24 Fundamentos de Enfermeria 6ed

Manual CTO de Enfermería Edición

Autor Ramón del Gallego Lastra Francisca Juliana Hernández Martín Revisión técnica Saturnino Mezcua Navarro

Fundamentos de enfermería

6.ª

FU

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1.

Historia de la enfermería

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1.1.

Prehistoria y primeras civilizaciones 1.1.1. Mesopotamia 1.1.2. Antiguo Egipto 1.1.3. Palestina 1.1.4. Antigua India

1445 1446 1446 1446 1446

1.2.

Cultura grecorromana y el cuidado en la primitiva Iglesia cristiana 1.2.1. Grecia clásica 1.2.2. Roma 1.2.3. Las aportaciones del cristianismo: los cuidados vocacionales

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1.3.

Edad Media. Las enfermerías y los hospitales monásticos 1.3.1. Alta Edad Media 1.3.2. Baja Edad Media

1448 1449 1449

1.4.

Génesis y bases de la enfermería moderna: claves de su desarrollo (siglos xvi y xvii)

1450

1.5.

ÍNDICE

Fundamentos de enfermería

1.6.

2.

El despertar profesional: el proceso de tecnificación y enseñanza de la enfermería (siglos xviii y xix) 1.5.1. Aspectos sociosanitarios 1.5.2. Desarrollo de la enfermería 1.5.3. El reconocimiento profesional de la enfermería. Florence Nightingale 1.5.4. Practicantes y matronas en la segunda mitad del siglo xix El nacimiento de la profesión enfermera en España. El siglo xx 1.6.1. El asociacionismo profesional. Colegiación y profesionalización de la enfermería 1.6.2. Evolución de los estudios de la enfermería española en los siglos xx y xxi

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Construcción de una profesión

1457

2.1.

Construcción de una profesión

1457

2.2.

Conocimiento ordinario y científico 2.2.1. Conocimiento ordinario: el sentido común 2.2.2. Conocimiento científico: investigación y método científicos

1458 1458 1458

2.3.

Conceptos generales sobre las realizaciones científicas 2.3.1. Paradigmas científicos 2.3.2. Modelos y teorías científicas

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2.4.

Objeto de estudio de la ciencia enfermera. Metaparadigma enfermero

1460

2.5.

Paradigmas enfermeros 2.5.1. Paradigma de la categorización 2.5.2. Paradigma de la integración 2.5.3. Paradigma de la transformación

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2.6.

Modelos conceptuales de enfermería 2.6.1. Florence Nightingale (1859) 2.6.2. Virginia Henderson (1955) 2.6.3. Dorothea Orem (1959) 2.6.4. Hildegard Peplau (1952) 2.6.5. Ida Jean Orlando (1962) 2.6.6. Dorothy Johnson (1968) 2.6.7. Callista Roy (1971) 2.6.8. Martha Rogers (1970) 2.6.9. Madeleine Leininger (1978) 2.6.10. Patricia Benner (1984)

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3.

Metodología de cuidados. El proceso enfermero: características, orígenes, evolución y fases

1475

3.1.

Introducción

1475

3.2.

Concepto y fases del proceso de enfermería

1475

3.3.

Estrategias de pensamiento crítico aplicadas a la resolución de problemas 3.3.1. Características del pensamiento crítico 3.3.2. Pensamiento crítico y juicio clínico enfermero

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3.4.

Valoración 3.4.1. Obtención de datos 3.4.2. Entrevista clínica 3.4.3. Validación de datos 3.4.4. Organización de los datos

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3.5.

Diagnóstico 3.5.1. Diferencias entre el diagnóstico enfermero y el diagnóstico médico 3.5.2. Clasificación de los diagnósticos NANDA 3.5.3. Componentes de un diagnóstico enfermero 3.5.4. Diagnósticos de enfermería y otros problemas de salud identificados por el profesional de enfermería 3.5.5. Enunciado del diagnóstico de enfermería 3.5.6. Manejo del diagnóstico de enfermería

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3.6.

Planificación 3.6.1. Jerarquización de problemas 3.6.2. Objetivos 3.6.3. Elaboración del plan de acción. Órdenes de enfermería

1484 1484 1485 1486

3.7.

Ejecución y evaluación 3.7.1. Proceso de ejecución 3.7.2. Delegación de actividades 3.7.3. Proceso de evaluación

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1482 1483 1483

Conceptos clave

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Bibliografía

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Desde los orígenes de la civilización existen pruebas que apoyan la premisa de que la crianza ha sido elemento esencial para la preservación de la vida. Por eso se dice que la supervivencia está ligada al cuidado de la salud y, por tanto, de enfermería. Estudiar el desarrollo de la enfermería precisa un posicionamiento teórico basado en lo que hoy se consideran competencias profesionales y remitirse a la historia para ir encontrando esas prácticas en los grupos humanos que han prestado cuidados a la sociedad en la que vivían. A pesar de que el cuidado de la salud es una práctica humana de la que se encuentran vestigios ya en las sociedades primitivas, no se puede hablar de una actividad institucionalizada hasta el Imperio Romano y, más concretamente, en las sociedades paleocristianas. Y en sentido estricto, como se indica más abajo, hasta bien entrado el siglo xx no se puede aplicar a la práctica del cuidado todas las características propias de una profesión (EIR 12-13, 11).

1.1. Prehistoria y primeras civilizaciones

TEMA

1 Historia de la enfermería

El cuidado a los enfermos ha seguido unas etapas que se adaptan (pero no exactamente) a los periodos cronológicos en los que, tradicionalmente, se ha dividido la historia. Puede hablarse de una fase o cultura oral, que se prolongó durante muchos siglos; y de otra escrita, que arranca en la etapa técnica (siglo xvii) y que ha pervivido hasta la actualidad. Hoy se habla de la etapa digital. Pero remitirse a toda la historia de la humanidad para tan breve espacio obliga a extractar algunos conceptos, sobre todo de las culturas antiguas, en las que existía un principio rector, el concepto mágico-religioso, desde el que se interpretaba todo y que constituyó la pre-historia. El interés en ponerlo de manifiesto no sólo se debe a conocer el pasado, sino en cuanto el presente se proyecta en el pasado y algunos de estos rasgos se siguen cultivando y están teniendo cierto auge en la sociedad y cultura actuales. La paleografía, la etnografía, el estudio de culturas primitivas de la actualidad en algunas zonas del planeta ponen de manifiesto que los factores tanto positivos como negativos que han dado respuesta a los problemas de salud, expresados o llevados a cabo por los cuidadores de las diversas etapas y civilizaciones (sacerdotes, chamanes, curanderos, magos), y que eran administrados en los templos, en lugares especiales o en sus casas siguiendo ciertos ritos, estaban asentados en ese concepto mágico-religioso de la vida que configuraba sus creencias y que, con rasgos diferenciados, poseían muchas cosas en común. Antropólogos que han estudiado algunas sociedades primitivas han supuesto que la cultura constituye un todo unitario en cada pueblo y que las teorías de la enfermedad son un elemento del modelo cultural total. La enfermedad y sus interpretaciones se manipulan culturalmente con fines politicosociales e introducen un sistema de control de las conductas. Esas teorías de la enfermedad se pueden clasificar del siguiente modo: • Teorías que atribuyen la enfermedad a “ciertos actos”. • Teorías que inculpan a “otras personas”. • Teorías que responsabilizan a los “espíritus” o a las ánimas. Todas estas teorías poseen unos elementos comunes que las definen, y que incluso es posible observar cómo han permanecido a lo largo de la historia y que incluso se puede atisbar en nuestros días: • Suponer la existencia de fuerzas sobrenaturales. • Creer que existen otros mundos, superpuestos o paralelos al físico. • Pensar que todo lo que sucede en este mundo es resultado de fuerzas sobrenaturales. • Atribuir a ciertos individuos especiales la capacidad para entrar en contacto con los otros mundos. • Confiar en que las fuerzas sobrenaturales pueden ser manipuladas por ciertos ritos o procedimientos mágicos. Para la curación era necesario conjugar varios elementos imprescindibles que aseguraban la manifestación de las fuerzas sobrenaturales: • Personas poderosas con capacidad para controlar las fuerzas sobrenaturales: brujos, hechiceros, magos, chamanes. • Lugar donde se realiza el ritual: espacios sagrados donde se concentran y se manifiestan las fuerzas sobrenaturales: caminos, cuevas, santuarios. • Momento más propicio para realizar el ritual: noche, solsticio, fechas conmemorativas.

Preguntas EIR ·· ·· ·· ·· ·· ·· ·· ··

¿?

EIR 12-13, 11; 12; 13 EIR 11-12, 7 EIR 10-11, 13; 78 EIR 08-09, 19; 102 EIR 07-08, 103 EIR 06-07, 5 EIR 04-05, 72; 73 EIR 03-04, 92

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Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

•

Principios de la magia. James Frazer en su obra La rama dorada analiza este sistema teórico y propone dos leyes que lo constituyen: 1. Ley de la semejanza: lo semejante produce lo semejante: un mago puede reproducir el efecto que desee sin más que imitarlo; o curar un retortijón curado con una planta de aspecto retorcido o una afección de la cabeza curado con nueces, por su aspecto similar al cerebro. El uso de los colores que son representativos de una deidad, o formas, o símbolos que los representan. También se puede hacer el mal a alguien mediante un muñeco que lo imita. 2. Ley del contacto: las cosas que una vez estuvieron en contacto actúan recíprocamente, aunque se haya interrumpido el contacto y ahora estén a distancia: relación mágica que existe entre las personas y las partes separadas de ella (pelo, piel, uñas, ropas, armas, etc.), como así ocurre con los objetos separados de animales a los que se atribuyen características deseadas (colmillos de fieras poderosas y ágiles, astas o pezuñas de animales veloces, sagaces, etc.).

Estas prácticas, que han sido la base de las prácticas curativas en sociedades antiguas durante milenios, pueden ser observadas en sociedades actuales, incluso dentro de las más avanzadas del mundo occidental. Se presentan a continuación algunos datos peculiares de aquellas primeras civilizaciones.

1.1.1. Mesopotamia Con el rey Hammurabi (c. 1800 aC) comenzó el Imperio Babilónico y se formuló la primera regulación jurídica escrita que se conserva. En su compendio, el conocido como Código de Hammurabi, se recogían las primeras leyes reguladoras de la tarea del médico o persona cuidadora, donde aparece la figura de las parteras y nodrizas, pero sin encontrar mención a la enfermería.

1.1.2. Antiguo Egipto

ca se reconocen diferentes profesionales de la salud, como el sacerdote médico, el médico, el cirujano y la matrona. No se hace mención expresa a personal de enfermería, aunque sí se da noticia de unos alojamientos de peregrinos (xenodochias o xenodochion), precursores de los primitivos hospitales cristianos, donde probablemente habría personal encargado de atender a los enfermos. A esta cultura pertenece Rebeca, la primera matrona y nodriza cuyo nombre propio registra la historia.

1.1.4. Antigua India Los textos que permiten conocer la antigua medicina india son de dos tipos, unos religiosos y otros puramente mágicos. Los Vedas (1600 aC) son cuatro libros de carácter religioso, en los que se considera la enfermedad como un castigo divino. Además, aparecen recogidas prácticas mágicas para su tratamiento. Entre los Vedas complementarios hay un libro, el Ayur-Veda (o “ciencia de la vida”), que la tradición atribuye al propio Brahma y que contiene temas de medicina, cirugía, enfermedades infantiles, y que habla de normas higiénicas y de prevención de la enfermedad. Este libro es la fuente inicial de la tradicional medicina ayurvédica. Se describen enfermedades como la diabetes mellitus (por el dulzor de miel de la orina del enfermo), cuyos síntomas describe. También, prácticas de cirugía y anestesia (con belladona, cannabis y mediante hipnosis). En un documento hindú aparece la descripción del equipo sanitario y es especialmente interesante la referencia a la enfermera, de la que dice que debe saber preparar y combinar medicamentos para su administración, y mostrar y tener astucia, dedicación al paciente y pureza, tanto de cuerpo como de mente.

Las prácticas de los cuidados quedaron descritas en diferentes papiros que registran preparados caseros contra la peste, cuidados de la piel, dientes, etc. (papiro de Ebers, 1550 aC); técnicas de vendaje (papiro de Edwin Smith, 1500 aC); o aplicaciones vaginales (papiro de Kahom, 1850 aC). También en Egipto, la figura relacionada con la enfermería que se menciona es la partera, amén de un grupo profesional específico de esta cultura: los embalsamadores.

1.1.3. Palestina Las narraciones históricas de la cultura hebrea proceden principalmente del Antiguo Testamento, donde se presenta a un pueblo monoteísta y con una filosofía vital teocéntrica. La enfermedad y la muerte se consideraban como un castigo de Dios, y la oración y el ayuno eran los principales medios de curación. En esta épo-

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Figura 1. A la izquierda, Hammurabi recibiendo sus leyes del dios Sol; a la derecha, pasaje del papiro de Ebers

TEMA 1. Historia de la enfermería

1.2. Cultura grecorromana y el cuidado en la primitiva Iglesia cristiana Se estudian seguidamente las respectivas aportaciones a la historia de la enfermería de las civilizaciones clásicas de Grecia y Roma, así como la correspondiente a la Iglesia cristiana en sus primeros tiempos.

1.2.1. Grecia clásica En Grecia se desarrolló una nueva manera de pensar que dio origen a la cultura occidental. Los filósofos griegos elaboraron la idea de que el Universo en su conjunto y las cosas particulares tienen una physis (que los latinos tradujeron por “naturaleza”) que los caracteriza. Esta physis es la forma de nacer y desarrollarse propia de las cosas, está sometida a leyes inmutables y comprensibles racionalmente, y puede ser manipulada por el hombre mediante la techné o arte. Inicialmente, la medicina siguió la tradición religiosa de las anteriores civilizaciones, y estaba asociada a los templos de Esculapio (Asklepios, en griego), hijo de Apolo al que se considera como el primer médico o sanador de la mitología griega. Toda su familia tiene una función sanadora: Epígona (su esposa) es la que reconforta; Higea, la diosa de la salud; Panacea, la restauradora de la salud… En estos templos se practicaba una medicina mística mágica y natural. Otros centros en los que se asistía a enfermos eran el xenodochium y el iatrion (o iatreia), este último muy parecido a un ambulatorio. Al margen de este grupo de médicos sacerdotes, surgió otro de médicos artesanos, ya constatado en el siglo v aC. Actuaban fuera del templo, como médicos públicos, y recurrieron a la filosofía para explicar la enfermedad y sus causas. De entre ellos destaca la figura de Hipócrates de Cos (460379 aC), considerado el padre de la medicina occidental y al que se atribuyen los 53 libros que conforman el Corpus Hipocraticum. La enfermedad es un desequilibrio de la physis provocado por una mala mezcla de los humores1 (discrasia). El objetivo del médico se centra más en estudiar al paciente que a su enfermedad. Con Figura 2. Hipócrates esta medicina se inicia un método clínico que estudia al enfermo mediante la conversación, la exploración sensorial, la observación del ambiente, el razonamiento explicativo y el tratamiento (dietético, farmacológico y quirúrgico). Creían que la fuerza sanadora era la naturaleza, mientras que el médico era un mero colaborador, absteniéndose de tratar a los enfermos incurables. De manera que los ingredientes para tener una vida saludable eran una buena alimentación, la higiene, el ejercicio físico y la evitación de los excesos sexuales. 1 Sangre, bilis amarilla, bilis negra y flema o pituita

El higienismo hipocrático se recuperaría en el siglo xix, emergiendo en enfermería con la figura de Florence Nightingale, precursora de la moderna enfermería. El otro gran médico clásico fue Galeno de Pérgamo (129-199 dC). Nació y estudió en Pérgamo y vivió más tarde en Alejandría para finalmente instalarse en Roma donde llegó a ser médico de los emperadores Marco Aurelio y Lucio Vero. El médico más influyente en Europa a lo largo de la Edad Media y buena parte de la Moderna debe su vigencia a que ofreció una elaboración sistemática de toda la medicina clásica griega, que dejó escrita en casi 400 obras. Hizo además importantes aportaciones en materia de anatomía, fisiología, patología y terapéutica, gracias a su carácter experimentador. A pesar de esto, Galeno no se puede considerar un científico moderno ya que confiaba más en la capacidad discursiva de la razón que los datos aportados por los sentidos. De manera que sus aportaciones eran fundamentalmente especulativas, basada en la teoría de los humores, como correspondía a la tradición clásica.

1.2.2. Roma La medicina racional llegó a Roma en el siglo iii aC, de la mano de médicos griegos capturados por los romanos. La medicina, hasta ese momento, era una mezcla de prácticas populares, religiosas y mágicas, fundamentadas en la astrología, la quiromancia y seres y fenómenos naturales. En cambio, en Roma estaba muy desarrollada la higiene pública y la medicina militar. Destacaba la función de los nosocomi, una especie de enfermeros que dispensaban sus cuidados a soldados heridos a los que se atendía en los hospitales de campaña (valetudinaria). Bajo la influencia griega, los romanos dividieron la medicina en tres partes: • Dietética: trataba las enfermedades con la ayuda de la alimentación. • Farmacéutica: trataba las enfermedades con medicamentos. • Quirúrgica: trataba las enfermedades con la ayuda de las manos. En Roma, la mención a la mujer cuidadora aparece relacionada con la asistencia doméstica a niños, ancianos y partos, como ama de cría. La nodriza prestaba cuidados al recién nacido hasta la adolescencia; amamantaba y prestaba cuidados generales, pero también tenía un importante papel en la educación del niño. Otros profesionales muy reconocidos y relacionados con los cuidados de enfermería eran la obstetrix (o matrona, que prestaba cuidados durante el embarazo y asistía al parto) y el auxiliar del médico (puesto que desempeñaban esclavos, y cuya función consistía en dispensar los cuidados dentro de la estructura familiar). Al respecto de estos auxiliares, una vez liberados se formaban al lado de un médico para ayudarle en la ejecución de técnicas y en la preparación y administración de ungüentos.

1.2.3. Las aportaciones del cristianismo: los cuidados vocacionales Durante la llamada Pax romana (desde el 29 aC y hasta la muerte de Marco Aurelio, en el 180 dC), el cristianismo se extendió por el Imperio. Tras el referido fallecimiento del emperador Marco Aurelio, el Imperio inició el camino hacia su decadencia, asumiendo la primitiva Iglesia

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cristiana ciertas funciones para cubrir las necesidades sanitarias de la población. Tras el Edicto de Milán (325 dC), del emperador Constantino, el cristianismo pasó a ser una religión tolerada. Los obispos serían desde entonces los responsables de organizar la asistencia sanitaria y, por ello, se empezaron a construir hospitales donde atender a pobres y enfermos. La doctrina cristiana (que predicaba “dar de comer al hambriento y de beber al sediento”, “visitar a los enfermos y enterrar a los muertos”, “enseñar al que no sabe” y “consolar al triste”) aplicó estas normas a la práctica asistencial que se prestaba en los hospitales cristianos a lo largo de la Edad Media, desde aquel primero que fundara san Basilio de Cesarea hacia el año 370.

1.3. Edad Media. Las enfermerías y los hospitales monásticos En el año 395 dC, el emperador Teodosio dividió el Imperio Romano en dos partes, una occidental y otra oriental. El Imperio de Occidente desapareció tras las invasiones bárbaras, en el 476, y esa parte de Europa quedó sumida en una gran crisis, salpicada de guerras, hambrunas y epidemias, además de verse afectada por una decadencia general de la cultura, que supuso la pérdida de una gran parte del saber antiguo. En el Imperio de Oriente (o bizantino), cuya existencia se prolongó hasta la conquista turca en 1453, se conservó algo mejor ese conjunto de conocimientos y continuaron existiendo buenos compiladores médicos. El término Edad Media hace referencia al periodo que se extiende entre los dos hitos señalados anteriormente: la caída del Imperio Romano de Occidente (476) y la caída en manos turcas de Constantinopla, la capital del Imperio Romano de Oriente (1453). Destacan dos hechos claves que condicionaron la asistencia sanitaria en Europa: • La propagación del cristianismo por toda la cuenca del mar Mediterráneo. • La perduración de la medicina griega de Galeno.

Figura 3. Las mujeres y los cuidados en la civilización romana

Tras el relevante hecho de la responsabilidad episcopal en la provisión de asistencia sanitaria, comenzaron a surgir las primeras organizaciones de mujeres que atenderían en los domicilios y en los hospitales a los pobres y enfermos, motivadas por los principios cristianos de caridad y atención a los enfermos (EIR 04-05, 73). Entre estos grupos estaban los siguientes: • Diaconisas: mujeres que se dedicaban a la atención de pobres y enfermos en hospitales y domicilios. Entre ellas destaca Febe, considerada la primera enfermera visitadora que menciona la historia (EIR 11-12, 7). • Viudas: se dedicaban al cuidado de los enfermos y pobres desde la Iglesia. • Vírgenes: aunque también se dedicaban a la atención de los enfermos, su tarea principal era el cuidado del templo. • Matronas romanas: mujeres de la nobleza romana que, tras convertirse al cristianismo, se dedicaron a la aten- Figura 4. Fabiola ción a los enfermos. Algunas incluso donaron sus propios palacios para convertirlos en hospitales. Destacaron las figuras de Fabiola (Figura 4), Marcela, Paula y su hija Eustaquia. Se empezó así a crear una red de cuidadoras que, poco a poco, con la creación de los monasterios, garantizaría una cierta asistencia social.

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Otro elemento característico de este periodo es que la Iglesia católica se hizo cargo de la asistencia a pobres y peregrinos, desarrollándose una red de hospitales situados junto a los monasterios y a las catedrales, en las rutas de peregrinación. Su evolución constituirá un elemento diferenciador de los dos periodos de la Edad Media: 1. Alta Edad Media. Se caracterizó por el desarrollo del monasticismo, consistente, básicamente, en la creación de hospitales vinculados a los monasterios que proliferaron por Europa a lo largo del periodo y que permitieron cubrir las grandes carencias de la época en materia sanitaria. 2. Baja Edad Media. Las Cruzadas y las peregrinaciones a los Santos Lugares del cristianismo trajeron consigo la creación de órdenes militares que construyeron hospitales a lo largo de todas estas rutas para prestar servicios de defensa y asistencia a los peregrinos. Por otro lado, las grandes epidemias de peste y la pobreza que conllevó el aumento de la población de los núcleos urbanos favorecieron la aparición de las órdenes mendicantes.

Figura 5. Edad Media


1.3.1. Alta Edad Media El monacato nació como consecuencia de la vida eremita, con la que se pretendía llegar a la perfección en una vida solitaria dedicada a la oración. En el año 529, san Benito de Nursia (480-547) fundó la Orden de San Benito (o Benedictina); su regla monástica se ocupaba especialmente del cuidado de los hermanos enfermos, a los que se proveía de una celda separada y se les dispensaba “un cuidado prudente y atento”. Era ésta una de las prácticas más valoradas en la vida monástica. Asimismo, la higiene y la alimentación se encontraban entre los cuidados más importantes que se prestaban en sus monasterios; también la administración de medicinas obtenidas de plantas que se cultivaban en el huerto del monasterio. Las órdenes que prestaron asistencia sanitaria durante este periodo fueron la de Cluny (o Cluniacense), la del Císter (o Cisterciense) y la Cartuja. Los cuidados a los enfermos eran prestados por los frailes y las monjas, que actuaban como médicos y enfermeras, respectivamente, reproduciéndose así el modelo tradicional de la división sexual del trabajo. Esta práctica monacal se desarrolló desde el siglo vi hasta el siglo xii. En 1130, el Concilio de Clermont prohibió a los monjes ejercer la práctica médica; pero los cuidados de enfermería se continuaron practicando, por la necesidad de prestar asistencia a los que la requerían. Un exponente de la época fue santa Hildegarda de Bingen, abadesa del monasterio de Rupertsberg, quien en el siglo xii escribió una obra de ciencias naturales y medicina, describiendo cerca de 300 medicamentos y detallando su preparación, administración y modo de actuar. El enfermero monástico era una figura importante del monasterio. Pasaba gran parte del tiempo en la enfermería al cuidado de los enfermos hospitalizados, lo que le podía dispensar incluso de algunos oficios religiosos, priorizando así sus actividades sanitarias. Los primeros monasterios conocidos en España se sitúan en las Islas Baleares, uno en Menorca y otro en Cabrera. También se creó otro en San Millán de la Cogolla (La Rioja). En el siglo vii, se fundó en Mérida el monasterio de Santa Eulalia. En León, san Fructuoso fundó el monasterio de Compludo. En el siglo ix, se establecieron en Oviedo el hospital de San Nicolás y el de San Justo.

1.3.2. Baja Edad Media Son cuatro los actores que hay que estudiar: • Órdenes militares. • Órdenes mendicantes. • Órdenes seglares. • Gremios y cofradías.

Órdenes militares Un fenómeno característico de este periodo fue la peregrinación a los lugares santos del cristianismo: Jerusalén y Santiago de Compostela. En ambas rutas, era necesario defender y cubrir las necesidades sanitarias y de descanso de los peregrinos y atender a los pobres. Surgieron así las órdenes militares, que tenían tal misión como objetivo, y para cuyo cumplimiento fundaron hospitales en Palestina y por toda Europa. Los caballeros de aquellas órdenes eran al principio seglares, aunque profesaban los votos de pobreza, castidad y obediencia, convirtiéndose en caballeros religiosos sometidos a unas reglas y que vivían en comunidad. Estos caballeros (o hermanos soldados) pertenecían al estamento nobiliario, pero en

las órdenes había otro tipo de miembros que reproducían en las órdenes la organización social de la época: • Escuderos o sirvientes de armas: se dedicaban, junto con los caballeros, al servicio de las armas. • Sacerdotes: se ocupaban de la asistencia espiritual. • Hermanos legos o sirvientes domésticos: se ocupaban de las tareas de la casa. Las principales órdenes fueron las siguientes: • Hospitalarios de San Juan de Jerusalén: fundada en Jerusalén, en 1048, por unos caballeros italianos, bajo la advocación de san Juan Bautista. Llegaron a España en los primeros años del siglo xi. Esta orden fundó importantes hospitales en las islas de Rodas y Malta. Los estatutos que recogían las tareas que desempeñaban con los enfermos fueron ejemplo para otras órdenes. Disponían de médicos, auxiliares de los cuidados de enfermería (que eran los propios caballeros), clérigos y hermanos legos. Existía una sección femenina que se dedicaba al cuidado de las mujeres. • Caballeros Templarios: fundada por Hugo de Payens en 1128. Sus fines eran exclusivamente militares. Su primera sede estuvo en su palacio de Jerusalén, edificado sobre las ruinas del templo de Salomón (de ahí su nombre). Acumularon grandes riquezas y pusieron con ello en peligro a los poderes de la época, incluso al propio papado. En 1312, el papa Clemente VI decretó su supresión. • Caballeros Teutónicos: orden creada durante la III Cruzada, en 1190, por unos caballeros de Bremen y Lübeck. Su regla estuvo inspirada en la de San Juan de Jerusalén y su objetivo era atender a peregrinos y a soldados alemanes enfermos. Estaban divididos en guerreros, enfermeros y encargados de oficios religiosos. En 1198, se transformó en orden militar, con características similares a la de los Templarios. • Caballeros de San Lázaro: la orden hospitalaria más antigua, al parecer creada a raíz del hospital fundado por san Benito de Cesarea, en el que había una casa de leprosos (en la Edad Media, esta denominación incluía también a las enfermedades venéreas). La orden se dedicó al cuidado de estos enfermos, aislados en lazaretos, a los que se les obligaba a llevar una vestimenta especial y unos artefactos de madera con los que avisaban de su presencia. Su decadencia se debió a que se fueron polarizando hacia las actividades guerreras y abandonando el cuidado de los leprosos. • Caballeros del Santo Sepulcro: surgió en Jerusalén en la I Cruzada. Dedicada al cuidado de los peregrinos, en 1498 fue agregada por el papa a los Hospitalarios de San Juan de Jerusalén. En España, aunque pronto penetraron las órdenes del Temple, Santo Sepulcro y San Juan de Jerusalén, tanto la Reconquista como la peregrinación a Santiago de Compostela propiciaron el nacimiento de órdenes militares propias: • Orden de Calatrava (1147). • Orden de Santiago (1175). • Orden de Alcántara (1176). • Orden de San Jorge de Alfama (1202). • Orden de Montesa (1319).

Órdenes mendicantes A finales del siglo xii, se produjo un periodo de crisis por las tensiones a las que condujo el antiguo orden medieval: estamentos superiores dominando a los inferiores a cambio de protección, y un clero enriquecido y de costumbres relajadas frente a una cristiandad pobre. La reforma gregoriana facilitó el movimiento de las clases populares. Un gran crecimiento demográfico que entre los siglos x y xi duplicó la población europea; se produjeron grandes hambrunas y emigración a las ciu-

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dades. Los nuevos centros urbanos se convirtieron en el centro de la economía, aparecieron los gremios y, con ellos, una nueva clase, la burguesía, que desplazó a los señores feudales. Un nuevo interés por la cultura hizo que proliferaran escuelas municipales, donde se enseñaba a leer y escribir, y academias de contabilidad; y surgieran las primeras universidades (Bolonia, París, Oxford, Salamanca, Valencia y Alcalá de Henares).

en situaciones de pobreza, enfermedad o fallecimiento, celebrando entierros, funerales y misas por los cofrades fallecidos, todo lo cual era financiado con las cuotas de los propios cofrades. Nacían bajo la advocación de un santo, erigido en patrón del que tomaban el nombre. Construyeron y financiaron capillas, escuelas y hospitales para la asistencia a los cofrades enfermos.

Las órdenes mendicantes se incorporaron a la sociedad mediante tres planteamientos: • Integración en la ciudad. • Aproximación a los seglares. • Absorción de la cultura.

Los gremios aparecieron con la expansión de las ciudades en la Baja Edad Media, donde se desarrollaron el comercio y el trabajo artesanal. Los artesanos se reunían para defender sus intereses profesionales, garantizando la buena calidad de los productos y el auxilio mutuo y protección, sufragando los gastos médicos y la adquisición de medicinas, así como los gastos por asistencia hospitalaria. En ocasiones, los propios gremios gestionaban algunos hospitales. Disponían de un sistema de ayudas en metálico a maestros pobres, viudas y huérfanos.

