DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT
TRIWUL TRIWULAN AN : ................... ................... TAHUN TAHUN : .................... ....................
Formulir Rl2a Halaman 1
NAMA RUMAH RUMAH SAKIT : ........... ........ ......... ........ ......... ..
No. Kode RS : PASIEN KEL
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR NO URUT
NO DTD
NO.DAFTAR NO.DAFTAR TERPERINCI
GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT
3
4
1 01
2 001
A 00
Kolera
02
002
A 01
Demam tifoid dan paratifoid
03
003
A 03
Sigelosis
04
004.0
A 06.4
Abses hati amuba
05
004.9
A 06.0-.3.5-.9
Amubiasis lainnya
06
005
A 09
Diare & gastroenteritis oleh penyebab infeksi tertentu (kolitis infeksi)
07
006
A 02.A 04-A 05. A 07-A 08
Penyakit infeksi usus lainnya
08
007.0
A 15.0
09
007.1
A 15.1-A 16.2
Tuberkulosis paru lainnya
10
007.9
A 16.3-.9
Tuberkulosis alat napas lainnya
11
008.0
A 17.0
Meningitis tuberkulosa
12
008.1
A 17.1 - .9
Tuberkulosis susunan saraf pusat lainnya
13
008.2
A 18.0
Tuberkulosis tulang dan sendi
14
008.3
A 18.2
Limfadenitis tuberkulosa
15
008.4
A 19
Tuberkulosis milier
16
008.9
A 18.1.3-.8
Tuberkulosis lainnya
17
009
A 20
Sampar/Pes
18
010
A 23
Bruselosis
19
011
A 30
Lepra/Kusta
20
012
A 33
Tetanus neonatorum
21
013
A 34-A 35
Tetanus lainnya
22
014
A 36
Difteria
23
015
A 37
Pertusis/Batuk rejan
24
016
A 39
Infeksi meningokok
25
017
A 40-A 41
Septisemia
26
018.0
A 22
Anthraks
27
018.9
A 21,24-28
Penyakit bakteria lainnya
Tuberkulosis (TB) paru BTA (+) dengan/ tanpa biakan kuman TB
A 31-32,38-42-49
28
019
A 50
Sifilis bawaan
28
020
A 51
Sifilis dini
30
021
A 52 - A 53
Sifilis lainnya
31
022
A 54
Infeksi gonokok
32
023
A 55 - A 56
Penyakit klamidia yg ditularkan melalui hubungan seksual
33
024
A 57 - A 64
Infeksi lainnya yang terutama ditularkan melalui hubungan seksual
34
025
A 68
Demam bolak balik
35
026
A 71
Trakoma
36
027
A 75
Demam tifus
37
028
A 80
Poliomielitis akut
38
029
A 82
Rabies
39
030
A 83 - A 86
Ensefalitis virus
40
031
A 95
Demam kuning
41
032.0
A 90
Demam dengue
42
032.1
A 91
Demam berdarah dengue
43
032.2
A 92.0
Chikungunya
44
032.3
A 92.1 – A 92
Demam virus tular nyamuk
45
032.9
A 93 - A 94 A 96 - A 99
Demam virus dan demam berdarah virus tular serangga lainnya
46
033
B 00
Infeksi herpesvirus (Herpes simpleks)
47
034
B 01 - B 02
Varisela (cacar air) dan zoster (herpes zoster)
(H & M) ME NURUT SEX SEX
0-28 HR 5
28 HR<1TH 6
1-4 TH 7
5-14 TH 8
15-24 TH 9
25-44 TH 10
45-64 TH 11
65+ TH 12
LK 13
PR 14
JUMLAH PASIEN KELUAR (13+14) 15
JLH PASIEN KEL. MATI 16
DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT
TRIWUL TRIWULAN AN : ................... ................... TAHUN TAHUN : .................... ....................
Formulir Rl2a Halaman 2
NAMA RUMAH RUMAH SAKIT : ........... ........ ......... ........ ......... ..
No. Kode RS : PASIEN KEL
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR NO URUT
NO DTD
1
NO.DAFTAR NO.DAFTAR TERPERINCI
2
GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT
3
4
48
035
B 05
Campak
49
036
B 06
Rubela Hepatitis B akut
50
037
B 16
51
038.0
B 15
Hepatitis A akut
52
038.1
B 17.1
Hepatitis C akut
53
038.2
B 17.2
Hepatitis E akut
54
038.9
B 17.0.8.B 18- B 19
Hepatitis virus lainnya
55
039
B 20 - B 24
56
040
B 26
Gondong
57
041
A 81, A87-A89 B 03- B04, B07-B09 B 25, B 27-B 34
Penyakit virus lainnya
58
042
B 35 - B 49
59
043
B 50 - B 54
Mikosis Malaria (Included all malaria)
60
044
B 55
Lesmaniasis
61
045
B 56 - B 57
Tripanosomiasis
62
046
B 65
Skistosomiasis (Bilharziasis)
63
047
B 66
Infeksi trematoda lainnya
64
048
B 67
Ekinokokosis
65
049
B 72
Drakunkuliasis
66
050
B 73
Onkosersiasis
67
051
B 74
Filariasis
68
052
B 76
Penyakit cacing tambang
69
053
Helmintiasis lain
70
054.0
B 68-B 71,B 75, B 77 - B 83 B 90.9.1
71
054.1
B 90.9.2
Sindrom obstruksi pasca TB
72
054.9
B 90.0 - .8
Sekuele (gejala sisa) TB lainnya
73
055
B 91
Sekuele (gejala sisa) poliomielitis
74
056
B 92
Sekuele (gejala sisa) lepra
75
057.0
A 66
Patek (Frambusia)
76
057.1
A 70
Infeksi Klamedia
77
057.2
B 58
Toksoplasmosis
78
057.9
A 65, A67, A69, A69, A74 A 77 - A 79, B 59 - B 64 B 85 - B 89, B 94 - B 99
Penyakit infeksi dan parasit lainnya
79
058.0
C 00 - C 10
80
058.1
C 11
81
058.9
C 12 - C 14
82
059
C 15
Neoplasma ganas ganas bibir, bibir, rongga rongga mulut, faring, lainnya & YTT Neoplasma ganas ganas esofagus esofagus
83
060
C 16
Neoplasma ganas ganas lambung lambung
84
061
C 18
Neoplasma ganas ganas kolon kolon
85
062
C 19 - C 21
86
063
C 22
Neoplasma ganas ganas daerah daerah rektosigmoid, rektosigmoid, rektum dan anus Neoplasma ganas ganas hati dan saluran saluran empedu intrahepatik Neoplasma ganas ganas pankreas pankreas
Penyakit virus gangguan defisiensi imun pada manusia (HIV)
Paru/lobus luluh akibat TB
Neoplasma ganas ganas bibir, bibir, rongga rongga mulut, kelenjar liur, faring, tonsil Neoplasma ganas ganas nasofarin nasofaring g
87
064
C 25
88
065
C17, C23- C24, C 26
89
066
C 32
Neoplasma ganas ganas usus halus dan dan alat alat cerna lainnya Neoplasma ganas ganas laring laring
90
067.0
C 33
Neoplasma ganas ganas trakea trakea
91
067.9
C 34
Neoplasma ganas bronkus dan paru
92
068.0
C 38.1-.8
Neoplasma ganas ganas mediastinum mediastinum
0-28 HR 5
28 HR<1TH 6
1-4 TH 7
5-14 TH 8
15-24 TH 9
25-44 TH 10
45-64 TH 11
65+ TH 12
JLH
(H & M) ME-
JUMLAH
PA-
NURUT SEX
PASIEN
SIEN
LK 13
PR 14
KELUAR
KEL.
