FIBROLISIS DIACUTÁNEA PUNTOS GATILLO PRESOPUNTURA BERNAT BARTOLOME BERNAT BARTOLOME CASAMITJA CASAMITJANA NA (OSTEOPA (OST EOPAT TA Y FISIOTE FIS IOTERAPE RAPEUT UTA) A)
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PUNTOS GATILLO ( BLOQUE 2 )
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INDICE Los Puntos Gatillo.....................................................3 Histopatología y fisiopatología.....................................4 Epidemiología..........................................................5 Etiología.................................................................6 Tipos de Punto Gatillo................................................7 Criterios de Diagnóstico..............................................7 Como buscar e identificar Puntos Gatillo.......................11 Puntos Gatillo no Miofasciales.....................................18 Métodos Diagnósticos................................................18 Dolor Miofascial en el deporte.....................................20 La técnica de los Puntos Gatillo...................................22 Topografía de los Puntos Gatillo...................................24 Bibliografia de Interés...............................................29
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1-LOS PUNTOS GATILLO (P.G.) Los puntos gatillo son puntos de de hiperirritabilidad. Un alemán llamado Max Langer Al final de la década de los años 20 descubrió que en los músculos podían aparecer puntos sensibles y que el tejido de estos puntos se encontraba más rígido que los circundantes. Estos puntos fueron bautizados en 1948 por la doctora Janet Travell, médico de la Casa Blanca durante la presidencia de Kennedy. La doctora Travell los denomino “Trigger Points” (Punto Gatillo) y desarrollo un método de tratamiento usando inyecciones de solución salina para la supresión de los mismos. Mas tarde descubrió que era posible desactivar los PG usando solamente la presión directa sobre ellos. DEFINICIÓN: zona minúscula (diámetro entre 0,5 y 1 centímetro) altamente irritable localizada en el interior del músculo, que se presenta rígido a la palpitación y que se produce dolor, limitación de la amplitud del estiramiento y debilidad sin atrofia ni déficit neurológico. En ocasiones puede dar lugar a fenómenos autónomos (vegetativos) y distorsión de la sensibilidad propioceptiva. Los puntos gatillo, ● ●
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Generan dolor. Son haces de miofibrillas hiperirritables que se disponen anárquicamente como anudadas, en el interior de la banda tensa, dentro del músculo. Este hecho provoca una disminución de la elasticidad de este músculo y de su fascia. Se pueden encontrar unos encima de otros, situados en músculos superpuestos (en el momento del tratamiento deben ser liberados secuencial mente uno a continuación de otro, comenzando por el más superficial más activo y más reciente).
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2-HISTOPATOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA Desde el punto de vista histopatológico se reconoce como elemento clave de los PG, la presencia de nudos de contracción, que se corresponden con un segmento de fibra muscular sometida a una fuerte contractura de sus sarcómeros. Los nudos de contracción son formaciones microscópicas que se corresponden con sitios de actividad eléctrica espontánea en la zona de la placa terminal. Las fibras musculares que contienen nudos de contracción forman una banda tensa. El área o región de fibras musculares que contiene nudos de contracción constituye el nódulo muscular doloroso palpable. Sólo algunas fibras del músculo afectado presentan esta alteración microscópica. A nivel de los nudos de contracción los sarcómeros presentan una fuerte contracción (más cortos y anchos) diferenciándose marcadamente de los sarcómeros de las fibras normales del mismo músculo. En los extremos de las fibras con nudos de contracción los sarcómeros están alargados y adelgazados. Desde el punto de vista fisiopatológico los PG están íntimamente asociados a placas terminales o uniones neuromusculares que se encuentran en estado disfuncional. La placa motora terminal es la estructura que vincula a la fibra nerviosa terminal de una neurona motora con una fibra muscular; contiene la sinapsis, el neurotransmisor es la acetilcolina. La alteración funcional ocurre en fibras del músculo provocando contracción (acortamiento) segmentario el área del punto gatillo y elongación pasiva compensatoria hacia ambos extremos. Las fibras en este estado pueden palparse (banda tensa). La existencia de nudos de contracción en un área afecta la función de la totalidad del músculo. Esta alteración fisiopatológica indica que los PG constituyen básicamente una enfermedad neuromuscular. La disfuncionalidad de la unión neuromuscular tendría relación, según una hipótesis con una crisis energética local, provocada por disregulación neurovegetativa.Se desarrollan dentro de zona de referencia del PG activo original. No ocasionan dolor
5 durantes las actividades normales. Solo son dolorosos a la palpación.Son capaces de provocarlos mismos fenómenos motores, autónomos y sensoriales, como consecuencia de un estimulo adecuado, comportándose de esta forma como los PG activos. Son activados por frío, calor, cambios de presión atmosférica, daño repetitivo, síndrome atlético del fin de semana, etc.
