Bloque 1 Tema 1:Estiramientos miotendinosos. Estructuras a estirar: Según el orden de facilidad de estiramiento:
Fibras contráctiles: •
Músculo.
Fibras no contráctiles: Capas conjuntivas. • Tendón. •
Definición de estiramiento: Maniobra o posicionamiento cuya finalidad es elongar los componentes contráctiles o extensibles y los no contráctiles o poco o nada extensibles, buscando situar en trayectoria externa máxima la estructura miotendinosa.
Conceptos relacionados: Acortamiento muscular: Retracción muscular: acortamiento debido a la debilidad del músculo antagonista. • Contractura muscular: contracción duradera e involuntaria (hipertonía) de uno o más músculos que va a producir una posición forzada de la articulación. Se produce por una acumulación de estímulos nerviosos. Causas: ♦ De origen central: producida por una irritación o agresión en la vía piramidal. Predomina la hipertonía de los músculos flexores y distales. ♦ Neuritis de nervios periféricos. ♦ Procesos antiálgicos. ♦ Tensión emocional. •
Factores que pueden producir una contractura: Traumatismos. ♦ Sobreesfuerzo muscular. ♦ Prolapso discal. ♦ Frío. ♦ Estrés. ♦
CONTRACTURA Dolor
Tipos de estiramientos: 1
En función de la fuerza que los produce: Modalidad pasiva: la fuerza de tracción es externa al segmento a estirar (pueden ser también autopasivos, o por la fuerza de la gravedad). • Modalidad activa: la fuerza de tracción es interna al segmento. La contracción de los músculos antagonistas va a producir este estiramiento. • Modalidad en tensión activa: la fuerza de tracción es combinada. Existe una fuerza externa, pero, además, existe una contracción de los músculos agonistas. En esta modalidad la estructura que se estira es el tendón. •
En función del número de articulaciones que influyen: • Estiramientos analíticos: una sola articulación. • Estiramientos globales: más de una articulación.
Principios de los estiramientos: Indicar al paciente que parte se va a desplazar y que parte va a estar fija, aclarándole la dirección del estiramiento y su sentido. • No provocar dolor. • Respiración controlada y relajada del paciente. • Evitar tracciones bruscas y tirones. • Al realizar estiramientos bilaterales comenzar por el que esté más tenso. • Prestar especial atención a la colocación de la espalda, tanto del paciente como la del fisioterapeuta. • Tener presente en todo momento la zona estirada, ya que una actuación no controlada puede viciar el estiramiento. • Intentar reestablecer el equilibrio articular. • En estiramientos de miembros inferiores es aconsejable comenzar por la parte anterior del muslo y pasar a la parte posterior. • Si existe un acortamiento de alguno de los músculos que influyen en la estática pélvica hemos de tener especial cuidado con la columna lumbar (hiperlordosis lumbar). • En el caso de lesión muscular hay que valorar bien para comprobar que el estiramiento no esté contraindicado. •
Técnica de estiramientos musculares post−isométricos: Llevar pasivamente el miembro del paciente hasta la barrera motriz (tope blando). • Pedir una contracción isométrica leve (aprox. 250 g) del músculo a estirar durante 3−6 segundos. • Pedir una relajación del doble de duración que la contracción (6−12 s). No sobrepasar el tope blando. • Realizar contracción y relajación dos veces más. • Buscar una nueva barrera motriz, manteniéndola un tiempo igual que el de la relajación. • El ciclo se repetirá hasta que no podamos llegar a una nueva barrera motriz. • Ayudamos al paciente a volver a la posición inicial de forma lenta. •
Estiramientos miotendinosos: Psoas ilíaco: Test para la valoración del acortamiento del psoas: Colocar al paciente decúbito supino. • Alinear al paciente, con ayuda de tracción axial de los miembros superiores e inferiores. •
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En función de la fuerza que los produce: Modalidad pasiva: la fuerza de tracción es externa al segmento a estirar (pueden ser también autopasivos, o por la fuerza de la gravedad). • Modalidad activa: la fuerza de tracción es interna al segmento. La contracción de los músculos antagonistas va a producir este estiramiento. • Modalidad en tensión activa: la fuerza de tracción es combinada. Existe una fuerza externa, pero, además, existe una contracción de los músculos agonistas. En esta modalidad la estructura que se estira es el tendón. •
En función del número de articulaciones que influyen: • Estiramientos analíticos: una sola articulación. • Estiramientos globales: más de una articulación.
Principios de los estiramientos: Indicar al paciente que parte se va a desplazar y que parte va a estar fija, aclarándole la dirección del estiramiento y su sentido. • No provocar dolor. • Respiración controlada y relajada del paciente. • Evitar tracciones bruscas y tirones. • Al realizar estiramientos bilaterales comenzar por el que esté más tenso. • Prestar especial atención a la colocación de la espalda, tanto del paciente como la del fisioterapeuta. • Tener presente en todo momento la zona estirada, ya que una actuación no controlada puede viciar el estiramiento. • Intentar reestablecer el equilibrio articular. • En estiramientos de miembros inferiores es aconsejable comenzar por la parte anterior del muslo y pasar a la parte posterior. • Si existe un acortamiento de alguno de los músculos que influyen en la estática pélvica hemos de tener especial cuidado con la columna lumbar (hiperlordosis lumbar). • En el caso de lesión muscular hay que valorar bien para comprobar que el estiramiento no esté contraindicado. •
Técnica de estiramientos musculares post−isométricos: Llevar pasivamente el miembro del paciente hasta la barrera motriz (tope blando). • Pedir una contracción isométrica leve (aprox. 250 g) del músculo a estirar durante 3−6 segundos. • Pedir una relajación del doble de duración que la contracción (6−12 s). No sobrepasar el tope blando. • Realizar contracción y relajación dos veces más. • Buscar una nueva barrera motriz, manteniéndola un tiempo igual que el de la relajación. • El ciclo se repetirá hasta que no podamos llegar a una nueva barrera motriz. • Ayudamos al paciente a volver a la posición inicial de forma lenta. •
Estiramientos miotendinosos: Psoas ilíaco: Test para la valoración del acortamiento del psoas: Colocar al paciente decúbito supino. • Alinear al paciente, con ayuda de tracción axial de los miembros superiores e inferiores. •
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•
Coger las manos del paciente y situar los hombros en flexión de 180º. Realizar una tracción, juntando el dorso de las manos. Si un brazo es más corto que otro el psoas de ese lado está acortado.
Otra forma: Colocar el miembro contralateral en flexión máxima de cadera. • Medir con un goniómetro el ángulo que forma, colocando el fulcro en el trocánter mayor del fémur, el brazo móvil siguiendo la diáfisis del fémur y el brazo fijo en la espina iliaca anterosuperior. •
•
Comparar entre un miembro y otro; el miembro que quede con una mayor flexión de cadera será el que tenga el psoas con mayor acortamiento. También se puede medir centimétricamente desde el cóndilo externo tibial hasta la camilla.
Origen: Psoas: cara anterior de la apófisis transversa, cara lateral del cuerpo de las vértebras y de los discos intervertebrales (D12−L5). • Ilíaco: dos tercios superiores de la fosa iliaca. •
Inserción: trocánter menor del fémur. Acción: Con el origen fijo: flexión, rotación externa y abducción de cadera. • Con la inserción fija: ♦ Contracción unilateral: inclinación homolateral. ♦ Contracción bilateral: hiperlordosis lumbar. •
Posición del paciente: Decúbito supino al borde lateral de la camilla. El miembro inferior a estirar colocado por fuera de la camilla y el contrario en flexión máxima de cadera y rodilla (manteniendo esta con sus manos) para evitar la lordosis lumbar.
Colocación del fisioterapeuta: Lado homolateral. Miembros inferiores en finta hacia delante (un miembro en flexión y otro en extensión con una separación del doble del ancho de los hombros).
Toma: cara anterior 1/3 distal del muslo. Contratoma: cara anterior 1/3 proximal de la pierna contralateral. Se realiza con la axila. Otra forma: Colocación del paciente: decúbito supino en el borde inferior de la camilla, con el miembro contralateral colocado del mismo modo que en el caso anterior. Contratoma: colocación del pie contralateral del paciente en nuestro tórax. Toma: cara interna 1/3 distal del muslo.
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Piramidal de la pelvis: Acortamiento: Actitud viciosa en la acción del músculo. • Dolor a la palpación. ♦ Retracción: existe, además, debilidad del antagonista. ♦ Contractura: existe un aumento de tono, pero no existe debilidad del antagonista. •
Cuando existe una debilidad hay una actitud viciosa de la acción antagonista y una pérdida de la función. Si el piramidal está espasmado puede producir una pseudociática (dolor similar al de la ciática) porque provoca una irritación del nervio ciático. También provoca dolor a nivel inguinal y a nivel del trocánter mayor.
Test de valoración: Colocar al paciente decúbito prono con las rodillas en flexión de 90º y rotación interna de cadera. El miembro inferior que tenga una rotación interna menor será el que esté acortado.
Origen: superficie pélvica del sacro. Inserción: trocánter mayor del fémur. Acción: rotación externa de cadera. Posición del paciente: decúbito prono, con rodilla en flexión de 90º y rotación interna de cadera. Posición del fisioterapeuta: lado contralateral. Toma: cara interna del tobillo. Contratoma: codo sobre la hemipelvis contralateral y mano en la cara posterior 1/3 distal del muslo. Aductores: Aductor mayor: Origen: rama pubiana inferior y tuberosidad isquiática. Inserción: cara interna del fémur, línea áspera y tubérculo del abductor. Aductor menor: Origen: rama pubiana inferior. Inserción: cara interna del fémur. Aductor mediano: Origen: cara interna rama pubiana superior. 4
Inserción: cara interna del fémur. Pectíneo: Origen: rama pubiana superior. Inserción: línea pectínea. Recto interno: Origen: cara interna cara pubiana inferior. Inserción: cara interna tibial, con semitendinoso y sartorio formando la pata de ganso superficial. Estiramiento de pectíneo y aductor menor: Posición del paciente: decúbito supino con flexión de cadera y rodilla y abducción y rotación externa de cadera; colocando la cara plantar del pie sobre la cara lateral de la rodilla contraria. Posición del fisioterapeuta: lado homolateral. Toma: cara interna 1/3 distal del muslo. Contratoma: talón de la mano sobre hemipelvis contralateral. Estiramiento de aductor mayor y mediano: Posición del paciente: decúbito supino, con el miembro inferior por fuera de la camilla. Cadera en posición neutra en el plano sagital (ni flexión ni extensión). Posición del fisioterapeuta: lado homolateral. Toma: cara posterior e interna 1/3 distal del muslo. Contratoma: talón de la mano sobre hemipelvis contralateral. Estiramiento de recto interno: Posición del paciente: decúbito supino, con el miembro inferior por fuera de la camilla. Cadera en posición neutra en el plano sagital (ni flexión ni extensión). Posición del fisioterapeuta: lado homolateral interno (entre miembros inferiores). Toma: cara posterior e interna 1/3 distal de la pierna, empujando con ayuda del tronco. Contratoma: talón de la mano sobre hemipelvis contralateral. Isquiotibiales: Semimembranoso: Forma la pata de ganso profunda. 5
Origen: tuberosidad isquiática. Inserción: cara posterior e interna de la meseta tibial. Acción: flexión y rotación interna de rodilla, extensión de cadera y retroversión de la pelvis. Semitendinoso: Origen: tuberosidad isquiática. Inserción: cara posterior e interna de la tibia. Acción: flexión y rotación interna de rodilla, extensión de cadera y retroversión de la pelvis. Bíceps crural: Origen: Porción larga: tuberosidad isquiática. • Porción corta: cara posterior del fémur. •
Inserción: cara externa de la cabeza del peroné. Acción: flexión y rotación externa de rodilla, extensión de cadera y retroversión de la pelvis. Estiramiento: Posición del paciente: decúbito supino al borde de la camilla, con rodilla en extensión. Posición del fisioterapeuta: lado homolateral. Toma: hombro sobre cara posterior 1/3 distal de la pierna. Contratoma: ambas manos en cara anterior 1/3 distal del muslo. Otra forma: Posición del paciente: decúbito supino con cadera y rodilla en flexión. Posición del fisioterapeuta: lado homolateral (desde caudal). Toma: talón. Contratoma: cara posterior 1/3 distal del muslo. Barrera motriz: en dirección a la extensión de la rodilla (partir de la posición de flexión máxima de cadera). Cuádriceps: Origen: •
Crural: cara anterior proximal diáfisis del fémur. 6
Recto anterior: espina iliaca anteroinferior. • Vasto interno: línea intertrocanterea y cara interna del fémur. • Vasto externo: línea intertrocanterea y cara externa del fémur. •
Inserción: tendón del cuádriceps que se continúa con el tendón rotuliano (al llegar a la rótula) y acaba insertándose en la cara anterior de la tibia. Estiramiento: Posición del paciente: decúbito lateral con la rodilla inferior flexionada. Colocar rodillo entre miembros inferiores para situar la pierna en el plano sagital. Posición del fisioterapeuta: lado facial. Toma: tronco sobre cara anterior de la pierna. Contratoma: hemipelvis homolateral y cara anterior distal del muslo. Otra forma: Con esta forma se actúa de manera más específica sobre el recto anterior.
