1
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Latar Belakan Belakang g Gangguan somatoform adalah suatu kelompok gangguan yang
memiliki gejala fisik (sebagai contohnya, nyeri, mual, dan pusing) di mana tidak dapat ditemukan penjelasan medis yang adekuat. Geja Gejala la
dan dan
kelu keluh han
soma somati tik k
adal adalah ah
cuk cukup
seri serius us
untu ntuk
menyebabkan penderitaan emosional yang bermakna pada pasien atau gangguan pada kemampuan pasien untuk berfungsi di dalam peranan
sosial
soma somato tofo form rm
atau
pekerjaan.
menc mencer ermi mink nkan an
Suatu
peni penila laia ian n
diagnosis klin klinis isii
gangguan
bahw bahwaa
fakt faktor or
psikologis adalah suatu penyumbang besar untuk onset, keparahan, dan durasi gejala. Gangguan somatoform adalah tidak disebabkan oleh pura-pura yang disadari atau gangguan buatan. Gambar Gambaran an yang yang pentin penting g dari dari ganggu gangguan an somato somatoform form adalah adalah adany adanyaa gejala gejala fisik, fisik, pada mana tak ada kelain kelainan an organi organik k atau mekanisme fisiologik. Dan untuk hal tersebut terdapat bukti positif atau perkiraan yang kuat bahwa gejala tersebut terkait dengan adanya adanya faktor psikologis psikologis atau konflik. arena gejala tak spesifik dari beberapa beberapa sistem organ dapat terjadi pada penderita penderita an!ietas maupun penderita somatoform disorder, diagnosis an!ietas sering disalah diagnosiskan diagnosiskan menjadi menjadi somatoform somatoform disorder, begitu pula sebalik sebalikny nya. a. "dany "danyaa somato somatoform form disord disorder, er, tidak tidak menyeb menyebabk abkan an diagnosis diagnosis an!ietas menjadi menjadi hilang. #ada DS$-%& DS$-%& ada ' kategori kategori penting dari somatoform disorder, yaitu hipokhondriasis, gangguan somatisasi, gangguan konersi dan gangguan nyeri somatoform. #ada gangguan ini sering kali terlihat adanya perilaku mencari perhatian (histrionik), terutama pada pasien yang kesal karena tidak berhasil membujuk dokternya untuk menerima bahwa keluhannya memang memang penyakit penyakit fisik dan bahwa perlu adanya pemeriksaan pemeriksaan fisik yang lebih lanjut.
2
1.2 Tu Tujuan juan
.*. +ujuan mum +ujuan umum dari penulisan makalah ini adalah untuk lebih mengerti tentang gangguan somatoform serta untuk memenuhi persyaratan dalam mengikuti kegiatan epaniteraan linik Senior (S) di agian %lmu edokteran #sikiatri, akultas edokteran, niersitas %slam Sumatera tara. .*.* +ujuan husus +ujuan khusus dalam penulisan makalah ini adalah/ . $engetahui dan memahami definisi gangguan somatoform *. $engetahui dan memahami epidemiologi gangguan somatoform 0. $engetahui dan memahami etiologi gangguan somatoform '. $engetahui dan memahami patofisiologi gangguan somatoform 1. $engetahui dan memahami gejala klinis gangguan somatoform 2. $engetahui dan memahami penegakan diagnosis gangguan somatoform 3. $engetahui dan memahami diagnosis banding gangguan somatoform 4. $engetahui dan memahami penatalaksanaan gangguan somatoform 5. $engetahui dan memahami prognosis gangguan somatoform
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi
2
1.2 Tu Tujuan juan
.*. +ujuan mum +ujuan umum dari penulisan makalah ini adalah untuk lebih mengerti tentang gangguan somatoform serta untuk memenuhi persyaratan dalam mengikuti kegiatan epaniteraan linik Senior (S) di agian %lmu edokteran #sikiatri, akultas edokteran, niersitas %slam Sumatera tara. .*.* +ujuan husus +ujuan khusus dalam penulisan makalah ini adalah/ . $engetahui dan memahami definisi gangguan somatoform *. $engetahui dan memahami epidemiologi gangguan somatoform 0. $engetahui dan memahami etiologi gangguan somatoform '. $engetahui dan memahami patofisiologi gangguan somatoform 1. $engetahui dan memahami gejala klinis gangguan somatoform 2. $engetahui dan memahami penegakan diagnosis gangguan somatoform 3. $engetahui dan memahami diagnosis banding gangguan somatoform 4. $engetahui dan memahami penatalaksanaan gangguan somatoform 5. $engetahui dan memahami prognosis gangguan somatoform
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi
3
%stilah somatoform berasal dari bahasa 6unani, 6unani, soma soma yang artinya tubuh. Gangguan ini merupakan kelompok besar dari berbagai gangguan yang komponen utama dari tanda dan gejala nya adalah tubuh. Gangguan ini mencakup interaksi tubuh-pikiran (body-mind). #emeriksaan fisik dan laboratorium tidak menunjukkan adanya kaitan dengan keluhan pasien. Gangguan ini meliputi gangguan somatisasi, gangguan konersi, hipokondriasis, body dysmophic disorder dan gangguan nyeri. 2.2 Etilgi
#ada #ada bebe bebera rapa pa kasu kasuss ditem ditemuk ukan an fakto faktorr gene geneti tik k dalam dalam transm transmisi isi ganggu gangguan an ini. ini. Selain Selain itu, itu, dihubu dihubungk ngkan an pula pula dengan dengan adanya penurunan metabolism (hipometabolisme) suatu 7at tertentu di lobus frontalis dan hemisfer non dominan. Secara garis besar, faktor-faktor penyebab dikelompokkan sebagai berikut/ a. Faktor-faktor Biologis aktor aktor ini berhubung berhubungan an dengan dengan kemungkina kemungkinan n pengaruh pengaruh genetis genetis (biasanya pada gangguan somatisasi). b. Faktor Lingkungan Sosial Sosiali Sosialisasi sasi terhad terhadap ap wanita wanita pada pada peran peran yang yang lebih lebih bergan bergantun tung, g, sepe seperti rti 8per 8peran an sakit sakit99 yang yang dapa dapatt diek dieksp spre resik sikan an dalam dalam bent bentuk uk gangguan somatoform. c. Faktor Perilaku #ada faktor perilaku ini, penyebab ganda yang terlibat adalah/
:;+erbebas +erbebas dari tanggung jawab yang biasa atau lari at menghindar dari dari situasi situasi yang yang tidak tidak nyaman nyaman atau menyeba menyebabka bkan n kecema kecemasan san (keuntungan sekunder).
