FRAKTUR DENTOALVEOLAR 1. Definisi, Etiologi, Insidensi Traumatic Traumatic Injury
Traumatic injury adalah injury yang dapat bersifat fisik (badan) atau emosional yang dihasilkan oleh luka luka fisik atau mental, atau shock. Traumatic dental injury atau dental trauma merupakan injury yang terjadi pada mulut, termasuk gigi, bibir, gusi, lidah, dan tulang rahang. Traumatic dental injury umumnya merupakan kombinasi trauma jaringan lunak peri-oral, gigi, dan jaringan pendukungnya. Fraktur dentoalveolar adalah fraktur yang pada tulang alveolar dengan gigi yang berhubungan. Etiologi
Menurut frekuensi terjadinya antara lain: 1. keker kekerasa asan n inte interr per perso sonal nal 2. spor sporti ting ng injur injurie iess (olahr (olahrag aga) a) 3. jatuh 4. kece kecela laka kaan an lal lalu u lint lintas as 5. indu indust stri rial al trau trauma ma Dentoalveolar injury dapat terjadi pada berbagai kelompok usia, mulai dari anak-anak, remaja, hingga dewasa. Pada masa kanak-kanak dan balita, penyebab utamanya biasanya adalah jatuh, terutama pada usia setahun pertama. pertama. Penyebab Penyebab lainnya lainnya dapat berupa berupa kekerasan kekerasan yang yang dilakukan dilakukan pada anak. Pada masa remaja, remaja, penyebabnya penyebabnya umumnya adalah olahraga. Pada usia dewasa, biasanya penyebabnya adalah karena kecelakaan dalam berkendara, assaults, jatuh, olahraga, dan kecelakaan pabrik. Prevalensi dan Insidensi 1 dari 5 anak dan 1 dari 4 dewasa memiliki bukti dental injuri pada gigi anteriornya. Bahkan pada beberapa beberapa negara, prevalensi trauma dental lebih banyak daripada dental karies. Laki-laki lebih sering mengalami trauma ini 2x lebih besar dari perempuan. Insidensi puncak dari dental injuri yaitu pada usia 2-4 dan 8-10 tahun. 2. Klasifikasi Fraktur Dentoalveolar a. Menurut WHO
1. Trauma pada Jaringan Keras Gigi dan Pulpa •
Infraksi Mahkota Fraktur sebagian atau pecahnya enamel tanpa kehilangan substansi gigi lainnya.
•
Fraktur Mahkota Fraktur yang mengenai enamel dan dentin tanpa mengenai pulpa.
•
Komplikasi Fraktur Mahkota Fraktur mahkota yang tidak hanya mengenai enamel dan dentin, namun juga pulpa.
•
Fraktur Mahkota-akar Fraktur yang mengenai enamel, dentin dan sementum namun tidak mengenai pulpa.
•
Komplikasi Fraktur Mahkota-akar Fraktur yang melibatkan kerusakan enamel, dentin, sementum dan pulpa.
•
Fraktur Akar Fraktur yang mengenai dentin, sementum dan pulpa.
2. Trauma pada Jaringan Periodontal •
Concussion Trauma pada jaringan pendukung gigi tanpa disertai kehilangan gigi.
•
Subluxation Trauma pada jaringan sekitar gigi disertai adanya kehilangan jaringan yang abnormal namun tidak ada peristiwa lepasnya gigi.
•
Intrusive Luxation (central dislocation) Lepasnya gigi dari tulang alveolar disertai dengan fraktur pada soket alveolar.
•
Extrusive luxation (peripheral dislocation, Partial avulsion) Lepasnya gigi sebagian diluar soket alveolar
•
Lateral luxation Lepasnya gigi pada arah selain axial, biasanya disertai dengan fraktur soket alveolar.
•
Retained Root Fracture Fraktur dengan retensi pada segmen akar namun kehilangan segmen mahkota diluar soket alveolar.
•
Exarticulation (complete avulsion) Lepasnya gigi secara keseluruhan dari alveolar soket
3. Trauma / Fraktur Dentoalveolar •
Comminution of the alveolar socket
•
Fraktur soket alveolar
•
Fraktur Processus alveolaris •
Fraktur Mandibula atau Maxilla •
b. Klasifikasi Ellis: •
Klas I : Tidak ada fraktur atau fraktur mengenai email dengan atau tanpa memakai perubahab tempat
•
Klas II : Fraktur mengenai dentin dan belum mengenai pulpa dengan atau tanpa memakai perubahan tempat.
