PARTE I Teoría 1
Definición ......................................................... ............................................................ ... 2
2
Clasificación Clasificaci ón de los puntos gatillo ..................... 3
3
Patofisiología de los puntos gatillo................... 5
4
Diagnóstico de los puntos gatillo .................... 12
5
Terapia de los puntos gatillo ............................ 18
6
Introducci ón a la técnica de Introducción tratamiento muscular muscular ....................................... 21
7
Factores que mantienen los puntos gatillo..... 24
2 Clasificación de los puntos gatillo 2.1 Puntos gatillo activos y latentes Diferenciamos entre puntos gatillo activos y puntos gatillo latentes. Un punto gatillo activo provoca dolor tanto en reposo como durante la actividad muscular. Un punto gatillo latente, en cambio, puede presentar todos los signos diagnósticos de uno activo (ver más adelante), pero solamente genera dolor a la palpación. Los puntos gatillo activos pueden pasar a ser puntos latentes, especialmente si perduran los factores que mantienen el punto gatillo o si el músculo es suficientemente estirado a través de la actividad cotidiana normal. También puede ocurrir que un punto gatillo latente perdure silencioso durante años en un músculo y se transforme en punto gatillo activo. Los factores que favorecen esta transformación son, por ejemplo, el sobreestiramiento o una actividad muscular excesiva, es decir, en sentido más amplio, una disfunción por sobrecarga muscular.
2.2 Síntomas Los siguientes síntomas indican la existencia exi stencia de un punto gatillo activo o latente: Limitación activa y/o pasiva de la movilidad en elongación (estiramiento) y acortamiento del músculo afectado. Se impone una sensación de rigidez del movimiento. Debilidad del músculo afectado. Dolor irradiado o referido con unos patrones característicos definidos para par a cada músculo. En los puntos gatillo activos, el dolor referido aparece cuando hay actividad, en reposo o a la palpación del punto gatillo. Los puntos gatillo latentes solamente presentan el patrón típico al realizar la palpación diagnóstica. •
• •
La rigidez y la debilidad muscular suelen mostrarse especialmente tras largos períodos de reposo o de forma general después de un período de inactividad. Los típicos ejemplos son la rigidez matutina o el dolor muscular que aparece después de estar sentados durante mucho rato. La magnitud de los síntomas y la sensibilidad a la palpación de los puntos gatillo activos pueden cambiar en pocas horas. Los síntomas de la actividad de los puntos gatillo pueden permanecer durante mucho tiempo después del factor que los ha desencadenado. Otros síntomas que pueden ser desencadenados por estos puntos son: Cambios vegetativos en la zona del dolor referido, re ferido, como, por ejemplo, vasoconstricción local, sudoración, lagrimeo, aumento de las secreción nasal, aumento de la actividad pilomotora (piel de gallina). •
3 Patofisiología de los puntos gatillo 3.1 Aumento local de la tensión del punto gatillo, dolor referido El aumento de la tensión local del punto gatillo es atribuido a una alteración, es decir, a un aumento de la sensibilidad de las fibras nerviosas del grupo 3 y del grupo 4. Estos nervios forman los nociceptores en un músculo en forma de terminaciones nerviosas libres. Si una de estas fibras nerviosas está más sensible a los estímulos, significa que los pequeños estímulos, en este caso estímulos dolorosos, provocan una reacción aumentada en el cuerpo. Esta reacción puede desembocar, por ejemplo, en un aumento de la percepción dolorosa o en la aparición de reacciones vegetativas más marcadas. De forma general, esta reacción más fuerte de las fibras nerviosas nociceptivas aferentes a un estímulo puede provocar respuestas eferentes en los nervios que no reaccionarían en condiciones normales. La elaboración de la información para estos fenómenos se realiza a nivel segmentario medular. Las sustancias que provocan un aumento de la sensibilidad de las fibras del grupo 3 y del grupo 4 son, por ejemplo, la bradiquinina, la serotonina, la prostaglandina o la histamina. Los impulsos aferentes de las fibras nociceptoras del grupo 3 o del grupo 4 también pueden ser responsables de que el cerebro interprete “erróneamente” estos impulsos y responda con dolor irradiado o con un aumento de la tensión. Los mecanismos responsables de este fenómeno son los siguientes.
