Puntos Gatillo

Puntos gatillo Tratamiento para aliviar el dolor

Valerie DeLaune

Parte I Puntos gatillo: ¿qué son y qué los causa?

9

1

Puntos gatillo y dolor crónico

Anatomía y fisiología de los músculos Los músculos se componen de muchas células o  fibras que forman haces unidos por tejido conjuntivo. Cada fibra está formada por numerosas miofibrillas,  y la mayoría de los músculos esqueléticos esqueléticos contienen aproximadamente de mil a dos mil miofibrillas. Cada miofibrilla se compone de una cadena de sarcómeras conectadas por los extremos; es en la sarcómera donde se producen las contracciones musculares.

Retículo sarcoplasmático

Miofibrillas

Miofilamentos Sarcómera

Sarcolema

Cada fibra de músculo esquelético es una célula muscular cilíndrica.

Un huso muscular  es  es un receptor sensitivo presente en el vientre de un músculo. Los husos musculares se concentran donde un nervio entra en el músculo y también alrededor de los nervios una vez dentro de los músculos. Cada huso contiene de tres a doce fibras muscula musculares res intrafusale intrafusaless que detectan cambios en la longitud del músculo. A medida que cambia la posición del cuerpo, se envía información al sistema nervioso central por medio de motora terminal  (un neuronas sensitivas, sensitivas, y dicha información se procesa en el cerebro. Si es necesario, la placa motora  (un tipo de terminación nerviosa) libera acetilcolina , un neurotransmisor que ordena al retículo sarcoplasmático musculares es extraextra(que poseen todas las células) que libere calcio ionizado. A continuación se contraen las fibras muscular  fusales. Cuando ya no es necesaria la contracción contracción de las fibras musculares, la terminación nerviosa deja de liberar acetilcolina, acetilcoli na, y el calcio se bombea de vuelta al retículo sarcoplasmático. sarcoplasmático.

Fisiología de los puntos gatillo: contracciones e inflamación Una de las teorías actuales sobre el mecanismo responsable de la formación de puntos gatillo es la «hipótesi «hipótesiss de los puntos gatillo integrados». Si se produce un traumatismo o hay un gran incremento de la liberación de acetilcolina por las placas motoras terminales, puede haber una liberación excesiva excesiva de calcio del retículo sarcoplas10

Puntos gatillo y dolor crónico

mático. Esto causa una contractura máxima de un segmento del músculo, lo cual exige una demanda máxima de energía y un deterioro de la circulación local. Si se deteriora la circulación, la bomba de calcio no obtiene el combustible ni el oxígeno que necesita para bombear calcio de vuelta al retículo sarcoplasmático, por lo que la fibra muscular sigue contrayéndose. Se liberan sustancias sensibilizantes que causan dolor y estimulación del sistema nervioso autónomo, lo cual genera un sistema de retroalimentación positiva en el que la terminación del nervio motor libera un exceso de acetilcolina… de modo que la sarcómera sigue contrayéndose. Otra teoría actual es la «Hipótesis de los husos musculares», que propone que la causa principal de un punto gatillo es un huso muscular inflamado (Partanen, Ojala y Arokoski, 2010). Los receptores del dolor activan neuronas esqueleto-fusimotoras durante una sobrecarga sostenida de los músculos por medio de una vía refleja medular que conecta con los husos musculares. A medida que prosigue el dolor, la contracción sostenida y la fatiga llevan a las neuronas esqueleto-fusimotoras al agotamiento, causan rigidez (espasmo silencioso) de las fibras musculares extrafusales y forman una «banda tensa» que percibimos como puntos gatillo. Como el huso muscular en sí cuenta con escasa irrigación, los metabolitos inflamatorios liberados se concentran dentro del huso y prolongan la inflamación. En un estudio innovador, Shah et al. (2008) consiguieron medir once sustancias bioquímicas elevadas, como mediadores de la inflamación, neuropéptidos, catecolaminas y citocinas (sustancias sensibilizantes primarias y sustancias bioquímicas del sistema inmunitario), dentro y alrededor de puntos gatillo activos. Además, el pH de las muestras era muy ácido comparado con el de otras áreas del cuerpo. En un estudio dirigido por Issbener, Reeh y Oteen (1996), se descubrió que el pH ácido localizado reducía el nivel de sensibilidad al dolor de los receptores sensitivos (que pertenecen al sistema nervioso), incluso sin daños graves en el músculo. Esto significa que, cuanto más ácido sea el pH de una zona, mayor será el dolor que experimentes, en comparación con otra persona. Se necesitan nuevos estudios que determinen si elevaciones más amplias de la acidez del pH y las sustancias mencionadas arriba predisponen a desarrollar puntos gatillo. Se necesitan, por tanto, más estudios para determinar los mecanismos exactos de la formación y fisiología de los puntos gatillo.

Sensibilización central, puntos gatillo y dolor crónico El sistema nervioso autónomo controla la liberación de acetilcolina, junto con las funciones involuntarias de los  vasos sanguíneos sanguíneos y glándulas. glándulas. La ansiedad ansiedad y la tensión tensión nerviosa nerviosa aumentan la actividad actividad del sistema sistema nervioso auautónomo, lo cual suele agravar el estado de los puntos gatillo y sus síntomas asociados. El sistema nervioso central  comprende  comprende el encéfalo y la médula espinal, y su función es integrar y coordinar todas las actividades y respuestas del cuerpo. El propósito de las respuestas inmediatas de nuestros cuerpos ante agresiones es protegernos de un quemador caliente en la cocina, huir de una situación peligrosa, o descansar una parte dañada del cuerpo debido al dolor. Pero cuando la tensión emocional o física se prolongan, aunque sólo sea unos días, se produce una respuesta anormal: daños en el sistema nervioso central, sobre todo en el sistema nervioso simpático y el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal. Éste fenómeno se denomina sensibiliza sensibilización ción del sistema nervioso central.

El dolor causa que ciertos tipos de receptores nerviosos presentes en los músculos envíen información a las neuronas localizadas en la sustancia gris de la médula espinal y el tronco cerebral. El dolor se amplifica allí y luego se envía a otros músculos, con lo cual se expande la región de dolor más allá del área afectada inicialmente. El dolor persistente causa cambios duraderos y posiblemente permanentes en esas neuronas, lo cual afecta las neuronas colindantes mediante neurotransmisores. Se liberan diversas sustancias: histamina (un compuesto que causa dilatación y permeabilidad en los vasos sanguíneos), serotonina (un neurotransmisor que contrae los vasos sanguíneos), bradicinina (una hormona que dilata los vasos sanguíneos periféricos y aumenta la permeabilidad de los vasos sanguíneos) y sustancia P (un compuesto implicado en la regulación del umbral del dolor). Estas sustancias estimulan el sistema nervioso para que libere localmente más acetilcolina, lo cual contribuye a la perpetuación de los puntos gatillo. 11

Puntos gatillo

La sensibilización central puede causar que la parte del sistema nervioso que normalmente contrarrestaría el dolor por disfunción deje de hacer su trabajo. Como resultado, el dolor se desencadena con más facilidad con niveles menores de factores estresantes físicos y emocionales, y también es más intenso y duradero. El dolor prolongado debido a la sensibilización del sistema nervioso central puede causar tensión emocional y física. Del mismo modo, la exposición prolongada a factores estresantes físicos y emocionales puede derivar en sensibilización del sistema nervioso central y causar dolor. Los cambios anormales en el sistema nervioso central por sí solos pueden ser autoperpetuantes y causar dolor incluso sin la presencia de los factores estresantes originales o adicionales, lo cual crea un círculo vicioso de dolor y la formación de puntos gatillo. Una vez afectado el sistema nervioso central debido a la sensibilización central, incluso si se han resuelto los factores perpetuantes originales, los puntos gatillo pueden seguir formándose y reactivándose. Por tanto, cuanto más tiempo pase sin tratarse el dolor, mayor será el número de neuronas implicadas y mayor el número de músculos a los que afectan, lo cual originará dolor en áreas nuevas y eso afectará a más neuronas… y cuanto mayor se torne el problema, más posibilidades habrá de que el dolor se vuelva crónico. El problema se vuelve más complejo, doloroso, debilitante y frustrante, y más tiempo llevará y más caro será el tratamiento. Cuanto más esperes, menos probable será que consigas un alivio completo y más probable será que los puntos gatillo se reactiven de manera crónica y periódica. Cuanto antes se trate el dolor, lo cual comprende eliminar los factores estresantes iniciales y los factores perpetuantes, menos probable será que devenga un problema permanente con afectación muscular generalizada y cambios en el sistema nervioso central.

¿Cómo saber si tienes puntos gatillo? Las dos características más importantes de los puntos gatillo son la presencia de bandas tirantes o «nudos» dolorosos a la palpación, y dolor referido. También se aprecia debilidad, disminución de la movilidad u otros síntomas que normalmente no se asocian con problemas musculares.

Sensibilidad dolorosa, nudos y bandas tirantes en los músculos Cuando los puntos gatillo se someten a presión, suelen doler a la palpación. Ello es porque la contracción sostenida de las miofibrillas provoca la liberación de neurotransmisores sensibilizantes mediante un efecto de cascada: la contracción mantenida eleva el nivel de metabolitos como los iones de potasio y el ácido láctico, lo cual eleva los niveles de agentes inflamatorios como la bradicinina y la histamina, que activan las fibras nerviosas sensibles al dolor y eso genera la excreción de transmisores del dolor como la sustancia P. Los niveles de intensidad del dolor varían dependiendo del esfuerzo al que los músculos se sometan. La intensidad del dolor también varía como respuesta a brotes de algún factor perpetuante de los que se habla en los capítulos 2 a 4, así como en casos de sensibilización del sistema nervioso central (véase antes). Las áreas en los extremos de las fibras musculares también se vuelven sensibles al tacto, sea en el hueso o donde el músculo se convierte en tendón. Los músculos sanos no suelen contener nudos o bandas tirantes y no duelen cuando se aplica presión. Cuando no se usan, son blandos y flexibles al tacto, no como los músculos duros y tensos propios de las personas con dolor crónico. Mis pacientes a menudo refieren que sienten los músculos duros y densos porque entrenan y practican ejercicios de fuerza, aunque en realidad, si los músculos están sanos, son blandos y flexibles en reposo, aunque uno haga deporte. Los músculos con puntos gatillo también se pueden relajar, así que no asumas que no tienes puntos gatillo sólo porque el músculo no esté duro ni denso.

Dolor referido Los puntos gatillo pueden causar dolor referido en el área donde se localizan y/o en otras áreas del cuerpo. Se llaman patrones de dolor referido. Más del 55% de los puntos gatillo habituales no se localizan en el área del dolor 12

Puntos gatillo y dolor crónico

referido. Los patrones más habituales de dolor referido están bien documentados y representados gráficamente, y se aportan dibujos en los capítulos dedicados a los músculos en la segunda parte de este libro. A menos que sepas dónde buscar puntos gatillo, si sólo trabajas las áreas donde sientes dolor, probablemente no sientas ningún alivio. Por ejemplo, los puntos gatillo del músculo psoasilíaco (a nivel profundo del abdomen) pueden causar dolor en el área lumbar. Si no compruebas si el músculo psoasilíaco presenta puntos gatillo y sólo trabajas el músculo cuadrado lumbar en la espalda, no apreciarás mejorías. La segunda parte del libro te enseña dónde buscar puntos gatillo y cómo tratarlos.

Debilidad y fatiga muscular Los puntos gatillo pueden causar debilidad y pérdida de coordinación, junto con incapacidad para usar el músculo. Muchas personas toman esto como un signo de que necesitan fortalecer los músculos débiles, pero no se puede acondicionar (fortalecer) un músculo que contenga puntos gatillo: estas fibras musculares no están capacitadas para el ejercicio porque ya están contraídas. Si no se desactivan primero los puntos gatillo, es probable que los ejercicios de preparación física provoquen que los músculos circundantes hagan el trabajo en vez del músculo que contiene puntos gatillo, lo cual debilitará y desacondicionará más si cabe ese músculo que presenta puntos gatillo. Los músculos que contienen puntos gatillo se fatigan con mayor facilidad y no recuperan su estado relajado con tanta rapidez cuando dejas de usarlos. Los puntos gatillo a veces hacen que otros músculos se tensen, debiliten y fatiguen en las áreas donde experimentas dolor referido, y también causan una tensión generalizada en el área como respuesta al dolor.

