BAB I PENDAHULUAN Seiring dengan makin pesatnya kemajuan lalu lintas baik dari segi jumlah dan pemakian jalan, jumlah kendraan kendraan serta kecepatan kecepatan kenderaan, kenderaan, maka
mayoritas mayoritas fraktur fraktur
adalah akibat kecelakaan lalu lintas. Fraktur didefinisikan sebagai putusnya kontinuitas tulang, tulang rawan epifisis atau tulang rawan sendi.1 Fraktur yang paling sering terjadi pada sistem skeletal dan dianggap remeh adalah fraktur phalanx. Fraktur phalanx memiliki frekuensi kejadian mencapai 10 % dari total fraktur dan mencapai 46% dari total fraktur yang terjadi pada tangan. Jika dirata-ratakan pertahun angka kejadian fraktur phalanx adalah 1,0 % pada populasi normal. normal. Kejadian Kejadian fraktur phalanx terbanyak pada usia 39-60 tahun.2,3,4 Gejala Gejala klinik klinik dari dari fraktu frakturr phalanx phalanx sendir sendirii seperti seperti gejala gejala umum umum fraktu fraktur, r, dimana dimana tampak pembekakkan, nyeri tekan, keterbatasan gerak karena nyeri.3,4 Untu Untuk k diag diagno nosi siss send sendir irii dapa dapatt dite ditega gakk kkan an deng dengan an peme pemeri riks ksaa aan n fisi fisik k dan dan pemeriksaan pemeriksaan radiologis. radiologis.3,4 Terapi pada fraktur phalanx tergantung tergantung dari garis patahannya apabila garis patahan tak stabil maka dilakukan open reduksi, apabila garis patahannya stabil biasanya cukup dengan reposisi tertutup.3,4 Frakt Fraktur ur meta metatar tarsal sal meru merupak pakan an frakt fraktur ur yang yang terj terjadi adi pada pada pengh penghubu ubung ng antar antaraa pergelangan pergelangan tangan dengan phalanx. Penyebab langsung langsung dari fraktur ini karena kejatuhan benda berat, sedangkan sedangkan penyebab tidak langsung biasanya disebabkan disebabkan oleh posisi waktu mengi menginja njak k tanah tanah denga dengan n kuat kuat kemu kemudia dian n seca secara ra tibatiba-ti tiba ba badan badan mela melakuk kukan an gera gerakan kan berputar. berputar.5 Pada Pada anam anamne nesi siss bias biasan anya ya pend pender erit itaa meng mengel eluh uh nyer nyerii dida didaer erah ah pedi pedis. s. Pada Pada pemeriksaan pemeriksaan fisik tampak pembengkakkan, pembengkakkan, ekimosis, ekimosis, krepitasi, krepitasi, nyeri tekan dan nyeri sumbu.5 Penanggulangannya sendiri tergantung fraktur, apabila fragmen frakturnya tidak mengala mengalami mi dislok dislokasi, asi, dilakuk dilakukan an imobil imobilisas isasii dengan dengan pemasan pemasangan gan gips sirkule sirkuler, r, apabila apabila
1
fragmen mengalami dislokasi dapat dilakukan reposisi tertutup, kalau gagal dengan reposisi tertutup dapat dengan pemasangan internal fiksasi dengan Kirschner wire.5 Amputasi berasal dari kata latin amputare yang berarti ”pancung”. Dalam ilmu kedokteran diartikan sebagai mebuang sebagian atau seluruh anggota gerak, sesuatu yang menonjol, atau tonjolan alat (organ) tubuh.5 Prevalensi amputasi sendiri sangat bervariasi data diAmerika Serikat menunjukkan angka 350.000-1juta, dengan insiden 20.000 – 30000 pertahun, sedangkan usia puncak insiden amputasi berkisar