HISTORIA CLÍNICA
1. ECTOSCOPIA: Edad medica 66 años, adenopatía supraclavicular, no grave. 2. ANAMNESIS: 2.1.
2.2.
FILIACIÓN: Servicio: Servicio de Hospitalización. Sala Santo Toribio Hospital Nacional Dos de Mayo. Cama: #2 Anamnesis: Directa Nombre: Navarro Bautista Tito Edad: 61 años Sexo: Masculino Fecha de Nacimiento: 02/05/2018 Raza: Mestiza Estado Civil: Casado (hace 40 años) Grado de Instrucción: Secundaria completa Ocupación: Trabajo en imprenta con químicos –Thinner (sin uso de protección - hace 20 años) Religión: Católico Idioma: Castellano y quechua Lugar de Nacimiento: Ayacucho Lugar de Residencia: Comas- Jr. Chasquis 121 3° zona Collique Fecha de Ingreso a Pabellón: 16/05/18 Persona responsable: Esposa (Rosa Gladys García Villas) ENFERMEDAD ACTUAL: A. Tiempo de Enfermedad: 3 meses B. Episodio actual: 3 meses C. Forma de inicio: Insidioso D. Curso: Progresivo E. Signos y Síntomas Principales: Dolor torácico, cefalea, adenopatía supraclavicular. Relato Cronológico: Paciente refiere que desde hace 3 meses presentó dolor en el tórax, de inicio insidioso, de una intensidad de 7/10, t ipo opresivo, que se irradiaba hacia la espalda, que se incrementaba en las noches y disminuía en las mañanas al despertarse, además tos con expectoración blanquecina de poca cantidad, concomitantemente presentó cefalea frontoparietal de intensidad 7/10, que no se irradia, que se incrementaba en las noches y
disminuía en las mañanas al despertarse, además se asocia una adenopatía supraclavicular derecha de 1cm x2cm con dolor al tacto, que fue incrementándose de tamaño progresivamente motivo por el cual acude a una clínica particular en Comas (no refiere nombre) en la cual le realizan Rx de columna cervical y tórax, y le recetan 2 inyecciones de analgésicos ( no refiere nombre) y amoxicilina- ac. clavulánico por 5 dias, el cual calma el dolor por 15 días, motivo por el cual viaja a Huánuco a pasar Semana Santa por 3 días, en la cual durante el viaje reaparece el dolor torácico y la cefalea, además la adenopatía fue creciendo progresivamente, al regresar a Lima acude al hospital de Solidaridad por el intenso dolor, en la cual le realizan una nueva Rx de tórax y región cervical y es referido al hospital de Collique para realizarse TAC torácico, al realizarse los exámenes regresa al hospital de la Solidaridad, donde el doctor le indica que su caso es “severo” y que acuda a su seguro social, Ingresa a emergencia del hospital Negreiros el 09/05/18 donde se realiza una TAC torácico en la cual le diagnostican TB pulmonar y TAC abdomen donde le encuentran pequeñas adenopatías mesentéricas. Es hospitalizado por 5 días en donde le dan de alta para luego hacer su seguimiento por consulta externa. El paciente no acude a su consulta programada el 16/05/18 debido a que por contacto de un familiar le recomienda acudir al Hospital Nacional Dos de Mayo donde es hospitalizado el 16/05/2018.