•
Klas III : Fraktur mahkota dengan pulpa terbuka dengan atau tanpa perubahan tempat
•
Klas IV : Gigi mengalami trauma sehingga gigi menjadi non vital dengan atau tanpa hilangnya struktur mahkota
•
Klas V : Hilangnya gigi sebagai akibat trauma
•
Klas VI : Fraktur akar dengan atau tanpa hilangnya struktur mahkota
•
Klas VII : Perpindahan gigi atau tanpa fraktur mahkota atau akar gigi
•
Klas VIII : Fraktur mahkota sampai akar
•
Klas IX : Fraktur pada gigi desidui
3. Tanda – Tanda Klinis Fraktur Dentoalveolar
Tanda-tanda klinis fraktur alveolar diantaranya adalah adanya kegoyangan dan pergeseran beberapa gigi dalam satu segmen, laserasi pada gingiva dan vermilion bibir, serta adanya pembengkakan atau luka pada dagu. Untuk menegakkan diagnosa diperlukan pemeriksaan klinis yang teliti dan pemeriksaan Radiografi . Tanda-tanda klinis lainnya dari fraktur alveolar yaitu adanya luka pada gingiva dan hematom di atasnya, serta adanya nyeri tekan pada daerah garis fraktur. Pada kasus ini fraktur alveolar mungkin terjadi karena adanya trauma tidak langsung pada gigi atau tulang pendukung yang dihasilkan dari pukulan atau tekanan pada dagu. Hal ini biasa terlihat dengan adanya pembengkakan dan hematom pada dagu serta luka pada bibir 4. Perawatan/ Penanggulangan Trauma Secara Umum dan Segara •
Kondisi Saluran Pernapasan
Pasien yang mengalami trauma orofasial harus diperhatikan benar benar mengenai pernapasannya. Tindakan pertama adalah aspirasi darah, pengambilan serpihan gigi atau protesa. Dasar dari usaha mempertahankan jalan napas adalah dengan mengontrol perdarahan dari mulut/hidung dan membersihkan orofaring. Gigi yang sangat goyang yang dikhawatirkan akan terlepas sendiri, atau terhisap sebaiknya dicabut. Fraktur-fraktur tertentu misalnya fraktur bilateral melalui region mentalis atau fraktur maksilla dengan pergesaran ke arah posteroinferior menuju faring, cenderung menyumbat saluran pernapasan. Jika fragmen symphysis mandibulae bergeser ke posterior, maka dukungan ke arah anterior terhadap lidah akan hilang, sehingga mengakibatkan kolaps lidah ke arah posterior (ke faring). Pergeseran maksilla kea rah inferoposterior bias mengakibatkan penyumbatan mekanis langsung pada orofaring. Lidah bias dikontrol dengan melakukan penjahitan menggunakan benang sutera tebal pada ujung lidah dan menahan lidah untuk tetap pada posisi anterior. Keterlibatan maksila tidak mudah diatasi dan mungkin tergantung pada reduksi dari fraktur, atau paling tidak pada imobilisasi sementara yang dilakukan dengan jalan mengfiksasinya terhadap mandibula yang masih utuh.
•
Sumbatan Jalan Napas yang Tertunda
Sumbatan tertunda dari jalan napas bias disebabkan karena pembengkakan atau edema lidah atau faring yang diakibatkan oleh hematom sublingual, luka-luka lingual, menghisap udara panas atau menelan bahan kausatik. Hematom bias menyebabkan elevasi dan penempatan lidah ke arah posterior. Luka-luka dan luka bakar sering menyebabkan terjadinya edema lidah yang besar dan juga menyebabkan lidah tergeser kea rah posterior. Cedera pada saraf sering mempersulit masalah yang sudah ada, yakni berupa gangguan dalam melakukan control gerakan lidah. Apabila diperkirakan akan terjadi edema lingual atau faringeal, maka penggunaan fiksasi maksilomandibular ditunda. Fiksasi interdental yang kaku menyebabkan lidah tidak dapat diprotrusikan, sehingga membuat lidah cenderung bergerak kea rah posterior dan berakibat fatal. Apabila kondisi saluran pernapasan diragukan, bias dilakukan pemasangan alat bantu pernapasan oro- atau nasofaringeal, intubasi endotracheal dan tracheostomi pada kasus tertentu.
•
Perdarahan
Perdarahan yang menyertai trauma orofasial jarang berakibat fatal. Penekanan, baik langsung dengan jari atau secara tidak langsung dengan menggunakan kasa, bisa menghentikan sebagian besar kasus perdarahan rongga mulut. Untuk membatasi perdarahan kadang-kadang diperlukan klem dan pengikat pembuluh yang terlibat (biasanya a. maksillaris, a. lingualis, a. karotis eksterna). Walaupun perdarahan yang tertunda jarang menimbulkan masalah yang serius, tetapi karena diperlukan untuk tindakan bedah pada waktu selanjutnya, maka pada sebagian besar trauma orofasial mayor harus dilakukan pemeriksaan golongan darah untuk keperluan tranfusi.
•
Antibiotik
Terapi antibiotic profilaksisdiberikan berdasarkan pada kondisi individu. Terapi ini diperuntukkan pada individu resiko tinggi, terutama untuk pasien di mana daerah yang mengalami fraktur terbuka (berhubungan dengan permukaan kulit atau mukosa) dan kemungkinan besar terkontaminasi, atau apabila perawatan definitive harus ditunda.
•
Kontrol Rasa Sakit
Terapi untuk menghilangkan rasa sakit biasanya minimal, karena pasien yang mengalami cedera yang relative berat, tidak terlalu menderita seperti kelihatannnya. Karena analgesic narkotik cenderung menimbulkan edema serebral dan menyulitkan penentuan tingkat kesadaran, pemberiannya ditunda sampai pasien jelas mengalami cedera kranioserebral. Pada mulanya obat-obatan narkotik untuk pemberian intravena atau intramuscular sering digunakan. Namun selanjutnya, kombinasi narkotik/ non narkotik mulai dapat diberikan secara oral dan sering terdapat dalam bentuk cairan. Aplikasi dingin pada bagian yang mengalami cedera bisa mengurangi ketidaknyamanan, dan sekaligus mengontrol edema.