3-EPIDEMIOLOGIA El S.D.M. es extremadamente frecuente, aunque en muchas ocasiones no se diagnostica como tal. Algunos autores han encontrado que se pueden encontrar P.G. (latentes) hasta en el 50% de la población sana adulta joven. A medida que aumenta la edad y disminuye la actividad física los P.G. latentes son más frecuentes. El S.D.M. es más frecuente entre los 30 y los 50 años. Más frecuente en mujeres que en hombres según la mayoría de los autores. Es más frecuente en pacientes que realizan tareas que involucran de manera repetitiva los músculos del cuello, cintura escapular y miembros superiores y que además, por las características de su trabajo, deben adoptar posturas incorrectas, antifisiológicas y antifuncionales, para desarrollar más adecuadamente sus actividades laborales habituales: mecanógrafas, operadores de ordenador, estudiantes, deportistas, relojeros, modistas, etc.. De acuerdo con Travell y Simons, el trapecio es el músculo que con más frecuencia se encuentra afectado, de tal manera que llego a denominarse "síndrome de sobrecarga crónica del trapecio".
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4-ETIOLOGIA La causa por la cual se forma un P.G. en un momento determinado y en un músculo determinado, todavía se desconoce a pesar de las muchas hipótesis emitidas. No obstante se han encontrado múltiples factores patogénicos desencadenantes, predisponentes o favorecedores de los P.G. que fundamentalmente son: - Perturbaciones del sueño. (Algunos autores creen que las perturbaciones son consecuencia del S.D.M.). - El estrés general. - El estrés muscular por exceso de ejercicio físico, deportivo o profesional, de los músculos implicados. - Microtraumatismos de repetición. Son pequeños traumatismos, de muy baja intensidad, que de manera aislada no ocasionan daño, pero que al repetirse constantemente pueden dar lugar al S.D.M. - Traumatismos agudos musculoesqueléticos que afecten a músculos, tendones, ligamentos o bursas (Ej. "latigazo cervical"). - Enfriamiento brusco del cuerpo o de zonas corporales parciales (Permanecer frente a un ventilador o aire acondicionado). - Agotamiento o fatiga generalizada, por ejemplo en el Síndrome de Fatiga Crónica. - Patología vertebral y discopatías (Alteraciones degenerativas). - Inflamaciones articulares. - Lesiones de una raíz nerviosa. - Inactividad parcial de un segmento corporal (collarín cervical). - Deficiencias nutritivas. - Obesidad. - Enfermedades endocrinas: cambios hormonales, menopausia. - Trastornos emocionales: estados depresivos y ansiosos.
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5-TIPOS DE PUNTOS GATILLO: En la práctica clínica habitual nos podemos encontrar con tres tipos de PG miofasciales:
A) PUNTOS GATILLO ACTIVOS. Son dolorosos sin estimulación. Siempre sensibles, el paciente los siente como un punto de dolor constante. El dolor aumenta al palpar el músculo, al presionarlo, al movilizarlo y al estirarlo. B) PUNTOS GATILLO SECUNDARIOS. Suelen desarrollarse como respuesta a la sobrecarga existente en la zona cuando los músculos agonistas y antagonistas del afectado tratan de compensar o ayudar a este músculo dañado. C) PUNTOS GATILLO LATENTES O SATELITES. Se desarrollan dentro de zona de referencia del PG activo original. No ocasionan dolor durantes las actividades normales. Solo son dolorosos a la palpación. Son capaces de provocarlos mismos fenómenos motores, autónomos y sensoriales, como consecuencia de un estimulo adecuado, comportándose de esta forma como los PG activos. Son activados por frío, calor, cambios de presión atmosférica, daño repetitivo, síndrome atlético del fin de semana, etc.
6- CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: A la hora de hacer el diagnóstico es conveniente basarse en los nueve puntos o criterios que a continuación se detallan a fin de evitar errores diagnósticos con enfermedades afines.