Funciones Biológicas: Apetito: hiporexia Sed: disminuida- toma 1/2L / dia Orina: conservado, color amarillento 1.5L/ dia Deposiciones: Conservado- Habito evacuatorio 1vez/dia Sudor: Conservado Sueño: Conservado 7-8 hr Peso: Bajó tres kilos en tres meses- 64 kg
2.3 ANTECEDENTES: 2.3.1 Antecedentes Personales a) Fisiológicos: Prenatales y Natales: Parto natural- Eutocico Lactancia: No refiere
Desarrolla Psicomotriz: Normal
b) Patológicos:
Colelitiasis hace 20 años Intervenciones Quirúrgicas: No refiere TBC (si)- Diagnosticado 2018 HTA (x) Diabetes Mellitus (x) Hospitalizaciones previas: Hospital Luis Negreiros Vega -09/05/2018 (5 dias)
c) Generales: Vivienda: De material noble con servicios de Luz, Agua, Desagüe. # Habitaciones: 4 # Personas:4 Alimentación: Alto consumo de gaseosas 1/dia. Vestido: En buen estado de conservación y limpieza de acuerdo con la estación. Crianza de Animales: Perro y Gato Hábitos Nocivos: Tabaco (-) Alcohol (-) Alergias al Medicamentos: Niega Trabajos anteriores: Imprenta- manejo de productos toxicos Viajes recientes: Huancavelica hace un mes ( 3 dias)
2.3.2 Antecedentes Familiares Papa- bronconeumonía (80años) Mama- hepatocarcinoma (75 años) 1° Hijo- refiere que le encontraron pelo de gato en el pulmón 2,3 y 4°- aparentemente sanos
3. EXAMEN FISICO: 3.1. Signos Vitales: Pulso: 85 FC: 85 FR: 18 Peso: 64kg Talla: 162 cm IMC: 24.39 Temperatura: 36 Presión Arterial: 120/90
3.2. Examen General: Estado General: Regular estado de nutrición. Regular estado de hidratación. Regular estado general. Estado de Conciencia: Vigil. Estado de Orientación: Orientado en tiempo, espacio y persona. Posición: Decúbito dorsal Facies: No característica Respiración: Eupnea Piel y faneras: Conservadas. Pelo lacio, de color negro, regular higiene, pigmentación normal, corto, gruesa, buena implantación y de distribución normal de acuerdo con su edad, sexo y raza. Las uñas presentan espesor 1mm, superficie lisa, consistencia elástica, de color uniforme, rosada, excepto en la lúnula (blanquecida), tiempo de llenado capilar menor que 2 segundos y no se observan lesiones primarias ni secundarias. TCSC: No infiltrado, prominencias óseas no visibles, no huella o godet a la presión. No a presentan edemas, enfisema celular subcutáneo, linfomas subcutáneos, nódulos, abscesos, flemón y granuloma. Panículo adiposo no es abundante. Sistema Linfático: Adenomegalia supraclavicular derecha con presencia de dolor al tacto de 3x4 cm, firme, adherido, no móvil. Adenomegalia inguinal izquierda con presencia de dolor al tacto de 1x2 cm, firme, adherido, no móvil. No rubor, ni calor. Sistema Locomotor: Articulaciones y músculos en buen estado. Extremidades: Asterixis o flapping (-). No presenta eritema palmar. Sistema osteomioarticular: Huesos: Sin deformaciones. No presenta dolor a la palpación. Músculos: No atrofia muscular. No fasciculaciones. Articulaciones: Rango articular de miembros superiores e inferiores conservado.
3.3.
EXAMEN REGIONAL:
A. CABEZA: Cráneo: Tipo Normocéfalo Ojos: Simétricos. Parpados y pestañas normales. Conjuntivas palpebrales y escleras pálidas, sin alteraciones. Pupilas isocóricas Visión: Agudeza visual disminuida. Nariz: Tabique: Central, simétrica, fosas nasales permeables. Secreción ausente- Epístasis niega. Descarga post nasal niega.
Oídos: Pabellones Auriculares simétricos y con igual altura de implantación. Audición: Disminuida en ambos oídos a predominio derecho. Boca: Mucosa Oral: Pálida sin lesiones. Dientes: Ausencia de piezas dentales. No utiliza prótesis dental.
B. CUELLO: Forma cilíndrica, corto, de posición central. Adenitis: Se palpan ganglios linfáticos supraclavicular derecho. Ingurgitación Yugular ausente, pulso carotídeo ausente. Tiroides: no palpable.
C. APARATO RESPIRATORIO: Inspección: Conformación: Tórax simétrico, expansión torácica conservada y simétrica, movimientos respiratorios aumentados en frecuencia, simétricos. Palpación: Amplexación normal y simétrica. Percusión: Sonoridad conservada. Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien por ambos hemitórax. Presencia de roncantes en ambos campos pulmonares a predominio basal izquierdo. No se evidencian soplos. Auscultación de la Voz: Broncofonía: Normal, Pectoriloquia: Ausente Egofonía: Ausente. D. APARATO CARDIOVASCULAR: PULSO ARTERIAL: Pulso con frecuencia de 85 pulsos por minuto. REGIÓN CERVICAL: No soplos. Ingurgitación yugular (-) Danza arterial (-) Pulso carotideo ausente. REGIÓN PRECORDIAL: Inspección: Choque de punta: Ausente Palpación: Choque de punta localizado en el 5° espacio intercostal por dentro de la línea media clavicular. No Frémitos. Sensibilidad Precordial conservada. Auscultación: 1° ruido normal en intensidad, 2° ruido con caracteres normales en los cuatro focos de auscultación. Ritmo de Galope ausentes Soplos valvulares ausentes. Latidos rítmicos, de amplitud normal, sincrónica en ambos pulsos radiales.