dari 50 – 75 tahun. Untuk pebandingan gender pria mengambil angka 75 % , sedangkan 25% wanita. Lokasi tersering dilakukan amputasi adalah ekstrimitas bawah 85%.6 Jenis – jenis amputasi menurut pelaksanaannya terbagi menjadi amputasi selektif/terencana dimana amputasi jenis ini dilakukan pada penyakit yang terdiagnosis dan mendapat penanganan baik yang terpantau secara terus – menerus, misalnya amputasi pada penderita diabetes mellitus. Amputasi akibat trauma yaitu amputasi yang terjadi akibat trauma dan tidak direncanakan, misalnya akibat kecelakaan lalu lintas. Amputasi darurat, misalnya amputasi pada fraktur multiple.6 Indikasi dilakukan amputasi adalah dead, dangerous, damn nulsance. Dead yang dimaksudkan adalah kerusakan pembuluh darah yang biasanya disebabkan oleh penyakit pembuluh darah perifer. Dangerous adalah hal – hal yang dianggap lebih berbahaya jika mempertahankan dibandingkan dilakukan amputasi, semisal crush injury yang apabila tidak dilakukan penanganan menyebabkan gagal ginjal. Damn nulsance yaitu keadaan dimana memiliki anggota gerak lebih buruk daripada tidak mempunyai anggota gerak.6 Mengingat banyaknya insidensi fraktur phalanx dan metarsal, dan kurangnya pengetahuan tentang amputasi serta untuk memenuhi syarat KKM dibagian bedah, berikut ini akan saya paparkan sebuah laporan kasus dengan judul : ”seorang pasien dengan trauma amputasi phalanx IV-V pedis dekstra dengan fraktur phalanx proksimal digiti IV + fraktur metatarsal II – III pedis dekstra”.
2
BAB II LAPORAN KASUS
IDENTITAS
Nama
: Tn. DT
Umur
: 46 tahun
Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Talaud
Agama
: Protestan
Suku
: Sanger
Pekerjaan
: Nelayan
Pendidikan
: Tamat SLTA
Status Pernikahan
: Sudah Menikah
Tanggal MRS
: 23 April 2012
ANAMNESIS Keluhan Utama: Luka dan nyeri pada kaki serta tangan kanan akibat kecelakaan lalu lintas
( pasien dirujuk dari talaud dengan diagnosis Crush Injury R. Pedis Dekstra + Vulnus Laceraturm R. Manus Dekstra ) Riwayat Penyakit Sekarang:
Luka dan nyeri pada kaki serta tangan kanan akibat kecelakaan lalu lintas dialami penderita kurang lebih 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Kecelakaan bermula ketika penderita sedang membawa motor, tiba – tiba dari arah depan datang sepeda motor dan menabrak penderita sehingga penderita terjatuh dengan kaki dan tangan kanan terbentur aspal lebih dahulu. Mekanisme selanjutnya dari kecelakaan tidak diketahui. Riwayat pemakaian helm ada Riwayat pingsan kurang dari 5 menit. Mual,muntah tidak dialami, riwayat alkohol tidak ada. Pasien sebelumnya dibawa ke rumah sakit ditalaud, sempat dilakukan tindakan awal berupa pemasangan infus dan penjahitan, tapi karena permintaan keluarga langsung dirujuk ke rumah sakit prof kandou. PEMERIKSAAN FISIK
3
Airway
: Adekuat
Brething
: 26 x/menit
Circulation
: Tensi: 140/90 mmHg, Nadi :102 x/menit, kuat angkat, isi cukup
Disability
: Alert
Exposure
: Tangan, kaki
Tanda vital
: Tensi: 140/90 mmHg, Nadi :102 x/menit, R: 26 x/m, Sb: 36,7 °C
Kepala
: Konjungtiva anemis -, Sklera ikterik Pupil bulat isokor kiri=kanan, RC +/+ normal.