1) La historia: La iniciación del dolor es frecuentemente súbita y asociada con la tensión del músculo sin embargo el comienzo puede ser gradual cuando es debido a microtraumatismos de repetición. Solo los PG activos ocasionan quejas de dolor espontáneo. La distribución del dolor referido es más importante que el tipo de dolor. Un PG recién activado puede revertir en un PG latente, sin embargo cuando existen factores perpetuantes los PG recién activados persistirán intermitentes o crónicamente.
8 2) La distribución del dolor: Los modelos de dolor referido son la clave para identificar el músculo afectado. Las zonas dolorosas deberían ser delineadas por el paciente con un dedo para que el médico pueda marcar con precisión los patrones de dolor referido, sobre un diagrama anatómico (mapeo del dolor) 3) El movimiento restringido: El estiramiento pasivo de un músculo que alberga PG ocasiona dolor cuando se estira mas allá de su gama restringida de movimiento. Estos test de exploración muscular son de la mayor importancia para valorar los músculos y las áreas que necesitan la liberación miofascial. 4) Debilidad moderada especifica de un músculo: El músculo implicado frecuentemente muestra debilidad y se agota mas fácilmente, pero no se aprecian signos de atrofia muscular. 5) La sensibilidad focal: Esta es identificada por el “signo del salto” la exclamación de dolor y la reacción de huida del paciente cuando en la exploración se presiona el PG activo. Esta reacción depende, en parte, de la intensidad de la presión ejercida. 6) La banda tensa de las fibras del músculo en el que el PG se ubica: El PG es el punto de máxima sensibilidad a lo largo de una banda tensa o nódulo palpable. La banda tensa se palpa como si fuese un cordón o una soga. 7) La respuesta de espasmo local: L a palpación brusca, firme (o la introducción de una aguja) en un PG activo produce normalmente una respuesta objetiva local y repentina, que se observa como una contracción transitoria de las fibras de la banda tensa. 8) La reproducción de los patrones de dolor referido por estimulación mecánica o presión digital: La presión sostenida, moderadamente dolorosa sobre un PG activo normalmente reproduce o aumenta el dolor referido. Frecuentemente los pacientes con PG múltiples manifiestan un solapamiento de los patrones de dolor referido.
9 9) Valorar así mismo las posibles asimetrías: Es imprescindible observar el cuerpo del paciente especialmente la zona o zonas que presentan problemas (un hombro o una cadera mas altos que el otro; una pierna más larga; la cabeza ladeada hacia un lado; etc.) Además de estos criterios se debe tener en cuenta que en las áreas referidas pueden existir habitualmente puntos dolorosos de localización profunda, que son PG secundarios. Estos pueden ser causa de confusión con los verdaderos PG activos. Una manera efectiva de diferenciarlos se basa en la respuesta a la anestesia local. Al anestesiar un PG activo desaparece totalmente la sintomatología local y el dolor referido, a distancia, mientras que al anestesiar un punto secundario en el área de referencia solo desaparecerá el dolor en dicha zona, persistiendo el dolor espontáneo en el PG activo junto con el entumecimiento, acortamiento y restricción del movimiento que existía previamente. En resumen, él diagnostico del S.D.M. se basa en la exploración meticulosa y en los hallazgos clínicos, fundamentalmente en la localización manual de los PG e identificación de las zonas de referencia. No existen datos de laboratorio ni radiológicos objetivables que puedan correlacionarse con los hallazgos clínicos. Algunas tesis y trabajos han intentado demostrar que la electromiografía y la termografía como pruebas complementarias pueden aportar datos a favor del diagnóstico. En biopsias de tejido muscular de PG se ha descrito un patrón de fibras de aspecto “apolillado”. Se han indicado diversas anormalidades bioquímicas, incluyendo contenidos reducidos de adenosina trifosfato y difosfatos, fosfocretina y glucógeno; niveles altos de adenosina monofosfato y creatina. La tensión de oxigeno subcutáneo anormalmente bajo en lo PG ha sugerido un aumento del metabolismo. Se trata de una zona hística de consumo de energía aumentando con un abastecimiento inadecuado de oxígeno.