E. ABDOMEN: Inspección: Inspección Estática: Abdomen simétrico, globuloso, con cicatriz umbilical de ubicación normal y hundida. No presencia de circulación colateral, hernias ni eventraciones. No cicatrices. No se evidencian petequias ni equimosis. Ausencia de movimientos peristálticos. Inspección dinámica: Maniobra de Valsalva: no muestra lesiones. Auscultación: Ruidos Hidroaéreos: Presentes, 22/min, de intensidad baja. Soplos ausentes. Frotes hepáticos y esplénicos ausentes.
Palpación: - Palpación Superficial: Abdomen tibio, blando y depresible, con sensibilidad conservada. Reflejos cutáneos abdominales superiores e inferiores conservados. Se palpa tumoración en fosa iliaca izquierda. No presencia de hernias, no presenta dolor a la palpación superficial. - Palpación Profunda: Pared abdominal blanda y depresible con ausencia de rigidez y contractura. Doloroso a la palpación profunda. Puntos Dolorosos: Murphy (-) Mc Burney (-) Lanz ()Morris (-) Cuadrilátero de Chauffard (-) Punto cístico (-) No se evidencia la presencia de masas, tumoraciones. Hígado: de superficie regular, tamaño normal, movible con la respiración, no doloroso, duro y de borde romo. Bazo: No palpable ni doloroso.
Percusión: Span hepático (13 cm). El hígado a la percusión se da desde el 5to EICD hasta 2 cm por debajo del límite del reborde costal derecho. Resto del abdomen con sonoridad normal que va desde el reborde costal derecho hasta 7 cm por debajo de la cicatriz umbilical. Espacio de Traube (timpanico).
F. SISTEMA GENITOURINARIO: 1. Puntos dolorosos renales y reno – ureterales Posteriores: A) Costovertebral (-) B) Costomuscular (-) Anteriores: A) Ureteral Superior (-) B) Ureteral Medio (-) 2. Puño percusión lumbar (-) G. SISTEMA NEUROLÓGICO: Estado de conciencia: Cuantitativa: Vigil Cualitativa: Vigil y sin alteración de ciclo sueño-vigilia. No presenta alteración de la percepción. Orientada en tiempo, espacio y persona. Memoria: Memoria corto plazo: conservada Memoria largo plazo: conservada. Escala de Gasglow: 15/15 Signos meníngeos: Kernig (-) Bruzinsky (-)
PARES CRANEALES Nervio Olfatorio: conservado Nervio Óptico: conservado Nervios Oculomotores (III-IV-VI): sin alteraciones. Reflejo fotomotor conservado (pupilas mióticas ante estimulo luminoso). Nervio Trigémino: Reflejo corneal conservado. Examen motor sin alteraciones. Nervio Facial: Movimientos de contracción de musculatura facial conservados. Nervio Vestíbulo-coclear: Disminución de la audición en ambos oídos. Nervio Glosofaríngeo y vago: conservados. Nervio Espinal: conservado Nervio Hipogloso: conservado Examen de la Motilidad: -
-
Activa.
No Parálisis ni paresias Mingazini y barre (-) Reflejos superficiales y profundos conservados y normales. Babinski (-) Marcha: no evaluable por condición clínica. Pasiva: Tono Muscular: Conservado. Examen de Sensibilidad: No evaluable por condición clínica. Superficial: No evaluable por condición clínica. Profunda: No evaluable por condición clínica
4. DIAGNÓSTICO: 1. CLINICO POR SINDROMES - Síndrome linfoproliferativo - Síndrome doloroso torácico - Síndrome doloroso cefálico - Síndrome tusígeno PROBABLE - Linfoma DEFINITIVO - Tuberculosis pulmonar - Colelitiasis 2. DIFERENCIAL - Tumor de Pancoast - Lipoma cervical - Nódulo tiroideo - Nódulo metastásico - Sarcoma - Quiste branquial 5. PLAN DE TRABAJO: Pruebas de laboratorio - Hemograma completo - Frotis de sangre periferica - AGA - Perfil de Coagulación - Perfil Hepático - Proteína C reactiva - Hemocultivo - Examen de orina - Urocultivo Aspirado de medula ósea Biopsia de adenopatia cervical Frotis de medula ósea Inmunofenotipo Citogenética Imagenología -
Radiografía posterior-anterior de tórax Radiografía lateral de columna cervical Ecografía abdominal Tomografía toraco-abdomino- pelvico sin contraste Tomografía de cráneo
COMENTARIO Este paciente por su edad, cuadro clínico, examen físico y evolución tiene como dx probable linfoma, su etiología puede ser debido a su ocupación por exposición a sustancias químicas sin protección. Algunos estudios han indicado que ciertos químicos, como el benceno y ciertos herbicidas e insecticidas (sustancias utilizadas para eliminar hierbas e insectos), pueden estar asociados con un mayor riesgo de linfoma no Hodgkin. Las investigaciones para aclarar estas posibles asociaciones todavía no han concluido. Ahora, en este paciente con Linfoma maligno Hodgkin o no Hodgkin puede asociarse a infecciones por deficiencia, principalmente, de la inmunidad celular mediada sobre todo por linfocitos T. Los microorganismos relacionados son intracelulares y extracelulares que se presentan en la siguiente tabla. Las infecciones se desarrollan producto de reactivaciones y menos frecuentemente por infecciones “de novo”. El cuadro
clínico y la terapia antimicrobiana dependen del microorganismo involucrado y es de rutina el uso de profilaxis antimicrobiana.