(13+14)
MATI
15
16
DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT
TRIWUL TRIWULAN AN : ................... ................... TAHUN TAHUN : .................... ....................
Formulir Rl2a Halaman 3
NAMA RUMAH RUMAH SAKIT : ........... ........ ......... ........ ......... ..
No. Kode RS : PASIEN KEL
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT G GOLONGAN OLONGAN UMUR NO URUT
NO DTD
NO.DAFTAR NO.DAFTAR TERPERINCI
1
2
3
NURUT SEX
GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT
93
068.9
C 30, C 31, C 37-C38.0, C 39
4 Neoplasma ganas ganas sistem napas napas dan dan alat rongga dada lainnya
94 95
069 070
C 40 - C 41 C 43
Neoplasma ganas ganas tulang tulang dan dan tulang tulang rawan rawan sendi Melanoma ganas kulit
96
071
C 44
Neoplasma ganas ganas kulit kulit lainnya lainnya
97
072.0
C 45
98
072 .9
C 46 - C 49
Mesotelioma
99
073
C 50
Neoplasma ganas ganas jaringan jaringan ikat & jaringan jaringan lunak Neoplasma ganas ganas payuda payudara ra
100
074
C 53
Neoplasma ganas ganas serviks serviks uterus uterus
101
075.0
C 54
Neoplasma ganas ganas korpus korpus uteri uteri
102
075.9
C 55
103
076.0
C 56
Neoplasma ganas ganas bagian bagian uterus lainnya lainnya dan YTT Neoplasma ganas ganas ovarium ovarium (indung telur)
104
076.1
C 58
Neoplasma ganas ganas plasenta plasenta (uri)
105
076.9
C 51-C 52, C 57
106
077
C 61
Neoplasma ganas ganas alat alat kelamin perempuan lainnya Neoplasma ganas ganas prostat prostat
107
078.0
C 60
Neoplasma ganas ganas penis penis
108
078.1
C 62
Neoplasma ganas ganas testis
109
078.9
C 63
Neoplasma ganas ganas alat alat kelamin pria lainnya lainnya
110
079
C 67
Neoplasma ganas ganas kandung kandung kemih (buli-buli) (buli-buli)
111
080.0
C 64 - C 65
Neoplasma ganas ganas ginjal, ginjal, pelvis pelvis ginjal
112
080.9
C 66 , C 68
Neoplasma ganas ganas alat alat kemih lainnya lainnya
113
081
C 69
Neoplasma ganas ganas mata mata dan adneksa
114
082
C 71
Neoplasma ganas ganas otak otak
115
083
C 70, C 72
Neoplasma ganas ganas bagian bagian susunan susunan saraf saraf pusat pusat
116
084.0
C 73
Neoplasma ganas ganas kelenjar kelenjar tiroid
117
084.1
C 74 - C 75
118
084.2
C 76
119
084.3
C 77 - C 80
120
084.9
C 97
Neoplasma ganas ganas kelenjar kelenjar endokrin endokrin lain lain dan dan struktur terkait Neoplasma ganas ganas tempat tempat lain dan dan yang yang tidak jelas batasanny batasannyaa Neoplasma ganas ganas sekunder sekunder dan dan neoplasma neoplasma ganas kelenjar getah bening YTT Neoplasma ganas ganas primer primer tempat tempat multipel
121
085
C 81
122
086
C 82 - C 85
Limfoma non Hodgkin
123
087
C 91 - C 95
Leukemia
124
088
C 88-C 90, C 96
125
089
D 06
Neoplasma ganas ganas lain dari limfoid, limfoid, hematopoetik dan jaringan terkait lainnya Karsinoma in situ serviks uterus
126
090
D 22 - D 23
Neoplasma jinak kulit kulit
127
091
D 24
Neoplasma jinak payud payudara ara
128
092
D 25
129
093
D 27
Neoplasma jinak ovarium ovarium (indung telur)
130
094
D 30
Neoplasma jinak alat alat kemih
131
095
D 33
132
096.0
D 04
Neoplasma jinak otak otak dan dan susunan susunan saraf saraf pusat lainnya lainnya Karsinoma in situ kulit
133
096.1
D 05
Karsinoma in situ payudara
134
096.2
Karsinoma in situ lainnya
135
096.3
D 00 - D 03 D 07 - D 09 D 12.6
136
096.4
D 14.1 - .4
Neoplasma jinak sistem sistem napas napas lainnya lainnya
137
096.5
D 15.2
Neoplasma jinak mediastinu mediastinum m
138
096.6
D10-D12.0-.5,.7-.9, D 13 D14.0, D15.0.1 D15 .7.9-D20, D21 D 26, D 28-29, D 31–D 32, D 34-D 36
Neoplasma jinak lainny lainnyaa
Penyakit Hodgkin
Leiomioma uterus
Polip gastrointestinal
(H & M) ME-
0-28 HR 5
28 HR<1TH 6
1-4 TH 7
5-14 TH 8
15-24 TH 9
25-44 TH 10
45-64 TH 11
65+ TH 12
LK 13
PR 14
JUMLAH PASIEN KELUAR (13+14) 15
JLH PASIEN KEL. MATI 16
DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT
TRIWUL TRIWULAN AN : ................... ................... TAHUN TAHUN : .................... ....................
Formulir Rl2a Halaman 4
NAMA RUMAH RUMAH SAKIT : ........... ........ ......... ........ ......... ..
