FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI PASIEN R Ruang Rawat/ Poliklinik TERINTREGRASI
No.Rekam Medis Nama : Tgl Lahir/ Umur L/P
Dok.09/RMUmum
: ................................................ Materi Edukasi Dokter Spesialis/ dokter umum a. Penjelasan penyakit, penyebab, tanda & gejala, prognosa b. Hasil pemeriksaan c. Tindakan medis d. Perkiraan hari rawat e. Penjelasan komplikasi yang mungkin terjadi f. .................................................... ..... Nutrisi a. Diet dan nutrisi b. Penyuluhan nutrisi c. ....................................................... . Manajemen Nyeri a. Farmakologi b. Non farmakologi
Tangg al
Metode
Evaluasi
Sudah Mengerti Edukasi Ulang
Sudah Mengerti Edukasi Ulang Sudah Mengerti Edukasi Ulang
Farmasi a. Nama obat dan kegunaan b. Aturan pemakaian dan dosis obat c. Jumlah yang diberikan d. Cara penyimpanan obat e. Efek samping obat f. Kontraindikasi obat g. .................................................... ..... Perawat/ Bidan a. Pendidikan kesehatan tentang: - ............................................. .. - ............................................. .. b. Penangan & cara perawatan di rumah c. Perawatan luka d. Alat-alat yang perlu disiapkan di rumah e. Keamanan penggunaan alat-alat kesehatan f. Keamanan lingkungan bermain g. Keamanan lingkungan perawatan dirumah h. Lain-lain ....................................................
Sudah Mengerti Edukasi Ulang
Sudah Mengerti Edukasi Ulang
Paraf/ Nama Eduka tor
: :
Paraf/ Nama Pasien/ Keluarg a
.... Rehabilitasi Medik a. Doketer Sp. KFR b. FT (Fisioterapi) c. OT (Okupasi terapi) d. TW (Terapi wicara) e. OP (Ortotik Prostetik) f. Psikolog g. PSM (Pekerja Sosial Medik)
Sudah Mengerti Edukasi Ulang
Dok.09/RM-Umum
Kode : Diskusi (D) Demonstrasi (Demo) Ceramah (C) Simulasi (S) Observasi (O) No.Rekam Medis : Praktek Langsung (PL)
