Permisos de Trabajo INGASA

ISO DE TRA

No. PTW ……………...........

INGENIERIA AVANZADA S.A. INGASA Aplicante del Permiso:

Nombre: ………....………………………… Pues Puesto to:: ………. ………... .... ..…… ………. …..… .……… …….. ...… .……. …... Trabajo a Realizarse: ………..… ………..…….… ….…….. …...…… .…………… ……………… …………. …. ………..… ………..….…. .…..…… .……….. …..…… ……….… ….………… ……………… ……………… ……………… ……………. …….... ... Estación Estación de Servicio:.. Servicio:....... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... ........ ... Fecha: Fecha: ………..… ………..….…. .…..… .… Tiempo Tiempo de Vige Vigenci ncia: a: ……. ……. hora horas s ….. ….. días días

Compañía Contratista: ………………………….....……......... ………………………….....……........................... .................. Herr Herram amie ient ntas as a Utili Utiliza zar: r: ………… ……………… ………… ………… …….. .... ...… .……. …... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. ……….. ………..……… ……………… ………..… ..………… ……………… ………….. …..……. ……..…… .……….. …..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... ……….. ………..……… ……………… ………..… ..………… ……………… ………….. …..……. ……..…… .……….. …..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... Ubicación Ubicación Exacta : …….……….… …….……….………..… ……..……….. ……..…….. ……..…..… …..…..….. ..…...... ......... .......... ......... .... No. de Pers Persona onas s en el Trab Trabajo ajo:: ……..… ……..……… ……..… ..…... .....… ..………… ………….. …..... ...... ...... ...... ...... ...... .....

El encargado del area ha sido informado del alcance de los trabajos a efectuarse bajo este permiso de trabajo. ......................................... .............................................................. ........................................... .......................................... .................... Firma del encargado: Certificados Requieridos para este PT

Normas de Seguridad para este Permiso de Tr abajo

Sí / No

1. Area Despejada (ver abajo)

Personales:

2. Certificado para Trabajo en Caliente

casco de seguridad

demarcación temporal

3. Certificado para Espacio Confinado

lentes de seguridad

señales

4. Certificado para Excavación

anteojos de seguridad

cerrar carreterra

5. Certificado para Electricidad

visera total

illuminación

6. Certificado para Trabajo en Altura

máscara contra polvo

extintor tipo ABC

7. Certificado para Control de tráfico

máscara contra humos

cañón del polvo

Area Despejada

equipo de re respiración

etiquetas y candados (trabajos

- autosuficiente

electricos)

El Equipo es aislado:

Sí / No

Notas

por "ciegos"/"blancos"

…………………..

por separación física

…………………..

válvulas cerradas con llave

…………………..

de la energía

…………………..

El Equipo ha sido:

Lugar de Trabajo :

Sí / No

Sí / No

- línea de aire Posibles Riesgos:

comprimido - línea de aire con

………………………………………….

soplador

Sí / No

………………………………………….

protector de oidos

………………………………………….

despresurisado

…………………..

guantes de cuero

………………………………………….

vaciado

…………………..

guantes de neopreno

………………………………………….

limpiado con agua

…………………..

zapatos de seguridad

………………………………………….

limpiado con aire/nitrógeno

…………………..

botas de goma

limpiado con vapor

…………………..

arnés de seguridad Sí

Todos los certificados aplicables han sido preparados.

chaleco fluorescente

Yo he he ve verificado el el eq equipo pe personalmente, y confirmo

pulsera an antiestática

que esta ha sido aislado como fue especificado arriba.

Otras Precauciones:

Firma ASI

………………………….……….……….… ………………………….……….……….…………………...…. ………………...…..…………............ .………….............. .. ………………………….……….……….… ………………………….……….……….…………………...…. ………………...…..…………............ .………….............. ..

