FORMULIR PENILAIAN MUTU KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT KERJA
IDENTITAS PERUSAHAAN
1. 2. 3. 4. 5.
Nama dan alamat Tahun berdiri Jenis usaha Jumlah tenaga Unit kerja
Petun etunju juk k:
: : : : :
1.
Ber Berikan ikan ta tanda nda “! “! "ada "ada k#t k#taak $ang $ang ni nilain lain$ $a %au %audar dara angg anggaa" "ali "aling ng ses sesua uaii berdasarkan "ada kriteria kriteria $ang disediakan. 2. Untuk "ertan$aan "ertan$aan $ang $ang tidak tidak bisa dija&ab dija&ab karena karena belum belum ditera" ditera"kan kan diberi diberi tanda tanda T'T ( tidak ter"akai
FAKTOR FISIK
1. )"ak )"akah ah lingku lingkung ngan an terda" terda"at at suara suara $ang $ang da"a da"att menim enimb bulka ulkan n "en "en$aki $akitt akib akibat at kerja erja** dan A bagaimana keadaann$a + 2. )"ak )"akah ah lingku lingkung ngan an terda terda"a "att sinar' sinar' ,aha$ ,aha$aa $ang $ang da"at da"at menimb menimbulk ulkan an "en$ak "en$akit it akibat akibat kerja kerja dan A bagaimana keadaann$a + 3. )"akah )"akah lingk lingkun ungan gan terda" terda"at at getaran getaran $ang $ang da"at da"at meni enimbulkan "en$akit akibat kerja dan A bagaimana keadaann$a + 4. )"akah )"akah lingk lingkung ungan an terda" terda"at at tekana tekanan n "anas "anas -heat - heat stress stress $ang da"at menimbulk menimbulkan an "en$akit "en$akit akibat akibat A kerja dan bagaimana keadaann$a + 5. )"akah )"akah lingk lingkung ungan an terda"a terda"att tekanan tekanan udara udara $ang $ang A berubah/ubah dan bagaimana keadaann$a + 0. )"ak )"akah ah lingku lingkung ngan an kerj kerjaa terd terda" a"at at suhu suhu dingi dingin n A $ang berlebihan dan bagaimana keadaann$a + . )"ak )"akah ah ling lingku kung ngan an kerj kerjaa terd terda" a"at at sina sinarr dari dari lelehan gelas atau metal "anas men$ilaukan* dan A bagaimana keadaann$a + . )"akah )"akah lingku lingkunga ngan n kerja terda"a terda"att radiasi radiasi i#nisasi i#nisasi atau atau rad radiasi iasi n#n n#n i#ni i#nisa sasi si dan dan baga bagaim iman anaa A keadaann$a +
B
C
D
B
C
D
B
C
D
B
C
D
B
C
B
C
D A D
B
C
D
B
C
D
FORMULIR PENILAIAN MUTU KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT KERJA
IDENTITAS PERUSAHAAN
1. 2.
Nama dan alamat Tahun berdiri :
3. 4. Jumlah tenaga 5. Unit ke kerja
Jenis usaha :
:
: Petunjuk :
1. 2.
Berikan tanda “! "ada k#tak $ang nilain$a %audara angga" "aling sesuai berdasarkan berdasarkan "ada kriteria $ang disediakan. Untuk "ertan$aan $ang tidak bisa dija&ab karena belum ditera"kan diberi tanda T'T ( tidak ter"akai
FAKTOR KIMIA
1. Baga Bagaim iman anaa k#nd k#ndisi isi udara udara tem" tem"at at kerj kerja* a* a"ak a"akah ah terd terda" a"at at jeni jeniss debu debu tert terten entu tu dan dan baga bagaim iman anaa A "#tensi baha$an$a + 2. Baga Bagaim iman anaa k#nd k#ndisi isi udara udara tem" tem"at at kerj kerja* a* a"ak a"akah ah A terda"at haard dari jenis gas gas bera,un + 3. Baga Bagaim iman anaa kead keadaan aan udara udara tem" tem"at at kerj kerja* a* a"ak a"akah ah terda"at ua" ua" $ang bereek anestesi atau A merusa merusak k sistem sistem #rgan #rgan dan bagaim bagaimana ana "#tensi "#tensi baha$an$a + 4. Baga Bagaim iman anaa kead keadaan aan udara udara tem" tem"at at kerj kerja* a* a"ak a"akah ah terda"at bahan bahan k#r#si dan bagaimana A keadaann$a + 5. Jika Jika "eker "ekerjaa jaan n kimi kimiaa deng dengan an siat siat k#r# k#r#si si* * dan A bagaimana keadaann$a + 0. )"abil )"abilaa "ekerja "ekerjaan an berhub berhubung ungan an dengan dengan baha bahan n bahan $ang termasuk ra,un l#gam atau metal#id* A dan bagaimana keadaann$a + . Jika Jika "eke "ekerj rjaa aan n berh berhub ubun unga gan n deng dengan an baha bahan n bahan $ang termasuk katsin#genik* dan A bagaimana keadaann$a +
B
C
D
B
C
D
B
C
D
B
C
D
B
C
D
B
C
D
B
C
D
FORMULIR PENILAIAN MUTU KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT KERJA
IDENTITAS PERUSAHAAN
1. 2. 3. 0. Jumlah tenaga . Unit ke kerja
Nama dan alamat Tahun berdiri : Jenis usaha :
:
: Petun etunju juk k:
1.
Ber Berikan ikan ta tanda nda “! “! "ada "ada k#t k#taak $ang $ang ni nilain lain$ $a %au %audar dara angg anggaa" "ali "aling ng ses sesua uaii berdasarkan "ada kriteria kriteria $ang disediakan. 2. Untuk "ertan$aan $ang tidak bisa dija&ab
karena belum ditera"kan diberi tanda T'T ( tidak ter"akai
FAKTOR BIOLOGIS
1. Jika "ekerjaan berhubungan dengan binatang'bahan terineksi* bagaimana keadaann$a + 2. Bagaimana keadaan ruangan a"akah memungkinkan berkembangn$a jamur' m#l + 3. Bagaimana keadaan ruangan* a"akah memungkinkan berkembangn$a ,a,ing + 4. Bagaim Bagaimana ana keadaa keadaan n ruangan ruangan** a"akah a"akah bakter bakterii atau 6irus + 5. Jika "ekerjaan berhubungan dengan tumb tumbuh uhan an'ta 'tana nama man n $ang $ang geta getah h atau atau duri durin$ n$aa da"a da"att men$ men$eb ebab abka kan n kera kera,u ,una nan* n* baga bagaim iman anaa keadaann$a + 0. Bagaimana keadaan ruangan a"akah memu memung ngki kink nkan an berk berkem emba bang ngn$ n$aa sera serang ngga ga bera,un + . Bagaimana keadaan air "r#duksi a"akah memungkinkan terjangkitn$a "en$akit kulit "ada "ekerja +
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
JU78)9 :
);) P ( b. Jumlahkan nilai B dan kalikan dengan angka angka 0> ( ,. Jumlahkan Jumlahkan nilai dan kalikan kalikan dengan dengan angka 4> ( d. Jumlahkan Jumlahkan nilai ? dan dan kalikan kalikan dengan dengan angka angka 2> ( Nilai )khir )khir (
.......... ............... .......... ......... .... ........................ ........................ .......... ............... .......... ......... .... .......... ............... .......... ......... .... ........................ ........................
2. Tentuka entukan n s,#re s,#re dengan dengan rumus rumus : %,#r %,#ree Nila Nilaii akhi akhirr diba dibagi gi deng dengan an juml jumlah ah selu seluru ruh h "ert "ertan an$a $aan an sete setela lah h diku dikura rang ngii "ertan$aan $ang tidak di"akai 3. Tentu entuka kan n "red "redik ikat atn$ n$aa : a. Baik Baik seka sekali* li* bil bilaa di,a" di,a"ai ai s,#r s,#ree > Berarti Berarti mutu mutu lingku lingkunga ngan n diliha dilihatt dari dari as"ek as"ek keseha kesehatan tan adalah adalah sangat sangat baik* baik* dan diangga" telah mendukung "r#gram h$giene industri. b. Baik* bila s,#re di,a"ai 0> > Berarti Berarti mutu mutu lingku lingkunga ngan n diliha dilihatt dari dari as"ek as"ek keseha kesehatan tan baik* baik* namun namun masih masih bisa bisa ditingkatkan. ,. uku uku"* "* bil bilaa s,#re s,#re di,a di,a"a "aii 4> 0> 0> Berarti mutu lingkungan dilihat dari as"ek kesehatan kurang baik sehingga "erlu "erhatian dalam segi "engel#laann$a. d. @urang @urang** bila bila s,#re s,#re di,a di,a"ai "ai 2> 4> 4>
Berar Berarti ti mutu mutu ling lingku kung ngan an dili diliha hatt dari dari as"e as"ek k keseh kesehata atan n jele jelek* k* sehi sehing ngga ga "erl "erlu u "erhatian $ang sangat s angat serius dalam mengel#la tem"at kerja $ang tidak memenuhi s$arat kesehatan tersebut A#rm : P.1 KRITERIA MUTU KESEHATAN LINGKUNGAN LINGKUNGAN LINGKUNGA N TEMPAT TEMPAT KERJA
A. FAKTOR AKTOR FISIK TEMP TEMPA AT KERJA KERJA 1. %uara $ang da"at menimbulk menimbulkan an "en$aki "en$akitt akibat akibat kerja. kerja. a. @ebisingan @ebisingan kurang kurang dari 5 dB) dengan dengan &aktu "ema"aran "ema"aran kurang kurang dari jam. b. @ebisingan antara 5 sam"ai 115 dB) dengan &aktu "ema"aran sam"ai >*125 jam. ,. @ebisingan @ebisingan 115 115 dB) dB) dengan dengan &aktu &aktu "ema"ara "ema"aran n >*25 >*25 jam. jam. d. @ebisingan @ebisingan 115 115 dB) dengan dengan &aktu "ema"ar "ema"aran an lebih dari dari >*25 jam. 2. aha$a aha$a $ang $ang da"at da"at menimb menimbulkan ulkan "en$akit "en$akit akibat kerja. a. Pemb Pembag agia ian n lumi lumina nasi si dala dalam m la"a la"ang ngan an "eng "engli liha hata tan n mera merata ta** tida tidak k sila silau* u* tida tidak k menimbulkan "anas* intensitas ,aha$a ,uku". b. Pembagian luminasi dalam la"angan "englihatan merata* tidak silau* arah sinar bersudut ke,il* ada eek &arna sinar. ,. Pembagian Pembagian luminasi luminasi dalam dalam la"angan la"angan "engli "englihatan hatan merata* merata* tidak tidak silau* silau* menimbul menimbulkan kan "anas* intensitas ,aha$a terlalu ke,il. d. Pembagian Pembagian luminasi luminasi dalam dalam la"angan la"angan "engliha "englihatan tan merata* merata* silau* timbul timbul "anas* "anas* arah arah sinar bersudut ke,il* intensitas terlalu besar. 3. etaran $ang da"at menimbulka menimbulkan n "en$akit "en$akit akibat kerja. a. Tidak idak ada ada get getar aran an.. b. )da getaran* ta"i han$a menimbulkan gangguan gangguan kenikmatan kerja. ,. )da )da getar etaran an l#ka l#kall $ang ang menim enimbu bulk lkan an kela kelain inan an dara darah h dan "ers "ers$ $ara araan an ' mengganggu ken$amanan kerja. d. )da )da getar getaran an selu seluru ruh h tubuh tubuh -whole -whole vibration$ang vibration$ang mengganggu kenikmatan kerja dan ,e"atn$a kelelahan. 4. Tekanan ekanan udar udaraa di lingk lingkung ungan an kerja kerja.. a. N#rm N#rmal al ( 1 atm atm#s #si irr. b. Tekanan udara tinggi ' rendah* ada aklimatisasi. ,. Tekan ekanan an udara udara ting tinggi gi ' rend rendah ah dan beruba berubah h ubah ubah dalam dalam &akt &aktu u agak agak lama* lama* memungkinkan aklimatisasi. d. )da )da geta getaran ran selu seluru ruh h tubu tubuh h $ang $ang meng mengga gang nggu gu keni kenikm kmat atan an kerj kerjaa dan dan ,e"at ,e"atn$ n$aa kelelahan. 5. Tekan ekanan an "ana "anass -heat stress stress "ada lingkungan kerja. a. Tidak idak ada ada tek tekan anan an "ana "anas. s. b. )da tekanan "anas* jenis "ekerjaan ringan. ,. )da teka tekanan nan "ana "anas* s* jenis jenis "eke "ekerja rjaan an sedan sedang. g. d. )da teka tekanan nan "ana "anas* s* jenis jenis "ekerja "ekerjaan an berat berat.. 0. %uhu dingin dingin $ang $ang berlebihan berlebihan "ada lingkunga lingkungan n kerja. kerja. a. Tidak idak ada ada suh suhu u din dingi gin. n. b. %uhu dingin masih mam"u di netralisir #leh lingkungan dan tidak mengganggu "ekerja.
,. %uhu dingin dingin menggangg mengganggu u "ekerja "ekerja dan "ekerja "ekerja menggangg mengganggu u )P?. d. %uhu dingin dingin menggangg mengganggu u "ekerja "ekerja dan "ekerja "ekerja tidak tidak mengganggu mengganggu )P?.
. %inar dari lelehan lelehan gelas gelas atau atau metal metal "anas "anas men$il men$ilaukan aukan.. a. Tidak ad ada b. )da* ta"i "ekerja menggunakan )P?. ,. )da* )da* )P? )P? tersedia tersedia** ta"i "ekerj "ekerjaa tidak mengg mengguna unakan kan.. d. )da* )P? tidak tersedia* tersedia* terjadi terjadi ganggu gangguan an "ada "ada "ekerja. "ekerja. . ;adiasi ;adiasi i#nisas i#nisasii atau atau n#ni n#ni#ni #nisasi sasi.. a. )lat )lat tida tidak k menim menimbu bulk lkan an radias radiasi. i. b. ;adiasi tidak mengi#n* da"at menimbulkan katarak ' "igmentasi "igmentasi kulit. ,. ;adias ;adiasii mengi# mengi#n n da"at da"at menimb menimbulk ulkan an d. ;adiasi ;adiasi da"at menimbul menimbulkan kan "erubahan "erubahan ' kerusak kerusakan an sel sel darah* darah* sel sel sel e"ithel* e"ithel* #rgan tubuh dalam. B. FAKT AKTOR KIM KIMIA IA 1. @#ndisi @#ndisi udara tem"at tem"at kerja terda"at terda"at jenis jenis debu tertentu. tertentu. a. Tidak idak ada ada debu* debu* 6entil 6entilasi asi baik. baik. b. )da sedikit debu* "artikel debu ter"engaruh ga$a gra6itasi* cross ventilasi ventilasi $ang kurang baik. ,. )da )da debu* debu* men mengg ggun unak akan an eCha eChaus uste terr ' cross ventilasi $ang ventilasi $ang baik* "artikel debu lebih ke,il* masker tidak menggunakan. d. Terda"a erda"att debu $ang da"at da"at tertim tertimbun bun dalam dalam "aru "aru "aru "aru -asbes* -asbes* % 1D2* ka"as* talk dan atau debu metal#id -antara lain timah "utih* Ae* )rsen. 2. @#nd @#ndisi isi udara udara tem"a tem"att kerj kerjaa terd terda" a"at at haa haard rd dari dari gas gas gas gas bera, bera,un un -)s* $an $anid ida* a* %ulida* @arb#ndi#ksida a. Tidak idak ada ada gas gas ' ada ada gas gas ta"i ta"i ada ada haa haard rd b. as menimbulkan haard kelas ,. as as meni menimb mbul ulka kan n haar haard d kela kelass B d. as menimb menimbulk ulkan an haard haard kelas kelas ? 3. @eadaa @eadaan n udara ruangan ruangan kerja kerja terda"at terda"at ua" ua" $ang bereek bereek anestesi anestesi atau atau merusak merusak sistem #rgan. a. Tidak Tidak ada ada ua" $ang bereek bereek anetesi anetesi atau merusak merusak sistem sistem #rgan. #rgan. b. )da ua" ta"i tidak menimbulkan sistem #rgan. #rgan. ,. )da ua" ua" $ang $ang menimb menimbulkan ulkan eek ta"i ada ada ua" ua" "engen "engendalian dalian.. d. )da ua" $ang $ang menimbul menimbulkan kan eek dan tak ada u"a$a u"a$a "engen "engendal dalian ian -is#lasi -is#lasi bahan* bahan* )P?. 4. @#ndisi @#ndisi udara udara ruangan ruangan kerja kerja terda"at terda"at bahan bahan k#r#si. k#r#si. a. Tidak idak mengan mengandun dung g bahan bahan baha bahan n k#r#si k#r#si. . b. 7engandung bahan k#r#si dalam k#nsentrasi k#nsentrasi sangat ke,il dan da"at menimbulkan eek. ,. 7engandung 7engandung bahan bahan k#r#si k#r#si ta"i ta"i ada is#lasi is#lasi bahan bahan dan digunaka digunakan n )P?. )P?. d. 7engan 7engandun dung g bahan k#r#si* k#r#si* tidak tidak ada u"a$a u"a$a "engenda "engendalia lian* n* sika" "ekerja "ekerja tidak mau menggunakan )P?. 5. Pekerja Pekerjaan an berhub berhubung ungan an dengan dengan baha bahan n kimia. kimia. a. Tidak idak berh berhub ubun unga gan. n. b. Berhubungan dengan skala ke,il dan jarang* ada u"a$a u"a$a "engendalian. ,. Berhubung Berhubungan an dengan dengan bahan kimia* kimia* ada u"a$a "engendali "engendalian. an. d. Berhubung Berhubungan an dengan dengan bahan bahan kimia k#r#si k#r#si tidak ada ada bahan "engen "engendalian dalian.. 0. Pekerjaan Pekerjaan berhubu berhubungan ngan dengan dengan bahan ra,un l#gam l#gam dan dan metal#id. metal#id. a. Tidak Tidak ada ada hubungan hubungan dengan dengan bahan bahan ra,un ra,un l#gam l#gam dan metal#id. metal#id. b. Berhubungan* ta"i ada u"a$a "engendalian. "engendalian.
