IDENTITAS PASIEN Nama U s ia Jenis Kelamin No Rekam Medik !an""al MR#
: Ny. D : 56 tahun : Perempuan : 77445 : $ Desem%er &' &'6
ANAMNESIS Keluhan utama (namnesis terpimpin
: Nyeri pada pin""ul kiri. : Dialami se)ak 7 hari se%elum masuk rumah
sakit aki%at ter)atuh. Mekanisme Mekanisme trauma
: Pasien ter)atuh ter)atuh karena merasa lemas saat
in"i in"in n men" men"en enda dara raii moto motorr. Pasi Pasien en ter) ter)at atuh uh den" den"an an pin" pin""u "ull kiri kiri mem%entur mem%entur lantai terle%ih terle%ih dahulu. dahulu. Pasien tidak dapat %er)alan %er)alan karena nyeri dan hanya %er%arin" di tempat tidur. Pasien men"atakan kaki %en"kak semen)ak pasien ter)atuh. !idak ada ri*ayat penurunan kesadaran setelah ke)adian+ tidak ada ri*ayat muntah. Pasien ri*ayat operasi tulan" %elakan" den"an dr. JN+ #p.,! pada %ulan ' tahun &'6. III.
STATUS GE GENERAL Keadaa Keadaan n Umum Umum : -ompo -omposmen smentis+ tis+ -# 5 /04M61 /04M6152 52 !ekanan anan Dara Darah h : &'3 &'3' ' mm" m" Nadi : ' 3 menit+ re"uler+ kuat an"kat Perna8asan : && 3 menit #uhu : $6.7 NR# :5
IV.
STATUS LO LOKALIS Regio Femoralis Sinistra 9ook : De8orm 8ormit itaas ad ada+ ed edema ema ti tidak ad ada+ hem hemat ato om ti tidak ad ada+
luka tidak ada eel : Ny Nyeri tekan ada Mo;e : erakan kan akt akti8 dan dan pas pasi8 hip hip )oi )oint and and kne knee )oi )oint suli sulitt di e;aluasi karena nyeri
#eoran" perempuan+ 56 tahun masuk CRD R#.=ahidin #udirohusodo den"an keluhan nyeri pada pin""ul kiri yan" dialami se)ak 7 hari se%elum masuk rumah sakit aki%at ter)atuh. Pasien ter)atuh karena merasa lemas saat in"in men"endarai motor. Pasien ter)atuh den"an pin""ul kiri mem%entur lantai terle%ih dahulu. Pasien tidak dapat %er)alan karena nyeri dan hanya %er%arin" di tempat tidur. Pasien men"atakan kaki %en"kak semen)ak pasien ter)atuh. !idak ada ri*ayat penurunan kesadaran setelah ke)adian+ tidak ada ri*ayat muntah. Pada pemeriksaan 8isis ditemukan pada Re"io emoralis #inistra+ ada de8ormitas /99D Bm2+ "erakan akti8 dan pasi8 hip joint and knee joint sulit die;aluasi karena nyeri. Dari pemeriksaan penun)an" Eray pel;is dan 8emur kanan didapatkan raktur pada neBk 8emur kiri.
VIII. DIAGNOSIS -losed raBture 9e8t NeBk emur I4.
PENATALAKSANAAN C1D Rin"er 9aktat 4
(nal"etik Apply Skin Traksi at Left Lower Limb load 3kg
DISKUSI FRAKTUR LE5ER FEMUR
I.
PENDA5ULUAN
raktur adalah terputusnya kontinuitas dari tulan".raktur di%a"i atas dua+ yaitu 8raktur tertutup dan 8raktur ter%uka. raktur tertutup / simple2 yaitu %ila kulit yan" tersisa diatasnya masih intak /tidak terdapat hu%un"an antara 8ra"men tulan" den"an dunia luar2+ sedan"kan 8raktur ter%uka / compound 2 yaitu%ila kulit yan" melapisinya tidak intak dimana se%a"ian %esar 8raktur )enis ini san"at rentan terhadap kontaminasi dan in8eksi.+& raktur Bollum /leher2 8emur adalah tempat yan" palin" serin" terkena 8raktur pada *anita usia lan)ut. (da %e%erapa ;ariasi insiden terhadap ras. raktur Bollum 8emur le%ih %anyak pada populasi kulit putih di 0ropa dan (merika Utara. Cnsiden menin"kat seirin" den"an %ertam%ahnyausia. #e%a"ian %esar pasien adalah *anita %erusia tu)uh puluh dandelapan puluhan.+& Namun 8raktur Bollum 8emur %ukan semataEmata aki%at penuaan.raktur Bollum 8emur Benderun" ter)adi pada penderita osteopenia diatas rataErata+ %anyak diantaranya men"alami kelainan yan" menye%a%kan kehilan"an )arin"an tulan" dan kelemahan tulan"+ misalnya pada penderita osteomalasia+ dia%etes+ stroke+ dan alkoholisme.>e%erapa keadaan tadi )u"a menye%a%kan
5
menin"katnya keBenderun"an )atuh.#elain itu+ oran" lan)ut usia )u"a memiliki otot yan" lemah serta keseim%an"an yan" %uruk sehin""a menin"katkan resiko )atuh.+&
II.
ANATOMI
emur merupakan tulan" terpan)an" dan ter%erat dalam tu%uh+ meneruskan %erat tu%uh dari os coxae ketibia se*aktu kita %erdiri.Caput femoris ke arah Braniomedial dan a"ak ke ;entral se*aktu %ersendi den"an acetabulum. U)un" proksimal 8emur terdiri dari se%uah caput femoris dan duatrochanter /trochanter mayor dan trochanter minor 2.&
Gam(ar $. (natomi
8emur.$ (rea intertrochanter dari 8emur
adalah
%a"ian distal dari collum 8emur dan proksimal
dari
%atan" 8emur.(rea ini
terletak
di
antara trochanter mayor dan trochanter minor .Caput femoris dan collum femoris mem%entuk sudut /5 'E4''2 terhadap poros pan)an" corpus femoris+ sudut ini %er;ariasi den"an umur dan )enis kelamin.Corpus femoris %er%entuk len"kun"+ yakni Bem%un" ke arah anterior. U)un" distal 8emur+ %erakhir men)adi duacondylusepicondylus medialis dan epicondylus lateralis yan" melen"kun" %a"aikan ulir. &
6
Caput femoris mendapatkan aliran darah dari ti"a sum%er+ yaitu pem%uluh darah intramedular di leher 8emur+ Ba%an" pem%uluh darah ser;ikal asendensdari anastomosis arteri sirkum8leks media dan lateral yan" mele*ati retinakulum se%elum memasuki caput femoris+ serta pem%uluh darah dari li"amentum teres.&
Gam(ar -. 1askularisasi 8emur.$
Pada saat ter)adi 8raktur+ pem%uluh darah intramedular dan pem%uluh darah
retinakulum
men"alami
ro%ekan
%ila
ter)adi
per"eseran
8ra"men.raktur transer;ikal adalah 8raktur yan" %ersi8at intrakapsuler yan" mempunyai kapasitas yan" san"at rendah dalam penyem%uhan karena adanya kerusakan pem%uluh darah+ periosteum yan" rapuh+ serta ham%atan dari Bairan sino;ial.&+$ #endi pan""ul dan leher 8emur ini di%un"kus oleh Bapsula yan" di medial melekat pada la%rum aBeta%uli+ di lateral+ ke depan melekat pada linea troBhanterika 8emoris dan ke %elakan" pada seten"ah permukaan posterior
Bollum
8emur.
-apsula
ini
terdiri
dari
li"amentum
ilio8emoral+pu%o8emoral+ dan isBhio8emoral.9i"amentumilio8emoral adalah se%uah li"amentum
yan" kuat dan %er%entuk seperti huru8 F ter%alik. 7
Dasarnya dise%elah atas melekat ada spina iliaBa anterior in8erior+ di%a*ah kedua
len"an
F
melekat
intertroBhanteriBa.9i"ament %erle%ihan
selama
pada ini
%a"ian
%er8un"si
%erdiri.9i"amentum
atas untuk
dan
%a*ah
menBe"ah
pu%o8emoral
linea
ekstensi %er%entuk
se"iti"a.Dasar li"amentum melekat pada ramus superior ossis pu%is+ dan ape melekat di %a*ah pada %a"ian %a*ah linea intertroBhanteriBa.9i"ament ini %er8un"si untuk mem%atasi "erak ekstensi dan a%duksi.9i"amentum isBhi8emoral %er%entuk spiral dan melekat pada Borpus ossis isBhia dekat mar"o aBeta%uli dan di %a"ian %a*ah melekat pada troBhanter mayor. 9i"ament ini mem%atasi "erak ekstensi.