Fecha

Use la parte posterior de esta hoja para agregar otras precauciones necesarias

……………………………..…..……..……………………..…… Yo cert certif ifico ico que que soy soy cons conscie cient nte e de de mis mis resp respon onsa sabi bili lida dade des s

Yo cert certif ifico ico que que he he con consid sider erad ado o las las impl implica icacio cione nes s del del trab trabaj ajo o tot total alme ment nte e

y he he leí leído do,, ent enten endi dido do y que que esta establ blec ecer eré é y man mante tend ndré ré las las

en líne línea a con con las las res respo pons nsab abil ilid idad ades es dada dadas s arr arrib iba a y con confi firm rmo o que que soy soy

prec precau aucio cione nes s det detal alla lada das s ant anter erio iorm rmen ente te.. Yo Yo ase asegu gura raré ré que que

auto autoriz rizad ado o apa apara ra emit emitir ir est este e PT PT y que que las las prec precau auci cion ones es son son ade adecu cuad adas as

todas todas las person personas as bajo bajo mi mi mand mando o tamb también ién sean sean cons conscie ciente ntes s

para para el el trab trabajo ajo con tal de que ellas ellas se establ establece ecen n y se mantie mantienen nen..

de los requisitos de seguridad y sus responsabilidades. Firma Solicitante Fecha

......................... ...................................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .................. .....

….............……………………….…… ….............……………………….……………...…………… ………...……………

Firma

Fecha

Desde Fecha

Hasta

Hora

Fecha

Hora

Firma

Fecha

Validez del Permiso Permiso:: El trabajo puede puede ejecutarse entre las horas especificadas aquí, las extensiones fuera de estos tiempos deben ser re-autorizadas. Firma al Principio del Día Fecha

Hora

Firma al Final del Día

Permiso para Empezar (aplicante)

Certificación (Aplicante)

Hora

Lugar en condición segura (Aplicante)

Devolución Yo certifico que el trabajo se ha completado* y el lugar queda en condición segura. (* Si no completó, describa la razón) Firma Aplicante

Fecha

…..........…………………………..…..……..……………….

Aceptado por

Fecha

….........................…………………………..…..……..……………….

CERTIFICADO PARA

INGENIERIA AV AVANZADA S. S.A.

TRABAJO EN CALIENTE

INGASA

Para ser usado en trabajos que involucran fuentes de ignición reales o potenciales, incluyendo soldadura, el uso de herramientas cortantes que utilizan llamas, chispa-productores, y herramientas que no son intrínsecamente seguras.

Válido sólo cuando este atado a PTW Número …………………

Nombre de Verificador de Gas :……………………………

Compañía:…………..……………….. Compañía:…………..………………............ .................... ..........

Ubicación Exacta : …….……...………………. …….……...………………..……….……….……….…. .……….……….……….….………..………..…….. ………..………..……..…..…..………….. …..…..………….. ……………………………..…………………………….……..……………………………………………………………………………………….

Fecha de Prueba:………………… Prueba:…………………

Hora de Prueba:……………………… Prueba:………………………

Lista de Verificación de Seguridad

Sí / No

Se ha verificado la ausencia de material de combustible en el lugar de trabajo Las cloacas y desagües cerca del lugar de trabajo, están libres de hidrocarburos Las cloacas y desagües cerca del lugar de trabajo, estan cubiertos de las chispas Los extintores estan colocados para uso fácil Otros chequeos para riesgos predominantes………….. predominantes…………..…..……………………………………… …..………………………………………… … …………………………………………………………………………………………………………. La frecuencia requerida de prueba de gas: cada………….. horas * / una vez sólo * * anule como apropiado

PRUEBA de GAS - Resultado Inicial Prue Prueba ba de gas gas toma tomada da y se ha enco encont ntra rado do sati satisf sfac acto tori rio o

Sí / No

Fecha ………… ……………… ……

Hora ………… ……………… ……

(no mas que 1% LEL)

El metro de prueba de gas usado:

Marca:................ Marca:........................ ........ Modelo Modelo:.. :.... ..... ..... ..... ...... ...... ...... ..... .. Fecha de la última prueba / calibración:…………….………

PRUEBA de GAS - Medidas Subsecuentes Fecha Hora Lectura del Medidor Hecho por (iniciales) Fecha Hora Lectura del Medidor Hecho por (iniciales)

Firma: Firma:……… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………. ……... Verificador de Gas

CERTIFICADO PARA

INGENIERIA AVANZADA S.A.

