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La Habana, 2010 3
Catalogación Editorial Ciencias Médicas Fundamentos de enfermería. Parte II. / Nilda L. Bello et al. -La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2010. 446 p.: il., tab. WY 18 Atención de Enfermería, Educación en Enfermería, Atención Dirigida al Paciente, Necesidades Nutricionales, Evaluación de Necesidades
Edición: Dra. Nancy Cheping Sánchez Diseño: Ac. Luciano Ortelio Sánchez Núñez Fotografía y realización: Héctor Sanabria Horta y Luciano O. Sánchez Núñez Realización: Yisleidy Real Llufrío Emplane: Amarelis González La O
© Nilda L. Bello Fernández, 2010 © Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2010 ISBN 978-959-212-597-1
Editorial Ciencias Médicas Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas Calle 23 No. 177, esquina N, El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba Correo Electrónico:
[email protected] Teléfonos: 832 5338/833 0314
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Autora Principal Lic. Nilda L. Bello Fernández. Licenciada en Enfermería. Máster en Educación a Distancia. Diplomada en Proceso de Atención de Enfermería. Profesora Auxiliar y Consultante de Enfermería. Profesora de Fundamentos de Enfermería, Ética, Bioética y Proceso de Enseñanza y Aprendizaje e Historia de la Enfermería. Profesora de la Maestría en Ciencias de la Enfermería.
Autores Lic. Cristobalina Valdés Marrero†. Licenciada en Enfermería. Máster en Ciencias de la Enfermería. Profesora Auxiliar y Consultante de Enfermería. Profesora de la Maestría en Ciencias de la Enfermería. Diplomada en Pedagogía y Salud. Diplomada en Proceso de Atención de Enfermería. Diplomada en Didáctica y Metodología de la Investigación. Lic. Marianelys Fernández Bello. Licenciada en Enfermería. Instructora de Enfermería de la Facultad de Ciencias Médicas "General Calixto García Íñiguez". Enfermera Especializada en Cuidados Intensivos Pediátricos. Maestrante de Atención Integral al Niño. Lic. Alain Agramonte del Sol. Licenciado en Enfermería. Máster en Formación Didáctica para Profesionales de la Salud. Diplomado en Proceso de Atención de Enfermería. Diplomado en Fundamentos Didácticos para el Licenciado en Enfermería. Diplomado en Vigilancia Epidemiológica y en Introducción a la Salud Pública. Profesor Auxiliar de Enfermería. Profesor Principal de la disciplina Enfermería y la asignatura Enfermería Clinicoquirúrgica de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Profesor de la Maestría en Ciencias de la Enfermería.
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Coautores Lic. Olga M. Rivero González. Licenciada en Enfermería. Máster en Ciencias Pedagógicas. Profesora Auxiliar de Enfermería. Diplomada en Proceso de Atención de Enfermería. Diplomada en Pedagogía y Salud. Lic. Jorge A. Torrecilla Rojas. Licenciado en Enfermería. Instructor de Enfermería. Profesor Principal de Enfermería de Fundamentos de Enfermería. Diplomado en Pedagogía y Salud. Diplomado en Vigilancia Epidemiológica. Diplomado en Introducción a la Salud. Maestrante en Pedagogía y Salud. Lic. Sualy Ruiz Morera. Licenciada en Enfermería. Máster en Enfermedades Infecciosas. Profesora Auxiliar de la Sede Docente de San Antonio de los Baños Oeste. Diplomada en Investigación y Enseñanza. Profesora Principal de Fundamentos de Enfermería. Lic. Maricela Ríos Rodríguez. Licenciada en Enfermería. Máster en Atención Integral al Niño. Diplomada en Gestión de los Servicios de Enfermería. Profesora Instructora de la Sede Docente de Güines Este. Profesora Principal de Fundamentos de Enfermería. Lic. Idalberto Almeida Calzado. Licenciado en Enfermería. Máster en Atención Integral a la Mujer. Instructor de Enfermería de la Facultad de Ciencias Médicas "General Calixto García Íñiguez". Lic. Lissette Cárdenas de Baño. Licenciada en Enfermería. Máster en Atención Integral a la Mujer. Profesora Auxiliar de Enfermería. Téc. Sergio V. Conde León. Auxiliar Técnico Docente de Enfermería. Estudiante del Quinto Año de Licenciatura en Enfermería. Miembro del Destacamento "Mario Muñoz Monroe". Profesor de la Enseñanza Técnica y Profesional de Enfermería. Técnico en Electrocardiografía. Lic. Manuel Casal Hechevarría. Licenciado en Enfermería. Máster en Salud Pública. Instructor de Enfermería de la Facultad de Ciencias Médicas "General Calixto García Íñiguez". Lic. Miriam Álvarez García. Licenciada en Enfermería. Máster en Atención Integral a la Mujer. Profesora Asistente de Enfermería de la Facultad de Ciencias Médicas "General Calixto García Íñiguez".
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Lic. Luis A. Borrajo Bello. Licenciado en Enfermería. Instructor de Enfermería de la Facultad de Ciencias Médicas "General Calixto García Íñiguez". Especializado en Cuidados Intensivos. Lic. Reinel Farres Vázquez. Licenciado en Enfermería. Instructor de Enfermería de la Universidad de Ciencias Médica de La Habana. Diplomado en Proceso de Atención de Enfermería. Enfermero en Anestesiología y Reanimación para situaciones de desastre. Lic. Mariela Rodríguez Mederos. Profesora Principal de la asignatura Fundamentos de Enfermería I y II.
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Presentación Este texto es una continuidad del libro Fundamentos de Enfermería. Parte I, fue elaborado por un colectivo de profesores de Enfermería de la Universidad Médica de La Habana a solicitud del Viceministerio de Docencia e Investigación del Ministerio de Salud Pública, para garantizar la formación de los estudiantes cubanos y extranjeros que matricularán en el nivel universitario en la carrera de Licenciatura en Enfermería y la formación Técnica de Enfermería; el mismo se puede considerar la cuarta edición de dicho texto por las diferentes ediciones que lo antecedieron como se señaló en Fundamentos de Enfermería Parte I. Esta edición tiene como objetivo garantizar conocimientos y habilidades que deben adquirir los estudiantes en las asignaturas Fundamentos de Enfermería I y II de la disciplina Enfermería del primer año de la carrera y responder según el Nuevo Modelo Pedagógico o de Formación con los perfiles de Enfermero Técnico y Enfermero Licenciado en Enfermería, para dar respuesta con mayor calidad a la formación de los recursos humanos en Enfermería y mejorar la relación estudiantes-referencia bibliográfica. Todo esto como parte de los programas de la Revolución. Su estructura consta de 6 capítulos: Capítulo I. Necesidades Básicas durante el ciclo de vida. Capítulo II. Necesidades higiénicas, comodidad, reposo y sueño. Capítulo III. Necesidades nutricionales. Capítulo IV. Necesidades de eliminación urinaria. Capítulo V. Necesidades de eliminación intestinal. Capítulo VI. Necesidades de oxígeno. Debido a las temáticas, esta segunda parte se encuentra relacionada con los textos del Manual de Procedimientos de Enfermería de Amparo M. Castro Torrés y el Tratado de Enfermería Práctica de B.W. Du Gas, este último en su cuarta edición en español. Para esta edición, el colectivo de autores se ha ampliado e incluye un estudiante de Quinto Año de Licenciatura en Enfermería, con buenos resultados docentes e incluido en el destacamento "Mario Muñoz Monroe", Enfermero Técnico con categoría de Auxiliar Técnico Docente.
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A su vez, este colectivo se siente muy complacido y manifiesta que no es una obra terminada, sino la continuación del perfeccionamiento constante y su adecuación a las asignaturas antes mencionadas. Este libro se ha realizado con mucho amor y respeto para profesores y estudiantes que lo necesiten, con preferencia los de primer año de la carrera, lo cual significa que deben hacer las sugerencias necesarias para futuras ediciones. Al cierre de esta edición se supo la triste noticia del fallecimiento de una de las autoras de esta obra, la licenciada Cristobalina Valdés Marrero. Su desaparición física no significa la pérdida de sus ideas y ejemplo, estos cobran especial connotación para aquellos que de una forma u otra tuvimos el privilegio de conocerla y aprender de ella. Su vida, dedicada al servicio de la profesión está y estará presente en el quehacer diario de todos los enfermeros cubanos. Muchas Gracias
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Contenido
Capítulo I. Necesidades básicas durante el ciclo de vida /1 Unidad 1. Naturaleza de las necesidades /1 Unidad 2. Necesidades de seguridad y autoestimación /16 Capítulo II. Necesidades higiénicas de comodidad, reposo y sueño /18 Unidad 1. Anatomía y fisiología de la piel /18 Unidad 2. Higiene personal. Definición y objetivos /24 Unidad 3. Comodidad, reposo y sueño /89 Unidad 4. Necesidades de movimiento /114 Unidad 5. Peloterapia y aplicación de ventosas /129 Unidad 6. Evitación del dolor /139 Unidad 7. Necesidades sensoriales /143 Capítulo III. Necesidades nutricionales /146 Unidad 1. Elementos básicos de los sistemas viscerales /146 Unidad 2. Introducción a la nutrición clínica. Nutrición en las diferentes etapas de la vida /161 Unidad 3. Alimentación y nutrición del lactante y el niño pequeño /168 Unidad 4. Alimentación y nutrición en escolares y adolescentes /175 Unidad 5. Líquidos y electrólitos /198 Unidad 6. Atención de enfermería a pacientes con afecciones digestivas /216 Unidad 7. Intervención de enfermería en el paciente con colostomía e ileostomía /270 Capítulo IV. Unidad 1. Unidad 2. Unidad 3. Unidad 4.
Necesidades de eliminación urinaria/286 Eliminación urinaria /286 Proceso de Atención de Enfermería /292 Procedimientos de Enfermería /297 Necesidades sexuales /342
Capítulo V. Necesidades de eliminación intestinal /347 Unidad 1. Eliminación intestinal /347 Unidad 2. Proceso de Atención de Enfermería /352 11
Unidad 3. Abdomen agudo /358 Unidad 4. Enemas /370 Capítulo VI. Necesidades de oxígeno /381 Unidad 1. Oxigenoterapia /381 Unidad 2. Cuidados en pacientes con traqueostomía /433 Glosario de términos /444
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Capítulo I
Necesidades básicas durante el ciclo de vida UNIDAD 1. NATURALEZA DE LAS NECESIDADES Nilda L. Bello Fernández
Elementos básicos de ontogenia (desarrollo humano) En la ontogenia humana se destacan los procesos de crecimiento y desarrollo, los cuales representan formas específicas del movimiento biológico, que en su aspecto más general, el movimiento significa cambios o transformaciones de un estado a otro, que transcurre en tiempo y espacio, sobre los que influyen factores genéticos y ambientales. El crecimiento es el proceso que indica aumento de las dimensiones y el peso del cuerpo humano, por lo tanto, puede ser valorado de forma numérica. En este proceso suceden cambios estructurales cuantitativos de manera continua, aunque su velocidad no es uniforme, pues en determinados períodos es más rápido que en otros. El crecimiento se debe principalmente al aumento del número de células por multiplicación o proliferación de estas (hiperplasias), aumento de tamaño de las células (hipertrofia) y aumento de las sustancias intercelulares. El desarrollo comprende procesos entre los que se destacan la diferenciación, que le proporciona a la estructura nuevas funciones en el transcurso de su maduración. En estos procesos ocurren cambios estructurales y funcionales cualitativos en forma de saltos, que aumenta la complejidad del organismo, el cual adquiere nuevas propiedades morfofuncionales. La ontogenia humana estudia la evolución de la persona, o sea, el proceso de desarrollo del hombre en el transcurso de toda su vida. Se divide en 2 grandes períodos: el prenatal o intrauterino y el posnatal o extrauterino, separados uno del otro por el acto del nacimiento. Durante el proceso de vida se distinguen diferentes períodos de edades que presentan características particulares, aunque el paso 1
de un período a otro no está bien delimitado, ya que existen etapas de transición por lo cual las edades que señalan los límites entre los períodos son aproximadas. En la actualidad se presentan diversas clasificaciones de los períodos de la ontogenia humana, la tabla 1.1 muestra una clasificación adaptada.
Teorías del crecimiento y desarrollo Las necesidades básicas identificadas por Maslow suponían determinada prioridad, de ahí su concepto de jerarquía. Según este autor, antes que una persona pueda buscar la satisfacción del nivel más elevado, antes se requiere hallar las necesidades más fundamentales. En el concepto de necesidades básicas del hombre se ha seguido la adaptación de Kalish a la jerarquía de Maslow; se debe determinar la utilización de la jerarquía de Kalish (1983), pues este autor mejoró las establecidas por Maslow y las dividió en necesidades de supervivencia y de estimulación. Esta división resulta especialmente útil para que el personal de enfermería establezca prioridades en la recogida de datos. En el capítulo VI de la primera parte de esta obra se muestra un esquema del establecimiento de prioridades a partir de las necesidades y algunos ejemplos que reflejan las necesidades de supervivencia. La ampliación de Kalish del modelo de Maslow ayuda al profesional de enfermería a diferenciar con mayor calidad entre niveles de necesidades fisiológicas. Casi siempre los pacientes van escalando las jerarquías de las necesidades, o sea, satisfacer las necesidades de supervivencia antes de concentrarse en las de seguridad o estima; sin embargo, es importante señalar la posibilidad de que los pacientes tengan necesidades no satisfechas en más de un nivel al mismo tiempo. No es necesario que las necesidades del nivel más bajo estén completamente resueltas antes que el paciente comience a enfrentarse a necesidades de nivel más alto. Según Du Gas en su libro Tratado de Enfermería Práctica, 4ta. edición, señala el aumento del conocimiento de crecimiento y desarrollo físico mediante los adelantos de la tecnología científica, que permite medir con gran precisión los cambios que ocurren en la mayor parte de los tejidos y procesos del cuerpo durante todo el período de la vida; sin embargo, nuestra comprensión del desarrollo social y psicológico del hombre tiene que derivar de estudios de la conducta observable. 2
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Posnatal (Desde el nacimiento hasta la muerte
Prenatal 40 semanas 9 meses
Períodos
Neonatal recién nacido
Infancia (1 mes y 12 años )
Lactancia
Crecimiento
Prediferenciación Diferenciación
Embrionario 2 primeros meses
Fetal
Etapas
Etapas
12 meses
Primer mes
7 meses después
3 primeras semanas 4-8 semanas
Edades
El crecimiento es rápido, la talla aumenta, la mitad del tamaño que tenía al nacer alcanza aproximadamente 75 cm y el peso se triplica (10,5 kg). Además, a los 3 meses sostiene la cabeza, a los 6 meses se mantiene sentado e inicia la dentición desidual o temporal A los 9 meses se sienta solo, a los 12 meses camina con apoyo
Cambios funcionales importantes, inicio de la respiración, la circulación pulmonar y la alimentación oral. El cuerpo del recién nacido se diferencia extraordinariamente del adulto por su forma y dimensiones. La talla por término medio de 50 cm y el peso de 3,5 kg
Continúa el desarrollo de los tejidos (histogénesis) y de los órganos (organogénesis), se distingue por un crecimiento rápido del cuerpo
Por la proliferación celular Una rápida diferenciación de los tejidos embrionarios y da origen a los esbozos de los órganos
Características
Tabla 1.1. Períodos del desarrollo humano. Teorías del crecimiento y desarrollo
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Etapas
Adulto
Envejecimiento mayor de 45 años
Adul
Posnatal (desde el nacimiento hasta la muerte)
Períodos
45-60 años 60-75 años Más 75 años
Edad senil
30-45 años
Maduro
Edad media Edad avanzada
20-30 años
Joven
Pospuberal 16-20 años
Prepuberal 12-14 años
Adolescencia
2-6 años
Preescolar 6-12 años
1-2 años
Transicional
Escolar
Edades
Etapas
Se observa la desaparición de las suturas craneales, la caída de los dientes y la involución de los órganos. Se subdivide en 3 edades, edad media, edad avanzada y edad senil
Límites normales de altura del cuerpo humano se encuentra entre 120 y 200 cm. Por de bajo se habla de enanismo, por encima de la máxima gigantismo. Estas etapas se dividen en 2 edades, adulto joven y adulto maduro
El cuerpo alcanza su altura definitiva antes de los 30 años y luego continúa su desarrollo lentamente. El peso medio es aproximadamente de 60 kg. La talla promedio es 160-165 cm en el hombre y 155 cm en la mujer
El crecimiento corporal es rápido al inicio y por lo general el desarrollo en la hembra ocurre antes que el varón, se inicia con la aparición de los rasgos sexuales secundarios que se desarrollan hasta alcanzar la madurez sexual, el final de esta etapa se subdivide en 3 edades, prepuberal, puberal y pospuberal
El crecimiento corporal continúa lento, se inicia y desarrolla la dentición permanente
El crecimiento corporal es lento y termina la dentición desidual o temporal a los 3 años de edad
El crecimiento corporal es lento, comienza a caminar con inseguridad y luego adquiere mayor dominio locomotor
Características
Teoría del desarrollo del organismo. Se ha difundido gran variedad de teorías que resaltan uno o más de los aspectos del desarrollo. Con el estudio de la personalidad de Sigmund Freud, su teoría está relacionada con el desarrollo psicosexual. Según Freud, los individuos deben evolucionar a través de sus primeras 5 etapas, desde la infancia hasta la pubertad, y como consecuencia la calidad de su experiencia en cada una determina la personalidad del adulto: 1. Etapa oral. Durante esta etapa (del nacimiento hasta 18 meses) el lactante deriva de la boca su mayor satisfacción sensual. 2. Etapa anal. El mayor placer de los pequeños (18 meses a 3 años) provenía de sus evacuaciones; la atención del adiestramiento en el control de esfínteres durante esta etapa es crucial para el desarrollo del individuo. 3. Etapa de Edipo. Durante esta etapa (3 a 6 años) el niño se identificaba y adopta la satisfacción sensual del padre hacia el sexo opuesto, y considera su mismo sexo como rival. 4. Etapa de lactante. El niño (6 a 11 años) se identifica con el padre (del mismo sexo) y aprende a asumir el papel social adecuado. 5. Etapa genital. El adolescente deriva sus mayores experiencias placenteras a través de sus órganos genitales. Piaget y el desarrollo intelectual. Considerando el crecimiento y desarrollo desde una perspectiva diferente, Jean Piaget formuló una teoría del desarrollo del razonamiento intelectual basada en 4 secuencias: 1. Sensorio-motora. En este período (del nacimiento a los 2 años) el lactante se preocupa principalmente por las acciones y sensaciones que lo afectan. Comienza a relacionarse de forma tentativa y después activamente, experimentando con su entorno. 2. Preoperacional. En estos años (2 a 7 años) el pensamiento de un niño aún es egocéntrico, o sea, se preocupa principalmente por sí mismo, piensa que todos ven el mundo como él. El lenguaje se convierte en vehículo importante de comunicación. Esta etapa se dividió en 2 períodos: − Preconceptual. En este período (2 a 4 años) el niño aún no es capaz de razonar, aunque puede formar conceptos generales. − Perceptual (intuitivo). En esta etapa (4 a 7años) los niños ya son capaces de razonar, aunque aún no es una forma de pensamiento lógico, o de adulto. 3. Operacional concreta. Durante este tiempo (7 a 11 años) el razonamiento del niño se torna lógico, pero se limita a sus experiencias personales. Ahora es capaz de comprender conceptos y concentrarse en más de un aspecto sobre el objeto o una idea. 5
4. Operacional formal. En estos años (11 a 16 años) se adquiere la capacidad para desarrollar conceptos abstractos para sí. Su pensamiento se orienta hacia la solución de problema y supera la experiencia concreta, o sea, ya no tiene que experimentar las cosas antes de poder comprenderlas. Kohlberg y el desarrollo moral. En un tema diferente, Lawrence Kohlberg presentó una teoría del desarrollo moral, definió 3 etapas igual que Piaget, las cuales son inflexiblemente secuenciales pero se logran a ritmos variables. El avance de la persona por estas etapas ocurre en la medida que encuentra conflictos, con frecuencia por interacción con una persona en etapa superior. Las etapas de Kohlberg difieren por: 1. Preconvencional. Durante esta etapa, la persona se preocupa principalmente por sí misma; obedece a una figura de autoridad solo por evitar el castigo. 2. Convencional. Se preocupa principalmente de agradar a otros y conservar el orden. Muestra gran respeto por las reglas y las figuras de autoridad aceptadas socialmente. 3. Autónoma. La moralidad de una persona se basa en la conciencia personal, dictada por el deseo de evitar la autocondenación. Muestra un respeto profundo por la dignidad y la vida humana. Erickson y el desarrollo psicosocial. Eric Erickson formuló una teoría de desarrollo psicosocial igual que la de Kohlberg del desarrollo moral, basada en conflictos. Según Erickson, existen varias labores del desarrollo relacionadas con el conflicto principal, lo cual es necesario que una persona complete en cada etapa. Estas etapas del desarrollo incluyen el conflicto principal y algunas labores del desarrollo relacionadas: 1. Lactancia (conflicto principal: confianza contra desconfianza). Durante esta etapa (nacimiento hasta los 18 meses) el lactante desarrolla una confianza o desconfianza básica en otros, según la relación que tenga con la madre (u otras personas importantes que lo cuida) y la calidad de los cuidados que recibe: − Labores: la madre y el lactante se adaptan uno al otro. El niño aprende a tomar alimentos sólidos, caminar y hablar. 2. Niñez temprana (conflicto principal: autonomía contra vergüenza). En esta etapa (18 meses a 3 años) el niño desarrolla un sentido de orgullo de su independencia y nuevos logros, o sentimientos de 6
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vergüenza, además, duda de sus capacidades para tratar con otras personas y el mundo: − Labores: el niño busca independencia en sus acciones, aprende a controlar su alimentación, a comunicarse mediante el lenguaje y a diferenciar entre el bien y el mal. Años preescolares (conflicto principal: iniciativa contra culpa). En esta etapa (3 a 6 años) el niño comienza a emprender actividades y la respuesta que recibe determina si su sentido de iniciativa permanecerá intacto o le causarán sentimiento de culpa por sus acciones: − Labores: el niño establece relaciones con sus compañeros, comienza a formar conceptos basados en la realidad, refina su control motor y aprende un papel social basado en la identificación del género. Niñez intermedia (conflicto principal laboriosidad contra inferioridad). Durante este tiempo (6 a 11 años) el niño divide su tiempo entre la casa y escuela: − Labores: el niño "aprende" su autonomía, refina su coordinación, aprende el sentimiento de cooperación y control, desarrolla habilidades sociales, aprende a ver el mundo de manera objetiva y forma valores. Adolescencia (conflicto principal: identidad contra confusión del papel). En esta etapa (11 a 18 años) el adolescente desarrolla de forma ideal un sentimiento positivo y estable de identidad, o imagen propia, relación con su pasado y futuro: − Labores: el adolescente acepta el cambio de su psique, busca y logra la independencia de los adultos, forma relaciones cercanas con sus compañeros, define su papel social y razona lógicamente. Edad madura (conflicto principal: generatividad contra ensimismamiento) (35 a 65 años). Generatividad significa una preocupación por el futuro de la sociedad y el mundo en general: − Labores: la persona se ajusta a los cambios físicos y psicosociales, acepta las necesidades de los padres que envejecen y de sus hijos, así como alcanza metas sociales y profesionales. Los últimos años (conflicto principal: integridad contra desesperanza). Durante esta etapa (65 en adelante) la mayoría de los adultos tienen confianza en sus vidas y logros: − Labores: la persona acepta el proceso de envejecimiento, se adapta al retiro y a la muerte de su cónyuge y amigos. 7
Necesidades y factores relacionados con crecimiento y desarrollo Existe una relación muy estrecha entre las necesidades que requieren atención particular y los factores vinculados con el aspecto crecimiento y desarrollo: Embarazo Necesidades que requieren Factores relacionados atención particular Nutrición
Crecimiento de nuevo tejido que requiere nutrición adicional. El feto se nutre a expensa de la madre. Cambios hormonales que afectan la función renal y la digestión. Expansión del útero en la pelvis y hacia la cavidad abdominal. Aumento de volumen total de líquido. Masa corporal aumentada. Comodidad, reposo y sueño Aumento de peso, incremento de volumen del cuerpo. Alteración de las proporciones del cuerpo que dificulta algunas posiciones para el reposo. Los medicamentos pueden cruzar la placenta y causar efectos perjudiciales en el feto. Torpeza por aumento de peso. Incremento de volumen de líquido. Desviación y relajación de ligamentos. Disminución de los procesos corporales. Dependencia del feto con la madre en cuanto al bienestar. Cambio del centro de gravedad que afecta el equilibrio. Cambios hormonales que afectan la textura y secreciones de la piel. La placenta solo es una barrera parcial para agentes perjudiciales.
Circulación
Evitar el dolor Movimiento y ejercicio
Protección y seguridad
Higiene Control de infecciones
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Amor, seguridad, autoestimación Posibilidad de que las emociones y sexualidad fuertes afecten al feto. No hay acuerdo general sobre posibles daños al feto por las relaciones sexuales. Alteración de las proporciones del cuerpo. Nuevo papel de madre. Infancia Nutrición
Eliminación
Regulación de la temperatura Comodidad, reposo y sueño Estimulación sensorial Movimiento y ejercicio Protección y seguridad Higiene Control de infecciones
Seguridad y autoestimación Amor y pertenencia
Inmadurez del aparato gastrointestinal. Crecimiento rápido de todos los tejidos del cuerpo, que requiere mayor nutrición. Aparición de los dientes. Inmadurez del aparato gastrointestinal. Inmadurez de las estructuras neuromusculares necesarias para el control. Inmadurez del sistema de regulación de la temperatura. Crecimiento rápido que requiere más reposo y sueño. Calidad del ambiente. Estado de movilidad. Desarrollo neuromuscular. Oportunidad para explorar el ambiente. Falta de experiencia para percibir el peligro. Incapacidad de protegerse a sí mismo. Vulnerabilidad a infecciones. Sensibilidad de la piel. Anticuerpos maternos en lactantes pequeños, se prolongan con la alimentación materna. Programa de inmunización. La adaptación entre la madre y el lactante es de importancia primodial. La vinculación de la madre con el lactante es importante. La calidad de los cuidados, el grado de mimos y el afecto son importantes. 9
Niñez temprana Nutrición
Crecimiento y maduración constantes de los sistemas. Composición proporcional de los líquidos del cuerpo, mayor en comparación con la de los adultos. Adquisición del control de la eliminación. Mayor movilidad y mejoría del control motor que permiten explorar fuera de casa. Desarrollo del sentido de autonomía. Independencia de movimiento. Aumento de la maduración neuromuscular. Mejoría del control motor. Desarrollo de habilidades motoras. Desarrollo de independencia. Curiosidad insaciable. Aumento del control motor. Capacidad para comprender el peligro. Enseñanza de los padres. Entrenamiento sanitario. Mayor contacto con otros niños. Programas de inmunización. Desarrollo de la sensación de autonomía. Ambiente hogareño. Calidad de las interacciones en tre los padres del niño. Estabilidad de las relaciones con padres y hermanos. Desarrollo de la confianza. Identidad del género. Las relaciones con los padres y hermanos son importantes.
Eliminación
Estimulación sensorial
Movimiento y ejercicio
Protección y seguridad
Higiene Control de infecciones Seguridad y autoestimación Amor y pertenencia
Sexualidad
Años preescolares Nutrición
Crecimiento y maduración constantes de los sistemas. Madurez funcional de los sistemas. Maduración de la visión. Aumento del control muscular que facilita la exploración.
Eliminación Estimulación sensorial
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Movimiento y ejercicio Protección y seguridad Control de infecciones
Sexualidad Amor y pertenencia
Seguridad
Autoestimación
Mejor control neuromuscular. Desarrollo de habilidades motoras. Falta de conciencia del peligro. Expansión de horizontes. Mayor contacto con otros. Desarrollo de inmunidad activa contra infecciones. El estado nutricional influye en la vulnerabilidad y en las infecciones. Identificación del género con el progenitor del mismo sexo. Ambiente del hogar. Desarrollo de iniciativa. Actitudes de los padres y hermanos hacia el niño. Desarrollo de la iniciativa. Apoyo y guía de los padres. Estabilidad en la casa. Costumbres. Interacción con compañeros. Ambiente familiar.
Niñez intermedia Nutrición Movimiento y ejercicio Protección y seguridad Control de infecciones
Sexualidad Autoestimación
Seguridad
Crecimiento y maduración constantes de los sistemas. Mayor refinamiento del control neuromuscular. Comprensión de la relación de causa y efecto. Mayor contacto con otros (escolar y extraescolar). Desarrollo de inmunidad activa. Programa de inmunización. Estado nutricional. Adopción del papel social basado en el sexo. Establecimiento de la independencia. Atmósfera en el hogar y la escuela. Relaciones con compañeros y adultos fuera del hogar. Éxito en los esfuerzos. Apoyo de los padres y de los maestros. 11
Amor y pertenencia
Estabilidad del ambiente del hogar. Continuidad del ambiente de la escuela. Rutinas y programas. Desarrollo del papel social basado en el género. Modelo (padre o tutor del mismo sexo). Adolescencia
Nutrición
Crecimiento rápido. Maduración de sistema. Aumento rápido de la capacidad vital de los pulmones. Cambio de las proporciones del cuerpo. Conducta para asumir riesgos. Producción excesiva de sebo. Logro de la pubertad. Experiencia sexual. Maduración del sistema reproductor. Establecimiento del papel social. Aspecto físico. Relaciones con compañeros. Logro de la independencia. Establecimiento de la identidad.
Oxígeno Movimiento y ejercicio Protección y seguridad Higiene Control de infecciones Sexualidad
Autoestimación
Edad adulta temprana Nutrición
Crecimiento y desarrollo constantes en los primeros años de la edad adulta. Establecimiento de las costumbres dietéticas personales (el entrenamiento y las costumbre adquiridas en la niñez son importantes). Presiones de tiempo y trabajo. Estilo de vida más sedentario. Desarrollo del estilo de vida personal. Disminución gradual del rendimiento físico desde la actitud máxima.
Movimiento y ejercicio
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Protección y seguridad Control de infecciones Sexualidad
Seguridad y autoestimación Amor y pertenencia
Sentimiento de indestructibilidad. Conducta de asumir riesgos en común. Fuerza del impulso sexual. Elección de parejas sexuales. Imagen propia. Capacidad para establecer relaciones estrechas. Elección de parejas para el matrimonio. Disminución del rendimiento físico. Relaciones con otros. Capacidad para tomar decisiones importantes. Capacidad para formar vínculos estrechos con otros.
Años intermedios Nutrición Estimulación sensorial Movimientos y ejercicios
Higiene Sexualidad Autoestimación Seguridad Amor y pertenencia
Estilo de vida más sedentario. Se requiere mayor intensidad de estimulación. Disminución del rendimiento físico. Conciencia del valor preventivo de un programa regular de ejercicio. Disponibilidad de programas. Disminución de la integridad de la piel. Eliminación del temor de embarazo en mujeres. Disminución de la fertilidad. Imagen propia. Logro de las metas profesionales y sociales. Disminución de la fertilidad y función social. Signos visibles de envejecimiento. Crisis de la mitad de la vida. Disminución de la función sexual. Hijos adolescentes. Envejecimiento de los padres.
Los últimos años Nutrición
Ingreso fijo o menor. Ingestión calórica reducida. Problema bucales. Soledad, depresión. 13
Eliminación
Estilo de vida más sedentario. Pérdida del tono muscular. Malas costumbres dietéticas. Circulación Menor frecuencia cardíaca. Depósitos de grasa alrededor del corazón. Trastornos crónicos. Oxígeno Disminución de la capacidad vital de los pulmones. Trastornos crónicos. Regulación de la temperatura. Disminución de la adaptación al calor y frío extremos. Comodidad, reposo y sueño Pérdida de la integridad de la piel. Evitar el dolor Sensibilidad reducida al dolor. Estimulación sensorial Disminución de la percepción en todas las áreas. Movimiento y ejercicio Pérdida del tono y la masa muscular. Pérdida de cartílago. Límite de movilidad reducido. Coordinación más lenta. Protección y seguridad Pérdida de cartílago. Mayor fragilidad ósea. Presencia de osteoporosis. Reflejos más lentos. Percepción sensorial disminuida. Higiene Pérdida de la integridad de la piel. Pérdida de dientes. Dentadura, enfermedades de las encías. Control de infecciones Pérdida de la integridad de la piel. Isoinmunidad disminuida. Drogas inmunosupresoras. Trastornos crónicos. Sexualidad Privación. Patrones sexuales pasados. Autoestimación Estado financiero. Ocio, actividades sociales. Estado de dependencia. Actividades de la familia y otros. Seguridad Estado financiero y social. Estados de dependencia. Pérdida del esposo(a) o amigos. Actitudes de la familia, otros. Necesidades relacionadas con muerte de la esposa, amigos. Enfermedades terminales Muerte inevitable de la persona.
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Bibliografía Bello Fernández, N. Módulo Proceso de Atención de Enfermería. Maestría en Enfermería. Material digitalizado. La Habana, 2004. Bello Fernández N. y otros .Fundamentos de Enfermería. Parte I. Editorial Ciencias Médicas. La Habana. 2006. Benavente Garcés, A.; F. del Rey.; C. Ferrer Ferrándiz. E. Fundamentos de Enfermería. Capítulo 9. Ediciones DAE .Madrid, España, 2001. Colectivo de autores. Proceso de Atención de Enfermería. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Material Mimeográfico. La Habana, 1995. ----------.Temas de Enfermería General (para estudiantes de la Licenciatura). Dirección Nacional de Docencia Superior. La Habana. pp. 77-79, 1982. Du Gas, B.W. Tratado de Enfermería Práctica. Unidad 3. Interamericana, México, 1988. Iyer, P.W. y col. Proceso y Diagnóstico de Enfermería. Edición Mc.Graw-Hill Interamericana. 3ra edición, 1997. León Román, C. Proceso Atención de Enfermería. Módulo I del Diplomado en Proceso de Enfermería. La Habana. 2003. Rosell Puig, W.; Dovale Borjas, C.; Álvarez Torres, I. Morfología Humana I. Sistemas y Generalidades. Ed. Ciencias Médicas. Tema III. Pp 46, 48-49, 2002. Valdés Marrero, C. Proceso Atención de Enfermería. Módulo V del Diplomado en Proceso de Enfermería. La Habana, 2004.
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UNIDAD 2. NECESIDADES DE SEGURIDAD Y AUTOESTIMACIÓN Nilda Bello Fernández Este tema es imprescindible para interpretar a la persona, sana o enferma, en relación con su seguridad y autoestimación, para ofrecer los cuidados de enfermería según su ciclo de vida. Maslow pensaba que muchos de los problemas que tienen las personas se deben a la falta de satisfacción de sus necesidades básicas de seguridad y autoestima. El hombre es un ser social que necesita la compañía de otras personas para sentirse bien. Su seguridad es en gran parte una necesidad cultural que como consecuencia depende de que se sienta a salvo y cómodo en sus relaciones con otras personas y protegido físicamente de los factores perjudiciales del ambiente. Existen diferentes elementos para que el hombre se sienta seguro: − Satisfacer sus necesidades fisiológicas. − No se siente muy seguro si tiene el estomago vacío y no sabe cómo obtendrá su próxima comida, o si tiene un dolor constante. − También debe sentirse que puede realizar sus actividades diarias sin temor. − Que esté seguro en su casa de noche. − Sus hijos puedan jugar con seguridad en el vecindario donde vive. Estos últimos son componentes muy básicos de un ambiente físico seguro, esenciales para la seguridad de una persona. Además de la seguridad física, la persona también necesita la sensación de pertenecer a la especie humana y de que es parte de un sector particular de ella. El amor, la compañía de otra persona son necesarios, aunque en ocasiones alguna mascota le proporciona el amor y afecto. También se requiere la atención y reconocimiento de otros, saber que se le acepta como miembro de la sociedad. La comunicación sirve como un elemento esencial de seguridad, sea expresada o no en palabras. Por último, elemento esencial, es un concepto realista de sí mismo.
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La seguridad de una persona o la falta de ella dependen principalmente de cómo se siente en relación con otros: − Superior, inferior o igual. − Que agrade o no a los demás. − Sea respetuoso o no. − Deseado o no. − Aceptado o deseado. La autoestimación, el sentimiento que tiene la persona de sí mismo, implica una autoevaluación crítica; se ha dicho que es la clave para su conducta, influye en su proceso de pensamiento, emociones, deseos, valores y metas. La autoestimación tiene 2 aspectos interrelacionados: − Confianza en sí mismo, o sea, la de ser competente y capaz de hacer las cosas. − Respecto de sí mismo, es el sentimiento de que lo que se hace esté correcto según sus valores. − − − −
La autoestimación se logra mediante el desarrollo de: Alguien a quien amar Algo que hacer Algo que aprender. Algo que esperar.
Bibliografía Bello Fernández, N. Módulo Proceso de Atención de Enfermería. Maestría en Enfermería. Material digitalizado. La Habana, 2004. ----------. Fundamentos de Enfermería. Parte I. Editorial Ciencias Médicas. La Habana, 2006. Benavente Garcés, A.; F. del Rey.; C. Ferrer Ferrándiz. E. Fundamentos de Enfermería. Capítulo 9. Ediciones DAE .Madrid, España, 2001. Colectivo de autores. Proceso de Atención de Enfermería. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Material Mimeográfico. La Habana, 1995. ----------. Temas de Enfermería General (para estudiantes de la Licenciatura). Dirección Nacional de Docencia Superior. La Habana. pp. 77-79, 1982. Du Gas, B.W. Tratado de Enfermería Práctica. Unidad 3. Interamericana, México, 1988. Iyer, P.W. y col. Proceso y Diagnóstico de Enfermería. Edición Mc.Graw-Hill Interamericana. 3ra edición, 1997. León Román, C. Proceso Atención de Enfermería. Módulo I del Diplomado en Proceso de Enfermería. La Habana, 2003. Rosell Puig, W.; Dovale Borjas, C.; Álvarez Torres, I. Morfología Humana I. Sistemas y Generalidades. Ed. Ciencias Médicas. Tema III. Pp 46, 48-49, 2002. Valdés Marrero, C. Proceso Atención de Enfermería. Módulo V del Diplomado en Proceso de Enfermería. La Habana, 2004.
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Capítulo II
Necesidades higiénicas de comodidad, reposo y sueño UNIDAD 1. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA PIEL Nilda L. Bello Fernández, Cristobalina Valdés Marrero† y Sergio V. Conde León Estructura de la piel. Está constituida por 3 capas superpuestas: la epidermis, la dermis y la hipodermis o tejido graso subcutáneo; se agregan anexos cutáneos como el aparato pilosebáceo, las glándulas sudoríparas ecrinas, las glándulas apocrinas y las uñas. Epidermis. Epitelio de superficie plano, poliestratificado, queratinizado y con 4 capas, que excepto la capa basal, comprenden cada vez más capas de células (Fig. 2.1). El orden de los estratos desde el interior hacia la superficie es: basal, espinoso, granuloso y córneo (capa cornea). Desde el punto de vista funcional se distinguen 3 regiones, las que se renuevan desde la base de modo permanente: 1. Zona proliferativa (estrato basal). Renovación celular (epidermopoyesis). 2. Zona de diferenciación (estrato espinoso y granuloso). Diferenciación y maduración celular. 3. Zona funcional (capa córnea). Formación de una capa córnea protectora, eliminación celular. Proliferación y relaciones entre las células. La epidermis es un tejido mutante, en el que suceden la neoformación permanente y regulada de queratinocitos (zona de proliferación) y la eliminación de estos (zona funcional, capa córnea). La dinámica de la epidermopoyesis se regula de modo funcional. La zona de proliferación (células basales y suprabasales): depósito de células proliferativas (células madre y células más proliferativas) que probablemente se organizan en unidades funcionales (unidad proliferativa epidérmica). Solo una parte de las células son realmente proliferativas (alrededor del 60 %), el resto tiene una función de reserva (activación para la curación de las heridas o en las 18
Fig. 2.1. Estructura de la piel.
enfermedades cutáneas proliferativas). Cada día se producen unas 1 200 células nuevas por milímetro cuadrado. Las células posmitóticas diferenciadas migran hacia la superficie cutánea. El tiempo de tránsito (desde la formación hasta su eliminación) es de unas 4 semanas (estrato espinoso y granuloso, unas 2 semanas, y estrato córneo, otras 2 semanas). Dermis. La dermis conjuntiva se divide en 2 estratos: − Estrato papilar. Tejido conjuntivo superficial, delgado y abundante en células y vasos. Su superficie forma papilas y contiene numerosos capilares. Este "solapamiento" e incremento de la superficie de contacto explica la unión mecánica entre la epidermis y la dermis, así como también la nutrición de la epidermis carente de vasos y la cooperación en las reacciones defensivas. − Estrato reticular. La capa más profunda y gruesa es rica en fibras, aporta firmeza del tejido conjuntivo cutáneo y se confunde en profundidad con el tejido subcutáneo. Contiene los anexos cutáneos, los vasos sanguíneos y linfáticos y los nervios. La dermis incluye (como todos los tejidos conjuntivos) células fundamentales, fibras y sustancia fundamental (matriz extracelular). Hipodermis. La grasa subcutánea, derivada embriológicamente del mesénquima, es otro importante componente de la piel, sirve como 19
almohadilla absorbente de golpes, protege estructuras vitales; mantiene el calor corporal al actuar como aislante y reservorio de energía en caso de ayuno. Además, permite el desplazamiento y movilidad de la piel sobre los planos profundos. Es el soporte de vasos sanguíneos y nervios que pasan desde los tejidos subyacentes hacia la dermis. Los folículos pilosos y glándulas sudoríparas se originan en este nivel. Desarrollo de la piel. La piel se desarrolla a partir del ectodermo y mesodermo. En el primer trimestre del embarazo aparecen la epidermis, la dermis y los anexos cutáneos, se pueden reconocer los melanocitos y las células de Langerhans y Merkel. Durante el segundo trimestre existen indicios de diferenciación (queratinización), se desarrollan los anexos (lanugo y glándulas sebáceas), el tejido subcutáneo y los vasos de la piel. En el tercer trimestre prosigue la maduración funcional y el crecimiento progresivo de la piel. El parto representa para la piel un súbito cambio del medio externo líquido (líquido amniótico) hacia el aéreo (y la ropa). Durante la pubertad y la adolescencia ocurre el desarrollo de la delgada piel infantil, para convertirse en la resistente piel del adulto con los rasgos sexuales secundarios (vellos femenino o masculino). La piel del anciano muestra signos de atrofia y pérdida definición (glándulas cutáneas). Las distintas fases del envejecimiento cutáneo se corresponden con enfermedades cutáneas características. Funciones de la piel. La función de la piel depende de su situación única entre el entorno y el "interior". Sus funciones principales de protección y comunicación se realizan en el medio interno y externo. Órgano de protección y barrera. Protección y barrera del medio externo. La piel, como órgano externo, se expone a muchos estímulos ambientales deseables o no deseables (microorganismos y estímulos mecánicos, térmicos, de radiaciones o químicos). Los estímulos de intensidad fisiológica son estimulantes y estabilizan la función. Los distintos estímulos de intensidad a la fisiológica se encuentran en primer lugar con los mecanismos de defensa y protección locales de la piel, además, se pueden activar mecanismos de defensa generales. Cuando el estímulo exacerba los mecanismos de defensa y protección de la piel se originan lesiones. Las funciones protectoras de la piel son: − Defensa ante las infecciones por virus, bacterias u hongos. La película superficial cutánea tiene un efecto antimicrobiano, la capa córnea representa una barrera para los agentes patógenos. Cuando 20
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ocurre una herida (puerta de entrada) sucede una reacción defensiva de la piel en forma de inflamación local. Defensa frente a los estímulos nocivos mecánicos. Las propiedades biomecánicas de la piel constituyen una barrera ante las lesiones y las heridas. La capa córnea compacta y flexible y el tejido conjuntivo de la dermis rico en fibras protegen la piel de los estímulos nocivos cortantes; el tejido graso subcutáneo amortigua los golpes romos violentos y distribuye y atenúa su efecto. Los pelos y las uñas también desempeñan una función defensiva. Defensa frente a estímulos nocivos térmicos. La piel actúa como barrera aislante (sobre todo el tejido subcutáneo). La circulación sanguínea (90 % de la circulación cutánea sirve para la termorregulación y 10 % para la nutrición) y la secreción de las glándulas sudoríparas (sudor termorregulador) permiten la termorregulación reactiva. La circulación y la sudación termorreguladora están especialmente desarrolladas en las personas "desnudas" para compensar la pérdida evolutiva del pelo protector. Defensa ante las radiaciones nocivas. La piel refleja y absorbe la luz. Después de la reflexión-absorción de la luz en la película superficial y en la capa córnea se produce la absorción de los rayos que hayan penetrado por la melanina, no obstante, los daños celulares (de los ácidos nucleicos) debidos a la radiación se evitan por los mecanismos de reparación enzimáticos. Defensa frente a estímulos nocivos químicos. La piel posee capacidad tampón en la película superficial cutánea y es una "barrera a la penetración" por el estrato córneo, las macromoléculas no pueden atravesar esta barrera. Las moléculas de menor tamaño pueden atravesarla (mediante la capa lipídica intercelular), pero se encuentran con una "barrera metabólica" representada por la enzima que metaboliza las sustancias extrañas (el sistema del citrocromo P450). Si los estímulos nocivos químicos consiguen alcanzar las células epidérmicas vivas, estas desencadenan mecanismos de defensa bioquímicos e inmunológicos (activación de enzimas, liberación de citocinas y mediadores de la inflamación e inmune); la penetración percutánea sirve también para el tratamiento dermatológico local.
Barrera del medio interno. La piel impide el intercambio descontrolado de sustancias entre el cuerpo y el entorno, por lo que resulta fundamental para la homeostasis interna. Cuando se originan lesiones o defectos existe el riesgo de pérdida de líquido, electrólitos y 21
proteínas, lo cual provoca alteraciones del metabolismo o pérdidas de sangre. En estos casos, la pérdida de la piel sería mortal; desafortunadamente se ha empleado como pena de muerte (desollamiento). Función sensitiva. La piel tiene receptores sensitivos distribuidos en toda su superficie, que le permiten el reconocimiento del ambiente y la defensa ante los peligros. Los estímulos adecuados provocan las sensaciones de tacto, presión, temperatura y dolor, lo cual proporciona el reconocimiento de la intensidad y la procedencia del estímulo (palpación de un tumor cutáneo, picadura de insecto en la espalda, uña dentro del zapato, agua demasiado caliente,etc.). Los estímulos pueden provocar reacciones motoras voluntarias o involuntarias reflejas (ejemplo, control de la motricidad uña de la mano, reflejo de huida ante un estímulo doloroso). Función de comunicación y expresión. La piel como órgano superficial desempeña un papel indispensable en la comunicación psicosocial, sobre todo al nivel facial. Su aspecto sería valorado para obtener conclusiones acerca de la edad, el estado anímico y el carácter (la piel como espejo del alma), también para descartar posibles enfermedades internas (la piel como espejo de las enfermedades internas). El estado y el aspecto de la piel determinan en gran medida la propia imagen de cada persona, por lo que se manipula de modo voluntario (cosméticos, solarium). La piel normal y enferma tiene una importante dimensión psicosocial. Función metabólica y de reserva. La piel puede acumular agua en forma de edema y desecarse ante una gran pérdida de agua. Cuando se ocurre sobre alimentación se puede acumular exceso de grasa en la piel (adiposidad), mientras que en la desnutrición se pierde dicho depósito (caquexia). Al nivel metabólico se destaca la síntesis fotoquímica de la vitamina D (si falta la luz solar puede producirse raquitismo). En los seres humanos 90 % de la vitamina D proviene de la piel y solo 10 % de los alimentos. El 7-dehidrocolesterol en la epidermis absorbe radiaciones con longitud de onda menor que 20 nm, por lo que se convierte en provitamina D, la que se encuentra en mayor cantidad en la capa basal y espinosa. La provitamina se isomeriza de forma térmica para formar la vitamina D (colecalciferol) en el hígado; en el riñón una segunda hidroxilación la transforma en calcitriol, compuesto biológicamente activo.
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Órgano de alta complejidad inmunológica. Participa en la vigilancia inmunológica. Dado que sus células (queratinocitos, linfocitos, fibroblastos, melanocitos y células de Langerhans, entre otras) sintetizan numerosas sustancias inmunológicamente activas, interviene como "portero inmunológico" en el reconocimiento y la internalización de antígenos, autorregula el crecimiento y la diferenciación de sus componentes celulares, participa activamente en el tráfico linfocitario y es uno de los órganos "diana", en los complicados mecanismos de la inflamación. Las sustancias inmunológicamente activas son interleuquinas, factores transformadores de crecimiento, factores estimuladores de colonias, interferones y citolisinas.
Bibliografía Bolly Raffensperger, E; Lloyd Zusel, M; Marcheseaul L, C. Enciclopedia de la Enfermería. España:Ed. Española. Océano Grupo Editorial S.A., 1999. Brunner y Suddarth. Enfermería Médico Quirúrgica. Octava Edición .Mc.Graw-Hill. Interamericana. Editores S.A. México. 1998 Du Gas B.W. Tratado de Enfermería Práctica. 4ed. en español. México: Ed. Interamericana, 1996, 18: 425-429. Palomino Yamamoto Manuel. Anatomía y Fisiología de la Piel. Revista Peruana de Dermatología Vol. 11 Nº 2, 2001 Pamela L, Swearinge; D.G. Ross. Manual de Enfermería Médico-Quirúrgica/ Intervenciones Enfermeras y Tratamientos Interdisciplinarios. Cuarta Edición. Ediciones Harcourt, S.A. España, 2000. Rosell W. Morfología Humana I. Ediciones Ciencias Médicas. La Habana, 2001.
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UNIDAD 2. HIGIENE PERSONAL. DEFINICIÓN Y OBJETIVOS Nilda L. Bello Fernández, Cristobalina Valdés Marrero† y Sergio V. Conde León La higiene personal se refiere a las medidas que toma la persona para conservar limpios y en buen estado la piel y sus apéndices. El paciente necesita apoyo en el cuidado de la higiene personal, fundamentalmente cuando presenta padecimientos agudos o que esté imposibilitado para realizar movimientos.
Métodos para obtener la higiene Entre los métodos para obtener la higiene personal se encuentran: − Lavado de manos. − Higiene de la piel y las uñas. − Diferentes tipos de baños (diarios, según el estado del paciente). • Baño en ducha. • Baño en cama. − Cuidados matutinos. − Cuidados vespertinos. − Higiene bucal y de prótesis dental. − Cuidado de las fosas nasales. − Cuidado de los ojos. − Cuidado de los cabellos. − Cura de pediculosis. Cuidados de la piel. La higiene comprende un beneficioso régimen diario en todos sus aspectos. Durante la enfermedad, las cavidades deberán mantenerse limpias como cuando la persona estaba sana, debido a que muchas enfermedades disminuyen la resistencia de los tejidos y ocasionan infección y alteración en el organismo. Higiene y cuidado de la cavidad bucal. Es la limpieza de la boca que se realiza por medios mecánicos (cepillo y pasta dental) y medios químicos (soluciones antisépticas). Por ser la boca la puerta de entrada de los alimentos y el lugar donde se inicia el proceso digestivo, las condiciones en que se encuentre afectarán directamente la salud. La boca refleja el carácter 24
de las personas y puede prestar mucho atractivo a la cara. Por razones físicas y psicológicas, la boca sana es muy importante. El desarrollo y mantenimiento de dientes saludables depende del factor constitucional, o sea, la calidad hereditaria de los dientes y las estructuras circunvecinas, y también del factor ambiental, o sea, del estado de los tejidos y líquidos que rodean los dientes durante la vida. Las enfermedades bucales comprenden 2 grupos importantes: enfermedades de los dientes (caries) y enfermedades de las estructuras óseas y tejidos blandos de la boca (periodontales). Los dientes cariados y las encías dolorosas ocasionan tantas molestias al masticar los alimentos, que probablemente no se mastiquen bien y se deglutan casi sin triturar y sin estar bien mezclados con la saliva que contiene la enzima digestiva llamada tialina. Las infecciones de los dientes, alvéolos y encías pueden ser focos de infección y provocar enfermedades bacterianas en otras partes del cuerpo, como artritis y endocarditis. Además, las infecciones de la boca y las amígdalas pueden propagarse directamente a todo el aparato digestivo y respiratorio e incluso a las trompas de Eustaquio y los senos perinasales. Un aliento desagradable puede provenir del mal estado de las amígdalas o del estómago, pero con frecuencia es causado por dientes, alvéolos o encías enfermas. De esta pequeña relación de peligros y desventajas de descuidar la boca, se deduce que el bienestar general de una persona puede verse afectado por un defecto de este tipo. Los signos de enfermedad de los tejidos que rodean los dientes incluyen inflamación, edemas y tumores (hiperplasia o hipertrofia), por lo que pueden causar lesiones como la necrosis y la atrofia. Los padecimientos mencionados se corresponden con la inflamación de las encías que se conoce con el nombre de gingivitis, la cual no solo es molesta, también causa dificultad para nutrirse y es fuente potencial de infección de las glándulas parótidas y de los aparatos digestivo y respiratorio. La inflamación de los tejidos profundos que rodean las raíces de los dientes (prolongación de la gingivitis) se llama periodontitis o periodontoplasia, aunque muchas personas la conocen como piorrea. Las degeneraciones de los tejidos peridentales, periodontosis (estados anómalos poco frecuentes) son el resultado de enfermedades orgánicas. Cuando la inflamación se extiende a toda la boca (los labios, la lengua y las encías) se llama estomatitis. La gingivitis que progresa a un estadio necrótico, que se asocia con la presencia de organismos fusoespirilares, se conoce con el nombre de infección de Vicent. 25
Las glándulas salivales se encuentran en la cavidad bucal, cuya secreción se ve afectada en muchas situaciones por funciones corporales que suelen perturbarse durante la enfermedad. El flujo salival disminuye durante el sueño y como consecuencia de fiebre, sudor profuso, diuresis, diarreas, hemorragia e ingestión insuficiente de líquidos. Desde hace mucho tiempo se conocen los efectos muy definidos de los factores emocionales sobre la secreción salival. Es evidente que cualquier depleción del contenido de agua de los tejidos se refleja en la actividad de las glándulas salivales, lo que motiva una disminución de la secreción. Las temperaturas altas, la respiración por la boca, la desnutrición y otras anormalidades que acompañan a la enfermedad, tienden a ocasionar grietas y resequedad de los labios, y predisponen los tejidos blandos a la infección. Cuando se descuida la higiene bucal, la lengua se cubre de una sustancia gruesa y vellosa que se llama saburra (lengua saburral), lo que agrava el malestar del paciente y disminuye la capacidad de las papilas gustativas para captar estímulos, esto contribuye a que la nutrición sea deficiente. Los objetivos son: − Eliminar partículas de alimentos para evitar caries y focos sépticos que dan origen a infecciones locales y trastornos en otras partes del organismo. − Brindar adecuada atención a la boca para la conservación de todas las piezas dentarias que intervienen en la masticación. − Refrescar la boca para mejorar el sentido del gusto. − Dar masajes en las encías. − Brindar bienestar físico al paciente. Las precauciones son: − Colocar los objetos convenientemente al alcance del paciente y/o del enfermero. − Cerciorarse del estado del paciente para determinar si puede realizarse el cepillado, o si es necesario que sea ayudado por el enfermero. − En los casos de pacientes en estado crítico, lubricar los labios y el interior de la cavidad bucal para evitar que la sequedad agriete estas zonas. − Proporcionar la educación sanitaria durante el procedimiento. Equipo: − Bandeja. − Cepillo de dientes. 26
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Pasta dental. Solución antiséptica (si es necesario). Lubricante (si es necesario). Absorbente (si es necesario). Aplicadores montados (si es necesario). Toalla. Vaso con agua. Recipiente de desechos.
Cuando el paciente está consciente. Se deben tener presente las invariantes funcionales generales: − Verificar la indicación médica. − Identificar al paciente según su esfera psicológica. − Lavarse las manos. − Preparar el equipo. − Trasladar el equipo al lado del paciente. Las variantes funcionales u operacionales son aspectos específicos de cada procedimiento: − Acomodar al paciente según su esfera psicológica. − Recoger y limpiar los materiales y equipos utilizados. − Lavarse las manos. − Anotar en la Historía Clínica el cumplimento de las indicaciones y las observaciones. − Elevar la cama del paciente en posición de sentada o semisentada (si su estado lo permite). − Proteger la ropa del paciente con la toalla, la cual se introducirá debajo de los hombros. − Colocar la pasta de diente en el cepillo. − Humedecer el cepillo dental sin introducirlo en el vaso con agua. − Entregar el cepillo al paciente para que: • Cepillar los dientes inferiores de abajo hacia arriba, los superiores en sentido inverso (de arriba hacia abajo). • Situar el cepillo en un ángulo de 45°, apretar con suavidad las celdas, dirigirlas al interior del surco gingival (cara interior), cepillar con movimientos cortos y suaves para no lastimar las encías, las caras vestibular (hacia el carrillo) y lingual de los dientes inferiores, así como la parte moliente de los dientes. • Cepillar la cara lingual de las piezas frontales con la punta del cepillo. • Cepillar la cara vestibular y lingual de los dientes superiores, con la misma técnica. 27
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• Finalizar haciendo lo mismo con las superficies oclusales de las arcadas superior e inferior, con movimientos hacia atrás y adelante, cepillar la lengua de atrás hacia delante, o sea, de la base hacia la punta. Alcanzar al paciente el vaso con agua para enjuagar la boca durante el cepillado y verter el agua en el recipiente de desechos. Retirar el recipiente de desechos. Ofrecer la toalla para secarse la boca. Retirar la toalla. Enjuagar el cepillo y guardarlo. Registrar en la historia clínica las observaciones sobre el estado de la boca: encías, piezas dentales, mucosa y lengua.
Si el paciente no puede realizarse el aseo bucal: − Levantar la cama a la altura en que le resulte cómodo trabajar (para evitar el estiramiento excesivo de la espalda, aplicando la mecánica corporal). − Acomodar al paciente en decúbito lateral, con el rostro a la orilla de la almohada para facilitar el escurrimiento de la pasta dentífrica y del agua, y prevenir de esta manera la broncoaspiración. − Colocar la toalla para evitar que se moje la ropa del paciente, poner el recipiente de desechos debajo de la barbilla para recoger el líquido proveniente de la boca. − Realizar el cepillado, según el procedimiento explicado anteriormente, ofrecer al paciente un absorbente para enjuagarse la boca. − Terminar de cepillar los dientes e introducir en la solución antiséptica un aplicador montado en algodón. Propiciar repetidos golpecitos suaves sobre las encías, superficies vestibulares, paladar y lengua para limpiar la mucosa y estimular la circulación. − Cambiar el aplicador cuantas veces sea necesario. Procurar no introducirlo demasiado para evitar las náuseas y vómitos. − Lubricar los labios del paciente para evitar que se resequen y agrieten. − Retirar el recipiente de desecho. − Secar la boca del paciente con la toalla. − Retirar la toalla. − Enjuagar el cepillo y guárdelo. Cuando el paciente está inconsciente: Equipo: − Bandeja. − Cepillo de dientes. − Solución antiséptica. 28
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Lubricante. Absorbente. Aplicadores montados. Toalla. Vaso con agua. Recipiente de desecho. Hule. Depresores montados u otro aditamento que permita mantener la boca abierta del paciente. Pera. Aspiradora, sonda Nélaton y frasco con suero fisiológico (si es necesario). Compresas de gasa. Guantes (si es necesario). Procedimientos: Lavarse las manos. Llevar el material al lado del paciente. Colocar la toalla. Usar depresores montado humedecidos. Introducir el depresor montado para mantener la boca abierta durante la limpieza. Encender la aspiradora y aspire si es necesario durante el procedimiento para extraer saliva, dentífrico y enjuague bucal. Limpiar frecuentemente la cavidad bucal con compresas de gasa, si no se dispone de aspirador. Si el paciente tiene la encía muy sensible, la limpieza se realizará con aplicadores montados que producen menos fricción, aunque no limpian igual. Limpiar la boca con solución antiséptica y agua, utilizar para ello aplicadores montados y proporcionar golpecitos suaves sobre las membranas bucales para limpiar las mucosas y estimular la circulación. Para enjuagar la boca se puede utilizar también una pera. Si el paciente carece de prótesis dental para la limpieza de la boca, se debe utilizar depresores montados, humedeciéndolo con la solución antiséptica y agua, frotar suavemente sobre los tejidos bucales. Valorar si es necesario colocarse guantes.
Como las mucosas se resecan con rapidez en el sujeto que respira por la boca o recibe oxigenoterapia, se debe humedecer regularmente la boca y los labios, además de aplicar lubricante. 29
Hilo dental. En caso de que el paciente use el hilo dental, previo al cepillado de los dientes, se recomienda preferiblemente que sea sin cera. El hilo con cera puede dejar un residuo sobre los dientes y fomentar la retención de placa dentobacteriana. Cómo utilizar el hilo dental: − Enredar el hilo dental en el 2do. y 3er. dedos de cada mano. − Comenzar por los dientes de atrás e introducir el hilo tanto como sea posible en el espacio interproximal, sin lastimar las encías. − Limpiar las caras adyacentes de las piezas, moviendo el hilo hacia arriba y abajo contra cada una. − Indicar que rodee con el hilo la parte trasera de cada diente (formando una C) para moverlo de arriba hacia abajo. − Cambiar el hilo cada vez que vaya a limpiar otro espacio interproximal. − Enjuagar la boca al terminar de limpiarse los dientes con el hilo dental. − Luego se iniciará el cepillado de los dientes. Higiene y cuidados de la prótesis dental. Es la limpieza de la prótesis dental por medios mecánicos y químicos. Consideraciones generales. La prótesis dental reemplaza algunos dientes naturales o a todos ellos y, al igual que las piezas naturales, requiere de cuidados adecuados. El cuidado de la boca es indispensable en los pacientes con dentaduras artificiales. Por regla general el paciente con dentadura artificial prefiere quitársela y limpiarla él mismo con algún dentífrico y agua, luego enjuagarse la boca antes de volver a colocarse la prótesis. Si un enfermo no puede quitarse la dentadura, el enfermero lo hará y la limpiará en su lugar. Se debe tener cuidado al quitar, limpiar y guardar la prótesis, pues el que la usa se siente incómodo sin ella, no puede masticar, se le dificulta hablar y se avergüenza de que lo vean sin ella. Alentar al paciente, según su estado, para que use prótesis para mejorar su aspecto, facilitarle comer y hablar, y prevenir modificaciones en la línea gingival que puedan afectar el ajuste de la prótesis. Los objetivos son: − Quitar los depósitos de placas dentobacterianas blandas y el sarro en las prótesis, mediante la higiene bucal. − Evitar o disminuir la halitosis. − Brindar bienestar físico. 30
Las precauciones son: − Manipular con cuidado la prótesis para evitar su rotura. − Proteger la base del recipiente donde se lave la prótesis, para evitar la rotura en caso de caída. − Humedecer la prótesis para disminuir la fricción y facilitar su colocación. − Limpiar aplicando presión moderada para evitar dañar la prótesis. − No utilizar agua caliente para la limpieza de esta, ya que puede deteriorarse. − Para quitar la prótesis dental, se debe hacer con una gasa, la saliva puede tornarla resbalosa. − Evitar remojar durante toda la noche la prótesis que tenga partes metálicas, puede causar corrosión. − No sumergir la prótesis en solución antiséptica durante toda la noche, ya que puede deteriorarse el material con que están hechas. A los pacientes en coma o que van a ser intervenidos quirúrgicamente, se les debe quitar la prótesis dental para evitar posible obstrucción de las vías respiratorias. Equipo: − Vaso con agua. − Cepillo de dientes. − Aplicadores montados. − Riñonera o recipiente para colocar la prótesis. − Pasta dental. − Gasa o similar para retirar la prótesis. − Solución antiséptica. − Recipiente de desechos. Procedimientos: − Entregar al paciente una gasa o similar para que se retire la prótesis, de lo contrario, lo realizará el enfermero. − Retirar la prótesis dental superior, se debe coger por las caras frontal y paladar con los dedos pulgar e índice. − Apoyar el otro índice sobre el borde superior de la dentadura y empujar hacia abajo para suprimir el vacío que mantiene la dentadura adherida al paladar. − Para quitarla fácilmente, coger la prótesis con la gasa, ya que la saliva puede tornarla resbaladiza. − Retirar la prótesis dental inferior, se debe coger por la cara frontal y lingual con el dedo pulgar y el índice, y levántela con suavidad. 31
− Retirar las prótesis parciales de los dientes, ejerciendo igual presión por las orillas a cada lado de la pieza. Evitar alzarla por las agarraderas o ganchos, ya que se doblan con facilidad. − Una vez retirada la prótesis dental, colocarla dentro de la riñonera o recipiente protegido para evitar que se dañe. − Pedir al paciente que se enjuague la boca para retirar las partículas de alimentos y disminuir el olor, se le debe ofrecer la riñonera de desechos. − Si el paciente desea cepillarse con suavidad el paladar, las superficies vestibulares, las encías y la lengua, se le debe ofrecer el material y equipo que se debe utilizar, así como aplicadores montados para limpiar la mucosa y estimular la circulación. − Llevar al cuarto de baño el recipiente que contiene la prótesis dental para su limpieza. − Lavar la prótesis con agua corriente, cepillo y pasta dental, la riñonera permanecerá debajo de la llave (el agua que cae en la riñonera servirá de amortiguador, en caso de que se caiga la prótesis). − Cepillar la prótesis dental. − Enjuagar la prótesis. − Limpiar el recipiente y colocar en él la prótesis. − Entregar la prótesis al paciente para que se la coloque si así lo desea, de lo contrario la colocará el enfermero. − Registrar en la historia clínica las observaciones sobre el estado de la boca: encías, mucosas y lengua. Durante toda la operación del aseo de la boca, el enfermero procurará acatar los deseos del paciente, y al mismo tiempo aprovechará la oportunidad para enseñarle los principios fundamentales de la higiene bucal. Sin embargo, los métodos de que se valga el enfermero para cuidar del enfermo, bien sea en su casa o en el hospital, serán más elocuentes que cualquier consejo verbal. Ojos. Higiene y cuidado de los ojos. Es la limpieza de las secreciones de los ojos en los pacientes con parálisis o coma que alteran o suprimen el reflejo corneal. Consideraciones generales. Los ojos son unos de los órganos más sensibles del cuerpo y por tanto necesitan estar limpios para mantenerse libres de infecciones. Cuando las glándulas lagrimales funcionan de manera normal, los ojos se lavan continuamente con su secreción y no necesitan limpieza adicional. Si sobreviene una enfermedad ocular (irritación, infecciones), o cuando el mecanismo neuromuscular que protege los ojos mediante el parpadeo no funciona en forma adecuada, el enfermero puede necesitar proteger y/o limpiar los ojos del paciente. 32
Si se pierde el reflejo del parpadeo, como la inconsciencia profunda en la parálisis o el coma, se debe mantener el cuidado frecuente de los ojos. Los objetivos son: − Mantener limpios los ojos, libres de secreciones oculares. − Cuidar con frecuencia los ojos de los pacientes que presentan parálisis parpebrales o que estén inconscientes, para evitar que se produzcan úlceras o inflamación en la córnea expuesta. − Limpiar los ojos antes de administrar el tratamiento. − − −
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Las precauciones son: Cuidar que los párpados queden cerrados para evitar molestias y complicaciones al realizar la higiene de los ojos. Verificar que no haya exceso de líquido en las torundas humedecidas para evitar que caiga dentro del conducto nasolagrimal. Utilizar una torunda de algodón cada vez que toque el ojo hasta que quede limpio, proceder de igual forma con el otro ojo, observar las normas de asepsia y antisepsia, con el fin de prevenir la infección cruzada. Limpiar el ojo con movimientos suaves (para evitar lesiones) desde el ángulo parpebral interno hasta el externo, para prevenir que residuos líquidos entren en el conducto nasolagrimal. Cuidar que los ojos se encuentren tapados con gasa húmeda en los pacientes con parálisis parpebral o en coma, para mantener húmeda la córnea expuesta y prevenir úlceras e inflamaciones. Si el paciente está inconsciente, se debe revisar si tiene lentes de contacto, si es así, retirarlos para prevenir accidentes (heridas cornéales y úlceras). En caso de prótesis ocular en pacientes inconscientes se procederá a su limpieza. Equipo: Torundas de algodón estériles. Gasa estéril (si es necesario). Recipiente estéril. Solución (según indicación médica o solución salina isotónica). Toalla. Recipiente de desechos.
Procedimientos: − Colocar la toalla debajo de la cabeza y los hombros del paciente. − Utilizar una torunda de algodón cada vez que toque el ojo al realizar su limpieza. 33
− Retirar las secreciones acumuladas en el ángulo interno de los ojos con una torunda de algodón seca, en dirección hacia abajo, luego desechar esta en el recipiente destinado para ese fin. − Verter una pequeña cantidad de la solución en el recipiente estéril y humedecer de 3 a 4 torundas. − Limpiar solo el lugar donde está la secreción lagrimal que se encuentra situado en la cara interna de la órbita. − Limpiar cada ojo por separado, desde el ángulo interno hasta el externo, desechando las torundas utilizadas. − Colocar compresas de gasa humedecidas en ambos párpados y cambiarlas las veces que sea necesario, si las condiciones del paciente lo requieren. Cuidado de los ojos con lentes de contacto. Los lentes de contacto son delgados discos curvos que se usan para prevenir defectos visuales. Flotan sobre la capa de lágrimas. Consideraciones generales. Normalmente las personas pueden cuidar de sus propios lentes de contacto, en caso de enfermedad o tratamiento de urgencia pueden necesitar que el enfermero se los quite o se los ponga. La correcta manipulación de estos lentes ayuda a prevenir las lesiones oculares y evita la pérdida o el deterioro. Si el paciente tiene los ojos secos, se le debe aplicar varias gotas de solución salina esterilizada (previa consulta con el médico) y esperar varios minutos antes de retirar los lentes de contacto, para evitar que se dañe la córnea. Si no se puede quitar el lente con facilidad, se debe avisar al médico. Evite aplicar medicamentos oculares sin la prescripción médica, los lentes pueden reaccionar químicamente con los fármacos, lo cual puede causar irritación en los ojos o perjudicar los lentes. Si a los servicios de salud llega con urgencia un caso inconsciente, se debe observar si el paciente lleva puesto lentes de contacto, abriendo cada párpado para buscar con una lamparita de reflejos, si existen se deben retirar enseguida, pues las lágrimas no pueden circular libremente detrás de ellos cuando los párpados están cerrados, lo cual ocasiona úlceras corneales y en ocasiones ceguera, si se dejan colocados por mucho tiempo. Cuando el retiro de los lentes es difícil, una ventosa de goma puede ayudar a quitarlos, lo cual se consultará con el médico para que proceda a su extracción. 34
El objetivo es: − Prevenir las lesiones oculares por la manipulación incorrecta de los lentes de contacto. Las precauciones son: − Humedecer los lentes en solución para facilitar su colocación y evitar dañar la córnea. − Colocar al paciente en la posición adecuada para evitar que se caigan y se rompan los lentes de contacto. − Guardar los lentes de contacto en el estuche o en vasitos previamente rotulados para evitar confusión. − − − − − − − − − −
Equipo: Gotas oculares de solución salina (si son necesarias). Estuche de lentes (o 2 vasitos rotulados con una D al que corresponde al ojo derecho y una I al izquierdo). Tela adhesiva (si utilizan los vasitos). Ventosa (optativa). Lámpara de reflejo (si es necesario). Soluciones (según indicación médica). Procedimientos. Para colocar los lentes de contacto: Colocar al paciente en decúbito supino. Humedecer el lente en la solución y frotar con suavidad entre los dedos pulgar e índice, o bien colocarlo sobre la palma de su mano y frotarlo con el índice. Acomodar el lente, con el lado convexo hacia abajo, sobre la yema del dedo índice derecho (si se es diestro). Indicar al paciente que mire un poco hacia arriba. Con los dedos pulgar e índice de la mano izquierda, separar los párpados y deposite el lente.
Para retirar los lentes de contacto (invariantes funcionales generales): − Acomodar al paciente en decúbito supino, para impedir de esta forma que el lente pueda caer al suelo y, por consiguiente, perderse o estropearse. − Apoyar el dedo del medio sobre el párpado superior y el pulgar sobre el inferior. − Acercar con suavidad los párpados entre sí para levantar la orilla del lente y contrarrestar así la fuerza que lo mantiene adherido. 35
− Acercar la otra mano, ahuecada y con los dedos bien unidos bajo el ojo para atrapar el lente cuando salte y evitar que se pierda. − Hacer lo mismo con el otro lente. − Poner el lente en la cavidad apropiada del estuche de almacenamiento con la solución indicada, o bien depositarlo en el vasito rotulado y cerrar la boca de este con esparadrapo para evitar que se pierda. Para limpiar los lentes de contacto (invariantes funcionales generales): − Verter unas cuantas gotas de una solución (orientada por el médico) sobre los lentes. − Frotar los lentes con suavidad entre el pulgar y el índice, o ponerlos en la palma de su mano y tallarlos con el índice para quitarles la suciedad y la película que se les forma; si persisten sucios, limpiarlos con otra solución más fuerte (según orientación médica) hasta que queden completamente claros. − Enjuagar muy bien los lentes con agua corriente. − Una vez limpios los lentes, mantenerlos en una solución, si el médico lo recomienda o guardarlos secos. − Anotar en la historia clínica: estado de los ojos antes y después de retirar los lentes, hora de colocación, retiro y limpieza de estos, lugar donde se guardan o si son devueltos a los familiares. De acuerdo con el material con el que fueron confeccionados los lentes de contacto, existen otros métodos de limpieza como: mediante la desinfección térmica, la limpieza con una solución enzimática para disolver los depósitos de proteínas, y la desinfección química. Cuidado de la prótesis ocular. La prótesis ocular está constituida por un material durable, confeccionado de manera que simule el ojo natural. Consideraciones generales. El cuidado del ojo artificial puede estar a cargo del paciente, excepto si una lesión o parálisis le impide moverse. La prótesis se puede colocar en el paciente inconsciente, a menos que haya secreción excesiva o se planee una intervención quirúrgica. El cuidado del ojo artificial depende de las preferencias y costumbres del paciente, pero no es necesario retirarlo y limpiarlo diariamente. Se debe mantener higiene esmerada para el retiro de la prótesis, así como la manipulación cuidadosa y el almacenamiento adecuado en una solución. Si el paciente no usa espejuelos, se le sugiere que 36
debe usarlos con cristales claros, para ayudar a proteger el ojo natural de posibles traumatismos. El objetivo es: − Evitar la hipersecreción que provocaría la presencia de bacterias en la cavidad orbitaria. Las precauciones son: − Si la cavidad orbitaria se irrita o reseca, cuando existe hipersecreción debido a un catarro común, el paciente puede sentirse más cómodo si se quita la prótesis y se le irriga la cavidad orbitaria con solución indicada por el médico. − Evitar utilizar alcohol para limpiar la prótesis plástica, ya que esta se opaca. − Si la persona siente escozor alrededor de la prótesis, se le debe explicar que cierre los párpados y se frote en dirección del puente de la nariz, lo cual evita que la prótesis gire en la órbita y quizás se salga. − − − − − − − −
Equipo: Ventosa (optativa). Recipiente para el almacenamiento de la prótesis. Solución (salina fisiológica o la indicada por el médico para la irrigación). Equipo de irrigación ocular (si se usa la solución salina). Recipiente para el agua. Recipiente de desechos. Toalla. Gasa. Procedimientos. Para retirar la prótesis del ojo (Fig. 2.2)
Fig. 2.2. Procedimiento para retirar la prótesis.
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Se realizan las invariantes funcionales generales. Variantes funcionales: Colocar al paciente sentado o en decúbito supino, según lo permita su estado, y tomar medidas para actuar en privado. Cubrir con gasa el fondo del recipiente de almacenamiento para proteger la prótesis y evitar que se raye. Luego llenar el recipiente con agua. Tirar con suavidad el párpado inferior con el dedo medio izquierdo (si es diestro). Con la mano derecha, oprimir para crear el vacío y extraer la prótesis. Sacar la prótesis de la órbita tirando de ella hacia abajo. Si no se cuenta con ventosa, con el pulgar derecho se aplica presión leve bajo el borde inferior de la prótesis. Colocar la mano izquierda ahuecada bajo la prótesis para atraparla al desprenderse. Limpiar cuidadosamente la prótesis con la solución indicada, luego sumergir la prótesis en el recipiente lleno de agua.
Para irrigar la cavidad orbitaria realizar las invariantes funcionales generales: − Colocar una toalla sobre los hombros del paciente para protegerle las ropas, si está sentado, debe sostener el recipiente de desechos cerca de la cavidad orbitaria, si está en decúbito supino, se sitúa el recipiente bajo la mejilla. − Humedecer la prótesis con la solución indicada. Limpiar los párpados para retirar las secreciones o costras adheridas a las pestañas. − Con los dedos índice y medio o pulgar e índice de la mano izquierda separar con suavidad los párpados. − Irrigar muy bien la cavidad orbitaria, dirigiendo la solución del ángulo parpebral interno hacia el externo. Secar los párpados en forma de moteado con una gasa. − Retirar la toalla. Procedimientos para colocar la prótesis en el ojo (Fig. 2.3). Invariantes funcionales generales. Variantes funcionales: − Humedecer la prótesis con la solución indicada para disminuir la fricción y facilitar su colocación. − Oprimir para crear el vacío y sostener la prótesis con los dedos pulgar e índice derechos. − Con los dedos índices y medio izquierdos tirar suavemente del párpado superior hacia arriba. Luego, deslizar al borde superior de la 38
prótesis bajo el párpado, cuidando que el extremo más angosto quede dirigido hacia la nariz. − Tirar con suavidad del párpado inferior hacia abajo con el dedo medio derecho y deslizar el borde inferior de la prótesis bajo el párpado, al tiempo que sostiene la prótesis con la mano izquierda. − Apretar la ventosa para soltar la prótesis, si es el caso. − Cerciorarse de que la prótesis quede colocada correctamente en la órbita.
Fig. 2.3. Manera de quitarse y ponerse un ojo artificial. Con el pulgar, el paciente separa ligeramente el ojo antes de quitarlo. Al remover el ojo, el paciente lo sujeta firmemente entre el pulgar y el índice.
En las anotaciones que hace el enfermero en la Historia Clínica se debe registrar la hora, fecha y tipo de asistencia que se le ha brindado al paciente; de igual forma, las observaciones de enrojecimiento, exudado u otros signos de irritación en la órbita ocular. Eversión del párpado. Es la acción de girar una parte del ojo, en este caso los párpados, para poner al descubierto su superficie interna. Consideraciones generales. La eversión del párpado durante exámenes oculares externos permite una vista completa de la esclerótica y la conjuntiva. También es útil para irrigar el ojo después de una contaminación química. Casi siempre se realiza solo la eversión de los párpados inferiores para exámenes de detección, sin embargo, si se sospecha un trastorno, tal vez es necesaria la eversión del párpado superior del ojo afectado (a menos que la inflamación impida su manipulación) para inspeccionar la conjuntiva parpebral, con el objetivo de descubrir objetos extraño. Cuando alguna sustancia química salpica los ojos, siempre se indica la eversión del párpado superior 39
para asegurar la exposición adecuada de la córnea conjuntiva bulbar, palpebral y fondo del saco conjuntival, lo cual permitir la irrigación de la zona. Los objetivos son: − Permitir la visualización completa de la esclerótica y conjuntiva ocular. − Irrigar el ojo después de una contaminación química. − Inspeccionar la conjuntiva parpebral para descubrir objetos extraños o inflamación. − Exponer adecuadamente la córnea conjuntiva bulbar parpebral, el fondo del saco conjuntival. Las precauciones son: − Prevenir la contaminación cruzada. − Orientar al paciente que mire hacia arriba durante el procedimiento, para permitir la observación adecuada del fondo del saco anterior. − En caso de traumatismo ocular, se debe cubrir el ojo con un apósito estéril y notificarlo al médico. Si se sospecha infección ocular, se informa al médico. − − − −
Equipo: Aplicadores montados estériles. Retractor palpebral estéril. Riñonera para desechos. Lámpara.
Procedimientos: Para la eversión del párpado inferior: Invariantes funcionales generales. Variantes funcionales: − Poner el índice en el reborde orbitario inferior para oprimir el globo ocular. − Con el mismo dedo, tirar con suavidad del párpado inferior hacia abajo, en dirección de la mejilla, para exponer la conjuntiva inferior. − Pedir al paciente que mire hacia arriba para examinar el párpado inferior, la esclerótica por debajo de la conjuntiva transparente. Procedimientos para la eversión del párpado superior (Fig. 2.4): Invariantes funcionales generales. Variantes funcionales: − Pedir al paciente que mire hacia abajo y que mantenga los ojos ligeramente abiertos, esto relaja los músculos elevadores de los párpados, al cerrar el ojo se contrae el músculo orbicular, con lo cual se dificulta la eversión del párpado. 40
− Tomar las pestañas superiores entre los dedos pulgar e índice y tirar de ellas hacia abajo con suavidad (al hacerlo hacia arriba o adelante se produce contracción del músculo orbicular). − Colocar el aplicador montado, atravesado sobre la superficie externa del párpado y cerca de 1 cm por arriba del borde parpebral, este se usará para empujar hacia el párpado superior para que se doble sobre el aplicador. − Retirar el aplicador y ponerlo contra la superficie parpebral inferior de la conjuntiva para conservar el párpado en eversión. − Para regresar el párpado superior a la posición normal, se debe tirar de las pestañas hacia delante y pedirle al paciente que mire hacia arriba y luego parpadee.
Fig. 2.4. Eversión del párpado superior.
Procedimientos para producir eversión doble del párpado superior por medio del retractor (Fig. 2.5): Invariantes funcionales generales. Variantes funcionales: − Sentar al paciente frente a una ventana o fuente de luz (lámpara). − Tirar de las pestañas hacia abajo, poner el retractor con su extremo curvo frente a la superficie externa del párpado y el mango en dirección a la mejilla. − Empujar con suavidad el retractor en dirección descendente sobre el párpado superior, para producir una muesca en este. − Doblar el párpado sobre el extremo curvo del retractor, elevar el mango por encima de la frente del paciente. 41
− El extremo curvo del retractor se debe encontrar dentro del pliegue del párpado (el mango debe estar contra la ceja para exponer el fondo de saco conjuntival), tirar del párpado hacia arriba por medio del retractor. − Regresar el párpado superior a su posición normal, como se hizo en la eversión simple del párpado inferior.
Fig. 2.5. Para producir eversión doble del párpado superior.
Fosas nasales. Higiene y cuidado. Consiste en la limpieza mecánica que se realiza en estas cavidades. Consideraciones generales. Las secreciones nasales escurren ordinariamente hacia la faringe y son deglutidas, al parecer, el conducto gastrointestinal tiene la facultad de destruir los microbios nasales, así como los que proceden de los bronquios y la tráquea, los que son expulsados por las vibraciones de las pestañas de las células ciliadas, con lo cual se despejan las vías respiratorias y el material expulsado es expectorado o deglutido. Es desagradable e injustificada la costumbre de expectorar estas secreciones, que no son de igual naturaleza que las que normalmente se tragan, aunque no se percate de ello. La persona sana solo necesita sonarse la nariz con suavidad, dejando abiertas ambas ventanas nasales para conservar despejadas las fosas. En circunstancias normales, la nariz efectúa su propio desagüe. En los lactantes y las personas enfermas es probable que se formen costras en las fosas nasales anteriores, que es necesario quitarlas con la ayuda del enfermero. También los pacientes que 42
tienen infecciones nasales pueden necesitar instrucciones acerca del aseo de dichas fosas. Tanto en la salud como en la enfermedad se recomiendan los pañuelos o servilletas de papel, que se destruyen tan pronto como se ensucien y son un medio para evitar la infección de otras personas y la reinfección del propio enfermo, con un pañuelo ordinario. Para ablandar o quitar las secreciones resecas, estas se remojan con agua mediante un aplicador montado en el paciente adulto, en los niños se recomienda que se emplee solo una motica de algodón, pues aunque la punta del aplicador esté bien protegida, siempre existe el peligro de lesionarlos. Por regla general las excoriaciones de la piel alrededor de la nariz se alivian con el medicamento prescrito por el médico. El objetivo es: − Eliminar secreciones de las fosas nasales. Las precauciones son: − Reblandecer las costras, antes de proceder a la limpieza de las fosas nasales. − En los niños, no utilizar aplicador montado para la limpieza de las fosas nasales. − Extremar los cuidados para evitar una broncoaspiración, se debe tener en cuenta los excesos de líquido en torundas y motas de algodón. − Proteger la boca para evitar la penetración de secreciones. − − − − − − −
Equipo: Bandeja. Torundas de algodón estériles (si es un niño). Aplicadores montados (si es un adulto). Solución indicada por el médico. Recipiente estéril. Recipiente de desechos. Toalla.
Procedimientos: Invariantes funcionales generales. Variantes funcionales: − Poner al paciente en posición semisentada, con la cabeza ladeada según la fosa nasal que se vaya a limpiar. − Restringir o pedir ayuda en los casos de niños pequeños para mantener la posición y evitar movimientos bruscos. − Proteger al paciente con la toalla. 43
− Verter una pequeña cantidad de solución en el recipiente estéril. − Humedecer la torunda o el aplicador en la solución. − Utilizar tantas torundas o aplicadores montados como sean necesarios para cada fosa. − Limpiar suavemente y con movimientos rotativos de adentro hacia fuera cada fosa por separado. − Proceder a limpiar delicadamente los bordes anteriores o ventanas nasales con torundas de algodón, para arrastrar las secreciones y secar. − Lubricar los bordes de las fosas nasales según indicación médica. − Depositar en el recipiente de desechos las torundas y los aplicadores montados que se utilizaron. − Retirar la toalla. Al efectuar la higiene de las fosas nasales, el enfermero debe observar las características de las secreciones (purulenta, sanguinolenta), sangramiento y excoriaciones, todo lo cual será anotado en la historia clínica. Oídos. Higiene y cuidado de los oídos. Consiste en la limpieza mecánica del pabellón auricular. Consideraciones generales. El oído consta de 3 partes (oído externo, medio e interno). Existe una relación estrecha entre el oído medio y la nariz por medio de la trompa de Eustaquio. Se debe sonar la nariz suavemente para impedir que pase la infección al oído medio por esta vía. La mucosa del oído medio se continúa con la del interno, de modo que la infección de esta zona se puede propagar al oído interno con relativa facilidad. El objetivo es: − Eliminar secreciones y suciedades del pabellón auricular. Las precauciones son: − En caso de existir tapón de cerumen en el conducto auditivo externo, se debe consultar con el médico. − No introducir ningún tipo de objeto que pueda dañar al paciente. − Evitar el exceso de líquido en las torundas utilizadas al realizar la higiene. − No forzar la toalla o torunda dentro del oído, ya que puede ocasionar la introducción del tapón de cerumen en el conducto, en vez de ser eliminado por la vía normal. Equipo: − Torundas de algodón estériles (si es necesario). 44
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Solución indicada por el médico (si es necesario). Recipiente estéril. Recipiente de desechos. Toalla. Procedimientos: Invariantes funcionales generales. Variantes funcionales: Poner al paciente en posición semisentada, con la cabeza ladeada según el oído que se vaya a limpiar. Restringir o pedir ayuda en los casos de niños pequeños, para mantener la posición y evitar movimientos bruscos. Proteger al paciente con la toalla. Verter una pequeña cantidad de solución en el recipiente estéril. Humedecer las torundas. Utilizar tantas torundas como sean necesarias para cada oído. Limpiar con suavidad y con movimientos rotativos de adentro hacia afuera y secar el pabellón auricular. Retirar la toalla.
Al realizar la higiene de los oídos, el enfermero debe observar si hay presencia de tapones de cerumen, así como excoriaciones de la piel del pabellón de la oreja, los cuales serán anotados en la historia clínica. Técnica del rasurado en los hombres. Afeitar: raer la barba o el bigote y, por extensión, el pelo de cualquier parte del cuerpo. Consideraciones generales. En dependencia del medio social donde se desarrolla el hombre, adquiere determinadas costumbres higiénicas que definen en él hábitos de ineludible cumplimiento, como es eliminar el vello en algunas zonas de su cuerpo. La mayoría de los hombres suelen afeitarse casi todos los días y se sienten molestos cuando no lo hacen. La barba sin afeitar durante una enfermedad, a menudo hace que el paciente se sienta o tenga el aspecto de estar más enfermo de lo que en realidad se encuentra, lo que deprime su ánimo y preocupa a las personas que lo quieren. Muchas mujeres eliminan el vello axilar, de la cara y las piernas, por lo que se les debe dar la oportunidad de conservar estas costumbres si así lo desean. El vello en la barbilla y el labio superior desagrada mucho a la mujer. Existen cremas para depilar que ofrecen buenos resultados, sin embargo, deben usarse con precaución, ya que pueden ser irritantes para la piel y muchas personas son sensibles a ellas, en su lugar se pueden utilizar pinzas depiladoras. 45
Con frecuencia, el enfermero ayuda al paciente preparando y acercando todos los utensilios al alcance de sus manos, si se encuentra en condiciones de hacerlo por sí mismo. En caso de que el paciente se encuentre incapacitado en el centro hospitalario o en su hogar, es deber del enfermero realizar el rasurado, siempre que no haya un familiar adiestrado para este fin. Los objetivos son: − Disminuir la proliferación de bacterias alrededor de los vellos. − Fomentar la comodidad e higiene de la persona al retirar los vellos de algunas zonas del cuerpo, que le pueden causar escozor e irritación de la piel. Las precauciones son: − Si se utiliza máquina de afeitar o navaja, se debe cerciorar de que la hoja se encuentre afilada, limpia, uniforme y sin herrumbre. − Cambiar la hoja de afeitar en la máquina, si es necesario, y verificar que quede segura. − Los utensilios de afeitar deben ser de uso personal y podrán utilizarse más de una vez, siempre que la hoja tenga filo. − En rasuradoras eléctricas se debe revisar el cordón para ver si no hay desgaste u otras averías que pueden representar riesgos eléctricos. − Si la rasuradora es eléctrica, debe colocar previamente un paño con agua caliente en la cara para reblandecer el vello. − Si el paciente tiene trastornos de la coagulación o está sometido a tratamiento anticoagulante, padecimientos cutáneos o heridas faciales, se debe utilizar la rasuradora eléctrica para evitar cortaduras o tajos. − − − − − − −
Equipo: Lámpara (si es necesario). Paño o toalla. Recipiente con agua caliente. Espejo. Loción refrescante o sustancia similar. Talco. Rasuradora eléctrica.
Si es con máquina de afeitar o navaja, se le añadirá: brocha, crema de afeitar o jabón y recipiente de desechos con agua. Procedimientos: Invariantes funcionales generales. 46
Variantes funcionales: − Si el paciente está consciente, se debe solicitar su ayuda, lo cual fomentará el sentido de independencia. − Colocar al paciente en posición sentada o semisentada (si no está contraindicado). − Si está inconsciente, elevar la cabeza para evitar que escurra el jabón y el agua, para que no se humedezca la ropa de cama. − Dirigir una fuente luminosa intensa al rostro del sujeto, nunca sobre los ojos (si es necesario). Para afeitar con navaja o máquina de afeitar: − Colocar una toalla alrededor de los hombros y debajo de la barbilla para proteger la cama de la humedad, y recoger la espuma y los pelos que caen. − Con un paño caliente humedecer toda la barba y dejar sobre ella durante 1 min para ablandar los pelos. También se puede aplicar loción antes de afeitar, ya que desprende la grasa cutánea. − Retirar el paño caliente. − Colocar crema de afeitar o jabón y frotar con la brocha hasta lograr la espuma. − Con una mano estirar la piel suavemente y afeitar con la otra; sujetar firmemente la navaja o máquina de afeitar y mantener en un ángulo de 25°. − Comenzar por las patillas hacia la barbilla, mediante movimientos cortos y firmes, y hacia abajo, en la dirección del ángulo del crecimiento del pelo, esto evita heridas, cortaduras o irritación cutánea. − Para afeitar zonas difíciles, pedir al paciente que hinche los carrillos (parte carnosa de la cara desde la mejilla o pómulo hacia el borde inferior de la mandíbula) y que mueva la cabeza según sea necesario. − Hacer el afeitado con mucho cuidado en las zonas sensibles como los labios y la nariz. − Enjuagar a menudo la navaja o máquina de afeitar para quitarle los pelos. − Aplicar más agua caliente o crema de afeitar para conservar buena espuma (si es necesario). − Rasurar todo el mentón hasta el cuello. − Cambiar el agua y enjuagar todo residuo de espuma y de pelos en el rostro. − Secar la cara y, si el paciente lo desea, aplicar loción o talco para después de afeitar. − Retirar la toalla y la lámpara. 47
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Para afeitar con rasuradora eléctrica: Invariantes funcionales generales. Variantes funcionales: Si el paciente está consciente solicitar su ayuda, de esta manera se fomenta el sentido de independencia. Colocar al paciente en posición sentada o semisentada (si no está contraindicado). Si está inconsciente, elevar la cabeza para evitar que escurra el jabón y el agua para que no se humedezca la ropa de cama. Dirigir una fuente luminosa intensa al rostro del paciente, nunca sobre los ojos (si es necesario). Colocar una toalla alrededor de los hombros. Conectar la rasuradora. Colocar un paño caliente antes de afeitar para desprender la grasa cutánea y suavizar el vello. Oprimir con firmeza la rasuradora contra la piel, rasurar cada zona del rostro con movimientos circulares hasta sentir la piel lisa. Si el paciente lo desea, aplicar talco o loción después de afeitado. Retirar la toalla y la lámpara.
En el caso que ocurra heridas durante el afeitado, se debe notificar en la historia clínica. Cabello. Cuidado e higiene del cabello. Consiste en la estimulación de la circulación del cuero cabelludo y la distribución de los aceites naturales mediante la higiene y el cepillado del cabello. Consideraciones generales. La atención del cabello es importante para el aseo y el bienestar del paciente. El cabello ha de cepillarse y peinarse diariamente. El cepillado a fondo estimula la circulación del cuero cabelludo y favorece la nutrición del epitelio, retira las células muertas y residuos, así como estimula los aceites naturales, lo que da lugar a un brillo sano. Si se presta atención al cabello largo de los pacientes, el enfermero evitará que estos se enreden, las trenzas pueden una solución. El estado del cabello depende mucho de la salud general, lo cual es fácil de entender si se recuerda que la porción visible del pelo o tallo es nutrida por la raíz, que está encajada en el cuero cabelludo. El abastecimiento de sustancias nutritivas a la raíz, la eliminación de productos de desechos y la falta de determinadas sustancias fisiológicas como la piroxina afectan, al parecer, el estado del pelo. El cabello grueso y seco es síntoma de hipotiroidismo, su caída es fre48
cuente cuando la fiebre permanece varios días y existen muchas enfermedades constitucionales que ocasionan alteraciones en su aspecto. La frecuencia del lavado del cabello está en dependencia de sus características: si es seco, se hará semanalmente y si es graso, debe hacerse más de una vez a la semana. El lavado del cabello favorece la estimulación del cuero cabelludo y el funcionamiento normal de las glándulas sebáceas. El cabello seco se puede tratar con la aplicación de aceites, así como el cuero cabelludo. Se debe tener cuidado en la aplicación de tintes en el pelo, pues cuando la base de la tintura es penetrante puede producir irritación en la piel, por lo que se recomienda realizar pruebas con el tinte detrás de las orejas durante 24 a 48 h antes de teñirse, para detectar alergia o sensibilidad a dicha sustancia. Toda la superficie corporal, incluso el cuero cabelludo, está constantemente desprendiendo células muertas. La exfoliación rara vez es perceptible en el cuerpo, pero cuando no se cuida el cabello estas células producen una exfoliación granular, cuyas escamas quedan aproximadas en el pelo mientras no se lave o cepille; no debe confundirse con la caspa que es una afección común, pero anormal. En términos médicos, la caspa es la pitiriasis capitis, aunque existen varios tipos según el aspecto de las escamas y del cuero cabelludo. Cuidados con el cabello rizado. Los principios para el cuidado del pelo son iguales para todas las personas, pero las técnicas varían según el tipo de cabello. Muchas personas tienen pelo grueso y ensortijado. El ensortijamiento obedece al ángulo que forma el pelo al emerger del cuero cabelludo. El muy ensortijado o en espiral forma un ángulo grande; aunque el cabello en espiral puede parecer fuerte, en realidad no lo es tanto como el lacio, se parte con facilidad, por lo cual se enreda mucho, incluso se anuda. En el paciente encamado, el enmarañamiento suele afectar la parte posterior por los lados de la cabellera. Para eliminar el enmarañamiento es necesario aplicar un acondicionador o lubricante para arrastrar la sequedad: introduzca los dedos separados entre el cabello para levantar y liberar mechones, puede mover los dedos como peinando con movimientos semirrotativos, al tiempo que levanta con suavidad el pelo hasta que desaparezca el enmarañamiento; alternativamente puede emplear un peine de dientes largos y separados o una peineta. El procedimiento se repite una y otra vez, descendiendo poco a poco hasta llegar al cuero cabelludo. 49
Si utiliza un peine ordinario, separe el cabello por mechones y peine cada uno por separado. Si el enmarañamiento se encuentra en las puntas, sostenga firmemente el pelo por la base y peine suavemente por partes, hasta arreglar todo el mechón. Cuidado del cabello. Es el peinado y arreglo del cabello que se realiza de manera sistemática. Los objetivos son: − Mantener el cabello limpio y peinado. − Estimular la circulación del cuero cabelludo y la distribución de los aceites naturales para eliminar células muertas y residuos con el cepillado. − Detectar alteraciones en el cuero cabelludo. − Descubrir la existencia de parásitos en la cabeza. − Contribuir a la comodidad y al buen aspecto. Las precauciones son: − Realizar el proceder cuidadosamente para evitarle molestias al paciente. − Peinar el cabello de las puntas a la raíz para eliminar los nudos, y luego de la raíz a las puntas. − Tener en cuenta las características del cabello, el peinado se realizará de acuerdo con el gusto del paciente. − − − −
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Equipo: Toalla. Peine. Cepillo. Vaselina o aceite (si es necesario). Procedimientos: Invariantes funcionales generales. Variantes funcionales: Cubrir la almohada con una toalla. Virar la cara del paciente contraria a usted. Dividir el cabello desde la línea media del hueso frontal hasta el occipital, de forma tal que el pelo quede separado en 2 partes iguales; recoja el que se encuentra apoyado sobre la almohada (extremo distal) para que pueda peinar el proximal, depositarlo sobre los hombros si es largo. Aplicar vaselina si el pelo está enredado; tomar pequeñas porciones de pelo y comenzar a peinar desde la punta hacia la raíz, para no lastimar el cuero cabelludo al desenredar. 50
− Trenzar y recoger el pelo si es largo, esto se hace generalmente cuando el paciente se encuentra grave o va a permanecer mucho tiempo en cama. − Comenzar por la línea de la nuca si el pelo es rizo; levantar el pelo desenredándolo con suavidad hacia afuera y hacia arriba, hasta cubrir toda la cabeza. − Retirar la toalla. Invariantes funcionales generales. Higiene del cabello. Es la limpieza mecánica que se le realiza al cabello del paciente. Los objetivos son: − Proporcionar higiene y comodidad. − Evitar la contaminación de gérmenes. − Estimular la circulación del cuero cabelludo. − Mejorar el aspecto personal. Las precauciones son: − El lavado del cabello está contraindicado en pacientes con lesión craneal como craneotomía reciente, fractura craneal con hundimiento o padecimientos que requieren la monitorización de la presión intracraneana. − Si el paciente presenta dificultad respiratoria se pondrá semisentado. − En un paciente con el tórax enyesado, cubrir por completo la parte superior de la férula para evitar que le caiga el agua y el pelo. − Antes de lavar el cabello, graduar la temperatura de la habitación y cerciorarse de que no haya corriente de aire, para evitar que el paciente sienta frío. − Si el pelo se encuentra muy enredado, debe cortarse previa autorización del paciente o familiar. − − − − − − − − − − −
Equipo: Parabán. Recipiente con agua tibia. Recipiente para verter el agua en la cabeza del paciente. Recipiente de desecho (cubo u otros). Hule o nylon. Cojín de Kelly. Jabón o champú (de acuerdo con sus hábitos). Peine y cepillo. Frazada de piso o pliegue de papel. Dos toallas. Una sábana (si es necesario). 51
− Torundas de algodón. − Toalla o paño (para secar la cara).
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Procedimientos: Invariantes funcionales generales. Variantes funcionales: Colocar el parabán. Situar el cubo sobre la frazada o papel en el suelo o en una silla. Regular la temperatura del agua. Retirar la almohada de la cabeza y colocarla debajo de los hombros. Extender el hule cubierto con una toalla debajo de la cabeza del paciente para proteger también la almohada, previa colocación del enfermo hacia el borde de la cama. Poner el cojín de Kelly debajo de la cabeza del paciente, y dejar caer su extremo distal en forma de canal dentro del cubo (el cual debe estar encima de la frazada de piso o pliegue de papel). Aflojar la camisa, bajarla hacia los hombros y cubrir el cuello con una toalla. Proteger los oídos con las torundas de algodón y ofrecerle al paciente un paño para tapar la cara, si es necesario. Humedecer el cabello y aplicar el jabón o champú de manera uniforme, dar masajes circulares al cuero cabelludo con las yemas de los dedos. Enjuagar bien y repetir este procedimiento hasta que el agua salga limpia. Retirar el cojín de Kelly y dejarlo en el cubo. Con la toalla que protege la almohada, secar el cabello tanto como sea posible. Utilizar la otra toalla que cubre el cuello para terminar de secar el cabello. Retirar la toalla y el hule, así como los algodones que cubren los oídos y el paño, una vez que el paciente se haya secado la cara. Peinar y cepillar el cabello. Cambiar la sábana cubierta, si es necesario. Colocar las almohadas y acomodar al paciente. Normalizar la ventilación de la habitación. Retirar el parabán.
Improvisación del cojín de Kelly. Cuando no se dispone de este se improvisará de la forma siguiente: Equipo: − Hule o nailon. − Toalla o paño. 52
− Rollo de gasa. − Tijera. − − − −
Procedimientos: Cortar la gasa suficientemente larga para que queden extremos colgantes que permitan hacer un nudo o lazo. Enrollar la gasa con la toalla y dejar los extremos colgantes de la gasa. Enrollar luego el hule en la toalla y dejar un extremo libre, suficientemente largo para que sirva de canal para ser colocado dentro del cubo y permitir el desplazamiento del agua. Anudar los extremos de la gasa para que tome la forma del cojín de Kelly, y realizar las funciones destinada para este fin.
Atención a pacientes con pediculosis. Consiste en aplicar el tratamiento indicado por el médico para erradicar los piojos y las liendres. Consideraciones generales. Los piojos son parásitos que habitan en seres humanos, animales y plantas. Es posible que se encuentren algunos pacientes con pediculosis, esto es infestación por piojos. Su atención implica matar los parásitos, sus huevos y larvas (liendres) y eliminarlos de la piel, el pelo y las ropas. Existen 3 especies pertenecientes a 2 géneros diversos que infestan al hombre: pedículos, con sus 2 variedades: Pedículos humanus, variedad capitis, que es el piojo que se encuentra en la cabeza, y Pedículos humanus, variedad corporis o vestimenti, que es el piojo que se encuentra en el cuerpo; Phtririus, género al que pertenece el piojo cangrejo o Pediculos pubis, que habita en las partes del cuerpo cubiertas por vellos, pubis, axilas, cejas y pestañas. Características. El piojo es un animal muy pequeño, de color blanco grisáceo y difícil de ver. El piojo del pubis tiene patas rojas. Todo el cuerpo del hombre velludo puede estar infestado, no cabe duda que un nivel elevado de limpieza personal tiende a evitar la infestación, sin embargo, personas muy escrupulosas pueden atrapar un piojo en un vestido, al probarse un sombrero, o en la silla de un lugar público. Los piojos del pubis se transmiten por los asientos de los baños sanitarios o por promiscuidad en las relaciones sexuales. Los piojos de la cabeza y del pubis tienden a permanecer ocultos sobre su huésped y ponen sus huevos sobre los pelos, en los que se adhieren mediante una secreción de consistencia serosa. 53
Los piojos del cuerpo o Pedículos corporis se adhieren a la tela con sus patas traseras, mientras succionan la sangre de sus víctimas y ponen sus huevos en las ropas, donde permanecen ocultos, de manera que si la persona se desviste ningún insecto permanece sobre su cuerpo. Los piojos chupan sangre de la piel e inyectan una toxina que causa reacciones alérgicas como prurito, hinchazón y excoriaciones causadas por rascados. La presencia de piojos en el cuerpo se revela por rasguños y máculas hemorrágicas en la piel, así como por el hábito de rascarse que muestra una persona. Los piojos se propagan por contacto directo y a través de vehículos, como ropa de vestir, cubiertos para comer y peines; casi siempre estos se encuentran en medios donde la higiene es deficiente. Existen varias maneras de eliminar estos parásitos: en el caso del piojo del cuerpo (ladillas) se quita la ropa para lavarla o limpiarla, se baña a la persona y se aplica el fármaco indicado por el médico. Para los piojos de la cabeza o desinfestación del cuero cabelludo por piojos corporales, se aplica el tratamiento indicado por el médico y se orienta al paciente que permanezca separado de grupos de personas hasta que termine el tratamiento, para evitar que se propague la infestación. El objetivo es: - Destruir los parásitos y eliminar sus huevos y larvas (liendres) de la piel, del pelo y de la ropa. Las precauciones son: - Evitar la infestación por parte del enfermero, antes de ir a la habitación del paciente, se debe cubrir el pelo y colocarse bata y guantes antes de aplicar el tratamiento. - Aislar al paciente mientras se encuentre con el tratamiento indicado por el médico. - Conocer la concentración de la solución para evitar la irritación de las mucosas oftálmicas, nasal y bucal, así como los daños en la piel y el cuero cabelludo. - La aplicación debe ser eficaz. - Se debe observar la reacción del paciente después de aplicar la solución. - Preguntar al paciente si tiene antecedentes alérgicos. - Proteger los ojos del paciente. 54
Equipo: Parabán. Riñonera o recipiente. Solución a aplicar (según indicación médica). Recipiente de desechos. Turbante o toalla. Peine fino. Toallitas para proteger los ojos. Hule o fundas impermeables. Bata de aislamiento, gorro o similar y guantes para ser utilizados por el personal de enfermería. − Torundas de algodón. − Soluciones más usadas: • Abate. • Benzoato de bencilo. • Lindano. • Ácido acético o vinagre (determinar la concentración, debido a que puede producir daños en el cuero cabelludo). • Medicina herbolárea (según uso de las plantas y otras alternativas). • Añil cimarrón (preparado). • Cáscara de plátano macho verde en alcohol durante 3 días y al día siguiente lavado de cabeza. • Preparado de hojas de cundiamor, hojas de escoba amarga (estos deben ser macerados al sol y sereno durante 72 h). − − − − − − − − −
Medicamentos recomendados: lindano al 1 %, benzoato de bencilo y abate. Modo de empleo para los 2 primeros: aplicarlo una vez durante 8 a 12 h, luego lavar la cabeza y retirar mecánicamente las liendres. Solución de abate. Técnica de elaboración: la concentración será de 10 g de abate al 2 % (temeplios), también se puede utilizar abate al 1 % duplicando la concentración (20 g), este se disuelve en 1 L de agua destilada o potable. Nota: en agua destilada la ionización se produce con mayor rapidez, el tiempo que se necesita dejar en reposo antes de usar una solución para lograr mayor estabilización, es menor (48 h) que en el caso del agua sin destilar (no menos de 72 h). Indicaciones: − La solución de abate se aplicará en las primeras horas de la mañana. − Se debe humedecer un algodón con la solución que se aplicará en el cabello y el cuero cabelludo, los ojos y las mucosas se protegerán adecuadamente. 55
− Transcurridas 24 h, se procederá a lavar la cabeza con abundante agua y jabón, se secará bien el cabello y se realizará la revisión para detectar la presencia del vector (vivo o muerto). − Si se observa la presencia de este, se procederá a repetir el tratamiento adecuadamente. Por lo general, con una sola aplicación se eliminan los distintos estadios del vector (liendres y piojos). Esta solución es una preparación extemporánea, por lo cual se establece que debe ser utilizada en un plazo no mayor que 30 días después de preparada, y su uso es externo. Procedimientos: Invariantes funcionales generales. Variantes funcionales: − Ponerse la bata y el gorro de aislamiento. − Realizar la aplicación del tratamiento en el cuarto de curaciones, si el estado del paciente lo permite, si no es posible, utilizar el parabán para aislar al paciente. − Mantener al paciente en posición cómoda (puede estar sentado en decúbito dorsal). − Proteger la almohada con un hule que tenga una funda impermeable y cubrirlo con una toalla. − Proteger los ojos con las toallitas. − Colocarse los guantes. Separar el cabello en pequeñas porciones y aplicar la solución desde la raíz hasta las puntas. Emplear para ello las torundas de algodón para eliminar el parásito adulto. − Colocar el turbante y asegurarlo con las puntas durante 1 o 2 h y después, lavar el pelo con jabón varias veces. − Retirar la toalla que cubre la almohada y manipularla con precaución para evitar la recontaminación. − Para retirar las liendres, después del procedimiento anterior, empapar el pelo con una solución débil de ácido acético o vinagre, durante 3 o 4 h, con el objetivo de disolver la sustancia quitinosa por la que están formados los huevos de las liendres; la quitina es una sustancia córnea que forma la armazón del esqueleto de los animales artrópodos (insectos, crustáceos, etc.). − Separar mecánicamente las liendres, utilizar para ello un peine fino. − Lavar el cabello con agua y jabón. − En caso de pediculosis corporis, atomizar con polvo de DDT la ropa del paciente donde habitan los parásitos, u otras soluciones indicadas por el médico; además, se tiene que hervir la ropa y 56
plancharla. Si hay piodermitis o dermatitis se debe informar al médico para indicar el tratamiento adecuado. − Lavar las manos con los guantes y envolver la ropa para enviarla aparte de la del resto de los pacientes, para su limpieza y esterilización, así como los guantes. − Retirar el parabán. Cuidados del equipo. Todo el equipo que se emplee en esta técnica se aislará para proceder a realizarle una amplia limpieza mecánica con agua y jabón. Los recipientes utilizados así como los guantes y otros, se someterán a la esterilización por autoclave. El hule utilizado después de lavarlo con agua y jabón y secarlo, se frotará con solución antiséptica y se expondrá al sol. Las ropas como turbantes y gorros se someterán también a un proceso de esterilización, previo lavado y secado de estas. Anotaciones en la historia clínica: condiciones de la piel, cuero cabelludo y cuello. Efecto: indique si han sido eliminadas todas las pediculosis, las liendres y si existe alguna irritación al nivel de la piel y los ojos, así como las reacciones del paciente. Uñas. Cuidado e higiene de las uñas. La uña es una lámina córnea, dura, convexa en la cara dorsal de la última falange de los dedos de las manos y los pies; en esta se distingue un extremo anterior libre, un cuerpo adherido por su cara interna y lados, y una raíz implantada en un repliegue de la piel, denominada matriz de la uña. Está constituida por escamas epiteliales planas, originadas en el extremo lúcido de la piel. El cuidado y la higiene de las uñas es la atención que se debe brindar al corte adecuado y la limpieza sistemática de estas. Consideraciones generales. El cuidado de las uñas es otro aspecto de la higiene personal, que la mayoría de las personas adultas pueden atender solas, sin embargo, en los casos de pacientes muy enfermos o que no pueden moverse es responsabilidad de la enfermera. No se aconseja pintar las uñas porque es posible que el médico o el enfermero deseen ver el color del tejido subyacente, lo cual es necesario en los pacientes que van a ser sometidos a intervenciones quirúrgicas. Cuando las uñas se cortan con tijeras suelen quebrarse y quedarse estriadas, lo cual proporciona rasguños y molestias, por lo que preferiblemente deben limarse para darles una forma atractiva. El corte 57
debe ser ovalado en las manos y anatómico en los pies, pues de esta manera se evita que las uñas se encarnen. El extremo anterior libre de las uñas tiende a recoger suciedades, lo que da un aspecto poco estético e higiénico y las convierte en portadoras de gérmenes que pueden provocar enfermedades. Las uñas se deben limpiar con un palito de madera, de naranjo o con un cepillo de dientes y no con instrumentos de metal, pues las dejan ásperas, facilitan que se descarnen y propician el cúmulo de suciedades. En algunos pacientes las uñas de las manos son duras y las de los pies, córneas. Se recomienda aplicarles aceites y sumergirlas en agua jabonosa tibia, durante 10 o 15 min para que se ablanden y puedan ser cortadas. Existen cortauñas especiales para uñas gruesas. Si se dificulta cortarlas, se debe solicitar los servicios de un podólogo. Es recomendable mantener las cutículas retraídas hacia la matriz de la uña y lubricadas con aceite para prevenir los "padrastros". Las uñas de los recién nacidos son delgadas y flexibles, pueden cortarse con unas tijeras pequeñas. Se deben conservar cortas para evitar que los movimientos desordenados de las extremidades les produzcan arañazos en la cara y el cuerpo. El corte de uñas en el niño es una medida higiénica en la que conviene extremar la delicadeza y suavidad; este se realizará ligeramente y próximo al borde de la inserción en el pulpejo del dedo para evitar molestias y dolor. La frecuencia con que se llevará a cabo el corte de las uñas es variable a su crecimiento. Una prudente y periódica observación le indicará en cada caso, por regla general una semana resulta un tiempo adecuado. La limpieza de las uñas durante toda la infancia debe practicarse con un cepillo suave y con frotación prudente. Está contraindicado el uso de limas o utensilios puntiagudos que puedan provocar daños y molestias al niño. El personal de enfermería debe observar las condiciones en que se encuentran las uñas e informar si presentan rasgos anormales como: − Uñas duras en los niños, que pueden reflejar mala nutrición. − Bandas pigmentadas en el lecho de las uñas, indican enfermedad renal. − Distrofias de las uñas, causadas por sustancias químicas (detergentes, ácidos, pinturas o barnices y pegamentos para uñas postizas). − Cualquier cambio de coloración o engrosamiento de las uñas puede alertar de la presencia de onicomicosis (hongos en las uñas). 58
En los propensos a infecciones como los enfermos con diabetes mellitus o problemas circulatorios, es aconsejable que el enfermero no corte las uñas de los pies, por el riesgo de lesionar la piel o la cutícula alrededor de la uña; ante esta situación, debe ser atendido por el podólogo. Los objetivos son: − Realizar el corte de uñas, evitando que provoque daños y molestias. − Evitar el cúmulo de suciedades en los bordes libres de las uñas. Las precauciones son: − No emplear instrumentos metálicos para la limpieza de las uñas. − No se recomienda pintar las uñas en los casos proscritos por el médico.
