidad de mejorar el servicio por revelar los fallos detectados por los clientes. En el marco de la estructura de organización de la Dirección de Calidad se contempla un órgano específico, el Servicio de Atención al Cliente, para gestionar las reclamaciones y realizar otras actividades relacionadas con la política de servicio al cliente y las normas de calidad del servicio.
LAS MOTIVACIONES EMPRESARIALES Las relaciones de las empresas con el mercado han variado a lo largo del tiempo, de modo que, según el período de que se trate, la orientación de la generalidad de las empresas ha sido una u otra. Así, en un primer momento, las empresas estaban enfocadas hacia la producción, debido a la existencia de una demanda insatisfecha y a la escasez de recursos, y las actividades esenciales eran las relacionadas con las funciones de compra y producción. En una segunda fase, la de crecimiento económico, marcada por el equilibrio de la oferta y la demanda, las empresas se centraron en la distribución, se preocuparon de conocer las necesidades de los consumidores y de acercarles los bienes y servicios, y aparecieron las acciones de ventas. En una tercera fase, la de economía de mercado, se invirtió la relación oferta/demanda; las empresas se
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orientaron hacia el mercado, y las funciones comerciales y las actividades de servicios adquirieron una gran importancia en un entorno empresarial competitivo. En la fase actual, etapa de crisis o de economía del entorno, que vive el mundo occidental, las empresas adoptan una orientación estratégica, ajustan su producción a la demanda y buscan nuevos productos y mercados. En este planteamiento caben diferentes posiciones, según sea la motivación que marque las líneas maestras de actuación de cada empresa. Se distinguen tres orientaciones fundamentales1: • Orientación hacia el producto: la finalidad es producir bienes y servicios de calidad; lo más importante es el diseño y la producción. • Orientación hacia el beneficio: el objetivo es obtener ganancias, independientemente de la calidad de los productos o de la satisfacción de los clientes, que en este enfoque son cuestiones secundarias. • Orientación hacia el cliente: el motor central de todas las actividades es la satisfacción del cliente. La cultura médica acepta que el paciente es el eje de toda la actuación del equipo sanitario y que recuperar o mejorar la salud es el objetivo preferente de toda acción profesional. Sin embargo, se ha puesto más interés en el producto: la capacidad diagnóstica y la potencialidad terapéutica, que en la dimensión psicológica y social del cliente. Una de las características de la gestión de los servicios sanitarios ha sido su introversión, su preocupación por solucionar los problemas internos, en vez de orientarse hacia las demandas externas. En el mercado sanitario planificado y dirigido, los hospitales públicos, salvo excepciones, no pueden seguir una estrategia de diferenciación basada en el producto porque, con frecuencia, carecen de la autonomía suficiente para tomar sus propias decisiones. No obstante, la oferta de mejores servicios prestados por trabajadores bien preparados y un marco de servicio de alta calidad son atributos de gran valor que mejoran la imagen corporativa y proporcionan ventajas competitivas.
EL CONOCIMIENTO DE LAS NECESIDADES DEL MERCADO El conocimiento de las necesidades del mercado, tanto en atención médica como en otros aspectos de la asistencia, constituye la base del diseño de los servicios sanitarios. En términos generales, el mercado es aquel conjunto de personas y organizaciones que participan de alguna forma en la compra y venta de los bienes y servicios o en la utilización de los mismos. Con objeto de definirlo en un sentido más específico, hay que relacionarlo con otras variables como son el producto y el territorio 2. Desde el punto de vista del marketing, el mercado es la totalidad de factores presentes en él y no las diferentes condiciones y modalidades de intercambio económico. Algunos de los elementos del mercado deciden en todos los eslabones de la producción y la distribución: los consejeros y recetadores, los agen-
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tes de influencia directos e indirectos en la adquisición, instalación y uso de bienes y servicios, las financieras, las personas implicadas en la decisión y dinámica del comportamiento de compra y los usuarios, utilizadores y consumidores3. El entorno y el mercado están rodeados de varios factores ambientales2'3: • El ambiente cultural. Cada grupo cultural tiene un comportamiento particular y comparte unos valores identificables con respecto a la salud, la enfermedad y la forma de cuidar al enfermo. • El ambiente económico, social y demográfico. El envejecimiento de la población tiene consecuencias directas sobre la organización del sistema de salud y la forma de financiarse. De igual modo, el nivel social y el eco nómico determinan diferentes demandas y necesidades. • El ambiente político-legal. Las leyes y los factores relativos a la organización de los cuidados pueden variar de unas comunidades a otras. • El ambiente tecnológico. Los medios tecnológicos cobran cada día más relevancia en la evolución de las formas de diagnóstico, tratamiento y gestión. En este contexto, el marketing es la gestión de los procesos de intercambio entre una organización y su público. La función calidad tiene una estrecha relación con aquél: la calidad de los productos y servicios es un factor crítico para el éxito empresarial. LAS SEÑALES DE ALARMA La información sobre los niveles de calidad de los servicios hospitalarios en el mercado se obtiene, fundamentalmente, a través de las denominadas por Juran4 «señales de alarma». Estas informaciones son diversas, tienen distintos orígenes y precisan diferentes métodos de análisis: • Los casos aislados de quejas y reclamaciones. Se llega a su conocimiento a través de un proceso normalizado. • El descontento generalizado de los usuarios. Se conoce mediante los informes internos, los órganos institucionales de participación ciudadana y la opinión pública. • La situación competitiva del hospital. Puede saberse indirectamente comparando los indicadores hospitalarios con los de otros hospitales de similares características. • La pérdida indiscriminada de clientes. El transvase de usuarios de un ser vicio concreto en favor de otro hospital público es indicativo de descontento. • El grado de actividad de la medicina privada en constante aumento. En un sistema de cobertura pública universal, puede indicar insatisfacción de los consumidores. Cuando el cliente de servicios sanitarios prefiere establecer una relación contractual directa con una empresa sanitaria privada
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y pagar dos veces por el mismo servicio, puede interpretarse que cuestiona la mediación del Estado, desconfía de la gestión oficial y ha perdido la confianza en la asistencia sanitaria pública. • La posibilidad de mejorar la rentabilidad y de disminuir los costes de calidad. Se descubre con el análisis de Pareto, que clasifica las causas del descontento. Los planes de calidad anuales suministran esta información. Confiar únicamente en las señales de alarma tiene como riesgo que éstas permanezcan mudas. El bajo número de reclamaciones en todos los sectores del consumo, incluido el sanitario, es un ejemplo de una señal de alarma que no funciona. Y una señal de alarma inactiva puede ocasionar la pérdida del cliente, que no se solucione el problema y dar lugar a un coste excesivo por fallos internos o externos. Con objeto de evitar esta situación, se investiga la calidad en el mercado. LA ENCUESTA La información derivada del análisis de las señales de alarma y de los datos internos disponibles, aunque parte integrante del conocimiento de la calidad en el mercado, no es suficiente. No permite conocer las situaciones que no activan dichas señales, las realidades que contradicen creencias axiomáticas o carentes de base, ni las posibilidades de mejorar la calidad que han pasado desapercibidas4. El sondeo del mercado es el método de información primaria más utilizado y que ofrece mejores resultados. Su objetivo es reflejar la realidad del modo más fidedigno posible, lo cual supone reducir al máximo las discrepancias entre los resultados del estudio y su objeto. Esta actividad concreta y acopia información sobre diversos aspectos del mercado. Las encuestas, como método de investigación, son el medio más empleado para conocer la satisfacción de los usuarios con los servicios recibidos5; en algunos países, como Suecia6, Inglaterra7 y EEUU8, están muy desarrolladas. Sus objetivos principales son conocer cómo evalúan los clientes el sistema sanitario y establecer una retroalimentación informativa hacia el personal sanitario a fin de que conozca la evaluación de su actividad global. La encuesta más utilizada en los hospitales es la de satisfacción tras la hospitalización, introducida en España en la década de los ochenta9"11. Con ella se intenta medir el grado de complacencia de los usuarios del hospital con los servicios recibidos y las deficiencias y puntos fuertes que han encontrado durante su permanencia en él. Se complementa, en algunos hospitales, con las encuestas de consultas externas y del servicio de urgencias. La información que se obtiene con estos sondeos está limitada por el método de encuesta y por el propio contenido del cuestionario, más dirigido a detectar deficiencias respecto a algunas facetas de la atención prestada (información, aspectos hosteleros y trato personal) que a conocer necesidades de servicio antes, durante y después de prestarse. También se debe considerar que esta encuesta de satisfacción mide el parecer de los que han recibido asistencia; pero no representa la opinión general de la comunidad sobre el sistema sanitario.