4
:;"danya perhatian untuk menampilkan 8peran sakit9 :;#erilaku kompulsif yang diasosiasikan dengan hipokondriasis atau
gangguan
dismorfik
tubuh
dapat
secara
sebagian
membebaskan kecemasan yang diasosiasikan dengan keterpakuan pada kekhawatiran akan kesehatan atau kerusakan fisik yang dipersepsikan. d. Faktor Emosi dan Kognitif #ada faktor penyebab yang berhubungan dengan emosi dan kognitif, penyebab ganda yang terlibat adalah sebagai berikut/ :;Salah interpretasi dari perubahan tubuh atau simtom fisik sebagai tanda dari adanya penyakit serius (hipokondriasis). :;Dalam teori reudian tradisional, energi psikis yang terpotong dari impuls-impuls yang tidak dapat diterima dikonersikan ke dalam simtom fisik (gangguan konersi). :;$ enyalahkan kinerja buruk dari kesehatan yang menurun mungkin
merupakan
suatu
strategi
self-handicaing
(hipokondriasis). 2.!
"anifestasi Klinis
$anifestasi klinis gangguan ini adalah adanya keluhan-keluhan gejala fisik yang berulang disertai permintaan pemeriksaan medik, meskipun sudah berkali-kali terbukti hasilnya negatif dan juga telah dijelaskan dokternya bahwa tidak ada kelainan yang mendasari keluhannya. eberapa orang biasanya mengeluhkan masalah dalam bernafas atau menelan, atau ada yang 8menekan di dalam tenggorokan9. $asalah-masalah seperti ini dapat merefleksikan aktiitas yang berlebihan dari cabang simpatis sistem saraf otonomik, yang dapat dihubungkan dengan kecemasan. adang kala, sejumlah simtom muncul dalam bentuk
5
yang lebih tidak biasa, seperti 8kelumpuhan9 pada tangan atau kaki yang tidak konsisten dengan kerja sistem saraf. Dalam kasus-kasus lain, juga dapat ditemukan manifestasi di mana seseorang berfokus pada keyakinan bahwa mereka menderita penyakit yang serius, namun tidak ada bukti abnormalitas fisik yang dapat ditemukan.
2.# Klasifikasi $an Diagnsis %angguan S&atfr&
+erdapat beberapa ersi penggolongan gangguan somatoform. . $enurut !iagnostic and Statistical "anual of "ental !isorders# fourth edition (DS$-%&) terdapat 3 gangguan di dalam kategori gangguan somatisasi a. Gangguan somatisasi (somati$ation disorder) b. Gangguan somatisasi tidak terinci (undifferentiated somatoform disorder) c. Gangguan konersi (con%ersion disorder) d. Gangguan nyeri (ain disorder) e.
?##DG@-%%% a. Gangguan somatisasi (.'1.>) b. Gangguan somatoform tidak terinci (.'1.) c. Gangguan hipokondrik ( '1.*) d. Disfungsi otonomik somatoform ( '1.0)
6
e. Gangguan nyeri somatoform menetap ( '1.') f.
Gangguan somatoform lainnya (. '1.4)
0. #erbandingan antara DS$-%&-+A dengan %=D-> DS$ %&-+A memasukkan gangguan konersi dan body dysmorphic disorder dalam gangguan somatoform sedangkan %=D-> tidak. Dalam %=D-> gangguan konersi dimasukkan ke dalam gangguan disosiatif, dan %=D-> juga merincikan yang disebut disfungsi otonomik somatoform dan gangguan somatofrom jenis lainnya yang dalam DS$-%& gejala-gejalanya mirip dengan gangguan cemas dan gangguan depresi. Dalam %=D->, body dysmorphic disorder dimasukkan ke dalam kelas hipokondriasis. *.'. Gangguan Somatisasi .
Gangguan somatisasi merepresentasikan bentuk ekstrim dari gangguan somatoform dimana gejala multipel yang melibatkan berbagai sistem organ tidak dapat dijelaskan secara medis. * eberapa bentuk kronis dari proses somatisasi tidak dapat memenuhi kriteria gangguan somatisasi, sehingga dimasukkan dalam kategori gangguan somatoform tidak terinci (lihat bab selanjutnya).