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Equipo: Tijera pequeña y fina (para los niños). Alicate o cortauñas (para adultos). Lima para uñas. Cepillo de cerdas suaves (para los niños). Recipiente con agua tibia jabonosa. Toalla. Aceite (si es necesario). Palillo de madera o de naranjo. Procedimientos: Invariantes funcionales generales. Variantes funcionales: En el adulto: Colocar al paciente en posición cómoda para realizar el corte de uñas. Sentarse próximo al paciente. Aplicar el aceite en las uñas e introducirlas en el recipiente con agua jabonosa tibia. Retirar el miembro del recipiente con agua tibia y secarlo con la toalla. Colocar la toalla debajo del miembro (mano o pie) donde se le realizará el procedimiento. Proceder a la limpieza de las uñas con el palillo de madera o con el cepillo de cerdas suaves. Independizar el dedo en el que va a ser cortada la uña, y proteger el resto de los dedos con la mano no dominante. Cortar las uñas con la mano dominante. 59
En el niño: − Colocar al niño en posición cómoda, sostenido por el acompañante o de lo contrario sentado en las piernas y rodearlo con el brazo no dominante. − Independizar el dedo en el que va a ser cortada la uña y proteger el resto de los dedos con la mano no dominante. − Proceder a la limpieza de las uñas con el cepillo de cerdas suaves. − Cortar la uña con la mano dominante. Pies. Cuidado e higiene de los pies. Es el lavado y secado minucioso de los pies, espacios interdigitales y corte de uñas, así como el mantenimiento de la integridad de la piel. Consideraciones generales. El adecuado cuidado de los pies, su lavado diario y el recorte regular de las uñas fomentan la limpieza, previenen infecciones, suprimen olores al retirar residuos aumentados entre los dedos y bajo las uñas y estimula la circulación periférica; es de particular importancia para los pacientes postrados en cama y en los que son muy susceptibles a infecciones en los pies debido a vasculopatías periféricas, diabetes mellitus o cualquier padecimiento que trastorne la circulación periférica. En estos enfermos el correcto cuidado de los pies debe incluir la limpieza meticulosa y la observación regular, buscando siempre signos de daño cutáneo. El recorte de las uñas de los pies está contraindicado en personas con infección local, diabetes mellitus y vasculopatía periférica, a menos que lo efectúe un médico o podólogo. Como consideraciones específicas, cuando se realice el cuidado de los pies se debe observar color, forma y estado de las superficies de las uñas. Si se distingue enrojecimiento, cianosis, palidez, resequedad, grietas, vesículas, falta de vellosidades, pigmentación u otros signos de traumatismo, sobre todo en enfermos con trastornos en la circulación periférica, se debe avisar al médico, ya que son vulnerables a las infecciones y a las gangrenas. Si las esquinas de la uñas de los pies crecen hacia adentro y se encajan (encarnan), se debe introducir un trocito de algodón bajo la punta para aliviar la presión sobre el dedo. Cuando se proporciona el cuidado de los pies a la persona postrada en la cama, si no está contraindicado, se realiza ejercicios de amplitud completa para estimular la circulación y prevenir contracturas o atrofia muscular. Se debe colocar gasa doblada entre los dedos que se enciman, para proteger la piel del roce de las uñas y para prevenir el daño cutáneo se aplica protectores en los talones. 60
Los objetivos son: − Realizar el corte correcto de las uñas sanas. − Mantener la higiene de la piel y de los espacios interdigitales para evitar alteraciones cutáneas.
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Las precauciones son: No tratarse con personal empírico. No autotratarse. Asistir periódicamente al podólogo. Aplicar crema hidratante y dar masaje en los pies, fundamentalmente antes de acostarse. No bañarse descalzo. Desinfectar sistemáticamente el calzado y ponerlo al sol. No permitir que se elimine la hiperqueratosis con instrumental no estéril, para evitar el establecimiento de agentes patógenos (microorganismos que provocan enfermedades). No mantener las uñas pintadas la mayor parte del tiempo, pues limita la transpiración, el desarrollo y el proceso fisiológico normales, además de favorecer el medio propicio para el surgimiento de enfermedades. Evitar la eliminación del eponiquio (cutícula), ya que este protege la uña de traumatismos y evita su desprendimiento. Evitar las paroniquias (inflamaciones) de los bordes de las uñas producidas por desgarros próximos a estos. Realizar ejercicios para fortalecer la musculatura de los pies y lograr una marcha funcionalmente útil, de esta manera se evitan malformaciones óseas. Equipo: Palangana con agua tibia. Jabón. Toalla. Hule o nylon. Paño. Cortauñas, alicate o tijera fina. Palillo de madera o cepillo de dientes. Lima para uñas. Aplicador con punta de algodón. Loción. Medias. Talco antimicótico. 61
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Procedimientos: Invariantes funcionales generales. Variantes funcionales: Cubrir al paciente con la sábana y descubrir los miembros inferiores a partir de las rodillas. Extiender el hule o nylon y una toalla sobre la pielera de la cama para proteger la sábana, mantenerla seca y que cubra el colchón. Colocar una almohada bajo las rodillas para proporcionarle apoyo, enseguida poner la palangana encima del protector (hule o nylon y toalla). Cubrir el borde de la palangana con la orilla de la toalla (formando un ligero colchón) para evitar la compresión. Sumergir un pie del paciente en la palangana, lavarlo con jabón y dejarlo en remojo durante 10 min; la inmersión ablanda la piel y las uñas de los pies, afloja los residuos que hay debajo de estas y reconforta y refresca a la persona. Remojar y enjuagar el pie, retirarlo de la palangana y apoyarlo sobre la toalla. Secar bien el pie sobre todo entre los dedos para evitar las grietas en la piel. Secar el pie, luego envolverlo suavemente con la toalla, ya que el frotamiento brusco puede dañar la piel. Vaciar la palangana, volver a llenarla con agua tibia y lavar y remojar el otro pie. Mientras un pie está en remojo, arreglar las uñas del otro. Utilizar un aplicador con punta de algodón, limpiar las uñas con mucho cuidado. Retirar suavemente con el palillo de madera la suciedad que haya debajo de las uñas; evitar lastimar la piel subungueal. Se puede sustituir el palillo de madera por un cepillo de dientes, la maniobra se realizará de la zona proximal a la distal de las uñas. Cortar las uñas en forma anatómica para evitar que se encarnen. Limar las uñas recortadas para suavizar las asperezas. Mantener al paciente con las uñas de los pies recortadas y limadas, evitando rasguños y lesiones a la piel de la pierna contraria. Enjuagar el pie que estuvo en remojo, secarlo muy bien y arreglar las uñas. Aplicar loción para humedecer la piel reseca o poner un poco de talco entre los dedos para absorber la humedad. Calzar los pies con medias fundamentalmente de colores claros, que no presenten una ligadura que entorpezca la circulación sanguínea. Aplicar el talco antimicótico al calzado fundamentalmente. 62
Invariantes funcionales generales. Anotar en la historia clínica las alteraciones que haya encontrado durante el desarrollo del procedimiento. Espalda. Cuidado de la espalda. Es la atención que brinda el personal de enfermería a pacientes que se encuentran imposibilitados de moverse libremente, con la aplicación de masajes en la región dorsal. Consideraciones generales. En el cuidado de la espalda se tienen presente 2 aspectos fundamentales: el lavado y el masaje de la región. El lavado se estudia en el acápite de la higiene personal, por lo que se hará énfasis en el masaje. El masaje regular del cuello, espalda, nalgas y brazos fomenta la relajación del paciente y permite valorar el estado de la piel; es particularmente importante para el sujeto postrado en cama, provoca vasodilatación cutánea, por lo que ayuda a prevenir las úlceras por presión debidas a la compresión prolongada sobre prominencias óseas o a la transpiración. El masaje dorsal suave se puede efectuar después de un infarto del miocardio (previa consulta médica), aunque puede haber contraindicaciones para hacerlo en caso de fractura de costillas, incisiones quirúrgicas y otros traumatismos recientes de la espalda. Antes de aplicar el cuidado de esta zona se debe valorar la constitución de la persona y el estado de la piel, para adoptar la duración y la fuerza del masaje según estos factores. Si dicho cuidado se proporciona a la hora de acostarse, se observa que el paciente se prepare de antemano para dormir, de modo que la manipulación pueda ayudarlo a conciliar el sueño. Se recomienda usar la loción indicada por el médico, con el fin de evitar complicaciones. No aplicar masajes en las piernas, a menos que esté ordenado; el enrojecimiento de estas puede denunciar la formación de coágulos, por lo que el masaje suele desprenderlos y causar embolia. Cuando se aplica el masaje, el enfermero debe pararse adelantando ligeramente un pie y con las rodillas un poco flexionadas para permitir un uso eficaz de los músculos del brazo y el hombro. Los objetivos son: − Prevenir las úlceras por presión. − Contribuir al relajamiento de los músculos. − Provocar la vasodilatación cutánea. Las precauciones son: − Prevenir la contaminación cruzada, ya que la loción (solución indicada por el médico) debe ser de uso exclusivo para cada paciente. 63
− No utilizar talco, sobre todo si el paciente tiene colocada una sonda endotraqueal, para evitar que lo aspire. − Abstenerse de combinar talco y loción, lo que puede causar maceración cutánea. − Prestar especial atención a las prominencias óseas, ya que son zonas predispuestas a la formación de úlceras por presión. − No aplicar masajes en las piernas a menos que esté indicado. Equipo: − Loción indicada por el médico. − Parabán. − Toalla.
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Procedimientos: Invariantes funcionales generales. Variantes funcionales: Colocar el parabán. Ajustar la cama a una altura en la que sea cómodo trabajar y, si está permitido, bajar la cabecera. Colocar al paciente en decúbito prono, si es posible, o de costado. Procurar que quede en la orilla más cercana al enfermero, para evitar el estiramiento excesivo de la espalda. Desatar la bata, ropón o camisa y deje al descubierto los hombros y las nalgas. Con la sábana del paciente cubrir los genitales, las piernas, el antebrazo y el pecho, para evitar al mínimo la exposición y mantener la privacidad. Destapar el frasco de la loción y verter un poco en la palma de la mano, frotar entre sí ambas manos para repartirla. Aplicar la loción sobre la espalda mediante movimientos largos y firmes. La loción disminuye la fricción y facilita el masaje dorsal. Pedir al paciente que le indique si debe aplicar presión excesiva o escasa. Examinar muy de cerca la espalda, especialmente las prominencias óseas de hombros, escápulas y cóccix, en busca de enrojecimiento o abrasiones. Aplicar masaje a la espalda, se debe comenzar por la base de la columna vertebral hacia los hombros. Alternar los 3 movimientos básicos: effleurage, fricción y petrissage (amasamiento). Aplicar lentamente el masaje para lograr un efecto relajante, si lo que se quiere lograr es estimular la circulación, se debe hacer el masaje con rapidez. Comprimir, estrujar y levantar el músculo trapecio para ayudar al paciente a relajarse. 64
− Terminar el masaje con movimientos largos y firmes, y limpiar el exceso de loción con una toalla. − Volver a atarle la bata y retirar o cambiar la ropa de cama, según sea necesario. Técnica de masaje dorsal. Para aplicar masaje en la espalda se pueden utilizar 3 tipos de movimientos: fricción, effleurage (frotación en dirección del flujo venoso) y pretissage (amasamiento). Se deben mantener las manos paralelas para evitar provocar cosquillas al paciente y conservar durante todo el masaje el ritmo regular para contribuir al relajamiento: − Fricción: con un movimiento circular de ambas manos hacia dentro, dar masajes desde los glúteos hasta los hombros, después regrese al cuello. − Effleurage: con las palmas de las manos, aplicar masaje desde los glúteos hasta los hombros sobre la parte alta de los brazos, y de regreso al punto de partida, aplicando un poco menos de presión. − Petrissage: con los dedos pulgar e índice, golpear ligeramente la mitad de la espalda y la parte alta del brazo, comenzando en los glúteos hacia el hombro, luego hacer lo mismo en la otra mitad, alternando rítmicamente las manos. Perineo. Higiene y cuidado perineal. Anatómicamente, el perineo es la región con forma romboidal que se extiende en longitud desde el subpubis hasta la punta del cóccix y en anchura desde una tuberosidad isquiática hasta la otra. La higiene perineal es la limpieza que se realiza a los genitales externos, el perineo y la zona anal con agua, jabón y solución antiséptica, si es necesario. Consideraciones generales. El lavado de la región perineal (genitales externos, perineo y zona anal) en el momento del baño diario y en otros momentos, fomenta la higiene, previene infecciones, elimina suciedades y secreciones irritantes y mal oliente, como el esmegma (sustancia caseosa que se acumula entre el prepucio y el glande o en la superficie interna de los labios vulvares). En el paciente con daño cutáneo perineal, el lavado frecuente seguido de la aplicación de sustancias medicamentosas indicadas por el médico, favorece la cicatrización. El cuidado perineal se debe practicar siempre con la debida consideración debido al pudor del paciente. El objetivo es: − Fomentar la higiene para prevenir infecciones, secreción irritante y mal oliente. 65
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Las precauciones son: Mantener la privacidad del paciente. No colocar la cuña fría al paciente. Asegurarse de que el paciente quede bien colocado sobre la cuña. Usar material estéril en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas en esa región. Extremar los cuidados en la higiene perineal para evitar la contaminación de la uretra y la vagina, con los microorganismos existentes en las heces fecales. Para lavar o secar la región utilizar el material limpio, de esta forma se previene la diseminación de las secreciones contaminadas. En el hombre, se debe retraer el prepucio, enjuagar bien, pero no secar el glande, ya que la humedad proporciona lubricación y evita el roce al volver el prepucio a su lugar; esto último se debe hacer para evitar constricción del pene, que puede dar por resultado edema y daño hístico. En la mujer, secar bien la región, ya que la humedad puede irritar la piel y causar molestias. Si la persona tiene en la zona restos de heces fecales o sufre de incontinencia fecal, se debe limpiar primero el exceso de excremento con papel higiénico y asear la región para eliminar los restos de heces fecales y el mal olor. El enfermero debe proteger sus manos al realizar la higiene de los genitales del paciente con dediles o guantes. Equipo: Parabán. Paños, toallitas o similar y/o algodón estéril (si es necesario). Sábana tirante y hule. Cuña. Pinza de anillo. Jabón. Guantes o dediles. Gasa. Recipiente con agua estéril (en caso de intervención quirúrgica). Solución antiséptica (si está indicada). Papel higiénico (si es necesario). Recipiente de desechos. Palangana o recipiente adecuado. Procedimientos: Invariantes funcionales generales. 66
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Variantes funcionales: Aislar al paciente con el parabán. Proteger la cama con la sábana tirante y el hule. Colocar la cuña según la técnica establecida. Colocar al paciente en posición ginecológica, en caso de que sea necesario cubrir la región anal, colocarlo en posición de Sims. Tener en cuenta la privacidad del paciente y cubrirlo adecuadamente. Ofrecerle el paño o algodón con jabón, si el paciente puede realizar por sí mismo el aseo; si no puede, lo realizará el enfermero con un paño previamente enjabonado o mediante una pinza, en caso de que su afección lo requiera.
En la mujer: − Separar con una mano los labios mayores de la vulva, lavar y enjuagar con la otra mano, aplicando movimientos suaves hacia abajo, o sea, del frente hacia atrás del perineo, y de la línea media hacia fuera; cambiar el algodón o los extremos del paño las veces que considere necesarias para evitar infecciones procedentes del ano. − Secar la vulva. − Lavar y secar la región del perineo y el ano. En el hombre: − Sostener el cuerpo del pene con un paño o gasa, y lavarlo con la otra mano: empezar por el glande con movimientos circulares del centro a la periferia para evitar introducir microorganismos en la uretra. Si no está circunciso, retraer el prepucio y limpiar debajo de él. − Usar una parte diferente del paño cada vez que se lave para prevenir la diseminación de secreciones. − Lavar y enjuagar el resto del pene de arriba hacia abajo, en dirección al escroto. − Lavar, enjuagar y secar la parte alta y los lados del escroto. − Manipular el escroto con suavidad para no causar molestias. − Colocar al paciente de lado y lavar, enjuagar y secar la parte baja del escroto y la región anal. − Retirar la cuña y el tirante. − Brindar al paciente (hombre o mujer) el jabón para que se lave las manos en caso de que se haya realizado el aseo. Invariantes funcionales generales. Anote en la historia clínica el estado de la piel perineal y la presencia de cualquier olor fétido y secreciones. 67
Uso de la cuña y el urinario. Cuña, silleta, chata o charola. Artículo de cristal o de metal que se utiliza para satisfacer las necesidades de eliminación (defecación y micción) por el paciente encamado. Consideraciones generales. El enfermo se siente incómodo cuando tiene la vejiga distendida o necesita defecar, ya que la excreción es una necesidad fisiológica básica, esencial para el funcionamiento óptimo de todos los aparatos y sistemas. El enfermo, a menudo, debe permanecer encamado. Las mujeres utilizan la cuña para la micción y defecación, y los hombres usan la cuña para la defecación y el pato para la micción. A la mayoría de las personas les produce vergüenza tener que usar estos artículos para satisfacer una necesidad básica, y el enfermero hace todo lo posible para asegurarse de que el paciente tenga privacidad, evitar la exposición innecesaria de las partes que suelen considerarse íntimas y hacer que el procedimiento sea seguro y cómodo desde el punto de vista físico y psicológico. Para asegurarse de que el paciente tiene privacidad, se coloca un parabán o biombo, cortina o se cierra la puerta de la habitación, lo que estará en correspondencia con las condiciones de la institución. Si usa la cuña o el pato por sí mismo, el enfermero esperará a que sea avisado cuando termine el paciente. Se puede evitar la exposición innecesaria al doblar una esquina de la sábana-cubierta de la cama para poder introducir con seguridad la cuña o el urinario masculino. Al utilizarse la cuña, el enfermero debe ayudar al paciente según lo requiera, para limpiar la zona perineal y rectal; sin embargo, los pacientes del sexo masculino no suelen necesitar de limpieza perineal después de usar el pato, pues la orina en forma normal no gotea sobre la piel. En el invierno, las cuñas y los patos metálicos suelen enfriarse cuando se guardan, por lo que deben calentarse antes de usarlos, también pueden enjuagarse con agua caliente para resolver el problema y reducir el malestar del paciente. El enfermero también deberá calentarse las manos si entrara en contacto con la piel de este. Los objetivos son: − Garantizar la higiene de los genitales de los pacientes. − Satisfacer las necesidades de eliminación (defecación y micción) del paciente encamado. Las precauciones son: − Evitar que la cuña esté muy fría o caliente en el momento de ser utilizada. 68
− Tener cuidado al colocar y retirar la cuña, si el paciente tiene sonda vesical. − − − − −
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Equipo: Parabán, hule y sábana tirante (si es necesario). Cuña. Papel protector. Papel sanitario. Material para el aseo de las manos (palangana o similar, recipiente con agua, jabón, toalla o servilleta). Procedimientos: Invariantes funcionales generales. Variantes funcionales: Colocar el parabán si es necesario. Colocar el hule y la sábana tirante si es necesario. Orientar al paciente que debe flexionar las piernas y apoyar las manos en la cama al nivel del cóccix y elevar las caderas. Si el paciente no puede levantar la pelvis, hacerlo girar hacia el lado con las piernas flexionadas. Bajar el pantalón o subir el ropón. Colocar la cuña y voltear al paciente hasta que quede sobre ella (cuidado con la úlcera por presión, si la tiene). Elevar la cabecera de la cama si no está contraindicado. Permanecer al lado del paciente por un tiempo prudencial o dejarlo solo si su estado lo permite. Facilitar la servilleta para la limpieza de la zona e indicar que la deseche en la cuña. Orientar al paciente que flexione las piernas, apoyando las manos en la cama al nivel del cóccix y que eleve las caderas. Retirar la cuña, colocarla en el escabel y protegerla. Ofrecer el material para el aseo de las manos del paciente. Retirar el hule y la sábana tirante si es necesario. Colocar al paciente en la posición inicial. Retirar el parabán si lo utilizó.
Limpieza mecánica del equipo y desinfección química, se debe someter a esterilización si fuera necesario. Uso del urinario masculino (pato). Artículo de cristal o metal que se utiliza para que el paciente encamado miccione. El objetivo es: − Satisfacer las necesidades de micción del paciente encamado. 69
La precaución es: − Observar que el urinario o pato no tenga bordes hirientes que puedan lesionar al paciente. Equipo: − Parabán (si es necesario). − Urinario (pato). − Material de aseo de las manos (palangana o similar, recipiente con agua, jabón, toalla o servilleta).
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Procedimientos: Invariantes funcionales generales. Variantes funcionales: Colocar el parabán si es necesario. Elevar la cabecera de la cama si no está contraindicado. Bajarle el pantalón. Orientar que introduzca el pene en el pato, si no lo puede hacer por sí mismo, la maniobra la realizará el enfermero. Permanecer al lado del paciente por un tiempo prudencial o dejarlo solo, si su estado lo permite. Retirar el pato y colocarlo en el escabel. Ofrecer el material para el aseo de las manos. Colocar al paciente en la posición inicial. Retirar el parabán si lo utilizó.
Limpieza mecánica del equipo y desinfección química o someterlo a esterilización si fuera necesario. Cuidados matutinos. Son los cuidados que se brindan en horas de la mañana al paciente incapacitado parcial o totalmente. Consideraciones generales. Entre los primeros requisitos de la vida higiénica se hallan los hábitos de aseo personal, que incluyen el aseo diario de la piel, las uñas, la boca, la nariz, el cabello y la ropa. Todo cuanto se diga acerca del valor fisiológico y psicológico de que el aseo produce en la salud y la prevención de enfermedades, adquiere mayor importancia en relación con el cuidado de los enfermos, los cuales deben ser protegidos por todos los medios que les den fortaleza, no solo para contrarrestar la enfermedad, sino para recuperar el gusto por la vida. Muchas enfermedades inhiben funciones fisiológicas como el lagrimeo, la salivación o el sudor, que en algún sentido limpian el cuerpo; por lo tanto, los procedimientos de limpieza que son adecuados para una persona sana, pueden necesitar modificarse para llenar las exigencias del enfermo. Los efectos 70
benéficos de las medidas higiénicas sobre la apariencia, las emociones y el estado general del paciente contribuyen mucho al diagnóstico y tratamiento. En los hogares donde no existe ninguna rutina hospitalaria, el sueño del enfermo casi siempre es respetado hasta que despierta de manera natural. En caso de que sea necesario despertarlo, la hora de hacerlo se determinará de acuerdo con lo que sea mejor para él. Si bien a toda persona sana se le recomienda: que debe normar su vida de acuerdo con un régimen regular, en la enfermedad el descanso es más importante que la regularidad en los horarios. Casi siempre los cuidados matutinos incluyen, en primer lugar, la medición de los signos vitales, el aseo, el cambio de la ropa de cama y el desayuno. Al realizar el aseo matutino se preparará al enfermo para tomar el alimento, se tendrá en cuenta el lavado de la boca, el rostro, los genitales, las manos y el arreglo del cabello. Al comenzar el día el personal de enfermería, que tiene a su cargo un determinado número de pacientes, debe saber quiénes son los que primero requieren su atención, quiénes prefieren dormir un poco de tiempo y, en general, cuáles son las necesidades de cada uno; este análisis depende en gran parte de su capacidad de observación. La mayoría de las personas enfermas o sanas se preocupan por su apariencia. Aun en los enfermos muy graves, su aspecto puede afectarlos favorable o desfavorablemente; les disgusta que se les vea mal arreglado y prefieren hacer su aseo matutino completo antes de recibir visitantes, incluso el doctor. Los objetivos son: − Limpiar, refrescar y calmar al paciente. − Preparar al paciente para desayunar. − Proporcionar estética. − Educar al paciente sobre aspectos higiénicos. − Eliminar la acumulación de grasa en la piel de la cara, las secreciones oculares y nasales. Las precauciones son: − Mantener la privacidad del paciente. − Utilizar el agua a una temperatura adecuada, de acuerdo con los hábitos del paciente. Equipos: General: − Parabán. − Palangana o recipiente adecuado. 71
− Recipiente con agua (con la temperatura en correspondencia con los hábitos del paciente). − Recipiente para desechos. − Jabonera con jabón. − Toalla. − Paños. − Cepillo y pasta dental. − Vaso con agua. − Peine. − Cuña y/o pato. − Hule y sábana tirante. − Guantes. − − − − − − − − −
Específico (si es necesario). Para el cuidado de la cavidad bucal: Cepillo de dientes. Pasta dental. Solución antiséptica. Lubricante. Absorbente. Aplicadores montados. Toalla Vaso con agua Recipiente de desechos.
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Para el cuidado de los ojos: Torundas de algodón estériles. Gasa estéril. Recipiente estéril. Solución. Toalla. Recipiente de desechos.
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Para el cuidado de las fosas nasales: Torundas de algodón estériles. Aplicadores montados. Solución indicada por el médico. Recipiente estéril. Recipiente de desechos. Toalla.
Para el cuidado de los oídos: − Torundas de algodón estériles. 72
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Solución indicada por el médico. Recipiente estéril. Recipiente de desecho. Toalla.
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Para el cuidado perineal: Parabán. Paños, toallitas o similar y/o algodón estéril. Sábana tirante y hule. Cuña. Pinza de anillo. Jabón. Guantes o dediles. Gasa. Recipiente con agua hervida (en caso de intervención quirúrgica). Solución antiséptica (si está indicada). Papel higiénico. Recipiente de desechos. Palangana o recipiente adecuado.
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Procedimientos: Invariantes funcionales generales. Variantes funcionales: Aislar la unidad del paciente con el parabán. Colocar al paciente en posición semisentada si no está contraindicado. Cubrir el tórax del paciente con la toalla y fijar esta debajo de los hombros. Humedecer el cepillo de dientes con la pasta y vertir agua sobre él, sin introducirlo en el vaso. Proceder al cepillado de los dientes, si el paciente puede por sí solo, de lo contrario, ayudarlo. Ofrecer el agua para enjuagar la boca y el cepillo. Colocar este material en la mesita. Eliminar las secreciones oculares. Observar las condiciones higiénicas de las fosas nasales y actuar si es necesario. Colocar el paño en forma de guantelete, humedecerlo y pasarlo por la cara en forma de 8. Secar la cara con la toalla. Colocar el hule y la sábana tirante. Colocar el pato y la cuña. 73
− Lavar, enjuagar y secar los genitales, en caso de que el paciente no pueda realizarlo. − Retirar el pato, la cuña, la sábana-tirante y el hule. − Ofrecer al paciente agua y jabón para que se lave las manos o, de lo contrario, lo realizará el enfermero, secarle las manos. − Retirar la toalla de los hombros y colocarla sobre la almohada (para peinar al paciente). − Peinar al paciente. − Solicitar cosméticos, si la paciente desea maquillarse. − Retirar la toalla de la almohada. − Retirar el parabán. Cuidados vespertinos. Son los que se brindan al paciente incapacitado parcial o totalmente en horas de la tarde. Consideraciones generales. Los cuidados vespertinos satisfacen las necesidades físicas y psíquicas como preparación para el sueño; ellos se incluyen en la higiene del paciente, así como hacer que la cama esté limpia y cómoda y velar por su seguridad. El procedimiento del cuidado vespertino es parecido al matutino, pues se le permite lavarse los dientes y la cara, se le facilita la cuña o se le coloca (en correspondencia con su estado); luego se realiza el aseo de los genitales, y por último, el lavado de las manos. Como parte del procedimiento vespertino, se le dará masajes en la espalda y se observarán las condiciones de la piel (enrojecimiento, grietas u otros signos de daño). El enfermero se debe asegurar de que la base sobre la que descansa el paciente esté limpia y no tenga arrugas, migajas, etc. La cama debe adoptar la posición que el paciente prefiera para dormir (a menos que esté ordenado de otra forma); se le ayudará a ponerse cómodo y se estrujará la almohada para mullirla; toda vez acostado, se cubre con una frazada o se deja esta a su alcance para evitar que sienta frío (de acuerdo con el clima y el estado del paciente). Las barandillas, si son necesarias, se levantarán de ambos lados de la cama. Si se ve angustiado, inquieto o con dolor, se administrarán los medicamentos ordenados, según sea necesario. En la mesita cercana al paciente se colocarán todos aquellos objetos que considere que debe tener a su alcance. La asistencia vespertina eficaz prepara al paciente para un sueño reparador; si es ineficaz, puede coadyuvar a la aparición de insomnio, lo cual acrecentaría la ansiedad y entorpecería el tratamiento y la recuperación. 74
El objetivo es: − Satisfacer las necesidades físicas y psíquicas en el paciente para fomentar un sueño reparador. − − − −
Las precauciones son: Mantener la privacidad del paciente. No aplicar masajes en las piernas para evitar embolias. Observar el estado de la piel y región sacra antes de dar masajes (enrojecimiento, grietas u otros signos de daño). Revisar apósitos, fajas y medias antiembólicas y cambiarlos o ajustarlos según sea necesario.
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Equipos: General: Parabán. Palangana o recipiente adecuado. Recipiente con agua (con la temperatura según los hábitos del paciente). Jabonera con jabón. Toallas. Paños. Cepillo y pasta dental. Vaso con agua. Cuña y/o pato. Guantes. Hule y sábana tirante. Cremas (manzanilla, sábila u otros indicados por el médico). Peine.
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Específico (si es necesario). Cuidado de la cavidad bucal: Cepillo de dientes. Pasta dental. Solución antiséptica. Lubricante. Aplicadores montados. Toalla. Vaso con agua. Recipiente de desechos.
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Cuidado de los ojos: − Torundas de algodón estériles. − Gasa estéril. − Recipiente estéril. 75
− Solución. − Toalla. − Recipiente de desechos. − − − − − −
Cuidado de las fosas nasales: Torundas de algodón estériles. Aplicadores montados. Solución indicada por el médico. Recipiente estéril. Recipiente de desechos. Toalla.
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Cuidado perineal: Parabán. Paños, toallitas o similar y/o algodón estéril. Sábana, tirante y hule. Cuña. Pinza de anillo. Jabón. Guantes o dediles. Gasa. Recipiente con agua hervida (en caso de intervención quirúrgica). Solución antiséptica (si está indicado). Papel higiénico. Recipiente de desechos. Palangana o recipiente adecuado.
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Procedimientos: Invariantes funcionales generales. Variantes funcionales: Aislar la unidad del paciente con el parabán. Quitar la camisa o ropón del paciente. Voltear al paciente de lado. Friccionar la espalda y la región sacra con crema o vasolanolina con el objetivo de estimular la circulación y promover la relajación muscular del enfermo. Llevar las palmas de las manos sobre la espalda y región sacra del paciente, presionar ligeramente, frote mediante el empleo de movimientos largos y uniformes. Ponerle la camisa o el ropón, cuidando de que no le queden arrugas en la espalda. 76
− Voltear al paciente sobre su espalda. − Colocar al paciente en posición adecuada para el cepillado de los dientes. − Colocar la toalla sobre los hombros del paciente. − Humedecer el cepillo de dientes con la pasta y verter el agua sobre él, sin introducirlo en el vaso. − Proceder al cepillado de los dientes si el paciente puede por sí solo, de lo contrario lo realizará el enfermero. − Ofrecer el agua para enjuagar la boca y el cepillo. − Colocar este material en la mesita. − Proceder a lavar, enjuagar y secar la cara. − Colocar el hule y la sábana tirante (si es necesario). − Colocar la cuña o el pato y asear los genitales (si es necesario). − Retirar la cuña o el pato, el hule y la sábana tirante. − Ofrecer agua y jabón para el lavado de las manos o, de lo contrario, lo realizará el enfermero. − Secar las manos del paciente. − Retirar la toalla de los hombros del paciente. − Arreglar la ropa de cama y cambiarla si es necesario. − Ofrecer comodidad y atención al paciente. − Colocar la toalla en la almohada para peinar al paciente. − Peinar el cabello. − Retirar la toalla de la almohada. − Retirar el parabán. Tipos de baño. Baño del recién nacido. Es el baño que se realiza al niño después de las primeras horas de nacido, cuando mantiene su temperatura corporal dentro de los límites normales.
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Los objetivos son: Mantener la higiene del recién nacido. Eliminar el vérmix caseoso del recién nacido. Estimular la circulación sanguínea. Las precauciones son: Medir la temperatura corporal del recién nacido antes del baño. Mantener los principios de asepsia y antisepsia. Si el baño se realiza sobre una meseta, se debe realizar limpieza mecánica y desinfección química cada vez que se bañe a un niño. Evitar corrientes de aire y baños prolongados para prevenir la hipotermia. Mantener agua estéril a temperatura de 37 a 37,5 °C. 77
− Aplicar jabón especial de niño, fundamentalmente en genitales y zonas que lo requieran, siempre que no existan lesiones cutáneas por dermatitis. − Observar el estado de la piel y la presencia de anomalías congénitas. − Evitar humedecer el muñón umbilical durante el baño. − Evitar accidentes durante el procedimiento. − − − − − − − − − −
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Equipo: Recipiente con algodones estériles o toallita suave. Recipiente con agua estéril (37 o 37,5 °C). Jabón especial para niños. Paño limpio. Ropa para vestir al recién nacido. Ropa de cama. Cepillo de cerdas suaves. Alcohol al 70°. Aplicadores montados estériles. Receptáculo para ropa sucia. Procedimientos: Invariantes funcionales generales. Variantes funcionales: Realizar el lavado de manos médico hasta el codo. Medir la temperatura corporal del niño. Comprobar con el codo la temperatura del agua. Desvestir al niño y cubrirlo con la toalla o con el paño limpio. Limpiar los ojos desde el ángulo interno hacia el externo con 2 torundas, una para cada uno. En caso de secreciones utilizar las torundas que sean necesarias. Lavar la cara en forma de ocho (8). Secar con la toalla o paño en forma de moteado, según las regiones que se vayan lavando. Lavar la cabeza, las orejas y el cuello. Lavar las extremidades superiores comenzando por las manos, se debe insistir en los espacios interdigitales y palmas. Continuar con las axilas y el tórax anterior y posterior. Cuidar que no se moje el muñón umbilical (en caso de que se mantenga). Lavar las extremidades inferiores comenzando por los pies, se debe insistir en los espacios interdigitales y plantas, continuar con las 78
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piernas y los muslos, no olvidar los pliegues de las regiones poplíteas e inguinales. Lavar los genitales externos: si es niña, de delante hacia atrás, si es varón, lavar el pene (sin retraer el prepucio) y la región perineal. Lavar la región glútea. Curar el muñón umbilical con alcohol y aplicadores montados. Vestir, peinar y acomodar al niño en la cama y abrigarlo (si es necesario).
Invariantes funcionales generales. Datos sobre el prepucio, brindados por la Academia Americana de Pediatría (publicación oficial de la academia para todos sus miembros). Al nacimiento, el pene es un órgano cilíndrico con la punta redondeada (glande), separada del resto por un surco. El órgano en su totalidad está cubierto por una capa continua de piel que en la parte que cubre el glande recibe el nombre de prepucio. Este tiene 2 capas: una externa (piel) y una interna (similar a una mucosa). Antes del nacimiento, el glande y el prepucio se desarrollan como tejido único. El prepucio se halla adherido y fusionado al glande, que con el tiempo la fusión de la capa interna del glande comienza a desaparecer por descamación de las células de cada capa. Las capas epiteliales del glande y la parte interna del prepucio se reemplazan de modo regular no solo en la infancia, sino durante toda la vida; las células que se descaman se acumulan en forma de una sustancia blanquecina, como perlitas que gradualmente se abren paso hacia la punta del prepucio en algún momento (a veces hasta 5, 10 años o más, después del nacimiento). Se produce una separación completa entre el glande y el prepucio que puede ser entonces totalmente retraído, lo cual sucede de modo espontáneo durante las erecciones que ocurren desde el nacimiento o aún en etapa fetal, a veces ocurre con las manipulaciones. La no retracción fácil del prepucio desde la niñez no debe considerarse como algo anormal, se debe esperar a que en algún momento se produzca. Esmegma infantil. Las células de la piel del glande y del prepucio se descaman durante toda la vida, particularmente en el niño, y sirve para separarlos. Como se realiza en un espacio cerrado, las células descamadas solo pueden escapar por la abertura del prepucio, lo que constituye el esmegma. Esmegma adulto. En la niñez las glándulas sebáceas del glande, situadas debajo del prepucio, están inactivas. En la pubertad esta secreción sebácea se mezcla con las células descamadas y forma el esmegma adulto que protege y lubrica al glande. 79
Higiene del prepucio. Al bañar al lactante se realiza la higiene del cuerpo, incluso la de los genitales. Es fácil mantener limpio el pene sin necesidad de un cuidado especial; no debe hacerse intentos para retraer por la fuerza el prepucio, ni tampoco es necesario manipularlo con palitos de algodón, irrigarlo o usar antisépticos, solo agua y jabón, y por fuera. Retracción del prepucio. Como se señaló antes, el prepucio y el glande se desarrollan como un tejido único; su separación se producirá con el tiempo, no se debe forzar. ¿Cuándo se separará? Cada niño es diferente; puede ser antes del nacimiento lo cual es raro, suele tomar días, meses o aun años. Esto es normal, aunque en muchos casos se separará alrededor de los 5 años; no hay que preocuparse si ocurre mucho más tarde, incluso si es en la adolescencia. Higiene con el prepucio totalmente retraído. En los primeros años, retraerlo ocasionalmente para una limpieza es suficiente. La higiene del pene será parte de la higiene normal, como la de bañarse, lavarse la cabeza o limpiarse los dientes. Después de la pubertad debe retraerse y asearse diariamente durante el baño. El cuidado del pene en el niño es muy sencillo. Un buen consejo sería: "déjelo tranquilo". Todo lo que se requiere es lavarlo por fuera y secarlo diariamente, no retraiga el prepucio en un lactante, pues casi siempre está adherido al glande. Forzar hacia atrás el prepucio puede dañar el pene, causar dolor, sangramiento y después, probablemente, dará lugar a adherencias. La separación natural entre el prepucio y el glande puede tomar años en producirse. Después de la pubertad el hombre adulto aprende a retraerse el prepucio y realizar su limpieza diariamente a la hora del baño. Baño del lactante. Es el que se realiza al niño mayor que 29 días y menor que 1 año de edad. De acuerdo con el desarrollo psicomotor y la edad del niño, se bañará cargado, sentado, de pie o acostado. Los objetivos son: − Proporcionar la higiene del lactante. − Establecer relaciones afectivas madre-niño. − Valorar el desarrollo psicomotor del niño. La precaución es: − Evitar el baño de inmersión. − − − −
Equipo: Toalla o paño limpio. Recipiente con agua tibia hervida o no. Palangana o poceta. Algodón o toallita. 80
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Jabón. Ropa de niño. Peine. Cepillo con cerdas suaves. Procedimientos: Invariantes funcionales generales. Variantes funcionales: Comprobar la temperatura del agua. Desvestir al niño y cubrirlo con la toalla o paño (si es necesario). Limpiarle los ojos desde el ángulo interno hacia el ángulo externo con 2 torundas, una para cada ojo. En caso de secreciones utilice las torundas que sean necesarias. Lavar la cara, usar jabón (si es necesario) y evitar el contacto con los ojos. Secar con la toalla o el paño en forma de moteado, según las regiones que se vayan lavando. Lavar la cabeza, las orejas y el cuello. Lavar las extremidades superiores comenzando por las manos, insistir en los espacios interdigitales y palmas. Continuar con las axilas y el tórax anterior y posterior. Lavar las extremidades inferiores: comenzar por los pies; insistir en los espacios interdigitales y plantas, continuar por las piernas y los muslos, haciendo énfasis en los pliegues de las regiones poplíteas e inguinales. Lavar los genitales externos: si es niña, de delante hacia atrás; si es varón, lavar el pene sin retraer el prepucio y continuar con la región perianal. Lavar la región glútea. Vestirlo, peinarlo y acomodarlo en la cuna.
Baño del niño prematuro en la incubadora. Es el baño que se realiza al neonato pretérmino o con un peso inferior a 2 500 g, pasadas las 24 h de nacido. Los objetivos son: − Mantener la higiene. − Eliminar el vérmix. − Estimular la circulación sanguínea. Las precauciones son: − Medir la temperatura del niño. Si es menor que 36,5 °C, no realizar el baño. 81
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Regular la temperatura de la incubadora antes y después del baño. Evitar el baño prolongado para que no se produzca hipotermia. Secar las regiones para evitar la pérdida de calor por evaporación. No humedecer el muñón umbilical. Observar el estado de la piel y las anomalías congénitas. Mantener el agua estéril a temperatura de 37 °C. Tender la incubadora a medida que se realiza el baño para evitar la humedad. − Observar estrictamente las medidas de asepsia y antisepsia durante el procedimiento. − Retirar la ropa sucia por la manga de servicio de la incubadora. − − − − − − −
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Equipo: Una bata estéril. Cinco algodones estériles. Frasco con agua estéril a 37 °C. Aplicadores montados estériles o sustitutos al efecto. Alcohol al 70 %. Paquete estéril con 2 paños. Paquete de paños para la limpieza de la incubadora. Procedimientos: Variantes funcionales: Realizar el lavado de manos médico e higiénico hasta el codo. Colocarse la bata individual según la técnica. Medir la temperatura axilar del niño y verificar la de la incubadora. Colocar en la cabecera de la incubadora 5 torundas embebidas en agua estéril a 37 °C sobre su segunda cubierta. Colocar un paño para que cubra la cabecera del colchón de la incubadora. Colocar el recipiente de desechos en la pielera de la incubadora para depositar las torundas utilizadas. "Desempaquete" al niño si es necesario. Dejarlo protegido por la cubierta. Realizar con una torunda el aseo de un ojo, del ángulo interno hacia el externo, y secarlo. Con el segundo algodón proceder igual con el otro ojo. Realizar con el tercer algodón el aseo de la cara en forma de ocho (8), en el orden siguiente: cara, orejas, cuello, cuero cabelludo, extremidades superiores, desde las manos hasta las axilas (sin descuidar las palmas y los espacios interdigitales) y, por último, la parte anterior del tórax y sus laterales. 82
− Retirar el paño que cubre el colchón hasta el nivel del tórax y sustituirlo por uno limpio. − Realizar con el cuarto algodón el aseo y el secado del dorso, los pies, las piernas y los muslos. − Realizar con el quinto algodón el aseo del pubis, pliegues inguinales y genitales; voltear el algodón para limpiar la región glútea y por último el ano. Secar las regiones. − Completar el tendido de la incubadora. − Retirar todo el material usado por la manga de servicio. − Realizar el lavado de las manos (no es necesario hacerlo hasta los codos). − Proceder a la desinfección del muñón umbilical con aplicadores montados con alcohol al 70 %. − "Empaquete" al niño (si es necesario), previa colocación del pañal. − Asear la unidad con un paño húmedo en el orden siguiente: cuna o incubadora, bandeja y perchas de pared. Invariantes funcionales generales. − Realizar anotaciones de enfermería. − Zafar la bata desenlazando las cintas de la parte anterior de la cintura. − Lavarse las manos. − Retirar la bata y colocarla en la percha. Baño en ducha. Es el baño que se recibe bajo un chorro de agua, con ayuda del personal de enfermería, siempre que no se encuentre contraindicado por el médico. Los objetivos son: − Mantener los hábitos de higiene personal. − Eliminar la suciedad y facilitar la transpiración. − Activar la circulación periférica y ejercitar los músculos y las extremidades del paciente. − Establecer una buena relación con el paciente. − Observar el estado general del paciente o cualquier signo anormal de la piel. − Proporcionar bienestar y comodidad. Las precauciones son: − Medir los signos vitales antes de realizar el baño. − Proteger al paciente de accidentes y enfriamientos. 83
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Cerciorarse de que la temperatura del agua sea la adecuada. Evitar el baño prolongado. Facilitar todos los utensilios y equipos necesarios. Ayudar al paciente en su traslado.
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Equipo: Banco o silla. Ropa del paciente. Toalla y toallita. Útiles de aseo personal: jabón, talco, loción, desodorante y champú.
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Procedimientos: Invariantes funcionales generales. Variantes funcionales: Medir los signos vitales. Preparar las condiciones para realizar el baño. Orientar al paciente que debe miccionar. Trasladar al paciente hacia el baño y regular la ventilación. Ayudar al paciente a desvestirse y proteger su individualidad. Facilitar todo lo necesario para que realice el baño por sí mismo, si se encuentra en condiciones, de lo contrario lo realizará el enfermero de forma rápida para evitar enfriamiento. Comenzar el baño por la cara y continuar con la cabeza, el tórax, las extremidades superiores, la espalda, el abdomen, las extremidades inferiores, los genitales y la región glútea. Proporcionar la toalla para que se seque o ayudarlo, si es necesario. Ayudar al paciente a vestirse y a su traslado a la unidad.
Baño en cama. Consiste en la limpieza de la piel con agua y jabón en el paciente que se encuentra parcial o totalmente imposibilitado. Los objetivos son: − Eliminar las secreciones y suciedades de la piel. − Estimular la circulación periférica. − Proporcionar el bienestar físico y mental. − − − −
Las precauciones son: Evitar las corrientes de aire, sin cerrar totalmente la habitación. Cambiar el agua cuantas veces sea necesario. Realizar el baño rápidamente para evitar el enfriamiento. Medir los signos vitales antes de realizar el baño para detectar cualquier alteración. 84
− Mantener adecuada la temperatura del agua. − Observar la piel del paciente (salpullido, inflamación, áreas de mayor presión y movimiento de las articulaciones). − Manipular correctamente al paciente con sondas y drenajes. − Cortar las uñas al final del baño (si es necesario). − − − − − − − − − −
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Equipo: Parabán. Útiles personales del paciente (peine, cepillo, jabón, pijama o bata). Toallita pequeña o pañitos (dos o más, en caso necesario). Toalla (una para secar). Recipiente con agua para enjabonar el paño. Recipiente con agua para enjuagar el paño. Recipiente para verter el agua en los genitales. Cuña y/o pato. Hule o nylon (si es necesario). Ropa de cama. Procedimientos: Invariantes funcionales generales. Variantes funcionales: Colocar el parabán. Ofrecer la cuña o pato si el paciente lo desea. Lavarse las manos y bajar el Fowler (si no está contraindicado). Retirar la almohada, hacia la silla, colocar la funda sucia en el cesto o bolsa y aflojar la sábana clínica, la sábana tirante y el hule, si el colchón no está forrado con nylon. Retirar la ropa del paciente y mantener su privacidad. Mantener la sábana que cubre al paciente por encima de los hombros. Depositar la ropa sucia en el lugar previamente seleccionado (cesto o bolsa, este debe encontrarse en la pielera de la cama). Preparar el agua y comprobar la temperatura adecuada. Ubicar un paño en el recipiente que se utilizará para enjabonar al paciente y otro paño para el recipiente que se utilizará para enjuagarlo. Colocar el pañito de enjabonar en forma de guante para que los extremos de los dedos queden protegidos, con el fin de evitar que se lastime la piel con las uñas. Enjabonar la cara, las orejas y el cuello; evitar que el jabón penetre en los ojos, si existe afección ocular se debe realizar el lavado de estos antes del baño. 85
− Enjuagar y secar de la misma forma en que enjabonó. − Bajar la sábana hasta la región púbica. − Enjabonar el tórax insistiendo en los pliegues inframamarios, el abdomen y ambos miembros superiores (enfatice en las axilas, pliegues del codo y espacios interdigitales); enjuagar y secar en el mismo orden. − Cubrir el tórax del paciente. − Colocar al paciente en decúbito lateral para enjabonar, enjuagar y secar desde la región cervical hasta la región glútea. − Voltear al paciente (decúbito supino) y mantener el tórax cubierto. − Descubrir los miembros inferiores y enjabonar ambos muslos y piernas hasta los tobillos. − Enjuagar y secar. − Enjabonar ambos pies, insistir en los espacios interdigitales; enjuagar y secar. − Colocar la cuña y realizar el aseo de los genitales, utilizar el recipiente previsto para ello. Si lo realiza el paciente, ofrezca agua limpia y jabón. Insistir en la región perianal, desechar el paño. − Ofrecer al paciente agua limpia y jabón para el lavado de las manos, si este no puede realizarlo por sí mismo, proteger la mano con el paño o toalla del enjuague (en caso necesario utilizar un tercer paño) y colocarlo en forma de guante. Si existen secreciones, proceder a realizar la técnica de aseo de los genitales. − Retirar la cuña. − Secar los genitales y cubrir al paciente. − Lavarse las manos. − Proceder a realizar el arreglo de la cama ocupada. − Vestir al paciente. Acomodarlo y realizar el arreglo personal. − Regular la ventilación de la unidad y dejarla ordenada. Técnica para vestir y desvestir al paciente. Vestir. Cubrir o adornar el cuerpo con el vestido. Vestido. Conjunto de piezas principales que sirven para cubrir el cuerpo desde el punto de vista higiénico; el vestido debe ser mal conductor del calor y la humedad, ya que los cambios térmicos con el medio exterior son graduales al conservar el calor del cuerpo en invierno e impedir en la estación calurosa que la temperatura externa se sienta muy intensa.
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El objetivo es: Mantener la higiene personal, cubrir el cuerpo y propiciar la comodidad del paciente. Las precauciones son: Evitar corrientes de aire. Evitar movimientos bruscos al cambiar al paciente. Utilizar la talla que le corresponda según la constitución física del paciente. Cuando se va a vestir al paciente, se debe comenzar por la región lesionada o limitada. La ropa debe quedar sin arrugas. Aplicar mecánica corporal.
Equipo: − Pijama o bata. − Cesta o sustituto. − Parabán (si es necesario). − − − − − − − − − − − − −
Procedimientos: Colocar el parabán (si es necesario). Acomodar al paciente en posición sentada o semisentada, si su estado lo permite. Desabrochar la manga o ropón y extraer primero la manga de uno de los brazos. Introducir en el mismo brazo la manga del ropón limpio. Proceder de la misma forma con el otro miembro superior. Abrocha la camisa o ropón. Bajar la sábana cubierta y desabrochar el pantalón. Orientar al paciente que flexione las piernas y eleve las caderas, si su estado lo permite. Bajar el pantalón y retirarlo. Colocar el pantalón limpio de la misma forma (primero un miembro inferior y después el otro) y abrocharlo. Cubrir al paciente con la sábana. Desechar la ropa sucia en el depósito seleccionado al efecto. Retirar el parabán.
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Bibliografía Angueyra G. María Consuelo. Guías de Intervenciones en Enfermería. Asociación Colombiana de Facultad de Enfermería 1999. Bolly Raffensperger, E; Lloyd Zusel, M; Marcheseaul L, C. Enciclopedia de la Enfermería. España:Ed. Española. Océano Grupo Editorial S.A., 1999. Castrillon Agudelo, C. Procedimientos de Enfermería en la Atención Primaria de Salud. Fac. Enfermería Antioquia Colombia 2000. Castro Torres M. Manual Procedimiento de Enfermería. Editorial Ciencias Médicas. La Habana. 2006. Colectivo de autores. Enfermería. Tomo VII Primera Parte. Editorial Pueblo y Educación Cuba 1989. Colectivos de autores. Enfermería tomo I. Atención de Enfermería .Editorial Pueblo y Educación 1986. Du Gas B.W. Tratado de Enfermería Práctica. 4ed. en español. México: Ed. Interamericana, 1996, 18: 425-429. Gayton C., Arthur; Hall E., John. Tratado de Fisiología Médica. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2006, 3t; 59: 825-827. Klusek, H; Bowen R, Manual de Procedimientos de Enfermería. Ediciones. Revolucionaria, La Habana. 1999. Palomino Yamamoto Manuel. Anatomía y Fisiología de la Piel. Revista Peruana de Dermatología Vol. 11 o Nº 2 o 2001. Rosell W. Morfología Humana I. Ediciones Ciencias Médicas. La Habana, 2000.
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UNIDAD 3. COMODIDAD, REPOSO Y SUEÑO Alain Agramonte del Sol, Cristobalina Valdés Marrero† y Mariela Rodríguez Mederos El estudio de las necesidades básicas durante el ciclo de la vida, es de vital importancia para los que están comprometidos con el cuidado de la salud humana, sean personas sanas, enfocando los cuidados a un nivel preventivo, o en los enfermos y sus familiares, curando y rehabilitando. Este conocimiento debe servir al profesional de enfermería y al equipo de salud para planificar, ejecutar y evaluar de conjunto acciones que permitan mantener óptimo estado de salud, en este caso, en relación con necesidades tan básicas para la vida como: comodidad, reposo y sueño.
Funcionamiento normal del sueño El descanso, el sueño y el bienestar son esenciales para la salud. Cada persona necesita descansar y dormir para funcionar a nivel óptimo. Comodidad. Es el estado de sosiego o bienestar, este último tiene un componente físico y otro emocional. El bienestar físico comprende la liberación del dolor y la armonía con el ambiente, ejemplos, una persona en un ambiente insalubre experimenta un malestar físico. El bienestar emocional es la liberación del estrés mental, como la ansiedad o la depresión. Factores que causan malestar o incomodidad. La incomodidad puede ser causada por estímulos de origen psicosocial y físicos o fisiológicos: − Incomodidad psicosocial: • Paciente recién hospitalizado. • Persona enferma que teme al dolor, la incapacidad o incluso la muerte. • Falta de atención por el personal de enfermería. − Incomodidad física. Puede causar malestar y alteración de los procesos mentales que suelen interferir con el equilibrio psicosocial de una persona, ejemplo, dolor, náuseas, exceso de calor o mala higiene. Descanso (reposo). El reposo es sinónimo de descanso o relajación y entraña la ausencia de tensión emocional o malestar físico. 89
El descanso mental y físico es una necesidad fisiológica. Unos cuantos minutos de relajación completa durante el día ayudan a conservar la energía mental y física, alivian la tensión nerviosa y evitan que se acumulen en el cuerpo los productos de la fatiga. Durante decenios se han publicado gran cantidad de literatura alrededor de los efectos del estrés que ha sido definido por Hans Seyle, como esencialmente la cantidad de desgaste y tensión en el cuerpo. Cualquier condición o situación que altere el equilibrio psicológico o fisiológico del cuerpo provoca tensión. Con demasiada frecuencia se supone que cuando una persona se encuentra acostada en cama está descansando, lo que no es necesariamente verdadero; ejemplo, estar acostado sin movimiento en la cama todo el día no resulta relajante. El reposo adecuado depende del grado de relajamiento muscular, así como de encontrarse libre de estrés mental. La relajación muscular insuficiente se refleja en los movimientos del cuerpo como: alguna mueca en la cara o el fruncimiento de la frente, golpetear con los dedos sobre la cama o el sillón, mostrarse inquieto o impaciente, o moverse y dar vueltas en la cama o bien con los cambios frecuentes de posición. Los enfermos necesitan descanso, este no es simplemente inactividad y los enfermos agitados pueden encontrar dificultades para descansar. El descanso requiere tranquilidad, relajación sin estrés emocional y liberación de la ansiedad; por tanto, no siempre significa inactividad, de hecho, algunas personas encuentran determinadas actividades relajantes. Proporcionar un ambiente que permita el descanso de los enfermos es una función importante del personal de enfermería. Para valorar la necesidad de descanso por parte del enfermo y evaluar cómo se satisface esta necesidad con eficacia, el personal de enfermería necesita conocer las condiciones que fomentan el descanso. Una responsabilidad común de la enfermera es ayudar a los pacientes a satisfacer su necesidad de descanso, aunque este es necesario y se prescribe con frecuencia no siempre es fácil lograrlo. Las condiciones para descansar el paciente son: − El paciente debe sentir que: • Las cosas están bajo control. • Sean aceptados. • Entienden lo que está pasando. • Están libres de molestias y de irritación. • Realizan un número satisfactorio de actividades concretas. • Reciben ayuda cuando la necesitan. 90
Para que el paciente descanse necesita sentir que su vida está "bajo control", y que está recibiendo los cuidados convenientes para su salud. Proporcionando un cuidado competente, la enfermera tranquiliza al paciente y le permite relajarse. A menudo la enfermera facilita el descanso al paciente cuando le escucha atentamente sus preocupaciones y le alivia siempre que sea posible. El descanso es imposible para los pacientes que "no se sienten aceptados"; los pacientes necesitan sentirse aceptados por ellos mismos y por los demás. El cuidado personal es un aspecto importante de la autoestima. Saber lo que pasa es otra condición esencial para el descanso. Lo desconocido genera distintos grados de ansiedad e interfiere con el descanso. El personal de enfermería puede ayudar ofreciendo explicaciones sobre las pruebas diagnósticas, los progresos del paciente, etc.; cuando la información se ofrece libremente, el paciente no sufre la tensión asociada de hacer preguntas. La irritación y sentirse molestos crean alteraciones físicas y emocionales. Casi siempre el personal de enfermería detecta con facilidad las molestias físicas como el dolor, apoyo insuficiente en determinadas posiciones del cuerpo, sábanas húmedas o ruido. Las molestias emocionales abarcan desde tener muchas o pocas visitas hasta sentir la falta de intimidad. Una actividad hecha a propósito puede ser relajante y a menudo proporciona un sentido de mérito propio. Sueño. Es un período de disminución de la vigilia y de la actividad física, que es parte de los sucesos cotidianos. En general, los investigadores opinan que el sueño es una necesidad fisiológica básica, fundamental para el bienestar físico y emocional. Neuroanatomía de las estructuras del SNC implicadas en la fisiología del sueño. La regulación neuronal del ciclo vigilia-sueño se efectúa mediante 2 sistemas antagónicos: un sistema que activa el estado de vigilia por medio de la formación reticulada ascendente y los núcleos del hipotálamo posterior ventral, y un sistema que favorece el sueño al inactivar el sistema de vigilia (médula oblonga, núcleo del haz solitario, núcleo del rafe, hipotálamo ventromediano y núcleos preóptico del hipotálamo). La evolución cíclica de la secreción de los neurotransmisores al nivel de los distintos núcleos de los 2 sistemas antagonistas conduce de forma alternativa al estado de vigilia y al estado de sueño. Los mecanismos normales y fisiopatológicos relacionados con dormir, para que una persona concilie el sueño o se mantenga en 91
estado de vigilia, se conocen cada vez mejor. En la actualidad se piensa que existen sustancias cerebrales inductoras del sueño, principalmente la serotonina, acetilcolina y GABA, y en otras sustancias que ayudan a mantener la vigilia denominadas catecolaminas (adrenalina, noradrenalina y dopamina). Neurotransmisores y moduladores del ciclo vigilia-sueño. En la regulación del ciclo vigilia -sueño intervienen numerosas sustancias: − Serotonina (5-HT). La destrucción de células ricas en 5-HT al nivel de los núcleos del rafe dorsal provoca inicialmente insomnio que va, sin embargo, seguido de una recuperación lenta del sueño. Michel Jouvet en su hipótesis, plantea que es probable que durante la vigilia la serotonina sea el neurotransmisor que facilita la síntesis y la liberación de las sustancias hipnógenas necesarias, tanto para el sueño profundo como para el sueño con movimiento ocular rápido (MOR). − Catecolaminas. La noradrenalina y la dopamina juegan un papel importante en el estado de vigilia y en el sueño MOR. La concentración de noradrenalina, por ejemplo, es alta al nivel del locus ceruleus, que controla el sueño MOR. La acetilcolina, cuya acción se opone a la de las catecolaminas, es importante para provocar y mantener el sueño MOR, y al parecer ejerce un papel modulador. La escopolamina, otra antagonista de las catecolaminas, aumenta la latencia del sueño MOR, mientras que los colinérgicos reducen esta latencia y aceleran así el establecimiento del sueño MOR. El modelo de Hosbon describe la interacción entre las catecolaminas y la acetilcolina (el sueño MOR/noMOR es el resultado de la interacción entre grandes células colinérgicas del tegmento y las neuronas noradrenérgicas del locus cerúleos). − Ácido gammaaminobutírico (GABA). Es un neurotransmisor inhibidor, presente en aproximadamente de 30 a 40 % de las células cerebrales. Ritmo vigilia-sueño. Todos los organismos vivos tienen su propio ritmo de actividad y reposo. Con mucha frecuencia estos ritmos suceden por los ciclos naturales como la sucesión del día y de la noche (el llamado ciclo luz-oscuridad), las estaciones del año y también el ciclo de las mareas. El ritmo del despertar y del sueño no está tan ampliamente difundido como el ritmo de actividad-reposo; por supuesto, se superpone a este, pero aparece relativamente tarde en la evolución de los vertebrados; su existencia en los invertebrados no se ha establecido de manera definitiva. 92
Además, existen 2 sistemas neuroanatómicos que sirven de sustrato al ciclo vigilia-sueño en los humanos. El primero denominado sistema inductor del dormir y el segundo sistema inductor de la vigilia, se interrelacionan de manera sincrónica y bastante precisa, hora tras hora y día tras día en el organismo. El sistema que induce la vigilia mantiene los estados de alerta y garantiza la capacidad de concentración. El sistema que induce el dormir produce la aparición de los diferentes estadios o fases de sueño, ambos sistemas están perfectamente sincronizados y para lograr un funcionamiento adecuado requieren de la maduración del sistema nervioso central (SNC) durante los primeros años de vida. El niño gasta entre 12 y 18 meses para aprender a mantener la bipedestación, y requiere un tiempo mayor para lograr un patrón de sueño de características adultas, el cual se consigue aproximadamente a los 3 años de edad. Este patrón de sueño adquirido es sensible a factores ambientales y situacionales, por ejemplo, los turnos de trabajo nocturnos son circunstancias que producen una desestructuración de los mecanismos mencionados y llevan a un funcionamiento inadecuado; es la llamada desincronización circadiana según lo escribe Daan. Los mecanismos neurofisiológicos que inducen los estados de vigilia tienen su sustrato anatómico en el sistema reticular activador ascendente (SARA). Allí se encuentra el locus ceruleus, localizado en el piso del cuarto ventrículo; este núcleo gris central muy pequeño tiene la mayor cantidad de células noradrenérgicas ubicadas en el SNC. Estas neuronas se interconectan hacia arriba con la mayor parte de la corteza cerebral y hacia abajo en forma difusa con el tronco cerebral; se puede decir que este pequeño núcleo gris central funciona como un bombillo, gobernado por un ritmo circadiano que lo hace encender y apagar según la presencia de oscilaciones circadianas, con ciclos infradianos de aproximadamente 2 h de duración. Borbely plantea que el locus ceruleus tiene un ritmo circadiano durante el día, el cual se correlaciona bastante bien con la curva de temperatura corporal central, es decir, cuando aumenta la temperatura, el locus ceruleus aumenta su actividad metabólica cuando produce mayor cantidad de catecolaminas y viceversa. Lo anterior ayuda a inducir estados de menor o mayor alerta. Se conoce por estudios realizado con tomografía por emisión de positrones (PET) su mayor o menor metabolismo durante el ciclo vigilia-sueño. El ritmo de descarga de catecolaminas ocurre con una frecuencia de alrededor de 2 h, y corresponde la mayor producción catecolaminérgica con las horas de mayor hipertermia corporal. Si se 93
correlacionan estos datos con la curva de temperatura corporal central, medida al nivel rectal y la curva de atención, se encuentra que a menor temperatura menor actividad del locus ceruleus y viceversa. Esto explica que los períodos de mantenimiento de la atención oscilen durante el día, por lo que existen períodos diurnos de mayor capacidad de atención como son las 11 y 17 h, y momentos con menor capacidad de concentración como ocurre entre las 3 y 5 h. y alrededor de las 14 h. Estos datos se correlacionan de manera directa con la presencia de picos de mayor o menor temperatura corporal central. El sistema inductor del dormir tiene su asiento en los núcleos grises posteriores del tronco cerebral, los que se conectan con gran parte de la corteza cerebral y con el haz medial frontal. Por medio de este sustrato neuroanatómico se produce el efecto inverso al estado de vigilia, es decir, se induce el dormir o sueño; tienen papel esencial los núcleos grises del rafe dorsal secretores de serotonina y el núcleo giganto- celular de la formación reticular productor de acetilcolina. Este núcleo giganto celular se encuentra junto con el locus ceruleus y es productor de acetilcolina, que ocasiona una modulación a la actividad de estas células noradrenérgicas en estrecha comunicación neuronal. El sueño se considera como el descanso por excelencia. Es una necesidad fisiológica básica que se define como un estado de inconciencia del que se puede sacar a una persona por medio de estímulos sensitivos apropiados o de otro tipo. El sueño se caracteriza por una actividad física, niveles variables de conciencia, cambios en los procesos fisiológicos corporales y disminución de la respuesta a los estímulos externos. El objetivo del sueño no se conoce claramente, pero parece ser integrativo y restaurador; se considera necesario para el equilibrio mental y emocional, así como para el bienestar de la persona. Algunos autores creen que durante el sueño se revisan y procesan los acontecimientos del día y se archivan para su futuro, también creen que el sueño restaura el equilibrio entre las diferentes partes del sistema nervioso central. El sueño se considera que actúa sobre el estrés, la ansiedad y la tensión; ayuda a la persona a recuperar energía para concentrarse y mantener el interés en las actividades diarias. El sueño tampoco es necesario para la función orgánica del cuerpo, aunque ocurren cambios fisiológicos durante él; disminuye la actividad simpática, en algunas ocasiones disminuye la actividad parasimpática y el tono muscular llega a ser prácticamente nulo, por lo cual disminuye la presión arterial y el pulso, aumenta a veces la movilidad gastrointestinal, los músculos llegan a relajarse por completo y disminuye el metabolismo basal. 94
Biorritmos. Los ciclos rítmicos biológicos (biorritmos) existen en las plantas, los animales y los seres humanos. En las personas estos ritmos están controlados por el organismo y sincronizados con factores ambientales como la luz, la oscuridad, la fuerza de la gravedad o los estímulos electromagnéticos. Los ritmos humanos se demuestran biológicamente y por medio de la conducta, ejemplos, de ritmos biológicos en los seres humanos son las contracciones repetidas rítmicamente del músculo cardíaco, los ciclos de vigilia y sueño y las fluctuaciones regulares de la temperatura corporal. Cada ciclo biorrítmico tiene altas y bajas, que varían según las personas. La clasificación de los biorritmos según la duración del ciclo puede ser: − Ritmo circadiano. Es el ritmo más conocido, su ciclo dura un día. El término circadiano procede del latín circadies que significa alrededor de un día. − Ritmo infradiano. Ciclo de un mes, ejemplo, ciclo menstrual. − Ritmo ultradiano. Son ciclos que se completan a lo largo de minutos u horas, ejemplo, el ciclo de movimientos rápidos oculares del sueño REM (rapid eye movement). Los biorritmos no se alteran por los cambios del ambiente; son endógenos y proceden del organismo y persisten a pesar de las influencias ambientales. La comodidad se ha definido como "un estado de sosiego o bienestar". Cuando una persona está cómoda se encuentra a gusto consigo misma y con el medio ambiente. El reposo es sinónimo de descanso o relajación y entraña la ausencia de tensión emocional o malestar físico. El sueño es un período de disminución de la vigilia y de la actividad física que es parte de los sucesos cotidianos rítmicos en todos los seres vivos. El malestar o incomodidad puede ser resultado de estímulos físicos o fisiológicos, por lo que una persona asustada o inquieta está molesta, como quien sufre frío o dolor. Existen innumerables causas de malestar emocional, muchas de las cuales han sido ya mencionadas, por ejemplo, el paciente recién hospitalizado sufre tensiones inevitables por tener que adaptarse a un medio desconocido. La persona enferma teme al dolor, la incapacidad o incluso la muerte, siempre preocupada por las incógnitas del futuro. La falta de atención del personal de asistencia contribuye a las incomodidades del paciente, especialmente de las enfermeras despreocupadas o desatentas. 95
El paciente busca en el profesional de enfermería seguridad, comprensión y atención, aspectos básicos para lograr en alguna medida su bienestar psicológico. La incomodidad física puede causar malestar y alteración de los procesos mentales que pueden interferir con el equilibrio psicosocial de una persona. Dolor, náuseas, exceso de calor e incluso desaseo son algunos estímulos que la persona sana o enferma puede considerar intolerables. Mediante la selección de los cuidados convenientes de enfermería el profesional de enfermería evitará la ocurrencia de muchas situaciones que provocan malestar; además, mucha incomodidad puede ser aliviada y por consiguiente, el enfermero vigilará los signos incipientes de incomodidad de su paciente y tomará cuenta de las intervenciones que pueden aliviar el malestar o impedir que aumente en detrimento de la comodidad. El profesional de enfermería tiene a su disposición muchos recursos para aliviar las molestias de su paciente, pero tendrá en cuenta únicamente las que sean específicas para el problema planteado. En este sentido, es importante que como parte de su estrategia de trabajo anote sus observaciones y los resultados obtenidos con su atención, con el fin de que los demás miembros del equipo de salud conozcan lo que se ha hecho, y de haber sido eficaz, sigan los mismos procedimientos para beneficio del paciente. Por ejemplo, algunas personas prefieren que se eleve un poco la parte superior de la cama (posición Fowler o semiFowler) y otras prefieren que la cama se encuentre en posición horizontal. Si no existen contraindicaciones terapéuticas, deberá conservarse la posición que el paciente prefiera. Las intervenciones producen efectos diversos en las diferentes personas, por lo que el profesional de enfermería debe descubrir la medida o combinación de medidas que sean más eficaces en cada paciente. El reposo no necesariamente significa inactividad y con frecuencia, el cambio de ocupación produce tanta relajación como sentarse o acostarse para descansar, ejemplo, en el sujeto cuyo trabajo es sedentario, posiblemente lo relaje y haga descansar la actividad física, como un paseo pausado o la práctica de algún deporte. El sujeto físicamente activo durante todo el día tal vez descanse al mirar la televisión, leer, jugar cartas o simplemente charlar con su familia y amigos. En los enfermos estas actividades también a veces producen más descanso que si permanecen acostados e inactivos. Es importante para el reposo y comodidad que el enfermo no esté ansioso. 96
El sueño es una parte esencial de la vida y abarca un tercio del período vital total. Todas las células requieren un lapso de inactividad para revitalizarse y renovarse. Se ha descubierto además que el sueño es esencial para el crecimiento y reparación de los tejidos y la secreción de hormona de crecimiento aumenta durante el sueño, así como la de otras hormonas (la testosterona en la fase temprana de la pubertad). En la actualidad es objeto de discusión si todo el mundo necesita de la totalidad de las 8 h de sueño que se recomiendan durante la noche. Un estudio reciente de Hartmann y otros en el Sleep and Dream Laboratory de Estados Unidos pone en tela de juicio lo anterior. Estos investigadores descubrieron que las personas que dormían menos de 6 h durante la noche, podían llevar a cabo sus actividades cotidianas mejor que los que dormían durante lapsos mayores. Los que dormían poco por lo regular eran eficientes, decididos, enérgicos y laboriosos, se sentían bien en las mañanas, eran desenvueltos para el trato social y estaban satisfechos de su vida y trabajo. Los que dormían mucho, es decir, 9 h o más, tendían a preocuparse, sentían muchos dolores, malestares y preocupaciones, y no estaban seguros de sí mismos, de sus carreras profesionales o de su forma de vida. Las funciones del organismo siguen una pauta con características rítmicas durante 24 h, lo que se ha llamado "ritmo circadiano", término derivado del latín circa que denota alrededor y dies, día; se podría pensar que en el cuerpo humano existe un "reloj biológico" que regula sus actividades. La temperatura, frecuencia del pulso y presión arterial varían durante las 24 h, que por lo regular son menores durante las primeras horas de la mañana. Este ritmo varía en las personas, algunas se despiertan bien dispuestas y alertas, mientras otras no funcionan en forma óptima hasta las 9 o 10 de la mañana. Se cree que esto se debe a diferencias en la hora correspondiente a temperatura más baja; los que tienen temperatura menor al final del período de sueño presentan dificultad para levantarse en la mañana, necesitan de un lapso mayor para iniciar sus actividades y son irritables y mal humorados o huraños antes de tomar su primera taza de café. Sin embargo, el tiempo de reacción en la mayor parte de las personas es mayor en las primeras horas de la mañana que en las siguientes horas del día. La eficiencia es máxima alrededor de las 11 a.m., cuando la temperatura suele ser más elevada. Los períodos de vigilia y sueño ocurren en forma cíclica y regular, y el adulto sano normal duerme unas 7 h al día. El período de sueño necesario disminuye con la edad. Los neonatos duermen 97
aproximadamente 20 h al día, período que gradualmente disminuye en la medida que se llega a la fase adulta, en que se estabiliza y permanece constante hasta la senilidad. Los adolescentes necesitan lapsos mayores de sueño, lo que posiblemente guarda relación con el crecimiento. Las personas mayores de 65 años duermen menos que los adultos jóvenes y son frecuentes a esta edad períodos de insomnio. El "reloj biológico" humano está constituido por lapsos de aproximadamente 90 min, se cree que en los lactantes es de 60 min. Fases del sueño. En el humano el sueño ocurre en ciclos de 90 min, y existen de 4 a 6 ciclos en un lapso de sueño normal. Además, se cree que suceden 5 fases en cada ciclo de sueño de 90 min, las que se han identificado mediante el electroencefalograma (EEG), que es una gráfica de las ondas eléctricas que se originan en el encéfalo. En la medida que la persona se adormece, comienza a sentirse relajada y soñolienta, se hacen más lentos los signos vitales como la frecuencia del pulso, disminuye la temperatura corporal y se observan ondas alfa en el EEG. Cuando viene la primera fase del sueño, posiblemente se observe una sacudida repentina. Durante el sueño de fase 1, los signos vitales se hacen aún más lentos, existe mayor relajación muscular y las ondas electroencefalográficas se aplanan; sin embargo, en este momento se le puede despertar con facilidad. Es más difícil despertarlo a medida que ocurre el sueño de fase 2, aparece determinado tipo de actividad en el electroencefalograma y se le puede despertar con relativa facilidad, si bien la relajación es más completa. En el sueño de fase 3 es difícil despertarla, disminuyen la presión arterial y la temperatura corporal, y las ondas electroencefalográficas son más amplias y lentas. En la medida que se inicia el sueño de fase 4 comienzan aparecer ondas delta en el electroencefalograma. La persona está completamente relajada, tal vez no se mueva y es difícil despertarla. Se cree que en esta fase aumenta la secreción de la hormona que regula el crecimiento y fomenta la reparación hística. Durante este período son más probables la micción involuntaria y el sonambulismo. Después de terminar la fase 4, se cree que el ciclo regresa a la fase 2, para luego ocurrir el sueño REM, es decir, la fase 5. El sueño REM es muy ligero y durante esta fase ocurren los llamados sueños. Los signos vitales varían y los ojos se mueven con rapidez, motivo por el cual se le ha llamado así a esta fase (rapid eye movement o abreviado, REM). Sin embargo, ocurre relajación muscular mayor, en 98
especial de cara y cuello, y el electroencefalograma es parecido al de la persona despierta en concentración profunda. Durante esta fase se liberan hormonas suprarrenales al torrente sanguíneo, que afectan la vitalidad, metabolismo y capacidad de resistir las infecciones, además de influir en la transmisión de los impulsos nerviosos. Se cree que los sueños que ocurren durante este período promueven la integración psicológica de las actividades diarias. Al terminar la fase REM, aproximadamente 90 min después de quedar dormida, comienza de nuevo el ciclo en la fase 2, que sigue su secuencia hasta la fase 4, para regresar a la fase 2 y sucede otra fase REM. En el ciclo final después del sueño REM ocurre la fase 1, y la persona despierta. Durante las primeras horas de sueño la fase 4 es más duradera que en ciclos posteriores, y aumenta la duración de la fase REM en la mañana, momento en el que se hace también mayor la actividad hormonal.
Alteraciones del sueño Privación de sueño. La privación de sueño produce efectos notables en el funcionamiento de personas sanas y enfermas. Es probable que la persona privada de sueño se encuentre irritable, nerviosa o angustiada o bien apática; los procesos mentales posiblemente no funcionen en forma normal, a menudo no se reacciona de manera adecuada a los estímulos y quizá se acrecienten las preocupaciones de poca importancia. Es posible que se distorsione la percepción sensitiva y ocurran delirios o incluso alucinaciones; se cree que después de 48 h sin dormir, se produce en el cuerpo una sustancia química de tensión que pertenece al grupo del indol, cuya estructura guarda relación con la dietilamida del ácido lisérgico, LSD25, lo cual sea probable explique los cambios en la conducta. La privación de sueño REM puede ser molesta, y las hormonas suprarrenales penetran al torrente sanguíneo a una hora biológica inadecuada, lo que causa depresión, fatiga y disminución de la capacidad de concentración. Se ha demostrado que cuando sucede privación grave de sueño REM ocurre un proceso de compensación, y posiblemente se inicie la fase REM, casi de inmediato después de quedar dormido sin que las fases sigan su secuencia normal. La privación de la fase 4 produce disminución de la concentración de hormona del crecimiento en el torrente sanguíneo, lo que causa cansancio, depresión y malestar general. Esta hormona fomenta la curación tisular, por lo que la privación de la fase 4 puede ser nociva en sujetos que se recuperan de enfermedades o lesiones. 99
En algunas circunstancias se ha considerado benéfico reducir el sueño REM, como en los casos de cardiopatía o úlcera péptica, ya que la mayor parte de los accesos ocurren durante esta fase. Factores que afectan la comodidad, reposo y sueño. La edad es un factor principal que debe considerarse al evaluar el reposo y el sueño. Cuando se está en fase de crecimiento se necesita dormir más; la embarazada suele sentirse soñolienta y requiere un lapso mayor de sueño, en especial durante el primero y último trimestres. Sin embargo, durante las últimas semanas, a menudo le es difícil acomodarse para descansar debido al tamaño del abdomen. La mayoría sigue costumbres de horario para acostarse, que formas parte de sus hábitos en relación con el sueño. Se sabe que muchos adultos miran el noticiero nocturno de la televisión, lo que es parte de sus hábitos; otros, disfrutan de un bocadillo ligero antes de acostarse y algunos gustan de una taza de café o té que, en su caso, no les impide dormir. En ocasiones, un baño caliente o a temperatura ambiente es parte de las costumbres nocturnas, y cada persona tiene sus propios hábitos antes de acostarse y para prepararse a dormir; la mayoría le es más cómoda una posición en particular para dormir, y algunos se hacen un ovillo, otros duermen en posición fetal y hay quienes prefieren la posición de decúbito dorsal. Si se dificultan estas costumbres a la hora de acostarse, es probable que ocurran trastornos del sueño normal. Las personas que se encuentran en un medio extraño tienen dificultad para dormir durante las primeras noches, y cualquier cambio importante en las costumbres puede trastornar todas las funciones del organismo. Los profesionales de enfermería y el resto que integra el equipo de salud, con frecuencia deben trabajar en turnos vespertinos o nocturnos, lo que trastorna el ritmo diario normal; puede ser necesario algún tiempo para acostumbrarse a dormir durante el día y desayunar en la tarde; en otras personas que trabajan por turnos, presentan los mismos problemas. La estimulación excesiva, es decir, la excitación más intensa que la normal en la mayoría de los casos dificulta el sueño, a menos que ocurra agotamiento por la estimulación. La falta de ejercicio suficiente puede ser otro motivo de dificultad para conciliar el sueño, ya que los músculos no están cansados. La persona hambrienta a menudo no puede reposar y la ingestión excesiva de alimento, en especial de comida muy condimentada, puede también obstaculizar el sueño por problemas digestivos. Si se ingiere una cantidad de líquido mayor que la acostumbrada antes de acostarse, por lo regular será necesario levantarse durante la noche para orinar. 100
El ruido y otras molestias pueden despertar al sujeto y trastornar las características cíclicas del sueño. Si se le despierta repentinamente del sueño profundo, es probable que sufra confusión y desorientación, estado que se ha descrito en la literatura como confusión hipnótica, y que es más notable en niños y sujetos que sufren trastornos del sueño. Los pacientes hospitalizados han dicho que muchas de las causas de estimulación sensitiva-excesiva les impiden estar cómodos, reposar y dormir. También es posible que existan otros factores de tipo ambiental, como el calor de la mayor parte de los cuartos hospitalarios y la dureza de los colchones, las luces que se encienden o que se olvida apagar, el ruido que hacen los enfermeros y la inquietud repentina que perciben los pacientes después de despertarse como consecuencia de algún ruido. Otras cosas que molestan el reposo son la administración de medicamentos durante la noche y la hora temprana en que se despierta a los pacientes, como parte del procedimiento en muchas instituciones de salud, con frecuencia seguida de un largo retraso antes que se sirva el desayuno. La incomodidad de cualquier tipo estorba la capacidad de reposo y sueño. Varias causas de incomodidad ya se han mencionado y, obviamente, el dolor siempre obstaculiza el reposo y el sueño; sin embargo, a menudo son la irritación y algún malestar de poca importancia los que más molestan a los pacientes, malestar que puede ser físico o psicológico. La ansiedad probablemente sea la causa más frecuente que impide reposar, ya que provoca insomnio e inquietud, así como las preocupaciones se acrecentan en la medida que no puede dormir. Las enfermedades y los problemas del sueño guardan estrecha relación, pues se trastorna el ritmo normal de vigilia y sueño. Los enfermos requieren de un período mayor de sueño porque necesitan concentraciones mayores de hormona del crecimiento para que haya reparación tisular, pero, suele haber trastornos de las características normales del sueño. La privación de sueño puede causar enfermedad. Es interesante saber que en las personas que han sido privados de sueño REM, por lo regular esta fase es más duradera cuando compensan el sueño que han perdido. Se considera que los sueños son una parte muy necesaria de la vida humana, por toda la satisfacción física y emocional que representan para el desarrollo personal. Los fármacos también trastornan las características ordinarias del sueño, ya que está controlado por la formación reticular encefálica. 101
Los depresores cerebrales causan sueño y producen su efecto en una o más de las formas siguientes: − Es posible que depriman la formación reticular, por lo que no se reacciona a los estímulos. − Pueden deprimir la reacción de la corteza cerebral a los estímulos que se originan en la formación reticular. − Pueden causar reducción específica de la reacción a los estímulos que produce vigilia (por ejemplo, ansiedad, depresión y dolor), el alcohol produce este efecto, así como los tranquilizantes. Los barbitúricos son los fármacos que se usan con mayor frecuencia en los casos con problemas del sueño, ya que reducen en especial la fase REM. Si se suspenden estos medicamentos después de administrarlos durante varios días o el paciente no los ingiere, por lo regular aumentan los sueños y tal vez la persona esté convencida de que no durmió en absoluto. Los barbitúricos también deprimen partes encefálicas que guardan relación con la inhibición, pues con frecuencia producen excitación, a semejanza del alcohol. Las personas de edad avanzada son especialmente susceptibles a esta reacción y tal vez sufran confusión y excitación, en vez de sueño, cuando se administran sedantes del grupo de los barbitúricos. Dificultades para conciliar el sueño. Existen pacientes que duermen y se despiertan fácilmente y se ven en la imposibilidad de volverse a dormir; otros, por más que den vueltas en la cama no pueden dormirse durante largo tiempo incluso toda la noche. Son muchas las causas de insomnio que por lo general están relacionadas con la tensión moral, golpe inesperado, aflicción o angustia y excitación excesivas. Medidas que se deben adoptar (automasaje para tratar el insomnio): − Pinchar y sobar los puntos E36 y R1 por separado, con los pulgares, cada punto unos 30 s. − Flexionar los pulgares para sobar y rotar, con las prominencias articulares lumbosacras hacia ambos lados del espinazo, de abajo hacia arriba. − Acostado boca arriba, superponer las palmas y los dedos de las manos en el vientre para amasar, según el sentido de las manecillas del reloj, el sector que tiene como centro el ombligo una y otra vez durante 3 min. − Presionar y sobar por separado el punto Ext 1 con la base de la palma de las manos durante más o menos 1 min, primero en sentido de las manecillas del reloj y después a la inversa; luego 102
presionar y sobar por separado Ext 2 con la base de la palma de las manos o dedos durante 1 min en ambos sentidos. − Luego presionar y sobar por separado el punto VB20 con los dedos pulgares durante 1 min aproximadamente. Empujar por separado la frente con el dedo índice y medio de las manos una y otra vez durante el mismo tiempo. − Flexionar un poco los dedos de las manos para frotar y percutir la cabeza con la yema de los dedos reiteradamente durante 2 min. Recomendaciones: − Conviene realizar las acciones 2 veces al día, una de ellas antes de dormir, durante 5 días consecutivos. − Al hacer las acciones es necesario mantener relajado todo el cuerpo, eliminar ideas extrañas y pensar en el movimiento de las manos. − Al presionar los puntos debe sentir un leve calambre, entumecimiento y tonificación, aunque conviene actuar con ligera suavidad de forma rítmica. Problemas comunes del sueño. Los problemas más comunes del sueño son: − Insomnio (incapacidad de dormir o vigilia excesiva). − Hipersomnia (períodos de sueño demasiado duraderos). − Narcolepsia (accesos repentinos e irresistibles de sueño). − Sonambulismo (ejecución inconsciente de actos automáticos durante el sueño), enuresis (micción involuntaria durante la noche). − Terrores nocturnos. Muchas personas tienen dificultad para dormir en un momento u otro de su vida, por lo regular durante los períodos de tensión y angustia; en algunos casos se trata de un problema grave. El insomnio puede ser manifestación de enfermedad o deberse a angustia, tensión nerviosa, características de la forma de vida u otras causas. En las personas en que la hora de acostarse no fue una experiencia agradable durante la niñez, por ejemplo, si se les mandaba a la cama como castigo, puede ocurrir insomnio en fases ulteriores de la vida; este problema es el más frecuente de los trastornos del sueño. Se considera que las personas que tienden a dormir en forma excesiva, lo hacen como mecanismo de defensa para escapar de las angustias o frustraciones en la satisfacción de las necesidades básicas. Este no es siempre el caso, se debe consultar con el médico, ya 103
que requiere un período de sueño mayor que lo normal, para que se haga un examen con el objetivo de descubrir si existen otros motivos del trastorno. La narcolepsia es un problema que afecta un número pequeño pero importante de personas. El acceso irresistible de sueño puede durar de 10 a 20 min. El paciente presenta ensoñación intensa y a veces no puede moverse al despertar; como es de esperarse, el narcoléptico se accidenta con más frecuencia que la población general. Se prohíbe a estas personas que trabajen con maquinaria o en ocupaciones donde el trastorno podría ser un peligro para la seguridad, y deben estar siempre bajo supervisión médica. El sonambulismo es más frecuente en varones que en mujeres; suele ocurrir durante las fases 3 y 4 del ciclo del sueño, por lo que en estas personas puede aparecer confusión y desorientación, por lo que se debe proteger su seguridad. La enuresis es un problema común en niños, puede ocurrir en algunos adultos y es más frecuente en varones y en niños que sufren trastornos emocionales. Algunos estudios ponen de manifiesto que la enuresis es más frecuente en niños de grupos socioeconómicos bajos que en los de grupos más altos. Se cree que se debe en muchos casos a inmadurez vesical, y muchos niños al crecer dejan de sufrir el problema. Sin embargo, la enuresis debe siempre recibir atención médica, ya que tal vez no se trate de un problema del desarrollo sino un signo de otros trastornos de la salud.
Evaluación de la comodidad, reposo y sueño Una de las responsabilidades más importantes del profesional de enfermería es asegurarse que los pacientes estén cómodos, reposen lo suficiente y puedan dormir. Para evaluar la comodidad, reposo y sueño, el enfermero debe conocer los hábitos al respecto, los posibles problemas específicos del sueño y la naturaleza de los trastornos que tal vez alteren estos hábitos mencionados. También debe enterarse de toda limitación de la movilidad que se haya ordenado, y es necesario realizar las preguntas siguientes: ¿Debe permanecer el paciente en cama? ¿Debe limitarse a determinada posición en cama por motivos terapéuticos o como causa de la naturaleza de la enfermedad? Los que sufren cardiopatía o problemas respiratorios suelen estar más cómodos sentados en la cama o en una posición de Fowler intermedia, por tanto esta posición es la mejor desde el punto de vista terapéutico. El que padece fractura posiblemente deba permanecer horizontal en la cama, o tal vez sea 104
necesario conservar la extremidad afectada en una posición específica. Con frecuencia, la posición depende de la naturaleza de la intervención quirúrgica o del régimen terapéutico; una venoclisis limita la posición del paciente en cama. Los enfermeros deben también conocer el plan de cuidados médicos, los medicamentos que se administran y la naturaleza de las medidas diagnósticas y terapéuticas que se han ordenado. La ansiedad es causa frecuente de problemas del reposo y sueño, por lo cual es necesario que el profesional de enfermería sepa si el paciente está extremadamente preocupado por su salud, por problemas reales o imaginarios o si tiene motivos adicionales de intranquilidad. También es bueno saber si existen tensiones que podrían causar angustia. Los enfermeros miembros del equipo de salud podrán disponer de información sobre los hábitos del sueño, los trastornos crónicos y el estado actual de la comodidad, reposo y sueño, mediante interrogatorio y evaluación clínica inicial, elementos claves del Proceso de Atención de Enfermería, método de trabajo profesional que se empleará para la solución de problemas y/o la satisfacción de la persona, familia y comunidad. En la historia clínica se encuentran datos sobre la naturaleza de los problemas actuales de salud, la evolución médica, informes de los estudios diagnóstico y las solicitudes de servicios de especialistas y los resultados que notifican. Los medicamentos que se administran se encuentran en la hoja de órdenes o indicaciones del médico y del profesional de enfermería, concretadas en su plan de cuidados; también deben conocer los medicamentos que el paciente toma en casa, ya que algunos fármacos pueden trastornar las características del sueño. El enfermero complementa esta información al hablar con el paciente, en la entrevista prevista y con sus observaciones objetivas. Muchas personas se percatan de las causas de su incomodidad y, si se les da la oportunidad, las dan a conocer. El profesional de enfermería le comunica al paciente que comprende sus problemas y lo escucha con frecuencia, debe identificar las causas específicas de angustia e incomodidad y puede tomar disposiciones para corregirlas. Existen otras formas de expresión además de la comunicación verbal; el paciente incómodo tal vez esté intranquilo, pálido o tenso, sude copiosamente o permanezca rígido en la cama. Son muchas las formas para expresar malestar, por lo que el enfermero necesita conocerlas y descubrir su significado. El paciente que no puede dormir tal vez lo comunique al enfermero, este debe estar atento a los signos de privación de sueño. Los 105
profesionales de enfermería observan a los pacientes durante los turnos nocturnos y toman nota de los que tienen dificultad para dormir o se encuentran despiertos durante la noche. Los enfermeros del turno matutino estudian siempre el informe de su colega que laboró la noche anterior, para saber si sus pacientes han sufrido trastornos del sueño durante este período; también deben observar el reposo de los pacientes durante los turnos matutinos.
Prioridades de la actividad de enfermería Todos los aspectos que promueven la comodidad, reposo y sueño cuentan con elevada prioridad, principalmente en los enfermos en los cuales el reposo y sueño son componentes esenciales del tratamiento; los enfermeros deben hacer todo lo posible para asegurar que se eliminan o minimizan los factores que causan malestar o que obstaculizan el reposo y sueño. Debe conocer ampliamente los factores que aumentan la comodidad y promueven el reposo y sueño para evaluar los méritos de las actividades específicas que ayudan a cada paciente en particular; este aspecto se considera tan importante que en algunas instituciones se han creado "planes para el sueño", lo cual constituye un buen método. Las intervenciones útiles en los casos particulares se comunican a los demás, para que exista congruencia en el método que usa el personal de enfermería. Principios importantes en la comodidad, reposo y sueño. Para asegurar que los pacientes se encuentren cómodos, reposen y duerman lo suficiente, posiblemente le sea útil al profesional de enfermería conocer los principios siguientes: − Los períodos específicos de sueño son un componente esencial del ritmo circadiano del humano. − El funcionamiento físico y psicosocial óptimos se logra mediante el sueño suficiente. − La necesidad individual de sueño varía según la edad, características del crecimiento, estado de salud y las diferencias particulares. − Las costumbres a la hora de acostarse son diferentes en todas las personas. − Los trastornos de las características normales del sueño son debidos a cambios en la forma de vida ordinaria, problemas sociales, emocionales y físicos, y como consecuencia de enfermedades, irritaciones o malestares de poca importancia, además del dolor. 106
Principios científicos relacionados con el sueño y el descanso Anatomía y fisiología. Los seres humanos necesitan determinada cantidad de sueño durante un período prolongado, para mantener el funcionamiento óptimo de su organismo físico y mental: 1. Factores que influyen en las horas necesarias para el sueño: − La edad: • Los lactantes generalmente necesitan dormir de 14 a 18 horas diarias. • Los niños generalmente necesitan dormir de 10 a 14 horas diarias. • Los adolescentes y adultos generalmente necesitan dormir de 7 a 9 horas diarias. − Las características fisiológicas individuales. − El estado de salud (determinados padecimientos pueden aumentar las necesidades de sueño). − El nivel de tensión (durante los períodos de tensión pueden aumentar las necesidades de sueño). − La presencia o ausencia de motivación para mantenerse despierto y activo tanto mental como físicamente. − El condicionamiento. 2. El sueño restablece el equilibrio normal entre las distintas partes del sistema nervioso. 3. Cuando existen períodos de aumento o disminución de la excitabilidad nerviosa, todo el organismo se encuentra afectado. Durante el sueño: − Disminuye la actividad simpática: • Baja la presión arterial. • Disminuye la frecuencia cardíaca. • Se produce vasodilatación en la piel. − En ocasiones aumenta la actividad parasimpática (la motilidad y la secreción del conducto gastrointestinal). − Disminuye el tono muscular, a veces casi no existe. − Se reduce el metabolismo de 10 a 20 %. El sistema activador reticular, que controla el grado de actividad del SNC, es el responsable del estado de alerta del sueño: 1. El sistema activador reticular es una red formada por células y fibras nerviosas que se originan en el tallo cerebral, suben hacia el mesencéfalo y el tálamo para distribuirse por toda la corteza cerebral. 2. Existen varios grados del estado de alerta y del sueño, los cuales son posibles gracias al gran número de trayectorias nerviosas que hay entre la corteza cerebral y el sistema activador reticular: − Cuando se reducen los estímulos que vienen de la corteza cerebral y de la periferia, hasta el sistema activador reticular, y lo 107
deprimen, aparece el sueño. Durante el sueño el sistema se encuentra casi completamente inactivo. − El estado de alerta se presenta cuando se acciona el sistema activador reticular y los mecanismos de retroalimentación de la corteza cerebral y de la periferia mantienen la estimulación: • Un estímulo sensitivo intenso puede provocar de inmediato el estado de alerta. Estos estímulos incluyen dolor, presión, estímulos auditivos y visuales y sensaciones viscerales. • Es más difícil despertar a una persona que se encuentre en sueño profundo, que en sueño superficial. 3. Los patrones difásicos de sueño y del estado de alerta se desarrollan en una época temprana de la vida. Las personas aprenden a mantenerse despiertas durante un período prolongado y a dormir mucho tiempo. 4. Los patrones del sueño se aprenden (ambientes que favorecen el sueño, condiciones para dormirse y mantenerse dormido, hora para dormir y duración de los períodos del sueño). 5. El adulto mientras envejece puede necesitar períodos más largos para dormir, ya que existe determinada tendencia a despertarse con mayor frecuencia y a permanecer despierto. El sueño tiene 2 fases: el sueño de movimiento ocular lento (NREM) y el sueño de movimiento ocular rápido (REM): 1. Durante un período de sueño de 7 a 8 h casi siempre existen de 3 a 4 períodos de sueño REM. Estos suelen ocurrir cada 1 o 2 h y pueden durar de 5 min a 1 h. 2. La transición de sueño NREM a REM generalmente está indicada por espasmos musculares leves e involuntarios. 3. El sueño REM varía con la edad; representa aproximadamente 50 % del sueño en el recién nacido, 20 % en el sueño del adulto y 15 % en el sueño del anciano. 4. Las personas que no tienen sueño REM tienden a desarrollar una personalidad sumamente irritable, se fatigan en extremo y pueden tener comportamiento neurótico. 5. El sueño NREM proporciona el descanso y el restablecimiento del organismo. La actividad física que se efectúa durante las horas de vigilia tiende a favorecer un período de sueño adecuado; sin embargo, la actividad física estimulante efectuada antes de acostarse tiende a interferir el sueño. 108
Después de un trabajo agotador se presenta la fatiga normal. Un período de descanso o de sueño restablece la capacidad para trabajar y produce una sensación de bienestar. Mientras mayor sea el índice metabólico, mayor es la necesidad de que aumente la circulación, las respiraciones, la nutrición y la excreción. Cuando se disminuyen las demandas del organismo durante un estado de tensiones es posible obtener la mayor respuesta global del organismo al reposo y al sueño. Patología. Los signos y síntomas de la privación de sueño son: 1. Sensación de fatiga, lasitud. 2. Incapacidad para concentrarse, percepciones erróneas. 3. Irritabilidad excesiva, inquietud. 4. Incoordinación muscular, mareos. 5. Conjuntivas inflamadas, zonas oscuras e hinchadas alrededor de los ojos, ojos con apariencia vidriosa. 6. Desorientación progresiva y alucinaciones. El insomnio frecuentemente se encuentra asociado con el nerviosismo: 1. El nerviosismo es un estado de inquietud mental (también física) que se acompaña de sensación de ansiedad y recelo. Puede haber irritabilidad excesiva. 2. El nerviosismo puede estar relacionado con: − Conflictos mentales o emocionales (es un síntoma temprano de los trastornos mentales). − Estados neurológicos como lesiones cerebrales de origen traumático o encefalitis. − Hipertiroidismo. 3. El nerviosismo excesivo puede ocurrir por las condiciones de fatiga extrema que no es mitigada por el sueño ni el descanso.
Objetivos de la actividad de enfermería Los objetivos principales de la actividad de enfermería relacionados con la comodidad, reposo y sueño son los siguientes: − Promover la comodidad. − Prevenir o corregir el malestar. − Asegurar el reposo. − Ayudar a que el paciente duerma bien. Los cuidados de enfermería deben orientarse para que el paciente satisfaga sus necesidades de sueño y descanso. 109
Evaluación y exposición de datos Se debe de interrogar, observar y examinar a los pacientes para determinar la cantidad y calidad de su sueño y descanso: 1. La cantidad y calidad del sueño y del descanso deben evaluarse sobre la base de: − Los patrones usuales de descanso y sueño. − La edad. − El estado de salud (físico y emocional). − El nivel de tensión actual. − El uso de medicamentos para dormir o descansar. 2. Observar a los pacientes para buscar signos de privación del sueño: − Aspectos que se deben observar: • El número de horas que duerme. • El despertar durante las horas de sueño. • Cambios en el comportamiento (incapacidad para concentrarse, confusión, hiperirritabilidad). • Incoordinación muscular. • Enrojecimiento ocular con apariencia vidriosa, zonas oscuras e hinchadas alrededor de los ojos. − Se debe evaluar si el paciente presenta: • Situaciones de tensión física o emocional excepcionales. • Período de convalecencia de algún padecimiento o lesión. • Metabolismo muy acelerado (hipertiroidismo). • Algún padecimiento que afecte el corazón, el aparato respiratorio, los riñones o el hígado. • Algún trastorno mental. • Es muy joven o muy anciano. 3. Datos que se deben exponer al médico por parte del profesional de enfermería (cómo, cuándo y qué tipo): − Cualquier amenaza para el bienestar del paciente (escaso sueño y descanso en un paciente cardíaco). − Cualquier dato que sea de particular interés para el médico relacionado con: • El progreso o retroceso del paciente hacia la recuperación (la duración del sueño en un paciente hiperactivo). • Las respuestas físicas o emocionales del paciente hacia los medicamentos sedantes, tranquilizantes o hipnóticos.
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− Cualquier dato que sea de particular interés para el personal de enfermería (programas de actividades dentro de las funciones de las enfermeras relacionados con los períodos de sueño).
Promoción de la salud y prevención de la enfermedad 1. La enseñanza para la promoción del descanso y sueño adecuados debe tener como bases: − La variación en las necesidades de sueño durante las etapas de la vida y las variaciones individuales. − Métodos comunes que ayuden al mejoramiento del sueño. − La importancia de: • Satisfacer las necesidades de descanso y sueño durante la vida. • Las diversiones y la relajación para evitar las tensiones emocionales prolongadas o excesivas. • Aprender a tolerar la tensión emocional inevitable. • Un programa balanceado de ejercicios físicos durante la vida. • Aumentar el sueño y el descanso durante las enfermedades y la convalecencia. − La importancia de la atención médica cuando exista insomnio prolongado. 2. Se deben favorecer el sueño y el descanso mediante: − Un ambiente carente de estimulantes (disminuyendo la luz y el ruido). − La comodidad física (adoptar la posición adecuada, controlar la temperatura ambiental, aliviar el dolor). − El bienestar psicológico. − Actividades físicas y mentales alternadas durante las 24 h del día. − Un programa de actividades que realice el profesional de enfermería para proporcionar al paciente períodos de sueño interrumpidos. − Métodos que favorezcan el sueño individual (baños calientes, una taza de leche tibia, lectura tranquila y música suave). − La administración de medicamentos sedantes, tranquilizantes o hipnóticos, según se necesiten, de acuerdo con la indicación del médico. 111
Intervención de enfermería para lograr la comodidad, reposo y sueño. Todo enfermero experimentado conoce intervenciones que ha puesto en la práctica con los pacientes. Los profesionales dedicados al cuidado de la salud humana, principalmente los consagrados al acto de cuidar, deben aprender estas intervenciones, y sus colegas más experimentados podrán informar las medidas que ellos han encontrado para lograr comodidad, reposo y sueño en el paciente.
Consideraciones finales Las personas duermen mejor y con mayor rapidez cuando su forma de vida les permite regularidad en las horas de comida, trabajo o escuela, períodos de relajación y horas fijas para acostarse. La nutrición y el ejercicio adecuados son importantes para que el sueño sea reparador. Se debe estimular la práctica de actividades que hagan descansar y relajarse antes de prepararse a dormir; en muchos casos han sido de utilidad técnicas de relajación específicas. El té y el café son estimulantes y la mayor parte de las personas no ingieren estas bebidas antes de acostarse. Cualquiera puede sufrir una noche de insomnio pero, si el trastorno continúa durante más de 1 o 2 noches, se debe consultar al médico para que se investigue la causa y se contribuya a resolverla. En el enfermo se trastornan sus costumbres normales de vida cotidiana y es bueno permitirle actividades que lo distraigan durante el día, que sean compatibles con el problema de salud, para que no duerma demasiado durante este tiempo y pueda hacerlo durante la noche. Se considera que las siestas matutinas son más benéficas que las vespertinas, pues son prolongación del sueño REM, mientras que si la persona duerme durante la tarde, el sueño es pesado y al despertar se sienta aturdida. Si pueden conservarse algunas de las costumbres a la hora de acostarse, el paciente se sentirá más seguro y podrá descansar mejor, casi siempre se asocia con la ingestión de algún alimento y bañarse, lo cual realizará si lo permite su estado. Deberá ofrecerse a al paciente la cuña o el pato, si no pueden ir al baño por sí mismo o ayudarle a trasladarse al cuarto de baño para que puedan lavarse las manos y cara y cepillarse los dientes, que son parte de las costumbres de la mayoría de las personas en casa. Algunas personas gustan mucho de su propia almohada y consideran que las hospitalarias son duras; no hay motivo por el cual el paciente no pueda usar su propia almohada si así lo desea. Algunos pequeños detalles que contribuyen en forma notable a la comodidad son objetos o procedimientos familiar que producen seguridad: 112
determinada disposición específica de las almohadas, alguna elevación de la parte superior de la cama, una posición en particular o que el paciente pueda ver el reloj durante la noche. El equipo de profesionales de enfermería descubrirá que es bueno dedicar algunos minutos adicionales para acomodar al paciente y atender todos los pequeños detalles que les son importantes, de esta forma descansará mejor y es menos probable que necesite ayuda durante la noche. A muchas personas el masaje dorsal las tranquiliza y ayuda a dormir, y para otras son útiles las técnicas de relajación. Además de los ejercicios de descanso, se han creado técnicas que ayudan a controlar la tensión muscular y producir relajación. Si en las órdenes médicas hay fármacos hipnóticos (que producen sueño), estos deberán administrarse algunos minutos antes de apagar las luces. Los analgésicos deberán administrarse con anterioridad suficiente para que produzcan resultados antes de administrar el hipnótico, lo que hace mayor el efecto de este último. Cuando el paciente esté acomodado y se hayan atendido todos los detalles, se reducen la intensidad de las luces y los ruidos, así como no se deben molestar a menos que sea absolutamente necesario.