•
Perawatan Pendukung
Karena pasien biasanya tidak bias makan secara normal, terapi pendukung untuk pasien orofasial terdiri atas pemberian cairan yang cukup. Di rumah sakit hal ini dilakukan dengan pemberian cairan intravena (biasanya larutan elektrolit yang seimbang). Untuk perawatn di rumah, maka pemberian cairan bias dilakukan lewat mulut. Pasien diberi diet cairan, kadang ditambah dengan protein atau vitamin. Seringkali pasien trauma orofasial harus berpuasa selama menunggu pembedahan. 5. Perawatan fraktur Mahkota dan Akar
Seperti yang sudah dijelaskan sebelumnya, ada beberapahal yang mampu menyebabkan fraktur pada mahkota maupun pada akar, klasifikasikan pun sudah diterangkan sebelumnya. Disini akan dibahas mengenai langkahlangkah perawatan yang harus dilakukan untuk memperbaiki fraktur tersebut sehingga gigi bisa berfungsi kembali dengan normal. 1. Fraktur Email Yang dimaksud dengan fraktur email disini adalah fraktur tidak mengenai jaringan gigi yang lebih dalam (dentin mauapun pulpa) namun hanya sebagatas email. Sebenarnya kasus ini memiliki prognosis yang baik.. Namun tidak memungkinkan timbulnya pergeseran letak gigi (luksasi). Perawatan yang dapat diberikan antara lain dengan menghaluskan bagian email yang kasar akibat fraktur tersebut atau dengan memperbaiki struktur gigi tersebut.
2. Fraktur Makhota dengan Pulpa Masih Tertutup Fraktur ini mengenai jaringan gigi yang lebih dalam, tidak hanya sebatas pada email namun juga sudah mengenai dentin namun pulpa masih terlindungi. Perawatan yang bisa dilakukan adalah dengan menggunakan material komposit untuk mengembalikan struktur gigi atau dengan cara yang lebih konservatiflagi yakni menempelkan kembali fragmen fraktur tersbut pada jaringan gigi setelah sebelumnya dilakukan etsa asam dan dengan bantuan bonding agent.
3. Fraktur Mahkota dengan Pulpa Terbuka Fraktur jenis ini adalah tipe fraktur yang bisa dikatakan complicated , karena fraktur melibatkan daerah email, dentin dan juga pulpa. Perawatannya pun agak sedikit berbeda dan tidak sesederhana dua kasus di atas. Hal lain yang harus diperhatikan saat menangani kasus ini adalah maturasi gigi, ini penting untuk menentukan apakah apeks gigi sudah menutup sempurna atau belum karena akan membedakan langkah perawatan yang akan diberikan.
Gigi dengan apeks yang masih terbuka
Kondisi ini sangat tidak memungkinkan dilakukan pulpektomi, karena dinding akar masih tipis, vitalitas gigi harus tetap dipertahankan demi kelangsungan hidup gigi selanjutnya. Hal yang bisa dilakukan pada tahap ini adalah dengan melakukan pulpotomi dangkal dengan formokresol. Tahap yang bisa dilakukan: a. Anestesi lokal dan pemasangan isolator karet b. Pembuangan jaringan pulpa bagian koronal samapi garis serviks dengan bur bulat steril. c.
Kemudian lakukan irigasi dengan akuades steril atau garam fisiologis (NaOCl) dan keringkan dengan cotton pellet steril. d.
Letakkan cotton pellet yang sudah diberi formokresol di atas sisa jaringan pulpa (3 menit)
e. Setelah tiga menit, angkat dan letakkan adukan encer pasta Zn oksid dan formokresol di atas jaringan pulpa. f.
Tambahkan adukan kental semen ZOE
g.
Tutup kavitas dengan semen Zn oksifosfat
h. Lakukan pemeriksaan radiografis selang 6 bulan samapi penutupan apeks memungkinkan untuk dilakukan perawatan saluran akar.
Namun ada jika ingin hasil restorasi yanglebih estetik dapt dilakukan restorasi komposit, dengan tahapan: a.
Lakukan langkah a-c seperti di atas.
b.
Diberikan pelapis CaOH
c.
Tambahkan semen glass ionomer
d.
lakukan restorasi komposit sesuai dengan aturan yang berlaku.
Pada perawatan dengan CaOH ini , jika memungkinkan dilakukan pembukaan gigi kembali sekitar 6-12 bulan kemudian untuk membuang lapisan kalsium hidroksida dan menggantinya dengan material adhesif. Hal ini dikarenakan CaOH adalah bahan yang semakin lama akan makin terdisintegrasi. Pembongkaran kembali ini diharapkan dapat meminimalisir kebocoran mikro yang nantinya akan menyebabkan adanya rongga antarajembatan dentin yang baru dengan restorasi yang menutupinya. Lain halnya jika kita menggunakan MTA (mineral trioksid agregat ), jika menggunakan material ini maka tidak diperlukan pembukaan gigi kembali setelah 6-12 bulan. Namun ada tahapan yang berbeda yakni, pengaplikasikan MTA harus pada keadaan gigi yang lembab diletakkan sedikit demi sedikit pada pulpa lalu biarkan mengeras selama 6-12 jam (tidak perlu ditutupi restorasi, pada saat ini pasien diharapkan tidak menggunakan gigi tersebut). Setelah itu barulah diberikan tambalan komposit. Gigi dengan apeks yang sudah menutup sempurna Perawatan yang bisa dilakukan adalah dengan melakukan pulpektomi disertai dengan perawatan saluran akar. Perawatan saluran akar biasanya dilakukan jika fraktur yang terjadi sudah mencapai daerah margin ginggiva dan diperlukan pembuatan mahkota pasak dan inti. Perawatan saluran akar tentunya akan sangat membantu sebagai tahap persiapan. Lain halnya jika fraktur dengan pulpa terbuka ini terjadi pada gigi sulung. Ada dua hal yang diindikasikan yakni pencabutan dan pulpotomi. Semua ini bergantung pada usia pasien, jika setengah bagian apeks sudah resorpsi maka pemcabutan adalah indikasi utama namun jika akar belum mengalami resorpsi bisa dilakukan perawatan saluran akar dengan pasta OSE yang bisa diresopsi, mahkota yang fraktur kemudian bisa direstorasi menggunakan komposit. 4. Fraktur Mahkota dengan pulpa nekrotik dan terbuka Perawatan untuk kasus seperti ini juga dibedakan berdasarkan keadaan di derah apeks, jika apeks sudah tertutup maka perawatannya sama seperti perawatan abses alveolar akut. Namun jika apeks masih terbukamaka perawatan yang bisa dilakukan: a. Perawatan seperti abses alveolar akut b. Jika terjadi drainease maka biarkanterbuka dan pasien diminta datang 5-7 hari kemudian c. pada kunjungan berikutnya, dilakukan pembersihan saluranakar d. Kemudian dikeringkan dengan kertas isap steril e. Pasta campuran CaOH dan CMCP diletakkan di saluran akar f. Penutupan kavitas dengan semen ZnOe dan Zn oksifosfat. g. Pasien diminta datang 6 bulan kemudian untuk pemeriksaan klinis dan radiografik.