No. Kode RS : PASIEN KEL
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR NO URUT
NO DTD
NO.DAFTAR NO.DAFTAR TERPERINCI
GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT
1
2
3
4
139
096.9
D 37 - D 48
140
097
D 50
141
098 .0
D 59
142
098 .1
D 61
Anemia aplastik lainnya
143
098 .9
Anemia lainnya
144
099 .0
D 51 – D 58, D60, D62 - D 64 D 70
Agranulositosus
145
099 .1
D 74
Metahaemoglobinema
146
099 .9
D 65 – D 69, D 71 – D 73 D 75 – D 77
Neoplasma yang tak menentu menentu perangain perangainya ya dan yang tak diketahui sifatnya Anemia defisiensi zat besi Anemia Hemolitik
Kondisi hemoragik dan penyakit darah dan organ pembuat darah lainnya lainnya Penyakit tertentu yang menyangkut mekanisme
147
100
D 80 – D 89
148
101
E 00 - E 02
149
102
E 05
Gangguan tiroid berhubungan dengan Defisiensi iodium Tirotoksikosis Tirotoksikosis (hipertiroidisme) (hipertiroidisme)
150
103.0
E 03
Hipotiroidisme lain
151
103.1
E 04
Penyakit gondok nontoksik lain
152
103.2
E 06
Tiroiditis
153
103.9
E 07
Gangguan kelenjar tiroid lainnya
154
104.0
E 10
Diabetes melitus bergantung insulin
155
104.1
E 11
Diabetes melitus tidak bergantung insulin
156
104.2
E 12
Diabetes melitus berhubungan malnutrisi
157
104.3
E 13
Diabetes melitus YDT lainnya lainnya
158
104.9
E 14
Diabetes melitus YTT
159
105
E 40 - E 46
Malnutrisi
160
106
E 50
Defisiensi vitamin A
161
107
E 51 - E 56
Defisiensi vitamin lainnya
162
108
E 64
163
109
E 66
Gejala sisa malnutrisi dan defisiensi gizi lainnya Obesitas
164
110
E 86
Deplesi volume (dehidrasi)
165
111
E15-35,E 58, E 63,E 65, E 67-E 85, E 87-E 90
Gangguan endokrin, nutrisi dan metabolik lainnya Demensia
166
112
F 00 - F 03
167
113
F 10
168
114.0
F 11
169
114.1
F 12
170
114.2
F 13
171
114.3
F 14
172
114.4
F 15
173
114.5
F 16
174
114.6
F 17
175
114.9
F 18, F 19
176
115.0 15.0
177
115 .1
F 20, F 21, 21, F 23 F 22, F 24
178
115 .2
F 25
Gangguan skizoafektif
179
115 .9
F 28 - F 29
180
116 .0
F 30, F 31
Gangguan psikotik nonorganik lainnya atau YTT Episode manik dan gangguan afektif bipolar
181
116 .9
F 32 - F 39
182
117 .0
F 40, F 41
Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alkohol Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan penggunaan opioida Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan penggunaan kanabinoida Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan penggunaan Sedativa atau hipnotika hipnotika Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan penggunaan Kokain Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan penggunaan Stimulansia Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan penggunaan Halosigenika Halosigenika Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan penggunaan Tembakau Gangguan mental dan perilaku akibat zat pelarut yang midah menguap, atau zat multiple dan zat psikoaktif lainnya Skiz Skizo ofren frenia ia,, gangg anggua uan n skiz skizot otip ipal al,, psik psikot otik ik akut dan sementara Gangguan waham menetap dan induksi
Episoda depresif, gangguan depresif berulang, ganggua n sua sa sana perasaan (mood afektif) menetap, lainnya atau YTT Gangguan anxietas fobik, gangguan anxietas Lainnya
183
117 .1
F 42
Gangguan obsesif - kompulsif
184
117 .2
F 43.1
Gangguan stress pasca trauma
185
117 .3
F 43.0, 3.0, F 43.2 3.2 -. 9 F 45 45, F 48
Reak Reaksi si terh terhad adap ap stre stress bera beratt dan dan gang angguan guan penyesuai an an, ga ganggua n somat of oform, ga ganggua n neurotik lainnya
(H & M) ME NURUT SEX
0-28 HR 5
28 HR<1TH 6
1-4 TH 7
5-14 TH 8
15-24 TH 9
25-44 TH 10
45-64 TH 11
65+ TH 12
LK 13
PR 14
JUMLAH PASIEN KELUAR (13+14) 15
JLH PASIEN KEL. MATI 16
DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT
TRIWUL TRIWULAN AN : ................... ................... TAHUN TAHUN : .................... ....................
Formulir Rl2a Halaman 5
NAMA RUMAH RUMAH SAKIT : ........... ........ ......... ........ ......... ..
No. Kode RS : PASIEN KEL
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR NO URUT
NO DTD
NO.DAFTAR NO.DAFTAR TERPERINCI 3
NURUT SEX
GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT
1 186
2 117 .9
F 44
4 Gangguan disosiatif [konversi]
187
118
F 70 - F 79
Retardasi mental
188 189
119 .0 119 .1
F 04, F 07, F 09 F 50 - F 59
190
119 .2
F 60 - F 69
191
119 .3
F 80 - F 89
192
119 . 4
F 05 -F -F06, F 90-F 98
193
119 .9
F 99
194
120
G 00 - G 09
Penyakit radang susunan saraf pusat
195
121
G 20
Penyakit Parkinson
196
122
G 30
Penyakit Alzheimer
197
123
G 35
Sklerosis multipel
198
124
G 40 - G 41
Epilepsi
199
125
G 43 - G 44
Migren dan sindrom nyeri kepala lainnya
200
126
G 45
201
127 .0
G 56.0
Gangguan serangan peredaran otak sepintas dan sindrom yang terkait Sindroma carpal tunnel
202
127 .1
G 56.2
Lesi saraf ulnaris
203
127 .2
G 56.3
Lesi saraf radialis
204
127 .3
G 56.8
205
127 .9
206
128 .0
G 50 – G 55, G56.1,.4,.9, G 57 - G 59 G 80
Mononeuropati anggota tubuh bagian atas lainnya Gangguan saraf, radiks dan pleksus saraf Infantil cerebral palsy