ESPACIOS CONFINADOS

INGASA

Certifica que la atmósfera está segura para respirar y que el aparato respiratorio no es necesario. Si se necesita aparato de respiración, un JHA deberá ser preparado y éste debe ser firmado por un Asesor de HSSE que esté certificado como ASI (adicional) Teléfonos de emergencia deben deben estar disponibles durante durante todo el tiempo. Antes de comenzar, llenar la lista provista en la Guía de PTW (incluida en esta hoja electronica) Válido sólo cuando este atado a PTW Número ………………… Todas las personas involucras acuerdan que la comunicación entre el espacio confinado y el exterior, se mantendrá ......................................... ............................. ........................... ........................... ............................. ............................ ............................. ............................. ................... ..... por medio de : ...........................

..................................................................................................................................................................... Si Si

Las personas involucradas en el trabajo cuentan con un certificado médico

El certificado cumple con los requisitos legales locales

No No

NA

Para ser válido, el certificado médico no puede ser más antiguo que 12 meses.

Nombre de Verificador de Gas:…………………………… Gas :……………………………

Compañía:……….……………………............….. Compañía:……….……………………............…..

Ubicación Exacta : …….……...………………..……….……….……….….………..………..……..…..…..………….. ……………………………..…………………………….……..……………………………………………………………………………………….

Fecha de Prueba:………………… Prueba: …………………

Hora de Prueba:……………………… Prueba :………………………

PRUEBA INICIAL de GAS -Gases Tóxicos El espacio fué probado personalmente por mí, para los gases inidicados abajo con los resultados siguientes: OEL Nomb Nombre re del del Gas Gas Méto Método do de Prue Prueba ba / el apar aparat ato o Conc Concen entr trac ació ión n enco encont ntra rada da** unid unidad ades es unidades ………….………

………......………………………

….....………………………..

………….….

………..

……………..

………….………

………......………………………

….....………………………..

………….….

………..

……………..

………….………

………......………………………

….....………………………..

………….….

………..

……………..

………….………

………......………………………

….....………………………..

………….….

………..

……………..

*Concentración debe ser < 50% del OEL

Firma:…………………………………………….. Verificador de Gas

PRUEBA INICIAL de GAS - Concentración de Oxígeno El espacio se probó personalmente por mí y he encontrado que no contiene menos de 20% (por volumen) y no más de 21% volumen de oxígeno. El medidor de prueba de gas usado: Marca:…………………. Marca:…………………. Modelo:..………………. Fecha de la última prueba / calibración:……….…………… PRUEBA INICIAL del GAS - Flammabilidad


Fecha

Sí / No

Prueba de Gas hecha y encontrada satisfactoria

Hora

………………

………………

(no mas que 1% LEL)

El medidor medidor de prueba prueba de gas gas usado: Marca:………… Marca:…………………. ………. Modelo:..………………. Fecha de la última prueba / calibración:……….……………


PRUEBA de GAS - Medidas Subsecuentes La frecuencia requerida de prueba de gas: cada………….. horas * / una vez sólo * * anule como apropiado Oxígeno Fecha