,. Berhubungan* ta"i ada u"a$a "engendalian ta"i kurang didukung #leh sika" "ekerja. d. Berhubungan* tidak ada u"a$a "engendalian. C. FAKTOR BIOLOGIS 1. Pekerjaan berhubungan dengan binatang ' bahan terineksi. a. Tidak berhubungan dengan binatang ' bahan $ang terineksi. b. Berhubungan* ta"i tidak ada "enularan "en$akit terhada" "ekerja. ,. Berhubungan* memungkinkan "enularan ta"i ada u"a$a "engendalian. d. Berhubungan dan memungkinkan menimbulkan "enularan "en$akit terhada" "ekerja. 2. @eadaan ruangan "#tensial terhada" berkembangn$a jamur ' mold . a. Tidak memungkinkan berkembangn$a jamur* lantai keda" air* dinding keda" air* kelembaban ruangan 0> E5F* tidak ada genangan air* udara tidak lembab. b. 8antai keda" air* dinding keda" air* udara lembab* tak ada genangan air. ,. 8antai dan dinding tidak keda" air* udara lembab* tak ada genangan air. d. 8antai dan dinding tidak keda" air dan udara lembab dan ada genangan air. 3. @eadaan ruangan memungkinkan berkembangn$a ,a,ing a. 8antai dan dinding keda" air* tida ada debu tanah* selalu dibersihkan se,ara berkala. b. 8antai dan dinding keda" air* dibersihkan se,ara berkala* ta"i ada debu. ,. 8antai keda" air* dinding tidak keda" air* ada debu tanah* tidak dibersihkan se,ara berkala. d. 8antai dan dinding tidak keda" air* ada debu tanah. 4. @eadaan ruangan memungkinkan berkembangn$a serangga bera,un. a. ;uang bersih tidak ada sarang laba laba* selalu dibersihkan sehingga tidak memungkinkan berkembangn$a serangga bera,un. b. ;uang bersih* ta"i ada sarang laba laba* $ang memungkinkan berkembangn$a serangga bera,un. ,. ;uang kurang bersih* ada sarang laba/laba* ada lubang lubang "ada dinding dan ata" $ang memungkinkan untuk sarang serangga bera,un. d. ;uang k#t#r* ban$ak sarang laba laba* ada lubang lubang "ada dinding dan ata" $ang untuk sarang serangga bera,un. 5. Pekerjaan $ang berhubungan dengan tumbuhan $ang getah'durin$a men$ebabkab kera,unan. a. Tidak berhubungan. b. Berhubungan* ta"i tidak men$ebabkan kera,unan. ,. 7en$ebabkan kera,unan ta"i ada u"a$a "erlindungan. d. 7en$ebabkan kera,unan dan tak ada )P?. 0. @#ndisi ruang terhada" "erkembangan bakteri'6irus. a. Bersih dan di desinektan se,ara teratur. b. Bersih dan di desinektan se,ara teratur* tidak lembab* tidak ada ,aha$a alami. ,. Bersih* desineksi* lembab* tak ada ,aha$a alami. d. Tak ada desineksi* lembab* tak ada ,aha$a alami. . @#ndisi air "r#duksi terhada" terjangkitn$a "en$akit kulit. a. )ir dari P?)7 atau mata air. b. )ir dari badan air $ang keadaann$a jernih* tak berbau* tak berasa. ,. )ir dari sungai* agak keruh* tak berbau* tak berasa. d. )ir dari sungai $ang ter,emar.
A
B
C
D
FORMULIR PENILAIAN MUTU KEAMANAN LINGKUNGAN TEMPAT KERJA
IDENTITAS PERUSAHAAN
Nama dan )lamat Tahun Berdiri Jenis Usaha 9asil Pr#duksi Jumlah Tenaga @erja Unit @erja Petunjuk :
: : : : : :
1. Berikan tanda “! "ada k#tak $ang nilain$a diangga" sesuai berdasarkan "ada kriteria $ang disediakan. 2. Untuk "ertan$aan $ang tidak bisa dija&ab karena tidak ditera"kan diberi tanda T'T ( tidak ter"akai
A. FAKTOR KONSTRUKSI BANGUNAN 1. )"akah k#ntruksi bangunan ,uku" kuat sehingga A resik# baha$a rendah + 2. Bagaimana k#ndisi lantai* a"akah ber"#tensi A baha$a + 3. Bagaimana k#ndisi temb#k atau "agar da"at melindungi "ekerja atau alat "r#duksi A didalamn$a + 4. )"akah "intu ,uku" memadai untuk men$elamatkan diri bila terjadi kebakaran + 5. Bagaimana k#ndisi tangga'ele6at#r* a"akah A ber"#tensi menimbulkan baha$a + 0. )"akah "enataan kabel/kabel "en$alur tenaga A listrik* "i"a/"i"a gas* dll dalam keadaan aman + B. FAKTOR LAYOUT ALAT-ALAT DAN JALUR PROSES 1. )"akah "enataan mesin menjamin minimn$a A resik# baha$a + 2. )"akah kebutuhan ruangan untuk tia" "ekerja A agar da"at bergerak ter"enuhi + 3. )"akah jalan'jalur "r#ses tidak terganggu #leh A "eletakan barang'bahan +
4. )"akah mesin'alat kerja mudah di"indahkan sehingga keadaan barang/barang tersebut diruangan mudah berserakan +
A
B
C
D
B
C
D
B
C
D
B
C
D
B
C
D
B
C
D
B
C
D
B
C
D
B
C
D
2. )"akah terda"at getaran/getaran $ang da"at ber"engaruh terhada" timbuln$a ke,elakaan + 3. )"akah terda"at asa"* kabut* debu* dll $ang da"at menimbulkan ke,elakaan + 4. )"akah terda"at tum"ahan/tum"ahan bahan $ang da"at menimbulkan ke,elakaan + 5. )"akah terda"at bun$i/bun$i $ang da"at meme,ahkan k#nsentrasi sehingga "ekerja lengah',elaka +
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
JU78)9 : CARA PENILAIAN : 1. a. dengan angka > b. dengan angka 0> ,. dengan angka 4> d. dengan angka 2>
7enentukan nilai akhir dengan ,ara : Jumlahkan nilai ) dan kalikan ( GGGGGG Jumlahkan nilai B dan kalikan ( GGGGGG Jumlahkan nilai dan kalikan ( GGGGGG Jumlahkan nilai ? dan kalikan ( GGGGGG Nilai )khir ( GGGGGG
2. 7enentukan Nilai %,#re $aitu Nilai )khir dibagi dengan jumlah seluruh "ertan$aan dikurangi dengan "ertan$aan $ang tidak di"akai.
3.
7enentukan "redikatn$a : ) (
Baik sekali* bila s,#re $ang di,a"ai > Berarti k#ndisin$a sudah baik dan diangga" telah la$ak mendukung "r#gram 9$gene Perusahaan.
B (
Baik* bila s,#re $ang di,a"ai 0> > Berarti k#ndisin$a baik teta"i terda"at hal/hal $ang "erlu menda"at "erhatian dalam "engel#laann$a.
(
uku"* bila s,#re $ang di,a"ai 4> 0> Berarti k#ndisi kurang baik dan "erlu "eningkatan dalam segi "engel#laann$a. @urang* bila s,#re $ang di,a"ai 2> 4> Berarti tingkat resik# baha$a sangat besar sehingga "erlu "erhatian $ang serius dalam "enangananan$a.
? (
AD;7 P.2
KRITERIA PENILAIAN MUTU KEAMANAN LINGKUNGAN KERJA
A. FAKTOR KONSTRUKSI BANGUNAN 1. )"akah k#nstruksi bangunan ,uku" kuat sehingga resik# baha$a rendah + a. Bangunan terbuat dari bahan tahan a"i* kuat setia" lantai sekurang/kurangn$a 2 "intu* tidak terbuat dari bahan/bahan $ang berbaha$a -ata"* temb#k* ,at "intu. b. Bangunan terbuat dari bahan tahan a"i* kuat* terbuat dari bahan/bahan $ang berbaha$a teta"i mem"un$ai "intu lebih dari 2 buah. ,. Bangunan terbuat dari bahan tahan a"i* terda"at bahan/bahan $ang berbaha$a -asbes* dll* "intu sekurang/kurangn$a 2 buah. d. Bangunan terbuat dari bahan tahan a"i* terda"at bahan/bahan berbaha$a* "intu kurang dari 2 buah. 2. Bagaimana k#ndisi lantai* a"akah ber"#tensi berbaha$a + a. 8antai terbuat dari bahan $ang keda" air* tidak lembab* tidak k#t#r atau tidak terkena tum"ahan min$ak atau bahan hasil "r#duksi. b. 8antai terbuat dari bahan $ang keda" air* tidak lembab* tidak terda"at tum"ahan min$ak'#li. ,. 8antai terbuat dari bahan $ang keda" air* sedikit lembab* terda"at k#t#ran sisa "r#duksi'tum"ahan min$ak. d. 8antai tidak keda" air* lembab dan ban$ak k#t#ran'tum"ahan min$ak. 3. )"akah temb#k atau "agar da"at melindungi "ekerja atau alat "r#duksi didalamn$a + a. Temb#k'"agar ,uku" kuat dan tidak membaha$akan "ekerja dan "eralatan didalamn$a. b. Temb#k'"agar kuat* teta"i keadaan tidak utuh. ,. Temb#k'"agar ,uku" kuat* teta"i keadaan tidak utuh dan terlihat k#t#r -,#retan di sana sini* sarang serangga* dll. d. Temb#k'"agar terlihat retak* tidak utuh dan ban$ak. 4. )"akah "intu ,uku" memadai untuk men$elamatkan diri bila terjadi kebakaran + a. Pintu sekurang/kurangn$a 2 buah* dan lebarn$a ,uku" dilalui #leh "aling sedikit 3 #rang tan"a bersinggungan dan mudah dijangkau dari berbagai "enjuru ruangan. b. Pintu sekurang/kurangn$a 2 buah* dan lebarn$a dilalui minimal 2 #rang tan"a bersinggungan* dan mudah dijangkau dari berbagai "enjuru ruangan. ,. Pintu sekurang/kurangn$a 2 buah* lebarn$a da"at dilalui #leh 2 #rang tan"a bersinggungan* teta"i "enem"atann$a mudah dijangkau #leh sebagian sekt#r. d. Pintu kurang dari 2 buah han$a da"at dilalui #leh 2 #rang* "enem"atann$a tidak da"at dijangkau #leh seluruh bagian.
5. Bagaimana k#ndisi tangga'ele6at#r* a"akah ber"#tensi menimbulkan
baha$a +
a. Tangga dalam k#ndisi baik* kuat dan terbuat dari bahan $ang tidak mudah ra"uh -baja atau besi dan tidak ada "ekerja $ang ada diba&ahn$a. b. Tangga dalam k#ndisi baik* kuat* bahan terbuat dari baja atau besi* terda"at gantungan alat/alat disekitar tangga teta"i tidak terda"at "ekerja diba&ahn$a. ,. Tangga dalam k#ndisi baik* atau kuat bahan terbuat dari ka$u terda"at gantungan alat/alat disekitar tangga dan terda"at "ekerja diba&ahn$a. d. Tangga dalam k#ndisi $ang tidak baik* atau ra"uh bahan dari ka$u terda"at gantungan alat/alat di atas dan ban$ak "ekerja di ba&ah. 0. )"akah "enataan kabel/kabel "en$alur tenaga listrik* "i"a/"i"a gas dalam keadaan aman + a. @abel/kabel dan "i"a/"i"a gas dalam keadaan tertutu" tidak terda"at kemungkinan k#ntak dengan "ara "ekerja. b. @abel/kabel dan "i"a/"i"a gas dalam keadaan terbuka teta"i ditata sedemikian ru"a sehingga sulit dijangkau #leh "ara "ekerja terda"at "elindung sekat untuk "i"a gas. ,. @abel/kabel dan "i"a/"i"a gas dalam keadaan terbuka dan "enataann$a masih memungkinkan untuk terjangkau #leh "etugas. d. @abel/kabel dan "i"a/"i"a gas dalam keadaan terbuka* da"at dengan mudah dijangkau #leh "ekerja serta "i"a/"i"a gas tidak terda"at "elindung. B. FAKTOR LAY OUT ALAT-ALAT DAN JALUR PROSES/JALAN 1. )"akah "enataan mesin menjamin minimn$a resik# baha$a + a. Penataan mesin menunjukkan keamanan* ken$amanan* kenikmatan bagi "ekerja dalam melaksanakan "ekerjaann$a serta ter"eliharan$a alat/alat kerja sehingga teta" menjadi in6estasi "erusahaan dan tidak da"at membaha$akan ban$ak "ekerja. b. Penataan mesin menunjukkan keamanan* ken$amanan* kenikmatan bagi "ekerja dalam melaksanakan "ekerjaann$a teta"i kurang menda"at "era&atan. ,. Penataan mesin menunjukkan keamanan* ken$amanan* kenikmatan bagi "ara "ekerja dalam melaksanakan "ekerjaann$a ta"i kurang menda"at "era&atan dan terda"at karat sehingga da"at mengurangi eektiitas "r#duksi dan membaha$akan "ekerja. d. Penataan mesin tidak menunjukkan keamanan* ken$amanan* kenikmatan bagi "ara "ekerja dalam melaksanakan "ekerjaann$a dan kurang menda"at "era&atan. 2. )"akah kebutuhan tia" ruangan untuk tia" "ekerja agar da"at bergerak bebas ter"enuhi + a. ;uangan harus dibuat sehingga tia" #rang $ang bekerja dalam ruangan itu menda"at ruang udara $ang sedikitn$a 1> m 3* dengan luas untuk tia" #rang minimal 2 m 2. b. ;uangan harus dibuat sehingga tia" #rang $ang bekerja dalam ruangan itu terda"at ruang udara kurang dari 1> m 3* dengan luas untuk tia" #rang minimal 2 m2. ,. ;uangan udara untuk tia" #rang kurang 5>F dari 1> m 3* dengan luas untuk tia" #rang 2 m2. d. ;uangan terasa "enga"* "enas dan luasn$a kurang dari 2 m 2 untuk tia" #rang. 3. )"akah jalan atau jalur tidak terganggu #leh "eletakan barang + a. Jalan ,uku" luas untuk dilalui #leh minimal 3 #rang "ekerja* tidak terda"at barang atau bahan "r#duksi $ang berserakan memungkinkan "ekerja mudah mele&atin$a serta terda"at sekat antara jalan dan tem"at kerja.
b. Jalan ,uku" luas untuk dilalui #leh minimal 3 #rang "ekerja* tidak terda"at barang atau bahan "r#duksi $ang berserakan memungkinkan "ekerja mudah mele&ati teta"i tidak terda"at batas atau sekat dalam tem"at kerja atau "r#duksi. ,. Jalan ,uku" luas untuk dilalui #leh minimal 3 #rang "ekerja* terda"at barang $ang berserakan* "ekerja sulit untuk mele&ati dan tidak terda"at sekat'batas dengan tem"at kerja. d. Jalan han$a bisa dilalui #leh 2 #rang terda"at barang/barang berserakan* sehingga "ekerja sulit mele&ati serta tidak terda"at sekat'batas dengan tem"at kerja'"r#duksi. 4. )"akah "enanganan mesin eekti dan alat kegiatan mudah di"indahkan sehingga keadaan barang tersebut mudah berserakan. a. Penanganan mesin'alat kegiatan eekti sehingga sedikit sekali kemungkinan k#ntak dengan "ekerja* mesin'alat kerja tidak mudah di"indahkan dan terda"at "elindung "ada bagian $ang da"at membaha$akan "ekerja serta ada rambu/rambu "eringatan. b. Penanganan mesin'alat kegiatan eekti sehingga sedikit sekali kemungkinan k#ntak dengan "ekerja* mesin'alat tidak mudah di"indah dan terda"at "elindung "ada bagian $ang da"at membaha$akan "ekerja dan tidak terda"at rambu/rambu "eringatan. ,. Penanganan mesin'alat kerja memungkinkan terjadi k#ntak dengan "ekerja &alau"un bebera"a bagian terda"at "elindung* mesin tidak mudah di"indah* tidak ada rambu/rambu. d. Penanganan mesin'alat kerja memungkinkan terjadi k#ntak dengan "ekerja* mesin tidak bisa di"indah* tidak terda"at "elindung dan rambu/rambu. C. FAKTOR MESIN DAN ALAT KERJA 1. )"akah ukuran mesin sesuai sehingga menjamin rendahn$a baha$a $ang da"at terjadi. a. Ukuran mesin sesuai dengan bentuk anat#mi "ekerja $ang memegang alat tersebut dan tidak menimbulkan kelelahan #t#t $ang terasa berat* "enem"atan mesin sesuai dengan besar'ke,il ruangan. b. Ukuran mesin sesuai dengan bentuk anat#mi "ekerja "enanganan sesuai dengan anat#mi "ekerja* tidak menimbulkan kelelahan #t#t teta"i "enem"atann$a tidak disesuaikan dengan ukuran ruang. ,. Ukuran mesin sesuai dengan anat#mi* "egangan terlalu tinggi'rendah' tidak sesuai dengan anat#mi "ekerja sehingga sering menimbulkan kelelahan #t#t dan "engaturann$a tidak disesuaikan dengan keadaan ruangan. d. Ukuran mesin tidak sesuai dengan bentuk anat#mi* tidak ada "egangan sehingga resik# baha$a tinggi dan tidak sesuai dengan ukuran ruangan. 2. )"akah "eletakan alat/alat kerja aman + a. Peletakkan alat/alat diatur sedemikian ru"a sehingga tidak da"at membaha$akan "ekerja* "eletakan alat/alat $ang da"at menje"it'"emukul dalam tem"at tersendiri tidak menggantungkan "eralatan di atas sehingga da"at mengenai "ekerja dan tidak terda"at alat/alat atau bahan $ang ter,e,er dilantai $ang bisa terinjak #leh "ekerja. b. Peletakkan alat/alat kerja diatur* "eletakkan alat "enje"it'"emukul dalam tem"at tersendiri* tidak menggantungkan alat/alat'barang di a tas sehingga da"at mengenai "ekerja teta"i ban$ak material'alat dan bahan $ang ter,e,er dilantai sehingga kemungkinan da"at terinjak #leh "ekerja.
