Formulir Keluhan

RUMAH SAKIT NAILI DBS Jl. Ratulangi No. 24 Padang | Telp. (0751) 8951900 –  8951901  8951901 Fax. (0751) 8951902

Masukkan Ke Dalam Kotak Saran/Kepuasan Pelanggan

No

: ………………………

FORMULIR KELUHAN Grievance Form Nama / Name

: ………………………………………

Diterima oleh / Received by  : ………………………………

Alamat / Address

: ………………………………………

Tanggal / Date

: ………………………………………….

Lokasi / Location

: ………………………………………….

………………………………………

………………………………………

Telp / HP

: ………………………………………

Tandatangan / Signature Tanggal / Date

Tanggapan oleh / Response due by 

: ………………....

……………………………………………………………………………… : ……………………………

……………………………………………………………………………… : ………………………………………

Uraian Keluhan / Description of Grievance

:

Apa yang diinginkan dari perusahaan untuk menyelesaikan masalah tersebut? / What is the proposed solution from company ? :

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas