Fs059 Permisos de Trabajos No Rutinarios

FS.059 R4

PERMISO PARA TRABAJOS NO RUTINARIOS

PERMISO No:

 APERTURA DEL PERMISO (Sección 1)

1.- ESPECIFICACIONES DEL TRABAJO

TNR - 00000 Página 1 de 2

5.- PRECAUCIONES GENERALES DE SSMS

Empresa ejecutora

FECHA PLANIFICADA

 ACCIONES Solicitante

Supervisor empresa ejecutora

Sistema de comunicaciones Condiciones de higiene y salubridad

Teléfono Teléfono

Gerente empresa ejecutora Supervisor de obra (YPFB TR) Gerente de proyecto (YPFB TR) Proyecto

Coordinación con Sala de Control Reuniones diarias de seguridad Revisión de equipos y herramientas

Teléfono Teléfono

Cierre y etiquetado  Aterramiento de equipos Delimitación y señalización de área de trabajo Instalaciones p/ despresurización / Drenaje de producto Inertización, vaporización

Sistema / Estación  Área / Sitio Teléfono / Interno:

Frecuencia de radio:

Celular:

Teléfono satelital:

Objeto del trabajo

Uso de aeronaves y operaciones aéreas Evacuación de personas Fecha estimada de conclusión:

Fecha de inicio: 2.- DOCUMENTOS ADJUNTOS Orden de trabajo (No.: Contrato de trabajo

)

(No.:

Programa de trabajo

Equipo contra incendios Personal p/ extinción incendios Material / Equipo de contingencia contra derrames

)

Otras

Uso de aeronaves y operaciones aéreas

Evaluación de riesgos/impactos de SSMS

Cronograma de trabajo

Salud Medio Ambiente

Plan de emergencia

Seguridad Social

Plan de evacuación médica de emergencia Comunicación o permiso de la comunidad/propietario Procedimientos de trabajo / Planos / Diagramas Permiso de desmonte/deshierbe (No.: ) Licencia Ambiental Manejo de cambios

)

(No.:

3. - CONDICIONES DE TRABAJO Trabajos en caliente

6.- PRECAUCIONES ESPECÍFICAS DE MEDIO AMBIENTE Y SOCIAL Monitoreo Ambiental Coordinación con Relacionador Comunitario de YPFB Transporte S.A. (El relacionador debe participar en las planificaciones) Material de control de derrames / contaminación de suelos Control de Disposición de Efluentes Control de Disposición de Residuos Monitoreo de Ruidos Levantamiento de Preventivas Otras 7.- PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES SSMS ADICIONALES

Emanación de gases/vapores

Trabajos en frío

 Venteo/quema/drenaje de productos

Trabajos en altura

Trabajo con equipo rotando

Excavaciones

Equipos/herramientas especiales

Ingreso a espacios confinados

Potencial generación chispas

Energía contenida

Ingreso vehículo área peligrosa

Demoliciones

Trabajos en agua (ríos, mar, etc.)

Trabajos con altas presiones

Personal temporal

Interrupción de servicios

Trabajos en instalaciones de terceros

Uso de maquinaria pesada

Exposición a agentes biológicos/físicos

Manipulación de sustancias peligrosas

Comunidades/presencia de personas

Trabajo nocturno

Otros

8.- APROBACIÓN PARA INICIO DE TRABAJO Declaramos haber revisado y analizado a cabalidad todos los peligros/aspectos indicados en el presente permiso de trabajo y aprobamos la ejecución del proyecto. Elaboración:

Supervisor Empresa Ejecutora

 Aprobación:

Firma

Firma Nombre:

Nombre:

Fecha

Fecha

Revisión: Supervisor de YPFB Transporte

Gerente de Proyecto de de Empresa Ejecutora

 Aprobación: Gerente de Proyectos YPFB Transporte S.A.

S.A.

