QUESTIONAIRE STANDARD HSE PERUSAHAAN Lampiran 1. b.5 1. Kebijakan Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan. NO
ITEM
1.
YA
TIDAK
KETERANGAN
Pernyataan Kebijakan a.
Apakah perusahaan Saudara mempunyai kebijakan tertulis tentang Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan yang direkomendasikan ? Jika ya lampirkan copy kebijakan tersebut.
b.
Apakah kebijakan Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan tersebut ditandatangani pimpinan tertinggi ? Jika YA siapa (jabatan) yang menandatangani kebijakan tersebut.
c.
Apakah kebijakan Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan tersebut dilaksanakan secara utuh ? Jika tidak, berikan alasan.
d.
Apakah kebijakan Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan dikomunikasikan / disosialisasikan kepada seluruh karyawan ? Jika ya jelaskan metoda / cara penyampaian.
e.
Apakah kebijakan Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan tersebut secara berkala dimutakhirkan / disesuaikan dengan kondisi internal maupun eksternal perusahaan ?
2.
Apakah perusahaan Saudara mempunyai prosedur pelaporan insiden Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan (fatal & nearmiss insiden) ? Jika ya lampirkan copy prosedur tersebut.
3.
Apakah setiap insiden Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan selalu diinvestigasi / selidiki untuk menentukan tindakan perbaikan ? Jika ya lampirkan prosedur tersebut.
4.
Apakah perusahaan Saudara mempunyai Standard Operating Prosedur (SOP) semua peralatan dan fasilitas operasi ? Jika ya lampirkan copy SOP tersebut.
5.
Apakah perusahaan Saudara mempunyai prosedur pembelian, penyimpanan, pengangkutan dan pembongkaran berbagai material kebutuhan operasi dengan memperhatikan aspek Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan ? Jika ya lampirkan copy prosedur tersebut.
6.
Apakah perusahaan Saudara mempunyai program pelatihan teori maupun praktek K3LL bagi semua personal, baik yang terlibat langsung maupun tak langsung dalam operasi ? Jika ya lampirkan program pelatihan selengkapnya. Hal. 1 dari 7
Lanjutan ………………………… Kebijakan Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan. NO
ITEM
7.
YA
TIDAK
KETERANGAN
Program Pelatihan dan Pembinaan SDM K3LL a.
Apakah para pimpinan (setingkat supervisor atau diatasnya) telah memahami hal-hal berikut ? ● Leadership ● Manajemen dan Organisasi ● Policy/kebijakan ● Peraturan/perundangan ● Pengelolaan Lingkungan ● Contract
b.
Apakah para non pimpinan (pelaksana lapangan) telah mengikuti kursus pelatihan berikut ? ● Operasi ● Dasar-dasar K3LL ● Fire Fighting ● Investigasi incident/accident ● Dasar-dasar lingkungan hidup ● Teknik penanganan limbah ● Risk Manajemen ● Komunikasi ● Komputer ● Dasar-dasar industrial hygiene/occupational ● health ● Permit System ● Analisa bahaya operasi ● Peraturan/perundangan ● Standard/code K3LL ● Penanggulangan keadaan darurat ● Inspeksi/audit ● Hazard analisis ● Hazardous material ● Keselamatan pelayaran ● Fire Prevention ● Lost Control Management ● PPPK ● Bahan Berbahaya dan Beracun ● Statistik ● Alat Pelindung Diri
Hal. 2 dari 7
c.
Apakah tenaga ahli sertifikasi sesuai bidang
Saudara
mempunyai
Lanjutan ………………………… Kebijakan Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan. NO
ITEM
8.
TIDAK
KETERANGAN
Program Pengelolaan Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan a.
Apakah perusahaan Saudara menyelenggarakan rapat-rapat rutin tentang K3LL ? Jika ya berapa kekerapannya, sebutkan materi dan personal yang harus menghadiri rapat.
b.
Apakah perusahaan Saudara melaksanakan dan mengorganisir kampanye yang mendorong semua pihak terkait peduli pada aspek K3LL ? Jika ya berapa kekerapannya dan lampirkan materi kampanye.
c.
Apakah perusahaan Saudara melaksanakan inspeksi/audit K3LL pada setiap a ktivitas/operasi yang sedang dilaksanakan ? Jika ya berapa kekerapannya dan lampirkan materi audit.
9.
Organisasi Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan a.
Apakah perusahaan Saudara mempunyai organisasi K3LL ? Jika ya lampirkan organisasi tersebut.
b.
Kualifikasi apa saja yang harus dimiliki oleh para personal yang bertanggung jawab langsung pada aktivitas K3LL.
c.
Apakah perusahaan Saudara selalu mengadakan pertemuan secara periodik dengan pemberi kontrak guna membicarakan berbagai aspek K3LL ?
10.
11.
YA
Tanggap Darurat a.
Apakah perusahaan Saudara mempunyai prosedur keadaan darurat / Jika ya lampirkan copynya lengkap dengan organisasi dan struktur komando.
b.