Vivían entre las clases más pobres y no en monasterios apartados, sintonizando con sus necesidades y empleando su lenguaje. Su medio de vida era la cuestación diaria y la dedicación a predicar y al cuidado de pobres y enfermos. Las principales órdenes fueron los Franciscanos (san Francisco de Asís) y Dominicos (santo Domingo de Guzmán). Menos relevantes en la evolución de las profesiones sanitarias, pero también mendicantes fueron los Carmelitas y los Agustinos. Inspirándose en los Franciscanos, Clara de Favarone fundó en 1212 la Segunda Orden de Hermanas Menores (Damas Pobres o Clarisas), que vivían en hospicios o asilos donde se dedicaban al cuidado de enfermos, especialmente leprosos. Las órdenes mendicantes también constituyeron Órdenes Terceras, seglares que, viviendo en su casa, llevaban una vida de penitencia y pobreza y se dedicaban al cuidado de pobres y enfermos. Uno de los personajes más conocidos de estas Órdenes Terceras fue santa Isabel de Hungría, terciaria franciscana que dedicó su vida al cuidado de leprosos y de niños.

Órdenes seglares Las Beguinas fueron fundadas por el belga Lambert le Bègue (de ahí su nombre). En 1184, reunía a un grupo de mujeres que no tomaban votos ni renunciaban a sus derechos particulares ni a sus posesiones, pero se reunían para llevar una vida en común que podían abandonar en cualquier momento. Crearon pequeñas comunidades instaladas en casas de las ciudades y su labor se dedicaba al cuidado de enfermos en hospitales y en domicilios, percibiendo una cuota de los enfermos que, por su posición, podían abonar. Llegaron a tener hospitales propios, siendo el más importante el Hôtel-Dieu de Beaune, fundado en Francia en 1443. Este movimiento se implantó en varios países de Europa como Flandes, Alemania, Francia y España. Con el tiempo, se adscribieron a las Terciarias de San Francisco o a las de Santo Domingo (EIR 12-13, 12). Otra orden seglar fue la de los Hermanos Hospitalarios de San Antonio, fundada en 1095 por Gastón de Valloire y su hijo Girondo, y confirmada por el papa Urbano II. Se trataba de una congregación religiosa formada por laicos que se dedicaban particularmente a cuidar a personas enfermas del “fuego de San Antonio” o ergotismo, enfermedad muy común en la Edad Media (la padeció el propio Girondo) causada fundamentalmente por el cornezuelo o ergot, que contaminaba el centeno (EIR 04-05, 72).

Gremios y cofradías Su origen se remonta al siglo viii, en Inglaterra. Las cofradías eran instituciones caritativas con fines religiosos que cumplían la misión práctica de la ayuda social y protección de sus miembros

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Las cofradías tenían una finalidad más religiosa y de beneficencia y ayuda mutua, mientras que la de los gremios era la defensa de los intereses de sus asociados, aunque sin abandonar los objetivos religiosos. La enfermería no llegó a constituirse como un gremio, mientras que sí lo hicieron los barberos. Esta falta de asociación gremial tiene varias causas: • El carácter religioso de las enfermeras, cuya actividad tenía motivaciones de tipo espiritual y caritativo. • La enfermería no movilizó capital económico, ni tampoco relevancia social que requiriera una organización corporativa. Los gremios exigían una infraestructura considerable y una base cultural y un reconocimiento social, necesario para redactar constituciones y recibir la aprobación de las autoridades. • La enfermería no dio valor profesional a su propia actividad, al menos en el sentido de exigir mayor nivel de adiestramiento y perfeccionamiento en su actividad laboral. En el hospital, el papel fundamental en reconocimiento y cultura pertenecía al cuerpo médico.

1.4. Génesis y bases de la enfermería moderna: claves de su desarrollo (siglos xvi y xvii) El Renacimiento, que comprendió los siglos xv y xvi, fue la primera etapa de la Edad Moderna. No se debe considerar un periodo totalmente separado de la Edad Media. De hecho, en el periodo bajomedieval se aprecian ya rasgos renacentistas en las ciudades de estructura económica precapitalista. Esta época vivió un impulso de las letras, las ciencias y las artes gracias al mecenazgo. Fue una etapa de grandes realizaciones culturales, como la invención de la imprenta (1440), que permitió divulgar el conocimiento; el descubrimiento de América, que incrementó considerablemente la riqueza en Europa; y la Reforma protestante (iniciada por Martín Lutero) y la subsiguiente Contrarreforma católica. Todo ello cambió radicalmente las formas de vida de pensamiento, e hizo aparecer una nueva clase social: la burguesía. En el Renacimiento se produjo un cambio en la valoración del ser humano y en la actitud hacia el cuerpo. Aparecieron nuevos valores, entre ellos: • Afirmación de la dignidad del hombre. • Valoración positiva del cuerpo humano y admiración de su belleza. • Exaltación del individualismo. • Reconocimiento de un nuevo ideal humano: el sabio universal.


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Figura 6. Formación práctica de los médicos en el Renacimiento

Esta forma de interpretar la vida y la cultura tuvo también su influencia en las prácticas sanitarias. En España, primero los Reyes Católicos y, después, Carlos I y Felipe II, impusieron el respeto a las instituciones y se ordenaron las profesiones. En el ámbito de la medicina, se consolidó la formación en las universidades, centros a los que quedó limitada la capacidad de conferir el grado de bachiller a los médicos. En España, sólo se obtenía la licencia para ejercer mediante un examen ante el Tribunal del Protomedicato, creado por los Reyes Católicos. Pero, junto con médicos y cirujanos con título universitario, también había empíricos que se dedicaban al cuidado de los enfermos sin más bagaje que su propia experiencia, fruto de la observación y la práctica. Algunos de ellos eran: • Barberos. • Bizmadores (aplicaban bizmas, o emplastos de composición variada). • Algebristas (cirujanos dedicados a la dislocación de huesos). • Batidores de cataratas. • Comadronas. Las referencias legales al personal de enfermería sólo aparecen en las reglamentaciones de instituciones hospitalarias, constituciones y reglas de hermandades, cofradías, gremios, congregaciones y órdenes hospitalarias. Algunos de los empleos eran: • Enfermero mayor: cargo parecido al de un supervisor que administra la medicación prescrita por el médico. • Enfermeros asistenciales: se encargaban de tareas más elementales y rutinarias, como hacer las camas de los pacientes o darles de comer. En esta época, se comenzó a desechar el sistema galénico clásico y se produjeron grandes investigaciones que posibilitaron el descubrimiento de enfermedades nuevas, como sífilis, difteria (el garrotillo) y tifus exantemático (o tabardillo). También se emplearon nuevos medicamentos, muchos de ellos traídos de América, como el guacayo, la hipecacuana, la quinina, la coca, etc. Como consecuencia de este avance en el conocimiento científico, los hospitales dejaron de ser hospederías para pobres y peregrinos, y se convirtieron en centros de atención médica y de enfermería, al reunirse bienes con los que fue posible construir grandes y amplios hospitales que incorporaban los avances de la época. A finales del siglo xvi, en el contexto de los nuevos cambios, la Iglesia católica también promovió un modo de asistencia a los enfermos completamente distinto del medieval. Tres son las notas que describen la situación de la enfermería en esta época:

Constitución y expansión de órdenes y congregaciones religiosas aptas y dedicadas al cuidado a los enfermos. La respuesta de la Iglesia católica a la Reforma luterana fue la Contrarreforma, emanada del Concilio de Trento, que supuso la reforma de las órdenes religiosas, lo que afectó inevitablemente a la asistencia sanitaria en Europa. En los países católicos, continuó la práctica de los cuidados en instituciones sanitarias, se impulsó la fundación de nuevas órdenes religiosas y se crearon nuevas instituciones hospitalarias. Los intentos para humanizar el trato a los enfermos se consideran precursores de la enfermería moderna. Las principales órdenes que operaron en España fueron: -- Orden de San Juan de Dios (o Hermanos Hospitalarios). Nacido con el nombre de Juan Ciudad (1495-1550) en Montemor-o-Novo (Portugal), san Juan de Dios fundó en su propia casa, en la calle Lucena de Granada, el primer hospital para atender a enfermos pobres. Desde un primer momento, prestó una dedicación especial a los enfermos mentales y, posteriormente, se hizo también cargo de los niños enfermos. Tras su muerte, y gracias al impulso del hermano Antón Martín, la orden se expandió por toda España. Más tarde, lo hizo por Europa, adquiriendo especial importancia en Italia. -- Mínima Congregación de los Hermanos Enfermeros Pobres (o Hermanos Obregones). Fundada por Bernardino de Obregón (1540-1599) como una congregación de enfermeros que se dedicaban al cuidado de enfermos en cárceles, hospitales no propios y en la Armada y el Ejército. Entre 1579 y 1587, fundó un hospital y dirigió otros, uniéndose a su proyecto más hermanos que seguían su modo de vida. En 1617, esta congregación publicó el que se considera primer manual para enfermeros, titulado Instrucción de Enfermeros, obra del fraile mínimo y enfermero Andrés Fernández, que conoció cuatro ediciones y tuvo vigencia en la formación de la profesión durante dos siglos. -- Orden Bethlemita. Fundada en 1650 por el franciscano Pedro de Betancur (1626-1667), tuvo su principal área de actuación en la América hispana. En Guatemala, fundó la primera Casa de Bethlem. Se creó también una rama femenina de la orden con la fundación de la Casa de convalecientes para mujeres. -- Hijas de la Caridad. Fundada en 1633, en Francia, por san Vicente de Paúl (1576-1660) y santa Luisa de Marillac (1591-1660), se extendió pronto por España. San Vicente de Paúl, que atendía a enfermos en el Hôtel Dieu de París, comenzó a extender su actividad a la asistencia domiciliaria de enfermos apoyado por un grupo dirigido por santa Luisa de Marillac y denominado Damas de la Caridad (Figura 7). De este grupo surgió la congregación de las Hijas de la Caridad, que se formarían para la atención a los enfermos en los hospitales y en las visitas domiciliarias, aunque su actividad también se extendería a la formación en escuelas, cárceles y a huérfanos. Al igual que en otras órdenes de la época, destacaba su formación teórica y práctica, previa al ejercicio de la actividad asistencial, y la primacía de ésta sobre las obligaciones religiosas, aunque sin olvidar Figura 7. San Vicente de Paúl estas últimas (EIR 12-13, 13).

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Redacción y publicación por las órdenes anteriores de los primeros manuales de enfermería, escritos por y para enfermeros. Entre ellos, hay que destacar el ya mencionado de Andrés Fernández, Instrucción de Enfermeros (1617); y el Directorio de Enfermeros (1650), de Simón López. Estas obras intentaban recoger todo el saber acerca de los cuidados a los enfermos y cómo aplicar los remedios y tratamientos prescritos por los médicos. Constituyen los primeros vestigios mundiales de este tipo de textos, que indican el afán formativo de las personas que se ocuparían del cuidado de enfermos. Incipiente desarrollo de las cuatro funciones de la enfermería: -- Asistencial: en la tradición de los cuidados de enfermería. -- Administrativa: eran los propios enfermeros quienes gestionaban su trabajo dentro de una escala jerárquica en el seno del grupo profesional. -- Docente: reconocimiento de la necesaria transmisión de conocimientos especializados que, cada vez más, requiere el cuidado a los enfermos. -- Investigación: la colaboración con boticarios y médicos permitió los primeros esbozos de investigación en cuidados para el avance de los conocimientos de la enfermería.

1.5. El despertar profesional: el proceso de tecnificación y enseñanza de la enfermería (siglos xviii y xix) Los siglos xviii y xix se caracterizaron por un deseo de mayor autonomía personal del hombre y por la profundización en el proceso de secularización de la vida europea. La Ilustración mostró una extraordinaria confianza del hombre en sus conocimientos y potencialidades: la era de la razón. Fueron causas inmediatas de su cosmovisión: • La reacción pendular de repudio a lo absoluto y dogmático. • El auge demográfico debido a la efectividad de la medicina y de la higiene. • Las coyunturas económicas favorables gracias a los avances científicos y técnicos. Mayor posibilidad de comunicación e información; aumento de las ediciones de libros; difusión de revistas científicas; salones literarios, tertulias… En tal contexto, y en el marco histórico de los primeros pasos de la Revolución Francesa, la Asamblea Nacional Constituyente de Francia redactó la Declaración de los Derechos del Hombre y del Ciudadano (1789). Este fundamental documento de la historia de la humanidad (que para muchos marca el inicio de la Edad Contemporánea) reconocía por primera vez el derecho que todo hombre tiene a ser asistido en caso de enfermedad. La medicina europea consolidó su fundamentación teórica en la ciencia moderna, y pasó a tener como principal fin su conversión en una verdadera medicina científica. Este objetivo fue perseguido desde tres perspectivas metodológicas distintas, que aparecieron sucesivamente y que Pedro Laín Entralgo calificó como “las tres grandes mentalidades médicas que se consolidarán en el siglo xix”: • Anatomoclínica. • Fisiopatológica. • Etiopatológica.

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Esas tres perspectivas o mentalidades se desarrollarían en el siglo xix, llegándose a redefinir el concepto de enfermedad al afirmarse que ésta reside en la “lesión anatómica”. Esta idea tenía sus limitaciones, porque era muy poco lo que podía decir sobre los procesos funcionales alterados y acerca de la causa de las enfermedades.

1.5.1. Aspectos sociosanitarios La autoridad de la medicina en el campo de la salud era incuestionable y condujo a los gobiernos a emprender verdaderas políticas sanitarias, consistentes en la reordenación y racionalización de los centros asistenciales. En la segunda mitad del siglo xix, comenzaron los primeros sistemas de socialización de la asistencia médica, a raíz de una serie de factores: • Fuerza creciente de la clase obrera, unida en instituciones de presión económica y laboral como los sindicatos. • Auge del pensamiento socialista en las clases proletarias. • Gran crisis económica de 1873-1885, que dejó a muchas personas en la miseria y obligó a los gobiernos nacionales a adoptar medidas de protección frente a situaciones de indigencia. Surgieron así los seguros obligatorios de enfermedad. Hasta principios del siglo xviii, los hospitales habían sido concebidos como instituciones de caridad que albergaban a todo tipo de personas. Estaba justificado que el personal que atendía a los enfermos fuera principalmente enfermero. Pero el auge de la medicina científica motivó que los hospitales se transformaran en centros dedicados exclusivamente a la curación de las enfermedades. El médico, en estas circunstancias, adquiría poderes cada vez más importantes, tomando la dirección de las instituciones sanitarias. Se produjo así lo que Foucault denominó “medicalización del hospital”, algo que se advertía en todos los aspectos de la vida hospitalaria. Se alteró, incluso, el diseño de las propias salas hospitalarias, cuya ordenación pasó a obedecer a criterios nosológicos. Todos los actos internos del hospital se transformaron en actos médicos, que realizaban personas cada vez más jerarquizadas y especializadas. La eficacia y la racionalidad se erigieron en los criterios dominantes. La enfermería quedó así relegada a un segundo lugar. Aunque siguiera manteniendo el peso asistencial, su actividad estaba cada vez más supeditada a la autoridad médica, empeñada en convertir a la medicina en una verdadera ciencia natural que necesita personal colaborador.

1.5.2. Desarrollo de la enfermería Se llegó así al momento histórico en el que la enfermería inició el camino que conduciría hacia su profesionalización. Este tránsito se inició en los países protestantes, particularmente en Inglaterra, debido a que la ausencia de órdenes religiosas que se encargasen del cuidado de los enfermos hizo que esta actividad estuviera en manos de personas no cualificadas y de escaso prestigio, como incluso ridiculizaría la literatura de la época. Este cambio de actitud puede explicarse por una cuestión: mientras que en el catolicismo la salvación se consigue por las obras realizadas, el protestantismo considera que aquélla se obtiene mediante la fe. Una de las pioneras de la enfermería moderna fue Elizabeth Fry (17801845) quien ejerció una gran influencia en toda Europa gracias a sus recomendaciones acerca de la cárcel de Newgate. Al igual que Florence Nightingale, Fry consideraba que la enfermería debía ser una actividad remunerada y ejercida por mujeres laicas.


Una de las instituciones más prestigiosas fue el Instituto de Diaconisas de Kaiserswerth (Alemania), fundado en 1836 por el pastor protestante Theodor Fliedner. Junto con su esposa, fundó un pequeño hospital en la ciudad de Kaiserswerth, con una escuela de enfermería. El plan de estudios era de tres años e incluía estancias prácticas en las unidades del hospital. Florence Nightingale haría una breve estancia en el Instituto.

1.5.3. El reconocimiento profesional de la enfermería. Florence Nightingale Florence Nightingale nació en 1820, en la ciudad de Florencia, en el seno de una familia de la alta sociedad inglesa (Figura 8). Recibió una intensa educación en lenguas clásicas, historia, filosofía y matemáticas, impartida por su propio padre. Su decisión de dedicar su vida al cuidado de los enfermos causó un gran impacto en su familia, habida cuenta de que dicha actividad no gozaba de prestigio, ni siquiera entre las capas más humildes de la sociedad de la Inglaterra victoriana. Sirva de ejemplo de la visión de la enfermera inglesa del siglo xix la recreación de la misma efectuada por Charles Dickens en su novela Martin Chuzzlewit (1844). Las enfermeras eran consideradas borrachas, promiscuas, negligentes, sucias e inmorales (por aceptar sobornos); se decía que para ser enfermera “no se requería sino un fracaso amoroso, la falta de un fin, un disgusto general o la incapacidad para otras cosas”.

meses en el Instituto de Diaconisas Kaiserswerth y consiguió una plaza como aprendiz en el Hospital de St. Germain (París) de las Hijas de la Caridad, una de las instituciones más prestigiosas de todo el continente. Cuando regresó a Londres, en 1853, obtuvo un trabajo como superintendente de la Institución para el Cuidado de Damas Inválidas. Sus enfrentamientos con médicos y administradores fueron continuos, debido a la falta de financiación de sus proyectos en la organización del hospital. Pero la principal dificultad que tuvo que afrontar radicó en no poder contar con enfermeras como las que había conocido en Kaiserswerth y París. El momento crucial de su vida (y de la enfermería moderna) se produjo con motivo de la guerra de Crimea (1853-1856), en la que Inglaterra combatió coligada con Francia y Piamonte-Cerdeña, en ayuda del Imperio Otomano (Turquía), contra el Imperio Ruso. El desastre de los servicios sanitarios del ejército de su país era un clamor entre la ciudadanía británica: la excesivamente burocratizada organización sanitaria militar, la escasez de cirujanos y la ausencia de enfermeras componían un desolador panorama asistencial para las tropas inglesas. Gracias a su íntimo amigo Sidney Herber, en esos momentos secretario de Guerra, tuvo la posibilidad de organizar un Cuerpo de Enfermería Femenina de los Hospitales Generales Ingleses en Turquía, integrado por 38 enfermeras. Cada noche, después del trabajo diario, Nightingale pasaba por todas las salas para dar la última inspección a los enfermos, portando una lamparita de aceite que la hizo famosa. Su formación matemática le permitió además elaborar estadísticas sanitarias, de las que también se la considera pionera; su estudio más relevante sirvió para demostrar que en medio año, con la presencia de su equipo de enfermeras, la mortalidad se redujo del 42,7 al 2,2%. Nightingale defendía que la enfermería no es sólo “administrar medicamentos y aplicar cataplasmas”. En su famoso libro Notas sobre enfermería, qué es y qué no es (1859) comenta que el conocimiento enfermero es “distinto del conocimiento médico, propio de una profesión” y que “se requieren sujetos aptos e inteligentes a los cuales hay que remunerar por la calidad de sus servicios”. Absolutamente convencida la sociedad inglesa de la necesidad de este colectivo, Nightingale consiguió crear en 1860, en el hospital de Santo Tomás de Londres, la primera escuela de enfermería de Inglaterra. Disponía de un programa de formación de un año con prácticas y asistencia a conferencias de médicos y de otras enfermeras; que se completaba con otros dos años trabajando en el propio hospital como enfermeras. Fue tal el prestigio de las enfermeras formadas en esta escuela que, en 1880, las enfermeras de los grandes hospitales de Gran Bretaña, Canadá, Estados Unidos, Alemania, Suecia y Australia habían sido formadas en la Escuela Nightingale. El doctor Federico Rubio y Galí, embajador de España en Inglaterra entre 1860 y 1870, quedó entusiasmado con la Escuela del hospital de Santo Tomas y, al llegar a España, creó la primera escuela de enfermeras, Santa Isabel de Hungría, en 1896.

Cruz Roja Internacional

Figura 8. Florence Nightingale

Nightingale centró sus estudios en informes sobre hospitales de otros países y en libros de medicina. Mujer de profundas creencias religiosas, utilizó parte de su tiempo en visitar hospitales y en atender a niños pobres de los suburbios. Decidida a formarse como enfermera, permaneció durante tres

El 24 de junio de 1859, en el marco de la guerra que sostenían Francia y el Imperio de Austria, se libró un trágico combate entre las tropas de ambos países: la batalla de Solferino. El banquero y filántropo suizo Jean Henri Dunant, que se encontraba en esta ciudad italiana, pudo comprobar el desastre provocado por la falta de unidades sanitarias que atendieran a los heridos (2 médicos para 6.000 heridos), reclutó a personas de la localidad para proporcionar ayuda y cuidados de enfermería a los soldados. Inspirado en la labor de Nightingale y persuadido de la factibilidad de constituir organizaciones sanitarias similares a la fundada por ella, Dunant

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hizo un llamamiento a varios gobiernos para crear un organismo internacional de voluntarios que brindara ayuda en los campos de batalla. El 22 de agosto de 1864, los gobiernos de 12 países firmaron la Convención de Ginebra, que propugnaba la protección de los heridos de guerra, la provisión del material necesario para su cuidado y personal que atendiese a los heridos y que fuera respetado como neutral, así como las instalaciones donde eran atendidos. Como emblema que distinguiera a estos voluntarios, se eligió la bandera de Suiza con los colores invertidos, resultando una cruz roja (una media luna roja en los países musulmanes) sobre fondo blanco.

1.5.4. Practicantes y matronas en la segunda mitad del siglo xix La medicina vivió en la segunda mitad del siglo xix el gran desarrollo técnico y de especialización, avances que tuvieron su repercusión en la asistencia. Ésta contaba entonces con una gran diversidad de profesionales y era preciso delimitar sus funciones, dada la necesidad de disponer de un personal competente que colaborara con los médicos, confiándole ciertas técnicas auxiliares que garantizaran la seguridad de sus intervenciones. Ello exigía regular las múltiples profesiones sanitarias que existían en la época. La Real Orden de 29 de junio de 1846 reguló las funciones del cirujano ministrante: flebotomías, evacuaciones de sangre, vendajes, apósitos, vacunas… Once años después, la Ley de Instrucción Pública de 1857 reguló las profesiones médicas y las de practicantes y matronas. Los practicantes quedaron facultados para ejercer la parte mecánica y subalterna de la cirugía. Se accedía a los estudios con 16 años y la enseñanza elemental completa. La formación se desarrollaba en cuatro semestres, con prácticas en hospitales de no menos de 60 camas, centrándose el contenido en: • Técnicas de cirugía menor. • Emisiones sanguíneas. • Ventosas. • Cataplasmas y emplastos. • Vendajes. • Inyecciones hipodérmicas. • Vacunación. • Arte del dentista y del callista. La profesión de practicante viviría nuevos cambios: • El 16 de noviembre de 1888, se reglamentó de nuevo como profesión auxiliar de la medicina, habilitada para ejercer la cirugía menor por disposición de un licenciado o doctor en medicina y servir de ayudantes en grandes intervenciones y curas de operados. • En un Real Decreto, de 26 de abril de 1901, se reguló de nuevo esta carrera. • En 1902, se autorizó a los practicantes rurales, si no había matrona, a realizar partos. Por su parte, las matronas quedaron reguladas por Real Orden de 21 noviembre 1861. Los requisitos del ingreso eran, además de haber cursado la enseñanza elemental completa, tener al menos 20 años. Las casadas tenían que presentar la acreditación; las viudas, el certificado del párroco. Los planes de estudio se centraban en: • Nociones de obstetricia (anatomía, fisiología). • Parto natural y laborioso.

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Situaciones especiales. Primeros auxilios. Manera de administrar el bautismo en caso de urgencia.

1.6. El nacimiento de la profesión enfermera en España. El siglo xx La Ley de Instrucción Pública de 1904 abrió las puertas a la creación de nuevas profesiones sanitarias. La práctica asistencial se constituyó en torno a los cuidados que administraban personal religioso, practicantes y matronas. Estos dos últimos actuaban en las zonas rurales y, puntualmente, en los centros sanitarios como técnicos. La Real Orden del Ministerio de Instrucción Pública del 7 de mayo de 1915 aprobó el programa para la habilitación de enfermeras a las que lo solicitaran, pertenecieran o no a comunidades religiosas. Esta acreditación se obtenía superando un examen en la Facultad de Medicina de Madrid sobre un temario de 70 temas que recogían los conocimientos que se necesitaban para ejercer la profesión. Los contenidos de dicho temario incluían: anatomía; fisiología; cualidades físicas, intelectuales y morales; deberes y obligaciones; asistencia domiciliaria e institucional; patologías; aparatos e instrumental; técnicas de cuidados básicos; curas; vendajes; masajes; asepsia y antisepsia; prevención, y cuidados postmórtem. Esta habilitación provocó la reacción de los practicantes, que la consideraron un ataque a su profesión.

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Recuerda El acceso al conocimiento por parte de la mujer ha influido claramente en el proceso de profesionalización de la enfermería. La consideración del género, al ser la enfermería una actividad relacionada con lo femenino, se pone de manifiesto debido a que en España no existen escuelas que favorecen en la mujer el desarrollo intelectual hasta mediados del s. xx (EIR 10-11, 13).

1.6.1. El asociacionismo profesional. Colegiación y profesionalización de la enfermería Como ya se indicó, la enfermería no se incorporó al movimiento gremial por varias razones, y esto condicionó su evolución hacia una completa profesionalización. Por tanto, uno de los eslabones fundamentales en este tránsito al desarrollo profesional lo constituyó el desarrollo de unos colegios profesionales que defendieran los intereses y la buena praxis profesional del colectivo enfermero (EIR 03-04, 92). A escala internacional, el asociacionismo de la enfermería comenzó a finales del siglo xix, como plataforma reivindicativa y de defensa de la profesión. Bedford Fenwick creó en 1899 el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) como organismo representativo de la enfermería a nivel mundial. Contaba entre sus miembros fundadores con enfermeras de Gran Bretaña, Estados Unidos y Canadá, y sus principales objetivos eran proporcionar un medio de comunicación entre las enfermeras de todos los países y posibilitar reuniones y debates que favorecieran la mejora de las condiciones laborales de la enfermería, el avance de la profesión


e influir en las políticas sanitarias (EIR 08-09, 19; EIR 07-08, 103). Se trata de una federación de asociaciones nacionales de profesionales de enfermería. En su congreso de 1973, abordó la dimensión ética de la práctica profesional con la aprobación de un Código Deontológico basado en la relación de la enfermería con los siguientes elementos: personas, práctica, profesión y compañeros de trabajo (EIR 08-09, 19). También había de salvaguardar el desarrollo de las cuatro funciones que son el requisito para la completa profesionalización de la enfermería, y que se irían consolidando con el avance del siglo xx: • Asistencial: proporcionar atención física y emocional a los enfermos e incapacitados. Incluye los cuidados directos y enseñar al paciente y a su familia para que puedan prestarse cuidados de calidad para restaurar o mejorar la salud y prevenir las enfermedades (EIR 10-11, 78). • Administrativa: coordinar y dirigir los servicios de todos los grupos que colaboran en el cuidado de la salud del paciente y su familia. • Docente: enseñar y supervisar a los estudiantes de enfermería en la adquisición de las competencias profesionales. • Investigadora: dirigir la acción investigadora tendente a la creación e incremento del cuerpo de conocimientos de enfermería en el sentido de conocer los efectos de las acciones de enfermería sobre la respuesta humana a los problemas de salud reales o potenciales. En el ámbito nacional, hay que remitirse a una serie de hitos: • Instrucción General de Sanidad Pública de 1904. Organizó las profesiones sanitarias: medicina, farmacia, veterinaria y dentista. Se preveía la creación de colegios para todas las profesiones reconocidas. Redujo las profesiones sanitarias auxiliares de la medicina a practicantes, matronas y enfermeras, que hasta ese momento dependían de los colegios médicos para su colegiación. Los practicantes hacia 1928 reivindicaron la creación de una subdelegación independiente. En esta misma época existieron colegios de practicantes de carácter voluntario, pero sin reconocimiento oficial. • • •

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Real Orden de 28 diciembre 1929: establecía la colegiación obligatoria para los practicantes en medicina y cirugía. Real Orden de 7 de mayo de 1930: se concede la colegiación oficial y obligatoria a las matronas. Ley de Bases de la Sanidad Nacional de 1944: que instituía los colegios oficiales de Auxiliares Sanitarios y su Consejo General. Por dicha Ley, las enfermeras se incorporaron a la colegiación. En noviembre de 1945, se aprobaron los estatutos de la organización colegial. Decreto de 4 de diciembre de 1953: se unificaron los estudios de practicantes, matronas y enfermeras en una titulación única, la de ayudante técnico sanitario (ATS) (EIR 06-07, 5). Orden Ministerial de 1 de abril de 1977: se unificaron los colegios de practicantes y ATS en el Colegio Oficial de Ayudantes Técnicos Sanitarios (ATS). Tras la transformación de los estudios de ATS en diplomado universitario en enfermería (DUE) en 1980, el Colegio pasó a denominarse de Ayudantes Técnicos Sanitarios y Diplomados Universitarios en Enfermería.

La creación de un movimiento asociacionista que cimentara la profesionalización de la enfermería se consolidó, por un lado, con la creación, en 1983, del primer sindicato profesional, el Sindicato de Enfermería SATSE; por otro, con la proliferación de múltiples asociaciones científicas entre las que cabe destacar, por su influencia a partir de la década de 1980, a la Asociación Española de Enfermeras Docentes (AEED).