10 La acumulación de H2O y grasa, muco-polisacáridos, plaquetas y mastocitos (degranulados) se ha demostrado en nódulos fibróticos. Las plaquetas y los mastocitos liberan serotonina e histamina, las cuales estimulan terminaciones nerviosas periféricas, contribuyendo de es forma a un estado de hipersensibilidad. La lisis de los capilares, la lisis miofibrilar y los cambios endoteliales también han sido presentados. Aunque se han detectado todas estas anormalidades en la biopsia de los PG estas no son diagnósticas. ➔
Resumen de las características clinicas del Sindrome del dolor miofascial: a) Músculo con limitación del movimiento. b) Con debilidad muscular. La fuerza máxima de contracción está disminuida, pero no se aprecia atrofia ni déficit neurológico. c) Con espasmo muscular de protección. d) Contraído y acortado. e) Con “signo del salto” a la palpación . f) Con PG activo desencadenante que provoca una respuesta. g) Con PG desencadenantes secundarios en músculos agonistas y en ocasiones antagónicas (ambos sobrecargados como consecuencia de la inmovilización que ocasiona el músculo lesionado). h) Los músculos vecinos al lesionado aparecen también tensos a la palpación. i) Un área de referencia propia para cada músculo.
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7-COMO BUSCAR E IDENTIFICAR LOS P.G. Los PG se identifican por medio de la palpación, en primer lugar superficial y posteriormente profunda. Se necesita para ello cierta práctica, habilidad un buen tacto y una gran anatomia palpatoria. 1. Palpación superficial: Se realiza en primer lugar para localizar el área sospechosa de actividad de un PG. 2. Palpación profunda: Al explorar profundamente la zona para encontrar el área del PG y la banda tensa que lo engloba, se puede encontrar: hiperirritabilidad, inmovilidad, sensibilidad dolorosa, edemas, tensión, contractura muscular y cambios fibróticos. El P.G. se palpa como un nódulo doloroso o hiperdoloroso, duro, muy pequeño, con un tamaño que oscila entre 5 y 10 milímetros de diámetro y con una consistencia como de “arroz crujiente”. Se pueden encontrar cambios locales de piel. Esta suele aparecer tensa, ofreciendo resistencia a las maniobras deslizantes(pinza rodante). Puede estar ligeramente húmeda debido a un aumentote la transpiración por la facilitación simpática. El dedo o la mano exploradores pueden pegarse o moverse lentamente sobre la piel de la zona. Cambios de temperatura. La temperatura estará aumentada en un área muy localizada en los casos de disfunción aguda. Estará disminuida en casos crónicos (isquemia), lo cual indica cambios fibróticos en el interior de los tejidos y éxtasis vascular con disminución del metabolismo. Se puede percibir edema local, lo cual es señal de encharcamiento de los tejidos (fallo linfático). En casos crónicos el edema inicial es sustituido de forma gradual por cambios fibróticos (de tejido conectivo). El músculo con un PG se presenta rígido y doloroso a la palpitación, limitando en su amplitud de movimiento. Para palparlo se debe de evitar la tensión del músculo implicado. Se debe de situar el músculo en posición de relajación para explorarlo adecuadamente y despegarlo
12 de las estructuras subyacentes que lo rodean. A continuación se realiza la palpación (identificación) de PG que puede ser plana (en músculos planos por ej.: trapecio inferior, deltoides, abdominal, etc., en pinza en músculos largos y redondeados (por ej.: esternocleidomastoideo) o por presión del músculo correspondiente (en general en los músculos más profundos). Se encontrará una banda tensa aponeurótica o muscular dentro de la cual localizaremos el punto sensible hiperirritable (PG). A continuación es necesario explorar la posible existencia de PG satélites o secundarios. Una vez realizada la localización de todos los PG (el mapeo) estaremos en condiciones de comenzar el oportuno tratamiento. En general, cuanto más antigua sea la lesión mas puntos secundarios y satélites podrán generarse, por lo que más global será el patrón de dolor y más prolongado deberá ser el tratamiento; por lo tanto, al enfocar el tratamiento, el principal objetivo sera localizar el patrón de dolor y definir de la forma mas precisa la localización de los PG que provocan dicho dolor o coexisten con el mismo. Teóricamente un PG puede localizarse en cualquier zona del músculo esquelético. No obstante, se ha comprobado que la zona donde se localizan con mayor frecuencia se encuentra, como ya se mencionó, cerca de las placas motoras. La intensidad y severidad de los síntomas que provocan lo PG abarcan desde la simple restricción indolora del movimiento, por el acortamiento muscular debido a PG latentes, hasta el dolor incapacitante debido a un PG muy activo. Este dolor severo e incapacitante, si sé cronifica, puede entorpecer de tal maneras las actividades normales del paciente que llegue a desembocar en una incapacidad permanente para desarrollar su trabajo habitual El dolor irradiado o referido que surge al presionar los PG rara vez sigue, si es que lo hace alguna vez, patrones de distribución nerviosa metamérica o dermatomal.