Luis Ernesto Cuéllar Ponce de León. Infecciones en huéspedes inmunocomprometidos. Rev Med Hered. 2013; 24:156-161.
TRATAMIENTO
El linfoma difuso de células B grandes (DLBCL) tiende a crecer rápidamente. Con más frecuencia, el tratamiento es quimioterapia, por lo general con un régimen de cuatro medicamentos que se conocen como CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona), más el anticuerpo monoclonal rituximab (Rituxan). Este régimen, conocido como R-CHOP, se administra con más frecuencia en ciclos de cada 3 semanas. Puede que este régimen no sea adecuado para pacientes con problemas cardiacos, ya que contiene el medicamento doxorrubicina que puede causar daños al corazón. Por lo tanto, se pueden emplear otros regímenes de quimioterapia.
Etapa I o etapa II Para el DLBCL que sólo se encuentra en uno o dos grupos de ganglios linfáticos del mismo lado del diafragma (el músculo delgado que separa el tórax del abdomen), el R-CHOP se administra a menudo por 3 a 6 ciclos, los cuales podrían ser seguidos de radioterapia a las áreas de ganglios linfáticos afectadas.
Etapa III o IV La mayoría de los médicos administrarán 6 ciclos de R-CHOP como tratamiento de primera línea. Después de varios ciclos, los médicos pueden ordenar estudios por imágenes, como una exploración de PET/CT para ver qué tanto funciona el tratamiento. El linfoma difuso de células B grandes (DLBCL) se puede curar en casi la mitad de todos los pacientes, pero la etapa de la enfermedad y la puntuación IPI pueden tener un gran efecto en esto. Los pacientes con etapas menos avanzadas tienen mejores tasas de supervivencias, así como los pacientes con un índice internacional de pronóstico (IPI) más bajo. American Cancer Society, Tratamiento del linfoma no Hodgkin de células B [sede Web].; 2018- [acceso 2 de junio de 2018]. Disponible en: https://www.cancer.org/es/cancer/linfoma-nohodgkin/tratamiento/linfoma-de-celulas-b.html
RESUMEN El linfoma no Hodgkin (LNH), neoplasia maligna frecuente a nivel mundial, es un conjunto de entidades que tienen una alta incidencia y prevalencia entre las diversas neoplasias. La situación epidemiológica de los linfomas en el Perú, esta neoplasia maligna en conjunto ocupa el cuarto lugar en frecuencia de cáncer, por debajo de las neoplasias de cérvix, mama y estómago. En nuestro país existe una proporción similar entre hombres y mujeres, y un rango de edad de presentación muy amplio, con un promedio de 50 años. Además, específicamente el LDCBG, representa aproximadamente un 40% de los LNH y un 60-65% de los LNH de células B. Una de las más recientes clasificaciones del LDCBG es de acuerdo a la célula de origen de estas neoplasias. En esta, los LDCBG pueden ser agrupados como neoplasias derivadas de los centros germinales (GCB), o de células B activadas (ABC) y, en un tercer subtipo no clasificable. Esta clasificación ha demostrado mediante varios estudios, delimitar subgrupos de linfomas con pronóstico y respuesta diferente al tratamiento estándar, siendo el ABC el subgrupo de comportamiento más agresivo y, por ende, de peor pronóstico. En la actualidad, estas neoplasias son catalogadas como linfomas de alto y bajo riesgo y se están desarrollando esquemas terapéuticos diferentes al R-CHOP convencional, como el R-DA-EPOCH, R2CHOP, IR-CHOP, VR-CHOP y el eveRCHOP que se espera que presenten resultados alentadores. Una combinación de inmunoquimioterapia adicional, R-DA-EPOCH (rituximab más etoposido, prednisona, vincristina, ciclofosfamida, doxorubicina), esquema diseñado por Wyndham Wilson en el National Cancer Institute, demostró inicialmente ser beneficioso en el subgrupo de pacientes con linfoma no hodgkin de células B primario mediastinal, al no ser necesaria la radioterapia cuando se usa este régimen, y en los últimos años demostró ser una alternativa de eficacia similar al R-CHOP-21 en los pacientes con LDCBG y hasta hace poco sin diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo, diversos estudios, están sugiriendo el beneficio de R-DA-EPOCH en los subgrupos de pacientes con características de alto riesgo y permitiendo igualar las tasas de respuesta obtenidas con el R-CHOP-21 en los pacientes de bajo riesgo. El R-CHOP es el tratamiento estándar en los linfomas de bajo riesgo, sin embargo, el esquema R-DA-EPOCH, parece ser la estrategia actual más adecuada en linfomas de alto riesgo, a la espera de nuevas combinaciones como ibrutinib, lenalidomida, bortezomib y everolimus con las que se esperan resultados más alentadores.