*.
#realensi gangguan somatisasi adalah sebagai berikut / a. #realensi sepanjang hidup >,*-*B pada wanita dan >,*B pada pria. Aasio wanita / pria adalah 1/. Cnset biasanya dimulai saat remaja b. "danya asosiasi antara se!ual abuse dengan gangguan somatisasi. #ada pasien-pasien semacam ini gejala umumnya berupa nyeri pelik kronik dan gangguan gastrointestinal fungsional
0. tiologi gangguan somatisasi adalah sebagai berikut /
7
a. aktor #sikososial #enyebab gangguan somatisasi tidak diketahui. Secara psikososial gejala gangguan ini merupakan bentuk komunikasi sosial yang bertujuan untuk menghindari kewajiban, mengekspresikan emosi, atau menyimpulkan perasaan. #engajaran orang tua, contoh orang tua, dan budaya dapat mengakibatkan pasien terbi asa menggunakan somatisasi. b. aktor iologis +ransmisi genetik yang berperan dalam gangguan somatisasi terjadi pada >-*>B wanita turunan pertama sedangkan saudara lakilakinya cenderung menjadi penyalahgunaan 7at dan gangguan kepribadian antisosial. #ada kembar mono7igot transmisi terjadi *5B sedangkan di7igot >B. '. #resentasi linis #asien yang memiliki gangguan somatisasi datang dengan keluhan somatik yang banyak serta riwayat yang rumit. ahkan terkadang pasien sudah melakukan pemeriksaan dengan alat-alat canggih. Gejala umum yang dikeluhkan adalah mual, muntah, sulit menelan, sakit pada lengan dan tungkai, nafas pendek, amnesia, komplikasi kehamilan dan menstruasi. #asien beranggapan ia sakit sepanjang hidupnya. Sering terdapat gejala neurologik seperti gangguan keseimbangan, merasa ada gumpalan di tenggorokan, afonia, retensi urin, hilang modalitas sensorik raba dan nyeri, buta, bangkitan, hilang kesadaran bukan karena pingsan. #asien merasa menderita dan sering mengalami depresi serta kecemasan. "ncaman bunuh diri sering dilaporkan namun angka bunuh diri aktual sangat jarang. #asien gangguan somatisasi biasanya tampak mandiri, terpusat pada diri, haus penghargaan, serta manipulatif.
8
1. $enurut
DS$-%&-+A,
gangguan
somatisasi
memiliki
kriteria
diagnosis sebagai berikut,*,0,'/ a. Aiwayat gejala fisik yang banyak (atau suatu keyakinan bahwa dirinya sakit) yang mulai sebelum usia 0> tahun, berlangsung selama beberapa tahun, dan mengakibatkan perilaku mencari pertolongan medis (9medical seeking behaior9) atau hendaya yang bermakna. b. ombinasi dari gejala-gejala yang tidak terjelaskan, yang terjadi kapanpun selama perjalanan dari gangguan, yang semuanya harus dipenuhi. Gejala-gejala yang dimaksud antara lain/ i.
' gejala nyeri (melibatkan minimal ' lokasi atau fungsi yang berbeda meliputi kepala dan leher, abdomen, punggung, sendi, ekstremitas, dada, rektum, selama menstruasi, selama hubungan seksual, dan saat berkemih)
ii. * gejala gastrointestinal selain nyeri
(meliputi mual,
kembung, muntah, diare, dan intoleransi makanan) iii. Satu gejala seksual (kehilangan keinginan seksual, disfungsi seksual, mens ireguler, perdarahan mens yang berlebihan, muntah-muntah selama hamil) i. Satu gejala pseudoneurologik yang bukan nyeri (meliputi gangguan keseimbangan, kelemahan, kesulitan menelan, afonia, retensi urin, halusinasi, pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang, disosiasi, dan kehilangan kesadaran) c. Gejala-gejala tersebut bukanlah akibat gangguan kondisi medis, ataupun kalau terdapat gangguan kondisi medis, gejala dan efeknya pada pasien melebihi dari apa yang biasanya dapat disebabkan gangguan kondisi medis tersebut.
9
d. Gejala-gejala tersebut bukanlah sesuatu yang dibuat-buat secara sengaja atau berpura-pura 2. Diagnosis Diferensial a. Gangguan medis dengan ciri gejala kronis yang multipel dan samar. iasanya penyakit-penyakit tersebut masuk dalam golongan infeksi kronis, neoplasma, endokrin, reumatologik, dan neurologik. $acam-macam kemungkinan yang dapat ditemukan * / i.
#enyakit tiroid dan paratiroid
ii. #enyakit adrenal iii. #orfiria i. $ultipel Sklerosis . Eupus ritematosus Sistemik dan bentuk askulitis lainnya i. $yasthenia grais ii. ndometriosis iii.ibromyalgia i!. Gejala awal dari keganasan !. Sifilis !i. #enyakit Eyme !ii. %nfeksi <%& !iii.Sindroma +emporomandibular !i.%rritable bowel disease atau %nflammatory bowel disease !. Sindroma lelah kronik
10
b. Gangguan #sikiatrik relean yang mungkin menjadi diagnosa diferensial utama ataupun ko-morbid / i.