3.2 Proyección convergente Existen dos posibles sinapsis alternativas en la médula espinal, en cuyas aferencias se hace sinapsis con la neurona eferente (h fig. 3.1): Un impulso aferente nociceptivo proveniente de la piel, del músculo o de un órgano interno hace sinapsis en la médula espinal con una interneurona responsable de las dos aferencias antes de que esta neurona haga sinapsis a su vez con la eferencia de respuesta al estímulo. Las aferencias de la piel, del músculo o de las vísceras presentan un trayecto final común antes de que el estímulo sea conducido hacia la eferencia. •
•
Piel Raíz posterior
Tracto espinotalámico
Tronco simpático
R. comunicante gris
Piel Raíz posterior Nervio cutáneo
Rama comunicante alba
Raíz anterior
Nervio visceral
Víscera
h
Figura 3.1 Vías de formación del dolor referido (Schmidt y Lang, 2011).
Las informaciones aferentes no solamente son conducidas hacia la respuesta eferente, sino también hacia el SNC a través del tracto espinotalámico. El sistema nervioso central recibe un flujo de estímulos aferentes, y en ambas posibilidades de elaboración segmentaria de los impulsos es imposible para el sistema nervioso diferenciar si el impulso nociceptivo proviene de la piel, del músculo o de un órgano interno. Dado que nuestro cuerpo, o, mejor dicho, el sistema nervioso central, ha aprendido a lo largo de la vida que normalmente los estímulos nociceptivos, es decir, los estímulos perjudiciales, proceden normalmente del exterior, son interpretados como procedentes de la piel o del músculo: un estímulo doloroso conducido hacia la percepción consciente a través del tracto espinotalámico es sentido como dolor irradiado en el segmento cutáneo correspondiente. La actividad del impulso aferente procedente de un punto gatillo es tratada por el sistema nervioso central como una aferencia nociceptiva procedente de un órgano interno: la percepción del dolor tiene lugar en la piel, es decir, en la zona de referencia segmentaria que le corresponde.
3.3 Facilitación convergente Muchos nervios aferentes poseen una actividad de fondo. Se puede decir que generan una especie de ruido de fondo, una actividad de impulsos que no proviene de estímulos externos (o internos), sino que se explica neurofisiológicamente como una disminución del umbral de estimulación mediante modificaciones en el canal de los iones. Por medio de ellos se desencadenan más fácilmente los potenciales de acción. Esto puede ser considerado como mecanismo de protección ante estímulos nociceptivos, que de esta forma son identificados y se responde en ellos más rápidamente.
4 Diagnóstico de los puntos gatillo Para el diagnóstico de los puntos gatillo es de gran ayuda proceder siguiendo los pasos siguientes.
4.1 Anamnesis exacta Para identificar los músculos en los que se han formado los puntos gatillo y que conducen al paciente al cuadro sintomático actual, es necesario efectuar una anamnesis detallada: ¿Ha habido un traumatismo que ha causado los síntomas actuales? ¿Se hizo, por ejemplo, un esfuerzo importante cuando apareció el dolor o fue una caída lo que provocó los síntomas? ¿En qué posición o con qué movimiento apareció el dolor por primera vez? ¿Hay disfunciones segmentarias, como, por ejemplo, bloqueos articulares o hernias discales, que hayan podido facilitar la totalidad del segmento? ¿Existen disfunciones viscerales que hayan podido provocar la facilitación hipertónica de la musculatura inervada por el mismo segmento por el reflejo viscerosomático favoreciendo la formación de puntos gatillo? •
• •
•
4.2 Determinación del patrón doloroso Puede ser de gran ayuda dibujar el patrón doloroso en un esquema del cuerpo humano para poder reconocer los patrones típicos atribuidos a cada músculo. Al hacerlo se debería clasificar el patrón doloroso en función de su aparición en el tiempo. No es raro que los patrones se superpongan. Al efectuar este proceso deberíamos responder a las preguntas siguientes: ¿Es posible identificar una secuencia de aparición del dolor a pesar de la superposición de los patrones? ¿Es posible aislar áreas específicas de un músculo? ¿Hay algún aspecto en común en los patrones superpuestos, por ejemplo, la misma inervación segmentaria, que indica la existencia de una disfunción en un área funcional o estructural? •
•
El dolor (y también el aumento de la tensión) que provoca la existencia de un punto gatillo es proyectado y percibido normalmente a cierta distancia de la localización del punto gatillo. También deberíamos tener en cuenta que el cuadro sintomático puede variar notablemente en función de una postura desencadenante del dolor o por la actividad muscular. Como consecuencia de ello, los síntomas pueden variar mucho en un mismo día o de un día para otro.
a d
b e
f
c
h
Figura 4.1 a-f Búsqueda de los puntos gatillo (según Travell y Simons, 1983).