Otros síntomas Los puntos gatillo provocan síntomas que la mayoría de las personas no asocian con problemas musculares. Por ejemplo, los puntos gatillo en los músculos abdominales pueden provocar emisiones anormalmente frecuentes de orina y espasmos de la vejiga, micciones involuntarias durante el sueño, diarrea crónica, flatulencia y gases frecuentes, náuseas, pérdida del apetito, ardor epigástrico, intolerancia alimentaria, menstruaciones dolorosas,  vómitos en escopetazo, dolor testicular y dolor como si procediera de un órgano, además de causar dolor referido en las áreas abdominal, dorsal y lumbar. Los puntos gatillo también causan rigidez articular, debilidad generalizada o fatiga, espasmos musculares, temblores y áreas de entumecimiento u otras sensaciones extrañas. Probablemente no se te ocurra (ni a quien te presta atención médica) que estos síntomas puedan estar causados por un punto gatillo en algún músculo.

Sensibilización del lado contralateral del cuerpo No es inusual que un dolor crónico termine afectando ambos lados del cuerpo; por ejemplo, si duele el área lumbar derecha, tal vez haya puntos neurálgicos en el área lumbar izquierda. A menudo, el lado contralateral duele más a la presión. Ello es porque lo que está afectando un lado probablemente afecta el otro: una mala mecánica corporal, mal calzado, lesiones por uso excesivo, enfermedades inflamatorias o degenerativas crónicas, otras enfermedades crónicas o sensibilización central. Por este motivo casi siempre trato ambos lados de los pacientes y recomiendo que los autotratamientos se hagan en ambos lados. Tal vez descubras que tienes puntos gatillo sólo en el músculo de un lado, pero comprueba siempre ambos lados antes de asumir nada.

Puntos gatillo activos frente a puntos gatillo latentes Si un punto gatillo está activo, causará dolor referido u otras sensaciones y limitará la movilidad. Si un punto gatillo es latente, tal vez disminuya la movilidad y cause debilidad, pero no dolor. Cuanto más frecuente e intenso sea el dolor, más probable será que tengas un mayor número de puntos gatillo activos. 13

2

Factores perpetuantes: ergonomía, mecánica corporal y vestimenta

El mobiliario mal diseñado o poco ergonómico, el uso incorrecto del cuerpo y la ropa de talla inadecuada pro vocan y perpetúan los puntos gatillo, aunque casi siempre son corregibles. Invertir en muebles bien diseñados, modificar ciertas actividades y llevar ropa de talla correcta acelerarán en gran medida la curación y aportarán alivio a largo plazo.

Ergonomía El mobiliario mal diseñado o poco ergonómico obliga a esfuerzos mecánicos crónicos que conducen al desarrollo de puntos gatillo y a un ciclo autoperpetuante de dolor. Modificar los muebles es una de las intervenciones más importantes para acabar con el dolor. Mobiliario de oficina

El mobiliario poco ergonómico es una de las causas principales del dolor muscular, sobre todo en la oficina y otros centros de trabajo. Hay muchas cosas que puedes hacer para reducir la tensión que soportan los músculos. Incluso si no tienes un trabajo de despacho, tal vez pases mucho tiempo en casa con el ordenador o en tu mesa de trabajo. Hay empresas que se especializan en corregir la disposición de las oficinas y venden muebles adaptados a tu cuerpo. Tu jefe tal vez se queje del precio, pero, si no cambia el mobiliario inadecuado, terminará pagando las horas de trabajo perdidas y las demandas de indemnización. Si tu jefe no paga, plantea pagarlo tú. ¿Cuánto crees que vale no sentir dolor?

Soluciones

Mesa de trabajo con ordenador

La pantalla del ordenador debe estar a 45-60 cm de distancia, justo delante de la persona, con el centro de la pantalla ligeramente por debajo del nivel de los ojos. El papel que se mira debe estar junto a la pantalla sostenido en alto para que la cabeza no tenga que estar inclinada hacia arriba ni hacia abajo, ni girada demasiado hacia un lado. Evalúa tu puesto de trabajo para asegurarte de que no tienes destellos en la pantalla, que la luz es adecuada y que la pantalla del ordenador no resulta molesta a los ojos. Si la mesa cuenta con una bandeja para el teclado, deberá ser de altura regulable. Los antebrazos deben descansar paralelos al suelo y las muñecas deben estar rectas. Tal vez quieras usar un reposamuñecas. Asegúrate de estar lo bastante cerca de la mesa como para que puedas apoyar la espalda contra el respaldo de la silla, y que los codos y los antebrazos descansan en los reposabrazos o en la mesa. Veo muchas «lesiones causadas por el uso del ratón», dolor de brazo y hombro por la utilización del ratón durante un tiempo excesivo sin contar con apoyo. Mueve y relaja los brazos cuando no estés tecleando. Haz descansos frecuentes e intercala ratos de trabajo con el ordenador con otras tareas.

15

Puntos gatillo

Asiento

Los codos y los antebrazos deben descansar al mismo nivel sobre los reposabrazos a una altura adecuada; los reposabrazos deben ser lo bastante altos como para apoyar los brazos sin tener que inclinarse lateralmente, pero no tan altos que obliguen a elevar los hombros. Los reposabrazos ajustables son ideales, pero también puedes elevarlos con toallas o esponjas si están muy bajos. Las rodillas deben caber bajo la mesa y la silla tiene que estar lo bastante cerca de la mesa como para que puedas apoyar la espalda en el respaldo. Una buena silla da respaldo a la zona lumbar y dorsal. El tapizado de la silla tiene que ser firme y se evitarán las sillas con ruedas. El asiento debe estar l o bastante bajo como para que los pies descansen planos en el suelo sin tener que comprimir los muslos contra el canto del asiento, y lo bastante alto como para evitar que la presión recaiga sobre el área glútea, y ligeramente ahuecado para dar acomodo a las nalgas. Otro mobiliario de oficina

Si te tienes que inclinar sobre el material escrito o sobre planos, una superficie de trabajo inclinada aliviará un tanto la tensión de la espalda y de los músculos del cuello, pero asegúrate de descansar con frecuencia. Auriculares

Los auriculares para teléfono pueden ser muy importantes para obtener alivio del dolor de espalda, cuello y cabeza. Los reposahombros no son adecuados, y si intentas sostener el teléfono con una mano, terminarás apoyándolo entre la cabeza y el hombro, lo cual castiga los músculos del cuello y el trapecio. Consigue auriculares para los teléfonos del trabajo, casa y móvil. Sujeción lumbar

Una sujeción lumbar ayuda a corregir la postura cargada de espaldas, que obliga a sentarse con los hombros y la porción superior de la espalda inclinados hacia delante. Cuando acudas de espectador a eventos deportivos, comidas campestres u otros sitios donde no tengas la espalda apoyada, lleva contigo una silla ergonómica Crazy Creek Chair® o algo similar para ofrecer al menos algo de apoyo. Se compran en las grandes tiendas de material deportivo y no son muy caras. Son muy ligeras para llevarlas contigo y una buena inversión para tu espalda. O plantéate una silla plegable y ligera, también a la venta en tiendas de deporte.

Mobiliario para dormir Es probable que pases un tercio del día en la cama, y por eso es muy importante asegurarte de que la cama y la almohada sean adecuadas para ti. Se debe evitar a toda costa dormir en el sofá.

16

Factores perpetuantes: ergonomía, mecánica corporal y vestimenta

Soluciones

Almohadas

Si tu almohada es de gomaespuma u otro material elástico que cause bamboleo en tu cuello, ¡deshazte de ella! Las vibraciones de estas almohadas agudizarán los puntos gatillo. Las almohadas de espuma con memoria están bien, sobre todo las que presentan un hueco en el medio para sostener el cuello. La almohada debe sujetar la cabeza a un nivel que mantenga la columna alineada y sea cómoda cuando estás tumbado de costado: ni demasiado alta ni demasiado baja. Las consultas de los quiropracticantes suelen contar con almohadas bien diseñadas. Lleva contigo tu almohada cuando viajes. Experimenta con distintas almohadas hasta que encuentres la correcta para ti. Camas

Las camas demasiado blandas causan muchos problemas musculares, y tal vez no sepas que es demasiado blanda. Los pacientes suelen insistir en que su colchón es lo bastante firme, pero, cuando se insiste, admiten que dormir en un colchón en el suelo les alivia cuando el dolor es muy intenso. Prueba a poner una colchoneta de camping en el suelo y a dormir sobre ella una semana. Si te sientes mejor, tu colchón no es lo bastante firme; no importa el dinero que te haya costado ni lo bien que le vaya a otras personas. Cada persona necesita un colchón distinto. Un futón relleno totalmente de algodón resulta muy firme y es óptimo para algunas personas. Se puede poner madera contrachapada entre el somier y el colchón para que la cama resulte más firme. Los colchones sólo deben usarse durante cinco a siete años y luego hay que reemplazarlos. Si tu pareja pesa más que tú, plantéate si estás encogiéndote un poco sin darte cuenta para no caerte hacia su lado. Algunos colchones de cama de matrimonio permiten ajustarse a parejas cuyas necesidades difieren.

Mecánica corporal Si te encorvas sobre la mesa del despacho o en el sofá en casa, o si lees en la cama, por ejemplo, tus músculos sufrirán. Una mala mecánica corporal (p. ej., levantarse de forma incorrecta), pasar largos períodos de inmovilidad (p. ej., sentarse a la mesa del despacho muchas horas sin descanso), los movimientos repetitivos (p. ej., usar el ordenador), mantener el cuerpo en posturas extrañas mucho tiempo (p. ej., dentistas y mecánicos) y los mo vimientos bruscos o excesivamente rápidos (p. ej., deportes) causarán y perpetuarán los puntos gatillo.

Soluciones

■ ■

Sé consciente de tus posturas corporales. Asegúrate de estar sentado cuando vistas la parte inferior del cuerpo. Cuando mantengas una conversación, gírate y mira de frente a la otra persona, en vez de girar la cabeza en su dirección. Usa algún tipo de sujeción para la espalda siempre que te sientes, y no leas en la cama. No lleves una cartera en el bolsillo trasero del pantalón, porque inclinará la columna y la espalda cuando te sientes. Si practicas  jardinería, incorpórate con frecuencia, y ponte de pie y estírate periódicamente. Deslízate hasta el centro del asiento del coche; algunos asientos se curvan por los lados y, si no estás en el centro, la pelvis se inclinará.

Haz descansos con frecuencia

Haz descansos con frecuencia siempre que te sientes o te inclines durante largos períodos. Dejar en marcha un avisador al otro lado de la habitación te obligará a levantarte periódicamente para apagarlo.

17

Puntos gatillo

Levanta objetos correctamente

Levanta los objetos correctamente flexionando las rodillas en vez de la espalda, y mantén los objetos cerca del cuerpo. Sé consciente de cuándo estás en tensión… ¡y relájate!

