GANGGUAN KESEIMBANGAN PERSPEKTIF NEUROLOGI
Melke J Tumboimbela Bagian/SMF Neurologi FK UNSRAT-RSU BLU PROF DR R D KANDOU Manado
PENDAHULUAN Keseimbangan • Kemampuan untuk mempertahankan orientasi dari tubuh & bagian tubuh dalam hubungann h ubungannya ya dengan lingkungan sekitar • kemampuan untuk mempertahankan posisi tegak melawan gaya berat
PENDAHULUAN Keseimbangan • Kemampuan untuk mempertahankan orientasi dari tubuh & bagian tubuh dalam hubungann h ubungannya ya dengan lingkungan sekitar • kemampuan untuk mempertahankan posisi tegak melawan gaya berat
PENDAHULUAN Keseimbangan tergantung tergantung input terus menerus dari tiga sistem • sistem vestibular (labirin), untuk mendeteksi posisi & gerakan kepala • sistem proprioseptif (somatosensorik) menghantar info posisi tubuh & kontraksi otot • sistem visual & struktur2nya serta integrasinya dengan batang otak dan serebelum
Visual input
EQUILIBRIUM
Proprioceptual
Vestibular input
input
labyrinths
PENDAHULUAN
SISTEM VESTIBULAR
Peran sistem vestibular fungsi sensorik
fungsi motorik
• persepsi gerakan • posisi kepala • orientasi ruang relatif terhadap gravitasi
• membantu dalam stabilisasi gaze dan kepala • penyesuaian postur tubuh
ANATOMI Bagian perifer sistem vestibular • struktur telinga dalam sbg miniatur akselerometer dan alat penuntun internal • terus menerus menyampaikan informasi gerakan dan posisi kepala dan tubuh ke pusat integrasi di batang otak, serebelum dan korteks sensorimotor
Anatomi sistem vestibular perifer dalam hubungannya dengan telinga
ANATOMI Bagian sentral sistem vestibular • terdiri dari nukleus vestibularis dengan koneksi luas dengan struktur-struktur batang otak dan serebelum • langsung mempersarafi neuron motorik yang mengontrol otot ekstraokular, servikal dan postural
Central vestibular pathways The afferents from the vestibular labyrinth project to each of the vestibular nuclei in the rostral medulla and the caudal pons. Afferents from the ampullae of the SCC project to the superior vestibular nucleus (SVN) and rostral portion of the medial vestibular nucleus (MVN). Afferents from the maculae of the utricle and saccule terminate in the lateral vestibular nucleus (LVN). Some afferents from the macula of the saccule project to the inferior vestibular nucleus (IVN). Essential neuroscience / Allan Siegel, Hreday N.
MLF = medial longitudinal fasciculus.
ANATOMI Saat sistem vestibular bekerja normal, kita tidak akan menyadari Saat fungsinya terganggu, dapat sangat tidak menyenangkan
Gejala Gangguan Vestibular Gejala disfungsi vestibular bervariasi sesuai penyebabnya Disfungsi vestibular dapat primer atau sekunder Diagnosis (dulunya) ditekankan dalam membedakan antara lesi sentral atau perifer Identifikasi kompensasi setelah disfungsi vestibular secara klinis lebih penting
Disfungsi Vestibular Perifer
Sentral
• canalithiasis (BPPV) -- 50% • vestibular neuronitis (labyrinthitis) -- 25% • Meniere’s disease -- 10% • trauma • drugs (aminoglycosides)
• vascular (vertebrobasilar insufficiency) -- 50% • demyelinating (multiple sclerosis) • drugs (anticonvulsants, alcohol, hypnotics)
GANGGUAN KLINIS SISTEM VESTIBULAR
NYSTAGMUS Ossilasi ritmik, repetitif dari kedua mata Dapat fisiologis sbg respons terhadap stimulus lingkungan atau perubahan posisi tubuh Ditemukan juga pada penyakit2 susunan saraf pusat dan perifer Gerakan mata dipengaruhi nukleus vestibularis (lateral, superior, &medial) yg mengirim proyeksi ke nukleus saraf kranial(III, IV & VI)
NYSTAGMUS Dapat sama, dapat asimetri pada kedua mata, atau kadang monocular Abnormalitas "slow eye movement system" (selalu memiliki fase lambat) Jerk nystagmus: fase lambat diikuti fase cepat pd arah berlawanan
Arah fase cepat digunakan untuk menentukan arah jerk
NYSTAGMUS Pendular nystagmus: kecepatan sama di kedua arah
Torsional/rotary nystagmus: mata berotasi tanpa gerakan horisontal maupun vertikal, searah jarum jam atau sebaliknya, arah ditentukan oleh fase cepat Gerakan mata lambat dikontrol nukleus vestibularis melibatkan medial longitudinal fasciculus (MLF), sedangkan gerakan cepat dikontrol paramedian pontine reticular formation (PPRF)