5 Terapia de los puntos gatillo Además de las distintas técnicas con las que se pueden tratar los puntos gatillo, hay dos aspectos muy importantes que considerar en la terapia: 1. Los factores que mantienen el punto gatillo provocarán una reactivación del mismo, y con ello de los síntomas que provoca, de forma regular y al poco tiempo, a pesar de haber obtenido buenos resultados inmediatos con el tratamiento. Por ello, la eliminación de los factores es como mínimo tan importante como el tratamiento del músculo. 2. El paciente debe implicarse en el tratamiento. Se trata de su cuerpo; por lo tanto, debe colaborar. Es importante la sensibilización ante posturas o movimientos perjudiciales, así como un programa individualizado de estiramiento de los músculos afectados o de grupos musculares.
5.1 Técnica de estiramiento con aerosol El objetivo de esta técnica es desactivar el punto gatillo colocando el músculo en su posición de estiramiento máxima sin que esto provoque a su vez una contracción refleja y dolor significativo.
5.1.1 Aplicación del crioaerosol El crioaerosol es aplicado sobre la piel formando líneas paralelas en los puntos de la superficie corporal en los que se proyecta el músculo a tratar. No se debe congelar. El aerosol debe provocar únicamente una irritación de la piel que tenga como consecuencia la “desviación de la atención” del flujo de estímulos aferentes, que provoque un bloqueo de hipertono/espasmo reflejo a nivel medular en el músculo que debemos tratar. El aerosol es aplicado a una velocidad de 10 cm/s a todo lo largo del músculo a una distancia de 45 cm y un ángulo de 30º respecto a la superficie. También se incluye la zona de dolor irradiado. En las extremidades se trabaja de proximal a distal, y en el tronco, de craneal a caudal.
5.1.2 Estiramiento pasivo Después de haber aplicado 2 o 3 chorros de pulverización, se empieza con el estiramiento pasivo del músculo. Lentamente, observando la respectiva barrera de tensión, se lleva el músculo a su longitud máxima. Durante la fase de estiramiento se continúa aplicando el aerosol.
6 Introducción a la técnica de tratamiento muscular En este libro se han ilustrado las técnicas de estiramiento muscular y, por lo tanto, de tratamiento de los puntos gatillo en todos aquellos casos posibles y necesarios. Deberíamos tener siempre presente que el estiramiento es propiamente el tratamiento. El método de estiramiento descrito a continuación funciona muy bien en la práctica. Pero antes de describir la técnica, queremos dar algunas indicaciones básicas sobre el estiramiento muscular.
6.1 ¿Cómo actúa el estiramiento? Cuando estiramos un músculo, en nosotros mismos o como estiramiento terapéutico en un paciente, aparece un dolor de estiramiento. Cualquier persona sabe a qué nos referimos. Al cabo de un rato, el dolor disminuye, y llega a desparecer completamente si se mantiene el estiramiento durante suficiente tiempo. Hay varios factores que desempeñan un papel relevante en la desaparición del dolor.
6.1.1 Cambios en la estructura muscular Los estiramientos mantenidos durante largo tiempo y repetidos provocan una modificación de la microestructura de las sarcómeras. Se produce un aumento de las mismas. Puesto que las sarcómeras están dispuestas en hileras una detrás de otra, el músculo se elonga. Un músculo acortado durante mucho tiempo también sufre modificaciones en sus componentes conjuntivos intramusculares (epimisio, perimisio, endomisio, titín). El tejido conjuntivo se adapta al acortamiento y actúa en contra del estiramiento de forma notable. Solamente la aplicación de estiramientos mantenidos y repetidos a lo largo de varias semanas, también a modo de autoestiramiento, será capaz de cambiar estas modificaciones estructurales en el tejido muscular conectivo: los elementos conectivos/ fasciales se elongan y se deshacen los cross links o entrecruzamientos patológicos de las microfibrillas. Como consecuencia se elonga el músculo; ésta será la única forma de elongación efectiva. Si dejamos de lado el estiramiento del tejido conectivo para centrarnos en la prolongación de las fibras musculares, el músculo no alcanzará su capacidad de estiramiento máxima, por lo que se crearán las condiciones óptimas para la formación de nuevos puntos gatillo.