5. Fraktur Akar Farktur pada akar tidak selalu memerlukan perawatan saluran akar, hal terpenting yang harus dilakukan adalah dengan menempatkan kembali segmen koronal dan distabilkan dengan splin selama kurang lebih 12 minggu. Kemudian pasien diminta datang untuk melakukan oemeriksaan apakah fraktur sudah membaik serta mengetahui kevitalan pulpa. Fraktur Sepertiga Serviks dengan Pulpa Nekrotik Perawatan yang bisa dilakukan antara lain: a. Melakukan anestesi lokal b. Melepaskan segmen korona c. Lakukan ginggivektomi dan alveoplasti agar akar terlihat sehingga bisa dilakukan perawatan saluran akar dan preparasi untuk pasak dan mahkota. Fraktur Sepertiga Tengah Perawatan yang bisa dilakukan antara lain dengan stabilisasi fragmen fraktur, implan endosseous atau pengambilan kedua fragmen fraktur. Stabilisasi fragmen fraktur Kunjungan pertama a. Penstabilan gigi dengna menggunakan splin b.
Preparasi kedua segmen saluran akar dan lakukan pembersihan. Preparasi saluran akar dengan file
c.
Tutup kavitas dengan cotton pellet dan semen ZnOE.
d. Pasien diminta datang 1-2 minggu kemudian.
Kunjungan kedua
a. Lakukan irigasi dan pembersihan saluran akar b.
Keringkan dengan kertas isap ( paper point )
c.
Pilih pin chrome-cobalt yang sesuai dengan panjang saluran akar, dapat di cek dengan bantuan rontgen.
d. Jika letaknya sudah sesuai maka pada bagian pin kita beri takik kira-kira pada bagian orifis agar bisa dipisahkan ketika sementasi.
e. Sterilkan pin dan kemudian dimasukkan ke dalam saluran akar dengan bantuan semen saluran akar, sambil ditekkan ke arah apeks dilakukan pemutaran pin agarpatah pada bagian takik yang sudah dibuat. f. Periksa kedudukan pin, jika sudah pas bisa dilakukan restorasi tetap. Penempatan implant endosseous Pada perawatan jenis ini, diharapkan penyembuhan akanmemungkinkan tulang baru terbentuk di sekitar pin dan gigi akan menjadi stabil.Tahapan yang dilakukan:
a. Preparasi saluran akar b. Pengambilan bagian apeks dengan teknik bedah, bagian apeks dibuka dan fragmen akar diangkat. c. Pilih pin chrome-cobbalt yang sesuai, masukkan melalui lubang preparasi. d. Usahakan posisi pinmencapai posisiujung akar semula, namun jangan sampai menyentuh tulang. Setelah di dapat posisiyang pas, maka buat takik pada pin. e. Ketika saluran akar sudah bersih dansudahdikeringkan dapat dimasukkan adukan semen saluran akar, ulasi pin dengan adukan semen yang sama. Masukkan pin ke dalam saluran akar. f. Tutup kavitas dengan restorasi kemudian flap dijahit. g. Selama periode penyembuhan dapat dipakai splin jika sesudah perawatan gigi terlihat goyang.
Fraktur sepertiga apeks Perawatannya bisa berupa stabilisasi kedua fragmen seperti pada kasus fraktur sepertiga tengah atau dengan preparasi fragmen korona secara konvensional dan diisi gutta perca, fragmen apeks dibiarkan dan jaringan pulpa mungkin tetap vital. Terapi lain yang mungkin diberikan adalah dengan preparasi fragmen korona dan mengisinya secara konvensional, fragmen apeks di angkat dengan cara bedah dan dilakukanpengisisn retrogard dengan amalgam.
6. Fraktur Mahkota-Akar Fraktur mahkota akar sangat sulit dirawat dan keberhasilannya tergantung pada kedalaman garis fraktur di palatal. Bila pasien datang, frakmen korona sering sangat goyang dapat tetap melekat melalui ligament periodontal. Biasanya anestesi local perlu diberikan agar frakmen dapat dilepas dan dilakukan pemeriksaan dari luas fraktur. Bila fraktur terletak superficial, maka perawatan saluran akar dapat dilakukan dan dilakukan pembuatan mahkota pasak. Bila fraktur lebih dalam, akan lebih sulit untuk mengisolasi gigi untuk perawatan saluran akar dan ekstruksi ortodonti dari akar perlu dipertimbangkan sebelum merestorasi dengan mahkota pasak (Heithersay). Bila fraktur sangat dalam maka apa yang tertinggal terlalu kecil untuk mendukung restorasi bahkan setelah dilakukan ekstruksi ortodonti; gigi seperti ini juga cenderung tanggal (Feiglin).