Gam(ar +. (natomi li"ament pada 8emur. $
III.
MEKANISME TER'ADIN6A FRAKTUR
a. Low!energy trauma: palin" umum pada pasien yan" le%ih tua. "irect : Jatuh ke trokanter mayor /;al"us impaksi2 atau rotasi • eksternal yan" dipaksa pada ekstremitas %a*ah men)epit leher osteroporotik
ke
%i%ir
posterior
aBeta%ulum
/yan"
men"aki%atkan posterior kominusi2 #ndirect : ,tot men"atasi kekuatan leher 8emur • %. $igh!energy trauma: !er)adi patah tulan" leher 8emur pada pasien yan" le%ih muda dan le%ih tua+ seperti keBelakaan kendaraan %ermotor atau )atuh dari ketin""ian yan" si"ni8ikan.
8
B. Cyclic loading!stress fractures: !er)adi pada atlet+ militer+ penari %alet+ pasien den"an osteroporosis dan osteopenia %erada pada risiko tertentu.& raktur %iasanya dise%a%kan oleh )atuh %iasa+ *alaupun demikian pada oran"Eoran" yan" men"alami osteoporosis+ ener"i lemah dapat menye%a%kan 8raktur.Pada oran"Eoran" yan" le%ih muda+ penye%a% 8raktur umumnya
karena
)atuh
dari
ketin""ian
atau
keBelakaan
lalu
lintas.!erkadan" 8raktur Bollum 8emur pada de*asa muda )u"a diaki%atkan oleh akti;itas %erat seperti pada atlit dan an""ota militer. IV.
Gam(ar #. Klasi8ikasi 8raktur leher 8emur men"ikut lokasi anatomi.
5
Klasi8ikasi yan" palin" %erman8aat adalah arden dimana klasi8ikasi ini di%uat %erdasarkan per"eseran yan" nampak pada hasil sinarE se%elum reduksi. E #ta"e C
: 8raktur inkomplit+ termasuk 8raktur a%duksi dimana caput femoris mirin" ke arah ;al"us yan" %erhu%un"an den"an collum femoris
E #ta"e CC
: 8raktur komplit+ namun tidak terdapat per"eseran
E #ta"e CCC : 8raktur komplit disertai per"eseran parsial E #ta"e C1 : 8raktur komplit den"an per"eseran keseluruhan
9
Gam(ar ". Klasi8ikasi ardenG /a2#ta"e C /%2 #ta"e CC /B2 #ta"e CCC /d2 #ta"e C1.
raktur arden C dan CC dimana hanya ter)adi sedikit per"eseran+ memiliki pro"nosis yan" le%ih %aik untuk penyatuan di%andin"kan den"an 8raktur arden CCC dan C1. al ini tentunya memiliki pen"aruh yan" pentin" terhadap pilihan terapi. Klasi8ikasi Pau*el %erdasarkan sudut 8raktur dari "aris horiHontal &: • • •
!ipe C : I$' dera)at !ipe CC: 5' dera)at !ipe CCC: I 7' dera)at
Gam(ar /. Klasi8ikasi Pau*el. &
>esarnya kekuatan den"an sudut yan" %esar akan men"arah kepada 8raktur yan" tidak sta%il.&
V.