Fíjate en cuándo elevas los hombros o tensas los músculos, como las nalgas, los brazos o el abdomen, si estás sometido a estrés. Invierte un minuto en examinar mentalmente el estado de tu cuerpo y fíjate en dónde se concentra la tensión. Al reparar en cada una de las áreas que conservas en tensión, respira hondo y relaja de manera consciente esas áreas al espirar. Haz esto varias veces al día. Tendrás que aprender a romper el hábito de mantener tensas ciertas áreas. Aumenta con cuidado la movilidad

Si has incurrido en el hábito de inmovilizar los músculos para protegerte del dolor, necesitarás aumentar poco a poco tu movilidad a medida que vayas desactivando los puntos gatillo. No sigas sometiendo a tensión el músculo para ver si duele o para mostrar a quienes te tratan qué zona tienes que mover para que duela; si sigues repitiendo ese movimiento, mantendrás activos los puntos gatillo. Deportes

Si montas en bicicleta, siéntate lo más erguido que puedas ajustando el manillar o remplazándolo por otro con la tija más alta. Si montas en bicicleta estática, intenta sentarte recto. Si levantas pesas, evita el peso excesivo y mantén la cabeza erguida y hacia atrás sobre los hombros. Evita los ejercicios que consistan en hacer rodar la cabeza, las flexiones de abdominales y las sentadillas. La natación es un buen ejercicio aeróbico, pero necesitarás variar de estilo para no cargar el esfuerzo indebidamente sobre el músculo trapecio. En los capítulos de la segunda parte del libro dedicados a los músculos se incluyen más sugerencias sobre los puntos gatillo y modificaciones en el deporte. No leas en la cama

Leer en la cama no es buena idea, pero, si no quieres dejar de hacerlo, mantén la cabeza en la misma dirección que el torso y no girada hacia un lado. Utilizar una silla cómoda junto a la cama es incluso mejor. Asegúrate de que la luz para leer está colocada de modo que no tengas que girar ni inclinar la cabeza. Postura para dormir y levantarse de la cama

Al dormir, intenta mantener la cabeza mirando en la misma dirección que el torso, en vez de girada hacia un lado. Cuando te des la vuelta en la cama por la noche, haz rodar la cabeza sobre la almohada en vez de levantarla. Cuando te incorpores estando tumbado, no lo hagas levantando primero la cabeza. Rueda y ponte de lado o de frente, y luego usa los brazos para incorporarte.

18

Factores perpetuantes: ergonomía, mecánica corporal y vestimenta

Vestimenta Lo que llevas puesto y el modo de llevarlo es fácil de corregir y aporta mucho alivio sin necesidad de otras inter venciones. Soluciones

¿Demasiado ceñida?

La ropa muy ceñida puede causar problemas musculares. Mi regla es que si una prenda deja una marca o indentación en la piel, es por ser constrictiva y entorpecer la correcta circulación de la sangre. Comprueba sujetadores, calcetines, corbatas y cinturones por si están demasiado tirantes. Los sujetadores deporti vos son estupendos para mujeres de senos pequeños o medianos. Deja que la vendedora te busque un sujetador que te vaya bien; muchas vendedoras conocen a fondo sus productos. Bolsos, mochilas pequeñas y mochilas de gran capacidad

Si llevas bolso, que tenga la correa larga para pasarla por encima de la cabeza, de modo que lo lleves cruzado en diagonal sobre el torso, en vez de sobre un hombro. No lleves mucho peso. Si llevas una mochila pequeña, pasa las cinchas sobre ambos hombros. Sin darte cuenta, si cargas la mochila sobre un solo hombro, levantarás más ese lado al andar para evitar que la cincha se deslice hombro abajo, sin importar lo ligero que sea el bolso o la mochila. Si llevas una mochila grande, intenta que la mayor parte del peso descanse sobre la cincha de la cadera. Calzado

No lleves tacones altos ni botas camperas. No lleves zuecos porque, sin darte cuenta, te verás obligado a contraer los dedos de los pies para no perderlos. Lleva sólo calzado que tenga cordones o cintas de velcro en el empeine. Evita el calzado con puntera y espacio insuficiente para los dedos. Los pies se ensanchan a medida que te haces mayor, y los zapatos que antes te iban bien pueden hoy ser estrechos. Tendrás que descartar cualquier calzado que no te vaya bien o tenga las suelas gastadas de forma irregular. Compra zapatos con suelas gruesas, como zapatillas de deporte. Si apoyas el pie en supinación (si cargas más peso sobre la cara externa del pie), apreciarás un desgaste excesivo de la cara externa de la suela del calzado. Si apoyas el pie en pronación (si cargas más peso sobre la cara interna del pie), apreciarás un desgaste excesivo de la cara interna de la suela del calzado. Aunque para algunas personas corregir la supinación y pronación del pie sea esencial, creo que es beneficioso para todos usar algún tipo de sujeción podal, ya que ello afecta los músculos de todo el cuerpo, y porque el calzado pocas veces ofrece suficiente sujeción al arco plantar. Las plantillas a medida y bien diseñadas desplazarán el peso del cuerpo ligeramente sobre el antepié, lo cual devolverá tu cabeza a su posición sobre los hombros, restablecerá las curvaturas cervical y lumbar normales, y los hombros se echarán hacia atrás y abrirás el pecho. Mis plantillas correctoras favoritas son de la marca Superfeet®. Presentan una talonera honda que evita la pronación y supinación, y también ofrecen un excelente apoyo al arco plantar. Superfeet® cuenta con variedad de modelos, entre ellos las plantillas más baratas, no hechas a medida y recortables, y otras moldeadas a medida de precio moderado, para ofrecer sujeción en muchos tipos de calzado. Consulta www.Superfeet.com para saber más sobre sus productos. Si descubres que necesitas plantillas correctoras, tendrás que acudir a un podólogo. Los desequilibrios musculares del pie, junto con las articulaciones mal alineadas, pueden causar problemas en la rodilla, cadera, pelvis y columna vertebral; por tanto, el tratamiento de los puntos gatillo en los pies y la resolución de los factores perpetuantes asociados puede ser crucial para resolver problemas en otras áreas del cuerpo. Consulta los capítulos 71 y 72 para más información.

19

Puntos gatillo

Gafas

La tensión visual desempeña un papel significativo en el desarrollo de puntos gatillo cuando se trabaja con el ordenador, y ese papel es incluso mayor cuando se combina con tensiones posturales. Si usas gafas, asegúrate de que estén bien graduadas y de que veas bastante lejos con las gafas de lectura. No inclines la cabeza hacia abajo para mirar por las lentes bifocales. Si tienes un reflejo en las gafas que te obliga a inclinar o mover la cabeza, prueba a cambiar la ubicación de la fuente lumínica. Audífonos

Si necesitas llevar audífonos, hazlo. Si no oyes correctamente, tendrás que girar la cabeza constantemente hacia un lado y someter a tensión los músculos del cuello y el trapecio.

Estudio de un caso sobre la resolución de un factor mecánico perpetuante Tuve una paciente que acudió a mi consulta con dolor de espalda y de rodilla y pie izquierdos. Sus síntomas se agudizaban en verano, porque servía mesas cuatro noches por semana además de realizar su trabajo habitual. Durante la primera visita, le recomendé que dejara de llevar zuecos y se pusiera plantillas en un calzado distinto, con cordones o tiras de velcro. Cuando acudió a su tercera visita, me dijo que había encontrado unos zapatos que costaban 278 dólares y se llamaban «El anticalzado»; ¡un precio verdaderamente asombroso! Me dijo que tuvo un poco de agujetas en las pantorrillas los primeros dos días de llevarlos, mientras sus músculos se adaptaban, pero que ahora no podía creer lo bien que se sentía. Ya no tenía dolores, ni siquiera después de estar de pie toda la noche. Aunque el calzado era caro, le costó mucho menos que los tratamientos repetidos. La traté ese mismo mes por un par de afecciones que no guardaban relación con este caso, pero sus problemas iniciales estaban resueltos. No dejó de darme las gracias por curar su dolor, pero no dejé de recordarle que gran parte del mérito era suyo por haber seguido mi consejo. Me dijo: «¿Por qué pagarte y luego no seguir tu consejo?» ¡Buena pregunta! Pero lo triste es que muchos pacientes esperan que «los cure» en mi consulta, y no quieren seguir o siquiera probar mis recomendaciones para resolver los factores perpetuantes, y luego se alteran cuando su alivio no dura. Eres tú quien debe solucionar los factores perpetuantes para conseguir un alivio duradero.

20

Part ParteIIII Técnicas de presión y estiramientos para los puntos gatillo La segunda parte de este libro se divide en secciones generales, con un orden cromático, dedicadas a los músculos de cada zona, que muestran el área primaria del dolor referido, aunque en muchos casos este dolor cruza  varias áreas del cuerpo. Necesitarás volver a las pautas sobre el dolor presentes en el capítulo 6 para asegurarte de que has tenido en cuenta todas las posibilidades de localización de puntos gatillo. Estas secciones son:

■ ■ ■ ■ ■

Dolor de cabeza y cuello (página 57) Dolor de torso (página 101) Dolor de codo, brazo y hombro (página 171) Dolor de mano, muñeca y antebrazo (página 219) Dolor de pierna, rodilla y pie (página 247)

Cada sección (excepto la dedicada al dolor en el área pélvica y glútea) comienza con un capítulo dedicado a afecciones comunes en las que el dolor afecta sobre todo esa área del cuerpo; por ejemplo, migrañas o codo de tenista. Tal vez quieras estudiar con atención toda la sección si sientes dolor sobre todo en esa área, pero no te olvides de consultar las pautas del dolor del capítulo 6. El número entre paréntesis detrás de un músculo en concreto o un grupo de músculos indica el capítulo relevante si quieres más información.

41

5

Localización y tratamiento de los puntos gatillo: pautas generales

Además de resolver los factores perpetuantes que causan y mantienen activados los puntos gatillo (véase la primera parte del libro), el autotratamiento de los puntos gatillo comprende la aplicación de presión, estiramientos y, por lo general, cuidar de tus músculos. Este capítulo aborda las pautas generales para aplicar los tratamientos específicos contenidos en cada capítulo de la segunda parte.

Cuando centres el trabajo en músculos específicos, vuelve a este capítulo y revisa las pautas generales para asegurarte de que estás aplicando las técnicas de autoayuda correctamente.  Si estás visitando a un especialista, haz que compruebe si estás aplicando las técnicas correctamente, ya que hacerlo de forma incorrecta podría agudizar el dolor. Si los síntomas empeoran, interrumpe las técnicas de autoayuda, vuelve a leer este capítulo y consulta a tu médico.

¿Por dónde empezar? El capítulo 6 contiene las pautas para la localización de puntos gatillo: te ayudarán a determinar los músculos localizados en la segunda parte que tal vez contengan puntos gatillo que podrían causar los síntomas. Primero localiza el dolor u otros síntomas en cada área, y luego remítete a los capítulos enumerados. En cada capítulo dedicado a los músculos hay figuras que muestran las áreas de dolor referido más comunes para cada punto gatillo. El área en color rojo más intenso señala el área primaria de dolor referido, que puede estar o no presente. Ten en cuenta que los patrones de dolor referido sólo muestran los patrones más corrientes; tu patrón de dolor referido tal vez sea un tanto distinto, o incluso completamente diferente. Tal vez también presentes patrones solapados de dolor referido por la presencia de puntos gatillo en múltiples músculos. Estas áreas tal vez sean más amplias que los patrones de los músculos individuales y es posible que el dolor también sea más intenso. Por este motivo, con el tiempo, asegúrate de buscar puntos gatillo en todos los músculos que puedan causar dolor referido en esa área. Cada capítulo dedicado a los músculos contiene un dibujo anatómico del músculo o músculos tratados en él, con puntos en color azul que muestran algunas de las localizaciones más habituales de los puntos gatillo. Puede haber puntos gatillo adicionales o situarse en lugares diferentes, motivo por el cual hay que buscar en todo el músculo. Ten presente que, en el caso de algunos músculos, el punto negro es sólo un ejemplo de localización de un punto gatillo y su patrón asociado de dolor referido, pero podrían situarse a cualquier nivel; por ejemplo, los puntos gatillo en los músculos paraespinosos toracolumbares. Los síntomas y factores habituales que causan o perpetúan los puntos gatillo se enumeran en cada capítulo. Una  vez más, simplemente son los más corrientes; tal vez tú experimentes síntomas distintos, y las causas y factores perpetuantes sean diferentes. Si crees que podrías tener puntos gatillo en cierto músculo, pero no ves ningún factor perpetuante que sea aplicable a tu caso, intenta imaginar si alguna cosa en tu vida es parecida a algo que aparezca en la lista y pueda causar el mismo tipo de tensión en el músculo.

42

Localización y tratamiento de los puntos gatillo: pautas generales

Una vez que hayas determinado qué dos músculos se ajustan mejor a tu patrón de dolor referido y síntomas, comienza por los estiramientos y aplicación de presión, y elimina los factores perpetuantes aplicables. Durante las próximas semanas, busca puntos gatillo en otros músculos y añádelos a tu régimen de tratamiento si es necesario. Cuando comiences a sentirte mejor, tendrás un cuadro más claro de los puntos gatillo que están causando el dolor y de los factores perpetuantes que están reactivando los puntos gatillo.