Bibliografía Angueyra G. María Consuelo. Guías de Intervenciones en Enfermería. Asociación Colombiana de Facultad de Enfermería 1999. Bolly Raffensperger, E; Lloyd Zusel, M; Marcheseaul L, C. Enciclopedia de la Enfermería. España:Ed. Española. Océano Grupo Editorial S.A., 1999. Brunner y Suddarth. Enfermería Médico Quirúrgica. Octava Edición .Mc.Graw-Hill. Interamericana. Editores S.A. México, 1998. Du Gas B.W. Tratado de Enfermería Práctica. 4ed. en español. México: Ed. Interamericana, 1996. Gayton C., Arthur; Hall E., John. Tratado de Fisiología Médica. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2006. Klusek, H; Bowen R, Manual de Procedimientos de Enfermería. Ediciones. Revolucionaria, La Habana. 1999. Palomino Yamamoto Manuel. Anatomía y Fisiología de la Piel. Revista Peruana de Dermatología Vol. 11 o Nº 2 o 2001 Pamela L., Swearinge; Dennis G. Ross. Manual de Enfermería Médico-Quirúrgica/ Intervenciones Enfermeras y Tratamientos Interdisciplinarios. Cuarta Edición. Ediciones Harcourt, S.A. España, 2000. Rosell W. Morfología Humana I. Ediciones Ciencias Médicas. La Habana 2001.
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UNIDAD 4. NECESIDADES
DE MOVIMIENTO
Olga Rivero González y Nilda L. Bello Fernández El llanto vigoroso del recién nacido y los movimientos del cuerpo que lo acompañan, indican al médico o la partera que está vivo. La falta de movimiento es el primer signo observable de muerte. El movimiento es un componente tan especial de la vida del hombre que la pérdida permanente de la capacidad para mover alguna parte del cuerpo es una de las peores tragedias que pueden ocurrirle a una persona. La pérdida de la movilidad disminuye el concepto que la persona tiene de sí misma; se afecta su imagen corporal, piensa que es menos de lo que fue; ya no está "completo". Peligra su independencia y si la inmovilidad afecta una o más de sus principales partes locomotoras, toma mayores proporciones. Si no puede moverse, también se ponen en peligro sus oportunidades de comunicación y la supresión sensorial se torna en una posibilidad real. La comunicación en sí depende de las facultades motoras de hablar, escribir y utilizar el "lenguaje corporal" para enviar mensajes a otras personas. La capacidad para moverse permite que el lactante se explore primero a sí mismo e inmediatamente lo que le rodea. Los niños que por cualquier razón carecen de oportunidades suficientes para moverse no se desarrollan bien física, intelectual ni psicosocialmente como los que se mueven de forma libre. Solo hay que pensar en la costumbre china antigua que prevaleció hasta épocas recientes: de ceñir los pies de las bebitas para conservarlos pequeños -y la marcha difícil que resulta de ello- para apreciar la importancia del movimiento en el crecimiento físico.
Sistema osteomuscular Las células musculares pueden ser excitadas química, eléctrica y mecánicamente, produciendo un potencial de acción que se transmite a lo largo de la membrana celular. Los músculos se clasifican en 3 tipos: esquelético, cardíaco y liso. El primero, comprende la gran masa de la musculatura somática, tiene estrías transversales bien desarrolladas, no se contrae normalmente en ausencia de estímulos nerviosos, carece de conexiones anatómicas y funcionales con las estrías individuales y usualmente se encuentran bajo el gobierno de la voluntad. 114
El músculo cardíaco también posee estrías transversales, funcionalmente tiene carácter sincitial y se contrae de forma rítmica en ausencia de enervación externa debido a la presencia de células en el miocardio, marcadoras del paso, que descargan espontáneamente. El músculo liso carece de estrías transversales, es funcionalmente sinticial y posee marcadores del paso que descargan en forma irregular. Las fibras musculares están compuestas de fibrillas que se dividen en filamentos individuales, construidos por proteínas contráctiles. El músculo contiene proteínas como miosina, actina y tropomiosina, así como el aminoácido treonina.
Contracción muscular La contracción muscular implica un acortamiento de los elementos contráctiles; según la disminución en la longitud del músculo esta puede ser: − Isométrica o igual medida de longitud: la longitud del músculo durante la contracción no disminuye significativamente. − Isotónica o igual tensión: la contracción contra una carga o resistencia constante se manifiesta con aproximación de los extremos del músculo.
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Los pasos para que suceda la contracción son: Descarga de la motoneurona. Liberación del transmisor (acetilcolina) en la placa motora. Generación del potencial de placa. Generación del potencial de acción en las fibras musculares. Propagación interior de la despolarización a lo largo de los túbulos T. Liberación de Ca ++ de los sacos laterales del retículo sarcoplasmático y difusión hacia filamentos gruesos y delgados. Combinación del Ca++ con la tropina en los filamentos delgados y activación de la actina. Formación de enlaces cruzados entre la actina y la miosina y deslizamiento de los filamentos gruesos sobre los finos, que produce acortamiento.
Movilización Es el movimiento articular que tiene por objeto actuar sobre los elementos que forman toda la articulación. 115
El objetivo principal de la movilización es prevenir, disminuir o eliminar la limitación de la movilidad articular (por causas intraarticulares o extraarticulares). La movilización ocurre debido al deslizamiento de las superficies articulares y de los elementos periarticulares, que además favorecen la reabsorción de los exudados anormales y evita la adherencia intraarticular o extraarticular. Los parámetros que se logran con el ejercicio son: − Fuerza: los ejercicios tienen como finalidad aumentar la fuerza muscular; sobre la base de algunas repeticiones con esfuerzo activo máximo, y tiene especial utilidad en la atrofia por la falta de uso. − Resistencia: tiene el propósito de aumentar la tolerancia; se fundamenta en esfuerzo submáximo con muchas repeticiones y tiene valor particular después de la convalecencia. − Coordinación: están encaminados a crear una norma eficiente de hábitos. La práctica y la repetición dan origen a precisión en la ejecución; tienen especial utilidad si existe lesión cerebelosa. − Amplitud de movimiento: los ejercicios que tienen el propósito de mantener o aumentar el movimiento posee valor, siempre que haya o pueda haber limitaciones de la movilidad normal, cualesquiera que sea la causa. Tiene particular valor en caso de existir contracturas o parálisis. − Velocidad: su propósito es acortar el tiempo de actividad. La velocidad se alcanza por repetición frecuente de actividades funcionales hasta que la energía gastada sea mínima. La práctica para adquirir velocidad es útil en el período final del programa de rehabilitación. Tiene particular valor en casos de enfermedades neuromusculares. Técnicas o normas básicas de la movilización. Para una efectiva movilización del paciente, se debe tener en cuenta lo siguiente: − Desde el punto de vista terapéutico: conocimientos de anatomía y fisiología de los componentes articulares y periarticulares, los arcos, movilidad y los factores que la limitan. − Se debe respetar tanto los planos del movimiento como las amplitudes articulares fisiológicas. − Medir el arco de movilidad mediante el goniómetro, que indica el grado de movilidad de manera simultánea en varios planos. Movilizaciones pasivas. Las movilizaciones pasivas son aquellas que realiza el fisioterapeuta u operador, de forma preventiva o curativa, sin que haya participación activa (ayuda o resistencia) del paciente. 116
Movilizaciones preventivas. Cuando existe déficit muscular, las movilizaciones pasivas regulares de todas las articulaciones permiten evitar la aparición de rigidez en malas o inadecuadas posiciones. Su finalidad es evitar contracturas al mantener un arco normal de movimiento. Este tipo de movilizaciones debe ser progresivo, no traumático e indoloro y con una frecuencia diaria y variable según la causa. Movilizaciones curativas. Tiene por objeto recuperar la amplitud articular disminuida por causa de una inmovilización prolongada debido a fractura o brote inflamatorio por un reumatismo crónico. Se alterna con la contracción regular de los agonistas y antagonista, realizando la técnica conocida como contracción-relajación. Las bases y cuidados para la movilización pasiva (ejercicios pasivos) son: − Mantener una posición conveniente, tanto para el operador como para el paciente. − Estabilizar o fijar la articulación proximal y sostener todos los segmentos distales. − Evitar el dolor o no ser traumatizante con la maniobra. − Mantener un movimiento lento o uniforme. − Tener un tiempo de duración para evitar el agotamiento y/o cansancio. − La movilización debe ser ejecutada por personas debidamente adiestradas. Las indicaciones para realizar movilizaciones pasivas son: − En las articulares por adherencias entre: • La cápsula sinovial. • La cápsula y los ligamentos accesorios. • Ligamentos, vainas y tendones. − Extraarticulares: • Por limitación de la movilidad debida a: fracturas, contracturas por quemaduras, contracción isquemia, supuración prolongada, pérdida de sustancia muscular, inmovilización funcional prolongada o contractura muscular por secuela de poliomielitis. − − − −
Las movilizaciones pasivas se contraindican en los casos de: Períodos agudos de procesos traumáticos o infecciosos que hayan producido limitación de la movilidad. Tuberculosis osteoarticular. Procesos malignos. Miositis osificante. 117
Movilización autopasiva. Es la que realiza el mismo paciente. Puede hacer uso de poleas -como dispositivo- o con una bicicleta ergométrica, que permita entrenar con la ayuda del miembro sano, el miembro contralateral rígido o paralizado. Movilización activa asistida. En esta la fuerza solo se puede alcanzar por la contracción activa del paciente y la ayuda del terapeuta o de algún aparato, lo que suele significar que el terapeuta sostiene el segmento distal para eliminar la resistencia de su peso o la atracción de la gravedad, con el fin de que el paciente pueda mantener la contracción activa en la mayor parte posible del arco de movilidad. Estas movilizaciones son interesantes en la recuperación progresiva de una parálisis, en caso de articulaciones dolorosas o después de una intervención quirúrgica ortopédica. Movilización activa. Conjunto de ejercicios realizado por el propio paciente con el uso de su propia fuerza. Su utilidad es terapéutica, se indica: − En músculos: mantenimiento y recuperación de la fuerza muscular y del trofismo muscular. − En articulaciones: las contracciones musculares acompañadas o no por el desplazamiento de los segmentos, permiten evitar las grandes rigidez articulares, lo cual constituye un medio preventivo. − En huesos: la osteoporosis puede ser provocada por una inmovilización prolongada (osteoporosis de inactividad, por compromiso óseo o tipo osteoporosis de la menopausia). El ejercicio tiene como ventaja que aumenta la eficacia del funcionamiento de todos los procesos corporales. Los beneficios fisiológico, psicológico y social del ejercicio han recibido cada vez mayor atención en los últimos años. La vida predominantemente sedentaria de tantos estadounidenses se ha considerado como un factor importante en la génesis de muchas de las enfermedades que los aquejan, como las coronariopatías (principal causa de muerte en ese país), hipertensión, diabetes y obesidad. Tipos de movimientos. El cuerpo tiene 6 grandes partes movibles: cabeza, tronco, brazos y piernas. También remueven otras más pequeñas como las manos, los pies y los dedos, que forman parte de una porción mayor aunque pueden moverse por separado; por ejemplo, es posible mover una mano sin mover el resto del brazo o los dedos, independientemente de cualquier otra parte. Estas regiones del cuerpo pueden realizar diversos tipos de movimientos: − Abducción: movimiento de separación del eje central (línea media) del cuerpo. 118
− Aducción: movimiento hacia el eje central (línea media) del cuerpo. − Flexión: el acto de doblarse, disminuye el ángulo entre las 2 partes que se mueven. − Extensión: consiste en estirar, aumenta el ángulo entre las 2 partes que se mueven. − Hiperextensión: extensión más allá del límite de movilidad, por ejemplo, echar la cabeza para atrás, hacia el raquis. − Deslizamiento: movimiento en un plano, como resbalar. − Rotación: movimiento circular alrededor de un eje fijo. − Circunducción: movimiento circular de un miembro o una región cuando forman parte de un cono, ejemplo, dar el brazo un movimiento circular. − Pronación: voltear para abajo, hacia el suelo. − Supinación: voltear para arriba (opuesto a pronación). − Inversión: girar para adentro, hacia el cuerpo. − Eversión: girar hacia fuera, separándose del cuerpo. Tipos de articulaciones. Los diversos movimientos son posibles por las articulaciones que unen un hueso con otro. En el cuerpo existen algunas inmóviles como las que unen los huesos del cráneo, pero su principal propósito es hacer de bisagras para que el cuerpo se mueva. Cada articulación móvil está proyectada para hacer posible un determinado tipo de movimiento y tiene un límite circunscrito. En el cuerpo hay 6 tipos de articulaciones móviles: − Bisagra: es una articulación uniaxial que permite la flexión y extensión, ejemplo, la rodilla. − Pivote: también es una articulación uniaxial que permite la rotación, ejemplo, la atlantooccipital (entre la primera vértebra cervical y la base del cráneo). − Cóndilo: es una articulación biaxial que permite realizar flexión, extensión, abducción y aducción. La combinación de estos 4 movimientos se llama circunducción. La muñeca es una articulación condiloide. − En silla: es otra articulación biaxial, permite realizar flexión, extensión, abducción, aducción y circunducción, ejemplo, el dedo pulgar. − Esférica (enartrosis): este tipo de articulación es poliaxial. Los movimientos que permiten incluyen flexión, extensión, subducción, aducción, circunducción y rotación ejemplo, articulación de la cadera. − Artrodia (o de deslizamiento): es una articulación plana que permite movimiento de deslizamiento, ejemplo, la acromioclavícula del hombro. 119
Valoración de los movimientos. Al valorar el estado motor de un paciente cuando se prepara un plan de cuidados para él, la enfermera necesita información acerca de sus habilidades motoras usuales y su estado actual; también debe conocer cualquier problema de salud que haya padecido, si lo tiene o tuvo en fecha reciente, la enfermera debe enterarse de los planes diagnósticos y terapéuticos del médico, ejemplo, la ayuda que ha tenido de otros profesionales de la salud como el fisioterapeuta o el terapeuta ocupacional. Es necesario que sepa si hay algunas restricciones de su movilidad, como reposo en cama o que no haga ejercicio. Asimismo, debe conocer el posible pronóstico del enfermo; cabe señalar que suele ser difícil predecir si recuperará la función motora que se ha deteriorado por enfermedades, como apoplejía o una lesión raquídea. Con frecuencia la recuperación es lenta y en algunos casos quizá se necesiten años para lograrla. No hay que renunciar tan solo porque un pronóstico tentativo no da esperanzas. Gran parte de la información necesaria se encuentra en el expediente del enfermo -la historia de enfermería- la valoración clínica inicial, las notas del médico en el expediente y los informes de valoraciones hechas por otros profesionales de la salud. Si se ha llamado a un fisioterapeuta, este suele hacer una valoración completa de las capacidades funcionales motoras. Cuando un paciente tiene trastornos de la función motora, el médico consulta con frecuencia a médicos especialistas, como el neurólogo y el fisiatra, y sus informes también deben encontrarse en el expediente del enfermo. Los familiares ofrecen por lo general información muy útil sobre sus capacidades funcionales motoras. Las observaciones de la enfermera y las subjetivas del paciente son importantes para la evolución inicial continua de su estado motor. Las funciones sensoriales y la motora suelen estar muy relacionadas, y con frecuencia el primer signo de recuperación de la capacidad funcional en un miembro es la sensación de presión. Es posible que el paciente, la enfermera, o un familiar sean quienes lo observen por primera vez. La enfermera debe estar pendiente de los signos de aumento de la tensión muscular o del movimiento de músculos fláccidos, de cuándo está haciendo los ejercicios pasivos en el límite de la movilidad y anotarlo en el expediente.
Prioridades de la acción de enfermería Al establecer las prioridades de la acción de enfermería en pacientes con movilidad, la enfermera debe considerar 2 grupos de problemas. En individuos cuya movilidad esté restringida, la mayor 120
prioridad es asegurarse que los músculos que no se utilizan y cuyo movimiento no está contraindicado por razones terapéuticas, se ejerciten suficientemente para evitar su deterioro. Cuando los pacientes no pueden moverse solos y necesitan ayuda de la enfermera, uno de los principales puntos en la lista de prioridades es ayudarlo en sus actividades diarias. Quienes no pueden comer solos no deben dejarse esperando hasta que se enfríe su comida. Los enfermos que necesitan ayuda para voltearse, la acción debe realizarse en horas programadas para evitar problemas graves de la piel. Al programar sus actividades, la enfermera debe tener presente que los pacientes con problemas para satisfacer sus necesidades fisiológicas básicas reciban la ayuda necesaria en el momento que la requieren; además, debe ser muy flexible para interrumpir otras labores que pueden posponerse, a fin de ayudar a quienes lo necesitan de inmediato, ejemplo, puede interrumpir sus registros cuando observa que llama un enfermo. Una de las quejas más comunes de los pacientes internados es que se olvida o no se acude de inmediato a su llamado. Los principios importantes en el cuidado de pacientes con problemas de la función motora pueden dividirse en 2 categorías: los relacionados con las necesidades de ejercicio para evitar degeneración muscular o mejorar la fuerza y el tono, y los que se refieren a ayudar a las personas incapacitadas de moverse por sí mismas. Las intervenciones específicas que se toman para elaborar un plan al respecto se dividen en 2 grupos de actividades. Los objetivos de las acciones de enfermería en pacientes con problemas reales o posibles de la función motora son: − Mantener la fuerza y el tono de los músculos que no se utilizan, cuyo movimiento no está contraindicado. − Prevenir la degeneración de estos músculos. − Evitar contracturas que pudieran impedir la movilidad de las articulaciones. − Restablecer cuanto sea posible la fuerza y el tono de los músculos dañados. − Promover la fuerza y el tono óptimos de los músculos. − Prevenir el deterioro de otras capacidades funcionales del enfermo, por la limitación de la movilidad. − Conservar o recuperar la independencia de las actividades de la vida diaria en cuanto sea posible. Intervención de enfermería en el ejercicio. En muy pocos pacientes está contraindicado el ejercicio. El médico suele indicar el 121
grado de actividad permitido a los internados en un hospital: si deben guardar cama, pueden acudir al baño, etc. Quienes necesitan ejercicios terapéuticos específicos, ejemplo, los que tienen paralizados un brazo suelen recibir instrucciones del fisioterapeuta y la enfermera. En muchos casos el ejercicio es parte de los cuidados de enfermería y casi todas las guías que reciben se las proporcionan la enfermera. Los pacientes que permanecen en cama durante períodos prolongados tienden a desarrollar complicaciones por su inactividad. El ejercicio ayuda a conservar y crear un buen tono muscular y a evitar atrofias. Para los encamados significa conservar o desarrollar la fuerza muscular para realizar mayores actividades. El ejercicio también ayuda a eliminar los productos de desecho de los músculos. La contracción muscular aumenta la circulación y su excreción. El estasis venoso es un factor predisponente para la formación de coágulos que pueden causar complicaciones graves. Los principios básicos de la mecánica corporal son: − Los músculos grandes se fatigan con menor rapidez que los pequeños. − Los músculos siempre están en mínima contracción. − La estabilidad de un objeto siempre es mayor cuando tiene una base amplia de apoyo, un centro de gravedad bajo o la línea de gravedad es perpendicular al suelo y cae dentro de la base de apoyo. − El grado de esfuerzo necesario para mover un cuerpo depende de su resistencia y de la fuerza de gravedad. − La fuerza necesaria para conservar el equilibrio del cuerpo es máxima cuando la línea de gravedad está más alejada del centro de la base de apoyo. − Los cambios de actividad y posición ayudan a conservar el tono muscular y evitar la fatiga. − La fricción entre un objeto y la superficie en que se mueve influye en la cantidad de trabajo necesario para moverlo. − Tirar o deslizar un objeto requiere menor esfuerzo que levantarlo, ya que para hacerlo, es necesario ir en contra de la fuerza de gravedad. − Utilizando el peso propio para contrarrestar el de un paciente se requiere menos energía en el movimiento. Métodos para ayudar al paciente a moverse hacia un lado de la cama. Es posible que se pida a la enfermera que ayude a un paciente acostado de espaldas (posición recurrente dorsal) a moverse hacia un lado de la cama, como cuando es necesario cambiarle el apósito 122
quirúrgico. Levantarlo exigiría un gran esfuerzo por parte de la enfermera, posiblemente demasiada fuerza a sus músculos y también al paciente; sin embargo, es posible ayudarlo a que se mueva con mayor facilidad si la enfermera utiliza la fuerza de su peso para contrarrestar en el enfermo y sus brazos para conectarla con el paciente de tal forma que se muevan como una unidad: − La enfermera se sitúa frente al paciente, en el lado de cama hacia el que desea moverlo. − Separa los pies, una pierna delante de la otra y las rodillas y caderas flexionadas para colocar sus brazos al nivel de la cama. − La enfermera pone un brazo debajo de los hombros y el cuello, y el otro debajo de los glúteos del enfermo. − Pasa su peso corporal del pie delantero al trasero a medida que se inclina hacia atrás hasta la posición de cuclillas, llevando al paciente hacia ella hasta el lado de la cama; a medidas que se inclina hacia atrás desciende sus caderas. Es necesario tener cuidado para no sacar al paciente de la cama; si el enfermo no puede mover el brazo cercano a la enfermera debe colocarse sobre su tórax de tal modo que no impida el movimiento o se lesione. Al mover a un paciente en esta forma la enfermera no sentirá esfuerzo en sus hombros, su peso es el que proporciona la fuerza necesaria para moverlo. Método para levantar los hombros de un paciente incapacitado. Algunos enfermos no pueden levantar los hombros ni siquiera por corto tiempo; la enfermera necesita levantarlos para cambiar las almohadas, por lo que debe proceder de la forma siguiente: − Se debe situar a un lado de la cama de frente hacia la cabeza del enfermo, en una posición amplia con el pie cercano a la cama detrás del otro. − Pasa su brazo más alejado del paciente sobre el hombro más cercano y apoya la mano entre sus omóplatos. − Para levantarlo la enfermera se mece hacia atrás, debe apoyar todo su peso en el pie trasero y bajar sus caderas en ese movimiento, puede girar al paciente con su brazo libre o utilizarlo para equilibrase; una vez más el peso de la enfermera contrarresta el del paciente. Método para levantar los hombros de un paciente semiincapacitado. Los enfermos semiincapacitados pueden moverse un poco, 123
en la mayor parte de sus movimientos necesitan gran apoyo. Para ayudarlos a levantar los hombros la enfermera utiliza su brazo como palanca y su codo como punto de apoyo: − La enfermera se coloca a un lado, de frente a la cabecera de la cama, su pie cercano a la cama está atrás y el otro delante; esta posición le proporciona una base de apoyo amplia. − Debe flexionar sus rodillas para llevar su brazo cercano a la cama hasta el nivel de la superficie. − Con el codo apoyado en la cama la enfermera toma la parte posterior del brazo del enfermo arriba de su codo y el paciente coloca el brazo de la enfermera en la misma forma, mientras se empuja con la otra mano. − La enfermera se balancea hacia atrás, se apoya en el pie trasero y lleva sus caderas hacia abajo, su codo permanece en la cama y actúa como punto de apoyo de la palanca. Método para mover hacia arriba de la cama a un paciente incapacitado. Es posible ayudar a mover hacia arriba de la cama a los incapacitados cuando lo hacen 2 personas, sin embargo, una enfermera puede ayudarlo a subirse en forma diagonal hacia un lado de la cama; mueve al paciente en secciones, utilizando su peso para contrarrestar el del paciente. Es más fácil si baja la cabecera, ya que no actúa directamente contra la fuerza de gravedad: − La enfermera se sitúa a un lado de la cama del paciente mirando hacia la esquina más alejada de los pies de la cama, coloca un pie adelante del otro, tomando la posición más amplia. − Flexiona las rodillas para que sus brazos queden al nivel de la cama y debajo del paciente, uno al nivel de la cabeza y los hombros, el otro en la espalda. − La enfermera se balancea hacia delante y enseguida pasa su peso del pie delantero al trasero, bajando las caderas El paciente se moverá en forma diagonal a través de la cama hacia la cabecera y un lado de la cama. − Se repite este movimiento para el tronco y las piernas del paciente (ver el método para mover un paciente hacia un lado de la cama). − La enfermera se pasa entonces al otro lado de la cama y repite las etapas de 1 a 3 veces, continúa con el método hasta que el paciente queda colocado adecuadamente. Método para mover hacia arriba de la cama a un paciente semiincapacitado. Este movimiento se facilita si el enfermo ayuda, flexionando sus rodillas y empujando con las piernas. Para evitar que 124
el paciente se golpee la cabeza la enfermera debe bajar la cabecera y colocar la almohada en este sitio, para que sirva de cojincillo protector, pueden moverlo hacia arriba 1 o 2 enfermeras, en este último caso cada una se para a un lado de la cama: − El paciente flexiona sus rodillas y lleva sus talones cerca de los glúteos. − La enfermera se coloca a un lado de la cama, volteada ligeramente hacia la cabeza del paciente, un pie delante del otro, quedando atrás el que está pegado a la cama, sus en dirección hacia la cabecera de la cama. − La enfermera coloca un brazo debajo de los hombros del paciente y otro debajo de sus glúteos, flexiona sus rodillas para llevar sus brazos al nivel de la cama. − El paciente coloca su barbilla sobre el tórax y se empuja con los pies mientras la enfermera pasa su peso del pie posterior al anterior. El paciente puede ayudar a tirar hacia arriba su peso tomando los barrotes de la cabecera con las manos. Método para ayudar al paciente a voltearse de lado. Cuando es necesario ayudar a un paciente para que se voltee de lado, la enfermera debe evitar que el paciente caiga de la cama, colocando sus codos en la cama como abrazadera para detenerlo: − La enfermera se sitúa del lado de la cama hacia el que se volteará el paciente. El enfermo coloca su brazo más alejado sobre el tórax y la pierna de este mismo lado sobre la que está más cerca. La enfermera revisa que el brazo más cercano del paciente esté a un costado y separado del cuerpo de tal forma que no gire sobre él. − Situarse frente a la cintura del paciente mirando hacia el lado. Debe colocar una mano en el hombro más alejado del paciente y la otra en la cadera del mismo lado. − En la medida que la enfermera pasa su peso de la pierna delantera a la trasera, gira al paciente hacia sí, durante este movimiento baja la cadera. − La enfermera detiene al paciente con sus codos que descansan en el colchón en el borde de la cama. Método para ayudar al paciente semiincapacitado a levantar los glúteos. En este movimiento el brazo de la enfermera actúa como palanca y su codo es el punto de apoyo: − El paciente flexiona las rodillas y acerca sus talones hacia los glúteos, para ayudar a empujar cuando la enfermera le pide que lo haga. 125
− La enfermera va hacia el lado de la cama y se sitúa frente a los glúteos del paciente, con los pies separados. − Con sus rodillas flexionadas la enfermera coloca una mano debajo del área sacra del paciente, apoyando firmemente su codo en la base de la cama. − Pide al enfermo que levante las caderas. − La enfermera se pone en cuclillas, doblando las rodillas, en tanto que su brazo actúa como palanca para ayudar a apoyar los glúteos del paciente, las caderas de la enfermera descienden rectas, mientras apoya al paciente en esta posición, puede usar su mano libre para colocar una cuña debajo del paciente o dar masaje en el área sacra. Método para ayudar al paciente a sentarse a un lado de la cama: − El enfermo gira sobre su costado hacia el borde de la cama en que desea sentarse (véase el procedimiento para ayudar al paciente a voltearse de lado). − Una vez que comprueba que el paciente no caerá de la cama. La enfermera levanta la cabecera. − La enfermera se sitúa en la esquina inferior más alejada de la cama, apoya los hombros del paciente con un brazo, con el otro brazo lo ayuda a extender las piernas sobre el lado de la cama. Se para con los pies separados, el que se encuentra hacia los pies de la cama detrás del otro. − El paciente queda sentado en posición en el borde de la cama cuando la enfermera apoya en sus hombros y piernas el peso del enfermo. El peso de la enfermera pasa de la pierna delantera a la trasera. Método para ayudar al paciente a levantarse de la cama y sentarse en una silla. La cama debe estar a una altura en que el paciente apoye sus pies de forma natural el piso, si la cama no puede bajar a esa altura, la enfermera debe conseguir un escabel estable y de superficie no resbaladiza; es aconsejable que el paciente calce zapatos de tacón bajo en lugar de pantuflas sueltas, los zapatos le proporcionan apoyo y caminar cómodamente: − El paciente se sienta en el borde de la cama y se pone los zapatos y una bata. − Se coloca una silla a un lado de la cama con el respaldo hacia la pielera. 126
− La enfermera se sitúa de frente al paciente, coloca su pie cercano a la silla un paso delante del otro para tener una base de apoyo amplia. − El paciente coloca sus manos en los hombros de la enfermera y ella lo toma de las muñecas. − El paciente se pone de pie y la enfermera flexiona sus rodillas de tal forma que la rodilla delantera queda contra la rodilla del enfermo, con lo cual evita que el paciente la doble involuntariamente. Si el enfermo tiene que pisar el escabel antes de pararse en el piso, es casi imposible apoyar la rodilla. − La enfermera gira con el paciente conservando su base de apoyo amplia, dobla sus rodillas a medida que el enfermo se sienta en la silla. Método para pasar al paciente de la cama a una camilla: (maniobra con 3 personas). Para cambiar de sitio a un paciente que debe permanecer en posición horizontal, se requiere la ayuda de 3 personas: la más alta debe tomar el tercio superior del enfermo ya que puede apoyar con mayor facilidad la cabeza y los hombros del enfermo, estos últimos son la parte más pesada del cuerpo del varón. La segunda persona apoya el tercio medio del paciente, por lo general la parte más pesada en mujeres. Se le ayudará si la primera y tercera personas colocan sus brazos junto a los de él. La más baja apoya las piernas del enfermo. Antes de mover al paciente se coloca la camilla en ángulo recto con la cama, la cabecera de la camilla tocando casi los pies de la cama y las ruedas de la camilla deben estar fijas. Esta maniobra se debe realizar con movimientos coordinados de las 3 personas: − Deben situarse de frente a un lado de la cama. Todos se paran con una base amplia, con el pie que da a la camilla hacia delante. − Al contar "uno" los 3 doblan sus rodillas y colocan sus brazos debajo del paciente. El primero coloca sus brazos debajo del cuello y los hombros, el segundo en la parte inferior de su espalda, un brazo en el mismo sitio y el otro debajo de las caderas. El tercero coloca un brazo debajo de las caderas y el otro debajo de las piernas. − Al contar "dos" el paciente se gira hacia quienes lo levantan; los brazos del enfermo no deben colgar. El cuerpo del enfermo debe quedar cerca de las 3 personas que lo sostienen para evitar refuerzo en la espalda. 127
Bibliografía Angueyra G. María Consuelo. Guías de Intervenciones en Enfermería. Asociación Colombiana de Facultad de Enfermería 1999. Bolly Raffensperger, E; Lloyd Zusel, M; Marcheseaul L, C. Enciclopedia de la Enfermería. España:Ed. Española. Océano Grupo Editorial S.A., 1999. Brunner y Suddarth. Enfermería Médico Quirúrgica. Octava Edición .Mc.Graw-Hill. Interamericana. Editores S.A. México. 1998 Castro Torres M. Manual Procedimiento de Enfermería. Editorial Ciencias Médicas. La Habana. 2006. Colectivo de autores. Enfermería. Tomo VII Primera Parte. Editorial Pueblo y Educación Cuba 1989. Colectivos de autores. Enfermería tomo I. Atención de Enfermería .Editorial Pueblo y Educación 1986. Du Gas B. W. Tratado de Enfermería Práctica. Cuarta edición. Evitación del Dolor. Editorial .Editorial Interamericana S. A. México 1988. Du Gas Beverly, W. Tratado de Enfermería Práctica. 4ed. en español. México: Ed. Interamericana, 1996. Gayton C., Arthur; Hall E., John. Tratado de Fisiología Médica. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2006. Klusek, H; Bowen R, Manual de Procedimientos de Enfermería. Ediciones. Revolucionaria, La Habana. 1999. Mayers, M.G. Cuidados en enfermería Planeación, control y cuidados. Edic.Limusa. 2000. Nordmark M, T; Rohweder A., W. Bases científicas de la Enfermería. 2 ed. en español de tr. 3ed. en Inglés. México: La Prensa Médica Mexicana, 1979. Palomino Yamamoto M. Anatomía y Fisiología de la Piel. Revista Peruana de Dermatología 11(2) 2001. Pamela L., Swearinge; Dennis G. Ross. Manual de Enfermería Médico-Quirúrgica/ Intervenciones Enfermeras y Tratamientos Interdisciplinarios. Cuarta Edición. Ediciones Harcourt, S.A. España, 2000. Rosell W. Morfología Humana I. Ediciones Ciencias Médicas. La Habana, 2001.
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UNIDAD 5. PELOTERAPIA Y APLICACIÓN DE VENTOSAS Alain Agramante del Sol, Cristobalina Valdés Marrero† y Lissette Cárdenas de Baño La medicina natural y tradicional es muy utilizada en nuestro medio. Según las tradiciones culturales se utilizan para tratar distintas afecciones mediante lodos o peloides y ventosas. Es una terapéutica muy antigua y efectiva debido a las propiedades minerales y orgánicas que posee el lodo. Los lodos terapéuticos o peloides son formaciones naturales que constan de agua, sustancias minerales y orgánicas muy homogéneas, fenómenos dispersos con una consistencia pastosa y un contenido de sustancias terapéuticamente activas y de microorganismos vivos. Por su composición, origen y propiedades los lodos terapéuticos se clasifican en: − De turba. − Suprapeloides (de presas de agua dulce). − Fangosos sulfurosos. − Cremosos (oriundo de la tierra debido a la presión de los gases). Lodo de turba. Constituido por residuos descompuestos originados por la desaparición de las vegetaciones debido a la acción de los microorganismos en condiciones de insuficiencia de oxígeno y exceso de humedad. Su valor principal -balneológico- lo tiene el grado de descomposición de la turba que está dado por la cantidad de residuos descompuestos y no descompuestos. Para fines terapéuticos la turba puede ser empleada con grado de descomposición a partir de 40 %. Los lodos contienen sustancias orgánicas en más de 50 %. Suprapeloide. Es el cieno de los embalses de agua dulce que se forma como resultado de la descomposición de la flora y de la fauna de dichos embalses, por la influencia de la actividad microbiana rica en sustancias orgánicas (mayor que 10 %). Lodos fangosos sulfurosos. Es el cieno de los embalses de agua salada que se forma como resultado de la descomposición de la flora y la fauna debida a los microorganismos y que contienen sulfuro de hidrógeno y sulfuro ferroso; su importancia la constituye el contenido 129
de sulfuros. Los lodos se dividen según el contenido de sulfuros (%) y por la magnitud de la mineralización de la solución del lodo (g/L). Lodos cremosos. Se forman como resultado de su surgimiento sobre la superficie, por la presión de los gases, de hidrocarburos y del agua de un material arcilloso triturado en forma de una masa diluida. En estos lodos existen muy pocas sustancias orgánicas y una alta concentración de microelementos de hierro, bromo y otros con fines terapéuticos. En los lodos han sido localizadas también sustancias orgánicas biológicamente activas como las hormonas genitales femeninas (foliculina cinestol) y estimuladores bioquímicos. Posee elasticidad, viscosidad, adhesividad, humedad y capacidad de absorción de la humedad. Tiene la propiedad de termoconductividad, por lo que permite el paso del calor, esta es mayor en los lodos fangosos. Además posee capacidad de retención térmica; su calidad se determina por el pH y pueden ser ácidos o alcalinos.
Procedimientos para la aplicación de peloides − El lodo curativo se calienta a la temperatura requerida. − Se mezcla bien con una espátula o brocha. − Se coloca una capa con un espesor de 4 cm, no debe ser superior de 5 o 6 cm sobre la región requerida. − Se cubre al paciente con una sábana de lona (hule) o una frazada de lana para evitar que pierda humedad y temperatura. − La superficie de la aplicación del lodo puede variar (local o general excepto la cabeza). Métodos de aplicación. Aplicación local. El lodo curativo se coloca directamente sobre la región del foco afectado. Método parafocal. Para evitar la agudización del proceso patológico no se coloca el lodo sobre la zona afectada, sino sobre un sector del cuerpo situado próximo a este. Reflejo segmentario. La aplicación del lodo no se debe realizar sobre la región de proyección de los segmentos de la médula espinal, ya que pudiera constituir "cuernos de lodo". Ejemplos de aplicación: para el encéfalo la aplicación se realiza sobre la vértebra dorsal VII; para actuar sobre el estómago, hígado y vesícula biliar se aplica sobre la vértebra dorsal X, y para actuar sobre el intestino grueso la vértebra lumbar III. Método segmentario combinado sobre el foco afectado. De acuerdo con el tipo de efecto del simpático, el lodo se coloca sobre la región del cuerpo simétrica a la región lesionada, ejemplos: para la 130
neuritis del nervio facial se coloca sobre la mitad simétrica de la cara; para las consecuencias de fracturas y trauma se coloca sobre la pierna simétrica. Aplicación según la temperatura de calentamiento. De acuerdo con las temperaturas de calentamiento los lodos se clasifican de la forma siguiente: − Alta temperatura: de 46 a 50 oC. − Temperatura moderada: de 42 a 44 oC. − Carácter aligerado: de 38 a 40 oC. − Fresca: de 34 a 36 oC. − Frías: menos de 34 oC. Cuando la temperatura del lodo es de 46 a 50 oC el tiempo de tratamiento no excede de los 10 min, aunque a temperatura de 40 a 42 oC el tiempo es de 15 a 20 min. Para la curación de las simpatalgias, congelaciones, heridas infectadas, "dolor fantasma", se puede dejar el lodo hasta 12 h o más. Las aplicaciones en la lodoterapia de alta intensidad se indican 2 o 3 días consecutivos con 1 día de receso y de 15 a 18 aplicaciones en cada tratamiento. En la lodoterapia de intensidad media, los tratamientos se indican en días alternos con una continuidad de 12 a 14 sesiones. Los tratamientos en la lodoterapia de baja intensidad se indican cada 3 días, con total de 8 a 10 aplicaciones. Una vez concluido el tratamiento el paciente debe recibir una ducha de agua a la temperatura de 36 a 37 oC, después se requiere un descanso de 30 min. El paciente debe ser protegido de los cambios de temperaturas. También se pueden emplear las aplicaciones de fomentos a cataplasmas de lodo o bolsas de gasa llenas de lodo. Procedimiento: − Se calienta el lodo a la temperatura de 45 a 55 oC. − Se prepara una compresa o torta de lodo de 2 a 5 kg. − Se envuelve el lodo con una gasa o tela de algodón y se coloca sobre la región afectada. − Luego se cubre con hule y se mantiene durante 15 o 30 min. Lodoterapia cavital (tapones rectales o vaginales). El lodo que se utiliza para ser aplicado en las cavidades debe estar minuciosamente purificado de impurezas. El procedimiento para aplicarlo es: − Con ayuda de una jeringuilla de especial diseño se introduce el lodo caliente en la vagina. Este procedimiento no se utiliza en la terapéutica cubana. 131
− La temperatura no debe exceder la temperatura de 45 oC y la cantidad de 250 a 350 g de lodo en la cavidad. − Para los tapones rectales la temperatura no debe exceder de 44 oC. − El tiempo de duración es de 30 a 45 min. − Cada tratamiento se realiza de 14 a 18 aplicaciones. Existen otros tratamientos como: electroterapia (combinación de los tratamientos de lodo con diferentes tipos de corriente eléctrica), galvanoterapia, diadinamolodoterapia, fonoforesis de lodo, solución de lodo y preparados medicinales de lodo. Existen preparados parenterales que se hacen con fracciones de los ácidos húmicos del lodo curativo del mar; en solución fisiológica se utiliza por vía intramuscular. Otra forma de preparación es por vía sublingual, así como el uso de píldoras de lodo por vía oral, aunque es poco usado en Cuba.
Reacciones o manifestaciones clínicas En la lodoterapia pueden aparecer algunas reacciones balneológicas que se clasifican en: − Reacción vegetativa neurasténica: insomnio, somnolencia, excitación elevada, fatiga rápida, debilidad, etc. − Reacciones vegetativo-vasculares: variación en las cifras tensionales, pulso inestable, palpitaciones, dolores de cabeza, diarreas y dolores precordiales. − Reacciones cutáneas alérgicas: prurito cutáneo, erupción, descamación de la piel y edemas de Quincke. − Músculo articular: aparece síndrome de dolor en las articulaciones, en la proyección de los ligamentos y músculos. − Dispépticos: se acompañan de una sensación desagradable en el estómago, náuseas, alteraciones del apetito, meteorismo y trastorno de la defecación. − Reacciones hematológicas y biológicas: según el tipo de agudización de la enfermedad principal pueden ocurrir alteraciones en la regulación térmica. La reacción balneológica constituye un conjunto de manifestaciones clínicas y de laboratorio que surgen en el paciente en determinado período. De acuerdo con el cuadro clínico pueden ocurrir: − Reacción balneológica ligera: se continúa el tratamiento. − Reacción balneológica de intensidad media: se interrumpe el tratamiento durante corto tiempo. − Reacción balneológica grave: el tratamiento se cambia. 132
Las reacciones balneológicas pueden ser: prematuras de 5 a 7 tratamientos y tardías de 11 a 12 tratamientos. Las manifestaciones clínicas pueden ser: generales, locales y combinadas. En cualquiera de las reacciones como en la lodoterapia el organismo del hombre responde a una reacción de respuesta, que aparece en cuadros clínicos o metabólicos y otras a nivel preclínico; se manifiestan en exámenes de laboratorios. El efecto terapéutico después de la lodoterapia en ocasiones se presenta transcurridos entre 1 y 15 meses después que el paciente es dado de alta. Después del tratamiento la tensión arterial puede elevarse de 10 a 15 y hasta 20 mmHg, el pulso hasta 30 pulsaciones por encima de la basal.
Indicaciones para la lodoterapia Enfermedades del aparato locomotor. Artritis, perioartritis de carácter traumático e infeccioso; brucelosis y distróficos en fase crónica; poliartritis reumatoidea, reumatismo (forma articular), nunca antes de haber transcurridos entre 8 y 9 meses a partir de la agudización; enfermedades de la columna y las articulaciones, espondiloartritis en la fase crónica; enfermedad de Besterf con grado mínimo de actividad del proceso; lesiones traumáticas de los huesos, músculos y ligamentos; fracturas de consolidación lenta o retardada, ostitis, periostitis, miosis, fibromiositis, bursitis, tenovaginitis, contracturas de diferentes causas, osteomielitis sin indicio de actividad del proceso inflamatorio, úlceras tróficas y heridas que se demoraron mucho para cicatrizar. Enfermedades y consecuencias de traumas del sistema nervioso central. Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central: meningoencefalitis, encefalitis, poliomielitis (después de pasar el proceso agudo); consecuencias de heridas y otros traumas de la médula espinal y de sus membranas; consecuencias de hemorragias de la médula espinal después de 2 meses del trauma; consecuencias de traumas del encéfalo sin ataques epilépticos y trastornos psíquicos. Enfermedades y consecuencias de traumas del sistema nervioso periférico. Radiculitis primaria (infecciosa y tóxica), osteocondrosis, operaciones de los discos vertebrales, polirradiculoneuritis, neuritis de carácter infeccioso, alérgico y tóxico. 133
Enfermedades de los órganos genitales femeninos. Enfermedad del útero y anexos de carácter inflamatorio, erosiones del cuello del útero, esterilidad en fase de las enfermedades inflamatorias de los ovarios e insuficiencia funcional de estos. Enfermedades de los órganos genitales masculino. Prostatitis, epididimitis, orquitis y vesiculitis (vesículas seminales) crónicas. Enfermedades de los órganos digestivos. Enfermedad ulcerosa del estómago y duodeno, duodenitis, gastritis crónica, colitis, hepatitis, colecistitis e inflamación de las vías biliares. Enfermedades otorrinolaringológicas. Procesos crónicos atróficos y subatróficos en nasoglotis, enfermedades crónicas de los senos perinasales, amigdalitis crónica y enfermedades crónicas e inflamatorias de los oídos. Enfermedades oftalmológicas. Queratitis neurogénica, úlceras y leucomas de la córnea, lesiones traumáticas de la membrana ocular, atrofia del nervio ocular, degeneración pigmentaria de la retina y otras. El lodo se debe aplicar envuelto en gasa a temperatura de 37 a 42 oC sobre los ojos cerrados, es muy efectivo colocar antes una gasa humedecida con suero fisiológico. Enfermedades de la piel. Formas crónicas de eccemas, neurodermatitis y psoriasis (fuera del estadio agudo); vitíligo, psoriasis y en algunos casos con cloasma. Enfermedades de los vasos periféricos. Flebitis, consecuencias de tromboflebitis (infiltrados y úlceras) no antes de 3 meses a partir de la agudización.
Contraindicaciones para la lodoterapia − Procesos inflamatorios. − Tumores malignos y benignos. − Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos, hemorragias y tendencias a ellas. − Tuberculosis pulmonar en cualquier localización. − Insuficiencia de la circulación sanguínea de II a III grados. − Enfermedades de hipertensión en los estadios II y III. − Formas manifiestas de aterosclerosis. − Enfermedades endocrinas y enfermedades del metabolismo de las sustancias, obesidad en III y IV estadio, formas graves de teratoxicosis, mixedemas y diabetes mellitus (no descompensada y sin alteraciones graves de los vasos). − Enfermedades de los riñones y de las vías de eliminación renal. − Todos los plazos de embarazo. 134
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Enfermedades psíquicas, incluso parálisis progresiva. Formas graves de neurosis. Cirrosis hepáticas. Todas las formas de ictericia en el estado agudo. Poliartritis con desarrollo progresivo y con deformaciones anquilosantes graves. − Osteomielitis con amplio secuestro de un cuerpo extraño o metálico de gran magnitud en el foco.
Mecanismo de acción del tratamiento con lodo El mecanismo de acción de los lodos terapéuticos sobre el organismo está dado por los factores físicos y químicos. La mayor importancia entre los factores físicos se le concede al factor térmico, en menor grado al factor eléctrico (entre lodo y el cuerpo surgen débiles corrientes eléctricas) y al factor mecánico (acción directa del propio lodo) en su desplazamiento por la piel del paciente como un micromasaje peculiar. Los factores físicos facilitan la penetración de sustancias químicas y biológicamente activas contenidas en el lodo, hacia el interior del cuerpo y a través de la piel no lesionada como son: hormonas, antibióticos, estimuladores biogénicos, microelementos, ácidos orgánicos y complejos volátiles que al penetrar en el organismo ejercen una acción terapéutica. El mecanismo de acción no ha sido suficientemente estudiado pero se conocen muchas ventajas como las señales que pasan al sistema nervioso central y al hipotálamo, el que estimula neurohormonas que regulan la secreción de las hormonas de la hipófisis; estas últimas controlan la actividad de la corteza suprarrenal, los testículos y ovarios y las glándulas tiroideas. Las hormonas que se vierten en la circulación general ejercen su acción específica sobre el sistema nervioso central y como resultado de esto se origina una respuesta neurotumoral de las funciones en relación con la acción del lodo. Tsarfis propuso su teoría al considerar que la acción de los tratamientos con lodo se realiza de manera multiescalonada, es decir, la corrección consecutiva de los distintos sistemas hasta los niveles celular y subcelular. Por acción del lodo se agota la capa córnea y brillante de la piel, mejorando la capa granulada. La epidermis manifiesta vascularización de las células de la capa córnea. En la dermis se originan cambios estructurales semejantes a las alteraciones durante un proceso de infiltración inflamatoria. Aumenta 135
el flujo de linfocitos, hialocitos y eosinófilos momento en que los diferentes elementos que forman el lodo, en particular el hierro, penetran la dermis. Como existe elevada permeabilidad en la piel, los compuestos de hierro y otros elementos del lodo curativo pasan a las estructuras de los microtejidos y al medio interno. Los cambios estructurales, que ocurren por la influencia de los lodos curativos en las terminaciones nerviosas de la piel, van acompañados por la intensificación de los procesos locales fermentativos y biológicos al nivel celular y subcelular; estos cambios locales de los procesos reflejos incluyen el nivel cortical y subcortical. El material necesario es: − Hornilla o estufa. − Recipiente con agua. − Recipiente con el lodo, rotulado con la fecha de expedición y contenido. − Depresores o brochas (para uso individual) y lona o paños de algodón grueso para la protección de la zona que se ha de tratar. − Área con sillas o camillas para la exposición de las zonas donde se va a aplicar el lodo. − Duchas o lavamanos con agua. − Termómetros para medir la temperatura. Procedimiento de enfermería: − Explicar al paciente el procedimiento. − Calentar el lodo en baño María. − Cuando el lodo alcance la temperatura indicada, se le aplica al paciente en la región afectada. − El lodo se debe exponer con depresor, espátula desechable y en el caso de brocha será individualizado su uso. − Se coloca lodo hasta lograr el grosor requerido según la zona aplicada. − Se cubre con una sábana, paño o lona para proteger la región y evitar que se seque demasiado y la temperatura cambie. − Se le aplica calor a través de los rayos solares y el horario no debe pasar de las 10 a.m. El profesional de enfermería desempeña un papel importante en esta terapéutica, por lo que debe identificar los diferentes tipos de peloides o lodos. Su uso y aplicación es otra herramienta útil en el tratamiento de diferentes enfermedades. 136
Ventosas Es la técnica que consiste en extraer el aire al ejercer una presión negativa dentro de un vaso o ventosas que provoca un vacío que absorbe intensamente la superficie de la piel; genera una congestión local o estancamiento de sangre a través de la absorción, que desempeña una importante función ya que promueve la circulación de sangre. También pueden usarse a través de áreas más extensas, deslizando las ventosas por la piel lubricada; se aplican hasta que la piel toma una coloración hiperémica. En la clínica se dividen en ventosas de fuego, aire o agua de acuerdo con el elemento, a través del cual se produce la presión negativa o vacía del aire dentro del vaso. Acción de las ventosas. Estas tienen influencia sobre diferentes órganos y sistemas: − En la piel: dilatan las arterias y venas, activan la circulación de la sangre, elevan la temperatura de la piel y aceleran el metabolismo, aumentan la excreción de los poros y las glándulas, refuerzan la perspiración cutánea y favorecen la nutrición de la piel. Alivian el dolor y aceleran la absorción de sustancias derivadas del catabolismo y de las toxinas bacterianas. − En los músculos: estimulan los movimientos de las arterias y venas, dilatan las venas, aceleran la velocidad de circulación y activan la circulación de la linfa. Reactivan la fuerza del cuerpo, aumentan la resistencia y son efectivas en el tratamiento de enfermos con limitaciones de los movimientos. − En las articulaciones: mejoran la circulación de la sangre en el interior de las articulaciones. − En el sistema nervioso (en los nervios periféricos): regulan la función del sistema neurovegetativo y las funciones de los órganos y vísceras. − En los órganos del sistema digestivo y urinario: las ventosas en el abdomen refuerzan la excreción de los jugos digestivos y el movimiento peristáltico del estómago y los intestinos, las funciones de digestión, absorción y excreción. Actúan sobre los movimientos de los músculos involuntarios. − Sobre el sistema circulatorio y la sangre: benefician la circulación sanguínea, eliminan los obstáculos de la circulación y los procesos inflamatorios. Actúan en la circulación, aumentan los leucocitos y eritrocitos. − Acción tradicional: expulsan viento, humedad y mejoran la circulación de la sangre. 137
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Esfera de tratamiento: Circulación y congestión de la sangre: se aplica en la congestión de la sangre por contusión, distensión y su dolor, así como en la arteriosclerosis. Neuralgia y parálisis de los nervios: se aplican en el tratamiento de las secuelas de poliomielitis y la apoplejía, parálisis de los nervios periféricos y neuralgia ciática. Constipación, bronquitis, neumonía y "coqueluche": cuando se aplica en la parte dorsal del cuerpo elimina la tos y el escalofrío que provoca la gripe. Enfermedades de los distintos sistemas: efectiva en la inflamación del estómago y los intestinos. Anuria y litiasis vesicular y renal.
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Contraindicaciones del tratamiento: Convulsión. Fiebre alta. Trastornos de la coagulación. Sobre los vasos superficiales. Sobre el abdomen de mujeres embarazadas. Enfermos con edemas.
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Bibliografía Angueyra G. María Consuelo. Guías de Intervenciones en Enfermería. Asociación Colombiana de Facultad de Enfermería 1999. Castrillon Agudelo, C. Procedimientos de Enfermería en la Atención Primaria de Salud. Fac. Enfermería Antioquia Colombia 2000. Colectivo de Autores. Ventosas en el tratamiento de la sacrolumbalgia área de salud Ramón López Peña. Santis Spiritus Cuba, 2006. ----------. Enfermería tomo I. Atención de Enfermería .Editorial Pueblo y Educación, 1986. Du Gas B. W. Tratado de Enfermería Práctica. Cuarta Edición.l .Editorial Interamericana S. A. México, 1988. ----------. Tratado de Enfermería Práctica. 4ed. en español. México: Ed. Interamericana, 1996. García Chacón, R. Bases de la medicina natural (para profesionales de la salud) 3ra. ed. San Cristóbal, Venezuela: Ed. Armonía y Plenitud, 1996. ----------. Curación por medio de la arcilla. Salud Natural, 1993. ----------, R. La Medicna Natural resuelve los problemas de salud. Salud Natural, 1996. ----------. Manual de terapéutica médica naturista. 2da. Ed. San Cristóbal. Venezuela: Ed. Armonía y Plenitud, 1997. Lazeta Acharan, M. La medicina natural al alcance de todos. México: Ed. México, 1992.
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Pamela L., Swearinge; Dennis G. Ross. Manual de Enfermería Médico-Quirúrgica/ Intervenciones Enfermeras y Tratamientos Interdisciplinarios. Cuarta Edición. Ediciones Harcourt, S.A. España, 2000. Pargas Torres, Feridia. Enfermería en la Medicina Natural. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2005. Pros M. Venos, F. Manual de medicina natural. Madrid: Ed. Temas de hoy, 1995. Yang Guang. Terapias de amplio efecto de la acupuntura: moxibustión y masaje. Beijing: Ed. Ciencia y Técnica, 1992.
UNIDAD 6. EVITACIÓN DEL DOLOR Nilda L. Bello Fernández y Luis A. Borrajo Bello El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable originada por una lesión hística real o potencial; es la causa que con mayor frecuencia ocasiona que las personas soliciten servicios asistenciales. Además, es una sensación causada por estímulos de naturaleza perjudicial. La definición de dolor en enfermería se manifiesta como cualquier sufrimiento corporal que el enfermo exprese y exista siempre que así lo afirme. La regla cardinal en la atención es que todo dolor es real aun cuando se desconozca su causa, lo cual se basa en 2 aspectos importantes: primero, la enfermera cree en el enfermo cuando este le manifiesta que sufre dolor; segundo, lo que la persona dice acerca del dolor no se limita a los señalamientos verbales. La enfermera pasa mayor tiempo con el paciente que sufre dolor que cualquier otro profesional de la salud y tiene la oportunidad de ayudar al enfermo en su alivio, así como eliminar los efectos nocivos. En la Atención Primaria de Salud la enfermera debe identificar y tratar la causa del dolor así como prescribir los medicamentos para aliviarlos. El dolor es una de las causas más comunes de molestias en un individuo y tanto para Maslow como Kalish, evitar el dolor es una de las necesidades fisiológicas de mayor prioridad según lo señala Du Gas. Los pacientes con dolor experimentan grados variables de molestias, desde una sensación leve de incomodidad hasta un sentimiento agudo de agonía que borra todas las demás sensaciones. El dolor es un mecanismo protector que advierte a la persona que se ha lesionado sus tejidos o están por sufrir una lesión; el punto en que comienza a sentirse se llama umbral del dolor. La reacción al dolor también es muy individual. 139
El dolor es así mismo uno de los signos y síntomas de enfermedad más común y probablemente el más importante. La forma en que una persona reacciona al dolor en un momento determinado parece depender de diversos factores: − Físicos. − Emocionales. − Culturales. Las razones de las anomalías en la percepción y reacción al dolor han intrigado durante muchos años a fisiólogos, psicólogos y sociólogos. Aunque es un síntoma muy común de enfermedades, aún existen grandes lagunas en nuestros conocimientos sobre los mecanismos de recepción-transmisión, interpretación y reacción de las sensaciones.
Fisiología del dolor El dolor se inicia con la estimulación de las terminaciones nerviosas sensoriales localizadas en la superficie del cuerpo o en estructuras más profundas. Tradicionalmente se ha supuesto que existen receptores específicos para el dolor como los hay para el tacto y la temperatura, se tienen pruebas de que el dolor no es una sensación, más bien puede ser causado por la estimulación intensa de todos los tipos de receptores sensoriales. Las terminaciones nerviosas sensoriales parecen tener sensibilidad diferente a los estímulos dolorosos, es decir, unas son más sensibles al dolor que otras. Algunas áreas del cuerpo tienen gran número de terminaciones nerviosas sensoriales libres y sensibles a estímulos dolorosos, en tantos que en otras no existen; una vez que se inicia el impulso del dolor por estimulación de un receptor sensorial se transmite rápidamente por las neuronas del primer nivel hasta la porción lateral de los filamentos, en las vías espinotalámicas de la médula espinal y de ahí al tálamo, donde reefectúa una selección y valoración general de los impulsos de dolor que se transmiten después por las neuronas del tercer nivel hasta los centros superiores del cerebelo. Se piensa que entre el tálamo y las áreas sensoriales de la corteza cerebral en que se percibe el dolor ocurren una selección y valoración adicional de las imprecisiones sensoriales. No todas llegan a la
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corteza, una persona puede enfocar su atención solo en un número limitado de estímulos a la vez. Se supone que el sistema reticular del cerebro valora las imprecisiones sensoriales recibidas en el tálamo y envía hasta la corteza las de suficiente importancia para recibir atención. Una vez que la impresión llega a la corteza la persona nota el dolor. Además, se lleva a cabo la acción para contrarresta el estímulo nocivo que ha causado el dolor. Causas comunes de dolor. En términos generales cualquier estímulo que cause daño tisular o que la persona considere capaz de lesionar sus tejidos origina dolor, el que puede depender de múltiples tipos de estímulos: − Sustancias químicas irritantes. − Traumatismos mecánicos. − Calor y frío. − Dolor psicógeno. Tipos de dolor Superficial. Suele percibirse con carácter ardoroso o punzante. Se presenta por estimulación de los receptores de la piel o mucosa. Profundo. Depende de estructuras más profundas como: músculos, tendones, articulaciones y aponeurosis. Suele describirse como sordo, acalambrado, mordiente o terebrante. Visceral. Puede percibirse en el órgano en sí o en un sitio lejano de las vísceras afectadas por el mecanismo de dolor referido. Los principios relativos al dolor son: − Tiene una función protectora que advierte a la persona la presencia o posibilidad de daño a los tejidos del cuerpo. − Puede ser causado por diversos tipos de estímulos. − La sensibilidad de los tejidos del cuerpo a los estímulos dolorosos es diferente. − El dolor intenso puede trastornar los mecanismos de adaptación del cuerpo. − La capacidad para percibir el dolor depende de la integridad de las estructuras nerviosas que reciben, transmiten e interpretan los impulsos de dolor. − La percepción del dolor puede alterarse por algunos factores físicos y emocionales. − La reacción del dolor es muy individual y depende de diversos factores: físicos, emocionales y culturales.
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Prioridades de la acción de enfermería − El alivio del dolor siempre tiene prioridad en la acción de enfermería, sin embargo en algunas circunstancias es más urgente que en otras, como su tratamiento inmediato es esencial para salvar la vida de una persona o evitar daños a las estructuras corporales. − Los analgésicos son más eficaces si se administran antes que el dolor llegue al máximo. − Es importante en trastornos como infarto del miocardio, en cólicos biliares o renales por cálculos en los conductos biliares o en uréter donde el dolor puede llegar a ser angustioso. − El alivio del dolor no siempre implica administrar medicamentos, en muchas ocasiones las acciones de enfermería como: cambios de posición, estirar las sábanas o ayudar a vencer la ansiedad son al igual de eficaces para aliviar el dolor. Los objetivos de la acción de enfermería son: − Eliminar o reducir al mínimo los estímulos que causan el dolor. − Aliviarlo. − Ayudar al paciente a afrontarlo.
Bibliografía Angueyra G. María Consuelo. Guías de Intervenciones en Enfermería. Asociación Colombiana de Facultad de Enfermería 1999. Bolly Raffensperger, E; Lloyd Zusel, M; Marcheseaul L, C. Enciclopedia de la Enfermería. España:Ed. Española. Océano Grupo Editorial S.A., 1999. Brunner y Suddarth. Enfermería Médico Quirúrgica. Octava Edición .Mc.Graw-Hill. Interamericana. Editores S.A. México. 1998 Du Gas B. W. Tratado de Enfermería Práctica. Cuarta edición. Evitación del Dolor. Editorial .Editorial Interamericana S. A. México 1988 ----------. Tratado de Enfermería Práctica. 4ed. en español. México: Ed. Interamericana, 1996, 18: 453-472. Gayton C., Arthur; Hall E., John. Tratado de Fisiología Médica. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2006, 3t; 59: 825-827.
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UNIDAD 7. NECESIDADES SENSORIALES Nilda L. Bello Fernández y Luis A. Borrajo Bello La estimulación sensorial es un aspecto esencial en la vida del hombre. Al comentar el funcionamiento sensorial suele incluirse en la capacidad de comunicarse por la interrelación que guardan. La estimulación sensorial es una necesidad básica del hombre. Las facultades sensoriales de ver, oler, gustar y tocar permiten señales de información sobre el ambiente. Para la supervivencia es vital recibir e interpretar con precisión los estímulos sensoriales del ambiente. Cuando una persona ha perdido uno de sus sentidos significa que se encuentra incapacitada: los ciegos aprenden a diferenciar ruidos con mayor precisión; los sordos aprenden a leer los labios y si se afecta el habla, se deben escribir los mensajes o depender de medios no verbales de comunicación. El apetito se despierta mediante la vista y el aroma del alimento, también dependen de la estimulación directa de las papilas gustativas; la falta de apetito reduce el placer de una taza de café, ya que su aroma contribuye en gran parte a disfrutarlo; la pérdida del sentido del tacto afecta la capacidad para percibir el dolor, el calor, el frío y la opresión. El ruido exagerado y el cúmulo constante de estímulos de diversas fuentes, que parecen ser parte de la vida en las grandes ciudades, pueden recargar los mecanismos sensoriales de recepción y causas. Percepción sensorial. La percepción de estímulo sensorial es un proceso complejo que se origina en los 5 órganos de los sentidos: ojos, oídos, piel, nariz y boca. Los receptores de los órganos sensoriales captan estímulos del ambiente y envían esta información al cerebro mediante diferentes vías del sistema nervioso. La información recorre varios niveles de complejidad creciente en el cerebro, donde se modifica, refina e interpreta el resultado de este proceso que tarda menos de un segundo y es lo que conoce con el nombre de percepción. Los factores que afectan la disfunción sensorial son: − Ambientales: pueden existir pocos o muchos estímulos sensoriales en el ambiente. 143
− Biológico: además de los cambios fisiológicos que ocurren durante el ciclo de vida otros factores biológicos son: • Un deterioro de los receptores sensoriales o de las estructuras nerviosas que transmiten impulsos sensoriales. • La alteración de los centros que procesan los estímulos sensoriales. Función sensorial. Antes de nacer comienzan a funcionar las antenas sensoriales del ser humano en desarrollo. El feto responde a sonidos de todo tipo desde el quinto mes de gestación, el recién nacido tiene toda la educación sensorial esencial y la mayor parte de los órganos están bien desarrollado y preparados para funcionar. Los lactantes son muy sensibles al tacto y a la presión desde que nacen. El cambio principal en la percepción sensorial durante los primeros años de la niñez es la maduración de la vista, cuando el individuo llega a la adolescencia cesa su crecimiento y se estabilizan sus facultades sensoriales y en la medida que la persona envejece disminuye su función sensorial. Trastornos de la función sensorial. Las alteraciones sensoriales más comunes que se observan son: − Supresión sensorial: se ha definido como una falta o alteración de los impulsos que se transmiten de los órganos de los sentidos hacia los centros reflejos o superiores del cerebro. − Sobrecarga sensorial: significa simplemente el "bombardeo de un individuo a la vez". − Déficit sensorial parcial o total: es una falta o deficiencia de una de las facultades sensoriales, puede ser parcial como el deterioro de la visión o completo como la ceguera total. Los principios de la función sensorial son: − El equilibrio psicosocial requiere que las personas tengan estimulación sensorial adecuada. − Los estímulos captados por los órganos de los sentidos proporcionan al organismo información sobre el ambiente externo. − Para la percepción sensorial es esencial la integridad de los órganos de los sentidos. − La percepción sensorial puede deformarse en personas enfermas. 144
− El daño de los tejidos cerebrales por procesos patológicos puede alterar la percepción sensorial. − La comunicación es un medio importante de estimulación sensorial. − Todos los receptores sensoriales se adaptan (parcial o total) a sus diversos estímulos en un tiempo determinado. − El cerebro está activo incluso en ausencia de estímulo del ambiente. − La percepción sensorial disminuye en la medida que las personas envejecen. − El tiempo que tarda el impulso para llegar al cerebro aumenta con la edad. − El tiempo de reacción a los estímulos ambientales se prolonga con la edad.
Bibliografía Angueyra G. María Consuelo. Guías de Intervenciones en Enfermería. Asociación Colombiana de Facultad de Enfermería 1999. Bolly Raffensperger, E; Lloyd Zusel, M; Marcheseaul L, C. Enciclopedia de la Enfermería. España:Ed. Española. Océano Grupo Editorial S.A., 1999. Brunner y Suddarth. Enfermería Médico Quirúrgica. Octava Edición .Mc.Graw-Hill. Interamericana. Editores S.A. México. 1998. Du Gas B. W. Tratado de Enfermería Práctica. Cuarta edición. Necesidades sensoriales . Editorial .Editorial Interamericana S. A. México 1988. ----------. Tratado de Enfermería Práctica. 4ed. en español. México: Ed. Interamericana, 1996, 18: 475-489. Rosell W. Morfología Humana I. Ediciones Ciencias Médicas. La Habana 2001.
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Capítulo III
Necesidades nutricionales UNIDAD 1. ELEMENTOS BÁSICOS DE LOS SISTEMAS VISCERALES Marianelys Fernández Bello
El hombre, como todos los seres vivos, necesita recibir del exterior alimentos para seguir viviendo y reparar las pérdidas fisiológicas ocasionadas por la actividad de los diversos órganos, para crecer durante la niñez, etc. Puede decirse que la historia de la alimentación humana se inicia con la aparición del hombre sobre la Tierra e incluso, parece ser que las sucesivas modificaciones de la dieta han constituido posiblemente la base de los saltos evolutivos en su preocupación por obtener alimentos. En un principio eran cazadores-recolectores e ingerían la comida cruda, más tarde con el descubrimiento del fuego aprenden a cocinar y adquieren conocimientos de las ventajas de la cocción para el uso de los alimentos. Muchos siglos después con la aparición de métodos científicos aplicados a la agricultura y la ganadería, así como el desarrollo de nuevos métodos de conservación y transformación industrial de los productos alimentarios, se consiguen abundantes y variados alimentos que caracterizan las dietas consumidas en los países desarrollados del mundo actual. La ciencia de la nutrición es mucho más reciente. El químico Lavoisier inició los estudios científicos de la nutrición a finales del siglo XVIII, demostrando que los seres vivos al respirar consumen O2, eliminan CO2 y producen calor. Queda establecido de forma definitiva que los alimentos son combustible cuya oxidación en el seno de los tejidos libera la energía necesaria para el mantenimiento de los procesos vitales. Sobre la base de estos conocimientos científicos se ha establecido que la alimentación equilibrada de una persona en la cantidad de alimentos que han de aportarse diariamente logra un estado nutricional óptimo, es decir, un estado de equilibrio entre el ingreso y el gasto de 146
nutrientes, que asegura buena salud individual; tal alimentación debe cubrir los objetivos siguientes: − Aportar suficientes nutrientes energéticos para los procesos del metabolismo y trabajo corporal. − Suministrar nutrientes con función plástica y reguladora. − Asegurar el equilibrio entre todos los nutrientes. Los enfermeros en relación directa con el paciente y su entorno socio-familiar son uno de los agentes principales para favorecer las modificaciones dietéticas necesarias para conseguir una correcta alimentación. En este sentido se hace imprescindible una formación sólida y científica que permita el desarrollo de programas educativos que avalen las recomendaciones dietéticas dirigidas a la población, para que esta pueda contrastar y enjuiciar los mitos y falacias que se divulgan a través de los diferentes medios. La esplacnología es la parte de la morfología que estudia las vísceras, o sea, los órganos internos que intervienen en las funciones vegetativas del organismo como el metabolismo y la reproducción. La mayoría de las vísceras se encuentran en el interior de las grandes cavidades del cuerpo, principalmente en las cavidades del tronco (torácica y abdominal); forman parte de los aparatos o sistemas digestivo, respiratorio, urinario, genital o reproductor y endocrino. Sin embargo, algunas vísceras de los aparatos se encuentran fuera de estas cavidades (faringe, laringe y tiroides) y también existen algunos órganos que pertenecen a otros aparatos o sistemas orgánicos que podrían considerarse vísceras, pues se encuentran en el interior de las grandes cavidades del cuerpo humano pero no tienen funciones metabólicas (encéfalo, corazón, timo y bazo). Estos sistemas viscerales están constituidos por órganos macizos (parenquimatosos) que realizan funciones importantes en cada aparato y la mayoría de estos posee también un sistema tubular, que los comunica con el exterior, excepto el endocrino que está compuesto por glándulas sin conductos.
Vísceras Del latín viscra. Cada uno de los órganos contenidos en las principales cavidades del cuerpo humano y de los animales. Órgano contenido en una cavidad esplácnica especialmente en la cavidad abdominal. Se incluyen los sistemas digestivo, respiratorio y urogenital. Sirven al metabolismo (con excepción de los genitales). Se denominan también órganos de la vida vegetativa. 147
Sistema digestivo. El aparato digestivo es el conjunto de órganos en los que se produce la digestión de los alimentos. Los alimentos pasan de un órgano a otro del aparato digestivo. La función de estos órganos es descomponer los alimentos en nutrientes, absorber estos nutrientes y eliminar los restos de alimentos en forma de heces. El sistema digestivo está compuesto por 2 partes principales, el canal alimentario y las glándulas anexas (tabla 3.1).
Tabla 3.1. Componentes del aparato digestivo Componente
Segmento
Características
Canal alimentario
Cavidad oral Faringe Esófago Estomago Intestino delgado Intestino grueso
Largo tubo que se inicia en la cara (boca), atraviesa el cuello y las cavidades del tronco (torácica, abdominal, pélvica) y termina en un orificio localizado en la región perineal (ano)
Glándulas anexas
Glándulas salivales Páncreas Hígado
Se localizan en la cabeza (glándulas salivales) y cavidad abdominal (páncreas e hígado). Poseen conductos excretores por donde se vierten secreciones en el canal alimentario y actúan en el proceso químico de la digestión. El hígado y el páncreas también son glándulas de secreción interna que vierten al torrente sanguíneo
Concepto y funciones generales del sistema digestivo. El sistema digestivo es el conjunto de órganos que intervienen en la digestión, la cual es la función de la nutrición que consiste en tomar del exterior los alimentos y transformarlos en sustancias asimilables por el organismo mediante procesos mecánicos y químicos. En el aparato digestivo intervienen realmente varios procesos entre los que se distinguen: − Ingestión: acto de introducir los alimentos en las vías digestivas a través de la boca. 148
− Transporte: progresión de los alimentos por el canal alimentario mediante movimientos peristálticos). − Secreción: elaboración de sustancias por las glándulas de este aparato y las enzimas digestivas, que tienen una acción química sobre los alimentos encargadas de degradar las proteínas, glúcidos y lípidos por mecanismos de hidrólisis. − Digestión: proceso de transformación de los alimentos en sustancias asimilables por el organismo mediante procesos mecánicos y químicos. − Absorción: penetración al medio interno de sustancias procedentes del exterior. − Defecación: eliminación de los productos de desecho que son expulsados al formarse las heces fecales.
Importancia de los alimentos Los alimentos y la hora de las comidas tienen en la sociedad una importancia que va mucho más allá de proporcionar nutrición al cuerpo. Además de satisfacer una necesidad fisiológica básica, el alimento puede ayudar a satisfacer muchas otras, ejemplo, durante mucho tiempo se ha aceptado que el alimento se relaciona estrechamente con los sentimientos de seguridad. Para muchas personas la leche es un alimento de seguridad básico, para otras puede ser la carne, las patatas, el arroz u otro alimento familiar el que fomenta sentimientos de seguridad. Cuando una persona enferma en ocasiones se hace necesario suprimirle determinados alimentos, si alguno de ellos tiene un significado intenso de seguridad, comprende que puede sentirse amenazado cuando falta este en su dieta. Los alimentos son sustancias que suministran al organismo los nutrientes y la energía necesarios para el mantenimiento de la vida. Los alimentos que se ingieren a diario en la dieta humana (500 g de sólidos y 1 500 mL de líquidos, aproximadamente) varían en dependencia de diversos factores: − Económicos. − Sociales. − Gustos personales. Estos factores hacen necesario establecer normas dietéticas correctas, que garanticen el aporte de los componentes esenciales 149
en cantidad suficiente para lograr un desarrollo normal del organismo y un estado de salud adecuado. Los elementos básicos de los alimentos son las proteínas, glúcidos, lípidos, vitaminas, sales minerales y agua (tabla 3.2). Los 3 primeros se transforman en sustancias más simples mediante el proceso de la digestión.
Tabla 3.2. Elementos básicos de los alimentos Elemento
Se transforman
Proteínas
Aminoácidos
Glúcidos
Azúcares simples
Lípidos
Ácidos grasos Glicerol
Vitaminas
Componentes químicos orgánicos relativamente simples
Sales minerales
Componentes inorgánicos
Agua
Función en el organismo
Se obtienen
Participan en la formación Alimentos de origen de estructuras orgánicas, animal y vegetal enzimas, hormonas, etc. Fuente principal de energía Alimentos de del organismo origen vegetal (glucosa) Contribuyen a formar Alimentos de origen estructuras orgánicas, animal y vegetal fuente importante de reserva del organismo Actúan como cofactores Alimentos de en las reacciones origen animal enzimáticas del y vegetal metabolismo celular, su ausencia provoca determinadas enfermedades carenciales Forman parte de las Alimentos de estructuras del cuerpo, origen animal y influyen en diversas vegetal funciones del organismo Componente principal del organismo (70 % del peso corporal). Actúa como solvente de otras sustancias, facilita su transporte y las reacciones químicas de los procesos metabólicos
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Agua. Estructura y propiedades El agua pura a la temperatura ordinaria es un líquido inodoro, insípido, transparente y prácticamente incoloro. En condiciones normales hierve a 100 oC y se solidifica a los 0 oC. Alcanza su densidad máxima a los 4°C; a temperaturas superiores, e inferiores aumenta de volumen. Su fórmula empírica es H2O y su peso molecular 18. El agua natural más pura es la de lluvia, aunque en la caída recoge partículas finísimas de naturaleza mineral o vegetal y disuelve los gases presentes en el aire como nitrógeno, oxígeno, dióxido de carbono, amoniaco. Es el nutriente aislado más importante del cuerpo humano y es componente de la mayor parte de los alimentos. Es el vehículo de la absorción de la mayor parte de los nutrientes del cuerpo y se encuentra en todas sus excreciones. Del 60 al 70 % del cuerpo del adulto está formado por agua, ya que es importante para la regulación y conservación de todos los tejidos y procesos del organismo. El contenido del agua en los tejidos de los mamíferos no depende de la consistencia de los tejidos (tabla 3.3). Tabla 3.3. Contenido porcentual de agua en algunos órganos y humores del cuerpo Órganos, tejidos, humores
Contenido de agua (%)
Riñón Corazón Pulmón Piel Encéfalo y médula Hígado Tejido conjuntivo Sangre Tejido muscular Tejido cartilaginoso Tejido óseo Tejido adiposo Sudor Líquido cefalorraquídeo Humor vítreo Linfa Sarro Esmalte dental
83 79,3 79,1 72 70 70 80 79 77 55 22 15 99 99 98 96 10 0,2
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− − −
− − − − −
−
− − − −
Las principales funciones del agua son: Transporte de oxígeno y nutrientes a las células y eliminación de las productos de desecho. Conservación de un ambiente físico y químico estables dentro del cuerpo. Ayudan a regular la permeabilidad de las membranas celulares, por lo que controlan el paso de diversos materiales a través de ellas. Vital para conservar el equilibrio ácido-básico del cuerpo. Transmisión de energía eléctrica dentro del organismo. Principal constituyente de las células. Reguladora de la temperatura. Lubricante entre las ligaduras y órganos internos. Se puede plantear que: El agua es un macronutriente que es más necesario que los alimentos para el mantenimiento de la vida. Aunque el ser humano puede vivir sin alimentos durante semanas e incluso meses, muere en cuestión de días si no dispone de agua. Actúa como mecanismo de transporte de los nutrientes y de los productos de desecho entre los tejidos y los órganos del cuerpo. Disuelve los productos de desecho en la orina y las heces y sirve de vehículo para su excreción. Lubrica y proporciona soporte estructural a los tejidos y articulaciones. Su función más importante es la termorregulación. El organismo genera una considerable cantidad de calor a través del metabolismo y la contracción muscular, y el agua ayuda a disipar este calor.
Proteínas Su nombre proviene del griego protos que significa primero o más importante, fue utilizado por primera vez por el químico holandés Gerardus Mulder en 1839, para referirse a un componente nitrogenado de los alimentos, de primordial importancia en el desarrollo corporal sin el cual la vida sería imposible. Son el componente clave de cualquier organismo vivo, ya que forman parte del citoplasma y núcleo de cada una de las células y, en cada una de estas puede encontrarse miles de proteínas.
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Entre 15 y 20 % del peso corporal de un adulto está constituido por proteínas. Aproximadamente la mitad se encuentra en la musculatura, la quinta parte en la piel y el resto en otros tejidos y líquidos orgánicos, salvo la bilis y en la orina donde no se encuentra en condiciones normales. Son macromoléculas compuestas por unidades básicas denominadas aminoácidos (unidad estructural de las proteínas y existen 20 aminoácidos). Se caracterizan por poseer un grupo amino (NH2) y un grupo carboxilo (COOH) unidos al mismo átomo de carbono (tablas 3.4 y 3.5). Tabla 3.4. Clasificación de los aminoácidos Esenciales Valina Leucina Isoleucina Triptófano Fenilalanina Metionina Lisina Treosina
Condicionalmente esenciales Arginina Tirosina Histidina Otros
No esenciales Prolina Serina Glutamato Alanina Aspartato Cisteína Taurina Glicina Glutamina
Tabla 3.5. Estructura de las proteínas Estructura
Características
Primaria
Secuencia de aminoácidos. Refleja el número, tipo y orden de los aminoácidos Configuración extendida o enrollada de las cadenas de aminoácidos en forma de hélice u hoja doblada. Definida por la relación espacial entre aminoácidos adyacentes Estructura tridimensional dada por el modo como se pliega o curva en el espacio Referente a las relaciones espaciales entre múltiples cadenas polipeptídicas que se encuentran fuertemente asociadas (enzimas)
Secundaria
Terciaria Cuaternaria
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El consumo de proteínas es necesario porque: aporta al organismo las fuentes nitrogenadas precisas para la biosíntesis de los compuestos corporales nitrogenados y provee de todos y cada uno de los aminoácidos esenciales (tabla 3.6). La configuración de las proteínas puede alterarse por tratamientos tecnológicos y culinarios, lo cual influye en su textura, digestibilidad y biodisponibilidad. Las proteínas que se adquieren mediante los alimentos no son útiles como tales, por medio de la digestión, absorción y metabolización han de descomponerse en aminoácidos libres y más tarde proteínas propias para cada organismo (tabla 3.7). Tabla 3.6. Funciones de las proteínas Funciones Plástica
Componentes
Características
Reparar desgaste proteico diario. Síntesis de nuevos tejidos
Energética
Reguladora
Enzimas Hormonas Anticuerpos
Transporte
Mantenimiento del equilibrio osmótico. Transporte de sustancias
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Estimula la síntesis proteica al acelerar el transporte de aminoácidos. Contrarrestan el catabolismo proteico. Síntesis de tejido en situaciones anabólicas como crecimiento y desarrollo, ante heridas fracturas, quemaduras En ausencia de otras fuentes energéticas se produce su oxidación en el ciclo de Krebs Formando parte de las enzimas, hormonas, anticuerpos e inmunoglobulinas que llevan a cabo todas las reacciones del organismo y regulan su metabolismo Contribuyen al mantenimiento del equilibrio osmótico entre los distintos fluidos del organismo. Transporte de sustancias desde los órganos a los tejidos
Tabla 3.7. Digestión de las proteínas Proceso
Características
Desnaturalización
Pérdida de la estructura secundaria y terciaria Provoca aumento en general de su valor nutritivo.Más fáciles de digerir. Inactivan sustancias antinutritivas. Se provoca a través de tratamientos térmicos (calor y frío), mecánicos (batidos) o por adiciones de sales Desintegración por unión con el agua. Aparición de polipéptidos, péptidos y aminoácidos libres de gran importancia desde el punto de vista sensorial u organoléptico
Hidrólisis
La absorción de los aminoácidos se realiza en el intestino delgado, transcurre por mecanismos de transporte activo, puede tener lugar contragradiente, precisa energía y requiere transportadores específicos ubicados en la membrana de los eritrocitos. Se debe destacar que cantidades traza de proteínas se pueden absorber en el intestino y pasar al torrente circulatorio, lo cual puede estar relacionado con el desarrollo de alergias alimentarias y de algunas afecciones como enfermedades autoinmunes, celíacas, etc. La tabla 3.8 muestra orígenes, características y fuentes alimentarias de las proteínas.
Glúcidos También llamados hidratos de carbono o azucares. Son sustancias energéticas importantes para el organismo que se encuentran en los vegetales, aunque también existen en el reino animal. Son compuestos orgánicos formados por carbono, hidrógeno y oxígeno, cuya fórmula general es (C (H2O))n. Algunos carbohidratos, como el azúcar y el almidón, son fundamentales en la dieta humana de casi todos los países, y la oxidación de los carbohidratos es la principal ruta de obtención de energía en la mayoría de las células no fotosintéticas. Las plantas fabrican y almacenan carbohidratos como fuente principales de energía. Los carbohidratos constituyen la forma más importante en que las plantas almacenan energía potencial. 155
Tabla 3.8. Fuentes alimentarias de proteínas. Convencionales o clásicas Origen
Fuente alimentaria
Características
Animal
Carne
Excelente fuente de proteínas, vitaminas del grupo B y la mejor fuente de vitamina B12 y Fe más aprovechable Proteínas de buena calidad, buen coeficiente de digestibilidad, mejor fuente de calcio, vitamina A y complejo B Su clara contiene las proteínas de mejor calidad, mayor valor biológico,consideradas proteínas patrón Valor nutritivo semejante al de la carne, en su hígado hay más vitamina A y D Contenido proteico oscila entre 6 y 20 %, pobres en lisina, su mezcla con las legumbres permite aportar todos los aminoácidos esenciales Proteínas de baja calidad por falta de metionina, buenas como complemento para los cereales
Leche y derivados
Huevos
Pescados y mariscos Vegetal
Cereales (trigo, maíz, arroz, etc.)
Leguminosas
La clasificación y estructura de los glúcidos se muestra en la figura 3.1. Los carbohidratos en el cuerpo funcionan principalmente en forma de glucosa, la cual es indispensable para mantener la integridad funcional de los tejidos nerviosos, y en condiciones normales es la única fuente de energía del cerebro. Son indispensables para la contracción muscular (tabla 3.9). La digestión de los carbohidratos comienza en la boca con la masticación de los alimentos, los que se mezclan con la amilasa salival que inicia la degradación del almidón de la dieta. En el estómago, debido a los cambios de pH, la hidrólisis del almidón se reduce o detiene y vuelve a reanudarse en el duodeno gracias a la acción de las enzimas intestinales y pancreáticas, por tanto el conjunto de azúcares ingeridos en la dieta queda reducidos a unidades de disacáridos que actúan sobre la membrana con borde de cepillo de la mucosa intestinal y son absorbidos por esta y transportados casi en su totalidad hacia el hígado a través de la vena porta. 156
Fig. 3.1. Clasificación y estructura de los glúcidos.
Tabla 3.9. Funciones y características de los glúcidos Función
Características
Plástica
Forman parte de los tejidos del organismo La ribosa y desoxirribosa forman parte de los ácidos nucleicos Los mucopolisacáridos constituyen el cartílago, mucus, etc. Almacenamiento en el hígado Reserva de glucógeno muscular El exceso se transforma en grasa bajo la forma de triglicéridos en el tejido adiposo
Reserva
La absorción intestinal de los monosacáridos (glucosa, fructosa y galactosa) sucede mediante un mecanismo que requiere aporte de energía metabólica y que está muy relacionado con la bomba Na+/K+, es decir, con el gradiente de concentración de Na+ existente entre el medio intracelular y extracelular del eritrocito. La elevación de la concentración de azúcares en sangre pone en funcionamiento mecanismos de adaptación orientados a mantener la homeostasis del plasma. Aporte de glúcidos al organismo. No es posible demostrar síntomas de deficiencia cuando la alimentación está exenta de ellos, en general se cree que el organismo no tiene "necesidades" a corto plazo de hidratos de carbono en su alimentación, sin embargo, en estos casos pueden producirse alteraciones del metabolismo y de la función intestinal. 157
Sin embargo, es recomendable una cantidad mínima de 50 g/día para evitar la destrucción excesiva de proteínas, el aumento de la cetogénesis y la pérdida de cationes sodio. Entre 40 y 50 % de los carbohidratos debe ser de absorción lenta, rico en fibras (legumbres, cereales, frutas y verduras) y 10 % serán carbohidratos de acción rápida (azúcar, miel y derivados) (tabla 3.10). Fuentes alimentarias de carbohidratos. Prácticamente todos los carbohidratos que se ingieren a través de la dieta son de origen vegetal, y la mayoría de los alimentos vegetales (excepto los aceites) contienen hidratos de carbono en mayor o menor proporción. Tabla 3.10. Contenido de carbohidratos en los alimentos Alimento
%
Alimento
%
Azúcar Arroz Sémola, pastas Miel, harina, pasas Chocolate Judías secas Garbanzos, lentejas
99,5 77 76,5 75 65 60 58
Pan blanco Plátano Patata Cebolla Mandarina, naranja, zanahoria Remolacha, perejil Melón
55 20 19 10 9 8 6,5
Los alimentos de origen animal apenas contienen glúcidos en su composición excepto en el caso de la leche que contiene lactosa. Importancia nutricional de los hidratos de carbono. Los carbohidratos proporcionan la principal y más barata fuente de energía en la alimentación de los pueblos del mundo. En los países occidentales constituyen 50 % de los requerimientos energéticos y en los orientales y muchos países tropicales pueden cubrir hasta 90 % de la energía necesaria. Determinados sectores de la población han discriminado el consumo de productos con elevado contenido de carbohidratos y han aumentado el consumo de otros ricos en proteínas y grasas, ya que consideran que los alimentos ricos en carbohidratos engordan y no son esenciales. Además de proporcionar energía fácilmente aprovechable para el metabolismo oxidativo, los glúcidos contenidos en los alimentos son vehículo de importantes micronutrientes. 158
Los carbohidratos de la alimentación son importantes para el control de la glucemia y el metabolismo de la insulina, así como para la integridad y función gastrointestinal. A diferencia de las grasas y proteínas los altos niveles de carbohidratos en la dieta, siempre que estos procedan de distintas fuentes, no están asociados a efectos adversos para la salud.
Lípidos Los lípidos son un grupo heterogéneo de compuestos químicos entre los que están incluidas las grasas que constituyen la reserva energética más importante de nuestro organismo; alrededor del peso corporal de una persona es grasa. Esta forma de almacenar energía es posible gracias a la indisolubilidad en agua de las grasas y a la gran cantidad de energía que nos proporciona, más que el doble que los hidratos de carbono y las proteínas. Los lípidos biológicos son un grupo químicamente diverso de compuestos cuya característica común es ser insoluble en agua. Están formados por hidrógeno, carbono y oxígeno (este en proporción muy escasa), lo que le da su característica hidrofóbica (tabla 3.11). Tabla 3.11. Propiedades de los lípidos Propiedades
Tipo de propiedad
Características
Físicas
Solubilidad
Insolubles en agua. Solubles en solventes orgánicos Menor que el agua Ácidos grasos saturados mayor que insaturados. Líquida a temperatura ambiente Transitoria mientras se unen, preparándola para su digestión Desdoblamiento de sus moléculas Se obtiene glicerina y ácidos grasos Al calentarse se obtienen las sales alcalinas de los ácidos grasos
Densidad Punto de fusión Olor, color, sabor Emulsión
Químicas
Hidrólisis Saponificación Enranciamiento
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Continuación tabla 3.11 Propiedades
Tipo de propiedad
Características
Alcoholisis
Oxidación de los ácidos grasos Su mezcla con un alcohol libera glicerol y ácidos grasos Purificación y limpieza de las grasas ante la presencia de hidrógeno
Hidrogenización
Bibliografía Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, Department of Health and Human Services: Management of Cancer Pain: Adults (AHCPR 940592). Government Printing Office, Washington, DC, 1994. Brown, K.K: Critical Interventions in septic shock, Part 2, Am J Nurs, (New York), Vol. 94, No. 10, 20-25, 1994. Brunner y Suddarth. Enfermería Médico Quirúrgica. Volumen I, Octava Edición Interamericana Editorial MC Graw-Hill. México1996. Brunner, Suddarth: Enfermería Médico Quirúrgico, Vol 1, 8va. ed. Interamericana McGraw-Hill, México, DF, 1998. Cecil: Tratado de Medicina Interna, 20ª ed.Vol. II. Ed. McGraw-hill Interamericama y Ed. Ciencias Médica. 2001. Colectivo de Autores. Agua y Electrólitos en Pediatría. Aspectos Fundamentales en los Trastornos Gastrointestinales. Ed. Pueblo y Educación, 1988. Colectivo de Autores. Proceso y Diagnóstico de Enfermería. McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A. de C.V. Tercera Edición, 1997. Du Gas. B.W Tratado de Enfermería Práctica. Nueva Editora Interamericana, S.A. de C.V. Cuarta Edición. México 1986. Guyton, A.C. Tratado de Fisiología Médica, T I, Ed. McGraw-hill. Interamericana y Ed. Ciencias Médica, 2001. Iglesias de la Iglesia A. Manejo de los estomas digestivos/urinarios. Médico de Familia, Sergas, A Coruña (España). Técnicas en A.P. 2006. Iyer, P.V. Taptich B.J. Bernocchi-luscey D : Proceso y Diagnóstico de Enfermería, 3ra. ed., Interamericana McGraw-Hill, México, DF, 1994. Nauthey, J. N : Factors affecting long term outer outcome after hepatic resection for hepatocelular carcinoma, Am J Surg, (Newton), 169,1995. Nutritional Epidemiology. Second Edition, 1998. Píriz Campos R, Fuentes Ramos M de la. Enfermería 21: Enfermería Médico Quirúrgico. Difusión Avances de Enfermería. Madrid: 2001. Piriz Campos, R.M . De la Fuente Ramos: Enfermería Médico-Quirúrgica, Ediciones DAE (Grupo Paradigma), Madrid, 2001. Porrata C. Hernández Triana M., Arguelles J.A. Recomendaciones nutricionales y guías de alimentación para la población cubana, 1997. Roca Goderich, R: Temas de Medicina Interna, T 3, 2da. ed., Ed. Pueblo y Educación, La Habana, 1997.
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UNIDAD 2. INTRODUCCIÓN A LA NUTRICIÓN CLÍNICA. NUTRICIÓN EN LAS DIFERENTES ETAPAS DE LA VIDA Marianelys Fernández Bello La nutrición es considerada uno de los principales componentes para alcanzar el estado de salud óptimo y garantizar buena calidad de vida. Desde la época de la medicina clásica Hipocrátes y Galeno otorgaron a la nutrición un lugar fundamental en sus consideraciones terapéuticas. Si bien durante un largo tiempo los conceptos relacionados con la nutrición fueron "marginados" en el quehacer médico como consecuencia de los grandes progresos de la medicina en los campos de la quimioterapia, radioterapia y la cirugía, hoy se puede afirmar que desde la segunda mitad del pasado siglo se asiste a un despertar en el mundo en las ciencias de la nutrición. Dentro de muy pocos años habrá en el mundo alrededor de 9 mil millones de habitantes, por lo que el primer gran reto que se debe enfrentar es cómo alimentarnos y nutrirnos adecuadamente. En el recién finalizado siglo la especie humana logró aumentar de forma general la expectativa de vida, aunque esto no se expresa igual al comparar los países desarrollados con los países en desarrollo. La desigualdad social es un sello distintivo que marca el inicio del nuevo siglo. Nunca ha sido tan manifiesto el gran contraste existente entre países pobres y rico como lo es hoy día; el ejemplo más dramático lo constituye África, la expectativa de vida en este continente es de 48 años frente a los 77 años de los países industrializados. La malnutrición proteico-energética no es un problema como lo fue hace 50 años, no obstante, predominan la deficiencias de micronutrientes y causan gran morbilidad y mortalidad; las más destacadas son las deficiencias de hierro, vitamina A, yodo y zinc. La carga en los sistemas de salud debido a las enfermedades crónicas no transmisibles han llegados a constituir cifras alarmantes que ha puesto en alerta a las organizaciones mundiales que pautan y rigen todo lo relacionado con la salud de los seres humanos. Estas enfermedades que en países desarrollados se expresan en edades tardías de la vida constituyen un problema de salud añadido en los países en desarrollo, se observan en edades muy tempranas, con aumento de la morbilidad y la mortalidad y con menos recursos para enfrentarlos. Esta polarización nutricional hoy día hace que la nutrición cobre cada vez más extraordinaria importancia a través del ciclo de vida. 161
Definiciones y términos Alimentos. Sustancias presentes en la naturaleza, de estructura química más o menos compleja y que portan nutrientes. Alimentación. Secuencias de actos voluntarios y conscientes que incluyen planificación, elección, preparación, elaboración e ingestión de alimentos. Estos actos son susceptibles de ser modificados por la acción de influencias externas de tipos educativos, culturales y económicos. Nutrición. Conjunto de procesos involuntarios e inconscientes que comprenden digestión, absorción, translocación, distribución y la utilización ulterior de las categorías nutrimentales contenidas en los alimentos. Estos procesos obedecen a leyes fisiológicas y son poco susceptibles de influencias externas. Nutrientes. Grupos de sustancias químicas necesarias para mantener la integridad estructural y funcional de todas las partes constituyentes de un sistema biológico. Sinonimia: nutrimentos. Dietoterapia. Provisión de macronutrientes y micronutrientes a personas enfermas por cualquier punto del sistema gastrointestinal en forma de alimentos modificados cuantitativa y/o cualitativamente. La dietoterapia tiene como objetivo modificar las funciones biológicas alteradas de la persona enferma mediante medidas de intervención alimentarias y nutrimentales, y que posee como fundamento el uso de alimentos y nutrientes como medicamentos. La dietoterapia prescribe medidas alimentarias y nutrimentales, es una alternativa terapéutica en muchas enfermedades como los errores congénitos del metabolismo o complemento del tratamiento farmacológico de otras enfermedades, ejemplo, las categorizadas como enfermedades crónicas no transmisibles, ya sea en la prevención o en el retraso de su evolución natural (enfermedades cardiovasculares, obesidad, diabetes mellitus, algunos tipos de cáncer y osteoporosis, entre otras).
Nutrición a través del ciclo de vida Es importante conocer que: − 30 millones de niños nacen cada año en países en desarrollo con retraso en el crecimiento debido a una pobre nutrición durante la vida fetal, de ahí la necesidad urgente de medidas de intervención en amplios sectores de la población para prevenir el crecimiento intrauterino retardado. − El bajo peso al nacer es un indicador del crecimiento intrauterino retardado, problema común y serio del Sudeste Asiático donde 21 % de los niños que nacen anualmente están afectados. 162
También en países de África Central y Occidental donde de 11 a 15 % de los niños nacen malnutridos. Los niveles de bajo peso al nacer en países de América del Sur y Central y en otros países del continente asiático están más cerca de las cifras que se presentan en países industrializados. − Estas cifras se consideran conservadoras ya que en muchas regiones del mundo solo una pequeña porción de los niños que nacen puede registrase y medirse su peso al nacer. − La malnutrición que se presenta durante la vida fetal constituye un vínculo con las enfermedades crónicas que se desarrollan en la adultez. Los cambios nutricionales se presentan a través del ciclo de vida. La pobre nutrición comienza frecuentemente durante la vida intrauterina y se extiende en niñas y mujeres, en la adolescencia y la vida adulta. La nutrición inadecuada que ocurre durante la infancia, la adolescencia y el embarazo tiene un impacto negativo adicional en el peso al nacer de los infantes con repercusión tardía en etapas ulteriores de la vida, que facilita el desarrollo de las enfermedades crónicas no transmisibles que hoy dominan el panorama actual de salud tanto en países desarrollados como en desarrollo con una situación desfavorable y desventajosa desde todo punto de vista para estos últimos. Existen suficientes evidencias epidemiológicas que vinculan el bajo peso al nacer y el crecimiento intrauterino retardo con la presencia de las enfermedades mencionadas anteriormente en períodos tardíos de la vida, lo que ha originado la llamada "hipótesis de origen fetal de las enfermedades degenerativas". Durante la infancia y en etapas tempranas de la niñez las infecciones frecuentes y prolongadas y la ingestión inadecuada de nutrientes, particularmente el déficit de energía, proteínas, vitamina A, zinc y el hierro, exacerban los efectos de un crecimiento intrauterino retardado. Este marcado retraso en el crecimiento resulta desnutrición y desarrollo de baja talla en un período corto, como lo es antes de los 2 años de edad, que afecta tanto el desarrollo de los niños como el desarrollo económico y social de los países. La importancia de comprender que se está viendo 2 caras de una misma moneda incita a multiplicar los esfuerzos que en materia de nutrición deben hacerse si se quiere disminuir la morbilidad, la mortalidad y la carga debido a las enfermedades que hoy predominan, tanto en los países desarrollados como en vía de desarrollo que son la gran mayoría del planeta. 163
Para llevar adelante las metas y objetivos propuesto para disminuir y erradicar la desnutrición proteico-energética como un problema de salud actual originado en la mayoría de los países por el hambre, la pobreza y las desigualdades sociales así como para prevenir el desarrollo de las enfermedades crónicas no transmisibles que comienzan a presentarse en edades más temprana que lo habitual, deben conocerse las recomendaciones nutricionales diarias permitidas (RDAs, por sus siglas en inglés) que deben ser ubicadas en el contexto de cada país. RDA. Cantidad diaria promedio de nutrientes esenciales requeridas en cantidades suficientes para satisfacer las necesidades de la mayoría de la población aparentemente sanas, con el propósito de lograr un crecimiento adecuado, mantener el peso y prevenir la deficiencia de micronutrientes.
Evaluación nutricional La evaluación nutricional es una metodología que permite conocer el estado nutricional de personas o poblaciones; está basada en la medición y valoración de parámetros antropométricos, clínicos, bioquímicos, dietéticos e inmunológicos. Los resultados son aplicables a la práctica médica diaria o con fines investigativos en el campo de la medicina, biología, sociología, antropología, demografía y otros. Las evaluaciones clínicas y antropométricas tienen gran ventaja, por cuanto pueden ser realizadas en el lugar de residencia del niño, en el consultorio u hospital. Requiere pocos recursos y su interpretación integral aporta suficiente información para conocer el estado actual nutricional y la historia natural en el caso que se identifique malnutrición: − Historia clínica: valorar si existe riesgo nutricional. − Historia dietética: número de comidas, volumen de la ingestión, tipos de alimentos ingeridos, preferencias, intolerancia y rechazo. − Exploración física (aspecto general): edema, caquexia, deshidratación, atrofias musculares, debilidad, fatiga, astenia, ataxia, neuroapatías, ambliopía, paraplejía espástica, ascitis, anomalía de la piel y cabellos, dermatitis, anemia, alteraciones visuales, queilosis, glositis y otras. La evaluación antropométrica permite la valoración de la configuración corporal, los indicadores más empleados universalmente son el peso y la talla, son útiles y permiten además la correlación mediante índices como el peso para la talla, el índice de masa corporal (IMC). 164
La determinación de otros parámetros como la circunferencia braquial, cefálica y abdominal son de utilidad y fácil medición. Los parámetros para la evaluación nutricional son: − Antropométricos. • Ventajas: se realizan al pie de la cama del enfermo, técnicas no invasivas y de bajo costo, información útil sobre el estado de los depósitos grasos y proteicos. − Peso actual, peso ideal, peso habitual, talla, IMC, pliegue cutáneo tricipital (PCT), pliegue cutáneo subescapular (PCS), circunferencia braquial (CB), área muscular del brazo (AMB), área grasa del bazo (AGB). − Tomar los valores de referencia de la población normal a la que pertenece el enfermo. − Interpretar los resultados correctamente y sin dogmatismo, reconociendo su verdadero carácter científico. La evaluación dietética es un complemento muy importante de la clínica de la nutrición, ya que nos orienta las características de la alimentación, hábitos, frecuencias alimentarias y en los casos necesarios permite la cuantificación de los nutrientes consumidos. En su mayoría son de fácil aplicación. La evaluación bioquímica requiere el empleo de medios diagnósticos, desde los más simples como son la determinación de la hemoglobina hasta otros de mayor complejidad. Conjuntamente con los parámetros clínicos, antropométricos y dietéticos los valores bioquímicos permiten la identificación del estado actual y de las reservas de determinados nutrientes del organismos y es de gran utilidad para la identificación de las formas subclínicas. Es un hecho demostrado que la nutrición es un factor determinante en el estado inmunológico de la persona. Tanto en la inmunidad inespecífica como en la específica diferentes nutrientes, vitaminas, oligoelementos y otros intervienen en los distintos mecanismos, por ejemplo, los signos presentes en la desnutrición que afectan la integridad de la piel y las mucosas constituyen la pérdida de una de las barreras o mecanismo de defensa inespecífico para la prevención de las infecciones. El déficit de proteínas lleva a una disminución de síntesis de anticuerpos y por tanto a la afectación de la respuesta inmunológica específica. Algunos oligoelementos como el zinc intervienen directamente en los mecanismos de la respuesta inflamatoria. De los estudios posibles que se deben realizar para medir la capacidad inmunológica el más simple y factible de realización es el 165
recuento global de linfocitos, ya que se encuentra afectado en las formas severas de desnutrición y es un indicador de pronóstico nutricional. Los parámetros inmunológicos son: − La desnutrición afecta la inmunidad específica y la inespecífica. − Recuento global de linfocitos, calculados a partir del leucograma y recuento diferencial. − Pruebas de sensibilidad cutánea retardada (PSCR). Permite apreciar la respuesta celular. Una respuesta nula o muy deprimida se considera como anergia cutánea. La evaluación nutricional debe ser integral de manera tal que la interpretación de los parámetros estudiados permita acercarse lo más posible al estado nutricional de la persona y dar respuesta a las interrogantes que se deben realizar desde un inicio: ¿Tiene el niño una afectación del estado nutricional? ¿De qué tipo? ¿Es aguda o crónica? Son de gran valor también para evaluar la recuperación nutricional y en el caso que se evalúan grupos poblacionales para orientar estrategias y acciones que promuevan la alimentación saludable y prevenir las enfermedades y deficiencias específicas. En edades pediátricas para la valoración del estado nutricional por parámetros antropométricos se consideran los puntos de corte (tabla 3.12).
Tabla 3.12. Puntos de corte Evaluación
Percentil
Desnutrido Delgado Normal Sobrepeso Obeso
<3 3-10 10-90 90 y 97 > 97
Para medir el retardo de crecimiento por las tablas de la población cubana se debe considerar lo siguiente: − Normal >3 y <97 percentil. − Baja Talla < 3 percentil. − Talla alta > 97 percentil. 166
Según las normas de referencia de la OMS -Tablas de CNHSestos valores se consideran como desnutridos si el peso/talla están 2 desviaciones estándar por debajo de la correspondiente y en el caso de obesidad 2 desviaciones estándar por encima. Con respecto al retardo de crecimiento se considera cuando la talla se encuentra 2 desviaciones estándar por debajo de la correspondiente. Es importante destacar que en los niños y adolescentes el estado nutricional está intrínsecamente relacionado con el crecimiento y desarrollo en las distintas etapas, por lo que la integralidad de su evaluación debe incluir la valoración de la canalización del crecimiento, es decir, la tendencia a la estabilidad y a mantener un canal o percentil de crecimiento, lo cual es necesario considerar y evaluar la armonía de crecimiento como un elemento más en relación con la nutrición.
Bibliografía Nutritional Epidemiology. Second Edition, 1998. Recomendaciones nutricionales y guías de alimentación para la población cubana, Autores: Carmen Porrata, Manuel Hernández Triana, José A Arguelles. Malnutrición en el mundo. Cómo encontrar soluciones en el siglo XXI. Ascensión Marcos y colectivo de Autores. 1997. Colectivo de Autores. Agua y Electrolitos en Pediatría. Aspectos Fundamentales en los Trastornos Gastrointestinales. Editorial Pueblo y Educación. 1988. Colectivo de Autores. Proceso y Diagnóstico de Enfermería. McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A. de C.V. Tercera Edición. 1997 Du Gas. B.W Tratado de Enfermería Práctica. Nueva Editora Interamericana, S.A. de C.V. Cuarta Edición. México 1986. Píriz Campos R, Fuentes Ramos M de la. Enfermería 21: Enfermería Médico Quirúrgico. Difusión Avances de Enfermería. Madrid: 2001. Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, Department of Health and Human Services: Management of Cancer Pain: Adults (AHCPR 940592). Government Printing Office, Washington, DC, 1994. Brown, K. K: «Critical Interventions in septic shock, Part 2», Am J Nurs, (New York), Vol. 94, No. 10, 20-25, 1994. Brunner, Suddarth: Enfermería Médico Quirúrgico, Vol 1, 8va. ed. Interamericana McGraw-Hill, México, DF, 1998. Guyton, A.C.: Tratado de Fisiología Médica, T I, Ed. McGraw-hill. Interamericana y Ed. Ciencias Médica, 2001. Iyer, P.V. Taptich B.J. Bernocchi-luscey D : Proceso y Diagnóstico de Enfermería, 3ra. ed., Interamericana McGraw-Hill, México, DF, 1994. Llanio Navarro, R.: Propedéutica Clínica y Fisiopatología Nauthey, J. N : «Factors affecting long term outer outcome after hepatic resection for hepatocelular carcinoma «, Am J Surg, (Newton), 169,1995. Piriz Campos, R.M . De la Fuente Ramos: Enfermería Médico-Quirúrgica, Ediciones DAE (Grupo Paradigma), Madrid, 2001. Roca Goderich, R: Temas de Medicina Interna, T 3, 2da. ed., Ed. Pueblo y Educación, La Habana, 1997. Brunner y Suddarth. Enfermería Médico Quirúrgica. Volumen I, Octava Edición Interamericana Editorial MC Graw-Hill. México1996 Enfermería Cuidados Críticos Pediátricos y Neonatales. Sección VI- Capítulo 111 [Internet]. 2006 [acceso 23 de marzo de 2006]. Disponible en: http:// www.eccpn.aibarra.org/
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UNIDAD 3. ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN DEL LACTANTE Y EL NIÑO PEQUEÑO Marianelys Fernández Bello La lactancia materna exclusiva constituye el mejor alimento superior a cualquier otra alimentación, es un hecho que nadie cuestiona. Sin embargo, no existe suficiente información en los profesionales de la salud, madres y familias acerca de la duración óptima de la lactancia materna exclusiva. La mayoría de las madres están en condiciones de lactar satisfactoriamente a sus hijos durante los 6 primeros meses de vida, y son mínimas las condiciones que se limitan. ¿Cuál es la duración óptima de la lactancia materna exclusiva? Las más recientes opiniones de la OMS, de los pediatras y de los organismos técnicos sobre nutrición pediátrica como el Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría recomiendan que la introducción de alimentos se efectúe después de que el niño haya cumplido los 6 meses de edad. Esta recomendación de introducir los alimentos sólidos mucho después de la edad que anteriormente se recomendaba tiene bases fisiológicas y también lógicas. Un estudio múltiple de varios países realizado por expertos de la OMS, que involucraron a más de 10 000 niños, aportó información científica y epidemiológica acumulada que confirma las ventajas siguientes de la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses: − Proporciona la alimentación ideal y crecimiento del niño. − Provee factores protectores únicos que reducen el riesgo de enfermedades infecciosas gastrointestinales y crónicas de la niñez. − Promueve el desarrollo sensorial y cognoscitivo. − Ayuda a establecer apego emocional entre la madre y el niño. − Reduce la pérdida sanguínea corporal posparto y el riesgo de cáncer de mama y ovario en la madre. − Contribuye al espaciamiento de los nacimientos. − Proporciona beneficios económicos a la familia y al país. Se sabe que la leche materna es un alimento que nutre adecuadamente al niño durante los primeros 6 a 9 meses de vida, por lo que no tiene necesidad absoluta de otros alimentos antes de dicha edad. Por ello no se justifica la administración de jugos o infusiones que compiten con la ingestión de leche materna y aumenta el riesgo de 168
enfermedades diarreicas. En la etapa de 0 a 6 meses la lactancia materna a libre demanda mantiene un equilibrio hídrico adecuado sin necesidad de ingerir agua u otros líquidos, aun en climas cálidos. La leche materna se adapta a las necesidades del lactante, su composición es la siguiente: − Proteínas: 0,9 g/100 mL, lo que cubre los requerimientos sin producir sobrecarga renal de nitrógeno. − Grasas: 4,2 g/100 mL, en mayores concentraciones de ácidos grasos de cadena corta y mediana y cantidades mayores de ácido linoleico y linolénico y otros ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, de gran importancia para el desarrollo del sistema nervioso. − Energía: 600 kcal/g o 70 kcal/100 mL. La leche humana es fuente de hierro suficiente durante los primeros 6 meses de vida. Los factores que influyen en el éxito de la lactancia materna exclusiva son: − Preparación adecuada de la madre y la familia en la técnica de la lactancia materna. − Apego inmediato después del parto. − Lactancia materna a libre demanda. − Apoyo familiar y social a la madre que lacta. − Evaluación sistemática del crecimiento y desarrollo del niño. − Atención adecuada al estado nutricional de las gestantes y madres que lactan. Ablactación o alimentación complementaria. La introducción de alimentos distintos en la leche de la dieta del niño constituye uno de los eventos más esperados por la madre y la familia, que desafortunadamente está influenciado por mitos transmitidos de familia en familia que dificultan la labor educativa del médico sobre la edad más apropiada para hacerlo y el tipo de alimentos que puede ofrecerse. La alimentación complementaria no debe estar determinada por criterios rígidos sino adecuada a cada niño o niña en particular, se recomienda lo más cercano posible al sexto mes y nunca antes del cuarto, período en el que se alcanza la madurez neurológica, gastrointestinal y renal que permite recibir otros alimentos distintos a la leche. Destete. Es el proceso que se inicia con el ofrecimiento de otros alimentos distintos de la leche de la madre a un niño que hasta ese 169
momento había sido exclusivamente amamantado y que culmina con la ablactación total y definida. Cuando se introducen otros alimentos se condiciona la alimentación horaria, no puede ser a libre demanda.
