Gangguan Psikososial Pada Lansia

Gangguan Psikiatri  pada orang berusia  lanjut DR. Dr. Martina WS Nasrun, SpkJ (K) Divisi Psikiatri Geriatrik Dep Psikiatri FKUI / RSCM Tim Terpadu Geriatri RSCM  

 

Masalah usila Indonesia  8,5 % jumlah penduduk  19 juta (2000 – 2005)  Urutan ke 4 di dunia  Sistim pelayanan usia lanjut?  Jaminan kesehatan, akses kesehatan?  Kesadaran masyarakat masih kurang  Infrastruktur belum memadai  

 

Masalah Usia lanjut: 1. Kesehatan (fisik & mental) 2. Sosial 3. Ekonomi 4. Psikologis 5. Spiritualitas / religiusitas 6. Hak azasi (human right)

 

 

Kesehatan  Multipatologi  80 % usila: 1 penyakit  PHBS (life style)  Asuransi kesehatan  Successful aging   Quality of life 

 

 

Kesepian (loneliness)  Pensiun  Anak sibuk  Tak punya aktivitas  Pasangan meninggal  Terisolasi sosial  Tak ada teman bicara

 

 

Sosial  Peran sosial usia lanjut              

(masyarakat dan keluarga)  Pergeseran peran (IRT, KK  pasif)  Kesepian, frustasi, depresi  Post power syndrome  Gangguan adaptasi

 

 

Ekonomi  Penghasilan menurun  Masa persiapan pensiun, no pensiun  Tingkatkan aktivitas, kreativitas  Kembangkan hobi, ciptakan hobi  Independensi keuangan?

 

 

Psikologis  Kepribadian masa dewasa muda  Coping mechanism, problem solving  Kegagalan beradaptasi  potensial 

gangguan jiwa dan fisik lainnya  Integrity vs isolation  Dignity in old age  Arti hidup / cara pandang kehidupan    

 

Spiritualisme / religiusitas  Penghayatan keimanan  Sikap hidup / persepsi diri  Minat keagamaan meningkat  Fungsi kognitif maningkat saat puasa  Penelitian Larson:

­ Non religius: kurang tabah, kurang  kuat mengatasi stres, kurang tenang,  takut mati dsb dibandingkan yang  usia lanjut yang “religius”  

 

Hak azasi usia lanjut  Hindari abuse dan neglect

   (mental, emosional & fisik)  Hak untuk mengatur diri sendiri  Hak & kewajiban dalam masyarakat  Hak berobat dan bertempat tinggal  Mendapat perlakuan yang pantas  Human right of people with dementia  (Kyoto, 17 Oct 2004, ADI conference)  

 

Gangguan Psikiatri                       pada  usia lanjut  Case finding: temuan kasus dini  Intervensi segera  Cegah disabilitas  Optimalkan fungsi  Identifikasi faktor risiko  Kendalikan penyakit

 

 

Gangguan Psikiatri  pada usia lanjut:  Gangguan Depresi  Gangguan Cemas  Demensia (‘pikun’)  Insomnia (gangguan tidur)  Delirium (kebingungan akut)

 

 

GANGGUAN DEPRESI  Tertekan, sedih, menetap dan tidak 

dapat berfungsi sehari­hari  Penyebab: berbagai ‘kehilangan’  Sikap anggota keluarga  Peka terhadap tanda­tanda dini   Gejala depresi pada usia lanjut tidak  khas, gejala somatik menonjol !

 

 

4 Tanda pengenal  gangguan depresi:  Ada perasaan kosong / hampa  Pesimis, kuatir masa depan  Tak ada kepuasan hidup  Merasa hidupnya tidak bahagia

 

 

Gangguan Cemas  Gejala fisik muncul dahulu  Cemas & kuatir berlebih  Ketegangan fisik dan mental  Gejala otonom (keringat, debar­debar, 

sakit perut, pusing dll)  Berlangsung kronis, hilang timbul  PTSD: pada usila lebih berat  

 

Demensia   Kemunduran mental progresif   Defisit berbagai fungsi kognitif  Sindrom ABC                                   