Otros aspectos que hay que tener en cuenta… Cuando se aplica presión sobre un punto gatillo, a menudo se logra reproducir el dolor referido u otros síntomas; sin embargo, si no consigues reproducir el dolor referido ni los otros síntomas aplicando presión, no por ello descartes la afectación de ese punto gatillo en concreto. Prueba a tratar los puntos gatillo que podrían estar causando el problema y, si mejoras, aunque sea temporalmente, asume que uno de los puntos gatillo que has tratado es, al menos, parte del problema. Por este motivo no trates todos los puntos gatillo posibles en una sola sesión, porque no sabrás cuál es el que te ha dado alivio. Es importante reparar en que un punto gatillo primario o clave puede causar el desarrollo de un punto gatillo secundario o satélite en otro músculo. El punto gatillo satélite tal vez se haya formado por una de tres razones posibles: se encuentra en la zona de dolor referido del punto gatillo primario; está en un músculo que está sustituyendo al músculo que contiene el punto gatillo primario, o que está sometido a tensión para contrarrestarlo. Durante el autotratamiento ten en cuenta que, si alguno de los puntos gatillo es satélite, no conseguirás un alivio duradero hasta que hayas tratado los puntos gatillo primarios. Por eso es importante trabajar en la dirección del dolor referido (véase después «cosas que hay que hacer»). También tendrás que percatarte de que la sensibilización central (véase la página 11) puede causar un patrón de dolor referido desviado del patrón más corriente descrito en cada capítulo. Tal vez también cause puntos gatillo en varios músculos en una región para generar dolor referido en la misma área, dificultando más determinar la localización de los puntos gatillo. Esto significa que no podemos descartar en absoluto el papel de un punto gatillo potencial basándonos sólo en los patrones corrientes de dolor referido, ya que otros factores pueden ser la causa de que tu patrón de dolor referido sea poco corriente. Cuanto más intenso sea el dolor inicial, más intensas son las emociones asociadas a él, y cuanto más tiempo haya durado el dolor, más posible será que la sensibilización central cause una desviación de los patrones más corrientes de dolor referido. Un pequeño porcentaje de personas empeorarán antes de mejorar, sobre todo si son casos complejos, o tal vez el dolor se desplace, o tengas la percepción de que el dolor se ha desplazado porque las áreas más dolorosas han mejorado y ahora estás sintiendo más la siguiente área más dolorosa. Sólo he tenido unos pocos casos en que no fuera capaz de ayudar a mis pacientes: se sentían tan frustrados después de recibir poca o ninguna ayuda de un profesional tras otro que sólo me dejaron tratarlos unas pocas veces antes de dejarlo, a pesar de que habían me jorado. Si empeoras un poco antes de mejorar, tal vez te sientas inclinado a renunciar en las fases iniciales del tratamiento. Por tanto, sea cual fuere el tratamiento, te animo a completar cinco visitas antes de decidir si está funcionando, aunque tu estado haya empeorado inicialmente. Da al especialista algo de tiempo para conocer tu cuerpo y observar cómo lo utilizas; sin embargo, si tu especialista no parece preocuparse o no tiene tiempo para ti, entonces busca alguien que se preocupe por tu mejoría.

43

Puntos gatillo

Pautas generales para aplicar presión uno mismo NO SE DEBE HACER

■ ■

No apliques presión sobre varices, heridas abiertas, infecciones, hernias/protrusiones discales, áreas de flebitis/tromboflebitis, o donde haya trombos o pueda haberlos. Si estás embarazada, no apliques presión sobre las piernas. Y lo más importante: ¡no te extralimites con las técnicas de autoayuda!   Muchas personas creen que, si algo sienta bien, más es mejor, cuando lo único que se consigue es empeorar por no seguir las pautas. Espera mejoras graduales, aunque tal vez mejores más rápidamente durante las primeras semanas.

SE DEBE HACER

■

■ ■

■ ■

■ ■

44

Usa una pelota de tenis, de frontón, de golf, de béisbol, con la que juegas con el perro, o utiliza el codo o la mano si tienes que tratar músculos concretos. Si usas una pelota, aplica el peso del cuerpo para generar presión; no hagas presión con la espalda o la extremidad sobre la pelota, ya que el músculo que estás manipulando debería mantenerse todo lo pasivo posible. Utiliza una pelota cada vez en tu espalda y no una a cada lado. Aplica presión durante un mínimo de ocho segundos y un máximo de un minuto. Aplicar menos de ocho segundos de presión tal vez active los puntos gatillo, mientras que aplicar presión más de un minuto cortará la circulación demasiado tiempo y los empeorará. Cronométrate para estar seguro de que cuentas los segundos a la velocidad correcta. Debería resultar un poco incómodo o ser «un dolor bueno», pero nunca que duela tanto que llegues a tensar el cuerpo o a aguantar la respiración. Si duele demasiado, emplea una pelota más pequeña o blanda, o cambia a una superficie más blanda (como una cama, o una superficie almohadillada con una almohada o manta). Si no duele en absoluto, sigue buscando puntos dolorosos al tacto, o cámbiate a una superficie más dura. Si resulta demasiado doloroso apoyarse en ella, prueba a meter una pelota en un calcetín largo e inclínate contra la pared. Yo sólo recomiendo usar la pared si no puedes tumbarte sobre una pelota, ya que estarás usando los mismos músculos que quieres tratar. Tal vez tengas que recurrir a una combinación de superficies, dependiendo de la sensibilidad dolorosa de las distintas áreas. Con el tiempo, a medida que disminuya la sensibilidad, tal vez tengas que cambiar las dimensiones y/o dureza de la pelota, o pasar a una superficie más dura. Explora todo el músculo y busca puntos dolorosos al tacto, sobre todo los de máxima sensibilidad. Emplea dibujos para asegurarte de que trabajas todo el músculo y no sólo el punto peor. Muchas veces dolerá la inserción de un tendón porque el músculo tirante ejerce tracción sobre él, pero, si no tratas toda la masa del músculo, seguirá ejerciendo tracción sobre la inserción. Asegúrate de trabajar ambos lados del cuerpo para tratar y relajar los músculos simétricamente, pero invierte más tiempo en las áreas que más lo necesiten. Excepto en lesiones unilaterales muy recientes, el mismo músculo del lado contralateral casi siempre será doloroso a la presión, incluso si todavía no ha empezado a causar síntomas. Si has liberado un lado pero no el otro, pueden surgir problemas adicionales. A veces los problemas con los músculos del lado contralateral están en realidad generando los síntomas, por lo que trabaja siempre ambos lados. Trabaja en la dirección del dolor referido. Por ejemplo, si los músculos glúteos duelen y se aprecia dolor referido de los puntos gatillo en el músculo cuadrado lumbar, trabaja primero el área lumbar y luego el área glútea. Si cuentas con tiempo limitado, trabaja un área a conciencia en vez de saltar de un área a otra intentando abarcar muchas. Si te precipitas, es más probable que agraves los puntos gatillo en vez de desactivarlos.

Localización y tratamiento de los puntos gatillo: pautas generales

■ Practica estiramientos después de trabajar el punto gatillo. Si sólo tienes tiempo para una cosa, entonces elige aplicar presión y sáltate los estiramientos.

■ La mayoría de las personas deben trabajar inicialmente sus músculos una vez al día. Si tienes cita con

tu terapeuta, no practiques la autoayuda el mismo día. Si te sientes dolorido tras la terapia o la autoayuda, descansa al día siguiente. Si estás dolorido más de un día o si los síntomas empeoran, es probable que la presión sea excesiva o que trabajes los puntos demasiado tiempo. Repasa estas pautas si ése es el caso. Informa a tu terapeuta si tras su tratamiento te sientes dolorido. No se trata de «cuanto más, me jor». Elige un momento en que recuerdes fácilmente practicar la autoayuda, por ejemplo, cuando te despiertes, cuando estés viendo la televisión, o cuando te vayas a la cama, y ten siempre las pelotas junto a la cama (¡pero no te quedes dormido sobre una !). Pasadas unas semanas, tal vez quieras aumentar la autoayuda a dos veces al día, siempre y cuando no estés dolorido. Si te preocupa una actividad concreta, tal vez prefieras proceder con la autoayuda antes y después de esa actividad. Si comienzas a sentir dolor o empeoran los síntomas, disminuye la frecuencia de la autoayuda. Trata los puntos gatillo mientras duelan al tacto, incluso si los síntomas activos han desaparecido. Si los puntos gatillos siguen doliendo al tacto, es porque son latentes  y se podrían reactivar con facilidad. Es probable que comiences a olvidarte de ellos a medida que los síntomas desaparezcan, aunque lo más importante que habrás aprendido es qué hacer si los síntomas vuelven.

■ Si tienes dudas o los síntomas empeoran, o si estás dolorido más de un día, deja la autoayuda hasta que tengas oportunidad de consultar a tu terapeuta. Él debería poder ayudarte a identificar el proble-

ma.

■ Lleva las pelotas cuando salgas de viaje, porque los viajes con frecuencia agravan los puntos gatillo. Tal vez incluso quieras tener alguna pelota en tu lugar de trabajo.

Pautas generales para los estiramientos y la preparación física Es muy importante entender la diferencia entre estiramientos y ejercicios de  preparación física. Estiramientos significa elongar con suavidad las fibras musculares;  preparación física significa fortalecer el músculo. Los doctores Travell y Simons hallaron que los puntos gatillo activos se beneficiaban de los estiramientos, pero solían agravarse con los ejercicios de preparación física. Una vez que los puntos gatillo se han desactivado, la preparación física es beneficiosa. Comprueba que tu fisioterapeuta esté familiarizado con los puntos gatillo y que comienza el tratamiento con ejercicios de estiramiento. Por lo general, dos semanas de autotratamiento de los puntos gatillo son suficientes antes de añadir ejercicios de acondicionamiento físico, pero, si tus puntos gatillo siguen siendo muy irritables, necesitarás esperar a que los síntomas mejoren. Entretanto, aprende los estiramientos de este libro. Si no estás seguro de si una actividad asignada es un estiramiento o un ejercicio de preparación física, pregunta a tu especialista. No abordaré aquí en profundidad las pautas para los ejercicios de preparación física, ya que será el fisioterapeuta quien los prescriba.

45

Puntos gatillo

NO SE DEBE HACER

■ ■

■

No emplees rebotes durante los estiramientos y evita estirar cuando tengas los músculos fríos o cansados. No practiques un ejercicio de preparación física sólo porque le haya ido bien a otra persona.  Los doctores Travell y Simons dicen: «El ejercicio se debe considerar una prescripción, igual que sucede con los medicamentos. Como un fármaco, se debe elegir el tipo correcto, la dosis y el momento para el ejercicio.» Es frecuente que un amigo recomiende un ejercicio que le fue bien, pero tú eres una persona diferente con síntomas distintos, y no debes hacer con sus ejercicios asignados lo que no harías con un medicamento que se le hubiera prescrito. Recuerda contar a tu terapeuta todas las actividades y ejercicios/estiramientos que estás practicando, porque alguno puede estar contribuyendo a la activación de tus puntos gatillo. No persistas si un ejercicio o estiramiento agrava tus síntomas. Compruébalo con tu terapeuta para determinar por qué te está dando problemas y descubre el modo de proceder.

SE DEBE HACER

■ ■ ■ ■

Estira lentamente y sólo hasta el punto de sentir una ligera tensión; no fuerces el estiramiento. Si estiras demasiado los músculos o demasiado rápido, podrías agravar los puntos gatillo. Mantén el estiramiento de 30 a 60 segundos. Pasados 30 segundos los beneficios son mínimos, aunque tampoco te hará daño estirar un poco más. Puedes repetir el estiramiento después de relajar la tensión y respirar. En el caso de cualquier ejercicio repetitivo, respira y descansa entre un ciclo y otro de ejercicio. Si las agujetas te duran más de un día tras los ejercicios o estiramientos, reduce el número de repeticiones y vuelve a intentarlo cuando hayan desaparecido las agujetas. Si todavía tienes dolores dos días después del ejercicio o estiramiento, tendrás que cambiarlo.