Posición del paciente: decúbito supino con miembro inferior por fuera de la camilla. Cogiendo rodilla contralateral hacia el pecho. Posición del fisioterapeuta: lado homolateral. Toma: cara anterior distal de la pierna. Contratoma: cara anterior distal del muslo. Tríceps sural: Gemelos: Origen: cóndilo interno del fémur. Inserción: a través del tendón de Aquiles en el calcáneo. Acción: flexión plantar de tobillo y flexión de rodilla. Posición del paciente: decúbito prono, con el pie por fuera de la camilla. Posición del fisioterapeuta: lado caudal. Toma: muslo en planta del pie y mano contraria en el calcáneo ayudando a traccionar. Contratoma: cara posterior 1/3 distal del muslo. Sóleo: Origen: cara posterior proximal del peroné y 1/3 medio de la tibia y aponeurosis intramuscular del sóleo. 7
Inserción: a través del tendón de Aquiles en el calcáneo. Acción: flexión plantar de tobillo. Posición del paciente: decúbito prono, con flexión de rodilla de 90º. Posición del fisioterapeuta: lado homolateral. Estabilizando con el tórax por la cara externa. Toma: antebrazo en planta del pie y mano en el calcáneo. Contratoma: cara posterior 1/3 distal del muslo o cara posterior 1/3 medio de la pierna. Angular de la escápula (elevador de la escápula): Origen: cara posterior apófisis transversas de las cuatro primeras vértebras cervicales. Inserción: borde interno de la escápula. Acción: Contracción unilateral: ♦ Origen fijo: elevación de la escápula. ♦ Inserción fija: inclinación y rotación homolateral de la columna cervical. • Contracción bilateral: extensión de la columna cervical. •
Posición del paciente: decúbito supino con la cabeza por fuera de la camilla apoyada en el abdomen del fisioterapeuta. Posición del fisioterapeuta: lado craneal. Toma: mano sobre la cara. Contratoma: cara superior del hombro. Se resiste solamente una de las acciones del músculo. Se puede buscar también la barrera motriz en el descenso del hombro, en este caso la toma y la contratoma serán inversas.
Trapecio (fibras superiores): Origen: occipital, apófisis espinosas de las vértebras cervicales y ligamento nucal. Inserción: 1/3 externo de la clavícula y acromion. Acción: Contracción unilateral: ♦ Origen fijo: elevación de hombro. ♦ Inserción fija: inclinación homolateral y rotación contralateral de la columna cervical. • Contracción bilateral: extensión de la columna cervical. •
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Posición del paciente: decúbito supino con la cabeza por fuera de la camilla apoyada en el abdomen del fisioterapeuta. Posición del fisioterapeuta: lado craneal. Toma: nuca. Contratoma: cara superior del hombro. Esternocleidomastoideo: Origen: Porción esternal: parte superior del manubrio esternal. • Porción clavicular: 1/3 interno de la clavícula. •
Inserción: apófisis mastoides y occipital. Acción: Contracción unilateral: inclinación homolateral y rotación contralateral. • Contracción bilateral: flexión de la columna cervical. •
Posición del paciente: decúbito supino con la cabeza por fuera de la camilla. Posición del fisioterapeuta: lado craneal. Toma y contratoma: una mano a cada lado de la cara, o pasando el brazo por detrás de la nuca colocando la mano en la apófisis mastoides. Epicondíleos: Primer radial: Origen: 1/3 distal del reborde supracondíleo externo del húmero. Inserción: borde radial cara dorsal de la base del 2º metacarpiano. Segundo radial: Origen: epicóndilo externo del húmero. Inserción: cara dorsal de la base del 3er metacarpiano. Extensor común de los dedos: Origen: epicóndilo externo del húmero. Inserción: cuatro tendones (del 2º al 5º dedo) que se insertan en la base de las falanges distales. Extensor propio del meñique:
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Origen: epicóndilo externo del húmero. Inserción: expansión extensora del meñique. Cubital posterior: Origen: epicóndilo externo del húmero. Inserción: borde cubital de la base del 5º metacarpiano. Estiramiento: Acción: flexión de codo, extensión de muñeca y supinación. Desviación cubital (cubital posterior); desviación radial (primero y segundo radial). Posición del paciente: decúbito supino Toma: cara dorsal de la mano con el pulgar en la palma. Contratoma: 1/3 distal cara posterolateral del brazo. Tema 2: Síndrome del dolor miofascial (SDM). Está dentro del SNC, en elementos que reciben inervación.
Definición: Conjunto de signos y síntomas producidos por puntos gatillo miofasciales (PGM).
PGM: foco hiperirritable dentro de una banda tensa de músculo esquelético localizada en el tejido muscular o en su fascia asociada. Características de los PGM: Dolor espontáneo, variable, definido en un punto concreto. • Alteración de la función: disminución de la movilidad, debilidad muscular sin atrofia. • Fenómenos autónomos o vegetativos: fenómenos que se van a producir a distancia, lo que va a provocar un dolor referido, sudoración, alta sensibilidad, piel de gallina, •
Tipos de puntos gatillo: PGM activo: es el que cumple las características antes definidas. • PG latente: posee todas las características antes mencionadas excepto la del dolor espontáneo, el dolor es a la palpación. • PG satélite: aquel que se activa, al presionar sobre un PG, en la zona de dolor referido. •
Exploración: Localizar músculo, banda tensa y PGM.
Para saber que estamos ante un PGM activo ha de existir:
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Disminución de la movilidad en el segmento. • Aumento del dolor ante un estímulo mecánico. • Debilidad muscular sin atrofia. • Dolor profundo local y disestesia en la zona de dolor referido. • Debe palparse una banda tensa. Esta la define el hecho de que en su interior exista un PGM. • Signo del salto. • La palpación súbita de la banda tensa produce una respuesta de contracción local (únicamente en la banda tensa). • La presión mantenida sobre el PGM va a provocar un dolor referido que el paciente identificará como su dolor. •
Palpación: Puede ser de tres tipos, y la utilización de estos va en función del músculo al que nos vayamos a dirigir:
Plana superficial: se realiza con la punta del dedo, no con la yema. • Plana profunda: la presión que se realiza es mayor que en la plana superficial. • Pinza: se realiza con los dedos índice y pulgar, por un lado va a haber una presión mantenida y por otro vamos a buscar una contracción local. •
Todos estos tipos se realizan de forma perpendicular a las fibras musculares.
Tratamiento: Técnicas de tratamiento del SDM: Estiramientos. • Técnicas de compresión: ♦ Travell. ♦ Presión intermitente. ♦ Técnica de liberación y presión. ♦ Compresión isquémica. ♦ Tratamientos inhibitorios. • Técnicas inhibitorias: ♦ Jones. ♦ Liberación miofascial. ♦ Técnicas funcionales. • Técnicas de energía muscular: ♦ Mitchell. ♦ Lewit. ♦ FNP (facilitación neuromuscular propioceptiva). • Técnicas de distracción más estiramiento: ♦ Frío intermitente. ♦ Spray & stretch. ♦ Percusión. ♦ Biofeedback. • Electroterapia: ♦ Ultrasonidos. ♦ Baja frecuencia. ♦ Media frecuencia. ♦ Láser. ♦ Microondas. •
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Onda corta.
Factores para el éxito del tratamiento: Correcta exploración. • Certero diagnóstico. • Elección adecuada de la técnica. • Factores de perpetuación: factores que hacen que el punto gatillo continúe activo a pesar del tratamiento. ♦ Mecánicos: escoliosis, asimetría pélvica. ♦ Nutricionales: falta de vitaminas. ♦ Psicológicos: depresión, ansiedad, •
Contraindicaciones: Absolutas: Lesión muscular reciente. • Roturas ligamentosas o capsulares. • Tendinitis o entesitis. • Suturas tendinosas recientes. • Hematoma. • Fracturas recientes. • Inflamación. •
Relativas: Estados febriles. • Enfermedades circulatorias agudas. • Aneurismas. • Osteoporosis. • Linfedemas. • Heridas abiertas y supurantes. • Insuficiencia cardiaca severa. • Osteomielitis en zona de tratamiento. • Quemaduras. •
Técnicas: Técnica de Jones: Objetivo: disminución de la hiperactividad gamma en los músculos monoarticulares, bien acercando o alejando las inserciones musculares hasta conseguir un silencio neurológico (que el músculo deje de enviar señales neurológicos a la médula), que permite ajustar la longitud de las fibras intra y extrafusales. Cuando existe un punto gatillo las motoneuronas gamma hacen que este esté siempre contraído. Al no enviar señales a la médula se relaja el músculo.
Aplicación: Localizar el PGM. • Presionar el PGM (aumentar la presión progresivamente) hasta que aparezca el dolor localizado y el •
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dolor irradiado. • Movilizar la articulación en todos sus movimientos fisiológicos hasta el silencio neurológico. La posición a la que llegamos es la posición de corrección. La presión es constante durante toda la técnica. • Mantener la posición y presión durante 90 segundos (tiempo que tarda el SNC en ajustar la longitud de las fibras). • Soltar la presión y devolver la articulación a la posición inicial, lentamente para no reactivar el reflejo de estiramiento.
Técnica de Mitchell: Se realiza del mismo modo que los estiramientos postisométricos.
Técnica de Lewit: Combinación de varias técnicas de inhibición y facilitación neuromuscular con relajación activa de los tejidos blandos a través del estiramiento.
Aplicación: Colocar el músculo en estiramiento pasivo a favor de la gravedad. • Contracción isométrica suave de 10 a 30 segundos de duración. • Respiración: ♦ Inspiración: contracción isométrica. ♦ Espiración: relajación. • Reflejo postural asociado al seguimiento ocular: ♦ Inspiración: mirada en el sentido de la contracción. ♦ Espiración: mirada al lado contrario. •
Spray & stretch: Utilización del frío como distracción frente a la tensión dolorosa que se puede producir en un músculo acortado. No pasar más de tres veces el spray sobre la misma zona.