207
128 .9
G 81-G 83
Sindrom paralitik lainnya
208
129 .0
G 21
Parkinson sekunder
Sindrom amnesik dan gangguan mental organik Sindrom makan, gangguan tidur, disfungsi seksual, gangguan perilaku lainnya Gangguan kepribadian, gangguan kebiasaan dan impuls, gangguan identitas, gangguan gangguan prevensi seksual Gangguan perkembangan psikologis Gangguan hiperkinetik, perilaku, emosional atau fungsi sosial khas, gangguan "tic", dan gangguan mental dan emosional lainnya Gangguan jiwa YTT
209
129 .1
G 92
Toksik insefalopati
210
129 .9
G 10-G 13, G 22–G 26 G 31-G 32,G 36-G 37 G 46-G 47,G 60-G 73, G 90-G 91,G 93-G 99
Penyakit susunan saraf lainnya
211
130
H 00 - H 01
Radang kelopak mata
212
131
H 10 - H 13
Konjungtivitis dan gangguan lain konjungtiva
213
132
H 15 - H 19
Keratitis dan gangguan lain sklera dan kornea
214
133
H 25 - H 28
Katarak dan gangguan lain lensa
215
134
H 33
Ablasi dan kerusakan retina
216
135
H 40 - H 42
Glaukoma
217
136
H 49 - H 50
Strabismus
218
137
H 52
Gangguan refraksi dan akomodasi
219
138
H 54
Buta dan rabun
220
139 .0
H 02 - H 03
Gangguan lain kelopak mata
221
139 .1
H 04 - H 06
Gangguan sistim lakrimal dan orbita
222
139 .2
H 20 - H 22
223
139 .3
H 30 - H 32
224
139 .4
H 34
Sumbatan vaskular retina
225
139 .5
H 35 - H 36
Gangguan lain retina
226
139 .6
H 43 - H 45
Gangguan badan kaca dan bola mata
227
139 .7
H 46 - H 48
Gangguan saraf optik dan saraf penglihatan
228
139 .8
H 51
Gangguan lain gerakan mata binokular
229
139 .9
H 53
Gangguan daya lihat
230
139.10
H 55
Iridosiklitis dan gangguan lain iris dan badan silier Gangguan koroid dan korioretina
Nistagmus & pergerakan pergerakan mata yang tidak teratur teratur lainnya
(H & M) ME-
0-28 HR 5
28 HR<1TH 6
1-4 TH 7
5-14 TH 8
15-24 TH 9
25-44 TH 10
45-64 TH 11
65+ TH 12
LK 13
PR 14
JUMLAH PASIEN KELUAR (13+14) 15
JLH PASIEN KEL. MATI 16
DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT
TRIWUL TRIWULAN AN : ................... ................... TAHUN TAHUN : .................... ....................
NAMA RUMAH RUMAH SAKIT : ........... ........ ......... ........ ......... ..
Formulir Rl2a Halaman 6 No. Kode RS : PASIEN KEL
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR NO URUT
NO DTD
NO.DAFTAR NO.DAFTAR TERPERINCI
GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT
1
2
3
4
231 231
139 .11 .11
H 57 - H 59
Penyakit lain mata dan adneksa
232
140
H 65 - H 75
233
141
H 90 - H 91
Otitis media dan gangguan gangguan mastoid dan telinga tengah Gangguan daya dengar
234
142 .0
H 61.8
Fistula/Kista preaurikel
235
142.1
H 83.3
Efek kebisingan telinga bagian dalam
236
142 .9
H 60-H 61.0-3. 9, H 62,
Penyakit telinga dan prosesus mastoid
H 80-H 82, H 83.0-.2, H 83.8,.9, H 92 - H 95
237
143
I 00 - I 02
Demam reumatik akut
238
144
I 05 - I 09
Penyakit jantung reumatik kronik
239
145
I 10
Hipertensi esensial (primer)
240
146
I 11 - I 15
Penyakit hipertensi lainnya
241
147
I 21 - I 22
Infark miokard akut
242
148
I 20, I 23-I 25
Penyakit jantung iskemik lainnya
243
149
I 26
Emboli paru
244
150
I 44 - I 49
Gangguan hantaran dan aritmia jantung
245
151
I 50
Gagal jantung
246
152 .0
I 42 - I 43
Kardiomiopati
247
152 .9
I 27 - I 41, I 51 - I 52
Penyakit jantung lainnya
248 249
153 154
I 60 - I 62 I 63
Perdarahan intrakranial Infark serebral
250
155
I 64
Strok tak menyebut perdarahan atau infark
251
156
I 65 - I 69
Penyakit serebrovaskular lainnya
252
157
I 70
Aterosklerosis
253
158 .0
I 73.0
Sindroma raynaud’s
254
158 .9
I 73 73, I 73,8 – .9 .9
Penyakit pembuluh darah perifer lainnya
255
159
I 74
Emboli dan trombosis arteri
256
160
I 71 - I 72,77-79
Penyakit arteri, arteriol dan kapiler lainnya
257
161
I 80 - I 82
258
162
I 83
Flebitis, tromboflebitis, emboli dan trombosis vena Varises vena ekstremitas bawah
259
163
I 84
Hemoroid/Wasir
260
164 .0
I 85
Varises esofagus
261
164 .9
I 86 - I 99
Penyakit sistem sirkulasi lainnya
262
165 .0
J 02
Faringitis akut
263
165 .9
J 03
Tonsilitis akut
264
166
J 04
Laringitis dan trakeitis akut
265
167
J 00 - J 01 J 05 - J 06
Infeksi saluran napas bagian atas akut lainnya
266
168
J 10 - J 11
Influensa
267
169
J 12 - J 18
Pneumonia
268
170
J 20 - J 21
Bronkitis akut dan bronkiolitis akut
269
171
J 32
Sinusitis kronik
270
172.0
J 30.3
Alergi Rhinitis akibat kerja
271
172.1
J 34.8
Ucus mucosa hidung dan perforasi septum nasi
272
172 .9
J 30.0 - J 30.2, J 30.4 - J 31, J 33 - J 34.0-..3
Penyakit hidung dan sinus hidung lainnya
(H & M) ME-
0-28 HR
28 HR<1TH
1-4 TH
5-14 TH
15-24 TH
25-44 TH
45-64 TH
65+ TH
LK
PR
JUMLAH PASIEN KELUAR (13+14)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
NURUT SEX
JLH PASIEN KEL. MATI 16
DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT
TRIWUL TRIWULAN AN : ................... ................... TAHUN TAHUN : .................... ....................
Formulir Rl2a Halaman 7
NAMA RUMAH RUMAH SAKIT : ........... ........ ......... ........ ......... ..