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Aunque las circunstancias varían de unos hospitales a otros, estos estudios no suelen formar parte de la rutina de gestión, hecho indicativo de la escasa orientación al cliente de los hospitales públicos. Por otro lado, realizar encuestas es, como veremos, más complejo que la simple redacción de un cuestionario y su entrega a todos los usuarios en el momento del alta, método poco fiable por su escaso rigor científico. OBJETIVOS DE LA ENCUESTA Los sondeos del servicio al cliente permiten conocer en qué situación se está en un momento concreto y lo que desean los clientes. Las encuestas de opinión hospitalaria tienen dos objetivos primordiales: Conocer el servicio que el hospital presta. Teóricamente ésta es la cuestión más fácil de conocer. Pero no se suelen tener datos exactos por varias causas tales como valorar excesivamente los hechos anecdóticos, la escasa representatividad de las reclamaciones, la indiferencia de los clientes o que éstos tengan una idea del servicio preconcebida y equivocada. Se necesitan datos objetivos de cada área hospitalaria con el fin de poder establecer con exactitud el grado de calidad del servicio, información obtenible con las encuestas de satisfacción de los usuarios del hospital. Conocer qué servicio quieren los clientes actuales y los potenciales. El estudio puede estar dirigido tanto desde la Administración, con el objeto de tener un conocimiento global, como desde un hospital, para saber qué espera de él la población asignada o un segmento de la misma. Utilizadas en la mayoría de los países como investigación sociológica y política, como termómetro de percepción social sobre cuestiones de interés general, su empleo por el sistema sanitario es frecuente en algunos países como Inglaterra12. Tienen interés como referencia para establecer la política sanitaria y también para orientar los cambios de acuerdo con la evaluación popular. Las dos premisas que se deben considerar al realizar las encuestas orientadas a conocer qué es lo que quieren los clientes potenciales son: • El servicio al cliente es percepción. La calidad científico-técnica de la atención médica podría objetivarse con el establecimiento de estándares y la comparación de los mismos con la realidad de los resultados. Por el contrario, el servicio al cliente es un valor subjetivo. Puede estimarse que el nivel es bueno y, sin embargo, los clientes opinar que es insuficiente, inadecuado o excesivo al compararlo con sus expectativas. Las preguntas de una encuesta de satisfacción se deben centrar en los aspectos de la calidad que interesan a los usuarios. La elaboración del sondeo debe ir precedida de un estudio donde se recojan las opiniones de los clientes actuales y de los antiguos clientes con objeto de poner de manifiesto las preocupaciones del usuario, sus expectativas y su forma de expresarlas. • Los clientes son distintos. El mercado sanitario está segmentado geográficamente por la estructura organizativa de la institución y, también, por razones de edad, sexo, económicas, patología, tiempo y otras caracterís-
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ticas. Por otra parte, las necesidades del paciente crónico, el anciano, el niño, la mujer o del adolescente no son las mismas. Dentro de sus posibilidades, el hospital debe diferenciar el servicio dirigido a cada uno de los segmentos de población y ajustarlo a las necesidades del cliente. Los objetivos generales de una investigación de mercado son los siguientes 4: 1. Descubrir las causas de descontento no detectadas con las señales de alarma. 2. Determinar el nivel de calidad de los servicios hospitalarios propios y, si fuera posible, con relación a los de la competencia. 3. Investigar las posibilidades de mejorar la calidad.
EL PROCESO DE ELABORACIÓN DE LA ENCUESTA El proceso de realización de una encuesta sigue las siguientes fases13: 1. Determinar la población que se va encuestan 2. Diseñar el cuestionario: tipo, contenido, número y secuencia de las preguntas, control del diseño o pretest. 3. Fijar el tamaño de la muestra. 4. Seleccionar la muestra. 5. Organizar el trabajo de campo. 6. Tratamiento estadístico. 7. Analizar los resultados. Determinación de la población objeto de estudio Según el objetivo del sondeo, las encuestas pueden dirigirse a dos poblaciones claramente diferenciadas: los clientes potenciales y los clientes reales. A los primeros, con el fin de anticiparse a sus demandas y, a los segundos, con objeto de corregir las deficiencias que pudieran haber hallado al recibir los servicios. En ambos casos los objetivos finales son los mismos: mejorar la calidad percibida, entendida ésta como la relación entre las funciones o utilidades percibidas y las esperadas, y aumentar el grado de satisfacción del cliente. También se pueden encuestar poblaciones más restringidas, como los usuarios de una unidad concreta en la que, con las reclamaciones, se han detectado problemas cuyas causas no ha podido revelar la información interna. Diseño del cuestionario El diseño del cuestionario es una fase fundamental en el proceso de la encuesta. Antes de comenzar a elaborarlo es necesario especificar bien los problemas que se quieren analizar y considerar cómo se realizará la consulta para ajustar el cuestionario a las características del estudio. Es recomendable que participen varias personas en su preparación. El cuestionario debe reunir los siguientes requisitos 13>14: ser breve, con el fin
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de disminuir los costes y aumentar su fiabilidad, interesante, sencillo, preciso y concreto. Las preguntas pueden adoptar diversas formas 2,13,14: • Preguntas abiertas. El entrevistado puede responder libremente. • Preguntas cerradas. Esta clase de consulta limita las posibilidades de res puesta. Se denominan dicotómicas cuando el encuestado únicamente puede responder sí o no, y de múltiple elección cuando puede elegir una entre varias respuestas opcionales. Estas últimas son preguntas de clasificación o medida cuando se utiliza una escala para obtener una respuesta jerarquizada. • Preguntas de control. Se emplean para verificar la coherencia y veracidad de las respuestas anteriores. • Preguntas en batería. Son aquéllas que se plantean una detrás de otra, de tal forma que la respuesta a la primera pregunta condiciona la contestación a la segunda. • Preguntas filtro. Son aquéllas cuya respuesta excluye formular otras. La forma de recogida de los datos se elige en función de los siguientes elementos: • • • • • • • •
La información disponible sobre los sujetos en estudio. La capacidad de lectura y escritura de la población, así como su interés. La forma de las preguntas. El contenido de las preguntas: naturaleza, número y complejidad de la información que se solicita. La tasa de respuestas deseada. Los costes. Dependen del tiempo necesario para elaborar los cuestionarios, la amplitud, la dispersión geográfica de la muestra, la disponibilidad de encuestadores. La conveniencia de utilizar un cuestionario autoadministrado si no se dispone de encuestadores entrenados. El tiempo necesario para recoger la información.
Los métodos de recogida de datos Hay tres clases de procedimientos para recopilar información: por correo, telefónico y personal. Cada uno de ellos tiene sus ventajas e inconvenientes 2,13,14; Encuesta por correo • Ventajas: - costo reducido, - rapidez de realización, - accesibilidad a todos los individuos, - mayor sinceridad en las respuestas, - sin riesgo de influencia del entrevistador, - tiempo de respuesta más largo.
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• Inconvenientes: - bajo porcentaje de respuestas, - escasa representatividad de las respuestas, - eventualidad de que las respuestas no sean personales, - posibilidad de perder el cuestionario, - dificultad en cumplir los plazos previstos, - imposibilidad de controlar el orden de las respuestas. Encuesta telefónica • Ventajas: - bajo coste, - rapidez de realización, - menor necesidad de formar a los encuestadores, - sesgo de los encuestadores más controlable, - mejor porcentaje de respuesta que en la encuesta por correo, - facilidad para clarificar las respuestas, - posibilidad de controlar el orden de las respuestas. • Inconvenientes: - falta de representatividad: sólo se accede a los que tienen teléfono, - menor grado de sinceridad en las respuestas, - tiempo de respuesta corto. Encuesta personal • Ventajas: - muestra perfectamente definida, - tasa de respuesta elevada, - clarificación de las respuestas, - respuestas espontáneas, - posibilidad de controlar el orden de las respuestas, • Inconvenientes: - elevado coste, - laboriosidad y larga duración, - riesgo de influencia del entrevistador, - posibilidad de que los entrevistadores falseen las encuestas. Pueden utilizarse procedimientos intermedios, como el empleado en la mayoría de los hospitales, consistentes en la entrega del cuestionario personal y la recepción posterior por correo, que tienen las ventajas e inconvenientes señalados. Tamaño de la muestra El cálculo estadístico permite delimitar el tamaño de la muestra que debe seleccionarse. Las exigencias fundamentales son que sea representativa de la población total y que su tamaño se ajuste a la exactitud de la información y al coste de la misma. Al determinar el tamaño de la muestra, hay que considerar algunas cuestiones previas:
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Los límites de la zona de estudio. La existencia o no de grupos con particular atractivo para el análisis. El tipo de recogida de la información. Las características de la población: homogénea o heterogénea. La naturaleza de la información. El margen de error admisible.