Bases fisiológicas para la alimentación y nutrición de los lactantes y niños pequeños Las pautas que orientan al momento idóneo para iniciar la ablactación de un niño están íntimamente relacionadas con determinados aspectos: − Reflejo de deglución y reflejo de succión: no son real problema si se observa que el primero aparece desde la semana 11 de gestación y el segundo a la semana 32-34, ambos están perfectamente coordinados a los 4-6/12 meses de vida, relacionado con la acción del niño de sostener la cabeza. − Reflejo de extrusión: se le considera como un reflejo de protección contra prácticas prematuras de alimentación y consiste en el rechazo de los alimentos sólidos o semisólidos mediante protrusión de la lengua al momento de recibir el alimento en el tercio anterio. − Masticación: está en proceso de desarrollo hasta los 6/12 meses de edad, a la vez que se inicia la dentición. − La amilasa pancreática y lipasas pancreáticas: ambas enzimas son insuficientes o ausentes hasta los 6 a 12 meses de vida, lo cual implica la imposibilidad de degradar polisacáridos como el almidón y digestión de grasas respectivamente. Las grasas de la leche humana se digieren gracias a la lipasa contenida en la misma leche y la lipasa lingual del niño. El inicio de la ablactación en forma muy temprana implica: reducir la producción de leche materna y el tiempo de la lactancia, aumentar el riesgo de infecciones y de procesos alérgicos, facilitar la desnutrición y aumentar el riesgo de un nuevo embarazo. Se recomienda que antes de decidir el proceso de introducción de alimentos complementarios el equipo de salud evalúe no solo la edad del niño sino otros aspectos como: − Desarrollo psicomotor (buen control neuromuscular de la cabeza, el cuello y el tronco y la adquisición de la posición sentada con apoyo). − Evaluación del estado nutricional y de la curva ponto/estatural (P/E, P/T, T/E). − Disposición y preparación de la madre para iniciar esta nueva etapa. 170
A partir de los 6 meses: − Orientar que no es necesario sustituir la lactancia materna y la importancia de horarios de alimentación para introducir otros alimentos. − Los jugos se preparan diluidos con cantidad de agua hervida y fresca en igual proporción; las concentraciones irán aumentando hasta darlo puro. − No es aconsejable el uso de azúcar ni miel lo que evita habituarlo al consumo de los alimentos muy dulces.
Tratamiento nutricional de los niños enfermos Las enfermedades pueden comprometer el estado nutricional de los niños. En muchas ocasiones puede haber anorexia, lesiones de la boca, vómitos, tos y otros síntomas que afectan el estado de nutrición. Debe darse atención especial a la alimentación, si se tiene en consideración los aspectos siguientes: − Continuar la lactancia materna. − No restringir los alimentos. − Dar comidas pequeñas y frecuentes, cada 2 a 3 horas. − Persuadir, estimular la alimentación y ser paciente con el niño. − Ofrecer alimentos nutritivos, ricos en energía y nutrientes, agradables, de fácil ingestión y digestión. En ocasiones el niño puede tener afectado su estado nutricional y presentar anorexia grave, entonces debe considerarse: − Alimentar con sonda nasogástrica si fuera necesario. − Si está desnutrido, considerar las indicaciones para la alimentación del niño desnutrido. − Después de mejorar el apetito se debe estimular y vigilar el crecimiento de recuperación.
Alimentación y nutrición de la madre durante la lactancia materna Los requerimientos nutricionales varían ampliamente durante la lactancia. La madre que amamanta requiere energía para cubrir el contenido energético de la leche materna, más la energía que requiere su organismo para producirla. Si no se satisfacen los requerimientos de energía y nutrientes adicionales, la lactancia tendrá lugar a expensas de los tejidos maternos. 171
No ha sido posible establecer una estimación exacta de los requerimientos nutritivos de una madre que lacta, dadas las amplias diferencias individuales del estado nutricional, actividad física y gasto energético de cada mujer. Se considera que como promedio nunca debe ser inferior a 1 500 kcal/día. El grupo consultivo FAO/OMS/ONU, después de un estudio en varios países estimó que el gasto energético para producir 850 mL de leche con un contenido de 0,72 kcal/mL, sería un promedio de 700 kcal/día en los primeros 6 meses de amamantamiento exclusivo, lo que más tarde se reduce a 500 kcal/día cuando el niño empieza la alimentación complementaria. Se estima que las reservas de grasa acumuladas durante el embarazo llegan a 4 kg del peso corporal y equivalen a 36 000 kcal. En los primeros 6 meses el organismo recupera su composición corporal normal, utilizando esta reserva a razón de 200 kcal/día. La energía suplementaria en este caso debe ser suficiente para cubrir la diferencia, es decir la madre debe aumentar su ingestión en 400 a 500 kcal/día sobre la ingesta habitual. No es recomendable seguir una dieta hipocalórica durante la lactancia, sobre todo en los primeros meses debe evitarse la pérdida brusca de peso. En relación con la ingestión de líquidos no está establecido que se requiera una cantidad adicional determinada, la madre debe beber líquidos suficientes para saciar la sed y mantener la orina diluida. La ingestión excesiva de líquido puede ser perjudicial por interferir con las hormonas que tienen efecto antidiurético en el organismo, entre ellas la oxitócica. Es aconsejable realizar evaluación dietética de la madre que amamanta y orientar las recomendaciones de energía más los aportes adicionales referidos (400-500 kcal/día). En las proteínas además de la recomendación se debe incrementar 15 g/día en los primeros 6 meses. La alimentación debe ser variada y con cantidades suficientes de cada uno de los nutrientes que se requieren para una dieta equilibrada. Debe evitarse el consumo de café, té negro, mate, cola refrescos y chocolates que contienen cafeína porque esta sustancia pasa a la leche con rapidez y al niño, lo cual puede producir irritabilidad, alteraciones del sueño y otros trastornos. La nicotina pasa a la sangre de la madre y disminuye la secreción de prolactina, también pasa a la leche para provocar efectos en el lactante. La cafeína, el alcohol y la nicotina tienen efectos perjudiciales para el lactante cuyo organismo tiene que hacer esfuerzos importantes para eliminarlos, en los niños prematuros existe mayor demora en la eliminación. 172
Alimentación del preescolar Se basa en el grado de maduración fisiológica, los requerimientos nutricionales, los hábitos alimentarios deseables, las características y disponibilidad de los alimentos y el patrón cultural y económico de la familia. Principios generales. La buena alimentación durante la infancia y la edad preescolar es esencial para asegurar la nutrición compatible con un estado duradero de salud y crecimiento y desarrollo adecuados. Las recomendaciones deben considerar los aspectos siguientes: − Aspectos fisiológicos como la maduración de estructuras y funciones digestivas, renales, nerviosas e inmunológicas: para decidir cuáles alimentos son adecuados e inadecuados en las distintas edades. − Los requerimientos nutricionales y la forma en que estos cambian con la edad y estado de salud del niño: para cuantificar los alimentos que se deben incluir en la dieta y evaluar la necesidad de suplementarla con algunos nutrientes. − El desarrollo de hábitos alimentarios: para evitar conductas inadecuadas que pueden llevar a la formación de hábitos con repercusiones nocivas en el futuro, la preocupación injustificada de las madres y la prescripción innecesaria de alimentos y suplementos nutricionales. − Las características químicas, físicas y organolépticas de los alimentos: para seleccionar los más apropiados para la edad del niño y evitar aquellos cuyo uso puede producir efectos indeseables. − La disponibilidad de alimentos y el patrón cultural de la familia: para recomendar dietas con mayor probabilidad de ser aceptadas y puestas en práctica. Manipulación higiénica de los alimentos. Todos los alimentos se deben preparar, conservar y administrar bajo condiciones higiénicas estrictas. Los utensilios de cocina y mesa deben estar limpios así como los recipientes con agua y alimentos se deben mantener cubiertos para evitar contaminaciones transmitidas por el aire o insectos. La persona que alimenta al niño se debe lavar las manos antes de cada comida y practicar medidas de higiene personal tanto para evitar la transmisión de enfermedades como para enseñar con el ejemplo. Ambiente durante las comidas. Se debe mantener un ambiente agradable y una interacción positiva entre el niño y quienes lo alimenten, lo que evitará o reducirá el rechazo de los alimentos y la creación de hábitos indeseables que pueden llevar a una mala nutrición. 173
En el caso de los niños que tengan poco apetito o que juegan con la comida es importante tener paciencia y estimularlos a que coman, mediante más flexibilidad en la frecuencia y duración de las comidas y ofrecerles los alimentos más nutritivos que más les gusten. Los adultos deben evitar gestos de disgusto o comentarios negativos cuando ofrecen al niño algo que ellos les desagrada, de lo contrario aumentará la posibilidad de que el niño eventualmente rechace esos alimentos, sabores u olores. Tampoco deben insistir en que el niño coma más de lo que necesita para saciar su apetito y satisfacer los requerimientos nutricionales, lo cual ayuda a evitar la glotonería y la ingestión excesiva de alimentos que pueden llevar a obesidad. Alimentación y nutrición en escolares y adolescentes. La alimentación y nutrición en estas edades tienen características especiales, son muy importantes en estas etapas de la vida el consumo de alimentos variados y nutritivos.
Bibliografía Nutritional Epidemiology. Second Edition, 1998. Recomendaciones nutricionales y guías de alimentación para la población cubana, Autores: Carmen Porrata, Manuel Hernández Triana, José A Arguelles. Malnutrición en el mundo. Cómo encontrar soluciones en el siglo XXI. Ascensión Marcos y colectivo de Autores. 1997. Colectivo de Autores. Agua y Electrolitos en Pediatría. Aspectos Fundamentales en los Trastornos Gastrointestinales. Editorial Pueblo y Educación. 1988. -----------. Proceso y Diagnóstico de Enfermería. McGraw – Hill Interamericana Editores, S.A. de C.V. Tercera Edición. 1997 Du Gas. B.W Tratado de Enfermería Práctica. Nueva Editora Interamericana, S.A. de C.V. Cuarta Edición. México 1986. Píriz Campos R, Fuentes Ramos M de la. Enfermería 21: Enfermería Médico Quirúrgico. Difusión Avances de Enfermería. Madrid: 2001. Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, Department of Health and Human Services: Management of Cancer Pain: Adults (AHCPR 940592). Government Printing Office, Washington, DC, 1994. Brown, K. K: «Critical Interventions in septic shock, Part 2», Am J Nurs, (New York), Vol. 94, No. 10, 20-25, 1994. Brunner, Suddarth: Enfermería Médico Quirúrgico, Vol 1, 8va. ed. Interamericana McGraw-Hill, México, DF, 1998. Guyton, A.C.: Tratado de Fisiología Médica, T I, Ed. McGraw-hill. Interamericana y Ed. Ciencias Médica, 2001. Iyer, P.V. Taptich B.J. Bernocchi-luscey D : Proceso y Diagnóstico de Enfermería, 3ra. ed., Interamericana McGraw-Hill, México, DF, 1994. Llanio Navarro, R.: Propedéutica Clínica y Fisiopatología Nauthey, J. N : «Factors affecting long term outer outcome after hepatic resection for hepatocelular carcinoma «, Am J Surg, (Newton), 169,1995. Piriz Campos, R.M . De la Fuente Ramos: Enfermería Médico-Quirúrgica, Ediciones DAE (Grupo Paradigma), Madrid, 2001.
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Roca Goderich, R: Temas de Medicina Interna, T 3, 2da. ed., Ed. Pueblo y Educación, La Habana, 1997. Brunner y Suddarth. Enfermería Médico Quirúrgica. Volumen I, Octava Edición Interamericana Editorial MC Graw-Hill. México1996 Enfermería Cuidados Críticos Pediátricos y Neonatales. Sección VI- Capítulo 111 [Internet]. 2006 [acceso 23 de marzo de 2006]. Disponible en: http:// www.eccpn.aibarra.org/
UNIDAD 4. ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN EN ESCOLARES Y ADOLESCENTES Marianelys Fernández Bello
Bases fisiológicas El rápido proceso de crecimiento, maduración y desarrollo sexual que se produce, generalmente la actividad física que realizan en tareas docentes, productivas, deportivas y recreativas es moderada e intensa y también porque los gustos y preferencias alimentarias tienen cambios en esta etapa. Tanto en escolares como durante la adolescencia existe gran variabilidad en relación con el peso y la talla según el sexo y estadio en que se encuentre el estirón puberal (crecimiento rápido que se produce) y el desarrollo sexual, por eso la identificación del peso saludable de acuerdo con la talla debe hacerse de manera individual. Son frecuentes en estas edades los trastornos nutricionales como la obesidad, desnutrición y carencia de nutrientes específicos como el hierro que produce anemia, que pueden afectar la calidad de vida, ya que limitan la capacidad física, la imagen corporal y plena integración social. De lo anterior se derivan algunas preguntas en relación con la alimentación y nutrición en escolares y adolescentes: ¿Comen lo que quieren? ¿Comen lo que pueden? ¿Comen lo que saben que es adecuado comer? Comportamiento alimentario de los adolescentes. En casi todos los países se prefieren comidas rápidas casi siempre con alto contenido calórico, alimentos fritos, refrescos y dulces. 175
Omiten determinadas comidas sobre todo desayuno y almuerzo y con frecuencia utilizan dietas no convencionales para subir o bajar de peso acorde como consideren adecuada su imagen corporal. El inicio de hábitos tóxicos como el cigarro, el alcohol y el consumo de drogas interfieren con una alimentación saludable. No siempre los escolares, adolescentes y sus propias familias conocen qué tipo de alimentos y en qué cantidades deben consumirlos, por lo que un buen comienzo es saber los tipos de alimentos y cómo ayudan a mantenerse en forma con buena figura y saludables. La alimentación humana ha experimentado cambios muy importantes, que pueden identificarse desde edades muy tempranas como el destete precoz, utilización de fórmulas lácteas, sobrealimentación infantil y la utilización cada vez más frecuente de alimentos industrializados, comidas fuera de la casa sobre todo las llamadas "comidas rápidas, fast food" que adecuadas a la particularidad de cada país y región generalmente tienen una alta densidad calórica, emplean más azúcares y grasas, pero deficientes en otros nutrientes esenciales, su gran poder de saciedad, su sabor agradable y su bajo costo los hace socialmente aceptables. El continuo estímulo de la propaganda industrial y de los medios de comunicación estimula el consumo de estos alimentos. Unido a estos cambios en los patrones y preferencias alimentarias debe tenerse en cuenta la disponibilidad de alimentos, que en muchos casos por motivos económicos o culturales no siempre están al alcance de los niños y adolescentes los alimentos adecuados y nutritivos que deben comer. El ser humano tiende a mantener un equilibrio de la energía, cualquier disminución o aumento de la ingestión de energía deben ir acompañados con cambios correspondientes en el gasto energético y viceversa. Si la ingestión excede al gasto, esta se deposita en forma de grasa. Los excesos pequeños en la ingestión energética pero mantenidos con disminución del gasto calórico producen aumentos significativos en la grasa corporal. La actividad física desempeña un papel importante en el control del peso y la prevención de la obesidad, por su influencia en las funciones metabólicas y el comportamiento tiene efectos beneficiosos para la función cardiovascular, respiratoria, osteomuscular, metabólica y psicológica. El ejercicio regular, ya sea por medio de actividades recreativas o laborales, tiene un efecto de entrenamiento que otorga un nivel más alto de rendimiento físico en todas las edades. 176
Durante el proceso de desarrollo social se han producido importantes modificaciones del medio ambiente y patrones de actividad que han contribuido por diferentes vías a disminuir la actividad física humana, en especial en la forma de transportación, medios e instrumentos de trabajo que requieren menor esfuerzo físico, mayor empleo de televisión y equipos de computación. La obesidad es uno de los trastornos nutricionales más comunes en la adolescencia y además de los trastornos que afectan la salud, tiene mayores consecuencias adversas en los planos individuales, económicos y sociales. El aumento en la incidencia de obesidad en la pubertad, la tendencia en uno y otro sexos a presentar distribución de la grasa androide o centralizada y la alta probabilidad de que la obesidad persista después de la adolescencia, tienen efectos importantes sobre la salud, ya que aumentan el riesgo de morbilidad y mortalidad por enfermedades crónicas no transmisibles. La adolescencia es vulnerable a factores ambientales en especial los relacionados con la nutrición, además, el comienzo y el ritmo del desarrollo sexual puberal pueden influir en el consumo de alimentos y en cambios importantes en la grasa corporal entre otros mecanismos. Los cambios en la adiposidad y la distribución de la grasa durante la pubertad son característicos de la variabilidad biológica humana, estos se originan en las interacciones entre los factores genéticos y ambientales aunque estos mecanismos y el papel que en cada caso desempeñan es muy complejo; se sabe que existe una estrecha relación entre la maduración sexual y los cambios en la grasa corporal. Dados los fenómenos que ocurren en esta etapa en la adiposidad, la restricción de energía es un método ineficaz y peligroso para controlar el peso corporal. Los adolescentes pueden ser más susceptibles a los daños por factores ambientales, en especial los relacionados con la nutrición y la alimentación; entre las características psicosociales propias de esta etapa se encuentran los cambios en los patrones y preferencias alimentarias, que están determinados por los hábitos familiares, aunque mucho más por la mayor vinculación social con sus pares, preocupación por la imagen corporal y también en demanda a modificaciones en las necesidades energéticas y de otros nutrientes presentes en esta etapa. Se han señalado factores que caracterizan el comportamiento alimentario de adolescentes: − Omisión de comidas, sobre todo el desayuno. 177
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Consumo de confituras y alimentos dulces. Ingestión de alimentos de preparación rápida. Consumo de alimentos no convencionales. Inicio del hábito de consumir bebidas alcohólicas. Consumo excesivo de bebidas gaseosas y otros refrescos. Preferencia o aversión por determinados alimentos. Consumo de cantidades elevadas de alimentos energéticos. Consumo inadecuado de algunos nutrientes. Práctica de "dietas" para bajar o subir de peso.
Sobre la base de estas características alimentarias se considera que al ocurrir un patrón de alimentación distorsionado se produce ingestión reducida de determinados nutrientes como hierro, zinc, calcio y vitamina A, por lo que puede ser frecuente la aparición de carencias marginales o trastornos por sus deficiencias, las que pueden estar presentes también en adolescentes obesos. La alimentación y nutrición saludables tienen un componente social y cultural, ya que se comparten las frecuencias de alimentos con la familia y los compañeros en la escuela, centros recreativos y la comunidad. En ocasiones no se disponen o no se tiene fácil acceso a alimentos variados, nutritivos e higiénicamente elaborados por lo que es necesario que se les faciliten para lograr una alimentación saludable. Las guías alimentarias para la población cubana sirven de referencia para orientar a escolares, adolescentes y sus familias de cómo lograr una alimentación saludable. Guías alimentarias para la población cubana mayor de 2 años: − La alimentación variada durante el día es agradable y necesaria para la salud. − Consumir alimentos de todos los grupos en las cantidades indicadas. − Consumir vegetales todos los días. − Consumir frutas naturales y alimente su vitalidad. − El pescado y el pollo son las carnes más saludables. − Preferir los aceites vegetales, la manteca es más costosa para la salud. − Disminuir el consumo de azúcar. − Disminuir el consumo de sal, no se debe añadir en la mesa. − El día debe comenzar con un desayuno, ingerir algún alimento en la mañana. − Conocer el peso saludable para la estatura y mantenerse en forma. 178
Alimentación y nutrición en el niño y adolescente con VIH/SIDA Los niños y adolescentes que viven o están enfermos de VIH/ SIDA tienen un riesgo mayor desde el punto de vista nutricional, además de los eventos fisiopatológicos descritos, que pueden implicar malnutrición, se asocian los procesos de crecimiento y desarrollo así como mayor susceptibilidad a infecciones sobre todo en las edades más tempranas. Actualmente el ONU/SIDA estima que más de 4 millones de niños menores de 15 años se han contagiado con el VIH, más del 90 % eran hijos de madres seropositivas o enfermas, en las cuales la infección se produjo en el útero, en el parto o durante el amamantamiento. La mayoría de estos niños fallecen antes del primer año de vida, con avance rápido hacia formas severa de SIDA (9 de cada 10 eran africanos). De los nuevos contagios con SIDA en el mundo, la mitad ocurre entre jóvenes de 15 a 24 años. Las prácticas sexuales no seguras en edades cada vez más tempranas hacen más frecuente que los adolescentes contraigan esta enfermedad, por tanto constituye otro grupo que requiere atención alimentaria y nutricional, ya que forman grupos de muy alto riesgo. Los niños y adolescentes con VIH/SIDA siempre constituyen un grupo de alto riesgo y necesitan atención alimentaria y nutricional diferenciada e individual. El paso inicial para la orientación dietética es realizar la evaluación nutricional, después se debe hacer vigilancia continua que permita la toma de decisiones de manera oportuna. Para el niño y adolescente que se mantiene con estado nutricional normal y sin afectación de su crecimiento debe orientarse su alimentación y nutrición sobre la base de los principios siguientes: − Por la variabilidad de acuerdo con la edad, sexo y actividad física, al realizar el cálculo de las cantidades de energía y otros nutrientes deben tenerse en cuenta las recomendaciones nutricionales. − Se considera que en la mayoría de los pacientes deben incrementarse las cantidades de energía, proteínas y otros nutrientes ya que se consideran que las necesidades son superiores en producto con mayor gasto calórico, infecciones recurrentes, tratamientos específicos y otras causas, realizando este cálculo de forma individual. 179
Teniendo en cuenta que una de las vías frecuente de infección es la transplacentaria, los recién nacidos o lactantes pequeños de madres portadoras o enfermas con VIH/SIDA requieren atención especial, presenten o no infección demostrada, por lo que se considera como indicación de su alimentación: los criterios referidos a la lactancia materna en las resoluciones y otras acciones de la 53 Asamblea Mundial de la Salud, que en relación con la nutrición del lactante y el niño pequeño estableció que se reconozcan las pruebas científicas actuales sobre el alto riesgo de transmisión del VIH/SIDA mediante lactancia natural, por tanto se recomendó que no sea indicado su empleo y que se debe velar por la adecuada nutrición de los lactantes hijos de madres con VIH/SIDA, mediante leche materna pasteurizada por bancos de leche humana o sucedáneos de la leche desde el nacimiento hasta los 6 meses junto con recomendaciones acerca de la alimentación complementaria. Un número importante de lactantes y niños menores de 5 años padecen desnutrición como consecuencia de la infección por virus del VIH o por enfermedades diarreicas y/o otras infecciones. ¿Cómo debe ser la atención nutricional del niño con VIH/SIDA que se encuentra desnutrido? La atención nutricional recomendada es igual a la del niño desnutrido y se basa en 3 objetivos: − Tratar los desequilibrios hidroelectrolíticos y metabólicos si están presentes. − Lograr la recuperación nutricional progresivamente. − Tratar las infecciones que pueden estar presentes. El paciente debe recibir tratamiento hospitalizado para su recuperación nutricional cuando presente algunas de estas condiciones: − La desnutrición moderada y grave se considera ante la presencia de signos de emaciación marcados (disminución del panículo adiposo, pérdida de la grasa facial, lesiones de piel, mucosas y faneras). − Si el paciente presenta un índice de peso/talla menor que 70 % (considerando peso actual en relación con el peso ideal para la talla). Score Z peso/talla menor que 3 DS, con presencia de edemas o sin ella. − Inapetencia acentuada. − Si presenta diarreas u otro tipo de infección, con complicación o sin ella. − Condiciones ambientales y/o socioeconómicas no son favorables. 180
Una vez alcanzada la recuperación nutricional, si las condiciones del paciente y de su medio ambiente lo permiten, puede continuar con atención ambulatoria en coordinación con su médico de familia y grupo básico de trabajo.
Tratamiento específico nutricional del niño con VIH/SIDA desnutrido Deficiencias de vitaminas y micronutrientes. Se plantea que muchos niños desnutridos, en especial con VIH/SIDA, tienen deficiencia de vitaminas, minerales y oligoelementos, específicamente se considera que tienen déficit de riboflavina, ácido fólico, ácido ascórbico, piridoxina, tiamina y otras vitaminas liposolubles como A, D, E y K. Pueden requerir necesidades adicionales de zinc y cobre. El déficit de potasio está presente y altera la función cardíaca y el vaciamiento gástrico; el magnesio también está disminuido y su presencia es necesaria para que el potasio pueda entrar a las células y sea retenido. Por lo tanto todas las dietas deben tener las cantidades requeridas de estos nutrientes mediante la administración de suplementos o alimentos fortificados. La anemia es una enfermedad carencial muy frecuente y en estos pacientes puede ser muy grave. En niños con VIH/SIDA con valores de hemoglobina normal (≥110 g/L) debe tratarse preventivamente con la indicación de alimentos ricos en hierro; si existen antecedentes de riesgo de anemia (bajo peso la nacer, gemelares, madre con anemia gestacional, sangramiento u otro) se deben ofrecer sales de hierro en dosis profilácticas de 1 a 2 mg/kg/día de hierro elemental. La anemia por déficit de hierro debe ser siempre tratada, se recomienda emplear: − Sales de hierro en dosis de 5 a 6 mg/kg/día, hierro elemental alejado de las comidas. − Ácido fólico 1 mg/día. − Vitamina C (ácido ascórbico): una dosis de 60 mg/día puede incrementar entre 3 y 4 veces la absorción de hierro.
Actualidad en inmunonutrición El concepto de que la nutrición es un factor clave en la defensa del organismo a la agresión de patógenos ha sido ampliamente reconocido desde siglos atrás, sin embargo esta interacción a nivel del sistema inmune es todavía poco estudiada. Una nutrición óptima y balanceada es la explicación para una buena salud. Tanto la desnutrición como la sobrealimentación implican un estado anormal en el organismo. 181
Muchos efectos patológicos causados por la malnutrición se producen por falta o exceso de algunos componentes en nuestra dieta diaria, pudiendo ser las funciones inmunes por sí mismas una medida de las deficiencias nutricionales. Las infecciones constituyen la principal causa de mortalidad infantil y la contribución de la malnutrición directa o indirectamente la máxima responsable de la proliferación de las enfermedades infecciosas y del deterioro de las defensas de la persona. La inmunología nutricional o inmunonutrición es una subdisciplina científica que une estrechamente la inmunología con la nutrición, demuestra que el sistema inmune no puede funcionar óptimamente si existe un estado de malnutrición presente. Las alteraciones que se producen en este sistema debido a esta causa llevan al establecimiento del síndrome de inmunodeficiencia adquirida nutricionalmente como culminación del círculo vicioso entre malnutrición e infecciones severas. Esta enfermedad afecta hoy día a millones de personas en el llamado Tercer Mundo y es la causa principal de los 40 000 niños menores de 5 años que mueren diariamente en todo el planeta, donde la malnutrición es el común denominador de muchas de estas muertes. Ha quedado demostrado que el riesgo de muerte se incrementó desde 0,1 % en niños bien nutridos hasta 18 % en niños en estado de malnutrición. El número de episodios de diarreas aumentó 40 % mientras que la duración de cada episodio lo hizo en más de 2 veces. Las alteraciones inmunológicas de este síndrome pueden desaparecer y restablecerse las defensas de la persona cuando los problemas nutricionales son eliminados, por cuanto fueron estos en primer lugar los que originaron la enfermedad. Actualmente la inmunología nutricional, apoyada en investigaciones realizadas por prestigiosos hombres de ciencia, ha ocupado un papel rector en el estudio de estados sensibles como sepsis, traumas múltiples, cáncer, SIDA, enfermedades renales, fallas hepáticas, bajo peso al nacer y envejecimiento. Si se conoce que un adecuado balance de nutrientes ayuda a la franca recuperación del paciente, se normaliza en muchos casos sus constantes fisiológicas. A pesar de que en los países del Tercer Mundo se encuentra gran número de comunidades desprivilegiadas donde la falta de higiene, el insuficiente abastecimiento de agua y servicios sanitarios, los alimentos contaminados y el bajo nivel cultural propician que la incidencia, severidad y duración de las infecciones se manifiesten en un porcentaje mayor. 182
También en los países industrializados la malnutrición es causa de aumento de los procesos infecciosos; en ambos, tanto en los subdesarrollados como en las naciones industrializadas se encuentran condiciones similares que llevan al establecimiento de un estado de malnutrición como la insuficiente cantidad de nutrientes en la dieta dado por una sobrealimentación o por restricciones culturales-religiosas, también se produce en muchos casos un inadecuado uso de esos nutrientes debido a desórdenes metabólicos que implican un incremento en las demandas de alguno de ellos, como las neoplasias e infecciones agudas entre otros. Durante los procesos infecciosos se producen cambios metabólicos y ya han sido estudiado algunos de sus mediadores. Se sabe que las deficiencias nutricionales individuales tienen una influencia marcada en el sistema inmune, pues la habilidad del patógeno para colonizar el hospedero, su mecanismo de adhesión y virulencia desempeñan un papel importante, pero la malnutrición en la persona puede facilitar el establecimiento de la enfermedad ya que se producen cambios importantes en la estructura y función de la superficie del hospedero. En niños con algún grado de desnutrición la acidez gástrica disminuye y las mucosas ante la deficiencia de algunos nutrientes se transforman, ocurre disminución en la síntesis de glicoproteínas con lo que se afecta la producción de mucus, además la eficiencia celular disminuye por el agotamiento de las reservas de determinados nutrientes y decrece la proliferación de las células que participan en la respuesta inmune. Esto agrava la interrelación entre malnutrición, inmunodeficiencia e infección lo cual implica un ciclo que enfatiza la necesidad de restablecer un estado óptimo de salud, comenzando con una adecuada ingestión de nutrientes. Las alteraciones causadas en el sistema inmune afectan tanto los elementos de la inmunidad humoral como los de la celular pero es una respuesta celular donde se produce franco deterioro, se observa una disminución en el número de los linfocitos T, de la transformación celular in vitro y se produce anergia cutánea a varios antígenos. La malnutrición clínica en los humanos es con frecuencia un complejo síndrome de múltiples deficiencias nutricionales, por lo que es importante conocer el papel que desempeñan algunos nutrientes como las vitaminas y los minerales de forma individual en los eventos de inmunocompetencia. Vitamina A. Es una de las vitaminas más deficientes en los países del Tercer Mundo, está asociada con un incremento de la susceptibilidad de la persona a las infecciones y un aumento de la morbilidad y mortalidad principalmente en brotes de sarampión. Los 183
defectos en la respuesta inmune causados por esta deficiencia se deben a alteraciones en las glicoproteínas de las membranas de los linfocitos y a los efectos en el tejido epitelial, demostrándose que bajo estas condiciones las células epiteliales productoras de mucus son reemplazadas por otras productoras de queratina. En estudios recientes se encontró disminución en la actividad de las células asesinas naturales y en la producción de interferón, además de la disminución del número de células T cooperadoras/auxiliadoras; se plantea como posible mecanismo de acción la estimulación de la linfopoyesis y en la diferenciación química de las células T. Vitamina E. Se ha demostrado su efecto antioxidante en la protección de los daños causados por los productos oxidativos de los neutrófilos, posiblemente por los radicales de oxígeno reactivos que se producen durante su activación. Este efecto lo realiza amortiguando el daño oxidativo no específico a la membrana y a otras estructuras como los microtúbulos, por una rápida destrucción del exceso de peróxidos durante la fagocitosis. También se protegen las membranas de los macrófagos ante sus propios efectos citotóxicos; por otra parte beneficia la respuesta inmune ya que produce una afectación en la producción de prostaglandina a partir del ácido araquidónico por interferencia en su síntesis. Vitamina B6. Esta vitamina tiene un papel importante en el metabolismo de los ácidos nucleicos y las proteínas, lo que está asociado con la disminución en la producción de los fragmentos de C1. En estados carenciales se ha demostrado una proliferación celular pobre, disminución en la producción de interleuquinas 2 y otras citoquinas debido a su naturaleza proteica. Se encuentra además afectada la diferenciación de linfocitos T inmaduros a linfocitos T maduros y funcionales por lo que se reporta disminución de la subpoblación de células T cooperadoras, las cuales son productoras de interleuquinas 2 y propician la proliferación de linfocitos estimulados por mitógenos. Vitamina C. Actúa en la respuesta inmune de forma similar a la vitamina E ósea como un efectivo agente destoxificante por su acción antioxidante. Su deficiencia es asociada con afecciones en el sistema celular fagocítico y mal funcionamiento del sistema del complemento. Zinc. Tiene una participación directa en actividades de regulación como es su papel en la actividad biológica de la timulina y en la expresión génica para la diferenciación y proliferación por ser componente integral de las enzimas ADN y ARN polimerasas. Una deficiencia de este metal produce atrofia tímica y pérdida de las funciones de las células T cooperadoras. La respuesta de hipersensibilidad retardada 184
cutánea se encuentra disminuida, así como la proliferación de linfocitos T en respuesta a un mitógeno. Cobre. Sus funciones bioquímicas son numerosas y muy importantes, es fundamental en la actividad de las ferroxidasas, citocromo C oxidasa, superóxido dismutasa y otras metaloenzimas. Su deficiencia provoca disminución en la síntesis de anticuerpos, en las funciones de la respuesta inmune mediada por células y las células T son las más afectadas. Hierro. Este elemento forma parte de los citocromo, la hemoglobina y la mioglobina, es vital en el metabolismo energético de todas las células y forma parte de numerosas metaloenzimas. Se conoce que su deficiencia produce atrofia tímica y disminución de la celularidad en el mismo, lo que trae como consecuencia la reducción de los linfocitos T circulantes. También se le asocia un incremento en los niveles de lisozima y su efecto es marcado en la proliferación celular y en la hipersensibilidad retardada cutánea. Se conoce su efecto negativo sobre la producción de citoquinas. Selenio. Es esencial para la actividad de la glutatión peroxidasa, la cual actúa en la ruptura del peróxido de hidrógeno y la liberación de radicales de oxígeno. Su deficiencia está asociada con la alteración del transporte de electrones en la mitocondria, con la disminución de las hormonas tímicas. Asociado a una deficiencia de vitamina E reduce la respuesta de anticuerpos. Una cantidad adecuada de todos los nutrientes es esencial para el funcionamiento de la inmunocompetencia. Un estado de malnutrición, ya sea por exceso o por defecto, implica mal funcionamiento del sistema inmune y hace más lábil el organismo a la agresión de agentes patógenos que aumentan el riesgo de mortalidad, fundamentalmente cuando este proceso se produce en niños y ancianos.
Tratamiento dietético de la malnutrición severa y grave en el niño Por la importancia de la atención diferenciada de la malnutrición severa el paciente debe recibir tratamiento hospitalizado para su recuperación nutricional cuando presente algunas de estas condiciones: − La desnutrición moderada y grave se considera ante la observación de signos de emaciación marcados (disminución del panículo adiposo, pérdida de la grasa facial, lesiones de piel, mucosas y faneras). 185
− Si el paciente presenta índice de peso/talla menor que 70 % (peso actual relacionado con el peso ideal para la talla). Score Z peso/ talla menor que 3 DS, con presencia de edemas o sin ella. − Inapetencia acentuada. − Si existe diarreas u otro tipo de infección con complicación o sin ella. − Condiciones ambientales y/o socioeconómicas no son favorables. Una vez alcanzada la recuperación nutricional y si las condiciones del paciente y de su medio ambiente lo permiten puede continuar con atención ambulatoria en coordinación con su médico de familia y grupo básico de trabajo.
Fases del tratamiento específico nutricional del niño con VIH/SIDA desnutrido El tratamiento debe ser dividido en 3 fases: − Estabilización. − Recuperación. − Seguimiento. Fase de estabilización. Está dirigida fundamentalmente a tratar o prevenir las complicaciones asociadas con el déficit nutricional, la más frecuente y severa es la hipoglucemia. Prevención: − Alimentar al niño cada 2 a 3 h, incluso en horario nocturno. − Mantener al niño abrigado para evitar la hipotermia que también puede ser una complicación severa. Tratamiento específico. Ante la presencia de signos o síntomas de hipoglucemia: somnolencia, sudación, frialdad, convulsiones, coma y los valores de glucemia bajos (<3 mmol/L o 54 mg/100 mL) debe iniciarse de inmediato tratamiento. Si el paciente está consciente y puede tragar: ofrecer 50 mL de dextrosa al 10 % por vía oral, atender al paciente hasta que esté totalmente alerta. Si no puede emplearse la vía oral: − Suministrar de inicio por vía intravenosa lentamente glucosa al 10 %, 5 mL/kg de peso. − Mantener por vía intravenosa continua una infusión de glucosa al 10 %, a razón de 4 a 6 mg/kg/h hasta que el paciente se estabilice y se pueda pasar a la vía oral o nasogástrica. 186
Fase de recuperación. En la recuperación nutricional la alimentación inicial debe tener las características siguientes: − Ofrecer alimentos frecuentes (cada 2 a 3 h) incluso en la noche de baja osmolaridad, se recomienda preferentemente emplear alimentación enteral por las complicaciones señaladas en la alimentación parenteral. − Considerar la energía a 100 kcal/kg/día. − Proteínas de 1 a 1,5 g/kg/día. − Deben emplearse fórmulas lácteas preferiblemente bajas en lactosa, que aporten 75 kcal y 0,9 g/proteína/100 mL. Se puede agregar maicena para elevar la concentración energética con carbohidratos complejos. − Los alimentos complementarios deben aportar las cantidades suficientes de energía, proteínas, grasas, vitaminas y micronutrientes. Tan pronto el paciente comience a ganar peso y presente signos de recuperación: − Mantener comidas frecuentes. − Elevar el aporte de calorías de 150 a 220 kcal/kg/día. − Aumentar las cantidades de proteína de 4 a 6 g/proteína/día. − Considerar que las necesidades de vitaminas, minerales y otros elementos pueden ser de 2 a 3 veces superiores. Fase de seguimiento. La vigilancia nutricional es muy importante, de acuerdo con la edad y la intensidad de riesgo debe realizarse evaluación nutricional cada 1 o 2 meses y valorar de forma individual las indicaciones dietéticas. La familia debe recibir información sobre educación alimentaria y nutricional así como los niños escolares y adolescentes deben ser participantes activos en ella.
Alimentación y nutrición en pacientes oncopediátricos Los pacientes oncopediátricos están en su mayoría necesitados de recibir atención y apoyo alimentario ya que son múltiples los factores que pueden afectar su estado nutricional. La desnutrición es un factor de riesgo que condiciona mayor morbilidad y mortalidad, determinando en muchos casos su pronóstico. Se conoce que la desnutrición afecta directamente la inmunocompetencia, altera los mecanismos de cicatrización, respiratorios y cardiovasculares, y favorece la fatiga. En los pacientes pediátricos 187
estos factores tienen además la condición que establece en su organismo los procesos continuos de crecimiento y desarrollo. Aunque no está demostrado que el soporte nutricional actúa directamente, suficientes datos fundamentan que el estado nutricional adecuado se asocia con mayor tolerancia de la quimioterapia, aumento de la defensa contra las infecciones y mayor bienestar. En los últimos años se promueve el empleo de apoyo nutricional en etapas tempranas, casi siempre es necesaria la nutrición enteral, basado en los nuevos conceptos sobre la función intestinal, por ser más fisiológico, económico y por disminuir las complicaciones. Los pacientes pediátricos con cáncer pueden presentar diversos grados de desnutrición, se señalan diferentes factores que contribuyen a esta: − Efectos del tumor: • Obstrucción mecánica. • Consumo de sustratos. − Relacionados con el tratamiento: • Quimioterapia (estomatitis, náuseas, vómitos). • Cirugía (íleo, dolor abdominal). • Radioterapia. − Psicológicos y del sistema nervioso central: • Aversión a los alimentos. • Anorexia. • Alteraciones del gusto y del olfato. • Estrés. − Otras causas: • Alteraciones del metabolismo. • Infecciones concomitantes. • Requerimientos propios del crecimiento. • Producción de citoquinas (factor de necrosis tumoral, IL-1, IL-6). La evaluación e intervención nutricional debe hacerse en estos pacientes desde el inicio, lo que permite evaluar su riesgo y la indicación de medidas nutricionales de manera preventiva desde el período preoperatorio o de recuperación si ya existe afección. La evaluación del riesgo nutricional en pacientes pediátricos con cáncer es compleja ya que no solo debe tenerse en cuenta aspectos nutricionales sino los relacionados propiamente con el tumor. Se considera como riesgo nutricional por algunos autores la presencia de uno o más de los signos siguientes: pérdida de peso mayor 188
que 5 % en 6 meses, índice de peso/talla inferior a 5 percentil y albúmina sérica menor que 3,2 g/L. No se detallan las funciones que cada nutriente tiene, pero sí destacar algunos elementos que se recomiendan tener en cuenta en la selección de fórmulas enterales para uso en situaciones especiales: − Hidratos de carbono: el aporte de energía es la función más importante de la nutrición y del soporte nutricional aunque este no puede obtenerse solo a partir o en su mayor parte de los hidratos de carbono. − Proteínas: son necesarias si se considera el estado de hipercatabolia que se presenta, se debe vigilar siempre la relación energía no proteica/g de nitrógeno en la dieta. − Lípidos: la utilización o no de grasa en situaciones de estrés es un tema controvertido, pero se acepta que los lípidos son necesarios como fuente energética, en la síntesis de membranas en el transporte de lipoproteínas y en los niños pequeños en la formación de estructuras del SNC, por lo que no se debe tener temor a su empleo. − Oligoelementos y vitaminas: cada vez se conoce más acerca de la necesidad del empleo de hierro, zinc, cobre, Ca, Mg y P así como de vitaminas en la formación de enzimas, proteínas y en el restablecimiento de las funciones del organismo. Un número importante de pacientes emplean metotrexate como quimioterápico, por lo que debe considerarse no administrar dosis de ácido fólico, con excepción del que puede estar contenido en los alimentos. Debe recordarse no indicar requerimientos energéticos superiores a 3 000 kcal/24 h, ya que sobrepasan la capacidad absortiva del intestino delgado por el riesgo de producir diarreas. Es difícil y compleja la evaluación de la eficacia del soporte nutricional en pacientes con cáncer, por lo que de manera inmediata se puede considerar como satisfactorio evitar las pérdidas de peso y mantener las proteínas plasmáticas dentro de valores normales.
Nutrición asistida ambulatoria pediátrica La desnutrición energético-nutrimental es un problema presente en numerosos pacientes hospitalizados y ambulatorios con prolongada evolución, es agravada en muchas situaciones por diferentes factores como la disminución de la ingestión de los alimentos, incremento de las pérdidas, aumento del gasto metabólico y ayuno prolongado en ocasiones. 189
En las últimas décadas el soporte nutricional se encuentra en lugar prioritario dentro de las medidas que han permitido mayor sobrevida y mejoría de la calidad de vida. Los nuevos conceptos en la atención y recuperación de los pacientes en su hogar, con el apoyo de familiares y el trabajo conjunto con los equipos de salud correspondientes, abren posibilidades en la utilización del soporte nutricional. No obstante, las comprobadas evidencias sobre la necesidad de su aplicación requieren sistematicidad para determinar cómo utilizarlo. ¿Qué es la nutrición asistida o soporte nutricional? Es el aporte de nutrientes necesario para mantener las funciones vitales ya sea con nutrición parenteral total (NPT), nutrición enteral (NE) o ambas y es indicado cuando no es posible o adecuado utilizar la alimentación de la manera convencional. La NPT consiste en la administración de soluciones con nutrientes por vía intravenosa, debe ser utilizada solo cuando la alimentación enteral no es posible. La NE es el empleo de fórmulas enterales a través del tubo digestivo cuando la alimentación de manera convencional no se puede realizar. ¿Por qué emplear soporte nutricional? El objetivo principal es reducir la morbilidad y mortalidad asociada a la malnutrición mediante el suministro de nutrientes adecuados y de manera oportuna. El número de pacientes que necesitan acciones específicas de curación y rehabilitación así como pacientes en estadio terminal es cada vez mayor. También el egreso hospitalario puede ser más temprano, lo que contribuye a la disminución de los riesgos asociados con la hospitalización, en especial en pacientes crónicos o de recuperación prolongada; esto se puede lograr con el apoyo del equipo de salud en la comunidad y en la interrelación con el nivel hospitalario. Los avances en la intervención asistida nutricional, en especial la nutrición enteral, han permitido, conjuntamente con el desarrollo de la medicina familiar, abrir nuevas perspectivas en la búsqueda de alternativas para el uso de soporte nutricional. ¿Nutrición asistida, cómo lograrlo? El punto de partida para la indicación del soporte nutricional es la evaluación nutricional dada las limitaciones que pueden presentarse en la evaluación de estos pacientes; la integración de los diferentes aspectos (evaluación clínica, antropométrica y dietética) permite acercarse al estado de nutrición en que se encuentran. Se destaca la importancia que tiene el interrogatorio en búsqueda de antecedentes de pérdida de peso y en especial el examen físico, haciendo énfasis en la piel, mucosas, pelos y uñas, estado del panículo adiposo, presencia de edemas, etc. con el objetivo de encontrar signos de desnutrición. Los parámetros antropométricos permiten evaluar la severidad de la desnutrición, los más utilizados son el peso, talla y circunferencias (braquial, abdominal). 190
Para diseñar un plan de intervención con nutrición asistida (iniciomantenimiento-retiro) se recomienda seguir la secuencia (Fig. 3.2): − Identificar el tipo y grado de desnutrición si existe. − Tener en consideración las recomendaciones de energía y otros nutrientes de acuerdo con la edad, sexo y características del paciente. − Considerar la forma más adecuada de administración (oral convencional, sonda nasogástrica, nasoyeyunal, gastrostomía, yeyunostomía) según las características del paciente y tiempo estimado que durará la utilización del soporte nutricional. − El monitoreo debe estar basado tanto en los datos obtenidos por el interrogatorio (náuseas, mareos, sensación de plenectud, dolor abdominal, etc.) y por otras variables disponibles (glicemia, albúmina). − Evaluar sistemáticamente el estado nutricional del paciente y su evolución clínica, lo que permitirá valorar el momento oportuno para modificar o retirar el soporte nutricional.
Fig. 3.2. Flujograma para la toma de decisión en la nutrición asistida.
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Errores congénitos del metabolismo Los errores congénitos del metabolismo (ECM) son enfermedades genéticas, en su mayoría autosómicas recesivas, que se caracterizan por la alteración o ausencia en la formación de una proteína, casi siempre una enzima que produce alteración en un ciclo o cadena metabólica, con acumulación de metabolitos tóxicos, ausencia de otros y trastornos por las alteraciones metabólicas producidas en las vías metabólicas alternativas. Incidencia de ECM. La incidencia acumulada de ECM es aproximadamente de 1/5 000 nacimientos vivos, que es equivalente a la incidencia de la diabetes mellitus juvenil. Se ha estimado que 20 % de los niños que se presentan como "sepsis" sin factores de riesgo (como prematuridad, corioamnionitis, etc.) tiene ECM. Patogenia. La cantidad de bloqueo enzimático, actividad de vías alternativas y la producción endógena de precursores puede diferir entre los pacientes, ya que los fenotipos para un desorden dado pueden ser bastante inconstantes. Un flujo metabólico aumentado a través de una vía defectuosa puede implicar deterioro clínico (crisis metabólica). La fuente más grande de la mayoría de los metabolitos es el catabolismo endógeno y no así las fuentes exógenas. Los factores que aumentan el catabolismo como enfermedades, fiebre e inanición hacen que los ECM se presenten más agresivos. Clasificación. Los ECM se dividen en 3 categorías como se observa en la tabla 3.13. Tratamiento. Los niños que presentan ECM en forma aguda con frecuencia se diagnostican tarde hasta muy avanzado la evolución de la enfermedad. El tardío reconocimiento y tratamiento de este puede tener consecuencias trágicas. Lamentablemente la presentación aguda de ECM se parece a los desórdenes más comunes como sepsis. Sospecha Evaluación Estabilización Tratamiento específico Consejo genético
5 pasos importantes para la atención de ECM
Sospecha. Ante una: − Enfermedad aguda que sigue un período normal. − Letargo y coma. − Hipotonía, convulsiones (sobre todo si es de difícil control) y el hipo rebelde. 192
193
Las acidurias amínicas y orgánicas
Alteraciones de pequeñas moléculas. Pueden ser subdivididas en 2 tipos de presentación clínica: Efecto insidioso con alguna o ninguna crisis aguda Efecto crónico dado por descompensaciones metabólicas agudas, a menudo por aparición de otra enfermedad y aumento del catabolismo Alteraciones de grandes moléculas
Alteraciones mitocondriales y en la oxidación de ácidos grasos Las alteraciones peroxisomales
Con deficiencia de energía y existe un componente de intoxicación celular
Tipos mixtos
Enfermedades de almacenamiento
Ejemplos
Subtipos
Privando las células de la energía que necesitan para funcionar propiamente
Con un exceso de precursores o productos alternativos
Efecto
Deficiencia de energía
Intoxicación celular
Tipos
Tabla 3.13. Clasificación de los errores congénitos del metabolismo
− − − − − − −
Apnea o distrés respiratorio. Sepsis particularmente por E. coli. Olor raro. Ictericia. Características dismórficas. Organomegalia. Antecedentes familiares o consanguinidad de los padres.
− − − − −
Evaluación. Existen 5 partes en la evaluación de ECM: Antecedentes personal y familiar. Examen físico. Screening inicial. Screening avanzado. Pruebas de diagnóstico definitivo.
El examen físico de pacientes con ECM es frecuentemente normal con excepción de los hallazgos no específicos como: letargo, coma, apnea o hiperpnea, convulsiones, hipotonía, etc. Los hallazgos físicos importantes y que ayudarán a establecer el diagnóstico diferencial son: − Dimorfismo facial. − Cataratas, retinopatía. − Anomalías estructurales del cerebro. − Cardiomiopatía hipertrófica o dilatada. − Hepatomegalia. − Riñones displásicos y multiquísticos. − Miopatías. El olor raro puede ser particularmente útil en varios desórdenes: Olor Desorden Moho Fenilcetonuria Repollo Tirosinemia Jarabe de arce Enfermedad de la orina olor a jara be de arce Pie sudado Acidemia isovalérica, acidemia glutárica tipo II Orina del gato Deficiencias de 3-methylcrotonyl carboxilasa CoA y las de carboxilasa múltiple
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− − − −
− −
La evaluación inicial de un niño con ECM agudo debe incluir: Hematología completa: la neutropenia es frecuente en algunas acidemias orgánicas y la trombocitopenia en la tirosinemia. Electrólitos y equilibrio ácido-base: para evaluar la acidosis y el anión gap. Glucosa: la hipoglicemia es un rasgo de muchos ECM. Amoníaco: la hiperamonemia está presente en anormalidades del ciclo de la urea y algunas acidemias orgánicas. Debe obtenerse rápidamente sangre y la muestra debe ponerse en hielo y llevarla al laboratorio. La prueba debe hacerse dentro de 1 h, por lo que los laboratorios pueden necesitar previa notificación. Ácido úrico: si existen alteraciones neurológicas y el ácido úrico está bajo, se sugiere deficiencia del cofactor de molibdeno. Examen de orina: la presencia de cetonas es raro, incluso en neonatos enfermos, debe pensarse en acidemia orgánica.
Se realizan otras pruebas especializadas según las posibilidades diagnósticas y el contexto clínico (estas pruebas generalmente deben pedirse después de la consulta genética): − Carnitina. − Acilcarnitina. − Enzimas lisosomales, etc. Es definitivo a veces, se necesitará un análisis enzimático específico o pruebas de ADN. También puede ser necesaria biopsia de tejidos como hígado o músculo. Los tipos de ECM que se pueden presentar en el período neonatal son: − Acidemias orgánicas. − Aminoacidurias. − Ciclo de la urea − Almacenamiento del glucógeno. − Almacenamiento del lisosoma. − Peroxisoma. − Oxidación de ácidos grasos. − Mitocondrial: los defectos de generación de energía. − Galactosemia. − Hiperglicinemia no cetótica. − Deficiencia del cofactor de molibdeno. − Enfermedad de Menke. − Síndrome de Lowe. 195
Esta lista desalentadora puede simplificarse a desórdenes que se presentan con: − Hipoglicemia. − Acidosis metabólica con anión gap aumentado. − Hiperamonemia sin acidosis. − Rasgos neurológicos prominentes. − Características dismórficas. − Dos excepciones importantes: galactosemia y fenilcetonuria. Estabilización. Prevención del catabolismo: − Ofrecer fracciones mínimas de alimentos que contengan sustancias que provoquen la acción metabólica errónea. − Un aumento del catabolismo por infección, cirugía, nacimiento, etc., pueden maltratar los mecanismos compensatorios rápidamente y producir una descompensación clínica. − La administración de calorías se usa en el tratamiento de episodios agudos para intentar reducir la velocidad del catabolismo. − Una ingestión pobre en calorías puede contribuir a un control metabólico pobre y una ingestión excesiva de calorías puede exceder los mecanismos de compensación metabólica. − Limitar la ingestión de sustancias ofensivas: si es posible, mediante la dieta. − Aumentar la excreción de metabolitos tóxicos: utilizar vías alternativas, ejemplo, la carnitina es útil en la eliminación de ácidos orgánicos en la forma de ésteres de carnitina. El benzoato de sodio y fenilacetato son útiles para tratar la hiperamonemia. − Aumentar la actividad de la enzima residual (si es posible): esto es normalmente cumplido por el cofactor de la vitamina para la enzima defectuosa. − Transplante, terapia genética: potencialmente estos tratamientos pueden curar muchos ECM, pero puede haber ocurrido daño cerebral irreversible antes de presentarse la oportunidad de utilizar estas terapias. Tratamiento específico: − Acorde con los principios generales de tratamiento. − Depende del desorden en particular. − Debe ser dirigido por un equipo multidisciplinario especialistas en ECM: médicos, nutricionistas, dietistas y psicólogos. − Glucosa IV: inicio 60 kcal/kg/día por lo menos (preferentemente 100-120). Puede requerirse insulina para mantenerlo normoglicémico y ayudar a la disminución del catabolismo. Aumentar la ingestión calórica de 120 a 150 kcal/kg/día. 196
− Mantenga la ingestión de proteína. − Pueden usarse intralipid IV para aumentar el aporte calórico si el paciente no tiene defecto en la oxidación de los ácidos grasos.
Bibliografía Nutritional Epidemiology. Second Edition, 1998. Recomendaciones nutricionales y guías de alimentación para la población cubana, . Autores: Carmen Porrata, Manuel Hernández Triana, José A Arguelles. Malnutrición en el mundo. Cómo encontrar soluciones en el siglo XXI. Ascensión Marcos y colectivo de Autores. 1997. Colectivo de Autores. Agua y Electrolitos en Pediatría. Aspectos Fundamentales en los Trastornos Gastrointestinales. Editorial Pueblo y Educación. 1988. Colectivo de Autores. Proceso y Diagnóstico de Enfermería. McGraw – Hill Interamericana Editores, S.A. de C.V. Tercera Edición. 1997 Du Gas. B.W Tratado de Enfermería Práctica. Nueva Editora Interamericana, S.A. de C.V. Cuarta Edición. México 1986. Píriz Campos R, Fuentes Ramos M de la. Enfermería 21: Enfermería Médico Quirúrgico. Difusión Avances de Enfermería. Madrid: 2001. Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, Department of Health and Human Services: Management of Cancer Pain: Adults (AHCPR 940592). Government Printing Office, Washington, DC, 1994. Brown, K. K: «Critical Interventions in septic shock, Part 2», Am J Nurs, (New York), Vol. 94, No. 10, 20-25, 1994. Brunner, Suddarth: Enfermería Médico Quirúrgico, Vol 1, 8va. ed. Interamericana McGraw-Hill, México, DF, 1998. Guyton, A.C.: Tratado de Fisiología Médica, T I, Ed. McGraw-hill. Interamericana y Ed. Ciencias Médica, 2001. Iyer, P.V. Taptich B.J. Bernocchi-luscey D : Proceso y Diagnóstico de Enfermería, 3ra. ed., Interamericana McGraw-Hill, México, DF, 1994. Llanio Navarro, R.: Propedéutica Clínica y Fisiopatología Nauthey, J. N : «Factors affecting long term outer outcome after hepatic resection for hepatocelular carcinoma «, Am J Surg, (Newton), 169,1995. Piriz Campos, R.M . De la Fuente Ramos: Enfermería Médico-Quirúrgica, Ediciones DAE (Grupo Paradigma), Madrid, 2001. Roca Goderich, R: Temas de Medicina Interna, T 3, 2da. ed., Ed. Pueblo y Educación, La Habana, 1997. Brunner y Suddarth. Enfermería Médico Quirúrgica. Volumen I, Octava Edición Interamericana Editorial MC Graw-Hill. México1996 Enfermería Cuidados Críticos Pediátricos y Neonatales. Sección VI- Capítulo 111 [Internet]. [acceso 23 de marzo de 2006]. Disponible en: http:// www.eccpn.aibarra.org/ , 2006.
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UNIDAD 5. LÍQUIDOS Y ELECTRÓLITOS Sualy Ruiz Morera, Maricela Ríos Rodríguez, Idalberto Almeida Calzado y Jorge Torrecilla Rojas El peso corporal en un adulto es de 70 kg; el 60 % (42 L) corresponde a los líquidos del organismo que contienen diferentes solutos y electrólitos; estos tienen como función principal transportar el oxígeno y nutrientes a las células, eliminar los productos de desecho del metabolismo celular y mantener el medio físico y químico estable dentro del organismo, que permita los procesos metabólicos necesarios para la vida. Para que sea posible la correcta función de los sistemas corporales es imprescindible mantener el equilibrio hidroelectrolíticos y ácido-base, ya que existen diferentes cuadros patológicos asociados a numerosos factores que pueden provocar la ruptura de dicho equilibrio (ingestión de líquidos, dieta equilibrada) así como la valoración y corrección de posibles desequilibrios que se puedan producir, serán objetivos de los cuidados de enfermería.
Fisiología Los líquidos y electrólitos en el organismo humano se distribuyen entre 2 espacios: el celular y el extracelular. El líquido contenido en el espacio intracelular representa 40 % (28 L) del peso corporal y en él se encuentran disueltos solutos esenciales para los procesos metabólicos esenciales. El líquido del espacio extracelular que supone 20 % del peso corporal (14 L) y que está compuesto por líquido intersticial, 15 % (10,5 L) distribuido entre las células y fuera de los vasos sanguíneos y el líquido intravascular o plasma sanguíneo 5 % (3,5 L). Otros líquidos extracelulares son la linfa, el líquido transcelular y el líquido presente en los órganos y que se caracteriza por ser inaccesible a los intercambios rápidos con el resto del agua extracelular. El líquido extracelular transporta otras sustancias como enzimas y hormonas, también transporta componentes celulares de la sangre, entre estos los eritrocitos y leucocitos por todo el cuerpo. El porcentaje total de agua en el organismo sufre variaciones considerables en dependencia de factores como la edad, el sexo y la cantidad de tejido adiposo. Los obesos tienen menos líquidos ya que las células grasas contienen poca agua. Las personas jóvenes tienen 198
un porcentaje de líquidos corporales más alto que las de mayor edad y los varones más que las mujeres. Al nacer la cantidad de agua es de 75 % y desciende de forma progresiva hasta el período de la adolescencia, cuando se estabiliza en 60 % para el varón y 55 % para las mujeres, debido a que posee mayor cantidad de tejido adiposo. A partir de los 60 años los porcentajes de agua corporal disminuyen hasta los valores de 50 % para el varón y 45 % para la mujer. También para un mismo sexo e igual edad el porcentaje de agua es mayor en las personas delgadas que en las obesas. Los líquidos del organismo contienen solutos y electrólitos en concentración variable según se trate en el espacio intracelular o extracelular. En la composición de líquido extracelular el sodio (Na+) es el catión predominante con valor normal entre 135 y 145 mEq/L, mientras que las concentraciones de otros cationes como el potasio (K+) concentración normal entre 3,5 y 5,0 mEq/L; el calcio (Ca+) concentración normal entre 4,5 y 5,0 mEq/L), entre otros son muchos menores. De forma contraria sucede en el análisis de la composición del líquido intracelular donde el catión con mayor concentración es el potasio (K + valor normal de 156 mEq/kg de H2O), segundo del magnesio (Mg++: 20 mEq/kg de H20), mientras que la concentración de sodio es muy baja (Na+: 10 mEq/kg de H20) (tabla 3.14). Tabla 3.14. Esquema de la acidosis metabólica Inicial pH PCO2 CO3HEB
Compensado
↓ N ↓ ↓
N ↑ ↑ ↑
Intercambio de líquidos y electrólitos entre los espacios intracelular y extracelular. La diferencia de composición electrolítica de los líquidos intracelulares y extracelulares se generan y mantienen mediante procesos de transporte activo localizados en las membranas celulares y que implican un consumo de energía. El ejemplo más conocido es la bomba Na+/K+, que extrae el primero del interior de la célula e introduce al segundo en contra de sus gradientes de concentración respectivos. El intercambio de agua y solutos entre los diferentes espacios se produce gracias a los procesos de transporte 199
pasivo de difusión, que es la tendencia de las pequeñas partículas a diseminarse por igual en un determinado espacio desde la zona de mayor concentración y ósmosis que es la difusión del agua a través de una membrana selectiva permeable. La presión hidrostática y la presión osmótica creadas por los procesos de difusión y ósmosis respectivamente son las fuerzas que rigen los intercambios entre los diferentes espacios. Las transferencias netas de agua entre el espacio intracelular y el extracelular solo ocurren cuando se modifican la osmolaridad en uno de ellos y se establece un gradiente de presión osmótica que provoca el espacio de agua del espacio más diluido al más concentrado. Ganancia y pérdida diaria de líquidos. Regulación. Además del trasvase entre los espacios intracelular y extracelular que se produce en el interior del organismo, este intercambio de agua y electrólitos con el exterior se produce a través de las vías pulmonar, cutánea, digestiva y renal. La necesidad diaria de aporte de líquidos en un hombre adulto con un peso de 70 kg es aproximadamente de 2 600 mL y su ingreso en el organismo proviene de la ingestión de líquidos (1 300-1 500 mL) de agua contenido en los alimentos sólidos (800-1 000 mL) y de agua de la oxidación producto del metabolismo 300 mL. El mecanismo de la sed y todos aquellos estímulos fisiológicos que influyen sobre su centro-control situado en el hipotálamo, así como el incremento de la osmolaridad plasmática son los responsables de la regulación de la ingestión de líquidos. La cantidad de agua que en condiciones normales pierde diario un adulto es, al igual que las ganancias, de unos 2 600 mL y ocurre a través de los riñones, la piel, los pulmones y el tracto gastrointestinal. Los riñones son el órgano principal encargado de mantener la constante composición hidroeléctrica del organismo y transfiltrar el plasma producen cada día de 1 000 a 2 000 mL de orina. Esta filtración está condicionada por la secreción de la hormona antidiurética (ADH), una de las diversas hormonas esteroides producidas en la corteza suprarrenal y por la aldosterona, que se produce principalmente en el hipotálamo anterior y se almacena en la hipófisis que influyen sobre los riñones y ayudan a regular el volumen de líquido extracelular, la relación entre el agua y los solutos y la cantidad específica de los distintos electrólitos. El tubo digestivo también ayuda a regular el equilibrio de los líquidos y electrólitos, por la reabsorción selectiva de aguas y solutos que se lleva a cabo principalmente en el intestino delgado; la pérdida de electrólitos por esta vía normalmente es insignificante (100-150 mL), 200
sin embargo, en trastornos como diarreas pueden perderse líquidos y electrólitos en cantidades importantes. Los pulmones también desempeñan funciones vitales en el mantenimiento de la homeostasia líquida. Estos órganos excretan unos 300 mL al día de agua mediante la exhalación en adultos sanos. Esta excreción puede aumentar como resultado de estados anormales como la hiperpnea (respiración profunda anormal) o la tos y la fiebre o cualquier trastorno que aumenta considerablemente las respiraciones. Desequilibrio del agua. El equilibrio del agua se puede ver afectado por la pérdida excesiva de agua (deshidratación, déficit del volumen de líquido) o por retención de esta (hiperhidratación).
Déficit de líquidos y electrólitos Deshidratación. Se define como la pérdida aislada de agua que no incluye pérdida de electrólitos. El hecho de que la deshidratación implica una hipernatremia, los signos y síntomas que presentan los pacientes serán propios de la hipernatremia con mínimos signos de hipovolemia. No se puede plantear hipovolemia hasta que no aparezca pérdida de sodio y agua del espacio extracelular o pérdida de sangre del espacio intravascular. Debido a que el volumen del espacio extracelular depende del contenido total del sodio es necesario que se produzca depleción de sodio para que se desarrolle la hipovolemia. Las causas que pueden provocar déficit de volumen de líquido se agrupan en: − Ingestión insuficiente: falta de ingestión de líquidos, estados de depresión, lesión del centro de regulación de la sed. − Pérdida de sangre: la hemorragia de cualquier origen. − Pérdidas extrarrenales: por vía pulmonar y cutánea debido a sudación excesiva por calor o fiebre y quemaduras; por vía gastrointestinal como causa de diarreas, vómitos, aspiración nasogástrica, fístulas, drenajes; secuestro en un tercer espacio (obstrucción intestinal, peritonitis y aplastamiento muscular). − Pérdidas renales: por déficit de aldosterona, disminución de la secreción de ADN y diuresis osmótica. Cuadro clínico. Los signos y síntomas que puede presentar el paciente van a estar en dependencia de la magnitud de las pérdidas. Al principio puede presentar cefalea leve, debilidad, fatiga, sed, sequedad de piel y mucosa, oliguria, taquicardia en reposo e hipotensión postural, estos 2 últimos más frecuentes en el adulto. Además, el paciente puede presentar shock hipovolémico (letargia, confusión, hipotensión y taquicardia). 201
Intervenciones específicas de enfermería. Medidas para conservar el equilibrio de líquidos y electrólitos: procurar la ingestión adecuada de alimentos y líquidos es fundamental en estos pacientes. La enfermera es quien debe juzgar las necesidades de los líquidos, ejemplo, determinará si el paciente con fiebre o infección necesita mayores volúmenes de líquidos, debe estimular para que ingiera más contenido de líquidos si no está contraindicado: si tiene náuseas o vómitos no es razonable esperar que tolere los líquidos por vía bucal. También debe tener vigilancia estricta del ingreso y la eliminación de los líquidos en los pacientes con problemas reales o posibles de líquidos y electrólitos. Es importante conocer los signos y síntomas de desequilibrio y las medidas necesarias para resolverlos, ejemplo, la administración de líquidos directos en una vena periférica por medio de venoclisis o mediante soluciones por vía oral.
Déficit volumétrico (hipovolemia) El déficit volumétrico (fluid volume deficit, FVD) es resultado de que se pierdan agua y electrólitos en la misma proporción en que están presentes en los líquidos corporales normales, de tal manera que no se modifique la proporción de los electrólitos séricos en el agua. El déficit volumétrico es también el resultado de la pérdida de líquidos corporales y tiene lugar con mayor rapidez cuando se acompañan de disminución de la ingestión de líquidos. Es posible que surja sobre la base de ingestión deficiente de líquidos si esta es prolongada. Sus causas abarcan las pérdidas anormales de líquidos debidas a vómitos, diarreas, aspiración gastrointestinal y sudación, horas de disminución en la ingestión de los propios líquidos como ocurre en presencia de náuseas o cuando no se tiene acceso a ellos. Entre los factores de riesgo adicionales se encuentran la diabetes insípida, insuficiencia suprarrenal, diuresis osmótica, hemorragia y coma. El aumento de volumen líquido del tercer espacio o el movimiento de líquido de la vasculatura a otros espacios corporales (con la formación de edema en quemados o la ascitis en presencia de disfunción hepática) también provoca el déficit en cuestión. Manifestaciones clínicas. El déficit volumétrico puede surgir con rapidez y ser leve, moderado o grave, lo que depende de la magnitud de la pérdida de líquidos. Las características importantes del déficit volumétrico incluyen disminución ponderal aguda, menor turgor dérmico, oliguria, orina concentrada, hipotensión por postura; frecuencia cardíaca leve y acelerada, venas aplanadas en el cuello, aumento 202
en la temperatura, reducción en la presión cardiovascular, piel fría y húmeda que se acompaña con vasoconstricción periférica, sed, anorexia, náuseas, languidez, debilidad muscular y calambres. Intervención de enfermería. Prevención del déficit volumétrico. Con el propósito de prevenirlo, es preciso identificar a los pacientes en riesgo y tomar medidas para minimizar las pérdidas de líquido, ejemplo, cuando el enfermo tiene diarrea deben tomarse medidas para controlarlas mientras se reponen los líquidos, entre ellas se incluyen la administración de antidiarreicos y de pequeños volúmenes de líquidos por vía oral en intervalos frecuentes. Corrección del déficit volumétrico. Cuando sea posible se administran líquidos por vía oral para corregir el déficit y se debe considerar las preferencias y aversiones de la persona. Si se niega a beber por causa de molestias en la boca, se toman medidas de higiene bucal y se administran líquidos que no sean irritantes para la mucosa. Con frecuencia es útil la ingestión de pequeños volúmenes de líquidos en intervalos frecuentes en vez de tomar de una vez gran volumen. En presencia de náuseas suelen requerirse antieméticos para que se tolere el tratamiento de reposición de líquidos por vía oral. El médico suele considerar una vía opcional (entérica o parenteral) para el aporte de líquidos cuando el paciente no pueda comer ni beber. Esta medida es importante para prevenir lesiones renales que acompañan al déficit crónico del volumen líquido.
Exceso volumétrico (hipervolemia) El exceso volumétrico (fluid volume excess, FVE) es la expansión isotónica del líquido extracelular como causa de la retención supranormal de agua y sodio en las porciones que les corresponden en el medio extracelular. Este exceso siempre es secundario al aumento del contenido corporal total de sodio, que a su vez origina aumento del agua corporal total. La concentración sérica de sodio continúa siendo casi normal por causa de la retención isotónica de sustancias corporales. El exceso del volumen líquido se deriva de una simple sobrecarga de líquidos o de disminución del funcionamiento de los mecanismos homeostáticos que regulan el equilibrio hídrico. Entre los factores causantes se incluyen las insuficiencias cardíacas congestiva y renal, además de la cirrosis hepática. La administración excesiva de soluciones con sodio a personas con trastornos de los mecanismos 203
reguladores, las predispone a excesos volumétricos graves. La ingestión también excesiva de sal común (cloruro de sodio) u otras sales de sodio es un factor más que predispone a la sobrecarga de líquidos. Manifestaciones clínicas. Las manifestaciones clínicas del exceso volumétrico se derivan de la expansión del compartimiento de líquido extracelular e incluyen edema, dilatación de las venas del cuello y crepitaciones pulmonares (sonidos pulmonares anormales). También pueden manifestarse taquicardias, aumento en las presiones sanguíneas, del pulso y venosa central, incremento ponderal, mayor gasto urinario y falta de aliento y sibilancia. Intervención de enfermería. Prevención del exceso volumétrico. Las intervenciones específicas varían hasta cierto punto con el proceso patológico subyacente y la gravedad del exceso, sin embargo se requiere algún tipo de dieta de restricción de sodio en la mayoría de los pacientes, por lo que se fomentan su acatamiento. Se indica al interesado que evite el uso de fármacos que se expenden sin receta médica, a menos que averigüe primero -con la persona que lo atiende- si contiene o no sodio. En caso de que persista la retención de líquidos, a pesar del acatamiento de la dieta prescrita, procede considerar la posibilidad de fuentes ocultas de sodio como el agua potable o el uso de reblandecedores del agua. Diagnóstico y control del exceso volumétrico. Reviste importancia primordial diagnosticar este exceso antes de que se vuelva grave. Entre las intervenciones de enfermería se cuentan reposo, restricción de sodio, vigilancia estrecha de la fluidoterapia parenteral y administración de los medicamentos apropiados.
Desequilibrio de sodio Entre los desequilibrios de sodio se encuentran la hiponatremia e hipernatremia. Hiponatremia. Es la afección en la que se produce un descenso en la concentración sérica de sodio por debajo del valor normal de 135 mEq/L. Por lo general esta disminución se debe a un exceso de agua en relación con los solutos, por un aporte excesivo de líquidos o por disminución de la secreción de ADH. También puede estar causada por falta de aporte de sodio de forma prolongada (dieta hiposódica), diaforesis profusa (fiebre, ejercicios intensos), eliminación excesiva por déficit del ADH, eliminación anormal de líquidos gastrointestinales (aspiraciones gástricas, diarreas). Las diarreas es la causa más frecuente. 204
Manifestaciones clínicas. Dependen de la causa, la magnitud y la rapidez con que aparezca el déficit; entre estas se encuentran calambres musculares, náuseas y vómitos cuando la concentración desciende por debajo de 115 mEq/L (solución: 115 mmol/L) suelen aparecer signos de hipertensión intracraneal como las letargias, confusión, espasmos musculares, debilidad focal, convulsiones; además pueden presentarse cambios en la tensión arterial, falta de turgencia cutánea, cefalea, apatía y cólico abdominal. Cuando es debido a una pérdida por la piel (quemaduras y otras) se produce confusión mental, que puede llegar al shock y producir la muerte. Intervención de enfermería. Diagnóstico y control de la hiponatremia: la enfermera debe saber identificar los pacientes que están con riesgos de hiponatremia y aplicar medidas para evitar que el trastorno se vuelva más grave. Se prescriben alimentos con alto valor de sodio y se fomenta su ingestión, así como se le administra contenido de sodio por soluciones parenterales como el cloruro de sodio al 3 y 5 %, que se debe tener precaución en aquellas personas con trastornos cardiovasculares; es preciso vigilar signos de sobrecarga circulatoria como crepitaciones pulmonares a la auscultación. En los casos de hiponatremia grave se ha recomendado aumentar las concentraciones en valores mayores de 125 mEq/L con solución salina hipertónica. Hipernatremia. Es la elevación de la concentración sérica de sodio por encima de 145 mEq/L. Por lo general se debe a un déficit de agua relacionado con el sodio, aunque también se puede deber a excesiva ingestión de sodio. Las causas que la originan son diarreas, diabetes insípida, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal con ingestión de sal en cantidades muy elevadas. Si la causa es un aumento de la secreción de aldosterona se retiene sodio y se elimina potasio. Manifestaciones clínicas. En la hipernatremia el organismo trata de retener el máximo posible de agua mediante la reabsorción renal. Los signos y síntomas son propios de la deshidratación y aparecen signos neurológicos de desorientación, letargia y convulsiones, inquietud y debilidad. Si la hipernatremia es grave pueden surgir lesiones permanentes graves ante todo en los niños; tales lesiones al aparecer se deben a hemorragias subaracnoideas que resultan de la contracción del cerebro. Una característica principal es la sed, otros síntomas serían sequedad e hinchazón de la lengua y adhesión de las mucosas. Con la hipernatremia se observan piel sonrojada, edemas periférico y pulmonar. 205
Intervención de enfermería. La enfermera procurará prevenir la hipernatremia ofreciendo líquidos al enfermo en intervalos constantes, en especial si se trata de una persona debilitada que no percibe la sed ni responde a ello. En los pacientes que persistan la ingestión deficiente de líquidos, se consulta con el médico para administrar líquidos por otras vías, ya sea la administración por sondas o por vía parenteral. En los pacientes con alimentación por sondas se debe administrar agua suficiente para mantener los valores séricos de sodio y nitrógeno de la urea sanguínea dentro de los límites normales y cuanto mayor sea la osmolaridad de la solución administrada por sondas será mayor la necesidad de administrar agua. En caso de paciente con diabetes sacarina es imprescindible que la ingestión de agua sea adecuada. Corrección de la hipernatremia. Para la corrección de la hipernatremia si es necesario se aplicará soluciones parenterales, la enfermera debe vigilar la respuesta del paciente y observar si hay cambios en los signos neurológicos.
Desequilibrio de potasio El potasio es el electrólito intracelular por excelencia y crea la presión osmótica intracelular. El nivel de potasio en suero se denomina caliemia y entre sus desequilibrios se encuentran la hipopotasemia y la hiperpotasemia. Hipopotasemia. Es la pérdida de potasio por debajo de los 3,5 mEq/L. Las causas pueden ser: bajo aporte de sueroterapia, uso de diuréticos que eliminan potasio, incremento en la eliminación de orina (poliuria), aumento de la secreción de aldosterona, vómitos o aspiraciones gástricas y drenajes con secreción purulenta que tienen alto contenido de potasio. La hipopotasemia puede dar lugar a un compromiso vital ya que provoca hipotonía muscular, que puede afectar músculos respiratorios, disminución de los reflejos tendinosos, paresia intestinal con íleo y arritmias. Es importante conocer para el personal de enfermería que el potasio se puede reponer mediante la administración de fármacos por vía oral o a través de alimentos ricos en potasio. En situaciones graves se administra por vía intravenosa en forma lenta previa dilución del suero, para evitar la elevación brusca de la concentración que podría provocar un paro cardíaco. Intervención de enfermería. Hipopotasemia (hipocaliemia). Para la prevención de la hipocaliemia se toman las medidas necesarias que suelen consistir en la ingestión de alimentos ricos en potasio en 206
los pacientes con riesgo, cuando lo permita su dieta. Las frutas y jugos de frutas (plátano, melón, cítricos), las verduras frescas y congeladas, la carne fresca y los alimentos procesados son fuentes de potasio. La enfermera debe brindar enseñanza al paciente con riesgo de hipocaliemia, ejemplo, los que ingieren diuréticos, que suele ser útil para aliviar el problema. La corrección de la hipocaliemia se puede hacer mediante la administración de soluciones intravenosas, teniendo precaución; este solo debe administrarse en presencia de gasto urinario adecuado. Se debe administrar con cuidado en los ancianos debido a que tienen menos masa corporal y nivel bajo de potasio corporal total, por lo que requieren menos de este mineral, además tienen pérdidas fisiológicas de la función renal debido a los años. Hiperpotasemia. Se produce cuando el nivel de potasio sérico es superior a 5 mEq/L. Las causas pueden ser producidas por insuficiencia renal (aguda o crónica), la destrucción de tejidos orgánicos con gran destrucción celular como en los grandes quemados o en el síndrome de aplastamiento; en traumatismos graves o cuadros de hemólisis que provoca aumento de potasio extracelular. Otra de las causas es la utilización de diuréticos ahorradores de potasio que pueden provocar elevación peligrosa del nivel sérico de potasio y paro cardíaco. Manifestaciones clínicas. Las fundamentales son alteraciones del electrocardiograma, las disritmias ventriculares e incluso el paro cardíaco. También se puede manifestar por diarrea intermitente, náuseas, cólicos intestinales y debilidad muscular. Existe parálisis de los músculos respiratorios y de la fonación. Intervenciones de enfermería. Hiperpotasemia (hipercaliemia). Prevención de la hipercaliemia. Se toman medidas en pacientes con riesgo para lo cual se fomenta su acatamiento a la restricción prescrita del potasio. Entre los alimentos con alto contenido de potasio que deben evitarse se incluyen café, cacao, te, frutas secas, frijoles secos y panes de harina integral. La leche y los huevos también tienen este elemento. La enfermera debe explicarle al paciente que los alimentos con contenido mínimo de potasio son: mantequilla, margarina, caramelos, bombones de gelatina azucarados, azúcar y miel. Restauración del equilibrio del potasio. Se administran soluciones de potasio por vía intravenosa prestando atención específica a la concentración y la velocidad. El cloruro de potasio nunca debe agregarse a un frasco de solución para goteo que ya esté colgado, ello podría dar como resultado que se administre a medida de bolo intravenoso (el cloruro de potasio es pesado y se asienta en el interior del recipiente). 207
Desequilibrio de calcio La hipocalcemia y la hipercalcemia son desequilibrios relativamente comunes. Para facilitar la comprensión de estos trastornos es útil analizar los factores que afectan el equilibrio de calcio. Funciones del calcio. Más de 99 % de calcio corporal se encuentra en los huesos; es un componente fundamental de estos y de los dientes. El 1 % de calcio del esqueleto pasa con rapidez a la sangre, el resto más estable se libera solo de manera lenta. El calcio ayuda a mantener unidas las células de todo el cuerpo, además ejerce una función sedante sobre las neuronas, de esta manera desempeña funciones importantes en la transmisión de los impulsos nerviosos. Regula la concentración y la relajación muscular incluso el latido cardíaco normal; tiene funciones en la coagulación de la sangre. La concentración sérica normal de calcio es de 8,5 a 10,5 mg/100 mL (Cl: 2,1 a 2,6 mmol/L). Hipocalcemia. Se produce cuando los valores de calcio sérico se sitúan por debajo de 4,5 mEq/L. La causa más frecuente de la hipocalcemia crónica es el hipoparatiroidismo provocado por un déficit de la hormona paratiroidea (PTH) y la más frecuente hoy día es la hipocalcemia tras la cirugía de tiroides. Otra de las causas está relacionada con el déficit de vitamina D como consecuencia de trastornos gastrointestinales con mala absorción. Manifestaciones clínicas. Las manifestaciones clínicas se relacionan principalmente con la excitabilidad neuromuscular; insensibilidad y hormigueo en los dedos y en la región perioral, con menos frecuencia en los pies, reflejos hiperactivos, tetania y calambres musculares, espasmos de los músculos de las extremidades y en la cara que pueden originar dolor. Intervención de enfermería. Identificar los pacientes con riesgo de sufrir hipocalcemia y estar preparados para tomar medidas de precaución contra las convulsiones. Se deben vigilar las vías respiratorias de la aparición del estridor laríngeo. Se necesitan medidas para brindar seguridad física al paciente si está confuso. Las personas con elevado riesgo de osteoporosis, es necesario orientarlas sobre la necesidad de la ingestión de alimentos adecuados con calcio, si no se ingiere esta en la dieta, debe considerarse la posibilidad de prescribir complemento de calcio. Es importante hacer énfasis en el valor del ejercicio físico regular para evitar la disminución de la pérdida ósea. Hipercalcemia. Se define como el ascenso de los valores de calcio por encima de 5,3 mEq/L. Las causas pueden ser tumorales, 208
en especial las neoplasias óseas, hiperparatiroidismo, endocrinopatías (síndrome de Cushing y acromegalia) y en la insuficiencia renal crónica, en la inmovilidad después de las fracturas graves y los diuréticos tiazídicos. Manifestaciones clínicas. Debilidad, anorexia, dolor óseo, náuseas, vómitos, estreñimiento y pérdida de peso. Intervención de enfermería. Atentos en la prevención de hipercalcemia en pacientes con riesgo de sufrirla. Aplicación de medidas como aumentar la ambulación y fomentar la ingestión de líquidos. La enfermera debe tener en cuenta la preferencia del paciente cuando incremente la ingestión de líquidos; administrar líquidos que contengan sodio si no están contraindicados por otros procedimientos, ya que el sodio favorece la excreción de calcio. Se les orientará a los pacientes que cuando estén en el hogar tomen de 3 a 4 L de líquidos diario. Se les debe informar y también a sus familiares que los cambios mentales son reversibles con el tratamiento.
Desequilibrio de magnesio El magnesio es un ion eminentemente intracelular. La cantidad total en el organismo es de 1 000 mmol, la mitad se encuentra en los huesos. El magnesio actúa como coenzima de varios procesos enzimáticos; está ligado al equilibrio de calcio y ayuda a mantener la baja concentración intracelular de este último. Con la ingestión diaria de alimentos se supera su necesidad. Hipomagnesemia. Se produce cuando los niveles plasmáticos de magnesio son inferiores a 1,5 mEq/L. El déficit del magnesio tiene diversas causas: como el aporte insuficiente (ingestión reducida o menor absorción intestinal), las pérdidas renales (poliuria, diuréticos, diabetes mellitus, alcoholismo crónico), eliminación de secreciones digestivas debido a fístulas, vómitos o diarreas. Otras causas de la hipomagnesemia es la administración de aminoglucósidos, ciclosporinas, diuréticos digital y la administración de sangre citrada en especial en pacientes con enfermedades renales y hepáticas. Manifestaciones clínicas. Su sintomatología afecta principalmente el sistema neuromuscular (temblor, tetania, convulsiones y miopatía), además puede aparecer desorientación, pérdida de la memoria, confusión mental y en el sistema cardiovascular: taquicardia. En el embarazo y la lactancia materna se produce déficit fisiológico. Intervención de enfermería. Se deben identificar los pacientes con riesgo y estar alertas de su aparición. Los enfermos tratados con 209
digitálicos deben recibir vigilancia estrecha, ya que la disminución del magnesio predispone la intoxicación digitálica. Cuando la hipomagnesemia es grave la enfermera debe estar preparada para tomar medidas de precaución contra las convulsiones y cuidar la seguridad física del paciente si llegar a haber confusión. En cuanto a las personas con dieta normal que experimentan pérdida excesiva de magnesio, deben aumentar la ingestión de alimentos con elevado contenido de este elemento, por ejemplo, verduras de hoja verde, nueces, legumbres, plátanos y naranja. Hipermagnesemia. Se produce cuando los niveles séricos de magnesio superan el valor de 25 mEq/L. Las causas del aumento se observan tan solo en insuficiencia renal y en su aporte extrínseco (dosis elevada de antiácidos, abuso de laxantes). Manifestaciones clínicas. La sintomatología aparece cuando los valores son superiores a 3,5 mEq/L con hipotensión, náuseas, vómitos, calcificación de los tejidos blandos, enrojecimiento facial y sensación de calor. A medida que aumentan estos valores pueden aparecer síntomas más graves como obnubilación, coma, depresión respiratoria, debilidad y parálisis muscular. Intervención de enfermería. Se debe proceder a la identificación y evaluación de los pacientes con riesgo. La enfermera debe vigilar los signos vitales tomando nota de la presencia de hipotensión y respiraciones superficiales. Además debe verificar si existe disminución de los reflejos rotulianos y cambios en el nivel de conciencia. Se deben evitar los fármacos que contengan magnesio a personas con insuficiencia renal.
Desequilibrio de fósforo Para facilitar la comprensión de los desequilibrios de fósforo es útil conocer sus funciones. El fósforo es un mineral de importancia "crítica" en todos los tejidos y es esencial para el funcionamiento muscular y de los eritrocitos, la formación de trifosfato de adenosina (adenosina triphosphate, ATP) y 2, 3-disfosfoglicerato (DPG), para la preservación del equilibrio ácido-básico, así como para el sistema nervioso y el metabolismo intermediario de carbohidratos, proteínas y grasas. Su concentración sérica normal va de 2,5 a 4,5 mg/100 mL (solución: 0,8 a 1,5 mmol/L) y puede llegar hasta 6 mg/100 mL (solución: 1,94 mmol/L) en lactantes y en niños. Déficit de fósforo (hipofosfatemia). Es la concentración sérica de fósforo inorgánico menor que la normal, suele aparecer durante la 210
administración de calorías en el sujeto con desnutrición proteicocalórica grave; es más probable cuando este recibe una alimentación excesiva con carbohidratos sencillos. Este síndrome puede inducirse en personas con desnutrición proteicocalórica grave (como en enfermos con anorexia nerviosa, alcoholismo o ancianos debilitados que no pueden comer). Manifestaciones clínicas. Los síntomas fundamentales que presentan los pacientes son neurológicos: irritabilidad, oprensión, debilidad, entumecimiento, confusión, convulsiones y coma. Se piensa que la hipofosfatemia predispone las infecciones. Las lesiones musculares se presentan cuando disminuye el ATP en el tejido muscular, que se manifiesta clínicamente con debilidad y dolores musculares. La pérdida crónica de fósforo puede provocar equimosis y hemorragia como causa de disfunción plaquetaria. Intervención de enfermería. Identificar las personas con riesgo de hipofosfatemia y vigilar su aparición. Las medidas que se deben tomar en casos de desnutridos es administrarle lentamente las soluciones de alimentación para evitar el paso rápido de fósforo a las células, cuando se administra de forma rápida se corre el riesgo de hipofosfatemia. Los pacientes con disminución de fósforo deben recibir atención estrecha para prevenir las infecciones. Se deben registrar e informar los signos tempranos de hipofosfatemia (confusión y cambios del nivel de conciencia). Exceso de fósforo (hiperfosfatemia). Es una concentración sérica de fósforo mayor que la normal. La causa más común es la disminución de la excreción renal de fósforo en presencia de insuficiencia renal; otras serían la quimioterapia contra neoplasias, ingestión excesiva de fosfatos, necrosis muscular profunda y aumento de la absorción de fósforo. Manifestaciones clínicas. La hiperfosfatemia excesiva causa pocos síntomas, lo más importante a largo plazo es la calcificación de los tejidos blandos que afecta principalmente a personas con reducción del índice de filtración glomerular; a corto plazo lo más importante es la tetania, que el paciente puede sentir sensaciones de hormigueo en la punta de los dedos de las manos y el área peribucal. Puede ocurrir anorexia, náuseas, vómitos, debilidad muscular, hiperreflexia y taquicardia. Intervención de enfermería. La enfermera debe identificar las personas con riesgo y vigilar la aparición de esta. Al paciente se le debe prescribir una dieta con bajo contenido de fósforo y que evite los alimentos con altos contenidos como los quesos, frutas, verduras 211
secas, algunos tipos especiales de carne (riñones, sardinas y mollejas) así como los postres a partir de la leche. La enfermera enseñará al paciente los signos de esta. Los principios relativos al equilibrio de líquidos y electrólitos son: − El adulto necesita entre 2 100 y 2 900 mL de líquidos en 24 h. − Los niños requieren mayor volumen de líquidos en proporción con su peso corporal que los adultos. − La ingestión de líquidos se debe equilibrar en relación con su pérdida. − Cuando se pierde o retienen volúmenes excesivos de líquidos existe pérdida o aumento concomitantes de los electrólitos. − Los signos y síntomas relacionados con desequilibrio electrolítico varían según el exceso o carencia del electrólito específico. − Los electrólitos específicos que se eliminan del cuerpo cuando se pierden líquidos dependen de la vía de la pérdida. El posible diagnóstico de enfermería que se debe utilizar en las afecciones de desequilibrio de líquidos y electrólitos es: − Diagnóstico de alto riesgo. − Alto riesgo de déficit de volumen de líquido. − Déficit de volumen de líquido. − Intolerancia a la actividad. − Alteración del mantenimiento de la salud. − Déficit de autocuidados en la alimentación. − Deterioro de la deglución.
Equilibrio ácido-base Es una de las constantes más estrictas del organismo y representa el resultado o valor establecido entre la suma de todas las sustancias plasmáticas, que tiene un carácter ácido y aquellos que se comportan como álcalis. El cuerpo humano requiere un pH muy estable para su correcto funcionamiento, con límites estrechos situados entre 7,35 y 7,45. La disminución o aumento de estos valores repercutirá en grandes sistemas orgánicos (metabolismo de calcio y de potasio, frecuencia respiratoria y grado de la conciencia) y en las reacciones bioquímicas que ocurren en el interior de las células o con alteración de sus funciones (excitabilidad eléctrica y contractibilidad). Un ácido es aquella sustancia capaz de donar hidrogeniones (H+). Una base o álcali es la sustancia capaz de aceptar hidrogeniones. 212
Desequilibrio ácido-base El aumento de la acidez o alcalinidad de los líquidos orgánicos dan lugar a los desequilibrios ácido-base, que reciben el nombre de acidosis o alcalosis. La acidosis es un estado anormal en que existe aumento de los hidrogeniones y activación de los sistemas de compensación con consumo de bicarbonatos, eliminación de CO2 por los pulmones y ahorro de bicarbonato por el riñón. La alcalosis es un estado anormal caracterizado por descenso de la cantidad de hidrogeniones que da como resultado el aumento de pH sanguíneo. Tanto las acidosis como las alcalosis pueden ser metabólicas cuando la alteración es consecuencia del metabolismo y la utilización de determinado tipo de elementos nutritivos o respiratorios, que se debe a funciones relacionadas con la función pulmonar o secundaria a otros trastornos que producen cambios en el patrón normal de la respiración. Los desequilibrios ácido-base se clasifican en 4 trastornos fundamentales: − Acidosis metabólica. − Acidosis respiratoria. − Alcalosis metabólica. − Alcalosis respiratoria. Todos ellos pueden aparecer de forma simple o combinada. Acidosis metabólica. Puede producirse por la acumulación en el organismo de ácidos no volátiles (láctico, úrico, cetoacético) o por la pérdida de bicarbonato. Entre las causas de la acidosis metabólica se citan: − Aumento en la producción de metabolitos ácidos como en la diabetes mellitus (la falta de insulina provoca hipoglicemia y moviliza los depósitos de grasa) en los períodos prolongados de ayuna. − Administración de ácidos, cloruro de amonio. − Pérdida excesiva de base, diarreas, fístulas y aspiraciones digestivas. − Insuficiencia renal con pérdida para compensar de forma adecuada la sobrecarga ácida. − Acidosis láctica producida por aquellas situaciones que comportan una anoxia tisular severa (shock, sepsis, insuficiencia hepática e hipoxemia). Manifestaciones clínicas. Los signos y síntomas varían según su gravedad. Suelen aparecer cefalea, confusión, somnolencia, aumento de la frecuencia y profundidad respiratoria, náuseas y vómitos. Al exa213
men físico se encuentra disminución de la presión sanguínea, frialdad de la piel y humedad, disritmias y manifestaciones de shock. La tabla 3.14 muestra el esquema de la acidosis metabólica. Acidosis respiratoria. Es un desequilibrio en el cual la ventilación pulmonar origina incremento de los hidrogeniones en los líquidos corporales. La hipercapnia o retención del PO2 puede ser provocada por todas aquellas causas que evolucionan con disminución de la ventilación pulmonar (procesos asmáticos descompensados, enfermedad obstructiva crónica [EPOC], neumotórax, enfisema y neumonía), que se deprime el centro respiratorio (tranquilizantes, sedantes, hipnóticos, anestésicos) o que disminuyen el parénquima pulmonar funcionante (lobectomía pulmonar). Esta se puede instaurar de manera rápida y de forma lenta. Cuadro clínico. Los signos clínicos son variables en la acidosis respiratoria aguda y crónica. La hipercapnia (aumenta PaCO2) puede provocar aceleración de la frecuencia respiratoria y del pulso, aumento de la presión arterial, confusión mental y sensación de plenitud en la cabeza. Los pacientes suelen padecer debilidad, cefalea y síntomas de trastornos subyacentes (tabla 3.15). Tabla 3.15. Esquema de la acidosis respiratoria de instauración rápida Inicial pH PCO2 CO3H EB
↓
Compensado N
↓ ↓ ↓
N N ↑
Alcalosis respiratoria. Es el resultado de una hipocapnia o disminución de CO2 propia de la ventilación, según la reducción de CO2 sea rápida y progresiva y como consecuencia de que el riñón puede o no compensarla, la alcalosis puede ser aguda o crónica. Puede ser de origen orgánico y estar provocada por un aumento de estímulos a los diversos receptores (neumopatías, dolor, hipoxia o crisis de asma moderada) o por aumento de la actividad de los centros respiratorios (fiebre alta, ejercicios intensos, meningitis, encefalitis, ventilación mecánica excesiva y cirugía intracraneal) (tabla 3.16). En la hipocapnia de origen psicológico lo más significativo es la crisis de ansiedad. 214
Tabla 3.16. Esquema de alcalosis respiratoria Inicial
Compensado
↑
pH PCO2 CO3H EB
N ↓ ↓ ↓
↓ N N
Alcalosis metabólica. Es consecuencia de la pérdida de hidrogeniones o del incremento de la cantidad de bicarbonatos. Cualquier pérdida de hidrogeniones causa incremento proporcional de la parte de bicarbonato en el sistema bicarbonato-ácido carbónico. La causa más frecuente es la pérdida del contenido gástrico debido a vómitos y aspiraciones gástricas. Pacientes con tratamiento de diuréticos. Manifestaciones clínicas. Los síntomas fundamentales son: debilidad, calambres musculares, mareos posturales o con la hipopotasemia poliuria y polidipsia (tabla 3.17). Tabla 3.17. Esquema de alcalosis metabólica Inicial pH PCO2 CO3HEB
Compensado
↑ N ↑ ↑
N ↑ ↑ ↑
Bibliografía Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, Department of Health and Human Services: Management of Cancer Pain: Adults (AHCPR 940592). Government Printing Office, Washington, DC, 1994. Brown, K.K: «Critical Interventions in septic shock, Part 2», Am J Nurs, (New York), Vol. 94, No. 10, 20-25, 1994. Brunner y Suddarth. Enfermería Médico Quirúrgica. Volumen I, Octava Edición; 2005. Brunner, Suddarth: Enfermería Médico Quirúrgico, Vol 1, 8va. ed. Interamericana McGraw-Hill, México, DF, 1998. Cecil: Tratado de Medicina Interna, 20ª ed.Vol. II. Ed. McGraw-Hill Interamericama y Ed. Ciencias Médica, 2001. Colectivo de Autores. Agua y Electrolitos en Pediatría. Aspectos Fundamentales en los Trastornos Gastrointestinales. Ed. Pueblo y Educación, 1988.
215
Colectivo de Autores. Proceso y Diagnóstico de Enfermería. McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A. de C.V. Tercera Edición. 1997 Du Gas. B.W Tratado de Enfermería Práctica. Nueva Editora Interamericana, S.A. de C.V. Cuarta Edición. México 1986. Guyton, A.C.: Tratado de Fisiología Médica, T I, Ed. McGraw-hill. Interamericana y Ed. Ciencias Médica, 2001. Iyer, P.V. Taptich B.J. Bernocchi-luscey D : Proceso y Diagnóstico de Enfermería, 3ra. ed., Interamericana McGraw-Hill, México, DF, 1994. Llanio Navarro, R. Propedéutica Clínica y Fisiopatología. Píriz Campos R, Fuentes Ramos M de la. Enfermería 21: Enfermería Médico Quirúrgico. Difusión Avances de Enfermería. Madrid: 2001. Piriz Campos, R.M. De la Fuente Ramos: Enfermería Médico-Quirúrgica, Ediciones DAE (Grupo Paradigma), Madrid, 2001. Roca Goderich, R: Temas de Medicina Interna, T 3, 2da. ed., Ed. Pueblo y Educación, La Habana, 1997.
UNIDAD 6. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON AFECCIONES DIGESTIVAS Manuel Casal Echevarría, Idalberto Almeida Calzado y Miriam Álvarez García El sistema digestivo es el conjunto de órganos que intervienen en la función de digestión. La digestión es la función de nutrición que consiste en tomar del exterior los alimentos y transformarlos, mediante procesos mecánicos y químicos, en sustancias asimilables por el organismo. En el aparato digestivo intervienen varios procesos como: − Digestión: es el acto de introducir los alimentos en las vías digestivas a través de la boca, así como la transformación de estos en sustancia asimilables por el organismo mediante procesos mecánicos y químicos. − Transporte: consiste en la progresión de los alimentos por el canal alimentario mediante movimientos peristálticos. − Secreción: es la elaboración de sustancias por las glándulas de este aparato, se destacan el moco que protege la mucosa del canal alimentario y las enzimas digestivas que tienen una acción química sobre los alimentos (proteínas, glúcidos y lípidos) y los degradan por mecanismo de hidrólisis. − Absorción: es la penetración al medio interno de sustancia procedentes del exterior. 216
− Defecación: es la eliminación de los productos de desecho, que son expulsados al formarse las heces fecales.
Componentes del sistema digestivo El sistema digestivo está compuesto por 2 partes principales: − Canal alimentario: es un largo tubo que se inicia en un orificio situado en la cara (boca), atraviesa el cuello y las cavidades del tronco (torácica, abdominal y pelviana), termina en otro orificio localizado en la región perineal (ano) y se divide en 6 segmentos: cavidad oral, faringe, esófago, estómago, intestino delgado e intestino grueso. − Glándulas anexas: son las glándulas salivales situadas en la cabeza, el páncreas e hígado que se halla en la cavidad abdominal. Estas glándulas poseen conductos excretores por donde se vierten sus secreciones en el canal alimentario y actúan en el proceso químico de la digestión, aunque el páncreas y el hígado también son glándulas de secreción interna, pues elaboran otras sustancias que se vierten en la circulación sanguínea. Características morfofuncionales del aparato digestivo. La cavidad oral o boca es el segmento inicial del canal alimentario donde se encuentran los dientes y la lengua; sus funciones principales son la masticación, insalivación y deglución. También actúa como una vía auxiliar respiratoria y como dispositivo auxiliar de la fonación, además en la lengua radica el órgano del gusto. La cavidad oral está situada en la parte inferior y media de la cara y se divide en 2 porciones: el vestíbulo oral y la cavidad oral propiamente dicha. La faringe es el segundo segmento del canal alimentario que forma parte de los aparatos digestivos y respiratorios, cuya función principal es de tipo mecánica, al actuar como vía de paso común al bolo alimenticio en la deglución y al aire en la respiración. La faringe está situada por detrás de la cavidad nasal, cavidad oral y la laringe por lo que se describen en 3 porciones: nasal (nasofaringe), oral (orofaringe) y laríngea (laringofaringe). El esófago es el tercer segmento del canal alimentario que tiene una función mecánica como vía de paso del bolo alimenticio en el acto de la deglución. Está situado por delante de la columna vertebral, se extiende desde la región cervical hasta la cavidad abdominal y se distingue 3 porciones: cervical, torácica y abdominal. 217
El estómago es el segmento dilatado del canal alimentario que tiene funciones importantes en el proceso de digestión, principalmente de tipo mecánica (almacenar y mezclar el bolo deglutido) y de secreción del jugo gástrico (compuesto principalmente de moco, ácido clorhídrico y enzimas). La absorción es insignificante, ya que está limitada a pequeñas cantidades de determinadas sustancias liposolubles (alcohol y algunos fármacos). Está situado en la parte superior de la cavidad abdominal y de acuerdo con su forma presenta 2 caras (anterior y superior), 2 bordes (izquierdo o curvatura mayor y derecho o curvatura menor) y 2 orificio (cardíaco y pilórico). Además, en la cavidad gástrica o del estómago se describen 4 porciones: cardíaca, fórnix, cuerpo y pilórica que se subdivide en antro pilórico y canal pilórico. El intestino delgado es el segmento más largo del canal alimentario (de unos 6 m en el adulto), cuyas funciones principales son de tipo mecánica (movimientos de mezcla y propulsión del contenido intestinal), secreción del jugo entérico (compuesto por moco y enzimas) y absorción (de la mayor parte de los productos finales de la digestión). Está situado en la parte media de la cavidad abdominal y se divide en 3 porciones: duodeno, yeyuno e íleon. El duodeno es la parte fija del intestino delgado que está aplicado a la pared posterior del abdomen a la altura de las 3 primeras vértebras lumbares. El yeyuno y el íleon se estudian en conjunto como yeyuno-íleon porque no existe límite preciso entre ellos y constituyen la parte móvil del intestino delgado. El yeyuno se localiza hacia la parte superior izquierda y el íleon hacia la parte inferior derecha, ambas porciones presentan flexuosidades llamadas asas intestinales. El intestino grueso es el último segmento del canal alimentario que tiene una longitud aproximada de 1,5 m en el adulto, cuya función fundamental es de tipo mecánica (transporte de residuos alimenticio que forman las heces fecales) y en menor grado la absorción (de determinadas sustancia como el agua). Está situado en la cavidad abdominal, dispuesto como un marco que bordea las asas intestinales del yeyuno-íleon y termina en la región perineal. El intestino grueso se divide en las porciones siguientes: ciego con su apéndices, colon (ascendentes, transverso, descendentes y sigmoideo), recto y canal anal. Glándulas anexas. Tienen la función de secretar la saliva que se vierte en la cavidad oral, por lo que humedecen los alimentos y facilita su deglución; además, la saliva contiene enzimas como la amilasa salival (tialina) que actúa sobre el almidón y lo convierte en azúcares más simple. 218
Las glándulas salivales están situadas en la región de la cara alrededor de la cavidad oral y se clasifica según su tamaño en menores (labiales, bucales, palatinos y linguales) y mayores (parotídeas, submandibulares y sublinguales). Los conductos de las glándulas parotídeas desembocan en el vestíbulo oral y los conductos de las glándulas submandibulares y sublinguales en el suelo de la cavidad oral. El páncreas es una glándula mixta cuya parte exocrina elabora el jugo pancreático que contiene enzimas y se excreta hacia al duodeno donde actúa en los procesos químicos de la digestión de las proteínas, lípidos y glúcidos, mientras que la parte endocrina produce hormona importantes (insulina y glucagón) que intervienen en la regulación metabólica de los glúcidos. El páncreas está situado en la parte superior de la cavidad abdominal aplicado en la pared posterior del abdomen y presenta 3 porciones: cabeza, cuerpo y cola; la cabeza está enmarcada por el duodeno donde drenan los conductos principales y accesorio del páncreas. El hígado es la glándula más voluminosa del organismo que se caracteriza para realizar múltiples funciones, entre las que se destacan la metabólica, secreción de bilis, defensiva y vascular. El hígado participa en numerosos proceso metabólicos de los principales componentes químicos del organismo (glúcidos, lípidos, proteínas, vitaminas y minerales), libera grandes cantidades de energía y produce diversas sustancias, algunas de las cuales son almacenadas en este órgano como el glucógeno, grasas, proteínas, vitaminas (A, D, B12) y minerales (hierro). Además, esta glándula elabora la bilis que se excreta hacia el duodeno y por su acción emulsionante favorece la digestión y absorción de las grasas ingeridas con los alimentos. Su función defensiva está basada en la desintoxicación y eliminación de sustancia que puede ser nociva e innecesaria, así como la acción fagocítica que ejercen las células macrófagas hepáticas. La función vascular consiste en el almacenamiento y la filtración de la sangre, que en el período prenatal asumen funciones hemopoyéticas. El hígado está situado en la parte superior derecha de la cavidad abdominal.