RESUMEN El linfoma no Hodgkin corresponde a un grupo heterogéneo de enfermedades malignas de linfocitos B o linfocitos T, que implica su expansión clonal no controlada a nivel periférico. El espectro clínico comprende los ampliamente conocidos síntomas B, además del cuadro clínico resultante de las alteraciones hematológicas que se prosiguen. El objetivo de este artículo es condensar de forma práctica y actualizada los recientes descubrimientos de biología molecular entorno a la patogenia del linfoma no Hodgkin, mismos que al día de hoy son de vital importancia al momento del diagnóstico y clasificación, elección del tratamiento idóneo, y no menos importante, el emitir un pronóstico. GENÉTICA: Existen evidencias de la asociación entre el componente genético y la génesis de LNH en los siguientes rubros: complejo mayor de histocompatibilidad, alteraciones genómicas primarias y secundarias y polimorfismos de un solo nucleótido. Existe evidencia de que la pérdida o la disminución de expresión del CMH clase I (a las que frecuentemente se asocian defectos del CMH clase II) se vinculan con la génesis del linfoma, porque permiten que se desarrolle escape de la vigilancia inmunológica. PATOGENIA MOLECULAR DE LOS LNH: La activación de los oncogenes es esencial en el desarrollo de las neoplasias linfoides. En muchos casos, los oncogenes producen que mensajes extracelulares se transduzcan al núcleo celular, dando lugar a cambios en los patrones transcripcionales. Las células humanas poseen genes homólogos a los oncogenes de los retrovirus. Dichos genes celulares normales (proto-oncogenes) regulan la proliferación, progresión del ciclo celular y la apoptosis. Los proto-oncogenes tienen el potencial de que, al ser activados por una variedad de mecanismos genéticos, tales como las amplificaciones, mutaciones puntuales o translocaciones cromosómicas, se transformen en oncogenes. FAMILIA BCL-2: La sobreexpresión de BCL-2 contribuye a la progresión de las células neoplásicas y a la resistencia a los quimioterápicos y a la radioterapia. BCL-6: Es un potente represor transcripcional que regula el desarrollo de los elementos linfoides. Ciclina D1: El proto-oncogen BCL-1, también llamado CCND1 o PRAD1, está relacionado con la patogenia de los linfomas de células del manto. Cmyc: Este proto-oncogén se involucra de forma estrecha con el linfoma de Burkitt. Familia NF-κB: La vía del factor nuclear κB se vincula con algunos LNH y confiere a las células neoplásicas ventajas de supervivencia a través de la inhibición de la apoptosis por medio de la expresión de factores antiapoptóticos. Vía PI3K/Akt/mTOR: Representa una vía de control de tránsito a través del ciclo celular, y Vía MAPK: Esta vía produce la liberación de citocinas y factores de crecimiento e induce, además, señales antiapoptóticas. DISEMINACIÓN DE LINFOMA: Los linfocitos presentan propiedades de motilidad y migración que les permiten efectuar sus funciones de defensa frente a los microorganismos. Los linfocitos maduros recirculan, transitando continuamente de la sangre a los tejidos y en sentido inverso.
UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL FACULTAD DE MEDICINA HIPOLITO UNANUE
HISTORIA CLINICA MEDICINA II: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS DOCTOR: RAMIREZ ERAZO, JULIO ALUMNO: VILLANUEVA ARRASCO DAVID ALONSO
2018