Métodos de muestreo
A fin de concretar qué sujetos de la población van formar parte de la consulta, se tiene que utilizar un método de muestreo. Métodos aleatorios
El muestreo es aleatorio cuando todos los miembros de la población tienen la misma probabilidad de formar parte de la muestra. Muestreo aleatorio simple. Consiste en escoger al azar los elementos de la muestra. Con objeto de simplificarlo, se suele numerar a todos los miembros de la población y se seleccionan con una tabla de números aleatorios. Muestreo aleatorio sistemático. Se emplea cuando la población es muy grande. Estriba en determinar el coeficiente de elevación o cociente entre el tamaño de la población y el de la muestra. Calculado éste, se toma un número al azar comprendido entre el uno y el valor del coeficiente. Los miembros de la muestra, numerados, se seleccionan a partir de un número extraído de modo aleatorio al que se le suma el coeficiente de elevación, sumándose al resultado dicho coeficiente de forma sucesiva. Muestreo aleatorio estratificado. Se utiliza cuando no conviene que todos los elementos de la población tengan la misma probabilidad de formar parte de la muestra. Esta circunstancia ocurre cuando en la población hay grupos definidos que deben tener una representación dada. El reparto de la muestra entre los diferentes grupos se establece mediante la a fijación de la misma, que puede ser13: • A fijación simple: la muestra se distribuye en partes iguales para cada estrato. • A fijación proporcional: la muestra se reparte de forma proporcional a la población de cada estrato. • A fijación óptima: la muestra se reparte de forma proporcional a la población de cada grupo y a su homogeneidad, midiendo la dispersión de la población del estrato a través de la desviación típica. Muestreo por áreas geográficas. Los elementos de la muestra se agrupan por zonas con proximidad territorial, previa selección aleatoria de las áreas. Con éste método se reduce el coste del trabajo de campo, si el método de encuesta es la entrevista personal. Muestreo mediante itinerarios aleatorios. De forma aleatoria se determina un conjunto de direcciones dentro del área geográfica objeto de estudio. Al entrevistador se le proporciona el itinerario que debe seguir y la forma de elegir el
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edificio, la planta, la vivienda y la persona seleccionada para la entrevista, y las normas que debe observar si no fuera posible cumplir los requisitos citados. Métodos no aleatorios
Se utilizan cuando por razones diversas, generalmente por falta de tiempo, recursos o imposibilidad material, no puede realizarse un muestreo aleatorio. Los más empleados son: • Método opinático13. El entrevistador tiene libertad para seleccionar los individuos de la muestra. • Método de cuotas estratificadas. A cada entrevistador se le asigna una cuota de individuos de lá muestra; también se concretan las condiciones requeridas a las personas que serán entrevistadas. La investigación La realización es el trabajo de campo, es decir, el contacto con la muestra seleccionada para conseguir la información adecuada. Tiene especial relevancia si la encuesta es personal o telefónica. En ambos casos, especialmente en el primero, es importante seleccionar los entrevistadores, adiestrarlos y controlarlos, porque la validez de las conclusiones del estudio va a depender de la fiabilidad de la investigación. La fase de investigación finaliza con un examen aleatorio de un 10 a un 20% de las entrevistas. Antes de tabular los datos es necesario depurarlos y codificar los cuestionarios. La depuración consiste en revisar todos los cuestionarios con objeto de detectar omisiones, errores, respuestas ilegibles. La codificación estriba en asignar códigos simbólicos a las respuestas a fin de poder proceder a la tabulación automática. Cuando las preguntas son cerradas, suelen codificarse al elaborar el cuestionario, y los códigos están impresos en el mismo; cuando son abiertas, se codifican después. La tabulación tiene por objetivo elaborar las tablas estadísticas con la información recogida. Con el desarrollo de programas informáticos la tabulación no plantea problemas. Por ejemplo, es posible realizar la entrevista telefónica, introducir los datos y tabularlos simultáneamente. En el estudio de los datos, debido a la generalización de los programas estadísticos, tiene más interés el diseño del análisis estadístico de la información que los cálculos técnicos. El informe
Tiene por objeto ilustrar los resultados de la encuesta. Sus partes más importantes son el resumen para la Dirección, el desarrollo del informe y las conclusiones y recomendaciones. El resumen para la Dirección detalla los descubrimientos más importantes, las conclusiones que de ellos se derivan y las recomendaciones específicas. El desarrollo del informe indica los antecedentes y objetivos de la investigación, la metodología utilizada, los resultados obtenidos y los puntos débiles de la información y del método. Contiene los siguientes apartados:
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Finalidad del estudio. Quién lo encargó y quién lo realizó. Descripción, exposición del método de cálculo y de elección de la muestra. Periodo de ejecución del estudio. Control establecido. Ámbito geográfico de las entrevistas. Informe: análisis del problema planteado, estudio detallado de los datos, tablas numéricas con expresión de las bases de los tantos por ciento, gráficos y un cuestionario.
Las conclusiones son las verdades generalizadas deducidas del análisis en función de las cuales se formulan las recomendaciones. En el caso de estudios llevados a cabo por investigadores externos, existe la controversia de si éstos pueden o no formular recomendaciones generales a partir de la información parcial que poseen de la empresa.
DEFINICIÓN DE SERVICIO AL CLIENTE La condición de productor y consumidor del cliente de las empresas de servicios resalta la importancia del servicio al cliente en estas organizaciones frente a la misma función en las compañías manufactureras. La expresión servicio o atención al cliente tiene diferentes significados *: • Las actividades que aseguran la entrega del producto al usuario en tiempo y forma correctos. • Las relaciones interpersonales entre proveedores y clientes. • La provisión de servicios de mantenimiento y reparación. • El servicio prestado por el departamento de reclamaciones. • El departamento de recepción de pedidos. No obstante, hay definiciones globales de servicio al cliente: • Actividades que vinculan una organización a sus clientes15. • Actividades secundarias llevadas a cabo por una empresa con objeto de optimizar la satisfacción que recibe el cliente de las actividades primarias o principalesl. • Conjunto de prestaciones esperadas por el cliente además del producto o del servicio básico16. El servicio de productos tiene dos componentes: el valor añadido (status social, ayuda para resolver problemas, apoyo financiero, servicio postventa, rapidez de entrega o fabricación) y el grado de despreocupación -además del precio y del rendimiento técnico del producto, se valora el coste posterior en tiempo, esfuerzos y dinero (entregas y reparaciones, servicio técnico fácil de encontrar, puesta en funcionamiento sencilla, costo de mantenimiento)-. Por el contrario, el servicio de
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servicios tiene dos dimensiones propias: la prestación buscada por el cliente y la experiencia vivida en el momento de consumir el servicio16. EL SERVICIO AL CLIENTE EN LA ASISTENCIA SANITARIA
Cuando una persona acude a un centro sanitario demanda que le resuelvan su problema de salud con seguridad y eficacia. El servicio al cliente refuerza los beneficios pretendidos con la prestación y puede causar una impresión decisiva en la experiencia del usuario y determinar su grado de satisfacción. En consecuencia, el servicio al cliente incrementa la calidad global del servicio sanitario. Desde este óptica, muchas actuaciones que se llevan a cabo en un hospital, exceptuados los actos asistenciales, son actividades propias del servicio al cliente. Puede establecerse un paralelismo entre los diferentes significados y definiciones reseñados y diversas actividades hospitalarias. Las unidades de admisiónarchivo cumplen un papel similar a los departamentos de recepción de pedidos. Y los servicios de atención al usuario tienen encomendada una misión semejante a los departamentos de reclamaciones. También podría establecerse una cierta analogía entre la continuidad de la atención sanitaria en el tiempo y los servicios de mantenimiento y postventa. El plan de humanización 9-n fue, en el fondo, un conjunto de medidas tendente a orientar el Sistema Sanitario Público hacia el usuario, un intento de dar un servicio al cliente en su sentido más amplio. En él se contemplaban casi todos los aspectos señalados: el Servicio de Atención al Paciente, el Servicio de Admisión, el establecimiento de relaciones normalizadas entre las instituciones y los usuarios, la medida del grado de satisfacción de los clientes; más otras prestaciones complementarias: la información, servicios lúdicos (las bibliotecas hospitalarias y otras actividades) y formativos (los maestros en los hospitales infantiles). El plan mencionado se justificó desde la perspectiva de la calidad de la asistencia sanitaria, refrendada por la OMS y la International Society for Quality Assurance, que incluían la satisfacción del cliente en el concepto de calidad asistencial. La vinculación entre el plan de humanización y la calidad es válida por cuanto la calidad del servicio es esencial para satisfacer al cliente. Y tan importante es la calidad de la actividad principal como la de las actuaciones secundarias. El proceso de mejora de la calidad no debe limitarse a la producción de los servicios, sino extenderse también a la gestión de los mismos. La puesta en marcha de dicho programa debía ir precedida de una campaña de formación-concienciación de todo el personal integrante de las instituciones sanitarias. Se planteaba cambiar el enfoque de la organización sanitaria. Los centros sanitarios, orientados hacia el producto, debían enfocarse hacia el cliente e integrar formalmente a los usuarios en la gestión del sistema. Con ambas acciones se reconocía implícitamente que los hospitales eran empresas de servicio en busca de una alta participación de los usuarios. El empleo del término plan de humanización -con evidentes connotaciones negativas hacia actitudes anteriores- para expresar un término acuñado y reconocido en todos los sectores de la economía, el servicio al cliente, ha podido
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provocar un cierto grado de rechazo por parte del personal sanitario, no tanto hacia el programa en sí mismo como hacia su denominación. Este sentimiento no ha supuesto un obstáculo a que el término siga utilizándose, hoy en día, por numerosos directivos hospitalarios. Diversas encuestas han evidenciado la insatisfacción de un alto porcentaje de los clientes del Sistema Sanitario Público, a pesar de los avances científicos, las mejoras tecnológicas, las crecientes inversiones económicas y el propio plan de humanización. La existencia de un grado de descontento importante puede deberse, entre otras causas, a que el programa de humanización no ha alcanzado su objetivo: optimizar la satisfacción que recibe el cliente de las actividades principales. Es probable que este fracaso obedezca a dos razones. La cultura sanitaria y, en concreto, la hospitalaria, cambia lentamente, y la filosofía del servicio al cliente, como orientación empresarial, no ha sido adoptada por los directivos y el personal. Aunque parece lógico que la atención y el servicio al cliente sean el objetivo central de los servicios sanitarios, la traducción práctica del plan de humanización ha sido únicamente un conjunto de medidas parciales más o menos acertado; pero no un cambio en el enfoque de la gestión. Una tercera causa que puede haber influido en esta actitud de la organización sanitaria es el conflicto de intereses entre los usuarios y la organización y sus profesionales. El cliente, como objetivo principal del sistema sanitario, compite con los fines tanto de la organización como de los profesionales que la integran, circunstancia que puede causar que los intereses del usuario no sean los que prevalezcan.