Aplicación: Rociar en posición neutra por el trayecto del músculo y la zona de dolor referido. • Estirar el músculo hasta la barrera motriz. • Volver a rociar en estiramiento. • Buscar nueva barrera motriz. • Volver a rociar. • Devolver lentamente la articulación a la posición inicial. •
Compresión isquémica: Presión constante y progresiva sobre el punto gatillo.
Aplicación: •
Localizar el punto gatillo. 13
Comprimir de menos a más hasta que aparezca la sintomatología. • Mantener la presión constante hasta que disminuya el dolor. • Aumentar la presión hasta localizar un nuevo umbral doloroso. • Realizar este ciclo durante aproximadamente un minuto. •
El músculo ha de estar en una posición de estiramiento confortable (no llegar a la barrera motriz). Se puede asociar a masaje longitudinal de las fibras musculares.
Técnica de Travell: Combinación de la técnica de compresión isquémica más estiramiento.
Percusión más estiramiento: Aplicación: Realizar percusión con el músculo en tensión (10 percusiones por segundo). • Estiramiento muscular. •
No es una técnica adecuada para todos los músculos. Es apta para el cuadrado lumbar.
Aplicación específica:
Infraespinoso: Palpación plana profunda. Descrito por Travell y Simons en base a sus pacientes. No se cumple en el 100% de los casos. Sensación de pesadez en el brazo. • Aumento de la sudoración. • Dolor nocturno: imposibilidad de dormir decúbito lateral. Recomendar que duerma abrazado a una •
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almohada. • Puede confundirse con una radiculopatía (compresión de raíz nerviosa) de C6 por presentarse un dolor similar. Se diferencia mediante test ortopédico.
Técnica recomendada: Jones.
Pectoral mayor:
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Palpación de la porción costal en pinza, y porciones esternal y clavicular en plana. El dolor irradiado es similar a la angina de pecho o infarto, pero se asocia a esfuerzo.
Técnica recomendada: − Lewit. − Jones.
Musculatura epicondílea: Técnica recomendada: Spray & stretch.
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Angular del omóplato: Los PG se pueden activar por: Mala postura en el sueño. • Uso de muletas. • Mantener los brazos mucho tiempo en flexión. •
Provoca disminución de movilidad del cuello, sobretodo en rotación. Posee una bolsa en la zona de inserción en el ángulo superior de la escápula, que provoca dolor aún en estado normal.
Técnica recomendada: − Lewit. − Con el paciente en sedestación, realización de presión mantenida en el PG y 10 contracciones activas isométricas. − Compresión isquémica. − Fricción profunda longitudinal desde el PG a los extremos. − Masaje nudillar. − Estiramiento analítico. − Calor. − Contracciones activas libres en todo el recorrido.
Trapecio: Se considera clave el PG nº 1 (en el borde vertebral de la escápula) por ser factor de perpetuación del SDM.
Técnica recomendada: − Jones. − Spray & stretch.
Esternocleidomastoideo:
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Produce mareos: el paciente se tambalea hacia el lado afectado. Los PG se activan en resaca por alcohol. El tratamiento de los PG está contraindicado en trastornos de la arteria basilar y esguince cervical.
Técnica recomendada: Lewit.
Escalenos: El PG se puede confundir con el de trapecio y romboides. Irradia dolor al pulgar.
Técnica recomendada: Estiramiento.
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Cuadrado lumbar: Es difícil de palpar. Se confunde con el dorsal ancho o paravertebrales. En acortamiento puede dar falsa dismetría, ocasionando la colocación de un alza en la pierna errónea. Está contraindicada la técnica de Spray & stretch.
Técnica recomendada: Percusión y estiramiento.
Psoasilíaco: Es el culpable de gran número de lumbalgias. Presenta una zona de dolor referido en dirección cráneo − caudal. Si refiere dolor en ambos lados del cuadrado lumbar es sospechoso de SDM bilateral de psoasilíaco. Se aconseja la utilización de una almohada bajo el hueco poplíteo para dormir. Desechar la posición fetal o sedestación en algo bajo, ya que no es recomendable tanto acortamiento.
Técnica recomendada: − Masaje de bombeo: en flexión pasiva de cadera, realizar presión intermitente del psoas y movilizar describiendo círculos hasta la inhibición del dolor. − Jones.
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Piramidal de la pelvis: El componente de rotación externa cambia a interna pasados los 90º de flexión de cadera. Se palpa en su posición más distal en el tendón de inserción en el trocánter menor.
Técnica recomendada: − Jones. − En decúbito prono, localizar el PG, comprimir y llevar a flexión y abducción de cadera, y volver a la posición inicial. Asociar a estiramiento.
Cuádriceps:
Vasto interno: Fácil respuesta de contracción local, pero difícil estiramiento analítico. Su acción principal es tirar hacia dentro de la rótula. Su PG se activa en aducción, que se palpa con el paciente en decúbito supino y flexión de cadera y rodilla.
Técnica recomendada: − Compresión isquémica. − Spray & stretch.
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Vasto externo: Palpación del PG con la rodilla en extensión.
Técnica recomendada: − Compresión isquémica. − Percusión y estiramiento. − Spray & stretch.
Peroneos: El peroneo anterior puede atrapar el nervio cutáneo y producir parestesias en el dorso de los dedos. Puede aparecer SDM por apoyo plantar no adecuado, con el pie en pronación. Lo cual se soluciona con una plantilla. Otro factor de activación puede ser el sobreestiramiento por esguince de ligamento lateral externo (LLE) de tobillo.
Técnica recomendada: Spray & stretch. Bloque 2 Tema 3: Masaje transverso profundo (MTP) o de Cyriax. 21
Procesos para la reparación de lesiones: Regeneración: p.e. estrella de mar. En humanos solo se produce en heridas mínimas. • Cicatrización: la cicatriz está formada por tejido conjuntivo en vez del tejido original. •
Tipos de cicatriz: Amiga: permite la función normal. • Enemiga. •
Causas de fracaso de la cicatrización: Defecto: no cubre la herida (enfermedades vasculares, diabetes, ). • Exceso: ♦ Cicatriz hipertrófica: exceso de tejido fibroso. Queloides. ♦ Cicatriz dolorosa: engloba tejido nervioso. •
El MTP pretende un buen control de la cicatrización de manera que esta sea amiga. Está dirigido a músculos, tendones y ligamentos.
Fases de la cicatrización: Inflamatoria (entre 0 − 3 días): Vasoconstricción: para que no se trasvase la sangre al exterior. Dura muy pocos segundos. • Vasodilatación: se produce por la liberación de la histamina. •
Esto hace que haya un aumento de la velocidad de la sangre (calor), más sangre (rubor), más exudado edematoso (tumor) y más presión en los nervios (dolor). Estos cuatro signos definen la inflamación. Hay que diferenciar entre exudado y transudado edematoso. El exudado se produce por lesión mientras el transudado se debe a que las presiones no están bien reguladas, no por inflamación.
Hemostasia: producida a través de la formación de un trombo y de la coagulación sanguínea. • Fagocitosis: por medio de los leucocitos y los macrófagos. Los macrófagos hacen que aparezca el fibrinógeno por medio de la liberación de una sustancia. • Formación de brotes capilares. •
El tratamiento en esta fase es a través de la crioterapia, compresión, elevación y reposo (CRICER) para disminuir la inflamación.
Fibroplasia (entre 4 días − 3 semanas): Fase en la que el MTP va a tener una mayor influencia. En esta fase se va a crear el tejido fibroso.
Reepitelización: se deposita la fibrina (capa de tejido epitelial) de fuera hacia dentro, lo que permite que no exista extravasación de líquidos. • Aumento de la resistencia (en el interior): El fibrinógeno une y aproxima las partes de la lesión. Hay una producción de colágeno, a partir del tropocolágeno, en función de la tensión a la que está sometida la zona (a más tensión mayor producción de colágeno). El colágeno es el que provoca la dureza. •
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Remodelación (entre 3 semanas − 6 meses/1 año): Producción de colágeno. • Destrucción de colágeno sobrante. •
MTP: Definición: Técnica de masaje (fricción) por medio de la cual se puede llegar a estructuras profundas lesionadas para ejercer sobre ellas efectos terapéuticos beneficiosos.
Principios fundamentales: Todo dolor proviene de una lesión. • Todo tratamiento debe llegar a la lesión. • Todo tratamiento debe ejercer un efecto beneficioso sobre la lesión. •
Realización: Transversa a las estructuras dañadas de forma perpendicular para que permita la profundización. • Profunda o muy profunda. • Precisa, muy corta y abarcando toda la lesión. • La mano del fisioterapeuta no se desplaza sobre la piel, lo hace sobre la superficie inferior (ligamento, tendón) a lo largo de la lesión. • No interesa la utilización de geles ni cremas. • Para reforzar el movimiento y evitar la fatiga la fricción no se va a ejecutar con los músculos de la mano, sino que se acompaña con movimiento del resto del cuerpo. •
Formas de realizar la fricción: 3er dedo sobre 2º (o al revés). ♦ Zonas longitudinales (tendón rotuliano). ♦ Zonas ocultas entre los huesos (tendón del supraespinoso). • Pulgar sobre punto de lesión: en zonas más profundas. • Yema de dos dedos: 2º y 3º ó 3º y 4º. En un tendón largo. • 3 ó 4 últimos dedos: lesiones musculares. • Nudillos o codo: no es recomendable. •
Efectos: Mecánicos o físicos: Hiperemia traumática: aumento del flujo sanguíneo y temperatura locales. • Sustitución del movimiento fisiológico: permite guiar el proceso de cicatrización, inhibe la formación de adherencias, y genera una cicatriz más móvil, más fuerte y con una disposición normal de sus fibras. •
Químicos: •
Eliminación de las sustancias algógenas (que generan dolor): es el tejido necrótico consecuencia de la lesión. 23
•
Estimulación de generación de endorfinas.
Provocan una disminución del dolor.
Objetivos: Mantener una buena movilidad de los tejidos lesionados. • Inhibir la formación de cicatrices y disposición de tejido cicatricial anormal. • Evitar la formación de adherencias entre las fibrillas y los diferentes tejidos. • Provocar una hiperemia local en la zona de la lesión con la que disminuye el dolor y se eliminan las sustancias algógenas. • Facilitar la producción de colágeno perfectamente orientado que resista el estrés mecánico. • Estimular los sistemas mecanorreceptores que inhiban los mensajes aferentes nociceptivos. •
Dosificación: Casos agudos: sesión de 3 − 4 minutos, en días alternos (3 − 4 sesiones por semana). • Casos crónicos: sesiones diarias de 10, 15 ó 20 minutos. •
Indicaciones: Lesiones musculares: tanto recientes como antiguas, en fase de cicatrización. • Lesiones tendinosas: tanto en tendones sin vaina como con ella. • Lesiones ligamentosas: tanto en esguince o entorsis reciente como crónico. • Lesión de las vainas fibrosas adheridas. • Lesiones capsulares. • Rigideces articulares. • Retracciones capsulares. • Procesos álgicos del raquis. •
Las tres primeras son las más importantes.
Contraindicaciones: Inflamación por acción bacteriana. • Lesiones o infecciones de la piel. • Artritis post−traumática de la articulación del codo (riesgo de miositis osificante). • Osificación o calcificación de las estructuras blandas. Salvo en pequeñas calcificaciones después de esguinces graves. • Bursitis. • Artritis reumatoidea, artropatía (reumatoidea) degenerativa. • Presión sobre los nervios, neuritis, radiculopatías, • Lesiones graves traumáticas en fase aguda: fracturas, fisuras, luxaciones. • Roturas masivas: musculares, tendinosas, ligamentosas de las vainas fibrosas. • Zonas con paquete vásculo−nervioso: axila, ingle, hueco poplíteo. •
Aplicación: En general, con tensión mayor o menor en función de la cantidad de colágeno que tenga esa estructura. músculo tendón ligamento
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− colágeno + colágeno
Lesiones musculares: Lesión reciente: el MTP va a intentar mantener la separación transversal de las fibras de forma que el tejido neocicatricial se vaya formando de una forma más distensible. • Lesión no reciente (ya está formada la cicatriz): va a intentar la ruptura de los tejidos formados para así restablecer la normalidad funcional. •
El músculo debe estar relajado para poder acceder a fibras más profundas. Tras la práctica del masaje se recomienda la realización de contracciones activas de ese músculo sin resistencia.
