BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1.
2.2.
ANATOMI PATTELA PATTELA
DEFINISI FRAKTUR
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan sendi sendi,, tulan tulang g rawa rawan n epifi epifisi siss baik baik bersi bersifat fat total total ataup ataupun un parsi parsial al yang yang umum umumny nyaa disebabkan oleh tekanan yang berlebihan, sering diikuti oleh kerusakan jaringan lunak dengan dengan berbag berbagai ai macam macam derajat derajat,, mengen mengenai ai pembul pembuluh uh darah, darah, otot otot dan persara persarafan fan.. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung. langsung. Trauma Trauma langsung menyebabkan menyebabkan tekanan tekanan langsung langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Trauma tidak langsung, apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula, pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh. Fraktur ekstremitas atas adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang rawan yang terjadi pada ekstremitas atas yang umumnya umumnya disebabkan disebabkan oleh ruda paksa. paksa. Trauma yang menyebabkan fraktur dapat berupa trauma langsung, misalnya sering terjadi benturan pada ekstremitas atas yang menyebabkan fraktur humerus.. 2.3.
PENYEBAB FRAKTUR
Tulang bersifat relatif rapuh, namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk menahan tekanan. Fraktur dapat terjadi akibat:
1.
Peristiwa trauma ebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba!tiba dan berlebihan, yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, penekukan, pemuntiran, atau penarikan. "ila terkena kekuatan langsung, tulang dapat patah pada tempat yang terkena, jaringan luna lunakn knya ya juga juga pasti pasti rusak rusak.. "ila "ila terke terkena na keku kekuat atan an tak tak langs langsun ung, g, tula tulang ng dapa dapatt mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari tempat yang terkena kekuatan itu, keru kerusa saka kan n jar jarin inga gan n lun lunak ak di tem tem
pat pat frak fraktu turr mun mungk gkin in tida tidak k ada ada..
#. Fraktur Fraktur kelelaha kelelahan n atau atau tekanan tekanan $eadaan ini paling sering ditemukan pada tibia atau fibula atau metatarsal, terutama pada atlet, penari, dan calon tentara yang jalan berbaris dalam jarak jauh. %. Fraktu Frakturr pato patolog logik ik Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang itu lemah &misalnya oleh tumor' atau kalau tulang itu sangat rapuh &misalnya pada penyakit paget'.
2.4. Fraktur Humru!
#.(.1. )efinisi *dalah diskontinuitas atau hilangnya struktur dari tulang humerus yang terbagi atas : 1' Fraktur uprakondilar +umerus #' Fraktur nterkondiler +umerus %' Fraktur "atang +umerus (' Fraktur $olum +umerus Frak Fraktu turr pada pada bagi bagian an propro-im imal al pada pada hume humeru russ biasa biasany nyaa terja terjadi di pada pada usia usia pertengahan dan terbanyak ditemukan pada wanita yang menderita osteoporosis pada masa pasca menopause. menopause. Pada sebagian besar kasus pergeseran pergeseran tidak nyata dan terapi meng mengha hada dapi pi sedik sedikit it masal masalah ah.. Tetapi tapi pada pada sekit sekitar ar #/! #/!ny nyaa terd terdap apat at bany banyak ak
pergeseran pada satu fragmen atau lebih dan terdapat risiko komplikasi yang bermakna. #.(.#. 0ekanisme injuri Fraktur biasanya terjadi setelah jatuh pada lengan yang terentang, jenis cedera pada orang muda mungkin menyebabkan dislokasi bahu. $adang!kadang justru terjadi fraktur dan dislokasi. $lasifikasi yang paling dapat diterima adalah klasifikasi eer &123', yang memperhatikan empat segmen utama yang terlibat dalam cedera ini : &1'caput. 'tuberositas minor, &%'tuberositas mayor, &('batang. $lasifikasi ini membedakan jumlah fragmen yang bergeser atau terpisah. $arena itu, berapapun banyaknya garis fraktur, kalau fragmen tidak bergeser maka dianggap sebagai fraktur satu bagian, kalau satu segmen terpisah dari lainnya disebut fraktur dua bagian, kalau dua fragmen bergeser, ini disebut fraktur tiga bagian, dan kalau semua fragmen bergeser maka disebut fraktur empat bagian. Penilaian ini berdasarkan pemeriksaan radiologi. 0anfaat klasifikasi ini adalah bahwa kalsifikasi ini berkorelasi dengan ahsilnya : fraktur yang hanya sedikit bergeser menyebabkan sedikit masalah 4 fraktur dua bagian biasanya dapat ditangani denga reduksi tertutup 4 fraktur tiga bagian sulit direduksi dan mungkin membutuhkan fiksasi internal atau e-ternal4 dan fraktur empat bagian biasanya hasilnya buruk, terapinya dengan mengganti prostetik. #.(.% 5ambaran klinis $arena fraktur sering terimpaksi secara erat, nyerinya mungkin tidak hebat. Tetapi, munculnya memar yang besar pada bagian atas lengan perlu dicurigai. Tanda! tanda cedera pada saraf aksila atau ple-us brachialis perlu dicari. Pada pasien manula, sering terjadi suatu fraktur tunggal dan terimpaksi yang meluas ke collum chirurgicum. Tetapi, dengan sinar!6 yang lebih baik, beberapa fragmen yang tak bergeser dapat dilihat. edangkan pada pasien muda, fragmen biasanya terpisah secara lebih jelas. Pada remaja, terjadi fraktur 7pemisahan pada epifisis humerus bagian atas4 batang bergeser ke atas dan ke depan, emninggalkan caput dalam mangkuk sendi. Foto a-illa harus diambil untuk menyingkirkan dislokasi bahu.