Leher
: Inspeksi Palpasi
Thoraks
:
Cor
: Inspeksi
: Trachea ditengah : Perbesaran kelenjar -/-
: iktus kordis tampak
Auskultasi
: SI-SII normal, biasing –
Palpasi
: Iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi
: Batas kiri
: linea midklavikularis sinistra ICS
IV Batas kanan : linea parasternalis dekstra ICS III Pulmo
Abdomen
: Inspeksi
: Gerakan pernapasan simetris kiri=kanan
Auskultasi
: Ronki -/-, Wheezing -/-
Palpasi
: Stem Fremitus kiri=kanan
Perkusi
: Sonor kiri=kanan
: Inspeksi
: Datar
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
Palpasi
: Lemas, tidak teraba massa
Perkusi
: Timpani, pekak hepar (+)
4
Ekstremitas
: Superior
: R. Manus Dekstra: Luka terjahit ukuran 5 x 10 cm, oedem (+), Nyeri tekan (+)
Inferior
: R. Pedis Dekstra : luka terbuka ukuran 10 x 10 cm, tepi tidak rata, dasar tulang, bone expose (+), avulsi jaringan (+), perdarahan aktif (-)
Hasil Laboratorium
Hb
: 10,7 gr/dl
Ureum
: 32 mg/dl
Leukosit
: 10.700 /mm3
Kreatinin
: 0,76 mg/dl
Trombosit
: 259.000 /mm3
Natrium
: 135 mEq/L
GDS
: 172 mg/dL
Kalium
: 3,6 mEq/L
Klorida: 105 mEq/L
Pemeriksaan Penunjang o
Ekokardiography :
kesan : dalam batas normal
o
Foto X-ray R. Pedis Deksta AP/Lateral
o
Foto X-ray R. Manus Dekstra AP/Lateral
DIAGNOSIS KERJA Trauma amputasi Phalanx IV-V R.Pedis Dekstra + Susp. Fraktur terbuka Phalanx Proximal Digiti IV Manus Dekstra
TINDAKAN/PENGOBATAN Stabilisasi pasien dengan : •
IVFD : RL 20 gtt/menit
•
ATS Profilaksis
•
Ceftriaxone 2 x 1 gr IV (sebelumnya di skin test)
•
Gentamisin 2 x 80 mg IV
•
Ranitidin 2 x 1 amp IV
•
Ketorolac 3 x amp 1 IV
5
Tindakan yang direncanakan : •
Debridement dengan narkose
•
Pemasangan wiring jika pasien setuju
PROGNOSIS : •
Quo ad vitam : bonam
•
Quo ad sanationam : bonam
•
Quo ad fungsionam : bonam
Follow Up :
24-04-2012 (Pkl 10.30 wita) S
: nyeri pada kaki dan tangan kanan
O
: VS : dalam batas normal st lokalis : R. Manus Dekstra: Luka terjahit ukuran 5 x 10 cm, oedem (+), Nyeri tekan (+) : R. Pedis Dekstra : luka terbuka ukuran 10 x 10 cm, tepi tidak rata, dasar tulang, bone expose (+), avulsi jaringan (+), perdarahan aktif (-)
A
: Trauma amputasi Phalanx IV-V R.Pedis Dekstra + Susp. Fraktur terbuka Phalanx Proximal Digiti IV Manus Dekstra
P
: - IVFD : RL 20 gtt/menit - Ceftriaxone 2 x 1 gr IV - Gentamisin 2 x 80mg IV - Ranitidin 2 x 1 amp IV - Ketorolac 3 x 1 amp IV
Pro :
- Debrideman dengan narkose - Pemasangan ORIF jika keluarga bersedia
6
Laporan operasi : Tanggal operasi : 24-04-2012, jam : 23.05 – 01.15 wita, lama operasi 2 jam Ahli bedah : dr. Djarot. N, Sp. OT Asisten : dr. Davy L dan dr. Henry G •
Penderita tidur terlentang dengan narkose
•
Asepsik dengan antiseptik lapangan operasi
•
Dilakukan insisi verikal digiti IV manus dekstra sampai periosteum
•
Tampak fraktur phalanx proksimal digiti IV manus dekstra
•
Dilakukan pemasangan wiring di phalanx proksimal
•
Luka dicuci dengan Nacl 0,9 % dan Hemolog ditambah povidone iodine sampai bersih
•
Luka operasi ditutup lapis demi lapis
•
Regio pedis dekstra tampak crush injury dengan avulsi jaringan
•
Luka dicuci dengan Nacl 0,9 % + povidone iodine + H2O2 sampai bersih
•