LA POLÍTICA DE SERVICIO AL CLIENTE En la definición de la política de calidad hospitalaria, determinar la política de servicio al cliente no es una cuestión menor. El fin de cualquier empresa es satisfacer a sus clientes y, si este objetivo lo han asumido las firmas de producción de bienes, cuyos clientes son las industrias, no es preciso incidir demasiado en que las empresas de servicio, cuyos clientes son los consumidores, deban también asumirlo si quieren tener éxito, ya sea éste económico, social o político. Los cinco argumentos básicos de la política de servicio al cliente son *: 1. El objetivo es conocer las necesidades de los clientes y darles la máxima prioridad. 2. Los procedimientos se diseñan y funcionan para satisfacer las necesidades de los clientes. 3. La adopción de una actitud positiva, atenta y amable en todas las fases del servicio, y en particular cuando surjan problemas, por parte de los empleados en sus contactos con los clientes. La celeridad y eficacia son esenciales en la prestación de servicios y en la resolución de problemas. 4. Los tangibles (edificios, locales y equipos) deben estar diseñados, construidos y conservados de forma que se garantice la limpieza, la higiene, la
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seguridad y el bienestar. 5. Las reclamaciones deben tratarse de una forma atenta, imparcial y rápida, registrarse según el procedimiento normalizado y evaluarse de acuerdo con las pautas establecidas. El papel de la Dirección en el establecimiento de una política de servicio al cliente es determinante. Debe ser, al menos, la impulsora de la misma. No obstante, no es necesario ni conveniente que la elabore sin el concurso de otros niveles del hospital. La formalización de la política de servicio al cliente, aunque prescindible, facilita la coordinación de todas las áreas, la continuidad en el tiempo, la comunicación entre las personas implicadas en ella y el estudio riguroso y sistematizado de los problemas y las soluciones. El servicio al cliente no suele estar reconocido como función en casi ningún tipo de empresa. Sin embargo, a fin de que no se deteriore, debe integrarse en la estructura de la organización. Con objeto de evitar el deterioro del servicio al cliente se han propuesto diversas alternativas: responsabilizar al departamento comercial, de marketing o de ventas, asumirlo el gerente, integrarlo en la comisión de dirección, crear grupos ad hoc de jefes de departamento y utilizar el servicio al cliente ya creado -que suele ser un servicio de reclamaciones. En nuestra opinión, el servicio al cliente es una función más de la Dirección o Coordinación de Calidad por tres razones: la estrecha relación entre el servicio al cliente y la calidad de la asistencia sanitaria; la situación que ocupa la Dirección de Calidad en el nivel más alto del organigrama como órgano staff de la Gerencia; y, por último, la circunstancia de englobar un servicio en funcionamiento, el Servicio de Atención al Cliente. LOS PROCEDIMIENTOS Y EL CLIENTE La normalización de los procedimientos asegura la uniformidad de las operaciones; consiste en que una persona o grupo ejecute siempre una tarea de la misma forma. Los procedimientos son indispensables en cualquier actividad, constituyen una herramienta valiosa para conseguir productos y servicios de calidad y una ayuda en el desempeño de las tareas. Pero llevan aparejados efectos negativos, especialmente en el área de servicio al cliente, que hay que considerar a fin de evitar el deterioro del servicio. Algunas de estas consecuencias indeseables que pueden comportar los procedimientos son: • La naturaleza inflexible y su imprecisión frente a situaciones cambiantes o excepcionales. • Las dificultades que conlleva modificarlos: ser caros de diseñar y, por lo tanto, caros de cambiar; tener que invertir tiempo en introducir una modificación; requerir, en ocasiones, conocimientos especializados; y haber resistencia al cambio por la seguridad que da lo conocido. • La posibilidad de servir como excusa cuando hay errores. • La frecuencia con que al diseñarlos se tienen en cuenta las necesidades de
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la organización y se obvian las necesidades de los clientes. • Las limitaciones que imponen a la libertad de los trabajadores, tendiendo a inhibir la creatividad y la innovación. El hospital utiliza múltiples procedimientos, formalizados o no, que en mayor o menor medida influyen en el servicio al cliente. Algunos de ellos, por su propia naturaleza, afectan directamente a los usuarios. Por ejemplo: -
los procedimientos de admisiones, el proceso de continuidad de la asistencia, la gestión de camas, el sistema de traslado de pacientes, la gestión de las reclamaciones, los planes de emergencia y evacuación, los sistemas de información y registro.
El diseño de estas normas de actuación deben tener en cuenta a los clientes, de forma que sean ágiles, fácilmente comprensibles y no les resulten gravosos y, al mismo tiempo, favorezcan las relaciones entre las unidades que los emplean. Otros procesos no tienen un impacto directo sobre los clientes como los mencionados; pero sí una influencia importante sobre el servicio que reciben los usuarios. Entre estos procedimientos cabe destacar: • La previsión de la demanda y la adaptación del hospital para satisfacerla. • Los sistemas de planificación y control de la producción, estrechamente relacionados con el anterior. Los procedimientos con repercusión en el cliente tienen en común una serie de características17: 1. Son sistemas establecidos por la empresa y sus trabajadores. 2. No son necesariamente comprensibles ni lógicos para los clientes. 3. Son útiles, en primer lugar, para el desarrollo de las actividades del departamento donde se emplean y, en segundo lugar, para los clientes. Tanto en el diseño de un nuevo procedimiento como en la modificación de uno antiguo, a fin de obtener la máxima eficacia con el mismo, hay que contestar a varias preguntas 1: - ¿Es necesario? - ¿Funciona correctamente desde el punto de vista interno? ¿favorece las relaciones entre unidades? - ¿Es útil para el cliente? - ¿Puede simplificarse? - ¿Puede integrarse o combinarse con otros procedimientos?