1.6.2. Evolución de los estudios de la enfermería española en los siglos xx y xxi Unificación en el ATS de las carreras de practicantes, matronas y enfermeras Bajo la influencia europea, en 1908 se pusieron en marcha los seguros sociales y el Instituto Nacional de Previsión. La Ley de Bases de la Sanidad Nacional (2 de noviembre de 1944) trató de garantizar la protección adecuada y la progresiva elevación del nivel de vida en los órdenes sanitario, económico y cultural, y estableció el seguro obligatorio de enfermedad. Poco después, el nacimiento de la Organización Mundial de la Salud (1948) actuó como motor que propició numerosos cambios en la asistencia sanitaria en todo el mundo. La evolución del concepto de salud ha influido en las políticas sanitarias de muchos países, con el fin de dar respuesta a las necesidades de la población. En España, tras la creación del Instituto Nacional de la Salud, la Ley de Hospitales de la Seguridad Social cambió la estructura sanitaria y postuló una actualización de la formación de un único tipo de profesional muy cualificado técnicamente y que permitiera dar respuestas a las demandas del emergente Sistema Sanitario. La creación de este profesional se inicia con el Decreto de 27 de junio de 1952, por el que se unifican las tres carreras anteriores (practicantes, matronas y enfermeras) y se crea la Comisión Central de Estudios de enfermería, cuyo objetivo fue asesorar e informar al ministro de esa materia. Dicha comisión marcó las directrices generales para la formación de ATS, y el 4 de diciembre de 1953 se promulgó el Decreto que concretó la organización de los estudios que habilitaban para la obtención del título de ayudante técnico sanitario. El currículo básico se orientó hacia el enfermo y en el hospital. Era requisito para cursar estos estudios estar en posesión del título de bachillerato elemental, prueba de aptitud para acceder a los estudios y certificado médico de buena salud. Se impartía en tres cursos y se separaban en masculino y femenino (hasta 1972, ellas en régimen de internado obligatorio). Muchos hospitales tenían su escuela de ATS para asegurar la formación de los profesionales que dieran respuesta a las crecientes demandas sanitarias de estos centros. En 1977, existían 169 escuelas de este tipo en España.

Enfermería universitaria En la década de los años 60, se produjeron cambios que se han de tener en cuenta al analizar el desarrollo profesional. La incorporación de la mujer al trabajo y a la vida académica; la mejora de los medios de comunicación y la elevación del nivel de vida de los españoles; la consolidación de los ATS y su integración en el colectivo sanitario; los cambios en la asistencia protagonizados por profesionales de la enfermería; el afianzamiento de la organización colegial… Todo ello hizo que la enfermería española buscara el desarrollo de su propia identidad y un mayor reconocimiento y prestigio social, y para ello pretendiera la incorporación de los movimientos internacionales, que especialmente desde la década de los años 40 en Estados Unidos, desarrollaron programas universitarios de formación de enfermeras. La Disposición Transitoria 2.7 de la Ley de Educación de 1970 disponía que los estudios habían de situarse en la universidad o en la formación profesional. La enfermería tuvo que adecuar su formación a la Ley y así, por Real Decreto 2128/1977, de 22 de agosto, transformó las escue-

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las de ATS en escuelas universitarias de enfermería. Los programas de estudios se estructuraron en tres cursos y 4.600 h (50% teóricas y 50% prácticas). La Ley de Reforma Universitaria (LRU) de 1983 abrió las puertas para que las enfermeras pudieran acceder al puesto de profesor titular de escuela universitaria. Asimismo, su Título V posibilitaba a las enfermeras el acceso a cargos directivos (dirección de escuela o de departamento) en las mismas.

La enfermería y el Espacio Europeo de Educación Superior La construcción del Espacio Europeo de Educación Superior recibió un impulso decisivo con la Declaración de Bolonia, firmada el 19 de junio de 1999 por ministros con competencia en Educación Superior de 29 países europeos. Se trató de un proceso de carácter intergubernamental con participación de universidades y estudiantes, la Comisión Europea y otras organizaciones. Su meta era el establecimiento de un Espacio Europeo de Educación

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Superior en el año 2010; su objetivo, aumentar la compatibilidad y comparabilidad de los sistemas de educación superior, respetando la diversidad. Con los postulados de Bolonia desaparecían los antiguos títulos de diplomado y licenciado, y se unificaban en una nueva titulación de grado, que cualificaba para la práctica profesional. Además, todos los graduados, sin distinción, podrían acceder a los programas de posgrado, que buscan la superespecialización en aquellos campos no desarrollados por especialidades regladas por programas formativos propios de los países miembros (programa tipo MIR), así como la obtención del grado de doctor. La Ley Orgánica 4/2007 permitió que las escuelas de enfermería, transformadas en facultades, desarrollaran el título de grado en enfermería a partir del curso académico 2009/2010. Pero, lo que es más importante, posibilitaba a la enfermería española, por primera vez en la historia, la obtención del título de doctor en programas de posgrado propios de esta disciplina.

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2.1. Construcción de una profesión

TEMA

La larga historia de la enfermería muestra que, en su mayor parte, el trabajo ha tenido un carácter manual y ha sido ejercido bajo las órdenes del médico. Sólo a partir de la década de 1950, la enfermería inició un movimiento de profesionalización con un salto importante en la formación académica y la investigación sobre su propia especificidad (exceptuando la figura de Florence Nightingale como precursora, en el siglo xix, de este movimiento teórico). Toda la producción científica realizada desde entonces no se puede entender si no se toma en consideración este proyecto de desarrollo del estatus profesional del colectivo enfermero. La palabra "profesión" proviene de profesar, que en su acepción latina significa: “confesar públicamente que uno se dedica a algo”. El adjetivo profesional se utiliza coloquialmente para distinguir toda actividad que se ejerce con especialización y que es opuesta a la acción de aficionados. Pero su análisis en profundidad precisa del conocimiento sociológico, que permite diferenciar entre profesiones y oficios. Los sociólogos suelen definirla utilizando como referencia el requerimiento que la sociedad hace de un grupo ocupacional que cubre una necesidad concreta. En función de esta relación social, Max Weber describía las ocupaciones como negativa o positivamente privilegiadas; oficios y profesiones, respectivamente. Los oficios han tenido la característica tradicional de ser ocupaciones manuales, en tanto que las profesiones han sido, no exclusivamente, ocupaciones intelectuales, manteniéndose hoy esa tendencia. Las profesiones clásicas del mundo grecorromano, consolidadas luego en la Edad Media, fueron el sacerdocio, el derecho y la medicina; los únicos estudios que permitían obtener el grado de doctor en las primitivas universidades europeas. Pese al marcado carácter intelectual de estas tres profesiones “clásicas”, sólo la medicina ha sido capaz de asumir la ciencia moderna. Por ello, sociólogos como Talcott Parsons la han asumido como paradigma de profesión moderna y han desarrollado sobre ella sus estudios acerca de las características de las profesiones. En la Tabla 1 y se resumen las características que exigen sociólogos como el propio Parsons, Harold L. Wilensky o Juan González Anleo. PARSONS

WILENSKY

1. Adquisición. Conocimientos y destrezas que es preciso enseñar 2. Especificidad funcional. Autoridad en la materia profesional 3. Universalismo. Se aplica a todo el mundo por igual 4. Neutralidad afectiva. No muestra preferencias entre usuarios 5. Orientación a la colectividad. No priman las ganancias, a diferencia del hombre de negocios

1. Emergencia de un grupo ocupacional 2. Procedimientos de selección y formación de los candidatos 3. Formación de una asociación profesional 4. Reconocimiento público y apoyo legal 5. Elaboración de un código ético

2 Construcción de una profesión

GONZÁLEZ ANLEO 1. Servicio único, definido estrictamente y esencial 2. Vocación 3. Conocimientos y técnicas intelectuales 4. Preparación especializada 5. Autonomía 6. Responsabilidad personal 7. Énfasis en el servicio y no en la ganancia 8. Organización profesional

Tabla 1. Características de las profesiones según Parsons, Wilensky y González Anleo

En dicha tabla se observan dos cuestiones importantes para los propósitos de este tema: • Es imprescindible definir una contribución específica de un grupo ocupacional que la sociedad reconozca como esencial para cubrir una necesidad social. • Sus propuestas (servicios) están basadas en un conocimiento denso que es necesario producir y transmitir por procedimientos estrictos y exhaustivos. A ambos propósitos obedece la necesaria producción científica de enfermería, la búsqueda de ese conocimiento científico que la diferencie con claridad de otras profesiones sanitarias. Como se ve, el desarrollo de una profesión tiene dos ámbitos de expansión que son complementarios pero diferentes: la disciplina, que hacen referencia a un dominio del conocimiento científico marcado por una perspectiva teórica única y una manera distinta de examinar los fenómenos, un dominio del conocimiento; y la profesión, que se refiere a un campo especializado de la práctica, creada sobre la estructura teórica de la ciencia o conocimiento de esa disciplina y las habilidades prácticas que la acompañan (Kérouac et al, 2007; Marriner-Tomey y Alligood, 2007) (EIR 09-10, 7). El desarrollo de la disciplina, supone comenzar a especular sobre los elementos descriptivos de la práctica, con la intención de explicar los fenómenos propios del campo de competencias. A la enfermería no le basta con ser una profesión que maneje conocimientos médicos, psicológicos, farmacéuticos, etc., ya que la sociedad legitimará al médico como máximo exponente del saber médico y acudirá a él para resolver

Preguntas EIR ·· ·· ·· ·· ·· ·· ·· ·· ·· ··

¿?

EIR 12-13, 17; 22; 26; 27 EIR 11-12, 8; 9; 10 EIR 10-11, 7; 9; 14 EIR 09-10, 7; 10; 11; 13; 17 EIR 08-09, 10; 11; 14; 15; 17 EIR 07-08, 1; 2; 3 EIR 06-07, 2; 3; 4; 6; 7; 101 EIR 05-06, 3; 4; 5; 6; 104 EIR 04-05, 66; 74 EIR 03-04, 90; 93; 94

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problemas médicos, al psicólogo para resolver problemas psicológicos y al farmacéutico para que elabore con precisión fármacos eficaces y seguros para tratar las enfermedades que padece. Una profesión debe asentarse sobre un cuerpo de conocimientos que maneje en exclusiva y que, ante decisiones complejas, sea la máxima autoridad en esa materia para tomarlas, y la sociedad así lo reconozca y la legitime como tal. El conocimiento técnico complejo no es suficiente para una profesión si las decisiones sobre el manejo de la técnica las toma otro profesional con mayores conocimientos y legitimidad social para hacerlo. En este sentido, son esclarecedoras las palabras de Philip Elliot, quien afirma que las profesiones que manejan un cuerpo de conocimientos más sustancial y teórico están más capacitadas para convencer a la sociedad de la necesidad de sus servicios y de su derecho a hacerse responsables de ello. Por contra, las técnicas por sí mismas corren un grave riesgo, pues un cuerpo teórico sirve para justificar la finalidad de las acciones y, según dicho autor, “en la aplicación de las técnicas los fines ya están decididos”. De ahí que, en las últimas décadas, la enfermería se empeñe en construir un cuerpo de conocimientos científico propio, que permita identificar qué hacer, cómo hacerlo, para qué se hace y por qué son necesarios sus servicios; es decir, desarrollar lo que se ha venido llamando el cuidado profesional. Como apuntó Imogene M. King, disponer de un conocimiento teórico propio ofrece una serie de ventajas, entre las que se pueden destacar las siguientes (EIR 12-13, 17; EIR 07-08, 1; EIR 03-04, 90): • Define la especificidad de la contribución de una profesión a la sociedad. • Genera conocimientos que guían la acción del profesional. • Aporta criterios para evaluar la efectividad de los cuidados. • Controla los actos de los profesionales y aporta una visión de conjunto. • Organiza los conocimientos que surgen de la investigación. • Descubre puntos oscuros en el conocimiento teórico del campo de la enfermería: -- Organiza las formas de investigar los problemas de la enfermería.

2.2. Conocimiento ordinario y científico Se antoja necesario, en primer lugar, distinguir las diferencias entre los denominados conocimientos ordinario y científico.

2.2.1. Conocimiento ordinario: el sentido común Las sensaciones que produce el mundo físico, las percepciones y subsiguientes conceptualizaciones son los primeros elementos en los que el hombre asienta sus conocimientos. Según Peter L. Berger y Thomas Luckmann, la consciencia está dominada por motivos pragmáticos y el hombre se siente profundamente interesado por las cosas que constituyen su tarea diaria, de la que derivan los conocimientos más primarios y más fuertemente arraigados por ese vínculo con aquello más significa-

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tivo de la existencia personal. Este tipo de conocimiento se adquiere de modo directo a partir de la experiencia personal o cultural y sin intención especulativa. Está formulado en sentencias, es fuertemente empírico y se obtiene con escasa o nula metodología. Ese método de obtención podría ser por medio del reconocimiento de la identidad para cada cosa, enfrentándola a la equivalencia, de la falsedad de proposiciones del tipo , así como una idea intuitiva de una relación causal. El conocimiento ordinario es conocimiento empírico aislado de la especulación científica, obtenido por experiencia pero sin hipótesis teoréticas. En cambio, el conocimiento científico es el que se obtiene cumpliendo los dos aspectos: teórico y empírico. En la resolución de los problemas que surgen de la actividad cotidiana, la mayor parte de los conocimientos de los que se dispone se obtienen de forma preteórica y constituyen lo que se suele denominar sentido común: conocimiento ordinario de tipo distinto al científico en la medida en que no tiene un interés especulativo sino que se adquiere para la práctica y no se somete a crítica reflexiva. Este conocimiento ordinario está completo y listo para su utilización y proporciona previsiones seguras en materia de actividad humana. Al ser adquirido por una amplia y larga experiencia compartida, se sitúa más en el terreno del hábito que del pensamiento consciente, tal y como afirma Juana María Hernández Conesa. Sólo cuando el sentido común no es capaz de resolver los problemas que se plantean, se recurre a la ciencia. Ésta no dispone de campos específicos del saber ni tiene el monopolio de la verdad, únicamente indica que lo que sea tenido por tal ha de respetar su método: el método científico. Pero a diferencia del conocimiento común, que es puramente empírico, el conocimiento científico ha de cumplir la exigencia de disponer de un componente teórico previo.

2.2.2. Conocimiento científico: investigación y método científicos Fue Galileo quien sintetizó y estableció las bases de lo que se entiende por investigación científica. Los requisitos imprescindibles son: • Investigación teorética: hipótesis, leyes y teorías. • Investigación empírica: observación, medición y experimentación. Según el esquema de Mario Bunge, la investigación científica, siguiendo el método particularmente adecuado para las ciencias naturales, ha de respetar los siguientes pasos: 1. Surge un problema que requiere explicación. 2. Se especula y elabora una conjetura, una hipótesis, sobre algo no observable, que permita comprender el fenómeno. 3. De la hipótesis se deducen consecuencias que puedan ser contrastables empíricamente. 4. El resultado se somete a evaluación y se decide si la hipótesis debe ser rechazada o no. 5. Si la hipótesis no puede ser rechazada, pasa a formar parte del conocimiento científico. La ciencia tiene varias funciones: describir, comparar, interpretar predecir y controlar. La interpretación de las ciencias naturales aspira a la explicación causal, mientras que las ciencias sociales y humanas buscan la comprensión de los fenómenos humanos a través del análisis de los significados, las motivaciones, las relaciones, sin pretender conocer, incluso descartando, las relaciones causa-efecto.

TEMA 2. Construcción de una profesión

2.3. Conceptos generales sobre las realizaciones científicas Antes de efectuar un recorrido por las principales producciones científicas de la enfermería, es necesario aclarar el uso que en este tema se hace de algunos términos relacionados con la ciencia.

2.3.1. Paradigmas científicos Thomas S. Kuhn definía los paradigmas como las “realizaciones científicas universalmente reconocidas que, durante cierto tiempo, proporcionan modelos de problemas y soluciones a una comunidad científica”. Según este filósofo de la ciencia estadounidense, la investigación dentro de un paradigma delimita: • Las entidades legítimas sobre las que investigar. • Los problemas legítimos que éstas plantean. • Las técnicas legítimas para buscar soluciones a los problemas. Como conclusión, cabe decir que los paradigmas compartidos adscriben a los científicos a las mismas reglas y normas. Para Kuhn, esto se puede entender como que la mentalidad del científico está dominada por una visión particular y compartida de las cosas, porque el primer efecto del paradigma es plantear problemas, y mientras funciona un paradigma se resuelven problemas que no hubieran podido imaginarse ni haberse emprendido sin él. El propio Kuhn habla de ciencia normal para referirse al paradigma dominante como explicativo de los fenómenos que ocupan a esa ciencia. En un periodo preparadigmático, abundan los debates sobre métodos, problemas y soluciones aceptables y “el paradigma dominante sólo obtiene su estatus cuando tiene éxito para resolver unos cuantos problemas que el grupo de profesionales ha llegado a reconocer como agudos”. Aunque muchos autores en enfermería han considerado que el consenso del colectivo profesional sobre una “visión particular” (la mirada enfermera) que se tiene sobre el fenómeno de la salud es suficiente para considerar que se dispone de una ciencia normal específica, no es suficiente con el consenso si esa “visión” no es capaz de producir soluciones válidas para los problemas que los profesionales manejan cotidianamente y consideran agudos, como apunta Kuhn en la cita anterior. La función de los paradigmas se entiende mejor si se atiende dos polos interpretativos de la realidad: el paradigma positivista y el paradigma

comprensivo-interpretativo. En la Tabla 2 se presentan las principales diferencias entre ambos.

Paradigma positivista Parte de la creencia en una realidad exterior al sujeto que todo investigador puede identificar. Considera que los hechos, que se desprenden exclusivamente de la observación y de la experimentación, pueden ser analizados de manera neutra y objetiva, y que el conocimiento es válido si se basa exclusivamente en la observación sistemática y objetiva de los hechos (según Alex Mucchielli). Para Martyn Hammersley y Paul Atkinson, sus principales dogmas son: 1. La ciencia natural es concebida en términos de lógica del experimento. 2. Interesa la explicación de los fenómenos, centrándose en la generalización de los resultados en busca de leyes generales que se basan en relaciones causales regulares entre variables y que permanecen constantes en todas las circunstancias. 3. El lenguaje de la observación neutral. Los únicos datos válidos son los obtenidos mediante la observación directa. Los valores del investigador no afectan a los datos objetivos.

Paradigma comprensivo-interpretativo No hay un mundo real exterior al sujeto; la realidad es cambiante en función de las percepciones e interpretaciones particulares de los individuos. El sujeto se encuentra inmerso en un contexto social que condiciona sus acciones, y es en ese medio social donde deben ser estudiadas, y no en un laboratorio. Las acciones humanas están basadas, o inducidas, por significados sociales: intenciones, motivos, expectativas, actitudes, razonamientos y creencias. El mundo social no puede ser entendido en términos de relaciones causales ni encasillado bajo leyes universales. En las ciencias sociales, se busca la comprensión de los fenómenos y se cuestionan la posibilidad de explicarlos en términos de causalidad y la búsqueda de leyes generales. En el estudio de los fenómenos relacionados con la salud, la biomedicina representa la interpretación positivista. Presupone una jerarquía donde los procesos biológicos determinan la vida humana y son la única dimensión, o al menos la principal y primera, objeto de interés de la ciencia biomédica. El cuerpo es una estructura divisible en órganos, de cuyo funcionamiento anormal deriva la enfermedad, que se manifiesta por datos objetivables que son observados por el profesional con neutralidad. La enfermedad tiene una causa directa de naturaleza física. La alternativa más opuesta la representa el paradigma comprensivo-interpretativo, que no acepta la idea de una realidad exterior única e incuestionable y que

PARADIGMA POSITIVISTA Naturaleza de la realidad

PARADIGMA COMPRENSIVO-INTERPRETATIVO

Realidad exterior

Realidad múltiple y construida

Investigador independiente de lo investigado. No influye en los resultados

Observador interactúa con la realidad observada

Implicación de los valores en la investigación

Valores del investigador y sujeto: indeseables; se deben controlar. Se busca la objetividad: observación neutral

Valores son parte de la realidad con los que se percibe e interpreta. Subjetividad inevitable

Forma de obtener el conocimiento

·· Datos objetivos, cuantificables y verificables ·· Conceptos específicos y bien delimitados (análisis de las partes) ·· Relaciones causales regulares y permanentes (relaciones estímulo-respuesta, p. ej.) ·· Generalización: leyes universales

·· Análisis cualitativo: información narrativa y observación ·· Fenómeno se analiza en su totalidad (holismo) ·· Relaciones causales variables: motivaciones, intereses, etc., condicionan la acción social ·· Particularismo: búsqueda de patrones

Relación del investigador y lo investigado

Tabla 2. Diferencias entre los paradigmas positivista y comprensivo-interpretativo (adaptado de Polit y Hungler)

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FU


pone en duda la objetividad del observador producto de una supuesta neutralidad. Como dijo el famoso sociólogo francés Pierre Bourdieu: “los objetos no son objetivos: dependen de las características sociales y personales de las personas que los observan”. En la Tabla 3 se comparan ambas formas de contemplar la salud. BIOMÉDICO

ANTROPOLÓGICO

Atomización biológica

Visión holística

Universalidad de la enfermedad

Particularismo nosológico

Unicausalidad

Multicausalidad

Neutralidad en la observación

Constructivismo nosológico

Unidimensionalidad

Multidimensionalidad

Tabla 3. Paradigmas alternativos en ciencias de la salud

2.3.2. Modelos y teorías científicas Los paradigmas aportan una visión general con la que se observa un determinado tipo de fenómenos, pero no son, en sentido estricto, realizaciones científicas operativas para explicar fenómenos. Esa función la cumplen mejor los modelos y las teorías. Martha R. Alligood y Ann Marriner-Tomey sitúan en un escalón intermedio a lo que denominan filosofías, para referirse a realizaciones que “explican el significado de los fenómenos de la enfermería a través del análisis, razonamiento y presentación lógica. Proporcionan una dirección o base para desarrollos posteriores”. En líneas generales, un modelo es una representación o, según la definición del Diccionario de la Real Academia Española, un “esquema teórico, generalmente en forma matemática, de un sistema o de una realidad compleja, como la evolución económica de un país, que se elabora para facilitar su comprensión y el estudio de su comportamiento”. La exigencia epistemológica es menor en el modelo que en la teoría, como asimismo reconocen Betty Kershaw y Jane Salvage al indicar que los modelos son estructuras preteóricas. En general, se habla de modelos teóricos (o conceptuales) para definir los “intentos menos desarrollados y formales que las teorías, para organizar fenómenos, ya que en ellos falta un sistema deductivo de proposiciones que afirme una relación entre los conceptos” (Denise F. Polit y Bernadette Hungler) (EIR 12-13, 17). Una teoría podría entenderse como un conjunto de hipótesis y leyes que se apoyan y se autocontrolan. Esta idea se mantiene en la definición de Peggy L. Chinn y Maeona K. Jacobs, quienes entienden por teoría el “conjunto de conceptos, definiciones y proposiciones que proyectan una visión sistemática de los fenómenos, estableciendo para ello las relaciones específicas entre los conceptos a fin de describir, predecir y/o controlar los fenómenos”. La definición de Chinn y Jacobs podría ser considerada como el sentido estricto del concepto teoría y está en sintonía con lo indicado por el filósofo de la ciencia Karl Popper, quien planteaba que “las teorías que se colocan en el mundo son intentos de solucionar problemas” y exigía para ellas dos funciones: la función explicativa y la función predictiva. Pero también hay un uso más laxo o tradicional. Polit y Hungler la consideran como la “generalización abstracta que implica una explicación sistemática acerca del modo en que se interrelacionan dos fenómenos”. En esta línea se encontraría la definición que adoptaban en 2003 MarrinerTomey y Alligood: “un grupo de conceptos relacionados que proporcionen acciones que guíen la práctica”; aunque en 2011 parecían incluir un mayor grado de exigencia epistemológica a la teoría: “son más específicas que los modelos y se diferencian de aquéllos en que proponen una dirección

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o acción que puede probarse”. También dividen las teorías en: grandes teorías (que tratan de explicar áreas amplias de la disciplina) y teorías intermedias (que “tienen un centro de atención más específico y un menor nivel de abstracción. Se centran en responder preguntas específicas de la práctica enfermera”). Todas estas estructuras teóricas son elaboradas por los científicos a partir de distintas formas de razonamiento lógico (Hardin y Bishop, 2011): • Deducción: forma de razonamiento en la que se llega a conclusiones a partir de premisas o postulados más generales. Se dice que se va de lo general a lo particular: • Inducción: sería la forma contraria, según la cual el razonamiento se hace a expensas de generalizaciones a partir de observaciones concretas. En este caso la razón opera desde lo particular para obtener conclusiones generales (EIR 08-09, 14; EIR 06-07, 4). • Retroducción: Hardin y Bishop, adaptando los trabajos de Steiner, la definen como un enfoque de preguntas teóricas que utiliza la analogía como método para crea una teoría. También se conoce como razonamiento abductivo. Funciona, más bien, como un método inicial para desencadenar ideas que expliquen fenómenos sorprendentes y que después sean tratadas por métodos deductivos.

2.4. Objeto de estudio de la ciencia enfermera. Metaparadigma enfermero Enfermería es un término relacionado etimológicamente con enfermo y con el lugar donde éste era atendido. Infirmitas es debilidad, enfermedad; e infirmor es la antigua forma latina de denominar a los enfermos. Si bien no hay constancia clara de cuándo el nombre de enfermería empezó a designar a las actividades realizadas por las personas que trabajan en esos lugares, parece claro que el significado actual es una extensión en el tiempo a las personas que habitualmente ocupaban ese lugar para cuidar a los enfermos que allí se atendían. Es un recurso clásico definir la enfermería con el adagio: “La medicina cura y la enfermería cuida”. Pero todos los grupos humanos han tenido que atender a las necesidades de personas incapaces de valerse por sí mismas, como los niños, ancianos y enfermos que estaban a su cargo. Proporcionarles alimentación, higiene, descanso y otras atenciones cotidianas eran actividades domésticas de las que se encargaban principalmente las mujeres (como extensión de las obligaciones maternales y de cuidado del hogar, producto de la división sexual del trabajo), resultando esta atención muy elemental, e incluso instintiva y relacionada con la supervivencia. Por otro lado, “cuidar” tiene un ámbito de significación muy amplio, que se deduce de la etimología de la palabra que los griegos utilizaban para describir esas actividades. Therapeía significó originalmente el acto de cuidar los objetos del templo, y la palabra therápaina tenía en el griego clásico el sentido de persona dedicada al cuidado, bien del templo, bien de su casa. Por tanto, la terapéutica no consistió inicialmente en curar, sino en cuidar. Se entiende así la sentencia médica que dice: “Curar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre”. Esta relación del cuidado con una actividad sagrada, de elevada consideración, ligada a elementos de carácter intelectual, se recoge en la etimología latina de cuidar, cogitare, que significa “pensar”, de ahí que su primera acepción en el Diccionario


de la Real Academia Española sea: “Poner diligencia, atención y solicitud en la ejecución de algo”; es en la segunda donde aparece el sentido de “asistir, guardar, conservar”.

ellos son los que podrían considerarse como los paradigmas enfermeros, pero también, y más adelante, modelos de enfermería.

Por todo ello, la palabra cuidado, en sí misma, no induce a pensar en la acción exclusiva de ningún grupo de personas, ni en acciones concretas; para definir el término cuidar, en el sentido profesional que le otorga la enfermería, es preciso matizarlo y analizarlo (Fernández Ferrín, 1995). Esto es lo que hacen las enfermeras teóricas al desarrollar sus modelos explicativos, y éste es su principal elemento de análisis. Pero a pesar de las décadas que hace que se inició el desarrollo teórico de la disciplina y el elevado número de modelos y teorías, son muchas las autoras que reconocen que la definición e identificación del objeto de estudio de la enfermería aún no está claro.

2.5. Paradigmas enfermeros

Investigadoras teóricas como J. H. Flaskerud y E. J. Halloran en 1980, y J. Fawcett en 1984 (Kérouac, 2007), revisando la literatura científica enfermera, identificaron tres conceptos más que están presentes en todos los modelos conceptuales que han desarrollado las enfermeras: persona, entorno y salud.

La producción científica enfermera ha sido analizada por múltiples autores, y en la actualidad una de las clasificaciones más aceptada e influyente es la desarrollada por Suzanne Kérouac et al. Estas autoras, inspiradas en los trabajos de Newman, Sime y Corcoran-Perry (1991), Newman (1992) y también Meleis (1991), al clasificar los modelos de enfermería, identifican una evolución conceptual que agrupan en tres paradigmas interpretativos que denominan categorización, integración y transformación (Kérouac et al, 2007) (EIR 06-07, 2): • Paradigma de la categorización: representa típicamente al positivismo biomédico. • Paradigma de la transformación: relacionado con el paradigma comprensivo-interpretativo. • Paradigma de la integración: representa una postura intermedia que se asocia al modelo biopsicosocial. Paralelamente a los paradigmas, las autoras describen cuatro orientaciones, según el concepto principal en el que focalizan su atención las teorías que los desarrollan: hacia la salud pública, hacia la enfermedad, hacia la persona y hacia el mundo. Benavent et al hacen una distinción muy similar cuando hablan de la orientación de los cuidados enfermeros en el transcurso del último siglo y medio, identificando cuatro corrientes: el hacia el entorno, hacia la enfermedad, hacia la persona y hacia la interacción (EIR 05-06, 3).

Figura 9. Metaparadigma enfermero

A estos cuatro conceptos (persona, entorno, salud y cuidado de enfermería) se los ha denominado metaparadigma (EIR 12-13, 26; 09-10, 13; 05-06, 5). Meta es un prefijo de origen griego que significa “junto a”, “después de”, “entre” o “con”. Son, por tanto, conceptos que están “junto al paradigma”, que aparecen después de él. En sí mismos, no constituyen más que los principales focos de interés de la enfermería teórica. No conforman una teoría si no se les dota de contenido y de relaciones entre sí. El significado concreto de cada concepto y las diferentes relaciones entre

PARADIGMA Categorización

ORIENTACIÓN

ESCUELA

Salud pública

MODELO (M)/TEORÍA (T) T. del entorno

V. Henderson (1955)

Definición de enfermería

D. Orem (1959)

T. del déficit de autocuidado

H. Peplau (1952)

M. de relaciones interpersonales

D. Johnson (1968)

M. del sistema conductual

C. Roy (1971)

M. de adaptación

Promoción de la salud

M. Allen (1963)

M. de promoción de la salud en la familia

Ser humano unitario

M. Rogers (1970)

M. de los seres humanos unitarios

M. Leininger (1978)

T. de los cuidados culturales

P. Benner (1984)

Cuidado, sabiduría clínica y ética en la práctica de enfermería

Enfermedad

Persona

Interacción Efectos deseables

Transformación

AUTORA (AÑO) F. Nightingale (1859)

Necesidades

Integración

El paradigma es una realización muy genérica y amplia. A efectos clasificatorios, resulta más práctico agrupar los modelos conceptuales siguiendo escuelas de pensamiento (EIR 05-06, 104) que, dentro de un paradigma concreto, representan elaboraciones teóricas que tienen en común ciertas ideas y postulados y las teorías fuente que las inspiran. Kérouac, inspirada en Afaf Ibrahim Meleis, incluye dentro del paradigma de la categorización a Florence Nightingale y a las visiones más biomédicas de las producciones teóricas de mediados del siglo xx; en el paradigma de la integración, a las escuelas de necesidades, interacción, los efectos deseables y de la promoción de la salud; y en el paradigma de la transformación, a las escuelas del ser humano unitario y del caring (Tabla 4) (EIR 12-13, 22).