Hepatitis viral La hepatitis es una enfermedad infecciosa y contagiosa del hígado, causada por un virus. Existen 2 tipos de hepatitis de naturaleza similar, aunque producen enfermedades clínicas algo diferentes por el virus B. 219
La hepatitis A se disemina por contacto con virus contagiosos en las heces de las personas infectadas, alimentos contaminados, agua u otra forma de penetración por vía oral. El virus A también aparece en la sangre y puede ser transmitido también por esta ruta. La hepatitis sérica por virus B solo se encuentra en la sangre y es transmitida por transfusiones de sangre o plasma y se inocula por medio de jeringuillas, agujas, equipos quirúrgicos y dentales contaminados. Síntomas. En la fase preictérica existe malestar general, mialgias, fatigabilidad y astenia, síntomas respiratorios superiores, anorexia, náuseas, vómitos y en ocasiones diarreas, fiebre variable, dolor en el cuadrante superior derecho, aversión al cigarro, hepatomegalia moderada, esplenomegalia, rash cutáneo y artralgias. En la fase ictérica existe coluria, hipocolia-acolia en las heces fecales, íctero y hepatoesplenomegalia. Hay formas anatómicas de la hepatitis. Exámenes complementarios. Los exámenes complementarios que confirman el diagnóstico son: − Bilirrubina sérica: está aumentada, a expensas de la directa o conjugada. − Transaminasa: tiene gran valor diagnóstico, su aumento puede llegar a 1 000 U o más, en especial la pirúvica (ver valores normales). − Electroforesis de proteínas: en ella habrá aumento de las gammaglobulinas. − Pruebas de floculación: serán positivas y permiten seguir la remisión de las cifras alteradas y valorar la regresión de la afección; la turbidez del timol suele mantenerse alterada algún tiempo durante la convalecencia, cuando ya las demás pruebas de floculación han regresado a la normalidad. − Fosfatasa alcalina: está aumentada. − Colesterol: sus ésteres disminuyen en razón directa al daño hepático. − Hemograma: lo común es que las cifras de hemoglobina y hematíes sean normales con tendencias al aumento en algunos casos, pero en ocasiones se presenta leucopenia para luego encontrar linfomonocitosis, también se observa linfocitos atípicos. − Orina: normalmente es rara la albuminuria y cilindruria discretas. Existe aumento de urobilinógenos urinarios, así como bilirrubina, manifestándose por orinas colúricas, debido al alto contenido de pigmentos biliares. − Heces fecales: pigmentos biliares acólicos en el íctero por obstrucción de las vías biliares. 220
Tratamiento y asistencia de enfermería. La enfermera que trabaja en un servicio de gastroenterología debe preocuparse por las medidas y orientaciones que recibirá el paciente sobre estas pruebas, o sea, su preparación y cuidados de enfermería antes, durante y después de las mismas, lo cual es válido también para las investigaciones más sofisticadas como son las biopsias hepáticas y las pruebas endoscópicas (laparoscopia), pues ambas son investigaciones cruentas y llevan una preparación especializada. En el tratamiento y asistencia de enfermería se deben considerar varios aspectos: − Reposo en cama durante la etapa aguda. − Dieta nutritiva y aceptable normoproteica e hipograsa. En el período de anorexia el paciente debe recibir pequeñas y frecuentes comidas, además se necesita ser persistentes ya que el paciente suele mostrar aversión por los alimentos. − Si la hepatitis es infecciosa se pondrá al paciente en tratamiento aplicando las medidas y principios de asepsia y antisepsia; se deben separar todos los instrumentos, equipos, lencerías y utensilios, así como esterilizarse en autoclave o hervirse por lo menos 30 min. Al mismo tiempo se aplicarán las medidas sanitarias tanto personales como ambientales. − Se observará anorexia, prurito, coluria, acolia y astenia marcada que alertan para lograr el diagnóstico causal. − La administración de medicamentos se realiza para evitar las náuseas y vómitos, serán indicados antihistamínicos. − La gammaglobulina puede utilizarse como tratamiento profiláctico, también están indicados antihistamínicos como la benadrilina, se añade el complejo B y extracto hepático. Se recomienda administrar sedantes. Los estudios se reservan para los casos más graves con insuficiencias hepáticas. Tener precauciones con este medicamento. − Llevar la hoja de balance hidromineral, si está indicada. − Medir los signos vitales buscando la aparición de alteraciones como la hipertermia. Educación sanitaria. Se debe recordar al paciente que el régimen de vida cambia y la asistencia al médico durante los primeros 6 meses es importante para su total recuperación. También se orienta que están proscriptos los ejercicios violentos durante 6 meses así como bebidas alcohólicas por 1 año. 221
Se orientará no donar sangre, así como el cumplimiento del tratamiento y la dieta indicada.
Gastritis aguda La gastritis o inflamación del estómago depende de transgresión en la dieta, ingerir alimentos en cantidad excesiva o con rapidez o muy sazonados. Otras causas pueden ser ingerir bebidas alcohólicas o aspirina en excesos. La gastritis puede ser el principal signo de una infección sistémica aguda. La mucosa gástrica es capaz de recuperarse por sí misma después de un ataque de gastritis. Con frecuencia ocurren hemorragias que pueden ser graves y requieren cirugía. Causas. Sus causas pueden ser: − Acción de alimentos irritantes sobre la mucosa. − Ataque de los jugos digestivos gástricos a la mucosa. − Invasión bacteriana. − Irritación debida al alcohol. Síntomas. Anorexia, náuseas, vómitos, malestar epigástrico que se intensifica con la ingestión de alimentos, dolor epigástrico (difuso) astenia, cefalalgia y diarreas. Las investigaciones que se deben realizar son: − Radiográficas: rayos X de estómago y duodeno. Se observa la rapidez del paso de bario por el estómago y el duodeno, así como el aspecto de dichos órganos. − De laboratorio: se realizará gastroquimiograma para análisis del contenido gástrico, lo que determina el grado de acidez y la capacidad del paciente para secretar ácido clorhídrico. − Endoscópicas: gastroscopias y biopsias. Se visualiza la mucosa gástrica para determinar el grado de irritación o intensidad de la lesión. Mediante la biopsia gástrica se garantiza el diagnóstico; se examinan las características de la mucosa gástrica por examen histológico. Cuidados de enfermería. El funcionamiento del aparato digestivo se modifica por el sistema nervioso autónomo y a su vez se afecta por las emociones. Se ha demostrado que los estados de frustración, cólera o disgusto se asocian con hiperemia, hipersecreción e hipermotilidad gástrica, de ahí que estos pacientes se muestren irritables y de mal genio, por esto es importante que el trato de la enfermera sea agradable y comprensivo. 222
Los cuidados de enfermería están dirigidos a los aspectos siguientes: − Observar signos y síntomas de complicación. − Cumplir las indicaciones médicas como: hidratación, lavado gástrico, sedantes, transfusiones sanguíneas, antiácidos, dieta, signos vitales e higiene personal. − Preparación física y psíquica del paciente para las investigaciones clínicas. − Educación sanitaria. − Preparación psíquica y apoyo emocional: debe brindársele seguridad al paciente, aclarando sus dudas o temores; de esta forma se puede lograr el máximo de cooperación en el tratamiento médico. − Se deben observar signos y síntomas ya que pueden presentarse: vómitos, diarreas, hematemesis, melena, astenia, acidez, anorexia, dolor y otros. Es importante que la enfermera observe en estos pacientes la coloración de la piel y mucosas, pues unas de las complicaciones en los pacientes con gastritis es la úlcera y su perforación cuyo signo principal es la hematemesis. − Cumplimiento de indicación médicas: • Transfusiones sanguíneas: comprobar si los datos del frasco concuerdan con los datos del paciente y observar cualquier tipo de reacción. • Hidratación: controlar el goteo y el tiempo de duración de las venoclisis para determinar los signo de deshidratación en el paciente a causas de los vómitos. • Lavado gástrico: se cumplirá esta indicación de forma precisa, pues con ellos se logra proporcionar alivio y mejoría al paciente, eliminando las causas que hayan producido la gastritis, de acuerdo con la indicación médica se realizará con suero fisiológico o agua helada. • Antieméticos: con el objetivo de impedir los vómitos. • Sedantes: contribuyen a un considerable grado de sedación en el paciente ya que la ansiedad influye en esta afección y agudiza el cuadro sintomático. • Antiácidos: reducen la acción irritante sobre la mucosa gástrica, por lo que deben administrarse a la hora exacta y con la fecha indicada por el médico (alusil y leche). • Dieta: blanda preferiblemente, teniendo la precaución de suprimir los picantes, salsas, grasa, café y alcohol. Casi siempre se indica leche, la cual se intercala con las comidas: un vaso cada 3 h para neutralizar la acidez de la mucosa gástrica. 223
• Mantener la higiene personal y ambiental: se debe procurar un ambiente grato, velar por la higiene personal del paciente, estimulándolo para el baño ya que por la irritación y el dolor en ocasiones el paciente no desea bañarse. Se mantendrá la adecuada higiene bucal lo cual evitará la descomposición de residuos de alimento y la halitosis, realizando el cepillado de los dientes y utilizando antisépticos bucales. Se debe velar por la buena higiene ambiental. • Preparar al paciente para las investigaciones clínicas: con ello se optimiza el trato al paciente y se disminuye la estadía hospitalaria. • Educación sanitaria: se debe orientar al paciente y sus familiares sobre su enfermedad, los síntomas, el tratamiento, el tratamiento higiénico-dietético y los medicamentos indicados. Se mantendrá el chequeo periódico y la dieta indicada.
Investigaciones para detectar trastornos digestivos Las pruebas que se realizan en el sistema digestivo tienen la finalidad de ayudar al diagnóstico de afecciones digestivas y sirve para el tratamiento curativo y paliativo de otras afecciones como: la cura de los parásitos mediante intubación duodenal (giardiasis y amebiasis) y la paracentesis abdominal (en la ascitis). Las pruebas diagnósticas del tuvo digestivo incluyen las de laboratorio, endoscópicas, radiológicas y otras exploraciones complementarias (biopsias, punciones, etc.). Las pruebas de laboratorio: se citan por orden de frecuencia: − En sangre: hemograma, ionograma, pruebas funcionales hepáticas, bilirrubina, fosfatasa alcalina, electroforesis alcalinas, electroforesis de proteínas, tiempo de protrombina y recuento de plaquetas. − En heces fecales: estudio bacteriológico, estudios parasitarios, sangre oculta en heces fecales, grasa en heces fecales y raspados anales. − Contenido gástrico. − Gastroquimograma. − Drenaje biliar. Pruebas endoscópicas. Mediante este método se realiza el examen de distintos órganos de la cavidad abdominal, con instrumentos huecos acoplados a una fuente de luz que permiten su visualización. 224
Las más frecuentes en el tubo digestivo son: la esofagoscopia, la gastroscopia, recto y rectosigmoidoscopia, colonoscopia y laparoscopia. Pruebas radiográficas. Permiten observar el aparato digestivo mediante la opacidad de la cavidad de las vísceras huecas con una sustancia radioopaca (sulfato de bario). Entre las más frecuentes se encuentran: rayos X de esófago, estómago y duodeno, tránsito intestinal (yeyuno e íleon), esófago (aislado), colon por enema, neumocolon, ciego y apéndice. Intervención de enfermería − Se administran soluciones glucosadas solo por vía parenteral mientras persiste el vómito, si existe mejoría, se administra una dieta blanda complementada con alcalinos. En ocasiones se usa la vitamina B12 suplementaria. − Vigilar los signos de deshidratación debido a la persistencia de los vómitos, que ayudará a evitar complicaciones. − El personal de enfermería debe vigilar las características principales en el vómito. − Ofrecer un recipiente donde vomitar, al final un colutorio para enjuagarse la boca y ofrecerle una toalla o servilleta para secarse las manos y la boca. − La educación sanitaria que se ofrece a estos pacientes es útil para evitar un nuevo ataque. − El paciente con gastritis necesita la ayuda del personal de enfermería para lograr equilibrio emocional adecuado, ya que el agravamiento de la esfera emocional puede influir en la aparición de una nueva crisis. − Con frecuencia se usa el lavado gástrico con agua helada cuando hay hemorragia. − La medicación indicada está dirigida a controlar el vómito y disminuir el dolor y la acidez. El paciente que va a ser sometido a un examen endoscópico se debe preparar y atender como se ha señalado antes. Complicaciones − Hemorragia: hematemesis y melena. − Úlcera gástrica: anemia megaloblástica. − Neoplasia gástrica.
Úlcera péptica Es una pérdida circunscrita de tejidos que alcanzan las capas mucosa, submucosa y muscular; se produce en las partes del tubo 225
digestivo expuestas a la acción del jugo gástrico. Depende de 2 estados que tienen lugar al unísono: − Presencia de ácido gástrico y pepsina. − Resistencia de la mucosa y reducción al ácido y la pepsina. Se describen factores que facilitaban la formación de úlcera péptica como: psicogénicas, tensión, determinados medicamentos y síndrome de Zollinger-Ellison, entre otros. Ataca con mayor frecuencia a los pacientes entre los 30 y 50 años de edad, es poco frecuente en la mujer en edad de procreación. Afecta más a varones que a mujeres. La úlcera duodenal es más frecuente que la gastritis. Se presenta en todas las edades, latitudes y razas, aunque con grandes variaciones en cuanto a incidencia, localización y características clínicas. La tendencia familiar puede ser un factor predisponente, ya que es 3 veces más frecuente entre enfermos con parientes ulcerosos. Un nuevo eslabón hereditario se aprecia en las personas con grupo sanguíneo O, que tienen posibilidad de 35 % mayor que aquellas con grupos A, B y AB. Cuadro clínico. El interrogatorio tiene una importancia vital para el diagnóstico. Con frecuencia predomina el dolor, la palidez intensa o melena en ancianos. El dolor suele presentarse en forma de crisis separadas por períodos de 15 días a 2 meses. La crisis dolorosa puede durar solo unos minutos o varias horas, a menudo se alivia con la ingestión de alimentos o antiácidos. Se localiza en epigastrio o abdomen superior. Su intensidad varía, puede presentarse en forma de calambre o ser quemante con sensación dolorosa de hambre. La aparición de dolor posprandial tardía se atribuye al ritmo en 3 tiempos: dolor-comida-calma a la úlcera duodenal, mientras que la gástrica tiene 4 tiempos: comida-calma-dolor-calma. Durante la crisis dolorosa pueden existir náuseas, vómitos, estreñimiento y rara vez diarrea. Habitualmente el estado general se conserva, pero puede haber palidez de aparición gradual o brusca si es causada por sangramientos ocultos y repetidos o sangramiento masivo y brusco. Exámenes complementarios. Se realiza hemograma, heces fecales, examen del jugo gástrico, radiografías y gastroscopia. Tratamiento. Los principales objetivos del tratamiento son: − Controlar la acidez. − Reducir la tensión emocional. 226
− Cicatrizar la úlcera. − Instruir al paciente en relación con su futuro estilo de vida. La acidez gástrica se controla por sedación y neutralización del jugo gástrico con intervalos regulares y frecuentes, mediante alimentos blandos y antiácidos. En ocasiones se administra antiespasmódicos para reducir el pilorospasmo y la motilidad intestinal, también cabe prescribir anticolinérgicos para inhibir la secreción gástrica. Recientemente han dado resultados eficaces para la cicatrización de úlceras duodenales medicamentos que bloquean la acción secretora del ácido e histamina (bloqueadores H2), ejemplo, la cimetidina. Antiácidos. Son la base en el tratamiento de la úlcera péptica. Debe seleccionarse el antiácido que proporcione mayor neutralización del ácido y sea más prolongada su acción. Anticolinérgicos. Como complemento de las actividades suele administrarse un anticolinérgico para bloquear la estimulación de las células parietales del estómago y disminuir la secreción del ácido. Los anticolinérgicos disminuyen la actividad motora gástrica, por lo que el antiácido está más tiempo en el estómago. Se usa la atropina y la cimetidina, antagonista H2 que produce un efecto "espectacular" sobre la disminución en la secreción del ácido del estómago. En dosis muy alta este medicamento disminuye la secreción del ácido casi a un nivel mínimo que no puede medirse. Se administra por vía oral con cada comida y al acostarse. Valoración y asistencia de enfermería. El personal que atiende a pacientes con úlceras pépticas debe tratar por todos los medios de aminorar el estrés ambiental, para lograr que el paciente realice el reposo indicado en cama hasta que desaparezca el dolor. Los sedantes y tranquilizantes se administran según las necesidades de cada paciente. Preparar al paciente y ayudar al médico en las pruebas diagnósticas es una actividad muy importante que el personal de enfermería no puede descuidar, ya que esto contribuye a lograr un diagnóstico certero de la enfermedad. La administración de los distintos medicamentos teniendo en cuenta hora, dosis y frecuencia contribuye al mejoramiento del enfermo. La observación detallada del dolor ayuda al médico a indicar un tratamiento para mejorar esta afección. Valoración psicológica. Los sujetos con úlcera péptica suelen ser irritables y exigentes, se ofenden con mucha facilidad. El enfermo 227
puede estar preocupado por algún problema concreto y su ansiedad tener una base consciente. Por lo regular está deseoso de comentar con la enfermera sus problemas y una respuesta adecuada a estos comentarios puede provocar satisfacción y alivio. Se debe ser juicioso al dar respuesta al paciente y comprender qué es lo más conveniente para él. La enfermera orientada clínicamente puede relacionar con gran facilidad las frustraciones, ambiciones, molestias e impaciencia del paciente con su problema médico y reconocer que su esfera emocional está afectada, por lo tanto, debe crear una atmósfera que conduzca a la enseñanza del paciente en cuanto a su vida futura. Enseñanza al paciente. Muchos pacientes con diagnóstico de úlcera obtienen alivio temporal al perder todo contacto con los factores ambientales que le producen ansiedad, sin olvidar entre otras una dieta inadecuada y malas condiciones higiénicas; por lo que se recomienda para la desaparición de las recaídas estos hábitos de higiene: − Regularidad en las costumbres de la vida diaria. − Moderación en todos los fines buscados. − Un período diario satisfactorio de reposo. − Relajación amplia. − Buena disciplina dietética. − Abstenerse de café, cigarros y alcohol, así como de medicamentos capaces de producir acidez (aspirina). Complicaciones. Las 3 complicaciones más importantes de la úlcera péptica son: hemorragia, perforación y obstrucción pilórica. Hemorragia. Se manifiesta por hematemesis, melena o ambas. Los primeros síntomas suelen ser aturdimiento y lipotimia, las náuseas pueden preceder o acompañar al vómito de sangre. La atención de enfermería debe ser: − Vigilancia de los signos vitales, insistiendo en el pulso y la tensión arterial. − Preparación de un catéter periférico para ser colocado ayudará a mejorar la inestabilidad de los signos vitales, por este catéter se pasarán soluciones salinas, sangre o cualquier componente sanguíneo; se colocará otro catéter central para infusión y medición de la presión venosa central (PVC). − Enviar, reclamar e informar al médico todas las pruebas diagnósticas que se indiquen. − Se realizará intubación gástrica para aspiraciones y lavado con agua helada. 228
− Es útil un cateterismo uretral para vigilar la diuresis. − Se enviará al Banco de Sangre la orden del grupo sanguíneo, factor Rh y transfusión. − Es importante observar y registrar el color, consistencia y volumen de las heces fecales y el vómito para comunicarlo de inmediato al médico y anotarlo en la Historia Clínica. Perforación. La perforación de una úlcera gástrica puede aparecer sin signo. Esta complicación es una de las grandes catástrofes abdominales que indican la necesidad de cirugía. Se debe observar: − Dolor súbito en la porción superior del abdomen. − Vómito y colapso. − Sensibilidad extrema en el abdomen y rigidez en tabla. − Signo de choque. − Se prepara al paciente para cirugía de urgencia de abdomen. Obstrucción pilórica. Aparece cuando la zona que rodea el esfínter pilórico tiene cicatrices y muestra estenosis por el espasmo y debido al tejido cicatricial formado cuando la úlcera de modo alterno cicatriza y se reactiva. Se observan náuseas, vómitos y estreñimiento, plenitud gástrica, anorexia y más tarde pérdida de peso. Al tratar al paciente la primera consideración es el alivio a la obstrucción por descompresión gástrica. Antes de la cirugía se corrige el volumen de líquido extracelular así como las anomalías metabólicas y de electrólitos. Para comprobar si la obstrucción ha disminuido es útil realizar la prueba de carga, que consiste en pasar a través de una sonda gástrica 750 mL de solución salina normal, se hace girar al paciente para permitir el vaciamiento gástrico y se efectúa la aspiración, si se extraen más de 400 mL, persiste la obstrucción. Diagnósticos de enfermería: − Dolor que se relaciona con la secreción del ácido gástrico en el tejido lesionado. − Ansiedad relacionada con la enfermedad aguda descubierta. − Déficit de conocimiento (prevención y el tratamiento de la enfermedad) relacionado con la interpretación errónea de la información. Las expectativas deben ser: − Aliviar el dolor con expresión de mejoría. − Disminuir la ansiedad y observar cambios de actitud. − Conocer la importancia de la prevención y el tratamiento de las úlceras. 229
Anemia Toda reducción por debajo de las cifras normales en el número de glóbulos rojos/m3, en la cantidad de hemoglobina y en el volumen globular/100 mL de sangre constituye anemia. Se consideran cifras normales de estos parámetros conceptuales los siguientes: − Hematíes: • Hombre: de 4 500 000 a 5 600 000/mm3. • Mujer: de 4 000 000 a 4 500 000/mm3. − Hemoglobina: • Hombre: de 13 a 15 g/100 mL de sangre. • Mujer: de 12 a 14 g/100 mL de sangre. − Hematócrito: • Hombre: 45 volúmenes/100 mL de sangre. • Mujer: 41 volúmenes/100 mL de sangre. Tipos de anemias. Según sea el mecanismo de producción de la anemia pueden clasificarse de la forma siguiente: − Por déficit de hierro (la más frecuente): • Sangramientos agudos o crónicos (hemorragia, parasitismo, embarazos, etc.). − Por excesiva destrucción de los hematíes: • Anemias hemolíticas (múltiples causas). − Trastornos de producción por déficit de sustancias esenciales para la maduración de los hematíes: • Anemia por déficit de vitamina B12 (anemia perniciosa). • Anemia por déficit de ácido fólico (megaloblásticas). − Por estructura defectuosa del hematíe: • Anemia por hematíes falciformes, microesferocitos, etc. Por su mayor frecuencia se tratará la anemia por déficit de hierro que se produce cuando el aporte de hierro es inadecuado para sostener buena eritropoyesis.
Anemia por déficit de hierro − − − − −
Las causas son: Pérdida de sangre aguda o crónica. Parasitismo. Embarazo. Trastornos digestivos. Dificultad en la absorción de hierro. 230
Síntomas. La anemia por deficiencia de hierro se acompaña por síntomas muy diversos, estos suelen aparecer de manera insidiosa y su comienzo es difícil de establecer en tiempo. El desarrollo gradual de deficiencia de hierro muchas veces permite una adaptación notable y puede ser también compatible con un trabajo intenso, presenta pocos síntomas. Puede aparecer en forma de astenia (cansancio intenso), fatigas, disnea al esfuerzo, cefalea, palidez cutáneomucosa, irritabilidad, parestesia y otros síntomas vagos que suelen perturbar a los paciente con anemias ligeras o en valores límites como taquicardia, vértigos y somnolencia. Investigaciones. Diversas técnicas de laboratorio permiten identificar la anemia por deficiencia de hierro: − Hemograma (estudiar hemoglobina, hematócrito, recuento de glóbulo rojo y leucograma). − Hierro sérico. − Constantes corpusculares. − Recuento de reticulocitos y plaquetas. Tratamientos. Los objetivos del tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro son: − Sustituir la falta de hierro en la sangre y tejidos. − Reconocer y si es posible corregir el déficit fundamental. A pesar de muchos preparados terapéuticos que contienen hierro las simples sales ferrosas, sulfato, gluconato y fumarato ferrosos administrado por vía oral constituyen lo principal del tratamiento para anemias ferropénicas. Dosis elevada de ácido ascórbico o de ácido succínico aumentará la absorción de hierro, pero solo en pequeña proporción que difícilmente justifique el gasto extra. Una dosis diaria total de hierro de 180 a 240 mg asegurará la regeneración máxima de hemoglobina en el adulto. Para satisfacer las necesidades diarias se requiere de 3 a 4 tabletas de sulfato ferrosos (60 mg de hierro) o de fumarato ferroso (66 mg de hierro). El gluconato ferroso solo con 36 mg de hierro por tabletas requiere una dosis de 6 tabletas al día. Estos preparados de hierro se dan en dosis iguales en las comidas o después de estas y con algo ingerido al tiempo de acostarse. La ventaja de aumentar la absorción de sales de hierro con el estómago vacío queda anulada, por los efectos secundarios indeseables que provoca la irritación gastrointestinal. El hierro dextrán (inferón), 1 mL al primer día: en día sucesivo se puede aumentar la dosis de 2 a 3 mL en día alterno por vía i.m. e i.v. El hierro dextrina se administra por vía i.v. 231
Transfusiones de sangre. Se utilizan en casos de que la hemoglobina esté por debajo de 8,5 g %. Cuidados de enfermería − Preparación psicológica: en paciente con esta afección el estado anímico no es el más favorable debido al estado en que se encuentran y porque piensan que pueden tener alguna enfermedad maligna por los síntomas que presentan. Es bueno explicarle ampliamente que las anemias se manifiestan así y que la recuperación depende de la cooperación que brinde hacia el tratamiento indicado. − Cumplimiento de indicaciones médicas. − Administración de sulfato, gluconato o fumarato ferroso: se cumplirán según indicación médica, por vía oral, el personal de enfermería velará porque estas tabletas tengan una cubierta entérica para reducir al mínimo las molestias gástricas, también debe advertir al paciente que al principio sentirá náuseas, dolores en epigastrio, vómitos, calambre abdominales y diarreas. En los niños deben triturarse y diluirla en líquidos azucarados, administrándolo con absorbente para evitar manchas al esmalte de los dientes. Los lactantes y los niños que empiezan a caminar se tratarán con preferencias con preparados de hierro líquidos. Los lactantes han de recibir un total de 60 a 90 mg de hierro al día en agua azucarada o jugo de fruta. Los pacientes que presenten intolerancia a la vía oral se utilizará la vía parenteral o en aquellos casos de urgencias, que debido a las bajas cifras de hemoglobina requieren rápida atención. − Administración de hierro dextrán (inferón): es importante que el personal de enfermería domine la técnica correcta para administrar estos medicamentos por vía intramuscular. Debe hacerse un pliegue en el cuadrante superior externo y se utilizarán agujas largas. La inyección debe ser profunda para impedir el reflujo de la solución a la piel y producir tinción de color café oscuro en la piel. − Administración de hierro dextrina: en caso de recurrir a la vía i.v. se debe tener mucho más cuidado y ante cualquier tipo de reacción retirar esta y avisar al médico. − Administración de ácido ascórbico (vitamina C) o ácido succínico: se administrará según indicación médica, conociendo que asociado a cualquier hemático aumenta la absorción del hematócrito. − Administración de transfusiones: se aplicarán los cuidados específicos para la administración, velando por las precauciones y observaciones que debe tener presente el personal de enfermería. 232
− Dieta: es importante que el paciente conozca que debe ingerir una dieta balanceada con todo tipo de alimento, lo cual ayudará a su recuperación unido con el tratamiento medicamentoso. − Medir y anotar signos vitales: se cumplirá según indicación médica, vigilando de cerca la respiración, ya que estos pacientes presentan disnea al esfuerzo, esto puede agudizarse y traerle complicaciones en lo sucesivo. − Higiene personal: debe existir preocupación por el personal de enfermería, debido al cansancio y la fatiga que presentan estos paciente le resulta difícil realizar el baño por si solo. − Satisfacer las necesidades fisiológicas: es frecuente que los pacientes con indicación de hierro por vía oral manifiesten las molestias de no defecar diariamente, en los que son constipados no es signo de preocupación. Se les debe aclarar que esta reacción es propia de la acción del medicamento, lo cual ocurrirá durante el tratamiento impuesto, además, explicarles que las heces fecales cambian su color normal por un color negruzco, lo cual puede mejorar con algún laxante, que el médico indicará para aliviar las molestias. − Anotación y observación en la Historia Clínica: observar durante la administración de hierro si presenta irritación gástrica, náuseas, vómitos o constipación; se debe observar cualquier reacción a la administración de transfusiones. Ante cualquiera de estas alteraciones avisar al médico. − Educación para la salud: se le orientará al paciente que padece de este tipo de anemia que debe chequearse periódicamente para corregir todos los síntomas que esta afección ocasiona. Llevar el tratamiento medicamentoso según indicación médica y realizarse el hemograma cada vez que se le indique. Se le explicará al paciente que la sintomatología gástrica depende de la dosis. Las molestias se le reducirán en la medida que aumente la dosis poco a poco durante los 3 primeros días de tratamiento.
Anemia megaloblástica Las anemias megaloblásticas (del griego mega=grande y blasto=germen) se caracterizan por su morfología, que consiste en gigantismo de cada una de las células proliferantes y un defecto bioquímico común de síntesis del ADN. Causas. Más o menos 95 % de los casos la anemia megaloblástica resulta ser una anemia nutricional que se debe a deficiencias de vitamina B12, ácido fólico o en algunos casos de ambas sustancias. 233
Síntomas. Pocas veces un caso de anemia megaloblástica presenta por primera vez sangrado, que se produce por trombosis o infección por leucopenia, por lo regular se aprecian uno o más síntomas presentes de anemia. El desarrollo es gradual y lentamente progresivo, el paciente se cansa con gran facilidad, existe debilidad, astenia, anorexia, vómitos, dificultad respiratoria, en ocasiones lipotimia (en especial al levantarse rápidamente de la cama o sentado), cefalea, palpitaciones o desmayos, esplenomegalia moderada, parestesia de las manos y los pies, piel de color amarillo limón, etc. Investigaciones. Las investigaciones clínicas que se realizan a los pacientes con anemia megaloblástica son: − Hemograma. − Constantes corpusculares. − Recuento de reticulocitos. − Recuento de plaquetas. − Medulograma: es la punción a través de un trocar en la médula para determinar la función hematopoyética. Tratamiento − Vitamina B12 (100 mg) intramuscular, en días alternos, se mantiene hasta que la cifra de glóbulos rojos sea superior a 3 millones. Este sistema se cambiará según indicación médica. − Ácido fólico (15 a 20 mg) diario por vía oral. − Extracto hepático 10 U durante 2 semanas hasta que regrese el cuadro hematológico. − Eritrocitos concentrados. Cuidados de enfermería − Preparación psicológica: Se le brindará gran apoyo a este tipo de paciente, por los síntomas que presentan, atendiendo sus dudas y temores de acuerdo con el tipo de anemia. − Cumplimiento de indicaciones médicas: • Administración de vitamina B12. El personal tendrá la importancia según criterios médicos, la hora, dosis y vías indicadas de este medicamento, pues precisamente la anemia que padece el paciente es por déficit de una de estas vitaminas. El cumplimiento de este médicamente estará muy relacionado con el hemograma, chequeando periódicamente los resultados del mismo. • Administración de acido fólico: El déficit de este factor es la causa de esta anemia, por lo que debe cumplirse su administración por la vía oral en la dosis exacta, para corregir rápidamente los síntomas que presenta el paciente. 234
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• Administración de extracto hepático: La frecuencia y la dosis será según indicación médica; se administrara por vía intramuscular. Esta indicación no es precisamente para corregir el déficit de las vitaminas que causan dicha anemia, el objetivo es mejorar el cuadro hematológico. • Administración de eritrocitos concentrados: Durante este procedimiento el personal de enfermería vigilara la presión venosa, pues como la técnica consiste en administrar eritrocitos concentrados y extraer únicamente la cantidad de sangre total necesaria, ya que con esta técnica puede aumentarse la misma. Dieta: el paciente deberá ingerir alimentos ricos en vitaminas B12 y folatos como frutas frescas, legumbres frescas, hígado y tener presente que la cocción destruye los folatos, así como evitar la ingestión de alimentos enlatados, esto ayudará a la corrección de la hemoglobina conjuntamente con el tratamiento medicamentoso. Medir y anotar los signos vitales: es de mucha importancia detectar de manera precoz cualquier signo de complicación en estos pacientes porque la más frecuente en la anemia perniciosa por déficit de vitamina B12 y las infecciones urinarias; aquí la temperatura desempeña una función fundamental, por lo que se debe observar estrictamente, además, pueden tener grados variables de insuficiencia congestiva, por lo que mediante el pulso y la respiración se logra determinar cambios en los mismos. Es fundamental la medición de la presión arterial, pues si la anemia es muy acentuada habrá signos de hipotensión. Ante cualquiera de estas alteraciones avisar al médico para evitar complicaciones futuras. Higiene: es vital proporcionarle higiene adecuada a estos pacientes; en las mujeres uno de los signos son los trastornos menstruales, por lo que el personal de enfermería se preocupará de mantener el aseo de estos pacientes y en general ayudarlos con el baño para estimular su circulación y su estado anímico. Observación y anotación en la Historia Clínica: el personal de enfermería observará cualquier reacción durante el tratamiento indicado, lo que será de gran utilidad para continuarlo, observando si ocurren mejorías objetivas y subjetivas que le proporcionarán al paciente bienestar. Anotar en la historia clínica las diferentes investigaciones realizadas así como los signos de complicación que se detectan en el paciente. Educación sanitaria: se le orientará al paciente durante su hospitalización que a su alta debe realizarse recuento de reticulocitos, hemoglobina o hematócritos todas las semanas durante el primer mes y luego cada 2 semanas durante el próximo mes o segundo. 235
Si la recuperación hematológica no ocurre siguiendo la pauta descrita deben tomarse medidas inmediatas por el médico. Hacer énfasis en su dieta con los requerimientos ricos en vitamina B12 y folatos para la rápida recuperación de su estado anémico. Cuando la deficiencia se lleva a mala absorción y no a la ingestión inadecuada, es necesario explicarle al paciente la necesidad de continuar su tratamiento permanente para evitar todos los síntomas que ocasionan grandes molestias al mismo.
Anemias por hematíes falciformes (sicklemia) Se trata de una anemia hemolítica crónica hereditaria y familiar, casi exclusiva en la raza negra en la que los hematíes adquieren forma de luna o falciforme. La causa es hereditaria. Síntomas: − Dolores abdominales. − Crisis hemolíticas. − Úlcera en las piernas. − − − − − − −
Investigaciones: Hemograma. Recuento de reticulocito. Pruebas de hook. Eritrosedimentación. Medulograma. Electroforesis de la hemoglobina. Radiografía de huesos.
Tratamiento: − Crisis hemolíticas: • Ingresar al paciente. • Transfusión de sangre. • Bicarbonato de sodio y sulfato de magnesio de acuerdo con el peso corporal. • Ácido fólico y vitamina B12. • Líquidos por vía oral. − Crisis aplásticas: • Antibióticos. • Trasfusiones de sangre. − Crisis de secuestro: • Esplenectomía. • Tratar las úlceras de los miembros inferiores. 236
Cuidados de enfermería: − Preparación psicológica: se brindará de acuerdo con la crisis que presente el paciente, y se tendrá muy en cuente que el tratamiento eficaz además del medicamentosos lo constituye el apoyo psicológico que le brinda el personal de enfermería a este tipo de paciente, que se deprime con facilidad, de igual forma se realiza con los familiares. − Cumplimiento de indicaciones medicas: el cumplimiento de las indicaciones médicas estará muy relacionado con la crisis en que se encuentra: • Transfusiones sanguíneas: se tendrá en cuenta reacciones, escalofríos y temblores. El personal de enfermería no retira la transfusión ante esto síntomas, solo disminuirá su goteo, avisará al médico y tendrá en cuenta que las transfusiones pasen en las horas indicadas así como anotará todo esto en la Historia Clínica. • Bicarbonato de sodio y sulfato de magnesio: según indicación médica. • Ácido fólico y vitamina B12: se indican para la recuperación rápida de la anemia megaloblástica si existiera. • Abundantes líquidos: se administrarán grandes cantidades de líquidos por vía oral, estos pacientes requieren buena hidratación. • Hidratación, antibióticos y analgésicos: se cumplirán según criterios médicos. • Aislamiento: con la finalidad de evitar infecciones sobreañadidas, sobre todo en aquellos casos que incluyen esteroides en su tratamiento medicamentoso, teniendo en cuenta que esto disminuye el grado de defensa del organismo. − Mensuraciones: el personal de enfermería velará por el peso, talla y diámetros corporales con el objetivo de vigilar la evolución de estas enfermedades y posible trastorno que acarrean. − Medir y anotar signos vitales: estos pacientes son muy susceptibles a infecciones, debe chequearse la temperatura periódicamente; el pulso debe medirse cuidadosamente ya que se complican con insuficiencia cardíaca; vigilar la respiración para detectar disnea o bradicardia y la presión arterial para comprobar signos de shock. Ante cualquiera de estas alteraciones exigir la atención médica. − Dieta: se le proporcionará una dieta normal con abundantes líquidos, observando la cantidad que ingiere para evitar mala alimentación y tenerla que sustituir por vía parenteral, lo cual se le debe explicar al paciente debidamente, pues el objetivo es que no se deshidrate. 237
− Cuidados con la úlcera de los miembros inferiores: debido al déficit circulatorio estos pacientes pueden presentar úlcera en las piernas, debe orientarse reposo en cama con las piernas elevadas, lo cual mejora el retorno venoso. − Cura de la úlcera: se realizará con agua oxigenada y suero fisiológico, esta se debe secar con gasa estéril. Es importante tomar muestra para el examen bacteriológico antes de la cura para conocer qué germen afecta la úlcera y aplicar antibióticos según el antibioticograma, se debe cubrir con apósitos estériles y ajustar con gasa. − Movilización: ante una crisis mantenida que pueda dificultar deambular, el personal de enfermería debe movilizarlo frecuentemente y apoyar las prominencias óseas sobre almohadillas para evitar la formación de úlcera. − Observación y anotación en la Historia Clínica: debe observarse cuidadosamente la coloración de la piel y las mucosas. El íctero indicará la presencia de crisis hemolítica. Cualquier reacción durante la transpiración debe ser anotada. En caso de aumento del abdomen, que indica esplenomegalia, el estado de la conciencia y otras complicaciones como hepatitis, litiasis vesicular, etc., avisar al médico. − Educación para la salud: se orientarán las medidas de asepsia para evitar infecciones, realizar ejercicios físicos controlados, tomar líquidos frecuentemente y evitar caries. Debe explicársele debidamente todo lo referido a la procreación, lo cual le agudizará la crisis y además transmitiría la enfermedad a su hijo. Debe chequearse periódicamente con el facultativo. Diagnóstico de enfermería. Intolerancia a la actividad relacionada con la debilidad, fatiga y malestar general. Con el tratamiento, el paciente tolera mejor la actividad: − Se alienta al paciente para que conserve la fuerza física y emocional, fomentando períodos de reposo con el apoyo de los familiares. Un programa regular de períodos de reposo y sueño es imperativo para la restauración del vigor y la tolerancia a la actividad. − Conforme se trata la anemia y los resultados de los estudios sanguíneos vuelven a la normalidad, se insta al enfermo para que reanude poco a poco sus actividades habituales. También se toman medidas de seguridad para prevenir las caídas como resultado de incoordinación o debilidad. − El paciente acepta el plan progresivo de reposo, actividades y ejercicios, así como ajusta el ritmo de sus actividades según su nivel de energía. 238
− Vigilar al paciente durante la actividad: estar alerta a cualquier indicación que pueda disminuir la oxigenación, producir disnea, palpitaciones, cefalea o que diga que percibe el aumento del esfuerzo para realizar cualquier actividad. − Vigilar si el paciente tiene dolor en el pecho. − Vigilar la frecuencia cardíaca y anotar cualquier alteración. − Observar la hemoglobina y el hematócrito para evidenciar la severidad de la anemia e informar cualquier disminución. − Administrar el hierro y las transfusiones según la prescripción. − Para la administración de hierro oral se deben seguir las indicaciones siguientes: • Administrar lejos de las comidas para que su absorción sea máxima. • No se administra con leche porque disminuye la absorción. • Aumentar la ingestión de vitamina C que ayudará a aumentar la absorción. • Si el hierro es líquido se debe administrar al paciente un absorbente, después se enjuagará la boca para minimizar el manchado de los dientes. • Vigilar la alteración de la nutrición por ingestión deficiente de nutrientes esenciales. Evolución: − El paciente mantiene nutrición adecuada. − Debe propiciar la ingestión de una dieta equilibrada con alimentos ricos en proteínas y calorías, frutas y verduras. Han de excluirse los alimentos condimentados que pueden causar irritación gástrica, así como los que facilitan la formación de gases. − Realizar enseñanza dietética en la que se incluye un miembro de la familia, pues ellos confeccionan la comida del paciente. − Posibles complicaciones de insuficiencia cardíaca, parestesia y confusión. Los resultados esperados no deben presentar complicaciones: − Evitar las actividades que causan taquicardia, palpitaciones, desvanecimientos y disnea. − Favorecer el reposo y medidas de comodidad para aliviar la disnea. − Mantener los signos vitales dentro de los parámetros normales. − Vigilar los signos de retención hídrica, ejemplo, edemas periféricos, disminución del gasto cardíaco y dilatación de venas cervicales. − Identificar su nombre, día, hora, lugar y situaciones en que se encuentra. − Evitar lesiones por caídas. 239
El paciente y sus familiares reciben una información verbal y escrita acerca del plan al alta: − La importancia de una dieta balanceada, especialmente la que contenga hierro, que se encuentra en los alimentos como la carne roja, vegetales verdes y otros. − Advertencias especiales para la ingestión del hierro en dependencia del tipo prescrito. − Los beneficios de comer 6 comidas al día en vez de obtener toda la nutrición en 3 comidas. − Asistir periódicamente a las consultas del médico de la familia.
Sangramiento digestivo Las hemorragias proveniente del tubo digestivo siempre constituyen un motivo de alarma justificadas en los pacientes y familiares, representan a su vez una prueba en la cual el médico que se enfrenta a ellas debe demostrar toda su pericia y habilidad para establecer un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado para dar solución al episodio agudo y evitar riesgos mayores al enfermo. En lo posible, hay que eliminar el factor causal que provocó el sangramiento, para evitar las recidivas de este y lograr una curación definitiva. Se entiende por sangramiento digestivo aquel que tiene su origen en el tubo digestivo como consecuencia de erosiones y ulceraciones de su mucosa, debido a múltiples causas que pueden deberse a factores locales o generales. Clasificación. Las hemorragias digestivas se clasifican en: sangramiento digestivo alto y bajo según este se produzca por arriba o por debajo del ángulo duodenoyeyunal, respectivamente. Sangramientos digestivos altos. Son aquellos que proceden de una lesión erosiva, ulcerada o traumática de la porción del tubo digestivo comprendida entre el esófago y el final de la cuarta porción del duodeno. El sangramiento surgido crea con su habitual magnitud situaciones de real emergencia, que obliga a imponer un tratamiento intensivo y mantener estrecha observación continuada ya que la recidiva es frecuente. Sangramientos digestivos bajos. Son los que tienen su origen en lesiones similares a las descritas, pero que se localizan en segmentos más bajos del tubo digestivo, comprendidas entre el yeyuno-íleon y el recto. Sus características predominantes son el establecimiento progresivo sin cambios muy dramáticos, con compromiso en la hemodinámica del paciente. 240
Causas. Entre las principales causas de sangramientos digestivos altos es conveniente hacer la diferncia entre los 2 tipos de hemorragias de las vías gastrointestinales superiores. Los pacientes que desde el comienzo presentan hemorragias gastrointestinales de diversos orígenes se destacan: − Urea ulcus duodenal. − Gastritis hemorrágicas. − Várices esofágicas. − Neoplasia de esófago y estómago. − Otras causas (hernia diafragmática, esofagitis hemorrágicas, etc.). Los pacientes en estado crítico constituyen un grupo distinto por la causa, a menudo con enfermedad de múltiples órganos y sistemas que acuden por enfermedad no gastroenterológicas, ejemplo, insuficiencia respiratoria aguda, en quienes surge la hemorragia como complicación en su gravísimo estado, entre las que se destacan: − Urea úlceras de estrés. − Curling. − Cushing. − Gastritis hemorrágicas, etc. Los sangramientos digestivos bajos tienen su origen más frecuentes en: − Urea sangramientos hemorroidales. − Proctitis aguda. − Colitis ulcerativa idiopática. − Enterocolitis necrotizante. − Traumas locales (enemas, sondas réctales, etc.). − Neoplasia de intestino delgado, colon sigmoides, recto. − Divertículo de colon. − Divertículo de Merkel. − Invaginaciones intestinales, etc. Cuadro clínico. Las manifestaciones clínicas variarán según el sitio de sangramiento, su magnitud y tiempo de aparición. Un sangramiento digestivo alto está expuesto habitualmente por la aparición de hematemesis, es decir la expulsión de sangre por la boca procedente del tubo digestivo. Esta se caracteriza por su aparición explosiva y brusca, la sangre expulsada es roja y brillante, como de que muy reciente ha pasado al tubo digestivo. El volumen del sangramiento varía de acuerdo con la profundidad de la lesión, casi siempre el sangramiento es rápido, determina una 241
pérdida importante de sangre que ocasiona el descenso de la hemoglobina y el hematócrito y la aparición de un cuadro de shock dado por: palidez cutáneo-mucosa, frialdad de la piel, sudación, intranquilidad, sequedad de la boca, hipotensión, taquicardia, pulso débil, polipnea, oliguria, etc. En ocasiones aparece la modalidad de melena que se caracteriza por la expulsión de un contenido intestinal negro-brillante (con apariencia de chapapote) que sobrenada en el agua, con olor suigéneris, consistencia pastosa y su volumen varía. Su existencia significa que el sangramiento es alto y que dicha sangre ha tenido tiempo de ser transformada por fermentos digestivos y bacterias. Casi siempre indica un sangramiento de poco volumen y aparición lenta, no provoca hematemesis, pasa a través del tubo digestivo donde sufre tales cambios. Su cuadro clínico es menos dramático, aunque en ocasiones puede presentarse acompañado de lipotimia, mareos, palidez cutáneo-mucosa, hipotensión, taquicardia y cuadro de shock. Dentro del cuadro clínico siempre es importante indagar en los antecedentes patológicos del paciente que orientan en el diagnóstico causal del sangramiento. El sangramiento digestivo bajo puede ser debido a una afección muy baja no lejos del orificio anal. El volumen de sangre que se pierde puede ser importante y de forma rápida, lo que implica la expulsión rectal de sangre roja que no ha tenido tiempo de ser modificada, acompañada por coágulos abundantes y conocida como enterorragia. Según dichas condicionales de volumen y tiempo de inicio, puede comprometer la hemodinámica del paciente con signos agudos de anemia e hipovolemia semejantes a los antes descritos. En ocasiones se debe realizar la prueba de la bencidina, ante la sospecha de sangramiento rectal u oral, los cuales pueden expoliar progresivamente al paciente hasta niveles importantes de anemia. Investigaciones. Están encaminadas a detectar la causa y la repercusión que ha tenido dicho sangramiento en el organismo y, acorde con estos resultados, indicar el tratamiento adecuado. Hemograma. Será la investigación más inmediata que se debe realizar, ya que el hematócrito y la hemoglobina descienden rápidamente en proporción directa con la magnitud de sangramiento. Si al inicio no se modifica, existe la obligación de repetirlo periódicamente cada 4 a 6 h. Endoscopia. No existen duda de que la endoscopia con aparato fibroóptico es el método más sensible y específico de confirmar el 242
diagnóstico, no obstante, antes de su realización y con un paciente que presenta sangramiento activo, es conveniente un lavado gástrico amplio con suero fisiológico para evacuar todos los coágulos y resto de sangre que pueda impedir la visión adecuada del estómago y duodeno, con lo que se demuestra la causa exacta del sangramiento. Esto cobra su mayor importancia en aquellos pacientes que por la magnitud del sangramiento requieren un tratamiento quirúrgico, razón por la cual es necesario el diagnóstico exacto de la causa del trastorno señalado. Estudio radiográfico. La angiografía selectiva puede utilizarse para localizar y definir muchos procesos patológicos que no pueden ser identificados por endoscopia. Una indicación importante para tal método es la rectorragia aguda no diagnosticada. La angiografía puede hacerse no solo para fines diagnósticos, también terapéuticos. En ocasiones cuando se disponga de este recurso puede realizarse rayos X de esófago, estómago y duodeno con un paciente que presente sangramiento digestivo agudo o en los casos con colon por enema para cuando el sangramiento es bajo. Tratamiento. Cuando se atiende a un paciente con hemorragia en las vías gastrointestinales, las consideraciones básicas iníciales serán las medidas de reanimación o estabilización de cualquier diferencia hemodinámica. La pérdida de sangre ocurrida exigirá rápida reposición mediante la administración de transfusiones de sangre total; mientras esta no se recibe se utilizarán transitoriamente sus sustitutivos (plasma, poliglukin, dextrán, etc.), sin olvidar que solo la reposición específica con sangre permitirá neutralizar la anemia aguda surgida. Es vital requisito mantener permeable una vena profunda mediante cateterización, lo cual permitirá administrar grandes volúmenes de líquidos, así como medir la PVC. Una vez estabilizada la situación del paciente se procederá acorde con el diagnóstico causal sospechado o confirmado por las investigaciones realizadas. Si el sangramiento es debido a úlcera gastroduodenal o gastritis hemorrágica, las acciones serán: − Tratamiento del shock. • Lavado gástrico con 2 L de agua o suero fisiológico helado cada 4 o 6 h de acuerdo con la magnitud del sangramiento, se debe tener la precaución de no introducir el contenido a presión para no arrastrar algún coágulo en el sitio de la úlcera. • Se podrá administrar de acuerdo con la evolución del paciente, leche: 120 mL o hidróxido de aluminio 2 cucharadas cada 1 h, alternándolas. 243
• Uso de sedantes como díazepán, meprobamato, etc. • Uso de inhibidores de los receptores H2 como la cimetidina para disminuir la acidez gástrica. • Si con las medidas antes mencionadas no se controla el sangramiento del paciente se considera un sangramiento masivo y se procederá a la valoración del tratamiento quirúrgico de urgencia. − − −
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En caso de que la causa sea várices esofágicas se realizará: Urea tratamiento específico del shock. Taponamiento de las várices mediante las sonda de balón de Senstaken-Blakemore por el médico de asistencia. Profilaxis de la encefalopatía hepatoamoniacal con: • Aspiración gástrica cada 3 h. • Magma magnesia 30 mL cada 6 h. • Neomicina 1,5 g cada 6 h. • Enemas evacuantes cada 8 h. Vitaminoterapia: vitamina K1 (25 mg) 1 ámpula i.m. cada 12 h. Vitamina C: 1 g i.v. diario. Sí con el tratamiento anterior, al aflojar o retirar la sonda comienza nuevamente el sangramiento, se llevará al paciente al salón de operaciones para realizar tratamiento quirúrgico. En el caso de que el sangramiento digestivo sea de localización baja se procederá de la forma siguiente: • Urea reposición de volumen de sangre perdida. • Hidratación parenteral adecuada. • Prescripción de vía oral. • Enemas evacuantes con agua helada cada 6 a 8 h de acuerdo con la intensidad del cuadro y la causa. • Uso de antibióticos o quimioterápicos orales o parenterales de acuerdo con la causa del sangramiento.
Otras medidas complementarias durante el tratamiento son: la posición del paciente en decúbito supino para amortiguar o aminorar los efectos hemodinámicas del sangramiento agudo ocurrido, la oxigenoterapia, el apoyo emocional, la observación continuada y la vigilancia estrecha de los signos vitales así como mantener correcto balance hidromineral. Intervención de enfermería. Se deduce la importante tarea que tiene el personal de enfermería ante un sangramiento digestivo. En múltiples ocasiones el personal de enfermería es el primero en detec244
tar o sospechar dicho sangramiento y analizar su causa, repercusión hemodinámica, volumen perdido, etc. Por tanto deben cumplir con las funciones: − Descartar factores ajenos al sangramiento del tubo digestivo y que se manifiesten como si lo fuesen: epistaxis, sangramientos orales y faríngeos que pueden deglutirse y semejar un sangramiento digestivo alto o bajo. − Calcular aproximadamente el volumen de la pérdida sanguínea. − Observar posibles nuevos sangramientos. − Toda aspiración gástrica y defecación debe ser objeto de interpretación por parte del personal de enfermería, para detectar la existencia de sangramiento. − Vigilancia estricta de los signos vitales principalmente TA, pulso, diuresis y PVC, no se debe olvidar el análisis del color de las mucosas y piel, signos de frialdad, sudación, intranquilidad que pueden acompañar un sangramiento. − Ofrecer adecuado apoyo emocional al paciente el cual estará muy ansioso y preocupado por su estado de salud. − Vigilancia estrecha de la administración de sangre o sustitutos de plasma, observando su goteo estricto y adecuado balance hidromineral. − Cumplir adecuadamente los lavados gástricos, enemas evacuantes, investigaciones indicadas y obtener su resultado tan pronto estén terminadas para informar inmediatamente al médico. Todo paciente con sangramiento activo del tubo digestivo potencialmente corre peligro de muerte, que una intervención activa del personal que lo tiende puede lograr que los procedimientos terapéuticos sean lo más sencillos si se actúa de forma correcta. Intubación nasogástrica. Es la introducción de una sonda a través de las fosas nasales o la boca hasta el estómago. Esta sonda se utiliza para satisfacer los requerimientos nutricionales del paciente cuando no le es posible la alimentación por la vía oral. Consideraciones generales. La sonda nasogástrica introducida en el estómago a través de la nariz persigue propósitos, diagnóstico y terapéuticas: puede usarse para valorar y tratar hemorragias de la parte alta del tubo digestivo, recoger el contenido gástrico para análisis, efectuar lavado gástrico, aspirar secreciones del estómago y administrar medicamentos y alimentos. También se emplea comúnmente para prevenir el vómito después de intervenciones quirúrgicas mayores al descomprimir el estómago. 245
La sonda se deja colocada más o menos de 48 a 72 h después de la operación, tiempo en que suele restablecerse el peristaltismo. La sonda nasogástrica se retira solo por orden médica. Al introducir una sonda nasogástrica se requiere observar atentamente al sujeto mientras se inserta, además es preciso comprobar la ubicación correcta del tubo. Retirar la sonda exige una manipulación cuidadosa para evitar lesiones y broncoaspiración. La sonda ha de colocarse con mucho cuidado en embarazadas y personas con aneurisma aórtico, infarto miocárdico, hemorragia gástrica y várices esofágicas. Puede necesitarse radiografía para verificar la posición de la sonda en pacientes con cáncer y estenosis del esófago. Los sujetos con padecimientos que limitan el uso de la sonda deben ser valorados minuciosamente para soportar los riesgos y los beneficios de la intubación. Cuando no aparezca drenaje se debe verificar la presencia de obstrucción, para ello oprima el tubo de aspiración longitudinalmente (movimiento "de ordeño"). Si se sospecha que el equipo aspirador no funciona correctamente, desconecte la sonda nasogástrica y colóquela en un recipiente. Si el equipo de aspiración está encendido, introduzca el tubo en un recipiente con agua; si el aparato lo aspira, la sonda nasogástrica está ocluida o mal colocada (no se debe omitir anotar el volumen de agua en la hoja de ingestión y excreción de líquidos). Si la sonda nasogástrica no funciona puede ser necesario modificar la posición del paciente o, si es posible, rotar el tubo y volver a colocarlo. Si este fue introducido durante una intervención, no se debe cambiar la posición para no trastornar suturas gástricas o esofágicas, ante esta situación se avisará al médico. Si el paciente puede caminar y es posible interrumpir la aspiración, se debe desconectar el tubo nasogástrico del equipo de aspiración y cerrar aquel con pinzas para evitar la salida del contenido gástrico mientras el paciente deambula (no utilizar pinzas con dientes, puede dañar la sonda). Las complicaciones que pueden presentarse son dolor en el epigastrio y vómitos que indican obstrucción o colocación incorrecta de la sonda. Un tubo nasogástrico puede moverse en cualquier momento, en ese caso la sonda Levine en particular puede agravar esofagitis, úlceras o várices esofágicas y causar hemorragia. La deshidratación y el desequilibrio de electrólitos pueden ser consecuencia de la aspiración de líquidos y electrólitos. El dolor, la tumefacción y la falta de salivación pueden producir parotiditis, la cual se presenta en personas deshidratadas y debilitadas. 246
La intubación puede causar daño cutáneo, molestia y aumento de secreción mucosa en la nariz. El reflejo gástrico puede ocasionar neumonía por aspiración. La intubación nasogástrica prolongada produce sinusitis, esofagitis, fístula esofagotraqueal e infección bucal. Al terminar de pasar el alimento es correcto administrar agua para arrastrar los restos del alimento y al mismo tiempo proporcionar el agua necesaria al paciente para evitar desequilibrios hídricos. No se debe pasar por alto que cuando el paciente se ve privado de usar la vía oral normal es probable que se muestre irritable y no desee la alimentación por la sonda, por esa razón la persona que lo atiende tiene que valorar lo útil que es conversar con él antes y después de realizar la alimentación, para lograr la recuperación y su colaboración. Procedimientos más comunes en las afecciones digestivas: − Aspiración gástrica. − Lavado gástrico. − Gavaje. Objetivos: − Establecer el diagnóstico médico. − Aplicar medidas terapéuticas. − Alimentar al paciente que no lo hace de manera espontánea. − Establecer un medio para drenar el estómago y extraer gases. − Prevenir vómitos y distensión abdominal. Precauciones: − Tener presente el estado de conciencia del paciente. − Colocar al paciente en posición sentada o semisentada, si está inconsciente se colocará en posición de Trendelenburg, apoyado sobre el lado izquierdo en decúbito prono. Esta posición previene la broncoaspiración de vómitos y el paso del contenido gástrico hacia el duodeno. − Humedecer la sonda con agua destilada o suero fisiológico, evitando que gotee, nunca con sustancias oleosas para prevenir la irritación de la mucosa y una broncoaspiración. − Preguntar al paciente por cuál de las ventanas nasales respira mejor y pasar la sonda por la que más dificultad presente, siempre que no ofrezca resistencia al introducirla y facilitar que por la ventana nasal que le queda libre tenga la respiración adecuada. − Si el paciente presenta alguna alteración nasal como tabique desviado, que impida pasar la sonda por esta vía, esta se introduce por la boca después de haber retirado la prótesis dental. 247
− Si la persona está inconsciente, inclinar su barbilla hacia el pecho para cerrar la tráquea y empujar la sonda entre las respiraciones para asegurarse de que no penetre en esta última. − Estar atento a la aparición de indicios de entrada en la tráquea, ahogamiento o respiración difícil en una persona normal y consciente, y de cianosis en una inconsciente o sin reflejo tusígeno. Si se presentan tales signos, suspender inmediatamente la manipulación y extraer la sonda. Permita descansar al paciente y luego intente colocarla de nuevo. − Para comprobar la colocación correcta de la sonda, nunca se debe introducir el extremo de esta en un recipiente con agua. Si la sonda está en la tráquea, el sujeto puede inhalar agua y en todo caso la ausencia de burbujeo no confirma la localización correcta, la sonda puede estar torcida en la tráquea o el esófago. − Comprobar que la sonda esté en el estómago. Observar las características del contenido gástrico, cantidad, color y consistencia. − Medir el contenido gástrico. − − − − − − − − − − − − −
Equipo: Bandeja, carro de cura o similar. Sonda gástrica (Levine, Ewald, de Jutte y de Rehfuss). Toalla, paño o hule. Dos recipientes de desechos. Vaso con agua. Esparadrapo, hilo para fijar la sonda. Tijera abotonada. Jeringuilla de 20 mL. Depresores. Torundas. Pinza vestida o llave de venoclisis. Papel sanitario o servilletas. Estetoscopio.
Procedimientos. Remitirse al Manual de Procedimientos de Enfermería. Amparo Magaly Castro Torres. Aspiración gástrica. Es la extracción del contenido gástrico a través de una sonda. Consideraciones generales. La aspiración gástrica está indicada como medida para prevenir o aliviar la distensión y los vómitos, para sacar la sangre que se acumula en este órgano en el posoperatorio y para extraer el contenido del estómago en los pacientes que tienen obstrucción gastrointestinal. En términos generales existen 2 tipos de aspiración gástrica: continua e intermitente. 248
La aspiración continua como su nombre lo indica se aplica así. La aspiración intermitente se aplica y se suspende conforme lo necesite el paciente, por lo general se aplica por orden del médico. Existen diferentes formas de aplicar la aspiración. Cuando se cuenta con la máquina de aspiración eléctrica, que es un aparato portátil que se puede llevar hasta la cabecera del paciente, funciona con corriente eléctrica y permite regular el grado de aspiración; otro método consiste en un aparato de aspiración que se encuentra en la pared. Muchos hospitales modernos tienen salidas para aplicar aspiración en la cabecera del enfermo. La presión de estos sistemas puede ser regulada por el personal de enfermería. Otro método es el procedimiento que realiza el enfermero mediante la jeringuilla, extrayendo el contenido que se encuentra en el estómago del paciente. Cuando un paciente necesita aspiración gástrica es probable que sienta que la sonda gástrica le irrita la garganta y no puede tomar líquidos por la boca; como consecuencia requiere atención especial de la boca y la nariz, para que no se le resequen, se le irriten y a continuación se le infecten. Para prevenir la irritación de la garganta del paciente con la sonda, el médico puede indicar trociscos anestésicos. Como el líquido extraído por aspiración gástrica es una parte importante de la excreción de líquido del paciente, el enfermero tiene que medir su volumen con precisión y observar claridad, color y consistencia de dicho líquido. Estas observaciones se anotarán en la Historia Clínica. Se debe avisar al médico sobre cualquier cambio indeseable del líquido de aspiración, como el color rojo brillante o del estado del paciente si aparece aceleración del pulso. El objetivo principal es extraer el contenido gástrico. Precauciones: − Proteger la sonda en su extremo distal con una torunda para hacer la aspiración gástrica. − Cuidar que no se salga del frasco recolector el tramo de goma conectado a la sonda. − − − − − −
Equipo: Sonda gástrica. Toalla, paño o hule. Dos recipientes de desechos. Vaso con agua. Torundas. Jeringuillas de 20 mL. 249
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Depresores. Pinza vestida o llave de venoclisis. Papel sanitario o servilletas. Estetoscopio.
Procedimientos. Remitirse al Manual de Procedimientos de Enfermería. Amparo Magaly Castro Torres. Gavaje. La palabra gavaje procede del verbo gaver que significa hartar. Es la introducción de alimentos líquidos o licuados por una sonda que pasa a través de las fosas nasales o por la boca, hasta el estómago. Consideraciones generales. Este método consiste en introducir alimentos líquidos al estómago a través de una sonda gástrica para poder alimentar al paciente, a esto se le llama alimentación forzada. Se les indica a personas que no pueden comer normalmente por causa de disfagia, obstrucción bucal o esofágica, traumatismos, pacientes inconscientes u operados del aparato digestivo. Este tipo de alimentación la indica el médico. La alimentación se calcula de manera que el paciente reciba una dieta que contenga los requerimientos nutritivos básicos; nunca se administrarán más de 300 mL cada vez. El alimento por sonda suele administrarse como líquido denso. Una alimentación típica comprendería leche en polvo, crema, cereales, extracto de carne y legumbres, jugo de naranja, azúcar, compuestos vitamínicos y agua. Asimismo, se brindarán cantidades diferentes de varios nutrientes para satisfacer las necesidades dietéticas del paciente, al que se le explicará que la alimentación por la sonda es indolora y le proporcionará agua y alimentos en cantidad suficiente. Antes de iniciar la alimentación debe levantar la cabecera de la cama, si no está contraindicado e inyectar una pequeña cantidad de agua por el tubo para asegurarse de que la sonda no está obstruida. Puede usarse un saco de alimentación desechable que se cuelga de un equipo estándar para instilación intravenosa y se le ajusta la velocidad de suministro al grado deseado. La alimentación también puede inyectarse por medio de una jeringuilla en la cual se debe dejar la menor cantidad posible de aire, para no introducirlo en el estómago. La alimentación siempre se debe dar de forma lenta. El alimento administrado por sonda pasa por gravedad, sin embargo, si esto no ocurre con facilidad se puede aplicar una presión muy ligera en el émbolo de la jeringuilla. Después de terminar la administración del alimento se hace pasar un poco más de agua por la sonda con el propósito de limpiarla, esto impide que se fermenten los restos de alimentos dentro de ella. 250
El enfermero anotará el volumen de alimento administrado por sonda así como el volumen de agua. Si el paciente sufre náuseas o vómitos durante la alimentación por sonda esta se suspenderá y se le avisará al médico, estos datos se anotarán en la Historia Clínica. Para prevenir la irritación de la garganta y el mal aliento que pueden derivarse de la intubación nasogástrica prolongada, el paciente puede cepillarse regularmente los dientes o proporcionarle el cuidado bucal, untar vaselina si los labios están secos y agrietados. Se debe recordar que la sequedad de la mucosa puede indicar deshidratación, lo cual requiere aumentar el aporte de líquidos. Si el individuo está inconsciente hay que proporcionarle cuidado bucal cada 4 h. Durante la alimentación continua por sonda examine a menudo el abdomen para descartar distensión. En caso de presentarse diarreas se debe administrar raciones pequeñas, frecuentes y menos concentradas. Se comprueba que el alimento no esté frío y que se hayan seguido las prácticas correctas de almacenamiento e higiene. Las heces sueltas que acompañan a la alimentación por sonda hacen necesario el cuidado perineal y cutáneo. Cuando suceda estreñimiento, el médico puede aumentar el contenido de frutas, verduras o azúcar en la alimentación. Se debe evaluar el estado de hidratación porque la deshidratación provoca estreñimiento; se requiere aumentar la ingestión de líquidos cuando sea necesario. Si el problema persiste se informa al médico. A través de la sonda pueden instilarse medicamentos. Con excepción de los fármacos con revestimiento entérico las tabletas se trituran o las cápsulas se abren y se diluyen en agua antes de administrarlas. Conviene enjuagar el interior de la sonda después, para asegurar la instilación total del medicamento. Entre las complicaciones que pueden presentarse deben revisarse las normas establecidas acerca de la frecuencia de cambio de las sondas para alimentación, a fin de no erosionar la mucosa esofágica, traqueal, nasal y bucofaríngea, lo que es posible cuando la sonda permanece mucho tiempo. Las comidas frecuentes o voluminosas pueden provocar distensión por aire y retención, deshidratación, diarreas o vómitos así como trastornos metabólicos. La glucosuria, los retortijones y la distensión abdominal suelen indicar intolerancia a los alimentos. El objetivo principal es mantener adecuado estado nutricional del paciente. Precauciones: − Velar por el estado higiénico de las cavidades bucal y nasal. 251
− Aspirar antes de administrar los alimentos y observar las características de las sustancias extraídas. − Si la aspiración es mayor que 100 mL, se debe informar al médico y no administrar alimentos. − Medir la cantidad de agua y alimentos colados y suministrarlos a temperatura adecuada. − Administrar los alimentos por gravedad. − Cambiar la sonda según las normas vigentes de higiene y epidemiología para evitar que se deteriore con el ácido clorhídrico del estómago y cause una reacción innecesaria. − Evitar movimientos bruscos que puedan provocarle náuseas o vómitos al paciente, una vez administrado el alimento. Equipo. Es el mismo que se utiliza para realizar la intubación gástrica: − Sonda gástrica (Levine, Ewald, de Jutte y de Rehfuss). − Toalla, paño o hule. − Dos recipientes de desechos. − Vaso con agua. − Esparadrapo e hilo para fijar la sonda. − Tijera. − Depresores. − Torundas. − Papel sanitario o servilleta. − Estetoscopio. − Jeringuilla de 20 mL, jeringuilla de acepto, embudo o saco de alimentación desechable. − Cucharita. − Pinza montada o llave de venoclisis. − Recipiente con alimento. − Vaso con agua. Procedimientos. Remitirse al Manual de Procedimientos de Enfermería. Amparo Magaly Castro Torres. Lavado gástrico. Es la introducción de una sonda por las fosas nasales o por la boca para extraer el contenido gástrico y lavar el estómago de forma mecánica. Consideraciones generales. Se realiza antes de algunas operaciones gástricas y para extraer las sustancias dañinas que se han ingerido. Este último suele ser un procedimiento de urgencia que se practica en los servicios de urgencia. 252
Para el lavado de estómago suele usarse una sonda especial llamada Faucher, que tiene una luz más amplia que la sonda de Levine y puede tener un embudo en un extremo para facilitar la administración del líquido que se emplea para dicho lavado. Como esta sonda tiene una luz más amplia que la de Levine, suele ser pasada por la boca del paciente hasta el estómago. Cuando se usa una sonda de Levine puede hacerse pasar por la nariz o la boca. Se administrará la solución para lavar el estómago a través de la sonda. Para crear un sifón, la sonda se pinza mientras contenga algo de líquido; a continuación se hace bajar su extremo distal y se invierte por debajo del nivel del cuerpo del paciente, dicho extremo se introduce en el cubo y se retira la pinza. La gravedad extrae el líquido de la sonda y el vacío establecido en esta hace que salga todo el líquido del estómago. El procedimiento se repite hasta que el médico considere que el estómago ha sido lavado de manera satisfactoria. Durante el lavado el enfermero observará la reacción del paciente, el volumen y el tipo de solución que se usa, color y consistencia del líquido que regresa, lo cual se anotará en la Historia Clínica. Después que se ha efectuado el lavado gástrico el paciente necesita lavarse la boca o enjuagársela. Consideraciones generales en caso de urgencia. El enfermero nunca debe dejar solo al paciente durante el lavado gástrico. Ha de observarlo continuamente por si presenta cambio de conciencia y vigilar con frecuencia los signos vitales (una reacción vasovagal puede deprimir la frecuencia cardíaca). Si la solución utilizada para el lavado gástrico es helada la temperatura corporal puede disminuir, también puede ocurrir bradicardia al colocar al paciente en posición de Trendelenburg; apoyado sobre el lado izquierdo se reduce al mínimo el paso del contenido gástrico hacia el duodeno y previene la broncoaspiración de vómitos, no obstante, hay que tener al alcance el equipo de aspiración traqueal y vigilar estrechamente una posible obstrucción de las vías respiratorias causada por vómitos o secreciones bucales excesivas; el vómito puede presentarse al introducir la sonda. En el transcurso del procedimiento se aspirará la cavidad bucal cada vez que sea necesario, si presenta secreciones o reflejos nauseosos. Cuando se realiza el lavado de estómago indicado por el médico para extraer venenos o drogas ingeridas, se guarda todo el líquido para realizar análisis de laboratorio. 253
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Objetivos: Extraer alimentos no digeridos que han permanecido en el estómago por obstrucción o falta de movilidad del intestino. Extraer del estómago sustancias tóxicas. Realizar lavado gástrico en pacientes que presenten: vómitos persistentes, gastritis crónicas o sangramientos digestivos. Preparar al paciente para intervenciones quirúrgicas que lo requieran.
Este procedimiento está contraindicado cuando el paciente ingiera sustancias corrosivas. Precauciones: − Suspenda el lavado gástrico si observa sangre en el líquido de retorno y avise al médico, excepto en los casos de sangramiento digestivo. − En caso de envenenamiento tomar muestras para enviar al laboratorio. Equipo: − Sonda Faucher y Nélaton (para niños). − Soluciones: bicarbonato, salina y agua estéril, en caso de envenenamiento se empleará la indicada por el médico según el tipo de intoxicación. − Equipo de intubación gástrica: • Bandeja. • Toalla, paño o hule. • Dos recipientes de desechos. • Vaso con agua. • Estetoscopio. • Jeringuilla de 20 mL. • Depresores. • Torundas estériles. • Pinza vestida o llave de venoclisis. • Papel sanitario o servilleta. Además se utilizan cubo y frazada como equipo accesorio. Procedimientos. Remitirse al Manual de Procedimientos de Enfermería. Amparo Magaly Castro Torres. Alimentación al paciente incapacitado. La alimentación al paciente incapacitado (que no necesita intubación gástrica) es la que se ofrece a la persona con afecciones que limitan sus movimientos y no es capaz de llevarse por sí solo los alimentos a la boca. 254
Consideraciones generales. Confusión, inmovilidad, lesión o debilidad de los miembros superiores, restricciones corporales y determinadas posiciones pueden impedir que un paciente coma por sí mismo. Ante estas situaciones alimentarlo se convierte en responsabilidad del personal de enfermería. Los pacientes con traumatismos o debilitados pueden experimentar depresión con la anorexia consiguiente. La satisfacción de las necesidades nutritivas de estas personas requiere determinar sus preferencias en cuanto a las comidas, darles de comer de manera amistosa y sin prisa, alentarlos a alimentarse por sí mismos para fomentar su sentido de independencia y su dignidad. El enfermero anotará en la Historia Clínica la cantidad de entradas y salidas de los alimentos ingeridos por el paciente. Nunca se debe dar de comer con rapidez al paciente, ello puede molestarlo y alterarle la digestión, además pueden ocurrir complicaciones como la aspiración de alimentos y atragantamiento. Si está limitado en decúbito prono se le deben administrar alimentos que pueda masticar con facilidad. Si su permanencia debe ser en decúbito supino, proporcionar los líquidos con cuidado y solo después de que haya deglutido el alimento que tiene en la boca, para disminuir el riesgo de broncoaspiración. Si en esta posición puede utilizar los brazos y las manos, alentarlo a tratar de ingerir los alimentos. En caso de que la ingestión sea inadecuada debido a los hábitos alimentarios deficientes o por anorexia, se deben ofrecer pequeñas comidas frecuentes para proporcionar la alimentación bien equilibrada. Si aún así el paciente no come, tratar de investigar la causa, ejemplo, revise de nuevo sus gustos en cuanto a comidas, asegurarse de que no siente dolor a la hora de la comida y de que no reciba tratamientos molestos antes de la ingestión de los alimentos. Los enemas y los cambios de ropa deben hacerse cuando no influyan en el apetito del paciente. A la hora de la comida quitar de su vista las cuñas, los patos y otros objetos semejantes, así como equipos de tratamiento. Otro factor que altera el apetito es el ambiente, si es en la habitación o en la sala, el aire será fresco y libre de malos olores. Algunos pacientes prefieren estar acompañados mientras comen, la conversación agradable con miembros del equipo o con visitantes suele servir de alivio y como consecuencia el alimento se toma en más cantidad y se digiere mejor. Si el paciente permanece en silencio el enfermero debe guiarse por sus deseos. Si el enfermo y sus familiares están dispuestos a hacerlo, proponga que estos ayuden a darle de comer, de esta forma él se sentirá más cómodo. El objetivo principal es ofrecer al paciente que está imposibilitado una dieta con los requerimientos nutricionales según sus necesidades. 255
Precauciones: − Ofrecer la comida debidamente presentable, a la temperatura adecuada y alejada de los procederes terapéuticos. − Asegurarse de que el paciente está preparado para recibir la dieta. − No ofrecer prisa en la comida. − − − −
Equipo: Mesa portabandeja. Bandeja y accesorios. Equipo para aseo de la boca y las manos. Toalla y servilletas.
Procedimientos. Remitirse al Manual de Procedimientos de Enfermería. Amparo Magaly Castro Torres. Técnica de la alimentación por biberón. Lactancia artificial. Es la alimentación que se utiliza cuando no se puede dar leche humana al niño y se hace necesario emplear un sustituto. El objetivo principal de esta técnica es alimentar al niño con los requerimientos nutricionales semejante a la leche materna. Precauciones: − Hervir la leche durante 10 a 15 min. − Esterilizar el biberón y botellas que se deben emplear (ebullición o autoclave) y todos los utensilios. − Comprobar que la fórmula sea la indicada. − El tamaño del orificio del biberón de caucho será de acuerdo con el tipo de fórmula. − La temperatura del alimento será igual a la temperatura corporal. Equipo: − Biberón con la fórmula indicada. − Toallita o pañal para proteger la batica. − Bata individual. Procedimiento: invariantes funcionales generales. Estas varían de acuerdo con el lugar donde se realizan. En el hogar la mamá debe colocarse una bata de casa limpia, en el hospital se colocará una bata individual. − Identifique al niño. − Lavarse las manos y preparar el biberón que estará protegido y tendrá la cantidad de fórmula indicada. − Si el niño está mojado o defecado, cambiarle el pañal. 256
− Lavarse las manos y colocarse la bata aislante. − Cargue al niño para darle el biberón. − Si el niño puede sostener el biberón deje que lo sostenga, a menos que no pueda o no lo desee. − Durante la succión mantener la botella en posición adecuada para evitar que trague mucho aire. − Permitir que el niño eructe cada vez que sea necesario, para ello colocarlo sobre su hombro. − Una vez terminada la alimentación, acostar al niño en posición decúbito prono o decúbito lateral. − Retirarse la bata y depositarla en el lugar indicado. − Retirar el biberón y lavarlo. − Lavarse las manos. Variantes funcionales. Registre en la Historia Cínica el alimento que se le ofreció al niño. Reflejar las observaciones relacionadas con la alimentación realizada. Alimentación natural o lactancia materna. El objetivo fundamental es alimentar al lactante con el método ideal para el pequeño. Precauciones: − La madre debe tener el cabello recogido. − Ropa de vestir e interior limpia. − Lavarse las manos con agua y jabón hasta el codo. − Aseo de las mamas con agua hervida. − Sentarse cómodamente. − Colocar al niño en el hombro para sacar el aire (eructo después de la alimentación). − Observar al niño. Alimentación por bandeja. El objetivo principal es alimentar al paciente con cuchara y en su habitación. Precauciones: − La bandeja debe ser grande para contener los platos y utensilios necesarios para la comida y a la vez reducido para que pueda acomodarse sobre la mesita auxiliar o la mesa especial para la cama. − La comida se servirá a temperatura requerida, no deben dejarse los alimentos calientes que se enfríen ni los fríos que se calienten. − Los alimentos deben siempre estar cubiertos mientras son llevados al paciente. − Los alimentos se servirán de la manera más atractiva posible, en porciones ya cortadas y adornadas para dar una nota de color. 257
− El arreglo de los alimentos en la bandeja debe tener determinado orden y limpieza, servilletas, platos, cubiertos, etc. − Evitar que se derramen los alimentos. − El paciente debe recibir la bandeja que le corresponde con el régimen prescrito por el médico. Alimentación artificial o por vasito. El objetivo principal es alimentar al recién nacido. Precauciones: − Lavarse las manos y colocarse una bata. − Vasito estéril. − La asepsia es esencial en la esterilización del material y la preparación del alimento. − Colocar al niño en posición semisentado. − Comprobar la temperatura del alimento. − Observar al niño mientras se realiza el procedimiento. Técnicas: − Colocar el babero al niño en la posición semisentado. − Colocar el vasito en la boca. − Observar mientras toma el contenido manteniéndolo semisentado con la cabeza apoyada en el brazo izquierdo de la enfermera. − Detener la administración del alimento de vez en cuando. − Estimular al recién nacido a la deglución. − Cuando termine la alimentación limpiar la boca del niño y brindarle líquido. − Levantar al niño para que eructe, colocarlo en el hombro de la enfermera o acostarlo sobre un lado con la cabeza ladeada. − Anotar en la Historia Clínica. − Lavar los utensilios con suficiente agua y detergente. − Enjuagar con agua abundante. − Colocar los utensilios boca-abajo para después esterilizarlos. − Guardarlos en un lugar seguro para el próximo uso.
Diabetes mellitus Es un trastorno metabólico en el que existe insuficiencia en la producción de insulina, de lo que resulta un trastorno de la capacidad corporal para metabolizar los carbohidratos. La falta de insulina o su acción insuficiente ocasionan el cúmulo en sangre de cantidades anormales de glucosa y su excreción por la orina. 258
Causas. Algunos autores plantean que existe un factor hereditario. La obesidad constituye un factor que puede contribuir a la aparición de la diabetes en una persona susceptible. Los síntomas que presentan son: − Astenia. − Pérdida de peso. − Polifagia. − Polidipsia. − Poliuria. − Prurito general vulvar o ambos. − Infecciones repetidas. − Trastorno neurológicos vasculares visuales y trastornos renales. − Mala cicatrización de las heridas. Investigaciones: − Examen de sangre (glicemia). − En orina posprandial: glucosuria una hora después de una de las comidas principales. − Reacción cualitativa de Benedit. Se mezclan 5 mL de reactivo con 8 gotas de orina en un tubo de ensayo y se deja hervir (baño María) durante 5 min. Se pueden producir los colores siguientes: • Rojo ladrillo (++++) glucosuria supera 2 %. • Naranja (+++) entre 1 y 2 %. • Amarillo (++) entre 0,5 y 1 %. • Verde (+) menor que 0,5 %. • Azul (0). Se debe tomarla muestra de orina recién emitida, previa vaciamiento vesical para no ocurrir en errores de interpretación. − Reacción de Imbert. Es indicadora de la presencia de cuerpos cetónicos en orina. Se vierte en un tubo se ensayo mas o menos 20 gotas del reactivo de Imbert (nitroprusiato de sodio) y (nitrato amónico), con 5 mL de orina, se deslizan por las paredes del tubo unas 10 gotas de amoníaco; cuando la orina contenga cuerpos cetónicos en la superficie, entre ella y el amoníaco se formará un anillo que va del color rosado al violeta intenso, tanto más intenso es el color cuanto mayor es la cetonuria. Pueden verse falsos positivos en pacientes tratados con salicilatos, los verdaderos positivos desaparecen con el calor, lo que no ocurre con los falsos positivos. − Prueba de tolerancia a la glucosa (PTG) oral. Puede realizarse en pacientes obesos sospechosos de diabetes con glicemia en ayunas normal. 259
Dieta previa de un mes con 250 g de carbohidratos y supresión de toda medicación durante 2 semanas si es posible. Si la prueba es dudosa repetirla en un mes después, asegurando condiciones óptimas, previa glicemia en ayudas, se debe administrar por vía oral 100 g de glucosa en 300 mL de agua y practicar glicemia 1, 2 y 3 h después, si se sospecha alteración en la absorción intestinal hacer prueba por vía intravenosa. Diabetes posible: si la glicemia en ayunas o a las 2 h es superior a 140 mg% superior a 180 mg% en la hora o ambas y a las 3 h de 120 mg% o más. • Dudosa: si la glicemia es de 120 a 140 mg% en ayunas. • Positiva: si la glucosa es de 25 mg por encima de la cifra máxima de la glicemia en ayunas aceptada como normal. − PTG potencializada con esteroides. Se realiza administrando esteroides antes de una prueba de tolerancia a la glucosa, 10 mg de prednisona la noche antes (8:00 p.m.) y 10 mg 2 h antes de la PTG. Normal: si la glicemia es menor que 160 mg% a las 2 h de ingerida la glucosa. Tratamiento insulínico. En el tratamiento del diabético es preferible administrar la insulina lenta para mejor control, más uniformidad y menos número de inyecciones al día. El paciente que comienza el tratamiento debe hacerlo con 20 U de insulina y aumentar progresivamente de acuerdo con las necesidades individuales. Tipos de insulina: − Insulina simple: cristalina, amorfa, se emplea en las emergencias (acidosis, coma, infecciones agudas, intervenciones quirúrgicas), la dosis es de 20 a 40 U (1 mL=40 U), vía de administración subcutánea, por vía i.v. se emplea solo en la acidosis diabética, duración de 6 a 8 h. Dosis según el esquema clásico de Benedit. − Insulina NPH (acción intermedia). Vía de administración s.c. e i.m. − Insulina lenta: dosis de 20 a 40 U, vía de administración s.c. o i.m. Duración de18 a 24 h. − Insulina semilenta: dosis de 20 a 40 U, vía de administración s.c. o i.m. Duración 12 a 24 h. − Compuestos orales: diabetón tabletas de 0,5 g; su acción se mantiene de 6 a 7 h y diabefén tabletas de 25 mg, su acción dura de 3 a 6 h. Cuidados de enfermería: − Cuidados y normas generales para todo paciente con diabetes. 260
− Cuidados con la boca y los pies, regular las actividades físicas y descansos. − Prohibir tabaco en los pacientes escleróticos con retinopatías, no ingerir bebidas alcohólicas. − Se realizará la administración de la insulina mediante el esquema del mapa insulínico, que consiste en rotar las zonas del cuerpo donde se aplica la inyección, para evitar la lipodistrofia de los tejidos, la cual se produce por la administración de la insulina durante mucho tiempo en el mismo sitio. Para que sea uniforme su rotación debe realizarse contraria a las manecillas del reloj: • Deltoides delantero del brazo izquierdo. • Deltoides delantero del brazo derecho. • Base torácica delantera derecha. • Antebrazo derecho. • Muslo anterior derecho. • Muslo anterior izquierdo. • Antebrazo anterior izquierdo. • Base torácica delantera izquierda. • Deltoides posterior derecho. • Deltoides posterior izquierdo. • Hipocondrio derecho anteroposterior. • Región glútea izquierda. • Muslo posterior izquierdo. • Muslo posterior derecho. • Glúteo derecho. • Hipocondrio izquierdo anteroposterior − En la educación para la salud es fundamental la orientación al paciente diabético, por ello es necesario que en todo hospital haya cursos dirigidos por médicos, dietistas y enfermeras para educar al paciente y a sus familiares en relación con su enfermedad: • Conocer su enfermedad, síntomas, complicaciones y tratamiento. • Interpretar y seguir con exactitud las prescripciones dietéticas. • Analizar la orina (Benedict o Imbert). • Conocer los medicamentos (insulina, drogas orales, manejar la dosis y conocer los síntomas producidos por el exceso de estos). • Acudir periódicamente a la consulta. • Deberá defecar diariamente. • Debe practicar ejercicios y dormir lo necesario. • Mantener la higiene personal y ambiental. 261
− En la dieta la enfermera desempeña un papel fundamental, los principios nutricionales básicos del diabético son iguales a los de las personas normales, con determinadas limitaciones. En el cálculo de la dieta no se prohíben los alimentos, sino se les restringen, por tanto se les enseñará a escoger los alimentos (proteínas: el mínimo proteico). Se evalúa alrededor de 1 g/kg de peso corporal al día, hidrocarbonados: entre 200 y 250 g diarios, lípidos 30-59 %; se deben satisfacer los hábitos y necesidades propias de cada enfermo. − El ejercicio y recreación constituyen un elemento importante que se debe tener presente, el ejercicio actúa como una dosis extra de insulina, por lo que hay que regularlo, si no se tiene en cuenta se puede presentar estado de hipoglicemia, se recomienda que el paciente mantenga 2 a 3 días ante del alta hospitalaria una actividad similar a la que tendrá en su medio familiar. Los criterios para considerar que un diabético está controlado clínicamente son: − Que este libre de signos y síntomas. − Que no tenga cetonemia ni cetonuria. − Que elimine por la orina menos de 5 a 10 % de los hidratos de carbonos ingeridos.
Coma diabético Es el resultado de una producción inadecuada de insulina, porque no segrega o no se administra la suficiente cantidad o aumenta la demanda por una infección intercurrente (vómitos, diarreas o trastornos quirúrgicos). Existen 2 tipos de coma: coma diabético y coma hipoglicémico o insulínico. Causas: − Dosis insuficiente de insulina. − Resistencia a la insulina. − Vómitos y diarreas. − Embarazo. − Situación de tensión emocional mantenida. − Empleo de corticosteroides. − − − −
Los síntomas son: Poliuria. Polidipsia. Anorexia. Astenia, dolores abdominales, vómitos, obnubilación, estupor o coma, enrojecimiento de la cara y deshidratación. 262
− Trastornos respiratorios (respiración Kussmaul), taquicardia, lengua seca y aliento cetónico. − − − −
Investigaciones: Hemograma (hemoconcentración). Glicemia (elevada). Ionograma: reserva alcalina inferior a 20 volúmenes. Orina: glucosuria con cetonuria, puede haber albuminuria.
Tratamiento. Fundamentalmente se pueden señalar las medidas siguientes: − Insulina simple en dosis adecuadas. − Agua y electrólitos. − Sangre o plasma. − Antibióticos. − Complejo B. − Asegurar la recolección de muestra de orina. − Alimentación oral precoz. − Investigar origen de la acidosis. − − −
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Cuidados de enfermería: Controlar el déficit de insulina en forma rápida con las dosis adecuadas. El personal de enfermería llevará el control del balance hidromineral. La hidratación se realizará al inicio con suero fisiológico sin pasar de 3 000 a 4 000 mL en 24 h para evitar la acidosis e hipercloremia. • Las soluciones glucosadas se administrarán cuando el Benedict cambia el color rojo al naranja o amarillo. • Las soluciones alcalinizantes como el carbonato al 3 % y lactato 1/6 molar solo se emplearán si la cetosis es muy intensa, de larga duración o no se corrige con las medidas habituales. La dieta se inicia cuando la cetosis empieza a descender, si no hay náuseas, vómitos ni cólicos intestinales su empleo precoz ayuda a prevenir la hipoglicemia tardía. Administrar 120 o150 mL de jugo de naranja y 120 o 150 mL de leche de forma alterna cada 2 o 3 días según la tolerancia. Controlada la acidosis se brindará dieta blanda baja en grasa y luego calcular la dieta adecuada para el diabético y volver a ella gradualmente. Al enfermo se le brindará cuidados generales como: • Pasar sonda vesical solo si fuese imprescindible. Su empleo debe ser evitado. 263
• Al realizar el lavado gástrico no debe hacerse de forma rutinaria; • • • • • •
se hará si existe distensión gástritica o vómitos repetidos, se llevará a cabo con una solución bicarbonatada. Cumplimiento de la administración de antibióticos, estos se indican cuando se sospecha la existencia de infección. Vigilar signos de insuficiencia cardíaca y estado de la conciencia. Medir signos vitales. Anotación en la gráfica. Medir diuresis. Anotación de los resultados del Benedit e Imbert en su modelo correspondiente. Velar por el cumplimiento de las indicaciones de glicemia, reserva alcalina, ionograma, urea y hematócrito. Reclamar a tiempo el resultado e información al médico.
Coma hipoglicémico Se llama coma hipoglicémico a las cifras anormalmente bajas de glucosa en sangre. Causas: − Error de cálculo en la dosis de insulina. − Esfuerzos físicos violentos. − Omisión de una comida. Los síntomas son: hambre, ansiedad, palpitación, visión borrosa, diplopía, sudación profusa, midriasis, incontinencia esfinteriana, convulsiones clónico-tónicas. Cuidados de enfermería. En el tratamiento del coma hipoglicémico el paciente obtiene su mejoría en segundos cuando se actúa con rapidez: − Si el paciente está inconsciente se debe proceder a administrarle los medicamentos por vía i.v., se le administrará rápidamente 1 o 2 ámpulas de glucosa hipertónica al 20 o 50 %, a continuación y de acuerdo con la profundidad del coma se administrará de 200 a 500 mL de glucosa al 10 % con velocidad de 10 a 12 gotas por min. − Si el paciente está consciente no debe olvidarse que con la ingestión de líquidos azucarados se obtienen resultados análogos a los que se espera alcanzar al utilizar la vía i.v. − Se medirán los signos vitales (pulso, FR, tensión arterial y temperatura). − En situaciones especiales cuando no se disponga de soluciones glucosazas y adecuadas para su utilización i.v. y el paciente no es capaz de deglutir, se podrá pasar sonda de Levine. 264
Al paciente toda vez recuperado se le debe orientar: − La dosis de insulina, la dieta y la actividad física. − Acerca de los síntomas de la crisis y la necesidad de que ante la primera manifestación de esta ingiera carbohidratos, así mismo se le alerta que cuando se emprenda un viaje por corto que sea deberá proveerse de caramelo bombones o azúcar para utilizar en caso de necesidad, también es necesario que lleve consigo una tarjeta de identidad como tal. Prueba de Benedit: investigación clínica cualitativa para determinar la presencia de glucosa en orina. Prueba que se realiza con 2,5 mL de reactivo de Benedict más 4 gotas de orina en un tubo de ensayo en baño María durante 5 min para buscar la cantidad de azúcar (glucosa) en orina. Dada en porcentaje. Consideraciones generales. Esta prueba se fundamenta en la reducción del sulfato de cobre (reactivo Benedict) en contacto con la glucosa bajo la acción del calor, que transforma el sulfato de cobre de color azul en otro color (verde, amarillo, anaranjado o rojo ladrillo) según la cantidad de glucosa existente en la orina. Los objetivos de esta prueba son: − Determinar niveles de glucosa en orina. − Determinar eficiencia metabólica y grado de descompensación. Las precauciones son: − Si el paciente tiene sonda permanente cerrarla 15 min antes de tomar la muestra. − Tomar la orina recién emitida previo vaciamiento vesical. − Recoger orina antes de la ingestión de alimentos o pasada 3 h de haberlo ingerido. − Utilizar material limpio y seco en cada proceder. − No realizar la técnica a fuego directo. − Tener en cuenta si el paciente tiene tratamiento con ácido nalidíxico, cefalosporina, uricida, sulfato o salicilatos.
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El equipo que se debe utilizar para la prueba son: Frasco con reactivo Benedict. Tubo de ensayo o frasco colector de orina rotulado. Jeringuilla de 2 a 5 mL. Gotero. 265
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Recipiente para baño María. Reverbero, hornilla o sustituto. Fósforo o encendedor. Recipiente de desecho. Pinza manipuladora. Procedimiento: Invariantes funcionales generales. Variantes funcionales. Vierta en un tubo de ensayo o frasco transparente 2,5 mL de reactivo de Benedict y 4 gotas de orina, agítelo suavemente, utilizando la pinza manipuladora. Encienda el reverbero o sustituto, colocar el tubo o frasco con la mezcla a baño María hasta que el agua comience a ebullir, espere de 3 a 5 min para comprobar el cambio de color de la mezcla si hay presencia de glucosa. Con el manipulador, levante el tubo o frasco para evaluar el color y de acuerdo con el resultado cumpla la indicación médica.
Interpretación Azul Verde Amarillo Anaranjado Rojo ladrillo
Significado (cantidad de glucosa en %) 0,25 0,50 0,75 1 +2
Prueba de Imbert. Investigación clínica cualitativa para determinar cuerpo cetónico en la orina. La prueba se hace con 2,5 mL de orina más 0,5 mL de amoníaco que se vierte despacio por las paredes del tubo de ensayo y 4 gotas de reactivo Imbert que se dejan reposar de 5 a 10 min hasta que aparezcan los anillos cetónicos de color violeta, cuyo grosor indica simbólicamente el número de cruces, que significan los cuerpos cetónicos en orina o degradación de las grasas y proteínas. Puede ser positivo en ayunas y otras enfermedades distintas a las diabetes. Consideraciones generales. Normalmente se encuentra en la orina pequeñas cantidades de cuerpos cetónicos: ácido acético, ácido butahidrobutínico y acetona. Comprobar su presencia significa que el paciente está utilizando como fuente de energía una cantidad aumentada de ácido graso, por ser diabético o por no disponer de suficiente cantidad de glucosa para sus necesidades. 266
Cetonuria Eliminación por la orina de cuerpos ácidos o cuerpos cetónicos; la presencia de ellos se determina con la prueba de Imbert. El objetivo es determinar la presencia de cuerpo cetónicos en la orina. Precauciones: − Utilizar frasco limpio y seco. − Deslizar el amoníaco por las paredes del tubo de ensayo o sustituto. − No mover el tubo de ensayo o sustituto una vez vertida la solución dentro de este. − El paciente que haya ingerido salicilatos debe hervir la muestra. − Mantener el reactivo Imbert en frasco de color ámbar.
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Equipo: Frasco con muestra de orina. Tubo de ensayo o sustituto. Reactivo Imbert. Papel blanco. Amoníaco. 2 goteros. Jeringuilla de 2 a 5 mL. Gradilla o sustituto.
Procedimiento: − Invariantes funcionales generales. − Variantes funcionales. − Vierta en el tubo 5 mL de orina, 10 gotas de reactivo Imbert y 15 gotas de amoníaco, deje al reposo en gradilla o sustituto durante 30 s. − Colocar para la lectura del resultado el papel blanco detrás del tubo de ensayo y elevarlo a la altura de los ojos. − La posibilidad del resultado está dada por la presencia de un aro violáceo en la superficie de contacto del amoníaco con la mezcla de orina y el reactivo, tanto mayor sea el aro y su intensidad violácea, mayor será la cantidad de cuerpos cetónicos existentes, lo que puede evaluarse por cruces: • Aro violeta o morado muy claro: ++. • Aro violeta o morado claro: +++. • Aro violeta o morado oscuro: ++++. − Comunique de inmediato al médico los resultados. 267
Insulinoterapia Manipulación con la jeringuilla de insulina. La jeringuilla de insulina se utiliza teniendo en cuenta el tipo y la concentración de la droga o medicamento. Consideraciones generales. La insulina es el medicamento más seguro en el tratamiento del enfermo diabético, esta puede ser de varios tipos de acuerdo con su tiempo de acción, concentración, origen y pureza. Existen diferentes tipos de jeringuillas de insulina graduada en unidades: J 100-10 centésimas=1 décima J 100-8 centésimas=1 décima J 40-4 centésimas=1 décima J 20-2 centésimas=1 décima Para el manejo de las jeringuillas de insulina hay que tener en cuenta que en la de J 100 y la J 80, cada rayita equivale a 2 centésimas del medicamento, las rayitas avanzan de 2 en 2, no sucede así con las J 40 y las J 20 porque están de 1 en 1, por lo tanto se debe tener la precaución de contar las rayitas. Las jeringuillas de insulina están destinadas para emplearlas en la inyección de medicamentos cuya masa del soluto sea en unidades internacionales (UI) y por supuesto para la administración de dosis mínimas. Es un error plantear que existen jeringuillas de 100, 80, 40 y 20 unidades; las unidades se refieren a las concentraciones de los medicamentos y las jeringuillas de insulina se trabajan con centésimas o rayitas. La insulina de 100, 80 y 40 viene en unidades internacionales y al cargar la jeringuilla su contenido toma un volumen determinado en mililitros, decilitros o centilitros. Cuando se utiliza insulina de concentración diferente a la escala de la jeringuilla, hay que hacer conversiones según muestra la tabla 3.18. Tabla 3.18. Conversión para la inyección de insulina Tipo de jeringuilla U-40 U-80 U-100
Tipo de insulina U-40 U-40 U-40
U-80 U-80 U-80
U-100 U-100 U-100
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Factor de conversión 1 2 2,5
0,5 1 1,2
0,4 0,8 51
Ejemplo: si necesita inyectar 40 unidades de insulina U-80 y dispone de jeringuilla U-100 haga la conversión siguiente: 40x1,25-50 centésimas o rayitas. Cargue en la jeringuilla este valor para inyectar la dosis de insulina indicada. Jeringuilla de tuberculina. El uso específico de la jeringuilla como lo indica su nombre es la que se usa en la prueba de tuberculina, no obstante es el necesario, puede utilizarse como jeringuilla U-100. Mapa insulínico. Son las zonas que poseen gran cantidad de tejido celular subcutáneo, localizados en el cuerpo del paciente donde se puede administrar insulina en dirección contraria a las manecillas del reloj. Consideraciones generales. Permite espaciar las inyecciones de una región en un largo tiempo, con lo que se logra adecuada adsorción del medicamento en el tejido celular subcutáneo, los pacientes insulinodependientes (tipo 1) utilizan la insulina diariamente. Objetivos: − Evitar la lipodistrofia de los tejidos y el endurecimiento de la región. − Lograr la inyección menos dolorosa y la adsorción mejor y más uniforme. Precauciones: − Cumplir con las precauciones de la terapéutica medicamentosa de la vía subcutánea. − Conservar el medicamento en refrigeración. − Cumplir con la rotación de las áreas de inyección, conociendo que es importante rotar las zonas o regiones de la inyección, seleccionar una diferente cada semana teniendo en cuenta aplicar la inyección por lo menos a una pulgada de distancia del punto de la última inyección. − − − − −
Las regiones para la inyección son: Panículo adiposo. Parte alta de las caderas. Regiones supraescapular e infraescapularia. Cara externa de los brazos, muslos y en flancos. Donde haya tejido celular subcutáneo suficiente.
Bibliografía Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, Department of Health and Human Services: Management of Cancer Pain: Adults (AHCPR 940592). Government Printing Office, Washington, DC, 1994. Brown, K. K: «Critical Interventions in septic shock, Part 2», Am J Nurs, (New York), Vol. 94, No. 10, 20-25, 1994.
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Brunner, Suddarth: Enfermería Médico Quirúrgico, Vol 1, 8va. ed. Interamericana McGraw-Hill, México, DF, 1998. Cecil: Tratado de Medicina Interna, 20ª ed.Vol. II. Ed. McGraw-hill Interamericama y Ed. Ciencias Médica. 2001. Colectivo de Autores. Proceso y Diagnóstico de Enfermería. McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A. de C.V. Tercera Edición. 1997 Du Gas. B.W Tratado de Enfermería Práctica. Nueva Editora Interamericana, S.A. de C.V. Cuarta Edición. México 1986. Fried, M.W., and. Hoofnagle J. H: ’’Therapy og Hepatitis C’’, Semin Lver Dis, (New York), Vol. 15, No.1, 82-91, 1995. Guyton, A.C. Tratado de Fisiología Médica, T I, Ed. McGraw-hill. Interamericana y Ed. Ciencias Médica, 2001. Iyer, P.V. Taptich B.J. Bernocchi-luscey D : Proceso y Diagnóstico de Enfermería, 3ra. ed., Interamericana McGraw-Hill, México, DF, 1994. Llanio Navarro, R.: Propedéutica Clínica y Fisiopatología Martí Ragué J., Tegido Valentí M. Estomas. Valoración, tratamiento y seguimiento. Barcelona: Doyma.Barcelona; 1999. Nauthey, J. N: «Factors affecting long term outer outcome after hepatic resection for hepatocelular carcinoma «, Am J Surg, (Newton), 169,1995. Píriz Campos R, Fuentes Ramos M de la. Enfermería 21: Enfermería Médico Quirúrgico. Difusión Avances de Enfermería. Madrid: 2001. Piriz Campos, R.M. De la Fuente Ramos: Enfermería Médico-Quirúrgica, Ediciones DAE (Grupo Paradigma), Madrid, 2001. Porrata C., Hernández Triana M., Arguelles J.A. Recomendaciones nutricionales y guías de alimentación para la población cubana, 1997. Programa de Intervención Alimentaria, Nutrimental Y Metabólica para Hospitales Pediátricos. Roca Goderich, R. Temas de Medicina Interna, T 3, 2da. ed., Ed. Pueblo y Educación, La Habana, 1997. Shackelford RT , Zuidema GD, Yeo ChJ. Cirugía del Aparato Digestivo. 5ª ed. Buenos Aires: Panamericana; 2005.
UNIDAD 7. INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE CON COLOSTOMÍA E ILEOSTOMÍA Cristobalina Valdés Marrero† y Sergio V. Conde León
Anatomía y fisiología del aparato digestivo Tener nociones del funcionamiento del tubo digestivo así como de su forma y estructura es necesario para realizar diferentes procedimientos de enfermería con la calidad de la atención requerida. El sistema digestivo es una estructura orgánica de forma tubular que se inicia en la boca, por donde se introduce el alimento y termina en el ano, donde se eliminan los residuos de alimentos que no han sido absorbidos y utilizados por el organismo. 270
La boca inicia el tubo digestivo, donde aparecen los dientes y la lengua; su función es la triturar el alimento y la salivación, que permite que este alimento se convierta en un bolo alimenticio asequible para el esófago, salvando la cavidad torácica. El estómago tiene forma de gaita con un estrechamiento que impide que el bolo alimenticio pase directamente al intestino antes de ser preparado por el estómago, donde el alimento se termina de triturar gracias a la potente musculatura del estómago y se inicia la digestión de las proteínas. En este punto llamado píloro comienza el intestino delgado que se divide según su función en 3 zonas: duodeno, yeyuno e íleon. No es más que un fino tubo en todo su trayecto hasta terminar en otra válvula, en su unión con el intestino grueso llamado colon que es mucho más dilatado y de forma abollonada por su estructura muscular, que permite la progresión de los residuos para su expulsión periódica por el ano. En el duodeno desembocan 2 túbulos importantes para la digestión: el colédoco o tubo por el que elimina la bilis y el conducto pancreático, que vierte al intestino las enzimas procedentes del páncreas. La pared del tubo digestivo tiene la misma estructura a todo lo largo de su extensión con ligeras variantes que dependen de la función propia de cada tramo. Está compuesto por varias capas desde la luz por donde transita el alimento: − Mucosa: compuesta por una fina capa de células con capacidad de absorber los principios más básicos del alimento, descritos además de continuar su digestión mediante fermentos específicos de cada tramo digestivo y trasladar estos principios a la sangre y al tejido linfático. − Submucosa: compuesta por células con capacidad defensiva (leucocitos, células plasmáticas y otras), tejido de sostén y vasos arteriales, venosos y linfáticos de mayor tamaño. − Capa muscular: con 2 disposiciones (longitudinal y transversal) que permiten junto con los nervios que la activan que el tubo tenga su propio movimiento para la progresión del bolo alimenticio. − Serosa: fina capa de protección. La función en conjunto del aparato o sistema digestivo es preparar y seleccionar todos estos componentes de alimento en su forma más simple para que pueda ser absorbida por su pared y pasar a la sangre repartida por todo el organismo para su utilización posterior; también se encarga de eliminar el residuo. Boca. Su función es de masticación y salivación, formando con el alimento un bolo compacto. Se inicia la digestión de los azúcares gracias a la amilasa salivar. 271
Esófago. Su única función es la de traspasar el bolo desde la boca hasta el estómago. Estómago. Además de continuar la trituración las células de la mucosa gástrica producen pepsina, digiere las proteínas y factor intrínseco, que al unirse con la vit B12 permite que esta se absorba en el intestino. También gracias a la acción del ácido clorhídrico que permite la absorción del hierro. Duodeno. Por el colédoco se vierten ácidos biliares que permiten la digestión de las grasas. Por el conducto pancreático se eliminan amilasas (digestión de azúcares), lipasas (digestión de grasa) y proteasas (digestión de proteínas). En el duodeno se absorben: hierro, calcio y magnesio. Yeyuno. Las células de su mucosa o enterocitos tienen en su interior unas enzimas llamadas disacaridasas que terminan de digerir los azúcares. En este tramo del intestino delgado se van a absorber los azúcares y las vitaminas hidrosolubles. Íleon. Es la zona con mayor capacidad de absorción para las proteínas, grasas, vitaminas liposolubles y sales biliares. Estas últimas se absorben casi en su totalidad para pasar a través de la sangre hasta el hígado, donde volverán a ser expulsadas al duodeno a través del conducto biliar para volver a ser utilizadas en la digestión de las grasas. Colon. Su función primordial es la de transporte y almacén del residuo alimentario, en esta porción es donde se absorbe el agua junto con el potasio y el cloro. Recto. Tiene la función de almacenar el residuo seco de las heces para eliminarlas periódicamente. Para que los alimentos puedan ser incorporados al organismo se necesita de la integridad y buen funcionamiento de todos los procesos descritos y los órganos. El tramo más importante es el íleon (el íleon terminal), sin embargo una de las características del aparato digestivo es su capacidad para asumir funciones que no le son específicamente propias cuando otros tramos están afectados o ausentes tras una intervención quirúrgica. Cuando es necesario extirpar una parte del intestino delgado o grueso por diferentes causas de acuerdo con la víscera que se comunica al exterior se denomina: − Colostomía: apertura quirúrgica del colon a la piel para la eliminación del tránsito intestinal y/o desobstrucción del intestino grueso. En función de la porción abocada será: ascendente, transversa, descendente o sigmoides. 272
− Ileostomía: apertura del íleon distal hacia la pared abdominal. − Ostomías de alimentación: su finalidad es permitir la nutrición del paciente a través de ellas (gastrostomía y yeyunostomía). Depende de la indicación quirúrgica: − Temporales: aquellas que se realizan en pacientes en los que se prevé la reconstrucción o anastomosis de la víscera en un segundo tiempo. − Permanentes: si no existe solución de continuidad por amputación total del órgano afectado o por su cierre. Según la capacidad de retención del contenido: − Continentes: aquellas que por la técnica quirúrgica utilizada son capaces de retener por sí mismas el material que se debe evacuar. − Incontinentes: las que evacuan el material al exterior de forma continua. Dispositivos de recogida y accesorios: − Material: se debe elegir el dispositivo más adecuado para el paciente en función del tipo de estoma, de sus características y de la piel circundante. − Sistemas colectores: constan de una parte adhesiva que se pega alrededor del estoma y una bolsa que recoge los productos de deshecho. La primera debe adherirse bien a la piel para garantizar al paciente buena movilidad, al mismo tiempo que previene la irritación de la piel periestomal. En la mayoría de los casos la bolsa lleva incorporado un filtro de carbón activado que permite el paso de aire pero retiene el mal olor. Existen distintos tipos de sistemas colectores: − Según el tipo de vaciado: • Cerrados: adecuados para heces sólidas o pastosas. Se necesita una bolsa para cada vez que sea necesario. • Abiertos: el extremo inferior se cierra con una pinza que permite su vaciado. − Según el sistema de sujeción: • De una pieza: el adhesivo y la bolsa van unidos y se colocan directamente sobre la piel. Adecuados para pieles que soporten bien los cambios frecuentes de adhesivo y en casos de heces sólidas. • De 2 piezas: el adhesivo y la bolsa están separados y se adaptan entre sí a través de un anillo plástico. La placa adhesiva 273
puede mantenerse durante 2 o 3 días. Adecuados para pieles sensibles y cuando se necesite reposo de la piel periestomal. Inconveniente: menos flexibles, por lo que se adaptan peor a los pliegues de la piel. • De 3 piezas: similar a los anteriores, pero con un clip de seguridad en el cierre del aro. − Según la base: • Plana. • Convexa: para estomas retraídos. • Recortable. • Precortada. Accesorios: − Plantilla medidora del estoma. − Pasta niveladora y tiras de resina moldeable: para rellenar los desniveles de la piel, lo que favorece la adhesión del sistema colector. − Crema barrera: para las curas de dehiscencias y fístulas, regenera la piel y contiene hidrocoloides. − Crema/polvos protectores: para irritaciones de la piel periestomal o dermatitis. Los polvos son más útiles en casos de humedad en la zona. − Placas adhesivas para protección de la piel: con contenido de hidrocoloides; se usan también en el tratamiento de las dermatitis. − Pastillas gelificantes: convierten el líquido de una bolsa de ileostomía en una masa gelatinosa que se mueve menos. − Cinturones para asegurar las bolsas. − Desodorantes. − Pinzas para cierre de bolsas abiertas. − Sistemas de obturación e irrigación: permiten controlar el momento de evacuación. − − − − − −
Procedimiento: Colocación: de abajo hacia arriba, por si se produce alguna excreción durante el acto. Preparar el material que se utilizará para la limpieza de la zona y el recambio del dispositivo. Retirar el dispositivo usado. Limpiar el estoma y la piel periestomal con jabón neutro, esponja y agua tibia con movimientos circulares de dentro hacia fuera. Secar bien la piel con una toalla, sin frotar. Medir el diámetro del estoma y recortar la placa adhesiva lo más exacto posible, teniendo en cuenta los 2 diámetros del estoma y 274
sus irregularidades (el estoma suele reducirse en los primeros meses, por lo que conviene medirlo con frecuencia). − Si se trata de un dispositivo de una sola pieza, retirar la película protectora y pegar la bolsa alrededor del estoma, alisándolo bien para evitar fugas. En los dispositivos de 2 o 3 piezas, retirar la película protectora, adherir el disco a la piel y encajar la bolsa en el círculo de plástico y cerrar con el clip de seguridad. Retirada: − En los dispositivos de una pieza: tirar con cuidado de arriba hacia abajo, sujetando la piel con la otra mano. − En los dispositivos de 2 o 3 piezas: abrir el clip de seguridad y tirar de la bolsa hacia arriba y hacia fuera, sujetando el disco con la otra mano. Limpiar el aro si es necesario y aplicar una nueva bolsa. Para cambiar el disco, proceder como en los dispositivos de una pieza.