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- ¿Mejorará con la automatización? Los procedimientos deben poner en primer plano la atención al cliente. Con objeto de conseguir este fin, hay que suministrar a la Dirección y a la entidad gestora la información necesaria para formular las políticas, decidir las prelaciones, fijar los objetivos y hacer el seguimiento de éstos. Y la Dirección, a su vez, debe dar toda su consideración a las prioridades clínicas, tomar las decisiones oportunas y procurar que se alcancen los objetivos fijados. EL PERSONAL DE CONTACTO Y EL CLIENTE Desde un punto de vista restrictivo, el personal de contacto hospitalario es el personal no asistencial que tiene un trato repetido con los clientes del hospital. Está compuesto por los recepcionistas, telefonistas, celadores, vigilantes, administrativos de mostrador y administrativos de dirección, aunque, en un sentido amplio, incluye también el personal sanitario. Una de las características más importantes de los servicios es el trato directo entre el cliente y el proveedor. El servicio es, ante todo, crear contactos sociales. Es un acto basado en la interacción entre dos personas, proveedor y cliente, y de la buena o mala relación establecida depende la mayor o menor calidad de las prestaciones. Sin embargo, se valora poco esta característica de servicio. Frente a un indudable interés por la formación del personal sanitario, que redundará en una mejor calidad del producto hospitalario, destaca la escasa atención que se presta al aprendizaje y entrenamiento de otros colectivos de trabajadores, cuya mejor preparación iría en beneficio de la calidad del servicio. El personal de contacto forma parte, junto con las instalaciones y equipos, de los elementos tangibles de la oferta de servicios. Es, por lo tanto, fácil de evaluar por el cliente y, en consecuencia, un factor importante en la mejora de la calidad del servicio y de la imagen del hospital. En el sistema de producción de servicios, el personal de contacto tiene dos funciones: la función operacional y la relacional18. La función operacional. Es el conjunto de operaciones que ejecuta dicho personal, algunas de las cuales son de índole interna y otras son interacciones con el cliente. La función relacional. El personal de contacto sólo realiza su función plenamente si la desempeña de forma eficaz y agradable para el cliente. Lo relacional se considera como el envase de lo operacional. En ella destacan tres elementos secuenciales: 1. Lo visible. La apariencia y la indumentaria de los empleados, junto con el estado del soporte físico, son elementos importantes para el cliente. El aspecto del personal forma parte de los tangibles del servicio y, consiguientemente, es un factor de la calidad del mismo. Dos factores determinan el efecto de la apariencia del personal sobre la calidad del servicio: • Factor imagen. Está comprobado que los usuarios confían más en una
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empresa de servicio cuyos empleados llevan uniformes distintivos. • Factor operativo. Es importante que el cliente conozca quién es su interlocutor en cualquier circunstancia. 2. Lo gestual. El comportamiento es el segundo componente de lo relacional. Hay que transmitir la sensación al cliente de que es bienvenido y que no es causa de molestia. 3. Lo verbal. Es el último elemento de la función relacional; es a la vez el fondo y la forma. El trabajo del personal de contacto es difícil por cuanto es reiterativo -lo operacional se vuelve automático y lo relacional se olvida-, de modo que es fácil cometer errores de servicio. La Dirección es responsable de estandarizar la función relacional, por el peso específico que tiene tanto desde el punto de vista de la calidad como desde la perspectiva del marketing. Al personal de servicio no sólo se le pide que produzca el servicio, sino que, además, lo venda. La formación del personal de contacto debe ir dirigida, al igual que la del resto de los trabajadores hospitalarios, a facilitarles desempeñar mejor las tareas operativas a fin de que contribuyan a mejorar la calidad interna y a disminuir los costes de calidad. Por otra parte, necesitan recibir adiestramiento para que las relaciones con el cliente mejoren y presten especial atención al cara a cara, a las comunicaciones telefónicas y escritas, la información y al tratamiento de la reclamaciones. Con respecto al tratamiento de las reclamaciones, por su transcendencia en la gestión de la calidad y del servicio al cliente, debe recibir formación gran parte de la plantilla del hospital: el personal de contacto, el sanitario, el del Servicio de Atención al Cliente y los propios usuarios. La importancia del personal de contacto viene determinada por la implicación del mismo en el proceso productivo de los servicios: • La conducta de los empleados es un elemento integrante del servicio. • El servicio sólo puede entregarse si el personal está presente y dispuesto a actuar; los problemas internos influyen en la calidad del servicio. • El personal es un elemento tangible del servicio. • Puede establecerse una connivencia entre el personal de contacto y el cliente, y que, como resultado, se considere a la organización responsable del mal funcionamiento de la misma19. LOS ELEMENTOS TANGIBLES DEL SERVICIO
Eiglier y Langeard18 han resaltado el valor que tienen, desde la perspectiva del marketing y la calidad, los elementos corpóreos del servicio: el entorno físico, la señalización y los equipos técnicos. Los servicios, a pesar de su intangibilidad, necesitan elementos materiales en su elaboración-comercialización-consumo. Esta estructura física comprende desde el anagrama, el logotipo, la calidad del papel y la decoración hasta el equi-
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po, los edificios y los medios de transporte. Las instalaciones (medio ambiente, edificios, equipos y otros elementos que se integran en el servicio al cliente y en la atención médica) constituyen el soporte físico de la servucción y son un factor de comunicación y una herramienta de trabajo. Forman parte del sistema de prestación de servicios, influyen directamente sobre la calidad de los mismos y están sometidos a una continua evaluación por parte de los clientes. Hay que considerar que cuanto más intangible es un producto más influencia en la percepción de su calidad tienen los elementos físicos. El entorno físico
El espacio físico cumple las dos funciones mencionadas, ser vector de comunicación y herramienta de trabajo, con objeto de alcanzar un doble efecto: ambiental y funcional. El resultado ambiental no sólo está relacionado con el interior de los edificios, sino también con el exterior: los patios, los jardines y los aparcamientos. Son también importantes el mobiliario, los equipos y el utillaje, los dispositivos de seguridad y los sistemas de comunicación como la megafonía y la señalización. La prestación de servicios precisa una puesta en escena. El ambiente físico debe facilitar la interacción entre el personal de contacto y el cliente a fin de causar actitudes y comportamientos que redunden en un buen servicio 20. El entorno físico desempeña funciones técnicas y debe conseguir también un resultado operativo o funcional: facilitar la producción material del servicio. En la gestión del entorno se contemplan dos elementos. El primero de ellos es la gestión de los flujos de usuarios en algunas áreas y actividades hospitalarias. Su interés radica en que es un factor de productividad y de comodidad. El segundo elemento es la gestión del espacio. Su diseño y función se deben adaptar a la fluctuación de las necesidades. Esta exigencia nos lleva al concepto de flexibilidad del espacio 20, que tiene muchas aplicaciones. Es posible variar la función y el ambiente de parte del espacio sin modificar el resto: tratar clientelas diferentes en un mismo espacio, por ejemplo, policlínicas o quirófanos polivalentes. La señalización
El tamaño y estructura de los hospitales confiere a la señalización una gran relevancia. El sistema de señales forma parte de la comunicación e información que el hospital proporciona a sus clientes para facilitarles los movimientos y la participación en la producción de los servicios. Además, con el objeto de reforzar la imagen corporativa, debe ser homogénea en todos los hospitales públicos. La existencia de un plano en los accesos principales es importante en todo centro, independientemente de su tamaño, y cada planta debe contar con uno que explique su distribución. Los planos deben mostrar claramente la disposición global del edificio o de la planta e indicar especialmente las zonas prohibidas o peligrosas, las salidas de emergencia, las áreas reservadas, las zonas de fumadores y otras que se consideren de interés. El criterio de base de un sistema de señales correcto es que facilite circular
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por el hospital sin dificultad. La utilización de un código de colores, según cada área funcional, y una correcta secuencia de las indicaciones pueden ayudar a conseguir un tránsito sencillo y fluido por las dependencias hospitalarias. Los equipos técnicos
Con respecto a los equipos, las nuevas tecnologías aportan mejoras al servicio y a la asistencia sanitaria. El mantenimiento de los equipos y el de las instalaciones son elementos con una influencia creciente en la calidad de los servicios sanitarios. La calidad del servicio exige una gestión del sistema de operaciones, en la que los equipos deben 20: • Ser tecnológicamente congruentes con las especificaciones del servicio que se quiere prestar: congruencia con el producto. • Ser coherentes con los requisitos del sistema de operaciones: congruencia con el proceso. • Obedecer a la estrategia de producción: congruencia con la estrategia. • Responder a los segmentos del mercado a los que se destinan los servicios: congruencia con el mercado. Funciones de los tangibles en el sistema de prestación de servicios
El papel de los elementos visibles del servicio es inducir al cliente a tener una actitud más positiva, además de contribuir, en muchos casos, de una forma directa a mejorar la calidad. Las funciones que cumplen los recursos materiales en el sistema de prestación de servicios son21: 1. Racionalización de los costes. El equipo técnico puede utilizarse para sustituir personal cuando se quieren reducir costes o, lo que es más frecuente en la asistencia sanitaria, para mejorar la productividad. Un área donde la tecnología ha cambiado el proceso de producción de servicios en los hospitales es la de la seguridad: la incorporación de los sensores electrónicos ha disminuido la necesidad de personal y variado las exigencias a éste. 2. Control de calidad más eficaz. La instalación de equipos en el hospital conlleva introducir normas, lo cual facilita el control y normaliza la calidad de la producción. 3. Posibilidad de alcanzar la máxima calidad. Los sistemas de información asistidos por ordenador permiten obtener y proporcionar más datos y con mayor rapidez. La automatización de los laboratorios ha propiciado pro cesar mayor cantidad de materiales y hacerlo de forma más fiable y homogénea. 4. Enlace más estrecho. El correo electrónico y la transmisión de datos entre unidades y centros por computadora establece un contacto más rápido y eficaz entre el personal sanitario que redunda en un mejor ser vicio. El tubo neumático para transportar muestras e informes agiliza los
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contactos entre los profesionales sanitarios y disminuye la necesidad de personal auxiliar, con la consiguiente reducción de costes y el aumento de la productividad. 5. Influencia en la conducta. Tanto el marco físico como el equipo técnico pueden emplearse para conducir el proceso de formación de la conducta en la dirección deseada. Las salas de estar de las plantas de hospitalización favorecen el contacto social, los procesadores de textos facilitan el trabajo de mecanografiado, los sistemas de seguridad electrónicos transforman los guardas de seguridad en operarios.