3.
4.
5.
0.
,. Peletakan alat/alat'mesin sudah ada "engaturan* "enje"it'"emukul dalam tem"at tersendiri* ban$ak terda"at gantungan alat/alat'bahan $ang kemungkinan bisa terkena "ekerja* ban$ak material $ang ter,e,er di lantai. d. Peletakan alat/alat kerja masih terlihat teratur* alat "enje"it'"emukul tergeletak di tem"at kerja tan"a ada &adah tersendiri* ban$ak terda"at gantungan alat/alat atau bahan di atas "ekerja lantai di"enuhi #leh material $ang ter,e,er. )"akah k#ndisi mesin ,uku" baik sehingga tidak menimbulkan baha$a + a. 7esin dalam k#ndisi $ang utuh* tidak berkarat* lan,ar dalam "eng#"erasiann$a'tidak seret dan terda"at "elindung untuk tem"at/tem"at $ang berbaha$a. b. 7esin dalam k#ndisi $ang utuh* tidak berkarat* lan,ar dalam "eng#"erasiann$a'tidak seret dan teta"i tidak ada "elindung untuk tem"at/tem"at berbaha$a. ,. 7esin dalam k#ndisi $ang utuh* berkarat* "eng#"erasiann$a agak tersendat karena kurang "emeliharaan dan tidak terda"at "elindung "ada tem"at/tem"at $ang berbaha$a. d. 7esin/mesin tidak utuh lagi* berkarat* kurang "emeliharaan dan tidak ada "elindung untuk tem"at/tem"at $ang berbaha$a. )"akah "eringatan tentang baha$a mesin di"asang dan memenuhi s$arat + a. Terda"at "etunjuk/"etunjuk "enggunaan mesin* larangan/larangan di tem"at/ tem"at $ang berbaha$a rambu/rambu untuk "eringatan dengan &arna khusus. b. Terda"at "etunjuk "enggunaan mesin* larangan/larangan di tem"at/tem"at berbaha$a teta"i tidak terda"at rambu/rambu "eringatan. ,. Terda"at "etunjuk "enggunaan mesin* tidak terda"at larangan di tem"at/tem"at $ang berbaha$a dan tidak terda"at rambu/rambu "eringatan. d. Tidak ada "etunjuk "enggunaan mesin* tidak ada larangan di tem"at/tem"at berbaha$a meski"un ada rambu/rambu "eringatan. )"akah ada alat dengan tekanan $ang memiliki "#tensi baha$a se"erti tangki* b#ilers* "i"a/"i"a gas. Bagaimana tingkat baha$an$a + a. Tangki dan "i"a/"i"a gas dalam keadaan tertutu" dan terbuat dari bahan tidak mudah b#,#r* tidak dalam "#sisi digantung dan terhindar dari resik# benturan "ada tangki'"i"a gas* dijauhkan baha$an$a + b. Tangki dan "i"a gas dalam keadaan tertutu"* dan dari bahan $ang kuat* terda"at dalam "#sisi digantung* ta"i terda"at alat/alat lain $ang se&aktu/&aktu bisa terjadi benturan "ada tangki'"i"a gas* berjauhan dari "anas. ,. Tangki dan "i"a gas dalam keadaan tertutu"* terbuat dari bahan $ang kuat* "#sisi la&ang'"i"a gas ada $ang digantung* terda"at alat/alat lain disekitarn$a* berdekat dengan "#sisin$a ada digantung* alat/alat lain ban$ak terda"at terbuat dari bahan $ang kuat* "#sisi dengan sumber "anas. d. Tangki dan "i"a gas dalam keadaan tertutu"* baha$an$a mudah b#,#r bila terjadi benturan* "#sisin$a ada $ang digantung* alat/alat lain ban$ak terda"at disekitarn$a dan berdekatan dengan sumber "anas. )"akah sistem garding telah dilaksanakan dengan baik + a. %istem garding da"at dilaksanakan dengan baik* lan,ar dan tidak terda"at masalah $ang da"at menimbulkan ke,elakaan dan terda"at tutu" $ang digunakan dengan baik. b. %istem garding da"at dilaksanakan dengan baikk* lan,ar meski"un sedikit terjadi masalah $aitu "ada "enem"atan mesin dan tutu" $ang ada jarang di"akai. ,. %istem guarding sedikit terda"at masalah* kurang lan,ar "enggunaann$a dan "enem"atann$a kurang sesuai.
d. %istem guarding tidak bisa dilaksanakan dengan baik karena "engaturan ruangan tidak sesuai dan kurang lan,ar karena "enem"atan kurang sesuai. . Bagaimana k#ndisi'tingkat baha$a dari alat "engangkut'derek. a. )lat "engangkut dalam k#ndisi $ang baik* utuh* kuat'terbuat dari baja* tidak berkarat dan "eng#"erasiann$a mudah karena ada usaha "era&atan. b. )lat "engangkut dalam k#ndisi $ang baik* utuh* kuat'terbuat dari baja* berkarat dan "eng#"erasiann$a sedikit mengalami kesulitan. ,. )lat "engangkut dalam k#ndisi $ang baik* utuh* terbuat dari besi biasa* berkarat dan "eng#"erasiann$a mengalami kesulitan. d. )lat "engangkut dalam k#ndisi $ang kurang* baik ban$ak sambungan* bahan dari besi* berkarat dan "eng#"erasiann$a mengalami kesulitan. D. FAKTOR PROSES/OPERASI YANG DAPAT MENIMBULKAN BAHAYA 1. )"akah "r#ses'#"erasi mesin menimbulkan baha$a kebakaran'ledakan dll. a. Pr#ses "r#duksi dan #"erasi tidak menimbulkan baha$a kebakaran' ledakan karena hasil sam"ing mau"un bahan "r#duksi tidak mengandung bahan/bahan $ang terbakar atau menimbulkan ledakan. b. Pr#ses "r#duksi dan #"erasi kemungkinan da"at menimbulkan baha$a kebakaran'ledakan teta"i "enanganann$a diu"a$akan sedikit mungkin terjadi ke,elakaan tersebut. ,. Pr#ses "r#duksi dan #"erasi kemungkinan da"at menimbulkan baha$a kebakaran'ledakan meski u"a$a telah dilakukan teta" turun* "etunjuk kerja teta"i tidak tersedia )P?. d. Pr#ses "r#duksi dan #"erasi kemungkinan besar da"at menimbulkan baha$a kebakaan'ledakan* tan"a ada usaha "erbaikan sehingga angka ke,elakaan tinggi. 2. )"akah bahan/bahan $ang digunakan memiliki "#tensi menimbulkan baha$a + a. Bahan/bahan $ang tidak menimbulkan baha$a karena semuan$a di ba&ah nilai $ang di"erb#lehkan -N)B. b. Bahan/bahan $ang digunakan kemungkinan da"at menimbulkan baha$a* teta"i diu"a$akan seminimal mungkin adan$a tanda/tanda* "eraturan/"eraturan'"etunjuk "enggunaan* "emakaian )P? dan ruangan $ang memenuhi s$arat. ,. Bahan/bahan $ang digunakan kemungkinan da"at menimbulkan baha$a* teta"i diu"a$akan usaha/usaha untuk mengantisi"asin$a dengan adan$a tanda/tanda* "eraturan/"eraturan'"etunjuk "enggunaan* "emakaian )P? tidak sesuai dengan kebutuhan karena "ekerja kurang mem"erhatikan dan ruangan tidak mendukung ke,iln$a baha$a. d. Bahan/bahan $ang digunakan kemungkinan besar da"at menimbulkan baha$a* kurangn$a u"a$a untuk mengantisi"asi* )P? sudah tersedia teta"i tidak digunakan dan juga ruang tidak sesuai. 3. )"akah terda"at "r#sedur kerja untuk mengurangi resik# ke,elakaan + a. Terda"at "r#sedur kerja $ang baik* "eraturan* dan "etunjuk/"etunjuk kerja* serta "en$ediaan )P? dan da"at dilaksanakan dengan baik #leh "ekerja. b. Terda"at "r#sedur kerja $ang baik* "eraturan* dan "etunjuk/"etunjuk kerja* serta "en$ediaan )P? teta"i "ekerja kurang mem"erhatikan dalam "enggunaan )P?. ,. Terda"at "r#sedur kerja $ang kurang baik* "eraturan* "etunjuk kerja teta"i tidak tersedia )P?. d. Tidak terda"at "r#sedur kerja $ang baik* tidak ada "eraturan* "etunjuk* dan tidak tersedia )P?. 4. )"akah sistem kendali mesin ,uku" sederhana sehingga tidak "#tensial menimbulkan baha$a +
5.
0.
.
.
a. %istem kendali dilengka"i dengan manual* sistem "anel* da"at dikendalikan dengan sederhana dan kemungkinan kesalahan ke,il. b. %istem kendali dilengka"i dengan manual* sistem "anel* han$a da"at dikendalikan* di"egang #leh #rang/#rang tertentu $ang memegang mesin tersebut. ,. %istem kendali dilengka"i dengan manual tan"a sistem "anel* han$a da"at dikendalikan'di"egang #leh #rang/#rang tertentu $ang memegang mesin tersebut. d. %istem kendali dilengka"i dengan manual mau"un sistem "anel dan han$a da"at dikendalikan #leh #rang/#rang tertentu. )"akah bahan bera,un dan berbaha$a ditem"atkan sesuai ketentuan + a. Bahan bera,un dan berbaha$a ditem"atkan di ruang tersendiri* diberi label* dalam kemasan tertutu" dengan &arna tertentu* terda"at lambang/lambang $ang da"at dimengerti #leh setia" #rang $ang melihat* &adahn$a trans"aran sehingga mudah dilihat dari luar. b. Bahan bera,un dan berbaha$a ditem"atkan di ruang tersendiri* diberi label* dalam kemasan tertutu" dengan &arna tertentu* terda"at lambang/lambang $ang da"at dimengerti #leh setia" #rang $ang melihat* &adah tidak menunjukkan isi dalamn$a $ang berbaha$a. ,. Bahan bera,un dan berbaha$a tidak terda"at di ruang khusus teta"i ada label dan kemasan tertutu" dengan &arna tertentu* terda"at lambang/lambang $ang da"at dimengerti #leh setia" #rang $ang melihat* &adahn$a da"at dilihat bah&a isin$a berbaha$a. d. Bahan bera,un dan berbaha$a ditem"atkan disembarang tem"at* tan"a ada label meski"un kemasan tertutu"* tidak terda"at lambang/lambang dan &adahn$a tidak sesuai untuk bahan bera,un dan berbaha$a. )"akah "era&atan mesin memadai sehingga minimn$a resik# ke,elakaan + a. 7esin/mesin ter"elihara dengan baik* dengan "embersihan $ang sering dilakukan dengan rentang &aktu tertentu* dan tidak berkarat. b. 7esin/mesin ter"elihara dengan baik* ada usaha "embersihan dan terdata karat $ang menem"el. ,. 7esin/mesin kurang ter"elihara* belum dilakukan usaha "embersihan* ban$ak karat $ang menem"el. d. 7esin/mesin tidak ter"elihara dengan baik* tidak ada usaha "embersihan dan seluruh "ermukaan berkarat. )"akah tum"ukan barang/barang memenuhi "ers$aratan sehingga meminimalkan resik# ke,elakaan + a. Barang/barang $ang ditum"uk tidak melebihi batas $ang ada* terda"at diruangan sendiri -gudang* mudah diambil'dijangkau #leh "ekerja* tidak ada "ekerja $ang bekerja di ba&ah tum"ukan barang. b. Barang/barang $ang ditum"uk tidak melebihi batas $ang ada* ruangan tidak sendiri -gudang* mudah diambil'dijangkau #leh "ekerja* tidak ada "ekerja $ang bekerja di ba&ah tum"ukan barang. ,. Barang/barang $ang ditum"uk melebihi batas $ang ada* tidak terda"at di ruangan sendiri -gudang* barang tidak mudah diambil'dijangkau #leh "ekerja* tidak ada "ekerja $ang bekerja di ba&ah tum"ukan barang. d. Barang/barang $ang ditum"uk terlalu tinggi* sehingga tidak mudah dijangkau #leh "ekerja* tidak terda"at diruangan sendiri -gudang* dan ada "ekerja $ang bekerja diba&ahn$a. )"akah "r#duk sam"ing $ang kurang tera&at sehingga da"at menimbulkan kebakaran* ledakan atau kera,unan +
a. Pr#duk sam"ing tidak berbaha$a* ditem"atkan "ada tem"at khusus* dan tidak ada k#ntak dengan "ekerja* tidak ber"#tensi menimbulkan "en$akit akibat kerja. b. Pr#duk sam"ing da"at menimbulkan baha$a* ditem"atkan "ada saluran $ang tertutu"* dan tidak ada k#ntak dengan "ekerja* atau "en$im"anan benar. ,. Pr#duk sam"ing da"at menimbulkan baha$a* ditem"atkan "ada saluran $ang tertentu tidak tertutu" se,ara keseluruhan* dan kemungkinan terjadi k#ntak dengan "ekerja dan k#ntak dengan bahan lain. E. FAKTOR-FAKTOR FISIK LINGKUNGAN 1. )"akah "en,aha$aan lam"u ,uku" sesuai dengan kebutuhan "ekerjaan a. =ntensitas ,aha$a ,uku" lam"u tidak berkedi" tidak men$ilaukan b. Bila 2 diantara 3 ter"enuhi ,. Bila 1 diantara 3 ter"enuhi d. Tidak ada $ang ter"enuhi 2. )"akah terda"at getaran/getaran $ang da"at ber"engaruh : a. Tidak ada getaran $ang da"at ber"engaruh langsung terhada" tubuh* kurang dari 1> 5>> 9* untuk lalu lintas* alat/alat gerak* mesin dll. b. )da getaran teta"i tidak ber"engaruh langsung terhada" tubuh* antara 1> 5>> 9* untuk lalu lintas* alat/alat gerak* mesin dll. ,. Terda"at $ang berakibat langsung "ada tubuh* teta"i durati#n atau laman$a sesaat. d. )da getaran $ang intensitasn$a tinggi* ber"engaruh langsung "ada tubuh rekuensin$a lebih dari 5>> 9* dan berlangsung lama. 3. )"akah ada asa"* kabut* debu dll $ang da"at membaha$akan + a. Tidak ada asa"* kabut* dll $ang da"at membaha$akan "ekerja b. Tidak ada asa"* kabut* han$a sedikit debu teta"i tidak terlalu mengganggu. ,. Tidak ada asa"* terda"at kabut* han$a sedikit debu $ang mengganggu "ekerja. d. )da asa"* kabut dan debu $ang mengganggu "ernaasan. 4. )"akah ada tum"ahan/tum"ahan bahan $ang da"at menimbulkan ke,elakaan + a. Tidak ada tum"ahan bahan $ang da"at menimbulkan ke,elakaan misaln$a ,at* #li* bahan/bahan tambahan atau air $ang te,e,er. b. )da sedikit tum"ahan min$ak* sisa/sisa bahan dan air teta"i tidak mengganggu eektiitas kerja dan u"a$a "embersihan. ,. )da ban$ak tum"ahan bahan/bahan min$ak* sisa/sisa bahan dan air* mengganggu eektiitas kerja teta"i ada u"a$a "embersihan. d. )da ban$ak tum"uhan bahan/bahan min$ak* sisa bahan dan air* mengganggu eektiitas kerja dan tidak ada u"a$a "embersihan. 5. )"akah ada bun$i/bun$i $ang men$ebabkan meme,ahkan k#nsentrasi "ara "ekerja + a. Tidak ada bun$i/bun$i $ang mengganggu k#nsentrasi "ara "ekerja. b. )da sedikit bun$i diruangan teta"i tidak mengganggu. ,. )da bun$i $ang mengganggu k#nsentrasi "ekerja* teta"i &aktu sesaat. d. )da bun$i $ang mengganggu k#nsentrasi "ekerja* &aktu $ang lama.