Dilakukan pemasangan wiring di phalanx proximal II sampai metatarsal II dan phalanx proximal III sampai metatarsal III
•
Luka operasi dicuci dengan Nacl 0,9% + hemolog sampai bersih
•
Luka dijahit situasi dan aproksimasi seproksimal mungkin
•
Operasi selesai
Instruksi post operasi : - IVFD : RL 20 gtt/menit - Ceftriaxone 2 x 1 gr IV - Gentamisin 2 x 80mg IV - Ranitidin 2 x 1 amp IV - Ketorolac 3 x 1 amp IV - Cek Darah lengkap 2 jam post operasi - Bila sadar pasien boleh minum sedikit - sedikit
25/ 26- 04-2012 (Pkl 10.30 wita)
7
S
: nyeri luka operasi
O
: VS : dalam batas normal st lokalis : R. Manus Dekstra: terpasang for slab, luka terawat : R. Pedis Dekstra : terpasang back slap, luka terawat
A
: Post Wiring ec Fr. Phalanx Proksimal Digiti IV Manus Dekstra et Fr. Metatarsal II – III Pedis Dekstra + Trauma amputasi Phalanx IV-V R.Pedis Dekstra
P
: - IVFD : RL 20 gtt/menit - Ceftriaxone 2 x 1 gr IV - Gentamisin 2 x 80mg IV - Ranitidin 2 x 1 amp IV - Ketorolac 3 x 1 amp IV - Rawat luka
27- 04-2012 (Pkl 10.30 wita) S
: nyeri luka operasi
O
: VS : dalam batas normal st lokalis : R. Manus Dekstra: terpasang for slab, luka terawat : R. Pedis Dekstra : terpasang back slap, luka terawat
A
: Post Wiring ec Fr. Phalanx Proksimal Digiti IV Manus Dekstra et Fr. Metatarsal II – III Pedis Dekstra + Trauma amputasi Phalanx IV-V R.Pedis Dekstra
P
: - IVFD : RL 20 gtt/menit - Ceftriaxone 2 x 1 gr IV - Gentamisin 2 x 80mg IV - Ranitidin 2 x 1 amp IV - Ketorolac 3 x 1 amp IV - Rawat luka
8
BAB III PEMBAHASAN
Diagnosis pada kasus ini ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang. Pada anamnesis didapatkan keluhan nyeri pada kaki dan tangan kanan penderita karena trauma kecelakaan lalu lintas akibat bertabrakan antara motor dengan motor dengan kaki dan tangan kanan kanan menyentuh aspal terlebih dahulu. Dalam literatur anamnesis fraktur, biasanya berkaitan dengan adanya riwayat trauma, dimana riwayat trauma harus diperinci, besar – ringannya truma, arah trauma dan mekanisme trauma untuk mencari kemungkinan – kemungkinan lokasi fraktur. Selain itu adanya nyeri dapat memperkuat dugaan adanya fraktur.1-2 Pada pemeriksaan fisik didapatkan kualitas kesadaran kompos mentis, tanda vital hanya tensi yang mengalami peningkatan 140/90 mmHg. Pada status lokalis didapatkan Regio Manus Dekstra: Luka terjahit ukuran 5 x 10 cm, oedem (+), Nyeri tekan (+) dan Regio Pedis Dekstra : luka terbuka ukuran 10 x 10 cm, tepi tidak rata, dasar tulang, bone expose (+), avulsi jaringan (+), perdarahan aktif (-). Menurut literartur tanda adanya fraktur yang diperoleh pada penderita fraktur dapat dikenali melalui 3 metode, yakni Look : dilihat apakah ada deformitas (misalnya penonjolan yang abnormal, angulasi, rotasi, dan pemendekan), adanya fungsio laesa atau hilangnya fungsi, kemudian Feel : adanya nyeri pada penekanan dan nyeri sumbu yang menjalar, dan yang ketiga Move : didapatkan krepitasi, nyeri bila digerakkan, berkurangnya atau terbatasnya ROM ( Range Of Motion ), dan gerakan – gerakan abnormal ( gerakan bukan pada sendi, misalnya pertengahan femur dapat digerakkan ).1,2,7 Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada kasus ini adalah pemeriksaan laboratorium hematologi rutin, kimia darah, dan faal ginjal. Kadar ureum darah pada kasus ini mengalami peningkatan. Menurut literatur pemeriksaan kimia darah dan fungsi ginjal pada crush injury memegang peranan penting, hal ini karena efek sistemik yang dihasilkan oleh trauma rhabdomyolisis ( pemecahan otot ) sehingga memicu pelepasan komponen sel otot yang