4.- PERMISOS DE TRABAJO ESPECIFICOS Y/O FORMULARIOS A SER REQUERIDOS

FS.019 Trabajo para Excavación FS.020 Trabajo en Caliente FS.021 Trabajo en Frío

FS.069 Radiografiado FS.070 Prueba Hidrostática FS.093 Inspección de Líneas

FS.024 Trabajo para Espacios Confinados FS.028 Trabajo en Escalera FS.029 Trabajo en Andamio FS.031 Trabajo en Agua/Superficies con  Agua FS.047 Formulario de Cierre y Etiquetado FS.067 Bajado de Tubería

FO.046 Reporte de Simulacros FO.121 Chancheo y Limpieza Interna de Ductos FS.050 Permiso de Descarga de  Aguas de Prueba Hidrostática FP.042 Manejo de Cambios

FS.068 Desfile de Tubería

Otros (especificar)

Firma

Firma

Nombre:

Nombre:

Fecha

Fecha

 Aprobación: Jefe Operativo/ Mtto.

 Verificación: Operador Estación Firma

Firma Nombre:

Nombre:

Fecha

Fecha

Recibido/ Ingresado al Sistema PDTNR de Sala de Control por:.............................. por:.......................................... ......................... ................ ... Fecha … … … … … … … … … … … … … … .

CIERRE DEL PERMISO PARA TRABAJOS NO RUTINARIOS

FS.059 R4

PERMISO No:

(Sección 2)

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 A ser llenado por Supervisor Cía. Ejecutora y Supervisor YPFB Transporte S.A.

9. - ESPECIFICACIONES DEL TRABAJO

TNR - 00000

12.- OBSERVACIONES DE MEDIO AMBIENTE y SOCIAL

Empresa Ejecutora Solicitante

Supervisor Empresa Ejecutora Supervisor YPFB Transporte S.A.  Area / Sitio 10.- INFORMACIÓN IMPORTANTE DEL TRABAJO SI

NO

¿Los trabajos han sido concluidos de acuerdo al programa? ¿Los trabajos han sido concluidos de acuerdo al cronograma? 13.- OBSERVACIONES ADICIONALES ¿Se utilizaron adecuadamente los procedimientos de trabajo? ¿Se adjuntaron las copias de los permisos específicos utilizados? ¿Se realizaron reuniones diarias de seguridad? ¿El ejecutor cumplió con las normas de SSMS? ¿Existen pendientes del Punchlist relacionados a SSMS? (en caso afirmativo indicar el tema en o bservaciones de SSMS según corresponda)

¿Las observaciones de inspecciones/ auditorías fueron gestionadas? ¿Ocurrió algún incidente durante la ejecución de los trabajos? (en caso afirmativo indicar el tema en observaciones de salud y seguridad)

¿Se activó en algún momento el plan de emergencia? (en caso afirmativo indicar el tema en observaciones de SSMS según corresponda)

¿Se realizó por lo menos un (1) simulacro de emergencia? (en caso afirmativo indicar el tema en observaciones adicionales)

NOTA: Las respuestas negativas deberán incluir sus explicaciones en la columna derecha.

11.- OBSERVACIONES DE SALUD Y SEGURIDAD

14.- APROBACIÓN PARA CONCLUSIÓN DE TRABAJOS

Declaro haber concluido / recibido todos los trabajos de acuerdo a la planificación original de la obra y a los requerimientos de Seguridad, Salud, Medio Ambiente y Relacionamiento Social de acuerdo a las observaciones indicadas anteriormente. Elaboración: Supervisor Empresa Ejecutora

 Aprobación: Supervisor de

 YPFB Transporte S.A.

Firma Nombre:

Firma Nombre:

Fecha

Fecha

 Aprobación: Operador Estación Firma

 Aprobación: Jefe Operativo

Nombre:

Firma (vía electrónica) Nombre:

Fecha

Fecha

Nota 1: En caso de que el Operador sea también el Supervisor de campo, debe firmar en ambos espacios. Nota 2: La aprobación de cierre de un Permiso de Trabajo, implica únicamente que los trabajos han sido terminados cumpliendo con todas las normas de Salud, Seguridad, Medio Ambiente y Social. No representa un documento de aceptación de obra.