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ADEMÁS DEL DOLOR, LOS PUNTOS P.G. SUELEN ASOCIARSE A:
BANDA TENSA EN MÚSCULO
PUNTOS GATILLO LATENTES
RESTRICCIÓN AMPLITUD MOVIMIENTO
AREA DE DOLOR REFERIDO
TENSION DE MUSCULOS VECINOS
PUNTOS SATELITE EN AGONISTAS Y ANTAGONISTAS
DISMINUCIÓN FUERZA MAXIMA DE CONTRACCION MUSCULAR NUNCA ATROFIA MUSCULAR
Los PG se instalan en el músculo después de que este ha sido sobrecargado o se le ha exigido mas de lo que su capacidad de tolerancia puede aguantar en un momento determinado. Una vez instalado se puede quedar en estado de latencia durante mucho tiempo, a veces años, hasta ser activado. Para activarlo basta apenas que se someta a una situación de estrés físico o psíquico o una sobrecarga de las anteriormente mencionadas. Cuando se activa se produce un espasmo doloroso en algunas fibras del músculo. La situación se complica cuando el sistema nervioso, recibiendo la señal de dolor, interviene exigiendo que el músculo se contraiga, en una tentativa de defenderlo.
14 Esta nueva contracción sobre el espasmo dolorosa produce mas dolor. Se establece entonces un círculo vicioso en el cuanto mas dolor se produce por las contracciones, mas contracción envía el sistema nervioso al músculo. Y lo que comenzó con la afección de algunas fibras musculares termina por afectar al músculo entero e incluso a los vecinos, extendiéndose a toda una región.
RESUMEN
ASPECTOS FUNDAMENTALES DEL S.D.M.
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MÚSCULO ACORTADO
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EN UN ESTADO CONSTANTE DE CONTRACIÓN
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MECANICAMENTE DOLOROSO
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CON UNA BANDA TENSA EN EL INTERIOR
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CON UN ÁREA FOCAL DE HIPRIRRITABILIDAD, ACTIVA PALPABLE Y DOLOROSA AL PRESIONARLA, QUE SE DENOMINA P.G.
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EL P.G. ES EL DESENCADENANTE DEL CUADRO
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PUEDE HABER P.G. SECUNDARIOS SATELITES
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EXISTE DOLOR REFERIDO EN UN ÁREA DE REFERENCIA FIJA Y DETERMINADA PARA CADA MÚSCULO LA LIBERACIÓN DEL P.G. ES EL ÚNICO TRATAMIENTO VALIDO Y EFECTIVO
15 La distribución y frecuencia topográfica de los PG no es uniforme. Se localizan preferentemente en los músculos de la cabeza, del cuello y cintura escapular: temporales, maseteros, cervicales, paraesternales, trapecios, supraespinosos, romboides, esternocleidomastoideo, angular de la escápula, etc. En la región lumbar los que afectan con mas frecuencia son los erectos del raquis y el cuadrado lumbar. Curiosamente los músculos mas predispuestos a la aparición del S.D.M. con PG son aquellos que funcionan también como músculos respiratorios accesorios. El dolor referido aparece también mas frecuentemente cuando los PG se localizan en la áreas del cuello y hombros. Melzack encontró que el 71% de los puntos de acupuntura utilizados para tratar el dolor se correspondían con los PG miofasciales.