FORMULIR PENILAIAN KEADAAN
KENYAMANAN DI DALAM GEDUNG TEMPAT KERJA
IDENTITAS PERUSAHAAN
Nama dan )lamat Tahun Berdiri Jenis Usaha 9asil Pr#duksi Jumlah Tenaga @erja Unit @erja Petunjuk :
: : : : : :
#rang
1. Beri tanda “! "ada k#tak $ang nilain$a diangga" sesuai berdasarkan kriteria. 2. Untuk "ertan$aan $ang tidak bisa dija&ab karena tidak ditera"kan diberi T'T ( Tidak Ter,a"ai.
A. KEBERSIHAN 1. Bagaimana keadaan kebersihan di halaman gedung + 2. Bagaimana keadaan kebersihan di dalam gedung tem"at kerja + B. PENCAHAYAAN DI RUANG KERJA 1. Bagaimana intensitasn$a "enerangan di ruang kerja + 2. )"akah "enerangan di ruang kerja keadaann$a merata + 3. )"akah "en$inaran meneta" + 4. Bagaimana keadaan kesilauan'glare "en$inaran + 5. Bagaimana dek#rasi dan "enataan ruangan dan "en,aha$aan +
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
A A
B B
C C
D D
C. RUANGAN UNTUK BEKERJA (SPACE) 1. )"akah kebutuhan ruangan masing/masing #rang ter"enuhi + 2. Bagaimana keadaan ,ua,a'iklim kerjan$a + -;9 dan %ba 3. )"akah ke,e"atan aliran udara' "ertukaran udara telah sesuai dengan kebutuhan isi#l#gis'aal + 4. )"akah suhu n$aman untuk bekerja ter"enuhi + -#m#rt H#ne 5. )"akah suhu dinding ruangan sama dengan suhu ruangan + 0. Bagaimanakah "erbedaan antara suhu ruangan dengan suhu di luar ruangan + D. PEMBEBANAN KERJA 1. )"akah "enem"atan mesin dan alat kerja memungkinkan bekerja dengan sika" isi#l#gis + 2. )"akah beban kerja da"at dikerjakan dengan tenaga se,ara eisien + 3. ?alam hal sika" kerja* a"akah "ekerja da"at bekerja dengan "#sisi alamiah + 4. )"akah jenis "ekerjaan dan lingkungan tem"at kerja men$ebabkan memb#sankan + 5. )"akah intensitas "embebanan isik sesuai dengan "ekerja +
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
JU78)9 : CARA PENILAIAN : 1. 7enentukan nilai akhir dengan ,ara : a. dengan angka > b. dengan angka 0> ,. dengan angka 4> d. dengan angka 2>
Nilai )khir
Jumlahkan nilai ) ( GGGGGG Jumlahkan nilai B ( GGGGGG Jumlahkan nilai ( GGGGGG Jumlahkan nilai ? ( GGGGGG ( GGGGGG
dan kalikan dan kalikan dan kalikan dan kalikan
2. 7enentukan Nilai %,#re $aitu Nilai )khir dibagi dengan jumlah seluruh "ertan$aan dikurangi dengan "ertan$aan $ang tidak di"akai. 3. 7enentukan "redikatn$a : a. Baik sekali* bila s,#re ter,a"ai I>* berarti k#ndisin$a telah baik dan diangga" telah la$ak mendukung "r#gram 9$gene Perusahaan. b. Baik* bila s,#re $ang di,a"ai 0> >* berarti k#ndisin$a baik teta"i masih terda"at hal/hal $ang "erlu "erhatian dalam "engel#laann$a. ,. uku"* bila s,#re $ang di,a"ai 4> 0>* berarti k#ndisin$a kurang baik dan "erlu "erhatian untuk meningkatkan segi "engel#laann$a.
d. @urang* bila s,#re $ang di,a"ai 2> 4>* berarti k#ndisin$a jelek sehingga "erlu "erhatian $ang serius dalam "enangananan$a.
AD;7 P.3 KRITERIA PENILAIAN KEADAAN KENYAMANAN
DI DALAM GEDUNG TEMPAT KERJA
A. KEBERSIHAN 1. Bagaimanakah keadaan kebersihan di halaman gedung + a. Bersih* -tidak ada sam"ah $ang berserakan ada alat dan tem"at sam"ah $ang 6#lumen$a sesuai* tidak keda" air dan tertutu". b. Bila 2 dan 3 "ers$aratan di atas ter"enuhi. ,. Bila han$a satu $ang ter"enuhi. d. Tidak ter"enuhi semua. 2. Bagaimana keadaan kebersihan di dalam gedung tem"at kerja + a. @eadaan bersih* tidak ada debu dan sam"ah tidak berserakan. b. Bila 2 dari "ers$aratan di atas ter"enuhi. ,. Bila han$a satu $ang ter"enuhi. d. Tidak ter"enuhi semua. B. PENCAHAYAAN DI RUANG KERJA 1. Bagaimana intensitas "enerangan di ruang kerja + a. =ntensitasn$a "enerangan di ruang kerja lebih dari 2>> luC. b. @urang lebih 2>> luC. ,. )ntara 1>> 2>> luC. d. @urang dari 1>> luC. 2. )"akah "enerangan di ruang kerja merata + a. Jika jendela* lubang/lubang'dinding gelas luas seluruhn$a 1'0 C "ada luas tem"at kerja. b. Jika jendela* lubang/lubang'dinding gelas luas seluruhn$a antara 1'0 1'1> C dari "ada luas tem"at kerja. ,. Jika jendela* lubang/lubang'dinding gelas luas seluruhn$a. 3. )"akah "en$inaran meneta" + a. Bila sumber ,aha$a menghasilkan kadar "enerangan $ang teta" dan men$ebar serata mungkin* dan tidak b#leh berkedi". b. Bila 2 dari 3 "ers$aratan di atas ter"enuhi. ,. Bila 1 saja $ang ter"enuhi. d. Tidak ter"enuhi semua. 4. ?ek#rasi dan "enataan ruangan $ang berhubungan dengan "enerangan dan "en,aha$aan a. Terda"at barang/barang $ang diatur dengan te"at sehingga "en,aha$aan berjalan baik* serta &arna temb#k dan langit/langit tidak mengkilat* tidak men$ilaukan dan terang. b. Penataan barang sudah baik* &arna temb#k terang* langit/langit mengkilat* men$ilaukan. ,. Penataan barang sudah baik* &arna temb#k gela"* langit/langit mengkilat* men$ilaukan.
d. Jika "enataan barang tidak baik* &arna temb#k gela" dan langit/langit mengkilat'men$ilaukan. C. RUANGAN UNTUK BEKERJA 1. @ebutuhan minimal masing/masing barang dalam ruangan sudah ter"enuhi. a. Jika luas minimal tia" "ekerja E m2* dengan ruangan udara 15 m3. b. Jika luas minimal tia" "ekerja E m2* dengan ruangan udara 1> m3. ,. Jika luas minimal tia" "ekerja 0 E m2* dengan ruangan udara 1> m3. d. @urang dari luas minimal tia" "ekerja 0 m2* dengan ruangan udara 2. @eadaan ,ua,a'iklim kerja. a. @eadaan ,ua,a ,erah. b. @eadaan ,ua,a terang'"anas. ,. @eadaan ,ua,a gela"'mendung. d. @eadaan ,ua,a hujan 3. @e,e"atan aliran udara. a. Bila ke,e"atan lebih dari 1 m'dt. b. Bila ke,e"atan 1 m'dt. ,. Bila ke,e"atann$a 1 m'dt. d. Bila ke,e"atann$a 12 1m'dt. 4. %uhu n$aman a. Bila suhu antara 24 20#. b. Bila suhu antara 21 20#. ,. Bila suhu antara 2 2E#. d. %uhu K 24 # atau I dari 2E #. 5. )"akah suhu dinding sama dengan suhu ruangan. a. )"abila "erbedaann$a 3#. b. )"abila "erbedaann$a 2# 3#. ,. )"abila "erbedaann$a 3# 5#. d. )"abila "erbedaann$a 2#'5#. 0. Perbedaan antara suhu ruangan dengan suhu di luar ruangan. a. %uhu "erbedaann$a 5# b. %uhu "erbedaann$a 2# 5#. ,. %uhu "erbedaann$a 5# #. d. %uhu "erbedaann$a 2 #'#.
1>
m3.
D. PEMBEBANAN KERJA 1. )"akah "enem"atan alat memungkinkan bekerja dengan sika" is#l#gis. a. Ukuran'alat sesuai dengan ukuran tubuh* kemam"uan tubuh dan tidak menimbulkan kelelahan. b. Ukuran'alat tidak sesuai dengan ukuran tubuh* sesuai kemam"uan tubuh dan tidak menimbulkan kelelahan.
,. Ukuran'alat tidak sesuai dengan ukuran tubuh* teta"i sesuai dengan kemam"uan tubuh dan menimbulkan kelelahan. d. Ukuran'alat tidak sesuai dengan ukuran tubuh* kemam"uan tubuh dan menimbulkan kelalahan. 2. )"akah beban kerja dikerjakan dengan "engerahan se,ara eisien. a. Beban kerja da"at dikerjakan se,ara eisien karena beban kerja antara 3> 35 kg. b. Beban kerja masih mam"u dikerjakan dengan beban 30 3E kg.
,. Beban kerja $ang dilakukan 4> kg. d. Beban kerja $ang dilakukan I 4> kg. 3. ?alam hal sika" kerja a"akah "ekerja da"at bekerja dengan "#sisi alamiah. a. )lat'mesin tidak menimbulkan sika" kerja $ang tidak alami se"erti : 1 Pekerjaan berdiri dilakukan dengan diukur'sebalikn$a. 2 )lat kerja'mesin tidak sesuai dengan tubuh "ekerja. 3 Pekerjaan dilakukan dengan miring. b. Terda"at 1 sika" kerja $ang tidak alami. ,. Terda"at 2 sika" kerja $ang tidak alami. d. Terda"at 2 sika" kerja $ang tidak alami.
FORMULIR PENILAIAN MUTU PENGELOLAAN LINGKUNGAN INDUSTRI
IDENTITAS PERUSAHAAN
Nama dan )lamat Tahun Berdiri Jenis Usaha 9asil Pr#duksi Jumlah Tenaga @erja Unit @erja Petunjuk :
: : : : : :
1. Beri tanda “! "ada k#tak $ang nilain$a diangga" sesuai berdasarkan kriteria. 2. Untuk "ertan$aan $ang tidak bisa dija&ab karena tidak ditera"kan diberi T'T ( Tidak Ter,a"ai.
A. PENGELOLAAN KEBERSIHAN UMUM 1. Bagaimanakah keadaan kebersihan di bagian halaman* taman dan tem"at "arkir + 2. Bagaimana keadaan kebersihan jalan/jalan* l#r#ng/l#r#ng di sekitar "abrik + 3. Bagaimana keadaan kebersihan di tem"at/tem"at terbuka + 4. Bagaimana keadaan kebersihan di k#lam/k#lam* sungai atau sel#kan/sel#kan di sekitar "abrik +
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
( ? (
Berarti bah&a keadaan dan u"a$a telah mendukung "r#gram 9$giene Perusahaan teta"i masih "erlu "erhatian dari segi managemen. uku"* bila s,#re $ang di,a"ai 4> 0> Berarti keadaan dan u"a$a masih "erlu ditingkatkan. @urang* bila s,#re $ang di,a"ai 2> 4> Berarti keadaan tidak mendukung "r#gram atau u"a$a belum dilaksanakan AD;7 P.4
KRITERIA PENILAIAN MUTU PENGELOLAAN
LINGKUNGAN INDUSTRI
A. PENGELOLAAN KEBERSIHAN UMUM 1. @eadaan kebersihan di bagian halaman* taman dan tem"at "arkir. a. Bila halaman* taman dan tem"at "arkir bersih* tidak terda"at sam"ah ber,e,eran dan tertata ra"i. b. Bila halaman* taman dan tem"at "arkir bersih* terda"at sedikit sam"ah $ang berserakan dan tertata ra"i. ,. Bila halaman* taman dan tem"at "arkir k#t#r* ban$ak terda"at sam"ah berserakan dan tertata ra"i. d. Bila halaman* taman dan tem"at "arkit k#t#r* ban$ak terda"at sam"ah berserakan dan tidak teratur. 2. @eadaan kebersihan* jalan/jalan* l#r#ng/l#r#ng di sekitar "abrik. a. Bersih dan tidak terda"at sam"ah $ang ber,e,eran. b. Bersih* ada sedikit sam"ah ber,e,eran ta"i tidak sam"ai mengganggu estetika dan ada usaha "embersihan. ,. )gak bersih* ada sedikit sam"ah ber,e,eran dan tidak ada usaha "embersihan. d. @#t#r* ban$ak terda"at sam"ah ber,e,eran dan tidak ada usaha "embersihan. 3. @eadaan kebersihan di tem"at/tem"at terbuka. a. Bersih* tidak ada sam"ah* tidak ada tum"ukan'genangan air buangan. b. Bersih* ada sedikit sam"ah* tidak ada genangan air buangan. ,. )gak bersih* ada sedikit sam"ah* tidak ada genangan air buangan. d. @#t#r* ban$ak sam"ah* ban$ak genangan air buangan dan lain/lain. 4. @eadaan kebersihan di k#lam/k#lam* sungai atau sel#kan/sel#kan di sekitar "abrik. a. )ir jernih* tidak berbau* tidak terda"at sam"ah dan tidak sam"ai mengganggu estetika. b. )ir jernih* tidak berbau* tidak terda"at sam"ah dan tidak mengganggu estetika. ,. )ir keruh* berbau* ada sedikit sam"ah dan da"at mengganggu estetika. d. )ir keruh* berbau* ban$ak sam"ah dan mengganggu estetika. 5. Bagaimana keadaan ke"adatan lalat + a. Tingkat ke"adatan 2. b. Tingkat ke"adatan 2 15. ,. Tingkat ke"adatan lalat 5 15. d. Tingkat ke"adatan lalat 15. B. PENGELOLAAN SAMPAH 1. Tentang keadaan "ada taha" "engum"ulan -sarana* kegiatan dan kebersihan. a. Bila jumlah sarana sudah memenuhi* jumlahn$a ,uku"* dilakukan se,ara rutin. b. Bila jumlah sarana sudah memenuhi* jumlahn$a kurang* dilakukan se,ara rutin. ,. Bila jumlah sarana tidak memenuhi* jumlahn$a kurang* dilakukan se,ara rutin. d. Bila jumlah sarana tidak memenuhi* jumlahn$a kurang* dilakukan se,ara rutin.
2. Tentang keadaan "ada taha" "engangkutan -sarana* tenaga* kegiatan dan hasiln$a a. Jumlah sarana dan tenaga sudah memenuhi* rekuensi "engangkutan 1 hari sekali* dan ,ara "engangkutan memenuhi s$arat -sesuai dengan jenis sam"ah. b. Jumlah sarana dan tenaga kurang memenuhi* rekuensi "engangkutan 1 hari sekali* dan ,ara "engangkutan memenuhi s$arat -sesuai dengan jenis sam"ah. ,. Jumlah sarana dan tenaga kurang memenuhi* rekuensi "engangkutan 1 hari sekali* dan ,ara "engangkutan tidak memenuhi s$arat -tidak sesuai degan jenis sam"ah. d. Bila tidak ada kriteria hasil. 3. Tentang "enanganan sam"ah "ada tem"at "embuangan sam"ah sementara. a. Bila TP% memenuhi s$arat kesehatan* kuantitas sarana ,uku"* kualitas baik dan tersedia alat/alat "enanganan sam"ah. b. Bila TP% memenuhi s$arat kesehatan* kuantitas sarana ,uku"* kualitas baik dan tersedia alat/alat "enanganan sam"ah. ,. Bila TP% memenuhi s$arat kesehatan* kuantitas sarana kurang* kualitas tidak baik dan tersedia alat/alat "enanganan sam"ah. d. Bila TP% tidak memenuhi s$arat kesehatan* kuantitas sarana kurang baik* kualitas tidak baik dan tidak tersedia alat/alat "enanganan sam"ah. 4. Tentang usaha "enga&asan* "eng#ntr#lan sarana dan u"a$a "erbaikan sarana. a. Bila dilakukan "enga&asan dengan baik* "eng#ntr#lan sarana se,ara rutin dan dilakukan "erbaikan sarana "engel#laan sam"ah bila sudah rusak. b. Bila dilakukan "enga&asan dengan baik* "eng#ntr#lan sarana tidak se,ara rutin dan dilakukan "erbaikan sarana "engel#laan sam"ah bila sudah rusak. ,. Bila dilakukan "enga&asan dengan baik* "eng#ntr#lan sarana tidak se,ara rutin dan tidak dilakukan "erbaikan sarana "engel#laan sam"ah bila sudah rusak. d. Bila tidak dilakukan "enga&asan dengan baik* "eng#ntr#lan sarana tidak se,ara rutin dan tidak dilakukan "erbaikan sarana "engel#laan sam"ah bila sudah rusak. C. PENGELOLAAN LIMBAH CAIR 1. Tentang kualitas sarana se"erti saluran* bak k#ntr#l* bak "enam"ung sementara dan bak/bak "eng#lah. a. Bila bersih* keda" air* tertutu" dan memenuhi s$arat kesehatan. b. Bila bersih* keda" air* tidak tertutu" dan memenuhi s$arat kesehatan. ,. Bila bersih* tidak keda" air* tidak tertutu" dan memenuhi s$arat kesehatan. d. @#t#r* tidak keda" air* tidak tertutu" dan tidak memenuhi dan berungsi. 2. Tentang keadaan sarana $ang ada a"akah dilakukan "emeliharaan dan berungsi. a. Bila dilakukan "emeliharaan se,ara rutin dan sarana da"at berungsi dengan baik. b. Bila dilakukan "emeliharaan namun tidak se,ara rutin dan sarana da"at berungsi dengan baik. ,. Bila tidak dilakukan "emeliharaan se,ara rutin dan sarana tidak da"at berungsi dengan baik. d. Bila tidak dilakukan atau tidak ada usaha "emeliharaan dan sarana tidak da"at berungsi dengan baik. 3. Tentang keadaan sistem "engendalian. a. Bila terda"at instalasi "eng#lahan limbah ,air dan da"at berungsi dengan baik* kuat dan keda" air. b. Bila terda"at instalasi "eng#lahan limbah ,air kuat dan keda" air teta"i limbah masih menimbulkan "en,emaran. ,. Bila terda"at instalasi "eng#lahan limbah air* kuat dan keda" air namun tidak berunsi.