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Frecuencia para el cambio de las bolsas: Los dispositivos deben recambiarse cuando alcanzan los 2 tercios de su capacidad. En caso de dispositivos abiertos: vaciar la bolsa cuando alcance los 2 tercios de su capacidad. La bolsa se recambia cada 24 h. Los discos se cambian cada 2-3 días. Siempre que existan signos de filtrado entre el adhesivo y la piel debe cambiarse el dispositivo sobre todo en casos de ileostomías (por tratarse de flujo constante y muy corrosivo).
Irrigación de la colostomía. Indicaciones. Solo en casos de colostomías sigmoideas y descendentes, con el fin de regular la eliminación de material fecal, para que esta se produzca de una manera predecible, para ello se requiere: − Longitud intestinal adecuada. − Ausencia de diarrea. − Antecedentes de evacuación intestinal regular. − Competencia del paciente y destreza manual. Debe estar bien instruido por el personal de enfermería. Material necesario: − Manga y cinturón para irrigación. − Sonda con punta cónica. − Bolsa de irrigación con 500 mL de agua corriente. 275
Procedimiento: − Colocar la manga de irrigación y ajustarla a la cintura del paciente con el cinturón. − Introducir el extremo inferior de la manga en el inodoro. − Pasar la sonda de irrigación al interior de la manga e introducir la punta cónica con suavidad hacia el interior del estoma. − Colgar la bolsa de irrigación al nivel del hombro del paciente y comenzar la introducción de agua corriente. − Retirar la sonda y esperar a que se realice la deposición en el interior de la manga. Una vez finalizada la técnica se retira la manga y se cierra. Seguimiento del paciente ostomizado. La dieta: − Después de la intervención, introducir los alimentos poco a poco por el estoma y en pequeñas cantidades. No administrar alimentos nuevos hasta comprobar cómo se toleran los anteriores. − Evitar el exceso de peso para facilitar que el paciente sea quien se aplique los dispositivos y realice su propio aseo. − Aumentar la ingestión de líquido entre 1,5 y 2 L diarios, las pérdidas suelen ser mayores. − Explicarle al paciente que debe comer despacio y masticar bien, con la boca cerrada para evitar los gases. − Si aparecen diarreas o estreñimiento, utilizar dietas especiales. − Facilitarle al paciente alimentos que disminuyan el olor desagradable y los gases. − − − − − − − − −
Alimentos que aumentan los gases y el mal olor: Legumbres. Cebollas y ajos. Col y coliflor. Frutos secos. Espárragos y alcachofas. Huevos. Cerveza y bebidas con gas. Especias. Carne de cerdo.
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Alimentos que inhiben el olor: Mantequilla. Yogurt. Queso fresco. Cítricos. 276
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Alimentos recomendados: Frutas y verduras. Pescados y aves. Pastas y arroces. Leche y derivados.
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Alimentos que se deben evitar: Carne de cerdo y charcutería. Grasas. Picantes. Alcohol y bebidas gaseosas.
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Alimentos que dan consistencia a las heces: Verduras. Frutas y legumbres. Cereales integrales. Salvado.
Alimentos astringentes: − Plátano y manzana. − Leche y derivados. − Arroz cocido. Uso de fármacos: − La capacidad de absorción puede estar disminuida, sobre todo en los casos de ileostomías. − Para mejorar su absorción es preferible fragmentar los comprimidos, excepto en aquellos fármacos con cubierta entérica o con fórmulas retard. − Se debe tener en cuenta cómo se ven afectados determinados fármacos con los estomas: • Opiáceos: disminuyen la motilidad intestinal, pueden ser útiles en períodos de diarreas. • Bicarbonato sódico: alcaliniza la orina, implica la aparición de cristales y litiasis. • Antibióticos: por la alteración de la flora intestinal pueden provocar diarrea con pérdida de agua y electrólitos. • Diuréticos: aumentan el volumen de excreción en los ileostomizados, vigilar el balance hidroelectrolítico. • Laxantes: contraindicados en la ileostomía. Pueden ser útiles cuando existe estreñimiento en pacientes colostomizados. Nunca debe indicarse enemas en los pacientes con ileostomías. 277
• Potasio: en ocasiones se utiliza para el control de electrólitos en ileostomizados. • Vitaminas: provocan olor desagradable aunque a veces son de prescripción obligada, ya que se trata de pacientes con alteración en la absorción. Complicaciones de los estomas. Cuidados previos a investigaciones en estudios con contraste y en las colonoscopias: − 24 horas antes debe comenzar la dieta líquida. − Debe irrigarse la colostomía con 1 L de agua tibia la noche antes y la mañana previa al procedimiento. − Después del estudio el bario debe ser evacuado antes de que se endurezca, el paciente debe beber abundantes líquidos luego de realizado el estudio. − El paciente debe tomar un laxante al acostarse. − Si la materia fecal del día siguiente aún contiene bario, repetir el laxante y la irrigación (nunca en caso de ileostomía). Complicaciones de las ostomías. Ocurren en el posoperatorio inmediato: − Isquemia o necrosis: hasta 34 h después de la cirugía: • Cambio de coloración: los bordes no sangran. • Manejo: valoración por cirugía, por riesgo de perforación intraabdominal y peritonitis. − Hemorragia: primeras horas del posoperatorio o tardías, debido a heridas al limpiar el estoma. • Manejo: hemostasia local con nitrato de plata o compresión manual. − Dehiscencia: • Separación mucocutánea al nivel de las suturas entre el estoma y la piel. • Manejo: curas locales como cualquier herida quirúrgica, se aplica crema como barrera para evitar la irritación por el efluente. Si evoluciona mal, se debe tratar por cirugía. − Edema: • Aumento del componente hídrico en la mucosa del estoma. • Manejo: aplicación de compresas de suero hipertónico frío sobre el estoma. Si se cronifica puede llegar a causar obstrucción intestinal, debe ser valorado por cirugía. − Infecciones periostomales: • Cuadro inflamatorio con fiebre, dolor, calor y rubor en la piel circundante. 278
• Manejo: antibioticoterapia oral y curas locales. Si existe afección de planos profundos derivar al hospital. − Perforación y/o fistulación: debidas a problemas con la técnica quirúrgica, en la manipulación del estoma durante sondajes o por recidiva de la enfermedad inflamatoria. • Manejo: evitar el contacto con los bordes de los dispositivos, con crema barrera o apósitos de hidrocoloides. Detección precoz de los signos de infección locales. Las complicaciones tardías suelen aparecer una vez que el paciente es dado de alta en el hospital: − Prolapso/evisceración: • Protrusión de la mucosa intestinal o de asas sobre el plano cutáneo, respectivamente. • Manejo: proteger con campo estéril humedecido con gasas y suero fisiológico tibio y enviar al hospital para reparación quirúrgica. − Estenosis: • Estrechamiento del orificio del estoma. • Manejo: dilataciones digitales periódicas y valoración por cirugía para corrección quirúrgica. Se puede irrigar suero fisiológico para evitar fecalomas. − Granuloma: • Clínica: protuberancias epidérmicas periestomales, por irritación cutánea persistente. • Manejo: control de la retirada de puntos de sutura, evitar fugas del efluente mediante el dispositivo adecuado, con cremas barrera o niveladoras. Se puede usar nitrato de plata para evitar su crecimiento. − Retracción: • Estoma hundido o plano. • Manejo: cuidado exhaustivo de la piel, mediante dispositivos de 2 piezas convexos y con pasta niveladora. − Dermatitis: • Irritación de la piel alrededor del estoma. • Manejo: identificar la causa y tomar las medidas adecuadas para tratarla y prevenirla. La mayoría de los casos se deben a ostomías mal confeccionadas, contaminación (más frecuente en ileostomías) o por uso de materiales inadecuados. 279
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La educación sanitaria a los pacientes debe ser: Apoyo psicológico. Los cambios que ha sufrido su cuerpo no deben constituir inseguridad ni preocupación ya que el problema que tenía ha sido resuelto. Animarlo a que haga vida normal lo antes posible, que hable de su problema. Ofrecerle el apoyo del personal de enfermería y de los familiares. El ejercicio físico no está contraindicado. Evitar los deportes de contacto. Si se baña en la playa o en una piscina debe tapar el filtro de la bolsa para evitar fugas. Existen dispositivos especiales para viajes o actividades físicas determinadas. Debe llevar en su equipaje de mano dispositivos suficientes para cambiarse. No limitar su vestuario por el estoma. Elegir las bolsas que se adapten mejor y que pasen inadvertidas. Guardar las bolsas en un lugar alejado del calor y de la humedad. Informarle al paciente que su actividad sexual no se debe alterar debido al estoma. No existen problemas para tener hijos. El embarazo no tiene motivo de complicación.
Los errores más frecuentes en pacientes ostomizados son: − Usar material no específico para la ostomía, así como no recortar ni modificar la parte externa del dispositivo. − Yodo y soluciones yodadas pueden producir quemaduras, nunca se deben aplicar en los estomas ni en la piel circundante. − Las toallitas infantiles de limpieza dejan la piel húmeda, lo que dificulta la adherencia del dispositivo. Cura de la colostomía. La cura de la colostomía se realizará cuantas veces sea necesario y se hará aun más frecuente durante los primeros días ya que las deposiciones del paciente serán líquidas. El equipo que se debe utilizar es: − Tres pinzas estériles. − Algodón estéril. − Torundas estériles. − Apósito estéril. − Solución de suero fisiológico hibitane acuoso y alcohol. − Gasa vaselinada pomadas antibióticas. − Tijera estéril. − Depresores y aplicadores montados estériles. − Esparadrapo. 280
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Bolsas recolectoras. Hule y tirante. Riñonera para material recuperado y desecho. Ropa necesaria para cambiar al paciente. Jabón y toalla.
Técnica para realizar la cura: − Realizar lavados de las manos y preparar el material necesario para hacer la cura de la colostomía y la herida quirúrgica, colocar el hule y el tirante debajo de las caderas del paciente para protegerlo mediante la mecánica corporal. − Realizar lavados de mano. − Retirar el cinturón de la bolsa y la bolsita plástica, envolverla en un papel aislante al igual que el apósito sucio que se retiró con pinza. − Lavar con agua y jabón la piel del paciente que se haya alrededor del estoma y donde haya heces fecales, se debe evitar la llegada del jabón al estoma. − Lavar delicadamente con suero fisiológico el estoma y alrededor de este en dirección rotativa de la parte más limpia hacia la más sucia, con el objetivo de eliminar toda materia fecal. − Después se realiza la desinfección y por último se limpiará de nuevo con suero fisiológico, evitando frotar para no producir irrigación de la mucosa del estoma y la piel. − Colocar gasa vaselinada o pomada antibiótica en la piel que rodea el estoma del paciente con previa valoración su estado. − Colocar apósito estéril con una abertura alrededor del estoma, adaptando la bolsa plástica. La cubierta del estoma debe estar bien delimitada de la herida quirúrgica abdominal. − Eliminar los objetos sucios utilizados en la cura del estoma, envolver los desechos en papel aislante tan pronto sean retirados, para contribuir a eliminar los malos olores y acondicionar el ambiente lo más aséptico posible en la unidad del paciente. Luego realizar la cura de la herida quirúrgica: • Realizar lavado de las manos. • Retirar cuidadosamente el apósito de la herida con una pinza. • Curar la herida: se debe considerar si la cura es seca, se realizará con solución volátil alcohol al 75 %; si la cura es húmeda, se realizará con soluciones acuosas. La cura se realiza de la parte más limpia hacia la más sucia y después los bordes de la herida en igual forma. Si la cura es seca no se secará si es húmeda se secará con torundas estériles. • Cubrir la herida con apósito estéril para evitar infecciones. • Ajustar los cinturones que sujetan la bolsa plástica prótesis. 281
• Cambiar la ropa del paciente y de la cama, retirar el hule y el tirante utilizado.
• Acomodar al paciente adecuadamente. • Retirar todo el material utilizado y proceder lo antes posible a realizar su desinfección. • Cuidar que la unidad del paciente se mantenga ventilada para que no queden olores desagradables. • Anote en la Historia Clínica el cumplimiento de la técnica realizada, así como el estado de la herida quirúrgica abdominal y del estoma, si presentan signos de infección. • La enfermera durante la cura brindará apoyo emocional al paciente y familiares sobre las características de esta intervención quirúrgica, ya que su estado se muestra emocionalmente afectado. Enemas por neoboca. Es la irrigación de una solución a través del estoma proximal o distal con el objetivo de: − Evacuar el contenido fecal desde el intestino hacia el orificio artificial. − Impedir obstrucción intestinal. − Como terapéutica medicamentosa y antiséptica. − Establecer la regularidad de las evacuaciones.
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La solución que debe emplearse es agua hervida o solución salina. Precauciones: No sobrepasar los 60 cm de altura del irrigador para evitar perforación intestinal. La temperatura de la solución no debe exceder de 37o para evitar lesiones en la mucosa intestinal. El procedimiento debe realizarse hasta tanto el agua no salga limpia. Regular la presión del líquido.
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Materiales y equipos: Portairrigador. Irrigador. Tramo de goma. Sonda rectal. Lubricante hibrosolubre. Solución indicada: agua hervida o solución salina. Cuña. Riñonera. Apósito estéril y gasa vaselinada.
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− Adaptador con sobre de nailon. − Parabán. − Toalla, sábana y hule para proteger la cama. Procedimiento para la aplicación del enema: − Preparación psicológica del paciente: este suele estar ansioso por el desconocimiento del procedimiento que se va a realizar. El personal de enfermería debe velar por no transmitir en la expresión de su rostro disgusto o desagrado al efectuar dicho procedimiento. Con la aplicación de estos cuidados se proporciona confianza al paciente. − Identificar al paciente: este cuidado es importante, en ocasiones en los servicios de cirugía pueden existir más de un paciente con la indicación de enemas y no a todos se le aplica con el mismo objetivo, si ocurre alguna equivocación puede causarles trastornos al paciente. − Lavarse las manos: en esta profesión toda técnica requiere medidas de asepsia y antisepsia. − Preparar el equipo: en caso de que el paciente no pueda trasladarse al cuarto de cura se llevará el equipo completo a su cama. − Proteger la cama: se coloca debajo de las caderas del paciente un hule tirante para evitar manchar la sábana clínica del paciente. El extremo superior de la ropa de cama se doblará para facilitar la exposición de la colostomía. − Colocar el parabán alrededor de la cama del paciente para mantener su privacidad. − Acostar al paciente sobre el lado de la abertura o colocarlo sentado de modo que sea más fácil la expulsión de las heces fecales. − Colocar la cuña en un lugar accesible para cuando el paciente expulse las heces o líquido que se vierte en la riñonera, se trasladará a la cuña para evitar que se derrame en la cama. − Colocar el portairrigador a una altura de 60 cm por encima de la pelvis, con el fin de que la presión sea suficientemente baja y no dañe la mucosa intestinal. − Conectar la sonda: se conecta la sonda al tramo de goma que tiene el irrigador, se hace pasar una cantidad de solución para expulsar aire, esta solución se vierte en una riñonera. − Lubricar la sonda rectal con el objetivo de facilitar su introducción sin irritar y dañar la mucosa intestinal. − Introducir la sonda de 5 a 10 cm por el estoma proximal cercano al estómago y próximo al ano. 283
− Poner la solución: la solución se deja correr lentamente hacia el intestino, una vez administrada una pequeña cantidad se pinza la sonda y se introduce de 15 a 20 cm, se despinza de nuevo y se deja pasar por gravedad la solución restante, este proceso se repite hasta que la solución se aclare. − Retirar la sonda: se pinza la sonda y se retira suavemente de la colostomía. − Evacuar el contenidos salida de líquido y residuos hacia la riñonera y antes de verterla en la cuña observar color y consistencia de las heces fecales y además el estado general de la zona operada. − Vaciar el contenido: el personal de enfermería velará porque se cumpla la disposición final de los residuos eliminados por el paciente. − Orientar al paciente: durante la técnica se le pide participación activa al paciente para que aprenda hacerlo en caso necesario, además enseñarlo cómo se limpia, se cubre y se coloca la bolsa de nailon de la colostomía. − Limpiar la región: es importante que se limpie la región cuidadosamente, teniendo en cuenta que la herida quirúrgica debe estar bien aislada del contenido fecal, también debe protegerse la piel que rodea al estoma con la aplicación de gasa vaselinada, lo que evitará irritación en la piel. − Colocar apósito estéril o bolsa de nailon: de acuerdo con el período en que se encuentre la colostomía, el apósito se debe sujetar con tiras de esparadrapo en los primeros días después de operado. Si la colostomía está adaptada se coloca la bolsa de nailon. − Limpiar y desinfectar el equipo: se realizará una desinfección mecánica y esterilización por medio físico, para que el equipo esté en óptimas condicione. − Observar y anotar en la Historia Clínica. Se anotará la cantidad de solución administrada, las características del contenido expulsado, el aspecto de la colostomía y la existencia de la zona lesionada.
Bibliografía Almudena Iglesias de la Iglesia Manejo de los estomas digestivos/urinarios. Médico de Familia, Sergas, A Coruña (España). Técnicas en A.P. 2006. Brunner y Suddarth. Enfermería Médico Quirúrgica. Volumen I, Octava Edición Interamericana Editorial MC Graw-Hill. México1996 Brunner, Suddarth: Enfermería Médico Quirúrgico, Vol 1, 8va. ed. Interamericana McGraw-Hill, México, DF, 1998.
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Cecil: Tratado de Medicina Interna, 20ª ed.Vol. II. Ed. McGraw-hill Interamericama y Ed. Ciencias Médica. 2001. Colectivo de autores. Cuidados de Enfermería en el paciente colostomizado. Material de Apoya a los programas de Enfermería, 2002 Colectivo de Autores. Proceso y Diagnóstico de Enfermería. McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A. de C.V. Tercera Edición, 1997 Du Gas. B.W. Tratado de Enfermería Práctica. Nueva Editora Interamericana, S.A. de C.V. Cuarta Edición. México, 1986. Guyton, A.C. Tratado de Fisiología Médica, T I, Ed. McGraw-hill. Interamericana y Ed. Ciencias Médica, 2001. Hospital Universitario Vall d´Hebrón. Crohn-Colitis y Ostomías. [Internet]. Unitat d´Atenció Crohn-Colitis [acceso 23 de marzo de 2006]. Disponible en: http:// www.ua-cc.org/index.jsp Martí Ragué J., Tegido Valentí M. Estomas. Valoración, tratamiento y seguimiento. Barcelona: Doyma.Barcelona; 1999. Píriz Campos R, Fuentes Ramos M de la. Enfermería 21: Enfermería Médico Quirúrgico. Difusión Avances de Enfermería. Madrid: 2001. Ramírez Puerta AB.y Colectivo de Autores. Cirugía Menor: Curas y técnicas de enfermería. En: Carrasco Carrasco E. Cirugía Menor. Manual de Práctica Quirúrgica y Traumatológica en Atención Primaria. Fundación Instituto Upsa del Dolor; 2003. p.156- 163. Shackelford RT , Zuidema GD, Yeo ChJ. Cirugía del Aparato Digestivo. 5ª ed. Buenos Aires: Panamericana; 2005.
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Capítulo IV
Necesidades de eliminación urinaria UNIDAD 1. ELIMINACIÓN
URINARIA
Sualy Ruiz Morera, Cristobalina Valdés Marrero† y Jorge Torrecillas Rojas
Morfología del sistema renal Para lograr un óptimo funcionamiento corporal es importante la eliminación de las sustancias tóxicas y de desecho del metabolismo. Uno de los medios principales para ello lo constituyen las vías urinarias a través de la excreción de la orina. El sistema urinario está compuesto por 2 porciones: los órganos urinarios y las vías urinarias. Los órganos urinarios están constituidos por los riñones y son los encargados de elaborar la orina a través de los procesos de filtración, resorción, secreción e iniciar su excreción. Las vías urinarias están constituidas por conductos excretores cuya función es la de conducción, almacenamiento temporal y evacuación de la orina. Entre ellas se encuentran varios segmentos: superiores (cálices renales, pelvis renal y uréteres), vejiga urinaria y segmento final (uretra). Riñones. Son órganos macizos, pares, derecho e izquierdo situados en la cavidad abdominal a ambos lados de la columna vertebral, y aplicados a la parte posterior del abdomen. Poseen forma de fríjol con las porciones siguientes: 2 caras (anterior y posterior), 2 extremidades o polos (superior e inferior) y 2 bordes (lateral y medial), donde se encuentran el hiliorrenal o abertura del riñón que da acceso a una cavidad llamada seno renal y que da paso a los elementos del pedículo renal (pelvis renal, arteria y vena renal, vasos linfáticos y nervios). Los riñones se encuentran cubiertos parcialmente por el peritoneo, debido a esto se consideran órganos extraperitoneales (retroperitoneales) y están envueltos por estructuras fibroadiposas. Cálices renales. Están situadas en el seno renal y según su tamaño se clasifican en menores y mayores. Pelvis renal. Es una porción ensanchada en forma de embudo aplanada de delante hacia atrás cuya porción inicial o intrarrenal 286
comunica con los cálices mayores y su porción distal o extrarrenal con el uréter. Uréter. Es un conducto par de gran longitud situado en posición retroperitoneal, que se extiende desde la pelvis renal de cada lado hasta la vejiga. Vejiga. Es la porción dilatada de las vías urinarias que almacena la orina hasta ser expulsada al exterior durante la micción. Es un órgano muscular hueco y está situado en la cavidad pelviana detrás de la sínfisis del pubis, cuando está vacía se pliega en la cavidad pélvica y a medida que entra la orina se expanden sus paredes y crece, elevándose hasta la cavidad abdominal. Tiene forma más o menos esférica con 4 porciones: ápice vesical (extremo anterosuperior), cuerpo vesical (porción intermedia), fondo o base vesical (pared posteroinferior) y el cuello vesical (pared anteroinferior) que se continúa con la uretra y se fija al suelo de la cavidad pelviana. EL promedio de la vejiga en un adulto puede contener de 300 a 500 mL de orina, sin embargo, es posible que retenga de 3 000 a 4 000 mL. Uretra. Constituye la última porción cuya función es conducir la orina desde la vejiga urinaria hasta el exterior durante la micción. Presenta diferencias morfofuncionales según el sexo. La femenina es más corta (3-5 cm de largo) y se extiende desde el cuello de la vejiga hasta el orificio uretral externo, localizado en el vestíbulo vaginal de la vulva. La masculina constituye una porción común del sistema urinario y genital por donde pasa la orina durante la micción y el semen durante la eyaculación, como consecuencia es más larga (20 cm aproximadamente de largo) y se extiende desde el cuello de la vejiga hasta el orificio uretral externo situado en el glande del pene. Meato urinario. Es la abertura externa de la uretra tanto en varones como en mujeres. Todas las vías urinarias están recubiertas por una capa continua de mucosa que se extiende desde el meato hasta la pelvis renal. El sistema urinario se origina del mesodermo intermedio y la cloaca. Del mesodermo intermedio se originan los riñones y los segmentos superiores de las vías urinarias (cálices renales, pelvis renal y uréteres) y de la cloaca derivan los segmentos inferiores (vejiga y uretra). El mesodermo es la hoja germinativa que aparece en la tercera semana del desarrollo embrionario entre el ectodermo y el endodermo. La cloaca es el extremo caudal del intestino primitivo.
Fisiología del sistema renal Los riñones cumplen las funciones de control de la homeostasis, control de la tensión arterial, eliminación de las sustancias tóxicas y de desecho del organismo, síntesis de eritropoyetina y regulación del metabolismo fosfocálcico. 287
La unidad morfológica y funcional del riñón es la nefrona. Se calcula que cada riñón está provisto de aproximadamente un millón de neuronas. La nefrona, cuya longitud media es de 5 cm, está constituida por un componente vascular -el glomérulo- apelotonamiento de capilares interconectados, interpuestos entre 2 arteriolas -la aferente y la eferente- que lo abordan por su polo externo o vascular y un componente tubular formado por los elementos siguientes: − La cápsula de Bowman: junto con el glomérulo al que rodea y adosa su hoja visceral constituye el corpúsculo de Malpighi, localizado en la corteza renal. − El túbulo contorneado proximal: originado en el polo interno o urinario del glomérulo, también de localización cortical. − El asa de Henle: con una rama descendente que se adentra con profundidad variable en la médula renal, y una rama ascendente que se dirige hacia el polo vascular del glomérulo para continuarse con el túbulo contorneado distal, localizado también en la corteza. Este túbulo termina en el tubo colector que desciende por la médula renal y al unirse con otros origina los conductos de Bellini, los cuales desembocan en el sistema excretor, en el cáliz menor al nivel de la papila. La función del glomérulo es formar un filtrado libre de proteínas a partir del plasma, cada minuto llega a los riñones cerca de la cuarta parte del gasto cardíaco (fracción renal del gasto cardíaco), lo que constituye el llamado flujo sanguíneo renal. Para un adulto promedio se estima un gasto cardíaco alrededor de 5 L/min y un flujo sanguíneo de 1 200 mL/min. Su fracción plasmática (55 % del flujo sanguíneo renal) se denomina flujo plasmático renal y representa unos 650 mL/min. La quinta parte del flujo sanguíneo renal se filtra al nivel del glomérulo y da origen al filtrado glomerular. Este es aproximadamente de 125 mL/min; 7,5 L/h y 180 L/24 h. Este ultrafiltrado se produce en el glomérulo sin gasto de energía mediante un proceso enteramente físico. El túbulo contorneado proximal tiene por función básica la reabsorción activa con gasto de energía del 85 % del filtrado glomerular, que es activamente transportado desde la luz tubular a los capilares peritubulares. La función del Asa de Henle consiste en crear mediante el llamado mecanismo de contracorriente un intersticio medular hipertónico favorecedor de la reabsorción facultativa al nivel de los tubos colectores. En el polo vascular del glomérulo se encuentran en íntima relación entre el túbulo contorneado distal y la arteriola aferente; las 288
células de la pared vascular (mácula densa) y de la pared arteriolar (células yuxtaglomerulares) sufren notables modificaciones para constituir un conjunto denominado aparato yuxtaglomerular. Su función principal es la producción de renina como respuesta al descenso de la volemia, de la tensión arterial o a una depleción de sodio. La renina es una enzima cuya acción provoca el mecanismo renina-angiotensina-aldosterona de gran importancia en la regulación de la presión sanguínea y del equilibrio ácido-básico e hidromineral. La angiotensina II es un poderoso vasoconstrictor y la aldosterona promueve la retención de sodio y eliminación de potasio e iones hidrógeno al nivel del túbulo contorneado distal. El aparato yuxtaglomerular también participa en la producción de eritropoyetina como respuesta al estímulo hipóxico, hormona estimuladora de eritropoyesis que se produce en la médula ósea de los huesos largos. La reabsorción de agua en el túbulo colector está controlada por la hormona antidiurética de origen hipotalámico (ADH), la cual regula la permeabilidad de la membrana basal. También está totalmente demostrado que en el parénquima renal es donde se activa la vitamina D (ergocalciferol) y se convierte en 1,25 dihidrocolecalciferol, este actúa en el intestino (aumenta la síntesis de la proteína transportadora de calcio) y los huesos (provoca o facilita la mineralización ósea). El adulto como promedio suele eliminar entre 1 000 y 1 500 mL de orina en 24 h (1-1,5 L). El volumen total varía según el líquido ingerido y la cantidad perdida por otros medios como sudor, vómitos o diarreas. El patrón de micción y la cantidad eliminada es individual, depende de varios factores como el adiestramiento vesical, la respuesta al impulso para miccionar, volumen de líquido consumido y capacidad vesical entre otras. Cuando se ha acumulado un volumen suficiente de orina (300500 mL en adultos) se envían impulsos sensoriales a la médula espinal y de ahí a los centros superiores del cerebro. La persona siente el impulso para miccionar y, si no existen factores inhibidores, se contrae el músculo de la pared vesical y se relaja el esfínter interno en la base de la vejiga, lo cual permite que la orina fluya a la uretra. El estímulo que proporciona este acto es un reflejo de distensión que se activa al aumentar la presión por el llenado de la vejiga. El reflejo es esencialmente medular, aunque puede ser facilitado o inhibido en centros superiores. 289
La micción se controla normalmente de forma voluntaria después de los 3 a 4 años de edad aproximadamente. La orina normal es transparente y de color paja o ámbar claro, cuanto más oscura, más concentrada. La densidad específica varía de 1 003 a 1 030 mOsm/kg (mmol/kg) y por lo general la primera orina de la mañana es más concentrada que las del resto del día. La orina normal tiene un pH de 4,8 a 8,0 y suele ser ligeramente ácida. La orina recién eliminada tiene ligero olor que se acentúa si se deja en reposo, contiene creatinina, ácido úrico, urea y algunos leucocitos. Aspectos bioquímicos del sistema. Los riñones se encargan de mantener el volumen de agua y la composición iónica de los líquidos corporales, excreta productos metabólicos de desecho como la creatinina, el ácido úrico y la urea. Es un órgano endocrino importante, produce renina, eritropoyetina, 1,25 dihidrocolecalciferol (vit. D3), prostaglandinas y cininas, interviene en el catabolismo de proteínas de bajo peso molecular, en la génesis del amoníaco y tiene un relevante papel en la gluconeogénesis. Aspectos psicológicos. En el paciente con trastornos en la eliminación urinaria los cuidados de enfermería referentes a la esfera psicológica desempeñan un papel importante. El control de la micción se aprende en los primeros años de la niñez y la pérdida real o posible de la independencia en esta función vital constituye una amenaza importante para el bienestar social y emocional de la persona, afecta su autoestima por temor a regresar al estado de dependencia de la infancia. La mayoría de las personas les es difícil comentar el funcionamiento y los problemas relacionados con esta necesidad, una de sus causas pudiera deberse a la íntima relación anatómica entre las vías urinarias y las de reproducción así como es importante recordar que el acto de miccionar constituye una práctica privada para casi todas las personas. La dependencia y falta de control sobre la micción puede afectar psicológicamente al enfermo, causarle gran inquietud y ansiedad, al ayudar a pacientes con estos trastornos la enfermera(o) necesita ser amable, tolerante y paciente. Los pacientes que no pueden orinar o lo hacen sin control suelen sentirse apenados y angustiados, la enfermera(o) puede ofrecerles apoyo explicándoles las razones del problema y estimularlos a que respondan de inmediato al impulso de orinar en lugar de esperar, además se debe atender inmediatamente a su llamado ofreciéndoles el urinario. Si existen problemas es necesario cambiar de inmediato las ropas de cama, ya que al retirar la ropa húmeda se obtiene la ventaja psicológica de estimular al enfermo a que conserve su cama seca. 290
Con frecuencia los enfermos suelen estar encamados y deben utilizar la cuña o el pato (urinario masculino) para sus eliminaciones. Su empleo en esta necesidad básica es molesto para la mayoría de las personas, la enfermera(o) debe hacer todo lo posible por procurarles intimidad y evitarles la exposición innecesaria de parte del cuerpo que la mayoría considera muy privada, y para que el procedimiento les sea lo más seguro y cómodo posible tanto física como psicológicamente. Las intervenciones necesarias son posibles fuente de turbación para la enfermera(o) y el paciente, en particular si son de sexo distinto. Si la enfermera(o) es capaz de comentar la eliminación urinaria y cumplir las medidas de enfermería necesarias en forma positiva sin mostrar señales de turbación, pena o ansiedad habrá adelantado mucho en lograr la comodidad del paciente.
Bibliografía Álvarez Freire, E. y otros. Anatomía, fisiología y patología humanas. Ciudad de La Habana. Ed. Pueblo y Educación, 1992. Brunet Sudart, TH. Manual de Enfermería Médico Quirúrgico. Nueva editorial. Interamericana. México. 1996. —————. Funciones renal y urinaria Asistencia a pacientes con trastornos renales y urinarios. Factores contribuyentes. Octava edición. Vol. II Unidad 10 Mexico. Mc. Graw-Hill. Interamericana. 1998. Cermein Coral H. Enfermería Médico Quirúrgico. Tomo II Edición Revolucionaria 1994. Colectivo de Autores. Manual de Enfermería Nefrourológica. La Habana: ECIMED; 2002,15, 16. Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas. Editorial Científico-Técnica, La Habana, 1984. Du Gas B. W. Tratado de Enfermería Práctica. 4ta. ed. Ed. Interamericana. S.A. México. 1986. —————. Tratado de Enfermería Práctica. 4ª. Ed. Interamericana, México DF, 1979, 1988,1996. Esteve J, Mitjans J. Enfermería. Técnicas clínicas.Técnicas generales. Higiene y bienestar. Madrid: McGraw-Hill Interamericana, 2002. Guyton, A. Tratado de Fisiología Médica. 6. ed. Ciudad de La Habana. Ed. Pueblo y Educación, 1984. 2t. Herderson V. Enfermería Teórica y Práctica. 3ra. ed. Ediciones Científicas. 1993, 1994. Iyer, P.W. Taptich B J, Bernocchi-Losey, D. Proceso y Diagnóstico de Enfermería, México. Mc Graw-Hill Interamericana, 1995. Kozier, Fundamentos de Enfermería, Conceptos, Procesos y Práctica, Vol. I 5ª, ed, editorial, mcgraw-Hill-Interamericana, México 1999. Llanio, Navarro R y otros. Terminología y Alteración del color de la orina y Examen Físico. En: Propedéutica clínica y semiología médica. La Habana. ECIMED; 2005.
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Millar Keane. Diccionario enciclopédico de Enfermería. Versión en español de la obra original en Inglés: Dictionary of medicine, nursing & allied health © 1992 by W.B. Saunders Company, Philadelphia. A division of Harcourt Barce & Company © Libermed Verlag S.A.-Montevideo, Uruguay. La Habana: ECIMED; 2006, 1 T, 204, 739, 1348.
UNIDAD 2. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA Nilda L. Bello Fernández, Cristobalina Valdés Marrero† y Sualy Ruiz Morera
Valoración Al realizar una valoración en pacientes con afecciones de la eliminación urinaria es importante tener en cuenta los hábitos o patrones usuales de micción, sus alteraciones, edad del enfermo, ingestión usual de alimentos y líquidos, así como su estado mental y físico. Gran parte de esta información puede ser obtenida de la Historia Clínica, además de la entrevista al enfermo y familiares en caso necesario. Es importante conocer la naturaleza de los problemas de salud del paciente, planes diagnósticos y terapéuticos determinados por el médico de asistencia. Datos subjetivos. Los pacientes con trastornos urinarios suelen estar angustiados, sus síntomas generalmente producen incomodidad y suelen ser embarazosos por lo que la mayoría rehúsan hablar al respecto, y es necesario que el enfermero(a) aliente al enfermo a que exprese sus sentimientos y preocupaciones, por lo que resultaría útil obtener los datos en lugares tranquilos y privados. Datos objetivos. Es importante obtener datos específicos acerca de las variaciones de la función y eliminación urinaria. Se deben observar las características de la orina (color, olor, consistencia, volumen y presencia de elementos anormales). Se debe anotar cuidadosamente la frecuencia de micción para identificar una retención urinaria. Con frecuencia es posible palpar la vejiga distendida, procedimiento que se realizará con el paciente en decúbito supino, palpando encima de la sínfisis del pubis, lo que revelará una distensión firme y la percusión digital a su vez causará un sonido apagado que indica vejiga llena. 292
Principales signos y síntomas que indican problemas comunes en la eliminación urinaria. Problemas localizados. Producen alteraciones locales de los patrones de la micción: − Incontinencia urinaria: es la micción involuntaria en el paciente. − Disuria: dificultad para miccionar. − Polaquiuria: aumento de la frecuencia de la micción con disminución en el volumen eliminado. − Alteraciones y variaciones en la frecuencia de la micción. − Urgencia: deseo repentino y fuerte para miccionar. − Nicturia: necesidad excesiva de miccionar por la noche. − Poliuria: eliminación excesiva de orina. − Distensión vesical. − Oliguria: disminución en la eliminación de la orina. − Anuria: supresión total de la eliminación de la orina. − Hematuria: presencia de sangre en la orina. − Dolor en región lumbar. Problemas generalizados. Son aquellos producidos por deterioro de la eliminación de productos de desecho del organismo que afecta varios sistemas, dentro de ellos se encuentran: − Uremia: producida por la disminución de la función renal. − Edema: producido por retención y cúmulo de líquidos. − Alteraciones del equilibrio ácido-básico. − Alteración en la excreción de potasio con su consecuente aumento en los líquidos corporales, lo cual produce irritabilidad muscular. − Alteraciones importantes en la química sanguínea. − Elevación de los niveles de creatinina y ácido úrico. Las alteraciones de la función renal pueden acompañarse de otros problemas producidos por los intentos del organismo para eliminar los desechos excretados por la orina utilizando otras vías, dentro de ellas se encuentra el aumento de la sudación que pueden acumularse depósitos de sal en la piel (escarcha ureica), donde la piel se torna pálida y polvorienta y el paciente puede tener prurito y un olor desagradable por depósitos de urea. Ocurren cambios en la respiración que incluyen su carácter y profundidad debido a que los pulmones intentan compensar la dificultad renal, la respiración se hace más profunda, aumenta su frecuencia y en ocasiones el aliento del paciente puede tener el olor de la orina. 293
Diagnósticos de enfermería más frecuentes. Taxonomía de la NANDA de diagnósticos de enfermería: − Intercambio: • Alteración de la nutrición por defecto. • Alto riesgo de infección. • Hipertermia. • Patrones alterados de la eliminación urinaria. • Incontinencia urinaria al esfuerzo. • Incontinencia urinaria refleja. • Incontinencia urinaria de urgencia. • Incontinencia urinaria funcional. • Incontinencia urinaria total. • Retención urinaria. • Exceso de volumen de líquidos. • Alteración de la protección. − Movimiento: • Intolerancia a la actividad. − Percepción: • Trastornos de la autoestima. • Trastornos de la identidad personal. • Desesperanza. − Conocimiento: • Déficit de conocimiento. − Sentimientos: • Dolor. • Ansiedad. • Temor.
Intervención Los objetivos básicos de la acción de enfermería en pacientes con trastornos de la eliminación urinaria van encaminados a conservar una eliminación urinaria normal, restablecer un padrón de micción normal, facilitar la eliminación de la orina de la vejiga, ayudar a reducir la carga de trabajo de los riñones en los pacientes con deterioro de la función urinaria y utilizar las medidas necesarias para reducir al mínimo los efectos del deterioro de la función urinaria. Una de las responsabilidades de enfermería más importante en los cuidados de estos pacientes es ayudarlos a satisfacer sus necesidades de eliminación (miccionar) mediante la atención inmediata y la comprensión amable de su angustia, lo que puede influir en el alivio de sus molestias físicas y mentales. 294
Medidas para conservar la eliminación normal de la orina. Los pacientes que tienen permitido deambular pueden atender sus necesidades de eliminación utilizando los servicios sanitarios o baños disponibles en los servicios. Con frecuencia necesitan ayuda de la enfermera(o), se debe ser muy comprensible, ayudarlos a levantarse de la cama, caminar y sentarse en el sanitario. Sin embargo, los pacientes pueden estar encamados y es necesario el uso de la cuña o pato (urinario masculino) para satisfacer la necesidad. La enfermera(o) ayudará a evitarle infecciones al paciente, a sí mismo y a otros enfermos, cumpliendo las normas de asepsia y antisepsia establecidas en las instituciones de salud para la manipulación y su uso. Medidas para ayudar a restablecer un patrón normal de micción. Cuando la capacidad del paciente para controlar la micción ha disminuido, con frecuencia la enfermera(o) puede ayudarlo a entrenar su vejiga con la finalidad de que funcione en horas regulares y predecibles, para ello es importante conocer con exactitud su patrón normal de micción. Se pide al enfermo que para miccionar asuma una posición tan natural como sea posible y que lo haga en horarios regulares de preferencia en sus períodos normales. De ser posible se utilizará la cuña en las mujeres, colocarla junto a la cama, y en los hombres el pato, colocarlo de pie al lado de la cama. Si el paciente ha tenido colocada una sonda vesical por algún tiempo será necesario pinzarla por intervalo de 2 a 3 h para aumentar el tono muscular vesical antes de iniciar el readiestramiento vesical. Constituye un aspecto importante la medición de la diuresis. Es esencial que el paciente ingiera los líquidos adecuados para estimular la secreción de suficiente orina que distienda bastante la vejiga a fin de que se inicie el reflejo de la micción en horarios regulares. Los pacientes con readiestramiento vesical tienen gran necesidad de apoyo físico y emocional, necesitan ayuda del personal de enfermería para utilizar la cuña, el pato o el servicio sanitario. Medidas para facilitar la eliminación de orina de la vejiga. Para el funcionamiento fisiológico del organismo es importante conservar la eliminación urinaria adecuada. En pacientes con dificultades de la micción existe algunas medidas de enfermería que pueden ayudarles, como el sondaje vesical que se realiza por orden médica, además pueden realizarse acciones independientes de enfermería: ayudar al paciente a asumir una posición natural para la micción, proporcionar cuña o pato, ayudarlos a ir al servicio sanitario, procurar intimidad y darle tiempo para la micción, verter agua tibia sobre el perineo (es necesario medirla) y aliviar el dolor. Siempre se deben 295
intentar estas medidas antes de pasar al sondeo, debido a la posibilidad de infección en las vías urinarias al realizar el procedimiento. Medidas para reducir la carga de trabajo de los riñones. Cuando está deteriorada la función renal se deben aplicar medidas para disminuir un poco su carga de trabajo. El paciente debe permanecer en reposo para disminuir al mínimo la actividad y como consecuencia el metabolismo celular. A menos que pierda cantidades considerables de proteínas por la orina (ocurre en algunos trastornos) suele indicarse dieta hipoproteica para reducir al mínimo la cantidad de desechos nitrogenados del metabolismo de las proteínas que deben eliminarse, también debe restringirse el sodio ya que contribuye a la retención de líquido y potasio, su acumulación puede provocar trastornos neuromusculares graves. Es importante comprobar que el paciente siga con exactitud las orientaciones sobre la dieta y administración de líquido, muchos tienden a padecer de anorexia. Además, pueden indicarse los tratamientos de diálisis peritoneal y hemodiálisis. Entre otras medidas se incluye el cuidado de la zona donde se encuentra el edema, el tejido edematoso es susceptible de lesionarse y como consecuencia las medidas de enfermería para conservar la integridad de la piel son especialmente importantes. Los pacientes encamados requieren atención particular para evitar que desarrollen úlceras por presión. El baño del paciente es un aspecto importante para eliminar el sudor y olor desagradable causado por el aumento de la eliminación de desechos nitrogenados por esta vía. Se debe facilitar la respiración, esta actúa como compensación eliminando un mayor volumen de ácido carbonilo debido a la disminución de la capacidad renal para eliminar el exceso de ácido, el paciente encamado debe colocarse en una posición que permita la expansión torácica y la habitación debe permanecer ventilada. El cúmulo de desechos nitrogenados puede afectar también la función neuromuscular, puede aparecer cefalea y letargo y en casos graves de lesión renal el paciente puede estar desorientado y llegar al coma. La detención de potasio puede causar debilidad muscular y el paciente suele fatigarse con facilidad, el enfermero (a) debe vigilarlo durante la deambulación.
Evaluación Es importante evaluar sistemática y periódicamente el estado de salud del enfermo tanto físico como mental y dirigir esta al estado de la eliminación urinaria y la eficacia de las intervenciones de enfermería.
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Bibliografía Brunet Sudart, TH. Manual de Enfermería Médico Quirúrgico. Nueva editorial. Interamericana. México. 1996. —————. Funciones renal y urinaria Asistencia a pacientes con trastornos renales y urinarios. Factores contribuyentes. Octava edición. Vol. II Unidad 10. Mexico. Mc. Graw-Hill. Interamericana. 1998 Cermein Coral H. Enfermería Médico Quirúrgico. Tomo II Edición Revolucionaria 1994 Colectivo de Autores. Manual de Enfermería Nefrourológica. La Habana: ECIMED; 2002,15, 16. Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas. Editorial Científico-Técnica, La Habana, 1984. Du Gas B. W. Tratado de Enfermería Práctica. 4ta. ed. Ed. Interamericana. S.A. México. 1986 —————. Tratado de Enfermería Práctica. 4ª. Ed. Interamericana, México DF, 1979, 1988,1996. Esteve J, Mitjans J. Enfermería. Técnicas clínicas.Técnicas generales. Higiene y bienestar. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2002 Guyton, A. Tratado de Fisiología Médica. 6. ed. Ciudad de La Habana. Ed. Pueblo y Educación, 1984. 2t. Herderson V. Enfermería Teórica y Práctica. 3ra. ed. Ediciones Científicas. 1993, 1994. Iyer, P.W. Taptich B J, Bernocchi-Losey, D. Proceso y Diagnóstico de Enfermería, México. Mc Graw-Hill Interamericana, 1995. Kozier, Fundamentos de Enfermería, Conceptos, Procesos y Práctica, Vol. I 5ª, ed, editorial, mcgraw-Hill-Interamericana, México 1999. Millar Keane. Diccionario enciclopédico de Enfermería. Versión en español de la obra original en Inglés: Dictionary of medicine, nursing & allied health © 1992 by W.B. Saunders Company, Philadelphia. A division of Harcourt Barce & Company © Libermed Verlag S.A.-Montevideo, Uruguay. La Habana: ECIMED; 2006, 1 T, 204, 739, 1348.
UNIDAD 3. PROCEDIMIENTOS
DE ENFERMERÍA
Alain Agramante del Sol, Nilda L. Bello Fernández, Cristobalina Valdés Marrero† y Reinel Farres Vázquez Los procedimientos o técnicas de enfermería que se utilizan con frecuencia en pacientes con afecciones urinarias son: − Cateterismo o sondaje vesical. − Instilación vesical. − Lavado vesical. 297
Factores que alteran la función urinaria En condiciones de buena salud diversos factores pueden afectar el volumen de la eliminación de orina, el patrón de micción y las características de la orina eliminada; es necesario tomarlos en cuenta para la valoración de enfermería del estado de eliminación urinaria de cada persona. En la orina se elimina la mayor parte del exceso de agua del cuerpo, como consecuencia, en la ingestión de líquido y el volumen que se pierde por otras vías afectará la cantidad y por lo general también la frecuencia de eliminación urinaria. Además de los cambios que suceden en la función urinaria durante el ciclo de vida existen diferencias innatas en la estructura anatómica y la función fisiológica. Algunas personas tienen mayor capacidad vesical que otras o un sistema urinario al parecer más eficaz, quizás no necesiten orinar con tanta frecuencias como otras: − La ansiedad puede estimular el impulso para orinar con mayor frecuencia. − El dolor puede inhibir la micción. − Las infecciones. − Las mujeres son particularmente propensas a infecciones vesicales por la cortedad de su uretra. − Las embarazadas son particularmente vulnerables a las infecciones de las vías urinarias debido a su predisposición al estasis de orina en la vejiga. − Las cardiopatías y las enfermedades del sistema venoso y arterial suelen interferir con la circulación de la sangre en los riñones. − Normalmente a través de los riñones de un adulto se filtran 170 L de sangre en un día. − Las anomalías congénitas como las estructurales pueden bloquear las vías urinarias y originar otros problemas funcionales. − Las alteraciones hormonales como el mal funcionamiento de las glándulas suprarrenales o de la hipófisis. − Traumatismo generalizado como hemorragia, quemaduras, shock o una infección sistémica. − Cualquier trastorno muscular generalizado. − Diversos factores neurológicos pueden interferir con la función normal de los riñones y la vejiga.
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Los principios relacionados con la función urinaria son: La mayor parte de los desechos nitrogenados del metabolismo celular se eliminan por los riñones. Los riñones tienen un papel importante en la conservación del equilibrio de líquidos. La supresión de la formación de orina en los riñones pone en peligro la vida de la persona. Las estructuras neuromusculares necesarias para el control evaluativo de la micción suelen estar bien desarrolladas hasta 2 o 3 años. La pérdida de control voluntario de la micción es una amenaza grave para la autoestima de la persona. El promedio de orina en el adulto es de 1 000 a 1 500 mL/24 h; los niños en edad escolar eliminan hasta 1 000 mL en igual tiempo. Los líquidos constituyen una proporción mayor de peso corporal. El adulto siente necesidad de orinar cuando la vejiga contiene de 300 a 500 mL de orina. El recubrimiento de las vías urinarias consiste en una capa continua de mucosa. La estrecha relación anatómica de las vías urinarias y las de reproducción determina que el funcionamiento urinario sea un tema delicado para la mayoría de las personas. La localización del meato urinario muy próximo al ano y los órganos sexuales externos hace que las vías urinarias sean vulnerables a infecciones provenientes de estas fuentes. La eliminación de orina menor que 25mL/h (600 mL/24 h) se considera inadecuada en el adulto.
Cateterismo vesical Sistema genitourinario. Incluye el sistema urinario y genital, ambos muy relacionados desde el punto de vista morfológico porque son de origen embriológico común y en el adulto algunas de sus estructuras están muy vinculadas. Sin embargo, estos sistemas orgánicos realizan funciones distintas: el urinario de excreción y el genital de reproducción (Figs. 4.1 y 4.2). El sistema o aparato urinario es el conjunto de órganos que realizan la función urinaria, o sea, la elaboración y excreción de la orina. La función urinaria contribuye a mantener la homeostasis (persistencia de las condiciones constantes del medio interno), al lograr
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la regulación del equilibrio hídrico, electrolítico y ácido-básico del medio interno y la eliminación de productos terminales del metabolismo, en especial proteicos y de otras sustancias extrañas e innecesarias al organismo.
Fig. 4.1. Representación anatómica del aparato genital femenino. Tomado de: Propedéutica clínica y semiología médica. La Habana. Ecimed, 2005.
Fig. 4.2. Representación anatómica del aparato genital masculino. Tomado de: Propedéutica clínica y semiología médica. La Habana. Ecimed, 2005.
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En el mecanismo de función urinaria se destacan 4 procesos: filtración, resorción, secreción y excreción. La filtración es el proceso mediante el cual la sangre circula por los riñones y se filtra en los capilares sanguíneos (glomérulos de los corpúsculos renales que forman la neurona, unidad estructural y funcional de los riñones). El proceso de resorción ocurre al nivel de los túbulos renales y consiste en transportar o reintegrar a la circulación sanguínea, las sustancias necesarias al organismo que se encuentran en el ultrafiltrado (agua, electrólitos, glucosa, aminoácidos y otros solutos). La secreción es un proceso inverso a la resorción, también ocurre al nivel de los túbulos renales y consiste en transportar determinadas sustancias de la circulación sanguínea hasta el ultrafiltrado, que circula por los túbulos renales a través de las células epiteliales que revisten las paredes de estos túbulos (ácidos y bases orgánicas, iones de hidrógeno y potasio). La excreción es la eliminación de las sustancias innecesarias la organismo, que son expulsadas y forman parte de la orina. La orina es un líquido, generalmente transparente, de color amarillento debido a la presencia de pigmentos (urocromo, urobilina, otros) y con olor característico por la presencia de ácidos orgánicos, que cuando pasa un tiempo adquiere olor amoniacal por la descomposición de la urea. La orina está compuesta por agua (95 %) y solutos (5 %) formados por sustancias orgánicas e inorgánicas. La sustancias orgánicas son fundamentalmente nitrogenadas, producto del metabolismo proteico (urea, ácido úrico, ácido hipúrico, creatinina, amoníaco y otros). Las sustancias inorgánicas minerales comprenden sales como cloruros, fosfatos, sulfatos, carbonatos y otras; además, contiene otros solutos en cantidades insignificantes, por lo que son de menor importancia. Componentes del sistema urinario. El sistema urinario está compuesto por 2 porciones: los órganos urinarios que elaboran la orina y las vías urinarias que forman un sistema de conductos excretores (Fig. 4.3). Los riñones son los órganos urinarios que elaboran la orina, que reciben el 20 % del volumen total de sangre del organismo y procesan 120 L de sangre diarios para la elaboración y excreción de orina, de la cual se eliminan aproximadamente 1 200 a 1 500 mL al día. En los riñones, órganos principales del sistema, ocurren los procesos de filtración, resorción, secreción y se inicia la excreción de la orina; estos órganos se encuentran en la cavidad abdominal. 301
Fig. 4.3. Aparato urinario. Tomado de: Propedéutica clínica y semiología médica. La Habana. Ecimed, 2005.
Las vías urinarias están constituidas por un sistema de conductos excretores destinados a la conducción, el almacenamiento temporal y la evacuación de la orina. Este sistema de conductos se inicia en los riñones y se extiende hasta terminar en un orificio situado en la región perineal, en íntima relación con los órganos genitales externos. En las vías urinarias se destacan varios segmentos: cálices renales, pelvis renal, uréter, vejiga urinaria y uretra. La interrupción de uno de los 4 procesos implícitos en la función renal -la excreción- puede ser contrarrestada entre otras medidas, gracias a la colocación temporal o permanente de un catéter a través de la uretra, cuyo destino final es la vejiga. A este procedimiento se le atribuyen varios beneficios o fines para los pacientes a los que se les practica. De igual modo la industria de efectos e insumos médicos se esfuerza por disponer de productos cada vez más ajustados a las necesidades y crecientes demandas de satisfacción de las personas. La historia de los avances de la urología está muy ligada a los progresos tecnológicos que han permitido confeccionar sondas y catéteres cada vez más sofisticados, así como sistemas colectores que garantizan mayor calidad, confiabilidad y seguridad al paciente que necesita de este procedimiento. El catéter es un instrumento tubular flexible que pasa a través de los canales corporales para el retiro de líquidos (o su introducción) de la cavidad corporal. Una diversidad de catéteres ha sido diseñada de acuerdo con los fines con que se pueden utilizar. Entre los que se 302
asocian a la necesidad de eliminación urinaria se encuentran fundamentalmente: − De autocorrección: diseñado para permanecer en la vejiga y efectuar un drenaje constante. − De uretral: cualquiera de los tipos de catéter que se han diseñado y fabricado para su inserción a través de la uretra en la vejiga urinaria. − De Foley: alojado en la vejiga que se retiene por un balón dilatado con aire o líquido. Se denomina sonda a un tubo delgado que se introduce en el organismo como método de exploración o para suministrar sustancias; debido a su utilidad y al orificio por el que ingresa al organismo puede ser, entre otras: vesical, nasogástrica, nasoyeyunal y rectal. En el caso de la sonda vesical se trata de un catéter que se emplea para vaciar la vejiga, mediante su introducción a través de esta. Las más utilizadas son las Nélaton y la Foley de 2 y 3 ramas. Sonda Nélaton. Es la más simple, usada en diversas alternativas, muy útil para los autosondaje uretrovesicales. Algunas en materiales blandos producen poco trauma y otras son confeccionadas expresamente con materiales semirígidos. Son útiles para vencer obstáculos en la vía urinaria, pero deben ser empleadas solo por personas muy entrenadas. La dureza de las sondas rígidas las hace temibles en manos no expertas. Con gran facilidad crean falsas vías en la uretra (que es muy frágil). El sodaje vesical en pacientes con dificultad para vaciar la vejiga en un posoperatorio debe ser hecho con sondas No. 16 o 18 Fr, pueden ser rígidas o blandas. Las sondas más finas dañan la uretra. Sonda Foley. Es una Nélaton, aunque a su tecnología se le agregó un balón, un conducto fino y una válvula que permite inflar este balón y hacer autocontención en la vejiga. Es la más empleada en nuestra especialidad e imprescindible cuando se desea dejarla por un tiempo prolongado. Los materiales han variado y existe la de goma corriente para los usos poco prolongados, hasta las de siliconas que permiten que permanezca sin necesidad de cambio durante 8 semanas. Existen también las de materiales semirrígidos para aquellos casos en que haya dificultad en el pasaje o para casos en que se quiera extraer coágulos sin que la sonda se colapse. Existe otro modelo muy usado donde se agrega otra vía -una tercera- que permite irrigar la vejiga con suero fisiológico, muy utilizada en la cirugía prostática, existen variedades con balones de 15, 30 y 100 mL para los casos extremos. Su utilidad radica en irrigar la vejiga 303
impidiendo que la sangre coagule y obstruya la sonda. Cuando existen coágulos en el interior es peligrosa porque se obstruye la salida pero no la entrada y el paciente sufre las consecuencias de enormes globos vesicales, con dolor y aumento de la hemorragia. Para que sea útil, primero deben vaciarse los coágulos y luego colocar la irrigación (Fig.4.4).
Fig. 4.4. Representación de la evolución de las sondas vesicales (Nélaton, Foley de 2 o 3 ramas o vías). Tomado de: Las Sondas y la Urología. En: Manual de Urología Esencial. Dr. Carlos Martínez Sanz. Pontificia Universidad Católica de Chile, 2007.
En un tiempo fue usada para aclarar orinas purulentas. Hoy día su uso se ha restringido, ya que un globo vesical por obstrucción de la sonda permite el paso muy importante de gérmenes al torrente sanguíneo, lo que puede ser la causa de sepsis urinaria. Según el tiempo de permanencia del catéter se puede clasificar en: − Sondaje intermitente (ya sea único o repetido en el tiempo): después de realizar el sodaje se retira el catéter. − Sondaje temporal: después de realizar el sodaje el paciente permanece un tiempo determinado con el catéter. − Sondaje permanente: después de realizar el sodaje, el paciente ha de permanecer indefinidamente con el catéter (con los recambios correspondientes). Sonda urinaria. Las sondas urinarias son unos dispositivos que constan básicamente de 3 partes (Figs. 4.5, 4.6, 4.7, 4.8 y 4.9): − La punta (es la porción por la que la sonda se introduce en la uretra). − El cuerpo. 304
− El embudo colector o pabellón (es la porción por la que sale la orina). − El balón (en el caso de la Foley permite fijarla).
Fig. 4.5. Representación del catéter para el sondaje tipo Foley. Tomado de: Grasa I. Cateterismo vesical y mantenimiento de la sonda. En: Espinás et al. Guía de actuación en atención primaria. Segunda edición. Barcelona: semFYC, 2002.
Fig. 4.6. Representación del funcionamiento de los componentes de una sonda vesical (Foley de 2 ramas).
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Fig. 4.7. Representación del sistema de autorretención de una sonda vesical (en este caso Foley).
Fig. 4.8. Representación del catéter para el sondaje intermitente. Tomado de: Grasa I. Cateterismo vesical y mantenimiento de la sonda. En: Espinás et al. Guía de actuación en atención primaria. Segunda edición. Barcelona: semFYC, 2002.
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Fig. 4.9. Representación de una sonda confeccionada con PVC. Tomado de: Las Sondas y la Urología. En: Manual de Urología Esencial. Dr. Carlos Martínez Sanz. Pontificia Universidad Católica de Chile, 2007.
La oferta posible de catéteres vesicales es muy amplia y se puede clasificar desde diferentes puntos de vista: − Según la duración del sodaje (intermitente, temporal o permanente). − Según el material del catéter. − Según el calibre y la longitud. Según la duración del sondeo. El catéter para el sodaje intermitente se caracteriza por ser semirrígido y poseer una sola luz. Los tipos más frecuentes son: − Sonda Nélaton: tiene la punta recta, se usa tanto en hombres (más larga) como en mujeres (más corta). − Sonda Tiemann: tiene la punta acodada y más fina, lo cual facilita el avance en el caso de los varones con la uretra estrecha (Fig. 4.8). El catéter que se usa para los sondeos temporales y permanentes es un dispositivo flexible con las particularidades siguientes: − En la zona próxima a la punta posee un balón de autorretención que se infla desde una válvula externa situada cerca al pabellón (sondas tipo Foley). La capacidad del balón aparece impresa en el embudo colector así como en el envoltorio de la sonda (entre 5 y 20 mL).
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− En el embudo colector se conecta el sistema de drenaje que se haya elegido (también se puede colocar un tapón). − Pueden ser de 2 vías (una para evacuar la orina y otra para inflar el balón desde el exterior) o de 3 (se añade una tercera vía para poder introducir o sacar líquido de la vejiga). Según el material del catéter. El material con el que ha sido elaborado el catéter va a determinar sus características: − Elasticidad. − Coeficiente de fricción (preferiblemente bajo). − Biodurabilidad (tiempo máximo de permanencia sin deteriorarse). − Biocompatibilidad (capacidad de inducir reacciones o toxicidad). − Tendencia a la incrustación (precipitación de mucoides y cristaloides). − Tendencia a la adherencia bacteriana. Los catéteres están hechos con biomateriales poliméricos que pueden ser naturales (látex) o sintéticos (cloruro de polivinilo, teflón, silicona u otros plásticos más modernos): − El látex ha sido el material de uso estándar ya que es blando y maleable; sin embargo, puede presentar incrustación rápida y toxicidad local con inducción de estenosis uretral. Su duración es de 45 días. − La silicona es más adecuada para el sodaje permanente, es más biocompatible (induce la estenosis uretral con menor frecuencia) y muy resistente a la incrustación. Su excesiva flexibilidad obliga a fabricar catéteres de paredes gruesas y con orificios de drenaje pequeños, mientras que su permeabilidad permite el desinflado progresivo del balón de retención (conduce a la pérdida de la sonda o al recambio precoz). Como los catéteres de silicona pura son más caros, la mayoría están fabricados con látex que se recubre con silicona o teflón para mejorar su tolerancia y facilitar su inserción. Pueden durar hasta 90 días. − El cloruro de polivinilo (PVC) es un material más rígido y permite proporciones diámetro externo-interno, óptimas para un drenaje adecuado. Es mejor tolerado que el látex y más barato que la silicona, aunque no es apto para el uso prolongado por la rápida incrustación que presenta. − Los materiales más modernos de superficie hidrofílica, por su mayor biocompatibilidad y su menor coeficiente de fricción reducen la irritación de la mucosa y la incrustación. 308
− El grado de adherencia bacteriana a la superficie del catéter es mayor con el látex y la silicona, variable con el teflón y escasa con los catéteres con superficie hidrofílica. En la actualidad se fabrica una sonda (catéter) Foley que su composición es de látex con revestimiento de silicona, es muy utilizada en nuestros servicios. Según el calibre y la longitud de la sonda. El calibre de la sonda se expresa según la escala francesa de Charriére (Ch). El Ch es equivalente a 0,33 mm. Son sinónimos de Ch las unidades French (FR) y French Gauge (FG). Los calibres disponibles se escalonan de 2 en 2. La longitud varía según el tamaño de la uretra (varón, mujer o niños) y del propósito del cateterismo, se expresa en centímetros o pulgadas (una pulgada equivale a 25 mm). Tanto en el pabellón de la sonda como en su envoltorio aparecen impresos el calibre y la longitud del catéter. La válvula a veces presenta un código de color para facilitar su identificación rápida. En la elección del calibre de la sonda se tendrá en cuenta que la uretra del varón tiene un diámetro que oscila entre 20 y 30 Ch y en la mujer entre 24 y 30 Ch. Una recomendación práctica es comenzar con una sonda de 18 Ch, si existe dificultad, intentarlo con sondas más delgadas. Las medidas más empleadas son las siguientes: − Calibre: 8 Ch para los niños, entre 14 y 18 Ch para los hombres y entre 16 y 20 Ch para las mujeres. − Longitud estándar: 41 cm (aunque en las mujeres y los niños la sonda puede ser más corta). En la práctica habitual se actúa de la manera siguiente: − Para cateterismos únicos o intermitentes se utlizan los de PVC, simples, sin balón, de punta recta (Nélaton) o angulada (Tiemann). − Para los sondeos temporales y permanentes se prefieren los de látex recubiertos de silicona o silicona pura, tipo Foley, con 2 o 3 vías según cada caso. Sistema colector. Los sistemas colectores se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista: − Según la facilidad con la que se pueden contaminar: cerrados o abiertos (menos y más proclives a la contaminación, respectivamente). − Según el tipo de paciente: encamado (sistema colector para cama) o ambulante (sistema colector para pierna).
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Sistema colector cerrado. Es el más completo y seguro, presenta varios mecanismos que dificultan la contaminación bacteriana. Consta de (Figs. 4.10 y 4.11): − Tubo de drenaje: es un tubo flexible que se encuentra en la parte superior de la bolsa y está unido herméticamente a ella. Puede disponer de 1 o 2 válvulas unidireccionales (una en la porción del tubo que conecta con la sonda urinaria y la otra en la zona de conexión con la bolsa de drenaje) que dificultan el reflujo de la orina. − Tubo de drenaje de la bolsa: se halla situado en la parte inferior de la bolsa y también está unido herméticamente a ella. Posee una llave de paso que al abrirla permite el vaciado de la bolsa así como la posibilidad de tomar muestras (sistema cerrado). − Respiradero de la bolsa: es un pequeño orificio por el que entra aire, con el fin de facilitar el vaciado de la bolsa. − Filtro para bacterias: el orificio del respiradero posee un filtro que impide que las bacterias del medio externo penetren en el sistema. − Dispositivo para colgar la bolsa: se encuentra en su parte superior. Posee 2 ganchos a modo de percha que permiten colgar la bolsa del lateral de la cama. − Escala graduada: permite conocer la cantidad de orina existente en la bolsa en un momento dado. Sistema colector abierto. La bolsa solo posee la escala graduada y el tubo de drenaje, lo que representa inconvenientes como (Fig. 4.12): − No se puede vaciar cuando está llena de orina: cada vez que se precisa el recambio de la bolsa se debe desconectar el tubo de drenaje de la bolsa llena y conectar a la sonda una bolsa vacía (sistema abierto), todo ello favorece la contaminación bacteriana. − No permite la toma de muestras. Sistema colector para el paciente encamado. Se pueden emplear cualquiera de los 2 descritos (abierto y cerrado). La capacidad de la bolsa es variable, por lo general se trata de utilizar las que poseen capacidad de 2 L para que la manipulación sea menor y evitar molestias y complicaciones al paciente. Sistema colector para el paciente ambulante. En la actualidad las políticas salubristas se esfuerzan por ajustar los servicios que se planifican y desarrollan en función de las demandas y necesidades de los consumidores; los equipos e insumos médicos no están exentos de este propósito. En el caso del paciente ambulante que necesita la 310
Fig. 4.10. Representación del sistema colector cerrado. Tomado de: Esteve J, Mitjans J. Enfermería. Técnicas clínicas. Técnicas específicas. Eliminación Renal. Madrid: McGraw-Hill Interamericana, 2002.
conexión de una sonda vesical se ha diseñado un sistema colector cerrado donde lo que varía es el procedimiento de sujeción de la bolsa, en este caso no se cuelga de la cama, se coloca en la pierna del paciente; para ello, la bolsa presenta los elementos siguientes (Fig. 4.13): − Cuatro ojales, 2 en su parte superior y 2 en la inferior. − Dos tiras elásticas de 50 cm de largo y 2 de ancho. A lo largo de la tira existen ojales y 2 botones que están colocados en los ojales de uno de los extremos de la tira. Si la cateterización es el pasaje de un catéter por un canal o cavidad corporal, entonces se define como cateterismo vesical o sondaje vesical a la técnica que consiste en la introducción de una sonda o catéter por el meato urinario a través de la uretra hasta la vejiga urinaria, para extraer la orina de manera espontánea. 311
Fig. 4.11. Partes del circuito cerrado. Tomado de: Serrate G, Canals M, Fontanals D, Segura F, Torremorell D, Nogueras A. Prevalencia de infección urinaria nosocomial. Medidas alternativas al cateterismo vesical. Med Clin (Barc) 1996; 107: 241-245.
Fig. 4.12. Representación del sistema colector abierto. Tomado de: Esteve J, Mitjans J. Enfermería. Técnicas clínicas. Técnicas específicas. Eliminación Renal. Madrid: McGraw-Hill Interamericana, 2002.
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Fig. 4.13. Sistema colector para el paciente ambulante: detalles de las partes superior e inferior de la bolsa para apreciar sus ojales. Tomado de: Botella M, Hernández OM, López ML, Rodríguez A. Cuidados auxiliares de enfermería. Técnicas básicas de enfermería. Santa Cruz de Tenerife: Gobierno de Canarias, Consejería de Educación, Cultura y Deportes, 2002.
Puede ser definido también como la introducción de una sonda a través de la uretra con fines diagnósticos o terapéuticos y ambos. Este término es de uso frecuente si se refiere a la introducción de un catéter a través de la uretra en la vejiga urinaria. Es una técnica de enfermería que demanda la observación estricta de los principios médicos (de enfermería para nosotros) y de la asepsia quirúrgica, de modo que microorganismos patógenos no sean introducidos en el sistema urinario. Debido a que el tracto urinario es normalmente estéril, cualquier alteración en el procedimiento durante la inserción del catéter o en el cuidado de un catéter residente, que se deja en la vejiga, puede causar una infección grave.
Objetivos del cateterismo vesical El cateterismo vesical es un proceder urológico que tiene variadas utilidades y beneficios para el paciente. Los objetivos fundamentales son: − Evacuar la vejiga. − Mantener la vejiga vacía para evitar accidentes durante el acto quirúrgico y micciones innecesarias sobre las zonas quirúrgicas. 313
− Evitar úlceras por decúbito para lo cual se mantendrá al paciente seco. − Eliminar la retención urinaria causada por diferentes afecciones, ejemplo, vejiga neurógena, obstrucción por neoplasias y otras. − Mantener permeable, observar y tratar las vías urinarias en pacientes con hematuria. − Medición de diuresis horaria. Además de lo antes expuesto, esta técnica posee otros fines, que pueden ser diagnósticos y terapéuticos: − Diagnósticos: • Exploración uretral o vesical. • Obtención de muestras de orina. • Medición del residuo posmiccional. • Control de la diuresis. • Determinar si la supresión de la orina es ocasionada por retención urinaria, obstrucción o anuria. − Terapéuticos: • Alivio de la retención urinaria (aguda o crónica). • Tratamiento crónico en pacientes con fracaso en el vaciado vesical espontáneo (obstrucción infravesical o atonía vesical) cuando no hayan tenido éxito y no se les pueda practicar otro procedimiento alternativo. • Tratamiento de algunos pacientes con vejiga neurógena. • Administración de terapias intravesicales (instilación vesical). • Posoperatorio de algunas cirugías (uretra, próstata, vejiga). • Fístulas vesicales y rotura vesical extraperitoneal. • Hematuria de origen vesicoprostático en pacientes que requieran lavados vesicales continuos. • Tratamiento intraoperatorio y posoperatorio de intervenciones quirúrgicas prolongadas o en pacientes con riesgo previsible de retención de orina. • Para posibilitar la curación más rápida de escaras de decúbito en pacientes con incontinencia.
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Contraindicaciones: Prostatitis aguda. Uretritis aguda, flemones y abscesos periuretrales. Estenosis o rigidez uretral (valorar el caso). Sospecha de rotura uretral traumática. Alergia conocida a los anestésicos locales o al látex. 314
Precauciones: − Realizar aseo de los genitales para reducir las bacterias a ese nivel y evitar que sean arrastradas al interior de la vejiga. − No forzar la sonda al pasarla, esto evita ocasionar traumatismos en la uretra. Tener en cuanta el calibre de las sondas para el diámetro de la uretra. Pedir al paciente que tosa durante la inserción de la sonda, esta acción facilitará el paso del catéter. − En el caso de la sonda Foley, se debe fijar, insuflando el balón con solución salina, nunca se debe hacer con aire ni solución glucosada, esta acción garantizará el éxito y la durabilidad de la operación. − Si la sonda permanece fija, pinzarla periódicamente para recuperar el tono vesical. − Si existe orina retenida, permitir la salida hasta 400 mL, interrumpirla esta y después cada 30 min dejar salir 200 mL, lo cual evitará un vaciamiento rápido de la vejiga que puede provocar complicaciones en el paciente (hemorragias por descompresión, paros cardíacos o shock hipovolémico). − En caso de que el paciente sea varón (no circundado), después de terminar el procedimiento, asegurarse de deslizar el prepucio hacia delante. − Los pacientes que presentan dilataciones uretrales debido al uso prolongado de sondas requieren sondas de mayor calibre. − Los casos que presentan estenosis en el meato requieren sondas de menor calibre y en ocasiones el uso de dilatadores, donde participará el personal médico (se tendrán preparadas bujías de Hegar para la dilatación de la uretra en la mujer y las de Benique para la dilatación de la uretra en el hombre). − Cuando se realice el cateterismo para tomar muestra, no utilizar sustancias oleosas como lubricantes. − No introducir varias veces la misma sonda. − Cambie la sonda de acuerdo con las normas epidemiológicas de servicio y la institución. Se recomienda cada 7 días, si el paciente no presenta infecciones asociadas u otras complicaciones, elementos que se tendrán en cuenta durante la valoración de enfermería y que, en el caso del enfermero especializado, este decidirá el cambio de la sonda vesical. El enfermero técnico informará, al licenciado en enfermería o al personal médico, la alteración identificada durante la valoración. Material necesario para la realización del cateterismo vesical. Antes de comenzar cualquier técnica se debe tener preparado el material que se va a emplear, en este caso consiste en (Fig. 4.14): 315
Fig. 4.14. Equipo que se utiliza para la fase de higiene de los genitales del cateterismo vesical. Tomado de: Tuorial catetrismo vesical autor: Lic. Lloine Concepción Velarde. Copyright © 2006 Centro Ciberético Aplicado a la Medicina "Dr. José A. Prenso Albarrán".
− Para la fase de higiene de los genitales: • Bandeja o carro. • Guantes (pueden ser desechables o utilizar dediles, en muchas instituciones y servicios se emplean estériles). • Cuña. • Hule y sábana tirante. • Torundas estériles (se recomienda de algodón para la higiene de los genitales externos y gasa para la cateterización). • Toalla. • Recipiente con agua. • Jabón o agua jabonosa. • Suero fisiológico (solución salina 0,9 %). • Suero fisiológico-solución salina 0,9 %, agua yodada o antiséptico aprobado por la institución y establecido en las normas epidemiológicas o indicado por el médico. − Para la fase de sondaje (Fig. 4.15): • Bandeja o carro. • Sonda urinaria de calibre, tipo y material adecuados (Nélaton No 10, 12, 14 y 16; Foley No 12, 14 y 16, al menos 2 unidades, por si el primer intento de sondaje resulta fallido). • Guantes estériles. • Jabón o agua jabonosa. • Hule y sábana tirante. 316
Fig. 4.15. Equipo que se utiliza para la técnica de cateterismo vesical. Tomado de: Tuorial catetrismo vesical autor: Lic. Lloine Concepción Velarde. Copyright © 2006 Centro Ciberético Aplicado a la Medicina "Dr. José A. Prenso Albarrán".
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Depresores. Recipiente estéril. Lubricante hidrosoluble o lubricante urológico anestésico. Torundas estériles de algodón. Recipiente para desecho (riñonera). Jeringuilla estéril y solución salina 0,9 % -suero fisiológico- (para instilar solución suficiente, insuflar el balón y fijar la sonda con seguridad, se recomienda de 5 a 10 mL). • Esparadrapo y tijera (en caso que el sondaje sea temporal o permanente). • Bolsa colectora (en caso que el sondaje sea temporal o permanente). Equipo accesorio: parabán y lámpara de pie. Procedimiento. Invariantes funcionales generales que inician el procedimiento: − Verifique la indicación médica: el enfermero basado en la Historia Clínica revisará los datos del paciente y los aspectos relacionados con la técnica que se debe cumplir. − Identifique al paciente según su esfera psicológica (de acuerdo con su estado de conciencia): le preguntará el nombre, su estado de ánimo y se le explicará la técnica que se realizará y las ventajas que tendrá para su estado de salud. 317
− Lavarse las manos: se realizará un lavado higiénico de las manos. Se valorarán las condiciones del paciente, del área y de acuerdo con el pensamiento valorativo y crítico de enfermería se realizará este tipo de lavado de las manos. − Prepare el material y el equipo: para evitar interrupciones durante el procedimiento y evitar molestias al paciente (incluye el parabán y la fuente de iluminación). − − − − −
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Variantes funcionales: Coloque el parabán y la fuente de iluminación, si es necesario. Trasladar el equipo a la unidad del paciente. Poner al paciente en la posición indicada: el hombre en decúbito supino y la mujer en decúbito supino con las rodillas ligeramente flexionadas y separadas. Colocar el hule y la sábana tirante bajo las caderas del paciente. Colocar la cuña y realizar el lavado higiénico de las manos: realizar el lavado social de las manos hasta enjuagar la llave con las manos en forma de recipiente (frotar vigorosamente las manos con movimientos rotativos). Colocarse los guantes y proceder al aseo de los genitales externos con maniobra semicrítica utilizando agua jabonosa, suero fisiológico, agua yodada u otro antiséptico aprobado por la institución y establecido en las normas epidemiológicas. En la mujer: el enfermero, con la mano dominante, utilizará la pinza para coger las torundas estériles, las humedecerá con las soluciones indicadas (primero aplicará la solución salina y después la antiséptica), se iniciará la higiene eliminando la secreción de los labios mayores; los labios menores se separarán y levantarán con los dedos pulgar e índice de la mano izquierda para exponer el meato urinario. La zona alrededor del meato se limpiará con mucho cuidado. Durante la limpieza se emplearán movimientos suaves, pero firmes de arriba hacia abajo y se cambiarán las torundas. Se colocará una torunda en el orificio vaginal para evitar que las secreciones de este órgano se diseminen hacia le meato. Debe colocarse con cuidado, teniendo en cuanta que la torunda no tapone la vagina, o sea, no la incomunique. Al finalizar la higienización y aseptización de la región se secará con una torunda estéril y se retirará el tapón vaginal, se quitará los guantes. En el varón: realizar el aseo y la asepsia del glande: con la mano no dominante echará para atrás el prepucio y dejará visibles el glande y el meato urinario. Con la mano dominante utilizará la pin318
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za para coger las torundas estériles, las humedecerá en las soluciones indicadas (primero aplicará la solución salina y luego la antiséptica) y se iniciará la higienización de la zona que rodea al meato, después se procederá a secar la región con movimientos circulares, con torundas estériles o paños estériles destinados para ello. Se retirará los guantes. Retire la cuña. Realizar el lavado higiénico o médico de las manos. Colocarse los guantes estériles. Proceda a desempacar la sonda vesical. Compruebe el funcionamiento de la sonda (especialmente del balón). Lubrique la sonda (catéter) empleando el depresor, 10 cm en la mujer y de 17 a 20 cm en el varón (no use ungüentos, pomadas, bálsamos o lubricantes que contenga base de petróleo porque puede causar daño de la sonda-catéter y la ruptura del balón). En la mujer: cuando se trata de un sodaje intermitente: • Decir a la paciente que respire lenta y profundamente; con esta medida se favorece la relajación del esfínter externo de la uretra. • Separe los grandes labios con los dedos índice y pulgar de la mano no dominante; también se puede utilizar el dedo índice y del medio, en dependencia a la comodidad, agilidad y destreza del enfermero. Con su mano dominante introduzca con suavidad la sonda en el meato urinario hasta que drene la orina en la cuña. Se recomienda mantener los labios mayores separados mientras se está introduciendo la sonda, esta acción evita la contaminación del meato urinario. Si por error introduce la sonda en la vagina de la paciente, dejarla en ese lugar, utilizar otra sonda estéril e insertarla en la uretra, luego retire la sonda que está en el lugar equivocado, así se evitará introducir también la segunda sonda en la vagina (Fig. 4.16). • Retirar la mano no dominante de los labios mayores y sujetar la sonda a unos 2 cm del meato. Evitar la salida accidental de la sonda por una contracción vesica). • Finalizado el drenaje, retirar la sonda lentamente hasta su total extracción y drenar la orina en el recipiente destinado para ello (riñonera). 319
• Retirar la riñonera y si es necesario proceder a la higiene y secado de la zona perineal.
• Quitarse los guantes y colocarlos en el recipiente de desecho, realizar el lavado higiénico o médico de las manos.
Fig. 4.16. Representación de la colocación de una sonda vesical en la mujer (posición de los dedos de la mano no dominante e introducción de la sonda con la mano dominante). Tomado de: Botella M, Hernández OM, López ML, Rodríguez A. Cuadernillo de técnicas básicas de enfermería. Santa Cruz de Tenerife: Gobierno de Canarias, Consejería de Educación, Cultura y Deportes, 2002.
En el caso de un sondaje temporal o permanente. Una vez preparado el material y realizada la higiene de los genitales: − Decir a la paciente que respire lenta y profundamente; con esta medida se favorece la relajación del esfínter externo de la uretra. − Separe los grandes labios con los dedos índice y pulgar de la mano no dominante, también se pueden utilizar los dedos índice y del medio según la comodidad, agilidad y destreza del enfermero. Con su mano dominante introduzca con suavidad la sonda en el meato urinario hasta que drene la orina en la cuña (aproximadamente de 5 a 7,5 cm). Se recomienda realizar igual procedimiento que en el sondaje intermitente, para este paso. Mantener los labios mayores separados mientras se está introduciendo la sonda, esta acción evita la contaminación del meato urinario. La aparición de orina 320
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indica que la punta de la sonda se encuentra en la uretra o en la vejiga. Cuando se observa la presencia de la orina, introducir un poco más la sonda, de 2 a 2,5 cm, con ello se asegura la ubicación de la punta de la sonda en la vejiga y el ulterior inflado del globo de retención en dicha cavidad y no en la uretra. Inflar el balón de retención con la jeringuilla (Fig. 4.17). Deslizar suavemente la sonda hacia el exterior hasta notar una resistencia. Mantenerla en esta posición. El inflado del balón ancla la punta de la sonda en la unión de la vejiga con la uretra. Conectar el embudo colector de la sonda al sistema de drenaje (bolsa colectora). Situar la bolsa por debajo del nivel de la vejiga. Esta posición evita el reflujo de orina hacia la cavidad urinaria.
Fig. 4.17. Representación de la colocación de una sonda vesical en la mujer (inflado del balón). Tomado de: Botella M, Hernández OM, López ML, Rodríguez A. Cuadernillo de técnicas básicas de enfermería. Santa Cruz de Tenerife: Gobierno de Canarias, Consejería de Educación, Cultura y Deportes, 2002.
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− Si la paciente está encamada, fijar la sonda en la parte interna del muslo con una tira de esparadrapo. Comprobar que la amplitud de movimiento de la extremidad no tense la sonda, esto evita el riesgo de lesión hística de esta zona y la posibilidad de salida accidental de la sonda (Fig. 4.18). − Proceder a la higiene y secado de la zona perineal si es necesario. − Quitarse los guantes, colocarlos en el recipiente de desecho y realizar el lavado higiénico o médico de las manos.
Fig. 4.18. Representación de la fijación de una sonda vesical en la mujer encamada. Tomado de: Botella M, Hernández OM, López ML, Rodríguez A. Cuadernillo de técnicas básicas de enfermería. Santa Cruz de Tenerife: Gobierno de Canarias, Consejería de Educación, Cultura y Deportes, 2002.
En el caso del varón. Cuando se trate de un sondaje intermitente: − Sujetar el pene con firmeza mediante los dedos pulgar e índice de su mano no dominante (esta maniobra evita la erección). Con la ayuda de una gasa, deslizar el prepucio hacia abajo (Fig. 4.19). − Sostener el pene con la mano no dominante y llevarlo hacia arriba, de manera que forma un ángulo de 60 a 900, aproximadamente en relación con el cuerpo. Realizar una ligera tracción del pene manteniéndolo en esta posición; esta maniobra endereza el canal urinario y facilita la inserción de la sonda. − Decir al paciente que respire lenta y profundamente (con esta medida se favorece la relajación del esfínter interno de la uretra). − Con la mano dominante introducir con suavidad la sonda en el meato urinario hasta que fluya la orina (entre 17 y 20 cm) (Fig. 4.20). 322
Fig. 4.19. Representación de la sujeción del pene para la colocación de una sonda vesical en el varón. Tomado de: Botella M, Hernández OM, López ML, Rodríguez A. Cuadernillo de técnicas básicas de enfermería. Santa Cruz de Tenerife: Gobierno de Canarias, Consejería de Educación, Cultura y Deportes, 2002.
Fig. 4.20. Representación de la colocación de una sonda vesical en el varón. Tomado de: Botella M, Hernández OM, López ML, Rodríguez A. Cuadernillo de técnicas básicas de enfermería. Santa Cruz de Tenerife: Gobierno de Canarias, Consejería de Educación, Cultura y Deportes, 2002.
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− Bajar el pene hasta un ángulo de 45 a 60º y colocar el extremo distal de la sonda hacia la riñonera. Sujetar la sonda a unos 2 cm del meato (evitar la salida accidental de la sonda por una contracción vesical). − Finalizado el drenaje, retirar la sonda lentamente hasta su total extracción. − Volver a colocar el prepucio sobre el glande. − Retirar la riñonera y si es necesario proceder a la higiene y secado de la zona perineal. − Quitarse los guantes, colocarlos en el recipiente de desecho y realizar el lavado higiénico o médico de las manos. En caso de un sondaje temporal o permanente. Una vez preparado el material y realizada la higiene de los genitales: − Sujetar el pene con firmeza mediante los dedos pulgar e índice de su mano no dominante (esta maniobra evita la erección). Con la ayuda de una gasa deslizar el prepucio hacia abajo. − Con la mano no dominante sujetar el pene en posición perpendicular, formando un ángulo de 90º respecto al cuerpo. Realizar una ligera tracción del pene manteniéndolo en esta posición (esta maniobra endereza el canal urinario y facilita la inserción de la sonda). − Decir al paciente que respire lenta y profundamente (con esta medida se favorece la relajación del esfínter interno de la uretra). − Con la mano dominante, introducir con suavidad la sonda en el meato urinario hasta que fluya la orina aproximadamente entre 17 y 20 cm (la aparición de orina indica que la punta de la sonda se encuentra en la uretra o en la vejiga). Para introducir la sonda con más comodidad se puede colocarla en la palma de la mano haciendo un rollo-lazo. − Cuando se observa la presencia de la orina, se introduce un poco más la sonda, unos 2 cm; con ello se asegura la ubicación de la punta de la sonda en la vejiga y el ulterior inflado del globo de retención en dicha cavidad y no en la uretra. − Inflar el balón. − Bajar el pene hasta un ángulo de 45 a 60º y conecte el embudo colector de la sonda al sistema de drenaje (bolsa colectora). − Situar la bolsa por debajo del nivel de la vejiga, esta posición evita el reflujo de orina hacia la cavidad urinaria. − Volver a colocar el prepucio sobre el glande. − Si el paciente está encamado fijar la sonda en la parte interna del muslo con una tira de esparadrapo; comprobar que la amplitud de movimiento de la extremidad no tense la sonda, esta operación 324
evita el riesgo de lesión tisular y la posibilidad de salida accidental de la sonda). − Retirar la riñonera y si es necesario proceder a la higiene y secado de la zona perineal. − Quitarse los guantes, colocarlos en el recipiente de desecho y realizar el lavado higiénico o médico de las manos. Una vez concluida la técnica es importante que los genitales queden bien limpios, en el caso de los hombres que el prepucio cubra el glande. Invariantes funcionales generales que concluyen el procedimiento: − Acomodar al paciente según su esfera psicológica: en este momento se le debe preguntar sobre alguna molestia, se le volverá a explicar los beneficios que tiene para su estado de salud esta técnica, así como alguna duda o inquietud que tenga al respecto. − Recoger el material utilizado: trasladar al cuarto de cura o de enfermería el equipo utilizado y los accesorios. − Desechar el material no recuperable que fue utilizado. − Proceder a la limpieza del equipo y los materiales que se destinarán a la desinfección, descontaminación y esterilización. − Realizar el lavado higiénico o médico de las manos. Se valorarán las condiciones del paciente, del área y de acuerdo con el pensamiento valorativo y crítico de enfermería se realizará este tipo de lavado de las manos. − Anotar en la Historia Clínica el cumplimiento de la indicación para que quede constancia de la acción ejecutada. Principios científicos relacionados con la eliminación urinaria (aplicables al sondaje, instilación, irrigación y lavados vesicales). El profesional de enfermería considerará antes, durante y después del procedimiento del cateterismo o sondaje vesical que: − La mayor parte de los desechos nitrogenados del metabolismo celular se eliminan por los riñones. − Los riñones tienen un papel importante en la conservación del equilibrio de los líquidos. − La supresión de la formación de orina en los riñones pone en peligro la vida de la persona. − Normalmente la madurez total de la capacidad funcional de los riñones se alcanza al final del primer año de vida. − Las estructuras neuromusculares necesarias para el control voluntario de la micción suelen estar bastante desarrolladas a los 2 o 3 años de vida. 325
− La pérdida de control voluntario de la micción es una amenaza grave para la autoestimación de la persona. − El promedio de orina en el adulto es de 1 000 a 1 500 mL en 24 h; el promedio de los niños en edad escolar es hasta 1 000 mL en igual período. − Los líquidos constituyen una proporción mayor del peso corporal de los niños. − Normalmente el adulto siente deseos de orinar cuando la vejiga contiene de 300 a 500 mL. − El recubrimiento de las vías consiste en una capa continua de mucosa. − La estrecha relación anatómica de las vías urinarias y las de reproducción determinan que el funcionamiento urinario sea un tema de consideración para la mayoría de las personas. − La localización del meato urinario muy próximo al ano y los órganos sexuales externos hacen que las vías urinarias sean vulnerables a infecciones provenientes de estas fuentes. − Una eliminación de orina menor que 25 mL/h (600 mL/24 h) se considera inadecuada en adultos. − La excreción de la orina normalmente es una función independiente del adulto. − Siempre existen microorganismos en la superficie externa del organismo y en las cavidades y conductos que tienen comunicación directa con el exterior. − El aseo adecuado del meato y de la zona que lo rodea reduce la posibilidad de introducir bacterias en la vejiga. − Si se permite que los grandes labios (mujer) o el prepucio (hombre) se cierre sobre el meato se contamina el área que se acaba de limpiar. − El lubricante disminuye la fricción que causa la sonda seca. Si se emplea con descuido puede tapar el lumen de la sonda. − Si se contamina la porción de la sonda que va a introducírsele al enfermo puede ocasionarle infección en la vejiga, que normalmente es una cavidad estéril. − Para introducir la sonda es indispensable ver el meato con claridad. La orina que está dentro de la vejiga debe quedar por encima del nivel de la abertura de la sonda para poder eliminar la orina por acción de la gravedad. − La orina continuará saliendo por la sonda si no se cierra el lumen de esta. − Cuando se saca la sonda y después se vuelve a empujar hacia el interior de la uretra aumenta la posibilidad de una contaminación. 326
− Cuando la salida de la orina comienza a disminuir se debe sacar lentamente la sonda, de este modo se logra que el extremo de la sonda pase por la orina que hay aún en la vejiga y así escurra hacia fuera. Cuidados generales del paciente con sonda urinaria temporal o permanente. Los profesionales de la salud especialmente los enfermeros los pacientes y a los familiares deben considerar los aspectos siguientes: − Asegurar una hidratación correcta (al menos 1,5 L de líquido al día). − Realizar lavado higiénico de las manos antes y después de manipular la sonda y/o la bolsa colectora. − Lavar diariamente la zona de inserción de la sonda con agua y jabón y secarla (no olvidar la recolocación del prepucio). Se debe evitar la limpieza frecuente del meato uretral o la aplicación periuretral de cualquier tipo de crema que no haya sido previamente prescrita por el médico. − Mantener buena higiene del periné: limpiar 2 veces al día y después de cada deposición para evitar la contaminación ascendente por flora entérica. − Mantener libre de secreciones el meato mediante lavado con agua y jabón. − Cada día mover suavemente la sonda en sentido rotatorio con el fin de evitar adherencias en las paredes. − Asegurar la asepsia cada vez que se realice el cambio de bolsa o cada vez que esta se vacíe. No se deben tocar los extremos de las conexiones: el pabellón de la sonda y la parte del tubo de drenaje que conecta con el pabellón en los sistemas abiertos, así como el tubo de drenaje de la bolsa en los sistemas cerrados. − Mantener la hermeticidad del circuito cerrado entre la sonda y bolsa recolectora de orina. La bolsa está dotada de válvula antirreflujo. − La bolsa recolectora debe colocarse siempre por debajo del nivel de la vejiga. − Con el fin de evitar el reflujo de la orina se vigilará que el tubo y la bolsa colectora no sobrepasen el nivel de la vejiga. Si es imprescindible elevar la bolsa de diuresis; se procederá a pinzar el tubo de drenaje lo más cerca posible del meato urinario, así se evita dañar el mecanismo de inflación del globo de retención. − La bolsa debe fijarse al muslo para evitar la tensión y tracción de la vejiga. En los varones se fijará en una posición horizontal en el muslo o en el abdomen, para eliminar el ángulo penescrotal y evitar que la presión de la sonda en dicho ángulo pueda originar fístula uretrocutánea. 327
− La bolsa debe ser vaciada 3 veces al día o de acuerdo con la cantidad de orina que contenga. − Cambiar o vaciar la bolsa antes de que esté completamente llena. − Evitar tirones que puedan provocar traumatismos o desconexiones accidentales del sistema. − Evitar acodamientos en la sonda o en el tubo de la bolsa. − La recogida de muestras de orina se harán en el punto de acceso de la sonda y si no dispone de este punto se hará en el pabellón (extremo distal, próximo a la unión con el tubo recolector de la bolsa), evitando la aspiración de la rama principal de la sonda, ya que puede desinflarse el balón. Se utilizará técnica y material aséptico, incluyendo una aguja y jeringuilla estériles. − Se evitará la utilización de irrigaciones vesicales con soluciones antibacterianas, las investigaciones demuestran que esta práctica no disminuye el número de infecciones. − Estimular la ingestión abundante de líquidos para producir una limpieza natural. − El cambio de sonda se realizará aproximadamente una vez al mes o cuando se observen signos de infección, en este caso se comenta con el médico por si quiere realizar alguna prueba (urocultivo). − La conservación de una orina ácida ayuda a prevenir la infección, la incrustación de arenillas urinarias y depósito de cálculos. − Para evitar contaminación cruzada los pacientes sometidos a cateterismo con bacterias en la orina no deben permanecer en la misma habitación que los pacientes con sonda y que no presentan infección (se requieren habitaciones individuales). Duración del cateterismo: − Corto tiempo: duración menor que 30 días. Se emplea en pacientes hospitalizados con afección aguda. En algunos casos se prefiere pasar el catéter de manera precoz antes que utilizar pañales hidrófugos o colectores para poder retirar la sonda vesical. No se aconseja la profilaxis antibiótica de rutina, aunque pospone la bacteriuria no la previene y se aumentan las resistencias de los microorganismos. Se deben administrar antibióticos en los casos de bacteriurias sintomáticas o cuando el urocultivo realizado a la semana de retirado el catéter es positivo. − Largo tiempo: duración mayor que 30 días. Se emplea en pacientes con afección crónica, que hacen retenciones urinarias frecuentes. En estos casos no es posible prevenir la bacteriuria, se debe intentar evitar que aparezcan complicaciones como prostatitis, 328
pielonefritis, epididimitis, bacteriemia, obstrucción del catéter, litiasis, fístulas, insuficiencia renal o cáncer de vejiga). La obstrucción de la sonda es más frecuente por lo que se debe cambiar todo el sistema; para prevenirla es útil evitar acodaduras; se deben administrar antibióticos si existen síntomas de infección, previo urocultivo y cambio del sistema. Se proseguirá con antibioterapia según el urocultivo. En algunos casos se puede pasar al cateterismo intermitente o la utilización de pañal o colector externo. − Intermitente: se realiza cada determinado tiempo (en general cada 6 a 8 h). Es una técnica habitual en el mantenimiento de la función de la vejiga neurógena. Debe utilizarse una técnica de cateterismo aséptica. El cateterismo intermitente tiene menor incidencia de infecciones, litiasis e insuficiencia renal que el permanente, pero ocasiona más uretritis, falsas vías y lesiones de la mucosa uretral. Diversas han sido las propuestas de medidas preventivas para evitar las infecciones del tracto urinario en los pacientes con sonda vesical. Atendiendo a su eficacia se pueden agrupar en 3 categorías: − Categoría I. Adopción altamente recomendada: • Educar a los profesionales de la salud, pacientes y familiares respecto a las técnicas de inserción y mantenimiento de las sondas. • Evitar los sondajes innecesarios. • Realizar lavado higiénico de las manos antes y después de cualquier manipulación de la sonda. • Insertar la sonda de forma aséptica utilizando un equipo y guantes estériles. • Fijar la sonda después de su inserción para evitar el movimiento y la tracción uretral. • Utilizar sistemas de drenaje cerrado y evitar la desconexión entre sonda, tubo y bolsa. • Si es necesaria la irrigación se usará un método de irrigación intermitente. • Las muestras de orina se obtendrán por métodos asépticos. • Se mantendrá siempre un flujo urinario constante, libre de obstáculos. − Categoría II. Adopción moderadamente recomendada: • Reeducar periódicamente a los profesionales de la salud, paciente y familiares respecto al mantenimiento de las sondas. • Utilizar la sonda de menor calibre posible. • No practicar irrigación continua de la vejiga como medida antiinfecciosa de rutina. 329
• No realizar cuidados rutinarios del meato con desinfectantes o antimicrobianos tópicos.
• No cambiar la sonda de forma reiterada en intervalos fijos. − Categoría III. Adopción menos recomendada: • Aislamiento de los pacientes infectados. • Monitorización bacteriológica rutinaria. • Considerar otras técnicas alternativas antes de recurrir a un sondaje urinario. • Reemplazar el sistema colector cuando haya sido interrumpido el drenaje cerrado.
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Las medidas que requieren consideración son: Utilización de sondas confeccionadas con materiales hidrofílicos. Adición de antimicrobianos a la bolsa colectora en determinadas situaciones. Profilaxis antibiótica en grupos seleccionados de pacientes. Descontaminación selectiva del tracto intestinal.
Medidas de control para evitar infecciones urinarias. La infección urinaria en pacientes con sonda vesical y/o instrumentación urológica es la más frecuente dentro de las infecciones hospitalarias, las complicaciones graves son poco frecuentes cuando se contemplan las medidas de control pertinentes (medidas eficaces): − Ningún paciente debe ser sondeado a menos que sea estrictamente necesario. Se debe retirar la sonda tan pronto como sea posible. − El sodaje debe ser llevado a cabo por personal entrenado y con estricta técnica aséptica. − Los aspectos más relevantes de la técnica aséptica son: • Lavado de manos previo en forma exhaustiva (higiénico o médico). • Higiene perineal previa, de preferencia con iodo povidona o cualquier otro antiséptico. • Colocación de la sonda con guantes estériles. • Uso de lubricantes estériles e hidrosolubles. • Utilizar la sonda vesical más pequeña que cumpla con el propósito deseado para evitar traumatismos. − Todo el sistema (sonda vesical, tubuladura y bolsa colectora) debe ser estéril y permanecer cerrado (Fig. 4.21). El sistema elegido debe contar con tubo de vaciado seguro. 330
Fig. 4.21. Representación del sistema cerrado de cateterismo vesical: principales puntos de contaminación. Tomado de: Stamm WE. Prevention of urinary tract infections. Am J Med, 1984.
− Las bolsas de orina y el pico de "desagote" no pueden tocar el piso. Siempre deben estar debajo del nivel de la vejiga, aun en el traslado del paciente para evitar la contaminación por reflujo. Instruir a los pacientes ambulatorios para que no lleven la bolsa colectora por encima de la vejiga. − Lavado higiénico de las manos antes y después de manipular cualquier parte del sistema (vaciamiento de la bolsa colectora, no es necesario el uso de guantes estériles. No vaciar en forma simultánea bolsas colectoras de varios pacientes). − No desconectar la unión sonda-tubuladura y obturar con tapones, ámpulas u otros aditamentos útiles para ello debido al riesgo de contaminación. Si el paciente es trasladado, llevarlo con la bolsa colectora. − Lavado de la sonda vesical como si fuera parte del propio cuerpo del paciente. − La sonda vesical se cambiará: ante infección urinaria a gérmenes no habituales (Pseudomona multirresistente, sedimento urinario anormal (mucus) y cuando se obstruye, excepto posoperatorio inmediato, por indicación médica). − En circunstancias habituales es aconsejable cambiar la sonda vesical cada 20 días. Si la sonda vesical es de silicona pura puede estar colocada hasta 2 meses. Retiro de la sonda. Para retirar la sonda vesical (temporal o permanente) antes de realizar cualquier técnica se debe tener preparado el material que consiste en: − Fase de higiene de los genitales: • Bandeja o carro. • Guantes (pueden ser desechables o utilizar dediles). • Cuña. 331
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Torundas estériles de gasa. Toalla. Recipiente con agua. Jabón o agua jabonosa. Suero fisiológico (solución salina 0,9 %). Agua yodada o antiséptico aprobado por la institución y establecido en las normas epidemiológicas o indicado por el médico. − Fase de retirada de la sonda: • Torundas estériles (gasa). • Solución antiséptica. • Jeringuilla de 10 mL. • Recipiente de desecho (riñonera). El equipo accesorio es el parabán (este se incluye en ambas fases). Procedimiento. Invariantes funcionales generales que inician el procedimiento: − Verificar la indicación médica: basado en la Historia Clínica el enfermero revisará los datos del paciente y los aspectos relacionados con la técnica que se debe cumplir. − Identificar al paciente según su esfera psicológica: se le preguntará el nombre, una vez verificado, se indagará sobre su estado de ánimo y se le explicará la técnica que se realizará y las ventajas que tendrá para su estado de salud. − Lavado de las manos: se realizará un lavado higiénico de las manos. − Preparar el material y el equipo: para evitar interrupciones durante el procedimiento y evitar molestias al paciente (incluir el parabán). − − − − − − − − − −
Las variantes funcionales son: Informar al paciente del procedimiento que se le va a realizar y comentar que es más sencillo que el sondaje vesical. Colocar el parabán. Trasladar el equipo a la unidad del paciente. Realizar el lavado y la desinfección de los genitales. Conectar la jeringuilla en la válvula de la sonda. Aspirar y sacar toda el agua que contiene el balón (así se consigue desinflar el globo). Decir al paciente que respire lenta y profundamente (con esta medida se favorece la relajación del esfínter interno de la uretra). Extraer con suavidad la sonda hasta retirarla completamente. Retirar la cuña, si es necesario proceder a la higiene y secado de la zona perineal. Quitarse los guantes, colocarlos en el recipiente de desecho y realizar el lavado higiénico o médico de las manos. 332
Las invariantes funcionales generales que concluyen el procedimiento son: − Acomodar al paciente según su esfera psicológica: se le preguntará sobre alguna molestia y se le volverá a explicar los beneficios que tiene esta técnica, así como alguna duda o inquietud que tenga. − Recoger el material utilizado: trasladar al cuarto de cura o de enfermería el equipo utilizado y los accesorios. − Desechar el material no recuperable que fue utilizado. − Proceder a la limpieza del equipo y los materiales que se destinarán a la desinfección, descontaminación y esterilización. − Realizar el lavado higiénico o médico de las manos (se valorarán las condiciones del paciente, del área y de acuerdo con el pensamiento valorativo y crítico de enfermería se realizará este tipo de lavado de las manos). − Anotar en la Historia Clínica el cumplimiento de la indicación: para que quede constancia de la acción ejecutada. Principios científicos aplicables al retiro de la sonda vesical. El profesional de enfermería además de los principios científicos que aparecen al final de la técnica de cateterismo vesical considerará antes, durante y después del procedimiento del retiro de la sonda vesical que: − La excreción de la orina normalmente es una función independiente del adulto. − Siempre existen microorganismos en la superficie externa del organismo, en las cavidades y conductos que tienen comunicación directa con el exterior. Las dificultades al retirar la sonda vesical permanente son: − Adherencias de arenillas en el extremo de la sonda. Si al intentar la extracción suave de la sonda vesical comprobamos esta complicación, se avisará al urólogo. − Dificultad para vaciar el globo. En esta caso las posibles soluciones son: • Si la válvula está estropeada se cortará. • Si la luz del globo se ha bloqueado se intentará mediante técnica aséptica pinchar la luz y extraer la solución. • Se introducirá de 2 a 3 cm de éter sulfúrico (o cualquier otra solución indicada por el médico) por la vías del globo, luego de haber llenado la vejiga. 333
Instilación vesical Es la acción de administrar un líquido gota a gota. El término vesical es referente a la vejiga; por consiguiente la instilación vesical es la introducción de una pequeña cantidad de solución (agua estéril o medicamentosa) en la uretra a través de una sonda. Objetivos: − Mantener la permeabilidad del sistema de drenaje. − Extraer coágulos después de una cirugía de vejiga, riñón y otros. − Obtener efectos terapéuticos y paliativos. Precauciones: − Administrar el medicamento a temperatura ambiente para evitar los espasmos vesicales. − Introducir lentamente la solución para evitar traumas o irritaciones. − − − − − − − − − − −
Equipo: Bandeja o carro. Cubeta con tapa. Jeringuilla estéril de 20 a 50 mL. Recipiente estéril. Solución antiséptica. Solución indicada por el médico (medicamento). Torundas estériles (gasa). Guantes estériles. Hule o sábana tirante. Pinza estéril protegida o montada. Recipiente de desecho (riñonera).
El equipo accesorio es el parabán. Procedimiento. Invariantes funcionales generales: − Verificar la indicación médica: basado en la Historia Clínica el enfermero revisará los datos del paciente y los aspectos relacionados con la técnica que se debe cumplir. − Identificar al paciente según su esfera psicológica: se le preguntará el nombre, una vez verificado, se indagará sobre su estado de ánimo y se le explicará la técnica que se realizará y las ventajas que tendrá para su estado de salud. − Lavado de las manos: se realizará un lavado higiénico o médico de las manos (se valorarán las condiciones del paciente, del área y de acuerdo con el pensamiento valorativo y crítico de enfermería se realizará este tipo de lavado de las manos). 334
− Preparar el equipo: para evitar interrupciones durante el procedimiento y evitar molestias al paciente (incluir el parabán). Las variantes funcionales son: − Colocar el parabán. − Trasladar el equipo a la unidad del paciente. − Poner al paciente en la posición indicada: el hombre en decúbito supino y la mujer en decúbito supino con las rodillas ligeramente flexionadas y separadas. − Colocar el hule, la sábana tirante y el recipiente entre las piernas del paciente. − Evacuar la vejiga si no tiene sonda permanente. − Realizar el lavado higiénico o médico de las manos. − Colocarse los guantes estériles. − Desconectar la sonda del equipo colector y proteger su extremo con una torunda estéril, limpiar el extremo distal del catéter con una solución antiséptica y desechar las torundas utilizadas en esta operación. − Cargar la jeringuilla con la solución indicada por el médico y comenzar a instilar el medicamento lentamente, cierre la sonda con la pinza protegida o montada, durante 15 a 30 min, abrir nuevamente el catéter y esperar a que fluya la sustancia (solución) instilada. − Limpiar el extremo de la sonda y conectarla de nuevo al frasco o bolsa colectora. − Quitarse los guantes, colocarlos en el recipiente de desecho y realizar el lavado higiénico o médico de las manos. Las invariantes funcionales generales que concluyen el procedimiento son: − Acomodar al paciente según su esfera psicológica: se le preguntará sobre alguna molestia y se le volverá a explicar los beneficios que tiene para su estado de salud esta técnica, así como alguna duda o inquietud que tenga. − Recoger el material utilizado: trasladar al cuarto de cura o de enfermería el equipo utilizado y los accesorios. − Desechar el material no recuperable que fue utilizado. − Proceder a la limpieza del equipo y los materiales que se destinarán a la desinfección, descontaminación y esterilización. − Realizar el lavado higiénico o médico de las manos (se valorarán las condiciones del paciente, del área y de acuerdo con el pensamiento valorativo y crítico de enfermería se realizará este tipo de lavado de manos). 335
− Anote en la Historia Clínica el cumplimiento de la indicación: para que quede constancia de la acción ejecutada. Principios científicos aplicables a la instilación vesical. El profesional de enfermería además de los principios de la técnica de cateterismo vesical considerará antes, durante y después del procedimiento de la instilación vesical que: − Siempre existen microorganismos en la superficie externa del organismo y en las cavidades y conductos que tienen comunicación directa con el exterior. − Si se contamina la porción de la sonda que va a ser introducida en el enfermo, puede ocasionarle una infección en la vejiga que normalmente es una cavidad estéril.