Lesiones tendinosas: Tendón sin vaina: el MTP se realiza para evitar y eliminar adherencias. Debe tratarse de un tendón accesible y tenemos que evitar todo movimiento que ocasione dolor. • Tendón con vaina: intentamos mover la vaina sobre el tendón, de forma que limpiamos las adherencias y sustituimos el movimiento fisiológico normal. El tendón ha de estar siempre estirado. •
Lesiones ligamentosas: Lesión reciente: el ligamento ha de estar en tensión más suave. Se recomienda realizar la fricción en la inserción opuesta a la lesión. • Lesión no reciente: tensión máxima del ligamento. •
Después del MTP se recomienda la realización de ejercicios pasivos no dolorosos.
Aplicación específica: Pectoral mayor: Posición del paciente: semisedestación con ligera abducción de hombro (con mano en la cadera). Posición del fisioterapeuta: lado homolateral. Toma: 3er dedo sobre 2º. Dedo pulgar por debajo de las fibras costales. Contratoma: contacto sobre hombro. Dirección: transversal según las fibras. Tendón del pectoral mayor: Tendón sin vaina.
Posición del paciente: semisedestación con ligera abducción de hombro (con mano en la cadera). Posición del fisioterapeuta: lado homolateral.
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Toma: 3er dedo sobre 2º. Dedo pulgar en la parte posterior del hombro. Contratoma: contacto sobre hombro. Dirección: transversal según las fibras. Tendón del supraespinoso: Tendón sin vaina.
Posición del paciente: sedestación con rotación interna de hombro (brazo por detrás de la espalda). Posición del fisioterapeuta: por detrás, con la mano justo por debajo del borde anterior del acromion. Toma: 3er dedo sobre 2º. Dedo pulgar en la cara posterior del hombro. Contratoma: contacto sobre hombro. Dirección: latero − medial. Tendón del deltoides: Lesión poco frecuente.
Posición del paciente: sedestación con ligera flexión y abducción de hombro (mano sobre la camilla). Posición del fisioterapeuta: lado homolateral con la mano sobre la V deltoidea. Toma: 3er dedo sobre 2º. Dedo pulgar en la cara posterointerna del brazo. Contratoma: contacto sobre hombro. Dirección: antero − posterior. Tendón de la porción larga del bíceps: Tendón con vaina. Se realiza en estiramiento.
Posición del paciente: sedestación o semisedestación con ligera flexión y pronación de codo. Posición del fisioterapeuta: de frente. Toma: dedo pulgar en la cara anterior del brazo. Resto de dedos en la axila agarrando el brazo. Contratoma: cara posterior del hombro. Dirección: latero − medial. Vientre muscular del bíceps: Posición del paciente: sedestación con mano sobre muslo en supinación.
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Posición del fisioterapeuta: por detrás. Toma: 3er dedo sobre 2º. Dedo pulgar envolviendo por la cara posteroexterna del brazo. Contratoma: contacto sobre hombro. Dirección: latero − medial. Epicondíleos (entesis: zona de inserción del tendón): Se realiza en una posición en la que no esté ni en tensión ni en relajación.
Posición del paciente: sedestación con pronación y flexión dorsal de muñeca (cuña bajo la mano). Posición del fisioterapeuta: lado homolateral con la mano justo por delante del epicóndilo. Toma: dedo pulgar en la zona de lesión. Resto de dedos abrazando el codo. Contratoma: contacto sobre antebrazo. Dirección: antero − posterior. Después del MTP: Para romper adherencias formadas en la zona de la entesis se realiza un fuerte estiramiento y apertura de la interlínea articular externa.
Posición del paciente: sedestación con abducción de hombro de 90º y rotación interna (olécranon y palma de la mano mirando al techo). Posición del fisioterapeuta: lado homolateral. Toma: cogiendo epicóndilo y epitróclea. Contratoma: dedo pulgar en la palma y resto de dedos en el dorso, provocando una flexión palmar máxima. Dirección: hacia extensión de codo, realizando un movimiento brusco (manipulación, trust). Si no se puede hacer la extensión completa no se realizará la manipulación.
Aductores: Posición del paciente: semisedestación con rodillo bajo las rodillas, cadera en rotación externa. No provocar abducción, ya que el músculo estaría en tensión. Posición del fisioterapeuta: lado homolateral. Toma: 2º, 3er y 4º dedo. Dedo pulgar en la cara anteroexterna del muslo. Contratoma: contacto. Dirección: antero − posterior, con flexión de muñeca. 27
Ligamento lateral interno de la rodilla (LLI): Se localiza con abducción y rotación externa de rodilla, con el tobillo encima de la rodilla contraria. Se tensa en extensión. Se encuentra más anterior en extensión que en flexión.
Ligamento en posición anterior: Posición del paciente: semisedestación con rodillo bajo las rodillas, cadera en rotación externa. Posición del fisioterapeuta: lado homolateral. Toma: 3er dedo sobre 2º. Dedo pulgar en la cara externa de la rodilla. Contratoma: contacto. Dirección: antero − posterior. Ligamento en posición posterior: Posición del paciente: semisedestación con flexión de rodilla y cadera en rotación externa. Posición del fisioterapeuta: lado homolateral. Toma: 3er dedo sobre 2º. Dedo pulgar en la cara externa de la rodilla. Contratoma: contacto. Dirección: antero − posterior. Se realizan las dos formas consecutivas para darle movilidad al ligamento.
Ligamento lateral externo (LLE): Se realiza igual que el LLI, pero el fisioterapeuta se sitúa en el lado contralateral.
Tendón de Aquiles: Se realiza en la inserción en el calcáneo.
Posición del paciente: decúbito prono con ligera flexión plantar. Posición del fisioterapeuta: lado caudal. Toma: 3er dedo sobre 2º. Dedo pulgar en la planta del pie. Contratoma: toma bimanual. Dirección: latero − medial. Ligamento peroneo − astragalino anterior: Posición del paciente: decúbito supino con cadera en rotación interna, flexión plantar e inversión. 28
Posición del fisioterapeuta: lado homolateral. Toma: 3er dedo sobre 2º. Dedo pulgar de contraapoyo. Contratoma: manteniendo la posición del pie. Dirección: cráneo − caudal. Ligamento peroneo − calcáneo: Posición del paciente: decúbito supino con cadera en rotación interna y pie en aducción. Posición del fisioterapeuta: lado homolateral. Toma: 3er dedo sobre 2º. Dedo pulgar de contraapoyo. Contratoma: manteniendo la posición del pie. Dirección: antero − posterior. Tema 4: Drenaje linfático manual (DLM). Introducción: Edema: acúmulo de líquido en el espacio intersticial. El DLM es un método que surge, desde la práctica hacia la teoría, alrededor de los años 30 de la mano del matrimonio danés Emil y Estrid Vodder.
Definición: Manipulaciones encaminadas a conseguir la activación del líquido intersticial y de la linfa a través de los vasos linfáticos.
Diferencias entre DLM y masaje: Masaje Mejora la circulación sanguínea Regula el tono muscular y mejora la elasticidad Efecto estimulante Presiones intensas Aplicación disto − proximal Manos y muñecas con más tensión Uso de lubricantes
DLM Mejora la circulación linfática (directamente sobre el sistema linfático superficial e indirectamente en el sistema linfático profundo) Mejora el automatismo de las fibras Efecto calmante y relajante Presiones suaves, con ritmo lento y repetitivo Aplicación próximo − distal Manos y muñecas flácidas y sueltas No se utilizan lubricantes
Líneas divisorias: Dividen los cuadrantes linfáticos. La linfa de cada cuadrante drena en una determinada zona (ganglios regionales), pudiendo ser superficial o profunda. 29
Maniobras: Fases: Apoyo: es pasiva. Contacto con la piel del paciente. • Empuje: es activa. Empuje tangencial de la piel hasta el límite elástico. • Relajación: es pasiva. Soltar la presión. •
La fase de empuje es más larga que la de relajación.
Círculos fijos (CF): Movimiento: elipse. Se realiza con los hombros, no con las muñecas. No desliza la piel. Zonas de aplicación: Cuello, cara, segmentos largos (ganglios axilares e inguinales) y caras laterales del tórax. Formas de aplicación: 2ª falanges de los 4 últimos dedos. • Puntas del 2º y 3er dedo: terminus. • Yemas del 3er y 4º dedo: ganglios submaxilares. • 2º y 3er dedo: ganglios carotídeos. • 2ª falange con 4 + 4 dedos (ambas manos): ganglios axilares e inguinales. • Mano sobre mano: colon. • 4 + 4 dedos semiflexionados (soldaditos): paravertebrales. • Palma de la mano: hombro. •
Bombeo (B): Contacto con el 1er dedo a un lado del segmento y con el resto de los dedos al otro lado. Empuje transversal al segmento aumentando el espacio interdigital de 1er y 2º dedo, apoyo del talón de la mano manteniendo la presión, y relajación dejando que la piel vuelva a la posición inicial.
Zonas de aplicación: segmentos largos (miembros superiores e inferiores). Formas de aplicación: Unimanual. • Bimanual: ♦ Simultáneos: maniobra especial antiedema. ♦ Alternativos: muslo y brazo. •
Dador (D): Palma de la mano en contacto con el miembro por la cara posterior, mirando hacia el fisioterapeuta. Pulgar a un lado del segmento, el resto de dedos perpendicular al segmento. Empuje hacia la punta de los dedos, giro dirigiendo la punta de los dedos hacia craneal aproximadamente 45º, relajación dejando que la piel vuelva a la posición inicial siguiéndola sin presión.
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Zonas de aplicación: miembros superiores e inferiores. Formas de aplicación: igual que el bombeo. Presión (P): Se realiza de forma suave y superficial, cerrando ligeramente la mano.
Arrastre (A): Deslizamiento de la piel hacia craneal, partiendo de una posición perpendicular a la dirección del drenaje e imprimiendo un movimiento rotatorio de deslizamiento.
Formas de aplicación: 4 dedos. • Rotatorio del pulgar: apoyamos la mano haciendo presión con el pulgar y realizando un movimiento de torsión. •
Círculos de pulgar (CP): Empuje de la piel, con la yema, hacia la punta del dedo hasta el límite elástico, giro de 45º y soltar presión, continuar con giro y pivotar para el siguiente CP.
Zonas de aplicación: sobretodo en articulaciones. Grandes círculos: Deslizamiento de los dedos y palma de la mano sobre la piel, haciendo una ligera presión en el inicio de la maniobra y en sentido craneal, soltando esta cuando llegamos al punto más craneal del círculo y durante el recorrido en sentido caudal.
DLM de cuello: Realizar siempre antes del drenaje de cualquier otra parte del cuerpo.
1) Effleurage inicial: Con la palma de la mano, sobretodo índice y pulgar. Muy suave.
5 pases esternón − hombros. 4 pases por debajo de la clavícula y 1 por encima.
2) 1ª cadena ganglionar: (5 CF en P + 5 CF en M + 5 CF en T) * 3 camilla − pies anterior − dentro P (profundo): debajo del lóbulo de la oreja, entre la apófisis mastoides y el ángulo de la mandíbula. 2ª falange de los 4 últimos dedos. 31
M (medio): mitad lateral del cuello. 2ª falange de los 4 últimos dedos. T (terminus): justo por encima de las clavículas. 2º y 3er dedo.