#.%.( Terapi Fraktur yang hanya bergeser sedikit 4 tidak emmerlukan terapi selain mengistirahatkan lengan untuk sementara waktu dalam kain gendongan hingga nyeri mereda, dan kemudian dilakukan gerakan pasif perlahan!lahan pada bahu. aat fraktur telah menyatu &biasanya 8 m inggu' latihan aktif mulai dianjurkan. Fraktur dua bagian 4 biasanya dapat direduksi secara tertutup . kalau pergeseran terjadi pada collum chirurgicum, fragmen secara perlahan!lahan dimanipulasikan ke dalam jajaran dan lengan diimobilisasi pada pembalut dada 9alpeau selama ( minggu. atihan siku dan tangan dianjurkan selama periode ini4 latihan bahu dimulai sekitar ( minggu. +asil terapi konservatif biasanya memuaskan, karena kebanyakan pasien berusia lebih dari 8; tahun dan tidak membutuhkan fungsi yang sempurna. Tatapi kalau terdapat pergeseran yang nyata dan disertai ketidakstabilan, atau pemisahan nyata pada tuberositas mayor, mungkin diperlukan reduksi terbuka dan fiksasi internal. Fraktur pergeseran yang jarang terjadi pada leher anatomis biasanya mengakibatkan nekrosis avaskular pada fragmen artikular. Fraktur tiga bagian 4 biasanya disertai pergeseran collum chirurgicum dan tuberositas mayor. ulit direduksi secara tertutup. Pada individu aktif cedera ini terbaik ditangani dengan reduksi terbuka dan fiksasi internal. 0etode alternatifnya adalah fiksasi luar, mempertahankan caput humerus dengan dua pen berulir dan batang humerus dengan tiga pen. Fraktur empat bagian 4 yakni dengan pergeseran collum chirurgicum dan kedua tuberositas. *dalah cedera berat dengan risiko komplikasi yang paling tinggi, misalnya cedera pembuluh darah, kerusakan ple-us brachialis, cedera pada dinding dada dan &belakangan' nekrosis avaskular pada caput humerus. Terapi tertutup dan upaya reduksi serta fiksasi terbuka biasanya mengakibatkan berlanjutnya nyeri dan kekakuan4 terapi yang efektiv adalah dengan penggantian prostetik terhadap humerus pro-imal. #.(.; ndikasi
Fraktur terbuka
•
Fraktur dengan gangguan vaskular
#.%.8. $ontra indikasi
ple-us brachialis, pembengkakan yang menetap, pertautan lambat,
pseudoartrosis dan kekakuan sendi bahu. Sindrom kompartmen sering ditemukan pada fraktur humerus tahap dini. Tanda dan gejala 5P harus diperhatikan siang dan malam pada hari pertama pasca cedera atau pasca bedah, yaitu nyeri &pain' di keadaan istirahat, parestesia karena rangsangan saraf perasa, pucat karena iskemia, paresis atau paralisis karena gangguan saraf motorik, dan denyut nadi &pulse' tidak dapat diraba lagi. elain itu didapatkan peninggian tekanan intrakompartmen yang dapat diukur &pressure', gangguan perasaan yang nyata pada pemeriksaan yang membandingkan dua titik &points' dan kontraktur jari dalam posisi fleksi karena kontraktur otot fleksor jari. Dislokasi bahu 4 dislokasi baik anterior maupu posterior sering terjadi. )islokasi biasanya dapat direduksi secara tertutup dan fraktur kemudian diterapi dengan cara biasa. Tetapi, pada fraktur tiga bagian, mungkin diperlukan reduksi terbuka. Malunion 4 pada manula ini tak banyak menyebabkan ketidakmampuan 4 pada remaja tulang tumbuh lurus. #.(.2 0ortalitas Pada umumnya rendah #.(.1 Follow!>p
etelah 18 minggu dilakukan foto 6 ?ay kontrol dengan posisi *P, ateral dan # oblik untuk menilai fraktur sudah union. 2." P#$m%u&a# Fraktur
F?*$T>? +@*5 Proses penyembuhan suatu fraktur dimulai sejak terjadi fraktur sebagai usaha tubuh untuk memperbaiki kerusakan 7 kerusakan yang dialaminya. Penyembuhan dari fraktur dipengaruhi oleh beberapa faktor lokal dan faktor sistemik, adapun faktor lokal: a. okasi fraktur b. Aenis tulang yang mengalami fraktur. c. ?eposisi anatomis dan immobilasi yang stabil. d. *danya kontak antar fragmen. e. *da tidaknya infeksi. f. Tingkatan dari fraktur. *dapun faktor sistemik adalah : a. $eadaan umum pasien b. >mur c. 0alnutrisi d. Penyakit sistemik. Proses penyembuhan fraktur terdiri dari beberapa fase, sebagai berikut : 1. Fase ?eaktif a. Fase hematom dan inflamasi b. Pembentukan jaringan granulasi #. Fase ?eparatif a. Fase pembentukan callus
b. Pembentukan tulang lamellar %. Fase ?emodelling a. ?emodelling ke bentuk tulang semula )alam
istilah!istilah
histologi
klasik,
penyembuhan
fraktur
telah
dibagi
atas
penyembuhan fraktur primer dan fraktur sekunder. a.