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MÚSCULOS Y PUNTO GATILLO MAS FRECUENTES MUSCULO SEDE DE P.G
INERVACIÓN
PATOLOGÍA ASOCIADA
ESTERNOCLEI DOMASTOIDEO
ACCESORIO-(XI)
CEFALEA DOLOR DE CUELLO
ESPLENIO TEMPORAL
RAMA DORSAL C2C3 TRIGEMINO (V)
MASETERO
TRIGEMINO (V)
TRAPECIO
ACCESORIO-(XI), RAMA C3 – C4
ELEVADOR ESCÁPULA CERVICAL POSTERIOR
C3 – C5 C1 – D1
CEFALEA, CERVICOARTROSIS HEMICRANE, DOLOR TEMPORAL DOLOR FASCIAL, ODONTALGIA, CEFALEA, BRUXISMO CEFALEA, RIGIREZ DE CUELLO Y CERVICOBRAQUIALG IA PERIARTRITIS E-H DOLOR DE ESPALDA CERVICOARTROSIS
SUBOCCIPITA L
SUBOCCIPITAL (C1)
CEFALEA
MULTIFIDO
C3 – C5
SEMIESPINAL DEL CUELLO
C3 – C6
INFRAESPINO SO
SUPRAESCAPULA R (C5 – C6)
SUPRAESPIN OSO
SUPRAESCAPULA R (C5 – C6)
ESCALENO
C4 – C8
EXTENSOR 3 er. DEDO
RADIAL(C6 – C7)
DOLOR SUBOCCIPITAL CEFALEA, DOLOR TEMPORAL Y FRONTAL PATOLOGÍA ARTICULAR Y MUSCULAR DE LA ESPALDA PATOLOGÍA ARTICULAR Y MUSCULAR DE LA ESPALDA DOLOR CUELLO Y ESPALDA EPICONDILITIS
EXTENSOR RADIAL DEL CARPO
RADIAL(C6 – C7)
EPICONDILITIS
PECTORAL MAYOR
C5 – D1
CONTRACTURA PECTORALES
ESTERNAL
C3 – C4
ILEO COSTAL
L1
GLUTEO MEDIO
L4 – S 1
DOLOR TORACICO Y DE LA ESPALDA BRANQUIAL LUMBAGIA, ALGIAS DEL EXTENSORLARGO DEL DORSO CONTRACTURA LUMBO-SACRA
DORSAL LARGO
D8 – D9
ADDUCCTOR
OBTURADOR (L2L3)
RECTO ANTERIOR CUADRICEPS FEMORAL TIBIAL ANTERIOR
FEMORAL (L2 - L4)
TRICEPS FEMORAL
TIBIAL (L5 – S2)
SOLEO
TIBIAL (L5 – S2)
GEMELOS
TIBIAL (S1 – S2)
PERONEO LATERAL LARGO
PERONEO (L4 – S1)
TIBIAL ANTERIOR (L4 - L5)
LUMBAGIA, ALGIAS DEL EXTENSORLARGO DEL DORSO ARTROSIS DE CADERA. CONTRACTURA ADDUCTORES TRAUMATISMO DE CUADRICEPS ENFERMEDADES DE RODILLA ESGUINCE Y ARTRITIS DE TOBILLO CONTRACTURA DORSIFLEXORES DEL PIE TRAUMATIMOS DE PANTORRILLA ENFERMEDADES DE LA RODILLA TRAUMATISMOS DE CALCANEO, ESPOLÓN, CONTRACTURA DE PANTORRILLA TRAUMATISMOS DE CALCANEO, ESPOLÓN, CONTRACTURA DE PANTORRILLA ESGUINCE Y ARTRITIS DE TOBILLO CONTRACTURA DORSIFLEXORES DEL PIE
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8-PUNTOS GATILLO NO MIOFASCIALES Además de los PG miofasciales existen otros puntos de disparo de dolor que son de difícil identificación y fácilmente confundibles con otros cuadros. Pueden aparecer en periostio, tendón, ligamento, tejido cicatrizal almohadillas grasas, etc. No provocan patrón de dolor referido. No obstante también deberán liberarse para permitir una actividad indolora y a la máxima relajación.
9-METODOS DIAGNOSTICOS DEL S.D.M. Y P.G. Para diagnosticar y cuantificar el S.D.M. es necesario recurrir a métodos que no siempre son muy objetivos, ya que el dolor al percibirse de manera subjetiva, no ha podido ser cuantificado con exactitud, a pesar de los múltiples intentos, y se tienen que utilizar sistemas de medición basados en cuestionarios y escalas. Los más importantes son los siguientes: •
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Identificación por palpación cuidadosa. Al presionar un PG surgen una serie de respuestas ya comentadas que son: dolor agudo, contracción de las fibras de la banda tensa (signo del salto), reproducción del dolor referido y reproducción de las respuestas autónomas previsibles (vasoconstricción o vasodilatación, hipersudoración local o general, cambios dérmicos, etc.) Inyección seca diagnóstica. Consiste en clavar una aguja (estéril) en el punto gatillo. Ello ocasiona una respuesta espasmódica local (sacudida) La administración de un miorrelajante dos horas antes de la exploración nos permitirá la detección más exacta de lo PG activos, ya que se suprime temporalmente el dolor de lo PG secundarios y satélites. Presión con el algómetro. Para medir el umbral de presión para el dolor sobre los músculos que tienen PG.