1 2 3 4 5

Hora

Flammabilidad

20<%vol<21

<1% LEL

Lectura

Lectura

Lectura

Lectura

Lectura

Lectura

Nombre

Firma

Lista de Verficacion Entrada a Espacios Confinados

1. A ser completada por el supervisor antes de iniciar los trabajos trabajos Pregunta ¿Tiene usted entrenamiento para este tipo de tarea? ¿Existe un permiso de trabajo? ¿Está usted familiarizado con los procedimientos de la compañía para entrar a espacios confinados? ¿Entiende usted completamente sus responsabilidades específicas respecto a esta actividad? ¿Usted y su personal, están usando la vestimenta apropiada para protección personal? ¿Ha hecho los arreglos para la protección apropiada contra el fuego y sobre el equipo de seguridad? ¿Están todas las conexiones al espacio confinado aisladas o removidas? ¿Están todas las conexiones hidráulicas y eléctricas en el interior y exterior del espacio confinado, identificadas y con candado? ¿Existe peligro de radiación? ¿El espacio confinado ha sido desgasificado? ¿El nivel de oxígeno es satisfactorio? ¿Existen peligros físicos en el espacio confinado? Si es así qué se ha hecho.

¿Se ha asignado un número suficiente de personas para desempeñarse como asistentes stand-by (fuera del espacio confinado)? ¿Esta la fuerza de trabajo, tanto los que entran al espacio confinado como quienes permanecen fuera de él, familiarizada con los procedimientos de emergencia necesarios? ¿Son las personas física y mentalmente aptas para el trabajo? ¿Se ha asegurado que los aparatos de respiración están funcionando propiamente? ¿Se ha provisto de “líneas de vida” y arneses? ¿El equipo eléctrico, cumple con los requerimientos para el trabajo? ¿Están los asistentes “stand-by” conscientes de sus responsabilidades de comunicación y rescate del espacio confinado? ¿Son el ingreso y egreso adecuados para que las personas entren y salgan del espacio confinado? ¿Habrá monitoreo continuo para asegurar que el espacio confinado está libre de gases y tiene suficiente oxígeno? ¿Existe un plan de contingencia disponible y todas las personas involucradas lo conocen? ¿Se han tomado precauciones para hacer imposible el acceso no autorizado, especialmente cuando el trabajo está temporalmente suspendido? ¿Sabe usted a quién referirse en caso de incertidumbre?

Atado a P ……………

Si

2. Para ser revisado juntamente con los asistentes y las personas que entrarán al espacio después que la sección anterior haya sido chequeada. Pregunta ¿Ha sido usted entrenado en los procedimientos de entrada a espacios confinados y las responsabilidades de un asistente? ¿El supervisor o la persona a cargo, le ha dado instrucciones o permiso para entrar al espacio? ¿Está usted satisfecho con que todos los chequeos realizados en la sección anterior se hayan completado? ¿Entiende usted los arreglos hechos para la comunicación? ¿Está usted consciente de que debe abandonar el espacio inmediatamente en caso de una falla de ventilación o comunicación?

3. Esta sección debe ser chequeada juntamente con el supervisor y las personas que van a entrar al espacio cuando se utilicen aparatos de respiración.. Pregunta ¿Está usted familiarizado con el aparato que usará? ¿Ha usted chequeado el equipo de comunicación? ¿Ha usted chequeado lo siguiente? 1. Suficiencia de la fuente de aire. 2. Alarma audible de baja presión 3. Mascarilla facial, suministro de aire y ajuste (hermeticidad) 4. Disponibilidad de suministro de aire de emergencia cuando se trabaja en atmósferas inertes. 5. Límites de tiempos de operación calculados y revisados ¿Se han acordado las señales y otros arreglos de emergencia? Las personas que entrarán al espacio confinado, deben mostrar esta lista de verificación completada al asistente stand-by.

Si

Sí

W No. ………..