Proses penyembuhan Fraktur Primer Penyembuhan cara ini terjadi internal remodelling yang meliputi upaya langsung oleh korteks untuk membangun kembali dirinya ketika kontinuitas terganggu. *gar fraktur menjadi menyatu, tulang pada salah satu sisi korteks harus menyatu dengan tulang pada sisi lainnya &kontak langsung' untuk membangun kontinuitas mekanis. Tidak ada hubungan dengan pembentukan kalus. Terjadi internal remodelling dari haversian system dan penyatuan tepi fragmen fraktur dari tulang yang patah. *da %persyaratanuntuk remodeling +aversian pada tempat fraktur adalah: 1. Pelaksanaan reduksi yang tepat #. Fiksasi yang stabil %. @ksistensi suplay darah yang cukup Penggunaan plate kompresi dinamis dalam model osteotomi telah diperlihatkan menyebabkan penyembuhan tulang primer. ?emodeling haversian aktif terlihat pada sekitar minggu ke empat fiksasi.
b.
Proses Penyembuhan Fraktur ekunder. Penyembuhan sekunder meliputi respon dalam periostium dan jaringan! jaringan lunak eksternal. Proses penyembuhan fraktur ini secara garis besar dibedakan atas ; fase, yakni fase hematom &inflamasi', fase proliferasi, fase kalus, osifikasi dan remodelling 1. Fase nflamasi:
Tahap inflamasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan berkurangnya pembengkakan dan nyeri. Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cidera dan pembentukan hematoma di tempat patah tulang. >jung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan darah terjadi hipoksia dan inflamasi yang menginduksi ekpresi gen dan mempromosikan pembelahan sel dan migrasi menuju tempat fraktur untuk memulai penyembuhan. Produksi atau pelepasan dari faktor pertumbuhan spesifik, itokin, dapat membuat kondisi mikro yang sesuai untuk : &1' 0enstimulasi pembentukan periosteal osteoblast dan osifikasi intra membran pada tempat fraktur, ' 0enstimulasi pembelahan sel dan migrasi menuju tempat fraktur &%' 0enstimulasi kondrosit untuk berdiferensiasi pada kalus lunak dengan osifikasi endokondral yang mengiringinya. &$aiser 1228'. "erkumpulnya darah pada fase hematom awalnya diduga akibat robekan pembuluh darah lokal yang terfokus pada suatu tempat tertentu. amun pada perkembangan selanjutnya hematom bukan hanya disebabkan oleh robekan pembuluh darah tetapi juga berperan faktorfaktor inflamasi yang menimbulkan kondisi pembengkakan lokal. Baktu terjadinya proses ini dimulai saat fraktur terjadi sampai # 7 % minggu. #. Fase proliferasi $ira!kira ; hari hematom akan mengalami organisasi, terbentuk benang! benang fibrin dalam jendalan darah, membentuk jaringan untuk revaskularisasi, dan invasi fibroblast dan osteoblast. Fibroblast dan osteoblast &berkembang dari osteosit, sel endotel, dan sel periosteum' akan menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matriks kolagen pada patahan tulang. Terbentuk jaringan ikat fibrous dan tulang rawan &osteoid'. )ari periosteum, tampak pertumbuhan melingkar. $alus tulang rawan tersebut dirangsang oleh gerakan mikro minimal pada tempat patah tulang. Tetapi gerakan yang berlebihan akan merusak struktur kalus. Tulang yang sedang aktif tumbuh menunjukkan potensial elektronegatif. Pada fase ini dimulai pada minggu ke # 7 % setelah terjadinya fraktur dan berakhir pada minggu ke ( 7 =.