Pautas generales para el cuidado de los músculos Cada capítulo dedicado a los músculos contará con sugerencias específicas para cuidarlos, pero he aquí algunas sugerencias generales:

NO SE DEBE HACER

■ ■ ■ ■ ■

46

Nunca impongas la máxima carga sobre un músculo: es muy fácil provocar una distensión. No levantes objetos demasiado pesados: pide ayuda. No mantengas los músculos en posturas con contracciones sostenidas en que los mantengas tensos o en uso sostenido. Para aumentar el riego sanguíneo y llevar oxígeno y nutrientes a los músculos, se necesitan contraer y relajar alternativamente. No estés sentado mucho tiempo en una misma postura. No expongas los músculos a corrientes de aire frío.

Localización y tratamiento de los puntos gatillo: pautas generales

SE DEBE HACER

■ ■ ■ ■ ■ ■

Después de los tratamientos usa los músculos suavemente y con normalidad  en toda su amplitud. Inicialmente, evita las actividades agotadoras inmediatamente después hasta que los puntos gatillo no se reagraven con tanta facilidad. Levanta objetos con las rodillas flexionadas y mantén la espalda recta, con el objeto cerca del pecho. Fíjate en dónde mantienes la tensión y practica la relajación de esas áreas. La natación es, por lo general, un buen ejercicio y montar en bicicleta es más fácil para el cuerpo que correr, pero siempre en una bicicleta que te permita sentarte erguido. Cuando inicies un programa de ejercicio, estima a la baja lo que serás capaz de hacer. Añade de forma gradual incrementos en la duración, el ritmo y el esfuerzo que no causen agujetas ni activen los puntos gatillo. Practica un calentamiento adecuado para las actividades deportivas.

Si estás trabajando con un especialista, debería saber ayudarte a decidir lo que hay que hacer como prioridad. Si el especialista te da demasiadas cosas para hacer a la vez, no dejes de decirle que estás abrumado y necesitas establecer prioridades. Dar a un paciente demasiadas obligaciones es muy fácil para el especialista, sobre todo cuando acaba de terminar sus estudios y tiene ganas de aplicar muchas ideas y sugerencias útiles.

Recuerda volver a este capítulo con frecuencia para revisar las pautas y estar seguro de que estás tratando los músculos correctamente, sobre todo si algo no funciona o si los puntos gatillo se están agudizando en vez de desactivarse. Hay posibilidades de que hayas olvidado todas estas pautas.

Romper el ciclo del dolor: otros tratamientos Cuando comienza el dolor, es inevitable que tenses el cuerpo. Entonces duele más y el músculo también se tensa más, con lo cual se perpetúa y agudiza el ciclo del dolor. Cualquier intervención que ayude a tratar los puntos gatillo y a eliminar los factores perpetuantes ayudará a romper este ciclo: los autotratamientos de los puntos gatillo, estiramientos, aplicación de calor y/o hielo, hierbas, tratamientos quiroprácticos u osteopáticos, masajes, ultrasonidos, homeopatía, biorretroalimentación, inyecciones en los puntos gatillo, asesoramiento e incluso analgésicos. Las personas a menudo se sorprenden cuando apoyo el consumo de analgésicos como aspirina e ibuprofeno; cualquier cosa que interrumpa el ciclo del dolor lo antes posible prevendrá la agudización de los síntomas o el desarrollo de puntos gatillo. Los analgésicos también permiten tolerar los estadios iniciales del tratamiento si el dolor es muy intenso. Pero sé consciente de que, aunque haya disminuido el nivel de dolor por el consumo de analgésicos, eso no significa que hayan desaparecido los puntos gatillo. Todavía necesitas tratarlos por tu cuenta y/o buscar tratamiento, preferiblemente lo antes posible. Es probable que los analgésicos mantengan el dolor a raya, pero, a menos que decidas tomarlos como solución a largo plazo, también necesitarás tratar el origen del problema. Los relajantes musculares tienen un valor limitado para las personas con dolor causado por puntos gatillo, ya que los espasmos musculares no son la causa del dolor. Además, estos fármacos primero alivian la tensión en los músculos que se contraen para compensar o proteger los músculos debilitados que contienen los puntos gatillo. Así, eliminar esta rigidez muscular protectora aumenta la carga sobre los músculos que contienen los puntos gatillo y causan dolor adicional.

47

Puntos gatillo

¡Preparados, listos… ya! Las técnicas que se enseñan en este libro son una forma de tratar los puntos gatillo y se encaminan a aplicar estrategias de autoayuda fácilmente accesibles. Es posible que encuentres una técnica o una combinación de técnicas que funcionen mejor contigo. No importa el tratamiento que elijas, necesitarás tratar los factores perpetuantes de los capítulos 2 a 4 para conseguir alivio duradero.

48

6

Pautas para la localización de puntos gatillo

Cualquier músculo puede desarrollar puntos gatillo y causar dolor referido y otros síntomas. Recuerda que hay aproximadamente cuatrocientos músculos en el cuerpo humano, aunque unos pocos no están presentes en todas las personas. También hay variaciones individuales en la trama de las fibras o tendones, por lo que los puntos gatillo se pueden localizar en distintos lugares según la persona. Para determinar los músculos que hay que trabajar primero, observa las pautas de localización de los puntos gatillo y consulta los capítulos de los músculos. Examina las figuras sobre los patrones de dolor referido de cada capítulo e intenta buscar los que se ajusten más a tu patrón de dolor, y lee la lista de síntomas de cada músculo. Remito al capítulo 5 para obtener instrucciones adicionales sobre dónde empezar y sobre las pautas generales para aplicar presión, estiramientos y los cuidados de los músculos en general.

Dibujo del cuerpo humano Tal vez quieras hacer copias del cuerpo humano en blanco de la página 50 para trazar tu patrón de síntomas en uno de ellos con un rotulador. Luego podrás comparar tu patrón con los dibujos sobre el dolor referido de los capítulos 8 a 72. Al lado de cada área dolorosa, indica la intensidad del dolor en una escala de 1 a 10 y el porcentaje de tiempo que sientes dolor en el área, por ejemplo, 6,5/80%. Recomiendo que rellenes una figura al menos un par de veces por semana, y que les pongas fecha para poder ordenarlas. Este registro cronológico te resultará útil de varias formas:

■ ■ ■

Facilitará discernir los patrones que se ajustan más a tu dolor referido. Ayudará a reconocer los factores que causan y perpetúan los síntomas emparejándolos con fluctuaciones en el nivel y frecuencia de los síntomas. Trazará tu avance (o la ausencia de avance) y elaborará un registro histórico de tus lesiones.

A medida que tu estado mejore, tal vez olvides cómo fue la intensidad de tus síntomas al principio, y tal vez creas que no estás mejorando. Con los registros, podrás ver tus mejoras, e incluso si has tenido algún contratiempo. Una cosa en la que hay que reparar es que no todo el mundo sabe trazar con precisión la localización del dolor, debido en parte a no estar familiarizados con la anatomía, así que ten en cuenta esa posibilidad y comprueba los músculos con los patrones adjuntos de dolor referido si tu dibujo es impreciso.

49

Puntos gatillo

50

Pautas para la localización de puntos gatillo

Dolor de cabeza y cuello Los nombres de los músculos van seguidos del número del capítulo.

1.

Esternocleidomastoideo (10) Esplenio de la cabeza (9)

2.

Trapecio (8) Esternocleidomastoideo (10) Músculos de la nuca (9) Occipital (12) Digástrico (16) Temporal (11)

3.

Trapecio (8) Esternocleidomastoideo (10) Temporal (11) Músculos de la nuca (9)

4.

Esternocleidomastoideo (10) Semiespinoso de la cabeza (9) Músculos faciales y del cuero cabelludo (12)

5.

Esternocleidomastoideo (10) Temporal (11) Músculos de la nuca (9) Masetero (13)

Músculos faciales y del cuero cabelludo (12)

8.

Temporal (11) Masetero (13) Digástrico (16)

9.

Trapecio (8) Multífidos cervicales (9) Esplenio del cuello (9) Elevador de la escápula (19) Infraespinoso (35)

Trapecio (8)

6.

7.

Pterigoideo lateral (15) Masetero (13) Esternocleidomastoideo (10) Pterigoideo medial (14)

10. Esternocleidomastoideo (10) Digástrico (16) Pterigoideo medial (14)

Esternocleidomastoideo (10) Masetero (13) Pterigoideo lateral (15) Trapecio (8) Digástrico (16) Pterigoideo medial (14) Músculos faciales y del cuero cabelludo (12)

1

1

6

4

3

7

7

6

5

1

8

2

7

3

5 6

4

3

2

9

10

6

6

8 9 10

51

Dolor de cabeza y cuello

7

Dolor de cabeza y cuello

Hay varias técnicas de autoayuda que te servirán para tratar los puntos gatillo en la cabeza y el cuello. Volver a aprender el modo de mantener la cabeza bien erguida y respirar correctamente te ayudará a tratar varios músculos del cuello y el torso. También hay técnicas para resolver la disfunción de la articulación temporomandibular, para las cefaleas y migrañas, además de técnicas para buscar puntos gatillo en todos los músculos de la cabeza y el cuello. Respiración incorrecta y puntos gatillo Aprender a respirar correctamente es importante para resolver los puntos gatillo de varios músculos, como los músculos de la nuca (9), esternocleidomastoideo (10), músculos paraespinosos toracolumbares (18), serrato posteroinferior (21), músculos abdominales (25), serrato anterior (26), intercostales y diafragma (27) y pectoral menor (43).

Soluciones

Pon una mano en el pecho y otra en el vientre. Cuando inspires, ambas manos deben subir. Al espirar, ambas manos deben bajar. Tienes que aprender a notar cuándo estás respirando sólo con el pecho y asegurarte de aprender a respirar también hacia el vientre.

57

Puntos gatillo

Postura adelantada de la cabeza y puntos gatillo La postura adelantada de la cabeza causa el desarrollo y perpetuación de los puntos gatillo. Haz que alguien te mire de perfil para ver si tu cabeza está más adelantada que el tronco. Cuanto más adelantada esté la cabeza respecto a los hombros, mayor será la posibilidad de que desarrolles puntos gatillo. La postura adelantada de la cabeza se puede agravar cuando te sientas en el coche, en el despacho o delante de un ordenador, o mientras cenas o ves la tele.

Soluciones

Consigue sujeción y ortesis lumbares

La postura adelantada de la cabeza puede tener su origen y agravarse en las actividades diarias habituales como sentarse en un coche o ver la televisión. Usar una buena sujeción lumbar en todos los asientos ayudará a corregir las malas posturas en sedestación, mientras que las plantillas en el calzado mejoran la postura en bipedestación. Consulta «Ergonomía» y «Mecánica corporal» en el capítulo 2. Vuelve a aprender

Los ejercicios posturales ayudan a eliminar la postura adelantada de la cabeza. Para aprender la postura correcta y corregir la incorrecta, ponte de pie con los pies separados unos centímetros, los brazos junto a los costados y los pulgares apuntando hacia delante. Tensa las nalgas y estabiliza la región lumbar; luego, mientras inspiras, gira los brazos y los hombros hacia  fuera y atrás girando para ello los pulgares hacia atrás, y junta los omoplatos en la espalda. Mantén esta posición al tiempo que dejas caer los hombros y espiras. Desplaza la cabeza hacia atrás para alinear las orejas con los hombros y mantén esta posición unos seis segundos mientras respiras normalmente. Cuando muevas la cabeza, no muevas la nariz arriba o abajo, ni abras la boca. Relájate, pero intenta mantener una buena postura al hacerlo. Si mantener esta postura te hace sentir incómodo o «rígido», prueba a desplazar el peso del cuerpo de los talones al antepié, pues esto hará que tu cabeza se mueva hacia atrás sobre los hombros. Este ejercicio se debe repetir con frecuencia durante el día, al menos cada una o dos horas, para aprender buenas técnicas posturales. Es mejor hacer una repetición seis o más veces al día que hacer seis repeticiones seguidas.