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Termografía. Termograficamente el PG se manifiesta con un área pequeña que tiene una temperatura entre 0,6 y 1º C mas que el tejido que le rodea o que su área contralateral. Si la termografía se realiza en el área del dolor referido se observa una reducción media de 0,6º C. durante la compresión del PG Electromiografía Aparatos busca- puntos Escalas numéricas del dolor (escala de Borg del dolor percibido). El paciente da una nota a su dolor de 0 a 10. Siendo 0 la ausencia de dolor y 10 el dolor insoportable. Poco fiable. Electroneurografía percutánea Escala verbal simple (EVS). Es usada normalmente para medir la intensidad del dolor. Se solicita al paciente que describa su dolor en base a la siguiente escala: “no siento dolor alguno,” “dolor ligero,” “dolor moderado,” “dolor importante, ” y “el dolor no puede ser mayor.” Dependen de la personalidad del paciente y de su entorno. Son poco fiables. Escalas análogas visuales (EAV) Consiste en una línea de 10 centímetros, en cuyo extremo izquierdo aparece la descripción “dolor ausente”y en el extremo derecho “dolor máximo imaginable”. Se solicita al paciente que marque en la escala el punto que representaría el nivel de dolor que presenta. A la distancia en centímetros entre extremo izquierdo y el punto marcado se le domina puntuación del dolor. Es más fiable que las escalas verbales simples. Escalas de valoración gráfica Cuestionario de la Universidad de McGill. Es fiable y válido para medir el dolor como experiencia multidimensional, ya que evalúa los aspectos sensitivo, efectivo y de intensidad del dolor. Bloqueos anestésicos locales. Al anestesiar un PG desaparece el dolor en dicho punto y en su área de referencia. Diagramas de dolor inicialmente descritos por Travell y Simons. Diagramas de puntos de acupuntura. Según algunos autores muchos PG se corresponden con puntos de acupuntura.
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10- S.D.M EN EL DEPORTE En los últimos años se ha constatado que numerosas lesiones atléticas denominadas en el argot deportivo “contracturas o sobrecargas” no son mas que el dolores miofasciales con formación de puntos gatillo. Si se exploran cuidadosamente los músculos implicado se observará que no existe tal sobrecarga global, que no es todo el músculo el que duele. Encontraremos que el músculo acortado y débil presenta una banda tensa en el interior de la cual aparece un PG. Estos PG se localizan en músculos sobresolicitados por la práctica del deporte, los cuales aumentan su vulnerabilidad al daño, con un agotamiento más rápido y un aumento de la tensión y de la rigidez, que son resultados directos para la formación de un PG. Estos microtraumas del ejercicio favorecen la acumulación de productos de desecho que se originan en el músculo (particularmente los iones de ácido láctico y potasio) y reducen de forma drástica la capacidad de oxigenación del mismo, al reducirse el flujo de sangre. Todo ello implica un acortamiento de la fibra muscular que origina tensión en el músculo, el dolor como respuesta del nervio a la compresión que realiza el músculo espasmódico y así sucesivamente hasta llegar el dolor crónico. Esto ocasiona aumento de la vulnerabilidad del músculo y agotamiento prematuro, que conlleva perdida de fuerza y un periodo mas largo de recuperación muscular, siendo el resultado directo la formación de un PG. El desarrollo de los PG en áreas de músculos específicos del deportista viene condicionado, comúnmente por una amplia variedad de factores, entre estos hemos de destacar los genéticos, el metabolismo, los hábitos del deportista, la especificidad de cada deporte y el estrés de los músculos mas utilizados, que determinan el lugar especifico de formación de lo PG. Muchos atletas desarrollan estos PG siempre en una misma área de los mismos músculo, que son los que más intervienen en la práctica de su deporte.