d. Bila tidak terda"at instalasi "eng#lahan limbah ,air. 4. Tentang ka"asitas'sarana air limbah bila turun hujan. a. Bila sarana men,uku"i air limbah $ang masuk bila turun hujan* kuat dan keda" air. b. Bila sarana men,uku"i air limbah $ang masuk bila turun hujan* tidak kuat dan keda" air. ,. Bila sarana tidak men,uku"i air limbah $ang masuk bila turun hujan* tidak kuat dan tidak keda" air. d. Bila tidak ada sarana "engel#laan limbah air. 5. Tentang keadaan kualitas air limbah $ang dibuang a"akah memenuhi s$arat. a. )ir limbah langsung dibuang ke badan air teta" tidak menimbulkan "en,emaran "ada lingkungan. b. Bila air limbah telah di#lah dan tidak menimbulkan "en,emaran "ada lingkungan. ,. Bila air limbah telah di#lah teta"i masih menimbulkan "en,emaran "ada lingkungan. d. Bila air limbah tan"a "eng#lahan langsung dibuang ke badan air dan menimbulkan "en,emaran "ada lingkungan. D. PENGELOLAAN AIR BERSIH 1. Tentang s$arat kualitas air bersih $ang tersedia. a. Bila air tidak berbau* tidak berbau dan tidak berasa. b. Bila air tidak berbau* ber&arna dan tidak berasa. ,. Bila air tidak berbau* ber&arna dan berasa. d. Bila air berbau* ber&arna dan berasa.
AD;7 P.5. FORMULIR PENILAIAN MUTU PENGELOLAAN
DI DALAM GEDUNG TEMPAT KERJA
IDENTITAS PERUSAHAAN
Nama dan )lamat Tahun Berdiri Jenis Usaha Jumlah Tenaga @erja Unit @erja
Petunjuk :
: : : : :
1. Beri tanda “! "ada k#tak $ang nilain$a diangga" sesuai berdasarkan kriteria $ang telah tersedia. 2. Untuk "ertan$aan $ang tidak bisa dija&ab karena tidak ditera"kan diberi T'T ( Tidak Ter"akai. ALAT-ALAT MANAJEMEN UNSUR KESELAMATAN
1. )"akah terda"at kebijakan tentang keselamatan kerja $ang mengatur tanggung ja&ab "ada semua tingkat manajemen "ekerja +
A
B
C
D
2. )"akah terda"at "eraturan keteta"an/keteta"an "erusahaan -Safety Rules and Prosedurs untuk A men,egah terjadin$a ke,elakaan kerja + 3. )"akah terda"at "anitia "embina @3 dan A bagaimana "etunjuk kerjan$a + 4. ?alam "r#gram/"r#gram @3 a"akah dilakukan kam"an$e keselamatan kerja dan bagaimana A "etunjuk kerjan$a + 5. ?alam "r#gram/"r#gram @3 a"akah dilakukan kam"an$e keselamatan kerja dan bagaimana A "etunjuk kerjan$a + 0. )"akah "erusahaan memiliki !Safety Reprensentative! $ang bertugas sur6e$ A keselamatan dan bagaimana kerjan$a + . )"akah "erusahaan melaksanakan "r#gram training keselamatan kerja bagi "ekerja dan A bagaimana "etunjuk kerjan$a +
B
C
D
B
C
D
B
C
D
B
C
D
B
C
D
B
C
D
JU78)9 : CARA PENILAIAN : 1. 7enentukan nilai akhir dengan ,ara : a. Jumlahkan nilai ) dan kalikan dengan angka > ( GGGGG b. Jumlahkan nilai B dan kalikan dengan angka 0> ( GGGGG ,. Jumlahkan nilai dan kalikan dengan angka 4> ( GGGGG d. Jumlahkan nilai ? dan kalikan dengan angka 2> ( GGGGG Nilai )khir ( GGGGG 2. 7enentukan Nilai %,#re $aitu Nilai )khir dibagi dengan jumlah seluruh "ertan$aan dikurangi dengan "ertan$aan $ang tidak di"akai. 3. 7enentukan "redikatn$a : ) ( Baik sekali* bila s,#re $ang di,a"ai I> Berarti k#ndisin$a telah baik dan diangga" telah la$ak mendukung "r#gram 9$giene Perusahaan. B ( Baik* bila s,#re $ang di,a"ai I0> > Berarti k#ndisin$a baik teta"i masih terda"at hal/hal $ang "erlu "erhatian dalam "engel#laann$a. ( uku"* bila s,#re $ang di,a"ai I4> 0> Berarti k#ndisin$a kurang baik dan "erlu "erhatian untuk meningkatkan segi "eng#lahan. ? ( @urang* bila s,#re $ang di,a"ai I2> 4> Berarti k#ndisin$a jelek sehingga "erlu "erhatian $ang serius dalam "enanganann$a.
PEDOMAN DALAM MENILAI ALAT MANAJEMEN UNSUR KESELAMATAN
1.
@ebijaksanaan keselamatan kerja + Bagaimana u"a$a dalam men,egah ke,elakaan +
) : Terda"at kebijaksanaan tentang keselamatan kerja dalam mengatur tanggung ja&ab "ada seluruh tingkat manajemen "ekerja kebijaksanaan keselamatan kerja* di s#sialisasikan ke"ada seluruh kar$a&an* di#rganisasikan dengan baik .
B : Terda"at kebijaksanaan tentang keselamatan kerja dalam mengatur tanggung ja&ab "ada seluruh tingkat manajemen "ekerja kebijaksanaan keselamatan kerja * teta"i tidak dis#sialisasikan : Terda"at kebijaksanaan tentang keselamatan kerja dalam mengatur tanggung ja&ab "ada seluruh tingkat manajemen "ekerja* namun tidak tertulis* sehingga "elaksanaan kurang baik ? : Tidak ada kebijakasaaan tertulis 1. )da keteta"an ' "eraturan Safety Rules dan bagaimana u"a$a menegakkan "eraturan )
:
)da Safety rules Peraturan selalu ditaati* ada sangsi tegas* sesuai "eraturan ' "elanggaran.
B : Peraturan ditaati* teta"i tidak ada sangsi. : Peraturan tidak ditaati. ? : Tidak ada "eraturan. 2. Panitia Pembina @3 + )
:
7em"un$ai "anitia "embina @3* "en$elenggaraann$a baik dan terda"at "etunjuk kerja $ang lengka" dan ter"erin,i .
B : 7em"un$ai "anitia "embina @3* "en$elenggaraann$a kurang dan terda"at "etunjuk kerja $ang lengka" dan ter"erin,i : Tidak mem"un$ai "anitia "embina @3* "en$elenggaraann$a kurang dan terda"at "etunjuk kerja $ang lengka" dan ter"erin,i ? : Tidak mem"un$ai "anitia "embina @3 4. Safety Contact + ) : Terlaksana "r#gram Safety Contact se,ara benar dan terda"at "etunjuk kerja $ang ter"erin,i. B : Terlaksana "r#gram Safety Contact se,ara benar meski"un tidak terda"at "etunjuk kerja $ang ter"erin,i. : Pr#gram Safety Contact tidak terlaksana se,ara benar meski"un terda"at "etunjuk kerja $ang ter"erin,i. ? : Tidak ada "r#gram Safety Contact 5. Pr#gram kam"an$e @3 + ). : Terda"at kegiatan kam"an$e @3* memiliki "etunjuk kerja $ang ter"erin,i dan dilaksanakan se,ara ter#rganisir.
B : Terlaksana "r#gram kam"an$e @3 se,ara benar meski"un tidak terda"at "etunjuk kerja $ang ter"erin,i. : Pr#gram kam"an$e @3 tidak terlaksana se,ara benar meski"un terda"at "etunjuk kerja $ang ter"erin,i. ? : Tidak ada "r#gram kam"an$e @3 0. Pr#gram Safety Contact ). : Terlaksana "r#gram Safety Contact se,ara benar dan terda"at "etunjuk kerja $ang ter"erin,i. B : Terlaksana "r#gram Safety Contact se,ara benar meski"un tidak terda"at "etunjuk kerja $ang ter"erin,i. : Pr#gram Safety Contact tidak terlaksana se,ara benar meski"un terda"at "etunjuk kerja $ang ter"erin,i. ? : Tidak ada "r#gram Safety Contact
0. Safety Respresentatif + ). : Perusahaan melaksanakan "r#gram Safety Respresentatif $ang memenuhi s$arat tugas/ tugas sur6e$ keselamatan dan dilaksanakan se,ara te"at. B : Terlaksana "r#gram Safety Respresentatif se,ara benar meski"un tidak terda"at "etunjuk kerja $ang ter"erin,i. : Pr#gram Safety Respresentatif tidak terlaksana se,ara benar meski"un terda"at "etunjuk kerja $ang ter"erin,i. ? : Tidak ada "r#gram Safety Respresentatif . Pen$elenggaraan "r#gram Training @eselamatan + ). : Perusahaan sudah melaksanakan "r#gram training keselamatan bagi "ekerja dan dilaksanakan se,ara te"at dan benar.
B : Terlaksana "r#gram "r#gram training keselamatan bagi "ekerja se,ara benar meski"un tidak terda"at "etunjuk kerja $ang ter"erin,i. : Pr#gram "r#gram training keselamatan bagi "ekerja tidak terlaksana se,ara benar meski"un terda"at "etunjuk kerja $ang ter"erin,i. ? : Tidak ada "r#gram "r#gram training keselamatan bagi "ekerja
AD;7 P.0. FORMULIR PENILAIAN MUTU PENGELOLAAN
DI DALAM GEDUNG TEMPAT KERJA
IDENTITAS PERUSAHAAN
Nama dan )lamat Tahun Berdiri Jenis Usaha Jumlah Tenaga @erja Unit @erja
Petunjuk :
: : : : :
1. Beri tanda “! "ada k#tak $ang nilain$a diangga" sesuai berdasarkan kriteria $ang telah tersedia. 2. Untuk "ertan$aan $ang tidak bisa dija&ab karena tidak ditera"kan diberi T'T ( Tidak Ter"akai. PENGELOLAAN BAHAN KIMIA
1.
Bagaimana "r#sesn$a'#"erasi bahan kimia +
2.
)"akah bahan kimia disim"an sesuai dengan tata ,ara "en$im"anan $ang baik + 3. Bagaimana siat/siat bahan kimia $ang digunakan +
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
4.
5.
0. . .
)"akah bahan kimia dilengka"i dengan 7%?% - Master Safety Data Sheet + )"akah suhu ruangan di atas men,a"ai atau sesuai dengan kebutuhan "en$im"anan bahan kimia + )"akah dilengka"i dengan “Cross Ventilasi! $ang sesuai + )"akah gudang "en$im"anan bebas air* serangga atau tikus + )"akah dilengka"i dengan lemari asam untuk is#lasi bahan/bahan gas kimia +
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
JU78)9 : CARA PENILAIAN : 4. 7enentukan nilai akhir dengan ,ara : a. Jumlahkan nilai ) dan kalikan dengan angka > ( GGGGG b. Jumlahkan nilai B dan kalikan dengan angka 0> ( GGGGG ,. Jumlahkan nilai dan kalikan dengan angka 4> ( GGGGG d. Jumlahkan nilai ? dan kalikan dengan angka 2> ( GGGGG Nilai )khir ( GGGGG 5. 7enentukan Nilai %,#re $aitu Nilai )khir dibagi dengan jumlah seluruh "ertan$aan dikurangi dengan "ertan$aan $ang tidak di"akai. 0. 7enentukan "redikatn$a : ) ( Baik sekali* bila s,#re $ang di,a"ai I> Berarti k#ndisin$a telah baik dan diangga" telah la$ak mendukung "r#gram 9$giene Perusahaan. B ( Baik* bila s,#re $ang di,a"ai I0> > Berarti k#ndisin$a baik teta"i masih terda"at hal/hal $ang "erlu "erhatian dalam "engel#laann$a. ( uku"* bila s,#re $ang di,a"ai I4> 0> Berarti k#ndisin$a kurang baik dan "erlu "erhatian untuk meningkatkan segi "eng#lahan. ? ( @urang* bila s,#re $ang di,a"ai I2> 4> Berarti k#ndisin$a jelek sehingga "erlu "erhatian $ang serius dalam "enanganann$a.
A. PENGELOLAAN BAHAN KIMIA 1. )"akah bahan kimia $ang disim"an sesuai dengan tata ,ara "en$im"anan $ang baik + )
:
Bahan kimia terbungkus ra"at* ter"isah dari bahan lain* ada "engaturan "enggunaan'"engambilan.
B : 7emenuhi 2 kriteria di atas. : 7emenuhi 1 kriteria di atas. ? : Tidak memenuhi kriteria. 2. )"akah bahan kimia dilengka"i 7%?% - Mastery Safety Data Sheet + )
:
?ilengka"i dengan tabel k#m"#sisi bahan* tanggal kadaluarsa* aturan "akai.
B : 7emenuhi 2 kriteria di atas. : 7emenuhi 1 kriteria di atas. ? : Tidak memenuhi kriteria. 3. )"akah suhu ruangan di atas men,a"ai atau sesuai dengan kebutuhan men$im"an bahan kimia + ) : %uhu ruangan tidak terlalu lembab -I5>F tidak terlalu "anas -I3>#. B : 7emenuhi 2 kriteria di atas. : 7emenuhi 1 kriteria di atas. ? : Tidak memenuhi kriteria. 4. )"akah dilengka"i dengan Cross Ventilasi $ang sesuai + )
:
8uas 6entilasi 2>F lantai* a da "erbedaan tinggi antara 6entilasi.
B : 7emenuhi 2 kriteria di atas. : 7emenuhi 1 kriteria di atas. ? : Tidak memenuhi kriteria. 5. )"akah gudang "en$im"anan bebas air* serangga atau tikus + )
:
udang keda" air* bebas serangga'tikus* "en,aha$aan ,uku".
B : 7emenuhi 2 kriteria di atas. : 7emenuhi 1 kriteria di atas. ? : Tidak memenuhi kriteria. 0. )"akah dilengka"i dengan lemari asam untuk is#lasi bahan/bahan gas )
:
kimia +
8emari asam dalam keadaan tertutu"* tidak memungkinkan terjadi k#ntaminasi* tidak ada k#ntak dengan udara luar.
B : 7emenuhi 2 kriteria di atas. : 7emenuhi 1 kriteria di atas. ? : Tidak memiliki lemari asam.
AD;7 P..
FORMULIR PENILAIAN MUTU PENGELOLAAN
DI DALAM GEDUNG TEMPAT KERJA
IDENTITAS PERUSAHAAN
Nama dan )lamat Tahun Berdiri Jenis Usaha Jumlah Tenaga @erja Unit @erja
: : : : :
Petunjuk :
3. Beri tanda “! "ada k#tak $ang nilain$a diangga" sesuai berdasarkan kriteria $ang telah tersedia. 4. Untuk "ertan$aan $ang tidak bisa dija&ab karena tidak ditera"kan diberi T'T ( Tidak Ter"akai.
PENGELOLAAN TEMPAT KERJA ( BETTER HOUSE KEEPING )
1. Bagaimana u"a$a dalam menjaga kebersihan ruang +
3.
Bagaimana u"a$a menjaga alat/alat kerja +
4.
Bagaimana u"a$a menata bekerja dengan eisien +
tem"at
agar
5.
)"akah dilakukan se,ara berkala +
0.