%. Fase Pembentukan $alus 0erupakan fase lanjutan dari fase hematom dan proliferasi mulai terbentuk jaringan tulang yakni jaringan tulang kondrosit yang mulai tumbuh atau umumnya disebut sebagai jaringan tulang rawan. ebenarnya tulang rawan ini masih dibagi lagi menjadi tulang lamellar dan wovenbone. Pertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh mencapai sisi lain sampai celah sudah terhubungkan. Fragmen patahan tulang digabungkan dengan jaringan fibrous, tulang rawan, dan tulang serat matur. "entuk kalus dan volume dibutuhkan untuk menghubungkan efek secara langsung berhubungan dengan jumlah kerusakan dan pergeseran tulang. Perlu waktu tiga sampai empat minggu agar fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrous. ecara klinis fragmen tulang tidak bisa lagi digerakkan. ?egulasi dari pembentukan kalus selama masa perbaikan fraktur dimediasi oleh ekspresi dari faktor!faktor pertumbuhan. alah satu faktor yang paling dominan dari sekian banyak faktor pertumbuhan adalah Transforming 5rowth Factor!"eta 1 &T5F!"1' yang menunjukkan keterlibatannya dalam pengaturan differensiasi dari osteoblast dan produksi matriks ekstra seluler. Faktor lain yaitu: 9ascular @ndothelial 5rowth Factor &9@5F' yang berperan penting pada proses angiogenesis selama penyembuhan fraktur. Pusat dari kalus lunak adalah kartilogenous yang kemudian bersama osteoblast akan berdiferensiasi membentuk suatu jaringan rantai osteosit, hal ini menandakan adanya sel tulang serta kemampuan mengantisipasi tekanan mekanis. Proses cepatnya pembentukan kalus lunak yang kemudian berlanjut sampai fase remodeling adalah masa kritis untuk keberhasilan penyembuhan fraktur. )ikenal beberapa jenis kalus sesuai dengan letak kalus tersebut berada terbentuk kalus primer sebagai akibat adanya fraktur terjadi dalam waktu # minggu "ridging &soft' callus terjadi bila tepi!tepi tulang yang fraktur tidak bersambung. 0edullary &hard' Callus akan melengkapi bridging callus secara perlahan!lahan. $alus eksternal berada paling luar daerah fraktur di bawah periosteum periosteal callus terbentuk di antara periosteum dan tulang yang fraktur. nterfragmentary callus merupakan kalus yang terbentuk dan mengisi celah fraktur di antara tulang yang fraktur. 0edullary callus terbentuk di dalam medulla tulang di sekitar daerah fraktur.
(. tadium $onsolidasi )engan aktifitas osteoklast dan osteoblast yang terus menerus, tulang yang immature&woven bone' diubah menjadi mature &lamellar bone'. $eadaan tulang ini menjadi lebih kuat sehingga osteoklast dapat menembus jaringan debris pada daerah fraktur dan diikuti osteoblast yang akan mengisi celah di antara fragmen dengan tulang yang baru. Proses ini berjalan perlahan!lahan selama beberapa bulan sebelum tulang cukup kuat untuk menerima beban yang normal. ;. tadium ?emodelling. Fraktur telah dihubungkan dengan selubung tulang yang kuat dengan bentuk yang berbeda dengan tulang normal. )alam waktu berbulan!bulan bahkan bertahun!tahun terjadi proses pembentukan dan penyerapan tulang yang terus menerus lamella yang tebal akan terbentuk pada sisi dengan tekanan yang tinggi. ?ongga medulla akan terbentuk kembali dan diameter tulang kembali pada ukuran semula. *khirnya tulang akan kembali mendekati bentuk semulanya, terutama pada anak!anak. Pada keadaan ini tulang telah sembuh secara klinis dan radiologi.
2.' P#$m%u&a# Fraktur (a)a Tu*a#+ K,rt-ka*
Proses penyembuhan fraktur pada tulang kortikal terdiri dari ; fase, yaitu #.8.1 Fase hematoma *pabila tejadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam system haversian mengalami robekan dalam daerah fraktur dan akan membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur. +ematoma yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah kedalam jaringan lunak.
Pada tahap awal dari penyembuhan fraktur ini terjadi penambahan jumlah dari sel 7 sel osteogenik yang memberi penyembuhan yang cepat pada jaringan osteogenik yang sifatnya lebih cepat dari tumor ganas. Aaringan seluler tidak terbentuk dari organisasi pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. etelah beberapa minggu, kalus dari fraktur akan membentuk suatu massa yang meliputi jaringan osteogenik. Pada pemeriksaan radiologist kalus belum mengandung tulang sehingga merupakan suatu daerah radioluscen. Pada fase ini dimulai pada minggu ke # 7 % setelah terjadinya fraktur dan berakhir pada minggu ke ( 7 =. #.8.% Fase pembentukan kalus &Fase union secara klinis' etelah pembentukan jaringan seluler yang tumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang berasal dari osteoblast dan kemudian pada kondroblast membentuk tulang rawan. Tempat osteoblas diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlekatan polisakarida oleh garam 7 garam kalsium pembentuk suatu tulang yang imatur. "entuk tulang ini disebut moven bone. Pada pemeriksaan radiolgis kalus atau woven bone sudah terlihat dan merupakan indikasi radiologik pertama terjadinya penyembuhan fraktur. #.8.( Fase konsolidasi &Fase union secara radiology' Boven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan 7 lahan diubah menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur lamellar dan kelebihan kalus akan di resorpsi secara bertahap. Pada fase % dan ( dimulai pada minggu ke ( 7 = dan berakhir pada minggu ke = 7 1# setelah terjadinya fraktur. #.8.; Fase remodeling "ilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru akan membentuk bagian yang meyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis. Pada fase remodeling ini perlahan 7 lahan terjadi resorpsi secara osteoklastik dan tetapi terjadi osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna secara perlahan 7 lahan menghilang. $alus intermediet berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi system haversian dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk
membentuk susmsum. Pada fase terakhir ini, dimulai dari minggu ke = 7 1# dan berakhir sampai beberapa tahun dari terjadinya fraktur.