(Activity, Behavior, Cognitive)  Penyebab: AD, Stroke, Parkinson, dll  Tanda – tanda dini demensia  BPSD (behavior & psychological  symptoms of dementia)   

 

Mini Mental State Examination score

 

AD prognosis Optimal case  25 ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­| Symptoms 20      |­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­| Diagnosis 15            |­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­| Loss of functional independence 10              |­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­| Behavioral problems Nursing home placement  5                    |­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­|

 0                     Death  |­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­           1        2        3       4        5        6        7        8        9   Feidman and Gracon, 1996 Years

Demensia: kumpulan gejala­gejala                   dis ­ eksekutif  Aspek  neuropsikologis (kognitif)

Amnesia

Aphasia

Agnosia

Apraxia

Gejala neuropsikiatrik   (non­kognitif: BPSD) Gangguan Perilaku 

Gejala Psikiatrik / Psikologis Aktivitas sehari­hari  (ADL & IADL)

  BPSD, behavioral and psychological symptoms of dementia

18

What is Dementia?  A: activity decline  B: behavior disturbances  C: cognitive impairment

Sebab: gangguan fungsi otak! ­­­ >  kemunduran mental (De ­ Ment) 

 

 

Activity decline  Instrumental ADL: ­ Berkendaraan

 Basic ADL:

­ Bepergian sendiri

­ Makan 

­ Berbelanja

­ Mandi

­ Memasak

­ Naik turun tangga

­ Menggunakan 

­ Buang air besar / 

telepon ­ Mengelola keuangan

 

 

kecil ­ Berpakaian 

Behavior disturbances  Apatis  Pencuriga  Mudah tersinggung  Mudah marah  Hiperaktif  Insomnia  Murung / sedih

 

 

Cognitive impairment:  Kelemahan memori (mudah lupa)  Kesulitan berbahasa (afasia)  Kesulitan mengeksekusi (rencana, kegiatan)  Pengenalan benda, wajah, bentuk, ruang dll  Kemerosotan daya nilai, abstraksi, judgment, 

dan fungsi­fungsi otak lainnya

 

 

Hypothesized natural course of  sporadic Alzheimer’s disease (AD)

% of end­stage AD

Onset of MCI*

Clinical diagnosis of AD

100 75

Asymptomatic    Preclinical         Clinical        phase                     phase                           phase

50 25 0

40                             50                                  60                                70                                    80

Age (years)   Modified from PJ Visser, 2000

  Estimated start of amyloid deposition

*MCI ­ mild cognitive impairment

What is MCI?  MCI is  

  

 

a real entity and part of a continuum    Normal – MCI ­ Dementia  An in­between, transitional diagnosis  A prodromal of dementia  ! A good label for patients who are not normal,                      and clearly not yet demented

 

MCI is a transitional phase  between aging and dementia  MCI ­ is also described as   

 

 

Age Associated Memory Impairment (AAMI) Age Related Cognitive Decline (ARCD) Questionable Dementia Mild Cognitive Disorder

 

Definition of MCI  

Mild

                   

    

(not demented; mild enough so that          psychometric testing is needed to  detect)

Cognitive

(more than memory ­ other cognitive  processes)

Impairment 

(disease = real decline)

MCI is not equivalent to Age Associated Cognitive Decline   (which is considered “normal” when aging) but               MCI is malignant in its evolution towards dementia   Flicker, Ferris & Reisberg, 1991 Petersen, 1996

 

Mild cognitive impairment Various definitions ­ main features

 Subjective memory complaint by self or informant  Objective findings: memory performance within 1 or 1–1.5 or 2     

SD below age and education norms Normal global cognitive function And / or clinical dementia rating (CDR) 0.5  And / or global dementia scale (GDS) 3 Or MMSE below age and education cut­off norms

Common denominator  Normal activities of daily living (ADL), no dementia  IADL performances normal or slightly decreased  

 

Evolution of the Mayo Clinic criteria         for MCI A    Amnestic MCI

AD

B    Multiple domains        slightly impaired

AD, normal aging?