Bagaimana rambu/rambu kerja di tem"at kerja +
"enga&asan'"enilaian
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
JU78)9 :
CARA PENILAIAN : . 7enentukan nilai akhir dengan ,ara : e. Jumlahkan nilai ) dan kalikan dengan angka > ( GGGGG . Jumlahkan nilai B dan kalikan dengan angka 0> ( GGGGG g. Jumlahkan nilai dan kalikan dengan angka 4> ( GGGGG h. Jumlahkan nilai ? dan kalikan dengan angka 2> ( GGGGG Nilai )khir ( GGGGG . 7enentukan Nilai %,#re $aitu Nilai )khir dibagi dengan jumlah seluruh "ertan$aan dikurangi dengan "ertan$aan $ang tidak di"akai. E. 7enentukan "redikatn$a : ) ( Baik sekali* bila s,#re $ang di,a"ai I> Berarti k#ndisin$a telah baik dan diangga" telah la$ak mendukung "r#gram 9$giene Perusahaan. B ( Baik* bila s,#re $ang di,a"ai I0> > Berarti k#ndisin$a baik teta"i masih terda"at hal/hal $ang "erlu "erhatian dalam "engel#laann$a. ( uku"* bila s,#re $ang di,a"ai I4> 0> Berarti k#ndisin$a kurang baik dan "erlu "erhatian untuk meningkatkan segi "eng#lahan. ? ( @urang* bila s,#re $ang di,a"ai I2> 4>
Berarti k#ndisin$a "enanganann$a.
jelek
sehingga
"erlu
"erhatian
$ang
serius
dalam
PEDOMAN PENILAIAN PENGELOLAAN TEMPAT KERJA
1. Bagaimana u"a$a dalam menjaga kebersihan ruang + )
:
?ibersihkan tia" hari* tersedia tem"at sam"ah* ruang mudah dibersihkan* ada "etugas khusus.
B : ?ibersihkan tia" hari* tersedia tem"at sam"ah* ruang mudah dibersihkan. : 7emenuhi 2 kriteria di atas. ? : Ter"enuhin$a kurang dari 2 s$arat di atas. 2. Bagaimana u"a$a menjaga alat/alat kerja + )
:
Te rda"at lemar i khusus* susunan te ra tur* sesuai dengan jenisn$a.
B : Terda"at lemari khusus* susunan tidak teratur* sesuai dengan jenisn$a. : Terda"at lemari khusus* susunan tidak teratur* tidak sesuai dengan jenisn$a. ? : Tidak ada lemari. 3. Bagaimana u"a$a menata tem"at agar bekerja dengan eisien + )
:
)da "emba gian tem"at* luas ,uku"* aman* sehat* n$ama n* dan ber sih.
B : 7emenuhi 3 kriteria di atas. : 7emenuhi 2 kriteria di atas. ? : Tidak ada "embagian tem"at. 4. )"akah dilakukan "enga&asan'"enilaian se,ara berkala + )
:
?ilakukan "enga&asan se,ara berkala* dan ada u"a$a tindak lanjut dari "enga&asan.
B : ?ilakukan "enga&asan se,ara berkala* ta"i tidak ada u"a$a tindak lanjut. : ?ilakukan "enga&asan setelah ada masalah. ? : Tidak ada u"a$a "enga&asan. 5. Bagaimana rambu/rambu kerja di tem"at kerja + )
:
;ambu/rambu kerja menarik* tem"atn$a tidak te"at* mudah diba,a* bermanaat bagi "ekerja.
B : 7emenuhi 2 kriteria di atas. : 7emenuhi 1 kriteria di atas. ? : Tidak ada rambu/rambu kerja.
AD;7 P.. FORMULIR PENILAIAN MUTU PENGELOLAAN
DI DALAM GEDUNG TEMPAT KERJA
IDENTITAS PERUSAHAAN
Nama dan )lamat Tahun Berdiri Jenis Usaha Jumlah Tenaga @erja Unit @erja
: : : : :
Petunjuk :
5. Beri tanda “! "ada k#tak $ang nilain$a diangga" sesuai berdasarkan kriteria $ang telah tersedia. 0. Untuk "ertan$aan $ang tidak bisa dija&ab karena tidak ditera"kan diberi T'T ( Tidak Ter"akai.
PENGELOLAAN TEMPAT KERJA YANG BERHUBUNGAN DENGAN BAHAN BERENERGI TINGGI (MUDAH TERBAKAR, MELEDAK) 1. Bagaimana u"a$a dalam men,egah ke,elakaan A B C D +
. Bagaimana u"a$a menegakkan "eraturan +
A
B
C
D
. Bagaimana standart keamanan $ang ditera"kan + E. Bagaimana rambu/rambu ke&as"adaan atau "enem"atan di tem"at kerja +
A
B
C
D
A
B
C
D
1.
)"akah ada "etunjuk ,ara "enanganan keadaan darurat +
A
B
C
D
2.
)"akah ada "etugas khusus $ang bertanggung ja&ab tentang keamanan +
A
B
C
D
JU78)9 : CARA PENILAIAN : 1>. 7enentukan nilai akhir dengan ,ara : i. Jumlahkan nilai ) dan kalikan dengan angka > ( GGGGG j. Jumlahkan nilai B dan kalikan dengan angka 0> ( GGGGG k. Jumlahkan nilai dan kalikan dengan angka 4> ( GGGGG l. Jumlahkan nilai ? dan kalikan dengan angka 2> ( GGGGG Nilai )khir ( GGGGG 11. 7enentukan Nilai %,#re $aitu Nilai )khir dibagi dengan jumlah seluruh "ertan$aan dikurangi dengan "ertan$aan $ang tidak di"akai. 12. 7enentukan "redikatn$a : ) ( Baik sekali* bila s,#re $ang di,a"ai I> Berarti k#ndisin$a telah baik dan diangga" telah la$ak mendukung "r#gram 9$giene Perusahaan. B ( Baik* bila s,#re $ang di,a"ai I0> > Berarti k#ndisin$a baik teta"i masih terda"at hal/hal $ang "erlu "erhatian dalam "engel#laann$a. ( uku"* bila s,#re $ang di,a"ai I4> 0> Berarti k#ndisin$a kurang baik dan "erlu "erhatian untuk meningkatkan segi "eng#lahan. ? ( @urang* bila s,#re $ang di,a"ai I2> 4> Berarti k#ndisin$a jelek sehingga "erlu "erhatian $ang serius dalam "enanganann$a.
P
A. PENGELOLAAN TEMPAT KERJA YANG BERHUBUNGAN DENGAN BAHAN BERENERGI TINGGI 3. Bagaimana u"a$a dalam men,egah ke,elakaan + )
:
)da @3* kegiatan rutin* selalu ada "enga&asan.
B : 7emenuhi 2 kriteria di atas. : 7emenuhi 1 kriteria di atas. ? : Tidak memenuhi 4. Bagaimana u"a$a menegakkan "eraturan + )
:
Per atur an selalu ditaati* ada sangsi tegas* sesuai "er ke mbangan.
B : Peraturan ditaati* teta"i tidak ada sangsi. : Peraturan tidak ditaati. ? : Tidak ada "eraturan. 5. Bagaimana standart keamanan $ang ditera"kan + )
:
7enjamin tenaga kerja* "engusaha* mas$arakat sekitar.
B : 9an$a memenuhi 2 dari kriteria di atas. : 9an$a memenuhi 1 dari kriteria di atas. ? : Tidak memenuhi kriteria. 0. Bagaimana rambu/rambu ke&as"adaan atau "enem"atan di tem"at kerja + )
:
;ambu/rambu kerja menarik* tem"atn$a tidak te"at* mudah diba,a* bermanaat bagi "ekerja.
B : 7emenuhi 2 dari kriteria di atas. : 7emenuhi 1 dari kriteria di atas. ? : Tidak ada rambu/rambu kerja . )"akah ada "etunjuk ,ara "enanganan keadaan darurat + )
:
)da "#liklinik* terus ber #"erasi* sarana dan "r asarana lengka".
B : )da "#liklinik* terus ber#"erasi* sarana dan "rasarana kurang lengka". : )da "#liklinik* jarang ber#"erasi. ? : Tidak ada "#liklinik. . )"akah ada "etugas khusus $ang bertanggung ja&ab tentang keamanan + )
:
Petugas sesuai "ekerjaann$a* ber&iba&a* bertanggung ja&ab.
B : Petugas sesuai "ekerjaann$a* tidak ber&iba&a* tidak bertanggung ja&ab. : Petugas tidak sesuai "ekerjaann$a* tidak ber&iba&a* bertanggung ja&ab. ? : Tidak ada "etugas.
AD;7 P.E. FORMULIR PENILAIAN MUTU PENGELOLAAN
DI DALAM GEDUNG TEMPAT KERJA
IDENTITAS PERUSAHAAN
Nama dan )lamat Tahun Berdiri Jenis Usaha Jumlah Tenaga @erja Unit @erja
Petunjuk :
: : : : :
. Beri tanda “! "ada k#tak $ang nilain$a diangga" sesuai berdasarkan kriteria $ang telah tersedia. . Untuk "ertan$aan $ang tidak bisa dija&ab karena tidak ditera"kan diberi T'T ( Tidak Ter"akai.
10. UPAYA PENGENDALIAN EKTOR 1. )"akah terda"at satu atau lebih 6ekt#r tikus* n$amuk edes dan lain/lain + 2. Bagaimana u"a$a "engendalian dilakukan dan sebera"a tingkat keeektiann$a + 3. Bagaimana ke"adatan tikus di tem"at kerja + 4. )dakah akt#r -satu atau lebih $ang memungkinkan 6ekt#r da"at berkembang + 5. )"akah dilakukan "enga&asan se,ara berkala terhada" 6ekt#r dan binatang "engganggu di tem"at itu +
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
JU78)9 : CARA PENILAIAN : 13. 7enentukan nilai akhir dengan ,ara : m. Jumlahkan nilai ) dan kalikan dengan angka > ( GGGGG n. Jumlahkan nilai B dan kalikan dengan angka 0> ( GGGGG #. Jumlahkan nilai dan kalikan dengan angka 4> ( GGGGG ". Jumlahkan nilai ? dan kalikan dengan angka 2> ( GGGGG Nilai )khir ( GGGGG 14. 7enentukan Nilai %,#re $aitu Nilai )khir dibagi dengan jumlah seluruh "ertan$aan dikurangi dengan "ertan$aan $ang tidak di"akai. 15. 7enentukan "redikatn$a : ) ( Baik sekali* bila s,#re $ang di,a"ai I>
Berarti k#ndisin$a telah baik dan diangga" telah la$ak mendukung "r#gram 9$giene Perusahaan. B ( Baik* bila s,#re $ang di,a"ai I0> > Berarti k#ndisin$a baik teta"i masih terda"at hal/hal $ang "erlu "erhatian dalam "engel#laann$a. ( uku"* bila s,#re $ang di,a"ai I4> 0> Berarti k#ndisin$a kurang baik dan "erlu "erhatian untuk meningkatkan segi "eng#lahan. ? ( @urang* bila s,#re $ang di,a"ai I2> 4> Berarti k#ndisin$a jelek sehingga "erlu "erhatian $ang serius dalam "enanganann$a.
P
A. UPAYA PENGENDALIAN EKTOR 1. )"akah terda"at satu atau lebih 6ekt#r tikus* lalat* edes dll + )
:
Tidak terda"at 6ekt#r.
B : Terda"at 1 jenis 6ekt#r. : Terda"at 2 jenis 6ekt#r. ? : Terda"at 3 lebih jenis 6ekt#r. 2. Bagaimana u"a$a "engendalian dilakukan dan sebera"a tingkat keeektiann$a + )
:
U"a$a dilakukan se,ara terus menerus* ada "enga&asan* dilakukan "en,egahan* "emberantasan.
B : 7emenuhi 3 kriteria di atas. : 7emenuhi 2 kriteria di atas. ? : Tidak ada u"a$a "engendalian. 3. Bagaimana ke"adatan tikus di tem"at kerja tersebut + )
:
Tidak ada tikus* bekas kaki tikus* atau"un k#t#ran tikus.
B : 7emenuhi 2 kriteria di atas. : 7emenuhi 1 kriteria di atas. ? : Tidak memenuhi kriteria.
4. )dakah akt#r -satu atau lebih $ang memungkinkan 6ekt#r da"at berkembang + )
:
Tidak ada tum"ukan sam"ah* genangan air* semak/semak.
B : 7emenuhi 2 kriteria di atas. : 7emenuhi 1 kriteria di atas. ? : Tidak memenuhi kriteria. 5. )"akah dilakukan "enga&asan se,ara berkala terhada" 6ekt#r dan binatang "engganggu di tem"at + )
:
%e, ara terus/ mene rus'ber kala * te rda"at "enilaian* ada tindak lanjut.
B : 7emenuhi 2 kriteria di atas. : 7emenuhi 1 kriteria di atas. ? : Tidak ada "enga&asan.
AD;7 P.5. FORMULIR PENILAIAN MUTU PENGELOLAAN
DI DALAM GEDUNG TEMPAT KERJA
IDENTITAS PERUSAHAAN
Nama dan )lamat Tahun Berdiri Jenis Usaha Jumlah Tenaga @erja Unit @erja
Petunjuk :
: : : : :
E. Beri tanda “! "ada k#tak $ang nilain$a diangga" sesuai berdasarkan kriteria $ang telah tersedia. 1>. Untuk "ertan$aan $ang tidak bisa dija&ab karena tidak ditera"kan diberi T'T ( Tidak Ter"akai.
11. UPAYA PENYEHATAN MAKANAN 1. Bagaimana "engaman bahan makanan -bebas "en,emaran* terjaga kualitasn$a* "en$im"an sesuai s$arat dan kebersihann$a + 2. Bagaimana "eng#lahan bahan makanan -"enjamah* ,ara meng#lah* tem"at "eng#lahan* alat/alat makan + 3. Bagaimana "en$im"anan makanan -tem"at'alat "engangkut* tenaga "engangkut* tehnik "engangkutan + 4. Bagaimana "en$im"anan makanan -tem"at "en$im"anan* lingkungan* ,ara "en$im"anan + 5. Bagaimana "en$ajian makanan -tem"at "en$ajian* alat/alat "en$ajian* tenaga "en$aji +
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
JU78)9 : CARA PENILAIAN : 10. 7enentukan nilai akhir dengan ,ara : L. Jumlahkan nilai ) dan kalikan dengan angka > ( GGGGG r. Jumlahkan nilai B dan kalikan dengan angka 0> ( GGGGG s. Jumlahkan nilai dan kalikan dengan angka 4> ( GGGGG t. Jumlahkan nilai ? dan kalikan dengan angka 2> ( GGGGG Nilai )khir ( GGGGG 1. 7enentukan Nilai %,#re $aitu Nilai )khir dibagi dengan jumlah seluruh "ertan$aan dikurangi dengan "ertan$aan $ang tidak di"akai. 1. 7enentukan "redikatn$a : ) ( Baik sekali* bila s,#re $ang di,a"ai I>
Berarti k#ndisin$a telah baik dan diangga" telah la$ak mendukung "r#gram 9$giene Perusahaan. B ( Baik* bila s,#re $ang di,a"ai I0> > Berarti k#ndisin$a baik teta"i masih terda"at hal/hal $ang "erlu "erhatian dalam "engel#laann$a. ( uku"* bila s,#re $ang di,a"ai I4> 0> Berarti k#ndisin$a kurang baik dan "erlu "erhatian untuk meningkatkan segi "eng#lahan. ? ( @urang* bila s,#re $ang di,a"ai I2> 4> Berarti k#ndisin$a jelek sehingga "erlu "erhatian $ang serius dalam "enanganann$a.
P
:
Bebas "en,emaran* terjaga kualitasn$a* "en$im"anan sesuai s$arat dan kebersihann$a.
B : 7emenuhi 2 dari kriteria di atas. : 7emenuhi 1 dari kriteria di atas. ? : Tidak memenuhi kriteria di atas. 2. Bagaimana "eng#lahan bahan makanan + ) : alat bersih.
Penjamah mengetahui 9$giene %anitasi dan "er#rangan* menggunakan ,ara $ang baik* tem"atn$a memenuhi s$arat*
B : 7emenuhi 3 dari kriteria di atas. : 7emenuhi 2 dari kriteria di atas. ? : 7emenuhi 1 dari kriteria di atas. 3. Bagaimana "engangkutan makanan + ) : Tem"at'alat "engangkut bersih* tenaga "engangkut sehat* tehnik "engangkutan benar. B : 7emenuhi 2 dari kriteria di atas. : 7emenuhi 1 dari kriteria di atas. ? : Tidak memenuhi kriteria. 4. Bagaimana "en$im"anan makanan + )
:
Tem"at "en$im"anan tertutu"* lingkungan bersih dan sehat* ,ara "en$im"anan benar.
B : 7emenuhi 2 dari kriteria di atas. : 7emenuhi 1 dari kriteria di atas. ? : Tidak memenuhi kriteria di atas. 5. Bagaimana "en$ajian makanan + )
:
Tem"at "en$ajian bersih* alat bersih* tenaga "en$aji sehat.
B : 7emenuhi 2 dari kriteria di atas. : 7emenuhi 1 dari kriteria di atas. ? : Tidak memenuhi s$arat di atas.
AD;7 P.5. FORMULIR PENILAIAN MUTU PENGELOLAAN
DI DALAM GEDUNG TEMPAT KERJA
IDENTITAS PERUSAHAAN
Nama dan )lamat Tahun Berdiri Jenis Usaha Jumlah Tenaga @erja Unit @erja
Petunjuk :
: : : : :
11. Beri tanda “! "ada k#tak $ang nilain$a diangga" sesuai berdasarkan kriteria $ang telah tersedia. 12. Untuk "ertan$aan $ang tidak bisa dija&ab karena tidak ditera"kan diberi T'T ( Tidak Ter"akai.