7 Factores que mantienen los puntos gatillo Los factores que mantienen los puntos gatillo pueden provocar que el tratamiento realizado tenga como efecto tan sólo la eliminación temporal de los síntomas o dolencias. Únicamente se alcanzará una ausencia de dolor perdurable si se identifican estos factores y se eliminan. Así pues, es posible que se desarrolle un punto gatillo por una caída o por una sobrecarga puntual en un músculo. Si este punto gatillo es eliminado en un tiempo próximo a cuando se produce el traumatismo, se obtiene rápidamente una restitución integral. Este tipo de éxitos en el tratamiento suelen observarse en deportistas de alto rendimiento, pues estos atletas profesionales están constantemente sometidos a control terapéutico. Si no se trata inmediatamente después del traumatismo, el cuerpo tiene tiempo de desarrollar posiciones antálgicas y compensaciones que intentan proteger el músculo lesionado de otras posibles sobrecargas. Estos mecanismos de compensación pueden provocar a su vez sobrecargas en otros ligamentos, articulaciones, etc., y desencadenar así nuevos síntomas. El traumatismo original queda situado entonces en segundo plano y el miembro más débil de la cadena compensatoria presenta síntomas. Si en la exploración clínica se identifica y se trata el punto gatillo original sin observar los mecanismos de compensación que se han desarrollado más tarde, el éxito del tratamiento no será ni duradero ni satisfactorio. A continuación presentamos una lista de factores que mantienen los puntos gatillo, sin pretender que ésta sea exhaustiva.
7.1 Factores mecánicos • •
• • • • • •
Diferencia en la longitud de las piernas. Posiciones incorrectas en sedestación o en bipedestación (por ejemplo, carga con cizallamiento). Deformaciones de la columna vertebral. Tortícolis. Escápula alada. Torsiones pélvicas (disfunciones del ilion o del sacro). Posiciones incorrectas del cóccix. Diferencias en la longitud de los brazos.
8 El segmento facilitado La inervación de un segmento medular tiene varias facetas. El sistema nervioso animal y el autónomo tienen aquí su punto de partida. Por un lado, las fibras nerviosas aferentes se dirigen hacia la médula espinal entrando por el cuerno o asta posterior, y por otro lado, las eferencias abandonan el segmento por el cuerno o asta anterior. Entre estos dos procedimientos existen múltiples sinapsis de estas cualidades nerviosas en la misma médula. Mediante la conducción de la corriente de impulsos a las interneuronas se crean diversas posibilidades de modulación para el impulso nervioso original: los impulsos pueden ser reforzados, pero también pueden ser debilitados. Los mecanismos que hacen que esto sea posible se encuentran parcialmente a nivel segmentario, aunque también reciben la influencia conductora o inhibidora de los centros craneales, como, por ejemplo, a través del sistema extrapiramidal. Si consideramos aisladamente las aferencias, podemos dividir el segmento medular en diferentes compartimentos. Encontramos nervios aferentes procedentes del esclerotoma . Con ello no nos referimos solamente a la inervación de los huesos, sino también a la inervación de las articulaciones (incluido el cartílago), las cápsulas articulares, las fascias, la glándula sinovial y los ligamentos. La percepción de la sensibilidad profunda y del dolor corre a cargo de las neuronas del esclerotoma. La musculatura también presenta una inervación segmentaria: el miotoma. Los músculos, con sus fibras y sus sensores tendinosos, también proporcionan información de la sensibilidad profunda y del dolor. Una región de la piel es exclusivamente inervada por un segmento medular: el dermatoma . En él tiene lugar la percepción aferente de la sensibilidad superficial. La última zona de inervación de un segmento que debemos mencionar es el viscerotoma. Las informaciones aferentes del dolor o de posibles agentes perjudiciales en general son conducidas hacia la médula espinal. Lo mismo que es válido para las aferencias lo es también para las eferencias. Cada zona de inervación es regulada de forma eferente desde la médula espinal; así tiene lugar la inervación motora de fascias, músculos, órganos internos o músculos esqueléticos. Esto es, por decirlo de alguna manera, el hardware de un segmento. El software es lo que nosotros conocemos como un segmento facilitado. Los flujos de estímulos aferentes son ampliamente procesados y modulados a nivel medular y respondidos en forma de impulso eferente. El procesado de esta información puede llegar a implicar a todas las zonas de inervación de un segmento, y la respuesta eferente también puede ser heterogénea. Un ejemplo: Una persona tiene una úlcera duodenal. La información sobre la lesión de la mucosa es transportada a la médula espinal a través de las aferencias viscerales. La respuesta que se dé a esta información también implicará a todo el segmento. Por un lado, es posible que reaccione el viscerotoma: la musculatura lisa estará hipertónica, se crea un espasmo de la pared intestinal. Mediante las sinapsis medulares también se podría esperar una respuesta en el dermatoma: las regiones cutáneas abdominales segmen-