No

No

No

DECLARACION DECLARACION DE METODO

ERTIFICADO DE EXCAVACIO

INGENIERIA AVANZADA S.A. INGASA

Certifica que la excavación planeada no dañará las facilidades enterradas existentes existentes como las tuberías, los desagües, y cables eléctricos. Un certificado de área despejada es necesario para cualquier trabajo de excavación. Para excavaciones en las que existe el riesgo de dañar tubería enterrada, equipo, cimentación estructural, cables eléctricos o dañar al personal, el Certificado de área despejada debe acompañarse de un Certificado de excavación


Instrucciones para excavar al Aplicante del Permiso - tuberías y cables eléctricos/de instrumentación deben localizarse por excavación a mano (con las picas) - cables y tuberías indentificados deben marcarse con clavijas de madera - cables y tuberías pueden moverse de su situación original, como indicado en los dibujos post construcción, debido a la consolidación de la tierra - dentro de 1 metro alrededor de tuberías y cables, sólo se puede excavar a mano con las picas - las excavaciones más profundas que 1.2 metros, requieren inclinaciones de máximo 70 grados o estructuras de apoyo para prevenir el derrumbamiento de los lados - se permite el uso de maquinaria de excavacion:

sí / no

- cables y tuberías expuestas deben ser apoyadas

(puede requerirse de un Certificado para Trabajo en Caliente o de un Test de Gas)

- el manejo de tierra contaminada requiere el uso de PPE como se define en el Permiso de Trabajo - los restos deben ser puestos por lo menos…….. metros del borde de la excavación

Nombre del Técnico Experto:…………………………… Experto:……………………………

Compañía:…………..……………………….. Compañía:…………..………………………..

Ubicación Exacta……...…….……………………………….…………...………………………………………………....... Exacta……...…….……………………………….…………...………………………………………………....... ……………………………..…..…………………………….……..……………………………………………………………………………………….

Yo he verificado el sitio / estudiado los dibujos del diseño y certifico que la excavación propuesta bajo el Permiso de Trabajo número……….. con fecha………… puede llevarse a cabo: a)* sin el riesgo de daño a cualquier servicio subterráneo b)* con tal de que las precauciones adicionales siguientes se toman para prevenir el daño a los equipos / servicios especificadas especificadas debajo: …………………………………………………………………………………………………………………………………............ …………………………………………………………………………………………………………………………………............ …………………………………………………………………………………………………………………………………............ …………………………………………………………………………………………………………………………………............ …………………………………………………………………………………………………………………………………............ …………………………………………………………………………………………………………………………………............ * anule como apropiado

Dibujo de la Ubicación / Indicación de Riesgos

Firma:……………………………………………..

ERTIFICADO DE ELECTRICIDA


Certifica que el equipo a ser trabajado se ha aislado y que se han tomado las medidas para prevenir la reconnección. Para alcance y aplicabilidad, referirse a la Guia de PtW.


Equipo a ser trabajado ………….……………….……………………….……………………………………….. ………………..………………….…….……….……………………………………….……………………………….. Ubicación Exacta……...…….……………………………….………….. Exacta……...…….……………………………….…………...………………………………………………. .……………………………………………….

Prevención de Arranque Inadvertido (mantenimiento no-eléctrico) Yo he verificado personalmente que el arranque del motor eléctrico se previene por (en el orden descendente de preferencia)

Aislamiento Eléctrico (obras eléctricas) He verificado que el lado primario del suministro de poder eléctrico al equipo se ha aislado y se ha verificado que está muerto por (en el orden descendente de preferencia)

cerr cerrar ar con con lla llave ve el inte interr rrup upto torr del del esta estart rter er en posi posici ción ón de

saca sacarr el el int inter erru rupt ptor or/c /con onta tact ctor or (tip (tipo o rem remov ovib ible le)) y cerr cerrar ar con con can canda dado do

APAGADO

la ventana/puerta del tablero de barras de alimentación electrica

quitar el fusible

cerrar con llave el interruptor del estarter en posición de APAGADO

apagar el in interruptor del circuito

quitar el fusible en el circuito primario

cortar la energía del ench uf ufe Y SACAR EL CONECTOR

a pa pagar e l i nt nterru pt ptor del circuito

El aviso de advertencia

El aviso de advertencia

"PELIGRO: TRABAJO EN MARCHA. ¡NO OPERE!"