No. Kode RS : PASIEN KEL
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR NO URUT
NO DTD
NO.DAFTAR NO.DAFTAR TERPERINCI
GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT
1
2
3
4
273
173
J 35
Penyakit tonsil dan adenoid kronik
274
174
J 36 - J 39
Penyakit saluran napas bagian atas lainnya
275
175
J 40 - J 44
Bronkitis, emfisema dan penyakit paru obstruktif kronik lainnya
276
176 .0
J 45
Asma akibat kerja
277
176.9
J 46
Status Asmatikus
278
177
J 47
Bronkiektasis
279
178
J 60 - J 65
Pneumokoniosis
280
179.0
J 85.1.2
Abses paru Pneumotoraks Piotoraks (empiema)
281
179.1
J 93
282
179.2
J 86
283
179..3
J 90 - J 91
Efusi pleura (empiema)
284
179.4
J 66.0
Bisinosis
285
179.5
J 67
Pneumonitis Hipersensitivity akibat abu organik
286
179.6
J 68
Gangguan pernapasan akibat menghirup zat kimia, gas, asap dan uap
287
179.7
J 92
288
179.9
J 22, J 66.1 -2, J 66.8,
Plak pleural Penyakit sistem napas lainnya
J 69 – J 84, J 85.0,.3 J 94 - J 99
289
180
K 02
Karies gigi
290
181.0
K 00 – K 01
Gangguan perkembangan dan erupsi gigi termasuk impaksi
291
181.1
K 03
Penyakit jaringan keras gigi lainnya
292
181.2
K 04
Penyakit pulpa dan periapikal
293
181.3
K 05 – K 06
Penyakit gusi, jaringan periodontal dan tulang alveolar
294
181 .9
K 07 – K 08
Kelainan dentofasial termasuk maloklusi
295
182 .0
K 09 – K 10
Kista rongga mulut dan penyakit pada rahang
296
182 .1
K 11
Penyakit kelenjar liur
297
182 .2
K 12
298
182 .9
K 13 - K 14
Penyakit jaringan lunak mulut (Stomatitis) dan lesi yang berkaitan Penyakit bibir, mukosa mulut lainnya dan lidah
299
183
K 25 - K 27
Tukak lambung dan duodenum
300
184
K 29
Gastritis dan duodenitis
301
185 .0
K 30
Dispepsia
302
185. 9
K 20 - K 23, K 28 - K 31
Penyakit esofagus, lambung dan duodenum lainnya
303
186
K 35 - K 38
Penyakit apendiks
304
187
K 40
Hernia inguinal
305
188
K 41 - K 46
Hernia lainnya
306
189
K 50 - K 51
Penyakit Crohn dan tukak kolitis
307
190
K 56
Ileus paralitik dan obstruksi usus tanpa Hernia
308
191
K 57
Penyakit Divertikel usus
309
192 .0
K 58
Sindrom usus ringkih (Irritable bowel syndrome)
310
192 .9
K 52-K 55, K 59-K 67
Penyakit usus dan peritoneum lainnya
311
193
K 70
Penyakit Hati Alkohol
312
194 .0
K 72
Koma hepatikum dan hepatitis fulminan
313
194 .1
K 73
Hepatitis kronik
314
194 .2
K 74.6
Sirosis hati
315
194 .3
K 76.0
Perlemakan hati
(H & M) ME NURUT SEX SEX
0-28 HR 5
28 HR<1TH 6
1-4 TH 7
5-14 TH 8
15-24 TH 9
25-44 TH 10
45-64 TH 11
65+ TH 12
LK 13
PR 14
JUMLAH PASIEN KELUAR (13+14) 15
JLH PASIEN KEL. MATI 16
DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT
TRIWUL TRIWULAN AN : ................... ................... TAHUN TAHUN : .................... ....................
Formulir Rl2a Halaman 8
NAMA RUMAH RUMAH SAKIT : ........... ........ ......... ........ ......... ..
No. Kode RS : PASIEN KEL
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR NO URUT
NO DTD
NO.DAFTAR NO.DAFTAR TERPERINCI
GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT
1
2
3
4
316
194 .4
K 76.6
Hipertensi portal
317
194 .5
K 76.7
Sindrom hepatorenal
318
194 .6
K 71
Penyakit hati akibat bahan beracun di tempat kerja
319
194 .9
K74.0-5, K 75
Penyakit hati lainnya
K76.1-.5,.8,.9 K 77 320
195 .0
K 80
Kolelitiasis
321
195 .9
K 81
Kolesistitis
322
196
K 85 - K 86
Pankreatitis akut dan penyakit pankreas lainnya
323
197
K 82 - K 83,
Penyakit sistem cerna lainnya
K 87 - K 93 324
198
L 00 - L 08
Infeksi kulit dan jaringan subkutan
325
199.0
L 23 - L 24
Dermatosis akibat kerja
326
199.9
L 10 – L22,
Penyakit kulit dan jaringan subkutan lainnya
L 25 – L99 M 05 - M 06
Artritis reumatoid
327
200 .0
328
200 .1
M 07
Psoriasis dan artropati enteropati
329
200 .2
M 08 - M 09
Artritis belia
330
200 .3
M 10 - M 11
Psoriasis dan atropati lainnya
331
200 .9
M 12 - M 14
Artropati dan artritis
332
201
M 15 - M 19
Artrosis
333
202
M 20 - M 21
334
203 .0
M 00 - M 01
Derformitas tungkai didapat Artritis piogenik dan artritis pada penyakit infeksi dan parasit YDK di tempat lain
335
203 .1
M 02 - M 03
Artropati reaktif
336
203 .9
M 22 - M 25
Kelainan sendi lainnya
337
204 .0
M 32
338
204 .9
Lupus eritemateus sistemik Gangguan jaringan ikat sistemik lainnya
339
205
M 30 - M 31, M 33 - M 36 M 50 - M 51
340
206 .0
M 45 - M 49
341
206.1
M 54.5
342
206 .9
M 40 - M 44, M 53 - M 54.4, M 54.6, .8,..9
Dorsopati lainnya
343
207 .0
M 60 – M 64, M 65.0-M 65.3 .8,. 9 M 66– M 68
Miopati dan reumatisme
344
207.1
M 65.4
Penyakit de Quervain
345
207.2
M 70
346
207 .9
M 71 - M 79
Gangguan jaringan lunak lainnya
347
208
M 80 - M 85
Gangguan struktur dan densitas tulang
348
209
M 86
349
210
M 87 - M 99
Osteomielitis Penyakit sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat lainnya
350
211
N 00 - N 01
Sindrom nefritik progresif cepat dan akut
351
212 .0
N 04
Sindrom nefrotik
Gangguan diskus servikal dan intervertebral lainnya Spondiloartropati seronegatif Nyeri pungg punggung ung bawah
Gangguan jaringan lunak akibat yang berhubungan berhubungan dengan dengan penggun penggunaan aan tekanan berlebihan
(H & M) ME NURUT SEX
0-28 HR 5
28 HR<1TH 6
1-4 TH 7
5-14 TH 8
15-24 TH 9
25-44 TH 10
45-64 TH 11
65+ TH 12
LK 13
PR 14
JUMLAH PASIEN KELUAR (13+14) 15
JLH PASIEN KEL. MATI 16
DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT
TRIWUL TRIWULAN AN : ................... ................... TAHUN TAHUN : .................... ....................