C    Single non­memory domain

  Petersen et al, 2001

 

FTD PPA DLBD Va D

Towards a broader concept of MCI Considering heterogeneity of MCI Stable age­appropriate memory impairment

Normative  Normative   Aging  aging

MCI

Dementia Dementia Incipient dementia

•  prodromal AD •  prodromal VaD •  prodromal mixed

Reversible cognitive impairment (ie confusion) Physical illness Depression  

 

    AD/VaD •  prodromal DLBD •  prodromal FLD

HKND / CIND

 

 

Organisation and function of mitochondria Fatty acids

Pyruvate

Inner membrane area

Matrix

Outer membrane

Inner membrane

Fatty acids

Pyruvate

Acetyl CoA CO2

Citric acid cycle

H H+ NADH +

O2

O2

e­

2 H2O Complexes of the respiratory chain

 

H

IV

+

ADP + Pi ­ ­ ++

III

H

+

H

H+  ATP

I

+

 

CO2 ATP

Ψm

ATP­Synthase Membrane potential  can be measured by  fluorescence probes R 123  TMRE  JC1

Causes of mitochondrial damage mtDNA  mutations

Genetic defects Respiratory  chain

++ ++

.­

Q

ATP↓ .­

O2

Hypoxia Xenobiotics

Direct damage  of respiratory  chain

X­ray Aging Hypoglycemia  

 

Damaged respiratory chain Reduced mitochondrial membrane potential

DOMINANTLY INHERITED FORMS OF AD

NONDOMINANT FORMS OF AD (Including "Sporadic" AD)

Missense mutations in the APP or Presenilin 1 or 2 genes

Failure of Aß clearance mechanisms (e.g., inheritance of APOE4,  faulty Aßdegradation, etc.)

Increased Aß42 production throughout life

Gradually rising Aß levels with age

Accumulation and oligomerization of Aß42 in limbic and association cortices Subtle effects of Aß42 oligomers on synaptic efficacy Gradual deposition of Aß42 oligomers as diffuse plaques Widespread neuronal/synaptic dysfunction and selective neuronal loss, with attendant neurotransmitter deficits

DEMENTIA   Selkoe. Science Oct 2002

 

Kelompok Gejala BPSD  ‘Agitation’

‘Aggression’

‘Apathy’ Withdrawn Lack of interest Amotivation

‘Depression’  

Aggressive resistance Physical aggression Verbal aggression

Sad Tearful Hopeless Low self­esteem Anxiety Guilt

Walking aimlessly Pacing  Trailing Restlessness Repetitive actions Dressing/undressing Sleep disturbance

Hallucinations Delusions Misidentifications

‘Psychosis’

Adapted from McShane R. Int Psychogeriatr 2000; 12(Suppl 1): 147–54   Finkel SI et al. Am J Geriatr Psychiatry 1998; 6: 97–100 Alessi C et al. J Am Geriatr Soc 1999; 47: 784–91 

Insomnia  Sulit masuk tidur dan atau 

mempertahankan tidur, atau sulit  tertidur lagi setelah terbangun  Kurang tidur atau berlebihan tidur  Dampak kurang tidur, distress  Cari underlying disease insomnia  Hygiene tidur & variasi individu

 

 

Delirium  Kebingungan akut, disorientasi, 

melantur, halusinasi dll  Penyebab: infeksi, ggn elektrolit dll  Tanda: hiperaktif / hipoaktif  Kondisi medik emergensi

 

 

 

In patient geriatric ward in RSCM  

Tim Terpadu Geriatri RSCM  Interdisiplin  Psikiater, Internist, Rehabilitasi Medik, 

Gizi, Neurolog, dan spesialis lainnya  khusus geriatri / usia lanjut   Acute Ward  Inpatient Ward  Homecare  Daycare / Day hospital  

 

People do not consist of  memory alone … … …  They have feeling, will, sensibility and 

moral being  It is here that you may touch them  And see a profound change A. Luria

 

 

 

 

Cognitive training

 

 

Cognitive stimulation

 

 

 

 

World Alzheimer Day:  21 September  No Time To Lose (2004. 2006)  TO CARE THE PERSON (PWD)  FOR EARLY DIAGNOSIS     Tak ada waktu yang percuma  Jangan menunda waktu berobat