3) 2ª cadena ganglionar: 2ª falange de los 4 últimos dedos.
(5 CF en O + 5 CF en O' + 5 CF en T) * 3 dentro − pies anterior − dentro O (occipucio): occipital, aproximadamente en la línea nucal. O': por debajo del anterior.
4) Ganglios submaxilares + 1ª cadena ganglionar: Yemas de 3er y 4º dedo.
(5 CF en pto.1 + 5 CF en pto.2 + 5 CF en pto.3 + 2) * 3 ángulus − meñique (posterior − medial) pto.1: debajo de la mandíbula, zona medial. pto.2: debajo de la mandíbula, más externo que el anterior. pto.3: debajo de la mandíbula, más externo que el anterior.
2 se realiza una sola vez, en lugar de *3. 5) Ganglios parotídeos + 1ª cadena ganglionar: Índice en la parte superior de la oreja y resto de dedos en la parte inferior (en tijera).
(5 CF en pto. parotídeo + 2) * 3 caudal
6) Hombros + borde de trapecio + terminus: (5 CF en hombro + 5 CF en pto.A + 5 CF en pto.B + 5 CF en T) * 3 anterior − dentro Hombro: palma de la mano ahuecada. pto.A: cara superior del hombro, zona medial. 2ª falanges de los 4 últimos dedos. pto.B: cara superior del hombro, zona interna. 2ª falanges de los 4 últimos dedos.
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7) Hombros + articulación acromioclavicular + terminus: (5 CF en hombro + 5 CF en acromioclavicular + 5 CF en T) * 3 anterior − dentro Hombro: palma de la mano ahuecada. Articulación acromioclavicular: 2ª falange de los 4 últimos dedos.
8) 1ª cadena ganglionar: * 1, en lugar de *3. 9) Effleurage final: 1 pase. DLM de miembro superior: Drenar primero el cuello.
1) Effleurage inicial: 1 roce cara anterior + 1 roce cara posterior Se coge la mano del paciente, el brazo apoyado en la camilla y el antebrazo en supinación para drenar la cara anterior y en pronación para la posterior. Se realiza desde la muñeca hacia el hombro.
2) Dador sobre brazo: [(1 D mano caudal + 1 D mano craneal) * 3] * 3 Alternos Codo del paciente en nuestro abdomen con el hombro en abducción, y mano en su abdomen. Colocamos la mano caudal por debajo del antebrazo.
3) Bombeo sobre deltoides: 5 B en deltoides * 3 Mano del paciente en su abdomen. Mano caudal cogiendo el codo.
4) Círculos fijos sobre deltoides: (1 CF cara posterior con talón + 1 CF cara anterior con talón + 1 CF cara posterior con parte media + 1 CF cara anterior con parte media + 33
1 CF cara posterior con parte distal + 1 CF cara anterior con parte distal) * 3 craneal − dentro Alternos.
5) Ganglios proximales del miembro superior: 2ª falange de 4 + 4 dedos.
(5 CF pto. interno + 5 CF pto. medio + 5 CF pto. externo) * 3 camilla − craneal pecho − craneal Hombro del paciente en abducción, con la mano sobre su abdomen.
6) Bombeo − arrastre solo cara externa del brazo: [(1 B + 1 A) * 3] * 3 Brazo y antebrazo sobre la camilla en pronación. Arrastre con rotatorio del pulgar de la mano craneal. Bombeo con la mano caudal.
7) Presiones en el codo: 5P*3 Mano caudal sujetando el antebrazo y mano craneal realiza las presiones. Se realiza de distal a proximal.
8) Círculos de pulgar en epicóndilo: (5 CP cara anterior) * 3 + (5 CP cara posterior) * 3 punta dedo − craneal (perpendicular a las líneas imaginarias) Dos líneas imaginarias en dirección cráneo − caudal por encima y por debajo del epicóndilo. Hacia proximal a lo largo de las líneas.
9) Círculos de pulgar en flexura de codo: 5 CP flexura * 3 interno − externo Mano caudal sujetando el antebrazo en supinación.
10) Dador sobre antebrazo:
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(5 D cara posterior) * 3 + (5 D cara anterior) * 3 Antebrazo en supinación para la cara posterior y en pronación para la cara anterior.
11) Muñeca: [(1 CP línea radial + 1 CP línea radial) * 3] * 3 + [(1 CP línea media + 1 CP línea media) * 3] * 3 + Alternos [(1 CP línea cubital + 1 CP línea cubital) * 3] * 3 Tres líneas imaginarias paralelas en dirección cráneo − caudal.
12) Mano: [(1 CP línea cubital + 1 CP línea cubital) * 3] * 3 + [(1 CP línea media + 1 CP línea media) * 3] * 3 + Alternos [(1 CP línea radial + 1 CP línea radial) * 3] * 3 + [(1 CP línea palmar + 1 CP línea palmar) * 5] * 3 Simultáneos 13) Pulgar: (3 CP + 2 P) * 3 Las presiones se realizan con la eminencia tenar.
14) Dedos: [(1 CP 2º dedo + 1 CP 4º dedo) * 3] * 3 + Alternos
[(1 CP 3er dedo + 1 CP 5º dedo) * 3] * 3 15) Effleurage final: 1 pase cara anterior. DLM de miembro inferior: Drenar primero el cuello.
1) Effleurage inicial: 1 roce de dorso de pie a cara externa de cadera. Con ambas manos, una comienza en la cara interna del tobillo y la otra en la externa, terminando ambas en la cara externa de la cadera. 35
2) Bombeo sobre muslo: [(1 B mano caudal + 1 B mano craneal) * 3] * 3 Alternos La mano caudal es la interna y la craneal la externa.
3) Bombeo y arrastre: [(1 B + 1 A con 4 dedos en cara interna) * 3] * 3 + [(1 B + 1 A con pulgar en cara anterior) * 3] * 3 + [(1 B + 1 A con pulgar en cara externa) * 3] * 3 La mano caudal realiza el bombeo y la craneal el arrastre.
4) Ganglios inguinales: 2ª falange de 4 + 4 dedos.
(5 CF pto.caudal + 5 CF pto.medio + 5 CF pto.craneal) * 3 camilla − craneal dentro − craneal El punto caudal es más posterior e interno y el craneal más anterior y externo. Los dedos se dirigen, de manera perpendicular a la línea formada por los tres puntos, hacia la ingle.
5) Grandes círculos hasta rodilla: 4 + 4 dedos.
1 C craneal + 1 C medio + 1 C caudal camilla − craneal Se realizan en la cara interna del muslo deslizando las manos sobre la piel. El círculo caudal llega hasta la cara interna de la rodilla.
6) Coliflor: [(1 B + 1 A con pulgar) * 3] * 3 Bombeo con 1er y 2º dedo, con el resto de dedos en contacto con el hueco poplíteo. Se realiza sobre la cara interna de la rodilla.
7) Dador en hueco poplíteo: 5D*3 Con los dedos de ambas manos de modo simultáneo.
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Desplazamiento hacia craneal.
8) Círculos en rótula: 5 CP * 3 Con ambas manos de modo simultáneo. Se realiza alrededor de la rótula, con un pulgar a cada lado, empezando por el polo inferior.
9) Bombeo en rótula: 5B*3 Mano craneal bajo el hueco poplíteo en pronación sobre la camilla.
10) Círculos en pata de ganso: [(1 CP mano caudal + 1 CP mano craneal) * 3] * 3 Alternos Siguiendo una línea que va de anteroinferior a posterosuperior.
11) Bombeo en tibia y dador en gemelos: [(1 B tibia mano interna + 1 D gemelos mano externa) * 3] * 3 Paciente con cadera y rodilla en flexión, apoyando planta del pie sobre la camilla. Bombeo con mano caudal y dador con mano craneal.
12) Dador en gemelos: [(1 D gemelos con mano caudal + 1 D gemelos con mano craneal) * 3] * 3 La mano caudal es la externa y la craneal la interna.
13) Círculos fijos en tendón de Aquiles: 5 CF * 3 tendón − craneal Contacto justo por detrás de los maléolos.
14) Círculos en tobillo: [(1 CP línea tibial + 1 CP línea tibial) * 3] * 3 + [(1 CP línea media + 1 CP línea media) * 3] * 3 + Alternos [(1 CP línea peroneal + 1 CP línea peroneal) * 3] * 3
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Líneas imaginarias paralelas en la cara anterior del tobillo con dirección cráneo − caudal.
15) Círculos en dorso del pie: [(1 CP línea peroneal + 1 CP línea peroneal) * 3] * 3 + [(1 CP línea media + 1 CP línea media) * 3] * 3 + Alternos [(1 CP línea tibial + 1 CP línea tibial) * 3] * 3 Líneas imaginarias paralelas con dirección cráneo − caudal en la cara anterior del pie.
16) Lago de la linfa: Está situado entre el 2º y el 3er metatarsiano.
5 CP * 3 17) Arco transversal: (1 P pto.anterior + 1 P pto.medio + 1 P pto.posterior) * 3 Presión cerrando el arco y realizando una ligera flexión plantar.
18) Effleurage final: 1 roce con ambas manos. Tema 5 : Vendajes funcionales. Introducción: Inmovilización de las articulaciones.
Objetivos de la inmovilización: Terapéutico: cicatrización. • Preventivo. •
Buscar el equilibrio entre lo bueno (objetivos) y lo malo (complicaciones).
Factores que influyen: Tiempo de inmovilización. • Tipo de inmovilización. •
Vendajes funcionales: Definición: Es aquel que coloca en posición relajada (acortada), antiálgica y de menor solicitación los elementos anatómicos lesionados de forma específica, y que permite la funcionalidad del segmento implicado. Respeta 38
los grados de amplitud articular al máximo salvo en el sentido de la lesión.
Objetivos: Disminuir la tensión de los tejidos implicados en la lesión de forma específica. • Reducir las manifestaciones dolorosas. • Luchar contra el edema. • Ayudar a la corrección de deformidades. •
Ventajas: Metabólicas: mejora de la circulación por la posibilidad de movimiento. • Eliminación de hematomas y edemas. • Aplicación de otras medidas fisioterápicas. • Factor tiempo: se acorta el tiempo de recuperación. • Psicológicas. •
Funciones (clasificación de los vendajes): Terapéuticos Segmento en posición corregida Modelo de elaboración asimétrico Intenta suplir y/o reforzar los elementos lesionados, respetando la función en la medida de lo posible
Preventivos Segmento en posición neutra Modelo de elaboración simétrico Impide adoptar posiciones articulares extremas
Propiedades: Mecánica. • Exteroceptiva: mejora la información de la piel. • Propioceptiva. • Psicológica: confianza y seguridad. •
Indicaciones: En ligamentos: esguinces de grado 1 y 2. • En tendones: tendinitis y tenosinovitis. • En músculos: pequeñas roturas, elongaciones, tirones, • En huesos: periostitis tibial. • En afecciones ortopédicas. •
Contraindicaciones: Lesiones sin diagnóstico. • Fracturas. • Rotura completa de ligamento y cápsula articular. • Inflamaciones en procesos degenerativos. • Roturas musculares extensas. • Procesos alérgicos graves sobre la piel. • Problemas venosos y linfáticos graves. • Trastornos de la sensibilidad. • Afecciones dermatológicas extensas. • Fragilidad cutánea o heridas. •
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Material: Vendas: Adhesivas elásticas: ♦ En sentido longitudinal: 3, 6 y 8 cm. ♦ En sentido transversal: casi no se usan. ♦ En ambos sentidos: no apta para vendaje funcional. • Adhesivas inelásticas (tape): 2,5 y 4 cm. •
Complementario: Pretape. • Almohadillas de Foam. • Protecciones. • Spray adhesivo. • Spray para sacar el vendaje. • Tijeras, tiburón, •
Elección de vendas según la patología: Lesiones cápsulo − ligamentosas: Preventivo: material inelástico. • Terapéutico: ♦ Fase aguda: material inelástico o mixto. ♦ Fase post−aguda: material elástico. •
Lesiones tendinosas: Material elástico: para permitir actividad controlada en acortamiento y mínima en sentido opuesto.
