PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CICANGKANGGIRANG Jl. Raya Cicangkanggirang RT.02 RW 01 Kec.Sindangkerta KodePos 40563 Email :
[email protected]
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM Nama Pasien : Usia : Alamat :
Dokter Tanggal
HEMATOLOGI
Darah rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Hitung jenis leukosit LED Eritrosit Diff Count Golongan darah+rhesus CT/BT GULA DARAH Glukosa puasa Glukosa 2 jam pp Glukosa sewaktu KEHAMILAN PP test
URINE Urine rutin Warna pH Berat jenis Protein Glukosa Leukosit Bilirubin Urobilinogen Darah Nitrit Keton Sedimen FAAL GINJAL
Asam urat FAECES Faeces rutin
: :
LAIN-LAIN
Sputum BTA HIV test IVA TEST
LEMAK Kolesterol Trigliserida Total lipid SEROLOGI Hbs Ag Widal
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CICANGKANGGIRANG Jl. Raya Cicangkanggirang RT.02 RW 01 Kec.Sindangkerta KodePos 40563 Email :
[email protected]
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM Nama Pasien : Usia : Alamat :
PEMERIKSAAN Darah rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Hitung jenis leukosit LED Eritrosit Diff Count Golongan darah+rhesus CT/BT
PEMERIKSAAN Urine rutin Warna pH Berat jenis Protein Glukosa Leukosit Bilirubin Urobilinogen Darah Nitrit Keton Sedimen
Dokter Tanggal
: :
HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL
METODE
URINE HASIL
METODE
NILAI NORMAL
PEMERIKSAAN Glukosa puasa Glukosa 2 jam pp Glukosa sewaktu
GULA DARAH HASIL
NILAI NORMAL
METODE
Petugas,
