BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Leher femur adalah tempat yang paling sering terkena fraktur pada manula. Sebagian besar pasien adalah wanita berusia delapan puluh atau sembilan puluhan, dan kaitannya dengan osteoporosis demikian nyata sehingga insidensi fra ktur leher femur digunakan sebagai ukuran osteoporosis yang berkaitan dengan umur dalam pengkajian kependudukan. Namun hal ini bukan semata-mata akibat penuaan; fraktur cenderung terjadi pada penderita osteopenia diatas rata-rata, banyak diantaranya mengalami kelainan yang menyebabkan kehilangan jaringan tulang dan kelemahan tulang misalnya osteomalsia, diabetes, stroke, alkoholisme dan penyakit kronis lain; beberapa keadaan ini juga menyebabkan meningkatnya kecenderungan jatuh. Sebaliknya, fraktur leher femur jarang terjadi pada orang-orang negroid dan pasien dengan osteoartritis pinggul.
1.2 Tujuan Makalah ini dibuat untuk memberi penjelasan dan menambah pengetahuan mengenai hal-hal yang berkaitan dengan fraktur leher femur, bagaimana pengobatan dan komplikasinya. Diharapkan makalah ini dapat memberi info dan bermanfaat dalam menanggulangi masalah fraktur leher femur di klinis.
1
BAB II PEMBAHASAN FRAKTUR FEMORAL NECK
Fraktur leher femur merupakan jenis fraktur yang sering ditemukan pada orang tua terutama wanita umur 60 tahun keatas disertai tulang yang osteoporosis.
1.1 Mekanisme Trauma Jatuh pada daerah trokanter baik karena kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari tempat yang tidak terlalu tinggi seperti terpeleset di kamar mandi dimana panggul daalm keadaan fleksi dan rotasi.
1.2 Klasifikasi 1. Lokasi Menurut lokasi fraktur dapat berupa fraktur subkapital, transervikal dan basal, yang kesemuanya terletak di dalam simpai sendi panggul atau intrakapsular; fraktur intertrokanter dan subtrokanter terletak ekstrakapsuler.
2
Patah tulang intrakapsuler umumnya sukar mengalami pertautan dan cenderung terjadi nekrosis avaskular kaput femur. Perdarahan kolum yang terletak intraartikuler dan pendarahan kaput femur berasal dari proksimal a. sirkumfleksa femoris lateralis melalui simpai sendi. Sumber pendarahan ini putus pada patah tulang intraartikuler.
Pendarahan oleh arteri di dalam ligamentum teres sangat terbatas dan dan sering tidak berarti. Pada luksasi arteri ini robek. Epifisis dan daerah trokanter cukup kaya pendarahannya, karena mendapat darah dari simpai sendi, periost, dan a. nutrisia diafisis femur. Patah tulang kolum femur yang terletak intraartikuler sukar sembuh karena bagian proksimal pendarahannya sangat terbatas, sehingga memerlukan fiksasi kokoh untuk waktu yang cukup lama. Semua patah tulang di daerah ini umumnya tidak stabil sehingga tidak ada cara reposisi tertutup terhadap fraktur ini, kecuali jenis fraktur yang impaksi, baik yang subservikal atau yang basal. Adanya oeteoporosis pada tulang mengakibatkan tidak tercapainya fiksasi kokoh oleh pin pada fiksasi intern. Tambahan lagi periosteum fragmen interkapsular leher femur tipis sehingga kemampuannya terbatas dalam penyembuhan tulang. Oleh karena itu pada pertautan fraktur hanya tergantung pada pembentukan kalus
3