Mundo

Caring

Tabla 4. Clasificación de algunos modelos teóricos (según propuesta de Kérouac et al)

1461

FU


2.5.1. Paradigma de la categorización

Escuela de necesidades

Los fenómenos son divisibles en categorías, clases o grupos definidos, considerados como elementos aislables o manifestaciones simplificables. El conocimiento se orienta a la búsqueda de las causas de la enfermedad y al descubrimiento de leyes generales. Se distinguen dos orientaciones: • Orientación hacia la salud pública (representada por Nightingale): -- Persona: dispone de componentes físico, intelectual, emocional y espiritual, así como capacidad para responder y cambiar la situación. -- Entorno: elementos externos que pueden ser controlados para movilizar energías que permiten la curación o la preservación de la salud. -- Salud: deseo de utilizar bien las capacidades de la persona. -- Cuidado: proporcionar el mejor entorno para que las fuerzas de la naturaleza actúen.

Los modelos de esta escuela intentaron responder a la siguiente pregunta: ¿Qué hacen las enfermeras? Según estos modelos, el cuidado está centrado en la independencia de la persona, en la satisfacción de sus necesidades fundamentales o en su capacidad de llevar a cabo sus autocuidados. La enfermera reemplaza a la persona que, durante un tiempo, no puede realizar por sí misma ciertas actividades relacionadas con su salud, y ayuda en la satisfacción de sus necesidades o en la realización de sus autocuidados. En estas autoras han influido teorías como la de la jerarquía de las necesidades de Abraham Maslow y las etapas de desarrollo de Erik Erikson.

•

Orientación hacia la enfermedad (finales del siglo xix, relacionada con la expansión del control de infecciones): -- Persona: formada por partes independientes que constituyen un todo. Se pueden separar las dimensiones biológica y psicológica. -- Entorno: elemento físico, social y cultural separado de la persona. Es hostil al ser humano y debe ser manipulado y controlado. -- Salud: ausencia de enfermedad. -- Cuidado: vinculado a la práctica médica. Es el paciente con la intención de eliminar los problemas. Organización de los cuidados por tareas (taylorismo) (EIR 06-07, 101).

En este paradigma y en su orientación hacia la enfermedad no hay ningún modelo desarrollado, ya que representa la visión biomédica más clásica y representativa de los escritos y las prácticas clínicas que tienen la enfermedad del paciente como centro de organización del conocimiento y del tratamiento y cuidados del mismo.

Las principales teorizadoras de esta escuela fueron Virginia Henderson (1955), Dorothea Orem (1959) y Faye Glenn Abdellah (1960).

Escuela de la interacción Apareció a finales de la década de 1950 y principios de la de 1960. La teoría psicoanalítica fue una importante influencia teórica. Las enfermeras teorizadoras de esta escuela, inspiradas en las teorías de la interacción, de la fenomenología y del existencialismo, intentaron responder a la pregunta: ¿Cómo hacen las enfermeras lo que están haciendo? Según esta escuela, el cuidado es un proceso interactivo entre una persona que tiene necesidad de ayuda y otra capaz de ofrecerle esta ayuda. Con el fin de poder ayudar a una persona, la enfermera debe clarificar sus propios valores, utilizar su propia persona de manera terapéutica y comprometerse en el cuidado. Ésta es, pues, una acción humanitaria y no mecánica. Las principales teorizadoras de esta escuela fueron Hildegard Peplau (1952) (EIR 06-07, 3); Josephine Paterson y Loretta Zderad (1961), Ida Jean Orlando (1962), Joyce Travelbee (1964), Ernestine Wiedenbach (1965) e Imogene M. King (1968) (EIR 06-07, 3).

2.5.2. Paradigma de la integración

Escuela de los efectos deseables

Prolonga el paradigma de la categorización reconociendo los elementos y las manifestaciones de un fenómeno e integrando el contexto específico en que se sitúa un fenómeno. Datado entre los años 1950 y 1975, coincidiendo con el surgimiento de la definición de salud de la OMS y el auge del modelo biopsicosocial. La investigación en psicología individual y la teoría de la motivación hicieron reconocer la importancia del ser humano en la sociedad, consolidando la orientación del paradigma hacia la persona. Se reconocía a la enfermería como una disciplina distinta de la medicina. Siguiendo el ejemplo de las teorías administrativas que ponen el acento en la persona, la organización de los cuidados refleja el reconocimiento de las competencias crecientes de la enfermera cuidadora y le concede un gran poder en la toma de decisiones. En esta época hubo un gran desarrollo de modelos teóricos.

Pretendía responder a la pregunta: ¿Por qué las enfermeras hacen lo que hacen? Sus teorizadoras intentaron conceptualizar los resultados o los efectos deseables de los cuidados enfermeros. El objetivo de éstos consiste en restablecer un equilibrio, una estabilidad, una homeostasis o en preservar la energía. Las teorías que inspiraron esta escuela fueron las de la adaptación y de desarrollo y la teoría general de sistemas. La escuela de los efectos deseables propone objetivos amplios y ambiciosos para los cuidados enfermeros destinados a la persona, que es vista como un sistema.

Orientación hacia la persona: • Persona: conjunto formado por componentes biológico, psicológico, social, cultural y espiritual, que están relacionados entre sí. • Entorno: constituido por diferentes contextos (histórico, social, político). La interacción entre el entorno y la persona se produce bajo estímulos positivos y negativos y reacciones de adaptación. • Salud: es un ideal. La salud y la enfermedad son entidades distintas en interacción dinámica. • Cuidado: la persona para mantener la salud en todas sus dimensiones; determinando las necesidades de ayuda teniendo en cuenta sus percepciones y actuando la enfermera como consejera que ayuda a escoger los comportamientos adecuados (EIR 08-09, 15).

Escuela de la promoción de la salud

1462

Las principales teorizadoras de esta escuela fueron, Lydia Hall (1961), Myra Levine (1967), Dorothy Johnson (1968), Callista Roy (1971) y Betty Neuman (1975).

Planteó nuevamente la pregunta: ¿Qué hacen las enfermeras? Se interesó por cómo lograr la promoción de los comportamientos de salud y también por cuál es su meta, respondiendo igualmente a la pregunta: ¿A quién van dirigidos los cuidados enfermeros? Según esta escuela, el punto de vista de los cuidados se amplía a la familia, que aprende de sus propias experiencias de salud. Inspirada en la filosofía de los cuidados de salud primarios y en la teoría del aprendizaje social de Albert Bandura, la representante de esta escuela es Moyra Allen (1963).


2.5.3. Paradigma de la transformación Cada fenómeno es único, en el sentido de que no se puede parecer totalmente a otro, aunque algunos presenten similitudes. Un fenómeno puede definirse como una estructura, un pattern único; es una unidad global en interacción recíproca y simultánea con una unidad global más grande, el mundo que lo rodea. Desarrollado a partir de la década de 1970, es dentro de esta perspectiva desde la que se destaca la necesidad de proteger y promover la salud de todos los pueblos del mundo, como quedó fijado en 1978 en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud que organizó la OMS en Alma-Ata. Orientación hacia el mundo: • Persona: ser único cuyas múltiples dimensiones forman una unidad indisoluble en su universo. Es más que la suma de las partes y diferente a ellas. • Entorno: conjunto del universo, del que la persona forma parte y donde cada elemento interactúa con los otros en un continuo movimiento y cambio. Se apoya en la teoría general de sistemas. • Salud: experiencia que engloba la unidad ser humano-entorno. Suscita en cada persona el desarrollo de su potencial y la utilización de los recursos del medio con el fin de mejorar la calidad de vida para todos. • Cuidado: la intervención es la persona, siendo la enfermera y el paciente compañeros en un cuidado individualizado dirigido al bienestar. La enfermera crea posibilidades de desarrollar el potencial de la persona. De la experiencia también se beneficia la enfermera.

Escuela del ser humano unitario Trata de responder a la pregunta: ¿A quién van dirigidos los cuidados enfermeros? La pionera de esta escuela fue Martha Rogers (1970) (EIR 11-12, 8), quien se inspiró en trabajos procedentes de la filosofía, teorías de la física y de la teoría general de sistemas de Ludwig von Bertalanffy. Otras teorizadoras, como Rosemarie Rizzo Parse (1981) y Margaret Newman (1983), incorporaron fuentes extraídas del existencialismo y de la fenomenología.

Escuela del caring Intenta responder a la pregunta: ¿Cómo las enfermeras hacen lo que hacen? Sus teorizadoras creen que las enfermeras pueden mejorar la calidad de los cuidados a las personas si se abren a dimensiones tales como la espiritualidad y la cultura, y se integran los conocimientos vinculados a las mismas (EIR 10-11, 14). Para Madeleine Leininger (1978) y Jean Watson CLASIFICACIÓN

Filosofías

AUTORA

TEORÍA

(1979), caring significa facilitar y ayudar, respetando los valores, las creencias, la forma de vida y la cultura de las personas. Patricia Benner y Judith Wrubel son otras autoras vinculadas a esta escuela (EIR 09-10, 17).

2.6. Modelos conceptuales de enfermería En la breve historia del panorama teórico enfermero han sido varias las formas de clasificar los modelos y teorías enfermeras, utilizando para ello categorías que representaban conceptos significativos para la disciplina y que han ido evolucionando con el tiempo para abarcar un número creciente de producciones científicas. La de Paul Beck, profesor de Lausana que, en la década de 1970, utilizó el concepto de tendencia, fue una de las primeras clasificaciones utilizadas en España: • Tendencia ecologista: F. Nightingale. • Tendencia existencialista: H. Peplau, G. Ujhely, I. King, N. Roper, M. Levine y C. Roy. • Tendencia cósmica: M. Rogers. • Tendencia sociológica: A. Meleis y D. Orem. Este autor clasificaba a V. Henderson en dos categorías: la existencialista y la sociológica. Ann Marriner, en la primera edición en español de su famoso libro sobre la teoría enfermera, elaboró la clasificación sobre cuatro categorías, que no son autoexcluyentes, como ella misma indica: • Arte y ciencia de la enfermería: F. Nightingale, V. Henderson, F. Abdellah, L. Hall, D. Orem, E. Adam, M. Leininger, J. Watson, R. R. Parse. • Relaciones interpersonales: H. Peplau, J. Travelbee, I. J. Orlando, E. Wiedenbach, I. King, J. Riehl-Sisca, H. C. Erikson, E. M. Tomlin, M. A. P. Swain, K. E. Barnard. • Sistemas: D. E. Johnson, C. Roy, B. Neuman. • Campos de energía: M. E. Levine, M. E. Rogers, J. J. Fitzpatrick, M. A. Newman. A partir de la 3.ª edición en 1994, Marriner modificó la clasificación para utilizar las categorías actuales, que se reflejan en la Tabla 6 y que presentan todos los modelos y teorías que incluye esta clasificación, con una breve descripción. BREVE DESCRIPCIÓN

Florence Nightingale

Teoría del entorno

Uso apropiado del entorno colocando al paciente en las mejores condiciones para que la naturaleza actúe sobre él

Virginia Henderson


Ayudar al individuo a mantener o recuperar la independencia en la realización de actividades saludables (cubriendo las 14 necesidades fundamentales) que él realizaría su tuviera la fuerza, voluntad y conocimientos necesarios

Lydia Hall

Modelo la esencia, cuidado y curación

·· La enfermera actúa en tres círculos que componen la persona y que se solapan e incrementan según la fase del paciente ·· El núcleo (persona; uso terapéutico del yo; ciencias sociales); el cuerpo (cuidados en la esfera biológica); la curación (enfermedad y su tratamiento)

Ernestine Wiedenbach

El arte de cuidar de la enfermería clínica

La enfermería se dirige a la satisfacción de las necesidades de ayuda percibidas por el paciente, prescribiendo en función a un propósito central y lo aplica según la realidad de la situación (factores físicos, psicológicos, emocionales y espirituales)

Faye Glenn Abdellah

Veintiún problemas de enfermería

La enfermería es una profesión de ayuda que combina arte y ciencia y utiliza el proceso de enfermería en la resolución de los 21 problemas de enfermería, que se reúnen en tres categorías: física, social y emocional; relaciones interpersonales enfermera-cliente, y elementos del cuidado

Tabla 5. Clasificación de los modelos de enfermería según Marriner (continúa en la página siguiente) (EIR 08-09, 17)

1463

FU


CLASIFICACIÓN

Filosofías

Modelos enfermeros

AUTORA

TEORÍA

BREVE DESCRIPCIÓN

Jean Watson

Cuidar, arte y ciencia, es un proceso intersubjetivo de humano a humano que requiere Filosofía y teoría un compromiso con el caring dirigido a conseguir el más alto nivel de armonía . Amor incondicional y cuidado son esenciales para la supervivencia y desarrollo de la humanidad

Marilyn Anne Ray

Teoría de la atención burocrática

·· Enfermería es un cuidado holístico, relacional espiritual y ético que busca el bien propio y ajeno en comunidades complejas y organizaciones y culturas burocráticas ·· Se fundamenta en el amor y su naturaleza es cultural y social pues incluye creencias y valores

Patricia Benner

Cuidado, sabiduría clínica y ética de la práctica de enfermería

·· La práctica de enfermería abarca el cuidado y el estudio de las experiencias vividas respecto a la salud y la enfermedad ·· El paso de principiante a experto es pasar del uso de las normas objetivas y principios analíticos al dominio del conocimiento intuitivo

Kari Martinsen

Filosofía de la asistencia

Cuidar es tener en cuenta y preocuparse por los semejantes. La “Trinidad del Cuidar” implica que debe ser relacional, práctico (acción concreta que se enseña y aprende) y moral. Hay fenómenos culturales que superan el control humano, son manifestaciones soberanas como la sinceridad, confianza, esperanza y amor

Katie Eriksson

Teoría del cuidado caritativo

·· Caritas es amor sin condiciones y caridad, y es el motivo básico del cuidado ·· Cuidado es una misión en la que intervienen la fe, la esperanza y el amor a través de una inclinación, el juego y el aprendizaje. Incluye las categorías de infinidad y eternidad que invita a una comunión profunda

Dorothea E. Orem

Teoría del déficit de autocuidado

La enfermería es conocer y ayudar a cubrir las limitaciones de la persona en la ejecución de autocuidados en cantidad y calidad suficiente, con el fin de mantener su vida, su salud y su bienestar y responder de manera constante a sus necesidades en materia de salud

Myra Estin Levine

Modelo de conservación

La enfermería es una actividad de conservación (de la energía, estructura, personal y social), que mantiene la integridad de la persona (ser holístico como sistema abierto) mediante la adaptación a un entorno (externo e interno) según los 4 niveles de respuesta (lucha o huida, inflamatoria, al estrés y sensorial)

Martha E. Rogers

Seres humanos unitarios

La enfermería es el arte y ciencia que busca estudiar la naturaleza y dirección del desarrollo del hombre unitario en constante interacción con el entorno. Utiliza las intervenciones para coordinar el campo humano con los ritmos del campo del entorno

Imogene M. King

Marco de sistemas de interacción y teoría intermedia de la consecución de objetivos

·· La enfermera actúa en un todo organizado de tres sistemas abiertos interconectados: ser humano, grupo y sociedad ·· La enfermería es un proceso interpersonal de acción, reacción, interacción y transacción en el que influyen percepciones de la enfermera (conocimientos y habilidades específicos) y del cliente (autoconocimiento y percepciones)

Betty Neuman

Modelo de sistemas

La persona es un sistema abierto en interacción dinámica con el entorno, del que recibe estímulos estresantes (producen tensión y dan lugar a resultados positivos o negativos). El cliente actúa conjuntamente con la enfermera estableciendo objetivos e intervenciones de prevención relevantes

Callista Roy

Modelo de adaptación

La enfermería busca la promoción de la adaptación de la persona a ciertos estímulos que rodean a la persona y condicionan su desarrollo y comportamiento, evaluando los cuatro modos adaptativos e interviniendo para modificar los estímulos con el fin de mejorar su estado de salud, su calidad de vida o permitirle morir con dignidad

Dorothy Johnson

Modelo del sistema conceptual

·· La persona es un sistema conductual abierto e interactivo ·· La enfermería es una fuerza reguladora externa cuya finalidad es restablecer su equilibrio y estabilidad

·· Anne Boykin ·· Savina O. Schoenhofer

Teoría de la enfermería como cuidado: un modelo para transformar la práctica

El papel de la enfermera esconocer a las personas y nutrirlas como personas que viven y crecen en el cuidado, que es una característica esencial del ser humano. Las respuestas de la enfermera no son predecibles de antemano. El espíritu igualitario del respeto cuidadoso caracteriza a los participantes (pacientes y enfermeras) en la “danza de las personas de cuidado”

Afaf Ibrahim Meleis

Teoría de las transiciones

·· La transición se caracteriza por un flujo y movimiento en el tiempo que puede causar cambios en la identidad, roles, relaciones, habilidades y patrones de conducta ·· La intervención de la enfermera facilita un resultado saludable que hace al cliente sentirse conectado, interactivo, estar situado y desarrollar confianza y afrontamiento

Nola J. Pender

Modelo de promoción de la salud

La enfermera actúa procurando conductas promotoras de la salud, motivadas por el deseo de aumentar el bienestar y actualizar el potencial humano, y que dependen de la percepción de las barreras, los beneficios de la acción y la autoeficiencia.

Madeleine M. Leininger

Teoría de la diversidad y de la universalidad de los cuidados culturales

La enfermera ha de desarrollar cuidados transculturales, centrados en un cuidado humano respetuoso con los valores culturales y del estilo de vida de las personas, y basados en conocimientos transculturales obtenidos mediante la observación de la estructura social, la visión del mundo, los valores, el idioma y los contextos del entorno de diversos grupos culturales

Margaret A. Newman

Modelo de la salud como expansión de la conciencia

·· La persona es un ser consciente con un patrón que le hace un todo único ·· La enfermería ayuda a la persona reconocer y centrarse en su patrón específico

Rosemerie Rizzo Parse

Desarrollo humano

La enfermería orienta a los individuos en las posibles elecciones para modificar el proceso de salud mediante la participación cualitativa en las experiencias de salud. Se orienta hacia un proceso de actualización de los dos, con innovación y creatividad, sin reglas prescriptivas

·· Helen C. Erikson ·· Evelyn M. Tomlin ·· Mary Ann P. Swain

Modelos y modelado de roles

·· La enfermería es facilitadora (no ejecutora) interactiva e interpersonal que ayuda holísticamente a identificar, movilizar y desarrollar fuerzas que fomentan el autocuidado ·· El arte del modelado de los roles se produce cuando la enfermera planifica y ejecuta intervenciones exclusivas para el cliente

·· Gladys L. Husted ·· James H. Husted

Teoría bioética sinfonológica

La sinfonología es el estudio de los acuerdos y los elementos necesarios para construirlos. La enfermería actúa como agente del paciente haciendo por él lo que él haría por sí mismo si pudiese, a través de la interacción con él

Teorías de enfermería

Tabla 5. Clasificación de los modelos de enfermería según Marriner (continúa en la página siguiente) (EIR 08-09, 17)

1464


CLASIFICACIÓN

AUTORA

TEORÍA

BREVE DESCRIPCIÓN

Hildegard Peplau

Teoría de las relaciones interpersonales

Enfermería es un proceso interpersonal terapéutico que funciona con otros procesos humanos a fin de hacer alcanzable la salud. Es un proceso educativo, una fuerza que ayuda a madurar

Joyce Travelbee

Modelo de relación entre seres humanos

·· Ser humano único en cambio y evolución constante ·· La enfermera, en interacción con el paciente basada en la empatía, solidaridad y transferencia, ayuda a prevenir o afrontar la enfermedad

Kathryn Barnard

Modelo de interacción para la evolución de la salud infantil

Las características individuales de los miembros de la relación padres-hijo y el comportamiento adaptativo a los estímulos del entorno (experiencia individual), modifican sus características para satisfacer las necesidades del estímulo relacional

Evelyn Adam

Modelo conceptual de la enfermería

La enfermera adopta distintos roles para mantener o restablecer la independencia del cliente para satisfacer las 14 necesidades básicas

·· Nancy Roper ·· Winifred W. Logan ·· Alison J. Tierney

Modelo de la enfermería basado en un modelo de la vida

La enfermería busca cubrir las actividades de la vida diaria de la persona que discurren en un continuo dependencia-independencia. La enfermería individualiza al paciente mediante el proceso de enfermería que debe utilizarse con un modelo de enfermería explícito

Ida Jean Orlando Pelletier

Teoría del proceso deliberativo de enfermería

La enfermería utiliza un proceso deliberativo para satisfacer las necesidades de ayuda inmediata del paciente, aliviando su angustia, y mejorar su conducta

Ramona T. Mercer

Adopción del rol materno-convertirse en madre

La adopción del rol es un proceso interactivo y de desarrollo en el que la madre crea un vínculo con su hijo, aprende los cuidados propios del rol y expresa gratificación con el rol. La familia, el apoyo familiar y el estrés conforman el sistema más influyente en la conversión en madre

Merle H. Mishel

Teoría de la incertidumbre frente a la enfermedad

·· La incertidumbre es un estado cognitivo que representa la incapacidad para determinar el significado de los hechos que guardan relación con la enfermedad ·· La enfermería busca la adaptación que supone la continuidad de la conducta biopsicosocial normal del individuo como resultado del afrontamiento frente a la incertidumbre, vista como peligro u oportunidad

Pamela G. Reed

Teoría de la autotrascendencia

·· Los seres humanos somos sistemas abiertos que fijan sus propios límites conceptuales y con capacidad evolutiva de autotrascendencia que son fluctuaciones multidimensionales que el sujeto percibe en los límites y le proporciona sensación de plenitud y conexión consigo mismo y el entorno ·· La enfermería ayuda a través de los procesos interpersonales y la gestión terapéutica de diferentes entornos

Carolyn L. Wiener Marylin J. Dodd

Teoría de la trayectoria de la enfermedad

·· El paciente es el trabajador central de la trayectoria de la enfermedad. El control de la incertidumbre implica interacciones con varios trabajadores en la organización y dada la complejidad de interacciones y contextos sociológicos (familia, recursos y calidad de los profesionales) que se dan en la trayectoria, el afrontamiento es un proceso muy variable y complejo

Teorías intermedias

·· Georgene Gaskill Eakes Teoría del duelo ·· Mary Lermann Burke disfuncional ·· Margaret A. Hainsworth

·· El duelo disfuncional es una respuesta humana normal relacionada con la discrepancia continua entre una situación o experiencia real e ideal, creada por una situación de pérdida ·· La enfermería diagnostica la respuesta y ejerce roles de presencia empática, docencia, cuidados profesionales

Phil Barker

Modelo de la marea en la recuperación de la salud mental

·· Representa la vida con la metáfora de un viaje por el océano de la experiencia, guiado por las necesidades de seguridad y adaptación. La enfermedad mental es una tormenta que aleja de casa, lleva a acantilados y ataques piratas ·· Enfermería es una actividad interpersonal, respetuosa con los valores las personas, que se compromete con el cambio de la persona y promociona el crecimiento, desarrollo y la dirección

Katharine Kolcaba

Teoría del confort

La enfermería valora necesidades y diseña intervenciones de confort, que es una experiencia inmediata y holística de fortalecerse cuando se abordan las necesidades de tres tipos (alivio, tranquilidad y trascendencia) y en tres contextos (físico, psicoespiritual, social y ambiental)

Cheryl Tatano Beck

Teoría de la depresión posparto

·· La depresión posparto es producto de estresantes biológicos, psicológicos, sociales, relacionales, económicos y situacionales ·· Se puede evitar identificando y aliviando los factores de riesgo en el preparto y con cuidados pre y posnatales que ayudan a reducir el estrés que experimentan las mujeres

Kristen M. Swanson

Teoría de los cuidados

Los cuidados son una forma educativa de relacionarse con un ser apreciado hacia el que se siente un compromiso y una responsabilidad personal: manteniendo la fe en sus capacidades, comprendiendo el significado de los sucesos de su vida, estando con él emocionalmente y haciendo por él lo que él haría si pudiera y posibilitando el tránsito hacia el bienestar biopsicosocial y espiritual

·· Cornelia M. Ruland ·· Shirley M. Moore

Teoría del final tranquilo de la vida

El cuidado del final de la vida es proporcionar el mejor cuidado posible mediante el uso juicioso de la tecnología y de las medidas de bienestar, para aumentar la calidad de vida y lograr una muerte tranquila

Tabla 5. Clasificación de los modelos de enfermería según Marriner (continuación) (EIR 08-09, 17)

Newton (1993) clasifica los modelos como: • Necesidades: F. Nightingale, V. Henderson, D. Orem, N. Roper, Logan y Tierney, J. Watson. • Interacción: H. Peplau, J. Riehl-Sisca, M. E. Levine. • Sistemas: C. Roy, B. Neuman, I. King. • Desarrollo: M. Rogers, J. J. Fitzpatrick, R. R. Parse. En este apartado, se van a describir los modelos más representativos del panorama teórico enfermero, siguiendo la clasificación de Kérouac, por ser una de las más aceptadas en la actualidad.

2.6.1. Florence Nightingale (1859) Aunque Nightingale nunca definió explícitamente una teoría del entorno, diversos autores entienden que se podría considerar como tal cuando en sus Notas sobre enfermería hablaba de “los elementos externos que afectan a la salud de las personas sanas y enfermas”. Estos elementos son de vital importancia para mantener la salud del paciente y explícitamente se refería a ventilación, temperatura, iluminación, dieta, higiene y ruido.

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FU


Los cinco elementos indispensables para conseguir un entorno saludable son: aire puro, agua potable, eliminación de aguas residuales, higiene y luz (EIR 03-04, 94).

1959 hasta 1971, dirigió el proyecto Nursing Studies Index, auspiciado por Yale y que se elaboró en forma de índice comentado de textos biográficos, analíticos e históricos de la enfermería desde 1900 hasta 1959.

Siempre que se refería a la persona lo hacía como paciente, y lo consideraba un sujeto pasivo que recibe atenciones. No obstante, se animaba a la enfermera a solicitar a éste sus preferencias sobre comida y horarios, cuando fuera posible.


La salud es la sensación de sentirse bien y la capacidad para utilizar al máximo todas las facultades de la persona. La enfermedad es un proceso reparador que la naturaleza impone: “un esfuerzo de la naturaleza para remediar un proceso de envenenamiento o de deterioro”. El mantenimiento de la salud en la prevención de la enfermedad se hace mediante “el control del entorno y la responsabilidad social”. Por eso, se la considera pionera de la enfermería de salud pública y del concepto de promoción de la salud. La enfermería, para Nightingale, es una profesión que requiere sujetos aptos y que sean remunerados por la calidad de sus servicios. Por ello, se la tiene por la promotora de la enfermería profesional. Por otro lado, se observa una aparente contradicción cuando defendía que la enfermería debía ser una profesión laica y, a la vez, vinculaba el ejercicio profesional a una vocación con marcado carácter religioso (“Dios me habló y me pidió que le sirviera”), sosteniendo que la enfermería “es vocación religiosa para ser contestada sólo por mujeres” y que la enfermera ha de ser “una mujer religiosa y devota”. Quizá se deba a las pugnas que, en la Inglaterra victoriana, hubo entre los anglicanos y los católicos, y las diferencias que mantuvo durante la guerra con las monjas, a las que acusaba de proselitismo. Pensaba que este tipo de enfermería debe ser ejercido por toda mujer en algún momento de su vida; de hecho, la razón fundamental por la que publicó su libro más conocido, Notas sobre enfermería, fue dar directrices a las mujeres acerca de “cómo pensar como enfermeras”. Indicaba que el conocimiento que precisa la enfermera para su ejercicio profesional consiste en disponer del que “todo el mundo debe tener, distinto de médico”. No obstante, la enfermera profesional debe aplicar principios científicos adicionales y será más hábil en la observación e información sobre el estado del paciente: “La enfermería debería suponer el uso apropiado del aire, la luz, el calor, la limpieza, la tranquilidad y la selección de la dieta y su administración, y con el menor gasto de energía por el paciente (…). Tan profundamente enraizada y universal es la convicción de que dar medicamentos es estar haciendo algo, o más bien todo, que dar aire, calor, limpieza, etc., es hacer nada”. La misión de la enfermera es evitar cualquier interrupción en este proceso reparador y “colocar al paciente en las mejores condiciones para que la naturaleza actúe sobre él”. Las enfermeras deberían ser excelentes observadoras del paciente y vigilarle de forma continua. Pensaba que los enfermos se beneficiarían física y mentalmente de las mejoras del entorno. Creía que las enfermeras podrían ser el instrumento para cambiar el estatus social de los pobres, al mejorar sus condiciones de vida físicas y psicológicas.

2.6.2. Virginia Henderson (1955) Nació en 1897, en Kansas City (Missouri, Estados Unidos), y falleció en 1996. Desarrolló su interés por la enfermería durante la Primera Guerra Mundial. Inició su carrera como teórica de la enfermería cuando revisó la cuarta edición de Texto de Principios y Práctica de Enfermería, de Bertha Harmer, texto clave en la formación de las enfermeras estadounidenses, que se publicó en 1939. Estuvo asociada a la Universidad de Yale, desde donde promovió decididamente la investigación en enfermería. Desde

1466

Su gran contribución a la enfermería fue fruto de su acertada definición de la profesión. Y resultó tal su influencia que, aunque ella misma declaró que nunca fue su intención desarrollar una teoría de la enfermería, seguidoras como Evelyn Adam o Nancy Roper desarrollaron modelos basados en sus ideas principales. En 1955, publicó su célebre definición de la función propia de enfermería en la quinta edición de Tratado de los Principios y Práctica de Enfermería, que posteriormente fue publicada y aceptada por el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE): “La función propia de la enfermería es atender al individuo, sano o enfermo, en la realización de aquellas actividades que contribuyen al mantenimiento de la salud o a su recuperación (o a evitar padecimientos a la hora de la muerte), actividades que él realizaría sin ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesarios. Igualmente corresponde a la enfermera cumplir esta misión de tal manera que ayude al enfermo a independizarse a la mayor brevedad posible” (EIR 07-08, 2).