GAM&ARAN KLINIS
10
>iasanya terdapat ri*ayat )atuh+ yan" diikuti nyeri pin""ul.Pada 8raktur den"an per"eseran+ tun"kai pasien terletak pada rotasi eksternal dan terlihat pemendekan %ila di%andin"kan den"an tun"kai yan" lain. Namun tidak semua 8raktur nampak demikian )elas.Pada 8raktur yan" terimpaksi pasien mun"kin masih dapat %er)alan dan pasien yan" san"at lemah atau BaBat mental mun"kin tidak men"eluh+ sekalipun men"alami 8raktur %ilateral. Untuk high!energy traumaharus diperiksa sesuai standar (!9#.+& raktur Bollum 8emur pada de*asa muda %iasanya dise%a%kan oleh keBelakaan lalu lintas atau )atuh dari ketin""ian serta serin" dikaitkan den"an Bedera multipel.Mendapatkan keteran"an yan" akurat men"enai ada atau tidaknya sinkop+ ri*ayat penyakit+ mekanisme trauma dan akti;itas keseharian san"at pentin" untuk menentukan pilihan terapi. +&
VI.
PEMERIKSAAN FISIS
Dia"nosis 8raktur 8emur dapat dite"akkan den"an anamnesis yan" len"kap men"enai ke)adian trauma meliputi *aktu+ tempat+ dan mekanisme traumaG pemeriksaan 8isik yan" len"kap dan menyeluruh+ serta penBitraan men""unakan 8oto polos sinarE. Loo1 *Inse1si08 •
De8ormitas: De8ormitas dapat tim%ul dari tulan" itu sendiri atau penarikan dan kekakuan )arin"an lunak.
•
#ikap an""ota "erak: Ke%anyakan 8raktur terlihat )elas+ namun 8raktur satu tulan" di len"an atau tun"kai atau 8raktur tanpa per"eseran mun"kin tidak nampak. Pada "am%ar %a*ah ini merupakan Bontoh pen"amatan sikap an""ota "erak %a*ah yan" terlihat memendek disertai rotasi eksterna.
11
Gam(ar 7. am%aran klinis 8raktur Bollum 8emur.
4
Feel *Palasi08 •
Nyeri tekan: !anyakan pada pasien daerah mana yan" terasa palin" sakit. Perhatikan ekspresi pasien sam%al melakukan palpasi.
•
#pasme otot: al ini %isa terlihat dan tera%a dari daerah 8raktur dan pada "erakan sederhana
•
Krepitasi: Krepitasi tulan" dari "erakan pada daerah 8raktur dapat dira%a
•
Pemeriksaan kulit dan )arin"an lunak di atasnya: Pada 8raktur akut+ terapi ter"antun" pada keadaan )arin"an lunak yan" menutupinya. (danya %lister atau pem%en"kakan merupakan kontraindikasi untuk operasi implan. (%rasi pada daerah ter%uka yan" le%ih dari )am se)ak Bedera harus dian""ap terin8eksi dan operasi harus ditunda sampai luka sem%uh sepenuhnya. >e%at dan ele;asi menurunkan pem%en"kakan dan ahli %edah harus menun""u untuk keadaan kulit yan" optimal.
•
Neuro;askular distal: Kondisi neuro;askular distal harus diperiksa karena 8raktur apapun dapat menye%a%kan "an""uan neuro;askular.
Mo3e *Gera1an08
12
#e%a"ai skrinin" Bepat+ "erakan akti8 dari seluruh an""ota "erak diu)i pada penilaian a*al.Pasien den"an 8raktur mun"kin merasa sulit untuk %er"erak dan 8raktur harus diBuri"ai )ika ada yan" nyeri yan" menim%ulkan keter%atasan. Manu;er yan" mempro;okasi nyeri se%aiknya tidak dilakukan. erakan sendi yan" %erdekatan harus diperiksa pada malunion untuk kasus kekakuan pasBatrauma. Peng)1)ran
Pada 8raktur den"an per"eseran atau dislokasi+ hal ini nampak )elas.Pada kasus malunion atau nonunion+ penilaian pemendekan atau peman)an"ansan"at pentin". Apparent leg length discrepancy dapat diukur dari xiphisternum ke maleolus medial den"an men)a"a tu%uh dan kaki se)a)ar den"an alas dan tidak mem%uat setiap upaya untuk menyamakan sisi pan""ul. al ini akan mem%erikan per%edaan 8un"sional pada pan)an" kaki.