SARANA SANITASI DI RUANG KERJA 0. Jamban B )"akah jumlahn$a men,uku"i* k#nstruksi A a"akah memenuhi s$arat* serta bagaimana k#ndisi kebersihann$a + . @amar 7andi B )"akah jumlahn$a men,uku"i* k#nstruksi A a"akah memenuhi s$arat* serta bagaimana kebersihann$a + . Tem"at u,i Tangan B )"akah jumlahn$a men,uku"i* k#nstruksi A a"akah memenuhi s$arat* serta bagaimana kebersihann$a +
C
D
C
D
C
D
JU78)9 : CARA PENILAIAN : 1E. 7enentukan nilai akhir dengan ,ara : u. Jumlahkan nilai ) dan kalikan dengan angka > ( GGGGG 6. Jumlahkan nilai B dan kalikan dengan angka 0> ( GGGGG &. Jumlahkan nilai dan kalikan dengan angka 4> ( GGGGG C. Jumlahkan nilai ? dan kalikan dengan angka 2> ( GGGGG Nilai )khir ( GGGGG 2>. 7enentukan Nilai %,#re $aitu Nilai )khir dibagi dengan jumlah seluruh "ertan$aan dikurangi dengan "ertan$aan $ang tidak di"akai. 21. 7enentukan "redikatn$a : ) ( Baik sekali* bila s,#re $ang di,a"ai I> Berarti k#ndisin$a telah baik dan diangga" telah la$ak mendukung "r#gram 9$giene Perusahaan. B ( Baik* bila s,#re $ang di,a"ai I0> > Berarti k#ndisin$a baik teta"i masih terda"at hal/hal $ang "erlu "erhatian dalam "engel#laann$a. ( uku"* bila s,#re $ang di,a"ai I4> 0>
Berarti k#ndisin$a kurang baik dan "erlu "erhatian untuk meningkatkan segi "eng#lahan. ? ( @urang* bila s,#re $ang di,a"ai I2> 4> Berarti k#ndisin$a jelek sehingga "erlu "erhatian $ang serius dalam "enanganann$a.
PEDOMAN PENILAIAN SARANA SANITASI DI RUANG KERJA
1. )"akah jumlah jamban men,uku"i* k#nstruksi memenuhi s$arat* bagaimana kebersihann$a + ) : Jumlah men,uku"i -1 untuk 1 15 #rang* jenis leher angsa* bersih* jumlah air bersih men,uku"i. B : Jumlah men,uku"i* jenis leher angsa* jumlah air bersih kurang men,uku"i. : Jumlah tidak men,uku"i* kurang bersih* jenis leher angsa* jumlah air bersih kurang men,uku"i. ? : Jumlah tidak men,uku"i. 2. )"akah jumlah kamar mandi men,uku"i* k#nstruksi memenuhi s$arat* bagaimana kebersihann$a + ) : Jumlah men,uku"i -1 untuk 1 2> #rang* k#nstruksi kuat* bersih* jumlah air bersih men,uku"i* lantai tidak li,in* memiliki saluran "embuangan air limbah* ada alat "embersih. B
: Jumlah men,uku"i* k#nstruksi kuat* jumlah air bersih men,uku"i* ada saluran "embuangan* lantai tidak li,in namun bersih* tidak ada alat untuk membersihkan. : Jumlah tidak men,uku"i* jumlah air bersih kurang* k#nstruksi kuat* lantai tidak li,in* kurang bersih* tidak ada alat "embersih. ? : Tidak memenuhi ketentuan di atas. 3. )"akah tem"at ,u,i tangan jumlahn$a men,uku"i* k#nstruksi memenuhi s$arat* bagaimana k#ndisi kebersihann$a + ) : Jumlah ,uku"* terjaga kebersihann$a* ada desinektan* jumlah air ,uku". B : 7emenuhi 3 dari kriteria di atas. : 7emenuhi 2 dari kriteria di atas. ? : 7emenuhi K 2 kriteria di atas.
FORMULIR PENILAIAN MUTU PENGENDALIAN LINGKUNGAN INDUSTRI
IDENTITAS PERUSAHAAN :
1. 2. 3. 4. 5.
Nama dan )lamat Perusahaan Tahun Berdiri Jenis Usaha Unit Jumlah Tenaga @erja
: : : : :
GGGGGGGGGGG.. GGGGGGGGGGG.. GGGGGGGGGGG.. GGGGGGGGGGG.. GGGGGGGGGGG..
A)%=8=T)% ;U)N)N UNTU@ 7<7B)NTU 7
1. Berikan “! "ada k#tak $ang nilain$a saudara angga" sesuai dengan kriteria $ang tersedia. 2. Untuk "ertan$aan $ang tidak bisa dija&ab karena tidak'belum diterangkan* diberi tanda “T'T! ( Tidak Ter"akai.
A. RUANG PENERIMAAN BARANG (TT) 1. Bagaimana "enataan ruangan* a"akah memenuhi "ers$aratan +
A
B
C
D
2. Bagaimana ken$amanan tem"at istirahat tersebut +
A
B
C
D
3. Bagaimana kebersihan ruangan tersebut +
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
dan
"emeliharaan
4. Bagaimana "en,aha$aan tem"at ruangan tersebut + 5. Bagaimana "erangkat "en$im"anan barang +
JU78)9 : CARA PENILAIAN : 1. Jumlah nilai ) dan kalikan dengan angka > 2. Jumlah nilai B dan kalikan dengan angka 0> 3. Jumlah nilai dan kalikan dengan angka 4> 4. Jumlah nilai ? dan kalikan dengan angka 2> Nilai )khir
( ( ( ( (
GGGGG. GGGGG. GGGGG. GGGGG. GGGGG.
SCORE : ( Nilai akhir dibagi jumlah seluruh "ertan$aan setelah dikurangi "ertan$aan $ang tidak ter"akai. PREDIKAT : 1. Baik %ekali* bila s,#re di,a"ai >
Berarti sudah naik dan keadaan sanitasi tersebut sudah mendukung "r#gram 9$giene Perusahaan $ang la$ak. 2. Baik* bila s,#re $ang di,a"ai 0> > Berarti sudah berjalan baik teta"i "erlu "erhatian $ang teliti. 3. uku"* bila s,#re $ang di,a"ai 4> 0> Berarti sudah berjalan dan "erlu ditingkatkan. 4. @urang* bila s,#re $ang di,a"ai 2> 4> Berarti belum dilaksanakan'belum ada.
KRITERIA PENILAIAN MUTU PENGENDALIAN
! RUANG PENERIMAAN BARANG "! Bagaimana "enataan ruangan* a"akah memenuhi "ers$aratan + ) : Tertata ra"i* ada rak/rak untuk men$im"an barang. B : Tertata ra"i* tak ada rak. : )da rak* tak tertata ra"i'berserakan. ? : Tak ada rak* tak tertata ra"i. #! Bagaimana ken$amanann$a + ) : Bersih* tidak lembab* sejuk* bisa leluasa untuk berjalan. B : Bersih* agak lembab* bisa leluasa untuk berjalan. : )gak k#t#r* teta"i bisa leluasa untuk berjalan. ? : @#t#r* lembab* untuk berjalan sem"it karena di"enuhi barang/barang. $! Bagaimana kebersihan dan "emeliharaan + ) : Bersih* tak ada sam"ah $ang ber,e,eran* ada tem"at sam"ah* ter"elihara* dibersihkan setia" hari* ada "etugas untuk membersihkan. B : Bersih* ada tem"a$ sam"ah* dibersihkan setia" hari* ter"elihara* ada "etugas $ang membersihkan. : Bersih* ada sedikit sam"ah $ang ber,e,eran* dibersihkan tidak setia" hari* tak ada "etugas khusus $ang membersihkan. ? : Tak ada $ang ter"enuhi. %! Bagaimana "en,aha$aan ruangan tersebut + ) : =ntensitas ,uku"* lam"u tidak berkedi"/kedi"* tidak men$ilaukan B : Bila 2 diantara 3 ter"enuhi. : Bila 1 diantara 3 ter"enuhi. ? : Tak ada $ang ter"enuhi. &! Bagaimana "erangkat "en$im"anan barang + ) : Tertata ra"i* tak ada debu* bersih* tidak berkarat B : Tertata* tak ada debu* bersih* tidak berkarat. : Tertata* tak ada debu* bersih. ? : Tidak tertata* ada sedikit debu.
B. RUANG ISTIRAHAT 1. Bagaimana "enataan ruangan* a"akah memberi "ekerja untuk beristirahat +
A
B
C
D
2. Bagaimana ken$amanan tem"at istirahat tersebut +
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
3. Bagaimana kebersihan tem"at istirahat tersebut + 4. )"akah dilengka"i dengan musik* kamar tem"at ,u,i tangan $ang lain + JU78)9 : CARA PENILAIAN : 5. Jumlah nilai ) dan kalikan dengan angka > 0. Jumlah nilai B dan kalikan dengan angka 0> . Jumlah nilai dan kalikan dengan angka 4> . Jumlah nilai ? dan kalikan dengan angka 2> Nilai )khir
ke,il
( ( ( ( (
GGGGG. GGGGG. GGGGG. GGGGG. GGGGG.
SCORE : ( Nilai akhir dibagi jumlah seluruh "ertan$aan setelah dikurangi "ertan$aan $ang tidak ter"akai. PREDIKAT : 5. Baik %ekali* bila s,#re di,a"ai > Berarti sudah naik dan keadaan sanitasi tersebut sudah mendukung "r#gram 9$giene Perusahaan $ang la$ak. 0. Baik* bila s,#re $ang di,a"ai 0> > Berarti sudah berjalan baik teta"i "erlu "erhatian $ang teliti. . uku"* bila s,#re $ang di,a"ai 4> 0> Berarti sudah berjalan dan "erlu ditingkatkan. . @urang* bila s,#re $ang di,a"ai 2> 4> Berarti belum dilaksanakan'belum ada. KRITERIA PENILAIAN MUTU PENGENDALIAN RUANG ISTIRAHAT '! Penataan ;uangan ) : Bebas resik# ke,elakaan dan "en$akit* memungkinkan "ekerja untuk makan'minum* luas ruangan memungkinkan semua "ekerja untuk istirahat.
B : Bebas resik# ke,elakaan dan "en$akit* luas ruangan semua "ekerja untuk istirahat. : Bebas resik# ke,elakaan dan "en$akit. ? : Tidak memenuhi s$arat "enataan ruangan untuk istirahat se"erti di atas. (! @en$amaan tem"at istirahat ) : @eadaan ruangan bersih* tidak lembab* sejuk* k#nstruksi tem"at duduk sesuai untuk istirahat* terda"at T dan musik. B : @eadaan ruangan bersih* tidak lembab* sejuk* k#nstruksi tem"at duduk sesuai untuk istirahat. : 9an$a memenuhi salah satu dari "ers$aratan.
? : Tidak memenuhi s$arat "enataan ruangan untuk istirahat se"erti di atas. )! @ebersihan tem"at istirahat ) : %am"ah tidak ber,e,eran* ada tem"at sam"ah* dibersihkan setia" hari dan ada "etugas sendiri untuk membersihkan setia" hari dan ada "etugas sendiri untuk membersihkann$a. B : %am"ah tidak ber,e,eran* ada tem"at sam"ah* dibersihkan setia" hari. : %am"ah tidak ber,e,eran* tak ada sam"ah. ? : %am"ah ber,e,eran* tak ada tem"at sam"ah* jarang dibersihkan. *! )"akah dilengka"i dengan musik* kamar ke,il* tem"at ,u,i tangan atau $ang lain. ) : ;uangan dilengka"i dengan musik $ang tidak terlalu keras* ada kamar ke,il $ang bersih* ada tem"at ,u,i tangan atau asilitas lain. B : ;uangan dilengka"i dengan kamar ke,il* ada tem"at ,u,i tangan. : Terda"at kamar ke,il. ? : Tidak terda"at kelengka"an se"erti di atas.
C. KANTIN DAN RUANG MAKAN (TT) 1. Bagaimana "enataan kantin'ruang a"akah memenuhi "ers$aratan +
makan*
A
B
C
D
A
B
C
D
3. Bagaimana keadaan "en,aha$aan kantin' ruang makan tersebut +
A
B
C
D
4. Bagaimana terda"at gudang bahan makan* bagaimana keadaan gudangn$a +
A
B
C
D
A
B
C
D
0. )"akah ruang makan'kantin tersebut bebas dari lalat +
A
B
C
D
. )"akah kantin'ruang makan tersebut dilengka"i dengan tem"at ,u,i tangan +
A
B
C
D
2. Bagaimana tersebut +
kebersihan
kantin'ruang
makan
5. Bagaimana keadaan da"ur dari kantin tersebut +
JU78)9 : CARA PENILAIAN : E. Jumlah nilai ) dan kalikan dengan angka > 1>. Jumlah nilai B dan kalikan dengan angka 0> 11. Jumlah nilai dan kalikan dengan angka 4> 12. Jumlah nilai ? dan kalikan dengan angka 2> Nilai )khir
( ( ( ( (
GGGGG. GGGGG. GGGGG. GGGGG. GGGGG.
SCORE : ( Nilai akhir dibagi jumlah seluruh "ertan$aan setelah dikurangi "ertan$aan $ang tidak ter"akai.
PREDIKAT : E. Baik %ekali* bila s,#re di,a"ai > Berarti sudah naik dan keadaan sanitasi tersebut sudah mendukung "r#gram 9$giene Perusahaan $ang la$ak. 1>. Baik* bila s,#re $ang di,a"ai 0> > Berarti sudah berjalan baik teta"i "erlu "erhatian $ang teliti. 11. uku"* bila s,#re $ang di,a"ai 4> 0> Berarti sudah berjalan dan "erlu ditingkatkan. 12. @urang* bila s,#re $ang di,a"ai 2> 4> Berarti belum dilaksanakan'belum ada.
KRITERIA PENILAIAN MUTU PENGENDALIAN KANTIN DAN RUANGAN MAKAN
"+! Bagaimana "enataan ruangan kantin'ruang makan. ) : ;uangan da"ur dan ruangan makan ter"isah* tertata ra"i alat/alat $ang ada didalamn$a* kantin jauh dari tem"at "r#duksi. B : ;uangan da"ur dan ruangan makan ter"isah* "eralatan $ang ada didalamn$a agak berserakan* kantin jauh dari tem"at "r#duksi. : ;uangan da"ur dan ruangan makan ter"isah* "eralatan $ang ada didalamn$a berserakan* kantin dekat dari tem"at "r#duksi. ? : Tidak memenuhi s$arat di atas. ""! Bagaimana kebersihan kantin'ruang makan ) : Bersih* tidak ada sam"ah* tersedia tem"at sam"ah $ang tertutu"* lantai di"lester'disegel sehingga mudah dibersihkan* makanan dalam keadaan tertutu". B : Bersih* tidak ada sam"ah* tersedia tem"at sam"ah $ang tertutu"* makanan dalam keadaan tertutu". : 7emenuhi s$arat kebersihan kantin'ruang makan 3 dari 5 s$arat "ada kententuan ). ? : 7emenuhi s$arat kurang dari 2 s$arat di atas. "#! Bagaimana keadaan "en,aha$aan kantin'ruang makan. ) : =ntensitas ,aha$a ,uku" untuk kegiatan malam. B : =ntensitas ,aha$a ,uku" men$ilaukan. : =ntensitas ,aha$a ,uku" agak terang. ? : =ntensitas ,aha$a ,uku" kurang'gela". "$! Bila terda"at gudang bahan makanan* bagaimana keadaan gudangn$a. ) : Tidak lemban* tidak berbau* bebas dari serangga dan tikus. B : 7emenuhi 2 s$arat keadan gudang dari 3 s$arat di atas. : 7emenuhi salah satu s$arat dari 3 s$arat keadaan gudang di atas. ? : Tidak memenuhi s$arat/s$arat keadaan gudang di atas. "%! Bagaimana keadaan da"ur dari kantin tersebut. ) : Bersih* tak ada sam"ah ber,e,eran* tak ada lalat* ke,#ak* tikus* ada ,er#b#ng asa"* tersedia ,uku" air bersih* terda"at saluran "embuangan limbah dan tem"at "embuangan sam"ah.
B : Bersih* tak ada sam"ah ber,e,eran* ada sedikit lalat* tak ada ke,#ak dan tikus* tak ada ,er#b#ng asa"* tersedia ,uku" air bersih* terda"at saluran "embuangan limbah dan tem"at "embuangan sam"ah. : Bersih* tak ada ,er#b#ng asa"* terda"at saluran "embuangan limbah dan tem"at "embuangan sam"ah. ? : 9an$a memenuhi kurang dari 2 "ers$aratan "ada 4. "&! )"akah ruang makan'kantin tersebut bebas dari lalat. ) : Tidak terlihat adan$a lalat. B : )da 2 5 lalat $ang terlihat. : )da 5 1> lalat $ang terlihat. ? : )da lebih dari 1> lalat $ang terlihat. "'! )"akah kantin'ruang makan tersebut dilengka"i dengan tem"at ,u,i tangan. ) : Tersedia tem"at ,u,i tangan* sabun "en,u,i tangan* kain "engering' serbet $ang bersih* tersedia air bersih $ang ,uku". B : Tersedia tem"at ,u,i tangan* kain "engering'serbet $ang bersih* tersedia air bersih $ang ,uku". : Tersedia kain "engering'serbet* tersedia air bersih. ? : 7emenuhi salah satu s$arat $ang terda"at "ada kriteria ).