Schi7ophrenia dengan
waham
somatik
multipel dan
gangguan delusional tipe somatik i. #ada schi7ophrenia keluhan umumnya bersifat aneh-aneh, serta disertai gejala khas psikotik seperti halusinasi dan gangguan berpikir yang jelas. ii. #ada gangguan delusional tidak terdapat gejala psikotik. #reokupasi somatik yang spesifik ada tanpa gangguan berpikir serta lebih terkesan masuk akal ii. Gangguan panik / gejala fisik hanya saat episode serangan iii. $alingering / terjadi ketika pasien hendak mendapatkan secondary gain i. Gangguan
actitius
/
pasien
tidak
memiliki
motif
mendapatkan secondary gain, namun menikmati menjadi orang sakit. %a mengarang gejala dan riwayat penyakit yang dideritanya . Depresi kronik i. Gangguan cemas umum dengan manifestasi somatik multipel ii. #enyalahgunaan 7at 3. #erjalanan #enyakit #erjalanan penyakit gangguan somatisasi bersifat kronik. Diagnosis biasanya ditegakkan sebelum usia *1 tahun, namun gejala awal sudah dimulai saat remaja. $asalah menstruasi merupakan gejala paling dini yang muncul pada wanita. eluhan seksual sering berkaitan dengan
11
perselisihan dalam perkawinan. #eriode keluhan yang ringan 2-5 bulan, sedangkan yang berat 5-* bulan. iasanya pasien sudah memulai mencari pertolongan medis sebelum tahun. 4. +atalaksana a. #endekatan untuk tatalaksana gangguan somatisasi harus bersifat realistis dan berfokus pada care dan bukan cure. b. eberapa poin klinis yang bermanfaat, berdasarkan asumsi bahwa adanya kebutuhan psikologis yang merupakan penyebab mendasar dari gangguan somatisasi/ i.
#asien tidak selalu mencari kesembuhan tetapi mungkin menginginkan adanya relasi dengan praktisi
ii. iii.
#asien ingin dokter mengakui bahwa dirinya sakit erikan reassurance (dukungan) secara lambat dan berhatihati. #asien seringkali tidak suka dan menolak (resisten) dengan pernyataan-pernyataan bahwa dirinya tidak sakit, bahwa gejalanya bersumber dari emosi?psikis.
i.
.
+unjukkan kepedulian pada distress pasien dan tunjukkan keinginan untuk menolong
i.
serius.
saran-saran
yang
menyatakan bahwa segala masalah terletak dalam 8kepala9 pasien ii.
+argetkan optimalisasi fungsi
12
•
sahakan untuk mengerti sumber stres dan sarana coping, serta tetapkan target untuk perilaku adaptasi yang lebih baik
•
+anamkan agar pola perilaku dan komunikasi pasien jangan seperti orang sakit terus menerus. apan saja bila
memungkinkan,
bicarakan
hal-hal
lain
dan
diskusikanlah selain daripada gejala fisik •
"jarkan bahwa adanya relasi erat antara tubuh, otak, dan
pikiran
dengan
menggunakan
contoh-contoh
sederhana yang bisa diterima pasien (muka memerah bila merasa malu, mulut kering bila berbicara di depan umum, sesak dan jantung berdegup cepat bila cemas, sakit kepala bila tegang) c. uat jadwal pertemuan terencana, misalnya bulan sekali d. atasi penggunaan alat diagnostik dan obat-obatan. eberapa pemeriksaan fisik yang terfokus dan pemeriksaan lab yang kadangkadang saja sifatnya. +anda (sign) harus lebih diandalkan daripada gejala (symptoms) e. +erapi kelompok dan terapi kognitif-perilaku dapat bermanfaat f. elum terdapat psikofarmaka yang efektif untuk mengatasi gejala gangguan somatisasi, dan hanya dianjurkam bila terbukti ada komorbid gangguan psikiatris lainnya. 5. #rognosis Gangguan somatisasi cenderung bersifat kronis dan berfluktuasi. Aemisi total jarang tercapai. Dengan tatalaksana yang tepat maka distress dapat dikurangi namun tidak dapat sama sekali dihilangkan.