GESTIÓN DE LAS RECLAMACIONES En el desarrollo de su actividad, las empresas de servicio establecen múltiples contactos con sus clientes. Cada una de estas relaciones puede ser de buena o mala calidad y es o forma parte de la prestación de un servicio. El aspecto positivo de los múltiples contactos producidos a lo largo de la realización de un servicio es que se establece un circuito de retroalimentación acerca de la idoneidad de las prestaciones. Esta información de retorno pone de manifiesto el interés de las reclamaciones para el hospital: son una valiosa fuente informativa acerca de la calidad de los servicios y una oportunidad de mejorar. La faceta negativa es que las reclamaciones sólo muestran una pequeña parte de las actitudes, opiniones e insatisfacción de los clientes. La reclamación es la afirmación de que existe un defecto percibido en la calidad del servicio, ya sea éste de atención médica o del servicio al cliente. Casi siempre asociada a un cierto grado de descontento o de insatisfacción, el origen está en un fallo externo que dará lugar a alguno de los costes de calidad para el cliente. Pero, además, las quejas y reclamaciones son costosas para la empresa. Pueden suponer una inversión en tiempo, tener que dedicar una o varias personas a estas cuestiones, resolverse en el departamento donde se originó o llegar a niveles directivos más altos 22. Toda reclamación significa una oportunidad de mejora que hay que aprovechar por varias razonesJ: • Evitar el daño que pueden causar los clientes descontentos. Eludir costes ocultos de calidad por insatisfacción o pérdida de clientes. • Mejorar los proyectos futuros. El conocimiento de los fallos en la calidad del servicio permite solucionarlos con acciones correctoras y establecer medidas preventivas que impidan su repetición. • Completar la información acerca del conocimiento de la calidad en el mercado proporcionada por las encuestas. • Conocer qué es lo importante para cada cliente. • Aumentar la confianza del reclamante. La resolución rápida y eficiente de los posibles errores surgidos durante la prestación contribuye a que el ser vicio se valore de forma satisfactoria. La clave para conseguir estos beneficios está en el tratamiento adecuado de
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las protestas escritas. La atención eficaz de las reclamaciones precisa k • Una política de reclamaciones. • Una estructura dentro del hospital que analice y trate las reclamaciones. • Un procedimiento para tratar las reclamaciones. • Un personal resolutivo y preparado. TIPOLOGÍA DE LAS RECLAMACIONES Los usuarios manifiestan su insatisfacción de diversas formas, desde la exposición verbal de su descontento ante cualquier proveedor de servicio hasta la presentación de una queja formal ante el órgano destinado a tal efecto. En otras ocasiones, y por diferentes causas, el descontento no se expresa o, bien, se pone en conocimiento de la Dirección a través de cauces no previstos por la empresa. Las formas más comunes de reclamar son23: Quejas. A veces, el desagrado ocasionado por los fallos de calidad no se manifiesta como una reclamación escrita, sino como una queja o protesta oral, generalmente expresada ante los proveedores del servicio y no ante el órgano competente. Esta conducta de los usuarios justifica formar prácticamente a todo el personal hospitalario en el tratamiento de las reclamaciones. Reclamaciones no expresadas. En otras circunstancias, los fallos de calidad no dan lugar a reclamaciones ni a quejas. Las causas principales de esta actitud del cliente son las siguientes: • Carencia de importancia. Los fallos del servicio originan un coste externo o para el cliente; pero efectuar una reclamación puede suponerle a éste un coste más elevado. • Suposición por parte del cliente de que se trata de un azar y no de un fallo en el servicio. Aunque el error en el servicio cause un coste de calidad para el cliente, éste puede no percibirlo como tal por no tener experiencia y, consiguientemente, no formula la reclamación. • Posibilidad de que los clientes entiendan como normal el mal funciona miento hospitalario. Esta circunstancia da lugar a que la situación de mala calidad se prolongue hasta que alguien exponga los hechos. • Malestar que produce toda reclamación. A la gente le molesta reclamar y tener una posible discusión y puede optar por no interponer una reclamación. Para la Dirección de un hospital, las reclamaciones no expresadas conllevan el peligro de impedirle conocer la magnitud real de determinados problemas e, incluso, puede considerar la falta de reclamaciones como un indicador de satisfacción del cliente y de ausencia de fallos. Por estos motivos, la Dirección, a fin de asegurarse de la calidad del servicio, debe disponer de otros mecanismos que le proporcionen un conocimiento más exacto del nivel de calidad de las prestaciones. Reclamaciones evitables. En todos los hospitales se presentan reclamaciones que no deberían haberse formulado. Son las reclamaciones evitables, originadas,
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habitualmente, por una falta de información de los usuarios. Es responsabilidad de la Dirección educar al cliente en todo lo referente a sus derechos, obligaciones y normas de funcionamiento del hospital con el fin de disminuir esta clase de reclamaciones. A pesar de poderse considerar injustificadas, hay que analizarlas para encontrar las causas que las provocan. Fallos triviales. Son aquellos que, siendo numerosos, suelen tener poca repercusión económica o de otra índole, motivo por el cual, la Dirección suele prestarles escasa atención.
TRATAMIENTO DE LAS RECLAMACIONES Las quejas y reclamaciones son indicativas de la existencia un defecto percibido en el servicio. En este sentido, como la calidad ya está incorporada al servicio antes de que el cliente proteste, «las quejas llegan demasiado tarde» 24. A pesar de que su estudio proporciona una visión sesgada del comportamiento de un servicio -sólo revelan la opinión de los clientes insatisfechos que se quejan-, su análisis es importante, pues constituye una de las fuentes de información acerca de aquél M<>. Procedimento general El tamaño y diversidad del hospital y el número de reclamaciones aconsejan su tratamiento sistemático a fin de aprovechar el potencial informativo que contienen. Las reclamaciones siguen múltiples canales (entrega personal, cartas, llamadas telefónicas, informes en medios de comunicación, de las asociaciones de consumidores, de los órganos institucionales de participación ciudadana, etc.) y pueden ir dirigidas a diversas instancias (Control de Calidad, Servicio de Atención al Cliente, la Dirección, la entidad gestora o la Administración). Todas ellas, sea cual sea su origen y canal de recepción, deben examinarse. Y es conveniente que el procedimiento de tramitación esté normalizado y que se ajuste a criterios de celeridad y sencillez. Entre los aspectos que deben considerarse en su tramitación destacan que las reclamaciones presentadas personalmente se formulan siempre en impresos normalizados y que el Servicio de Atención al Cliente: - registre y asigne un número de orden a todas las reclamaciones que se formulen, con independencia de quién las reciba; - remita las reclamaciones a los responsables de la Dirección que corresponda para que las analicen; - efectúe un seguimiento para comprobar que reciben el estudio adecuado y que se toman las medidas idóneas; - redacte un resumen detallado con la periodicidad que se estime conveniente. Un tratamiento correcto de las reclamaciones requiere un programa de actuación sobre las mismas, que debe cumplir los siguientes requisitos 23:
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1. Satisfacer al cliente. Restablecer el servicio y compensarle si se ha visto perjudicado económicamente y recuperar, en fin, la confianza del cliente. La satisfacción del usuario puede medirse determinando la veracidad de las siguientes afirmaciones 22: • • • • • •
El problema se resolvió. La intervención corrigió el problema. El producto funciona bien. El servicio se prestó de forma cortés y amable. El coste del servicio fue razonable. El producto es fiable y asequible.