endosteal. Yang penting sekali ialah aliran darah ke kolum dan kaput femur yang robek pada saat terjadinya fraktur. Fraktur regio intertrokanterika pada femur lazim ditemukan. Nekrosis avaskular tidak mengancam, karena kapsula koksa dan pembuluh darahnya tetap utuh. Fraktura intertrokanterika paling baik diterapi secara bedah untuk menghindari 12 sampai 14 minggu immobilisasi yang diperlukan untuk terapi konservatif. Terutama pada orang tua, morbiditas terapi bedah kurang dari yang menyertai perawatan konservatif lama. Karena fraktura ini biasa timbul pada orang tua, maka diperlukan evaluasi prabedah yang cermat. Fraktura intertrokanterika diklasifikasikan menurut lokasi garis fraktura dan derajat kominuta (Boyd) 1. Fraktura tipe I, adalah fraktura tunggal sepanjang linea intertrokanterika. Fraktrus ini dapat direduksi dengn traksi longitudinal dan rotasi interna serta immobilisasi dengan pemasangan sekrup dan plat samping. 2. Fraktura tipe II, adalah kominutif dan bisa lebih s ulit direduksi. Fiksasi dengan sekrup dan plat samping, tetapi reduksi fragmen proksimal (kaput dan kollum0 pada
vagus bisa
diperlukan untuk mencapai
kontak tulang
medial
danstabilitas. 3. Fraktura tipe III dan IV, timbul pada regio subtrokanterika femur dan tidak stabil, yang menjadi sifatnya. Fraktura ini mungkin disokong adekuat dengan sekrup dan plat samping konvensional, serta penggunaan batang intramedulla bersama dengan batang kollum femoris memberikan stabilitas lebih baik. Pada fraktur subtrokanter fraktur berada pada atau dibawah trokanter minor, fraktur mungkin bersifat melintang, oblik atau spiral dan sering kominutif. Fragmen bagian atas berfleksi dan tampak seakan-akan pendek; batang beradduksi dan bergeser ke bagian proksimal. Pada fraktur subtrokanter reduksi terbuka dan fiksasi internal merupakan terapi pilihan. Untuk fraktur pada tinggak trokanter minor, sekrup dan plat pinggul kompresi (dinamis) hasilnya memuaskan. Pada fraktur yang lebih rendah daripada tingkat ini, daya penekukan jauh lebih hebat, sehingga lebih baik menggunakan paku intramedular dengan pen atau skrup pengunci yang dimasukkan pada leher femur dan kaput. Kalau korteks medial bersifat kominutif atau defisien, harus ditambah cangkokan tulang.
4
Reduksi tertutup dapat dilaksanakan pada fraktur subtrokanter, dan dapat diindikasikan untuk fraktur kominutif berat bila fiksasi internal tak dapat dilaksanakan atau tidak aman, dan juga diindikasikan untuk fraktur terbuka. Traksi kerangka dipasang lewat pen femur distal, sehingga memungkinkan gerakan lutut secara bebas. Karena fragmen proksimal ditarik ke dalam keadaan duduk atau terbaring dengan pinggul dan lutut difleksikan 90˚ dan sedikit terabduksi. Traksi perlu dipertahankan selama tiga bulan; karena itu metode itu kurang coccok untuk manula. 2. Radiologis 1. Berdasarkan keadaan fraktur
Tidak ada pergeseran fraktur
Fragmen distal, rotasi eksterna, abduksi dan dapat bergeser ke proksimal
Fraktur impaksi
2. Klasifikasi menurut Garden
Tingkat I : fraktur impaksi yang tidak total
Tingkat II : fraktur total tetapi tidak bergeser
Tingkat III : fraktur total disertai sedikit pergeseran
Tingkat IV : fraktur disertai dengan pergeseran ynag hebat
5
3. Klasifikasi menurut Pauwel
Tipe I : fraktur dengan garis fraktur 30˚
Tipe II : fraktur dengan garis fraktur 50˚
Tipe III : fraktur dengan garis fraktur 70˚
1.3 Patologi Kaput femur mendapat aliran darah dari tiga sumber, yaitu : 1. Pembuluh darah intrameduler di dalam leher femur 2. Pembuluh darah servikal asendens dalam retinakulum kapsul sendi 3. Pembuluh darah dari ligamen yang berputar Pasokan intramedula selalu terganggu oleh fraktur; pembuluh retinakular juga dapat terobek kalau terdapat banyak pergeseran. Pada manula, pasokan yang tersisa dalam ligamentum teres sangat kecil dan pada 20% kasus, tidak ada. Itulah yang menyebabkan tingginya insidensi nekrosis avaskular pada fraktur leher femur yang disertai pergeseran. Fraktur
transervikal,
menurut
definisi,
bersifat
intrakapsular.