"PELIGRO: TRABAJO EN MARCHA. ¡NO OPERE!"

se despliega en la situación marcada arriba

se despliega en la situación marcada arriba

Firm Firma: a:…… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …….. ...… .….… .……… …….. .. Fech Fecha: a:…… ………… ……....…… ..………… ………… ………… ………… ………… ………… ……...

Firm Firma: a:…… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …….. ...… .….… .……… …….. .. Fecha echa::………… ………….. ...… .……… ………… ………… ………… ………… ………… ………. …...

TIFICADO DE TRABAJO EN ALT


Certifica que todas las actividades realizadas en altura (definidas como arriba de 1.50m) se realizan tomando en consideracion todas las precauciones para evitar caídas.

Válido sólo cuando este atado a PTW Número ………………… ………………… Todos los ítems deben ser chequeados Andamios Base sólida Superficie nivelada Arriostramientos y conecciones en buen estado

Plataformas adecuadas Pasamanos Línea de vida (lifeline)

Todos los ítems deben ser chequeados Escaleras Base sólida Superficie nivelada Inclinación correcta (65 - 75 grados) Amarrada en la parte superior la escalera se extiende al menos 0.90 arriba de la superficie a alcanzar Una persona sujeta la parte inferior de la escalera para evitar se deslice

Distancia adecuada entre escalones (0.25-0.30m) Control y proceso de entrega Bitácora disponible en el lugar de trabajo Etiquetas disponibles (status tags)

Distancia adecuada entre los rieles (0.28m min en interiores)

Rieles y escalones en buen estado Acceso restringido Areas despejadas alrededor de la parte inferior superior

Otros Chaleco salvavidas (si se trabaja sobre el agua) necesita un JHA Nombre del capataz: ..........................................


Ubicación exacta…….……………………………….…………...……………………………………………..........…. exacta…….……………………………….…………...……………………………………………..........…. ………………………..…..…………………………….……..……………………………………………………………………………………….

Otras precauciones a considerarse ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… He revisado el área de trabajo y certifico que todas las actividades propuestas bajo el Permiso de Trabajo No....... con fecha ..…………, pueden realizarse en forma segura. Firma:….......…………………………………………..


Notas No para usar con andamios suspendidos, para este tipo se requiere un JHA Andamios de madera y aluminio están prohibidos (vulnerabilidad (vulnerabilidad al fuego). Trabajos en zona 1 requiere PTW Si la longitud total a ascender en una escalera fija es igual o mayor a 7.30m, la esclaera debe ser equipada con mecanismos de seguridad o lineas de vida retráctiles y plataformas para descanso a intervalos no mayores de 45.70m.


CERTIFICADO DE CONTROL DE TRAFICO

Certifica que las actividades planificadas son dirigidas para evitar accidentes en carreteras públicas, calles y áreas similares en donde el riesgo de tráfico de alta velocidad existe o donde el número de vehículos en circulación es alto. Válido sólo cuando este atado a PTW Número …………………

Se necesita autorización del departamento de Transporte

Si

No

Se requirió el apoyo de autoridades autoridades locales o Municipales Municipales para controlar el tráfico