2. Impedir la repetición de reclamaciones aisladas. 3. Reconocer las reclamaciones vitales. Separar las reclamaciones repetidas de las esporádicas. 4. Identificar las causas básicas de las reclamaciones. El conocimiento de los motivos de las quejas está dirigido a mejorar el servicio; pero sólo suele ser necesario en las reclamaciones importantes. 5. Establecer y aplicar las medidas correctoras. Procedimientos específicos de análisis y tratamiento
La creación y empleo de un fichero de reclamaciones de los usuarios ayuda a enfocar la atención hacia las áreas con problemas de calidad. Los resúmenes de las reclamaciones, ordenados según la relevancia, la frecuencia, la clase de defecto y origen, durante un periodo determinado, proporcionan una panorámica general de la situación. Una clasificación funcional agrupa los distintos motivos de quejas en conceptos generales, homogéneos y excluyentes. Es conveniente detallar las categorías iniciales en subgrupos que perfilen más los problemas, pues con frecuencia el problema puede enmascarar la causa. El análisis exhaustivo de las reclamaciones facilita la identificación del origen de la deficiencia, ya sea debido al diseño del servicio, a disfunciones en el proceso, fallos del sistema de control de calidad, comunicaciones incompletas o inadecuadas o a una información insuficiente del usuario4. Los métodos de conocer las causas y soluciones y de analizar y tratar las reclamaciones varían según la transcendencia, frecuencia y origen de éstas últimas. El órgano encargado del estudio y solución también es diferente según la clase de reclamación23. Identificación de las causas de reclamación. Se lleva a cabo en cada uno de los proyectos importantes elegidos por la Dirección con objeto de analizarlos detalladamente. La construcción de una matriz que correlacione los síntomas con sus posibles causas simplifica el análisis. Un método más sencillo para descubrir las causas de reclamación es el diagrama causa-efecto comentado en el Capítulo 10. Identificación y tratamiento de las reclamaciones aisladas. Las reclamaciones esporádicas suelen ser consecuencia de errores inadvertidos y su causa, difícil de determinar. La investigación de las mismas recae sobre el jefe de la
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unidad de la que se ha presentado la reclamación. La causa suele averiguarse con la inspección de las condiciones en qué se ejecuta el servicio. El tratamiento se dirige impedir que vuelvan a producirse. Identificación y tratamiento de las reclamaciones vitales. Se basa en el análisis estadístico de las reclamaciones, en el juicio administrativo de su gravedad y en el coste de calidad que originan. En el diseño del sistema de identificación hay que tener en cuenta el coste de la información. Una base de datos que compruebe los fallos reiterados por orden de frecuencia es el mejor sistema de identificarlas. Si, además, se puede valorar el coste de calidad, éste debe incorporarse al registro. De todas formas, para conocer las reclamaciones vitales puede bastar un muestreo. Implantación de las soluciones. La unidad donde se han detectado los errores causa de las reclamaciones y la Dirección de Calidad instauran la solución.
EL SERVICIO DE ATENCIÓN AL CLIENTE El Servicio de Atención al Cliente es la unidad administrativa responsable de atender a los usuarios de los servicios sanitarios públicos y a sus familiares, de velar por el cumplimiento de los derechos y obligaciones y de orientarles en todo aquello que necesiten. El Servicio de Atención al Cliente está subordinado al Director o Coordinador de Calidad del hospital, a quien asesora en materia de información y atención al cliente. Ha de mantener estrechas relaciones funcionales tanto con la Unidad de Garantía la Calidad como con el Servicio de Trabajo Social. Su actuación, siguiendo las directrices de la Dirección de Calidad, ha de coordinarse con la del resto de las direcciones hospitalarias. Por ser, fundamentalmente, una unidad administrativa y, salvo que asuman competencias en materia de inspección y prestaciones -que justificarían la presencia de médicos inspectores y enfermeras-, no parece imprescindible la presencia de profesionales sanitarios. Ahora bien, independientemente de su titulación profesional, al frente del Servicio de Atención al Cliente debe figurar una persona con formación y experiencia reconocidas en relaciones públicas -gran parte de sus funciones son de esta naturaleza- para descargar al Gerente, al Director de Calidad y al resto de directores de estas tareas. En este sentido deben orientarse tanto los servicios de atención al cliente como la formación continuada que reciban sus miembros. El papel que desempeñan los servicios de atención al cliente determina los requisitos de selección de su personal, especialmente los del jefe de la unidad. Se le debe exigir condiciones tales como tener experiencia en comunicación, tanto verbal como escrita, capacidad administrativa y un amplio conocimiento del hospital, sus procedimientos y prestaciones y del entorno donde funciona la institución.
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OBJETIVOS DEL SERVICIO DE ATENCIÓN AL CLIENTE
El plan de humanización 9"n fijó los objetivos preferentes de los servicios de atención al paciente: • Integración cliente-hospital; recibir y acoger al usuario y a sus familiares. • Seguimiento de la carta de derechos y deberes y de toda la normativa interna dictada por la Dirección. • Centralización y respuesta a las reclamaciones. • Análisis de la información obtenida y elaboración de propuestas tendentes a perfeccionar la política de humanización desarrollada por el hospital. Estos objetivos, años después, están plenamente vigentes, y los servicios de atención al cliente siguen siendo una pieza clave en el plan de mejora de la calidad del hospital. FUNCIONES DEL SERVICIO DE ATENCIÓN AL CLIENTE
Las funciones y competencias del Servicio de Atención al Cliente se desglosan en tres áreas funcionales: • Área de información y recepción. • Área de sugerencias y reclamaciones. • Área de animación sociocultural. Área de información y recepción
Las funciones que pueden desarrollar son las que siguen: • Informar y prestar asesoramiento al usuario sobre aquellas cuestiones que demande y, si fuera necesario, dirigirle al órgano administrativo o sanitario competente. • Elaborar y entregar la guía del cliente o guía de utilización del hospital, comentada en el capítulo anterior, a todas las personas que vayan a ser ingresadas. • Proporcionar información de incidencias no médicas, en el Servicio de Urgencias, a los familiares y acompañantes. • Dar la información administrativa que la Dirección del centro, la entidad gestora y la Administración consideren de interés para el mejor funcionamiento del hospital. • Colaborar en la educación sanitaria de la población mediante la divulgación de la información sanitaria con el soporte físico especificado por la Administración. • Ser el órgano gestor de aquellas iniciativas que se determinen en materia de información y atención al cliente y formación de los trabajadores. • Elaborar el informe estadístico periódico para el Director o Coordinador
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de Calidad, donde conste el número de actuaciones habidas durante el período, así como las cuestiones en las que se haya detectado un mayor déficit informativo por parte de los usuarios. La necesidad de información puede darse en cualquier lugar del hospital y en todo momento, motivo por el que el personal de los servicios de atención al cliente no debe limitar su presencia a sus propios locales. Por el contrario, el Servicio de Atención al Cliente debe ir en busca del usuario allá donde pueda necesitarlo. Área de sugerencias y reclamaciones
Competen al Servicio de Atención al Cliente las siguientes tareas: • Tutelar el cumplimiento de los derechos de los pacientes y usuarios. • Atender y tramitar todas las reclamaciones y remitirlas al Director de Calidad. • Impulsar la presentación de sugerencias por los clientes. • Analizar regularmente las encuestas hospitalarias, comunicar sus resultados a la Dirección de Calidad y recomendar las soluciones de los problemas detectados. • Elaborar el informe estadístico periódico para el Director de Calidad, en el que consten el número de quejas y reclamaciones, su procedencia, los servicios afectados, el número de casos resueltos, las reclamaciones con testadas y las pendientes de respuesta. • Proponer a la Dirección de Calidad la adopción de medidas de mejora de la calidad del servicio. • Dar a conocer al personal hospitalario las medidas adoptadas con este fin. • Evaluar el cumplimiento y eficacia de las medidas que se implanten en el mismo sentido. • Colaborar en el proceso de mejora de la calidad con el desarrollo de diversas actividades. Realizar auditorías de bienestar y encuestas de satisfacción, recopilar y analizar los trabajos llevados a cabo en otras instituciones en materia de mejora de la calidad del servicio y elaborar cuantos indicadores sean necesarios para evaluar el funcionamiento del Servicio de Atención al Cliente. Área de animación sociocultural
En este campo, se puede llevar a efecto las siguientes actividades: • Proponer y llevar a cabos actividades lúdicas como los programas de animación sociocultural dirigidos a niños, ancianos y pacientes de media y larga estancia. • Gestionar la biblioteca hospitalaria para usuarios. • Desarrollar otras actuaciones dirigidas a mejorar la estancia de los clientes en el hospital.