Fraktur
ini
penyembuhannya buruk karena : 1. Dengan robeknya pembuluh kapsul, cedera itu melenyapkan persendian darah utama pada kaput;
6
2. Tulang-tulang intraartikular hanya mempunyai periosteum yang tipis dan tidak ada kontak dengan jaringan lunak yang dapat membantu pembentukan kalus; 3. Cairan sinovial mencegah pembekuan hematoma akibat fraktur itu. Oleh karena itu ketetapan aposisi dan impaksi fragmen tulang menjadi lebih penting dari biasanya. Terdapat bukti bahwa aspirasi hemartrosis dapat meningkatkan aliran darah dalam kaput femoris dengan mengurangi tamponade.
1.4 Gambaran Klinis Biasanya terdapat riwayat jatuh, yang diikuti nyeri pinggul. Tungkai pasien terletak pada rotasi lateral, dan terlihat pemendekan bila dibandingkan tungkai kiri dengan tungkai kanan. Jarak antara trochanter mayor dan spina iliaka anterior superior lebih pendek, karena trokanter terletak lebih tinggi akibat pergeseran tungkai ke kranial. Namun, tidak semua fraktur nampak demikian jelas. Pada fraktur yang terimpaksi pasien mungkin masih dapat berjalan; dan pasien yang sangat lemah atau cacat mental mungkin tidak mengeluh sekalipun mengalami fraktur bilateral.
1.5 Pemeriksaan Radiologis Pada foto rontgen dapat diketahui apakah ada fraktur dan pergeseran. Biasanya patahan itu jelas tapi fraktur yang terimpaksi dapat terlewatkan bila tidak hati-hati. Pergeseran dinilai melalui bentuk bayangan tulang yang abnornal dan tingkat ketidakcocokan garis trabekular pada kaput femoris dan ujung leher femur. Penilaian ini penting karena fraktur yang terimpaksi atau tak bergeser (stadium I dan II Garden) dapat membaik setelah fiksasi interna, sementara fraktur yang bergeser sering mengalami non-union dan nekrosis avaskular.
7
1.6 Pengobatan Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur leher femur baik orang dewasa muda maupun dewasa tua karena :
Perlu reduksi yang akurat dan stabil
Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi paru-paru dan ulkus dekubitus.
Fraktur yang bergeser tidak akan menyatu tanpa fiksasi interna. Fraktur yang terimpaksi dapat dibiarkan menyatu, tetapi selalu terdapat resiko pergeseran pada frakturfraktur itu, sekalipun berada di tempat tidur; jadi fiksasi akan lebih aman. Prinsip terapi adalah reduksi yang tepat, fiksasi secara erat dan aktivitas dini. Bila pasien dibawah anestesi, pinggul dan lutut difleksikan dan paha yang mengalami fraktur ditarik ke atas, kemudian dirotasikan secara internal, lalu diekstensikan dan diabduksi; akhirnya kaki diikat pada footpiece. Pengawasan dengan sinar-X diguanakan untuk memastikan reduksi pada foto anteroposterior dan lateral. Diperlukan reduksi yang tepat pada fraktur stadium III dan IV; fiksasi pada fraktur yang tak tereduksi hanya mengundang kegagalan. Kalau fraktur stadium III dan IV tidak dapat direduksi secara tertutup, dan pasien berumur dibawah 60 tahun, dianjurkan untuk melakukan reduksi terbuka melalui pendekatan anterolateral. Tetapi, pada pasien
tua (yang berusia lebih dari 70 tahun) cara ini jarang
diperbolehkan; kalau dua usaha yang cermat untuk melakukan reduksi tertutup gagal, lebih baik dilaksanakan pergantian prostetik. Sekali direduksi, fraktur dipertahankan dengan pen atau skrup berkanula atau, kadang-kadang dengan sekrup kompresi geser (sekrup pinggul yang dinamis) yang ditempelkan pada batang femur. Insisi lateral digunakan untuk membuka femur bagian atas. Kawat pemandu, yang disisipkan di bawah kendali fluoroskopik, digunakan untuk memastikan bahwa penempatan alat pengikat telah tepat. Dua sekrup berkanula sudah mencukupi; keduanya harus terletak sejajar dan memanjang sampai plat tulang subkondral; pada foto lateral keduanya berada di tengah-tengah pada kaput dan leher, tetapi pada foto anteroposterior sekrup distal terletak pada dengan korteks inferior leher.