MOTION SICKNESS Serabut aferen dari sistem vestibularis mengaktivasi proyeksinya ke formasio retikularis pons dan medula oblongata
Selanjutnya terjadi aktivasi pusat-pusat otonom
INFLAMASI LABIRIN VESTIBULAR Vestibular Neuronitis (acute unilateral vestibular paralysis)s Biasanya tidak ditemukan ‘hearing loss’
Gejala khasnya meliputi: • Vertigo dengan onset akut • Postural imbalance (tes Romberg jatuh kesisi lesi) • Mual • Nystagmus spontan horisontal-torsional (menjauhi lesi)
Derajat keparahan bervariasi & berlangsung singkat (beberapa hari)
PENYAKIT MENIERE
Vertigo spontan
Bervariasi dalam derajat keparahan dan durasi (menit – jam)
Penurunan pendengaran sensorineural fluktuatif & tinnitus
Penyebab belum diketahui
Histopatologi menemukan akumulasi endolimf yang eksesif
Distorsi membran labirin oleh hidrops endolimf
VERTIGO DAN DIZZINESS Kadang vertigo dihubungkan dengan gangguan vestibular sedangkan dizziness tidak, belum ada kesepakatan
Gangguan persepsi (dizziness/vertigo), stabilisasi gaze (nystagmus), kontrol postural ( falling tendency , ataksia) & sistem vegetatif (nausea) berhubungan dgn fungsi utama sistem vestibular di lokasi2 berbeda dalam otak
VERTIGO DAN DIZZINESS
Pengalaman subyektif seperti: Sensasi tidak menyenangkan apapun pada kepala dpt digambarkan sebagai dizziness
• floating, lightheadedness, whirling, fainting, • disorientation, unsteadiness, rocking, giddiness, • dissociation, imbalance, or spinning
Anamnesis riwayat yg hati2 dapat memperkirakan diagnosis pd 70% pasien geriatri dgn dizziness kronis
Banyak literatur mencoba membagi pasien dizziness dlm satu dari 4 subkategori: • Vertigo: suatu sensasi gerakan berputar • Presyncope: sensasi fainting atau “passing out” • Disekuilibrium: sensasi tak seimbang saat berdiri atau berjalan tanpa sensasi abnormal pd kepala • Sensasi lain: secara luas didefinisikan sbg dizziness nonspesifik , floating, giddiness , atau deskripsi lain diluar kategori diatas
Kesulitannya 60% individu termasuk dalam lebih dr 1 kategori
Dizziness (biasanya kelainan non neurologi) • Hipotensi orthostatik • Penyakit jantung • Hiperventilasi • Hipoglikemi • Pengaruh obat
VERTIGO
Definisi vertigo: suatu sensasi gerakan tanpa adanya stimulus eksternal Ilusi gerakan yg diinterpretasikan secara subyektif (pasien merasa dia berputar) atau obyektif (lingkungannya tampak berputar)
Dapat merupakan gejala patologi vestibular sentral (brainstem, cerebellum, or cerebral cortex ) atau perifer (labyrinth, vestibular, or cochlear nerve)
Gejala vegetatif spt mual, muntah, pucat & berkeringat sering menyertai pasien vertigo
Riwayat dan pemeriksaan fisik seharusnya membantu membedakan penyebab vertigo perifer dari sentral
Vertigo merupakan gejala bukan penyakit
Etiologi kadang tidak jelas sehingga perlu terapi simtomatik
Anamnesis • Apa yg dimaksud pasien dgn vertigo • Waktu onset • Gejala & tanda penyerta (tinnitus, hearing loss, sakit kepala, melihat ganda, baal, gangguan menelan) • Faktor presipitat, yg memperberat & memperingan • Jika episodik: rangkaian kejadian, aktivitas saat onset, aura, beratnya, adanya amnesia, dll
Pemeriksaan Fisik
• Nystagmus • Kontrol postur & balans • Romberg’s test • Blind walking, Untenberger • Bárány’s test • Stimulasi labirin • Caloric test (cold, warm water) • Rotational test
MEMBEDAKAN VERTIGO SENTRAL DAN PERIFER Vertigo
perifer
sentral
Durasi & keparahan
Intermiten
Konstan
berat
Biasanya ringan
Nystagmus
Selalu ada
Dapat tidak ada
Satu arah
Uni/bidireksional
Tidak pernah vertikal
Mungkin vertikal
Ada
Jarang ada
Tidak ada
ada
Temuan lain
Pekak
Tanda
batang otak
PERBEDAAN NYSTAGMUS POSISIONAL SENTRAL & PERIFER PERIFER
SENTRAL
Latensi
3 – 10 detik
-
Durasi
< 1 menit
> 1 menit
Fatiq
Ya dengan pengulangan
Tidak
Gejala penyerta
Mual, muntah
Diplopia, disartria
Nystagmus vertikal
Absen
Bisa ada
Nystagmus rotatoar
Umum
Tidak umum
PENYEBAB Perifer
Sentral
• Fisiologis (motion sickness) • Benign paroxysmal positional vertigo • Vestibular neuronitis • Labyrinthitis • Meniére disease • Perilymph fistula
• Brainstem TIA/infarct • Posterior fossa tumors • Multiple sclerosis • Syringobulbia • Arnold - Chiari deformity • Temporal lobe epilepsy • Basilar migraine