13
*.'.* Gangguan Somatoform +idak +erinci #asien yang memiliki riwayat gangguan somatisasi dan pada kunjungan tidak memenuhi kriteria lengkap (jumlah dan lokasi spesifik) dari gangguan somatisasi dimasukkan sebagai gangguan somatoform tidak terinci (undifferentiated somatoform disorder), yang cirinya adalah ' / a. Satu atau lebih gejala fisik selain nyeri (lelah, hilang nafsu makan, gejala gastrointestinal atau berkemih) b. Gejala bukan akibat kondisi medis umum, yang kalaupun ada, tidak diperkirakan memiliki dampak yang sedemikian berlebihan pada pasien c. Gejala bukan dibuat-buat dan disengaja d. Durasi 2 bulan atau lebih e. ukan diakibatkan gangguan mental lain seperti depresi *.'.0 Gangguan onersi . Gangguan konersi didefinisikan sebagai kehilangan fungsi tubuh yang tidak sesuai dengan konsep anatomi dan fisiologi dari sistem saraf pusat dan tepi. DS$-%& membatasi gangguan konersi hanya pada gejala neurologik. *. pidemiologi Data statistik yang dimiliki saat ini terbatas, dan angka prealensi diperkirakan -0B dari jumlah kunjungan rawat jalan. "ngka berbeda untuk setiap jenis populasi. 1-1B kasus gangguan konersi pada pasien yang memerlukan konsultasi di sebuah rumah sakit umum dilaporkan oleh beberapa peneliti. Di "merika Serikat, terdapat rumah sakit eteran dimana *1-0>B pasiennya mengalami gangguan konersi. Gangguan konersi jauh lebih umum pada wanita, populasi pedesaan,
penduduk
negara
berkembang,
orang-orang
status
14
sosioekonomi rendah, anggota militer yang pernah terpapar medan perang, dan pengetahuan medis yang rendah. 0. tiologi f. aktor #sikoanalitik Sesuai nama gangguan ini yaitu 8konersi9, menurut teori psikoanalitik pasien-pasien tersebut memiliki konflik alam bawah sadar yang tidak terselesaikan. onflik terjadi ketika muncul hasrat tetapi oleh alam bawah sadar dikenali sebagai sesuatu yang terlarang. onflik ini menimbulkan suatu kecemasan yang kemudian demi mengurangi rasa cemas itu maka dikonersikan menjadi gejala fisik yang sebetulnya adalah ekspresi samar dari hasrat terlarang tersebut. $isalnya pasien gangguan konersi dengan gejala aginismus mengeluarkan gejala tersebut untuk melindungi pasien dari konflik akibat hasrat seksual yang terlarang. @adi dapat disimpulkan pada gangguan somatoform gejalagejalanya bersifat simbolik. g. aktor #embelajaran "da teori yang menyebutkan gejala konersi dapat dilihat sebagai perilaku yang dapat dipelajari secara classic conditioning. h. aktor iologis +erjadi hipometabolisme pada area hemisfer serebri yang dominan dan hipermetabolisme pada area yang non-dominan '. Gejala linis Dapat terjadi berbagai macam gejala neurologis pada gangguan konersi. #resentasi klinis yang dianggap paling umum adalah psychogenic
non-epileptic
sei7ure
(pseudosei7ure).
Gejala
pseudoneurologik berupa kelemahan ekstremitas lebih jarang. Gejala konersi yang ringan kadang-kadang terjadi, misalnya nyeri dada pada saat kehilangan orang yang dicintai.
15
1. riteria Diagnosis riteria diagnosis menurut DS$-%& adalah,*,0,' / a. Satu atau lebih gejala atau defisit motorik olunter atau sensorik yang diperkirakan sebagai suatu kondisi neurologis atau kondisi medik umum lainnya b. aktor psikologis dinilai berkaitan dengan gejala dan defisit karena permulaan atau eksaserbasi gejala dan defisit didahului stressor psikologis c. Gejala atau defisit tidak dengan sengaja dibuat atau berpura-pura d. Gejala atau defisit setelah cukup penelusuran tidak dapat dijelaskan secara penuh sebagai kondisi medik umum atau sebagai akibat langsung dari 7at, atau secara kultural sebagai perilaku atau pengalaman penebusan. e. Gejala atau defisit menyebabkan penderitaan atau hendaya yang bermakna secara klinis di bidang sosial, pekerjaan atau fungsi lain atau menuntut ealuasi medis f. Gejala atau defisit tidak terbatas pada nyeri atau disfungsi seksual, tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan somatisasi, dan bukan karena gangguan mental lainnya. 2. Diagnosis Diferensial a. Gangguan $edis Gangguan medis seperti yang tercantum dalam diferensial diagnosis untuk gangguan somatisasi perlu dipertimbangkan sebelum membuat diagnosis gangguan konersi b. Gangguan #sikiatris Eihat daftar yang sama pada bagian diferensial diagnosis untuk gangguan somatisasi
16
3. #erjalanan #enyakit ->>B) dari pasien dengan gangguan konersi membaik dalam waktu beberapa hari sampai kurang dari sebulan. Sebanyak 31B pasien tidak pernah mengalami gangguan ini lagi, namun *1B mengalami episode tambahan saat stresor psikis muncul kembali. ,* 4. +atalaksana Sebelum memulai tatalaksana kita perlu kembali pada pemahaman teori gangguan konersi bahwa gejala merupakan suatu bentuk perlindungan pasien terhadap kecemasan akibat konflik intrapsikik. $enghilangkan mekanisme defense ini (misal melalui hypnosis) akan membuat pasien merasa rentan dan tak berdaya, sehingga penanganan haruslah
memperhatikan
stresor
psikologis
yang
mendasari
munculnya gejala konersi. * a. +erapi non farmakologis Sugesti yang kuat serta pendidikan yang empatik sangat penting. $irip
dengan gangguan somatisasi pasien perlu
diajarkan
hubungan erat antara pikiran, otak, dan tubuh. Dokter perlu berbicara secara apa adanya tentang definsi dan pemahaman medis terkini mengenai gangguan konersi serta berbicara dengan yakin bahwa gejala ini akan sembuh dengan cepat b. Fawancara pasien dibawah pengaruh amobarbital atau hypnosis* etika sugesti dan edukasi tidak berhasil dilakukan, maka teknik amobarbital dan hypnosis dapat dicoba. #enggunaan teknik ini membutuhkan pelatihan dan pengalaman, dapat membantu praktisi untuk memasuki wilayah konflik intrapsikis yang sebelumnya ditutup oleh pasien. Selama masa 8altered-state9 pasien dapat mengalami penurunan gejala karena efek relaksasi. "mobarbital
17
sendiri perlu diingat adalah obat anti kejang sehingga ia dapat mengurangi gejala kejang akibat real-sei7ure. i.
