Formulir Permintaan Rujukan Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TELUK BINTUNI D I N A S K E S E H AT AN PUSAT KESEHAT KESEH ATAN AN MASYA MAS YARAKAT RAKAT BINTUNI BINTUN I

 Jalan Raya Bintuni Kab. Te Teluk luk Bintuni Papua Barat Barat KodePos 98364

FORMULIR PERMINTAAN RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Pasien / Spesimen Rujukan Pasien  No. Register  Nama Umur Jenis Kelamin Alamat  N" &. '.

:...

Gejala Penyakit :

:... :...

Pengobatan

:...

J#N$S P#%#R$KSAAN #%A!""G$ emoglobin 0b1 ematokrit 02t1 itung eritrosit 0RB31

(.

itung trombosit 0P!1

).

itung leukosit 04B31

*. +. ,.

:

itung jenis leukosit 0 5$661 aju #n7ap 5ara 0#51 %asa Pen7araan 0B!1 %asa Pembekuan 03!1

-.  N"

J#N$S P#%#R$KSAAN UR$NA$SA %akro7kopis 8 4arna 8 Kejernian 8 Bau 8 9olume P Berat Jenis Protein Glukosa

aju #n7ap 5ara 0#51 %asa Pen7araan 0B!1 %asa Pembekuan 03!1

Spesimen Jenis : Asal Baan : !gl / jam pengambilan sp : Petugas :

.......... :............. .......... .......... :............. ..........