6. Avulsi Gigi
Gigi yang mengalami avulsi atau hiksasi kedua-nya merupakan suatu masalah gigi dan emosional. Keadaan ini biasanya adalah akibat trauma pada gigi anterior anak kecil atau remaja. Syok dan rasa sakit injuri dan lepasnya gigi yang dipcrlukan untuk makan, bicara dan senyum, scring menyebabkan pergolakan pada pasien dan orangtuanya. Situasi menjadi lebih sulit karena adanya kebutuhan perawatan darurat, untuk meningkatkan prognosis. Makin lama gigi yang mengalami hiksasi keluar dari soketnya makin kecil kemungkinannya gigi tetap sehat dan berfungsi setelah replantasi. Hal- hal yang dapat di lakukan untuk dapat mengoptimalkan dalam replantasi gigi setelah terjadi avulse adalah diberitahu incngenai kecelakaan dan dalam per-siapan untuk kunjungan dalam waktu dekat: 1. Cuci gigi dengan air yang mengalir tanpa mcnyikat atau membersihkannya, dan periksa giginya untuk meyakinkan bahwa gigi masih utuh 2. Minta kepada pasien untuk berkumur. Tempatkan gigi kembali dalam soketnya dengan tekanan jari yang lembut dan mantap. Bila pasien kooperatif dan mampu, minta kepada pasien untuk mengatupkan gigi-giginya secara hati-hati, untuk mengatupkan gigi kembali pada posisinya semula. 3. Bawa pasien segera kedokter gigi. Bila pasien atau orang tua tidak dapat menempatkan kemhali gigi pada soketnya, maka cepat membawa gigi tersebut ke doktergigi merupakan suaru keadaan yang penting. Gigi harus dihawa di dalam sarana yang basah untuk menjaga kelangsungan hidup ligamen periodontal yang tersobek. Sarana yang paling mudah tersedia adalah mulut pasien di mana gigi dapat direndam dalam saliva pada temperatur badan. Bila hal ini tidak dapat dilakukan dengan aman, misalnya pada anak yang masih terlaJu muda, maka gigi ditempatkan ke dalam botol susu, bila ada, untuk dibawa ke dokter gigi. Gigi jangan dibungkus di dalam sapu tangan atau lisu kering karena ligamen periodontal akan mengalami dehidrasi. Karena beberapa studi menunjukkan bahwa waklu di luar mulut bagi gigi yang terlepas, maksimal tidak boleh melebihi 30 merit, pasien harus segera dibawa ke dokter gigi . Makin cepat di-replantasi makin baik prognosisnya. Sctelah pasien tiba di tempat dokter gigi, di-lakukan prosedur berikut: 1. Bila gigi di dalam soketnya, lakukan ligasi, slabilisasi, dan buka oklusi gigi yang di-replantasi. Bila gigi keluar dari soketnya atau posisinya tidak baik, gigi direplantasi secara baik sebelum dilakukan ligasi. 2. Buat suatu radiograf untuk memeriksa po-sisi gigi di dalam soket dan untuk mengetabui apakah terdapat fraktur akar atau tulang alveolar. Pcriksa gigi-gigi di dekatnya uniuk kemungkinan adanya fraktur akar. 3. Jangan mencoba melakukan perawatan endodontik pada waktu ini kecuali bila gigi memerlukan drainase. Dalam kasus seperti itu, kamar pulpa dibuka, kamar pulpa dan saluran akar di bersihkan,masukkan medikamen intrakanal dan tutup kavitas. perawatan endodontic diselesaikan pada lain waktu.
7. Restorasi Sementara Semipermanen
Jika restorasi akhirnya ditunda, restorasi sementaranya harus bisa bertahan selama mungkin (sampai satu tahun). Restorasi ini harus protektif, rapat, dan bagus estetik serta fungsinya. Restorasi sementara semipermanen untuk gigi posterior yang baik adalah amalcore yang meng”onlay” cusp yang telah lemah, sehingga dapat melindungi fungsi dan kerapatannya. Jika dikemudian hari harus diganti dengan mahkota, preparasi mahkota akhirnya dapat diselesaikan tanpa membuang intinya. Restorasi anterior analognya biasanya lebih sukar karena adanya faktor estetik dan adanya kesukaran dalam memperoleh mahkota yang rapat. Suatu mahkota pasak sementara tidak menjamin adanya kerapatan yang adekuat. Lebih disukai untuk membuat pasak dan inti segera
setelah perawatan (yang menjamin adanya kerapatan mahkota yang baik) jika gigi tersebut merupakan indikasi bagi pemasangan mahkota sementara. Prinsip dan Konsep
Ada tiga prinsip praktis agar restorasi dapat berfungsi dengan baik dan bertahan lama, yakni: 1. Mempertahankan struktur gigi. Struktur gigi yang memerlukan perawatan biasanya sudah tidak baik sehingga pengambilan dentin lebih lanjut sebaiknya diminimalkan. Sebaliknya, cusp mungkin perlu dikurangi dan diberi pelindung (capping). Tindakan, secara rutin membuang mahkota dan kemudian membangunnya kembali pada gigi yang telah dirawat saluran akarnya merupakan cara yang sudah tidak layak lagi.
2.
Retensi. Restorasi korona memperoleh retensinya dari inti dan sisa dentin yang masih ada. Jika intinya memerlukan retensi, maka yang dimanfaatkan adalah sistem saluran akarnya yang memakai pasak. Namun pasak ini akan melemahkan dan mungkin menyebabkan perforasi sehingga hendaknya dipakai hanya jika diperlukan untuk retensi inti.