Lainnya • Cardiac, GI, psycogen, toxins, medications, anemia, hypotension
TOKSISITAS OBAT Aminoglycoside antibiotics
Anticonvulsants
Salycilates
Alcohol
Sedatives
Antihistamines
Antidepressants
PENYEBAB LAIN
Cervical spondylosis
Sensory deprivation (neuropathy, visual impairment)
Anemia
Hypoglycaemia
Orthostatic hypotension
Hyperventilation
VERTIGO PERIFER
BENIGN PAROXYSMAL POSITIONING VERTIGO Gejala utama BPPV • Serangan singkat, kadang serangan vertigo berputar berat dengan & tanpa mual, yg disebabkan perubahan posisi kepala relatif terhadap gravitasi
Trigernya • Biasanya berbaring atau duduk di tempat tidur • Berputar di tempat tidur • Membungkuk • Menegakkan kepala keatas
BENIGN PAROXYSMAL POSITIONING VERTIGO Disebut benign krn umumnya sembuh spontan dalam bbrp minggu atau bulan, namun pd bbrp kasus sampai tahunan BPPV dapat terjadi setelah trauma kepala, viral labyrinthitis, penyakit meniere, migraines, atau operasi telinga tengah, namum kebanyakan (50%-70%) idiopatik & dijelaskan dgn teori kanalithiasis atau kupulolithiasis
VESTIBULAR NEURITIS PENYAKIT MENIERE
VESTIBULAR PAROKSISMIA Gejala utama: serangan singkat vertigo postural atau rotatoar dalam bbrp detik atau walau jarang bbrp menit, dgn atau tanpa gejala telinga Bagi banyak pasien serangan sering tergantung pd posisi kepala tertentu, kadang dapat dicetuskan oleh hiperventilasi Berkurangnya pendengaran & tinnitus dpt terjadi selama interval bebas serangan
Vestibular paroksismia dicurigai bila serangan vertigo singkat & sering disertai gambaran (Brandt &Dieterich 1994): • Serangan singkat atau antara vertigo hanya bbrp detikmenit dgn gangguan stabilitas postur&gait • Serangan dpt dipicu posisi kepala tertentu, hiperventilasi • unilateral hipoakusis atau tinitus selama serangan • Serangan diperingan dgn pemberian carbamazepin • Tak ditemukan gangguan vestibular sentral/motorik okular atau tanda batang otak
VESTIBULOPATI BILATERAL Gejala utama vestibulopati bilateral: • oscillopsia dgn pandangan kabur selama gerakan kepala & berjalan • Tidak mantapnya gait, terutama saat gelap & ditanah yg tidak rata • Gangguan memori spatsial & gangguan navigasi • Pasien kebanyakan mengeluh bahwa lingkungannya bergerak saat mereka berjalan atau lari, tak bisa membaca tanda jalan& mengidentifikasi wajah orang yg mendekati mereka
FISTULA PERILIMF Gejala kardinal fistula perilimf & superior canal dehiscence syndrome : • Serangan vertigo rotatoar atau postural disebabkan perubahan tekanan mis., batuk, mengedan, bersin, mengangkat atau suara keras • Disertai ilusi gerakan dari lingkungan (oscillopsia), & instabilitas postur & gait dengan atau tanpa gangguan pendengaran • Serangan bbrp detik-hari, juga dpt oleh perubahan posisi kepala & perubahan ketinggian
VERTIGO SENTRAL
Brandt mengklasifikasikan central vestibular syndromes batang otak kedalam 3 kategori: Gangguan VOR lapang horisontal
Gangguan VOR lapang sagital
Gangguan VOR di frontal
BASILAR/VESTIBULAR MIGRAINE The main symptoms of basilar migraine are recurring attacks of various combinations of vertigo, ataxia of stance and gait, visual disorders and other brainstem symptoms accompanied or followed by occipitally located head pressure or pain, nausea and vomiting.
Penyebab vaskular Central Vestibular Syndrome • Transient ischemic attacks. • Labyrinthine stroke • Wallenberg syndrome • Basilar/Vestibular Migraine
Multiple Sclerosis Wernicke's Encephalopathy Cerebellopontine Angle Tumors Vestibular Epilepsy Lainnya
IN CASE OF VERTIGO No sponteous nystagmus
Sponteous nystagmus
Posture and balance control negative
Posture and balance control positive
Nausea vomiting
Sweating, tachycardia
GI disorder
Chest pain
Internal medicine
Angina, MI
Cardiology
Anxiety
Psychiatry
Nausea, vomiting, sweating, anxiety „Harmonic” vestibular sy
„Dysharmonic” vestibular sy
Loss of hearing, tinnitus
Numbness,
double vision, dysarthria
Vestibular neuronitis, Meniére disease
Brainstem infarct
Otology
Neurology
1. Is this vertigo? 2. Is this central or peripheral? 3. History 4. Exam- focus on CN and coordination, focal neurological findings, Dix-Hallpike
TERIMA KASIH