PARTE II Los puntos gatillo
9 Dolor en la nuca y en la cabeza ........................ 30 10 Dolor torácico superior, en el hombro y en el brazo ............................... 82 11 Dolor en el codo y en los dedos ..................... 146 12 Dolor en la parte superior del tronco ............ 217 13 Dolor en la parte inferior del tronco ............. 262 14 Dolor en la pelvis, en el muslo y en la rodilla 296 15 Dolor en la pierna, en el tobillo y en el pie ... 344 16 Dibujos anatómicos ........................................ 426
9 Dolor en la nuca y en la cabeza 9.1 M. trapecio Capítulo 8, h figuras 9.2 y 9.3 Dibujos anatómicos en h figura 16.1, h pág. 426 h
9.1.1 Anatomía e irradiación del dolor Origen • • •
Tercio medio de la línea nucal superior. Ligamento nucal. Apófisis espinosa y ligamentos supraespinosos hasta el cuerpo de T12.
Inserción • • •
Tercio externo del borde posterior de la clavícula. Segmento medial del acromion. Borde superior de la espina de la escápula.
Función • • • •
Rotación externa de la articulación del hombro. Elevación de la escápula. Retracción de la escápula hacia la columna vertebral. Con la escápula fijada: extensión y flexión lateral de la CVC.
Inervación • •
N. accesorio. Fibras propioceptivas de C3/C4.
Localización de los puntos gatillo
Los puntos gatillo (PG) del m. trapecio se encuentran en la totalidad del músculo: PG 1: en el borde libre de la porción descendente, palpables como ligamentos hipertónicos. PG 2: posteriormente a PG1 y por encima de la espina de la escápula, aproximadamente en medio de la espina. PG 3: en la región del borde lateral de la porción ascendente, cerca del borde medial de la escápula. PG 4: en la porción ascendente, directamente debajo de la espina de la escápula, cerca del borde medial de la escápula. PG 5: en la porción horizontal, aproximadamente 1 cm medial a la inserción del m. elevador de la escápula, en la escápula. PG 6: en la fosa supraespinosa de la escápula, cerca del acromion. •
•
•
•
•
•
Irradiación del dolor •
• •
• • •
PG 1: en la región posterior y lateral del cuello y la nuca, hasta la apófisis mastoides, lateralmente a la cabeza, especialmente en la zona de las sienes y de la cavidad ocular, ángulo mandibular. PG 2: apófisis mastoides y parte superior de la CVC (posterolateral). PG 3: apófisis mastoides y parte superior de la CVC (posterolateral) y en la región del acromion. PG 4: siguiendo el borde medial de la escápula. PG 5: paravertebral, entre el cuerpo de C7 y el PG6. PG 6: techo del hombro, acromion.
PG
PG PG PG
h
Figura 9.1
h
Figura 9.2
h
Figura 9.3
PG
PG
9.1.2 Procedimiento osteopático Anamnesis
Los pacientes describen frecuentemente la presencia de dolor en puntos gatillo de la porción descendente y de la porción transversa. La irradiación del dolor se concentra en la región del hombro y de la nuca y en la cabeza. Los mecanismos de producción suelen ser sobrecargas agudas, por ejemplo, por la práctica de disciplinas deportivas con movimientos explosivos (tenis, squash), o sobrecargas crónicas, como, por ejemplo, posiciones de carga o actividades unilaterales (actividades por encima de la cabeza, llamar por teléfono con el auricular sostenido entre la cabeza y el hombro, rotación de la cabeza mantenida durante horas hacia un lado por el trabajo con una pantalla). Hallazgo
Provocación del dolor por compresión del punto gatillo. Para aumentar más el dolor se puede repetir el movimiento con estiramiento simultáneo del músculo. Si el dolor es muy agudo, el estiramiento del músculo es suficiente como provocación. Test y técnica
Estiramiento y palpación con compresión del punto gatillo (h f igs. 9.4 y 9.5). Indicaciones para el diagnóstico diferencial •
•
La presencia de dolor en la zona interescapular relacionado con la respiración puede indicar la existencia de disfunciones de la columna vertebral con implicación de las costillas. Si aparece dolor irradiado en el brazo con el estiramiento de la porción ascendente, deberíamos comprobar ampliamente los síntomas radiculares de la CVC.