2. P#$m%u&a# Fraktur (a)a Tu*a#+ Ka#!*,!a
Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa terjadi secara cepat karena beberapa factor, yaitu : 1. 9askularisasi yang cukup #. Terdapat permukaan yang lebih luas %. $ontak yang baik memberikan kemudahan vaskularisasi yang cepat (. +ematoma memberikan peranan dalam penyembuhan fraktur Tulang kanselosa yang berlokalisasi pada metafisis tulang panjang, tulang pendek serta tulang pipih diliputi oleh korteks yang tipis. Peyembuhan fraktur pada tulang kanselosa melalui proses pembentukan kalus interna dan endosteal. Pada anak 7 anak proses penyembuhan pada daerah korteks juga memegang peranan penting. Proses osteogenik peyembuhan sel dari bagian endosteal yang menutupi trabekula, berproliferasi untuk membentuk woven bone primer di dalam daerah fraktur yang disertai hematoma. Pembentukan kalus interna mengisi ruangan pada daerah fraktur. Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa terjadi pada daerah dimana terjadi kontak langsung diantara permukaan tulang fraktur yang berarti satu kalus endosteal. *pabila terjadi kontak dari kedua fraktur maka terjadi union secara klinis. elanjutnya woven bone diganti oleh tulang lamellar dan tulang mengalami konsolidasi.
2./ P#$m%u&a# Fraktur (a)a Tu*a#+ Ra0a# Pr!#)-a#
Tulang rawan hialin permukaan sendi sangat terbatas kemampuan untuk regenerasi. Pada fraktur interartikular penyembuhan tidak terjadi melalui tulang rawan hialin, tetapi terbentuk melalui fibrokartilago.
2. aktu P#$m%u&a# Fraktur
Baktu penyembuhan fraktur bervariasi secara individual dan berhubungan dengan beberapa factor penting pada penderita, antara lain:
#.2.1 >mur penderita Baktu penyembuhan tulang pada anak 7 anak jauh lebih cepat pada orng dewasa. +al ini terutama disebabkan karena aktivitas proses osteogenesis pada daerah periosteum dan endoestium dan juga berhubungan dengan proses remodeling tulang pada bayi pada bayi sangat aktif dan makin berkurang apabila unur bertambah #.2.# okalisasi dan konfigurasi fraktur okalisasi fraktur memegang peranan sangat penting. Fraktur metafisis penyembuhannya lebih cepat dari pada diafisis. )isamping itu konfigurasi fraktur seperti fraktur tranversal lebih lambat penyembuhannya dibanding dengan fraktur oblik karena kontak yang lebih banyak. #.2.% Pergeseran awal fraktur Pada
fraktur
yang
tidak
bergeser
dimana
periosteum intak,
maka
penyembuhannya dua kali lebih cepat dibandingkan pada fraktur yang bergeser. Terjadinya pergeseran fraktur yang lebih besar juga akan menyebabkan kerusakan periosteum yang lebih hebat. #.2.( 9askularisasi pada kedua fragmen *pabila kedua fragmen memiliki vaskularisasi yang baik, maka penyembuhan biasanya tanpa komplikasi. "ila salah satu sisi fraktur vaskularisasinya jelek sehingga mengalami kematian, maka akan menghambat terjadinya union atau bahkan mungkin terjadi nonunion. #.2.; ?eduksi dan mobilisasi ?eposisi fraktur akan memberikan kemungkinan untuk vaskularisasi yang lebih baik dalam bentuk asalnya. mobilisasi yang sempurna akan mencegah pergerakan dan kerusakan pembuluh darah yang akan mengganggu penyembuhan fraktur. #.2.8 Baktu imobilisasi "ila imobilisasi tidak dilakukan sesuai waktu penyembuhan sebelum terjadi union, maka kemungkinan untuk terjadinya nonunion sangat besar. ?uangan diantara kedua fragmen serta interposisi oleh jaringan lemak. "ila ditemukan interposisi jaringan baik berupa periosteal, maupun otot atau jaringan fibrosa lainnya, maka akan menghambat vaskularisasi kedua ujung fraktur.
#.2.3 *danya infeksi "ila terjadi infeksi didaerah fraktur, misalnya operasi terbuka pada fraktur tertutup
atau
fraktur
terbuka,
maka
akan
mengganggu
terjadinya
proses
penyembuhan. #.2.= Cairan inovial Pada persendian dimana terdapat cairan sinovia merupakan hambatan dalam penyembuhan fraktur.