3. Proteksi sisa struktur gigi. Pada gigi posterior, hal ini diaplikasikan untuk memproteksi cusp yang tidak terdukung supaya bias menghindari terjadinya fleksur dan fraktur. Restorasi didesain sedemikian rupa sehingga beban fungsional dapat ditransmisikan melalui gigi ke jaringan penyangga.
8. Penanggulangan Gigi Sulung Yang Terkena Trauma
a. Crown Fracture Dalam kasus fraktur yang tidak parah dengan tepian tajam dipinggirnya, abrasive disc atau bur dapat digunakan untuk menghaluskan fraktur. jika pasien menginginkan hasil yang estetis, dan pasien mampu, mahkota dapat diperbaiki dengan resin komposit. Fraktur mahkota yang parah merupakan kasus yang sulit untuk dihadapi jika kurangnya kerjasama dari anak dan karena perawatan (pulpotomy) adalah teknik-sensitif. Pilihan perawatan parsial pulpotomy dengan kalsium hidroksida atau pulpotomy dengan formocresol atau seng oksida eugenol. tampaknya hasilnya sama baik antara pilihan yang tersedia, mendukung indikasi untuk pendekatan konservatif untuk mengobati luka. dalam satu studi klinis, tingkat keberhasilan dari pulpotomy adalah 76%. studi clinical lain, pulpotomy (menggunakan formocresol) dan pulpectomy (menggunakan seng oksida eugenol) yang dibandingkan dan ditemukan memiliki tingkay keberhasilan masing-masing dari 86% dan 78%. Temuan yang menghalangi keberhasilan pulpectomy bahwa sebagian besar kasus menunjukkan resorpsi lengkap partikel seng oksida di daerah gingiva. prosedur ini biasanya tidak direkomendasikan. Trioksida mineral agregat (MTA) baru-baru ini telah diusulkan untuk pulpotomy tapi penelitian klinis jangka panjang diperlukan sebelum merekomendasikan penggunaan secara umum.
b. Crown-Root Fracture Ekstraksi merupakan pilihan perawatan yang sering dilakukan c. Root Fracture Fraktur akar dengan sedikit perpindahan fragmen koronal dapat dibiarkan tidak diobati dan akan resorbsi pada waktu yang diharapkan. ketika fragmen mahkota sangat longgar fragmen koronal yang ekstruksi harus diekstraksi untuk mencegah anak menghirup itu. fragmen apikal dapat dibiarkan untuk resorpsi fisiologis. jika anak mampu mengatasi dan fragmen koronal tidak berpindah, kawat-komposit splint telah dianjurkan selama 3 minggu. Namun, nilai perawatan semacam ini tampaknya dipertanyakan. d.Concussio dan Subluxasi Cedera ini tidak memerlukan perawatan akut, namun harus memberitahukan orangtua untuk menjaga kebersihan mulut anak untuk mencegah kontaminasi bakteri melalui ligamentum periodontal. chlorhexidine dapat diaplikasi ke gingiva gigi dua kali sehari selama 7 hari dapat direkomendasikan. e. Ekstrusi Ekstrusi gigi primer dapat mangalami reposisi dan stabil untuk waktu yang singkat jika anak segera diobati jika ada cedera. jika bekuan darah sudah masuk ke dalam soket alveolar dan tidak terjadi reposisi, gigi dapat kembali normal secara spontan atau diekstraksi tergantung pada tingkat ekstrusi dan mobilitas. f.Lateral Luxation Dalam beberapa kasus lateral luksasi mungkin terdapat gangguan occlusal. dalam kasus ini, setelah penggunaan anestesi lokal, gigi yang posisinya kombinasi antara gabungan tekanan labial dan palatal. jika perlu dan mungkin, splint dapat digunakan selama 2-3 minggu. Karena open bite anterior pada anak kecil lebih sering terlukasi lateral gigi utama tidak mengalami gangguan oklusal dapat sembuh tanpa pengobatan, dan reposisi spontan dipengaruhi oleh kekuatan fisiologis lidah biasanya dapat terjadi dalam waktu 3 bulan. Namun, dalam studi lanjutan, 5% dari gigi yang terluksasi lateral tidak sepenuhnya reposisi setelah 1 tahun. Untuk mengobati lateral luxations tanpa open bite yang tidak dapat direposisi, mengikis tepi incisal gigi atas dan bawah atau sementara menambahkan komposit ke permukaan occlusal molar untuk membuat artifisial anterior. g.Intrusion Perawatan gigi instrusi dapat dibagi 3, yaitu : Reposisi dengan pesawat ortodonti, reposisi gigi dengan tindakan bedah dan observasi gigi dengan cara reerupsi. Sebaiknya jika gigi yang intrusi akarnya belum tumbuh sempuma, dapat diobservasi dengan cara re-erupsi, sedangkan jika akar gigi sudah tumbuh sempurna reposisi secara bedah atau dengan pesawat ortodonti merupakan pilihan. Perawatan gigi intrusi masih diperdebatkan. masalah penting adalah pencegahan dari cedera gigi susu berlanjut pada gigi permanen. dalam studi eksperimen pada monyet, di mana gigi insisif primer yang sengaja menghambat penggantian gigi permanen, tampaknya mengganggu ekstraksi dari gigi insisif primer histologis mengakibatkan kerusakan ringan pada epitel enamel gigi pengganti. Namun, dalam studi makroskopik yang sama, ditemukan frekuensi dan tingkat makroskopik cacat enamel yang hampir identik dalam dua kelompok. Studi klinis juga menunjukkan hanya sebagian kecil dan perbedaan yang tidak signifikan dalam tingkat perkembangan dan frekuensi pengganggu dalam pertumbuhan gigi permanen ketika perawatan atau ekstraksi dari intrusi gigi primer telah dibandingkan. h.Avulsion