D. KAMAR GANTI (TT) 1. Bagaimana k#nstruksi dan "enataan ruangan kamar ganti* a"akah memenuhi "ers$aratan + 2. Bagaimana kebersihan kamar ganti "akaian tersebut + 3. Bagaimana keadaan "en,aha$aan* "engha&aan* kelembaban dan suhu ruangan +
JU78)9 : CARA PENILAIAN : 13. Jumlah nilai ) dan kalikan dengan angka > 14. Jumlah nilai B dan kalikan dengan angka 0> 15. Jumlah nilai dan kalikan dengan angka 4> 10. Jumlah nilai ? dan kalikan dengan angka 2> Nilai )khir
( ( ( ( (
A
B
C
D
A A
B B
C C
D D
GGGGG. GGGGG. GGGGG. GGGGG. GGGGG.
SCORE : ( Nilai akhir dibagi jumlah seluruh "ertan$aan setelah dikurangi "ertan$aan $ang tidak ter"akai. PREDIKAT : 13. Baik %ekali* bila s,#re di,a"ai > Berarti sudah naik dan keadaan sanitasi tersebut sudah mendukung "r#gram 9$giene Perusahaan $ang la$ak. 14. Baik* bila s,#re $ang di,a"ai 0> > Berarti sudah berjalan baik teta"i "erlu "erhatian $ang teliti. 15. uku"* bila s,#re $ang di,a"ai 4> 0> Berarti sudah berjalan dan "erlu ditingkatkan. 10. @urang* bila s,#re $ang di,a"ai 2> 4>
Berarti belum dilaksanakan'belum ada. KRITERIA PENILAIAN MUTU PENGENDALIAN KAMAR GANTI "(! Bagaimana k#nstruksi dan "enataan kamar ganti* a"akah memenuhi s$arat tehnis. ) : @#nstruksi kuat'"ermanen* lantai di"lester'ditegel* "enataan ruangan tidak ra"i* ada gantungan baju* ruangan di"isahkan antara "ria dan &anita.
B : @#nstruksi kuat'"ermanen* lantai di"lester'ditegel* "enataan ruangan tidak ra"i* ada gantungan baju. : 9an$a memenuhi salah satu s$arat $ang terda"at "ada kriteria ). ? : Tidak memenuhi s$arat k#nstruksi dan "enataan ruang kamar. ")! Bagaimana kebersihan kamar ganti dan "akaian tersebut. ) : Bersih* tak ada sam"ah $ang ber,e,eran* ada tem"at sam"ah* tak ada "akaian $ang bergantungan* dibersihkan setia" hari* ada "etugas $ang membersihkan. B : Bersih* ada tem"at sam"ah* tak ada "akaian $ang bergantungan* tak ada "etugas $ang membersihkan* dibersihkan setia" hari. : Bersih* ada sedikit "akaian $ang bergantungan* tidak dibersihkan setia" hari. ? : 9an$a memenuhi salah satu s$arat $ang terda"at "ada kriteria ).
"*! Bagaimana keadaan "en,aha$aan* "engha&aan* kelembaban* dan suhu ruangan tersebut. ) : Pen,aha$aan sesuai dengan "enggunaan ruagan -tidak terlalu gela" "engha&aan dibuat se,ara alami dan buatan kelembaban 4> 5>F* suhu ruangan sekitar 2> 25 #. B : Bila 3 dari 4 kriteria se"erti terda"at "ada ) ter"enuhi. : Bila 2 dari 4 kriteria se"erti terda"at "ada ) ter"enuhi. ? : 9an$a memenuhi salah satu kriteria se"erti terda"at "ada ).
E. MUSHOLA/MASJID (TT) 1. Bagaimana keadaan bagian luar ruangan masjid tersebut +
A
B
C
D
2. Bagaimana keadaan lantai* dinding* dan langit/ langit dari masjid +
A
B
C
D
3. Bagaimana kebersihan dari ruangan ibadah dan asilitas +
A
B
C
D
4. Bagaimana keadaan dari tem"at &udhu* jamban dan urin#ir +
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
5. Bagaimana keadaan air bersih $ang tersedia + 0. Bagaimana keadaan "en,aha$aan* "engha&aan dan suhu ruangan tersebut +
JU78)9 : CARA PENILAIAN : 1. Jumlah nilai ) dan kalikan dengan angka > 1. Jumlah nilai B dan kalikan dengan angka 0> 1E. Jumlah nilai dan kalikan dengan angka 4> 2>. Jumlah nilai ? dan kalikan dengan angka 2> Nilai )khir
( ( ( ( (
GGGGG. GGGGG. GGGGG. GGGGG. GGGGG.
SCORE : ( Nilai akhir dibagi jumlah seluruh "ertan$aan setelah dikurangi "ertan$aan $ang tidak ter"akai. PREDIKAT : 1. Baik %ekali* bila s,#re di,a"ai > Berarti sudah naik dan keadaan sanitasi tersebut sudah mendukung "r#gram 9$giene Perusahaan $ang la$ak. 1. Baik* bila s,#re $ang di,a"ai 0> > Berarti sudah berjalan baik teta"i "erlu "erhatian $ang teliti. 1E. uku"* bila s,#re $ang di,a"ai 4> 0> Berarti sudah berjalan dan "erlu ditingkatkan. 2>. @urang* bila s,#re $ang di,a"ai 2> 4> Berarti belum dilaksanakan'belum ada.
KRITERIA PENILAIAN MUTU PENGENDALIAN MUSHOLA/MASJID #+! Bagaimana keadaan bagian luar ruangan masjid tersebut. ) : Bersih* tidak terda"at sam"ah berserakan* ada tem"at sam"ah* tak ada genangan air.
B : Bersih* tak ada tem"at sam"ah* tak ada genangan air. : Bersih* tak ada genangan air. ? : Tidak ada kriteria $ang ter"enuhi. #"! Bagaimana keadaan lantai* dinding dan langit/langit masjid. ) : 8antai ditegel'di"lester* tidak lembab* dinding bersih* langit/langit bersih* tidak terda"at sarang laba/laba* k#nstruksi kuat. B : 8antai ditegel'di"lester* tidak lembab* dinding bersih* langit/langit sedikit terda"at sarang laba/laba. : 7emenuhi salah satu kriteria se"erti terda"at "ada kriteria B. ? : Tidak ada $ang ter"enuhi. ##! Bagaimana kebersihan dari ruangan ibadah dan asilitas. ) : Bersih* ada tem"at sam"ah* ada alat "embersih $ang lengka" -sa"u* kain "el* l$s#l* dilakukan "embersihan setia" hari* ada "etugas $ang membersihkan. B : Bila 4 dari 5 kriteria se"erti kriteria ) ter"enuhi. : Bila 2 dari 5 kriteria se"erti kriteria ) ter"enuhi. ? : Bila han$a salah satu kriteria $ang ter"enuhi. #$! Bagaimana keadaan asilitas tem"at &udhu* jamban dan urin#ir. ) : Tem"at &udhu ter"isah dari jamban'urin#ir dan ruang masjid bersih* tidak berbau* ada jamban'urin#ir masjid/masjid minimum 1 buah $ang dilengka"i dengan kran "embersih* air $ang ,uku".
B : Bila 4 dari 5 kriteria se"erti kriteria ) ter"enuhi. : Bila 3 dari 5 kriteria se"erti kriteria ) ter"enuhi. ? : 9an$a salah satu kriteria $ang ter"enuhi. #%! Bagaimana keadaan air bersih $ang tersedia. ) : %e,ara k&antitas harus selalu tersedia "ada setia" saat* se,ara k&alitas memenuhi "ers$aratan air minum atau air bersih* tidak terda"at jentik. B : Bila 2 dari 3 "ers$aratan di atas ter"enuhi. : Bila salah satu dari 3 di atas ter"enuhi. ? : Tidak ter"enuhi semua. #&! Bagaimana keadaan "en,aha$aan* "engha&aan dan suhu ruangan tersebut. ) : Pen,aha$aan sesuai standart - 12> luC* tidak men$ilaukan* "engha&aan memenuhi s$arat 1>F kali luas lantai ruangan* suhu ruangan 22 # 3>#. B : Bila 2 dari 3 "ers$aratan di atas ter"enuhi. : Bila salah satu dari 3 "ers$aratan di atas ter"enuhi. ? : Tidak ter"enuhi semua.
F. GUDANG (TT) 1. Bagaimana k#nstruksi dan "enataan gudang a"akah memenuhi "ers$aratan +
2. Bagaimana keadaan "en,aha$aan ruangan + 3. Bagaimana "enataan barang/barang $ang disim"an disim"an di dalam gudang a"akah telah memenuhi s$arat + JU78)9 : CARA PENILAIAN : 21. Jumlah nilai ) dan kalikan dengan angka > 22. Jumlah nilai B dan kalikan dengan angka 0> 23. Jumlah nilai dan kalikan dengan angka 4> 24. Jumlah nilai ? dan kalikan dengan angka 2> Nilai )khir
( ( ( ( (
A
B
C
D
A
B
C
D
A
B
C
D
GGGGG. GGGGG. GGGGG. GGGGG. GGGGG.
SCORE : ( Nilai akhir dibagi jumlah seluruh "ertan$aan setelah dikurangi "ertan$aan $ang tidak ter"akai. PREDIKAT : 21. Baik %ekali* bila s,#re di,a"ai > Berarti sudah naik dan keadaan sanitasi tersebut sudah mendukung "r#gram 9$giene Perusahaan $ang la$ak. 22. Baik* bila s,#re $ang di,a"ai 0> > Berarti sudah berjalan baik teta"i "erlu "erhatian $ang teliti. 23. uku"* bila s,#re $ang di,a"ai 4> 0> Berarti sudah berjalan dan "erlu ditingkatkan. 24. @urang* bila s,#re $ang di,a"ai 2> 4> Berarti belum dilaksanakan'belum ada.
,! GUDANG "! Bagaimana k#nstruksi dan "enataan gudang a"akah memenuhi s$arat. ) : @#nstruksi kuat'"ermanen* luas gudang disesuaikan dengan kebutuhan* "enataan gudang ra"i* adan$a sistem lalu lintas baik. B : Bila 3 dari 4 "ers$aratan di atas ter"enuhi. : Bila 2 dari 4 "ers$aratan di atas ter"enuhi. ? : Bila 1 dari 4 "ers$aratan di atas ter"enuhi. #! Bagaimana keadaan "engha&an gudang. ) : uku" mem"un$ai 6entilasi'"engha&aan dari barang/barang di bagian teratas dari rak/rak barang* tidak lembab. B : Tidak ,uku" mem"un$ai 6entilasi'"engha&aan* tidak lembab. : uku" mem"un$ai 6entilasi'"engha&aan* lemban. ? : Tidak ,uku" mem"un$ai 6entilasi'"engha&aan* lembab. $! Bagaimana "enataan barang/barang $ang disim"an di dalam gudang* a"akah memenuhi s$arat. ) : Tertata ra"i* barang/barang $ang disim"an mudah diambil* mudah dalam ,ara "en$im"anan'"engisian* ada r#tasi giliran $ang baik dan teratur antara barang lama dan baru. B : Tertata ra"i* barang $ang disim"an mudah diambil* tak ada r#tasi giliran $ang baik* teratur antara barang lama dan baru. : Tertata ra"i* teratur antara barang lama dan baru.
G. KANTOR (TT) 1. Bagaimana k#nstruksi ruangan* "enataan ruang a"akah memberikan suasana kerja $ang baik + 2. Bagaimana ken$amanan ruang kant#r tersebut -"en,aha$aan* "engha&aan kelembaban + 3. Bagaimana kebersihan ruang kant#r +
4. )"akah berbagai akt#r isik lingkungan $ang da"at mem"engaruhi kesehatan kerja +
JU78)9 : CARA PENILAIAN : 25. Jumlah nilai ) dan kalikan dengan angka > 20. Jumlah nilai B dan kalikan dengan angka 0> 2. Jumlah nilai dan kalikan dengan angka 4> 2. Jumlah nilai ? dan kalikan dengan angka 2> Nilai )khir
( ( ( ( (
A
B
C
D
A
B
C
D
A A
B B
C C
D D
GGGGG. GGGGG. GGGGG. GGGGG. GGGGG.
SCORE : ( Nilai akhir dibagi jumlah seluruh "ertan$aan setelah dikurangi "ertan$aan $ang tidak ter"akai.
PREDIKAT : 25. Baik %ekali* bila s,#re di,a"ai > Berarti sudah naik dan keadaan sanitasi tersebut sudah mendukung "r#gram 9$giene Perusahaan $ang la$ak. 20. Baik* bila s,#re $ang di,a"ai 0> > Berarti sudah berjalan baik teta"i "erlu "erhatian $ang teliti. 2. uku"* bila s,#re $ang di,a"ai 4> 0> Berarti sudah berjalan dan "erlu ditingkatkan. 2. @urang* bila s,#re $ang di,a"ai 2> 4> Berarti belum dilaksanakan'belum ada.
C! KANTOR "! Bagaimana k#nstruksi ruangan* "enataan ruang a"akah memberikan suasana kerja $ang baik. ) : @#nstruksi kuat'"ermanen* "enataan ruang ra"i dan teratur* memberikan kesan $ang n$aman. B : Bila 2 diantara 3 ter"enuhi. : Bila han$a satu $ang ter"enuhi. ? : Tidak ada ter"enuhi. #! Bagaimana ken$amanan ruang kant#r -"en,aha$aan* "engha&aan* kelembaban ) : Pen,aha$aan memenuhi s$arat -0> 12> luC* "engha&aan alami dengan luas jendela minimal mem"un$ai luas 1> 2>F dari luas lantai* "engha&aan buatan dengan memakai )* ruangan tidak lembab. B : Bila 3 diantara 4 ter"enuhi. : Bila 2 diantara 4 ter"enuhi. ? : Bila 1 diantara 5 ter"enuhi. $! Bagaimana kebersihan ruang kant#r. ) : Bersih* tidak ada debu* tidak ada sarang laba/laba* sam"ah tidak berserakan* ada tem"at sam"ah. B : Bersih* tidak ada debu* tak ada tem"at sam"ah. : Bersih* tidak ada debu. ? : Tidak ada $ang ter"enuhi. %! )"akah baikn$a akt#r isik lingkungan $ang da"at mem"engaruhi kesehatan "ekerja. ) : Aakt#r isik tidak ada menimbulkan gangguan "ada "ekerja. B : Aakt#r isik mem"engaruhi eektiitas kerja. : Aakt#r isik da"at menimbulkan kelelahan. ? : Aakt#r isik da"at mem"engaruhi kesehatan.
H. SAFETY ROOM (TT) 1. Bagaimana keadaan bagian luar gedung safety + 2. Bagaimana k#nstruksi ruangan* "enataan ruangan a"akah memberikan suasan kerja $ang baik + 3. Bagaimana ken$amanan ruang kant#r tersebut -"en,aha$aan* "engha&aan kelembaban +
A A
B B
C C
D D
A
B
C
D
4. Bagaimana keadaan gudang tem"at "en$im"anan alat/alat safety + JU78)9 : CARA PENILAIAN : 2E. Jumlah nilai ) dan kalikan dengan angka > 3>. Jumlah nilai B dan kalikan dengan angka 0> 31. Jumlah nilai dan kalikan dengan angka 4> 32. Jumlah nilai ? dan kalikan dengan angka 2> Nilai )khir
( ( ( ( (
A
B
C
D
GGGGG. GGGGG. GGGGG. GGGGG. GGGGG.
SCORE : ( Nilai akhir dibagi jumlah seluruh "ertan$aan setelah dikurangi "ertan$aan $ang tidak ter"akai. PREDIKAT : 2E. Baik %ekali* bila s,#re di,a"ai > Berarti sudah naik dan keadaan sanitasi tersebut sudah mendukung "r#gram 9$giene Perusahaan $ang la$ak. 3>. Baik* bila s,#re $ang di,a"ai 0> > Berarti sudah berjalan baik teta"i "erlu "erhatian $ang teliti. 31. uku"* bila s,#re $ang di,a"ai 4> 0> Berarti sudah berjalan dan "erlu ditingkatkan. 32. @urang* bila s,#re $ang di,a"ai 2> 4> Berarti belum dilaksanakan'belum ada.
D! SAFETY ROOM "! Bagaimana keadaan bagian luar gedung safety. ) : Bersih* tak ada sam"ah $ang ber,e,eran* tertata ra"i. B : Bersih* tak tertata ra"i* ada sedikit sam"ah. : )gak k#t#r* tal tertata ra"i* ban$ak sam"ah. ? : @#t#r* tak tertata ra"i* ban$ak sam"ah. #! Bagaimana k#nstruksi ruangan* "eralatan ruangan a"akah memberi suasana kerja $ang baik. ) : @#nstruksi kuat'"ermanen* "enataan ruang ra"i dan memberi kesan n$aman. B : Bila 2 diantara 3 ter"enuhi. : Bila 1 diantara 3 ter"enuhi ? : Tidak ada $ang ter"enuhi. $! Bagaimana ken$amanan ruang kant#r. ) : Pen,aha$aan memenuhi standar - 0> 12> luC "engha&aan alami dan buatan* tidak lembab. B : Bila 2 dari 3 ter"enuhi. : Bila han$a satu $ang ter"enuhi. ? : Tidak ada $ang ter"enuhi %! Bagaimana keadaan tem"at "en$im"anan alat/alat safety ) : Tertata ra"i* ada r#tasi giliran $ang baik* ada "erbedaan barang $ang baru dan lama. B : Bila 2 dari 3 ter"enuhi.