#.2.2 5erakan aktif dan pasif anggota gerak 5erakan pasif dan aktif pada anggota gerak akan meningkatkan vaskularisasi daerah fraktur tapi gerakan yang dilakukan didaerah fraktur tanpa imobilisasi yang baik juga akan mengganggu vaskularisasi. Penyembuhan fraktur berkisar antara % minggu 7 ( bulan. Baktu penyembuhan pada anak secara kasar setengah waktu penyembuhan daripada orang dewasa. Perkiraan penyembuhan fraktur pada orang dewasa dapat di lihat pada table berikut : <$** Phalang E metacarpalE metatarsal E kosta
B*$T> P@D@0">+* % 7 8 0inggu
)istal radius
8 0inggu
)iafisis ulna dan radius
1# 0inggu
+umerus
1 7 1# 0inggu
$lavicula
8 0inggu
Panggul
1 7 1# 0inggu
Femur
1# 7 18 0inggu
Condillus femur E tibia
= 7 1 0inggu
Tibia E fibula
1# 7 18 0inggu
9ertebra
1# 0inggu
2.1 P#-*a-a# P#$m%u&a# Fraktur
Penilaian penyembuhan fraktur &union' didasarkan atas union secara klinis dan union secara radiologik. Penilaian secara klinis dilakukan dengan pemeriksaan daerah fraktur dengan melakukan pembengkokan pada daerah fraktur, pemutaran dan kompresi untuk mengetahui adanya gerakan atau perasaan nyeri pada penderita. $eadaan ini dapat dirasakan oleh pemeriksa atau oleh penderita sendiri. *pabila tidak ditemukan adanya gerakan, maka secara klinis telah terjadi union dari fraktur. >nion secara radiologik dinilai dengan pemeriksaan roentgen pada daerah fraktur dan dilihat adanya garis fraktur atau kalus dan mungkin dapat ditemukan adanya trabekulasi yang sudah menyambung pada kedua fragmen. Pada tingkat lanjut dapat dilihat adanya medulla atau ruangan dalam daerah fraktur. 2.11 Pr,%*m Da*am P#$m%u&a# Tu*a#+
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh ruda paksa. Trauma yang
menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung dan dapat berupa trauma tidak langsung. $omplikasi yang dapat terjadi pada patah tulang : #.11.1 Compartment syndrome etelah terjadi fraktur terdapat pembengkakan yang hebat di sekitar fraktur yang mengakibatkan penekanan pada pembuluh darah yang berakibat tidak cukupnya supply darah ke otot dan jaringan sekitar fraktur. #.11.# eurovascular injury Pada beberapa fraktur yang berat dapat mengakibatkan arteri dan saraf disekitarnya mengalami kerusakan. #.11.% Post traumatic arthritis Fraktur yang berhubungan dengan sendi &intra artikuler fraktur' atau fraktur yang mengakibatkan bertemunya tulang dengan sudut abnormal di dalam sendi yang dapat mengakibatkan premature arthritis dari sendi. #.11.( 5rowth abnormalities Fraktur yang terjadi pada open physis atau growth plate pada anak 7 anak dapat menyebabkan berbagai macam masalah. )ua dari masalah ini adalah premature partial atau penutupan secara komplit dari physis yang artinya salah satu sisi dari tulang atau kedua sisi tulang berhenti tumbuh sebelum tumbuh secara sempurna. Aika seluruh tulang seperti tulang panjang berhenti tumbuh secara premature dapat mengakibatkan pendeknya salah satu tulang panjang dibandingkan tulang panjang lainnya, membuat salah satu tulang kaki lebih pendek dibandingkan tulang kaki lainnya.
2.12 PENYEMBUHAN ABNORMAL PADA FRAKTUR
#.1#.1 0alunion 0alunion adalah keadaan dimana fraktur menyembuh pada saatnya, tetapi terdapat deformitas yang terbentuk angulasi, varus E valgus, rotasi, kependekan atau union secara menyilang misalnya pada fraktur radius dan ulna. #.1#.# @tiologi •
Fraktur tanpa pengobatan
•
Pengobatan yang tidak adekuat
•
?eduksi dan imobilisasi yang tidak baik
•
Pengambilan keputusan serta teknik yang salah pada awal pengobatan
•
#.1#.% 5ambaran klinis •
)eformitas dengan bentuk yang bervariasi
•
5angguan fungsi anggota gerak
•
yeri dan keterbatasan pergerakan sendi
•
)itemukan komplikasi seperti paralysis tardi nervus ulnaris
•
•
"ursitis atau nekrosis kulit pada tulang yang mengalami deformitas
#.1#.( Pemeriksaan radiologis Pada foto roentgen terdapat penyambungan fraktur tetapi pada posisi yang tidak sesuai dengan keadaan yang normal. #.1#.; Pengobatan
Konservatif : )ilakukan refrakturisasi dengan pembiusan umum dan imobilisasi sesuai dengan fraktur yang baru. *pabila ada kependekan anggota gerak dapat digunakan sepatu orthopedic. peratif •
•
•
2.13 D*a$) U#-,#
)elayed union adalah fraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu % !; bulan &% bulan untuk anggota gerak atas dan ; bulan untuk anggota gerak bawah' #.1%.1 @tiologi @tiologi delayed union sama dengan etiologi pada nonunion #.1%.# 5ambaran klinis •
•
•
yeri anggota gerak pada pergerakan dan waktu berjalan. Terdapat pembengkakan yeri tekan
•
Terdapat gerakan yang abnormal pada daerah fraktur
•
Pertambahan deformitas
#.1%.%Pemeriksaan radiologist •
Tidak ada gambaran tulang baru pada ujung daerah fraktur
•
5ambaran kista pada ujung 7 ujung tulang karena adanya dekalsifikasi tulang
•
5ambaran kalus yang kurang disekitar fraktur.