Gam(ar !. Pen"ukuran Apparent leg length discrepancy% 4
13
Gam(ar . True leg length discrepancy. 4
Ra%a spina iliaka anterior superior /#C(#2 dan atur pan""ul a"ar se)a)ar /"aris yan" men"hu%un"kan kedua #C(# te"ak lurus den"an alas2.9alu ukur pan)an" kaki dari #C(# ke maleolus medial + maka akan didapatkan true length measurement . Pastikan kaki %erada dalam sikap dan posisi yan" sama.
VII.
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Pemeriksaan sinarE pel;is posisi anteroposterior /(P2 dan sinarE proksimal 8emur posisi (P dan lateral diindikasikan untuk kasus Buri"a 8raktur Bollum 8emur. Dua hal yan" harus diketahui adalah apakah ada 8raktur dan apakah ter)adi per"eseran. Per"eseran dinilai dari %entuk yan" a%normal dari outline tulan" dan dera)at ketidaksesuaian antara "aris tra%ekula di kaput 8emur+ Bollum 8emur+ dan supraEaseta%ulum dari pel;is. Penilaian ini pentin" karena 8raktur terimpaksi atau 8raktur yan" tidak %er"eser akan men"alami per%aikan setelah 8iksasi internal+ sementara 8raktur den"an per"eseran memiliki an"ka nekrosis a;askular dan malunion yan" tin""i. +& &agnetic resonance imaging /MRC2saat ini merupakan pilihan penBitraan untuk 8raktur tanpa per"eseran atau 8raktur yan" tidak nampak di radio"ra8i %iasa. 'one scan atau -! sBan dilakukan pada pasien yan" memiliki kontraindikasi MRC.+&
14
Gam(ar $. MRC menun)ukkan 8raktur Bollum 8emur tanpa per"eseran.
&
VIII. PENATALAKSANAAN
PrinsipEprinsip umum: ,ptimasi pra operasi medis yan" Bepat : Mortalitas dikuran"kan den"an operasi dalam *aktu 4 )am 8iksasi yan" sta%il dan mo%ilisasi dini. 7 Pen"o%atan 8raktur leher 8emur dapat %erupa: a.
Konser;ati8 den"an indikasi yan" san"at ter%atas NonEoperati8: Cndikasi: raktur nondisplaced pada pasien mampu memenuhi pem%atasan
weight bearing%5 %. !erapi operati8: Cndikasi: displaced 8raktur dan nondisplaced iksasi internal diindikasikan untuk arden !ipe C+ CC+ CCC pada pasien muda+patah tulan" yan" tidak )elas+ dan 8raktur displaBed pada pasien muda.6 >entuk pen"o%atan %edah yan" dipilih ditentukan terutama oleh lokasi 8raktur /8emoralis leher ;s intertroBhanteriB2+ displaBement+ dan tin"kat akti;itas pasien.Kemun"kinan untuk tidak reduksi adalah pada pasien den"an stress fracture den"an kompresi pada leher 8emur dan 8raktur leher 8emur pada pasien yan" tidak %isa %er)alan atau komplikasi yan" tin""i.!erapi operati8 hampir serin" dilakukan pada oran" tua karena:6 Perlu reduksi yan" akurat dan sta%il •
15
•
Diperlukan mo%ilisasi yan" Bepat pada oran" tua untuk menBe"ah komplikasi JenisE)enis operasi: a. Pemasan"an pin Pemasan"an pin haruslah den"an akurasi yan" %aik karena pemasan"an pin yan" tidak akurat / perBo%aan pemasan"an pin seBara multiple atau di %a*ah trokanter2 telah diasosiasi den"an 8raktur 8emoral suk%trokanter. %. Pemasan"an plate dan sBre* raktur leher 8emur serin" dipasan" den"an kon8i"urasi apex distal screw atau apex proximal screw%Pemasan"an sBre* seBara distal serin" "a"al %er%andin" den"an distal.8iksasi den"an Bannulated sBre* hanya %isa dilakukan )ika reduksi yan" %aik telah dilakukan. #etelah 8raktur direduksi+ 8raktur ditahan den"an men""unakan screw atau sliding screw dan side plate yan" menempel pada shaft 8emoralis.Sliding hip screw (fixed!angle de)ice* ditam%ah derotation screw diindikasikan untuk 8raktur Ber;iBal %asal dan patah tulan" %erorientasi ;ertikal.+6 B. (rtroplastiG dilakukan pada penderita umur di atas 55 tahun+ %erupa: 0ksisi artroplasti emiartroplasti Diindikasikan untuk pasien usia lan)ut den"an 8raktur