%ndikasi terapi ini / •
#emulihan fungsi pseudoneurologik
•
$embedakan gangguan konersi dengan malingering
•
"breaksi gangguan strest pasca trauma
•
#emulihan memory akibat fugue psikogenik dan amnesia
ii. ontraindikasi terapi ini •
ontraindikasi absolut berupa riwayat alergi dan porfiria
•
%nfeksi atau sumbatan saluran pernapasan
•
Gangguan fungsi jantung, lier dan renal yang berat
•
ecanduan barbiturate
•
•
$inimal * jam sesudah minum alkohol terakhir bila ada kecurigaan keracunan alkohol
•
#asien paranoid
•
#asien menolak prosedur
iii. Aesiko dari terapi ini •
Aesiko utama adalah gangguan pernapasan yang dapat mengarah kepada apneu, khususnya jika pemberian
18
terlalu cepat (1>mg?min) atau dosis terlalu besar (1>> mg) •
olaps asomotor dan laryngospasma, lebih jarang ditemukan
•
Aegresi psikotik
c. #sikoterapi #sikodinamik Dapat
membantu
pasien
memahami
konflik
intrapsikis
dan
simbolisasi 5. #rognosis aktor-faktor yang membuat prognosis lebih baik antara lain onset yang akut, stresor yang teridentifikasi, durasi gejala singkat, leel kecerdasan pasien, gejala kelumpuhan, gejala kebutaan. #as ien dengan gejala kejang atau tremor biasanya memiliki prognosis lebih buruk.
*.'.'
19
melalui mekanisme repression dan displacement. emarahan yang dimaksud berasal dari kejadian penolakan dan ketidakpuasan di masa lalu. Selain kemarahan, dapat juga penyebabnya adlaah rasa bersalah dan gejala timbul karena pasien ingin menebus kesalahannya melalui penderitaan somatik. '. Gambaran linik #asien terus merasa dirinya menderita penyakit serius yang belum bisa dideteksi walaupun hasil laboratorium sudah menyatakan negatif dan dokter sudah meyakinkan bahwa pasien tidak mengidap sakityang serius. 1. Diagnosis Diagnosis berdasarkan DS$-%&, kriteria diagnosis hipokondriasis adalah sebagai berikut,*,0,' / a. #reokupasi dengan ketakutan atau ide bahwa seseorang mempunyai penyakit serius berdasarkan interpretasi yang salah terhadap gejalagejala tubuh b. #reokupasi menetap meskipun telah dilakukan ealuasi medik dan penentraman c. eyakinan pada kriteria " tidak mempunyai intensitas seperti waham d. #reokupasi menimbulkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau hendaya dlaam bidang sosial, pekerjaan, dan fungsi penting lainnya e. Eamanya gangguan sekurangnya 2 bulan f. #reokupasi bukan disebabkan gangguan cemas menyeluruh, gangguan obsesif kompulsif, gangguan panik 2. Diferensial Diagnosis
20
a. Gangguan $edis i.
Gangguan reumatologik, endokrinologik, infeksi, neoplasma, neurologik
harus
disingkirkan
sebelum
mendapatkan
diagnosis hipokondriasis ii.
omorbid yang sering adalah fibromyalgia, irritable bowel syndrome, chronic fatigue syndrome, dan +$@ syndrome
b. Gangguan #sikiatrik i. ii.
Gangguan Cbsesif-ompulsif Gangguan "fektif
iii.
Demensia
i.
Ski7ofrenia
. i. ii. iii.
Gangguan delusional tipe somatik ody Dysmorphic Disorder $alingering Gangguan Somatoform lain
3. #erjalanan #enyakit #erjalanan penyakit hipokondriasis biasanya episodik, yang durasinya setiap episode berkisar antara bulan-tahun. Dapat terjadi periode tenang di antara episode-episode. 4. +atalaksana a. esabaran
dan
reassurance
adalah
kunci
sebab
pasien
hipokondriasis sering menggunakan sumber daya medis dan menguras waktu dokter b. #sikoterapi
21
i.
#sikoterapi psikoanalitik umumnya tidak bermanfaat
ii.
+erapi Suportif bermanfaat bila didukung hal-hal berikut / •
"da informasi akurat mengenai gejala
•
dukasi mengenai mispersepsi dan misinterpretasi gejala dan sensasi somatik
•
unjungan dan pemeriksaan fisik secara berkala
•
Aeassurance
•
#enggunaan an!iolytic singkat selama periode stress tinggi
iii.
+erapi
ognitif-#erilaku
(=+)
merupakan
bentuk
psikoterapi pilihan c. armakoterapi HCbat
golongan
hipokondriasis
SSA%
bermanfaat
pada
terisolasi (tanpa ko-morbid
pasien
dengan
psikiatris
seperti
gangguan cemas atau panik). luo!etine atau paro!etine dengan dosis ma! 2> mg?h dan dapat juga sertraline dosis minimal 1> mg?h. 5. #rognosis
22
*.'.1 Gangguan Iyeri . $enurut DS$-%& gangguan nyeri adalah nyeri yang merupakan keluhan
utama
dan
menjadi
fokus
perhatian
klinis.
aktor
psikologislah yang berperan dalam pengalaman nyeri pasien dan perilaku mencari pertolongan medis. *. pidemiologi Sekitar 3 juta orang di "merika mengeluhkan hendaya akibat nyeri pinggang bawah. Gejala nyeri sendiri merupakan gejala paling umum yang akan dijumpai dalam praktek kedokteran. Faspadai keluhan nyeri akibat ketergantungan opioid dan ben7odia7epine iatrogenik. Iyeri kronik biasanya dikaitkan dengan gejala depresi berat (*11>B), atau dystimia (2>->>B) . 0. tiologi a. aktor #sikodinamik i.
entuk ekspresi konflik intrapsikis secara simbolik melalui tubuh.
ii.
