Informacione tehnologije, naučno stručni skup Žabljak 2013.
formulir RMP rumah sakitFull description
bayi adalah
FORMULIR DPJPFull description
Deskripsi lengkap
formulir dnrDeskripsi lengkap
Formulir Surveilans
Bahan AJar Akademi Komunitas Prabumulih Jurusan Administrasi BisnisFull description
SPPLFull description
okFull description
SBARDeskripsi lengkap
FirmulirDeskripsi lengkap
key performance individuFull description
form skts
Full description
Formulir Keluhan NDBSFull description
semoga bermanfaat
Formulir W1Deskripsi lengkap
formulirFull description
Full description
(KOP SURAT PERUSAHAAN) Tanggal,
Nomor Lampiran Hal
: : Satu berkas : Permohonan Surat Kemampuan Usaha Penunjang (SKUP) Migas
Yang terhormat, Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi U.p. Direktur Pembinaan Program Migas Gedung Ditjen Migas ( Plaza Centris) Lt. 6 Jl. HR Rasuna Said Kav.B-5 Jakarta Berdasarkan Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 27 Tahun 2008, tentang Kegiatan Usaha Penunjang Minyak dan Gas Bumi, bersama ini kami mohon agar perusahaan kami dapat di terbitkan dalam buku Apresiasi Produksi Dalam Negeri (APDN) Terlampir kami sampaikan formulir data kemampuan usaha penunjang perusahaan kami dan dokumen pendukung sesuai persyaratan yang ditetapkan dan dengan ini kami menyatakan bersedia untuk melakukan presentasi dan penelitian dilapangan oleh Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi Demikian permohonan kami dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Nama Perusahaan
Tanda tangan direksi dan stempel diatas materai Rp. 6.000,-
Nama Lengkap Jabatan
SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk Dan atas nama Alamat Telephone/Fax
: : : : : :
Menerangkan dengan ini memberikan kuasa kepada : Nama Jabatan Bertindak untuk Dan atas nama Alamat Telephone/Fax Untuk
: : : : : : : Melakukan pengurusahan permohonan penerbitan Surat Kemampuan Usaha Penunjang (SKUP) Migas
Demikian Surat Kuasa ini kami buat untuk dapat dipergunakan sesuai dengan keperluannya.
Tempat, tanggal Yang diberi kuasa
Yang memberi kuasa
(........................)
(...............................)
FORMULIR DATA KEMAMPUAN USAHA PENUNJANG
I.
II.
III.
Kantor Pusat Nama Perusahaan NPWP Alamat kantor No. Telepon No. Faksimili E-mail Website Penanggung jawab
: : : : : : : :
Pabrik/Workshop Alamat No. Telepon No. Faksimili E-mail Penanggung jawab
: : : : :
Kantor Cabang No
NAMA KANTOR CABANG
ALAMAT
No. TELEPON
1. 2. 3. 4. 5.
IV.
Status Prusahaan Status perusahaan Akta Pendirian Perusahaan Surat Izin Usaha sesuai bidang usaha SKT Migas terakhir SKUP Migas terakhir
: : : : :
NO. FAX
CONTACT PERSON
V.
Sistem Manajemen Sistem Manajemen Mutu : Sistem Manajemen Lingkungan : Sistem Manajemen Keselamatan Kerja :
VI.
JUMLAH TENAGA KERJA Tenaga Kerja Inti/terlatih (WNI) Tenaga Kerja Inti/terlatih (WNA) Tenaga Administrasi/Pendukung Administrasi/Pendukung Jumlah total pegawai tetap
VII.
JUMLAH/NILAI JUMLAH/NILAI INVESTASI Nilai Investasi Awal Nilai Investasi Sekarang
VIII.
: : : :
: :
KEMAMPUAN PRODUKSI DALAM NEGERI a. Produksi Barang HASIL PRODUKSI
DOKUMEN Akta perusahaan Surat Ijin Industri (khusus Barang) Surat Ijin Usaha Perdagangan (Khusus Jasa) Surat Ijin Usaha Konstruksi (Khusus Jasa) SKT MIGAS SKUP Migas (yang lama) Persetujuan amdal/UKL/ dan UPL Sertifikat Manajemen Mutu, Lingkungan, K3, dan Produk Sertifikat TKDN (Khusus Barang) Flow Proses Produksi Struktur Organisasi Perusahaan Daftar Tenaga Ahli Daftar Peralatan Profil Perusahaan Record Pengalaman Kerja
ADA
TIDAK ADA
v v v v v v v v v v v v v v
Dengan ini kami menyatakan bahwa seluruh isian dalam Formulir Data Kemampuan ini adalah besar. Apabila dalam pelaksanaan produksi terbukti tidak dapat memenuhi ketentuan dalam SKUP Migas, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Nama Perusahaan