8
Bila tidak dilakukan operasi ini cara konservatif terbaik adalah langsung immobilisasi dengan pemberian anastesi dalam sendi dan bantuan tongkat. Mobilisasi dilakukan agar terbentuk pseudoartrosis yang tidak nyeri sehingga penderita diharapkan bisa berjalan dengan sedikit rasa sakit yang dapat ditahan, serta sedikit pemendekan. Sejak hari pertama pasien harus duduk di tempat tidur atau kursi. Dia dilatih melakukan latihan pernafasan, dianjurkan berusaha sendiri dan memulai berjalan (dengan alat penopang atau alat berjalan) secepat mungkin. Secara teoritis, idealnya adalah menunda penahanan beban, tetapi ini jarang dapat dipraktekkan. Jenis-jenis operasi : a. Pemasangan pin b. Pemasangan plate and screw Beberapa ahli mengusulkan bahwa prognosis untuk fraktur stadium III dan IV tak dapat diramalkan sehingga penggantian prostetik selalu lebih baik. Karena itu, kebijaksanaan kita adalah mencoba reduksi dan fiksasi pada semua pasien yang berumur dibawah 75 tahun dan mempersiapkan penggantian untuk pasien yang sangat tua dan sangat lemah dan pasien yang gagal menjalani reduksi tertutup. Penggantian yang paling sedikit traumanya adalah prostesis femur atau prostesis bipolar tanpa semen yang dimasukkan dengan pendekatan posterior. Penggantian pinggul total mungkin lebih baik kalau terapi telah tertunda selama beberapa minggu dan dicurigai ada kerusakan asetabulum, atau pada pasien dengan penyakit metastatik atau penyakit paget. Artroplasti; dilakukan pada penderita umur diatas 55 tahun, berupa :
Eksisi artroplasti (pseudoartrosis menurut Girdlestone)
Hemiartroplasti
Artroplasti total
9
1.7 Komplikasi Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah : 1. Komplikasi yang bersifat umum ; trombosis vena, emboli paru, pneumonia, dekubitus 2. Nekrosis avaskuler kaput femur Nekrosis avaskular terjadi pada 30% penderita dengan fraktur yang disertai pergeseran dan 10% pada fraktur tanpa pergeseran.tidak ada cara untuk mendiagnosis hal ini pada saat terjadi fraktur. Beberapa minggu kemudian, scan nanokoloid dapat memperlihatkan berkurangnya vaskularitas. Perubahan pada sinar-X, meningkatnya kepadatan pada kaput femoris mungkin tidak nyata selama berbualan-bulan atau bahkan bertahun-tahun. Baik fraktur itu menyatu atau tidak, kolapsnya kaput femoris akan menyebabkan nyeri dan semakin hilangnya fungsi. Apabila lokalisasi fraktur lebih ke proksimal maka kemungkinan untuk terjadi nekrosis avaskular lebih besar. Penanganan nekrosis avaskular kaput femur dengan atau tanpa gagal pertautan juga dengan eksisi kaput dan leher femur dan kemudian diganti dengan protesis metal. 3. Nonunion Lebih dari 1/3 penderita dengan fraktur leher femur tidak dapat mengalami union terutama pada fraktur yang bergeser. Komplikasi lebih sering pada fraktur dengan lokasi yang lebih ke proksimal. Ini disebabkan kareana vaskularisasi yang jelek, reduksi yang tidak adekuat, fiksasi yang tidak adekuat dan lokasi fraktur adalah intra-artikuler. Tulang di tempat fraktur remuk, fragmen terpecah dan paku atau sekrup menjebol keluar dari tulang atau terjulur ke lateral. Pasien mengeluh nyeri, tungkai memendek dan sukar berjalan. Metode pengobatan nekrosis avaskuler tergantung penyebab terjadinya nonunion dan umur penderita. Pada pasien yang relatif muda, terdapat tiga prosedur, yaitu : 1. Kalau fraktur terlalu vertikal, tetapi kaput tetap hidup, osteotomi subtrokanter dengan fiksasi paku-plat mengubah garis fraktur sehingga membentuk sudut yang lebih horizontal.