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LAS NORMAS DE CALIDAD DEL SERVICIO La industria, a fin de asegurarse de la calidad de los productos que fabrica, establece las especificaciones técnicas que deben cumplirse. La asistencia sanitaria, por su parte, dispone de una batería de indicadores que de forma directa o indirecta informan de la bondad de las prestaciones. En consecuencia, es también indispensable disponer de unas normas de calidad del servicio, superiores a las normas de funcionamiento, que permitan la evaluación y control. Las normas de calidad del servicio pueden formularse una vez se conoce lo que los clientes esperan al entrar en contacto con el servicio. Estas normas deben expresarse en términos mensurables; ser completas, con indicadores de rendimientos objetivos y claros; y posibles con los medios que se poseen. Antes de establecerlas se debe responder a las preguntas ¿cómo actuar? y ¿con qué frecuencia?, para definir el comportamiento de servicio requerido y precisar la periodicidad con que se espera una determinada conducta25. Con objeto de ser operativas, las normas de calidad del servicio tienen que reunir las siguientes características16-25: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Estar basadas en la investigación. Promover el desarrollo de aptitudes y conocimientos. Expresar las expectativas del cliente. Ser claras y poco numerosas. Ser mensurables. Servir a toda la organización. Ser negociadas con los empleados.
LAS NORMAS DEBEN BASARSE EN LA INVESTIGACIÓN
Las normas de servicio sólo son útiles si reflejan las expectativas más importantes de los clientes; si están basadas en suposiciones y éstas no son acertadas, los empleados obvian lo fundamental del rendimiento del servicio. Unas normas de servicio bien concebidas reflejan las expectativas del cliente identificadas como importantes por la investigación. LAS NORMAS DEBEN PROMOVER EL DESARROLLO DE APTITUDES Y CONOCIMIENTOS
El entrenamiento y la formación para la calidad del servicio consisten en dar a los proveedores la aptitud y los conocimientos necesarios para satisfacer o exceder las normas de servicio. Los trabajadores deben estar dispuestos y ser capaces de servir. En el servicio, tan importante como saber qué hay que hacer y cómo hay que hacerlo es comprender por qué hay que hacerlo.
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LAS NORMAS DEBEN EXPRESAR LAS ESPECTATIVAS DEL CLIENTE
Las normas de servicio tienen que describir las expectativas del cliente con un lenguaje que entiendan los proveedores y al cual le encuentren significado. Establecer normas de servicio estriba en definir las expectativas del cliente en unos términos fácilmente comprensibles para el empleado. Las normas de calidad del servicio son indicadores de rendimientos y no normas de funcionamiento: por esta razón, las normas se expresan en términos de resultados esperados por los usuarios. Conocidas las expectativas del cliente referentes al servicio, hay que determinar qué trabajos deben ejecutarse para cumplirlas y el modo de realizarlos. Las normas clarifican el papel del servicio, ponen de manifiesto las prelaciones y especifican los mínimos para satisfacer las necesidades de los clientes. La mayor satisfacción del usuario estará ligada a la motivación del trabajador. La prioridad esencial de las normas de servicio es especificar el modelo de comportamiento que los clientes y la Dirección desean de los empleados. LAS NORMAS DEBEN SER MENSURABLES
La calidad del servicio expresa el nivel de excelencia marcado por el hospital; en consecuencia, no es una medida absoluta, sino relativa. Este nivel -difícil de concretar en las empresas públicas por su propia naturaleza- se alcanza cuando se responde a las demandas de la clientela clave. La calidad del servicio se mide en función del grado de conformidad del servicio prestado con la norma de calidad establecida. Para evaluar, analizar y mejorar la calidad del servicio, hay que delimitar las distintas etapas por las que pasa un cliente durante la prestación del servicio, definir sus expectativas y traducirlas en normas de calidad, intentar predecir y prevenir los posibles fallos y, en cada fase, disponer de todos los recursos que se hayan establecido como necesarios. La evaluación de las normas de calidad del servicio es difícil. La mayoría de ellas hacen referencia a actitudes y comportamientos, a la función relacional; son, por tanto, de índole cualitativa. Sin embargo, la descomposición de los comportamientos en elementos mensurables y su representación gráfica con un diagrama de flujo pueden facilitar la medida 1618. Ejemplo. Cuando un cliente acude a un hospital para someterse a un estudio radiográfico, desde el momento en que recibe la cita comienza la prestación del servicio, que debe ajustarse a sus expectativas y a lo prometido por el hospital. Cuando llegue al hospital necesitará que le informen acerca del lugar a donde debe dirigirse y puede precisar que le acompañen por tener problemas para deambular. Una vez en el Servicio de Radiología tendrá que registrarse y, por lo tanto, la admisión deberá ser ágil. Probablemente tendrá que esperar a que le
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avisen. El recinto de espera debe ser agradable, limpio y confortable, y el sistema de megafonía ser perfectamente audible e inteligible. La exploración debe efectuarse a la hora convenida. La cabina tendrá que estar desocupada y limpia, deberá disponer de un asiento y una percha, y tener a su disposición una bata por si la necesitara. Cuando entre en la sala de exploraciones, ésta debe estar preparada, el equipo debe funcionar. Puede necesitar ayuda para colocarse en el aparato y es probable que quiera conocer los detalles de la prueba radiológica. Es posible que tenga que ser cubierto si la exploración requiere que esté desnudo y, durante la misma, necesitará saber que debe hacer para colaborar y qué sensaciones o molestias puede sentir. Finalizado el estudio puede necesitar ayuda. Si se ha utilizado contraste, habrá que informarle acerca de lo que tiene que hacer para eliminarlo o de las molestias que puede sufrir. Habrá que comunicarle cuándo estará el resultado y dónde le informarán del mismo. Al detallar las acciones del servicio que incluyan al cliente, al trabajador, al departamento que está en contacto con aquél y al resto de la organización, se obtiene una información que muestra la línea temporal de cada una de las actividades -el ciclo del servicio- que deben seguirse para satisfacer las necesidades del cliente. Esta secuencia de acciones permite analizar el coste de cada uno de los elementos del servicio. El programa detallado de actuaciones del servicio debe contestar una serie de preguntas17: -
¿Qué duración tiene todo el proceso? ¿Cuántas etapas lo conforman? ¿Cuántos departamentos o funciones intervienen? ¿Quién presta el servicio? ¿Quién determina las expectativas del cliente y cómo lo hace? ¿Puede acelerarse el proceso? ¿Puede eliminarse alguna de las etapas? ¿Cómo asegurar que los departamentos no implicados directamente con la atención al cliente ejecuten su tarea de forma adecuada? - ¿Quién es el responsable del servicio? - ¿Cómo reducir el coste del servicio sin disminuir su calidad? Las normas de servicio sirven como mecanismo de control de la Dirección y actúan de guía del rendimiento de los trabajadores. Son la base para evaluar el comportamiento de los empleados y el de las unidades frente a las expectativas de los clientes y para descubrir situaciones que puedan requerir alguna acción correctora o aprendizaje. La medida del servicio, aunque es habitual que se hagan en términos de volumen, debe basarse en el comportamiento durante el servicio 25. Un sistema correcto de evaluación de rendimientos del servicio comprende un sistema de reconocimiento a los proveedores de servicio, da a conocer los resultados, fija un sistema de incentivos y utiliza la opinión de los clientes.
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El sistema de medición de la calidad del servicio y del nivel de desempeño tiene que reunir algunas características: • Medir el proceso en un nivel que permita emplear la información obtenida. • Situar el control en el punto que proporcione la mayor eficacia de la acción. • Evaluar sólo las variables de calidad importantes. • Utilizar informaciones rutinarias o fáciles de conseguir. • Emplear patrones de calidad lógicos. Una mejora en la evaluación se traduce en una mejora en la calidad del servicio. LAS NORMAS DE CALIDAD DEL SERVICIO DEBEN SERVIR A TODO EL HOSPITAL
El servicio al cliente lo constituyen todas las actividades secundarias, con un mayor o menor efecto en el servicio principal; razón por la cual las normas de calidad del servicio afectan a todos los trabajadores hospitalarios. Todo el personal debe conocer la influencia de su trabajo sobre la satisfacción del cliente, incluso aquellos empleados cuyo contacto con los usuarios sea bajo o nulo, como pueden ser los técnicos de mantenimiento, el personal de administración o el personal sanitario de laboratorios. Por ejemplo, la emisión de un informe de anatomía patológica en el plazo establecido como razonable no es sólo una norma de gestión destinada a mejorar la productividad de esa unidad, reducir la estancia y un parámetro de calidad asistencial en cuanto a su fiabilidad y comprobación del diagnóstico médico o quirúrgico; también constituye una norma de calidad del servicio por cuanto satisface una necesidad de información del paciente.
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