Si

No

Instrucciones para el Aplicante del permiso. - Si las actividades incluyen el uso de gruas, se debe hacer un JHA - Señales y mecanismos de advertencia estarán disponibles y con protección funcional antes del comienzo de cualquiera de los trabajos permitidos dentro de los límites del derecho de via de la autopista, y protegerán al público hasta que los trabajos en el permiso asociado hayan sido finalizados - Para instalaciones con grua através y debajo de una autopista, ningún vehículo, equipo ni material estará mas cerca de la línea del carril que los apoyos de la grua; y ningún apoyo estará mas cerca de la orilla exterior del carril más cercano que 9.0 m - Señales de advertencia se localizan tan lejos como sea necesario para evitar la obstrucción del tráfico - Las señales son suficientes, están en buenas condiciones y claramente visibles ó, deben cumplir con los estandares de control de tráfi co según lo requiera la legislación local. - Los hombres con banderas usan chalecos reflectivos y banderas en buen estado - Evitar la entrada de terceras personas al área de trabajo - Ningún vehículo, equipo o material relacionado con el trabajo autorizado permanecerá ni será guardado dentro de los límites del derecho de vía de la autopista excepto aquellos que están siendo utilizados en el trabajo. - Notificar al vecindario sobre las actividades a realizarse y su duración. - El lugar de trabajo debe quedar en las mismas condiciones que estaba antes de iniciar con las actividades. actividades. No deje trabajos incompletos.

. Nombre de la persona a cargo:…………………………… cargo :……………………………


Ubicación exacta……...…….……………………………….…………...………………………………………………........... exacta……...…….……………………………….…………...………………………………………………........... ……………………………..…..…………………………….……..……………………………………………………………………………………….

He chequeado el lugar de trabajo y sus alrededores y certifico que las actividades propuestas bajo el Permiso de Trabajo número ……….. Con fecha ………… pueden llevarse a cabo:

a)* Con la ayuda de autoridades autoridades municipales para el control control de tráfico. b)* Haciendo un JHA para para implementar precauciones adicionales Los detalles son explicados en la Declaración del Método ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Firma:……………………………………………..

* anule como apropiado


or

Ensure sketch of site and situation is attached

DECLARACION DE METODO


Ubicación del trabajo:................................................................................................................................. trabajo:................................................................................................................................. Descripción del trabajo a realizar:................................................................................................................ realizar:................................................................................................................ ........................................................... ......................................................................................... ............................................................ ............................................................ .............................................. ................ ........................................................... ......................................................................................... ............................................................ ............................................................ .............................................. ................ ........................................................... ......................................................................................... ............................................................ ............................................................ .............................................. ................ Peligros

Controles para los peligros Sí / No

fuego explosión contaminación caída derumbe derrame

................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. .................................................................................................

Manejo de objeto jetos s pesados con con Grua rua

.... ...... .... .... .... .... .... ........ ...... .... .... .... ........ ...... .... .... .... ........ ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ........ ...... .... .... .... ........ ...... .... .... .... ....... ...

otros (describa) EQUIPO DE PROTECCION SUGERIDO:

................................................................................................. ................................................................................................. .................................................................................................

Sí / No

casco de seguridad anteojos de seguridad gafas de seguridad visor facial máscara para polvos máscara para humos zapatos de seguridad botas de hule extintor tipo ABC protección auditiva guates de cuero guates de neopreno arnés de seguridad Equipos y herramientas

.................................................................................................

$

$

................................................................................................. .................................................................................................

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................................................................................................. .................................................................................................

$

................................................................................................. .................................................................................................

$

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$

................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. .................................................................................................

Barreras y aislamientos

....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... .......................................................................................................

SI / NO

demarcación temporal señales de advertencia vias cerradas otras precuaciones

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Método para tratamiento o eliminación de desechos

Nombres de los Participantes

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Nombre y firma del aplicante ......................................

.......................

Fecha ...............................

HOJA DE CONTINUACION

PTW número número ………… ……………… ……… …


Hoja Hoja de Contin Continuac uación ión para para Firm Firmas as al al Prin Princip cipio io y al al Fina Finall del del Día

Los espacios sombreados son para la firma de validacióon del ASI Firma al Principio del Día Fecha

Hor Hora

Per Permis miso para Empe Empez zar (Ap (Aplic licante/A te/ASI SI))

Firma al Final del Día Cert Certif ifiicac cación ión (Apli Aplic cante nte)

Hora Hora

Luga ugar en con condició ición n segur gura (Ap (Aplioc lioca ante) te)

Permisos de Trabajo INGASA

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