58

Dolor de cabeza y cuello

Disfunción de la articulación temporomandibular y puntos gatillo La disfunción de la articulación temporomandibular (ATM) puede estar causada por trastornos en la propia articulación debido a problemas de alineación e inflamación y/o puntos gatillo sin tratar en los músculos de la boca y a su alrededor. Los puntos gatillo causan finalmente problemas en la articulación o maloclusión, lo cual significa que los dientes de ambas mandíbulas no coinciden correctamente. Las personas sin restricciones mandibulares pueden introducir al menos dos nudillos verticalmente entre los dientes superiores e inferiores. Si no puedes hacer esto, la movilidad de la mandíbula no es normal. Si la mandíbula se desvía a un lado cuando abres la boca, el lado hacia el que se desvía es el que más probablemente contenga puntos gatillo. Si experimentas mucho dolor al ejercer presión justo sobre la articulación y dentro del oído, es probable que la articulación esté inflamada. Un disco mandibular desplazado puede generar una sensación de presión, lo cual te hará morder fuerte para intentar aliviar la presión y eso agudizará el problema. Los puntos gatillo pueden generarse por cerrar muy fuerte las mandíbulas o por rechinar los dientes, por ejercer presión con la lengua contra los dientes o el paladar, por posturas anormales de la cabeza y el cuello, o por un traumatismo directo en la cara. Si la mandíbula hace chasquidos y rechina, tal vez haya sufrido erosión discal, o haya contacto de hueso con hueso, o artritis. Esto puede estar causado por puntos gatillo crónicos que no se han aliviado, por lo que es importante desactivar los puntos gatillo antes de que haya daños permanentes. Los puntos gatillo latentes causan síntomas distintos al dolor, por lo que es aconsejable tratarlos incluso si no experimentas dolor de los puntos gatillo activos. Soluciones

Mover la lengua por la boca

Hacer rodar la lengua ayuda a relajar los músculos de la boca. Primero, respira hondo tres veces, y sigue respirando hondo por la nariz durante todo el ejercicio. Mantén los labios cerrados, comienza a mover la lengua en grandes círculos por la cara externa de los dientes, pero por dentro de los labios. Pasa la lengua diez veces en cada dirección o, si no puedes hacerlo tantas veces inicialmente, haz el número de pases con el que te sientas cómodo. Suplementos

Toma calcio, magnesio y ácido fólico, porque su déficit puede influir en el rechinar de dientes, lo cual se llama bruxismo. Consulta el capítulo 3 para más información. Prueba con ajustes y acupuntura

Tal vez la mandíbula necesite un ajuste de un quiropracticante o un osteópata. La acupuntura trata con mucho éxito la tensión emocional y los problemas de la ATM. Incluso si hay degeneración o artritis de la articulación de la mandíbula, la acupuntura ayuda a controlar el dolor, aunque no restablece el estado original de la articulación. Acude a un dentista para una evaluación

Pide siempre usar un protector dental en las intervenciones, como cuando te ponen un empaste. Como los cambios en la mordida pueden ser la causa o el resultado de puntos gatillo, es aconsejable identificar y aliviar primero los puntos gatillo antes de hacer algún tipo de corrección dental permanente. Como el trabajo en los músculos puede cambiar tu mordida, practica las técnicas de autoayuda durante al menos cuatro semanas antes de que te adapten un aparato de ortodoncia. Trabaja todos los puntos gatillo del cuello y la cabeza, incluida la presión sobre el músculo esternocleidomastoideo (véanse los capítulos 8 a 16). No querrás pagar una segunda férula dental nocturna de descarga porque tu mordida haya cambiado, o que se ajuste la mordida de forma irreversible.

59

Puntos gatillo

Tal vez necesites una férula dental nocturna con un plano de oclusión liso que puede cambiar tu mordida. Aunque las férulas nocturnas de descarga no previenen que se aprieten las mandíbulas, protegen los dientes y alivian algo la fatiga muscular. Las férulas que venden en las farmacias son demasiado blandas y no sirven para casos de disfunción de la ATM. Tienes que acudir al dentista para conseguir una férula de descarga dura y acrílica. Si los dientes chocan prematuramente, el dentista tal vez recomiende una férula oclusiva. El dentista puede tener otras soluciones para tu caso concreto. Si las sugerencias mencionadas no funcionan, tal vez el dentista tenga que ajustar tu mordida, pero esto debe ser el último recurso porque es irreversible. Asegúrate de elegir un dentista con experiencia en puntos gatillo y en disfunciones de la ATM; además, llevará tiempo crear aparatos correctores que se adapten correctamente. Los aparatos de factura incorrecta pueden empeorar los puntos gatillo y causar problemas adicionales en la mandíbula. Tal vez tengas que acudir a un especialista para la evaluación de la ATM. Para más información sobre los puntos gatillo y la disfunción de la ATM, véase rigger Point Terapy for Headaches & Migraines: Your Self-reatment Workbook for Pain Relief (DeLaune, 2008).

Cefaleas, migrañas y puntos gatillo Una cefalea se define como una molestia o dolor en una o más áreas de la cabeza o el cuello. La frecuencia y el nivel de dolor varían mucho. En torno al 90% de todas las cefaleas se clasifican en tres categorías: cefaleas por tensión, migrañas o cefaleas en racimo. Las personas que padecen cefaleas tienen casi el doble de posibilidades de mostrar anomalías posturales, como una postura echada hacia delante, y de tener puntos gatillo en la nuca, sobre todo en los músculos suboccipitales (9). Cuanto mayor sea el número de puntos gatillo activos, más frecuentes y graves serán las cefaleas. Las personas con migrañas presentan la misma prevalencia de anomalías posturales y número y localización de puntos gatillo que las personas con cefaleas por tensión, incluso cuando tienden a sufrir migrañas unilaterales. En las cefaleas unilaterales se localiza un mayor número de puntos gatillo activos en el mismo lado que el dolor. Es más probable que las personas que sufren por igual migrañas y cefaleas por tensión presenten un mayor número de puntos gatillo activos que las que sólo padecen un tipo de cefalea. Esto significa que hay una elevada probabilidad de que tener puntos gatillo sea parte o todo el problema en la mayoría de las cefaleas.

Soluciones

Autotratamiento de los puntos gatillo

Si tienes dolores de cabeza, pueden ser dolor referido de puntos gatillo de los músculos del cuello y de la masticación. Asegúrate de examinar todos los músculos presentes en esta sección del libro («Dolor de cabeza y cuello») para eliminar todas las fuentes de dolor referido. Los puntos gatillo dolerán más a la palpación durante la cefalea y probablemente justo antes e inmediatamente después de la cefalea. Para más información sobre los puntos gatillo, las cefaleas y las migrañas, véase rigger Point Terapy for Headaches & Migraines: Your Self-reatment Workbook for Pain Relief (DeLaune, 2008); para consultar tablas sobre los síntomas de las cefaleas y sus factores perpetuantes, y una hoja de cálculo para llevar un diario de las cefaleas, consúltese www.triggerpointrelief.com.

Cada capítulo dedicado a un músculo en esta sección ofrecerá soluciones adicionales para estas patologías y otras que afectan esta porción del cuerpo.

60

Músculos paraespinosos toracolumbares

17

Dolor de torso

Hay varios estiramientos generales de autoayuda que te ayudarán a tratar los puntos gatillo del torso.

Soluciones Estiramiento en la bañera

Con la cabeza colgando hacia delante, inclina el torso hacia delante y extiende los brazos para aproximar las manos a los dedos de los pies hasta que sientas un ligero estiramiento. Relájate y repite llegando cada  vez más lejos con las manos, pero sólo hasta donde la percepción del estiramiento sea suave. Haz esto tomando un baño caliente si es posible. Si tienes puntos gatillo en el músculo psoasilíaco, aunque sean latentes, este estiramiento puede provocar un calambre, en cuyo caso tendrás que trabajar y estirar primero el músculo psoasilíaco (22).

101

Puntos gatillo

Estiramiento del músculo pectoral

El estiramiento del músculo pectoral beneficiará al músculo trapecio. De pie junto al marco de una puerta, apoya en él el antebrazo hasta el codo. Con el pie del mismo lado adelantado un paso, gira el cuerpo sua vemente hacia el lado contrario al que estás estirando. Eleva el antebrazo hasta formar un ángulo de 45° y repite. Baja el antebrazo hasta la primera posición y repite. Las distintas posiciones del antebrazo estirarán distintas partes del músculo. Estiramiento de los músculos abdominales

Utiliza algo redondo como una pelota de equilibrio (consíguela a través de un quiropracticante o un fisioterapeuta) o una tubería de cemento (consíguela en una tienda de material de construcción). Túmbate boca arriba sobre ella con los brazos extendidos por encima de la cabeza y toca el suelo con las palmas. Ten cuidado de no caer hacia atrás y no practiques este estiramiento si eres anciano o estás embarazada. Utilizar una tubería de cemento me resulta más fácil, porque no hay peligro de rodar hacia los lados. Tal  vez no sea posible practicar este estiramiento si tienes problemas de espalda. Estiramiento de extensión de las caderas

Como alternativa al «Estiramiento de los abdominales», túmbate boca abajo sobre una superficie plana, como el suelo. Usando los brazos, levanta el torso del suelo hasta que la cabeza mire hacia delante a la pared, aunque manteniendo la pelvis apoyada en el suelo. Si sólo consigues elevarte hasta apoyarte sobre los codos, no importa, porque estarás practicando el estiramiento igualmente. Respira hondo para expandir el abdomen. Tal vez no consigas practicar este estiramiento si tienes problemas de cuello o de cintura escapular.

Cada capítulo dedicado a los músculos en esta sección contiene soluciones adicionales. 102

Músculos paraespinosos toracolumbares

33

Dolor de codo, brazo y hombro

Muchos trastornos corrientes que afectan el codo, el brazo y el hombro, como capsulitis adhesiva escapulohumeral, codo de tenista y síndrome del estrecho superior del tórax, están causados total o parcialmente por puntos gatillo. Las lesiones del manguito de los rotadores pueden estar causadas por una tensión repentina en los músculos que ya están tirantes por contracciones debidas a los puntos gatillo, y después de la lesión se formarán puntos gatillo que impedirán una correcta curación. Capsulitis adhesiva escapulohumeral Los puntos gatillo en el músculo subescapular (37) causan sobre todo una restricción dolorosa de la movilidad, y a menudo se usa el diagnóstico de  hombro congelado, capsulitis adhesiva o hemiplejía. Son términos generales usados para describir el dolor de hombro y la restricción de la movilidad, y no suelen ser un diagnóstico específico de lo que realmente ocurre a nivel fisiológico en la cintura escapular. A medida que los síntomas se agudizan, el paciente ya no puede levantar el brazo por encima del nivel del hombro ni extenderlo sobre el pecho. El dolor es constante tanto si se usa el brazo como si está en reposo, pero empeora cuando no se mueve por la noche. A medida que se suman puntos gatillo en otros músculos, pueden introducir sus propios patrones de dolor y restricción de la movilidad. A veces se encuentran tejidos engrosados en el área de la cintura escapular, la cápsula sinovial, la bolsa o los ligamentos, pero el problema es probable que comenzara con puntos gatillo en el músculo subescapular. De hecho, los puntos gatillo en el músculo subescapular pueden provocar vasoconstricción y disminución del aporte de oxígeno a las células musculares, y terminar formando tejido fibroso o engrosado en los músculos adyacentes que cause una capsulitis adhesiva real . Los puntos gatillo del subescapular y cualquier punto gatillo en los músculos circundantes afectados se deben tratar para que la terapia sea eficaz. Los otros músculos que suelen estar implicados con el subescapular en los casos de capsulitis adhesiva escapulohumeral son el pectoral mayor (23), el dorsal ancho (38), el supraespinoso (34) y el redondo mayor (40). Travell y Simons en  Myofascial Pain and Dysfunction: e Trigger Point Manual . Vol. 1. e Upper Half of the Body  (1999, capítulos 18 y 26) exponen dilatadamente el uso del término capsulitis adhesiva escapulohumeral y el tratamiento del área de la cintura escapular; aconsejo leerlo si tu médico te ha diagnosticado una capsulitis adhesiva o hemiplejía, y tal vez que compartas la información con él. A menudo esta afección se trata demasiado agresivamente en los estadios iniciales, lo cual agudiza el dolor y la afectación de músculos adicionales. Si aplicas la autoayuda para todos los músculos de esta sección, es probable que consigas mucho alivio o alivio completo. La acupuntura es también muy eficaz en el tratamiento del dolor y la restricción de la movilidad del área del hombro, por lo general junto con el uso de una lámpara calentadora infrarroja TDP y/o moxibustión: una hierba que se quema o pulveriza sobre el área local. Quizá se prescriban hierbas chinas. Recomiendo encarecidamente probar otras técnicas antes de optar por la cirugía, a menos que una RM haya determinado que músculos, tendones o ligamentos están gravemente desgarrados o desprendidos, en cuyo caso es necesaria una operación quirúrgica. 171

Puntos gatillo

Lesiones del manguito de los rotadores El subescapular (37), el supraespinoso (34), el infraespinoso (35) y el redondo menor (39) son los cuatro músculos que forman el manguito de los rotadores. Por desgracia, con demasiada frecuencia el dolor en el área del hombro se diagnostica como una lesión del manguito de los rotadores sin investigar la causa. Una rotura del manguito de los rotadores se debe diagnosticar con una RM, y es útil saber qué músculo o músculos están desgarrados. El dolor con más frecuencia se debe a puntos gatillo en una de estas áreas. Incluso si se confirma una rotura, puede haber puntos gatillo, sobre todo si la tirantez del músculo contribuyó a la sobrecarga que causó el desgarro.