10
2. Kalau reduksi atau fiksasi salah dan tidak terdapat tanda-tanda nekrosis, sekrup ityu pantas dibuang, fraktur direduksi, sekrup yang baru disisipkan dengan bener dan juga menyisipkan cangkokan fibula pada f raktur itu; 3. Kalau kaput bersifat avaskular, kaput ini dapat diganti dengan prostesis logam; kalau sudah terdapat atritis, diperlukan pergantian total. Pada pasien yang berusia lanjut, hanya dua proses yang harus dipertimbanagkan, yaitu ; 1. Kalau nyeri tidak hebat, pengankatan tumit dan penggunaan tongkat yang kuat atau kruk penopang siku sering sudah mencukupi. 2. Kalau nyerimya hebat, maka tak perduli apakah caput avaskular atau tidak, kaput ini terbaik dibuang; kalau pasien cukup sehat, dilakukan pergantian sendi total. 4. Osteoartritis Osteoartritis sekunder terjadi karena adanya kolaps kaput femur atau nekrosis avaskuler. Kalau terdapat banyak kehilangan gerakan sendi dan kerusakan meluas ke permukaan sendi, diperlukan pergantian sendi total. 5. Anggota gerak memendek 6. Malunion 7. Malrotasi berupa rotasi eksterna 8. Koksavara
1.8 Fraktur Leher femur pada Anak-Anak Fraktur ini jarang terjadi pada anak-anak, tetapi jika terjadi fraktur ini sangat berbahaya. Fraktur itu selalu diakibatkan oleh cedera hebat; contohnya, jatuh dari ketinggian atau kecelakaan mobil. Terapi fraktur yangn tak bergeser dapat diterapi dengan immobilisasi dalam spikagips selama 6 minggu. Fraktur pergeseran termasuk kasus yanng meragukan dan fraktur dengan pergeseran ringan harus diterapi dengan reduksi tertutup dan fiksasi internal dengan dua pen berulir. Karena terdapat risiko nekrosis avaskular, penahanan beban harus ditunda hingga fraktur menyatu dengan kuat dan kaput femoris tampak normal.
11
Komplikasi yang utama adalah nekrosis avaskular pada kaput femoris, yang menimbulkan perubahan fraktur pada sinar-X dalam satu atau dua bulan. Terapi merupakan persoalan. Menghindari penahanan beban, atau “pembebatan penahanan” dalam abduksi dan rotasi internal, biasanya dianjurkan. Hasilnya tidak dapat diramalkan; pemyembuhan kadangkadang sangat baik, tetapi kalau seluruh kaput terlibat, anak ini akhirnya akan mengalami kekakuan pinggul. Mingkin sebaiknya dilakukan artrodesis, sebagai prosedur penyelamatan yang terakhir.
12
BAB III KESIMPULAN 1. Fraktur leher femur merupakan jenis fraktur yang sering ditemukan pada orang tua terutama wanita umur 60 tahun keatas disertai tulang yang osteoporosis. 2. Fraktur pada leher femur dapat diklasifikasikan menurut lokasi dan gambaran radiologisnya. 3. Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur leher femur baik orang dewasa muda maupun dewasa tua. 4. Prinsip terapi adalah reduksi yang tepat, fiksasi secara erat dan aktivitas dini. 5. Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah Nekrosis avaskuler kaput femur, nonunion, osteoartritis dan lain-lainnya.
13