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Existen muchos factores que pueden perpetuar los PG en el deportista, siendo los mas frecuentes los siguientes: •
Alteraciones de la alineación del caquis y de los miembros inferiores.
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Posturas forzadas y repetitivas.
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Posturas viciosas (antifuncionales y antianatómicas).
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Dismetrías de los miembros inferiores.
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Laxitud pélvica con atrofia de abdominales.
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Hiperlordosis lumbar con tensión del psoas.
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Factores nutritivos, metabólicos, endocrinos y hormonales.
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Factores emocionales
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Infecciones bacteriológicas y virales
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Enfermedades parasitarias
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Problemas anatómicos
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Sustancias químicas estresantes: cafeína, nicotina, alcohol, teína etc. Que el músculo no recupere su posición de reposo normal con los estiramientos (Travell,Simons) Que los PG no se traten. Si el músculo que aloja el PG es obligado a trabajar, se perpetuará el PG y aparecerán otros secundarios (Starlanyil y Copeland) La ropa muy ceñida, como los pantalones vaqueros, los sujetadores, fajas, etc. Clínicamente el deportista manifiesta dolor sordo y pesado, siente el músculo tenso, hipertónico, contracturado. El músculo se agota rápidamente y disminuye sensiblemente el rendimiento deportivo.
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11- LA TECNICA DE LOS PUNTOS GATILLO
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Utilizar siempre una mano palpatoria y con la otra realizar la presión con el instrumento sobre el Punto Gatillo
A. Liberación por presión del punto gatillo.
Se alarga el músculo hasta el punto en que se aprecia resistencia, dentro de la zona de confort y seguidamente se aplica una presión suave y gradualmente creciendo sobre el PG, hasta que el instrumento o dedo se encuentra un incremento definido de resistencia tisular (barrera). En este punto el paciente puede sentir una cierta molestia, pero no debe sentir dolor. Se mantiene la presión sin aumentarla, hasta que el terapeuta percibe una disminución de la tensión . En este momento se aumenta la presión lo suficiente como para alcanzar una nueva barrera Nuevamente el terapeuta mantiene una nueva presión hasta que se libera (“cede”) mas tensión muscular. Durante este periodo el terapeuta puede cambiar la dirección de la presión para obtener mejores resultados.
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Circunstancias en la cuales no se puede conseguir la liberación del PG: El PG sea demasiado irritable como para tolerar cualquier tipo de estimulo mecánico adicional. El terapeuta haya calculado mal la presión requerida para alcanzar la barrera. El terapeuta haya presionado demasiado fuerte, causando dolor y respuesta autónomas con la contracción involuntaria por parte del paciente.
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B. Comprensión isquemiante sostenida inhibitoria.
Se realiza con el Instrumento, dedo pulgar, dedo índice o nudillo del segundo dedo.(se trata de actuar sobre las células del huso neuromuscular y sus terminaciones sensibles para generar impulsos neuromoduladores y eliminar la hiperrreactividad del punto gatillo. Se ejerce una presión que se intensifica gradualmente hasta llegar al dintel de dolor del paciente, se mantienen entre 8 y 10 segundos se afloja durante 4 segundos y se vuelve a repetir la maniobra durante 3 segundos. C. Masaje de frotamiento profundo
El paciente debe colocarse relajadamente de manera que el músculo este estirado, relajado e indoloro. Se realiza una presión en sentido longitudinal a la banda tensa hasta alcanzar la barrera restrictiva. Los dedos (normalmente se realizan colocando los dos pulgares a ambos lados de la banda tensa u otro dedo cualquiera de la mano, de tal manera que la banda tensa quede aprisionada entre ellos) no progresan mas rápido de lo que hace la liberación en los tejidos. D. Rasgueo
Es similar al masaje de frotamiento profundo, con la diferencia de que el instrumento o dedo que rasguea se desliza a través de las bandas tensas a la altura de los PG. El instrumento o dedo del operador tira perpendicularmente a través de las fibras musculares. Consiste en tirar lentamente con el dedo a través de las fibras musculares hasta que se encuentra el nódulo del PG. Se mantiene un ligero contacto en este punto hasta que el operador siente que el tejido se libera bajo el dedo. El dedo continua tirando perpendicularmente del nódulo sequencialmente, a medida que la tensión se libera.
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TOPOGRAFIA PUNTOS GATILLO
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