FORMULIR PENDATAAN UMKM

FORMULIR PENDATAAN USAHA MIKRO, KECIL DAN MENENGAH KKN UNDIP TIM I TAHUN 2016

Pendataan UMKM  Nama  Nim Faku akultas Juru Jurusa san n / Prodi Prodi

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1. Profil Profil Umum Umum UMKM UMKM a. Nama Nama Merek Merek / Prod Produk uk  b. Kluster

". Nama Nama Pemi Pemili lik k d. #lamat a. Jala Jalan n  b. $! / $% ". Kelu Kelura ra&a &an n d. Ke"ama Ke"amatan tan e. Kode Kode 'os 'os e. Nomor Nomor !el !ele'o e'on n f. Nomo Nomorr (P g.)mai .)maill &. %ebsite site

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*. Kond Kondis isii Usa& Usa&aa Berikan tanda +,- 'ada kolom ang suda& disediakan a. mset / Penualan Per !a&un !a&un : [ ] $'. 0 s/d 00.000.000 [ ] $'. 00.000.000 s/d *.200.000.000 *.200.000.000 [ ] $'. *.200.000.000 *.200.000.000 s/d 20.000.000.000 20.000.000.000  b. Kekaaan Bersi& ang 3imiliki [ ] $'. 0 s/d 20.000.000 [ ] $'. 20.000.000 s/d 200.000.000 [ ] $'. 200.000.000 s/d 10.000.000

". !enaga !enaga kera ang ang 3imiliki [ ] 145 rang6 Pria ria : .............. rang ang / %anita : ............rang [ ] 2417 rang6 Pria : .............. rang / %a %anita nita : ............rang [ ] *0477 rang6 Pria : .............. rang / %a %anita nita : ............rang ............rang [ ] 8 100 rang6 Pria : .............. rang / %anita : ............rang d. Ba&an Baku Baku 1. Ba&an Baku Baku beru'a : ........................... .................................................. .......................................... ................... *. Ka' Ka'asit asitas as : ..... ...... ........ ...... .... .... .... .... .... .... .... .... ........ ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ........ ...... .... .... .... .. Mem'erole& ba&an baku dari : [ ] 3esa 9endiri [ ] uar uar 3esa6 9ebutkan6 .............................................. .................................................................. .................... e. Pemasar Pemasaran an 1. ;aku'an ;aku'an %ila %ilaa& a& Pemasaran Pemasaran [ ] 3esa [ ] Ke"amatan [ ] Kabu'aten [ ] Nasio Nasiona nall [ ]
[ ] nline

f. <in Usa&a Usa&a ang ang dimiliki dimiliki [ ] 9urat Keterangan 3omisili [ ] NP%P [ ] !3P [ ] P<$! [ ] (## [ ] (#K< / (#K #!#9 M)$)K  [ ] 9
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