9
berbahaya dan elektrolit kedalam sistem pembuluh darah yang dapat menyebabkan crush syndrome termasuk kelainan metabolik, asidosis, hipekalemia, hipokalsemia, dan gagal ginjal melalui mekanisme pelepasan mioglobin otot dimana mioglobin ini akan menyebabkan nekrosis tubular ginjal.8 Pada kasus ini dilakukan pemeriksaan EKG dengan hasil normal. Menurut literatur pemeriksaan EKG mutlak dilakukan pada crush injury hal ini karena mekanisme pelepasan elektrolit akibat pemecahan otot dapat menimbulkan hiperkalemia yang berdampak terjadinya aritmia.8 Pemeriksaan X-rays ( AP/Lateral ) pada kasus dilakukan ini sebagai diagnosis pasti adanya fraktur pada phalanx proksimal digiti IV serta fraktur metatarsal II-III. Dalam literatur diagnosis pada fraktur dapa dilakukan dengan tanda - tanda klasik, sedangkan pemeriksaan radiologis tetap diperlukan untuk melengkapi deskripsi fraktur dan dasar untuk tindakan selanjutnya. Sedangkan untuk fraktur yang tidak memberikan tanda klasik memang diagnosisnya harus dibantu dengan pemeriksaan radiologi, baik rontgen biasa ataupun MRI. Foto rontgen minimal harus dua proyeksi yaitu Antero-Posterior (AP) dan Lateral. 1,2,7,9,10 Penatalaksaan pada kasus sesuai dengan penatalaksaan fraktur terbuka dimana diberikan ATS profilaktis, antibiotik ceftriaxone dan gentamisin, analgesik ketorolak, sedangkan tindakan yang dilakukan yaitu debridemenr dan open reduksi dengan fiksasi internal.1,2,9,10,11 Dalam literatur sendiri tatalaksana untuk fraktur terbuka diawali dengan pemberian ATS, kemudian antibiotik spektrum luas untuk kuman gram postif dan negatif, kemudian dilakukan narkose untuk tindakan debridement dimana sebelum luka dibersihkan dengan Nacl , dilakukan kultur pada dasar luka fraktur terbuka. Untuk fiksasi sendiri tergantung dari temuan klinis dimeja operasi, karena pada kasus ini fraktur yang terjadi adalah fraktur yang tidak stabil maka dilakukan internal fiksasi dengan pemasangan K. Wire. Pada kasus ini K wire masing – masing dipasanag pada phalanx proksimal digiti IV, Metatarsal II dan III. 9,10,11 Prognosis pada kasus ini baik. Hal ini dibuktikan dengan tidak adanya komplikasi pasca bedah, dan keadaan umum pasien, hanya saja dari segi fungsi pasien dapat melakukan rehabilitasi dengan pemasangan protease. 9,10,11
10
BAB IV KESIMPULAN
1. pasien didiagnosis Fr. Phalanx Proksimal Digiti IV Manus Dekstra et Fr. Metatarsal II – III Pedis Dekstra + Trauma amputasi Phalanx IV-V R.Pedis Dekstra dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta
temuan saat dilakukan debridebement 2. pasien mendapat terapi bedasarkan terapi Fraktur terbuka. 3. Prognosis pada kasus ini baik , hanya saja dari segi fungsi pasien dapat melakukan rehabilitasi dengan pemasangan protease.
11