Órganos internos asociados • • •
Hígado. Vesícula biliar. Estómago.
Técnica
Figura 9.4 Tratamiento de los puntos gatillo 1 y 2 con rotación contralateral de la cabeza para estirar previamente el músculo. h
Figura 9.5 Tratamiento de los puntos gatillo 3 y 5 con el brazo colgado para estirar previamente la porción transversa y ascendente. h
9.13 Guía del dolor Los músculos descritos en este capítulo provocan dolor en la región de la cabeza y de la nuca cuando tienen puntos gatillo activos (h tablas 9.1, 9.2 y 9.3, y h figs. 9.35, 9.36 y 9.37) que puede ser erróneamente interpretado como: Migraña. Artrosis de la articulación temporomandibular. Sinusitis. Faringitis. Laringitis. Patologías dentarias. Neuralgia del trigémino, etc. • • • • • • •
Tabla 9.1 Dolor de cabeza
Músculo
Frecuencia
Página
M. trapecio
Muy frecuente
h
Pág. 30
M. esplenio de la cabeza
Muy frecuente
h
Pág. 66
M. esplenio del cuello
Muy frecuente
h
Pág. 66
M. semiespinoso de la cabeza y del cue- Muy frecuente llo
h
Pág. 70
Mm. multífidos
Muy frecuente
h
Pág. 70
Mm. rectos posteriores mayor y menor Muy frecuente de la cabeza
h
Pág. 74
Mm. oblicuos inferior y superior de la Muy frecuente cabeza
h
Pág. 74
M. masetero
Frecuente
h
Pág. 38
M. temporal
Frecuente
h
Pág. 42
M. pterigoideo lateral
Frecuente
h
Pág. 46
M. pterigoideo medial
Frecuente
h
Pág. 50
M. occipitofrontal
Frecuente
h
Pág. 62
M. esternocleidomastoideo
Raro
h
Pág. 34
M. orbicular del ojo
Raro
h
Pág. 58
M. cigomático mayor
Raro
h
Pág. 58
Platisma
Raro
h
Pág. 58
M. esplenio del cuello M. esplenio de la cabeza
M. semiespinoso
M. trapecio
Mm. miltífidos
Platisma
M. recto de la cabeza Dolor de cabeza
M. cigomático mayor
M. orbicular del ojo
M. masetero
M. esternocleidomastoideo
M. temporal
M. occipitofrontal
h
Mm. oblicuos de la cabeza
Mm. pterigoideos
Figura 9.35 Dolor de cabeza
M. masetero
Dolor de muelas
M. temporal
h
Figura 9.36 Dolor de muelas
M. esplenio del cuello M. trapecio
M. semiespinoso
Mm. multífidos
Dolor
M. digástrico
nucal
M. elevador de la escápula
M. infraespinoso
M. bíceps braquial
M. tríceps braquial
h
Figura 9.37 Dolor nucal
Mm. escalenos
16 Dibujos anatómicos M. trapecio, porción descendente Aponeurosis del m. trapecio
PG 1 PG 2
M. trapecio, porción horizontal Espina de la escápula
PG 5
M. deltoides M. trapecio
PG 6
PG del m. dorsal ancho
PG 4
PG 3
M. romboides mayor M. dorsal ancho M. trapecio, porción ascendente Fascia toracolumbar
h
Figura 16.1 M. trapecio (h apartado 9.1) y m. dorsal ancho (h apartado 10.7)
M. milohioideo
M. digástrico (vientre anterior) Mandíbula
Ángulo mandibular Hueso hioides Cartílago tiroides PG del m. esternocleidomastoideo
Cartílago cricoides Glándula tiroides
h
Figura 16.2 M. esternocleidomastoideo (h apartado 9.2)
M. estilohioideo M. digástrico (vientre posterior) M. tirohioideo M. omohioideo M. esternocleidomastoideo M. esternohioideo M. trapecio
M. omohioideo Clavícula Cabeza clavicular del m. esternocleidomastoideo Cabeza esternal
PARTE III Anexo 17 Bibliografía ...................................................... 454 18 Abreviaciones .................................................. 456 19 Referencias de las imágenes .......................... 457 20 Índice alfabético.............................................. 458