Conceptos del metaparadigma y otras definiciones Aparte de la referida definición de la función enfermera, Henderson realizó otras aportaciones conceptuales, entre las que destacan las siguientes: • Persona. Es un todo completo, compuesto por 14 necesidades humanas fundamentales: 1. Respiración. 2. Ingestión de sólidos y líquidos. 3. Eliminación. 4. Movimiento. 5. Descanso y sueño. 6. Vestimenta. 7. Temperatura corporal. 8. Limpieza corporal y protección cutánea. 9. Seguridad ambiental. 10. Comunicación. 11. Oración. 12. Trabajo. 13. Juego. 14. Aprendizaje. Tal concepto está basado en las enseñanzas del psicólogo Edward Thorndike, que la introduce en el conocimiento de las necesidades fundamentales del ser humano, y no en Maslow. Henderson entendía que el equilibrio emocional es inseparable del fisiológico (la mente y el cuerpo, así como el individuo y su familia, son inseparables, forman una unidad). Estas ideas están muy próximas a la medicina psicosomática y de ellas derivan importantes implicaciones para la enfermería. Estas necesidades, comunes a todos los seres humanos, presentan unos factores modificadores, que pueden ser permanentes (edad, cultura, situación social, temperamento y capacidad física e intelectual) u ocasionales (dependientes de la enfermedad que aqueja al paciente). Henderson no sólo veía a la persona como un ser que comprende un cuerpo y una mente inseparables, sino también como un ser único y diferente en cada momento de su vida, fruto de la interacción con sus factores modificadores.


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Entorno. Conjunto de todas las condiciones externas y de las influencias que afectan a la vida y al desarrollo de un organismo. Salud/Independencia. Henderson no definió explícitamente en sus escritos el concepto de salud, pero esa idea siempre estaba referida a la de independencia, que probablemente es el concepto fundamental en su modelo. De tal forma que considera la salud en términos de habilidad del paciente para realizar sin ayuda los 14 componentes de los cuidados de enfermería. Fuente de dificultad. Concepto peculiar en Henderson y que no aparece en otros autores, no siendo considerado por ello parte del metaparadigma enfermero. No obstante, es imprescindible para comprender la idea que la autora tenía de la enfermería. El paciente entra en un estado de dependencia, que justifica la intervención de enfermería, cuando está sometido a unas fuentes de dificultad, que son la falta de fuerza, de voluntad o de conocimientos, y que generan: -- Fuerza: ›› Física: capacidad motora de . ›› Psíquica: valores y actitudes que permiten juzgar , y que requieren que la persona tenga la capacidad de interrelacionar los conocimientos con su situación de salud, de extraer conclusiones y de tomar decisiones. Falta fuerza psíquica cuando la persona ignora los beneficios de las acciones que debe llevar a cabo, no los relaciona con su situación, no es capaz de tomar decisiones o las que toma son inadecuadas.

2.6.3. Dorothea Orem (1959) Nació en 1914, en Baltimore (Maryland, Estados Unidos), y falleció en 2007. Obtuvo la diplomatura en enfermería a finales de la década de 1930. Aunque el planteamiento de su teoría del déficit de autocuidado data de 1959, no publicó su primer libro, Nursing: concepts of practice, hasta 1971. No reconocía una influencia en particular para su teoría y sí múltiples, procedentes del campo de la enfermería y de otros como la sociología, la psicología y la fisiología.

¿Qué es la enfermería? Entre 1958 y 1959, participó en un proyecto nacional para actualizar el entrenamiento práctico de las enfermeras e incluir un componente explícito de enfermería. Conocido el estado relativamente desestructurado del conocimiento existente sobre la práctica de la enfermería, se planteó desarrollar una conceptualización, siquiera burda, de los elementos propios de la competencia de enfermería y su relación entre ellos. La pregunta inicial que se formuló fue:

Voluntad: implica mantener la conducta adecuada para satisfacer las necesidades básicas durante el tiempo necesario y con la frecuencia e intensidad requerida; es decir, . Conocimientos: implican saber qué acciones son necesarias para manejar una situación de salud determinada; es decir, saber y . Esta fuente de dificultad se da cuando la persona tiene las capacidades cognitivas íntegras pero carece de los conocimientos necesarios para manejar sus cuidados de salud o ignora cómo utilizarlos.

“¿Qué condición existe en una persona cuando esa persona, o miembro de su familia, o el médico que la atiende, o una enfermera, emite el juicio de que esa persona debería recibir cuidados de enfermería?”.

Enfermería. Por cuidados básicos de enfermería, Henderson se refería a ayudar a los pacientes en las actividades que cubren las 14 necesidades básicas o proporcionarles los conocimientos necesarios para que puedan llevarlas a cabo sin ayuda. Estos cuidados se proporcionan según tres niveles de relación, clasificados desde una relación muy dependiente a una relación completamente independiente, considerando a la enfermería como: -- Sustituta del paciente: supliendo todo lo que le hace falta a éste para sentirse “completo”, “entero” e “independiente”. -- Ayuda para el paciente: para que éste adquiera o recupere su independencia. -- Compañera del paciente: de manera que la enfermería y el paciente idean juntos el plan de cuidados.

El autocuidado se conceptualizó como “el cuidado personal que los seres humanos necesitan diariamente y que puede ser modificado por el estado de salud, las condiciones ambientales, los efectos de los cuidados médicos y otros factores”.

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rapéutico prescrito por el médico. Henderson recalcaba que las enfermeras no siguen órdenes del médico, porque “cuestiona una filosofía que permite que un médico dé órdenes a los pacientes o a otros trabajadores de la salud”. También señalaba que muchas funciones de las enfermeras y los médicos se superponen.

Gran defensora de la autonomía del paciente, advertía: “Sólo en estados de absoluta dependencia, como lo son el coma o la postración extrema, se justifica que la enfermera decida por el paciente, en lugar de con el paciente, lo que es bueno para él”.

Relación enfermería-medicina Henderson insistía en que la enfermería tiene una función particular diferente de la propia de la medicina. El plan de cuidados formulado por el profesional de enfermería debe realizarse de tal forma que fomente el plan te-

La respuesta fue: “La incapacidad de la persona para proporcionarse a sí misma continuamente la cantidad y calidad de autocuidados requeridos a causa de su situación de salud personal”.

En 1970, formuló el concepto teórico de sistema de enfermería, como el producto de una serie de relaciones entre personas que pertenecen a diferentes grupos, A y B. Cualquier miembro de la clase A (paciente legítimo) presenta una evidencia descriptiva de dos complejos subgrupos: la agencia de autocuidado y la demanda de autocuidado terapéutico, y la condición de que la demanda exceda a la agencia debido a causas de salud o relacionadas con ésta. Cualquier miembro del grupo B (enfermera legítima) presenta una evidencia descriptiva del complejo subgrupo de la agencia de enfermería, que incluye la valoración de las legítimas relaciones entre ella misma como enfermera y los casos en que, en A, sobresalen ciertos valores del fenómeno de la agencia de autocuidado y de la demanda de autocuidado terapéutico (Figura 9) (EIR 11-12, 9). En consecuencia: • Enfermería: es la activación de los componentes del subgrupo de la agencia de enfermería (cambio en el estado) por parte de B para controlar o alterar deliberadamente el estado de uno o ambos subgrupos de A (demanda de autocuidado terapéutico y/o agencia de autocuidado).

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Sistema: se refiere a las personas o acciones o cosas relacionadas entre sí que actúan unidas como un todo, y los cambios en cualquiera de las entidades afectan al todo, que es el sistema. Sistema de enfermería: es algo construido mediante las acciones de las enfermeras y de sus pacientes. Paciente legítimo: es la persona cuya agencia de autocuidado o agencia de cuidado dependiente no es o no será adecuada para conocer o cubrir sus propias demandas de autocuidado terapéutico, o las de las personas que de ellos dependen. Enfermera legítima: es aquella que tiene los grupos de cualidades simbolizadas por el término “agencia de enfermería”, hasta el grado de poseer la capacidad y la voluntad de ejercitarlas para el conocimiento y satisfacción de los requerimientos de enfermería existentes y los que empiezan a surgir en las personas con déficit de autocuidado o de cuidado dependiente relacionados con la salud.

UNIVERSALES ·· ·· ·· ·· ··

Aporte de aire Aporte de agua Alimentación Eliminación Equilibrio entre reposo y actividad ·· Equilibrio entre soledad e interrelación social ·· Prevención de riesgos ·· Promoción de la actividad humana

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·· Cambio de estructura (p. ej.: tumor) ·· Cambio en el funcionamiento físico del organismo (p. ej.: inmovilidad) ·· Cambio en el comportamiento o los hábitos de la vida diaria (p. ej: pérdida de interés) ·· Cambio en el funcionamiento integral del ser humano (p. ej.: estado de coma)

Teoría del déficit de autocuidado: describe y explica las razones por las que la enfermería puede ayudar a las personas Sus conceptos principales son la demanda de autocuidados, la agencia de enfermería y el déficit de autocuidados. Hay que distinguir: -- Demanda de autocuidados terapéuticos: actividades requeridas por individuos para cubrir los requisitos de autocuidado especificados según condiciones y circunstancias. Se utilizan tecnologías y medidas específicas de cuidados. -- Agencia de autocuidados: capacidad de los adultos de discernir los factores que deben ser controlados o tratados para regular su propio funcionamiento y desarrollo, para decidir lo que puede y debería hacerse, para exponer los componentes de su demanda de autocuidado terapéutico y realizar las actividades de cuidado determinadas para cubrir sus requisitos de autocuidado. -- Agencia de cuidados dependientes: capacidad desarrollada por un adulto responsable de hacer todo lo anterior por las personas que de ellos dependen (EIR 08-09, 10). -- Agencia de enfermería: propiedad o atributo que capacita para conocer y ayudar a otros a conocer sus demandas de autocuidados terapéuticos, para cubrir las demandas de otros o ayudarles a cubrirlas por sí mismos, y para ayudar a otros a regular el ejercicio o desarrollo de su agencia de autocuidado o su agencia de cuidado dependiente. -- Déficit de autocuidado: relación entre la demanda de autocuidado terapéutico y la agencia de autocuidado. Los individuos experimentan un déficit de autocuidado cuando no son capaces de cuidarse por sí mismos. Los individuos pueden beneficiarse de la enfermería cuando están sujetos a limitaciones, relacionadas con la salud o derivadas de ella, que los hacen incompetentes, o tienen como resultado un cuidado ineficaz o incompleto.

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Teoría de los sistemas de enfermería: describe y explica las relaciones que es necesario establecer y mantener para que se dé la enfermería. Los sistemas de enfermería se forman cuando las enfermeras utilizan su capacidad para prescribir, planificar y proporcionar cuidados a pacientes que lo necesitan, llevando a cabo acciones concretas y sistemas de acción. Los sistemas de acción de enfermería se basan en la relación de ayuda y/o suplencia de la enfermería hacia el paciente y son (EIR 09-10, 10; EIR 06-07, 7; EIR 04-05, 74): -- Sistema de compensación total: en este tipo de asistencia, la enfermera realiza todas las acciones precisas en lugar del paciente (p. ej.: paciente comatoso).

Ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por sí mismo acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y/o afrontar las consecuencias de dicha enfermedad. Orem presenta su teoría del déficit de autocuidado como una teoría general que se compone de otras tres interrelacionadas (EIR 05-06, 6): • Teoría del autocuidado: describe y explica el autocuidado. Los autocuidados son las acciones personales que emprende y realiza cada individuo, dirigidas hacia él o su entorno, con el fin de mantener su vida, su salud y su bienestar, y responder de manera constante a sus necesidades en materia de salud; se aprenden y realizan de acuerdo con patrones socioculturales de la comunidad a la que se pertenece.

Derivados de las desviaciones del estado de salud: cuando se produce una enfermedad que hace preciso que se relacionen determinadas acciones para enfrentarse a ella o a sus consecuencias.

Embarazo Nacimiento Infancia Adolescencia Adulto Menopausia Envejecimiento Muerte

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Teoría del déficit de autocuidado

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DESVIACIONES DE LA SALUD

Tabla 6. Requisitos del autocuidado según la teoría de Orem

Figura 9. Sistema de enfermería según el modelo de Orem

Los requisitos del autocuidado son la expresión de los objetivos que se han de alcanzar, de los resultados que se desea obtener del compromiso deliberado con el autocuidado. Son los medios para llevar a cabo las acciones que constituyen el autocuidado. Se desglosan en tres categorías (Tabla 6) (EIR 06-07, 6): -- Universales: derivados de las necesidades fundamentales que tiene cada individuo, son comunes para todos los seres humanos. -- Relativos al desarrollo: derivados de las necesidades específicas que se plantean en determinados momentos del desarrollo vital.

DESARROLLO


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Sistema de compensación parcial: paciente y enfermera intervienen para llevar a cabo los autocuidados. Sistema de apoyo educativo: la enfermera ayuda al paciente mediante la orientación, consejo y enseñanza de las medidas necesarias para que él sea capaz de realizar sus autocuidados.

2.6.4. Hildegard Peplau (1952) Nació en 1909, en Reding (Pensilvania, Estados Unidos), y falleció en 1999. Se trata de una de las autoras que más contribuyó a cambiar la perspectiva de la disciplina enfermera. Su propuesta parte de una perspectiva intrapsíquica y es pionera en la atención psiquiátrica y en el fomento de la relación interpersonal como pilar de los cuidados de enfermería, tanto psíquicos como físicos, al integrar varios modelos de intervención terapéutica, como el de Harry Stack Sullivan. Además de este autor, entre sus influencias se encuentran Sigmund Freud, Erich Fromm, Abraham Maslow y Neal Miller. Integró en su modelo la teoría psicoanalítica, del aprendizaje social, la motivación humana y el desarrollo de la personalidad. En 1952, publicó Interpersonal relations in nursing, libro considerado como el primer modelo de enfermería (EIR 12-13, 27). En él expresó su concepto sobre enfermería: “Es un proceso interpersonal terapéutico que funciona con otros procesos humanos a fin de hacer alcanzable la salud. Es un proceso educativo, una fuerza que ayuda a madurar”. En sus últimos años, amplió su definición de enfermería, haciéndola partícipe tanto de trabajos comunes (política sanitaria) como de movimientos sociales.

Modelo de relaciones interpersonales Define la enfermería psicodinámica como la utilización de la comprensión de la conducta de uno mismo para ayudar a los demás a identificar sus dificultades, y aplica los principios de las relaciones humanas a los problemas que surgen en todos los niveles de la experiencia humana. El motor de la actividad es la capacidad del individuo para aprender y desarrollarse aprovechando las experiencias de la enfermedad. Participan y experimentan el desarrollo hacia la madurez tanto la enfermera como el paciente. La interacción personal enfermera-paciente sigue unas fases que se suceden y solapan, y que se relacionan con el proceso de enfermería: orientación, identificación, aprovechamiento y resolución (EIR 03-04, 93). Durante el transcurso de ellas, la enfermera va adoptando alguno de los seis roles que Peplau describió: extraño, persona de recursos, profesor, líder, sustituto y asesor (EIR 10-11, 9). Al respecto de esas fases: 1. Orientación: se inicia cuando el paciente expresa una necesidad sentida. La enfermera y el paciente, como desconocidos, intentan aprender el uno del otro, trabajando juntos para comprender las reacciones mutuas. El paciente intenta aprender la naturaleza de sus dificultades y la amplitud de sus necesidades. La enfermera valora la situación del paciente. En esta fase puede adoptar el rol de extraño (EIR 11-12, 10). 2. Identificación: el paciente clarifica su situación y responde a las personas que puedan prestarle ayuda. Que la enfermera exprese sus sentimientos puede ayudar al paciente a generar emociones positivas y ganar confianza para afrontar el problema. La enfermera hace el diagnóstico y establece el plan de cuidados. 3. Aprovechamiento: el paciente hace el máximo uso de los servicios de la enfermería y obtiene el máximo provecho utilizando de mane-

ra positiva la energía acumulada a causa de la ansiedad. Se establece una relación terapéutica permanente. Pueden surgir nuevas metas y el paciente puede controlar mejor la situación, haciéndose menos dependiente de la enfermera. Durante todas estas fases, la enfermera puede adoptar distintos roles: educadora, recurso, consejera, jefa, experta técnica y sustituta. Es la fase en la que la enfermería ejecuta el plan. 4. Resolución: el paciente reasume su independencia, concluyendo la relación terapéutica. La enfermería hace evaluación del crecimiento que se producen en ambos.

Conceptos del metaparadigma Son los siguientes: • Persona: habla del individuo pero no de familias ni grupos. Lo define como un ser bio-psico-socio-espiritual en desarrollo constante. Mantiene equilibrio inestable y tiene capacidad de aprender aptitudes que solucionen problemas y de adaptarse a las tensiones creadas por sus necesidades. • Entorno: no hace una definición explícita del mismo, pero habla de la consideración que merecen la cultura y los valores de la persona cuando ésta cambia de entorno, como en el caso de una hospitalización. • Salud: implica un movimiento dirigido de la personalidad y otros procesos propios del hombre hacia la vida creativa, constructiva, productiva, personal y en comunicación. La enfermedad es una experiencia que puede permitir el desarrollo. La salud es promovida por un proceso interpersonal. • Enfermería: -- Es un proceso significativo, terapéutico e interpersonal que actúa de forma conjunta con otros procesos humanos que posibilitan la salud. -- Es una relación humana entre el individuo y la enfermera que reconoce y responde a la necesidad de ayuda. -- Consigue sus metas mediante la promoción de habilidades del paciente para afrontar problemas. -- El proceso de enfermería comporta unos pasos secuenciales que se centran en las interacciones terapéuticas. -- Es un proceso mutuo en el que aprenden tanto el paciente como la enfermera de la resolución del problema.

2.6.5. Ida Jean Orlando (1962) Nació en 1926, falleció en 2007. Kérouac et al sitúan la teoría del proceso deliberativo de enfermería de Orlando en la escuela de interacción, perteneciente al paradigma de la integración. Su teoría procede de estudios de campo realizados sobre 2.000 contactos enfermera-paciente y que en 1961 publicó con el título The dynamic nurse-patient relationship, aunque en 1990 reconoció que debía haber publicado su teoría como del proceso de enfermería y no como de la práctica enfermera. A decir de Meleis, es una de las primeras enfermeras en considerar la importancia que tienen los significados e interpretaciones que hacen los pacientes de su propia situación.

Teoría del proceso deliberativo de enfermería Para Orlando, lo que la enfermera y el paciente dicen afecta a ambos, y la enfermera utiliza el proceso enfermero para satisfacer la necesidad de ayuda del paciente y mejorar su conducta. Este proceso consta de tres componentes (EIR 04-05, 66):

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Conducta del paciente: el proceso enfermero se inicia por una conducta del paciente (verbal o no verbal) que representa una petición ya que él no puede resolver el problema. Reacción enfermera: se compone de percepción de la conducta del paciente, de la reflexión que suscita y del sentimiento que evoca; todo ello constituye la base para determinar cómo actuar. Puesto que estos tres componentes de la reacción se producen automática y simultáneamente, la enfermera debe esforzarse en identificar cada uno de ellos, para lo que Orlando propone tres criterios: 1. La enfermera debe expresar verbalmente todos los elementos de los que consta la reacción inmediata del paciente. 2. Debe comunicar claramente al paciente lo que ella piensa respecto a la reacción. 3. Ha de preguntar al paciente sobre el problema para validar o corregir los datos. Actuación enfermera: todo lo que dice y hace en beneficio del paciente y es posterior a la conducta de éste. Puede ser: -- Automática o instintiva: órdenes o rutinas que no proceden de un juicio elaborado por la enfermera. -- Deliberativa: decididas tras la identificación de las necesidades del paciente producto de la validación e interpretación de su conducta. Estas acciones se evalúan después de su finalización.

Conceptos del metaparadigma Son los siguientes: • Persona: ser humano que muestra una conducta verbal y no verbal y que tiene necesidades individuales y capacidad de afrontar la situación. Orlando habla de paciente para referirse al receptor de los cuidados enfermeros y lo considera de forma holística. La persona se convierte en paciente cuando tiene necesidades de ayuda que no puede satisfacer independientemente porque tiene limitaciones físicas, reacciones negativas a un entorno o una experiencia que le impide comunicar sus necesidades. A causa de necesidades de ayuda insatisfechas, el paciente siente angustia e indefensión y esta reacción es proporcional al tiempo que tardan en cumplirse las necesidades. Por eso, Orlando hace hincapié en la inmediatez. • • •

Entorno: no se define expresamente. Salud: no se define expresamente, pero de su teoría se puede inferir que es una sensación de bienestar y suficiencia. Enfermería: profesión autónoma cuya función es la resolución y el cumplimiento de las necesidades de ayuda reales o potenciales del individuo de una manera inmediata. Utiliza el proceso de enfermería para aliviar el sufrimiento y angustia del paciente y para aumentar la sensación de bienestar y la capacidad de autocuidado. Dicho proceso de enfermería produce un intercambio constante de acciones que se inician con una conducta observable del paciente; la consecuente reacción y actuación de la enfermera, y la posterior y nueva conducta del paciente.

2.6.6. Dorothy Johnson (1968) Nacio en 1919 y falleció en 1988. En 1968 publicó por primera vez la propuesta de un “funcionamiento conductual eficiente y efectivo en el paciente para prevenir la enfermedad”. Fue mentora de Callista Roy, lo que explica la similitud de algunas propuestas.

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Su modelo se inspiraba en la idea de Nightingale de que la enfermería está destinada a ayudar a las personas a prevenir o recuperarse de una enfermedad o una lesión. Otras fuentes teóricas provienen de la psicología, sociología y etnología, y de autores como Talcott Parsons (teoría de la acción social) Rapoport, y Von Bertalanffy (teoría general de sistemas).

Sistema conductual Afirma que un sistema “es un conjunto que funciona como tal gracias a la interdependencia de sus partes”. Considera a la persona como un sistema conductual formado por diferentes modos de conducta pautados, respectivos y determinados, que constituyen una unidad funcional organizada e integrada y que condiciona las interacciones entre las personas y su entorno. El sistema conductual está formado por subsistemas organizados, interactivos e integrados. Se mantienen constantes mediante conductas reguladas y controladas por factores biológicos, psicológicos y sociológicos. Cada subsistema tiene dos tipos de requisitos: • Estructurales: la meta, la predisposición a actuar, el ámbito de actuación y el comportamiento. • Funcionales: protección frente a daños, educación y estímulo para el desarrollo y prevención del estancamiento. Para asegurar el crecimiento y desarrollo de la persona, estos requisitos deben cubrirse con o sin ayuda externa. Hay siete subsistemas que realizan funciones especiales para mantener el sistema como un todo: • Afiliación: es el primero en desarrollarse en el individuo y constituye la base de la organización social. Promueve la supervivencia y los sentimientos de seguridad. • Dependencia: favorece las conductas de ayuda o educación de otros. Actúa en paralelo con el anterior y de él resulta la aprobación, atención, reconocimiento y asistencia física. • Alimentación: está relacionado con las necesidades biológicas y significados psicológicos y estructuras sociales que se asocian con la ingesta de alimentos (qué, cuándo, cuánto, cómo y en qué condiciones se come). • Eliminación: conductas relacionadas con la eliminación de residuos corporales y los significados psicológicos y estructuras sociales eliminación. • Sexual: conductas asociadas a la procreación y satisfacción sexual, así como las conductas psicológica y socialmente aceptables. • Agresividad: conductas de autoprotección y defensa propia y de la sociedad. Parte de la idea de que la conducta agresiva es aprendida y lesiva, y las personas y sus propiedades deben ser respetadas y protegidas. • Realización: conductas relacionadas con la manipulación del entorno para conseguir dominio y control sobre algunos aspectos de uno mismo o de dicho entorno.

Conceptos del metaparadigma Son los siguientes: • Persona: sistema abierto, compuesto por siete subsistemas abiertos e interconectados entre sí o interdependientes, que funcionan como un todo integrado, y que son controlados por factores biológicos, psicológicos y sociológicos. La persona es un sistema conductual con unos modos de actuación pautados, repetitivos y determinados que la vinculan con el entorno.


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Entorno: formado por todos los factores que no son parte del sistema conductual del individuo, pero que influyen en él. Salud: equilibrio y estabilidad del sistema conductual de la persona, que se manifiesta por la organización, interacción, interdependencia e integración de los subsistemas del sistema conductual, que dirige la relación de la persona con el entorno de modo eficaz y eficiente. No define explícitamente la enfermedad o alteración, pero puede inferirse como un mal funcionamiento del sistema conductual: si las necesidades estructurales y funcionales de los sistemas no están equilibradas, la salud es mala. El sistema conductual está sometido a estímulos, o elementos estresantes, procedentes del entorno y que provocan tensión, lo que implica un estado en el que se realiza un gran esfuerzo y puede considerarse como el producto final de una alteración del equilibrio. El sistema conductual intenta recuperar el equilibrio mediante ajustes y adaptaciones de la persona que son satisfactorios en cierta forma y hasta cierto punto. Esto es así, incluso si la conducta observada no coincide con las normas culturales de conducta aceptable o de salud.Los resultados del equilibrio del sistema conductual son: -- Consumo mínimo de energía. -- Supervivencia biológica y social continuada. -- Cierto grado de satisfacción personal.

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Enfermería: fuerza de regulación externa que actúa para preservar la óptima organización e integración de la conducta del paciente cuando éste se enfrenta a una amenaza de salud física o social. Utiliza mecanismos de control externos, como la docencia, para limitar la conducta y suministrar recursos necesarios del entorno. Su finalidad es mantener y restaurar el equilibrio y la estabilidad del sistema conductual de la persona o ayudar a conseguir un nivel más óptimo de equilibrio y funcionamiento.

2.6.7. Callista Roy (1971) Nacida en 1939, Kérouac la sitúa en el paradigma de la integración y en la escuela de los efectos deseables: “La persona es un sistema que ha perdido su equilibrio. El objetivo de la enfermería consiste en restablecer el equilibrio, estabilidad, homeostasia o en preservar la energía. La escuela se basa en teorías de la adaptación, del desarrollo y en la teoría general de sistemas”.

Roy basa su modelo en los trabajos sobre psicofísica de Harry Helson, en su teoría de los niveles de adaptación, y en la teoría general de sistemas de Von Bertalanffy (1968). También le influyó la observación de la capacidad infantil de adaptarse a los cambios más significativos.

Modelo de adaptación Roy publicó en 1971 su modelo de adaptación, que propone la promoción de la adaptación de la persona que tiende a evaluar los comportamientos del cliente y los factores que influencian su adaptación en los cuatro modos (fisiológico, autoimagen, función según los roles e interdependencia), y a intervenir modificando ciertos factores (estímulos focales, contextuales y residuales), con el fin de contribuir a mejorar su estado de salud, su calidad de vida o permitirle morir con dignidad. El modelo maneja cinco conceptos clave: • Persona: es un sistema adaptativo con procesos de convivencia interna con el fin de lograr sus objetivos individuales. Un sistema adaptativo es un todo compuesto por partes que funcionan como una unidad con un mismo objetivo. Los sistemas humanos incluyen a los individuos o a los grupos (familia, organizaciones, comunidades, sociedades). La persona, como sistema adaptativo, incluye dos elementos clave (Figura 10): -- Procesos adaptativos. Comprenden la actividad de los subsistemas: ›› Regulador: todos los canales neuroquímicos y endocrinos por los que la persona reacciona al medio mediante respuestas casi automáticas e inconscientes. ›› Cognitivo: procesa la información perceptual, aprendizaje, juicios y emociones, de tal manera que los estímulos externos e internos son procesados para que la persona pueda elaborar una respuesta. --

Modos de adaptación. Son las vías de manifestación de los procesos adaptativos: ›› Fisiológico: incluye las formas en que los humanos interactúan como seres físicos. Está formado por nueve componentes: cinco necesidades básicas pertenecientes al modo fisiológico (oxigenación, nutrición, eliminación, actividad y descanso y protección) y cuatro componentes que se basan en el sistema regulador (sentidos, fluidos y electrolitos, funciones neurológicas y las endocrinas). ›› Autoconcepto: implica lo que es uno para sí mismo en algún momento. El autoconcepto o identidad de grupo se define como la necesidad subyacente del individuo, es la integridad física, o la necesidad de saber quién es uno mismo, para ser o existir con un sentido de unidad. El autoconcepto para el individuo incluye el yo físico (sensaciones corporales y la propia imagen), el yo personal (autoconsistencia/autoconciencia), el yo ideal, y el yo moral, ético y espiritual.

Figura 10. Sistema adaptativo según el modelo de adaptación de Roy

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La identidad de grupo se nutre de compartir las relaciones, valores y objetivos, y comprende las relaciones interpersonales, autopercepción del grupo, el medio social y cultural. ››

››

Función del rol: la necesidad subyacente para este modo, en el individuo, es la integración social; la necesidad de saber quién es uno en relación con los otros para así poder actuar. Incluye roles primarios (relacionados con el estado evolutivo personal), secundarios (estado civil, profesión, etc.), terciarios (menos centrales para la persona –aficiones y actividades complementarias a los roles secundarios–, roles temporales). Interdependencia: se refiere a las interacciones relacionadas con el dar y recibir amor, respeto y ánimo. Para los individuos tiene dos componentes: las personas significativas y los sistemas de apoyo; para los grupos: el contexto, las infraestructuras y los recursos. Este modo se subdivide en dos áreas: estímulos externos (económicos, sociales, políticos, culturales, religiosos y sistemas familiares) y estímulos internos (misión, visión, valores, principios, logros y planes).

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Medio ambiente: todas las condiciones, circunstancias e influencias que rodean o afectan al desarrollo o al comportamiento, tanto de personas como de grupos, con consideraciones particulares de la mutualidad entre personas y recursos naturales. Incluye: -- Estímulos focales: internos y externos, inciden inmediatamente en el sistema humano. -- Estímulos contextuales: todos los demás presentes en la situación que contribuyen al efecto de los estímulos focales. -- Estímulos residuales: factores ambientales del interior o exterior del sistema humano cuyos efectos sobre la situación actual no están claros, tales como las creencias culturales o las actitudes ante la enfermedad. Adaptación: proceso y logro por el cual los pensamientos y sentimientos de las personas, como individuos o en grupo, son usados para la percepción consciente y la elección para crear una integración medio ambiental y humana. Hay que distinguir: -- Respuestas adaptativas: promueven la integridad en términos de logros del sistema humano. Logros que incluyen la supervivencia, el crecimiento, la reproducción, el adiestramiento y la integración de la persona o del medio ambiente. -- Respuestas inefectivas: no contribuyen al alcance de los logros del sistema humano. -- Nivel de adaptación: determinado por la mezcla de efectos de los estímulos focales, contextuales y residuales. Se describen tres niveles: ›› Proceso vital integrado: nivel en el que las estructuras y funciones vitales (como la respiración o el desarrollo del autoconcepto) están trabajando como un todo para cubrir las necesidades humanas. ›› Procesos compensatorios: representan un nivel de adaptación en el que los sistemas cognitivo y regulador han sido activados por una amenaza a los procesos vitales integrados. ›› Procesos comprometidos: resultan de procesos vitales integrados y compensatorios inadecuados. Se denominan también problemas de adaptación. Salud: estado y proceso de ser y llegar a estar integrado y completo.