Apakah perusahaan Saudara mempunyai program pelatihan untuk menghadapi dan mengatasi keadaan darurat ? Jika ya lampirkan program tersebut.
c.
Apakah semua pekerja kontraktor paham pada tugas masing-masing jika terjadi kondisi darurat ?
d.
Apakah pekerja kontraktor yang bertanggung jawab di lokasi memahami jalur/cara melaporkan kondisi darurat ?
Apakah setiap pekerja melakukan pekerjaan sesuai dengan keahliannya ?
Hal. 3 dari 7
12.
Apakah perusahaan Saudara mempunyai program orientasi khusus tentang K3LL bagi karyawan/supervisor baru ? Jika ya lampirkan program tersebut.
Hal. 4 dari 7
Lanjutan ………………………… Kebijakan Manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan. NO
ITEM
13.
Apakah ada sistem pemeriksaan manajemen secara periodik untuk mengetahui dan memperbaiki sistem manajemen K3LL ? Jika ya lampirkan sistem tersebut.
14.
Apakah perusahaan Saudara selalu mengadakan pertemuan secara periodik dengan pemberi kontrak guna membicarakan berbagai aspek K3LL ?
15.
Apakah perusahaan Saudara selalu mengadakan pertemuan pada akhir kontrak kerja dengan pemberi kontrak guna membicarakan/evaluasi kinerja dalam aspek K3LL ?
YA
TIDAK
KETERANGAN
YA
TIDAK
KETERANGAN
2. Aspek Keselamatan Kerja NO
ITEM
1.
Apakah perusahaan Saudara selalu memeriksa dan men-sertifikasi secara rutin semua peralatan operasi ? Jika ya lampirkan jenis peralatan dan jenis sertifikasi.
2.
Apakah perusahaan Saudara selalu mengadakan pertemuan secara periodik dengan pemberi kontrak guna membicarakan berbagai aspek K3LL ?
3.
Alat Pelindung Diri (Personal Protective Equipment) a.
Apakah perusahaan Saudara selalu memberikan alat pelindung diri pada setiap karyawan yang akan melaksanakan pekerjaan ? Jika ya lampirkan semua daftar alat pelindung diri.
b.
Apakah perusahaan Saudara memberikan sanksi bagi karyawan yang tidak menggunakan alat pelindung diri ? Jelaskan jenis sanksi sesuai tingkat pelanggaran.
c.
Apakah alat pelindung diri selalu dirawat dengan baik, sesuai ketentuan standard ?
3. Aspek Kesehatan Kerja NO
ITEM
1.
Adakah keterlibatan pekerja secara langsung dalam pengelolaan kesehatan kerja / Jika ya jelaskan.
2.
Apakah perusahaan Saudara mempunyai program gerakan hidup sehat yang bertujuan untuk membudayakan norma hidup sehat ? Jika ya lampirkan program tersebut.
3.
YA
TIDAK
KETERANGAN
Alat Pelindung Diri (Personal Protective Equipment) a.
Apakah perusahaan Saudara selalu memberikan alat pelindung diri pada setiap karyawan yang akan melaksanakan pekerjaan ? Jika ya lampirkan semua daftar alat pelindung diri.
Hal. 5 dari 7
Lanjutan ………………………… Aspek Kesehatan Kerja NO
ITEM b.
Apakah perusahaan Saudara memberikan sanksi bagi karyawan yang tidak menggunakan alat pelindung diri ? Jelaskan jenis sanksi sesuai tingkat pelanggaran.
c.
Apakah alat pelindung diri selalu dirawat dengan baik, sesuai ketentuan standard ?
4.
Apakah perusahaan Saudara melakukan pemeriksaan kesehatan terhadap calon pekerja ? Jika ya, lampirkan hasil pemeriksaan tersebut.
5.
Apakah perusahaan Saudara melakukan pemeriksaan kesehatan terhadap pekerja secara berkala dan khusus ? Jika ya, lampirkan hasil pemeriksaan.
6.
Apakah pemeriksaan kesehatan pekerja dilakukan oleh dokter yang sesuai persyaratan Pertamina ?
7.
Apakah perusahaan Saudara menyediakan pelindung diri aspek kesehatan kerja.
YA
TIDAK
KETERANGAN
YA
TIDAK
KETERANGAN
alat
4. Aspek Lindungan Lingkungan NO
ITEM
1.
Apakah perusahaan Saudara memiliki peralatan penanggulangan pencemaran di darat dan perairan ? Jika ya lampirkan daftar peralatan tersebut.
2.
Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur penanganan, pengangkutan dan penyimpanan limbah bahan berbahaya dan beracun ? Jika ya lampirkan prosedur tersebut.
3.
Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur penanganan limbah padat, limbah cair, emisi ? Jika ya lampirkan prosedur tersebut.
4.
Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur penanganan pencemaran di perairan dan di darat ? Jika ya lampirkan prosedur tersebut.
PT. ………………………..
Hal. 6 dari 7
Direksi
Hal. 7 dari 7