Irrigación y lavado vesical La irrigación es la acción de lavar un cuerpo, una cavidad o una herida con una corriente de agua u otro líquido. El lavado es la irrigación de un órgano o cavidad, o sea, que desde el punto de vista vesical, se puede definir que la irrigación o lavado vesical es el lavado de la vejiga con una corriente de agua u otro líquido, que casi siempre se indica por obstrucción uretral. Esta técnica siempre se trata de evitar, a menos que sea absolutamente necesaria y bajo prescripción médica. Se emplea en el bloqueo de la sonda debido a la presencia de coágulos después de una cirugía vesical o prostática. Es preferible utilizar una sonda de 3 vías para estos pacientes y así evitar la necesidad de desconectar la sonda y reducir el riesgo de infección. Equipo: − Jeringuilla de 50 o 60 mL tipo Toomey (si no está disponible, se puede emplear de 20 mL). − Solución salina 0,9 % (suero fisiológico) o agua estéril. − Riñonera o cubeta estéril. − Hule o sábana tirante. − Torundas estériles (gasa). − Solución antiséptica. − Guantes estériles. − Recipiente de desecho (riñonera). Como equipo accesorio se utiliza el parabán. 336
Procedimiento. Invariantes funcionales generales que inician el procedimiento: − Verificar la indicación médica: basado en la Historia Clínica el enfermero revisará los datos del paciente y los aspectos relacionados con la técnica que se debe cumplir. − Identificar al paciente según su esfera psicológica: se le preguntará el nombre, una vez verificado, se indagará sobre su estado de ánimo y se le explicará la técnica que se realizará y las ventajas que tendrá para su estado de salud. − Lavado de las manos: se realizará un lavado higiénico o médico de las manos (se valorarán las condiciones del paciente, del área y de acuerdo con el pensamiento valorativo y crítico de enfermería se realizará este tipo de lavado de las manos). − Preparar el equipo: para evitar interrupciones durante el procedimiento y evitar molestias al paciente (incluir el parabán). Las variantes funcionales son: − Colocar el parabán. − Trasladar el equipo a la unidad del paciente. − Poner al paciente en la posición indicada: el hombre en decúbito supino y la mujer en decúbito supino con las rodillas ligeramente flexionadas y separadas. − Colocar el hule y la sábana tirante bajo las caderas del paciente. − Realizar el lavado higiénico o médico de las manos. − Colocarse los guantes. − Realizar la antisepsia de la conexión sonda-tubuladura. − Colocar la riñonera o cubeta estéril debajo de la conexión. − Cargar la jeringuilla con la solución salina o el agua estéril (aproximadamente 30 mL). − Desconectar cuidadosamente la sonda del tubo, asegurarse que ambos extremos del tubo y de la sonda estén protegidos con un tapón o gasa estéril. − Introducir la jeringuilla en el extremo de la sonda (sin que entre aire) y suavemente inyectar la solución salina o el agua estéril. − Retirar la jeringuilla y dejar que la solución drene en la riñonera. − Si el líquido no sale, conectar la jeringuilla y aspirar suavemente. También se puede intentar movilizar al paciente rotándolo. Se puede intentar este procedimiento 2 veces más, siempre tratando de no lesionar y ante cualquier inconveniente avisar al médico. − Conectar la sonda-tubuladura con técnica aséptica. 337
− Quitarse los guantes, colocarlos en el recipiente de desecho y realizar el lavado higiénico o médico de las manos. − Si el lavado se debe repetir, se utiliza un nuevo equipo y extraer nuevamente la solución del frasco. Las invariantes funcionales generales que concluyen el procedimiento son: − Acomodar al paciente según su esfera psicológica: se le preguntará sobre alguna molestia y se le volverá a explicar los beneficios que tiene para su estado de salud esta técnica, así como alguna duda o inquietud que tenga. − Recoger el material utilizado: trasladar al cuarto de cura o de enfermería el equipo utilizado y los accesorios. − Desechar el material no recuperable que fue utilizado. − Proceder a la limpieza del equipo y los materiales que se destinarán a la desinfección, descontaminación y esterilización. − Realizar el lavado higiénico o médico de las manos (se valorarán las condiciones del paciente, del área y de acuerdo con el pensamiento valorativo y crítico de enfermería se realizará este tipo de lavado de las manos). − Anotar en la Historia Clínica el cumplimiento de la indicación: para que quede constancia de la acción ejecutada. Principios científicos aplicables a la irrigación o lavado vesical. El profesional de enfermería, además de los principios científicos que aparecen al final de la técnica de cateterismo vesical considerará antes, durante y después del procedimiento de la irrigación o lavado vesical que: − Siempre existen microorganismos en la superficie externa del organismo y en las cavidades y conductos que tienen comunicación directa con el exterior. − Si se contamina la porción de la sonda que se debe introducir en el enfermo, puede ocasionar una infección en la vejiga que normalmente es una cavidad estéril.
Consideraciones finales Alrededor de 40 % de todas las infecciones nosocomiales son infecciones del tracto urinario, de estas, alrededor de 75 % están relacionadas con la instrumentación urológica, o sea, la colocación de un catéter en la vejiga. 338
La prevención de estas infecciones es un desafío para el equipo de enfermería y otros profesionales relacionados con el cuidado del paciente. Siempre deben seleccionarse los catéteres de tamaño más pequeño que drenan en la vejiga, se insertarán en forma suave para evitar lesión y en condiciones de esterilidad para prevenir la introducción de microorganismos en el sistema urinario. Un vez que el catéter permanente se ha insertado, debe mantenerse un sistema de drenaje absolutamente cerrado; se proporcionarán cuidados especiales para evitar la tensión sobre el catéter y el acodamiento de los tubos que obstruyan el paso del líquido urinario. Nunca deben sujetarse a las ropas de cama, pueden ocasionar una extracción accidental del catéter o un tironeo innecesario cuando el paciente se mueve en la cama; se debe fijar con cinta adhesiva (esparadrapo) al cuerpo del paciente. Los hombres encamados (postrados en cama) pueden tener el catéter fijado al abdomen para evitar la presión en la unión del pene y el escroto. Las bolsas de entubamiento y colección (bolsas colectoras o sistemas colectores) deben ser colocadas de modo que permitan el movimiento de gravedad continuo del flujo urinario. Las bolsas colectoras siempre deben colocarse por debajo del nivel de la vejiga para evitar el retorno de la orina; por esta razón nunca debe ser invertida, lo que es especialmente importante cuando el paciente está colocado en determinada posición, transportado fuera de la cama o en la camilla. El catéter no se debe irrigar o cambiar por rutina. La mayoría de los profesionales concuerdan en que solo se debe cambiar si están obstruidos, si se sospecha contaminación o si se observa mal funcionamiento. Cuando se vacía la bolsa colectora se debe extremar el cuidado para evitar la contaminación del pico. El cuidado del paciente también debe incluir las áreas vecinas al meato urinario al menos 2 veces al día o más si fuera necesario; debe higienizarse cuidadosamente el área genital con agua y jabón y secarla por completo. Las costras y secreciones que se encuentran alrededor del catéter se eliminan con torundas estériles (preferiblemente algodón para evitar irritación) aplicando una solución antiséptica. Estas medidas reducirán la posibilidad de infección y garantizarán confort al paciente, se eliminan olores desagradables y la irritación. Debido a los peligros siempre presentes de infecciones en el tracto urinario, las indicaciones de rutina sobre la cateterización para el alivio de la distensión vesical deben evitarse y en su reemplazo se considerarán las relativas a los catéteres permanentes. 339
La cateterización después de una cirugía no resulta necesaria si se emplean otras medidas para reducir la micción. Los pacientes que requieren cuidado continuo por la incontinencia o incapacidad para orinar normalmente responden favorablemente a medidas distintas de la cateterización permanente, como el drenaje preservativo, la cateterización de drenaje suprapubiano y en algunos pacientes cuidadosamente seleccionados la autocateterización. La cateterización o sondaje vesical, la instilación vesical y la irrigación o lavado vesical son técnicas de enfermería que responden a la necesidad humana de eliminación urinaria. En la acción cooperativa, entre los profesionales de enfermería, el paciente, los familiares y el equipo multidisciplinario de salud, estará el éxito de su aplicación para los diferentes fines o propósitos que se indican.
Bibliografía Andreu Periz, L.; Force Sanmartin, E. 500 cuestiones que plantea el cuidado del enfermo renal. Masson S.A. Barcelona; 1997, 37-49. —————. Cuidados auxiliares de enfermería. Técnicas básicas de enfermería. Aparato urinario y sus cuidados. Brosema DA, Adams JR, Pallares R, Wenzel R. Secular trends in rates and etiology of nosocomial urinary tract infections at a university hospital. J Urol; 1993, 150: 414-416. Brunet Sudart, TH. Manual de Enfermería Médico Quirúrgico. Nueva editorial. Interamericana. México. 1996. —————. Octava edición. Vol. II Unidad 10 Funciones renal y urinaria Asistencia a pacientes con trastornos renales y urinarios. Factores contribuyentes. Mexico. Mc. Graw-Hill. Interamericana. 1998 CIE. Pautas para las Asociaciones Nacionales de Enfermeras. Ginebra 1995 Castro Torres A M y otros. Manual de Procedimientos de Enfermería. La Habana: Ed. Ciencias Médicas; 2002, 75, 389 -394. —————. Principios Científicos. Ed. Ciencias Médicas, Cuba 2002 Centers for Disease Control Public Health Superveillance prevention,and control of Nosocomial Infections. MMWR; 1992 41:783-787 Cermein Coral H. Enfermería Médico Quirúrgico. Tomo II Edición Revolucionaria 1994 Concepción Velarde, Ll. Tutorial Técnica de Cateterismo Vesical. Centro de Cibernética Aplicada a la Medicina «Dr. José A. Prenso Albarrán» 2006. Colectivo de Autores. Manual de Enfermería Nefrourológica. La Habana: ECIMED; 2002,15, 16. Dennis G Maki and Paul A Tambyah.Engineering out the rish of infection with urinary catheters. Emerging Infections diseases; 7: 2 March, April 2001. Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas. Editorial Científico-Técnica, La Habana, 1984. Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas. Ministerio de Cultura. Editorial Científico-Técnica. Edición Revolucionaria; 1978. Du Gas B. W. Tratado de Enfermería Práctica. 4ta. ed. Ed. Interamericana. S.A. México. 1986
340
—————. Tratado de Enfermería Práctica. 3ed. México: Ed. Interamericana; 1987, 289-302. —————. Tratado de Enfermería Práctica. 4ª. Ed. Interamericana, México DF, 1979, 1988,1996. Esteve J, Mitjans J. Enfermería. Técnicas clínicas.Técnicas generales. Higiene y bienestar. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2002, 3-40. —————. Enfermería. Técnicas clínicas. Técnicas específicas. Eliminación. Renal. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2002, 509-31. Grasa I, Trueba A, Fernández F. Sondas urinarias. Formación Médica Continuada; 1995; 2 (8): 485 -492. —————. Cateterismo vesical y mantenimiento de la sonda. En: Espinás et al. Guía de actuación en atención primaria. 2da. Ed. Barcelona:Sem FYC; 2002; 1263-1265. Hamilton, H. K. Procedimientos de Enfermería. La Habana: Ed. Revolucionaria, 1991 907 p. Herderson V. Enfermería Teórica y Práctica. 3ra. ed. Ediciones Científicas. 1993, 1994. Irene Blakenchip, D. Woodward Smith M.A. Guía Práctica de Enfermería. Ediciones Dayma S.A. 1993. Iyer, P.W. Taptich B J, Bernocchi-Losey, D. Proceso y Diagnóstico de Enfermería, México. Mc Graw-Hill Interamericana, 1995. 444 p. Klusek Hamilton H; Bowenrose Minnie. Procedimientos de Enfermería . Edición Revolucionaria 1989 Kozier, Fundamentos de Enfermería, Conceptos, Procesos y Práctica, Vol. I 5ª, ed, editorial, mcgraw-Hill-Interamericana, México 1999. Llanio, Navarro R y otros. Terminología y Alteración del color de la orina y Examen Físico. En: Propedéutica clínica y semiología médica. La Habana. ECIMED; 2005, 1023, 1024. Martín JC. Cuidados del paciente con sonda vesical. En: Guía de actualización clínica en nefrourología. Barcelona: semFYC; 2003; 135-40. Millar Keane. Diccionario enciclopédico de Enfermería. Versión en español de la obra original en Inglés: Dictionary of medicine, nursing & allied health © 1992 by W.B. Saunders Company, Philadelphia. A division of Harcourt Barce & Company © Libermed Verlag S.A.-Montevideo, Uruguay. La Habana: ECIMED; 2006, 1 T, 204, 739, 1348. Miller M.A. Cuidados básicos de enfermería. Ed. Revolucionaria 1993. Nordmark, MT; Rohweder, AW. Bases científicas de la Enfermería. 2ed. en español de tr. 3ed. en Inglés. México: La Prensa Médica Mexicana; 1979. Perry A, Potter P. Guía clínica de enfermería. Técnicas y procedimientos básicos. 4ª ed. Higiene. Cuidados del periné femenino. Cuidados del periné masculino. Madrid: Harcourt Brace; 1998, 239-251. Platt R, Polk BF, Murdock B, Rosner B. Risk factors for nosocomial urinary tract infection. Am J Epidemiol.; 1986, 124: 977-985. Roca Goderich R y otros Temas de Medicina Interna. Ciudad de la Habana: Ed. Pueblo y Educación, 1976. T.2. Rosell Puig, W. Morfología Humana: Sistemas viscerales, circulatorio y nervioso. La Habana: Ed. Ciencias Medicas, 2002. 2 t. Rosell Puig, W.; C. Dovale Borjas; I. Álvarez Torres. La Habana: ECIMED; 2002, 251-258.
341
Sánchez I, Zaragoza M. Sonda vesical permanente. Rev Rol Enfermería; 1997, 116: 57-60. Santa Cruz de Tenerife: Gobierno de Canarias, Consejería de Educación, Cultura y Deportes; 2002, 207-40. Schaeffer AJ. Catheter associated bacteriuria. Urol Clin North Am; 1986 4: 735-747. Serrate G, y otros Prevalencia de infección urinaria nosocomial. Medidas alternativas al cateterismo vesical. Med Clin (Barc); 1996, 107: 241-245. Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH) Evolución de la prevalencia de las infecciones nosocomiales en los hospitales españoles. EPINE 1990-1997. Madrid; 1998. Soler Vaillant R. Abdomen Agudo no traumático. Editorial Ciencias Médicas .La Habana 2004 Stamm WE. Prevention of urinary tract infections. Am J Med 1984; 76(Supl): 148-154. Vila LF. Productos de parafarmacia. Medimecum. Barcelona: Adis, 2004; 821-826. Villazón-Sahagún A. y otros. Actualización continúa para Médicos .Medicina Crítica .pag.44-45; libro 5 parte D. México Tomado de Internet 2008 Wilkie ME, Almond MK, Marsh FP. Diagnosis and management of urinary tract infections in adults. Br Med J.; 1992, 305: 1137-1141. Wong ES. Guidelines for prevention of cathether-associated urinary tract infections. Am J Infec Control; 1983, 11: 28-33.
UNIDAD 4. NECESIDADES SEXUALES Nilda L. Bello Fernández y Luis A. Borrajo Bello En este tema se estudian aspectos importantes relacionados con las necesidades sexuales que desde el nacimiento saltan a la vista; las diferentes estructuras corporales no se acentúan hasta la adolescencia. El impulso sexual o libido es una fuerza motivadora en los seres humanos, ya que es esencial para la supervivencia de la especie. El propósito biológico del impulso sexual es la reproducción, pero la necesidad sexual del humano incluye mucho más que la mera necesidad física de propagar la especie. Participa un grupo muy complejo de interacciones personales que incluyen las necesidades de desarrollar y vivir su vida como varón o hembra en las necesidades que forman partes, establecer y conservar relaciones estrechas, recíprocas con otras personas y formar parejas y procrear. La diferenciación sexual se inicia con la aparición de los órganos sexuales en el segundo mes de la gestación, al originarse los genitales de uno y otro sexos suelen estar enrojecidos, tumefactos y dolorosos. En las niñas a veces un poco de exudado sanguinolento en la medida que se ajustan las concentraciones hormonales; en ocasiones en el útero existen problemas al momento de la concepción o más tarde, que afectan los órganos sexuales. 342
Freud postuló que un lactante experimenta su primer placer sexual del disfrute de su cuerpo pegado al cuerpo de su madre y disfruta el calor, sabor, tacto y ritmo de él; si la relación entre la madre y el lactante es positiva, como la mayoría de los casos, se fomenta en el bebé los sentimientos de amor, confianza. Se dice que la función del género se fija durante los 3 primeros años de vida; hacia esta edad el varoncito se considera niño y prefiere relacionarse con su padre, en tanto que la hembrita se considera niña y se une a la madre. La identificación con el padre del mismo sexo o el sustituto, es importante en la niñez temprana. Sin embargo los niños necesitan los modelos del papel de madre y padre o sus sustitutos, para desarrollar su propia identidad sexual y luego sus relaciones con los miembros del sexo opuesto. Durante los primeros años de la escuela, la función del sexo está muy interiorizada; hacia los 9 o 10 años de vida la segregación de los sexos es casi completa con otros varones, y las niñas con otras mujercitas; difieren sus juegos, los varones realizan más deportes (fútbol, béisbol y similares), en tanto que las niñas tienden a participar en actividades como saltar una cuerda, bailar y patinar. Existen excepciones que confirman la regla y cada vez es más común que en un mismo equipo de béisbol haya niños y niñas. Los niños exploran y obtienen placer de su cuerpo, incluyendo el área genital. La masturbación (estimulación del área genital) es muy común en la niñez. Los cambios en la anatomía y fisiología sexual son más intensos durante la adolescencia que en cualquier otra etapa de la vida. Los órganos de la reproducción se desarrollan rápido y comienzan aparecer las características sexuales secundarias. En los niños los cambios incluyen sudación de las axilas, aumento de la sensibilidad testicular a la presión, crecimiento de los testículos, enrojecimiento y punteado del escroto, aumento de la longitud del pene, aparición de bello (en las axilas, pubis y en la cara), cambios de la voz, poluciones nocturnas ("sueños húmedos"), aumento de la estatura y ensanchamiento de los hombros. En las niñas los cambios incluyen aparición de los brotes mamarios, la menarquia, desarrollo del bello en el pubis y las axilas, ensanchamiento de las caderas y sudación de las axilas. Los primeros ciclos ováricos suelen ser anovulatorios; los ovarios no producen óvulos durante los primeros meses de la menstruación; algunas niñas presentan dismenorrea (menstruación difícil o dolorosa e irregularidades menstruales). Amenorrea es la falta de menstruación, con frecuencia las niñas tienen dificultades para afrontar los cambios de ánimo en la medida 343
que sus cuerpos se ajustan al ritmo del ciclo menstrual, por ejemplo, es común que la tensión premenstrual las haga llorar con una mínima provocación. Hacia esta edad la identidad sexual suele estar establecida firmemente, pero el adolescente tiene que lograr un papel social satisfactorio basado en el sexo, lo que significa aprender a sentirse cómodo en las relaciones heterosexuales en la medida que el individuo se prepara para el matrimonio y la vida familiar. En algunas sectas religiosas existen ceremonias que indican el paso de la edad adulta, por ejemplo, el bar mitzvah de los judíos y la confirmación de los católicos, romanos y protestantes episcopales. También ha existido mucha más tolerancia hacia las actividades sexuales, de tal forma que hoy día muchos más adolescentes tienen relaciones sexuales en edades tempranas. Estas tendencias han originado gran aumento de la frecuencia de enfermedades venéreas y casi la mitad de los casos en Estados Unidos y Europa se presentan en el grupo de 15 a 24 años de edad; también se ha incrementado de forma alarmante el embarazo y los abortos en los adolescentes. Las gestaciones han derivado, en muchos casos, de los métodos ineficaces de contracepción. Los estudios muestran que la mayoría de los adolescentes desea disponer de información más detallada y explícita acerca del sexo, aunque al parecer se dispone de abundante literatura sobre el tema, con frecuencia se omiten detalles importantes. La edad adulta temprana es la época en que llega al máximo la urgencia biológica por la satisfacción sexual; los varones suelen tener impulso sexual más intenso, tanto en ellos como en las mujeres existe la necesidad de lograr un sentimiento de intimidad en las relaciones sexuales; por lo que en la mayoría de los adultos jóvenes el matrimonio inicia una familia. Cada vez se acepta más la unión libre como preludio del matrimonio, aunque la conducta básica aún está orientada al casamiento. Entre los problemas comunes en este grupo de edad se encuentran las enfermedades de transmisión sexual y los embarazos no deseados; por lo general, la vida fértil de una mujer dura menos que su período total de vida, aunque en la edad madura disminuya la fertilidad y haya reducción gradual de la función sexual, con frecuencia para la mujer es la época de mayor impulso y satisfacción sexual. La menopausia trae consigo problemas de rubor y bochorno, en ocasiones se presentan cambios de ánimo debido a las concentraciones hormonales, existe atrofia vaginal. La disminución hormonal puede causar irritabilidad y aumento de la sensibilidad a infecciones. Las mujeres son propensas a tumores de la mama y el útero; muchas presentan problemas de prolapso uterino en especial si en los 344
partos se debilitaron los músculos pélvicos; también son comunes los tumores fibroides, en especial en las solteras maduras. En los últimos años de la edad madura son comunes los tumores benignos o cancerosos de la próstata; los varones y las mujeres mayores deben adaptarse a los cambios fisiológicos que ocurren en su cuerpo. A los hombres les preocupa con frecuencia su potencia sexual, que es en gran parte un símbolo de masculinidad y validez personal. A las mujeres, la pérdida del atractivo que puede amenazar su matrimonio y autoestimación. Sin embargo, muchas parejas que superan las preocupaciones sobre sus problemas, encuentran que la edad madura es una época muy satisfactoria de la vida, ya que terminan de criar a sus hijos y estos alcanzan la cumbre de sus carreras. Aún necesitan satisfacción sexual a través de las relaciones físicas, caricias y atenciones. La valoración general incluye: − Los aspectos que afectan la estructura o función fisiológica de los órganos sexuales. − Los aspectos relacionados con la actividad y comportamiento sexuales. − Los aspectos referentes a conductas sexuales desviadas. − Falta de información básica acerca de la función y maduración sexual y los procesos patológicos que la afectan. − Problemas sexuales en la relación enfermera-paciente como: turbación al comentar temas sexuales y procedimientos de enfermería embarazosos relacionados con el aparato urogenital. Prioridad de la acción de enfermería. Una infección vaginal aguda que requiere tratamiento de urgencia es el síndrome de shock tóxico, debido al uso de tapones o tampones adsorbente durante el ciclo menstrual causado por Staphylococcus aureus. Esta infección es muy virulenta y a menudo las mujeres afectadas tienen fiebre alta, vómitos y diarreas; puede evolucionar con hipotensión arterial rápida hasta la pérdida de conocimiento y el shock clínico. La vagina es oscura, caliente y húmedad, por lo que proporciona un medio excelente para la propagación de bacterias. Principios relacionados con la sexualidad: − La sexualidad permite la reproducción de la especie. − La satisfacción sexual es una necesidad muy básica del hombre. − La sexualidad abarca todos los aspectos de la vida desde el nacimiento hasta la muerte. − Todas las culturas humanas tienen sanciones a menudo legales y morales, que controlan la expresión de los impulsos sexuales. 345
− Las personas tienen convicciones culturales, religiosas y estéticas sobre la expresión de la sexualidad. − Los valores morales acerca de la conducta sexual adecuada se han liberado censurablemente en la mayor parte de las culturas occidentales en los últimos años. − La buena identificación de género en la niñez temprana es importante para la salud y el bienestar de la persona durante su vida. − El daño real o posible de la integridad de los órganos sexuales implica gran amenaza para la autoestima.
Bibliografía Brunet Sudart, TH. Manual de Enfermería Médico Quirúrgico. Nueva editorial. Interamericana. México. 1996. —————. Principios Científicos. Ed. Ciencias Médicas, Cuba 2002 Colectivo de Autores. Manual de Enfermería Nefrourológica. La Habana: ECIMED; 2002,15, 16. Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas. Ministerio de Cultura. Editorial Científico-Técnica. Edición Revolucionaria; 1978. Du Gas B. W. Tratado de Enfermería Práctica. 4ta. ed. Ed. Interamericana. S.A. México. 1986 667-691 —————. Tratado de Enfermería Práctica. 3ed. México: Ed. Interamericana; 1987 —————. Tratado de Enfermería Práctica. 4ª. Ed. Interamericana, México DF, 1979, 1988,1996. Esteve J, Mitjans J. Enfermería. Técnicas clínicas.Técnicas generales. Higiene y bienestar. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2002, 3-40. —————. Guyton, A. Tratado de Fisiología Médica. 6. ed. Ciudad de La Habana. Ed. Pueblo y Educación, 1984. 2t. Hamilton, H. K. Procedimientos de Enfermería. La Habana: Ed. Revolucionaria, 1991 907 p. Herderson V. Enfermería Teórica y Práctica. 3ra. ed. Ediciones Científicas. 1993, 1994. Iyer, P.W. Taptich B J, Bernocchi-Losey, D. Proceso y Diagnóstico de Enfermería, México. Mc Graw-Hill Interamericana, 1995. 444 p. Klusek Hamilton H; Bowenrose Minnie. Procedimientos de Enfermería. Edición Revolucionaria, 1989. Kozier, Fundamentos de Enfermería, Conceptos, Procesos y Práctica, Vol. I 5ª, ed, editorial, mcgraw-Hill-Interamericana, México 1999. Sánchez I, Zaragoza M. Sonda vesical permanente. Rev Rol Enfermería; 1997, 116: 57-60.
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Capítulo V
Necesidades de eliminación intestinal UNIDAD 1. ELIMINACIÓN INTESTINAL Sualy Ruiz Morera, Cristobalina Valdés Marrero†, Jorge Torrecillas Rojas y Sergio V. Conde León En el proceso de la digestión los alimentos ingeridos son mezclados y procesados, se seleccionan y absorben los nutrientes en diferentes porciones del tubo digestivo para ser transportados y utilizados por los tejidos corporales; este proceso finaliza con la eliminación de los desechos. Las principales porciones del tracto digestivo relacionados con esta función de eliminación y excreción son el colon y el recto. Las alteraciones del proceso normal de excreción gastrointestinal casi siempre tienen graves repercusiones en el organismo. La supresión total de la función intestinal constituye una urgencia médica, puede requerir intervención quirúrgica para su solución. La atención a pacientes con afecciones de la eliminación intestinal constituye una prioridad de enfermería.
Morfología del sistema intestinal La eliminación intestinal está dirigida por el intestino grueso al recibir los desechos provenientes del sistema digestivo, como sistema tubular. El intestino grueso constituye el segmento final del canal alimentario, con una longitud aproximada de 1,5 m en el adulto, su función fundamental es mecánica (transporte de residuos alimentarios que forman las heces fecales) y en menor grado la absorción de determinadas sustancias como el agua. Está situado en la cavidad abdominal, dispuesto como un marco que bordea las asas intestinales del yeyuno-íleon y termina en la región perineal. Se divide en porciones: ciego con su apéndice, colon, recto y canal anal. Ciego. Se extiende desde el orificio ileocecal hacia abajo, en forma de un saco ciego y se localiza habitualmente en la fosa ilíaca derecha. 347
Colon. En él se absorbe gran parte del agua de tal manera que, en la medida que los productos de desecho siguen su evolución, toman una forma semisólida y por último sólida. Durante este proceso se absorben los iones de sodio y cloruro y se eliminan los de potasio y bicarbonato. Se divide en: − Colon ascendente: se extiende hacia arriba desde el orificio ileocecal hasta la flexura cólica derecha. − Colon transverso: se extiende transversalmente entre las flexuras cólicas derecha e izquierda. − Colon descendente: se extiende hacia abajo desde la flexura cólica izquierda hasta el nivel de la cresta ilíaca izquierda. − Colon sigmoideo: se extiende desde el nivel de la cresta ilíaca izquierda hasta la altura de la tercera vértebra sacra. Recto. Es un tubo muscular estrecho, que en el adulto mide de 15 a 20 cm de largo y de 2,5 a 4 cm de ancho, está situado en la cavidad pelviana y se extiende hacia abajo desde el nivel de la tercera vértebra sacra hasta el diafragma pelviano; constituido principalmente por los músculos elevadores del ano y presenta 3 pliegues transversales, que ayudan a detener las heces en el recto hasta que se inicia la defecación. Canal anal. Se encuentra en la región perineal por debajo del diafragma pelviano y termina en el ano formando aproximadamente los últimos 2,5 cm del recto; en su parte superior existen varios pliegues longitudinales llamados columnas anales y posee 2 esfínteres musculares que controlan la eliminación de heces por el ano: el interno está formado por músculo liso, es involuntario, por lo que responde a distensión rectal, y el externo está formado por músculo estriado y se controla a voluntad. Al nivel de intestino grueso no existen vellosidades intestinales, pero presenta pliegues semilunares y microvellosidades celulares. De manera general el intestino grueso está constituido por 3 túnicas (interna o mucosa, media o muscular y externa serosa o adventicia), además, presenta la tela submucosa entre las 2 primeras túnicas. Su estructura microscópica común de los sistemas tubulares se adapta a las funciones que desempeñan, principalmente de transporte y absorción. En los segmentos donde predomina la función de transporte la musculatura es estriada y el epitelio que reviste la mucosa es estratificado plano no queratinizado, mientras que en los segmentos donde predomina el resto de la función, la musculatura es lisa y el epitelio de revestimiento es de tipo cilíndrico. 348
La mayor parte del aparato digestivo se desarrolla a partir del intestino primitivo que se forma en la etapa de diferenciación o embrionaria (de la cuarta a la octava semana), cuyo revestimiento interno epitelial se origina de la hoja germinativa endodérmica y el resto de las capas de su pared derivan de la hoja visceral del mesodermo lateral.
Fisiología del sistema Los alimentos pasan por las diferentes porciones del tubo gastrointestinal en propulsiones tipo onda llamados movimientos peristálticos; en la medida que la porción distal de una parte del tubo se distiende se origina un reflejo para impulsar el alimento hacia la porción siguiente, para ello participan 3 reflejos: gastrocólico, que impulsa el alimento del estómago al intestino delgado; duodenocólico, del intestino delgado al grueso, y rectal, se inicia cuando el recto está lleno y se origina el impulso de vaciamiento. El peristaltismo ocurre en el intestino grueso en intervalos no frecuentes, estimulado por la ingestión de alimentos y líquidos. La distensión del recto por las heces fecales estimula las terminaciones nerviosas parasimpáticas que transmiten los impulsos inductores del reflejo rectal, al mismo tiempo, ascienden los impulsos de los nervios parasimpáticos por la vía espinotalámica hasta el centro bulbar, se relaja el esfínter interno del ano y se contrae el colon. De esta manera se siente el impulso para defecar. Aunque la presencia de productos de desechos en el recto y colon estimula el reflejo rectal, el acto para defecar es controlado a voluntad, por lo que el individuo puede responder o no a dicho estímulo. Si la persona no responde, el impulso para defecar desaparecerá. Las heces que se eliminan por el orificio anal son los desechos acumulados en los intestinos, que a medida que pasan por el recto toman la forma de dicha estructura tubular. Las heces normales son de consistencia suave, pero sólida y de forma cilíndrica. La cantidad excretada depende en gran parte de los alimentos ingeridos, puede variar de 100 a 200 g/día en personas cuya dieta contiene gran proporción de alimentos refinados; en dietas ricas en fibra puede variar hasta 300-400 g/día. El número de evacuaciones varía en las personas y se consideran como límites normales una cada 2 o 3 días hasta 3 evacuaciones por día. Si los desechos son expulsados muy rápido por los intestinos, la consistencia de la materia fecal será suelta y liquida, debido a que el 349
tiempo de permanencia en el intestino no será suficiente para la absorción de agua. Por el contrario, si existe demora en la evacuación se absorberá un volumen excesivo de agua y como consecuencia las heces serán secas y duras. Aspectos psicológicos. Los pacientes con disfunción o alteraciones intestinales pueden presentar problemas como estreñimiento, diarreas, incontinencia, flatulencia y dolor, entre otros. Esto constituye un problema morboso para el individuo y en su mayoría se cohíben al hablar sobre sus problemas de eliminación, como consecuencia la enfermera al comentarlos debe procurar intimidad, ya que suele ser difícil que los pacientes comenten sus costumbres o alteraciones intestinales en presencia de otras personas. Cualquiera que sea la causa, estos trastornos despiertan gran angustia y ansiedad, en ocasiones los pacientes se sienten reducidos a un estado de dependencia, lo cual hace más vulnerable su autoestima, siendo muy embarazoso para ellos, sus familiares y el personal de enfermería. Para aquellos que han sido muy caprichosos en sus costumbres, puede significar algo desmoralizante, lo cual refleja gran ansiedad sobre sus evacuaciones y desearán que el personal de enfermería les asegure que están “limpios”. En ocasiones estas afecciones restringen de manera importante las actividades sociales del individuo, temen salir de los límites del lugar, hogar o habitación en que se encuentran por si tienen alguna evacuación. A su vez las emociones producen efectos en la función intestinal de la persona. El estrés y la ansiedad pueden aumentar o disminuir la motilidad del tubo gastrointestinal, el enojo en particular, si no se manifiesta abiertamente, puede causar trastornos, a menudo acumulación excesiva de gases y la consiguiente distensión. Los pacientes con afecciones en la eliminación intestinal suelen estar incómodos, angustiados o ansiosos, por lo que no debe olvidarse en la atención de enfermería enfocar los cuidados a su esfera psicológica, brindar confianza y apoyo emocional, ayudándolo a sentirse cómodo y sin turbaciones. Por su parte la enfermera(o) no debe estar confundida(o) y realizar con tranquilidad las medidas necesarias de enfermería.
Bibliografía Álvarez Freire, E. y otros. Anatomía, fisiología y patología humanas. Ciudad de La Habana. Ed. Pueblo y Educación, 1992. Botella M, Hernández OM, López ML, Rodríguez A. Cuadernillo de técnicas básicas de enfermería. Santa Cruz de Tenerife: Gobierno de Canarias, Consejería de Educación, Cultura y Deportes; 2002, 37-38,45.
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Brunet Sudart, TH. Manual de Enfermería Médico Quirúrgico. Nueva editorial. Interamericana. México. 1996. CIE. Pautas para las Asociaciones Nacionales de Enfermeras. Ginebra 1995. Castro Torres A M y otros. Manual de Procedimientos de Enfermería. La Habana: Ed. Ciencias Médicas; 2002. —————. Principios Científicos. Ed. Ciencias Médicas, Cuba 2002 Cermein Coral H. Enfermería Médico Quirúrgico. Tomo II Edición Revolucionaria 1994. Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas. Editorial Científico-Técnica, La Habana, 1984. Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas. Ministerio de Cultura. Editorial Científico-Técnica. Edición Revolucionaria; 1978. Du Gas B. W. Tratado de Enfermería Práctica. 4ta. ed. Ed. Interamericana. S.A. México. 1986. —————. Tratado de Enfermería Práctica. 3ed. México: Ed. Interamericana; 1987, 289-302. —————. Tratado de Enfermería Práctica. 4ª. Ed. Interamericana, México DF, 1979, 1988,1996. Esteve J, Mitjans J. Enfermería. Técnicas clínicas.Técnicas generales. Higiene y bienestar. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2002, 3-40. Guyton, A. Tratado de Fisiología Médica. 6. ed. Ciudad de La Habana. Ed. Pueblo y Educación, 1984. 2t. Hamilton, H. K. Procedimientos de Enfermería. La Habana: Ed. Revolucionaria, 1991 907 p. Herderson V. Enfermería Teórica y Práctica. 3ra. ed. Ediciones Científicas. 1993, 1994. Irene Blakenchip, D. Woodward Smith M.A. Guía Práctica de Enfermería. Ediciones Dayma S.A. 1993. Iyer, P.W. Taptich B J, Bernocchi-Losey, D. Proceso y Diagnóstico de Enfermería, México. Mc Graw-Hill Interamericana, 1995. 444 p. Klusek Hamilton H; Bowenrose Minnie. Procedimientos de Enfermería . Edición Revolucionaria 1989. Kozier, Fundamentos de Enfermería, Conceptos, Procesos y Práctica, Vol. I 5ª, ed, editorial, mcgraw-Hill-Interamericana, México 1999. Millar Keane. Diccionario enciclopédico de Enfermería. Versión en español de la obra original en Inglés: Dictionary of medicine, nursing & allied health © 1992 by W.B. Saunders Company, Philadelphia. A division of Harcourt Barce & Company © Libermed Verlag S.A.-Montevideo, Uruguay. La Habana: ECIMED; 2006, 1 T, 204, 739, 1348. Miller M.A. Cuidados básicos de enfermería. Ed. Revolucionaria 1993. Nordmark, MT; Rohweder, AW. Bases científicas de la Enfermería. 2ed. en español de tr. 3ed. en Inglés. México: La Prensa Médica Mexicana; 1979. Santa Cruz de Tenerife: Gobierno de Canarias, Consejería de Educación, Cultura y Deportes; 2002, 207-40. Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH) Evolución de la prevalencia de las infecciones nosocomiales en los hospitales españoles. EPINE 1990-1997. Madrid, P. 998. Vila LF. Productos de parafarmacia. Medimecum. Barcelona: Adis, 2004; 821-826. Villazón-Sahagún A. y otros. Actualización continúa para Médicos .Medicina Crítica .pag.44-45; libro 5 parte D. México Tomado de Internet, 2008.
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UNIDAD 2. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA Sergio V. Conde León, Cristobalina Valdés Marrero†, Sualy Ruiz Morera y Jorge Torrecillas Rojas
Valoración Al valorar la función intestinal de una persona es importante conocer su edad y estado general de salud. Como base, la enfermera(o) necesita saber los hábitos intestinales usuales y los patrones normales de defecación. El estudio del patrón de eliminación intestinal del paciente incluye la frecuencia de defecación y la descripción de las características de la materia fecal eliminada (color, olor y consistencia); se debe tener en cuenta si contienen materias extrañas que quizás describa el enfermo, como sangre, pus o moco. Las evacuaciones negras pueden indicar presencia de sangre vieja y las rojas, sangre fresca, sin embargo, algunos alimentos y medicamentos pueden también cambiar el color de la materia fecal. Es importante saber si el paciente padece algunos problemas, si estos existen, se debe conocer su naturaleza como él la considera (tiempo y frecuencia). El enfermero(a) debe interrogar acerca del uso de laxantes u otro medio auxiliar para la eliminación, como por ejemplo el uso de supositorios o enemas. También son importantes las costumbres alimentarias, si ha padecido tensión emocional o estrés, estilo de vida (práctica de ejercicios, trabajo y tiempo para usar el servicio sanitario cuando siente la necesidad de defecar). Mucha de esta información puede ser obtenida en la revisión de la Historia Clínica y la entrevista con el paciente y familiares. Datos subjetivos. La enfermera (o) debe ser cautelosa cuando interroga al pacientes con afecciones de la eliminación intestinal, con vistas a obtener la mayor cantidad de información posible, ya que la mayoría sienten pena y vergüenza al referirse a ello. Si el paciente refiere algún problema, se debe pedir que lo describa, de lo contrario, se puede explorar preguntando si ha padecido o padece alguno de los trastornos propios del sistema. Es importante usar un vocabulario acorde con el nivel intelectual del paciente, facilitando su comprensión. 352
Se debe explorar si existe relación entre el problema y la ingestión de alimentos, signos y síntomas que lo acompañan y si otros familiares también están afectados. Cuando se atienden niños pequeños es importante conocer la etapa de su entrenamiento sanitario y las palabras que utilizan para expresar sus necesidades de eliminación, siendo esencial continuar el que se lleva a cabo en su hogar. Datos objetivos. La enfermera(o) debe estar pendiente de los signos y síntomas que presentan los pacientes con estas afecciones. Los pacientes hospitalizados son propensos al estreñimiento por la falta de ejercicio y las alteraciones en su actividad diaria, así como las variaciones en la dieta indicada por el médico de asistencia. Al valorar las heces es importante observar su consistencia, color, volumen, formas, olor, presencia de sustancias extrañas y compararlas con las características normales. Los pacientes con estreñimiento suelen presentar otros signos aparte de la eliminación de heces duras, de los cuales la enfermera(o) debe estar pendiente. Por ejemplo, en pacientes con distensión abdominal el abdomen se encuentra abultado y duro. El dolor suele observarse por la dificultad que muestra tener el individuo cuando intenta defecar. En pacientes con diarrea es importante observar las características de la materia fecal expulsada; en ocasiones puede encontrarse alimento no digerido a causa de la rapidez con que pasan por el tubo gastrointestinal, pueden observarse signos de irritación alrededor del ano como enrojecimiento y prurito. Si se prolonga la afección, aparecen signos y síntomas de desequilibrios hidroelectrolíticos y desnutrición. En ocasiones es importante llevar un registro preciso de la ingestión y eliminación del paciente, incluyendo número de defecaciones, volumen y características. Es importante determinar el estado nutricional del enfermo y buscar signos de debilidad y fatiga. Problemas comunes. Pueden presentarse en cualquier etapa de la vida, entre los más comunes y frecuentes se encuentran: − Estreñimiento: ocurre cuando se eliminan heces fecales con mucha dificultad o con muy poca frecuencia, por lo general son duras y secas, lo cual se origina por retraso en la eliminación, alteraciones en el reflejo condicionado, costumbres o falta de respuestas al impulso para defecar, dolor anal en pacientes operados de hemorroides o cirugía rectal, emociones intensas por aumento en la producción de adrenalina con la consecuente inhibición del peristaltismo, algunos fármacos como la morfina que disminuyen la motilidad del intestino delgado y colon por su acción depresora 353
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del sistema nervioso central, falta de líquidos o de alimentos ricos en fibra (cereales, verduras, etc.), alteraciones mecánicas como debilidad de los músculos intestinales, procesos patológicos y envejecimiento. Flatulencia: los flatos se deben al aire deglutido, consumo de alimentos que originan gases o acción bacteriana en el intestino grueso. Si no se expulsan, el aire se acumula en el intestino y suele causar molestias generalizadas y dolor cólico. Tenesmo: esfuerzo doloroso frecuente en intentos infructuosos para defecar. Se presenta en pacientes con estreñimiento y el dolor al evacuar puede deberse a hemorroides o fisuras anales. Heces impactadas: se presentan cuando las heces permanecen en el recto mucho tiempo formando una masa dura, difícil de expulsar. Diarreas: eliminación de heces sueltas y líquidas. Pueden tener diversas causas como son estrés o ansiedad por estimulación del sistema nervioso central, administración de fármacos, irritación del tubo gastrointestinal, excesos dietéticos, infecciones o procesos patológicos. Puede asociarse con dolor abdominal por flatulencia. Si el estado se prolonga, aparecen desequilibrios hidroelectrolíticos y desnutrición. Incontinencia: por lo general ocurre asociada con la incontinencia urinaria. Es común en pacientes con parálisis por lesiones de la médula espinal, en aquellos que han tenido apoplejía u otros problemas que han deteriorado los centros cerebrales que controlan el movimiento voluntario o las vías neurales, que transmiten los impulsos del área sacra al cerebro; en personas que han perdido el conocimiento se produce por pérdida del control motor voluntario y por lo general, cuando se recupera la conciencia no necesariamente continuará el problema de incontinencia. Es posible restablecer la continencia con buen programa de readiestramiento intestinal como se ha demostrado en los programas de rehabilitación. Infecciones parasitarias: son muy frecuentes sobre todo si no se tienen en cuenta conductas higiénicas adecuadas en la preparación, manipulación e ingestión de alimentos.
Diagnósticos de enfermería más frecuentes Taxonomía de la NANDA de diagnósticos de enfermería: − Intercambio: • Alteración de la nutrición por exceso. • Alteración de la nutrición por defecto. 354
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Alto riesgo de alteración de la nutrición por exceso. Alto riesgo de infección. Disreflexia. Estreñimiento. Estreñimiento subjetivo. Estreñimiento crónico. Diarrea. Incontinencia fecal. Alteración de la perfusión hística. Alto riesgo de intoxicación. Alteración de la mucosa oral. − Movimiento: • Intolerancia a la actividad. • Fatiga. • Déficit de cuidado en la alimentación. − Percepción: • Trastornos de la autoestima. • Trastornos de la identidad personal. − Conocimiento: • Déficit de conocimientos. Sentimientos: • Dolor. • Ansiedad. • Temor.
Intervención El paciente enfermo suele depender de la ayuda del personal de enfermería para satisfacer la necesidad básica de eliminación intestinal. Al establecer prioridades en las acciones de enfermería, la enfermera(o) debe considerar la agudeza del trastorno. Medidas para restablecer la función intestinal normal Pacientes con estreñimiento. Se presenta casi siempre en pacientes encamados, por lo que las acciones se deben encaminar hacia su prevención con la movilización de estos. Las acciones deben dirigirse a los que padecen el problema desde hace mucho tiempo, con el fin de lograr regularidad para defecar: atención inmediata al deseo de defecar, dieta con abundantes alimentos laxantes y ricos en fibra, suficiente líquido y ejercicio adecuado.
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En pacientes hospitalizados, si su estado lo permite, se le dejará usar el servicio sanitario o usar la cuña junto a la cama, procurando brindar integridad y dar tiempo suficiente sin apresurar al enfermo. Es necesario explicarle el proceso de eliminación, se debe insistir en la importancia de responder al impulso para defecar. En ocasiones, se ayuda con masajes en el abdomen en forma circular, moviéndolo hacia abajo sobre el colon descendente en el lado izquierdo, colocando supositorios de glicerina o enemas bajo indicación médica previa. Se pueden establecer patrones dietéticos y planear programas regulares de actividades y ejercicios, particularmente, fortaleciendo los músculos abdominales. Pacientes con diarrea. Es vital conocer su causa para orientar los cuidados en áreas específicas. Si es de origen nervioso (ansiedad o tensión) con frecuencia desaparecerá cuando se suprime el estrés. Sin embargo, si es de otra causa suele necesitarse ayuda médica mediante tratamientos específicos. Es importante observar sus características y brindar cuidados específicos en pacientes deshidratados y desnutridos. El uso de la cuña es útil en estos pacientes, aunque si es posible se les permitirá el uso del baño. Infecciones parasitarias. Las medidas van encaminadas a eliminar los parásitos del tubo gastrointestinal y evitar reinfectaciones. La distención abdominal y el exceso de flatos pueden aliviarse insertando una sonda rectal, indicar enemas bajo prescripción médica. El dolor rectal por lo general se alivia promoviendo el reblandecimiento de las heces, para facilitar su paso por el conducto anal. Es importante conservar el equilibrio hídrico y electrolítico promoviendo la ingestión de líquido, a su vez, se debe conservar un estado nutricional adecuado y satisfacer las necesidades de comodidad y de higiene en los pacientes.
Evaluación Valorar la función intestinal y la eficacia de las intervenciones de enfermería es vital en pacientes con trastornos intestinales con vistas a lograr el restablecimiento del enfermo y su evolución positiva. Los procedimientos o técnicas de enfermería más frecuentes que se deben realizar en pacientes con trastornos intestinales son: − Administración de supositorios. − Enemas evacuantes o a retener. − Uso de la cuña y pato. − Aseo de genitales. − Cumplimiento de la mecánica corporal. 356
Bibliografía Andreu Periz, L.; Force Sanmartin, E. 500 cuestiones que plantea el cuidado del enfermo renal. Masson S.A. Barcelona; 1997, 37-49. Barrasa JI, Guerrero JL, Aspíroz C. Las infecciones urinarias en los pacientes con sonda vesical no permanente. Diagnóstico, tratamiento, prevención y líneas de investigación. Med Clin (Barc) 1996; 106: 548-553. —————. Cuidados auxiliares de enfermería. Técnicas básicas de enfermería. Aparato urinario y sus cuidados. Brunet Sudart, TH. Manual de Enfermería Médico Quirúrgico. Nueva editorial. Interamericana. México. 1996. —————. Octava edición. Vol. II Unidad 10 Funciones renal y urinaria Asistencia a pacientes con trastornos renales y urinarios. Factores contribuyentes. Mexico. Mc. Graw-Hill. Interamericana. 1998. CIE. Pautas para las Asociaciones Nacionales de Enfermeras. Ginebra 1995 Castro Torres A M y otros. Manual de Procedimientos de Enfermería. La Habana: Ed. Ciencias Médicas; 2002, 75, 389 -394. —————. Principios Científicos. Ed. Ciencias Médicas, Cuba 2002 Cermein Coral H. Enfermería Médico Quirúrgico. Tomo II Edición Revolucionaria 1994. Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas. Editorial Científico-Técnica, La Habana, 1984. Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas. Ministerio de Cultura. Editorial Científico-Técnica. Edición Revolucionaria; 1978. Du Gas B. W. Tratado de Enfermería Práctica. 4ta. ed. Ed. Interamericana. S.A. México. 1986. —————. Tratado de Enfermería Práctica. 3ed. México: Ed. Interamericana; 1987, 289-302. —————. Tratado de Enfermería Práctica. 4ª. Ed. Interamericana, México DF, 1979, 1988,1996. —————. Enfermería. Técnicas clínicas. Técnicas específicas. Eliminación. Renal. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2002, 509-31. —————. Guyton, A. Tratado de Fisiología Médica. 6. ed. Ciudad de La Habana. Ed. Pueblo y Educación, 1984. 2t. Hamilton, H. K. Procedimientos de Enfermería. La Habana: Ed. Revolucionaria, 1991 907 p. Herderson V. Enfermería Teórica y Práctica. 3ra. ed. Ediciones Científicas. 1993, 1994. Irene Blakenchip, D. Woodward Smith M.A. Guía Práctica de Enfermería. Ediciones Dayma S.A. 1993. Iyer, P.W. Taptich B J, Bernocchi-Losey, D. Proceso y Diagnóstico de Enfermería, México. Mc Graw-Hill Interamericana, 1995. 444 p. Klusek Hamilton H; Bowenrose Minnie. Procedimientos de Enfermería . Edición Revolucionaria 1989. Kozier, Fundamentos de Enfermería, Conceptos, Procesos y Práctica, Vol. I 5ª, ed, editorial, mcgraw-Hill-Interamericana, México 1999. Millar Keane. Diccionario enciclopédico de Enfermería. Versión en español de la obra original en Inglés: Dictionary of medicine, nursing & allied health © 1992 by W.B. Saunders Company, Philadelphia. A division of Harcourt Barce & Company © Libermed Verlag S.A.-Montevideo, Uruguay. La Habana: ECIMED; 2006, 1 T, 204, 739, 1348.
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Miller M.A. Cuidados básicos de enfermería. Ed. Revolucionaria 1993. Nordmark, MT; Rohweder, AW. Bases científicas de la Enfermería. 2ed. en español de tr. 3ed. en Inglés. México: La Prensa Médica Mexicana, 1979. Perry A, Potter P. Guía clínica de enfermería. Técnicas y procedimientos básicos. 4ª ed. Higiene. Cuidados del periné femenino. Cuidados del periné masculino. Madrid: Harcourt Brace; 1998, 239-251. Platt R, Polk BF, Murdock B, Rosner B. Risk factors for nosocomial urinary tract infection. Am J Epidemiol.; 1986, 124: 977-985. Roca Goderich R y otros Temas de Medicina Interna. Ciudad de la Habana: Ed. Pueblo y Educación, 1976. T.2.
UNIDAD 3. ABDOMEN AGUDO Sualy Ruiz Morera, Cristobalina Valdés Marrero†, Jorge Torrecillas Rojas y Sergio V. Conde León El abdomen agudo es una enfermedad que se trata con mucha frecuencia en cirugía, situación dramática para el paciente, el equipo médico y de enfermería que atiende. Se entiende por abdomen agudo todo proceso patológico intraabdominal, de reciente inicio, que evoluciona con dolor, repercusión sistémica y requiere rápido diagnóstico y tratamiento. Se trata de una afección aguda caracterizada por dolor abdominal de intensidad variable, acompañada de otros síntomas y signos provocados por cualquier lesión de una víscera intraabdominal, que requiere intervención quirúrgica de urgencia. Es la inflamación aguda o crónica del apéndice cecal, con reacción peritoneal más o menos intensa. La interpretación de los signos y síntomas de origen abdominal es difícil, ya que requiere de conocimientos sólidos y experiencia por parte del personal de atención. Todo dolor abdominal amerita buena Historia Clínica y adecuada exploración. La evolución del dolor es un dato importante y por ello deben evitarse los analgésicos y antibióticos antes de establecer la conducta que se debe seguir.
Clasificación Una de las clasificaciones más aceptadas es la de Bockus (cuadro 5.1), en la cual existen 3 grupos de padecimientos: − Intraabdominales, que requieren cirugía inmediata. − Abdominales, que no requieren cirugía. − Extraabdominales, que simulan abdomen agudo. 358
Cuadro 1. Clasificación de Bockus de las afecciones que pueden causar abdomen agudo Grupo A. Padecimientos intraabdominales que requieren cirugía inmediata: − Apendicitis aguda complicada (absceso o perforación) − Obstrucción intestinal con estrangulación − Perforación de víscera hueca: úlcera péptica perforada, perforación diverticular de colon, perforación de íleon terminal, perforación de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno − Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabético) − Aneurisma disecante de aorta abdominal − Trombosis mesentérica − Ginecológicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectópico roto − Torsión testicular − Pancreatitis aguda grave (necrótico hemorrágica) Grupo B. Padecimientos abdominales que no requieren cirugía:
− Enfermedad acido péptica no complicada − Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda, absceso hepático − Padecimientos intestinales (gastroenteritis, ileítis terminal, intoxicación alimentaria)
− Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral − Padecimientos ginecológicos: enfermedad pélvica inflamatoria aguda, dolor por ovulación o dolor intermenstrual
− Peritonitis primaria espontánea (en cirróticos) − Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes − Causas poco frecuentes: fiebre mediterránea, epilepsia abdominal, porfiria, saturnismo, vasculitis
Grupo C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo: Infarto agudo del miocardio Pericarditis aguda Congestión pasiva del hígado Neumonía Cetoacidosis diabética Insuficiencia suprarrenal aguda Hematológicas: anemia de células falciformes, púrpura de Henoch-Schönlein
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Causas Existe gran variedad de afecciones tanto intraabdominales como extraabdominales, que pueden causar o simular un cuadro de abdomen agudo. Los dolores de origen intraabdominal se originan en el peritoneo, las vísceras huecas intestinales, las vísceras sólidas, el mesenterio o 359
los órganos pélvicos. Pueden deberse a inflamación, obstrucción o distensión aguda y trastornos vasculares casi siempre de tipo isquémico. Las causas extraabdominales suelen ser de origen coronario, inflamación de nervios periféricos e irritación pleural. El peritoneo es una membrana serosa formada por una capa superficial de células mesoteliales y una más profunda de tejido conectivo laxo. La porción que rodea los órganos intraabdominales se denomina peritoneo visceral. La parte que reviste las paredes del abdomen, la superficie inferior del diafragma y el suelo abdominal reciben el nombre de peritoneo parietal. Exceptuando la parte terminal de las trompas de Falopio, el peritoneo es un saco completamente cerrado. La anatomía patológica varía desde la inflamación del órgano afectado (apendicitis, salpingitis, diverticulitis, colecistitis) hasta la presencia de alteraciones complejas como la pancreatitis aguda o bien la necrosis de la pared intestinal secundaria a la enfermedad vascular oclusiva del mesenterio. Las alteraciones anatómicas de las perforaciones de víscera hueca varían según el sitio de la lesión. La patogenia del abdomen agudo se relaciona con la del dolor abdominal, ya que el diagnóstico de este depende de identificar la causa del dolor. Existen 3 tipos de dolor en relación con el abdomen agudo: − Dolor visceral: producido por distensión, espasmo, isquemia e irritación química. Es profundo, difuso, mal localizado y de umbral alto. En procesos severos se acompaña de hiperestesia, hiperalgesia, hiperbaralgesia y rigidez muscular involuntaria; estos signos sugieren irritación peritoneal. − Dolor somático: es más agudo y se origina en el peritoneo parietal, raíz del mesenterio y diafragma. − Dolor referido: está en relación con el sitio del proceso original, la invasión de otras zonas por diversas secreciones.
Cuadro clínico Es importante elaborar la Historia Clínica cuidadosa con un interrogatorio minucioso de las características del dolor, investigar antecedentes de operaciones abdominales, úlcera péptica, cólicos biliares, diabetes, enfermedad diverticular, pancreatitis, alcoholismo, flujo vaginal, dolor intermenstrual, enfermedades cardiovasculares, alergia o anemia. 360
Se debe insistir en la evolución del dolor, características, intensidad y localización; según los conocimientos fisiopatológicos expresados, ayudará a entender lo que ocurre en el interior del abdomen (Figs. 5.1-5.4).
Fig. 5.1. Dolor repentino agudo insoportable.
La mayoría de los enfermos con abdomen agudo tienen escasas náusea y vómito. El vómito frecuente y más intenso ocurre en la obstrucción intestinal, su magnitud se correlaciona con la altura de la obstrucción. Se presentan síntomas como: − Dolor sordo, localizado en el cuadrante inferior derecho. − Náuseas. − Fiebre moderada que comienza entre las 3 y 24 h consecutivas a la infección. − Leucocitosis. − Vómitos seguidos de dolor. − Rigidez muscular. − Pulso rápido. Complicaciones. Son complicaciones usuales del abdomen agudo: peritonitis, sepsis, hipovolemia, desequilibrio hidroelectrolítico, malnutrición grave, insuficiencia renal, alteraciones cardiovasculares, insuficiencia hepática y disfunción. 361
Fig. 5.2. Inicio rápido de dolor grave constante.
Fig. 5.3. Dolor gradual constante.
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Fig. 5.4. Dolor intermitente, cólico en aumento, con intervalos sin dolor.
Intervención de enfermería en el preoperatorio − Desinfección y rasurado de la región abdominal y púbica. − Canalización de vena periférica para mantener hidratado al paciente. − Antibioticoterapia oportuna debido al estado séptico en que se puede encontrar el apéndice. − Medir y anotar signos vitales. − Cumplir indicaciones médicas. − Reclamar e interpretar los exámenes complementarios. − Acompañar al paciente al salón con la Historia Clínica. − Colocación de las sondas Levine y vesical.
Intervención de enfermería en el posoperatorio − Recepción del paciente. − Conectar las sondas Levine y vesical al frascos colectores. − Cumplir indicaciones médicas: analgésicos, antieméticos y antihistamínicos. − Vigilancia estricta del goteo de las hidrataciones. − Abrir la hoja de balance hidromineral. − Medir y anotar signos vitales. 363
− Revisar apósitos. − Curar la herida y retirar los puntos a los 7 días. − Educación sanitaria, deambulación, no realizar ejercicios físicos bruscos, dieta, vitaminoterapia y seguimiento por consulta.
Oclusión intestinal Es un síndrome clínico, caracterizado por la interferencia o impedimento parcial de libre tránsito de las materias que circulan por los intestinos.
Intervención de enfermería en el preoperatorio − − − − −
Canalizar vena periférica para hidratar al paciente. Colocar la sonda Levine y conectarla al frasco colector. Abrir hoja de balance hidromineral. Cumplimiento de las indicaciones médicas. Observación estricta del paciente.
Intervención de enfermería en el posoperatorio − Recepción del paciente. − Traslado del paciente de la camilla a la cama. − Cumplimiento de indicaciones médicas: antibioticoterapia y analgésicos. − Control estricto de goteo de la hidratación. − Observación del apósito. − Cura de la herida. − Estimular la deambulación precoz. − Educación sanitaria: orientar que puede seguir una vida normal sin limitación.
Hernia Es la protrusión de una víscera abdominal a través de una abertura en la pared del abdomen, que puede ser adquirida o congénita. Las hernias según su localización se clasifican en (Fig. 5.5): − Hernia inguinal: es más frecuente en el hombre, depende de la debilidad de la pared abdominal en el punto donde es atravesada por el cordón espermático en el varón y el ligamento redondo en la mujer. − Hernia crural: este tipo de hernia aparece por debajo del ligamento de Paupart (por debajo de la ingle) como una prominencia redonda, es más frecuente en la mujer. 364
− Hernia umbilical: se debe a la falta de cierre del orificio umbilical frecuente en mujeres obesas y en niños. − Hernias ventrales: producida por debilidad de la pared abdominal, se observa con frecuencia en operaciones previas donde hubo necesidad de dejar drenajes y no hubo un cierre completo de los tejidos.
Fig. 5.5. Tipos de hernia según su localización.
Cuadro clínico − Dolor a la palpación. − Aumento de volumen de la zona. − Malestar doloroso al esfuerzo físico.
Intervención de enfermería en el preoperatorio − − − − −
Apoyo a la esfera emocional. Reclamar e interpretar las investigaciones clínicas. Medir y anotar signos vitales. Ofrecer dieta nutritiva. Mantener higiene ambiental y personal del paciente. 365
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Rasurado y desinfección del campo operatorio. Cumplir indicaciones médicas. Retirar prótesis, esmalte de las uñas, prendas, pelucas, etc. Canalizar vena periférica para la administración de medicamentos, reponer pérdidas hemáticas, expansores del plasma. − Medir y anotar signos vitales. − Acompañar al paciente al salón de operaciones con la Historia Clínica y los exámenes complementarios.
Intervención de enfermería en el posoperatorio − − − − − − − − − − − −
Recepción del paciente. Traslado del paciente de la camilla a la cama. Conectar sondas a los frascos colectores. Regular el goteo de la venoclisis. Medir y anotar los parámetros vitales. Observación estricta del paciente en busca de complicaciones. Cumplimiento de indicaciones médicas. Vigilar signos de sangramiento. Deambulación precoz. Curar la herida y retirar los puntos. Educación sanitaria encaminada a seguimiento por consulta. Orientar no realizar ejercicios físicos durante 1 o 2 meses y consumir una dieta balanceada.
Apendicitis aguda Es la inflamación aguda o crónica del apéndice cecal, con reacción peritoneal más o menos intensa (Fig. 5.6).
Cuadro clínico − Dolor sordo localizado en cuadrante inferior derecho. − Náuseas. − Fiebre moderada que comienza entre las 3 y 24 h consecutivas a la infección. − Leucocitosis. − Vómitos seguidos de dolor. − Rigidez muscular. − Pulso rápido.
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Fig. 5.6. Apendicitis aguda.
Intervención de enfermería en el preoperatorio − Desinfección y rasurado de la región abdominal y púbica. − Canalización de vena periférica para mantener hidratado al paciente. − Antibioticoterapia oportuna debido al estado séptico en que se puede encontrar el apéndice. − Medir y anotar signos vitales. − Cumplir indicaciones médicas. − Reclamar e interpretar los exámenes complementarios. − Acompañar al paciente al salón con la Historia Clínica. − Colocación de las sondas Levine y vesical.
Intervención de enfermería en el posoperatorio − Recepción del paciente. − Conectar las sondas Levine y vesical a los frascos colectores. − Cumplir indicaciones médicas: analgésicos, antieméticos y antihistamínicos. − Vigilancia estricta del goteo de las hidrataciones. − Abrir la hoja de balance hidromineral. − Medir y anotar signos vitales. − Revisar apósitos.
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− Curar la herida y retirar los puntos a los 7 días. − Educación sanitaria: deambulación, no realizar ejercicios físicos bruscos, dieta, vitaminoterapia y seguimiento por consulta.
Enfermedad diarreica Es una alteración en la cual existe una frecuencia poco común de los movimientos intestinales (más de 3 días), así como cambios en la cantidad (más de 200 g/día) y en la consistencia (heces líquidas). Todo proceso mórbido, cualquiera que sea su causa, tiene entre sus síntomas importantes las diarreas, que pudieran estar acompañadas por trastornos hidrominerales. Según su duración se puede clasificar en: − Aguda: la diarrea tiene una duración de 7 a 14 días. − Crónica: cuando la diarrea dura de 2 a 3 semanas.
Causas − No infecciosas: mala alimentación, medicamentos, laxante, ingestión de grandes cantidades de alimentos o fórmulas muy concentradas, etc. − Infecciosas: bacterias (Salmonellas, Shigellas, coli patógenos). − Hongos (Candida albicans, histoplasmosis). − Virus (Coxsachie, Polivirus, Adenovirus); parásitos (Giardia lamblia, Ameba histolytica, Balantidium coli).
Cuadro clínico − − − − − −
Deposiciones líquidas. Fiebre. Tenesmo. Fatiga. Sudaciones. Trastornos del equilibrio hidromineral y ácido-básico.
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Complicaciones: Deshidrataciones. Shock hipovolémico. Disritmias cardíacas. Debilidad muscular. Hipopotasemia.
Intervenciones de enfermería − Medición de los signos vitales. 368
− − − − − − − − −
Realizar ponderaciones y mensuraciones. Abrir hoja de balance hidromineral. Higiene del paciente. Atención a la esfera psicológica. Cumplir indicaciones médicas. Observar características de las deposiciones. Realizar recolección de muestra y enviarla al laboratorio. Extremar las medidas de asepsia y antisepsia. Educación sanitaria a pacientes y familiares encaminadas a: • Higiene personal y ambiental, mantener lactancia materna. • Asistencia a consultas, administración de sales de rehidratación oral.
Bibliografía Álvarez Freire, E. y otros. Anatomía, fisiología y patología humanas. Ciudad de La Habana. Ed. Pueblo y Educación, 1992. Bazán González A. Cabrera Romero G. Abdomen Agudo. Programa de Actualización continúa para Médicos .Medicina Crítica .pag.44-45; libro 5 parte D. México Tomado de Internet 2008. Botella M, Hernández OM, López ML, Rodríguez A. Cuadernillo de técnicas básicas de enfermería. Santa Cruz de Tenerife: Gobierno de Canarias, Consejería de Educación, Cultura y Deportes; 2002, 37-38,45. Brunet Sudart, TH. Manual de Enfermería Médico Quirúrgico. Nueva editorial. Interamericana. México. 1996. CIE. Pautas para las Asociaciones Nacionales de Enfermeras. Ginebra 1995 Castro Torres A M y otros. Manual de Procedimientos de Enfermería. La Habana: Ed. Ciencias Médicas; 2002, 75, 389 -394. —————. Principios Científicos. Ed. Ciencias Médicas, Cuba 2002. Centers for Disease Control Public Health Superveillance prevention,and control of Nosocomial Infections. MMWR; 1992 41:783-787. Cermein Coral H. Enfermería Médico Quirúrgico. Tomo II Edición Revolucionaria 1994. Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas. Editorial Científico-Técnica, La Habana, 1984. Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas. Ministerio de Cultura. Editorial Científico-Técnica. Edición Revolucionaria; 1978. Du Gas B. W. Tratado de Enfermería Práctica. 4ta. ed. Ed. Interamericana. S.A. México. 1986. —————. Tratado de Enfermería Práctica. 3ed. México: Ed. Interamericana; 1987. —————. Tratado de Enfermería Práctica. 4ª. Ed. Interamericana, México DF, 1979, 1988,1996. Esteve J, Mitjans J. Enfermería. Técnicas clínicas.Técnicas generales. Higiene y bienestar. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2002, 3-40. Guyton, A. Tratado de Fisiología Médica. t 2. 6ta. ed. Ciudad de La Habana: Ed. Pueblo y Educación, 1984. Hamilton, H. K. Procedimientos de Enfermería. La Habana: Ed. Revolucionaria, 1991. Pp 907.
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Herderson V. Enfermería Teórica y Práctica. 3ra. ed. Ediciones Científicas. 1993, 1994. Irene Blakenchip, D. Woodward Smith M.A. Guía Práctica de Enfermería. Ediciones Dayma S.A., 1993. Iyer, P.W. Taptich B J, Bernocchi-Losey, D. Proceso y Diagnóstico de Enfermería, México. Mc Graw-Hill Interamericana, 1995. 444 p. Klusek Hamilton H; Bowenrose Minnie. Procedimientos de Enfermería. Edición Revolucionaria, 1989. Kozier, Fundamentos de Enfermería, Conceptos, Procesos y Práctica, Vol. I 5ª, ed, editorial, mcgraw-Hill-Interamericana, México 1999. Miller M.A. Cuidados básicos de enfermería. Ed. Revolucionaria 1993. Nordmark, MT; Rohweder, AW. Bases científicas de la Enfermería. 2ed. en español de tr. 3ed. en Inglés. México: La Prensa Médica Mexicana; 1979. Perry A, Potter P. Guía clínica de enfermería. Técnicas y procedimientos básicos. 4ª ed. Higiene. Cuidados del periné femenino. Cuidados del periné masculino. Madrid: Harcourt Brace; 1998. Platt R, Polk BF, Murdock B, Rosner B. Risk factors for nosocomial urinary tract infection. Am J Epidemiol 1986. Roca Goderich R y otros. Temas de Medicina Interna. t.2 Ciudad de la Habana: Ed. Pueblo y Educación, 1976. Rosell Puig, W. Morfología Humana: Sistemas viscerales, circulatorio y nervioso. t 2.La Habana: Ed. Ciencias Médicas, 2002. Rosell Puig, W.; C. Dovale Borjas, I. Álvarez Torres. La Habana: ECIMED; 2002, 251-258. Soler Vaillant, R. Abdomen Agudo no traumático. Editorial Ciencias Médicas .La Habana 2004. Villazón-Sahagún, A. y otros. Actualización continúa para Médicos .Medicina Crítica .pag.44-45; libro 5 parte D. México Tomado de Internet 2008.
UNIDAD 4. ENEMAS Cristobalina Valdés Marrero† y Sergio V. Conde León Es la administración de determinada cantidad de soluciones por el recto a través de una sonda o cánula. Los objetivos de los enemas son: − Estimular los movimientos peristálticos. − Evacuación del colón. − Preparar al paciente para intervenciones quirúrgicas y pruebas diagnósticas. − Administrar medicamentos. Los enemas pueden ser clasificados en: − Enemas evacuantes o enemas de aseo: se usan principalmente para eliminar las heces fecales mediante el aseo del recto y el 370
colon, entre ellos se encuentran los de agua jabonosa, los salinos y los de agua simple. − Enemas de retención: el líquido se queda en el recto o colon más tiempo que en el enema evacuante; más o menos a los 15 min se expulsa casi por completo. Se utilizan como antihelmínticos, molientes, astringentes, broncodilatadores y antipiréticos. − − − − − − −
Se deben tomar las precauciones siguientes: Extraiga el aire antes de introducir la sonda. Introduzca la sonda rectal en adultos, 10 cm; en niños de 5 a 7 cm y en lactantes de 2,5 a 4 cm. Administrarse el enema a la temperatura indicada. Evite la entrada de aire al recto. Lubrique la sonda o cánula evitando de esta forma molestias al paciente. Se debe tener presente el calibre de la sonda y cánula según la edad, características del paciente y tipo de enema. Oriente al paciente que miccione antes de administrar el enema.
Está contraindicado en los casos: − Después de operaciones recientes del colon o recto o cuando ha ocurrido infarto del miocardio, así como en el paciente con afecciones abdominales agudas, como presunta apendicitis. − Debe aplicarse con cuidado al paciente con arritmia. Los enemas que contengan sodio deben usarse con precaución en personas con poca tolerancia y en los casos con trastornos por retención de sal tal como la insuficiencia cardíaca congestiva, ya que pueden absorber la sal de la solución del enema. − − − − − − − − − − −
Equipo: Recipiente con solución indicada. Irrigador con su tramo de goma, adaptador, pinza protegida o llave de seguridad. Sondas rectales o cánulas. Lubricantes. Torundas. Depresor. Hule y sábana tirante. Portairrigador. Parabán. Riñonera o similar para desechos. Papel higiénico. 371
− Cuña (si es necesario). − Agua, jabón y toalla (si es necesario el aseo de la región por la enfermera). − Pera o jeringa para uso en pediatría.
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Procedimiento: Invariantes funcionales generales. Variantes funcionales: Colocar el portairrigador donde se va a realizar el procedimiento. Situar la cuña al lado del paciente (si es necesario). Colocar el hule y sábana tirante si no la tuviese. Colocar la paciente en posición adecuada, preferentemente en posición de Sims (del lateral izquierdo para facilitar que la solución irrigue el marco colónico por gravedad, por menor compresión de las asas intestinales). Doblar la sábana cubierta en forma de sobre. Extraer la sonda de la cubierta estéril, conectarla al tramo de goma y lubricarla. Situar el equipo en el portairrigador a una altura de 45 cm sobre el paciente. Extraer el aire del equipo, dejando correr el agua y pinzando nuevamente. Protegerse las manos con guantes o con torundas en forma de dedal (cubriendo los dedos índice y pulgar). Separar suavemente los glúteos hasta visualizar la región anal. Tomar la sonda entre los dedos índice y pulgar de la mano dominante e introducir suavemente en el recto en dirección al ombligo. Retirar la pinza y orientar al paciente que respire por la boca. Brindar apoyo emocional mientras penetra el líquido. Si el paciente siente molestias, retorcijones o necesidad de defecar, pinchar la sonda por espacio de medio minuto, mantener unidos los glúteos o apretar firmemente un trozo de papel higiénico contra el ano, aplicar masaje suave por el abdomen y se orientar que respire por la boca. Cuando la sensación haya pasado, reanudar la instalación con lentitud. Ayudar al paciente durante el procedimiento al cambio de posición de Sims derecho e izquierdo. Pinchar la sonda cuando haya pasado la solución y evitar la entrada de aire. Retirar suavemente la sonda, protegiendo el extremo con una servilleta o papel sanitario y colocarla en la riñonera de desecho. 372
− Orientar al paciente que espere unos minutos para que el enema haga su efecto y luego ofrecerle la cuña. − Realizar la limpieza de la región con papel sanitario (si el paciente no se encuentra en condiciones de hacerlo), retirar la cuña y comprobar los efectos del enema. − Observar las características de las heces evacuadas. − Realizar la higiene mediante la utilización de agua jabonosa en otra cuña destinada para ello (si el paciente no se encuentra en condiciones para realizarlo).
Enema evacuante o clister Se administra para la eliminación de materias fecales del colon. Este término deriva de la palabra klysis, que significa lavado y eliminación de materiales retenidos o desecho en toda cavidad mediante la inyección de líquidos. Cuando los líquidos se administran con este fin, estimulan los movimientos del intestino. Su objetivo fundamental es eliminar la materia fecal y gases contenidos en el intestino. Precauciones: − Al preparar la solución indicada, el volumen para un enema suele ser de 750 a 1 000 mL para un escolar, 500 mL para un preescolar y 250 mL o menos para un lactante. − Los enemas para adultos se aplican a una temperatura que oscila de 38 oC o más según la indicación médica y para niños a 38 oC, teniendo presente el grado de calor que resiste el paciente, evitando quemar los tejidos rectales. Esta temperatura puede variar si existe una orden médica específica al respecto. − Mantener el irrigador a la altura de 45 cm por encima del paciente. En casos ginecológicos se suspende el irrigador al nivel de las caderas para disminuir la presión en los órganos reproductores. − Si hay molestias exageradas y dolores abdominales, se debe pinchar la sonda, aplique ligeros masajes en el abdomen y oriente que respire profundo por la boca. Se deben tener presente las consideraciones generales como: − El efecto del enema puede provocar la evacuación por distensión, estimulación del peristaltismo o lubricación para facilitar la salida de las heces. − La solución del enema se administra lentamente para comodidad del paciente y no dañar la mucosa. 373
− Cuanto más alto se sostenga el recipiente mayor será la presión. − Durante la instalación valore frecuentemente la tolerancia del individuo. Si se queja de molestias, retortijones o necesidad para defecar se debe interrumpir el flujo apretando el tubo o poniendo la pinza. A continuación se sostienen los glúteos o apriete fuertemente un trozo de papel higiénico contra el ano. − Aplicar masajes sobre el abdomen y oriente que respire lento y profundo por la boca para ayudar a relajar los músculos abdominales y favorecer la retención. Cuando la sensación haya pasado reanude la instalación con mayor lentitud, se debe interrumpir en cualquier momento si el paciente se siente molesto. − Si el flujo se hace lento o se detiene, la punta del catéter o sonda puede estar obstruida por heces fecales o apoyadas contra la pared rectal; con suavidad se gira un poco para lubricarla sin estimular el reflejo de la defecación. Si la punta persiste tapada se extrae la sonsa, se lava con solución y se vuelve a colocar. − Después de administrar la mayor parte de la cantidad de líquido prescrito, pinzar la sonda interrumpiendo su flujo antes de que se vacíe por completo el recipiente y evitar que el aire penetre en el intestino. − Para un enema evacuante indique al paciente que retenga el líquido 15 min si es posible. − En posición sentada no se debe administrar el enema, pues la solución no sube lo suficiente por el colon y solo distiende el recto y estimula una rápida expulsión; además, los intentos por introducir la sonda en una persona sentada pueden lesionar la pared del intestino. Cuando el paciente se le administra el enema y usa la cuña para expulsar la solución, se debe levantar la cabeza de la cama hasta que alcance una posición más o menos sentada o en cuclillas, si la persona tiene escaso control de esfínter, también se puede usar una sonda rectal de balón como tubo rectal, lubricando la sonda y llenando el globo con 20 a 30 mL de agua, tirar delicadamente de la sonda para apoyar el globo contra el esfínter anal interno y cerrar el recto. Si en el plazo de una hora el enfermo no expulsa la solución es posible que sea por diferentes causas, como reacción neuromuscular disminuida, debido a la posibilidad de perforación intestinal; ante esta situación se consultará con el médico para la extracción del líquido suministrado a través del enema. En este caso se utilizará el procedimiento de extracción de enemas por sifón. 374
Cuando se expulsa el enema, la enfermera debe hacer algunas observaciones que incluyen color, consistencia de las heces, volumen aproximado del líquido expulsado, cantidad general de flatos expulsados (grandes, pequeños) y reacción general del paciente. También observará si el líquido expulsado presenta sangre, pus o parásitos. Si el médico prescribe aplicar enemas hasta que el líquido recuperado esté limpio, no se aplique más de 3 para no irritar excesivamente la mucosa. Se debe avisar al facultativo si el líquido evacuado no es claro después de 3 administraciones. Algunos médicos censuran el uso continuado de los enemas evacuantes, debido a que interfieren en la motilidad del intestino y provocan distensión gradual del colon, además, pueden extraer el moco que es el lubricante del colón así como las bacterias encargadas de la digestión de la celulosa. La mayoría de los expertos dicen que este problema puede presentarse cuando se usan los enemas en forma indiscriminada. Complicaciones. Los enemas pueden producir mareos o desmayos, irritación excesiva de la mucosa del colon provocada por la administración repetida o sensibilidad individual a los ingredientes, hiponatremia o hipopotasemia por instilaciones repetidas de soluciones hipotónicas; absorción de agua en el colon por retención prolongada de soluciones hipotónicas, lo que a su vez causa hipervolemia o intoxicación con agua. Las arritmias cardíacas causadas por estimulación vasovagal se producen por la introducción del catéter rectal.
Tipos de enemas evacuantes o de aseo: − Enema jabonoso: agregar el jabón después de vaciar el líquido en el recipiente y mezclarlo. − Enema salino: si no se cuenta con solución comercial, añadir 2 cucharaditas de sal a 1 000 mL de agua corriente. − Enema de agua simple: el líquido utilizado es agua corriente. Extracción de enemas por sifón. Si el paciente no expulsa el líquido del enema, debe eliminarlo por sifón, o sea, mediante presiones positivas y negativas y la fuerza de gravedad. El equipo y el dispositivo necesario son: sonda rectal, lubricante hidrosoluble, volumen de agua corriente y caliente, un recipiente para la solución del enema y un embudo. El paciente se coloca sobre su lado derecho con las caderas fuera de la cama; en esta posición el colon descendente se encuentra más alto, lo que facilita la eliminación del líquido por gravedad. 375
El recipiente para la solución se coloca más bajo que las caderas del paciente, en una silla al lado de la cama. La sonsa rectal conecta primero al embudo y se le aplica el lubricante, se lleva el embudo hasta la mitad con el agua en tanto se pinza el tubo para evitar el escape. Se inserta la sonda en el recto, en la misma forma que para poner un enema. Se suelta la presión en el tubo y se permite que fluya hacia el recto una pequeña cantidad de líquido, enseguida se invierte y se baja sobre la cuña. La presión negativa del líquido en la sonda y el embudo produce un efecto de sifón que extrae el enema del colon del paciente. Una vez que se elimina el líquido del enema, es posible que el paciente necesite ayuda para su comodidad e higiene. Se observa el color y consistencia del líquido del enema y se anota en la Historia Clínica.
Enema de retención Los enemas de retención o medicamentosos son aquellos en que se añade a la solución el medicamento indicado. En estos enemas se emplea menor cantidad de líquidos, ya que deben ser adsorbidos para que actúe localmente sobre la mucosa rectal. Se administran de forma general, previo enema evacuante, con el objetivo de que el recto se encuentre libre de materia fecal y pueda lograrse la acción deseada; se suministran a temperatura corporal para que no estimule el peristaltismo, existen excepciones de indicación médica que varía la temperatura. El objetivo principal es obtener efectos terapéuticos, locales y generales. Se deben tomar las precauciones siguientes: − Administrar enemas evacuantes previamente, para mantener el colon libre de materia fecal. − Los enemas evacuantes se deben retener durante 10 a 20 min. − Antes de administrar el enema antihelmínticos se debe aplicar lubricante en la región anal, perianal y cara interna de los muslos en caso. − Los enemas de retención deben programarse antes de las comidas, ya que el estómago lleno puede estimular el peristaltismo. − En el enema de retención de aceite no se debe administrar antes enema evacuante, sino una hora después de emplearse el enema oleoso, se recomienda uno de agua jabonosa para ayudar a expulsar completamente las heces blandas. 376
− En los enemas antiparasitarios una vez administrado, se procederá a suministrar enemas evacuantes. − En caso de relajación de esfínter se debe colocar una sonda rectal con balón. − Usar guantes si la solución es irritante. Los enemas de retención se clasifican en: − Enemas antihelmínticos: se emplea para destruir y expulsar los vermes y parásitos intestinales mediante los medicamentos que actúan sobre estos. − Enemas emolientes: cuando existe estreñimiento grave o trastorno anal doloroso o irritación de la mucosa intestinal, puede administrarse un enema oleoso; el aceite actúa como lubricante para facilitar la evacuación. Pueden utilizarse diversos aceites: mineral, el olion, de semilla de algodón y otros. La cantidad que es pequeña, por lo general 150 a 200 mL y suele pedirse al paciente que retenga el enema alrededor de una hora. Con frecuencia después de un enema oleoso de retención se indica un enema de aseo. − Enemas astringentes: se indica con el objetivo de favorecer la absorción de líquido a nivel del recto en caso de diarrea. − Enemas carminativos: se indica para estimular la expulsión de gases, se administra a temperaturas por encima o por debajo de la corporal para estimular el peristaltismo intestinal. − Enemas broncodilatadores: poseen medicamentos broncodilatadores para producir ese efecto. − Enemas antipiréticos: son aquellos que se utilizan para disminuir la temperatura corporal elevada. Los enemas de retención pueden provocar complicaciones como: − Rectitis. − Necrosis de la mucosa rectal.
Supositorios Es un pequeño cuerpo en forma de cono que se introduce en el recto y se disuelve. Los objetivos son: − Suavizar la materia fecal y facilitar su salida. − Aumentar el peristaltismo intestinal. − Conseguir una acción antipirética. − Lograr broncodilatación. − Lograr acción antiespasmódica, analgésica y antiinflamatoria. 377
Las precauciones son: − Tener en cuenta las precauciones generales de la terapéutica medicamentosa. − Mantener a la temperatura de refrigeración. − Cerciorarse que el paciente no presenta diarreas. − Si se administra la mitad se debe cortar longitudinalmente. − Proteger los dedos índice y pulgar. Consideraciones generales. El supositorio rectal es un producto medicinal sólido, por lo común un cono pequeño con una base de manteca de cacao o glicerina. Se introduce justo arriba del esfínter anal interno para evitar que se expulse. Al introducirse el supositorio puede ser para estimular el peristaltismo intestinal y la defecación o para aliviar dolor, vómitos e irritación local. Los supositorios réctales casi siempre contienen fármacos que disminuyen la fiebre, provocan la relajación. Son alterados por las enzimas digestivas o tienen muy mal sabor y no pueden usarse por vía oral. Estos productos se derriten a la temperatura corporal y son absorbidos lentamente. Dado que la absorción de un supositorio rectal puede estimular el nervio vago, tal maniobra está contraindicada en personas con disritmias cardíacas potenciales. También pueden estar contraindicados en pacientes que han sufrido operación rectal o prostática reciente debido al peligro de traumatismo local o molestias por la introducción. Dado que la ingestión de alimentos y líquidos estimula el peristaltismo, el supositorio, para aliviar el estreñimiento se debe aplicar más o menos 30 min antes de comer, ayuda a reblandecer las heces fecales en el recto y facilitar la defecación. El supositorio medicinal de retención se debe administrar entre comidas. Se le debe indicar al paciente que procure no expulsarlo, pero si tiene dificultad para retenerlo hay que acomodarlo en la cuña inmediatamente después del procedimiento. La enfermera debe cerciorarse del color de las heces fecales, ya que existen supositorios que pueden teñirlas, y de esta forma se orientará al paciente para que no se vaya a alarmar.
Bibliografía Álvarez Freire, E. y otros. Anatomía, fisiología y patología humanas. Ciudad de La Habana. Ed. Pueblo y Educación, 1992.
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Bazán González A. Cabrera Romero G. Abdomen Agudo. Programa de Actualización continúa para Médicos. Medicina Crítica .pag.44-45; libro 5 parte D. México Tomado de Internet 2008. Botella M, Hernández OM, López ML, Rodríguez A. Cuadernillo de técnicas básicas de enfermería. Santa Cruz de Tenerife: Gobierno de Canarias, Consejería de Educación, Cultura y Deportes; 2002, 37-38,45. —————. Cuidados auxiliares de enfermería. Técnicas básicas de enfermería. Aparato urinario y sus cuidados. Brunet Sudart, TH. Manual de Enfermería Médico Quirúrgico. Nueva editorial. Interamericana. México. 1996. CIE. Pautas para las Asociaciones Nacionales de Enfermeras. Ginebra 1995. Castro Torres A M y otros. Manual de Procedimientos de Enfermería. La Habana: Ed. Ciencias Médicas; 2002, 75, 389 -394. —————. Principios Científicos. Ed. Ciencias Médicas, Cuba 2002. Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas. Ministerio de Cultura. Editorial Científico-Técnica. Edición Revolucionaria; 1978. Du Gas B. W. Tratado de Enfermería Práctica. 4ta. ed. Ed. Interamericana. S.A. México. 1986. —————. Tratado de Enfermería Práctica. 3ed. México: Ed. Interamericana; 1987. —————. Tratado de Enfermería Práctica. 4ª. Ed. Interamericana, México DF, 1979, 1988,1996. Esteve J, Mitjans J. Enfermería. Técnicas clínicas.Técnicas generales. Higiene y bienestar. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2002, 3-40. —————. Enfermería. Técnicas clínicas. Técnicas específicas. Eliminación. . Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2002, 509-31. Guyton, A. Tratado de Fisiología Médica. 6. ed. Ciudad de La Habana. Ed. Pueblo y Educación, 1984. 2t. Hamilton, H. K. Procedimientos de Enfermería. La Habana: Ed. Revolucionaria, 1991 907 p. Herderson V. Enfermería Teórica y Práctica. 3ra. ed. Ediciones Científicas. 1993, 1994. Irene Blakenchip, D. Woodward Smith M.A. Guía Práctica de Enfermería. Ediciones Dayma S.A. 1993. Iyer, P.W. Taptich B J, Bernocchi-Losey, D. Proceso y Diagnóstico de Enfermería, México. Mc Graw-Hill Interamericana, 1995. 444 p. Klusek Hamilton H; Bowenrose Minnie. Procedimientos de Enfermería . Edición Revolucionaria 1989. Kozier, Fundamentos de Enfermería, Conceptos, Procesos y Práctica, Vol. I 5ª, ed, editorial, mcgraw-Hill-Interamericana, México 1999. Llanio, Navarro R y otros. Terminología y Alteración del color de la orina y Examen Físico. En: Propedéutica clínica y semiología médica. La Habana. ECIMED; 2005. Millar Keane. Diccionario enciclopédico de Enfermería. Versión en español de la obra original en Inglés: Dictionary of medicine, nursing & allied health © 1992 by
379
W.B. Saunders Company, Philadelphia. A division of Harcourt Barce & Company © Libermed Verlag S.A.-Montevideo, Uruguay. La Habana: ECIMED; 2006. Miller M.A. Cuidados básicos de enfermería. Ed. Revolucionaria 1993. Nordmark, MT; Rohweder, AW. Bases científicas de la Enfermería. 2ed. en español de tr. 3ed. en Inglés. México: La Prensa Médica Mexicana; 1979. Perry A, Potter P. Guía clínica de enfermería. Técnicas y procedimientos básicos. 4ª ed. Higiene. Cuidados del periné femenino. Cuidados del periné masculino. Madrid: Harcourt Brace; 1998, 239-251. Platt R, Polk BF, Murdock B, Rosner B. Risk factors for nosocomial urinary tract infection. Am J Epidemiol.; 1986, 124: 977-985. Santa Cruz de Tenerife: Gobierno de Canarias, Consejería de Educación, Cultura y Deportes; 2002, 207-40. Schaeffer AJ. Catheter associated bacteriuria. Urol Clin North Am; 1986 4: 735-747. Serrate G, y otros Prevalencia de infección urinaria nosocomial. Medidas alternativas al cateterismo vesical. Med Clin (Barc); 1996, 107: 241-245. Soler Vaillant R. Abdomen Agudo no traumático. Editorial Ciencias Médicas .La Habana 2004.
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Capítulo VI
Necesidades de oxígeno UNIDAD 1. OXIGENOTERAPIA Jorge A. Torrecilla Rojas, Cristobalina Valdés Marrero† y Sergio V. Conde León El sistema o aparato respiratorio es el conjunto de órganos que participan en la función respiratoria. Esta función de nutrición es el intercambio gaseoso entre el organismo y el medio que lo rodea, en la cual se adquiere oxígeno y se elimina dióxido de carbono. Por ser este aparato uno de los más afectados por distintos mecanismos, es indispensable el conocimiento de sus manifestaciones clínicas, para realizar una valoración justa del paciente y prevenir muchas situaciones clínicas que de no ser detectadas oportunamente pueden afectar la vida del paciente.
Morfología del sistema El sistema respiratorio está compuesto por 2 porciones morfofuncionales: una conductora conocida como vías respiratorias, formada por un sistema tubular, donde se realiza la ventilación pulmonar, y otra respiratoria localizada en los pulmones. Para su estudio, se dividen según su situación en 2 partes: vías respiratorias altas, localizadas en la región de la cabeza y parte superior del cuello, comprende cavidad nasal, faringe (segmento común con el aparato digestivo) y laringe. Las vías respiratorias bajas que se extienden desde el cuello hasta la cavidad torácica y están formadas por tráquea, bronquios y pulmones. Estos últimos constituyen el árbol bronquial, por la forma de ramificarse; en este se distinguen 2 porciones: el tronco del árbol bronquial, formado por los bronquios extrapulmonares o principales de cada pulmón y las ramas del árbol bronquial, formadas por los bronquios intrapulmonares. La porción respiratoria está compuesta por el árbol alveolar que se encuentra en el interior de los lobulillos pulmonares, los que representan la unidad morfofuncional del pulmón, donde se realiza 381
el proceso de respiración externa o pulmonar (hematosis). Por tanto, los pulmones están realmente constituidos por una porción conductoras o ramas del árbol bronquial y una porción respiratoria o árbol alveolar. Cavidad nasal. Constituye el primer segmento de las vías respiratorias, su función principal es conducir el aire inspirado y contribuir a su acondicionamiento. Esta se encuentra situada en la parte superior y media del viscerocráneo, ocupa el centro de la cara y está dividida en 2 mitades (derecha e izquierda) separadas por un tabique medio o septo nasal. El interior de las fosas nasales se encuentra recubierto por una mucosa llamada pituitaria, que es rica en glándulas secretoras de una sustancia mucosa bactericida, también se observa gran cantidad de vasos sanguíneos, pelos cortos y rígidos, se comunica con la faringe a través de las coanas. Faringe. Situada en la parte anterior, superior y media del cuello por delante de la laringofaringe, tiene una longitud de aproximadamente 10 cm; se extiende desde la cara posterior de la nariz, en la base del cráneo, hasta la altura del borde inferior del cartílago cricoides, donde continua con el esófago y la laringe; es un órgano muscular tapizado por una membrana mucosa, rica en estructuras linfáticas que sirven de mecanismo de defensa contra la infección; en su cavidad se distinguen 3 porciones: − Nasofaringe: se observa el orificio de la trompa de Eustaquio, que es la vía para equilibrar las presiones del oído medio y las celdas mastoideas. Solo posee función respiratoria. − Orofaringe: es la parte más importante desde el punto de vista respiratorio, ya que puede ser ocluida por la lengua o secreciones y provocar asfixia. Tiene función mixta, permite pasar el bolo alimenticio y aire. − Laringofaringe: es la porción más inferior de la faringe, se sitúa por detrás de la laringe. Tiene función respiratoria. Laringe. Es un órgano impar y medio al que le continúa por debajo la tráquea. Su función es la de cerrar las vías aéreas en el momento de la deglución, lo que logra con el movimiento hacia abajo y atrás de la epiglotis, ocluyendo la glotis, lo cual reviste gran importancia al determinar con su cierre la elevación de la presión intratorácica para lograr la espiración explosiva necesaria en la tos y el estornudo, mecanismos vitales para mantener permeables las vías aéreas y eliminar cuerpos extraños. Tráquea. Es el segmento más largo de las vías respiratorias bajas extrapulmonares tiene una longitud de 10 a 12 cm, se extiende desde 382
el orificio inferior de la laringe hasta su bifurcación en el mediastino al nivel de la segunda articulación condrosternal, es un tubo cilíndrico compuesto por anillos cartilaginosos incompletos en forma de letra C o arcos abiertos hacia atrás unidos entre sí por ligamentos anulares, y por detrás por la pared membranosa. Se encuentra situada por delante del esófago en la parte media e inferior del cuello y en la parte media superior de la cavidad torácica (en la región del mediastino superior), por lo que se describen 2 porciones: cervical y torácica. Tiene la función de conducir el aire en el proceso de la ventilación pulmonar. Bronquios. Los bronquios principales son los segmentos de las vías respiratorias bajas extrapulmonares, que también tienen la función de conducir el aire en el proceso de ventilación pulmonar. Estos bronquios son 2 (derecho e izquierdo) que están situados en la cavidad torácica. Se inician en la bifurcación de la tráquea y se dirigen hacia el pulmón correspondiente, donde terminan formando las ramas del árbol bronquial. Se dividen en ramas secundarias que entran al pulmón a través del hilio. El bronquio derecho es más ancho y más vertical, por lo tanto, cualquier cuerpo extraño que pasa a las vías respiratorias bajas por una broncoaspiración tiende a alojarse en el árbol bronquial derecho. El árbol bronquial se divide en ramas correspondientes a segmentos o cuñas de tejido pulmonar denominados de acuerdo a con su proyección en bronquio-tronco derecho e izquierdo; a su vez cada uno de estos da origen a ramas que constituyen los bronquios segmentarios. De esta forma, el árbol bronquial del pulmón derecho queda dividido en 3 lóbulos: superior, medio e inferior; así como el pulmón izquierdo en 2: superior e inferior. Los bronquios se siguen estrechando gradualmente hasta bronquiolos y se dirigen hasta dentro de los alvéolos, en los pulmones; cada rama bronquial continúa subdividiendo hasta alcanzar los bronquios de 1 mm de diámetro a cuyo nivel se pierde el cartílago, constituyendo los bronquiolos respiratorios, de los que emergen los conductos alveolares. Pulmones. Son los órganos principales del aparato respiratorio, porque además de tener una función de conducción relacionada con el proceso de ventilación pulmonar, realizan la función de hematosis correspondiente al proceso de respiración externa o pulmonar. Son 2 órganos (derecho e izquierdo) situados en las partes laterales de la cavidad torácica, y separados por un espacio llamado mediastino donde se encuentran los demás órganos de esta cavidad. El diafragma es el músculo que separa los pulmones de los órganos abdominales. 383
Cada pulmón tiene la forma comparada con la mitad de un cono, dividido por un plano longitudinal en el que se distinguen las porciones siguientes: ápice, base, 3 bordes (inferior, anterior y posterior poco definido) y 3 caras (diafragmática que coincide con la base, costal y medial donde se encuentra el hilio pulmonar que la divide en 2 partes: anterior o mediastínica y posterior o vertebral). Ambos pulmones están divididos en lóbulos por determinadas fisuras, con la diferencia que el pulmón izquierdo presenta 2 lóbulos (superior e inferior) separados por una fisura (oblicua), el cual presenta en su borde anterior la incisura cardíaca y la língula, además se describen 9 segmentos broncopulmonares. El pulmón derecho tiene 3 lóbulos (superior, medio e inferior) separados por 2 fisuras (oblicua y horizontal); es más voluminoso, más corto y más ancho; se describen 10 segmentos broncopulmonares. Su consistencia es esponjosa por su contenido de aire, su color es rosado en el niño y negruzco en el adulto. Desde el punto de vista morfofuncional los pulmones están compuestos por 2 porciones: una conductora constituida por las ramas del árbol bronquial y otra respiratoria constituida por el árbol alveolar, también conocida como acinopulmonar. Está compuesto por el conjunto de ramificaciones procedente de un bronquiolo terminal, denominados bronquiolos respiratorios, conductos alveolares, sacos alveolares o alvéolos pulmonares; con una armazón dura que garantiza la permeabilidad de su luz y permite la circulación del aire por su interior. Los alvéolos constituyen la unidad terminal de la vía aérea y su función fundamental es el intercambio gaseoso. Tienen forma redonda y su diámetro varía con la profundidad de la respiración. Se estima que el niño mayor de 8 años y el adulto poseen alrededor de 300 millones de alvéolos en cada pulmón, lo que suministra una superficie de intercambio de 40 a 80 m2. Los alvéolos se comunican entre sí por intermedio de aberturas de 10 a 15 micras de diámetro en la pared alveolar, que reciben el nombre de poros de Khon y que tienen como función el permitir una buena distribución de los gases entre los alvéolos, así como prevenir su colapso por oclusión de la vía aérea pulmonar. Existen determinadas características anatómica que deben ser recordadas: − El vértice pulmonar derecho se encuentra más alto que el izquierdo, ya que el hígado se encuentra debajo de este. − En el lado derecho la arteria subclavia se encuentra por delante del vértice, mientras que el izquierdo su posición es más medial. − El pulmón derecho es más largo y ancho que el izquierdo. − El parénquima pulmonar carece de inervación sensitiva, por lo que muchos procesos pulmonares resultan silentes. 384
Fisiología de la respiración Los organismos heterótrofos obtienen su energía mediante reacciones de oxidación-reducción, donde los electrones son transferidos desde un compuesto dador de electrones (agente reductor) a un aceptor de electrones (agente oxidante). Se denomina respiración a estos 2 procesos por los cuales la energía química que se encuentra en los enlaces de los nutrientes se convierte en energía aprovechable por la célula, a través de la producción de adenosina trifosfato (ATP). Respiración anaerobia. En el caso de la respiración anaerobia (fermentación) que se realiza en la matriz citoplasmática, el aceptor final es una molécula orgánica que casi siempre se produce en el mismo proceso fermentativo. Sin embargo, cabe señalar que en ella no se produce una oxidación, sino que el mismo compuesto combustible experimenta los anaerobios estrictos que comprenden a pocos organismos dentro de la gran diversidad de la vida (bacterias anaerobias como los clostridios y algunos organismos inferiores que viven en ambientes sin disponibilidad de oxígeno), ya que su capacidad es para obtener energía limitada. Respiración aerobia. Los demás seres vivos son aerobios facultativos (bacterias, levaduras y hongos) o aerobios estrictos; en todos estos la energía se obtiene mediante transferencia de electrones desde moléculas orgánicas combustibles hasta el oxígeno molecular (aceptor final electrónico). Con este proceso, conocido como respiración propiamente dicha, se genera cantidad de energía útil que con la fermentación, y como resultado final, se consume O2 y se produce CO2. Todo este proceso ocurre en las mitocondrias, donde mediante una oxidación controlada se libera la energía potencial contenida en los nutrientes y se almacena en una molécula con uniones de alta energía (ATP). El ciclo de Krebs, que ocurre en la matriz mitocondrial, constituye la primera etapa; en ella se produce la catabolización de las moléculas ingeridas en la dieta hasta CO2 y agua. La segunda consiste en la captación de los H+ (o sus electrones equivalentes) por la cadena respiratoria, compuesta por un conjunto de transportadores de electrones que mediante reacciones de óxido-reducción extraen la energía libre de los electrones. Este proceso y la fosforilación oxidativa, que aprovecha la energía liberada de los electrones para la formación de ATP a partir de ADP (adenosina difosfato), ocurren en la membrana mitocondrial interna. Respiración directa e indirecta. Si el organismo aerobio es unicelular, la respiración comprende el proceso molecular, así como 385
la difusión de CO2 hacia el medio ambiente y del O2 desde el entorno hacia la célula. Este tipo de respiración se denomina directa, debido a que el intercambio gaseoso se realiza directamente entre la célula y el medio que la rodea. También se observa este tipo de respiración en algunos invertebrados inferiores multicelulares (esponja hidras, planarias, tenias). Al ascender en la escala zoológica se observan organismos multicelulares cada vez más complejos en cuanto a la cantidad y organización celular, que hace imposible el intercambio directo de los gases con el medio ambiente. En este caso aparece una estructura armónicamente organizada para cumplir con la función de intercambio gaseoso entre el medio interno del organismo y el externo ambiental, ese proceso se denomina respiración indirecta. En el caso de los animales de vida acuática la estructura empleada son las branquias, mientras que en los animales de vida terrestre son los pulmones.
Etapas de la respiración En la respiración de los animales de vida terrestre se pueden distinguir los mecanismos externo e interno; el externo es un proceso cíclico que se denomina ventilación (movilización del aire entre la atmósfera y el pulmón), que abarca un movimiento inspiratorio y otro espiratorio. El interno comprende la hematosis (difusión de gases entre la sangre y el alvéolo), transporte de los gases por la sangre y el intercambio gaseoso entre la sangre y las células que integran los tejidos. Aire atmosférico. La atmósfera terrestre, excepto el vapor de agua, está compuesta por una mezcla gaseosa integrada principalmente por O2 21 % (20,9) y N2 78 % (78,1). El 1 % restante se completa con argón, CO2, neón, helio, hidrógeno y xenón. De estos últimos el principal es el argón (0,93 %). Estos valores porcentuales varían algo de la realidad debido a la presencia habitual de 0,2 a 0,5 % de vapor de agua. Esta mezcla de gases se encuentra sometida a la presión que ejerce la columna de aire (presión barométrica: Pb) que equivale al nivel del mar, a 760 mmHg (1 atmósfera o 101,33 kPa). De esta manera la presión parcial de O2 (PO2) a nivel del mar es de 0,209 x 760= 158,9 mmHg y la de N2 0,781 x 760= 593,6 mmHg. En la altura, teniendo en cuenta que la composición porcentual sigue siendo la misma (O2: 21 % y N 2:78 %), las presiones parciales de los gases disminuyen en forma proporcional a la menor Pb 386
existente. De esta manera para un mismo volumen de gas, la cantidad de moléculas contenidas será menor por estar sometidas a menor presión; por tanto, el aire es menos denso; en estas circunstancias se aplican la ley de Boyle y Mariotte y la ley de Avogadro. Aire alveolar. La atmósfera alveolar difiere de la ambiental principalmente por el aumento en la concentración de CO2 (a partir de la sangre capilar pulmonar) y la presencia de una cantidad constante de vapor de agua (cuya incorporación se realiza principalmente en las fosas nasales y en menor grado en la boca y faringe), independientemente del contenido de vapor de agua del aire ambiental; estos 2 gases agregados (un gas verdadero y un líquido vaporizado) a la mezcla gaseosa atmosférica determinan que se produzca una modificación en las concentraciones relativas de los demás gases, con alteración de sus presiones parciales, según lo expuesto por la ley de Dalton.
Administración de oxígeno en la práctica clínica La concentración de oxígeno en la atmósfera es aproximadamente 21 %, lo que resulta a nivel del mar en una PO2 de 159 mmHg. A pesar que esta PO2 es mucho mayor que la que necesitan las células de nuestro organismo, para realizar sus funciones metabólicas en forma eficiente, en determinados pacientes puede ser necesario, según la enfermedad de base, suministrar una mezcla de gases con una concentración mayor de O2, para ello se debe disponer de: fuentes de suministro de O2 y dispositivos de administración.
Fuentes de suministro de O2 Las fuentes de O2 que se utilizan con más frecuencia en la práctica comprenden el empleo de: − Oxígeno en estado gaseoso. − Oxígeno en estado líquido. − Concentradores de oxígeno. Oxígeno en estado gaseoso. Estos son los sistemas de suministro de O2 que se encuentran disponibles en muchos hospitales y sanatorios. El O2 está almacenado en contenedores cilíndricos de acero (tubos) a presión supraatmosférica (comprimido). Con este sistema se puede almacenar O2 durante largos períodos, pero posee baja capacidad de almacenamiento por lo que se deben reemplazar frecuentemente. Pueden estar al lado de la cama del paciente o estar dispuestos en serie para proporcionar un sistema central de suministro de O2. Los tubos se encuentran pintados de color blanco. Dado su 387
peso, no se emplean para oxigenoterapia ambulatoria. A los efectos de emplearlos terapéuticamente se debe conectar al tubo de O2 una válvula reguladora de presión (con manómetro) que cumple la función de reducir la presión de gas desde el nivel supraatmosférico presente en el interior del tubo hasta la presión barométrica, de esta manera se evita el barotrauma. Oxígeno en estado líquido. Estos dispositivos son más caros que los anteriores pero, al contener O2 a alta presión, necesitan ser recargados con menor frecuencia. No permiten el almacenamiento prolongado debido a las fugas. Se emplean en nosocomios (O2 central) y a nivel ambulatorio (unidades portátiles domiciliarias que el paciente puede trasladar como una mochila al salir de su domicilio). En el interior del cilindro de almacenamiento el O2 se encuentra en estado líquido, aunque existe una pequeña parte de O2 en estado gaseoso. Esta fase gaseosa es la responsable de la PO2 que se registra en el manómetro. Al igual que en el caso anterior se debe colocar una válvula reguladora de presión; mientras exista interfase gas-líquido, la presión del manómetro se mantiene constante. Cuando se ha consumido la fase líquida se produce una rápida disminución de la presión manométrica. Concentradores de oxígeno. Son dispositivos que toman aire atmosférico y filtran el nitrógeno proporcionando oxígeno con una pureza variable de acuerdo con el flujo de O2 suministrado (92 a 96 %). Dependen de energía eléctrica para su funcionamiento y no brindan flujos mayores de 5 a 6 L/min. No son transportables.
Dispositivos de administración Los métodos que se emplean para proporcionar oxígeno a los pacientes dependen de que esté consciente y ventilando espontáneamente, o que esté con pérdida de la conciencia. En el caso de los pacientes conscientes con buena ventilación espontánea, pero que necesitan incrementar la saturación de O2 de la hemoglobina, se puede emplear las máscaras faciales o las cánulas nasales. En el caso de los pacientes con deterioro del nivel de conciencia y grados variables de depresión ventilatoria, el procedimiento empleado para el suministro de O 2 es la intubación endotraqueal o la traqueostomía. Máscara facial. Conocida también como máscara de Campbell, por ser este autor quien la introdujera en la práctica asistencial; se basa en el principio de Ventura. 388
La máscara cubre completamente la boca y la nariz y presenta fenestraciones. Se hace pasar PO2 al 100 % a un flujo determinado (4,6 u 8 L/min), se produce una mezcla enriquecida con O2. La ventaja de este dispositivo es que permite administrar O2 en concentraciones previsibles (24, 28, 35 y 40 %); su desventaja radica en que se necesitan flujos relativamente altos (especialmente para las fracciones inspiradas mayores). Además, tienen el inconveniente que de ser necesario su empleo prolongado no son confortables y dificultan la alimentación oral (Fig.6.1).
Fig. 6.1. Máscara facial o de Campbell.
Cánulas nasales. Son dispositivos sencillos que aportan oxígeno a través de las fosas nasales. Su principal desventaja consiste en que la fracción inspirada de O2 (FIO) (o lo que es lo mismo el porcentaje de O2) es imprescindible, por lo que su empleo no se aconseja cuando la exactitud de la concentración de PO2 suministrada es critica para el paciente (como en la insuficiencia respiratoria aguda). La composición gaseosa obtenida dependerá del flujo de O2 empleado, del volumen corriente (a menor volumen corriente menor aporte de aire a la mezcla y por consiguiente mayor FIO) y del modo de respirar que adopte el paciente (si se respira por la nariz aumenta el aporte de O2, mientras que por la boca sucede lo contrario) (Fig. 6.2). Esta última circunstancia debe ser tenida en cuenta cuando se emplea dicho procedimiento. No obstante, se puede calcular que por 389
Fig. 6.2. Posición de la sonda nasal para administrar oxígeno.
cada L/min suministrado, la FIO2 aumentará cerca de 4 % por encima de la del aire atmosférico (a 1 L/min será de 25 %, a 2 L/min de 29 % y así sucesivamente). Estos dispositivos son cómodos y permiten su empleo durante períodos prolongados (ideales para oxigenoterapia prolongada o crónica). Si bien es posible administrar O2 hasta un flujo de 6 L/min, generalmente se utilizan flujos de 1 a 3 L/min. Con flujos menores a 4 L/min no se requiere humidificación. En todos los casos en que se suministra oxigenoterapia se debe controlar periódicamente al paciente y al equipo, así como mantener la higiene de los dispositivos empleados.