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Enfermería. El modelo de adaptación contempla: -- El profesional del cuidado centrado en los procesos y situaciones humanas, y especialmente en la promoción de la salud de las personas, las familias, los grupos y la sociedad como conjunto. -- La ciencia y la práctica que aumenta las habilidades adaptativas y procura transformaciones en las personas y en el medio ambiente.

2.6.8. Martha Rogers (1970) Nació en 1914, en Dallas (Texas, Estados Unidos), y falleció en 1994. Kérouac la sitúa en el paradigma de la transformación y dentro de la escuela del ser humano unitario, en el contexto de la orientación de la apertura hacia el mundo. Sus influencias teóricas procedían de la filosofía, sociología, antropología, historia, física, biología y, en concreto, también de la teoría general de sistemas de Von Bertalanffy. A pesar de estas influencias, evitó el concepto de “holismo” (por el mal uso que se hizo del mismo) y prefirió utilizar el de persona unitaria (Kérouac, 2007). En 1970, publicó por primera vez su modelo; en 1980, desarrolló el modelo de la ciencia del hombre unitario; en 1983, el modelo de la ciencia de los seres humanos unitarios; y, en 1986, las dimensiones de la salud: una visión desde el espacio.

Modelo de los seres humanos unitarios Está basado en cuatro conceptos principales: • Campos de energía: unidades fundamentales, tanto de los seres vivos como de la materia inerte. Son particulares, dinámicos, abiertos e infinitos. Identifica dos campos de energía: el ser humano (el hombre unitario) y el entorno. • Universo de sistemas abiertos: los campos de energía son abiertos, infinitos e interactivos (integrales). • Patrón: característica de un campo de energía. Se percibe como una onda que varía constantemente, haciéndose cada vez más compleja y diversa. Patrón y organización del campo de energía se manifiestan mediante sus propiedades observables; por ejemplo, la conducta humana. • Pandimensionalidad (concepto inicialmente denominado tetradimensionalidad): dominio no lineal, sin atributos de espacio ni tiempo; sus límites son imaginarios y fluctúan continuamente.

Principios de homeodinámica Derivan de los cuatro conceptos anteriores y se consideran un medio para comprender la vida y los mecanismos que la afectan: • Integridad: interacción continua y mutua entre el campo humano y el entorno. Ambos son inseparables y tienen las mismas características, de manera que los cambios secuenciales de los procesos de la vida, en los dos campos, se producen en el mismo momento y de la misma forma. • Resonancia: cambio constante de los patrones de onda en los campos humano y del entorno, desde baja frecuencia (larga) a alta frecuencia (corta). Describe la naturaleza del cambio, que consiste en vibraciones rítmicas que oscilan en varias frecuencias e intensidades. El cambio continuo de baja frecuencia hasta alta indica el movimiento hacia una complejidad del campo cada vez mayor. • Helicidad: diversidad continua, probable y creciente de los campos humano y del entorno. Se caracteriza por ritmos no reiterados. Se contempla como un cambio que sucede a lo largo de un eje espiral y longitudinal en un espacio y tiempo. El campo humano se hace más complejo con la incorporación de patrones anteriores y desarrollo de


otros nuevos. Los cambios son irreversibles, de tal manera que en una persona mayor los patrones antiguos no se repiten, pero puede recurrir a niveles más complejos.

Conceptos del metaparadigma Son los siguientes: • Persona: campo de energía organizado con un modelo particular. Es un todo unificado (hombre unitario) que posee integridad y que manifiesta características que son más que, y distintas de, la suma de las partes. Es un sistema abierto que intercambia continuamente materia y energía con el campo del entorno, desembocando en cambios que producen una remodelación continua que es irreversible y unidireccional a lo largo del espacio y del tiempo, fructificando en una persona cada vez más compleja e innovadora (EIR 08-09, 11; EIR 05-06, 4). Dadas sus capacidades cognitivas y emocionales, puede participar en los cambios de forma creativa. Vive en un universo sujeto a las leyes de la probabilidad, que proporcionan el fundamento de las predicciones, un componente necesario para la intervención. • Entorno: campo de energía pandimensional irreducible, identificado por patrones y características diferentes de las de sus partes. Es externo al hombre unitario, existiendo uno específico para cada ser humano. Es un sistema infinito y abierto al cambio, que es continuo, creativo, probable y mutuo con el campo humano, y se caracteriza por la diversidad y complejidad crecientes. Es identificado por los patrones de onda con variaciones constantes. • Salud: valor impuesto por la sociedad o el individuo, se utiliza para describir el bienestar y la ausencia de alteraciones y enfermedades importantes. La salud y la enfermedad identifican patrones que denotan conductas de valor alto o bajo; el valor se determina para el individuo y está sujeto al cambio en razón de la conducta del individuo. • Enfermería: arte y ciencia que busca estudiar la naturaleza y dirección del desarrollo del hombre unitario en constante interacción con el entorno. Se basa en el conocimiento científico, el conocimiento abstracto, el juicio intelectual y la compasión. Es una ciencia humanista que busca la interacción sinfónica entre el entorno y la persona para aumentar la coherencia y la integridad de los seres humanos, promoviendo la salud, previniendo la enfermedad y rehabilitando a la persona. Utiliza las intervenciones para coordinar el campo humano con los ritmos del campo del entorno.

2.6.9. Madeleine Leininger (1978) Nació en 1925, en Sutton (Nebraska, Estados Unidos), y falleció en 2012. Kérouac la sitúa en el paradigma de la transformación y dentro de la escuela del caring:

muestran tanto diversidad (porque perciben, conocen y practican cuidados de formas diferentes) como universalidad (dadas las características comunes de los cuidados y del impulso humano a cuidar). Describe la cultura como los valores, creencias, normas y prácticas de vida de un grupo en particular que son aprendidas, compartidas y transmitidas. Orientan el pensamiento, las decisiones y las acciones de manera específica. Conviene resaltar sus definiciones de los conceptos del metaparadigma: • Persona: ser que no puede ser separado de su bagaje cultural. Sus expresiones y estilos de vida reflejan los valores, las creencias y las prácticas de su cultura. • Entorno: todos los aspectos contextuales en los que la persona se encuentra (físicos, ecológicos, sociales, visión del mundo y otros factores que tengan influencia sobre el estilo de vida de la persona). El contexto (influencias estructurales y del entorno) proporciona significado a las experiencias de la vida de la persona, de manera que un comportamiento sólo es significativo en la medida que incluye un entorno. • Salud: creencias, valores y formas de actuar que son culturalmente conocidos y utilizados con el fin de prevenir y conservar el bienestar de un individuo o de un grupo, y ejecutar las actividades cotidianas. La salud está imbricada en la estructura social y, por tanto, varía de una cultura a otra. • Cuidado: conjunto de acciones de asistencia, de apoyo y de facilitación a la persona que tiene necesidad de recuperar su salud o mejorar sus condiciones de vida. Favorece el desarrollo y la supervivencia. El cuidado profesional es un modo de ayuda basado en una ciencia y un arte humanista que se aprende. Comprende comportamientos, funciones y procesos de cuidados personalizados dirigidos a la promoción y conservación de comportamientos de salud y de su recuperación preservando, adaptando y reestructurando los cuidados culturales. Respeta los sistemas de cuidado tradicionales y no profesionales que sostienen la vida y la muerte. La profesión enfermera ha de desarrollar cuidados transculturales, centrados en un cuidado humano, respetuoso con los valores culturales y del estilo de vida de las personas. Debe basarse en conocimientos transculturales obtenidos mediante la observación de la estructura social, la visión del mundo, los valores, el idioma y los contextos del entorno de diversos grupos culturales.

Principios de los cuidados enfermeros

Sus principales influencias teóricas se encuentran en la teoría de Carl Rogers y en la antropología.

Son los siguientes: • Conservación o mantenimiento de los cuidados culturales: actividades asistenciales basadas en la cultura de la persona y que mantienen su salud y su estilo de vida en niveles adecuados. • Adaptación o negociación de los cuidados culturales: actividades asistenciales negociadas y adaptadas a la salud y al estilo de vida de la persona. • Remodelación o reestructuración de cuidados culturales: actividades orientadas a ayudar a la persona a cambiar sus hábitos de vida, de forma que los nuevos hábitos le resulten significativos.

Teoría de la diversidad y la universalidad de los cuidados culturales

2.6.10. Patricia Benner (1984)

La meta de la enfermería transcultural es proporcionar cuidados que sean coherentes con los valores, creencias y prácticas culturales. Las culturas

Clasificada su teoría en el paradigma de la transformación, Benner reconoce una gran influencia de Virginia Henderson, aunque su filosofía, a decir

“El caring está formado por el conjunto de acciones que permiten a la enfermera descubrir de manera sutil los signos de mejora o de deterioro en la persona. También significa facilitar y ayudar, respetando los valores, las creencias, la forma de vida y la cultura de las personas” (EIR 07-08, 3).

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de Alligood y Marriner-Tomey, está basada en el modelo de adquisición de habilidades Hubert y Stuart Dreyfus, profesores de la Universidad de Berkeley, y fuertemente influenciada por la fenomenología de Martin Heidegger y Maurice Merleau-Ponty.

La enfermera competente elabora nuevas normas y procedimientos de razonamiento para una planificación, aplicando las normas de actuación aprendidas en función de los hechos pertinentes de la situación. Para llegar a ser eficiente, debe dejar que la situación le indique las respuestas.

Conceptos principales • Se ha inspirado en el referido modelo de los hermanos Dreyfus, que describe cinco niveles de adquisición y desarrollo de dichas habilidades: principiante, principiante avanzado, competente, eficiente y experto (EIR 09-10, 11). El modelo postula que los cambios se producen en la transición de cuatro estadios en la adquisición de conocimientos y habilidades: 1. Se pasa de confiar en los principios y normas abstractas a utilizar experiencias específicas y pasadas. 2. Se confía más en la intuición que en el pensamiento analítico basado en normas. 3. Se pasa de percibir toda la información como igual de importante a privilegiar algunos datos. 4. Se deja de ser un observador externo para tener una posición de implicación total en la situación.

De principiante a experto. Adquisición de habilidades profesionales Benner observó que la adquisición de habilidades basadas en la experiencia es más segura y rápida cuando tiene lugar a partir de una base educativa sólida. • Principiante: persona que no tiene experiencia previa en una situación a la que debe enfrentarse. La actuación se guía por normas fuera de contexto y atributos objetivos. Hay dificultades para diferenciar entre aspectos relevantes e irrelevantes. Este nivel corresponde a la estudiante de enfermería, pero también a enfermeras expertas en un área determinada que se enfrentan a otra desconocida. •

Principiante avanzado: persona que puede demostrar una actuación aceptable, por lo menos parcialmente, después de haberse enfrentado a un número suficiente de situaciones reales, o después de que un profesor le haya indicado los elementos importantes recurrentes de la situación. No puede objetivar los aspectos del todo porque la experiencia ha de basarse en la identificación del contexto de la situación. Las enfermeras, en este nivel, siguen normas y se guían por las tareas que deben realizar. Estudian la situación del paciente para saber lo que requiere la situación más que interesarse por las necesidades y respuestas del paciente. Se sienten responsables del control de éste aunque dependen en gran medida del consejo de las enfermeras más experimentadas. Benner sitúa en este nivel a las enfermeras recién graduadas.

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Competente: aprende de las situaciones reales de la práctica e imitando las acciones de los demás. Hay una considerable planificación consciente y deliberada que determina los aspectos de las situaciones actuales y futuras que son importantes o no. La eficiencia aumenta pero la atención se centra en la gestión del tiempo y en la organización de tareas, en vez de en planificar el tiempo en función de las necesidades del paciente.

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Eficiente: percibe la situación como un conjunto, en vez de dividirla en aspectos, y la acción se guía por máximas. Ahora la persona es capaz de reconocer los principales aspectos y posee un dominio intuitivo de la situación a partir de la información previa que conoce. Las enfermeras ya no se fían de los objetivos prefijados por la organización y están más seguras de sus conocimientos y habilidades. La enfermera está más implicada con el paciente y la familia.

•

Experto: ya no se basa en principios analíticos para justifica la situación y es capaz de identificar el origen del problema sin perder tiempo en soluciones y diagnósticos alternativos. La práctica de la enfermera experta demuestra dominio clínico y está basada en recursos, asimila el saber práctico, posee una visión general y prevé lo inesperado. Posee la habilidad de reconocer patrones gracias a su amplia experiencia (EIR 10-11, 7).

Conceptos del metaparadigma Los conceptos del metaparadigma se exponen en las obras que Benner publica con Judith Wrubel: • Persona: rechazan la idea cartesiana-dualista de persona como la unión mente y cuerpo para adoptar una perspectiva fenomenológica y adherirse a la descripción de Heidegger de la persona como un ser que se autointerpreta; es decir, la persona no viene al mundo predefinida, sino que va definiéndose con las experiencias vitales. La persona siempre está ligada a una situación y a un contexto y posee una comprensión fácil y no reflexiva de la identidad en el mundo. • Situación (entorno): utilizan el término situación, en lugar de entorno, ya que la situación transmite entorno social con una definición y un significado sociales. Este término incorpora el sentido fenomenológico de estar definido por la interacción, la interpretación y el entendimiento de la situación unidos a la persona. Lo que significa que el pasado, el presente y el futuro de la persona, incluidos sus propios significados personales, influyen en la situación actual. • Salud: Benner y Wrubel, inspiradas en Heidegger y Merleau-Ponty se centran en cómo se han vivido las experiencias de estar sano y enfermo. Definen la salud como lo que puede valorarse, mientras que el bienestar es la experiencia humana de la salud. Estar sano o enfermo son diferentes modos de encontrarse en el mundo. Sentirse enfermo consiste en la experiencia, mientras que la enfermedad es lo que puede valorarse físicamente; aunque la persona tenga una enfermedad, puede no experimentarla. • Enfermería: práctica del cuidado cuya ciencia sigue una moral y una ética del cuidado y la responsabilidad. La práctica de la enfermería abarca el cuidado y el estudio de las experiencias vividas con respecto a la salud, la enfermedad, el malestar y las relaciones entre estos elementos. Benner considera la enfermería como una paradoja cultural en una sociedad dominada por la técnica, que tardó en valorar la práctica del cuidado.

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3.1. Introducción En la década de 1950, de forma simultánea a la producción teórica, se propuso a los profesionales un método para la toma de decisiones clínicas: el proceso de atención de enfermería (PAE). En 1955, Lydia E. Hall mencionó por primera vez la necesidad de un proceso sistemático que permitiera a la enfermera tomar decisiones de manera eficaz. Este proceso fue descrito por Dorothy Johnson, Ida Jean Orlando y Ernestine Wiedenbach, a principios de la década de 1960, como un proceso trifásico: 1. Análisis. 2. Síntesis. 3. Ejecución. En 1967, Helen Yura y Mary Walsh publicaron el primer texto que describía el proceso en cuatro fases: 1. Valoración. 2. Planificación. 3. Ejecución. 4. Evaluación. A mediados de la década de 1970, Bloch, Roy y otras autoras añadieron la fase de diagnóstico, dando lugar al actual proceso de cinco fases. En una rápida evolución, el proceso enfermero ha llegado a ser considerado un estándar de calidad de la práctica profesional, como así lo proclamó, en 1973, la American Nurses Association (ANA) en su Standard of Nursing Practice. En 1980, esta institución definió la profesión indicando que: “La enfermería es el diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas a los problemas de salud reales o potenciales”.

TEMA

3 Metodología de cuidados. El proceso enfermero: características, orígenes, evolución y fases

Se reflejaba así la importancia que, desde las élites intelectuales de la enfermería, se otorga al proceso enfermero.

3.2. Concepto y fases del proceso de enfermería Los seres humanos toman decisiones constantemente para resolver problemas cotidianos (el transporte para ir al trabajo, la ropa que se viste, la dieta, etc.), para los que sirve el sentido común. El profesor González recordaba que la ciencia está para resolver los problemas que no resuelve el sentido común. Sólo cuando éste se ve superado, se acude a expertos cuyo saber servirá para cubrir necesidades que uno no es capaz de satisfacer. Los complejos problemas a los que se enfrentan esos expertos requieren la seguridad y la eficacia que proporciona un proceso sistemático para tomar decisiones basadas en juicios racionales sobre la realidad que analizan. Marjory Gordon definió el proceso de atención de enfermería como un “método de identificación y resolución de problemas”; y A. Berman y S. Snyder, como “un método racional y sistemático de planificación y provisión de asistencia de enfermería individualizada”. Método es un término que procede del griego meta (“a través” o “más allá”) y odos (“camino”, “sendero”) y que, en sentido estricto, no es otra cosa que un camino. Por método se hace referencia a una secuencia de pasos que proporciona cierta sistemática en la toma de decisiones. Algunos autores se han referido a él como el método científico aplicado a la práctica enfermera, es el caso de Griffin, que lo identifica como el resultado de la aplicación de la metodología científica a la enfermería y lo define como "una trayectoria progresiva" que contiene tres dimensiones, que recuerdan el primer proceso trifásico: "propósito, organización y flexibilidad": • Propósito: dotar al profesional de una estructura para poder prestar atención e identificar las respuestas del sujeto (EIR 07-08, 4). • Organización: la estructura que tiene el proceso enfermero en la que se puede ver un orden y una secuenciación en etapas que a su vez tienen una organización interna en fases. • Flexibilidad: para que el proceso pueda ser utilizado en cualquier situación de atención de enfermería, es decir, que permita ser empleado cuando el sujeto de los cuidados es una persona o si es una comunidad, y que sea útil para la prestación de cuidados en todos los niveles de salud.

Preguntas EIR

¿?

·· EIR 12-13, 14; 16; 18; 19; 20; 23; 24; 25; 55; 108; 109 ·· EIR 11-12, 11; 13; 14; 16; 22; 59 ·· EIR 10-11, 10; 11; 12; 15; 19; 21 ·· EIR 09-10, 8; 9; 12; 14; 15; 16; 22; 55; 56 ·· EIR 08-09, 12; 13; 16; 91; 92 ·· EIR 07-08, 4; 5; 6; 7; 8 ·· EIR 06-07, 1; 8; 30 ·· EIR 05-06, 1; 2; 7; 8; 9; 10; 27; 29 ·· EIR 04-05, 105; 106; 107; 108 ·· EIR 03-04, 89; 91; 102; 103; 104

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Esta idea del proceso enfermero que no deja de ser una imprecisión, ya que el método científico tiene por misión producir conocimiento científico explicando a problemas teóricos que surgen en el seno de una ciencia. Que haya similitudes en el proceso que siguen ambos métodos de análisis no los convierte en equivalentes, puesto que el proceso enfermero resuelve problemas prácticos de la actividad profesional. La sistemática de este método consiste en una secuencia de etapas (Figura 11): 1. Valoración de los signos y síntomas del paciente. 2. Diagnóstico, o identificación de los problemas que son específicos de la competencia enfermera. 3. Planificación de las mejores estrategias para atender el problema planteado. 4. Ejecución experta de las técnicas precisas. 5. Evaluación de los resultados obtenidos tras la acción profesional.

inconsciente o rutinaria. El pensamiento crítico es controlado y con un objetivo, utiliza estrategias razonadas para obtener los resultados requeridos (EIR 12-13, 14). Asimismo, el Diccionario de la Real Academia Española considera que “el pensamiento crítico se centra en metas en lugar de en procesos o tareas”. Según P. A. Potter y A. G. Perry, el pensador crítico identifica y desafía las suposiciones, considera qué es importante en una situación, imagina y explora las alternativas, aplica la razón y la lógica y, de este modo, toma decisiones informadas. Para R. Paul y L. Elder, un pensador crítico: 1. Formula problemas y preguntas vitales, claras y precisas. 2. Acumula y evalúa información relevante y emplea ideas abstractas para interpretar esa información de manera efectiva. 3. Llega a conclusiones y soluciones, probándolas con criterios y estándares relevantes. 4. Piensa con la mente abierta dentro de sistemas alternativos. 5. Reconoce y evalúa los supuestos, implicaciones y consecuencias prácticas. 6. Al idear soluciones a problemas complejos, se comunica de forma efectiva.

3.3.1. Características del pensamiento crítico

Figura 11. Fases del proceso enfermero

Inicialmente, estas fases se denominan proceso de atención de enfermería (PAE). Más adelante, algunos autores prefirieron denominarlo proceso de enfermería, por ser “atención” un término redundante, ya que atender al paciente es la función propia de la enfermería. En la actualidad, se habla de metodología enfermera o metodología de los cuidados, denominaciones que intentan evitar la imagen de un proceso mecánico que consista en la simple reproducción de unas rutinas de registro de actividades ya realizadas, incorporando herramientas de pensamiento crítico que pretenden hacer más amplio, profundo y fiable el análisis de la información y la emisión de juicios clínicos.

3.3. Estrategias de pensamiento crítico aplicadas a la resolución de problemas Alfaro define el pensamiento crítico como “la habilidad para centrar el pensamiento en la obtención de los resultados necesarios”. Esta autora establece una distinción entre el pensamiento y el pensamiento crítico basada en el propósito y el control. Pensar se refiere a cualquier actividad mental, aunque sea

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Uno de los principales problemas al pensar es el egocentrismo, que impide apreciar los puntos de vista de los demás y las limitaciones propias. Cada uno confía en sus percepciones, en que sabe cómo son las cosas y es objetivo y neutral en la observación e interpretación de la realidad. El pensamiento crítico requiere ciertas características personales que harán más eficiente el raciocinio que dirija a conclusiones válidas y a alcanzar los objetivos deseados (EIR 09-10, 12): • Humildad intelectual: ser consciente de los límites del conocimiento personal. Requiere ser sensible hacia los prejuicios, tendencias y limitaciones del punto de vista propio, y reconocer los fundamentos lógicos de las creencias o de su carencia. • Entereza intelectual: para enfrentarse y atender con justicia a ideas, creencias o visiones hacia las que uno no se siente atraído. Es preciso reconocer que hay ideas que pueden tener justificación racional (en todo o en parte) aunque se consideren absurdas o peligrosas. También es preciso considerar que hay creencias que han sido inculcadas que pueden ser falsas o equivocadas. Esto lleva a no aceptar pasivamente todo lo que se ha aprendido. • Empatía intelectual: es necesario ponerse en el lugar del otro para entenderlo. La empatía está relacionada con la capacidad de construir con precisión los puntos de vista y razonamientos de los demás y de poder razonar a partir de premisas, supuestos e ideas que no son los propios. • Autonomía intelectual: dominar de forma racional los valores y creencias que uno tiene y las inferencias que hace. Implica el compromiso de analizar y evaluar las creencias tomando como punto de partida la razón y la evidencia. • Integridad intelectual: ser honesto al pensar y someter las ideas y creencias propias a las pruebas con el mismo rigor que se exige a los demás. • Perseverancia intelectual: enfrentarse a la confusión y a los asuntos no resueltos, con adhesión a los principios racionales a pesar de la oposición irracional de otros. • Confianza en la razón: los intereses propios y colectivos están mejor atendidos si las ideas y las acciones se basan en el uso de la razón. • Imparcialidad: se tratarán todos los puntos de vista de la misma forma, a pesar de los sentimientos e intereses personales o colectivos.

TEMA 3. Metodología de cuidados. El proceso enfermero: características, orígenes, evolución y fases

3.3.2. Pensamiento crítico y juicio clínico enfermero Las técnicas de pensamiento crítico pretenden llegar a soluciones eficaces para resolver los problemas planteados en el análisis de los datos. El proceso se basa en la emisión de juicios precisos. Un juicio es una opinión, supone dictaminar sobre algo. Un profesional dictamina basándose en un conocimiento experto formal que le confiere autoridad en la materia. Actualmente, también se habla de juicio clínico enfermero para designar los dictámenes que una enfermera debe emitir para resolver un problema con precisión y que implica dos partes: • Juicio diagnóstico: tiene por finalidad la identificación de los problemas de salud del paciente. • Juicio terapéutico: su objeto es proporcionar los cuidados necesarios para la resolución de los problemas. Alfaro propone una guía que aplica las herramientas del pensamiento crítico al juicio clínico (EIR 12-13, 20): 1. Identificar asunciones: información que se da por verdadera y que no está basada en pruebas. Son supuestos no comprobados. 2. Valoración sistemática y global. 3. Validación de datos: recoger más datos para verificar que la información obtenida es correcta. Verificar si la información es exacta, real y completa. 4. Distinguir lo normal de lo anormal identificando signos y síntomas. 5. Hacer inferencias: ayuda a buscar información adicional relevante para validar la inferencia previa. Cuando los datos adicionales confirman la inferencia es porque la conclusión ha sido válida. Una buena técnica para llegar a ellas es plantear opciones alternativas que se vayan descartando hasta quedar con la definitiva. Disponer de más datos y más fuentes comporta una mayor probabilidad de que el juicio sea cierto. 6. Agrupar datos clave: la metáfora del rompecabezas es un buen ejemplo de cómo al juntar las piezas, por colores, las de los bordes, etc., buscando patrones, se puede obtener una imagen más aproximada del conjunto (Alfaro). 7. Distinguir lo relevante de lo irrelevante. 8. Reconocer inconsistencias: contradicciones entre los datos. Generalmente, entre los subjetivos y los objetivos. 9. Identificar patrones: datos presentes durante un periodo de tiempo y que indican un estado de salud concreto. 10. Identificar la información que falta. 11. Identificar factores de riesgo en personas sanas. 12. Diagnósticos reales y potenciales. 13. Establecer prioridades. 14. Determinar resultados centrados en el paciente. 15. Determinar intervenciones personalizadas. 16. Evaluar y corregir. Esta secuencia de pasos se puede agrupar en las cinco fases del proceso de enfermería. Combinando esos dos conceptos se puede definir el proceso enfermero como “la competencia de pensamiento crítico que emplea la enfermería para realizar juicios clínicos y promover acciones basadas en la razón” (Potter y Perry).

3.4. Valoración La valoración es la primera etapa del proceso de enfermería y se puede describir como el "proceso organizado y sistemático de recogida de datos de

distintos tipos de fuentes para analizar el estado de salud del cliente" (Iyer et al). Está dirigida al registro de aquellos hechos, fenómenos o datos que permiten conocer y analizar lo que realmente le sucede al individuo, familia o comunidad que se estudia en relación con la salud. Para cumplir su objetivo, es necesario que este proceso incluya, no sólo la obtención de datos, sino también la validación y organización de los mismos (EIR 05-06, 7).

3.4.1. Obtención de datos La obtención de información exige un método para la recogida de datos, que es el examen clínico. Los distintos tipos de datos imponen distintas técnicas de obtención y análisis de la información. Dato se define como información específica que se obtiene de un usuario. Hay dos tipos de datos: • Datos objetivos: se denominan signos y son mesurables; se obtienen mediante la objetivación a través de instrumentos de medida o la observación del profesional. • Datos subjetivos: se denominan síntomas y son provocados por apreciaciones del paciente; no pueden ser objetivados ni, por tanto, medidos con escalas cuantitativas. La información procede de dos tipos de fuentes: • Fuentes directas o primarias: el paciente, del que se obtiene directamente la información. La familia o la comunidad pueden ser fuentes primarias cuando ellas mismas son el objeto de estudio. • Fuentes indirectas o secundarias: los familiares del paciente, el equipo sanitario, el expediente, bibliotecas (libros), hemerotecas (revistas, documentos, artículos) y todos los datos previamente elaborados.

Examen clínico El examen clínico es el método que permite la obtención de los datos. Consta de: 1. Entrevista clínica o anamnesis. 2. Exploración física (vista-inspección; tacto-palpación; oído-auscultación; olfato-olfacción). 3. Exploraciones complementarias (datos de laboratorio; diagnóstico por la imagen; electrocardiografía…). La obtención de datos al comienzo de la relación clínica con el paciente (ingreso hospitalario o cuidados domiciliarios) debe iniciarse siempre por una valoración global de todos los aspectos clínicamente relevantes. Más adelante se podrá realizar una valoración focalizada para profundizar en el conocimiento de aspectos específicos del paciente (dolor, sueño, respiración…).

3.4.2. Entrevista clínica La entrevista clínica es la recolección de todos los datos personales y familiares del paciente, relacionados con la salud, que se realiza a través de un diálogo. Se habla también de anamnesis (del griego ana, hacia arriba, hacia atrás, otra vez; y mnesis, memoria, recuerdo) puesto que es una recopilación de todos los datos anteriores al acto clínico. Supone el primer paso en la valoración y, en ocasiones, es la primera vez que se ve al paciente. Por tanto, es el momento de plantear los primeros criterios en los que se va a basar la futura relación enfermera-paciente. La entrevista cumple cuatro propósitos en el contexto del proceso de enfermería:

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FU


• • • •

Permite a la enfermera adquirir información específica, necesaria para el diagnóstico y la planificación. Facilita la relación enfermera-paciente creando una oportunidad de diálogo. Permite al paciente recibir información y participar en la identificación de problemas y fijación de objetivos. Ayuda a la enfermera a determinar áreas de investigación específica durante los otros componentes del proceso de valoración.

En conclusión, es imprescindible considerar que la entrevista añade a una función exploratoria, la relacional y otra comunicativa. Por eso es imprescindible atender a tres factores: ambientales, de comunicación y técnica de la entrevista. • Factores ambientales: es necesario iniciar la entrevista considerando la comodidad del paciente, bien en la cama o facilitando una silla cómoda frente a la enfermera. Hay que evitar el hecho de estar de pie (que puede ser percibido como superioridad, desinterés o precipitación). Procurar una buena temperatura e iluminación de la zona en la que se lleva a cabo la entrevista. Es necesario buscar el momento adecuado en el que el paciente se encuentre cómodo, evitando los periodos de mucha actividad clínica, comidas y momentos de descanso, o bien episodios de dolor, ansiedad, etc. Otro factor importante es garantizar la intimidad para que el paciente pueda facilitar información completa y recibir la ayuda precisa; siendo imprescindible evitar las interrupciones. •

Comunicación: se define como “el intercambio de ideas y de información”. El objetivo de toda comunicación es que el receptor entienda el mensaje del emisor en la intención de éste, lo que requiere un mensaje preciso, para lo que se dará simplemente la información necesaria que no sature al paciente, completándola en otro momento si es necesario. El otro requisito es que el mensaje sea comprensible, para lo que hay que asegurarse de las capacidades del paciente para la recepción y comprensión del mensaje, siendo necesario utilizar un lenguaje adecuado para el interlocutor (EIR 11-12, 22).