Síndrome del estrecho superior del tórax  El síndrome del estrecho superior del tórax  es un conjunto de síntomas más que un trastorno específico, aunque a menudo los médicos hablen de él como una enfermedad concreta. Existe un gran desacuerdo y confusión en la mayoría de la literatura médica sobre los síntomas que definen este síndrome y lo que lo causa. Los puntos gatillo a menudo se pasan por alto como causa de tensión anormal en los músculos escalenos, y muy probablemente sean una causa principal del síndrome del estrecho superior del tórax, aunque podría llamarse seudosíndrome del estrecho superior del tórax. Travell y Simons (1999, capítulo 20, «músculos escalenos») ofrecen una larga explicación sobre el uso del término síndrome del estrecho superior del tórax, y recomiendo encarecidamente que la leas si tu médico ha determinado ese diagnóstico y que compartas la información con él. Vale la pena que un médico evalúe todos los músculos enumerados a continuación por si alojaran puntos gatillo, sobre todo si te estás planteando la cirugía. La cirugía tiene una tasa de éxito inferior al 50% en el caso del síndrome del estrecho superior del tórax, probablemente por no haberse tenido en cuenta ni aliviado los puntos gatillo. A menudo surgen problemas adicionales tras las operaciones sin éxito. Tal vez haya unos pocos pacientes con anomalías anatómicas que requieran corrección quirúrgica para lograr un alivio completo, aunque la mayoría presentan una tasa mayor de alivio con intervenciones incruentas. Los puntos gatillo en los músculos escalenos (42), pectoral mayor (23), dorsal ancho (38), redondo mayor (40) y subescapular (37) pueden generar dolor referido en patrones que imiten los síntomas del síndrome del estrecho superior del tórax , y son especialmente confusos si más de un músculo desarrolla puntos gatillo, así que asegúrate de evaluar todos estos músculos. El trapecio (8), pectoral menor (43) y elevador de la escápula (19) también causan dolor referido que se diagnostica como un síndrome del estrecho superior del tórax. El músculo subcla vio (23) puede aumentar de tamaño y causar que la primera costilla se eleve y comprima la vena subclavia, así que evalúa si hay puntos gatillo en este músculo, y acude a un quiropráctico o a un osteópata para determinar si la primera costilla necesita ajustarse. Comprueba también los músculos supraespinoso (34), infraespinoso (35), esternocleidomastoideo (10) y esplenio de la cabeza (9) por si hubiera puntos gatillo asociados. Los puntos gatillo satélites tienden a desarrollarse en el tríceps (41), deltoides (44), pectoral (23 y 43) y los músculos del antebrazo (48).

Codo de tenista El dolor muscular en la cara externa del codo se suele diagnosticar como codo de tenista. Los puntos gatillo que causan dolor en esa área es probable que se desarrollen en el orden siguiente: supinador (49), braquiorradial (48), extensor radial largo del carpo (48), extensor de los dedos (48), tríceps (41), ancóneo (41), bíceps (46) y braquial (52). Consulta los capítulos dedicados a esos músculos e intenta aliviar el codo de tenista.

172

Dolor de codo, brazo y hombro

Soluciones

Postura para dormir por la noche

En cualquier problema de codo, brazo u hombro, tal vez resulte útil tumbarse en alguna de las posiciones que se muestran en las fotos para reducir el dolor y otros síntomas por la noche.

Cada capítulo dedicado a un músculo en esta sección contendrá soluciones adicionales para estas patologías y otras que afectan esta parte del cuerpo.

173

Puntos gatillo

Técnicas de autoayuda Evalúa también los músculos infraespinoso (35) y trapecio (8), ya que casi siempre están implicados. Trabaja el músculo deltoides (44) después de estos músculos, ya que tiende a desarrollar puntos gatillo satélites. Tal vez también necesites trabajar el músculo dorsal ancho (38).

Aplicación de presión Presión en el músculo supraespinoso

Ponte debajo del marco de una puerta y pon una pelota de tenis en el surco de la jamba y aguanta la pelota con tu mano contralateral. Flexiona el tronco 90° y  ¡asegúrate de que la cabeza penda por completo!  Apóyate sobre la pelota con tanta presión como quieras aplicar. Sin dejar de sostener la pelota con la mano contralateral y sin dejar de mantener la cabeza completamente relajada, trabaja los puntos que encuentres en la porción superior del hombro.

Estiramientos Estiramiento del músculo infraespinoso

El estiramiento del infraespinoso también beneficia al supraespinoso (véase el capítulo 35). Si hay una mínima sospecha de rotura en alguno de los músculos del manguito de los rotadores, no estires este músculo hasta descartar la rotura con una RM. Antes de efectuarla, o si se confirma la rotura, practica sólo la técnica de presión arriba descrita.

Comprobar también Infraespinoso (35). Trapecio (8). Deltoides (44, puntos gatillo satélites). Dorsal ancho (38). Subescapular (37). Redondo menor (39). Diagnóstico diferencial

Si no consigues aliviar los síntomas con técnicas de autotratamiento de los puntos gatillo, tal vez tengas que acudir a un médico para descartar artritis cervical o espolones óseos con irritación de las raíces ner viosas, compresión del nervio subescapular o una lesión del plexo braquial. La bursitis subdeltoidea, las roturas del manguito de los rotadores y los puntos gatillo en el supraespinoso pueden causar sensibilidad al tacto donde los tendones de los músculos del manguito de los rotadores se insertan en la articulación del hombro, pero sólo los puntos gatillo causarán puntos sensibles en la porción media del músculo supraespinoso. Una rotura del manguito de los rotadores causa dolor grave y limitación de la movilidad, y se debe diagnosticar con una RM. Además, necesitarás que un quiropráctico o un osteópata evalúen una desalineación de las vértebras C5 ó C6.

176

Autotratamiento de los puntos gatillo para aliviar el dolor

47

Dolor de mano, muñeca y antebrazo

El uso de ordenadores ha provocado un aumento enorme del número de pacientes con dolor referido por puntos gatillo en los músculos del antebrazo. A menudo los pacientes refieren dolor en la cara externa del codo o en el dorso de la muñeca y, por consiguiente, se les diagnostica erróneamente codo de tenista, tendinitis o síndrome del túnel carpiano. A menudo se les ordena que lleven una ortesis, que aporta cierto alivio, pero que no resuelve el problema causado por los puntos gatillo. Para una exposición sobre el codo de tenista, consulta el capítulo 33.

Síndrome del túnel carpiano El síndrome del túnel carpiano ocurre a veces junto con el síndrome del estrecho superior del tórax (expuesto en el capítulo 33), y hay puntos gatillo que imitan los síntomas del síndrome del túnel carpiano, a lo que se llamará seudosíndrome del túnel carpiano. El túnel carpiano se compone del ligamento transverso del carpo en el lado de la palma de la mano justo debajo de la muñeca, y de los ocho huesos del carpo que forman los otros tres lados del túnel. Cuando se inflama o degenera uno de los nueve tendones flexores largos que pasan por él, o si por otra causa disminuye el tamaño del túnel, el estrechamiento causa la compresión o pinzamiento del nervio mediano. Esto provoca escozor, entumecimiento, hormigueo, debilidad o daños musculares en la mano y los dedos. Un síndrome de verdad   del túnel carpiano suele deberse a usar herramientas que vibran o a lesiones previas, como una rotura o un esguince de muñeca que causaron hinchazón. Algunas personas presentan un túnel carpiano pequeño y son más propensas a tener problemas. Hay varios factores predisponentes generales que influyen, como hipófisis hiperactiva, hipotiroidismo, artritis reumatoide y retención de líquidos durante el embarazo o la menopausia. De hecho, la mayoría de los diagnósticos de síndrome del túnel carpiano son en realidad diagnósticos erróneos cuyos síntomas están causados por puntos gatillo. Si te han diagnosticado un síndrome del túnel carpiano, vale la pena evaluar la presencia de puntos gatillo en los músculos escalenos (42), pectoral menor (43), bíceps (46), braquial (52), coracobraquial (45), extensores de la mano y los dedos, y braquiorradial (48), flexores de la mano y los dedos/pronador redondo (51), palmar largo (50) y aductor/oponente del pulgar (53). Si te planteas pasar por quirófano, asegúrate de tratar tú mismo los puntos gatillo y, en un plano ideal, obtener la ayuda de un especialista que garantice el éxito. La cirugía presenta una tasa de éxitos baja, probablemente debido a los síntomas de dolor referido de los puntos gatillo que no se consideran la causa. Tuve una paciente cuyas pruebas de conducción nerviosa probaban la existencia de un síndrome del túnel carpiano y, después de un tratamiento en los antebrazos, sus síntomas desaparecieron. Cuando me encontré con ella un par de años más tarde, sus síntomas seguían sin reaparecer.

219

Puntos gatillo

Compresión del músculo pectoral menor La compresión del músculo pectoral menor, en la que el músculo sufre tirantez crónica debido a puntos gatillo u otras causas y su tendón pinza la arteria axilar y algún nervio del plexo braquial, se puede diagnosticar erróneamente como un síndrome del túnel carpiano y no se resolverá con cirugía en el túnel carpiano. La compresión de un nervio del plexo braquial causa entumecimiento y sensaciones incómodas en los dedos anular y meñique, el dorso de la mano, la cara externa del antebrazo, y el lado palmar del pulgar, índice y dedo medio. Evalúa los músculos pectoral menor (43), bíceps (46), coracobraquial (45) y trapecio (8) por si hubiera puntos gatillo. Soluciones

Ejercicio del artesano para estiramiento de los dedos

Extiende las manos delante de ti con las palmas hacia abajo y los dedos bien abiertos. Al mismo tiempo que giras lentamente las manos hasta quedar las palmas boca arriba, comienza a cerrar el puño empezando por el dedo meñique. Para cuando la mano haya girado por completo, el puño estará completo y flexionado por la muñeca.

Ejercicio de aleteo de los dedos

Pon los brazos junto a los costados y sacude las manos, manteniendo las muñecas y los dedos sueltos o laxos para que también se beneficien los antebrazos.

Cada capítulo de esta sección contendrá soluciones adicionales. 220

48

Músculos extensores de la mano, braquiorradial y extensores de los dedos

Extensor radial largo del carpo, extensor radial corto del carpo, extensor cubital del carpo, extensor de los dedos, extensor del índice, extensor del meñique Los músculos extensores de la mano se insertan en el húmero en torno al área del codo y, mediante tendones, en los huesos metacarpianos de la mano. Mueven la mano en la muñeca y también estabilizan la muñeca mientras se usan los dedos para asir objetos.