displaBed risiko yan" le%ih rendah untuk dislokasi %er%andin" artroplasti pin""ul total+ terutama pada pasien tidak dapat memenuhi tindakan penBe"ahan dislokasi
/demensia+
penyakit
Parkinson2.Prostesis
disemen memiliki mo%ilitas yan" le%ih %aik dan kuran" nyeri pahaG prostesis tidak disemen harus disediakan untuk pasien yan" san"at lemah di mana status pra Bedera menun)ukkan %ah*a mo%ilitas tidak mun"kin
diBapai setelah operasi.+5 (rtroplasti total Cndikasi:+5 16
• • •
• • •
Untuk pasien usia lan)ut yan" akti8 den"an 8raktur displaBed. Pilihan untuk pasien den"an pra hip arthropathy /,( dan R(2. Jika pen"o%atan telah terlam%at untuk %e%erapa min""u dan Buri"a kerusakan aBeta%ulum. Pasien den"an metastatiB %one disease seperti Pa"et?s Disease asil 8un"sional le%ih %aik daripada hemiarthroplasty !in"kat dislokasi le%ih tin""i dari hemiarthroplasty.
17
am%ar . (l"oritma untuk pen"o%atan 8raktur intraBapsular leher 8emur.
I4.
KOMPLIKASI $9/97 Komli1asi )m)m
Pasien yan" %erusia tua san"at rentan untuk menderita komplikasi umum seperti throm%osis ;ena dalam+ em%oli paru+ pneumonia dan ulkus deku%itus. Ne1rosis a3as1)lar
Nekrosis iskemik dari caput femoris ter)adi pada sekitar $' kasus den"an
8raktur
per"eseran
dan
'
persen
pada
8raktur
tanpa
per"eseran.ampir tidak mun"kin untuk mendia"nosisnya pada saat 8raktur %aru ter)adi.Peru%ahan pada sinarE mun"kin tidak nampak hin""a %e%erapa %ulan %ahkan tahun. >aik ter)adi penyatuan tulan" maupun tidak+ kolaps dari caput femorisakan menye%a%kan nyeri dan kehilan"an 8un"si yan" pro"resi8. Non-union
9e%ih dari $' persen kasus 8raktur Bollum 8emur "a"al menyatu+ terutama pada 8raktur den"an per"eseran. Penye%a%nya ada %anyak: asupan darah yan" %uruk+ reduksi yan" tidak sempurna+ 8iksasi tidak sempurna+ dan penyem%uhan yan" lama. Osteoartritis
Nekrosis a;askular atau kolaps kaput 8emur akan %eru)un" pada osteoartritis pan""un". Jika terdapat kehilan"an per"erakan sendi serta kerusakan yan" meluas+ maka diperlukan total joint replacement . 18
DAFTAR PUSTAKA
. #olomon+ 9 dkk. raBtures o8 the emoral NeBkG Apley+s System of ,rthopaedic and -ractures . th /d . (rnold+ &''. al: 47E5&. &. 0"ol+ K dkk. emoral NeBk raBturesG $andbook of -ractures 3 rd /d . 9ippinBott =illiams =ilkins+ &''&. al: $E&. $. !hompson+ J. 0etter+s Concise ,rthopaedic Anatomy 1nd /d% 0lse;ier #aunders+ &''. al: &5E7. 4. Re+ -. 0amination o8 Patient *ith>one and Joint Cn)uriesG Clinical Assessment and /xamination in ,rthopedics 1 nd /d% Jaypee >rothers MediBal+ &'&. al: 7E&. 5. Miller MD+ !hompson #R+ art J(. Re)iew of ,rthopaedics 2 th /dition. PhiladelphiaG #aunder 0lse;ier. &'&. p. $5E6. 6. #kinner+ . emoral NeBk raBtures.