Lesiones musculares: Material elástico: colocando el músculo en acortamiento.
Principios de aplicación de los vendajes: Preparación de la piel: ♦ Rasurar la piel. ♦ Proteger determinadas zonas: hueco poplíteo, tendón de Aquiles, • Colocación de anclajes: tiras que permiten la fijación de las tiras activas, para mejorar el agarre en la piel y evitar tracciones excesivas en la piel. ♦ Debe ser inextensible en el sentido de la tracción. ♦ No deben ser sobrepasados por los extremos de las tiras activas. ♦ Se pueden colocar: ◊ De forma abierta: no se cierra el círculo. ◊ De forma cerrada: siempre con material elástico. ◊ En espiga. • Colocación del segmento corporal: ♦ Lesiones cápsulo − ligamentosas: en acortamiento. ♦ Lesiones tendinosas: distendido (acortamiento). •
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Lesiones musculares: en acortamiento. • Elección de vendas. • Colocación de tiras activas: sustituyen el elemento lesionado. ♦
Factores que influyen en la colocación de las tiras activas: Longitud: a mayor longitud mayor brazo de palanca, por tanto, mayor eficacia en cuanto a tensión y mejor dosificación. • Anchura: las tiras demasiado anchas son difíciles de manejar porque provocan arrugas. ♦ Material elástico: ◊ 6 cm para miembros y tronco. ◊ 3 cm para mano, pie y dedos. ◊ 8 cm para anclajes. ♦ Material inelástico: ◊ 2,5 cm para dedos. ◊ 4 cm o más para miembros y tronco. • Número de tiras activas: mínimo necesario para el objetivo perseguido. • Colocación: dirección e intensidad que buscamos para una correcta estabilización. Así podemos ejercer dos tipos de tracción sobre la tira: ♦ Simétrica: tirar de ambos extremos. ♦ Asimétrica: poner sobre un anclaje y tirar del otro extremo. • Tensión de las tiras activas: se pierde progresivamente. •
Precauciones y vigilancia: Que no se formen arrugas, sobretodo en la planta del pie. • Evitar tensión en el hueco poplíteo, tendón de Aquiles, metatarsianos, • Evitar que sean oclusivos. •
Vendajes para patologías concretas: Vendaje de tobillo con lesión aguda y edema: No permite la actividad física. Tiene un efecto compresor.
Material: venda elástica autoadhesiva. Ejecución: Se comienza el vendaje en la cara superior del pie, desde el lado lesionado y en dirección hacia el lado sano. • Dos vueltas alrededor del pie. • Tensión de la banda cruzándola en la cara anterior del tobillo, hacia proximal. • Dos vueltas alrededor de la pierna. • Cruce de la banda en la cara anterior del tobillo hacia distal. Tener en cuenta que el cruce quede en la zona media del tobillo. • Vuelta en el pie, cruce, vuelta en la pierna y nuevo cruce. Reforzar con nuevas tiras en función de la lesión. • Cierre del vendaje de forma circular, envolviendo todo el segmento. Tener cuidado de no dejar espacios sin cubrir. Cuanto mayor sea la zona abarcada mejor. • Pegar el final de la venda con esparadrapo. •
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Este vendaje se puede reforzar con tiras de tejido inelástico.
Vendaje para lesión del ligamento lateral externo (LLE) de tobillo: Se realiza cuando no existe edema. Se deben de proteger los maléolos con letras de Foam, el interno con una L y el externo con una U, la flexura del tobillo y el tendón de Aquiles.
Material: tape. Posición: eversión (flexión dorsal, pronación y abducción). Ejecución: •
Anclajes: abiertos, en espiga. ♦ Inferior: justo por encima de la apófisis del 5º metatarsiano, ni delante ni detrás. No hacer fuerte compresión sobre los metatarsianos. ♦ Superior: justo por debajo de los gemelos.
Se colocan dos anclajes superpuestos en cada zona.
Tiras activas: se alternan, colocando primero una longitudinal y luego una transversal. ♦ Longitudinales (3 − 4 tiras): se colocan de forma asimétrica, partiendo del anclaje superior, rodeando el talón y llegando de nuevo al anclaje en el lado contrario. La 1ª se coloca ligeramente por detrás de los maléolos y las siguientes hacia anterior. ♦ Transversales (3 − 4 tiras): se colocan de forma simétrica, partiendo del anclaje inferior en su parte superior, rodeando el talón y llegando de nuevo al anclaje. La 1ª se coloca ligeramente por debajo de los maléolos y las siguientes hacia superior. • Cierre del vendaje mediante tiras en espiga. • Tira activa en 8 (opcional): sigue la siguiente dirección: maléolo externo, dorso del pie, cara interna, planta del pie, cara externa del calcáneo (por debajo del maléolo), cara posterior, cara interna, dorso del pie, [hasta aquí es la mitad del 8, que refuerza el LLI], cara externa, planta del pie, cara interna del calcáneo (por debajo del maléolo), cara posterior, cara externa, dorso del pie, [esta última parte refuerza el LLE]. El 8 completo da una mayor estabilidad al pie, ya que refuerza ambos ligamentos. •
Vendaje para la extensión dolorosa del codo: Se debe proteger la flexura del codo.
Material: tejido elástico adhesivo. Posición: semiflexión de codo y supinación de antebrazo. Ejecución: Anclajes: circular cerrado. ♦ Proximal: tercio medio del brazo. ♦ Distal: tercio medio del antebrazo. • Tiras activas: se colocan tiras alternas, una de externo − proximal a interno − distal y otra de interno − proximal a externo − distal, cruzándose en la flexura del codo. Sucesivamente se superponen parcialmente hacia medial, hasta un total de 6 tiras. •
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Cierre de anclajes. • Cierre del vendaje: se realiza por medio de dos tiras espiroideas, una en el brazo y otra en el antebrazo, partiendo ambas del respectivo anclaje y yendo hacia el codo. •
Vendaje para epicondilitis: Se debe proteger la flexura de muñeca.
Material: tejido elástico adhesivo. Posición: pronación de antebrazo, desviación radial y flexión de muñeca (colocando un saco bajo la palma de la mano). Ejecución: Anclajes: circular cerrado. ♦ Proximal: tercio proximal del antebrazo. ♦ Distal: tercio distal del antebrazo. • Tiras activas: se colocan de forma asimétrica, hasta un total de 3. Rodean la palma de la mano, se cruzan en la cara posterior de la muñeca (encima del anclaje distal) y llegan al anclaje proximal. Primero se coloca el cabo cubital y luego el radial con cierta tensión para favorecer la desviación radial. Se superponen parcialmente hacia distal (hacia la punta de los dedos), no debiendo llegar a la cabeza de los metacarpianos. • Cierre de anclajes. • Cierre del vendaje: se realiza por medio de una tira espiroidea entre ambos anclajes, de distal a proximal. •
Bloque 3 Tema 6: Facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP). Kabat. Bases: Conceptos generales: FNP: Es un método de tratamiento fisioterápico destinado a facilitar (promover) acciones del sistema neuromuscular por medio del sistema propioceptivo y a través de él al sistema nervioso central para conseguir respuestas motoras adecuadas.
Patrones de movimiento (Pattern of Movement): Son movimientos integrados que constituyen la base sobre la que se sobreponen otros estímulos facilitadores. Es un gesto. Se realizan en diagonal y espiral.
Para definir un patrón hay que tener en cuenta: Punto de partida. • Componentes artrocinemáticos y musculares. •
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•
Punto de destino: da nombre al patrón.
Están definidos por los tres componentes del movimiento: Flexoextensión. • Abducción − aducción. • Rotación interna − externa. •
Recorrido: Alargado: el patrón agonista está en elongación máxima y el antagonista en acortamiento máximo. Coincide con la posición de partida. • Acortado: el patrón agonista está en acortamiento máximo y el antagonista en elongación máxima. Coincide con la posición de destino. • Medio: equipolaridad alargamiento − acortamiento de ambos patrones. Coincide el del patrón agonista con el del antagonista. •
Pivotes de movimiento: Son puntos artrocinemáticos (articulaciones) alrededor de los cuales se realizan los patrones y entorno a los cuales se mueven o quedan quietas las articulaciones proximales o distales al mismo. El patrón de pivotes proximales condiciona el de los pivotes distales y digitales. Los de pivotes intermedios son indiferentes, pueden permanecer en extensión o realizar un movimiento de flexoextensión.
Estímulos para la facilitación: Son herramientas de las que nos vamos a valer para facilitar la acción del sistema neuromuscular por medio del sistema propioceptivo.
Contactos manuales (piel): Se deben ejecutar como signo sensorial para ayudar a entender la dirección y el sincronismo (tiempo) del movimiento. El contacto se realiza en sentido contrario al movimiento, siendo los contactos firmes (con presiones planas), confortables y con un objetivo (punto de llegada). La presión se realiza sobre la musculatura agonista. El fisioterapeuta se coloca en la diagonal del movimiento.
Estímulos verbales (oído): Preparatorios: explicar la dirección del movimiento y las solicitudes que se exigirán durante el mismo. • De acción: consignas que se efectúan durante la ejecución del movimiento para marcar sus tiempos. Tire para movimientos que llevan al miembro lejos del fisioterapeuta y empuje para los que se dirigen hacia el fisioterapeuta. •
Reflejo de estiramiento (sistema músculo−esquelético):
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Está basado en el principio del preestiramiento muscular. Se superpone al inicio del patrón. Debe ser muy corto, brusco y marcado. Se obtiene una contracción muscular refleja que intenta añadir esa sumación al intento de contracción consciente.
Resistencia máxima (sistema músculo−tendinoso): Se trata de reclutar el mayor número de unidades motoras o aumentar la tensión intramuscular para buscar la irradiación a grupos musculares débiles. La máxima fuerza se obtendrá cerca de la posición de reposo (intermedia).
Irradiación: Es la base de la facilitación neuromuscular. Requiere una contracción máxima isotónica o isométrica, para desbordar desde la musculatura más fuerte a la más débil, provocando un aumento de la contractibilidad. Se puede utilizar la extremidad más fuerte para irradiar la contralateral más débil. Al aplicar una contracción isotónica hay que permitir el movimiento con uniformidad a través del patrón. Con contracción isométrica el paciente tiene que desplegar el esfuerzo máximo sin quebrar el sostén.
Patrones: Componentes del movimiento: descripción de distal a proximal de acuerdo al sincronismo normal (secuencia de contracciones musculares de toda actividad motora que da como resultado un movimiento coordinado). • Contactos manuales: describir dónde se sitúan. • Análisis del patrón: descripción de componentes musculares en concordancia con los del movimiento. Se realiza de proximal a distal. •
Miembro superior: Flexión − aducción − rotación externa: Componentes del movimiento: Dedos: flexión y desviación radial. • Muñeca: flexión y desviación radial. • Antebrazo: supinación. • Codo: extendido. • Hombro: flexión, aducción y rotación externa. •
Contactos manuales: •
Cara palmar radial de la mano y dedos. 45
•
Cara anterior interna del brazo.