#.1%.( Pengobatan Konservatif : Pemasangan plester untuk imobilisasi tambahan selama # 7 % bulan. peratif : "ila union diperkirakan tidak akan terjadi, maka segera dilakukan fiksasi interna dan pemberian bone graft. 2.14 N,#U#-,#
)isebut nonunion apabila fraktur tidak menyembuh antara 8 7 = bulan dan tidak didapatkan konsolidasi sehingga didapat pseudoarthrosis &sendi palsu'. Pseudoarthrosis dapat terjadi tanpa infeksi tetapi dapat juga terjadi sama 7 sama dengan infeksi disebut infected pseudoarthrosis. "eberapa jenis nonunion terjadi menurut keadaan ujung 7 ujung fragmen tulang. #.1(.1 +ipertrofik >jung 7 ujung tulang bersifat sklerotik dan lebih besar dari normal yang disebut gambaran elephantGs foot. 5aris fraktur tampak dengan jelas. ?uangan antar tulang diisi dengan tulang rawan dan jaringan ikat fibrosa. Pada jenis ini vaskularisasinya baik sehingga biasanya hanya diperlukan fiksasi yang rigid tanpa pemasangan bone graft. #.1(.# *trofik &
jung tulang lebih kecil dan bulat serta osteoporotik dan avaskular. Pada jenis ini disamping dilakukan fiksasi rigid juga diperlukan pemasangan bone graft. #.1(.#.1 5ambaran klinis •
•
yeri ringan atau sama sekali tidak ada 5erakan abnormal pada daerah fraktur yang membentuk sendi palsu yang disebut pseudoarthrosis.
•
•
yeri tekan atau sama sekali tidak ada. Pembengkakan bisa ditemukan pembengkakan sama sekali
dan
bisa juga tidak
terdapat
•
Pada perabaan ditemukan rongga diantara kedua fragmen.
#.1(.#.# Pemeriksaan radiologist •
Terdapat gambaran sklerotik pada ujung 7 ujung tulang
•
>jung 7 ujung tulang berbentuk bulat dan halus
•
+ilangnya ruangan meduler pada ujung 7 ujung tulang
•
alah satu ujung tulang dapat berbentuk cembung dan sisi lainnya cekung &psedoarthrosis'
#.1(.#.% Pengobatan •
Fiksasi interna rigid dengan atau tanpa bone graft
•
@ksisi fragmen kecil dekat sendi. 0isalnya kepala radius, prosesus stiloid ulna
•
Pemasangan protesis, misalnya pada fraktur leher femur
•
timulasi elektrik untuk mempercepat osteogenesis.
2.1" PENYEBAB NONUNION DAN DELAYED UNION •
9askularisasi pada ujung 7 ujung fragmen yang kurang
•
?eduksi yang tidak adekuat
•
mobilisasi yang tidak adekuat sehingga terjadi gerakan pada kedua fragmen.
•
Baktu imobilisasi yang tidak cukup
•
nfeksi
•
)istraksi pada kedua ujung karena adanya traksi yang berlebihan
•
nterposisi jaringan lunak diantara kedua fragmen tulang
•
Terdapat jarak yang cukup besar antara kedua fragmen
•
)estruksi tulang misalnya oleh karena tumor atau osteomielitis &fraktur patologis'
•
)isolusi hematoma fraktur oleh jaringan sinovia &fraktur intrakapsuler'
•
$erusakan periosteum yang hebat sewaktu terjadi fraktur atau operasi
•
Fiksasi interna yang tidak sempurna
•
)elayed union yang tidak diobati
•
Pengobatan yang salah atau sama sekali tidak dilakukan pengobatan
•
Terdapat benda asing diantara kedua fraktur, misalnya pemasangan screw diantara kedua fragmen.