Formulir Rl2a Halaman 9
NAMA RUMAH RUMAH SAKIT : ........... ........ ......... ........ ......... ..
No. Kode RS : PASIEN KEL
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR NO URUT
NO DTD
NO.DAFTAR NO.DAFTAR TERPERINCI
GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT
1
2
3
4
352
212 .2
N 02.8
353
212 .9
354
213 .0
N 02.0 -.7,.9,N 03, N 05 - N 08 N 12
355
213.1
N 14.3
356
213 .9
N 10 - N 11, N 13, N 14.0-2.4, 14.0-2.4, N 15-N 15-N 16
357
214 .0
N 17.8
Gagal ginjal akut akibat asam jengkol
358
214 .9
N 17.0-.2,.9-N19
Gagal ginjal lainnya
359
215
N 20 - N 23
Urolitiasis
360
216
N 30
361
217
N 25 - N 29, N 31 - N 39
Sistitis Penyakit sistem kemih lainnya
362
218
N 40
Hiperplasia prostat
363
219
N 41 - N 42
Gangguan prostat lainnya
364
220
N 43
Hidrokel dan spermatokel
365
221
N 47
Prepusium berlebih, fimosis dan parafimosis
366
222
N 44 - N 46
Penyakit alat kelamin laki lainnya
(H & M) ME NURUT SEX
0-28 HR 5
28 HR<1TH 6
1-4 TH 7
5-14 TH 8
15-24 TH 9
25-44 TH 10
45-64 TH 11
65+ TH 12
LK 13
PR 14
JUMLAH PASIEN KELUAR (13+14) 15
JLH PASIEN KEL. MATI 16
Nefropati Imunoglobulin Imunoglobulin A (Ig A) Penyakit glomerulus lainnya Nefritis tubulo tubulo - interstitial, interstitial, tidak ditentukan akut atau kronik/pielonefritis Nefropati disebabkan disebabkan oleh oleh logam logam – logam logam berat berat Penyakit tubulo-interstitial ginjal lainnya
N 48 - N 51 367
223
N 60 - N 64
Gangguan pada payudara
368
224
N 70
Salpingitis dan ooforitis
369
225
N 72
Radang serviks
370
226 .0
N 73
Radang panggul perempuan lainnya
371
226 .1
N 75.0.1
Kista dan abses kelenjar Bartholin
372
226 .9
N 71, N 74,
Radang alat dalam panggul perempuan lai nnya
N 75.8 - N 77
(adneksitis)
373
227
N 80
Endometriosis
374
228
N 81
Prolaps alat kelamin perempuan
375
229
N 83
Gangguan bukan radang pada indung telur, saluran telur dan ligamentum latum
376
230 .0
N 91.0,.1,.2
Amenore
377
230 .1
N 92.0,.1
378
230 .9
N 91.3-.5, N 92.2-.6
Menoragi atau metroragi Gangguan haid Lainnya
379
231
N 95
380
232
N 97
Gangguan dalam masa menopause dan perime nopause lainnya Infertilitas perempuan
381
233
N 82,N 8484-N 90,N 0,N 9393-
Gangguan sistem kemih kelamin lainnya
N 94,N 96,N 98-N 99 382
234
O 03
383
235
O 04
Abortus medik
384
236 .0
O 00
Kehamilan ektopik
385
236 .1
O 01
Mola hidatidosa
386
236 .2
O 05
Abortus lainnya
387
236 .9
O 02. O 06 - O 08
Kehamilan lain yang berakhir dengan abortus
388
237 .0
O 14
Hipertensi gestasional (akibat kehamilan)
389
237 .1
O 15
Eklampsia
390
237 .9
O 10 - O 13, O 16
Edema, proteinuria dan gangguan hipertensi dalam kehamilan, persalinan dan masa nifas
391
238 .0
O 44
Plasenta previa
392
238 .1
O 45
Solusio plasenta
Abortus spontan
dengan proteinuria yang nyata/preeklamsia
DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT
TRIWUL TRIWULAN AN : ................... ................... TAHUN TAHUN : .................... ....................
Formulir Rl2a
Halaman 10 NAMA RUMAH RUMAH SAKIT : ........... ........ ......... ........ ......... ..
No. Kode RS : PASIEN KEL
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR NO URUT
NO DTD
NO.DAFTAR NO.DAFTAR TERPERINCI
GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT
1
2
3
4
393
238 .9
O 46
Perdarahan antepartum YTK ditempat lain
394
239 .0
O 30
Kehamilan multipel
395
239 .1
O 40
Hidramnion
396
239 .2
O 42
Ketuban pecah dini
397
239 .3
O 48
Kehamilan lewat waktu
398
239 .9
O 31 - O 39 O 41, O 43,O 47
Perawatan ibu yang berkaitan dengan janin dan ketuban dan masalah persalinan
399
240 .