•

Técnicas de entrevista: la técnicas más utilizadas por la enfermera son las verbales. Se debe comenzar con preguntas abiertas que permitan a la persona hablar de su problema principal informando de todas sus percepciones y valoraciones (EIR 09-10, 22). Se progresa por los distintos apartados con preguntas generales y se va concretando conforme se precisa focalizar la información con preguntas cerradas. Se deben evitar los juicios que conducen a suposiciones erróneas y las preguntas que condicionan la respuesta: ¿Comerá sin sal?, ¿no tomará grasas, con el sobrepeso que tiene?, ¿se dicha todos los días, verdad? Respetar los silencios permitirá dar confianza y tiempo al paciente para que elabore el mensaje que quiere transmitir. Las técnicas no verbales a menudo transmiten un mensaje más eficaz que la palabra hablada. Los componentes no verbales son la expresión facial, la posición corporal, el tacto, la voz, el silencio y la forma activa de escuchar.

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El mensaje no verbal tiende a aceptarse con más facilidad. Y así, mientras las palabras van en un sentido la expresión puede transmitir desinterés, sentimiento de superioridad, desagrado, prisa, desconfianza, etcétera.

Fases de la entrevista La entrevista clásica incluye las fases de filiación, motivo de la consulta, antecedentes personales y familiares, historia de la enfermedad actual y una recapitulación final. Pero el esquema más utilizado en enfermería es el que se expone a continuación (Tejada, Ruíz). Inicio Es la fase de presentación, para lo cual es importante dirigirse al paciente transmitiendo cercanía e interés pero sin resultar paternalista ni utilizar términos que puedan causar rechazo en el paciente (uso de términos coloquiales y familiares que imponen el sesgo ideológico del entrevistador sin considerar previamente el del paciente). Se inicia con el saludo y la presentación, informando de la actividad que se va a desarrollar y de sus objetivos (diagnósticos y terapéuticos), solicitando a continuación el permiso del paciente por si él considera este momento inadecuado por alguna razón (dolor, ansiedad, visita muy esperada, etc.). Se le hace al paciente un breve resumen de la información de la que se dispone sobre él, lo que permite transmitir confianza en el paciente y comenzar a abordar los temas principales de la entrevista. Cuerpo Es necesario plantear los temas siguiendo un orden. Los patrones funcionales de salud de M. Gordon proporcionan una base ideal para la obtención de información pertinente. Se realizan preguntas abiertas para que el paciente pueda ir progresando en un discurso fluido por sus problemas de salud. Si es necesario reconducir temas, que si son candentes para el paciente pero pueden desviarnos del interés central de la entrevista, una técnica adecuada es reformular problemas que él ha planteado pidiendo que nos aclare dudas: “no sé si lo he entendido bien…”, “¿se refiere a…?”, “¿lo que quiere decir es…?”, “ahora me gustaría que me contase…” (EIR, 10-11, 10). Es importantísimo ir tomando notas, sin perder durante mucho tiempo el contacto visual con el paciente, sobre sus comentarios, sin hacer juicios de valor y entrecomillando las expresiones del paciente si se considera que es pertinente. El registro es más cómodo si se realiza sobre un formato estandarizado que asegure la recogida completa de la información. Cierre Se resumen los datos más significativos y se plantean las primeras pautas de la planificación. Se realiza una pregunta abierta y muy general del tipo: ¿Considera que debo saber algo más y que no le he preguntado?, que permite abordar temas olvidados o espinosos, que han podido no ser formulados, por pudor, y que el paciente cree preciso tratar. Se debe concluir de forma positiva y dejando la puerta abierta a próximas citas si ha quedado algo pendiente y si la charla se alarga en exceso, o problemas que el paciente recuerde más adelante y quiera tratar.


3.4.3. Validación de datos La validación consiste en el acto de verificar los datos obtenidos (Berman y Snyder). Implica las siguientes tareas: 1. Garantizar que la información es completa. 2. Garantizar que los datos objetivos y los subjetivos son coherentes entre sí. 3. Obtener información adicional. 4. Diferenciar entre un dato y una inferencia (interpretaciones o conclusiones basadas en los datos). 5. Evitar conclusiones precipitadas. En conclusión, la validación debe garantizar que los datos que se obtienen y se dan por válidos son completos y objetivos, y que no consisten en conjeturas y conclusiones fallidas basadas en datos parciales. Para ello, resultan de gran ayuda las técnicas de pensamiento crítico.

3.4.4. Organización de los datos Una vez verificado cada dato, es necesaria su organización, que permitirá centrar los juicios en categorías específicas de la ciencia en la que se fundamenta el ejercicio profesional. Este proceso es definido por Alfaro como "agrupar los datos en grupos de información que ayuden a identificar patrones de salud o enfermedad" (EIR 11-12, 11; EIR 10-11, 21). Tradicionalmente, la enfermería ha organizado la información según un esquema que tiene a los órganos o sistemas morfofuncionales como categorías clasificatorias, y que permite reconocer y explicar los síntomas del paciente como alteraciones de esas estructuras. Con el desarrollo de la disciplina enfermera se ha propugnado una interpretación diferente de la biomédica como explicación de la naturaleza del padecimiento humano susceptible de ser tratado por enfermeras. Estos planteamientos se han concretado en modelos teóricos que proponen maneras específicas de valorar e interpretar las manifestaciones del paciente y también las formas de tratamiento de sus alteraciones (EIR 10-11, 12). Los modelos teóricos suelen proponer un modelo de valoración específico con el que analizar la situación clínica del paciente desde su perspectiva teórica. Este modelo de valoración no es más que un esquema o patrón de organización de datos que facilita el análisis desde la perspectiva del modelo teórico de base. Uno de los modelos teóricos más conocidos es el de Virginia Henderson, que propone las 14 necesidades humanas fundamentales como modelo de valoración del paciente. Otro modelo de valoración que está en plena actualidad es el de los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon. Consiste en un esquema de valoración pero no va asociado a un sistema teórico que explique la especificidad de los cuidados de enfermería y su efecto en la salud del paciente, por lo que no constituye un modelo teórico. Ambos son esquemas que abarcan la totalidad del ser humano permitiendo su valoración y posterior análisis como un ser biopsicosocial.

Valoración de enfermería En la actualidad, los dos modelos de valoración de enfermería más reconocidos y difundidos en el entorno clínico son los siguientes: • Modelo de las necesidades humanas fundamentales, de Virginia Henderson. Como ya se vio al describir su propio modelo teórico, Henderson definía a la persona como un todo complejo compuesto por 14 necesidades (Tabla 7).

1. Respiración

Respirar normalmente

2. Ingestión de sólidos y líquidos

Comer y beber adecuadamente

3. Eliminación

Eliminar por todas las vías corporales

4. Movimiento

Moverse y mantener posturas adecuadas

5. Descanso y sueño

Dormir y descansar

6. Vestimenta

Escoger ropa adecuada

7. Temperatura corporal

Mantener la temperatura corporal dentro de límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente

8. Limpieza corporal y protección cutánea

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

9. Seguridad ambiental

Evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas

10. Comunicación

Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones

11. Oración

Rendir culto según las propias creencias

12. Trabajo

Trabajar de tal forma que la labor tenga un sentido de realización personal

13. Juego

Jugar y participar en actividades recreativas

14. Aprendizaje

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los medios sanitarios existentes

Tabla 7. Necesidades humanas fundamentales (Virginia Henderson)

Valorar en virtud de este sistema teórico es más que agrupar los datos obtenidos en unas categorías peculiares que nos diferencian de los médicos. Implica que un ser humano es independiente para cubrir estas necesidades y busca y desea esta independencia, y cuando una necesidad no es satisfecha, debido a una fuente de dificultad (falta de fuerza, voluntad o conocimiento), el individuo no está completo o independiente, surgiendo así un estado de dependencia que justifica la intervención de enfermería. Luis et al. proponen considerar las conductas que promueven y mantienen la integridad o totalidad de la persona y los denominan manifestaciones de independencia, y también aquellas conductas inapropiadas debidas a la falta de fuerza, conocimiento o voluntad, a las que llaman manifestaciones de dependencia. Cuando los datos no se ajustan a estas dos categorías acuñan una nueva que son los datos que deben considerarse, e incluye: -- Datos necesarios para la prescripción de intervenciones propias. -- Datos que señalan la presencia de un problema de autonomía (necesidad no adecuadamente satisfecha por incapacidad física o intelectual y carencia de un cuidador capacitado; en estos problemas sólo es posible la suplencia de las actividades requeridas). -- Datos susceptibles de ser tratados por otro profesional (EIR 12-13, 25). A los problemas de autonomía, Luis et al. los denominan diagnósticos de autonomía y con ellos no se debe de utilizar la nomenclatura NANDA para su formulación ya que no son respuestas humanas que la enfermera pueda modificar, como sí ocurre con los problemas de dependencia que denominan diagnósticos de independencia que coinciden con la definición de diagnóstico enfermero de la NANDA y se formulan según su nomenclatura. Igualmente, ya se señaló que estas necesidades, comunes a todos los seres que atiende la enfermera, presentan factores modificadores permanentes (edad, cultura, situación social, temperamento y capacidad física e intelectual) y factores modificadores ocasionales (dependientes de la

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enfermedad que aqueja al paciente), que es preciso valorar para tener un conocimiento completo de la persona y que permiten contemplarla como un todo único e irrepetible. Por tanto, Henderson no sólo veía a la persona como un ser que comprende un cuerpo y una mente inseparables, sino que también es un ser único y diferente en cada momento de su vida fruto de la interacción de éste con sus factores modificadores. •

Modelo de los patrones funcionales de salud, de Marjory Gordon. Consiste en un esquema de valoración, pero no está asociado a un sistema teórico que explique la especificidad de los cuidados de enfermería y su efecto en la salud del paciente, por lo que no constituye un modelo teórico. A mediados de la década de 1970, Gordon describió los patrones funcionales de salud por primera vez para enseñar la valoración y los diagnósticos de enfermería en la Escuela de Enfermería de Boston. Los definió como "una configuración de comportamientos que ocurren de forma secuencial en el transcurso del tiempo". Hay 11 patrones funcionales de salud, que describen todas las áreas que comprende el ser humano (Tabla 8) (EIR 07-08, 5). Son la expresión de la integridad psicosocial de la persona y, por ello, no pueden ser comprendidos aisladamente, sino en su relación mutua. Los datos utilizados para los juicios clínicos son más las secuencias de comportamiento que los hechos aislados. El juicio sobre un patrón funcional se realiza comparando los datos de la valoración con: -- Datos de referencia del individuo. -- Normas estadísticas para su grupo de edad. -- Normas culturales, sociales u otras (EIR 08-09, 13).

1. Percepción-manejo de la salud

Salud y bienestar percibido por el paciente y manejo de su salud

2. Nutricional-metabólico

Consumo de alimentos y líquidos relativo a las necesidades metabólicas y aporte de nutrientes

3. Eliminación

Función excretora (intestino, vejiga y piel)

4. Actividad-ejercicio

Ejercicio, actividad y ocio

5. Sueño-descanso

Sueño, descanso y relajación

6. Cognitivo-perceptivo (EIR 04-05, 105)

Sensibilidad, percepción y cognición

7. Autopercepciónautoconcepto (EIR 08-09, 91)

Autoconcepto del cliente y la percepción del estado de ánimo. Incluye la percepción que tiene de sí mismo y sus actitudes hacia él

8. Rol-relaciones

Compromiso del rol y relaciones

9. Sexualidad-reproducción

Satisfacción sexual y patrón reproductivo

10. Afrontamiento-tolerancia al estrés

Afrontamiento general y efectividad en términos de tolerancia al estrés

11. Valores-creencias

Valores, metas o creencias (incluyendo las espirituales) que guían las elecciones o decisiones de la persona

Tabla 8. Patrones funcionales de salud (Marjory Gordon)

De esa forma, un patrón no se ve, se construye a partir de las descripciones del paciente y de las observaciones de la enfermera, por lo que resulta imprescindible validar todos los datos, asumir que siempre están sometidos a cambios y no recoger datos superfluos. Gordon también describió el patrón disfuncional como “un problema real que describe una serie de comportamientos que no están de acuerdo con las normas o la salud de un cliente, la situación basal personal; lo que comporta una influencia negativa sobre el funcionamiento global”. El patrón disfuncional, por tanto, se expresa en forma de diagnósticos de enfermería (véase ejemplo de valoración en Tabla 9). Así pues, ambos esquemas, tanto el de Henderson como el de Gordon, abarcan la totalidad del ser humano, permitiendo su valoración y posterior análisis como un ser biopsicosocial.

3.5. Diagnóstico La gran cantidad de datos que pueden obtenerse de un paciente haría inviable el manejo eficiente de los mismos sin la capacidad de transformarlos en conceptos. La conceptualización es un mecanismo eficaz para agrupar un conjunto de datos en una imagen, o concepto, más manejable mentalmente y que al recurrir a él se pueda evocar el conjunto de datos que implica. La necesidad de interpretar datos deriva del hecho de que la memoria a corto plazo tan sólo retiene 7 ± 2 bits de datos. De ese modo, según Newel y Simmons, los datos se convierten continuamente en interpretaciones. Este proceso de conceptualización es lo que implica el diagnóstico. Etimológicamente, diagnóstico procede del griego diagignoskein (“distinguir”). A su vez, esta palabra proviene de dia que significa “a través de”, “por”; y de gignoskein, que quiere decir “conocer”. Por tanto, cualquiera que haga una afirmación o conclusión acerca de la causa o esencia de un estado, situación o problema, está haciendo un diagnóstico. Si se parte de este concepto, se puede concluir que la definición del término diagnóstico incluye actividades que no son exclusivas de un grupo o profesión. Cada profesional, dentro de su campo, hace diagnósticos sobre la naturaleza o causa de fenómenos propios de su competencia. Vera Fry, en 1953, fue la primera enfermera que mencionó el diagnóstico como un paso más en el proceso enfermero. Kristine Gebbie y Mary Ann Lavin, profesoras de la Escuela de Enfermería de San Louis (Missouri, Estados Unidos), convocaron a un grupo de enfermeras para analizar la problemática de los diagnósticos enfermeros y crearon el Grupo Nacional para la Clasificación de Diagnósticos de Enfermería, que integraban enfermeras de todas las regiones de Estados Unidos y Canadá y que representaba a todas las áreas de la profesión: asistencia,

Mujer de 68 años ingresada desde hace una semana inmóvil en la cama por ACV, con una actividad cama-sillón. Se queja de dolor, localizando el foco en región sacra y que se reduce al reducir la presión con los cambios posturales. Se observan varias zonas eritematosas en puntos de apoyo: occipucio, región escapular, región sacra y talones. Durante la higiene matutina (10 minutos), recuperan el color normal de la piel todos los eritemas, excepto en el sacro Patrón 2. Nutricional-Metabólico

Eritema en puntos de apoyo (occipucio, región escapular, región sacra y talones). En región sacra el eritema permanece tras ceder la presión

Patrón 4. Actividad-Ejercicio

Actividad diaria cama-sillón desde el ingreso

Patrón 6. Cognitivo-Perceptivo

Dolor en la región sacra que cede al aliviar la presión en la zona con los cambios posturales

El caso práctico es un ejemplo que utiliza un escaso número de datos para poder ilustrar todas las fases del proceso cognitivo que lleva al juicio diagnóstico (valoración y diagnóstico) y el juicio terapéutico (planificación). El registro de la historia clínica podría ser más breve, limitándose a la valoración, formulación de diagnósticos, objetivos y actividades

Tabla 9. Ejemplo de valoración con patrones funcionales de salud

1480


docencia e investigación. En 1973, este grupo organizó la I Conferencia Nacional para la Clasificación de los Diagnósticos de Enfermería. En su V Conferencia, en 1982, se transformó en una organización más formal, creándose la Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería (en inglés, North American Nursing Diagnosis Association, NANDA). La necesidad de delimitar el campo de actuación y describir los fenómenos propios de la disciplina, no sólo han impulsado la creación de la clasificación de los diagnósticos, sino que se han desarrollado clasificaciones de los resultados y de las intervenciones de enfermería, completando así el espectro competencial profesionales y favoreciendo la comunicación, la transmisión sistemática de información y la identificación de vacíos de conocimiento de la disciplina enfermera (Luis et al.) (EIR 12-13, 18). La NANDA definió el diagnóstico enfermero en 1990, con posterior modificación en 2009, como “un juicio clínico sobre las experiencias/respuestas de una persona, familia o comunidad frente a problemas de salud/procesos vitales reales o potenciales. El diagnóstico enfermero proporciona la base para la selección de intervenciones enfermeras destinadas a lograr los resultados de los que es responsable la enfermera” (EIR 08-09, 92). De esta definición, se puede concluir que asienta el concepto diagnóstico en tres requisitos del mismo: • Es el resultado de una valoración de enfermería y, por tanto, una función propia. • Las enfermeras tienen capacidad formativa y legal para emitir juicios diagnósticos. • Describe un problema de salud cuya resolución completa se consigue mediante intervenciones de enfermería. La NANDA presentó ante la OMS su clasificación con la intención de obtener el reconocimiento de los diagnósticos enfermeros y de que los incluyese en la Clasificación Internacional de Enfermedades. Se rechazó esta posibilidad, argumentando que los diagnósticos enfermeros no son enfermedades, pero se instó a la enfermería a adaptar su clasificación a los criterios taxonómicos de la OMS para ser incluidos en una clasificación de otras situaciones relacionadas con la salud. El Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) asumió el reto y, en 1991, inició el desarrollo de una Clasificación Internacional para la Práctica de Enfermería (CIPE); una clasificación que proporcione una terminología propia estructurada y definida; un marco en el que los vocabularios y clasificaciones existentes puedan cruzarse para comparar los datos de enfermería. Esta clasificación avanza un paso más que la NANDA, al incluir para cada fenómeno (diagnóstico de enfermería) unas acciones de enfermería pertinentes (intervenciones) y unos resultados esperados. Existen más clasificaciones de los diagnósticos enfermeros, como la clasificación de diagnósticos de enfermería comunitaria Omaha Classification System (OCS), o la Home Health Care Classification (HHCC), pero en este tema se analizará esta fase diagnóstica sobre la más implantada, tanto a nivel nacional como internacional, la de la NANDA (EIR 05-06, 8).

3.5.1. Diferencias entre el diagnóstico enfermero y el diagnóstico médico Las diferencias que existentes entre un diagnóstico médico y uno de enfermería son el reflejo de sus diferentes objetivos.

• •

El diagnóstico médico fija su atención en la patología, tratamiento y curación de la enfermedad. Por su parte, el diagnóstico enfermero se centra en la respuesta humana y en las alteraciones en la capacidad de la persona para funcionar como ser humano independiente; así dos individuos pueden tener la misma enfermedad y mostrar respuestas muy distintas a ella.

Existen casos en los que un diagnóstico puede ser común a varias disciplinas; por ejemplo el diagnóstico de un estado de “ansiedad” puede hacerse por una enfermera, un asistente social, un médico o un psicólogo, aunque para cada uno de ellos la etiología y, por tanto, el tratamiento puedan ser diferentes. En algunas situaciones, particularmente en las urgencias, el diagnóstico médico y el de enfermería pueden ser el mismo al principio y luego cambiar, a medida que se van dando los primeros pasos en la terapéutica. Un diagnóstico enfermero puede ser indicativo de uno médico y viceversa (p. ej.: dolor agudo/infarto agudo de miocardio). Las diferencias entre ambos diagnósticos se resumen en la Tabla 10 (EIR 12-13, 23; EIR 08-09, 12; EIR 07-08, 6).

DIAGNÓSTICO ENFERMERO

DIAGNÓSTICO MÉDICO

Describe una respuesta humana

Describe una enfermedad

Orienta hacia el individuo

Orienta hacia la enfermedad

Puede variar a diario, a medida que se modifican las reacciones humanas

Es constante; permanece invariable durante el proceso de la enfermedad

Guía el cuidado de enfermería (acciones independientes)

Guía el tratamiento médico (acciones dependientes)

Complementa el diagnóstico médico

Complementa el diagnóstico de enfermería

Suele hacer referencia a la percepción que el paciente tiene de su estado de salud

Suele hacer referencia a las alteraciones fisiopatológicas reales del organismo

El sistema clasificatorio está desarrollado pero no está aceptado internacionalmente

Cuenta con una clasificación bien desarrollada y aceptada internacionalmente

Tabla 10. Diferencias entre un diagnóstico médico y un diagnóstico enfermero

3.5.2. Clasificación de los diagnósticos NANDA En la III Conferencia (1977), se constituyó el Grupo de Enfermeras Teóricas, 14 en total, que dirigidas por Callista Roy elaboraron la Taxonomía I. En 1978, crearon los patrones del hombre unitario como sistema de clasificación, que más tarde se denominarían patrones de respuesta humana y que representan las “manifestaciones de las interacciones de la persona y su entorno, y abarcan el total de los patrones de la vida del individuo en interacción con su entorno”. En la XIII Conferencia (1998), el Comité de Taxonomía presentó la propuesta de la Taxonomía II para ser aprobada en la conferencia del año 2000. Se produjeron dos cambios en la estructura taxonómica: • Estructura multiaxial, con siete ejes según los cuales sería descrito un diagnóstico para su propuesta de adición o de modificación (Tabla 11).

1481

FU


TAXONOMÍA II: ESTRUCTURA MULTIAXIAL Eje 1

Concepto diagnóstico

Eje 2

Agudeza (de agudo a crónico, de larga duración, de corta duración)

Eje 3

Unidad de cuidados (individuo, familia, comunidad o grupo)

Eje 4

Etapa del desarrollo (de feto a anciano)

Eje 5

Potencialidad (real, de riesgo, oportunidad o potencial de desarrollo o mejora)

Eje 6

Descriptor (limita o especifica el significado del concepto diagnóstico: deterioro, disminuido, incapacidad…)

Eje 7

Topología (partes o regiones corporales)

Tabla 11. Estructura multiaxial de la Taxonomía II de la NANDA

•

Trece dominios basados en los patrones de salud (cada uno de ellos subdividido en clases), que sustituían a los patrones de respuesta humana (Tabla 12) (EIR 11-12, 16). TAXONOMÍA II: DOMINIOS Dominio 1

Promoción de la salud

Dominio 2

Nutrición

Dominio 3

Eliminación

Dominio 4

Actividad/reposo

Dominio 5

Percepción/cognición

Dominio 6

Autopercepción

Dominio 7

Rol/relaciones

Dominio 8

Sexualidad

Dominio 9

Afrontamiento/tolerancia al estrés

Dominio 10

Principios vitales

Dominio 11

Seguridad/protección

Dominio 12

Confort

Dominio 13

Crecimiento/desarrollo

Tabla 12. Dominios de la Taxonomía II de la NANDA

3.5.3. Componentes de un diagnóstico enfermero La información que proporciona la clasificación de la NANDA de cada diagnóstico es la siguiente: • Etiqueta diagnóstica: proporciona un nombre al diagnóstico que incluye como mínimo el núcleo diagnóstico (eje 1) y el juicio (eje 3). Es una frase o término conciso que representa un patrón de claves relacionadas. Puede incluir modificadores. • Definición: proporciona una descripción clara y precisa; delinea su significado y ayuda a diferenciarlo de diagnósticos similares. • Características definitorias: claves o inferencias observables que se agrupan como manifestaciones de un diagnóstico real, de salud o de promoción de la salud (EIR 07-08, 8). • Factores de riesgo: factores ambientales y elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos o químicos que incrementan la vulnerabilidad de un individuo, familia, grupo o comunidad ante un evento no saludable. Los diagnósticos de riesgo son los únicos que tienen factores de riesgo (EIR 12-13, 109; EIR 09-10, 9).

1482

•

Factores relacionados: factores que parecen mostrar algún tipo de patrón de relación con el diagnóstico enfermero. Pueden describirse como antecedentes a, asociados con, relacionados con, contribuyentes a, o adyuvantes al diagnóstico. Sólo los diagnósticos enfermeros reales tienen factores relacionados. Son las causas del diagnóstico real y Gordon afirmaba que constituyen la base para la actuación de enfermería.

3.5.4. Diagnósticos de enfermería y otros problemas de salud identificados por el profesional de enfermería Las situaciones que dan lugar a identificar problemas de salud que la enfermería puede resolver de manera autónoma son variadas. Por ello, la NANDA diferencia cinco tipos de diagnósticos de enfermería: real, de riesgo, de bienestar, de promoción de la salud y síndrome. Precisamente, esa variabilidad en las situaciones a las que se enfrenta la enfermera hace que su juicio clínico no se circunscriba a diagnósticos de enfermería, sino que aborde otros problemas para cuya resolución requiere la intervención de otros profesionales (generalmente el médico): los problemas de colaboración (Carpetino) (EIR 12-13, 19; EIR 12-13, 24).

Diagnóstico real Describe respuestas humanas a estados de salud/procesos vitales que existen en un individuo, familia o comunidad. A veces estos diagnósticos son mencionados como diagnósticos “problema”. Incluyen en su propuesta características definitorias (manifestaciones, signos y síntomas) que se agrupan en patrones de claves o inferencias relacionadas, y también factores relacionados (factores etiológicos) que se relacionan con, que contribuyen a, o que son antecedentes del núcleo diagnósticos (EIR 05-06, 10).

Diagnóstico de promoción de la salud Juicio diagnóstico sobre las motivaciones y deseos de una persona, familia o comunidad de aumentar su bienestar y actualizar su potencial de salud, que se manifiesta en su disposición para mejorar conductas de salud específicas y que se puede aplicar a cualquier estado de salud. Deben incluir las características definitorias como requisito para la presentación de una propuesta.

Diagnóstico de salud (bienestar) La NANDA-I, en el Comité de Expertos en 2009, ha eliminado este tipo de diagnóstico, ya que su campo de interés está en el diagnóstico enfermero de promoción de la salud, y todos los diagnósticos de salud se han convertido en diagnósticos de promoción de la salud.

Diagnóstico de riesgo (potencial) Juicio clínico sobre las experiencias/respuestas humanas a estados de salud/procesos vitales que tienen una alta probabilidad de desarrollarse en un individuo, familia, grupo o comunidad vulnerables. Está


apoyado por factores de riesgo que contribuyen al aumento de la vulnerabilidad. Su propuesta debe incluir factores de riesgo que contribuyan al aumento de la vulnerabilidad.

Síndrome

Enunciado de tres partes El enunciado completo identifica a un diagnóstico real, ya que es el único que puede presentar manifestaciones al ser un problema que está activo en el momento de emitir el juicio diagnóstico. Etiqueta r/c Factores relacionados m/p Características definitorias

Juicio clínico que describe un grupo específico de diagnósticos enfermeros que ocurren juntos y que se abordan mejor juntos a través de intervenciones parecidas. Los requisitos para la presentación de una propuesta es utilizar dos o más diagnósticos enfermeros como características definitorias/factores de riesgo. Se pueden usar factores relacionados si añaden claridad a la definición.

Problemas interdisciplinarios o de colaboración

Enunciado de dos partes Se usa para los diagnósticos de riesgo, dado que este problema, al ser una posibilidad y no una realidad actual, no presenta manifestaciones clínicas (características definitorias). En la clasificación de la NANDA, estos diagnósticos figuran con la etiqueta, en la que el problema va precedido por la expresión “Riesgo de” y, a continuación, los factores de riesgo (EIR 11-12, 13; EIR 10-11, 11). Etiqueta r/c Factores de riesgo

En 1984, Lynda Juall Carpenito acuñó el término de problemas interdisciplinarios para referirse a "ciertas complicaciones fisiopatológicas que las enfermeras controlan para detectar apariciones o cambios de estado. Las enfermeras manejan los problemas interdisciplinarios utilizando actuaciones prescritas por el médico y actuaciones prescritas por la enfermera para minimizar las complicaciones" (EIR 09-10, 15; EIR 06-07, 1; EIR 05-06, 9). De modo similar se expresan Luis et al. para definir el término, actualmente más utilizado, de problema de colaboración: “Problemas de salud reales o potenciales en los que el usuario requiere que la enfermera haga por él las actividades de tratamiento y control prescritas por otro profesional, generalmente el médico”.

Enunciado de una parte

En ambos casos, la forma de identificarlos es anteponiendo la frase “Complicación potencial” (o “CP”) seguida del problema fisiopatológico correspondiente.

El síndrome también se enuncia con una parte (etiqueta). La clave del reconocimiento del síndrome es el factor causal único. Al ir incluido éste en la etiqueta, se enuncia con sólo una parte. Cuando se diagnostica un síndrome es importante: 1. Identificar el factor etiológico del síndrome. 2. Valorar todos los diagnósticos enfermeros descritos en el síndrome actualmente. 3. Incluir todos los problemas en el desarrollo de un plan de cuidados.

3.5.5. Enunciado del diagnóstico de enfermería El diagnóstico de enfermería pretende describir un estado de salud alterado que es susceptible de ser resuelto mediante prescripciones enfermeras. Las etiquetas diagnósticas, tal como figuran en la clasificación de la NANDA, no informan suficientemente de esta situación y son necesarios datos complementarios sobre las causas y las manifestaciones en las que se apoya tal diagnóstico. Es además imprescindible, en muchos casos, diferenciar la descripción de un problema médico de otro enfermero, o incluso de la simple descripción de un signo clínico (por ejemplo, diarrea, dolor, etc.). Marjory Gordon propuso, en 1976, el enunciado del diagnóstico según una frase que consta de tres partes y se conoce por las siglas PES, correspondientes a problema (corresponde a una “etiqueta” de la lista de la NANDA), etiología (equivalente a los “factores relacionados o de riesgo”) y signos o síntomas (son las "características definitorias") (EIR 05-06, 1). Cada parte del enunciado se une con unos nexos expresados frecuentemente en siglas y que corresponden a: “en relación con” (r/c), para unir el problema y la etiología; y “manifestado por” (m/p), que une la etiología con signos o síntomas, quedando la frase completa: Problema r/c Etiología m/p Signos

Se enuncian exclusivamente con la etiqueta los diagnósticos de bienestar o de promoción de la salud y los síndromes. Los diagnósticos de bienestar o de promoción de la salud deben enunciarse con una etiqueta propuesta en la clasificación (p. ej.: Lactancia materna eficaz, Manejo efectivo del régimen terapéutico, etc.), precedido por la expresión “Disposición para mejorar…”. La expresión “Potencial de mejora…” era utilizada por la Taxonomía I pero quedó descartada al aprobarse la Taxonomía II. Disposición para mejorar + Etiqueta

3.5.6. Manejo del diagnóstico de enfermería Partiendo de un patrón disfuncional (necesidad fundamental no cubierta u órgano alterado, etc.), se procede de la siguiente manera: 1. Se selecciona el diagnóstico cuya etiqueta mejor sugiera la alteración que aqueja al paciente. 2. Se comprueba que la definición describe perfectamente dicho estado. 3. Se elige un factor relacionado en caso de diagnóstico real, o de riesgo si es potencial. Es importante asegurar que las etiologías elegidas permiten la actuación independiente del profesional de enfermería para modificar su efecto. De no ser así, se estaría ante un problema de colaboración. 4. En caso de un diagnóstico real se comprueba la presencia de, al menos, una característica definitoria manifestada por el paciente, confirmando de este modo la existencia del problema. Lyer et al, elaboraron un decálogo con directrices generales para evitar errores frecuentes en la formulación de los diagnósticos (Tabla 13) (EIR 09-10, 14).