2.3 Fraktur Pat**a
a. )efinisi Fraktur patella adalah diskontinuitas patella karena trauma b. ?uang lingkup Fraktur tertutup, fraktur terbuka, undisplaced dan displaced c. ndikasi
c. "iasanya jenis patahnya comminutiva &stelata', pada jenis patah ini biasanya medial dan lateral Huadrisep e-pansion tidak ikut robek, hal ini menyebabkan penderita masih dapat melakukan e-tensi lutut melawan gravitasi #. Trauma tak langsungEndirect a. $arena tarikan yang sangat kuat dan otot Huadrisep yang membentuk musculotendineus melekat pada patella, sering terjadi pada penderita yang jatuh dengan tungkai bawah menyentuh tanah terlebih dahulu dan otot Huadrisep kontraksi secara keras untuk mempertahanakan kestabilan lutut. b. "iasanya garis patahnya transversal avulse ujung atas atau ujung bawah dan patella K*a!-5-ka!- 5raktur Pat*a %r)a!arka# (at,*,+-#$a 1. Trauma langsungE)irect •
Fraktur comminutiva
#. Trauma tak langsungEndirect •
5aris fraktur transversal
•
Fraktur avulsi patela transversal, yang fragmen proksimalnya tertarik menjauhi fragmen lain. $elainan ini termasuk cedera alat ekstensi lutut
Pmr-k!aa# K*-#-k Ra)-,*,+-! Fraktur Pat*a A#am#!a •
)itemukan adanya riwayat trauma
•
Penderita tak dapat melakukan e-tensi lutut, biasanya terjadi pada trauma indirect dimana patahnya transversal dan Huadrisep mekanisme robek
•
Pada trauma direct dimana patahnya comminutiva medial dan lateral, Huadrisep e-pansion masih utuh sehingga penderita masih dapat melakukan e-tensi lutut
Pmr-k!aa# K*-#-k •
Pada lutut ditemukan pembengkakan disebabkan hemarthrosis
•
Pada perabaan ditemukan patela mengambang &floating patella'
Pmr-k!aa# Ra)-,*,+-! •
)engan proyeksi *P dan lateral sudah cukup untuk melihat adanya fraktur patela
•
Proyeksi sky!line view kadang!kadang untuk memeriksa adanya fraktur patela incomplete
Mt,) 5-k!a!- *uar )a# )a*am (a)a 5raktur Pat*a
•
Pengobatan fraktur patela biasanya dengan reduksi terbuka dan fiksasi interna pada patella. Fiksasi interna yang paling efektif ialah dengan benang kawat melingkari patela dikombinasi dengan kawat berbentuk angka delapan.
•
Pengobatan fraktur patela comminutiva yang terdapat haemorthrosis, dilakukan aspirasi haemorthrosis, diikuti pemakaian
on operatif •
>ntuk fraktur patela yang undisplaced
•
"ila terjadi haemarthrosis dilakukan punksi terlebih dahulu
•
$emudian dilakukan imobilisasi dengan pemasangan gips dan pangkal paha sampai pergelangan kaki. Posisi lutut dalam fleksi sedikit &;!1' dipertahankan 8 minggu.
Pada fraktur transversal dilakukan reposisi, difiksasi dengan teknik tension band wiring
•
"ila jenis fraktur comminutiva dilakukan rekronstruksi fragmennya dengan $!wire, baru dilakukan tension band wiring
•
"ila fragmen terlalu kecil sehingga tidak mungkin untuk dilakukan rekronstruksi, dilakukan patellectomi &hal ini menimbulkan kelemahan Huadrisep e-pansion'
K,m(*-ka!- (a!6a (#a#+a#a# 5raktur Pat*a )a# (#a#+a#a##$a $omplikasi yang mungkin terjadi adalah terjadinya kondromalasia pada patela dan artrosis degeneratif R&a%-*-ta!- (a!6a 5raktur Pat*a ?ehabilitasi fraktur patela pasca bedah dapat dilakukan mobilisasi segera. Fleksi maksimal dihindarkan hingga minggu ke!1. K,m(*-ka!•
0alunion dan on!union
•
indrom $ompartemen
•
nfeksi
•
•
eurovascular injury ?adioulnar synostosis
F,**,0U(
Pemeriksaan 6!ray ulang dilakukan 1!# minggu kemudian untuk menilai ada tidaknya loss of reduction. Plaster dipertahankan sampai terjadinya union %( minggu pada anak!anak usia 1 tahun dan 1!# minggu pada anak usia ( tahun. Ru7uka# k ),ktr !(!-a*-! ,rt&,(a)Pada kasus!kasus fraktur radius ulna yang memerlukan tindakan operasiErekonstruksi, dirujuk ke dokter spesialis orthopaedi.
)*FT*? P>T*$* @kawati, ndriana )ani. #=. Penatalaksanaan Terapi !atihan Pada Kasus Post Fraktur "ruris #$% Tengah De&tra Dengan Pemasangan Plate and Scre' Di (angsal (ougenville )umah Sakit rthopedi Prof* Dr* Soeharso Surakarta. $arya Tulis lmiah. )iakses pada tangal = 0ei #11. +adiwidjaja, atimin. #(. +natomi ,&tremitas -Suatu Pendekatan +natomi )egional. /ilid 0 Sei ,&tremitas 1nferior . ebelas 0aret >niversity Press. urakarta 0ahyudin, estari. #1. Fraktur Diafisis Tibia. - http:EEwww."elibis13.tk . ?asjad, Chairuddin. #3. Pengantar 1lmu (edah rtopedi. 0akassar: "intang amumpatue. abilla, +arini. #11. Fraktur $ruris Tertutup. http:EEwww.scribd.com. jamsuhidajat ?, Aong B. #(. (uku +jar 1lmu (edah ,disi 11 . Aakarta: @5C. kinner, +arry ". #8. "urrent Diagnosis 2 Treatment 1n rthopedics. >*: The 0c5raw! +ill Companies.