Extensor del meñique

Extensor radial largo del carpo

Extensor radial corto del carpo

Extensor cubital del carpo

Extensor de los dedos

Extensor del índice

Braquiorradial

La anatomía de los músculos extensores de los dedos es muy complicada, así que sólo diremos que la inserción combinada de los extensores de los dedos y del meñique en su extremo superior se localiza en el húmero en el área del codo, y en su extremo inferior, en los tendones que se insertan en los huesos de los dedos. El extensor del índice se inserta en el cúbito del antebrazo por encima de la muñeca, y en el dedo índice mediante un tendón. Los músculos extensores de los dedos mueven la mano por la muñeca, y mueven los dedos juntos o por separado. El músculo braquiorradial  se inserta en el húmero por encima del codo y en el radio cerca de la muñeca. Mueve el antebrazo en la articulación del codo. Aunque por lo general los puntos gatillo se forman en más de uno de estos músculos, el tratamiento de autoayuda es el mismo para todos, por lo que, para los fines de un libro de autoayuda, se enumeran juntos en un solo capítulo.

221

Puntos gatillo

Síntomas corrientes

■

Consulta las figuras sobre los diversos patrones de dolor referido, y piensa que es probable que más de uno de estos músculos esté implicado, causando un patrón álgico compuesto en vez de un patrón indi vidual. ■ El dolor se agudiza al darle la mano a alguien, girar el pomo de una puerta, usar un destornillador o practicar movimientos parecidos. El dolor tal vez sea lo bastante intenso como para para despertarte por las noches. ■ Los puntos gatillo en los músculos extensores de los dedos causan rigidez digital, dolor en el dorso del antebrazo, la mano, los dedos y posiblemente el área del codo, y un dolor semejante al de la artritis en las

articulaciones de los dedos. En los músculos braquiorradial y extensores de los dedos, es probable que el dolor aparezca primero en la cara externa del codo y luego se extienda por la muñeca y la mano. ■ Debilidad de prensión que hace que se dejen caer objetos inesperadamente o se derramen líquidos al  verterlos o al beber; cuanto más grande sea el objeto, más grave será el problema. Tal vez haya pérdida de coordinación y aumento de la fatigabilidad de los músculos durante movimientos repetitivos. ■ La compresión del nervio radial puede causar debilidad en el dorso de los músculos del antebrazo y/o entumecimiento y hormigueo en el dorso de la mano.

Braquiorradial

Extensor del índice

Dedo medio, extensor de los dedos

222

Dedo anula r, extensor de los dedos

Músculos extensores de la mano, braquiorradial y extensores de los dedos

Extensor radial largo del carpo

Extensor radial corto del carpo

Extensor cubital del carpo

Causas y perpetuación de los puntos gatillo, y soluciones

■

■ ■

Asir con fuerza y/o repetidamente un objeto; cuanto más grande sea el objeto, más grave será el problema. Son ejemplos escribir, arrancar malas hierbas, encerar un coche, dar la mano a alguien, usar herramientas, planchar la ropa, lanzar un disco volador, palear en un kayak, quitar el hielo de un parabrisas o dar masajes. Realizar movimientos repetitivos con brazos y manos, como utilizar el ordenador (sobre todo el brazo que maneja el ratón), tocar el violín o la guitarra, o usar una calculadora. Es más probable que el músculo extensor cubital del carpo desarrolle puntos gatillo después de un traumatismo como un brazo roto, o después de una cirugía o un traumatismo en la articulación del hombro o del codo. Es probable que los músculos extensores de los dedos desarrollen puntos gatillo por movimientos repetitivos de los dedos, como tocar el piano, trabajar en carpintería o reparaciones mecánicas, y jugar con cuentas y cintas de goma.

223

Puntos gatillo

Soluciones

■

Hasta que se desactiven los puntos gatillo, evita los movimientos que requieren torcer el antebrazo y/o asir repetidamente objetos durante largos períodos. Aprende a alternar el uso de las manos; por ejemplo, aprende a usar el ratón del ordenador con ambas manos. Compra un teclado ergonómico.

■

■

Si tiendes a doblar el puño debajo de la barbilla al dormir, impídelo fabricándote una férula blanda: usa una venda elástica de sujeción ACE® para asegurar una toalla envuelta en torno al antebrazo, muñeca y palma de la mano. Se puede llevar temporalmente una muñequera hasta que se ali vien los puntos gatillo, pero no se debe considerar una solución a largo plazo.

El dolor referido de puntos gatillo en los músculos escalenos (42) puede provocar la formación de puntos gatillo en los músculos extensores radial o cubital del carpo, o en el extensor de los dedos. El dolor referido de puntos gatillo en el músculo supraespinoso (34) a veces causa la formación de puntos gatillo en el músculo extensor radial del carpo. El dolor referido de puntos gatillo en el músculo serrato posterosuperior (36) puede causar la formación de puntos gatillo en el músculo extensor cubital del carpo. Los puntos gatillo en los músculos supinador (49) y braquiorradial se suelen formar concurrentemente.

Soluciones

■

Evalúa los músculos antes mencionados para buscar puntos gatillo potencialmente primarios.

Técnicas de autoayuda Aplicación de presión Presión en los músculos extensores de la mano y los dedos

Cruza el antebrazo sobre el regazo. Si tienes los senos grandes, tal vez tengas que apoyar el brazo en una mesa delante de ti. Usando el otro codo, aplica presión en los músculos de la cara externa y el dorso del antebrazo. Presiona y aleja el músculo en el lado del pulgar (el braquiorradial) hacia el tronco para acceder también al músculo extensor radial largo del carpo, situado debajo, pues es muy importante tratarlo.

224

Músculos extensores Autotratamiento de la mano, de braquiorradial los puntos gatillo y extensores para aliviar de los el dedos dolor

Como alternativa, con una pelota de golf apoyada en la palma de la mano, gira el codo de esa mano hacia fuera delante de ti, de modo que no generes tensión en los músculos del antebrazo de ese brazo, y presiona la pelota de golf contra los puntos gatillo. Para tratar los puntos que no puedes alcanzar con el codo, con el antebrazo en una superficie plana y la palma de la mano hacia arriba, usa la mano contralateral para ayudar a presionar el antebrazo contra la pelota de golf. Ten cuidado de no hacerte daño en la espalda si practicas esta última parte.

Estiramientos

Ejercicio del artesano

Consulta el capítulo 47. Ejercicio de aleteo de los dedos

Consulta el capítulo 47. Estiramiento de los músculos extensores de los dedos

Para estirar los músculos extensores de los dedos, pon el antebrazo delante de la porción inferior del tórax con el codo flexionado 90°, con las palmas hacia arriba y la mano flexionada hacia arriba por la muñeca y cerrando el puño. Usa la mano contralateral para ayudar a generar un suave estiramiento.

Comprobar también Tríceps braquial (41). Bíceps braquial (46). Supinador (49). Braquial (52). Escalenos (42). Serrato posterosuperior (36). Supraespinoso (34). Diagnóstico diferencial

Si no consigues aliviar los síntomas con técnicas de autotratamiento de los puntos gatillo, tal vez tengas que acudir a un médico para descartar epicondilitis lateral, irritación de las raíces nerviosas de C5 a C8, síndrome del túnel carpiano, enfermedad de De Quervain o artritis. Tal vez tengas que acudir a un quiropráctico o a un osteópata para evaluar una posible subluxación palmar de los huesos de la muñeca (carpo) o una disfunción de la articulación radiocubital distal.

225

Autotratamiento de los puntos gatillo para aliviar el dolor

55

Dolor de pierna, rodilla y pie

Varias afecciones causadas por puntos gatillo se benefician de las técnicas de autoayuda, como la fascitis plantar, hallux valgus y juanetes asociados, síndrome tibial por sobrecarga (mejor llamado irritación perióstica) y síndromes del compartimiento tibial Fascitis plantar Al contrario de lo que sugiere el sufijo «–itis» y a lo que en principio se creyó, la fascitis plantar no es un proceso inflamatorio, sino una sobrecarga por tensión en la aponeurosis plantar, una inserción fascial en el gran hueso del talón (calcáneo). Está causada por tirantez en los músculos gastrocnemio (58), sóleo (59), abductor del dedo gordo, flexor corto de los dedos y/o abductor del meñique (71). El músculo cuadrado plantar (72) también puede estar implicado.

Ligamento calcaneonavicular plantar Ligamento calcaneocuboideo plantar Ligamento plantar largo Aponeurosis plantar

El tratamiento de los puntos gatillo y unas buenas plantillas con soportes plantares y taloneras profundas son una terapia eficaz. Tendrás que evitar correr, saltar y posiblemente caminar hasta que los síntomas hayan disminuido. Tal vez tengas que adelgazar porque el peso adicional aumenta la tensión continua sobre las estructuras de las piernas y los pies. Numerosas y repetidas inyecciones de esteroides pueden causar la rotura de la aponeurosis plantar, por lo que deberías probar primero los tratamientos antes citados. Cuanto más dure la patología y más cojees, más músculos habrá implicados en la espalda y el cuello, por lo que deberás iniciar el autotratamiento de inmediato.

247

Puntos gatillo

Hallux valgus y juanetes El hallux valgus es una afección dolorosa en la que el dedo gordo se abre y deforma hacia fuera por la articulación más próxima al pie. La tirantez y los puntos gatillo en el músculo flexor largo del dedo gordo (61) pueden causar hallux valgus, y el hueso puede dilatarse por la fuerza ejercida por el músculo flexor largo del dedo gordo, lo cual establece un círculo vicioso. El flexor corto del dedo gordo, el aductor del dedo gordo (72) y el abductor del dedo gordo (71) se debilitan, aumentando la expansión y deformidad. Un juanete, o inflamación de la almohadilla lubricante y protectora en la cara externa del dedo gordo, puede iniciar y causar dolor adicional. Es importante no llevar tacones altos durante las fases de desarrollo de la infancia y adolescencia; si una mujer  joven llega a los 20 años con un ángulo óseo anormal de 10° o menos, es poco probable que desarrolle juanetes más adelante. El alivio de los puntos gatillo puede detener o incluso invertir parte del desplazamiento óseo y articular del hallux valgus y la aparición posterior de juanetes, aunque a veces es necesaria la cirugía si la afección ha avanzado lo suficiente.

Síndrome tibial perióstico por sobrecarga El síndrome del compartimiento anterior se llama a veces síndrome tibial por sobrecarga, término genérico que antes se usaba para referirse a cualquier dolor crónico en la cara anterior o en medio de la pierna asociado con el ejercicio. En la actualidad, síndrome tibial por sobrecarga hace referencia específicamente a la irritación de la superficie del hueso a lo largo de la inserción de un músculo, y se le llama irritación perióstica. En la cara anterior de la pierna se puede producir una irritación perióstica cuando un corredor cambia por primera vez de un estilo con el pie plano a correr sobre el antepié, si se comienza a entrenar en una pista o por cuestas (sobre todo cuesta abajo), o a correr con zapatillas demasiado rígidas o demasiado flexibles. Las técnicas de autotratamiento de los puntos gatillo ayudan a resolver la irritación perióstica.

Síndromes compartimentales Un compartimiento muscular  es un grupo de músculos situados en una porción concreta del cuerpo y envueltos por un tejido resistente y fibroso llamado fascia. La fascia inserta el compartimiento en el hueso, y cada compartimiento cuenta con inervación e irrigación. La pierna contiene cuatro compartimientos musculares:

■ ■ ■ ■

248

Compartimiento posterior superficial , que contiene los músculos sóleo (59) y gastrocnemio (58). Compartimiento posterior profundo, que contiene los músculos flexor largo de los dedos (61), flexor largo del dedo gordo (61), poplíteo (57) y tibial posterior (60). Compartimiento anterior , que contiene los músculos tibial anterior (69), extensor largo del dedo gordo (70), extensor largo de los dedos (70) y peroneo tercero (64). Compartimiento lateral , que contiene los músculos peroneo largo y peroneo corto (64).