Control del paciente con oxigenoterapia Los pacientes que se encuentran en tratamiento con oxígeno deben ser controlados a los efectos de evitar diversas complicaciones, entre las que se pueden destacar las derivadas de: − La desconexión del sistema de suministro. − El agotamiento de la fuente de O2. − La acumulación de secreciones con reducción de la luz de la vía aérea. − La infección respiratoria por falta de adecuadas condiciones de asepsia en los dispositivos de administración.
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Toxicidad por O2. Cuando se emplea O2 en concentraciones superiores al 50 % a nivel del mar (o sea, a la presión de 1 atmósfera) se pueden presentar complicaciones en dependencia del tiempo de administración. Las complicaciones se producen debido a que además de actuar el O2 como aceptor final de electrones en la cadena respiratoria (localizada en la membrana interna de la mitocondria), con formación de 2 moléculas de agua, donde se consume algo más de 90 % del O2 que ingresa con la respiración, una pequeña cantidad cercana al 10 % interviene en reacciones metabólicas diversas. Estas se pueden clasificar esquemáticamente en 2 grupos: en el primero el O2 se incorpora al sustrato mediante enzimas denominadas oxigenasas, y en el segundo el O2 actúa como aceptor electrónico interviniendo en reacciones de óxido-reducción (al igual que lo que ocurre en la cadena respiratoria), gracias a la acción de oxidasas. Como resultado de las reacciones de óxido-reducción en que participa el oxígeno, pueden aparecer productos de su reducción intermedia, formados por el agregado de 1, 2 o 3 electrones a su molécula; estos productos reciben el nombre de "especies reactivas del oxígeno" y comprenden entre otros al: ión superóxido (O2-), peróxido de hidrógeno (H2O2) y radical hidroxilo (HO). Si bien la vida media a 37 ºC de estos productos oscila entre los nanosegundos (OH-) y los microsegundos (O2), son capaces de afectar los sistemas biológicos. Se ha descrito que provocan: − Lipoperoxidación con formación de productos tóxicos. − Oxidación y desnaturalización de proteínas. − Alteraciones en el ADN. En la tabla 6.1 se exponen las principales complicaciones por oxigenoterapia y el tiempo aproximado en que comienza a manifestarse. Requerimientos de oxígeno. El oxígeno es esencial para la vida, todas las células del cuerpo lo necesitan y algunas son más sensibles a su carencia que otras. Las células nerviosas son particularmente vulnerables, unos minutos de supresión grave de oxígeno pueden causar daño permanente de los tejidos del cerebro. El oxígeno llega al cuerpo a través del aire que se respira; la sangre lo transporta a las células y regresa el material de desecho CO2 a los pulmones para eliminarlo con el aire espirado. Respiración. Es el intercambio de O2 y CO2 que ocurre entre la atmósfera y las células del cuerpo. En este proceso participan el sistema respiratorio y cardiovascular; los problemas en cualquiera de ellos o una cantidad insuficiente de O2 en la atmósfera pueden impedir la satisfacción de la necesidad básica de oxígeno. 391
Tabla 6.1. Complicaciones por oxigenoterapia Alteración (O2 al 100 %)
Tiempo de exposición (h)
Disminución de la velocidad del moco Síntomas de traqueobronquitis Disminución de CV, DLCO, Cp, aumento del shunt, V/Q alterada Edema e inflamación Fibrosis pulmonar
6 14 24-48 72-96 >96
Leyenda: DLCO: capacidad de difusión de monóxido de carbono. Cp: compliance (distenbilidad) pulmonar. V/Q: relación ventilación-perfusión.
Una persona cuyas necesidades de O2 se satisfacen adecuadamente no se da cuenta del proceso de la respiración, sin embargo, es posible modificarla voluntariamente. Cuando una persona suele tener dificultades para satisfacer sus necesidades de O2 nota de inmediato sus respiraciones e intenta controlar su frecuencia y profundidad, se pone muy ansiosa y la incapacidad de controlar una función básica para la vida puede ser aterradora. Es esencial atender de inmediato las necesidades de los pacientes, no solo por el papel vital del O2, sino también porque la ansiedad debido a la dificultad respiratoria puede empeorar aún más la situación. Necesidades de oxígeno durante la vida. Durante el embarazo el diafragma se desplaza hacia arriba en la medida que el útero aumenta de tamaño; los pulmones se contraen gradualmente al disminuir el espacio en la cavidad torácica. Las embarazadas suelen notar un aumento en la frecuencia respiratoria y pueden tener disnea después de un ejercicio leve. El feto recibe el oxígeno de la madre, el suministro pasa de la circulación materna a la placenta y de ahí mediante el cordón umbilical hasta el feto. En el feto la sangre circula por 4 conductos que normalmente se cierran después de nacer: arterias y venas umbilicales, conducto venoso del hígado, agujero oval en el tabique interauricular y conducto arterioso. Se han observado en el feto movimientos respiratorios intermitentes, superficiales y rápidos, se piensan que son producidos por actividad eléctrica de la corteza. El feto no respira por sus pulmones, de hecho hasta las 38 semanas de gestación no hay sacos aéreos terminales bien desarrollados, en todo caso sus pulmones contienen líquido (40 %) hasta el nacimiento. Si por cualquier razón se interrumpe 392
el suministro de O2 de la madre al feto, puede dañarse el cerebro de este, lo cual puede ser probable durante las últimas etapas del trabajo de parto. El retraso mental y la parálisis cerebral son trastornos que pueden resultar de la asfixia fetal; esta última es una afección motora que se presenta antes de los 3 años de edad y se caracteriza por falta de coordinación en la función motora. Con la primera respiración al nacer, el aire sustituye al líquido que se encuentra en los pulmones. El recién nacido solo respira por la nariz, por lo que la congestión de los conductos nasales puede ser un problema importante. Algunos recién nacidos desarrollan insuficiencia respiratoria aguda, causada por la membrana hialina que recubre los alvéolos, los conductos alveolares y los bronquiolos. Estos lactantes suelen morir a los pocos días de nacidos. Los prematuros, los hijos de madres diabéticas y los que nacen por cesárea son más propensos a sufrir este trastorno. Los recién nacidos suelen ser inmunes hasta los 3 meses de edad, debido a los anticuerpos que recibieron de la madre. Durante los 2 a 3 primeros años de vida el niño suele tener 8 o 9 infecciones respiratorias por año, en la medida que va elaborando su inmunidad activa para los microorganismos que se encuentran normalmente en el ambiente. Durante la niñez el diámetro de las vías respiratorias superiores es pequeño y la obstrucción por acumulación de secreciones debidas a infección, alergia o inhalación de un cuerpo extraño puede ser desastrosa. En la adolescencia aumenta rápidamente la capacidad pulmonar en la medida que se expande el tórax; el incremento en varones es mayor que en las hembras. La capacidad funcional del aparato respiratorio de una persona disminuye poco a poco en la medida que crece. En la vejez se reduce el tamaño del tórax. Las infecciones respiratorias en forma de resfríos, bronquitis y neumonía son una causa mayor de enfermedades en la vida adulta; en esta época se tornan más frecuentes las alteraciones respiratorias crónicas. El término enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (EPOC) se emplea para referirse a trastornos como enfisema, bronquitis crónica y asma.
Valoración Datos subjetivos. Una de las indicaciones más frecuentes de la insuficiencia respiratoria es la disnea. En caso de personas inconscientes o lactantes, la enfermera debe confiar en su poder de observación para descubrir las dificultades del paciente. 393
La Historia Clínica de enfermería reúne información sobre cualquier problema de salud, incluyendo la observación de las respiraciones; si existen anormalidades, se debe indaga, averiguar cuánto tiempo hace que padece el problema, su naturaleza, si toma algún medicamento y si utiliza alguna ayuda respiratoria. Las molestias comunes son disnea, fatiga, tos, estornudo, sibilancia (jadeo), hipo, suspiros, desmayos, vértigo y dolor torácico. Deben anotarse los factores que los precipitan y los que alivian. Otra información que se debe obtener del paciente incluye antecedentes de tabaquismo y trabajo. Los antecedentes familiares también son importantes, se supone que existe algún grado de predisposición genética a trastornos en un sistema específico del cuerpo. Datos objetivos. Se debe valorar el carácter de las respiraciones, su color, conducta, presencia de tos, dolor o esputo y estado físico general; también frecuencia y ritmo de la respiración. Puede observarse la respiración difícil por el uso de los músculos accesorios de la respiración y por el aleteo nasal en la inspiración. También puede existir distensión en las venas del cuello. La respiración difícil se acompaña con frecuencia de ruidos anormales como sibilancia por estrechamiento en la luz; en algunas personas un ronquido en la garganta o un estertor grueso seco en los bronquios puede depender de una obstrucción parcial. Un sonido chirriante puede indicar un roce por fricción. Los estertores, que son sonidos breves burbujeantes, indican líquido en las vías respiratorias. Una obstrucción en las vías superiores puede causar estridor laríngeo, que es un sonido tosco y de tono alto en la inspiración. La enfermera también debe observar los movimientos torácicos del paciente en la respiración. La respiración difícil puede ser superficial y persistente o quizás existan alteraciones en el ritmo y profundidad, también puede variar el patrón de la inspiración y la espiración, con frecuencia la primera es más corta que la segunda. La disnea paroxística (ansia de aire) es uno de los síntomas que acompaña a la hipoxia, es un trastorno en el que está reducido el contenido de oxígeno en los tejidos. La coloración del paciente es con frecuencia una indicación importante de insuficiencia respiratoria, que suele acompañarse de cianosis. Puede presentarse como un oscurecimiento general de la superficie cutánea, pero más común es un tinte azuloso en los labios o su alrededor (cianosis circunmoral), en los lóbulos de las orejas, debajo de la lengua y en los lechos de las uñas, aunque no se considera un signo muy seguro de insuficiencia respiratoria, porque 394
su presencia depende de diversos factores que incluyen el flujo y volumen de sangre a los tejidos, captación hística de oxígeno a los tejidos, contenido de hemoglobina en la sangre y color de la piel. En la insuficiencia respiratoria no siempre existe cianosis. Algunos trastornos en la deficiencia de oxígeno aumentan el tono rojizo de la piel; puede ocurrir por anoxia prolongada con daño renal, donde la lesión incrementa la eliminación de las sustancias que estimulan la producción de glóbulos rojos, con el consiguiente enrojecimiento de la piel. Cuando existe obstrucción de las vías respiratorias suele estimularse la tos, que es un mecanismo protector del cuerpo. Expectorar quiere decir eliminar el moco de los pulmones. El esputo suele contener leucocitos, células epiteliales, secreciones de la nasofaringe, bacterias y polvo. Los pacientes con enfermedades respiratorias expectoran con frecuencia esputo. Debe observarse su cantidad, color, consistencia, olor y presencia de material extraño como pus o sangre. Cuando existe enfisema, bronquitis y otros trastornos obstructivos crónicos el esputo suele ser viscoso, pegajoso y en el edema pulmonar rosado y con aspecto espumoso (cargado de aire). Como el tejido nervioso es muy sensible a la deficiencia de O2, los pacientes pueden tener alteración de la función cerebral como falta de juicio, que evoluciona hacia la confusión y desorientación, también pueden sufrir cefaleas, vértigos, síncopes y somnolencia. Otros datos que se pueden anotar son taquicardia e hipertensión arterial por haber mayor demanda de oxígeno corporal, y el sistema cardiovascular intenta responder. Principios relacionados con las necesidades de oxígeno: − El oxígeno es esencial para la vida. − Una persona sobrevive solo pocos minutos sin oxígeno. − El suministro insuficiente de oxígeno deteriora el funcionamiento de todos los sistemas del cuerpo. − La falta de oxígeno durante períodos prolongados puede causar daño cerebral irreparable. − Las células de la corteza cerebral comienzan a morir tan pronto se las priva de O2. − El aire a nivel del mar contiene 20 % de O2 y 0,04 % de CO2, lo cual es adecuado para satisfacer las necesidades de O2 del hombre. − Las concentraciones de CO2 entre 3 y 10 % aumentan la frecuencia y profundidad de las respiraciones. − La capacidad del cuerpo para satisfacer las necesidades de O2 depende del buen funcionamiento del sistema cardiovascular y respiratorio. 395
− Para que la función respiratoria sea normal es esencial que las vías respiratorias sean permeables. − Las vías respiratorias están cubiertas por un epitelio que segrega moco. − La tos, el estornudo y la deglución son mecanismos por los que el cuerpo intenta eliminar materiales extraños de las vías respiratorias. − La dificultad para respirar provoca ansiedad o angustia. − El oxígeno es un gas incoloro, inodoro e insípido y esencial para la vida. Como no puede verse, ni olerse ni probarse, se debe confiar en los manómetros que indican que se está administrando. − El oxígeno seca e irrita las mucosas. La mayoría de los enfermos que lo reciben necesitan cuidados especiales para conservar buena higiene bucal. − También es importante administrarles líquidos con frecuencia. − El oxígeno siempre se humedece antes de suministrarlo. Diagnósticos de enfermería más frecuentes. Taxonomía de la NANDA de diagnósticos de enfermería: − Intercambio: • Exceso de volumen de líquido. • Deterioro del intercambio gaseoso. • Limpieza ineficaz de las vías aéreas. • Patrón respiratorio ineficaz. • Incapacidad para mantener la respiración espontánea. • Respuesta ventilatoria disfuncional al destete (RVDD). • Alto riesgo de asfixia. − Comunicación: • Deterioro de la comunicación verbal. − Movimiento: • Intolerancia a la actividad. • Alto riesgo de intolerancia a la actividad. − Sentimientos: • Ansiedad. • Temor.
Intervención Objetivos de la acción de enfermería. Los principales objetivos de las acciones de enfermería en el cuidado de pacientes con dificultades respiratorias incluyen: − Conservar la permeabilidad de las vías respiratorias. 396
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Aumentar la eficacia respiratoria. Asegurar que el paciente tenga un suministro adecuado de oxígeno. Disminuir las demandas corporales de oxígeno. Reducir al mínimo la ansiedad o angustia del paciente.
Medidas para conservar la permeabilidad de las vías respiratorias. Son esenciales para la respiración adecuada: la aspiración, la posición y la tos. La aspiración se hace para eliminar moco y otras secreciones de las vías respiratorias superiores. La frecuencia de aspiración en un paciente es variable, pero si tiende a acumular líquido es conveniente tener a mano una sonda de aspiración para utilizarla de inmediato si lo requiere. En pacientes conscientes pueden utilizarse medicamentos en forma de gotas nasales o aerosoles, lo que ayuda a licuar las secreciones y facilita su eliminación de los conductos aéreos. La posición del cuerpo también influye en la permeabilidad de las vías respiratorias. Los enfermos inconscientes deben colocarse en posición de semipronación (Sims), sin almohada en la cabeza y con la mandíbula extendida hacia delante y arriba. Esta posición evita que la lengua caiga hacia atrás y permite el drenaje de líquidos de la boca. En enfermos conscientes, la posición semisentada facilita el descenso del diafragma, aumenta la capacidad torácica, mejora la mecánica ventilatoria y facilita la expectoración. Los cambios frecuentes de posición de los pacientes encamados ayudan a expandir todas las áreas de los pulmones y a promover el drenaje de secreciones. La tos es el medio más importante por el que las personas eliminan de sus vías respiratorias secreciones y material extraño. En pacientes que presentan dolor al toser, puede aliviarse si la enfermera apoya firmemente en el área dolorosa, en tanto tose. Las medidas que ayudan a la expansión óptima del tórax incluyen la posición del paciente y el alivio del dolor o molestias relacionadas con la respiración. En ocasiones, se entablilla el tórax para aliviar las respiraciones dolorosas o posiblemente el médico prescriba analgésicos. Es necesario estimular la respiración profunda a intervalos frecuentes. El ejercicio ayuda a mejorar la función ventilatoria y se deben fomentar los ejercicios activos o pasivos que el enfermo tolere. Debe evitarse la distensión abdominal mediante la administración de pequeñas cantidades de comidas frecuentes, alimentos fácilmente digeribles y suprimir los que producen gases. Las ropas del enfermo deben ser sueltas y no hay que sujetar firmemente las ropas de su cama. 397
Medidas para disminuir las necesidades corporales de oxígeno. Las necesidades de oxígeno del cuerpo se relacionan con el índice metabólico celular. Los factores que lo afectan son actividad física, procesos patológicos y reacciones emocionales. Aunque se requiere determinado grado de energía para promover la ventilación óptima de los pulmones, se debe evitar que sea excesiva. Es necesario valorar cuidadosamente el grado de tolerancia del paciente y cuidar que no se exceda. El aumento de la temperatura corporal eleva el índice metabólico basal y contribuye a la insuficiencia respiratoria; como consecuencia se debe evitar que el paciente desarrolle infecciones y se requiere tomar medidas necesarias para conservar su temperatura corporal. La tensión emocional es otro factor que debe considerarse en pacientes con problemas respiratorios, por ejemplo, la ansiedad puede estar mediada por el sistema nervioso parasimpático y causar constricción de los músculos lisos de los bronquiolos. La manifestación de otras emociones como temor, enojo y pesar también se relacionan estrechamente con la respiración. Las emociones intensas como el enojo y el temor inician respuestas que preparan al cuerpo para acción y las respiraciones se hacen más rápidas y profundas. Medidas para reducir al mínimo la ansiedad. La ansiedad se acompaña casi invariablemente de disnea. La imposibilidad de respirar con facilidad y normal es atemorizante. Las personas con trastornos respiratorios pueden vivir con el temor de que la siguiente respiración sea la última. La ansiedad del enfermo empeora los problemas respiratorios, así puede crearse un círculo respiratorio. Una forma importante para aliviar la ansiedad es lograr que confíe en los cuidados que recibe. La atención rápida a sus necesidades, como responder de inmediato a su llamado evita o reduce al mínimo la disnea. Le tranquilizará la presencia física de una persona capacitada para ayudarlo. Las medidas para asegurar la comodidad del paciente y mejorar su sentido de bienestar también ayudan. Es importante mantener buena higiene personal; muchas personas con trastornos respiratorios respiran por la boca y requieren una buena higiene bucal. Por el efecto secante del oxígeno, quienes lo reciben necesitan cuidados especiales para conservar hidratados los tejidos. Las situaciones penosas o problemas emocionales pueden provocar ataques de disnea, la enfermera debe estar pendiente de los factores que parecen precipitarlos. 398
Tratamiento con oxígeno Es la introducción de oxígeno húmedo directo por la nasofaringe en concentraciones terapéuticas. La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial, para ello la cantidad de oxígeno en el gas inspirado debe ser tal que su presión parcial en el alvéolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la hemoglobina. Es indispensable que el aporte ventilatorio se complemente con una concentración normal de hemoglobina y una conservación del gasto cardíaco y del flujo sanguíneo hístico. La necesidad de la terapia con oxígeno debe estar siempre basada en un juicio clínico cuidadoso y, si fuera posible, fundamentada en la medición de los gases arteriales. El efecto directo es aumentar la presión del oxígeno alveolar, que atrae consigo disminución del trabajo respiratorio y del trabajo del miocardio, necesarios para mantener la presión arterial de oxígeno definida. Indicaciones. La oxigenoterapia está indicada siempre que exista deficiencia en el aporte de oxígeno a los tejidos. La hipoxia celular puede deberse a: − Disminución de la cantidad de oxígeno o de la presión parcial del oxígeno en el gas inspirado. − Disminución de la ventilación alveolar. − Alteración de la relación ventilación/perfusión. − Alteración de la transferencia gaseosa. − Aumento del shunt intrapulmonar. − Descenso del gasto cardíaco. − SOC. − Hipovolemia. − Disminución de la hemoglobina o alteración química de la molécula. Procedimientos de enfermería más frecuentes en personas con afecciones respiratorias. Oxigenoterapia por catéter nasal. Es la introducción de oxígeno húmedo directo por la nasofaringe a través de un catéter, en concentraciones terapéuticas indicadas por el facultativo. En la figura 6.1 se muestra la administración de oxígeno mediante la sonda nasal. Su objetivo principal es obtener efectos terapéuticos. Precauciones: − Comprobar el funcionamiento del equipo (balón de oxígeno, tramo de goma, toma, manómetro). 399
− Preguntarle al paciente por cuál de las ventanas nasales respira mejor y pasar el catéter por la que más dificultad presenta, siempre que no ofrezca resistencia al introducirla, lo cual facilita la respiración adecuada. − Humedecer el catéter con agua destilada para evitar que gotee y no ocurra la irritación de la mucosa respiratoria ni se produzca broncoaspiración. − Nunca lubrique el catéter con sustancias oleosas para evitar la irritación de la mucosa respiratoria. − Regular la concentración de oxígeno antes de colocar el catéter y dejarlo funcionando durante la introducción del catéter nasal hasta la orofaringe. − Al fijar el catéter nasal con el hilo y esparadrapo, evitar que no quede tirante, pues podría lesionar las aletas de la nariz. − Evitar molestias al paciente, rotando la fijación de la sonda en las mejillas o en la nariz. − Verificar la posición de la punta del catéter por lo menos cada 2 h. − Cambiar el catéter, el tramo de goma y el agua destilada del frasco lavador según las normas de higiene y epidemiología. − Rotular el tramo de goma y el frasco lavador con la fecha, hora y firma. Equipo: − Bandeja. − Catéter No. 8 o 10. − Frasco lavador estéril con la mitad de su capacidad con agua destilada. − Hilo o rollo de gasa. − Depresores. − Esparadrapo. − Recipiente con agua destilada estéril o suero fisiológico. − Tramo de goma estéril. − Adaptador. − Tijeras. − Recipiente de desechos y materiales recuperables. − Fuente de oxígeno: balón, manómetro, aditamento de presión. − Fuente de iluminación (lámpara, si es necesario). Procedimientos: Invariantes funcionales generales. Variantes funcionales: − Agregar agua destilada estéril al frasco lavador hasta la mitad de su capacidad. 400
− Conectar el catéter al tramo de goma mediante el adaptador, abrir el oxígeno y verificar la permeabilidad; introducir el catéter en el recipiente con agua. − Medir el catéter a partir de la distancia que existe desde la punta de la nariz hasta el lóbulo de la oreja; marcar con el hilo o sostenerla con los dedos pulgar e índice. − Humedecer el catéter sin que gotee. − Introducir el catéter con mucha delicadeza, hasta donde indique la medida hecha, mientras esté fluyendo el oxígeno. − Después solicitar al paciente, si está consciente, que abra la boca para comprobar la posición del catéter; si este se encuentra visible, extraerlo un poco hasta que no se vea, se debe auxiliar con un depresor y una fuente de luz. − Fijar el catéter con hilo y esparadrapo a la nariz y frente del paciente, o en la mejilla (si es necesario). − Recordar que el catéter no debe estar en forma de ángulo. − Dejar una longitud suficiente para que el paciente mueva la cabeza. − Fijar el tramo de goma a la ropa de la cama con un aditamento de presión. − Acomodar al paciente en posición semisentada.
Oxigenoterapia por tenedor Tenedor metálico. Aditamento metálico con una bifurcación con 2 garfios ahuecados (que permiten el paso del oxígeno), ligeramente cóncavo para colocarse en las ventanas nasales. Tenedor plástico. Aditamento plástico ahuecado con 2 prolongaciones cortas y rectas, perfectamente adaptables a las ventanas nasales. El objetivo es aplicar oxigenoterapia con tenedor cuando el paciente presenta dificultades para aceptar el catéter. Precauciones: − Observar el estado técnico del tenedor (que no esté obstruido o roto). − No es necesario humedecerlo, ni medir la distancia. − Tener cuidado con las fosas nasales del paciente. − Fijar el tenedor a la cabeza mediante hilo o gasa, nunca por detrás, ya que ocasiona malestar al paciente en decúbito supino. Equipo: − Bandeja. 401
− Tenedor. − Frasco lavador estéril con la mitad de su capacidad con agua destilada. − Hilo o rollo de gasa. − Depresores. − Esparadrapo. − Recipiente con agua destilada estéril o suero fisiológico. − Tramo de goma estéril. − Adaptador. − Tijeras. − Recipiente de desechos y materiales recuperables. − Fuente de oxígeno: balón, manómetro, aditamento de presión. − Fuente de iluminación (lámpara, si es necesario).
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Procedimientos: Invariantes funcionales generales. Variantes funcionales: Agregar agua destilada estéril al frasco lavador hasta la mitad de su capacidad. Conectar el tenedor al tramo de goma mediante el adaptador, abrir el oxígeno y verificar la permeabilidad del equipo. Introducir el tenedor con mucha delicadeza en las ventanas nasales, mientras está fluyendo el oxígeno. Fijar el tenedor de forma que no ocasione molestias al paciente. Dejar una longitud del tramo de goma suficiente para que el paciente mueva la cabeza. Fijar el tramo de goma a la ropa de cama con un aditamento de presión. Acomodar al paciente en posición semisentada.
Aplicación de oxígeno por máscara. Es la introducción de oxígeno húmedo directo a través de un aditamento plástico que cubre la nariz y la boca del paciente. El objetivo es facilitar la administración de oxígeno húmedo por la nariz y la boca. Precauciones: − Eligir una mascarilla de tamaño adecuado al paciente. − Ajustar la mascarilla perfectamente al rostro del paciente para evitar que se escape el gas. − Cambiar la mascarilla cada 24 h. − Lavar y desinfectar la mascarilla y entarcarla para su conservación. 402
− Realizar limpieza, desinfección y secado de la mascarilla, previo uso. − Observar irritación de la piel del paciente por el uso de la máscara. − − − − − − − − − −
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Equipo: Bandeja. Máscara: tienda facial o mascarilla con el extremo inferior abierto, mascarilla de reinhalación facial (la más usada), mascarilla de presión positiva y mascarilla métrica o sin reinhalación. Algodón o gasa. Frasco lavador estéril con la unidad de su capacidad con agua destilada. Hilo o rollo de gasa. Recipiente con agua destilada, estéril o suero fisiológico. Tramo de goma estéril. Adaptador. Tijera. Recipiente para desechos y material recuperable. Procedimientos: Invariantes funcionales generales. Variantes funcionales: Conectar el tramo de goma del orificio de salida del manómetro o medidor del flujo de oxígeno a la mascarilla. Iniciar el flujo de oxígeno a un ritmo adecuado y según indicación médica graduar los litros por minuto (si el flujo de oxígeno no es suficiente, el paciente puede tener dificultad para completar la primera inhalación y sufrirá angustia). Adaptar cuidadosamente la parte facial de la máscara a la cara del paciente y pedir que inhale mientras se le coloca. Ajustar los tirantes de la mascarilla a la cabeza del paciente de manera que se adapte de forma hermética, pero cómoda. Colocar el algodón o gasa en el puente de la nariz o debajo de la barbilla (en caso de escape de oxígeno). Reajustar una vez más el flujo de oxígeno después de 10 o 15 min de tratamiento, cuando los síntomas de hipoxia van desapareciendo.
Oxigenoterapia por tienda, dosel o pabellón Tienda, dosel o pabellón. Tienda de campaña o colgadura de material plástico transparente sujeta a un marco metálico, que va montado sobre ruedas para su fácil movimiento. 403
La oxigenoterapia por tienda, dosel o pabellón es la administración de oxígeno indirecto mediante la creación de una atmósfera que fluctúa entre 50 y 60 % de oxígeno, para ello se utiliza una carpa plástica transparente adicionada a un equipo eléctrico. Permite la regulación de la humedad, la temperatura y evita la difusión de gas al exterior. El objetivo es facilitar una atmósfera con mayor concentración de oxígeno en pacientes que no toleran otra modalidad de oxigenoterapia. Precauciones: − Revisar la tienda y los aditamentos, cerciorarse de que han sido previamente desinfectados. Comprobar su funcionamiento. − Dejar fluir el oxígeno hacia la tienda durante 20 min, para lograr la concentración adecuada en la atmósfera del pabellón antes de colocar al paciente. La concentración de oxígeno estará en dependencia de la indicación médica. − La temperatura de la tienda debe estar relacionada con la temperatura corporal del paciente. Tenga presente que el adulto mayor necesita temperaturas más elevadas. − Evitar el escape de oxígeno, introducir la tienda o dosel por debajo del colchón y mantener el flujo de oxígeno cuando abra la tienda (no la abra innecesariamente). − Cuando se suspende la oxigenoterapia es prudente ir disminuyendo de manera progresiva la corriente de oxígeno. − Tenga prevista otra fuente de oxígeno, por si faltara el fluido eléctrico.
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Equipo: tienda de oxígeno con todos sus aditamentos. Procedimientos: Invariantes funcionales generales. Variantes funcionales: Conectar el equipo a la fuente eléctrica, encender el motor y regular los controles. La circulación de aire debe estar en un término medio, entre alta y baja. Inicio de salida del oxígeno a un ritmo de 15 L/min. Ajustar los reflectores de aire (en caso de que los tenga la tienda), de manera que al entrar el paciente a la tienda no le llegue directamente a la cara. Introducir los extremos de la tienda por debajo del colchón, por la cabecera y por los lados de la cama. Por la parte anterior se fija con una sábana o manta. Llenar de oxígeno la tienda durante 10 o 20 min. Regular los litros de oxígeno por minuto según la indicación médica para mantener la concentración terapéutica deseada. 404
Inhalaciones. Es la aspiración de sustancias medicamentosas o no a través de la mucosa respiratoria. Se clasifican en: − Inhalaciones secas. − Inhalaciones húmedas. Inhalaciones secas. Se utilizan en forma de sales olorosas, en las cuales el medicamento se coloca en un frasco herméticamente cerrado, al que se le quita el tapón solo cuando se emplea. Entre estas se utiliza el gas de amoníaco, que es inhalado como tónico cardíaco y respiratorio, en caso de lipotimia y el cromoglicato disódico (intal). Inhalaciones húmedas. Es la aspiración de vapor de agua con sustancias medicamentosas o no a través de las vías respiratorias. Los objetivos de las inhalaciones húmedas son: − Aliviar la inflamación, la congestión y los edemas de la laringe. − Ayudar a desprender las secreciones y disminuir la tos en los procesos respiratorios altos. − Ablandar las mucosidades espesas y adheridas en la faringolaringe. − Proporcionar humedad al aire y aliviar la irritación en los procesos inflamatorios bronquiales.
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Precauciones: Tener en cuenta las precauciones generales de la terapéutica medicamentosa. La inhalación se hará en un cuarto que no esté cerrado, pero se debe proteger de las corrientes de aire. Se debe aplicar a una distancia convencional para evitar la erosión de la piel. Cuidar que el agua hirviente quede herméticamente cerrada para que no se escape el vapor hasta el momento de su utilización. Dejar el equipo fuera del alcance del paciente (en caso de niños o pacientes que presenten algún signo de confusión mental, extremar los cuidados para evitar accidentes). Colocar el equipo de forma tal que el vapor de agua rodee la cabeza del enfermo. Cambiar las sábanas cuando se humedezcan. Estimular al paciente para que expectore el moco durante las inhalaciones y proporcionarle un recipiente. 405
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Equipo: Bandeja. Frasco con el medicamento indicado o solución antiséptica (mentol, benjuí y otros). Recipiente con agua hirviente tapado. Toalla. Recipiente para expectoración.
Procedimientos: Invariantes funcionales generales. Variantes funcionales: − Colocar al paciente preferiblemente sentado y cubrirle la cabeza con la toalla. − Agregar el medicamento al agua hirviente, si está indicado y coloque el jarro de forma tal que cuando lo destape el vapor sea dirigido hacia la boca y la nariz del paciente. Inhalaciones secas. En las inhalaciones secas, además de las sales olorosas y los gases, pueden utilizarse los inhaladores manuales como: nebulizador dosificador, turboinhalador, inhalador nasal. Estos aparatos suministran medicamentos tópicos a las vías respiratorias, los cuales producen tanto efectos locales como generales. La mucosa de esta vía absorbe casi inmediatamente el producto inhalado. Los fármacos inhalables más comunes son los broncodilatadores, usados para facilitar el drenaje del moco; los mucolíticos alcanzan elevada concentración y licúan las secreciones bronquiales pegajosas. Contraindicaciones. En personas que no pueden formar un cierre hermético con los labios, alrededor del inhalador, y en las que presentan antecedentes de arritmias o taquicardia que reaccionan ante medicamentos broncodilatadores. Los objetivos son: − Mejorar el intercambio gaseoso. − Hacer llegar el medicamento a los pulmones. − − − −
Precauciones: Tener presente las contraindicaciones. Explicarle al paciente el funcionamiento del equipo y advertirle que inhale profundamente los gases o las sales olorosas. Dejar el equipo fuera del alcance del paciente (en caso de niños o pacientes que presenten algún signo de confusión mental). Estimular al paciente a que expectore el moco durante las inhalaciones y proporcionarle un recipiente. 406
Equipo: − Bandeja. − Inhalador manual. − Recipiente para secreciones. Procedimientos (Fig. 6.3):
Fig. 6.3. Terapia con aerosol.
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Invariantes funcionales generales. Variantes funcionales: Quitar la boquilla y la tapa al frasco. Encajar el tubo metálico del frasco a la boquilla. Invertir el recipiente (frasco). Pedir a la persona que exhale, introducirle la boquilla en la boca e indicarle que acomode los labios en torno a ella. Explicarle que inhale lentamente, mientras se empuja con firmeza el frasco hacia abajo, contra la boquilla una sola vez, y que continúe inhalando hasta sentir llenos los pulmones del medicamento. Retirar la boquilla de la boca del paciente y pedirle que contenga la respiración unos segundos para que el medicamento llegue a los alvéolos pulmonares. Indicar que exhale con lentitud a través de los labios semicerrados y apretados para mantener abiertos los bronquiolos distales, lo que permite aumentar la absorción y difusión del medicamento, mejorando así el intercambio gaseoso. 407
− Decir al paciente que si lo desea haga gargarismo con solución salina para retirar el medicamento de la boca y la garganta. Los pulmones retienen tan solo el 10 % del producto inhalado, la mayor parte se exhala, pero en la bucofaringe puede quedar una cantidad considerable. − Enjuagar muy bien la boquilla con agua caliente para evitar que se acumulen residuos. Aerosol. Es la administración de medicamentos no volátiles por inhalación, mediante la utilización de soluciones finamente nebulizadas en un medio de dispersión de oxígeno a través de dispositivos especiales. Cuando el médico ordena la inhalación de aerosoles, también indica el fármaco que se debe administrar, su cantidad y la frecuencia del tratamiento. El flujo de oxígeno para esta terapéutica suele ser de 6 a 8 L/min. Su exactitud está determinada por la densidad de la pulverización. Un tratamiento suele durar de 15 a 20 min o hasta que se ha inhalado todo el medicamento. Los objetivos son: − Obtener efectos terapéuticos locales o generales. − Fluidificar secreciones de las vías respiratorias, esto facilita la expectoración y estimula la tos. − Lograr la mejor oxigenación del paciente. − − − − − − −
Precauciones: Tener presente las precauciones generales de terapéutica medicamentosa. Verificar que el frasco lavador no contenga agua. Verificar que el balón contenga oxígeno. Comprobar que el nebulizador que se utilice esté en perfectas condiciones. Cambiar el tramo de goma según las normas de higiene y epidemiología. Mantener cubierto el extremo distal del tramo de goma antes y después del procedimiento. Mantener estricta vigilancia sobre la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria.
Equipo: − Bandeja. − Nebulizador estéril. − Medicamento indicado. 408
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Agua destilada o suero fisiológico. Balón de oxígeno con manómetro, tramo de goma y frasco lavador. Jeringuilla de 5 y 10 mL y agujas de diferentes calibres (20 y 21). Gotero estéril. Vaso del paciente (con agua). Máscara, si es necesario. Riñonera de desechos. Procedimientos: Invariantes funcionales generales. Variantes funcionales: Situar al paciente sentado o semisentado. Preparar la jeringuilla, cargue el medicamento y añadirlo al nebulizador. Adaptar al nebulizador el tramo de goma y abrir lentamente la llave del oxígeno. Colocar el nebulizador en la boca del paciente. Recordarle al paciente que tenga los labios cerrados, cubrir el orificio superior del nebulizador en las inspiraciones y descubrirlo durante las espiraciones. Observar el funcionamiento de la nebulización hasta el final del tratamiento. Cerrar el oxígeno cuando esté terminada la solución y retirar el nebulizador. Ofrecer agua y realizar la fisioterapia respiratoria, si está indicada. Ofrecer el recipiente de desecho si el paciente presenta tos y expectoración.
Mucosa nasal. Es la membrana que recubre la superficie interna de la nariz. La superficie interna de la nariz está tapizada por una membrana ciliada, la cual segrega un líquido espeso (el moco) que retiene el polvo y los gérmenes del aire inspirado. La superficie libre de las células endoteliales de la nariz está cubierta por prolongaciones capilares llamadas cilios, que expelen las secreciones en dirección a la faringe para ser deglutidas. En esa mucosa nasal, correspondiente a la parte superior, se ramifican las terminaciones del nervio olfatorio las cuales reciben las sensaciones del olfato. La nariz calienta el aire, ya que la mucosa nasal es rica en vasos sanguíneos, y el aire parcialmente detenido sobre la superficie se calienta por contacto. Este queda humedecido por la evaporación del 409
moco segregado por la misma mucosa. El aire se filtra y limpia, los gérmenes y el polvo que contiene se adhieren a la superficie mucosa sobre la cual pasa la corriente aérea. Los cilios favorecen el paso del moco cargado del material impuro hacia la faringe, donde será deglutido. El sentido del olfato está situado en la parte superior de la nariz, la inferior tiene una función puramente respiratoria, pues para oler es necesario aspirar el aire hacia la parte superior de la cavidad nasal, en cuyo lugar la mucosa contiene las terminaciones especiales del nervio olfatorio. Instilación nasal. Es la administración de soluciones gota a gota en las fosas nasales mediante un gotero. La mayor parte de las sustancias aplicadas por este método producen efectos locales, más que generales. Las gotas se pueden dirigir a una zona específica de las fosas nasales. La mayor parte de los medicamentos por vía nasal son vasoconstrictores, que alivian la congestión nasal al cubrir y disminuir de tamaño la mucosa tumefacta. Dado que estos agentes pueden ser absorbidos por vía general, suelen estar contraindicados en enfermos hipertensos. Otros tipos de fármacos nasales son los antisépticos, anestésicos y corticosteroides. La anestesia local se puede administrar para favorecer la comodidad del paciente durante el examen rinolaringológico, laringoscopia, broncoscopia e intubación endotraqueal. Los corticosteroides disminuyen la inflamación en los estados alérgicos o inflamatorios y en caso de pólipos nasales. Los objetivos son: − Desobstruir las fosas nasales. − Reblandecer secreciones. − Arrastrar secreciones. Precauciones: − Cerciorarse de que el gotero se encuentre en buenas condiciones. − Eliminar las secreciones previamente. − No introducir el gotero en las fosas nasales, puede producir traumatismo. − − − − − −
Equipo: Bandeja. Medicamento indicado. Gotero. Toalla pequeña, paño o similar (pañuelo o servilleta). Riñonera o similar para el material usado y de desecho. Torundas. 410
− Materiales, soluciones y equipos adicionales (si fuera necesario). − Solución fisiológica y aplicadores montados para la limpieza de las fosas nasales, previo a la instilación del medicamento. − Cuña o similar para la expectoración.
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Procedimientos: Invariantes funcionales generales. Variantes funcionales: Sentar al paciente con la cabeza hacia atrás. Si está encamado es conveniente colocarlo en posición supina, quitar la almohada y colocar hacia atrás la cabeza, posición que se conoce como Proetz. Si no puede adoptar las posiciones señaladas, dejarlo en decúbito supino y acomodarlo con una almohada grande debajo de los hombros para que la cabeza se incline hacia atrás. Procurar que dicha inclinación sea máxima para evitar que las gotas escurran hacia la garganta. Cargar en el gotero la cantidad de medicamento indicado. Empujar un poco la punta de la nariz. Colocar el gotero exactamente encima de la nariz y dirigirlo a la línea media, para que las gotas corran hacia la parte dorsal de la cavidad nasal y no hacia la boca, pues pasarían a la garganta. Introducir el gotero más o menos a 1 cm de la fosa nasal. Asegurarse de no tocar las paredes, ya que contamina el instrumento y puede hacer estornudar, además, es preciso ver la punta del gotero para contar las gotas. Instilar el número de gotas prescrito, observar al paciente para ver sus manifestaciones por si presenta molestias. Para evitar que las gotas se salgan de la nariz, se debe pedir al paciente que se mantenga en la posición adoptada por espacio de 5 min y que respire por la boca, lo cual da tiempo suficiente para que el fármaco produzca vasoconstricción de la mucosa. Tener preparada la cuña para que el paciente pueda expectorar cualquier porción del medicamento que escurra hacia la bucofaringe y la boca. Limpiar con un pañuelo o servilleta el exceso de medicamento que escurra por la nariz o el rostro.
Evaluación Los trastornos respiratorios son frecuentes en nuestro medio, por lo que requiere del personal de enfermería una elevada preparación que le permita afrontar con calidad la atención de estos pacientes, por ello su manejo no debe reducirse al tratamiento farmacológico, 411
sino que debe incluir medidas encaminadas a disminuir la angustia del paciente y la familia, haciendo uso de los diferentes métodos de administración de oxígeno.
Catarro común o resfriado común Es un conjunto de síntomas causado en la mayoría de los casos por una infección viral de las vías respiratorias altas, que trae como consecuencia una inflamación exudativa. Causas. Incluye un grupo de factores predisponentes: generales e individuales y los factores desencadenantes. Factores predisponentes: − Generales: el clima, aparece con más frecuencia en el invierno, se atribuye a cambios bruscos de temperatura húmeda o contaminación del aire (aunque la exposición al frío está por aclarar). − Individuales: las fuerzas nasales y de las amígdalas, así como la base alérgica de cada persona. Factores desencadenantes. Se ha determinado que es producido fundamentalmente por microorganismos de 3 familias de virus, así como estreptococos del tipo A y posiblemente 2 especies de micoplasmas. Entre los virus existen más de 100 especies antigénicas distintas como: influenza, parainfluenza, sincitial, Adenovirus, Cosachie, Echo y Rinovirus. Cuadro clínico. Las infecciones catarrales pueden ser esporádicas, epidémicas y pandémicas. Molestias y sequedad en la faringe, con fiebre que varía desde ligera hasta moderada e intensa, malestar general, cefalea, rinitis, faringitis, traqueitis, tos y estornudos. A los 2 o 4 días los síntomas generales mejoran y predomina la secreción o exudación (catarro). Habitualmente los síntomas desaparecen en 10 o 15 días. Complicaciones: neumonía, faringitis, amigdalitis, otitis media, etc. Tratamiento Medidas de sostén: − Reposo de acuerdo con el estado del paciente y si este lo desea. − Dieta normal con abundantes líquidos. − Analgésicos: ASA 0,5 g cada 4 o 6 h. − Expectorantes. − Antitusivos. − Gargarismo. − Gotas nasales (si existe congestión nasal), efedrina o fenilefrina. − Inhalaciones. 412
− El uso de los antihistamínicos y los antibióticos solo se usan de manera profiláctica en personas susceptibles a contraer infecciones como los asmáticos, bronquitis crónica y trastornos pulmonares. Intervenciones de enfermería. Se limita a la educación sanitaria. Se debe enfatizar en: − Conversar alejado de las personas mientras dure la infección, para no diseminar la enfermedad. − Taparse la boca al toser. − Ingerir abundantes líquidos. − Cumplir con el tratamiento médico indicado. − Orientar el no uso de antibióticos, ya que su administración no cumple objetivos.
Asma bronquial Afección que pertenece al síndrome bronquial, es una enfermedad crónica, reversible de manera espontánea o por tratamientos caracterizados por una hiperreactividad bronquial de origen multifactorial, que en personas susceptibles ocasiona sibilancias, dificultad respiratoria, opresión en el pecho y tos de grado variable; es el resultado de una reducción de la luz bronquial por espasmo de la musculatura, edema e hipersecreción de moco. Clasificación. Según los grados: − Grado I o leve: incluye al paciente que sufre menos de 5 ataques por año. − Grado II o moderada: incluye al paciente que sufre entre 5 y 9 ataques por año. − Grado III o severa: El paciente que sufre 10 o más ataques por año; ellos son corticodependientes o presentan status asmáticos. Según su origen: − Asma de tipo extrínseca: típica en sujetos jóvenes generalmente, se inicia antes de los 30 años. El alergeno (antígeno), reacciona con el anticuerpo (IgE) y provoca los síntomas. − Asma de tipo intrínseca o no alérgica: los ataques ocurren relacionados con infecciones, exposición a sustancias irritantes o por factores emocionales; se incluyen algunos pacientes con intolerancia al ácido acetilsalicílico y que en ocasiones presentan asma persistente y pólipos nasales (tríada del asa). Este tipo de asma lo padecen generalmente las personas mayores de 30 años, aunque pueden ocurrir en cualquier edad. 413
Según su episodio: − Crisis asmática: el episodio agudo paroxístico dura algunas horas y desaparece de manera espontánea. − Ataque de asma: el paciente presenta crisis en días sucesivos con poco alivio entre una crisis y otra. − Status asmático: es la complicación grave de una crisis o ataque que puede ser progresiva y mortal, con evidencias clínicas y radiográficas de hiperinsuflación pulmonar. También llamado estado de mal asmático. Patogenia. Este es un aspecto aún no completamente conocido, se mencionan diferentes factores (genéticos, infecciosos, alteraciones del epitelio bronquial y la atopía, inmunitarios, bioquímicos, psicológico o ambientales) relacionados con su aparición, sin que ninguno aisladamente brinde una explicación convincente acerca de la forma en que surge la enfermedad. Fisiopatología. Se caracteriza por hiperreactividad del árbol respiratorio frente a una amplia variedad de estímulos como alergenos, infecciones bronquiales, partículas irritantes, humos gases, irritación mecánica de las vías aéreas, ejercicio intenso, situaciones de tensión psicológica, variaciones de la temperatura y drogas como el ASA y la indometacina, incluidos los de tipo alérgicos, con liberación de múltiples sustancias de producción endógenas responsables de la broncoconstricción e hipersecreción de moco viscoso y adherente, con edema y alteración de la actividad mucocilar de la mucosa respiratoria. Cuadro clínico. Manifestaciones prodrómicas: cosquilleo nasal y ocular, estornudo, coriza, secreción nasal, tos seca, espasmódica, escozor faríngeo, lagrimeo o inyección conjuntival, opresión torácica, flatulencia, irritabilidad, insomnio, etc., que alertan con frecuencia al enfermo acerca de la inminencia del acceso que de manera progresiva se va intensificando. Período de estado: disnea espiratoria, con sensación u opresión torácica y ruidos que el enfermo y quienes lo rodean perciben, ansiedad, taquicardia, sudación y posición ortopneica. La tos es un síntoma molesto agobiante y produce una expectoración escasa, viscosa y adherente, de color blanco nacarado (esputo perlado). Cuando la crisis cede, esta se hace fluida y abundante. Aspectos básicos para la valoración de enfermería. La valoración es un proceso sistemático que comprende la recogida de datos sobre el estado de salud del paciente y/o su familia. 414
El personal de enfermería utiliza para la recogida de datos los métodos de la entrevista, la observación y la exploración física, lo cual facilita el diagnóstico de enfermería. Para agrupar y recoger los datos se utiliza la clasificación de respuesta humana, que permite llegar al diagnóstico de enfermería en los pacientes con asma bronquial. Esta afección se va a caracterizar por bradipnea súbita de tipo espiratorio sin relación con los esfuerzos, en ocasiones acompañada de tos molesta y seca que obliga al paciente a adoptar la posición sentada, lo cual le permite ampliar lo más posible la caja torácica; en la fase final de la crisis puede expulsar esputos mucosos adherentes y perlados, su aparición coincide con el alivio del paciente. En esta entidad, donde la disnea es un signo cardinal, se debe tener presente su componente subjetivo (lo que siente la persona con disnea), que variará con la intensidad y causas de la disnea, así como la sensibilidad del enfermo: − Percepción consciente del acto respiratorio. − Falta de aire, respiración corta o ahogo. − Peso u opresión en el tórax. − Constricción de la garganta. Los fenómenos objetivos de la disnea en el asma bronquial son: − Alteración de la frecuencia: bradipnea. − Alteración de los tiempos de la respiración: disnea espiratoria, en esta disnea es necesario emplear los músculos accesorios de la espiración como: los de la pared abdominal, triangular del esternón, serrato menor posteroinferior y cuadrado de los lomos, el enfermo tiene gran ansiedad y cianosis, para aliviarse realiza la compresión del tórax con las manos con el fin de vaciar el pulmón de aire, va a existir espasmo de los músculos de Reissesen y obstrucción bronquial. Se hace necesario preguntarle al paciente en que circunstancia aparece la disnea: − ¿Cuál es el ejercicio que la provoca? − ¿Está acompañada de tos? − ¿Guarda relación con otros síntomas? − ¿Aparece de forma súbita o gradual? − ¿En qué momento del día o de la noche se presenta? − ¿Los intervalos cortos de respiración empeoran cuando el paciente está en posición horizontal en la cama? − ¿Los intervalos cortos se presentan en descanso? ¿Con el ejercicio? ¿Corriendo? ¿Subiendo escaleras? 415
− ¿El intervalo corto de respiración empeora mientras camina? Si es así ¿Cuando camina, qué tanto? En el examen físico se obtienen los datos siguientes: − Inspección: inspiración corta y espiración larga (bradipnea espiratoria), ortopnea y tórax en inspiración forzada con presencia de tiraje. − Palpación: disminución de la amplitud del tórax con ronquidos palpables y vibraciones vocales normales o disminuidas. − Percusión: normal, ligera hipersonoridad con disminución de la matidez cardíaca por distensión de las lengüetas pulmonares. − Auscultación: estertores roncos y sibilantes diseminados, en ocasiones audibles a distancia. Pueden aparecer estertores subcrepitantes al final de la crisis. − En la radiografía se observa durante la crisis un aumento de la transparencia de todo el campo pulmonar, con reforzamiento de los trazos lineales que corresponden a bronquios y vasos. El diafragma está muy descendido. − En placa lateral se observa bien el aspecto globuloso del tórax y el aplanamiento de las cúpulas diafragmáticas. Complicaciones. La más terrible y frecuente de la crisis es el estado de mal asmático que puede llegar al paro respiratorio y provocar la muerte. − Atelectasia. − Neumotórax. − Neumomediastino. − Enfisema subcutáneo. − Distrés respiratorio del adulto. − Deshidratación. − Insuficiencia respiratoria crónica. − Íleo paralítico. Exámenes complementarios: − Pruebas funcionales respiratorias (PRF). Las medidas de flujo (FEP y VEF1) y la relación VEF1/CVF comparadas con el valor predicho (de acuerdo con la edad, sexo, peso y talla), así como la variación en el tiempo (en varios o un mismo día), relacionadas o no con el uso de broncodilatadores o esteroides según sea el caso, son complemento indispensable en el diagnóstico y en el seguimiento de estos enfermos, como la determinación de la presión arterial y las cifras de glicemia de los pacientes hipertensos y diabéticos, 416
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respectivamente. Establecer el flujo pico es un elemento fundamental en el seguimiento del paciente, debe medirse antes del tratamiento toda vez concluida su etapa inicial y luego cada 1 o 2 años. Test de provocación bronquial con metacolina, histamina o ejercicios. Es útil cuando se sospecha la presencia de asma, pero el paciente tiene las PFR normales o casi normales; este no constituye una indicación rutinaria y debe realizarse por personal capacitado en instituciones con recursos para enfrentar cualquier eventualidad. Radiografía de tórax AP: permitirá excluir otros diagnósticos. En pacientes asmáticos sin complicaciones será normal durante el período intercrisis. Habrá signos de atrapamiento de aire (aumento de la radiotransparencia, descenso de los hemidiafragmas, horizontalización de las costillas y ensanchamiento de los espacios intercostales) durante la evolución de una crisis asmática. Pruebas de sensibilidad cutánea. Están indicadas para identificar el o los alergenos que afectan al paciente. Evaluación nasal (por el otorrinolaringólogo) y de los senos perinasales (Rx de los senos perinasales). Son procedimientos que con frecuencia se olvidan a pesar de lo común que resulta la afección de estas estructuras en el paciente asmático (sinusitis aguda o crónica). Determinación de la presencia de reflujo gastroesofágico. Aproximadamente la mitad de los casos con asma grave y resistente al tratamiento convencional (sin que exista otra causa aparente) está asociada a un reflujo gastroesofágico, por lo que será necesario descartarlo. También se observa en aquellos asmáticos que aquejan pirosis y trastornos gastroesofágico, con frecuentes episodios nocturnos de asma. La terapéutica adecuada para la atención de esta afección induce mejoría evidente de los síntomas respiratorios. Determinación de eosinófilos en el suero, esputo y secreción nasal. Su aumento puede apoyar el diagnóstico de origen alérgico. Citología del lavado bronquial: Actualmente muy utilizada, aporta abundante información sobre el posible origen y etapa evolutiva de la enfermedad.
Tratamiento. Preventivo. Debe realizarse en el nivel primario y evitar al menos retardar la sensibilización de aquellas personas con predisposición a la enfermedad (mujeres atópicas embarazadas, hijos de padres atópicos o asmáticos, personas con fuerte componente atópico). 417
Las medidas de control ambiental (eliminación de medios polvorientos, irritantes químicos y físicos, animales domésticos, alimentos alergénicos, etc.), la educación a la persona con predisposición a la enfermedad y el reconocimiento de la importancia que tiene retardar el comienzo de esta, es vital para lograr la activa participación de el paciente y sus familiares en el tratamiento, lo cual es fundamental. Mientras más tarda en aparecer la enfermedad menos tiempo tiene de dañar el árbol respiratorio. Tratamiento profiláctico de la crisis. La intercrisis es el momento evolutivo más importante del asma establecida, por la posibilidad de prevenir la presentación de las crisis, evitar la progresión de la inflamación y la aparición de las complicaciones. Objetivos del tratamiento: − Prevenir la aparición de las manifestaciones de la enfermedad (tos, disnea, etc., durante la noche, temprano en la mañana o después del ejercicio). − Conservar dentro o cerca de lo normal la función pulmonar. − Mantener un nivel normal de actividades (incluye ejercicios y otras tareas físicas). − Prevenir las exacerbaciones de la enfermedad y reducir la necesidad de hospitalización o visitas a los cuerpos de guardias. − Lograr todo esto con un tratamiento farmacológico apropiado sin efectos adversos o con los menos posibles. − Alcanzar en los pacientes y los familiares satisfacción por el control de la enfermedad y los cuidados que se le dispensan. Medidas principales del tratamiento: − Abolición de alergenos e irritantes. Está dirigida a evitar el contacto del asmático con el agente provocador (ya identificado) y lograr su desensibilización. Se tratará que en su casa y su habitación exista la menor cantidad de polvo posible y humedad. El medio laboral del enfermo asmático debe ser convenientemente analizado, puede existir la posibilidad de un cambio de trabajo. − Los animales domésticos deben ser trasladados hacia otro lugar donde el enfermo no tenga contacto con ellos. − Los enseres para dormir (colchones, almohadas, etc.) pueden ser las fuente del alergeno, por lo que deben ser fabricados con un material apropiado, o de lo contrario, utilizar material aislante (nailon y similares). − La alimentación también es fuente de alergeno; la identificación del alimento provocador obliga a la abstención absoluta de su ingestión. 418
Hiposensibilización mediante vacunas. Consiste en la inyección repetida de alergenos en solución, al principio muy diluida pero luego más concentrada. Después de alcanzada la dosis de mantenimiento debe continuarse con ella durante años. Los preparados para vacunas no deben administrase si existen síntomas respiratorios o infección, estos son: − Corticoides (prednisona, hidrocortisona) en dosis de 50 a 60 mg en 24 h. − Cromoglicato disódico en elevadas dosis. Otras medidas: − La ingestión de abundantes líquidos (3 a 4 L/día) es una medida útil. − Realizar ejercicios físicos dentro de determinados límites que no lo agoten ni le provoquen disnea. − Rehabilitación respiratoria: ayuda al enfermo e incluso al médico tanto en el orden físico como en el psicológico. − Eliminar el hábito de fumar. − Evitar la obesidad. − Psicoterapia de apoyo: medidas que pueden tomarse progresivamente en el tratamiento de sostén. − Expectorantes como el jarabe de orégano, imefasma, yoduro de potasio a razón de 15 gotas 3 o 4 veces al día. − −
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Tratamiento de las crisis: Aerosol con broncodilatadores, atropina preferentemente a presión positiva intermitente. Broncodilatadores beta 2-adrenérgicos son fármacos de primera línea en el adulto, el tratamiento inhalatorio produce broncodilatación equivalente al tratamiento parenteral con epinefrina o terbutalina, pero con menos efectos colaterales indeseables, en situaciones de urgencias se administrarán con nebulizadores (ultrasónicos, de fuente de oxígeno o manual con cámara espaciadora) cada 20 min hasta completar 3 dosis y luego cada 1 h hasta completar 4 dosis más o hasta que ceda el ataque. Aminofilina (250 mg): un ámpula diluida en 10 mL de dextrosa al 5 % por vía intravenosa, lentamente, en no menos de 10 min. Salbutamol 90 ìg/ aspiración (puff), viene en soluciones al 0,1 % para nebulizadores, y al 5 % para respiradores. Administración de abundantes líquidos. Anticolinérgicos como el bromuro de ipratropio, 40 a 80 µg por inhalaciones cada 4 o 6 h. 419
− Corticoides: se usan por 3 vías: • Inhalatoria: dipropionato de beclometasona de 400 µg hasta 1 800 µg al día (en 2 o 4 aplicaciones), de acuerdo con las necesidades del enfermo, si es en forma de inhalador en polvo seco la dosis es de 600 a 800 µg/día. • Oral: prednisolona (tabletas de 20 mg) y prednisona (tabletas de 5 y 20 mg). Se administra de 20 a 40 mg/día (adultos) durante períodos cortos (2 o 4 semanas) luego de exacerbaciones, infecciones virales, etc. • Parenteral: hidrocortisona (bulbo de 100 y 1 mg) de 100 a 200 mg cada 4 o 6 h y metilprednisolona 60 mg cada 6 h.
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Tratamiento de mal asmático (estado asmático) Objetivos básicos del tratamiento: Establecimiento de una vía respiratoria permeable. Adecuada oxigenación y ventilación. Alivio de la broncoconstricción y correcta hidratación. Tratamiento de los factores desencadenantes. Corrección del desequilibrio ácido-básico. Garantizar una vía aérea permeable y aspirar secreciones cada vez que sea necesario. Se debe realizar intubación si existe obstrucción severa. Administrar oxígeno húmedo mediante cánula nasal o tenedor de 2 a 4 L/min o la máscara Ventura a flujo alto (7 a 10 L/min). Si se requiere mayor concentración de este gas para mejorar la hipoxia, es seguro que el paciente necesita intubación y apoyo ventilatorio mecánico. Broncodilatadores: de elección como los betaagonistas de acción corta, el salbutamol, la terbutalina y el fenoterol. La vía de administración puede ser oral, intravenosa, subcutánea e intramuscular o en forma de aerosol, se prefiere esta última por su eficacia y por causar menos efectos colaterales indeseables. La aminofilina (metilxantina) puede utilizarse si el tratamiento inicial con broncodilatadores no logra la mejoría esperada. Esteroides: suprimen la reacción inflamatoria y mejoran la obstrucción bronquial, están indicados en el estado de mal asmático: la metilprednisolona y la hidrocortisona i.v., esta última es la más utilizada en Cuba. La hidratación será ligeramente superior a las necesidades (una velocidad de infusión de 100 a 150 mL/h es razonable, se añaden las necesidades de electrólitos cuyos valores deben ser controlados en forma periódica mediante ionogramas), de manera que se 420
evite la deshidratación para facilitar la fluidificación de las secreciones y la eliminación de tapones mucosos que obstruyen las vías aéreas. − Antibioticoterapia: una pauta recomendable es el uso de cefalosporinas, con preferencia de la segunda generación. La amoxicilina, trimetoprim-sulfametoxasol o la eritromicina son opciones terapéutica útiles. − Se han propuesto medidas terapéuticas en el estado asmático, como el uso de magnesio y los bloqueadores de los canales de calcio. La heparina se ha usado en aerosoles en dosis altas, por vía i.v. durante corto tiempo con buenos resultados. Intervenciones de enfermería: 1. Preguntar al paciente cuando llega al Cuerpo de Guardia: − ¿Con qué se alivia? • ¿A qué medicamento es alérgico? • ¿Qué tiempo lleva en crisis? La respuesta a estas preguntas servirá de guía fundamental para la conducta que se va a seguir con el paciente. 2. Reposo en posición semiincorporado a 45o. 3. Retirar prendas y prótesis, pintura de uñas y colocar un pijama cómodo y holgado. 4. Cumplir el tratamiento medicamentoso estrictamente: − Canalizar una vena profunda y permeable. − Mantener cuidados con la hidratación: • Indicada por el médico. • Rotulada adecuadamente y con escala. • Mantener en vena. • Regular estrictamente el goteo. 5. Precauciones con los esteroides: − Dosis estricta. − Vía indicada. − Disminución lenta y según la dosificación, debe ser menor por día de tratamiento aplicado hasta llegar a la dosis de mantenimiento. − No administrar indefinidamente. 6. Aplicar ejercicios no agotadores y fisioterapia respiratoria. 7. Dentro de la educación sanitaria: − Prohibido fumar. − Evitar los alergenos conocidos (polvo, sustancias químicas, perfumes, animales domésticos, etc.). 421
8. Brindar fisioterapia de apoyo durante la crisis. 9. Aplicar digitopercusión después del aerosol y oxigenoterapia de 3 a 4 L/min, si lo requiere el paciente. 10. Velar por la realización y reclamar complementarios de urgencias (gasometría y/o evolutivos como la química sanguínea: hemograma, transaminasas, otros, además rayos X de tórax). Se avisará a los diferentes departamentos para que realicen estos, los que serán reclamados por el personal de enfermería para la valoración médica. 11. Tener la precaución de administrar la aminofilina i.v. lentamente, de lo contrario puede provocar paro cardiorrespiratorio. 12. Abrir la hoja de balance hidromineral y llevar su control estricto. 13. Los signos vitales podrán ser medidos según las indicaciones médicas o en caso de que detecte cualquier alteración en los parámetros vitales cuantas veces sea necesario, ya que ayudará notablemente a dar la correcta valoración del estado del paciente. 14. El "carro de paro" siempre debe estar disponible y cerca del paciente con asma. 15. Si se le aplican "golpes de agua", debe tenerse en cuenta que el paciente no sea anciano, ni padecer de insuficiencia cardíaca. 16. En cuanto a la aplicación de determinados medicamentos ha de tenerse en cuenta. − Gluconato de potasio (polisal), no administrar directo en vena porque provoca paro en sístole, a menos que se haga previa desfibrilación. − Yoduro de potasio (no ser alérgico al yodo). − Sedantes (no se administrarán porque deprimen el centro respiratorio).
Bronquitis aguda y crónica Bronquitis aguda o traqueobronquitis aguda. Consiste en una inflamación aguda de la mucosa bronquial muy frecuente en niños, ancianos y adultos fumadores en general, producida fundamentalmente por agentes infecciosos, la tráquea está casi siempre afectada y, por tanto, el término más correcto que se debe emplear es traqueobronquitis aguda. Causas: − Infecciosa: • Viral: sincitial respiratorio, influenza, parainfluenza, Adenovirus, cocos gramnegativos o Mycoplasma pneumoniae. • Bacterias: neumococos, estafilococo dorado, estreptococos, Pseudomona aeruginosa. 422
− Irritación bronquial: por agentes físicos, químicos (inhalación de gases tóxicos como bióxido de nitrógeno, de azufre y cloro). − Inflamación inmunológica. Fisiopatología. El humo de los cigarrillos irrita las vías respiratorias lo que conduce a hipersecreción de moco e inflamación. Como causa de esta irritación constante aumenta el número de glándulas secretoras de moco y de células falciformes (globulares), se reduce la función de los cilios y se produce mayor cantidad de moco, como resultado los bronquiolos se estrechan y se bloquean. Los alvéolos adyacentes a los bronquiolos podrían dañarse y sufrir cambios fibróticos, se alteraría la función de los macrófagos alveolares, que son importantes para la destrucción de las partículas extrañas incluidas las bacterias. Por consiguiente, el paciente se vuelve más susceptible a las infecciones respiratorias; como consecuencia de estos cambios fibróticos en las vías respiratorias se estrechan aún más los bronquios y pueden surgir cambios irreversibles, culminando con enfisema o bronquiectasia. Cuadro clínico. Está constituido por 2 fases: − Fase inicial o seca: se caracteriza por tos seca, dolor retroesternal, cosquilleo traqueal, fiebre ligera o moderada y malestar general, en ocasiones puede presentar manifestaciones asmatiformes (estertores roncos y sibilantes en ambos campos pulmonares). − Fase de madurez o húmeda: caracterizada por tos húmeda o productiva, expectoración mucosa mucopurulenta, es característica en esta fase la desaparición del dolor retroesternal. Al examen físico se observa: respiración con presencia de estertores roncos, sibilantes y subcrepitantes en ocasiones. − − −
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Investigaciones clínicas: Hemograma: leucograma normal o ligera leucocitosis. Eritrosedimentación: está normal o ligeramente acelerada. Esputo: se realizan los estudios baciloscópico, en busca del bacilo ácido-alcohol resistente (BAAR) en forma directa y por cultivo, y el bacteriológico con antibiograma. Debe recordarse que la tuberculosis pulmonar puedo producir bronquitis aguda. Esputo citológico: la bronquitis aguda puede ser una forma de presentación del cáncer de pulmón. Además de los estudios mencionados, se deben realizar 3 estudios bacteriológicos y hasta 6 citológicos en muestras de esputo de 24 h. 423
− Radiología: la bronquitis aguda suele tener poca repercusión radiográfica. La radiografía de tórax puede ser normal o presentar un reforzamiento de la trama broncovascular. Tiene utilidad para descartar neumonía o una tuberculosis. Complicaciones. La bronquitis aguda es una enfermedad autolimitada y tolerable, en la que por lo general ocurren complicaciones solo en pacientes con EPOC de base: − Bronconeumonía. − Neumonía. − Bronquitis capilar. − Falla ventilatoria. − Hipoxemia (insuficiencia respiratoria aguda). Tratamiento: Medidas generales. Reposo relativo en cama. No fumar. Ingestión de líquidos abundantes. Medidas antitérmicas. Ácido acetilsalicílico (ASA) 0,5 g cada 4 o 6 h. Expectorantes. Antitusígenos si la tos es molesta como fosfato de codeína 15 mg 3 o 4 veces al día o dioxina 10 o 20 mg 3 o 4 veces al día. − Aerosoles de suero fisiológico. − Inhalaciones con vapor de agua. − El tratamiento antimicrobiano rara vez se utiliza en personas previamente sanas. En los pacientes con EPOC u otra enfermedad de base la utilización de este debe estar siempre precedido de: • Valoración de la enfermedad de base, principalmente la existencia de hipersecreción bronquial crónica y el grado de purulencia de esta, así como la insuficiencia respiratoria. • La consideración de la existencia de neumonía (clínica y radiográfica). • El conocimiento de que la incidencia casi estándar de determinados gérmenes, como causantes de bronquitis aguda, casi siempre permite un tratamiento empírico exitoso. • El conocimiento de la resistencia de dichos gérmenes (neumococo, H. influenzae y Branhamella) a los antibióticos de amplio espectro. • Los antibióticos deben usarse de inicio en los pacientes diabéticos y cardiópatas. − − − − − − − −
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− Tratamiento adecuado de la insuficiencia respiratoria aguda, si esta se presenta. Intervenciones de enfermería. En esta afección el enfermo cura espontáneamente, el tratamiento es gran parte sistemático: − Preparación psicológica encaminada a informarle al paciente la enfermedad, su evolución y convalecencia, con el fin de disminuir su ansiedad y brindarle confianza en la atención. − Aplicar humidificaciones para facilitar la fluidificación de las secreciones y aliviar la tos. − Evitar los ejercicios físicos excesivos y enfriamiento, lo que puede producir recidivas o extensión de la infección. − Medir los parámetros vitales, buscando alteraciones en la temperatura como fiebre, pulso, taquicardia y disnea. − Instar al paciente para que realice cambios de posiciones frecuentes, ya que favorece la movilización de secreciones acumuladas y facilita la expectoración, en ancianos se evitan complicaciones de tipo neumónicas. − Mantener al paciente en reposo en posición semiincorporado, lo cual facilita el descenso del diafragma, aumento de la capacidad de la caja torácica para mejorar la mecánica ventilatoria. − Brindar educación para la salud: por su aspecto preventivo y educativo se debe informar acerca de las medidas para prevenir las enfermedades pulmonares crónicas en los trabajadores de la industria de alto riesgo. La detección temprana mediante exámenes médicos periódicos y el cambio de empleo si fuese necesario, así como las medidas orientadas para la prevención de las infecciones secundarias y la contaminación a otras personas.
Bronquitis crónica Estado patológico caracterizado por inflamación crónica de los bronquios e hipersecreción de moco a este nivel, no causada por tuberculosis, bronquiectasia, absceso o congestión pasiva. Clínicamente se expresa por tos crónica con expectoración mucosa mucupurulenta o purulenta, con una frecuencia de 3 veces por año y durante 2 años consecutivos, siempre que se hayan descartado otras causas de tos crónica, o sea, es un diagnóstico de exclusión. Causas. Casi siempre este tipo de bronquitis se ve con frecuencia en las bronquitis agudas mal tratadas, no obstante, su causa no es bien conocida, su incidencia es mayor en hombres y la infección 425
bronquial (bacteriana o viral) constituye un antecedente frecuente en estos enfermos. Factores predisponentes. Hábito de fumar. Su incidencia es mayor en los climas fríos y húmedos, así como la exposición a humos, vapores irritantes, así como el polvo favorecen su desarrollo. Cuadro clínico. El primer síntoma que refiere el enfermo es la tos frecuente y en ocasiones paroxística, más intensa en horas de la mañana y la noche, generalmente productiva (mucosa y mucupurulenta) y rara vez seca; la expectoración es mucosa o purulenta, en estados de infección sobreañadida puede ser mucosa y con estrías de sangre o francamente hemoptoica. Luego se presenta disnea al esfuerzo, cuando el proceso avanza aparece hipoxemia, hipercapnia o ambos, si se añade un componente infeccioso la disnea puede ser grave y se observa entonces un severo compromiso respiratorio, en estos estadios se presenta también cianosis. Al examen físico respiratorio se observa estertores roncos gruesos y sibilantes en ambos campos pulmonares, fascie de agotamiento facial que junto con la cianosis da lugar a la denominación de "abotagado azul" . Exámenes complementarios: − Hemograma: casi siempre existe poliglobulia, que se debe al estímulo de la médula ósea por la hipoxia mediante la liberación de eritropoyetina. En caso de infección activa pueden presentarse leucocitosis y desviación izquierda. − Examen bacteriológico del esputo: de gran importancia para identificar gérmenes en caso de infección, con mayor frecuencia se observa Haemophilus influenzae y el neumococo. − Fluoroscopia: se utiliza fundamentalmente para estudiar la movilidad diafragmática, la cual casi siempre es normal (6 cm), en ocasiones está reducida (entre 3 y 6 cm), y en casos excepcionales es menor que 3 cm. − Radiografía de tórax: la radiotransparencia por lo general es normal. Los hilios pulmonares aparecen engrosados y la trama broncovascular está muy acentuada. En presencia de hipertensión pulmonar crónica se ensanchan los troncos principales de las arterias pulmonares y se realiza la silueta cardíaca debido al aumento de tamaño de la aurícula y el ventrículo derecho. − Electroencefalograma: en los primeros estadios es normal, más tarde aparecen ondas P altas y puntiagudas (pulmonares), desviación del eje eléctrico a la derecha y crecimiento de las cavidades derechas, con sobrecarga sistólica o sin ella. 426
− Pruebas funcionales respiratorias: muestran los cambios ventilatorios de la obstrucción bronquial. La CPT es normal o mayor, la CV está ligeramente disminuida y el VEFI menor, aunque puede mejorar con un broncodilatador. El VR está aumentado. El estudio de los gases en sangre denota PO2 menor que 60 mmHg y PCO2 elevada mayor que 45 mmHg. El pH y la difusión son normales o bajos. − Estudio hemodinámico: la hipertensión pulmonar constituye un hecho casi constante, al principio es reactiva, por constricción del lecho arteriolar pulmonar como causa de la hipoxemia, pero en los estadios avanzados se torna obliterativa, por esclerosis y obstrucción de las arterias pulmonares. En ocasiones, la hipertensión se debe al aumento del gasto cardíaco, del volumen de sangre pulmonar, de la viscosidad sanguínea y de la presión venosa pulmonar. − − − − −
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Tratamiento: Suprimir el tabaquismo. Evitar la exposición a factores predisponentes. Fisioterapia respiratoria. Antitusivos si la tos es poco productiva y molesta: • Codeína 20 mg 3 o 4 veces al día. Expectorantes: • Jarabe de naranja. • Cloruro de amonio. • Imefasma. Broncodilatadores y aerosoles. Antibioticoterapia. Administración de abundantes líquidos. Corticoides: • Prednisona de 40 a 60 mg durante varios días (disminuir la dosis hasta suspenderla). Traqueostomía: cuando la tos es ineficaz y existe cúmulo de secreciones en el árbol traqueobronquial. Drenaje postural. Hidratación oral o parenteral según el estado del paciente. En el caso de los niños, el tratamiento antialérgico puede ser útil cuando no se ha descubierto su causa.
Intervenciones de enfermería: − Proporcionarle al paciente descanso y sueño para evitar las tensiones y preocupaciones, para lograr rápida recuperación. 427
− Ofrecer una dieta nutritiva, rica en proteínas y minerales con abundantes líquidos por vía oral. − Drenaje postural con fisioterapia respiratoria de 2 a 4 veces al día. − Mantener la higiene personal y ambiental del enfermo, proporcionarle comodidad al paciente y eliminar alergenos, lo que mejorará su estado físico. − Acondicionar la habitación para evitar los cambios bruscos de temperatura. − La quimioterapia antiinfecciosa se administrará teniendo en cuenta: vía, dosis y frecuencia de los medicamentos indicados. − Aerosolterapia: según indicación médica para fluidificar y facilitar la eliminación de exudados por esta vía, para lograr mayor absorción de los fármacos. − Medir los signos vitales cada vez que sea necesario. − Aplicar medidas antitérmicas si existe fiebre. − Abrir Hoja de Balance Hidromineral para controlar los ingresos y egresos que se producen en el organismo así como el balance calórico. − Observación estricta del paciente en busca de cianosis, disnea, características de las secreciones y ante cualquier alteración avisar al médico. − Velar por la hidratación oral y parenteral del paciente. − Brindar educación sanitaria a pacientes y familiares, encaminada a explicarles la importancia de evitar el hábito de fumar por los agravantes que esto implica.
Afecciones respiratorias: neumonía y bronquitis Neumonía. Es una enfermedad inflamatoria de los pulmones causada por una infección. Es severa y muy frecuente, afecta a una de cada 100 personas todos los años; puede estar causada por múltiples microorganismos distintos, su severidad varía entre leve y crítica. Las neumonías suelen clasificarse en: adquiridas en la comunidad (o extrahospitalarias). Las más típicas son la neumonía neumocócica y la neumonía por micoplasma. Neumonías hospitalarias. Tienden a ser mucho más serias, ya que los mecanismos de defensa del huésped suelen estar afectados y los microorganismos causantes suelen ser mucho más resistentes. Los síntomas y signos más típicos de neumonía son: − Fiebre, escalofríos y sudación. − Tos productiva con expectoración mucosa, amarillenta, de color asalmonado, purulenta (según el microorganismo causante). 428
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Dolor torácico que aumenta al respirar y toser. Dolor de cabeza. Dolores musculares y articulares. Falta de apetito, debilidad y malestar general. Disnea (dificultad para respirar) en algunos casos. Estertores crepitantes a la auscultación pulmonar en el área afectada.
Tratamiento. Consiste en la administración de antibióticos cuya elección, dosis y vía de administración dependerá del microorganismo causal. Los antibióticos no son eficaces en las neumonías víricas, en algunas de ellas pueden utilizarse antivirales específicos. Las medidas de sostén incluyen oxígeno, líquidos y fisioterapia para expulsar secreciones. Pronóstico y complicaciones. Los enfermos con neumonía aguda no complicada suelen recuperarse entre 2 y 3 semanas con el tratamiento correcto. Sin embargo, pueden ocurrir complicaciones muy serias sobre todo en pacientes con edad avanzada o con enfermedades debilitantes. Las 2 complicaciones más temibles son: − Falla respiratoria (o cardiorrespiratoria) aguda. − Empiema (pus en la pleura). Prevención: − Lavarse las manos frecuentemente: después de sonarse la nariz, ir al baño, cambiar pañales y antes de comer o preparar alimentos. − No fumar ya que el tabaco daña la capacidad de los pulmones para detener la infección. − Utilizar una máscara al limpiar áreas con mucho moho u hongos. Determinadas vacunas pueden ayudar a prevenir la neumonía en los niños, los ancianos y pacientes diabéticos, asmáticos, con enfisema, VIH, cáncer u otras condiciones crónicas: − Vacuna antineumocócica (Pneumovax, Prevnar) previene el Streptococcus pneumoniae. − Vacuna antigripal que previene la neumonía y otras infecciones causadas por los virus de la influenza. Se debe administrar anualmente para proteger contra nuevas cepas virales. − Vacuna Hib que previene en niños la neumonía causada por el Haemophilus influenzae tipo B. 429
Respirar profundamente puede ayudar a prevenir la neumonía, si la persona está hospitalizada, por ejemplo, mientras se recupera de una cirugía. Con frecuencia se suministra un dispositivo de respiración para ayudar en la respiración profunda. Bronquitis aguda. La inflamación aguda de las vías aéreas es más frecuente en la infancia y en la vejez. En la primera, porque el árbol bronquial es relativamente corto y permite rápida entrada de microorganismos; esta inmadurez anatómica se asocia con una funcional, ya que los mecanismos defensivos no están completamente desarrollados, por ejemplo, las glándulas mucosas bronquiales se extienden solo hasta la cuarta generación bronquial, lo cual hace que la cantidad de mucus como respuesta a una inflamación sea escasa. Además, la inmunidad humoral (IgA), que es considerada la respuesta local más efectiva, solo comienza a reforzarse después del primer año de vida. Afecta principalmente bronquios mayores y estructuras extrapulmonares, incluso la tráquea. Se corresponde con la bronquitis corriente del adulto; habitualmente es de evolución benigna, pero más grave en pacientes con bronquitis crónica, especialmente debilitados y ancianos. La bronquitis es una inflamación de los tejidos de los tubos bronquiales, también llamados bronquios, que comunican la tráquea con los pulmones. Cuando los bronquios están inflamados e infectados el paso de aire a los pulmones y fuera de estos se dificulta; se producen ataques de tos para eliminar la mucosidad y la flema. Se sospecha bronquitis crónica cuando esta ha durado más de 3 meses y se comprueba su cronicidad si las manifestaciones clínicas se han observado. La bronquitis es la inflamación del tejido que recubre los conductos bronquiales, los cuales conectan la tráquea con los pulmones. Este delicado tejido que produce mucosidades, cubre y protege al sistema respiratorio, los órganos y los tejidos involucrados en la respiración. Cuando una persona padece bronquitis, puede ser más difícil que el aire realice su recorrido normal dentro y fuera de los pulmones; los tejidos se irritan y como consecuencia se producen más mucosidades. El síntoma más común de la bronquitis es la tos. La bronquitis aguda es la respuesta inflamatoria del árbol bronquial debida a un proceso infeccioso. Se presenta por lo general durante los períodos invernales, que es cuando aumentan notoriamente las enfermedades infecciosas respiratorias. El agente causal más frecuente son los virus: influenza y parainfluenza, Adenovirus, Rinovirus, virus sincitial respiratorio y Mixovirus. Como agentes infecciosos no virales se incluyen el Mycoplasma pneumoniae, el Bordetella pertusis y la Chlamydia 430
pneumoniae. El papel del Streptococcus pneumoniae y del Haemophilus influenzae no es fácil de confirmar debido a que estos patógenos son residentes comunes de las vías respiratorias superiores. Aparte de la tosferina, es muy rara la bronquitis bacteriana aguda primaria. Cuadro clínico y diagnóstico. Los primeros síntomas son propios de la infección respiratoria superior precedente: malestar, coriza, cefalea, odinofagia y ronquera. El síntoma más importante es la tos persistente, seca, dolorosa, con dolor retroesternal y paroxística. La fiebre se presenta de acuerdo con el agente que origina los síntomas. Usualmente el esputo es mucoso y escaso. La bronquitis ocurre cuando los bronquiolos (conductos de aire en los pulmones) se inflaman y producen demasiado moco. Existen 2 tipos básicos de bronquitis: − La bronquitis crónica es una tos que persiste por 2 o 3 meses cada año durante al menos 2 años. La tos y la inflamación pueden ser causar debidas a infección, enfermedad, o la exposición al humo de tabaco u otras sustancias irritantes en el aire. − La bronquitis aguda o de corto plazo es más común y es causada generalmente por una infección o fumar.
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Los síntomas de la bronquitis incluyen: Tos frecuente y produce el moco. Falta de energía. Un sonido de sibilancia al respirar (puede o no puede estar manifiesto). Fiebre (puede o no puede estar presente).
Valoración de enfermería. Es importante la valoración inicial de enfermería mediante ella se obtienen todos los datos del paciente que lo ayudarán a su rápida recuperación, teniendo en cuenta lo siguiente: − Aparición de los síntomas. − Valoración y cambios de la temperatura. − Medios de valoración que permitan identificar manifestaciones clínicas como: • Dolor, gravedad, sitio y origen del dolor torácico. • Taquipnea. • Compromiso de los músculos accesorios de la respiración. • Pulso rápido y de rebote. • Tos, frecuencia y gravedad. • Esputo purulento. 431
• Volumen y color de las secreciones. • Estertores. En los ancianos se buscan signos de conducta excéntrica, alteraciones del estado psíquico, postración e insuficiencia congestiva cardíaca, puede haber con delirios por excitación e inquietud, especialmente en alcohólicos. Intervención de enfermería: − El control terapéutico de la neumonía involucra un programa completo de tratamiento a partir de antibióticos prescritos. − La oxigenoterapia se emplea para tratar la hipoxemia. − Los tratamientos de terapia respiratoria con percusión torácica y drenaje postural contribuyen a la eliminación del exudado supurativo. Cada 2 h el paciente deberá darse la vuelta, toser y respirar profundamente, este procedimiento es de suma importancia para pacientes ancianos inmovilizados o de movilidad limitada. − La cabecera de la cama se eleva para contribuir a la ventilación y se pueden prescribir broncodilatadores. − Aseo de las vías respiratorias, si es necesario realizar irrigaciones nasales con solución salina. − El paciente deberá darse la vuelta, toser y respirar profundamente, este procedimiento es de suma importancia para pacientes ancianos inmovilizados o de movilidad limitada. − Procurar un ambiente húmedo. − Dieta blanda e incrementar la ingestión de líquidos. − Control de la temperatura. − Desarrollar programas de Educación para la Salud.
Bibliografía Brunner y Suddarth. Enfermería Medicoquirúrgica, 8va. ed. Interamericana, México DF, 1998. Castillo G Anatomía Patológica del Aparato Respiratorio Capítulo 2 Asociación Puertorriqueña del Pulmón. Tomado de Internet 2-05-08. Castro Torres A M y otros. Manual de Procedimientos de Enfermería. Principios Básicos de Enfermerías suplemento, 2002. Colectivo de autores. Enfermería .tomo VII primera y segunda parte. Editorial Pueblo y Educación, Cuba, 1985. Colectivo de autores .Enfermería .Tomo VII Primera Parte .Editorial Pueblo y Educación Cuba, 1989. Du Gas, B W. Tratado de enfermería Práctica. 4ª ed. México: Nueva Editorial Interamericana, 1986.
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Llanio Navarro R. Propedéutica clínica y fisiopatología Tomo1. Editorial Pueblo y Educación, La Habana, 1982. Reyes Pedro J., MD. Departamento de Fisiología Respiratoria- Hospital Santa Clara. Oxigenoterapia, 2003. Rolón Sor Camila. Materia: Enfermería Médica I. Ciclo lectivo Universidad de Buenos Aires. Facultad de Medicina. Escuela de Enfermería Universitarias sede Hospital. Central de San Isidro, 2005. Rossell Puig, W. Morfología Humana II. Editorial Ciencias Médicas, 2003. Sanz R M. Enfermera Supervisora. U.C.I Neonatal-Hospital Luís Calvo Mackenna. La Humedad Óptima. Abril, 2005. Tamayo Rojas J C. Plan de Atención de Enfermería. Neumonía. Universidad de Caldas. Manizales. Colombia. Enfermería, 2005.
UNIDAD 2. CUIDADOS EN PACIENTES CON TRAQUEOSTOMÍA Jorge A. Torrecilla Rojas, Cristobalina Valdés Marrero† y Sergio V. Conde León Antecedentes históricos. La traqueostomía es una técnica antiquísima, que se viene mencionando desde algunos papiros egipcios que datan de los 3 600 años a.C. Cuentan las leyendas que Alejandro Magno realizó una traqueotomía con la punta de su espada durante una de sus batallas. El estudioso Demaldent menciona que algunos médicos griegos de los siglos V al II a.C. discutieron su técnica; después Galeno informa sobre su realización en el siglo II a.C. En el siglo XIII fue Fabricius quien difundió y popularizó este método, incluso fue denominado como la deshonra de la cirugía, que provocó gran escándalo en su época ya que fue considerado como una verdadera carnicería. La primera traqueostomía realizada con éxito a un paciente que padecía de absceso en la tráquea se le atribuye al médico italiano Antonio Musa Prasolava, en el siglo XV. Cuatro siglos más tarde (siglo XIX) se indicó en un paciente para desobstruir la vía respiratoria. Bretonneau en 1826 operó y salvó la vida de un niño de 5 años con difteria mediante esta técnica. En 1833 Trousseau presentó una casuística de 200 traqueostomías, fue el primero en indicarla para el cáncer de laringe en su publicación. 433
En 1850 Krishaber creó la cánula para realizar la traqueostomía, que es como se conoce hasta hoy, lo único que ha cambiado son los materiales con que se construye, y además se le ha adicionado un balón inflable para dar firmeza en la colocación. A principio del siglo XX la mortalidad posoperatoria tardía era muy elevada, pero Jackson en 1921 demostró que mediante los cuidados de la cánula y correcta asepsia y limpieza disminuyeron estos índices de mortalidad a un nivel muy bajo. Más tarde en 1943 Galloway la indica para el tratamiento de pacientes con poliomielitis, que sufrían de parálisis secundaria, por lo que se podía aspirar sus secreciones y asistir la ventilación. En la actualidad se puede decir que es una técnica segura, si la realizan manos expertas y por supuesto se mantienen las normas de asepsia, antisepsia y cuidados de enfermería adecuados. Sus indicaciones son diversas.
Anatomía y fisiología del aparato respiratorio Para llegar a los pulmones el aire atmosférico sigue un largo conducto que se conoce con el nombre de tracto respiratorio o vías aéreas constituidas por: − Vías respiratorias altas: • Fosas nasales. • Faringe. − Vías respiratorias bajas: • Laringe. • Tráquea. • Bronquios y sus ramificaciones. • Pulmones. Laringe. Es un órgano impar, situado en la región del cuello al nivel de las IV, V y VI vértebras cervicales. Por detrás de la laringe se encuentra la faringe, con la que se comunica directamente a través del orificio de entrada en la laringe -el aditus de la laringe- por debajo continúa con la tráquea. Está constituida por una armazón de cartílagos articulados entre sí y unidos por músculos y membranas. Los principales cartílagos son 4: − Tiroide. − Epiglotis. − Aritenoideos (2). 434
A la entrada de la laringe se encuentra un espacio limitado que recibe el nombre de glotis. Cerrando la glotis se encuentra un cartílago en forma de lengüeta que recibe el nombre de epiglotis y que evita el paso de líquidos y alimentos al aparato respiratorio durante la deglución y el vómito, si permanece abierto se produce la broncoaspiración. La laringe en su interior presenta un estrechamiento, producido por 4 repliegues, 2 a cada lado, se denominan cuerdas vocales superiores e inferiores. Tráquea. Es la prolongación de la laringe que se inicia al nivel del borde inferior de la VI vértebra cervical y termina al nivel del borde superior de la V vértebra torácica, donde se bifurca en el mediastino, en los 2 bronquios. Aproximadamente la mitad de la tráquea se encuentra en el cuello, mientras que el resto es intratorácico. Consta de 16 a 20 anillos cartilaginosos incompletos (cartílagos traqueales) unidos entre sí por un ligamento fibroso llamado ligamento anular. La pared membranosa posterior de la tráquea es aplanada y contiene fascículos de tejido muscular liso de dirección transversal y longitudinal, que aseguran los movimientos activos de la tráquea durante la respiración, tos y otros. La mucosa está tapizada por un epitelio vibrátil o cilios (excepto en los pliegues vocales y región de la cara posterior de la epiglotis) que se encuentra en movimiento constante para hacer ascender o expulsar las secreciones o cuerpos extraños que puedan penetrar en las vías aéreas. El movimiento ciliar es capaz de movilizar grandes cantidades de material, pero no lo puede realizar sin una cubierta de moco. Si la secreción de moco es insuficiente por el uso de atropina o el paciente respira gases secos, el movimiento ciliar se detiene. Un pH menor que 6,4 o mayor que 8,0 lo suprime. La tráquea desciende de forma oblicua hacia abajo y atrás, de esta manera en su parte cervical se sitúa a 15 mm de los tegumentos en su extremidad superior y a 3 cm al nivel de la horquilla esternal. La longitud total de la tráquea en los adultos es de 12 cm en el hombre y de 11 cm en la mujer. El calibre en el adulto es de 12 mm de término medio, en los cadáveres es un poco más ancho. Relaciones. En el cuello la tráquea se relaciona: hacia adelante con el itsmo del cuerpo tiroideo, que recubre los anillos segundo, tercero, cuarto y se adosa ligeramente a los ligamentos interanulares correspondientes; con la arteria tiroidea de Neubauer, con las venas 435
tiroideas inferiores, con el timo o su vestigio celuloadiposo; de manera más superficial con los músculos infrahioideos y con la aponeurosis cervical media, con el espacio supraesternal, con la aponeurosis cervical superficial y con la piel. Hacia atrás con el esófago, el cual se une a la tráquea por un tejido celular bastante laxo hacia abajo, denso hacia arriba y por tractos musculoelásticos llamados por algunos autores músculos traqueoesofágicos. Lateralmente con los lóbulos del cuerpo tiroides, a los cuales el primer anillo traqueal se adosa fuertemente, con el paquete vasculonervioso del cuello, con la arteria tiroidea inferior, con los nervios recurrentes y con los ganglios de la cadena recurrencial. Como consecuencia de la desviación del esófago hacia la izquierda y de la tráquea hacia la derecha, el nervio recurrente izquierdo asciende aplicado a la parte estrecha de la cara anterior del esófago que sobrepasa la tráquea; el nervio recurrente derecho está situado en el ángulo de enlace del borde derecho del esófago con el borde posterolateral derecho de la tráquea. La tráquea, el esófago así como los nervios recurrentes están situados en la vaina visceral. Membrana fibroelástica. Esta membrana envuelve los cartílagos y los une entre sí. Los intervalos comprendidos entre los cartílagos están también ocupados por láminas fibroelásticas, menos elevadas que los anillos cartilaginosos llamados ligamentos interanulares. Fibras musculares. Conocido como el músculo traqueal, existen sobre la cara posterior aplanada de la tráquea, por delante de la lámina transversa, formando una lámina continua de fibras musculares lisas de 1 a 2 mm de espesor que forma el músculo traqueal. Las fibras son transversales y se insertan en la cara interna de las extremidades de los anillos cartilaginosos y también en la membrana fibroelástica, ocupando el espacio entre los cartílagos. Túnica interna. La tráquea se encuentra recubierta por una capa de mucosa, pero solo en el intervalo de los anillos cartilaginosos por una capa de tejido celuloadiposo. Vasos y nervios. Las arterias proceden de las arterias tiroides, de las arterias mamarias internas, de las arterias bronquiales y de la arteria tiroidea inferior de Neubauer. Las venas drenan en las venas tiroideas y esofágicas. Los vasos linfáticos nacidos de las redes mucosas y submucosas se vierten en los ganglios peritraqueobronquiales hacia abajo. Su inervación viene de: − Neumogástrico: por medio de los recurrentes y de los plexos pulmonares. − De los ganglios cervicales y de los primeros ganglios torácicos del simpático. 436
Fisiología pulmonar. La función principal del aparato respiratorio es la de aportar al organismo el suficiente oxígeno necesario para el metabolismo celular, así como eliminar el dióxido de carbono producido como consecuencia de ese mismo metabolismo. El aparato respiratorio pone a disposición de la circulación pulmonar el oxígeno procedente de la atmósfera, y es el aparato circulatorio el que se encarga de su transporte (la mayor parte unido a la hemoglobina y una pequeña parte disuelto en el plasma) a todos los tejidos donde lo cede, recogiendo el dióxido de carbono para transportarlo a los pulmones donde estos se encargarán de su expulsión al exterior. El proceso de la respiración posee varias etapas mecánicas principales: − Ventilación pulmonar: significa entrada y salida de aire entre la atmósfera y los alvéolos pulmonares. − Perfusión pulmonar: permite la difusión de oxígeno y dióxido de carbono entre alvéolos y sangre. − Transporte: de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre y líquidos corporales a las células y viceversa, debe realizarse con un gasto mínimo de energía pulmonar excesivo en vez de un ingrediente importante de la regulación normal de la ventilación. Una vez conocida la anatomía y fisiología del aparato respiratorio se estudiará el procedimiento de la traqueostomía. La cánula de traqueostomía se fija al cuello del paciente con cintas adhesivas. Es usual que se coloque un cuadro de gasa estéril entre la sonda y la piel para absorber el drenaje y prevenir infecciones. Las complicaciones pueden surgir a corto o largo plazo durante la evolución del tratamiento con cánula de traqueostomía, incluso años después de quitarla. Las complicaciones tempranas incluyen hemorragia, neumotórax, embolia gaseosa, aspiración, enfisema subcutáneo o mediastínica, lesión del nervio laríngeo recurrente o penetración de la pared traqueal posterior. Las complicaciones a largo plazo abarcan obstrucción de vías respiratorias por acumulación de secreciones o protrusión del manguito sobre el orificio de la sonda, infección, rotura del tronco arterial braquiocefálico, disfagia, fístula traqueoesofágica, dilatación traqueal o isquemia y necrosis traqueales. Puede desarrollarse estenosis traqueal después de retirar la sonda. Es importante definir y conocer los términos que en su tiempo generaron gran discusión a nivel mundial, por lo que fue necesario establecer sus diferencias. 437
Coniostomía, cricotiroideostomía o traqueostomía. Es la simple apertura de la tráquea y colocación de una cánula de manera urgente, con el único objetivo de mantener y liberar la vía aérea de forma temporal, para salvar una vida de una posible asfixia. Se considera que es toda técnica quirúrgica que comunica la tráquea con el medio, a través de un puente de la piel o de la tráquea. Es una operación electiva del médico en donde se realiza un ostoma durante un tiempo parcial o definitivo según sea su necesidad. El término de cricotiroideostomía más bien se refiere al sitio para realizar la traqueostomía, fue muy popular por personas no médicas para ser realizada, ya que es muy fácil localizar la membrana cricotiroidea por debajo del cartílago tiroideo, en esta zona solo se encuentra por encima de ella la piel, alternativa usada por los soldados en el frente de batalla como medida de "salvataje" o por médicos que no contaban con lo necesario. Chevalier Jackson condenó esta técnica como cualquier técnica de punción debido al riesgo de estenosis laríngea que producen. Autores seguidores de Jackson manifiestan que es preferible transformar a la primera oportunidad una de localización infra o transtiroidea. Weymuller y Cummings además demostraron que la cricotiroideostomía aplicada a un paciente sometido a una entubación prolongada aumenta el número de complicaciones en la laringe y en la tráquea. Existen alternativas como técnicas para asegurar la vía respiratoria en un momento determinado como lo es la entubación endotraqueal, que consiste en la colocación de un tubo plástico con un globo inflable que permite asegurarlo a la tráquea, este se introduce por la boca o por la nariz, con lo que podría evitar la operación de urgencia. Esta técnica altera transitoriamente la fisiología laríngea, su complicación más importante es la estenosis de la tráquea, ocasionada por el balón inflable ubicado de 2 a 3 cm de su punta que comprime la tráquea. Muchos discuten el tiempo que este manguito inflable puede permanecer inflado, tanto así que se considera un término de 3 a 14 días, por lo que se sugiere para evitar estas complicaciones que deben considerarse determinados factores como: − Maniobras de entubación atraumáticas. − Colocación del tubo de un diámetro adecuado. − Utilización de tubos con manguitos de baja presión. − Desinflar el balón cada 3 a 4 h por el lapso mayor de tiempo que se pueda mantener. 438
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Objetivos: Ayudar a la respiración o en la administración de oxígeno. Permitir la aplicación de soluciones para fluidificar las secreciones. Disminuir la resistencia a la ventilación. Realizar alguna intervención quirúrgica.
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Indicaciones. Se clasifican en urgentes y de elección. Indicaciones urgentes: Obstrucción laríngea por cuerpos extraños. Aplastamiento de la laringe por traumatismo. Laringitis aguda, laringotraqueobronquitis y laringotraqueitis. Coma prolongado. Estado asmático. Malformaciones en las vías respiratorias.
Indicaciones de elección: − Estenosis laríngea progresiva. − Grandes operaciones del cuello o del tórax.
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Equipo y material: Agujas calibre No. 27 y 20. Jeringuillas de control. Set de cánulas, troqueles con su endocánula o camiseta y mandril. Mango de hojas de bisturí. Separadores de Faradreu pequeños. Pinzas erinas y hemostáticas-Kellys o mosquito. Tijera de Mayo y abotonada. Paño hendido estéril. Cinta de hiladillo. Aspiradora y sonda para aspiración Nélaton de goma o polietileno estéril. Frasco con solución salina y recipiente estéril. Guantes estériles. Apósitos y torundas estériles. Riñoneras de desecho. Hilo de seda No. 0. Aguja para sutura de la piel. Portaaguja de Mayo. 439
Cuidados de enfermería en la traqueostomía Antes: Chequear el buen funcionamiento de la aspiradora. Preparar todo el equipo y materiales necesarios. Realizar la técnica de lavado de manos. Brindar apoyo emocional al paciente si su estado lo permite. Colocar al paciente en posición supina con ligera extensión del cuello y una almohada debajo de los hombros. − Mantener la observación de enfermería permanente y la hidratación parenteral para lograr buen equilibrio hidroelectrolítico. − Medir, anotar e interpretar signos vitales constantemente mientras dure el procedimiento. − Auxiliar al médico en todo lo que sea necesario. − − − − −
Durante: − Mantener al paciente en decúbito supino, con ligera extensión del cuello. − Auxiliar al médico mientras dure la técnica. − Cuidar que se cumplan las reglas de asepsia y antisepsia, uso de guantes y sondas estériles para cada manipulación entre otras. − Observar las posibles alteraciones del paciente como sudación profusa, frialdad y cianosis. − Medir, anotar e interpretar signos vitales constantemente mientras dure el procedimiento. − Recoger el equipo utilizado y brindarle los cuidados necesarios al paciente. − Acomodar al paciente y brindarle apoyo emocional si su estado lo permite. − Aspirar secreciones endotraqueales cada vez que sea necesario, cuidando que la sonda sea de menos calibre que la cánula, para evitar traumas de la mucosa, al aspirar se introduce la sonda no más de 6 a 8 cm en forma rotatoria y por no más de 5 s. − Mantener un equipo de oxigenoterapia listo para su uso si fuera necesario. − Mantener húmeda la gasa que cubre las cánulas, la secreción se espesa, se podrá instilar a través de la cánula 0,5 a 1 mL de solución salina isotónica estéril, previa aspiración. − Recoger muestras de las secreciones aspiradas para realizar estudio bacteriológico. − Mantener los cuidados generales con el paciente encamado, insistiendo en la higiene personal y ambiental. 440
− Realizar cura de la traqueostomía con la técnica adecuada. − Observar la evolución del paciente y hacer las anotaciones necesarias de enfermería.
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Procedimiento para la cura de la traqueostomía: Ofrecer apoyo emocional al paciente y explicarle el procedimiento para obtener su cooperación. Trasladar todo el material necesario junto al paciente. Set de curación. Cánula de traqueostomía-cánula endocánula y obturador. Pinza hemostáticas. Tijeras. Torundas estériles. Apósitos de traqueostomía con hendidura. Parabán de gasa. Cinta de hiladillo. Guantes estériles. Suero fisiológico al tiempo. Aspiradora. Sondas Nélaton estériles. Suero fisiológico para el lavado de la sonda. Realizar el lavado de manos. Retirar el parabán de gasa con pinza. Tomar una pinza y colocar una torunda en su extremo, humedecerla con suero fisiológico tibio. Limpiar el área circundante a la traqueostomía y luego secarla con otra torunda estéril. En ocasiones solo se cambia la endocánula, otras veces el médico indica el cambio de la cánula, en este caso se procede de la forma siguiente: • Con los guantes puestos se coloca la cinta hiladillo en la abertura u ojal que tiene la cánula estéril a ambos lados, dejando el largo necesario para anudarla al lado del cuello. • Con movimientos suaves y firmes se retira la endocánula y se vuelve a aspirar a través de la cánula, se toma con la pinza o la mano la cánula que tiene colocado el paciente por uno de sus bordes, se retira suavemente hacia arriba y hacia afuera inmediatamente, se introduce la cánula estéril con su mandril gordo hacia arriba, atrás y abajo. 441
• Una vez colocada, se retira el obturador o mandril y se ata la
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cinta de hiladillo del lado del cuello previa colocación del apósito, para evitar que el metal de la cánula produzca erosión o lesión en el cuello. • Comprobar si la endocánula está bien ajustado seguidamente toma el parabán de gasa y se humedece en suero fisiológico, luego se coloca delante de la abertura de la cánula y se ata con cinta y ladillo al lado del cuello. Al terminar el procedimiento se debe recibir la información del paciente sobre su estado para después acomodarlo. Recoge el material y lavar el set de curaciones para su posterior esterilización. Brindar educación sanitaria a pacientes y familiares encaminada a la manipulación y limpieza de la cánula endotraqueal, ya que es necesario de estos conocimientos una vez dado de alta al paciente, se le orienta además sobre el uso correcto de ropas para que facilite su respiración. Al terminar, registrar en la Historia Clínica todo lo observado durante el procedimiento.
Bibliografía Brunner y Suddarth. Enfermería Medicoquirúrgica, 8va. ed. Interamericana, México DF, 1998. Castillo G Anatomía Patológica del Aparato Respiratorio Capítulo 2 Asociación Puertorriqueña del Pulmón. Tomado de Internet 2-05-08. Castro Torres A M y otros. Manual de Procedimientos de Enfermería. Principios Básicos de Enfermerías suplemento, 2002. Colectivo de autores. Enfermería .tomo VII primera y segunda parte. Editorial Pueblo y Educación, Cuba, 1985. Colectivo de autores .Enfermería .Tomo VII Primera Parte .Editorial Pueblo y Educación Cuba, 1989. Du Gas, B W. Tratado de enfermería Práctica. 4ª ed. México: Nueva Editorial Interamericana, 1986. Esteves Díaz C. y otros. Traqueostomía Tomado de Internet De Wikipedia, la enciclopedia libre, 2008. Gutiérrez Núñez C.A y otros, Traqueostomía dilatacional percutánea en una UCI Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Universitario "General Calixto García" 2004. Ibarra Fernández Antonio José. Traqueostomía Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales. Hospital Torre Cárdenas. Almería. España, 1999.
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Iyer. P W. Proceso y Diagnóstico de Enfermería. Tercera Edición, 1997. Klusek Hamilton, H ,Minnie Bowen R . Procedimientos de Enfermería. Edición Revolucionaria, 1978. Llanio Navarro R. Propedéutica clínica y fisiopatología Tomo1. Editorial Pueblo y Educación, La Habana, 1982. Reyes Pedro J., MD. Departamento de Fisiología Respiratoria- Hospital Santa Clara. Oxigenoterapia, 2003. Rolón Sor Camila. Materia: Enfermería Médica I. Ciclo lectivo Universidad de Buenos Aires. Facultad de Medicina. Escuela de Enfermería Universitarias sede Hospital. Central de San Isidro, 2005. Rossell Puig, W. Morfología Humana II. Editorial Ciencias Médicas, 2003. Sanz R M. Enfermera Supervisora. U.C.I Neonatal-Hospital Luís Calvo Mackenna. La Humedad Óptima. Abril 2005. Tamayo Rojas J C. Plan de Atención de Enfermería. Neumonía. Universidad de Caldas. Manizales. Colombia. Enfermería, 2005.
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GLOSARIO
DE TÉRMINOS
Abducción: acto de separar una parte del eje del cuerpo; acto de volver hacia fuera. Aducción: movimiento activo o pasivo que acerca un miembro u otro órgano al plano medio; contrario a la abducción. Anuria: forma extrema de oliguria, diuresis inferior a 100 mL en 24 h, que puede llegar a cero. Es un trastorno en la evacuación de la orina. Auguste Nélaton (París, 1807-1873): cirujano francés. Practicó la docencia de clínica quirúrgica en París y fue cirujano de Napoleón III. Realizó numerosas conquistas técnicas y clínicas en el campo de la cirugía y dejó varias obras escritas, entre las que destaca Elementos de patología quirúrgica (1844-1860). Centesis (del griego Kentesis): sufijo que indica punción o perforación de la parte señalada por el prefijo. Catéter (griego): introducir. Cateterismo: empleo o paso de un catéter por un conducto o cavidad, exploración. Circuncisión: incisión alrededor. Escisión total o parcial del prepucio. Diuresis: secreción abundante de orina, natural o provocada. Su valor normal depende de la ingestión de líquidos diaria y del peso. El ser humano debe orinar aproximadamente 1 mL/kg/h. Decúbito: actitud del cuerpo en estado de reposo sobre un plano más o menos horizontal. Disuria: dificultad para realizar el acto de la micción, determinada por algún obstáculo durante la evolución normal de la orina desde la vejiga hacia el exterior. Foley: tipo de sonda que tiene un balón en su punta, que permite la fijación, y 2 conductos, uno más fino para inflar el balón y otro más grueso para la salida de la orina. Hematuria: emisión de orina con sangre. Cuando se observa a simple vista se denomina hematuria macroscópica, y microscópica cuando solo se identifica en el microscopio. Incontinencia urinaria: incapacidad de la vejiga para retener la orina. Laparoscopia: examen endoscópico de la cavidad peritoneal.
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Maniobras semicríticas: son aquellas que contactan con las mucosas o penetran a través de orificios naturales. Esta maniobra en algunos casos se acerca al límite de las críticas, pues el objeto que se introduce, en ocasiones lleva el producto a presión positiva hasta sitios estériles, como en el caso de los ventiladores o respiradores, cuya nebulización llega hasta el epitelio ciliado de los alvéolos pulmonares. Teniendo en cuenta el número creciente de maniobras semicríticas por endoscopia, cirugía de acceso mínimo, ventilación asistida y otras, la tasa creciente de infecciones hospitalarias, sospechosamente relacionadas con esta maniobra, obliga a dar mayor importancia a la atención de estos procedimientos. Meato: conducto, canal u orificio de un conducto. Micción: emisión de la orina Micción por rebosamiento: la orina fluye gota a gota por el meato uretral. Nicturia: inversión del ritmo normal de la eliminación de la orina; durante la noche es igual e incluso mayor que durante el día. Oliguria: disminución del volumen total de orina en las 24 h, por debajo de 500 mL (diuresis horaria menor que 20 mL/h). Es un trastorno en la evacuación de la orina. Opsiuria: retraso en la eliminación del agua ingerida. Pielonefritis: pielitis y nefritis simultáneas nefritis simultáneas (ascendentes o descendentes). Inflamación de estos órganos según progrese de la vejiga hacia el riñón o de riñón hacia la vejiga, respectivamente. Polaquiuria: cuando la micción es muy frecuente, pero en cantidades muy pequeñas, de manera que la diuresis de 24 h puede ser normal o estar poco alterada. Es un trastorno en la forma de micción. Poliuria: aumento de volumen total de orina en 24 h por encima de 2 L. Es un trastorno en la evacuación de la orina. Posición ginecológica: decúbito supino, piernas en flexión y muslos en abducción y flexión. Posición de litotomía o dorsosacra: posición dorsal con las piernas flexionadas sobre los muslos y estos sobre el vientre, ambos miembros inferiores en abducción. Sección: acción de cortar. Superficie cortada. Parte de un todo u órgano. Sección frontal: sección longitudinal del cuerpo o de una parte, transversalmente de derecha a izquierda, en ángulo recto con la
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sección sagital y que divide al cuerpo en porción ventral y porción dorsal. Sección longitudinal: sección del cuerpo o de una parte, que sigue el eje mayor. Sección sagital: sección longitudinal del cuerpo o de una parte, en dirección anteroposterior. Sección transversal: sección perpendicular al eje del cuerpo o de un órgano. Sonda: instrumento, largo y delgado que se introduce en un conducto o cavidad, con fines de exploración y evacuación, especialmente.
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