Traumatik injuri pada rongga mulut dan sekitarnya merupakan kasus yang banyak terjadi di kalangan anak dan remaja, sehingga mernbutuhkan perhatian baik dan teliti mengenai perawatan dari dokter gigi. Penyebab trauma pada gigi permanen antara lain jatuh dari sepeda, berkelahi, kecelakaan lalu linlas dan olahraga. Keparahan trauma pada gigi geligi tersebut dapat diklasifikasikan menjadi beberapa bagian, yang salah satu diantaranya adalah lepasnya seluruh bagian gigi dari soket atau yang biasa kita sebut dengan avulsi. Keberhasi1an perawatan dari gigi yang avulsi tergantung dari berapa lama terjadinya, tempat kejadian, tindakan apa yang dilakukan pertama kali ketika terjadinya gigi avulsi dan bagaimana cara penanganan gigi avulsi tersebut. Penanganan pendahuluan terhadap gigi yang mengalami avulsi ini terdiri dari replantasi, splinting serta kontrol secara periodik. Kemudian dilanjutkan dengan perawatan saluran akar dan restorasi resin komposit. Meskipun beberapa laporan telah dipublikasikan pada replantasi gigi avulsi, pada praktikya tidak dapat direkomendasikan sampai bukti lebih lanjut menunjukkan bahwa pengganti permanen tidak akan terlibat, karena replantasi gigi primer dapat menggantikan coagulum ke dalam folikel gigi insisal permanen. Selanjutnya, inflamasi periapical dapat menjadi nekrosis pulp pada replantasi gigi permanen karena gangguan mineralisasi pertumbuhan gigi permanen. ruang yang dihasilkan dari kehilangan gigi incisal primer rahang atas dapat dikembalikan untuk tujuan estetik dengan manggunakan fixed appliances. Namun, perlu perhatian khusus dalam kasus-kasus ini terhadap kemungkinan gangguan pada fisiologis ekspansi rahang atas i.Fractures of The Alveolar Processus Reposisi adalah penting untuk menormalkan oklusi. Anestesi umum sering dianjurkan. Perawatan fraktur alveolar pada anak-anak kadang-kadang dijumpai kesulitan terutama bila bentuk mahkota gigi belum sempurna atau banyak gigi-gigi yang sudah rusak sehingga sulit untuk melakukan fiksasi.
9. Macam-macam Alat Stabilisasi untuk Fraktur Dentoalveolar
Splinting properties Rigiditas dari splint dapat digambarkan sebagai berikut : 1. Flexible dan semi-rigid : optimal untuk pulpa dan periodontal healing a. Lebih mobility daripada gigi non-injured b. Sama dengan mobilitas normal gigi 2. Rigid : dapat digunakan pada cervical root fracture dan replantasi gigi setelah PDL removal dan perawatan fluoride. a. Kurang dari mobilitas normal gigi Splint yang optimal dapat memenuhi mayoritas dari seluruh persyaratan dibawah ini : •
Aplikasi direct intraoral
•
Mudah dibuat dengan matetial yang tersedia dalam praktek dental
•
Tidak meningkatkan periodontal injury atau memicu caries
•
Tidak iritasi terhadap jaringan lunak oral
•
Pasif, tidak menggunakan tekanan orthodontic pada gigi
•
Serbaguna dalam mencapai rigid, semi-rigid, atau fleksibel splint
•
Mudah dikembalikan dan berakibat minimal atau tidak ada kerusakan permanen pada gigi
•
Memungkinkan tes pulpa dan perawatan endodontic
•
Hygiene dan estetik
Tipe-tipe splinting a. Suture splint Tipe paling simple adalah letak suture pada incisal edge dari palatal/lingual gingival menuju buccal gingival. Fiksasi seperti ini dapat digunakan, contohnya, dalam mencegah reposisi incisor dari ekstruding, tapi hanya akan efektif untuk jangka waktu pendek. Setelah autotransplantasi pada premolar, suture diletakkan pada permukaan oklusal pada transplant. Suture splint ditemukan untuk meningkatkan prognosis gigi autotransplanted dibandingkan rigid splint. b. Arch bar Beberapa decade yang lalu, rigid splinting dari gigi luxasi dianggap perlu, dan jenis splint yang digunakan adalah arch bar atau cap splint. Splint ini menyebabkan kerusakan pada gigi yang terluka, dikarenakan reposisi tidak akurat, yang dapat menekan jaringan longgar gigi terhadap dinding soket. Selanjutnya, terdapat resiko invasi bakteri ke dalam jaringan periodontal karena dekatnya letak splint dan wire terhadap margin gingival. c. Orthodontic appliance Orthodontic ligature wire bonded dengan composite atau attached pada bracket telah dianjurkan. Bagaimanapun, orthodontic bracket wire dan composite dapat mengakibatkan iritasi pada mukosa oral, gangguan pada oral hygiene dan ketidaknyamanan, terutama pada awal dari periode splinting. Selanjutnya, permintaan untuk splinting pasif (dengan gigi pada posisi netral) terancam jika bracket bersatu dengan rectangular orthodontic wire. Maka dari itu, direkomendasikan untuk menggunakan malleable steel wire. d. Composite Splint yang sepenuhnya terdiri dari composite resin bersifat estetik dan mudah untuk dibuat, tetapi telah ditemukan untuk fraktur pada daerah interdental, sebagaimana material tersebut fragile. Splint bersifat rigid dan dengan demikian melanggar permintaan untuk splinting pada kebanyakan kasus. Terlebih lagi, karena kecocokan warna dan bonding strength pada goresan enamel, hal ini sulit untuk mengembalikannya tanpa merusak underlying tooth structure. Jika splint dengan material ini harus digunakan, maka dianjurkan untuk splint pada gigi luxasi dengan hanya satu gigi yang berdekatan. e. Wire-composite Satu dari keuntungan utama adalah splint CONSTRUCTED dari material yang secara rutin tersedia di kantor dental. Mudah dimodifikasi menjadi rigid splint oleh perubahan dimensi dari wire atau oleh penambahan composite selama labial wire up pada ruang interdental. Bagaimanapun, terdapat masalah yang sama pada resiko kerusakan potensial pada underlying enamel sebagaimana dengan composite splint. Pada studi comparative baru pada berbagai tipe dari splint pada sukarelawan, wire-composite splint terbukti dapat diterima dengan baik, tidak mengakibatkan kerusakan besar pada mukosa oral dan memperbolehkan sukarelawan mempertahankan oral hygiene yg bagus. Pada beberapa studi yang menggunakan fiber glass daripada wire telah dideskripsikan dan secara berkala digunakan. Fiber glass ribbon dibasahkan dengan composite resin dan tidak ada material pengisi yang digunakan. Fleksibilitas dapat divariasikan dengan sejumlah layer dan extention pada splint.
