Formulir Data Profil Kesehatan Keluarga

FORMULIR DATA PROFIL KESEHATAN KELUARGA

KELUARGA SEHAT DATA DATA KELUARGA DAN DA N ANGGOTA KELUARGA KELUARG A KS I.

1

Provinsi

:

2

Kabupaten/Kota !

:

"

Ke#a$atan

:

%

Na$a Pus&es$as

:

(

Desa/Ke)ura*an !

:

+

RT / R,

:

-

No$or Urut .anunan/Ru$a* No$or Urut Ke)uara A)a$at Ru$a*

:

0 

" %

( + -

0



Ko'e Pus&es$as :

RT

R,

: :

II.

1 2

PENGENALAN TEMPAT

Na$a Kepa)a Ke)uara u$)a* Anota Ke)uara

KETERANGAN KE KELUARGA

:

u$)a* anota &e)uara 'i3a3an#ara • u$)a* Anota Ke)uara 'e3asa • u$)a* anota &e)uara 4 5 1( ta*un! usia 167(% ta*un • u$)a* anota &e)uara usia 127 • u$)a* anota &e)uara ( bu)an usia 6711 bu)an Apa& Apa&a* a* ter terse se'ia 'ia sar saran anaa air air bers bersi* i* 'i 'i )in )in&un &una an n ru$a* ru$a* 8 19 a 2 Ti'a& P.5 P.5 .i)a .i)a ;a< apa apa =enis =enis su$ber su$ber airn;a airn;a ter) ter)in' in'un8 un8 4PDA 4PDA>< >< su$ur su$ur po$pa< po$pa< su$u su$urr a)i ter)in'un< $ata air ter)in'un! 19 a 2 Ti'a& 4su$ur terbu&a< air sunai< 'anau/te)aa< '))! Apa& Apa&a* a* ters terse' e'ia ia =a$b =a$ban an &e)u &e)uar ara a 8 19 a 2 Ti'a& P.7 P.7 .i)a .i)a ;a< apa&a apa&a* * =enis =enis =a$bann =a$bann;a ;a sanit saniter er 8 4&)ose 4&)oset/) t/)e*er e*er ans ansa/p a/p)en )ense senan nan!! 19 a 2 Ti'a& 4#e$p)un! Apa&a* Apa&a* a'a a'a ano anota ta &e)u &e)uar araa ;an ;an perna perna* * 'i'ia 'i'ianos nosis is $en'e $en'erit ritaa anu anuan an  =i3a berat 4S#*i?oprenia!8 19 a 2 Ti'a& P.9 P.9 .i)a .i)a ;a< apa&a* apa&a* se)a se)a$a $a ini ini an anota ota &e)u &e)uar araa terse tersebut but $e$inu$ $e$inu$ obat anuan =i3a berat se#ara teratur 8 BLOK III BLOK III 19 a   2 Ti'a& Apa& Apa&a* a* a'a a'a an anot otaa &e) &e)uar uara a ;an ;an 'ipas 'ipasun un 8 19 a 2 Ti'a&  

•

•

III.

KETERANGAN PENGUMPUL DATA

1

Na$a Penu$pu) Data

2

Na$a Supervisor  

"

Tana) Penu$pu)an Data

@@@@9 4t)/b)n/ta*un!

7

7