O 64 - O 66
Persalinan macet
400
241
O 72
Pendarahan pasca persalinan
401
242 .0
O 24
Diabetes melitus dalam kehamilan
402
242 .1
O 60
Persalinan prematur
403
242 .2
O 68
Persalinan dengan penyulit gawat janin
404
242 .3
O 84
405
242 .9
O 20- O 23,O 25-O 29 O 61-O 63, O 67, O 69 - 71 O 73-O75,O 81-O 83
Persalinan multipel Penyulit kehamilan dan persalinan lainnya
406
243
O 80
407
244
O 85 - O 99
408
245
P 00 - P 04
409
246
P 05 - P 07
410
247
P 10 - P 15
Cedera lahir
411
248
P 20 - P 21
Hipoksia intrauterus dan asfiksia lahir
412
249
P 22 - P 28
Gangguan saluran napas lainnya yang berHubungan dengan masa perinatal
413
250
P 35 - P 37
Penyakit infeksi dan parasit kongenital
414
251
P 38 - P 39
Infeksi khusus lainnya pada masa perinatal
415
252
P 55
Penyakit hemolitik pd janin & bayi baru lahir
416
253 .0
P 95
Lahir mati
417
253 .9
P 08,P29,P50-54 P 56-P94,P96
Kondisi lain yang bermula pada masa Perinatal
Q 05
Spina bifida
Persalinan tunggal spontan Penyulit yang lebih banyak berhubungan dengan masa nifas dan kondisi obstetrik lainnya, YTK ditempat lain Janin dan bayi baru lahir yang dipengaruhi oleh faktor dan penyulit kehamilan persalinan dan kelahiran Pertumbuhan janin lamban, malnutrisi janin dan gangguan yang berhubungan dengan kehamilan pendek dan berat badan lahir rendah
418
254
419
255 .0
Q 03
Hidrosefalus kongenital
420
255 .9
Q 00 - Q 02 Q 04, Q 06, Q 07
Malformasi kongenital susunan saraf lain
421
256
Q 20 - Q 28
Malformasi kongenital sistem peredaran darah
422
257
Q 35 - Q 37
Bibir celah dan langit-langit celah
423
258
Q 41
Tidak ada, atresia dan stenosis usus halus
424 424
259
Q 38,Q 38,Q 40,Q 40,Q 42-Q 2-Q 45
Malformasi kongenital sistem cerna lainnya
425
260
Q 53
Testis tidak turun
426
261 .0
Q 50 - Q 52
Malformasi kongenital alat kelamin wanita
427
261 .1
Q 54 - Q 56
Malformasi kongenital alat kelamin laki
428
261 .9
Q 60 - Q 64
Malformasi kongenital sistem kemih lainnya
429
262
Q 65
Deformasi kongenital sendi panggul
430
263
Q 66
Deformasi kongenital kaki
431
264
Q 67 - Q 79
Malformasi dan deformasi kongenital sistem muskuloskeletal lain
432
265
Q 10-Q 18, Q 30-Q 34, Q 80-Q 89
Malformasi kengenital lainnya
433
266 .0
Q 90
Sindrom Down
434
266 .9
Q 91 - Q 99
Kelainan kromosom YTK ditempat lain
(H & M) ME NURUT SEX
0-28 HR 5
28 HR<1TH 6
1-4 TH 7
5-14 TH 8
15-24 TH 9
25-44 TH 10
45-64 TH 11
65+ TH 12
LK 13
PR 14
JUMLAH PASIEN KELUAR (13+14) 15
JLH PASIEN KEL. MATI 16
DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT
TRIWUL TRIWULAN AN : ................... ................... TAHUN TAHUN : .................... ....................
Formulir Rl2a Halaman 11
NAMA RUMAH RUMAH SAKIT : ........... ........ ......... ........ ......... ..
No. Kode RS : PASIEN KEL
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR NO URUT
NO DTD
NO.DAFTAR NO.DAFTAR TERPERINCI
GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT
1
2
3
4 Nyeri perut perut dan panggul panggul
435
267
R 10
436
268
R 50
Demam yang sebabnya tidak diketahui
437
269
R 54
Senilitas
438
270 .0
R 00 - R 01
Gejala pada jantung
439
270 .1
R 09.2
Gagal napas
440
270 .2
R 33
Retensi urin
441
270 .3
R 56
Kejang YTT
442
270 .4
R 75
Hasil laboratorium positif HIV
443
270 .5
R 95
444
270 .9
R 02-R 09.0,.1,.3,.8 R 11-R 32,R34-R49, R 51-R 53, R55, R 57-R 74, R76- R94 R 96-R 99
Sindrom mati mendadak pada bayi Gejala, tanda dan penemuan klinik dan laboratorium tidak normal lainnya, YTK di tempat lain
445
271
S 02
Fraktur tengkorak dan tulang muka
446
272
S 12, 22, 32, T08
Fraktur leher, toraks atau pa ng nggul
447
273
S 72
Fraktur paha
448 448
274
S 42,S 42,S52 52,S ,S62 62,8 ,82 2
Frak Fraktu turr tula tulang ng angg anggot otaa gerak erak lain lainny nyaa
449
275
T 02
450
276
S 03,13, 23,33,43,53 S 63,73,83,93 T 03
451
277
S 05
452
278
S 06
453
279
454 454
280 280
S 26 - S 27, S 36 - S 37 S 07-0 07-08, 8,17 17-1 -18, 8,28 28,3 ,38, 8, S 47-48,S57-58, S67-68,77-78,87-88 S 97-98, T04-05
Cedera remuk dan trauma amputasi YDT dan daerah badan multipel
455
281
S 00-01,S04,S09-S 11, S14S16,S19-S21,S24-25, S2931,S34-S35,S39-S41,
Cedera YDT lainnya, YTT dan daerah badan Multipel
S 92, T10,T12
Fraktur meliputi daerah badan multipel Dislokasi, terkilir, teregang YDT dan daerah badan multipel Cedera mata dan orbita Cedera intrakranial Cedera alat dalam lainnya
S44-S46,S49-S51,S54-S56 S59-S61,S64-S66,S69-S71, S74-S76, S79-S81, S84-S86 S 89-S91, S 94-S 96, S 99 T 00-01, T 06-T 07, T09 T 11, T 13 - T14
456
282 .0
T 16
457
282 .9
T 15, T 17 - T19
Benda asing pada telinga Akibat dari kemasukan benda asing melalui lubang tubuh
458
283
T 20 - T 32
Luka bakar dan korosi
459
284
T 36 - T 50
Keracunan obat dan preparat biologik
460
285.0
T 52
Keracunan pelarut organik
461
285.1
T 56
Keracunan logam
462
285.2
T 59
Keracunan gas, asap dan uap lain
463
285.3
T 60
Keracunan pestisida
T 51, T 53 -T55
Efek toksik bahan non medisinal lainnya
464
285 .9
465
286
T 74
Sindrom salah perlakuan
466
287 .0
T 66
Efek radiasi YTT
467
287 .1
T 67
Efek panas dan pencahayaan
468
287 .2
T 70
T57 –T –T 58, T61- T 65
469
287 .9
470
288
T 33 -T35, T 68 - T 69, T 71 – T 73, T 75-T 78 T 79 - T 88
471
289
T 90 - T 98
472
290 .0
Z 00.0
473
290 .1
Z 00.1
Efek tekanan udara dan tekanan air Efek sebab luar lainnya dan YTT pembedahan pembedahan dan dan perawatan perawatan YTK di tempat tempat lain Penyulit awal trauma tertentu dan penyulit pembedahan pembedahan dan dan perawatan perawatan YTK di tempat tempat lain Gejala sisa cedera, keracunan dan akibat lanjut sebab luar Pemeriksaan kesehatan umum Pemeriksaan kesehatan bayi dan anak secara rutin
(H & M) ME NURUT SEX
0-28 HR 5
28 HR<1TH 6
1-4 TH 7
5-14 TH 8
15-24 TH 9
25-44 TH 10
45-64 TH 11
65+ TH 12
LK 13
PR 14
JUMLAH PASIEN KELUAR (13+14) 15
JLH PASIEN KEL. MATI 16
DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT
TRIWUL TRIWULAN AN : ................... ................... TAHUN TAHUN : .................... ....................