f.
Resin Protemp dan Luxatemp merupakan multi-fase material resin digunakan dalam restorasi temporary prosthetic dan untuk lining prefabricated crown. Protemp merupakan chemical cured; sedangkan Luxatemp merupakan dual cured (chemical dan light cured).bhal ini memungkinkan untuk menerima material dalam tahapannya, keuntungan dengan multiple displaced dan reposition teeth. Material ini tidak menggunakan tenaga pada gigi selama aplikasi dan secara estetik dan hygiene dapat diterima. Selanjutnya, keduanya telah menunjukkan untuk memperbolehkan penggunaan semi-rigid splinting. Pada kasus kehilangan gigi atau dalam mixed dentition, dimana gigi yang bersebelahan tidak sepenuhnya erupsi, hal ini diperlukan untuk merentangkan area edentulous. Pada kasus ini, diperlukan reinforcement. Hal ini dapat dicapai dengan metal bars, orthodontic wire, nylon line, glass fiber, atau synthetic fiber atau tape yang terdapat di market (Kevlar, Dupont Corp., Fiber-splint, Polydent Corp., Mezzovico, Switzerland) dan yang dapat dipadukan dengan resin. Jika tidak tersedia, bahkan paperclip dapat diluruskan untuk mencapai tujuannya. Diperbolehkan beberapa material yang bersifat fleksibel dan splint diterima secara direct pada etched crown surface.
g. Metal (TTS) splint Secara komersial, dental splint yang tersedia telah diperkenalkan. Prefabricated splint yang terbuat dari titanium telah dilaporkan oleh von Arx dan co-author. Prefabricated titanium trauma splint (TTS) mempunyai ketebalan hanya 0,2 mm dan dapat dengan mudah dibengkokan dengan jari dan beradaptasi pada dental arch. Karena desain rhomboid dari splint, dapat juga beradaptasi dengan panjangnya. TTS berikatan pada enamel dengan light cured composite resin dan dikembalikan dengan ‘peeling’ pada permukaan gigi. Splint ini telah ditemukan agar dapat bertoleransi dengan baik dan mengakibatkan ketidaknyamanan hanya pada sebagian kecil pasien.
Tabel perbandingan jenis splint yang berbeda. (+) : secara kuat berhubungan, (+) : sedikit bethubungan, dan (-) : tidak ada hubungan terhadap splint yang bersangkutan. Type splint
of Accuracy of reposition
Easily discolored
Flexibility
Rigidity
Easily fracture
Easy to Suitability construct after dental trauma
+
-
+
+
+
Suture splint
+
Arch splint
bar
-
-
-
+
-
-
-
Arch bar splint with acrylic
-
-
-
+
-
-
-
Flexible wirecomposite
+
+
+
-
-
+
+
Rigid wirecomposite
+
+
-
+
-
+
+
Composie splint
+
+
-
+
+
+
+
Protemp, Luxatemp
+
+
+
-
+
+
+
TTS splint
+
+
+
+
-
+
+
Orthodontic splint
+
+
+
+
-
+
+
Rekomendasi untuk tipe splinting dan durasi •
Ekstrusive luxation : 2 minggu; tipe fiksasi : fleksibel
•
Lateral luxation : 4 minggu; tipe fiksasi : fleksibel
•
Intrusive luxation : 6-8 minggu; tipe fiksasi : fleksibel
•
Avulsion : 1-2 minggu; tipe fiksasi : fleksibel
•
Root fracture; setengah atau sepertiga apical : 4 minggu; tipe fiksasi : rigid
•
Root fracture; sepertiga servikal : 3 bulan; tipe fiksasi : fleksibel
•
Alveolar fracture : 4 minggu; tipe fiksasi : fleksibel
Sumber: Bence, Richard. 1990. Buku Pedoman Endodontik Klinik alih bahasa E.H. Sundoro. Jakarta: Penerbit Universitas Indonesia. Walton, Richard E. 2008. Prinsip dan Praktik Ilmu Endodontik alih bahasa Narlan Sumawinata. Jakarta : EGC. Harty, F. J. 1992. Endodonti Klinis alih bahasa drg. Lilian Yuwono. Jakarta: Hipokrates