#asien dengan aleksitimia tidak mampu perasaannya secara erbal sehingga menggunakan tubuh untuk mengekspresikan diri
iii.
eberapa
orang
menganggap luka
emosional
sebagai
kelemahan sehingga memindahkan (displacing) masalah pada tubuh i.
isa juga sebagai bentuk penebusan terhadap rasa berdosa atau bersalah
.
=ara untuk mencari cinta
b. aktor perilaku
23
#erilaku nyeri diperkuat ketika pasien dihargai atau dicemaskan dan dihambat ketika pasien diabaikan c. aktor interpersonal Iyeri yang sulit diobati dapat menjadi sarana untuk memanipulasi hubungan interpersonal, misalnya memastikan kesetiaan pasangan untuk mempertahankan perkawinan yang rapuh d. aktor iologis Defisiensi endorfin dapat menjadi penyebab. Demikian juga pada pasien dengan kelainan struktur limbik dan sensorik, abnormalitas tersebut dapat menjadi faktor predisposisi. '. Gambaran klinis #asien dengan gangguan nyeri akan datang dengan keluhan utama nyeri di berbagai lokasi biasanya nyeri pinggang bawah, nyeri kepala, nyeri fasial atipikial. #asien umumnya punya riwayat panjang perawatan medis dan pembedahan. anyak yang mengunjungi beberapa dokter, meminta obat dalam jumlah besar, bahkan mendesak pembedahan. 1. riteria Diagnosis erdasarkan DS$-%&,*,0,' a. Iyeri pada satu tempat atau lebih yang menjadi fokus utama dan cukup berat untuk menjadi perhatian klinis b. Iyeri menyebabkan penderitaan klinis bermakna atau hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan, dan fungsi penting lainnya c. aktor psikologis berperan penting dalam awitan, keparahan, eksaserbasi, atau bertahannya nyeri d. Gejala atau defisit tidak dibuat dengan sengaja atau berpura-pura
24
e. Iyeri tidak dapat dijelaskan sebagai akibat gangguan mood, cemas, atau psikotik, dan tidak memenuhi kriteria dispareunia. eri kode sebagai berikut / -
Gangguan nyeri berasosisasi dengan faktor psikologis / dimana faktor psikologis dinilai mempunya peranan dalam awitan, keparahan, eksaserbasi, atau bertahannya nyeri. ilamana ada gangguan medis umum hal tersebut dinilai tidak berperan dalam gejala nyeri yang ditimbulkan
-
Gangguan nyeri berasosiasi baik dengan faktor psikologis maupun kondisi medik umum. Gangguan medis umum yang dimaksud perlu dicantumkan pada "!is %%% pada bagan diagnosis multiaksial Selanjutnya
juga
perlu
digolongkan
apakah
berdasarkan
perjalanannya gangguan nyeri ini bersifat akut atau kronik, dengan kriteria akut J 2 bulan dan kronik 2 bulan atau lebih. 2. Diagnosis Diferensial a. Gangguan nyeri berasosiasi dengan kondisi medik umum b. Gangguan somatisasi yang menonjol gejala nyerinya c.
25
b. Seperti pada gangguan somatisasi dan hipokondriasis, target tatalaksana bukanlah kesembuhan melainkan perawatan, sebab tidak mungkin menghilangkan nyeri c. +erapis perlu mendiskusikan sejak awal bahwa sumber nyeri pasien adalah psikogenik, menjelaskan berbagai sirkuit dalam otak yang terlibat dengan emosi seperti sistem limbik akan mempengaruhi sensorik. Iamun terapis harus memahami bahwa nyeri yang dialami pasien sebagai sesuatu yang nyata d. linik nyeri (pain clinic) dengan pendekatan multidisipliner sering bermanfaat, sekaligus menunjukkan pada pasien bahwa penderitaan mereka ditangani secara serius e. +erapi perilaku yang membimbing pasien untuk menerima rasa nyeri dan mengoptimalisasi fungsi mereka walaupun tetap ada rasa nyeri f. armakoterapi yang dapat menolong adalah golongan antidepresan trisiklik dan SSA%. Golongan analgetik, sedatif, dan antice mas tidak bermanfaat
bahkan dapat menimbulkan ketergantungan dan
memperparah gejala. 5. #rognosis #rognosis umumnya
kronik dan pada akhirnya
menimbulkan
penderitaan dan ketidakberdayaan. *.'.2 ody Dysmorphic Disorder . #asien dengan ody Dysmorphic Disorder (DD) mempunyai perasaan subyektif perasif bahwa penampilannya buruk padahal penampilannya normal atau bahkan baik. %nti dari kelainan ini adalah bahwa pasien berkeyakinan kuat bahwa dirinya tidak menarik atau menjijikkan. eyakinan ini sulit diredakan dengan pujian atau
26
