Formulir permintaan pemeriksaan lab.docx

PEMERINTAH KABUP KABU PATEN BANDUNG BARAT BARAT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS CICANGKANGGIRAN CICANGKANGGIRANG G Jl. Raya Cicangkanggirang RT.02 RT.02 RW 01 Kec.Sindangkerta KodePos 40563 !ail "#$skcicangkang%g!ail.co!

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM Nama Pasien : Usia : Alamat :

Dokter Tanggal

HEMATOLOI          

Darah rutn Hemoglobin Hemaokri Leukosi Trombosi Hiung jenis leukos l eukosi i LED Erirosi Dif Coun Golongan darah+rhesus CT/BT ULA DARAH

Glukosa !uasa Glukosa ) jam !! Glukosa se*aku



URINE            

Urine rutn arna !H Bera jenis "roein Glukosa Leukosi Bilirubin Urobilinogen Darah #iri $eon %edimen

: :

LAIN!LAIN

  

FAAL IN"AL

%!uum BT& H'( es '(& TE%T

LEMAK

$oleserol  Trigliserida  Toal li!id 

&sam ura

KEHAMILAN

FAE#ES

"" es

ae,es rutn

SEROLOI

Hbs &g  idal 

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS CICANGKANGGIRANG Jl. Raya Cicangkanggirang RT.02 RW 01 Kec.Sindangkerta KodePos 40563 !ail "#$skcicangkang%g!ail.co!

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM Nama Pasien : Usia : Alamat :

PEMERIKSAAN           

           

: :

HEMATOLOI HASIL NILAI NORMAL

METODE

URINE HASIL

METODE

Darah rutn Hemoglobin Hemaokri Leukosi Trombosi Hiung jenis leukosi LED Erirosi Dif Coun Golongan darah+rhesus CT/BT

PEMERIKSAAN 

Dokter Tanggal

Urine rutn arna !H Bera jenis "roein Glukosa Leukosi Bilirubin Urobilinogen Darah #iri $eon %edimen

NILAI NORMAL

PEMERIKSAAN



ULA DARAH HASIL NILAI NORMAL

METODE

Glukosa !uasa Glukosa ) jam !! Glukosa se*aku

Pet$gas%