Análisis del patrón: Escápula: serrato mayor. • Hombro: pectoral mayor (porción clavicular), deltoides (porción anterior), coracobraquial y bíceps braquial. • Antebrazo: supinador corto. • Muñeca: palmar mayor y menor. • Dedos: flexor común superficial y profundo de los dedos, flexor corto del meñique, oponente del meñique, interóseos palmares y lumbricales. • Pulgar: flexor largo y corto y aductores. •
Extensión − abducción − rotación interna: Componentes del movimiento: Dedos: extensión y desviación cubital. • Muñeca: extensión y desviación cubital. • Antebrazo: pronación. • Codo: extendido. • Hombro: extensión, abducción y rotación interna. •
Contactos manuales: Cara dorsal cubital de la mano y dedos. • Cara posterior externa del brazo. •
Análisis del patrón: Escápula: angular del omóplato, romboides mayor y menor. • Hombro: redondo mayor, dorsal ancho, deltoides (porción posterior), tríceps braquial (porción larga). • Antebrazo: pronador cuadrado. • Muñeca: cubital posterior. • Dedos: extensor común de los dedos, extensor propio del meñique, abductor del meñique, interóseos dorsales y lumbricales. • Pulgar: abductor corto y extensor largo. •
Flexión − abducción − rotación externa: Componentes del movimiento: Dedos: extensión y desviación radial. • Muñeca: extensión y desviación radial. • Antebrazo: supinación. • Codo: extendido. • Hombro: flexión, abducción y rotación externa. •
Contactos manuales: Cara dorsal radial de la mano y dedos. • Cara anterior externa del brazo. •
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Análisis del patrón: Escápula: trapecio. • Hombro: redondo menor, supraespinoso, infraespinoso, deltoides (porción media). • Antebrazo: supinador largo. • Muñeca: radiales externos. • Dedos: extensor común de los dedos, extensor propio del índice, interóseos dorsales y lumbricales. • Pulgar: extensor largo, abductores, extensor corto y primer interóseo dorsal. •
Extensión − aducción − rotación interna: Componentes del movimiento: Dedos: flexión y desviación cubital. • Muñeca: flexión y desviación cubital. • Antebrazo: pronación. • Codo: extendido. • Hombro: extensión, aducción y rotación interna. •
Contactos manuales: Cara palmar cubital de la mano y dedos. • Cara posterior interna del antebrazo. •
Análisis del patrón: Escápula: pectoral menor y subclavio. • Hombro: subescapular y pectoral mayor (porción esternal). • Antebrazo: pronador redondo. • Muñeca: cubital anterior y palmar mayor. • Dedos: flexor común superficial y profundo de los dedos, interóseos palmares y lumbricales. • Pulgar: flexor largo y corto, oponente y palmar mayor. •
Miembro inferior: Flexión − aducción − rotación externa: Componentes del movimiento: Dedos: extensión y desviación tibial. • Tobillo: flexión dorsal, supinación y desviación tibial. • Rodilla: extendida. • Cadera: flexión, aducción y rotación externa. •
Contactos manuales: Cara dorsal tibial del pie. • Cara anterior interna del muslo. •
Análisis del patrón: •
Cadera: psoas, iliaco, obturador externo, pectíneo, recto interno, aductor mediano y mayor, 47
sartorio y recto anterior (porción media). • Rodilla: cuádriceps (sobretodo vasto interno y recto anterior). • Tobillo, pie y dedos: tibial anterior, extensor común de los dedos, extensor del dedo gordo, pedio, abductor del dedo gordo, interóseos dorsales y lumbricales. Extensión − abducción − rotación interna: Componentes del movimiento: Dedos: flexión y desviación peroneal. • Tobillo: flexión plantar, pronación y desviación peroneal. • Rodilla: extendida. • Cadera: extensión, abducción y rotación interna. •
Contactos manuales: Cara plantar peroneal del pie. • Cara posterior externa del muslo. •
Análisis del patrón: Cadera: glúteo medio y menor y bíceps crural. • Rodilla: cuádriceps y recto anterior (excéntrica). • Tobillo, pie y dedos: gemelos y sóleo (porción externa), peroneo lateral largo, flexor largo común de los dedos, flexor corto plantar, flexor corto del dedo gordo, aductor del dedo gordo, flexor corto del meñique, accesorio del flexor largo, interóseos plantares y lumbricales. •
Flexión − abducción − rotación interna: Componentes del movimiento: Dedos: extensión y desviación peroneal. • Tobillo: flexión dorsal, pronación y desviación peroneal (eversión). • Rodilla: extendida. • Cadera: flexión, abducción y rotación interna. •
Contactos manuales: Cara dorsal peroneal del pie. • Cara anterior externa del muslo. •
Análisis del patrón: Cadera: tensor de la fascia lata y recto anterior (porción lateral). • Rodilla: cuádriceps. • Tobillo, pie y dedos: extensor común de los dedos, extensor propio del dedo gordo, peroneo lateral corto, peroneo anterior, pedio, abductor del 5º dedo, interóseos dorsales y l umbricales. •
Extensión − aducción − rotación externa: Componentes del movimiento:
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Dedos: flexión y desviación tibial. • Tobillo: flexión plantar, supinación y desviación tibial (inversión). • Rodilla: extendida. • Cadera: extensión, aducción y rotación externa. •
Contactos manuales: Cara plantar tibial del pie. • Cara posterior interna del muslo. •
Análisis del patrón: Cadera: glúteo mayor, piramidal, géminos, obturador interno, cuadrado crural, aductor mayor, semimembranoso y semitendinoso. • Rodilla: cuádriceps. • Tobillo, pie y dedos: gemelos y sóleo (porción media), tibial posterior, flexor largo de los dedos y del dedo gordo, flexor corto de los dedos y del dedo gordo, interóseos plantares y lumbricales. •
Técnicas: Facilitación del agonista: Buscan mejorar o estimular la contractilidad del agonista. Lo hacen de dos formas:
Dirigidas al agonista: Se aplica el principio de irradiación.
Contracciones repetidas: Veremos la forma más avanzada de esta técnica. Se realizan cuando algún movimiento del patrón está debilitado. Comienzo en el recorrido alargado del patrón agonista. • Contracción isotónica del patrón agonista hasta el movimiento del pivote debilitado. • Contracción isométrica del patrón agonista hasta el aumento de la fuerza en ese movimiento. • Contracción isotónica del patrón agonista hasta el recorrido acortado. • Vuelta pasiva al recorrido alargado del patrón agonista. •
Sostén − relajación − movimiento activo: Se realiza en debilidad muscular, sobretodo al inicio del patrón, o en desequilibrio a favor de la musculatura antagonista. Comienzo en el recorrido acortado del patrón agonista. • Contracción isométrica del patrón agonista. • Relajación. • Vuelta pasiva al recorrido alargado del patrón agonista. • Contracción isotónica del patrón agonista. •
Iniciación rítmica: 49
Se realiza en problemas al inicio del patrón. Comienzo en recorrido alargado del patrón agonista. • Contracción isométrica del patrón agonista. • Contracción isotónica del patrón agonista hasta el recorrido acortado. • Vuelta pasiva al recorrido alargado. •
Dirigidas al antagonista: Se aplica el principio de inducción sucesiva, en el que la contracción previa del antagonista facilita el movimiento agonista.
Inversión lenta: Movimiento del agonista y antagonista contra resistencia máxima. Comienzo en el recorrido alargado del patrón agonista. • Contracción isotónica del patrón agonista hasta el recorrido acortado. • Contracción isotónica del patrón antagonista hasta el recorrido acortado. •
Tras varias repeticiones terminar con el patrón agonista.
Inversión lenta − sostén: Comienzo en el recorrido alargado del patrón agonista. • Contracción isotónica del patrón agonista hasta el recorrido acortado. • Contracción isométrica del patrón agonista. • Contracción isotónica del patrón antagonista hasta el recorrido acortado. • Contracción isométrica del patrón antagonista. •
Terminar con el patrón agonista.
Estabilizaciones rítmicas: Permite dar estabilidad en los puntos donde se va a realizar esa cocontracción. Contracción simultánea isométrica de los músculos del patrón agonista y antagonista en un sentido. • Contracción simultánea isométrica de los músculos del patrón agonista y antagonista en el sentido contrario. •
Inhibición del antagonista: Se utiliza para disminuir la contractibilidad aumentada.
Contracción − relajación: Llevar de forma pasiva o activa hasta el límite del patrón agonista. • Contracción isotónica del patrón antagonista solo en el componente de rotación (isométrica en el resto de los componentes). • Relajación. • Patrón agonista de forma pasiva o activa hasta la limitación. •
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Tras realizar varias repeticiones, terminar con una contracción isotónica del patrón agonista.
Sostén − relajación: Llevar de forma pasiva o activa hasta el límite del patrón agonista. • Contracción isométrica del patrón antagonista. • Relajación. • Patrón agonista de forma pasiva o activa hasta la limitación. •
Tras realizar varias repeticiones, terminar con una contracción isotónica del patrón agonista en todo su recorrido.
Inversión lenta − sostén − relajación: •
Patrón agonista de forma pasiva o activa hasta la limitación.
•
Contracción isotónica del patrón antagonista solo en el componente de rotación (isométrica en el resto de los componentes).
Contracción isométrica del patrón antagonista. • Relajación. • Contracción isotónica del patrón agonista hasta la limitación. •
Tras realizar varias repeticiones, terminar con una contracción isotónica del patrón agonista en todo su recorrido.
Bloque 4 Tema 7: Exploración de la columna vertebral. Examen estático: Plano frontal: ♦ Vista posterior. ♦ Vista anterior. • Plano sagital. •
Examen dinámico: Plano sagital. • Plano frontal. • Plano transversal. •
Examen neurológico: 1er nivel (D12, L1, L2 y L3): Pruebas musculares: •
Psoas iliaco.
Reflejos: 51
No hay.
Zona sensitiva: Zona del muslo.
L1: banda oblicua sobre la región antero−superior del muslo, inmediatamente por debajo del pliegue inguinal. • L3: banda oblicua sobre la región anterior del muslo, inmediatamente por encima de la rótula. • L2: banda entre las dos anteriores, en la superficie anterior del muslo. •
2º nivel (L2, L3 y L4): Pruebas musculares: Cuádriceps (nervio crural). • Aductores (nervio obturador). •
Reflejos: No hay.
Zona sensitiva: No hay.
3er nivel (L4): Pruebas musculares: •
Tibial anterior (nervio del tibial anterior).
Reflejos: •
Rotuliano.
Zona sensitiva: •
Parte medial de la pierna (hasta la espina tibial).
4º nivel (L5): Pruebas musculares: Extensor propio del dedo gordo. • Glúteo medio. • Extensor común de los dedos. • Extensor corto de los dedos. •
Reflejos: No hay. 52
Zona sensitiva: Parte lateral de la pierna. • Dorso del pie. •
5º nivel (S1): Pruebas musculares: Peroneo lateral largo. • Peroneo lateral corto. • Gemelos. • Sóleo. • Glúteo mayor. •
Reflejos: •
Aquíleo.
Zona sensitiva: Maléolo lateral. • Lado lateral del pie. • Superficie plantar del pie. •
6º nivel (S2, S3 y S4): Pruebas musculares: Músculos de la vejiga. • Músculos intrínsecos del pie. •
Reflejos: No hay.
Zona sensitiva: S2: zona perineal externa. • S3: zona perineal media. • S4: zona perineal interna. •
Reflejos patológicos (exploración de la 1ª neurona motora): Signo de Babinski: Deslizar la punta de un elemento afilado por la superficie plantar del pie, desde el calcáneo, pasando por el borde lateral, hasta la porción distal del segmento anterior del pie. Si hay reacción negativa, es decir, no hay lesión, se amontonan uniformemente los dedos o no se mueven. Si hay reacción positiva, el dedo gordo se extiende y el resto hace separación y flexión plantar.
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Signo de Oppenheim: Deslizar la uña por la cresta de la tibia. Si es negativo, no pasa nada. Si es positivo, se da una respuesta igual a la del signo de Babinski.
Pruebas especiales: Para estirar el nervio ciático: Prueba de Lasegue: Paciente en decúbito supino. El fisioterapeuta flexiona la cadera del paciente con sostén del pie a nivel del calcáneo, manteniendo la rodilla extendida. Aparecerá dolor por debajo de 80º de flexión. Diferenciar si el dolor se refiere al nervio ciático o a tensión de músculos de la corva. El dolor de los tendones de la corva abarca sólo la parte posterior del muslo. El dolor debido al nervio ciático puede extenderse por toda la pierna e incluso ir acompañado de dolor en la espalda.
Signo de Bragard: Misma maniobra que en Lasegue. Cuando el paciente experimenta dolor se baja la pierna y se realiza dorsiflexión del pie para aumentar la tensión del ciático. Si no hay dolor en ese momento, el que se producía al elevar la pierna se debía a los tendones de la corva. Esta prueba indica compresión radicular en L4−S1.
Prueba de Lasegue cruzado: Paciente en decúbito supino. El fisioterapeuta eleva la pierna del lado sano. Si es positiva, el paciente se queja de dolor lumbar y ciático en el lado opuesto. Indica que existe hernia discal lumbar con irritación radicular.
Prueba diferencial según Lasegue: Diferencia entre ciatálgia y dolor de cadera. Paciente en decúbito supino. Se realiza la prueba de Lasegue. Si es positiva se repite flexionando la rodilla en el punto doloroso. Si disminuye o desaparecen las molestias hay que sospechar irritación en el nervio ciático. Si aumenta es posible que existan alteraciones en la articulación coxofemoral. El dolor de cadera suele localizarse en la región inguinal, y sólo de forma excepcional en la parte dorso−lateral de la articulación.
Signo femoral de Lasegue (Lasegue invertido): Paciente en decúbito prono. El fisioterapeuta realiza extensión de cadera con flexión de rodilla. Si es positivo aparece dolor en la parte anterior del muslo y región sacra. Debemos diferenciar si el dolor es producido por una patología de la cadera o acortamiento de musculatura 54
anterior del muslo. Indicaría irritación radicular del nervio femoral (L3−L4).
Para aumentar la presión intramedular: Prueba de Valsalva: Se pide al paciente que realice una maniobra como si fuera a evacuar el intestino. Si el esfuerzo produce dolor reflejado en las piernas se sospechará una alteración patológica que se produce por aumento de la presión intramedular.
Para la articulación sacroilíaca: Es importante realizar un balance de estas articulaciones comparativamente a ambos lados.
Prueba de estremecimiento pélvico: Paciente en decúbito supino. El fisioterapeuta coloca las manos sobre crestas iliacas con los pulgares en contacto con las espinas iliacas antero−superiores. A continuación se comprime de manera forzada la pelvis hacia la línea media. Si hay dolor es posible que exista alteración de la articulación.
Prueba de Patrick−Fabere: Sirve para descubrir alteraciones de la articulación sacroilíaca o de la cadera. Paciente en decúbito supino con el pie del lado afectado sobre la rodilla opuesta (con cadera en flexión, aducción, y rotación externa). Si aparece dolor inguinal puede haber alteraciones de esas articulaciones. Para confirmarlo se puede forzar el arco de movilidad, empujando la rodilla mientras fijamos la espina iliaca antero−superior del otro lado. Esto último sería, sobretodo, indicativo de alteraciones de la articulación sacroilíaca.
Prueba de flexión en bipedestación: Paciente de espaldas al fisioterapeuta, que coloca sus pulgares en las espinas iliacas postero−superiores. Se pide que realice una flexión hacia delante con las rodillas extendidas. En condiciones normales las espinas iliacas postero−superiores se encuentran a la misma altura al comienzo y la final del movimiento. Si no hay movimiento del sacro de un lado a otro, la espina iliaca postero−superior, en comparación con la del otro lado, se desplaza hacia craneal. Si no hay movimiento en ninguno de los dos lados existe un bloqueo total de la articulación.
Marcha de talones y puntillas. Prueba para comprobar la irritación meníngea: Signo de Brudzinski: Paciente en decúbito supino. El fisioterapeuta le flexiona la cabeza progresivamente hasta el límite. Si al levantar la cabeza hay una ligera flexión de la cadera y la rodilla, debe pensarse en un proceso irritativo meníngeo. 55
Pruebas para desviaciones del raquis (escoliosis): Signo de Adams: Sirve para diferenciar escoliosis estructurales o funcionales. Paciente en bipedestación o sedestación. El fisioterapeuta, tras él, le pide una flexión. Si la curva escoliótica se corrige, la escoliosis es funcional. Si hay abombamiento de un lado del tórax o zona lumbar, la escoliosis es estructural.
Prueba de la plomada: Se utiliza para saber si la curva escoliótica está compensada o no. Paciente en bipedestación. El fisioterapeuta, detrás, coloca la cuerda de la plomada en C7. Si la curva está compensada, la cuerda de la plomada pasa por el pliegue glúteo. Si no está compensada pasará a la derecha o izquierda.
Medición de prominencias: Paciente en flexión anterior de tronco, con rodillas extendidas, miembros superiores paralelos a los inferiores y la cabeza desplazada hacia abajo. Colocamos un medidor de desnivel transversalmente haciendo coincidir el nivel señalado con la apófisis espinosa correspondiente a la prominencia del paciente. La depresión torácica o lumbar se registra en centímetros.
Equilibración de hombros y pelvis: Paciente en bipedestación. Se hacen coincidir los acromion de ambos lados con los brazos del diferenciómetro. Se hace lo mismo en las crestas iliacas. El nivel nos indica la horizontalidad o inclinación existente.
Otras: Espirometría: En escoliosis de muchos grados podemos encontrar alteraciones de capacidades y volúmenes pulmonares.
Perímetro xifoideo y axilar. Radiología: Se realiza en bipedestación con proyección lateral y antero−posterior. También radiografías funcionales para determinar la flexibilidad del raquis.
Tema 8: Método de RPG (Reeducación Postural Global). El creador de este método fue Philippe−Emanuel Souchard. Es un método de tratamiento, de estructuración, del aparato músculo−esquelético (pretende mejorar la morfología del individuo). Se basa en la utilización de posturas activas, progresivas y globales, tratando de estirar las cadenas musculares estáticas, bien anteriores o posteriores, realizando contracciones isotónicas 56
excéntricas de la musculatura de la estática y concéntricas de la musculatura dinámica.
CARACTERÍSTICAS DE LA MUSCULATURA Estática Dinámica Tónicas Fásicas Rojas Blancas Mucho tejido conjuntivo
Poco tejido conjuntivo
Muchos husos neuromusculares Cortas Mayor resistencia Antigravitatoria Contracción lenta
Pocos husos neuromusculares Largas Mayor fatiga No antigravitatoria Responsable de grandes movimientos
En función de si es estático o dinámico tendrá tendencia a desarrollar una patología u otra. Los estáticos tienen tendencia a la hipertonía, acortamiento, rigidez, llegando a una pérdida de función. Por lo tanto van a tener poca fuerza porque disminuye la capacidad de contractibilidad. Los dinámicos tienen tendencia a la hipotonía, alargamiento, debilidad, teniendo una mala función. Mediante el RPG vamos a tratar devolver su longitud normal, a los músculos estáticos haciendo que recuperen su elasticidad normal mediante contracción isotónica excéntrica, y a los músculos dinámicos mediante contracción isotónica concéntrica.
Función muscular en relación con la postura: La postura es el conjunto de posiciones de todas las articulaciones en un momento dado. Hay una postura ideal con la que se compara el resto de ellas.
Cadenas musculares estáticas: Una cadena muscular es un conjunto de músculos que desarrollan una misma función.
Cadena inspiratoria: Músculos que la forman: Escalenos: elevan la 1ª y 2ª costilla. • Pectoral menor: eleva la 3ª, 4ª y 5ª costilla. • Diafragma: eleva las 6 últimas costillas. • Intercostales: eleva las costillas (excepto algunos internos). •
Con acortamiento: El paciente no va a poder estirar la nuca, produciendo hiperlordosis cervical. • El paciente no va a poder corregir la lordosis sin provocar bloqueo de la respiración. Se produce un bloqueo inspiratorio alto, sobretodo si el acortamiento es más pronunciado en los escalenos y el pectoral menor. •
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El paciente no va a poder descargar los hombros, por acortamiento del pectoral menor, sin que haya un bloqueo respiratorio (posición enrollada de los hombros). • El acortamiento del diafragma va a provocar hiperlordosis dorso−lumbar. Al intentar corregirla se produce un bloqueo inspiratorio bajo. •
Cadena posterior: Músculos que la forman: Espinales. • Glúteo mayor. • Isquiotibiales. • Poplíteo. • Sóleo. • Flexores plantares. •
Con acortamiento: El de espinales provoca alteraciones de la armonía de las curvas. A nivel cervical se produce hiperlordosis, a nivel dorsal se produce dorso plano, y a nivel lumbar, hiperlordosis. • El de glúteo mayor e isquiotibiales provoca retroversión pélvica con verticalización del sacro, que puede rectificar la lordosis lumbar. •
Se puede encontrar acortamiento de la cadena posterior con hiperlordosis cervical o con rectificación de la columna.
Cadena antero−interna de cadera: Músculos que la forman: Psoas. • Aductor mayor, menor y mediano. • Pectíneo. • Recto interno. •
Con acortamiento: •
El de psoas provoca anteversión pélvica, que puede dar lugar a hiperlordosis lumbar y acortamiento de los espinales lumbares.
La cadena antero−interna de cadera junto con la inspiratoria y los músculos anteriores de la pierna forman la gran cadena anterior.
Cadena antero−interna de hombro: Músculos que la forman: Pectoral mayor. • Subescapular. • Coracobraquial. •
Con acortamiento: 58
•
Producen rotación interna y aproximación de hombro.
Cadena superior de hombro y anterior de brazo: Músculos que la forman: Superior de hombro: Fibras superiores del trapecio. • Fibras medias del deltoides. • Coracobraquial. •
Anterior de brazo: Bíceps braquial. • Supinador largo. • Pronador redondo. • Palmar mayor y menor. • Flexores de los dedos. •
Con acortamiento: Elevación de hombro y ligera abducción. • Flexión de hombro, codo y dedos. •
Alineación ideal: Vista lateral: Ligeramente por delante del maléolo externo, a través de la articulación calcáneo−cuboidea. • Ligeramente por delante de la línea media, a través de la rodilla. Un poco anterior a la articulación de la rodilla. • Trocánter mayor del fémur. • Ligeramente posterior a la articulación de la cadera. • A través del promontorio del sacro. • A través de los cuerpos vertebrales lumbares. • Aproximadamente por el medio del tronco. • A través de la articulación del hombro. • A través de los cuerpos vertebrales cervicales. • A través de la odontoides del axis. • A través del conducto auditivo externo. Lóbulo de la oreja. • Ligeramente posterior al ápex de la sutura coronal. •
Vista posterior: Pies paralelos con ligera desviación hacia fuera de las puntas. Maléolo externo y margen externo de la planta del pie en la misma vertical. • Miembros inferiores rectos, sin varo ni valgo. • Cadera sin abducción ni aducción. • Pelvis con espinas iliacas postero−superiores en un mismo plano transversal. • Columna dorsal y lumbar alineadas. • Escápulas con bordes internos paralelos, separados 7−8 cm. •
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