penentraman. #asien biasanya mencari ahli kulit, bedah plastik, atau internis. * *. pidemiologi #enelitian untuk gangguan ini minim karena pasien umumnya tidak ke psikiater. "witan umumnya 1-0> tahun dan terjadi pada wanita lebih banyak daripada pria. "da penelitian yang mengatakan bahwa 5>B pasien DD pernah mengalami satu episode depresi berat, 3>B mengalami gangguan cemas, dan 0>B mengalami gangguan psikotik. 0. tiologi #enyebab penyakit ini belum banyak diketahui. onsep stereotipik dengan keindahan tubuh yang dianut dalam keluarga atau masyarakat berpengaruh besar pada pasien DD. $enurut teori psikodinamik, DD disebabkan konflik seksual atau emosional yang dipindahkan ke organ tubuh lain yang tak terkait. '. Gambaran klinis #asien mengeluhkan bagian tubuh tertentu yang paling sering ialah wajah dan hidung, rambut, buah dada, dan genitalia. "da penelitian menyatakan pasien mengeluhkan ' bagian tubuh selama penyakit berlangsung. &arian pada pria adalah usaha untuk memperbesar ototototnya sampai menganggu kehidupan sehari-hari. #asien seringkali mempunya kepribadian dengan ciri obsesif-kompulsif, ski7oid, dan narsistik. 1. riteria Diagnosis DD menurut DS$-%& / a. #reokupasi dengan cacat yang dikhayalkan, kalaupun ada anomali ringan, keprihatinannya sangat berlebihan
27
b. #reokupasinmya mengakibatkan penderitaan dan hendaya yang bermakna secara klinis di bidang sosial, pekerjaan, dan fungsi penting lainnya c. #reokupasinya bukan karena gangguan mental lainnya, seperti ketidakpuasan bentuk dan ukuran tubuh pada anoreksia nerosa 2. Diagnosis Diferensial a. Depresi b. C=D. $emiliki kemiripan secara fenomena maupun neurobiologis dengan DD. #asien DD akan berulangkali melihat tubuhnya di cermin dan memakan waktu berjam-jam untuk memikirkan penampilan mereka. c. "nore!ia nerosa. d. +ranseksualisme e. Ski7ofrenia dengan delusi somatik f. Gangguan waham, tipe somatik 3. #erjalanan linis "witan bertahap, dimana kepedulian tehadap bagian tubuh tertentu akan semakin menjadi-jadi sehingga mencari bantuan medis atau operasi untuk mengatasinya. Derajat kepedulian dapat meningkat atau menyusut, tetapi umumnya menjadi kronis bila tidak diobati. 4. +atalaksana a. +idak ada bukti bahwa bila permintaan bedah plastik dilakukan akan memperbaiki persepsi pasien tentang cacat tubuhnya. +indakan bedah harus dihindari bila DD dicurigai
28
b. +erapi
kognitif-perilaku
paling
efektif
diantara
opsi
jenis
psikoterapi lain c. Cbat yang dipakai untuk gangguan obsesif-kompulsif seperti SSA% dan =lomipramine dapat memberi kelegaan pada pasien DD d. Golongan antipsikotik dapat diberi bila muncul gejala psikotik e. arena DD sering komorbid dengan depresi, maka dalam kasuskasus seperti ini pengggunaan antidepresan dapat dibenarkan *.'.3 Gangguan Somatoform yang tidak tergolongkan ategori ini adalah suatu kategori untuk pasien yang memiliki gejala diperkirakan sebagai gangguan somatoform tetapi tidak memenuhi kriteria spesifik untuk salah satu jenis gangguan somatoform. isa jadi pasien tersebut memiliki gejala yang tidak ada pada kategori lain seperti pseudocyesis atau tidak memenuhi kriteria waktu 2 bulan'. riteria Diagnosis kategori Gangguan somatoform tidak tergolongkan (somatoform disorders not otherwise specified) berdasarkan DS$-%& +A antara lain / a. #seudocyesis. Suatu kepercayaan yang salah bahwa diri sedang hamil diikuti tanda obyektif kehamilian seperti pembesaran abdomen, berkurangnya aliran mens, amenorea, sensasi subjektif gerakan fetal, mual, perbesaran dan sekresi payudara, nyeri seperti mau melahirkan pada hari perkiraan kelahiran. Dapat terjadi perubahan endokrin tetapi tidak dapat dijelaskan melalui penjelasan medis umum seperti adanya tumor pensekresi hormon b. Gangguan melibatkan gejala hipokondriasis non-psikotik dengan durasi kurang dari 2 bulan c. Gangguan melibatkan gejala fisik yang tak dapat dijelaskan dalam durasi kurang dari 2 bulan dan bukan disebabkan gangguan mental lain.
29
BAB III KESI"PULAN
30
Gangguan somatoform adalah jenis gangguan mental dimana terdapat proses somatisasi sehingga konflik intra-psikis dimanifestasikan sebagai gejala fisik. Gejala fisik merupakan keluhan utama pasien, yang tidak disebabkan atau dijelaskan sepenuhnya oleh gangguan kondisi medis umum lainnya ataupun gangguan mental lainnya. #erjalanan klinis gangguangangguan yang termasuk dalam gejala ini umumnya kronis dan cenderung berulang atau menetap. +atalaksana diarahkan pada management dan bukan cure. dukasi, dukungan, dan psikoterapi bermanfaat dalam membantu meringankan gejala. #sikofarmaka dapat bermanfaat pada beberapa jenis gangguan tetapi tidak pada jenis lainnya.
DA'TA( PUSTAKA