1483

FU


1. Enunciar en términos de problemas y no de necesidades 2. No utilizar síntomas como respuesta del paciente 3. Asegurarse de que ambos elementos del diagnóstico (problema y causa) no dicen lo mismo 4. Asegurarse de que la respuesta del paciente precede al factor causal 5. Utilizar diagnósticos que proporcionan una guía para la planificación de las intervenciones independientes de enfermería; relacionarlos con causas precisas tratables por enfermería 6. Utilizar el lenguaje de enfermería y no el médico para especificar la respuesta del paciente 7. Utilizar el lenguaje de enfermería y no el médico para especificar las causas probables de la respuesta del paciente 8. No comenzar el diagnóstico con una intervención de enfermería 9. Enunciar de forma que sea legalmente prudente 10. No incluir prejuicios o frases cargados de valor Tabla 13. Directrices para la correcta formulación de diagnósticos de enfermería

En la Figura 12 se representa el árbol de decisiones que permite realizar el juicio diagnóstico.

Por último, como ejemplo práctico, en la Tabla 14 se resuelve el juicio diagnóstico del caso práctico presentado en la Figura 13. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA I) Análisis de datos ·· Patrón 1: disfuncional por patología de base ·· Patrón 2: disfuncional por eritema inflamatorio en región sacra. Los eritemas en occipucio, región escapular y talones son reactivos a la presión, no inflamatorios ·· Patrón 4: disfuncional por inmovilidad ·· Patrón 6: disfuncional por dolor II) Identificación de problemas ·· Patrón 1: problema de dependiente (ACVA) sometido a tratamiento médico y, en su caso, fisioterapia para la rehabilitación precoz ·· Patrón 2: problema enfermero (deterioro de la integridad cutánea); etiología (inmovilidad física); signo (alteración de la superficie de la piel) ·· Patrón 4: problema de colaboración (inmovilidad) ·· Patrón 6: problema enfermero (dolor); etiología (agente lesivo: hipoxia); síntoma (manifestación de la paciente) III) Formulación de problemas (centrado exclusivamente en diagnósticos enfermeros) ·· Deterioro de la integridad cutánea r/c presión continua m/p eritema cutáneo ·· Dolor r/c presión continúa m/p quejas del paciente Tabla 14. Ejemplo de juicio diagnóstico enfermero

3.6. Planificación La planificación consiste en el desarrollo de estrategias para evitar, reducir o corregir los problemas identificados en el juicio diagnóstico. Prescribir los cuidados implica tres pasos esenciales: 1. Jerarquización de problemas. 2. Formulación de objetivos. 3. Elaboración del plan de acción (órdenes de enfermería) (EIR 06-07, 8; EIR 03-04, 89).

3.6.1. Jerarquización de problemas Implica establecer las prioridades para decidir qué problema ha de atenderse con anterioridad a otro. Se suele acudir a la jerarquía de Abraham Maslow (Figura 13) (EIR 11-12, 59; EIR 05-06, 2) para ordenar las prioridades, pero es un sistema que, en determinadas circunstancias, tiene poca precisión.

Figura 12. Árbol de decisiones para realizar un juicio diagnóstico, utilizando los patrones funcionales de salud

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Por su parte, Alfaro propone una jerarquía que se organiza en torno a tres categorías: 1. Inmediato (Categoría uno). Problema que puede comportar la pérdida de una parte del cuerpo o de la vida: problemas respiratorios, problemas cardiocirculatorios, termorregulación… 2. Urgente (Categoría dos). Problema que no implica peligro para la vida o para una parte del cuerpo, pero cuyo avance supone un deterioro importante de la salud. Requiere una acción a corto plazo: estado mental (consciencia), problemas médicos no resueltos, dolor agudo,


problemas de eliminación urinaria, valores de laboratorio anormales, riesgo de infección o para la seguridad… 3. No urgente (Categoría tres). Problema con evolución larga, que el paciente ha soportado un tiempo. Su presencia no es un factor crítico: problemas no incluidos en las categorías anteriores (actividad, reposo, déficit de conocimientos, afrontamiento inefectivo…).

• • •

Afectivos: asociados con los cambios de actitud, sentimientos o valores. Cognitivos: relacionados con la adquisición de conocimientos o habilidades intelectuales. Psicomotores: tratan del desarrollo de habilidades psicomotoras.

Por otra parte, Benavent et al. elaboran varias clasificaciones de los objetivos atendiendo a distintos ejes: a) Tipo de acción o cambio que expresa: -- Restituto: resolver un problema real, restableciendo el nivel de salud y bienestar previo. -- Mantenimiento: controlar una situación para que un riesgo no se transforme en problema real. -- Conservación: partiendo de un diagnóstico de salud, se busca mantener el nivel actual de bienestar. b) El tiempo que se considera necesario para obtener los resultados deseados -- Corto: plazos menores a una semana. -- Medio: entre una semana y un mes. -- Largo: periodos de varias semanas o meses.

Figura 13. Pirámide de Abraham Maslow

3.6.2. Objetivos Según Berman et al., los objetivos “describen, en términos de respuesta observable del paciente, lo que el profesional de enfermería espera conseguir poniendo en práctica las intervenciones de enfermería”. Así pues, son la referencia que se establece para evaluar los resultados obtenidos tras la acción terapéutica.

Tipos de objetivos Los objetivos pueden atender a distintas finalidades y, en función de ellas, desarrollar su clasificación. El centro de atención de la enfermera, es decir, los dos tipos de problemas que identifica (diagnóstico enfermero y problema de colaboración), es uno de los criterios clasificatorios más útiles. En función de ello, Carpenito aconseja diferenciar dos tipos de objetivos: • Objetivos del paciente para los diagnósticos de enfermería, pues es la enfermera la responsable de resolver el problema del paciente y responder del estado que alcanzará al final de su intervención. Alfaro define los objetivos del paciente como “enunciados que describen una conducta mesurable del cliente, familia o grupo, que denota un estado favorable (modificado o mantenido) después de haberse puesto en práctica un cuidado de enfermería”. •

Objetivos de la enfermera para los problemas de colaboración, centrándose en las acciones que ha de realizar la enfermera para mantener o controlar el problema de colaboración, pero una vez se produzca éste, la responsabilidad de su resolución es del médico (u otro profesional), y por tanto quien tiene como objetivo devolver al paciente al estado de normalidad fisiológica es el citado profesional.

Alfaro divide los objetivos en función de tres dominios relacionados con las competencias del paciente (EIR 11-12, 12; EIR 07-08, 7):

c) El sujeto que debe llevar a cabo la acción que expresa el objetivo. Esta clasificación corresponde a los objetivos que Carpenito denomina de paciente y de enfermera y que Luis et al. denominan de diagnósticos enfermeros y de problemas de colaboración, respectivamente. -- Resultado: centrado en el individuo o grupo sujeto del cuidado. Expresa el cambio esperado en dicho sujeto para evaluar positivamente la acción y confirmar la resolución del problema, la no aparición o su conservación. Estos objetivos, dicen las autoras, deben quedar registrados en la documentación puesto que orientan la selección de acciones para la resolución del problema. -- Proceso: se centran en la acción de la enfermera y expresan lo que ella debe hacer para conseguir el cambio en el problema que recoge el diagnóstico. Según las autoras, no es necesario que estos objetivos se registren, ya que al ser acciones, y estas mismas figurar en la planificación, serían reiterativos. d) Tipo de modificación del comportamiento del sujeto que se espera obtener. Corresponden exactamente a la clasificación de Alfaro: afectivos, cognitivos y psicomotores.

Formulación de objetivos Para plantear adecuadamente un objetivo, éste ha de cumplir determinados requisitos: • Centrarse en el paciente. • Ordenarse según prioridades de los problemas diagnosticados. • Ser realistas y alcanzables. • Formularse en términos de conducta observable (mesurables). La correcta formulación de objetivos debe incluir: • Descripción en términos mesurables del estado que se pretende alcanzar, lo que se logra iniciando la frase con verbos infinitivos de acciones fácilmente medibles (manifestar, identificar, realizar, mostrar una disminución de…, administrar, etcétera). • Un contenido que indique bajo qué circunstancias tiene el paciente que realizar las acciones: lo que el paciente tiene que hacer, experimentar o aprender. Deben contener: “¿qué?, ¿cuánto?, ¿quién?, ¿dónde? y ¿cuándo?”. • Un plazo concreto de tiempo en el que se espera alcanzar el nivel de respuesta deseado (EIR 10-11, 15; EIR 09-10, 16).

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FU


Los objetivos pueden referirse a finalidades amplias y generales (p. ej.: recuperar la movilidad del paciente) o centrarse en resultados concretos (p. ej.: caminar 200 m con una frecuencia cardíaca inferior a 100 lpm). Es por ello que, tradicionalmente, se han clasificado como generales, intermedios y específicos. La máxima utilidad clínica está en los específicos, a los que se denomina criterios de resultados, por ser los instrumentos más útiles para evaluar los resultados obtenidos tras la aplicación de las acciones. Es por ello que actualmente se propugna la utilización de una clasificación normalizada de los criterios de resultados, la Clasificación de Resultados de Enfermería, para facilitar su selección y homogeneizar el lenguaje utilizado en la formulación de objetivos.

2. Selección de los indicadores que describan las respuestas del paciente medibles y que permitirán controlar su evolución. Es el elemento operativo del resultado, puesto que es con lo que se evaluará la evolución del paciente. 3. De cada indicador, se eligen dos puntuaciones en la escala Likert: -- La primera identifica el estado actual del paciente. -- La segunda es el estado del paciente que se propone alcanzar: es decir, el objetivo final.

3.6.3. Elaboración del plan de acción. Órdenes de enfermería

Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) Marion Johnson y Meridean Maas lideraron un grupo de enfermeras que, en 1991, crearon el Iowa Outcomes Project para trabajar en la Clasificación de Resultados de Enfermería (en inglés, Nursing Outcomes Classification, NOC) (EIR 09-10, 8). Define resultado como “un estado, conducta o percepción variable de un paciente o cuidador familiar sensible a intervenciones de enfermería y conceptualizado a niveles medios de abstracción”. Describe estados del paciente y no conductas del profesional. Incluye resultados individuales, familiares y comunitarios influidos por intervenciones de enfermería independientes y de colaboración (EIR 11-12, 14). La clasificación agrupa los resultados en siete dominios: 1. Salud funcional (describen la capacidad y realización de las actividades básicas de la vida). 2. Salud fisiológica (describen el funcionamiento orgánico). 3. Salud psicosocial (describen el funcionamiento psicológico y social). 4. Conocimiento y conducta en salud (describen actitudes, comprensión y acciones con respecto a la salud y a la enfermedad). 5. Salud percibida (describen impresiones percibidas sobre la salud y la asistencia sanitaria del individuo). 6. Salud familiar (describen el estado de salud y conducta o el funcionamiento en salud de la familia en conjunto o de un individuo como miembro de la familia). 7. Salud comunitaria (describen la salud, el bienestar y el funcionamiento de una comunidad o población). Cada criterio de resultados incluye: • Una etiqueta que identifica el resultado. • Una definición, que describe con cierta amplitud la respuesta que se pretende alcanzar. • Una lista de indicadores: "el estado específico del paciente que es más sensible a las intervenciones de enfermería y para el cual pueden definirse procedimientos de medida”. • Una escala Likert de cinco puntos en la que el 1 refleja la peor puntuación posible para el resultado; y el 5, la puntuación más deseable. • Una lista de referencias bibliográficas.

Manejo de la NOC Partiendo de un diagnóstico enfermero, que implica la disfuncionalidad de un área de la salud del paciente (patrón, necesidad, órgano, etc.), se procede como sigue: 1. Selección, en un campo de la NOC, del resultado cuya definición describa mejor el estado, conducta o percepción del paciente que necesita ser tratado con cuidados de enfermería.

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Una vez formulados los objetivos, se redacta el plan con las acciones que se han de ejecutar. El orden en la redacción debe respetar las prioridades establecidas en la jerarquización. La acción se redactará siguiendo el patrón típico de las órdenes terapéuticas: 1. Verbo exacto de la acción. 2. Contenido. 3. Tiempo de duración de la prescripción. 4. Fecha y firma del profesional. Al igual que ocurre con los objetivos, se ha desarrollado una clasificación qpara normalizar el lenguaje con el que se expresan las acciones profesionales y facilitar la prescripción de órdenes enfermeras.

Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) Joanne McCloskey y Gloria M. Bulecheck promovieron, en 1987, la creación del Iowa Interventions Project, que desarrolló la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (en inglés, Nursing Interventions Classification, NIC). Define intervención de enfermería como “todo tratamiento basado en el conocimiento y juicio clínico, que realiza un profesional de enfermería para favorecer el resultado esperado del paciente”. Hay que distinguir: • Intervenciones de enfermería directas: “las que se aplican por relación directa con el paciente”. • Intervenciones de enfermería indirectas: “tratamiento realizado lejos del paciente pero en beneficio del paciente o grupo de pacientes”. Asimismo, la clasificación incluye los conceptos de: • Tratamiento puesto en marcha por la enfermera: aquella intervención iniciada por una enfermera en respuesta a un diagnóstico de enfermería. • Tratamiento puesto en marcha por el médico: supone la intervención iniciada por éste en respuesta a un diagnóstico médico, pero llevada a cabo por un profesional de enfermería en respuesta a una “orden del médico”. Este último concepto se amplía a tratamientos iniciados por otros proveedores de cuidados. La clasificación se agrupa en siete campos y 30 clases. Los campos son: 1. Fisiológico: básico (cuidados que apoyan el funcionamiento físico). 2. Fisiológico: complejo (cuidados que apoyan la regulación homeostática) (EIR 04-05, 108). 3. Conductual (cuidados que apoyan el funcionamiento psicosocial y facilitan los cambios de estilo de vida). 4. Seguridad (cuidados que apoyan la protección contra peligros). 5. Familia (cuidados que apoyan a la unidad familiar). 6. Sistema Sanitario (cuidados que apoyan el uso eficaz del sistema de prestación de asistencia sanitaria).


7. Comunidad (cuidados que apoyan la salud de la comunidad). Cada intervención tiene un código único; puede clasificarse en una o varias clases; y consta de: • Etiqueta: término o frase que identifica a la intervención. • Definición: contenido de la intervención que está estandarizado. • Actividades: acciones específicas que realiza la enfermería para llevar a cabo una intervención y que ayudan al paciente a avanzar hacia el resultado deseado. Es el elemento operativo de la intervención (EIR 10-11, 19). • Referencias bibliográficas.

Manejo de la NIC Partiendo de un resultado (objetivo), se procede como sigue: 1. Selección, en un campo de la NIC, de la intervención cuya definición describa mejor el tipo de tratamiento que permitirá alcanzar los resultados esperados. 2. Selección de las actividades que concreten la acción específica que se ejecutará para alcanzar el objetivo fijado. Es el elemento operativo de la intervención. En la Tabla 15 se presenta un ejemplo práctico del juicio terapéutico del caso iniciado en la Tabla 10. PLANIFICACIÓN I) Jerarquización de problemas Atendiendo exclusivamente a los problemas enfermeros y estableciendo la red de relaciones etiológicas, que derivan en un objetivo común, se concluye que el dolor es provocado por la presión continua sobre la región sacra que está formando una lesión ulcerosa en grado 1. En consecuencia, el problema prioritario a tratar es la lesión cutánea que provoca el dolor y la línea de actuación será combatir la causa común, que es la presión II) Establecimiento de objetivos (NOC) ·· Criterio de resultados. Integridad tisular: piel y membranas mucosa ·· Indicador: eritema (escala Likert: 2 a 5, en 7 días)* * El indicador eritema tiene asociada una escala Likert que de 1 a 5 se corresponde con las siguientes categorías: grave, sustancial, moderado, leve, ninguno. Al establecer objetivos, se elige un descriptor que se corresponde al estado actual del paciente (2) y se propone alcanzar, en un tiempo concreto, el objetivo propuesto (5)

III) Selección de acciones (NIC) ·· Intervención: prevención de úlceras por presión ·· Actividades: -- Colchón de presión alternante -- Cambios posturales cada 2 h -- No aplicar masaje en la zona de lesión -- Evitar la fricción en la piel -- Eliminar la humedad excesiva en la piel Tabla 15. Ejemplo de juicio terapéutico enfermero

3.7. Ejecución y evaluación 3.7.1. Proceso de ejecución Es la puesta en marcha del plan de cuidados mediante acciones tendentes a cubrir los objetivos. La actuación de enfermería consiste en ejecutar aquellas acciones que precisa el paciente para cambiar el efecto de un problema (EIR 03-04, 91).

El proceso de ejecución implica las siguientes actividades: 1. Actualizar los datos: se repasarán y se añadirán datos relativos a la salud del enfermo. 2. Revisar el plan: éste debe reajustarse cuando varían las respuestas del paciente. 3. Informar sobre las acciones a ejecutar: antes de comenzar una actividad, hay que preparar al enfermo, informándole de las técnicas que se van a desarrollar, y para ello se utilizará un lenguaje comprensible y adaptado a su nivel cultural. El artículo 4.1 de la Ley 41/2002 establece que: “Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma (…)”. Esta información se debe proporcionar “verbalmente dejando constancia por escrito en la historia clínica” y comprende, como mínimo, “la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias”. El titular del derecho a la información es el propio paciente o personas vinculadas a él, pero en este caso con su permiso expreso. 4. Ejecutar las órdenes de enfermería: implica la auténtica puesta en marcha de la fase de ejecución. Ello requiere una técnica escrupulosa, para lo cual es preciso considerar los siguientes pasos: -- Preparación de la técnica, buscando para ello las ayudas adecuadas que permitan una ejecución rápida y segura. -- Compenetración del equipo, para evitar retrasos y problemas de coordinación que provoquen técnicas peligrosas. -- Individualización del paciente, adaptando el plan, en la medida de lo posible, a sus apetencias y manteniéndole como centro de atención en todo momento. La ANA ha publicado un código ético que obliga a las enfermeras a actuar: -- Ejerciendo con respeto a la dignidad, valía e individualidad de cada persona. -- Manteniendo el compromiso original con el paciente. -- Manteniendo las relaciones con el paciente en el ámbito estrictamente profesional. El profesional de enfermería no es amigo del paciente. -- Garantizando unos cuidados seguros, efectivos, eficientes y éticos, colaborando con otros, pidiendo opiniones profesionales y delegando adecuadamente las tareas cuando sea necesario. Implicar al paciente en la toma de decisiones. -- Participando en el establecimiento, mantenimiento y mejora del entorno de los cuidados de salud. 5. Valorar la respuesta del enfermo: requiere una sistemática y continua recogida de datos. 6. Registrar la acción ejecutada y la reacción del paciente: es imprescindible registrar, por escrito, todos los actos realizados y sus consecuencias si éstas se “salen” de lo habitual, a fin de transmitir esta información al resto de los miembros del equipo. Pero no sólo son importantes los aspectos profesionales, sino que existe una vertiente legal que hay que contemplar y que exige unos registros objetivos (evitando la subjetividad e interpretaciones sobre los hechos), precisos, completos y oportunos (para lo cual se harán las anotaciones inmediatamente después de ocurrir los hechos, evitando posteriores interpretaciones y subjetividades). Recordar el adagio jurídico que dice: "Lo que no está escrito, no está hecho".

3.7.2. Delegación de actividades Un profesional puede actuar directa o indirectamente. Cuando se actúa indirectamente, se hace a través de otra persona, que puede ser un profesional, el propio paciente o un cuidador informal. En estos casos, se produce un

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proceso de delegación, que Alfaro define como “el traspaso a un individuo competente de la autoridad para hacer una tarea seleccionada en una situación seleccionada mientras se mantiene la responsabilidad de los resultados”. La definición anterior implica que para delegar se precisan una serie de requisitos y condiciones (Berman y Snyder): • Conocer las capacidades de la persona en quien se delega. • Elegir a la persona adecuada para cada tarea concreta. • No delegar nunca la responsabilidad completa sobre la asistencia al paciente, sino sobre la tarea concreta. • Se requiere una dirección, comunicación y supervisión efectiva sobre las tareas delegadas.

3.7.3. Proceso de evaluación La evaluación es un proceso de identificación del progreso, dirigido hacia la consecución de los objetivos propuestos empleando los criterios de los resultados. Se inicia con la valoración del estado del paciente y la comparación con los objetivos fijados. Las discrepancias entre esos datos requieren la búsqueda del motivo de las mismas, que se iniciará en un posible error en la ejecución de las acciones, para ir ascendiendo en el proceso (acciones planificadas, objetivos propuestos, diagnósticos identificados o valoración inicial del paciente) hasta identificar la fase del proceso en el que se

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Es el ejercicio en el que más se precisan las herramientas de pensamiento crítico, al ser imprescindible la humildad intelectual para llevar a cabo una reflexión crítica sobre las decisiones y los resultados obtenidos. En este momento, tiene un gran interés la conocida frase del filósofo Blaise Pascal: "La mayor parte de los errores de los médicos proviene de no malos raciocinios basados en hechos bien estudiados, sino de raciocinios bien establecidos basados en hechos mal observados". Lo que, trasladado a cualquier profesional sanitario y a la etapa del proceso enfermero que se está analizando, indica en qué medida la evaluación de los resultados obtenidos debe tener por objetivo todas las fases del proceso, al señalar el filósofo que en la elaboración de los juicios diagnósticos está la fuente de una gran cantidad de errores clínicos. Por tanto, no habrá que detenerse en la evaluación de las técnicas terapéuticas aplicadas, sino que deberá continuarse, si esta primera reflexión da resultados positivos, cuestionando las técnicas prescritas y también los objetivos fijados; para concluir en el juicio diagnóstico, donde se evaluarán los diagnósticos emitidos y también los datos en los que se han basado. Si existe discrepancia entre los objetivos fijados y los datos actuales obtenidos en la nueva valoración de las respuestas del paciente, la fase de evaluación continúa con la modificación del plan, y sólo se dará por concluido el proceso clínico cuando se hayan cumplido todos los objetivos.

Para saber más Los diagnósticos enfermeros preguntados en el examen EIR son los siguientes: 1. Intolerancia a la actividad (EIR 12-13, 55). -- Definición: estado en el que una persona tiene insuficiente energía psicológica o fisiológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas. -- Características definitorias: ›› Informes verbales de fatiga o debilidad. ›› Frecuencia cardíaca o TA anormales en respuesta a la actividad. ›› Malestar o disnea de esfuerzo. ›› Cambios EKG indicadores de arritmias o isquemia. -- Factores relacionados: ›› Reposo en cama/inmovilidad. ›› Debilidad generalizada. ›› Estilo de vida sedentario. ›› Desequilibrio entre aporte/demanda de O2. 2. Limpieza ineficaz de las vías aéreas (EIR 03-04, 102). -- Definición: estado en que la persona es incapaz de eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener la permeabilidad de las vías aéreas. -- Características definitorias: ›› Ruidos respiratorios anormales (estertores, roncus). ›› Cambios en la frecuencia o profundidad de la respiración. ›› Taquipnea. ›› Tos inefectiva/efectiva con o sin esputo. ›› Cianosis. ›› Disnea. -- Factores relacionados: ›› Disminución de la energía. ›› Fatiga. ›› Infección. ›› Obstrucción. ›› Secreción traqueobronquial (mucosa excesiva) (EIR 06-07, 30). ›› Deterioro perceptivo/cognitivo. ›› Traumatismo.

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cometió tal error, y proceder a la consecuente restauración del mismo (EIR 12-13, 16).

3. Incapacidad para mantener la respiración espontánea (EIR 03-04, 104). -- Definición: disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad del individuo para sostener la respiración adecuada para el mantenimiento de la vida. -- Características definitorias: ›› Disnea, aumento de la tasa metabólica. ›› Agitación creciente; aprensión; uso creciente de los músculos accesorios; disminución del volumen circulante; aumento de la frecuencia cardíaca; disminución de la PO2 y aumento de la PCO2; disminución de la cooperación; disminución de la SaO2. -- Factores relacionados: ›› Factores metabólicos. ›› Fatiga de los músculos respiratorios. 4. Exceso de volumen de líquidos (EIR 03-04, 103). -- Definición: estado en el que la persona experimenta un aumento de la retención de líquidos y edema. -- Características definitorias: ›› Edema, derrame, anasarca. ›› Aumento de peso, falta de aliento. ›› Ortopnea, congestión pulmonar. ›› Ruidos respiratorios anormales (estertores). ›› Reflejo hepatoyugular positivo. ›› Azoemia, desequilibrio electrolítico. ›› Agitación y ansiedad. ›› Disminución de la hemoglobina y hematocrito. -- Factores relacionados: ›› Compromiso de los mecanismos reguladores. ›› Exceso de aporte de líquidos. ›› Exceso de aporte de sodio. 5. Incumplimiento del tratamiento (EIR 04-05, 106). -- Definición: decisión informada de una persona de no seguir una recomendación terapéutica. -- Características definitorias: ›› Evidencia de exacerbación de síntomas. ›› Conducta indicativa de no seguimiento del tratamiento.


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Para saber más ›› Evidencia de desarrollo de complicaciones. ›› No asistencia a las visitas concertadas. -- Factores relacionados: ›› Sistema de valores del cliente. ›› Influencias culturales. ›› Valores espirituales. ›› Relación entre el cliente y la persona que le brinda los cuidados de salud. 6. Conocimientos deficientes (EIR 04-05, 107). -- Definición: ausencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico. -- Características definitorias: ›› Seguimiento inexacto de instrucciones. ›› Verbalización del problema. ›› Realización inadecuada de las pruebas. ›› Comportamientos inapropiados o exagerados (apatía, hostilidad, histeria…). -- Factores relacionados: ›› Falta de exposición, falta de memoria. ›› Mala interpretación de la información. ›› Limitación cognitiva. ›› Falta de interés en el aprendizaje. 7. Deterioro de la movilidad física (EIR 05-06, 27). -- Definición: estado en que la persona experimenta una limitación de la habilidad para el movimiento físico independiente. -- Características definitorias: ›› Incapacidad para moverse a voluntad dentro del entorno físico. ›› Resistencia a intentar movimientos. ›› Imposición de restricciones de movimientos. -- Factores relacionados: ›› Intolerancia a la actividad. ›› Disminución de la fuerza y resistencia. ›› Dolor, malestar. -- Clasificación sugerida para el nivel funcional: ›› 0 = completamente autónomo. ›› 1 = requiere el uso de equipo o dispositivos. ›› 2 = requiere otra persona para ayuda, supervisión o enseñanza. ›› 3 = requiere la ayuda de otra persona y de equipo o dispositivos. ›› 4 = dependiente, no participa en la actividad. 8. Desequilibrio nutricional por defecto (EIR 05-06, 29). -- Definición: hábitos no saludables, deficit económico. -- Características definitorias: ›› Pérdida de peso con un aporte nutricional adecuado. ›› Peso corporal inferior en un 20% o más del peso ideal. ›› Saciedad inmediata después de ingerir alimentos. ›› Incapacidad subjetiva para ingerir alimentos. -- Factores relacionados: incapacidad para ingerir, digerir o absorber los nutrientes debido a factores biológicos, psicológicos o económicos.

9. Síndrome de estrés del traslado (EIR 08-09, 16). -- Definición: alteraciones fisiológicas o psicológicas como consecuencia del traslado de un entorno a otro. -- Características definitorias: ›› Traslado de un entorno a otro. ›› Deterioro de la adaptación. ›› Aislamiento social. ›› Duelo por una pérdida. ›› Riesgo de alteración parental. ›› Ansiedad. ›› Miedo. ›› Frustración. ›› Trastorno del sueño. -- Factores relacionados: ›› Deterioro del estado de salud. ›› Sentimientos de impotencia. ›› Aislamiento de los familiares o amigos. 10. Síndrome de desuso (EIR 09-10, 55). -- Definición: riesgo de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad musculoesquelética prescrita o inevitable. -- Factores de riesgo: ›› Alteración del nivel de conciencia. Inmovilización mecánica. ›› Parálisis. ›› Inmovilización prescrita. ›› Dolor grave. 11. Deterioro de la mucosa oral (EIR 09-10, 56). -- Definición: alteración de los labios y tejidos blandos de la cavidad oral. -- Características definitorias: ›› Halitosis. ›› Xerostomía. ›› Inflamación de encías. ›› Sangrado. ›› Lengua saburral. ›› Dificultad para hablar, comer o deglutir. -- Factores relacionados: ›› Barreras para el autocuidado oral. ›› Quimioterapia. ›› Irritantes químicos (tabaco, alcohol, alimentos ácidos, etc.). ›› Labio leporino. ›› Paladar hendido. 12. Desesperanza (EIR 12-13, 108). -- Definición: Estado subjetivo en que la persona percibe pocas o ninguna alternativa o elecciones personales, y es incapaz de movilizar su energía en su propio provecho. -- Características definitorias: ›› Claves verbales. ›› Disminución de apetito. ›› Pasividad. -- Factores relacionados: ›› Abandono. ›› Pérdida de la fe.

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Conceptos clave

• El proceso de atención de enfermería es un método científico que incluye cinco etapas: valoración, diagnóstico, plan de cuidados, ejecución y evaluación. • La enfermera puede nombrar dos tipos de situaciones de una persona sobre las que puede intervenir: diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes. • La NANDA describe los diagnósticos enfermeros reales agrupando sus categorías por etiqueta, definición, características definitorias y factores relacionados. • Los diagnósticos enfermeros pueden ser formulados a través del formato PES de M. Gordon, donde la P es el problema, la E es la etiología y la S son los signos y síntomas. • Los conceptos metaparadigmáticos de los modelos de cuidados son la persona, la salud, el entorno y el cuidado (o la enfermería). • La teoría del déficit de autocuidado de Orem incluye conceptos clave como son la demanda de autocuidado y la agencia de autocuidado, de cuidado dependiente y de enfermería. • D. Orem agrupa los requerimientos de cuidados de la persona en los grupos de autocuidado universal, de desarrollo y de desviación de la salud. • Los conceptos clave del modelo de V. Henderson son la independencia y la dependencia, basado en el potencial de la persona para satisfacer las necesidades básicas. • Kèrouac agrupa las corrientes de pensamiento enfermero de dos formas: en seis escuelas y en tres paradigmas que son: categorización, integración y transformación. • M. Gordon destaca en el ámbito de la metodología enfemera por su aportación de los patrones funcionales de la salud, para la valoración y del formato PES para el diagnóstico.

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