Formulir Rl2a Halaman 12
NAMA RUMAH RUMAH SAKIT : ........... ........ ......... ........ ......... ..
No. Kode RS : PASIEN KEL
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR NO URUT
NO DTD
NO.DAFTAR NO.DAFTAR TERPERINCI
1
2
3
474
290 .9
Z 00.2 - Z 13
475
291
Z 21
Keadaan infeksi HIV asimtomatik
476
292 .0
Z 23. 2
Imunisasi BCG
477
292 .1
Z 23. 5
Imunisasi tetanus
478
292 .2
Z 24. 0
Imunisasi poliomielitis
479
292 .3
Z 24. 2
Imunisasi rabies
480
292 .4
Z 24. 4
Imunisasi campak
481
292 .6
Z 24. 6
Imunisasi hepatitis virus
482
292 .7
Z 27. 1
Imunisasi gabungan DPT (Difteri, Pertusis, Tetanus)
483
292 .8
484
292 .9
NURUT SEX SEX
GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT
4 Orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan untuk pemeriksaan khusus dan investigasi lainnya
Z 23.0,.1,.3 -.4,.6-.8 Z 24.1,.3.5,Z 25-Z 27.0 Z 27.2 - Z 29
Z 20, Z 22
Imunisasi dan kemoterapi pencegahan lainnya
Orang lain dengan risiko gangguan kesehatan yang berkaitan dengan penyakit menular
485
293
Z 30
Pengelolaan kontrasepsi
486
294 .0
Z 34
Pengawasan kehamilan normal
487
294 .1
Z 35
Pengawasan kehamilan dengan risiko tinggi
488
294 .9
Z 36
Seleksi antenatal
489
295
Z 38
Bayi lahir hidup sesuai tempat lahir
490
296
Z 39
Perawatan dan pemeriksaan pasca persalinan
491
297 .0
Z 46.0
Pemasangan dan penyesuaian kacamata dan lensa kontak
492
297 .1
Z 41.2
Khitanan menurut agama dan adat kebiasaan
493
297 .2
Z 46.3
494
297 .3
Z 50
Pemasangan dan penyesuaian gigi palsu Pelayanan yang melibatkan gangguan prosedur rehabilitasi
495
297 .9
496
298
Z 40-Z 41.0.1.3-.Z 45, Z 46,1.2.4-.9 - Z 49 Z 51-Z 54 Z 31-Z 33, Z 37.
Penunjang sarana kesehatan untuk alasan
Z 55 - Z 99
Lainnya
Orang yang mengunjungi pelayanan kesehatan untuk tindakan perawatan khusus lainnya
J U M L A H
(H & M) ME-
0-28 HR 5
28 HR<1TH 6
1-4 TH 7
5-14 TH 8
15-24 TH 9
25-44 TH 10
45-64 TH 11
65+ TH 12
LK 13
PR 14
JUMLAH PASIEN KELUAR (13+14) 15
JLH PASIEN KEL. MATI 16
DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT
TRIWUL TRIWULAN AN : ................... ................... TAHUN TAHUN : .................... ....................
Formulir Rl2a Halaman 13
Penyebab Kecelakaan
No. Kode RS : PASIEN KEL
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT GOLONGAN UMUR NO URUT
NO DTD
NO.DAFTAR NO.DAFTAR TERPERINCI
0-28 HR
28 HR<1TH
1-4 TH
5-14 TH
15-24 TH
25-44 TH
45-64 TH
65+ TH
LK
PR
JUMLAH PASIEN KELUAR (13+14)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
NURUT SEX
GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT
1
2
3
1
299.0
V 01 - V 89
Kecelakaan angkutan darat
2
299.1
V 90 - V 94
Kecelakaan angkutan air
3
299.2
V 95 - V 97
Kecelakaan angkutan udara dan ruang angkasa
4
299.9
V 98 -V 99
Kecelakaan angkutan lain
5
300
W 00 - W 19
Jatuh
6
301
W 65 - W 74
Kecelakaan tenggelam dan terbenam
7
302
X 00 - X 09
Terdedah asap, api dan uap
8
303 .0
X 45
Keracunan akibat pemaparan alkohol
9
303 .1
X 46
Keracunan akibat pemaparan pelarut organik & hidrokarbon serta uapnya
10
303 .2
X 47
Keracunan akibat pemaparan gas-gas & uap-uap lainnya
11
303 .3
X 48
Keracunan akibat pemaparan pestisida
12
303. 4
X 49
Keracunan akibat pemaparan bahan beracun berbahaya berbahaya lainnya lainnya
13
303 .9
X 40 - X 44
Kecelakaan keracunan dan terdedah oleh bahan beracun beracun lainnya lainnya
14
304.0
X 60 - X 69
Sengaja mencederai diri dengan bahan beracun
15
304.9
X 70 - X 84
Sengaja mencederai diri lainnya
16
305
X 85 - Y 09
Dicederai
17
306.0
X 10 - X 19
Kontak dengan bahan panas
18
306.1
X 20 - X 29
Kontak dengan binatang & tumbuhan beracun
19
306.2
X 30 - X 39
Terdedah faktor alam
20
306 .3
Y 40 - Y 59
21
306 .4
Y 60 - Y 84
Kesalahan pada pasien selama perawatan medis non bedah
22
306.5
W 42
Pemaparan bising
23
306 .6
W 43
Pemaparan getaran
24
306 .7
W 88
Pemaparan radiasi pengion
25
306 .8
W 89
Pemaparan sinar ultra violet dan man-mide visible
26
306 .9
W 90
Pemaparan radiasi pengion lain
27
306 .10
W 91
Pemaparan radiasi YTT
28
306 .11
X 50
Gangguan gerakan gerakan berulang-ulang dengan kekuatan berlebih
29
306 .12
X 96
Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan kesehatan
30
306 .13 .13
W20W20-W4 W41, 1, W 4444-W64 W64 W 75-W87, W92-W99 X 51-X 59, Y 10-Y 39 Y 85-Y 95, Y 97-Y 98
Sebab luar lainnya
4
(H & M) ME-
Efeksamping pengguna obat, bahan obat dan bahan biologik biologik
J U M L A H
.........................,.......................,................................. Direktur Direktur Rumah Rumah Sakit
: ................. ............................. ...................... ............
Tanda Tangan
: ....... .. . ... .. ... .. ... .. . .. .. ... .. ... ..
Nama Terang
: .................. ............ ..........
JLH PASIEN KEL. MAT I 16