ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS
Kecamatan Desa kelurahan RW/RT Alamat Rumah
: : : :
A. DATA DASAR KELUARGA Nama Kepala Keluarga : Umur : Agama : Pendididkan : Pekerjaan : Suku : B. DATA ANGGOTA KELUARGA No
Nama
Umur
L/P
Hub. Klg
Agama
Keadaan fisik
Pendidikan
sehat
ket
sakit
C. DATA IMUNISASI ANAK (<5 TAHUN) No
Nama
Pertolongan Persalinan
Imunisasi Umur
L/P
D. DATA SOSIAL EKONOMI 1. Penghasilan rata-rata pebulan: a. ( ) < Rp. 250.000/bulan b. ( ) Rp. 250.000- Rp. 500.000/bulan c. ( ) Rp. 500.000-Rp. 1. 000.000/bulan d. ( ) Rp. 1.000.000-Rp. 2.0 00.000/bulan e. ( ) > Rp. 2000.000/bulan 2. Apakah keluarga menabung? Keluarga menabung hanya apabila ada kelebihan uang sehari-hari……………… sehari-hari………………
BCG
DPT 1
c.
d. e. f. g.
E.
DATA LINGKUNGAN FISIK 1. Perumahan a. Tipe rumah ( ) Permanen ( ) semi permanen ( ) tidak tidak permanen permanen b. Status kepemilihan rumah
h.
2
POLIO 3
1
2
3
HB 4
1
2
3
Campak
( ) menyewa ( ) milik sendiri ( ) menumpang Jenis lantai ( ) Tanah ( ) papan ( ) tegel ( ) Semen System ventilasi rumah ( ) ada ( ) tidak System pencahayaan ( ) terang ( ) remang-remang remang-remang ( ) gelap Jarak rumah dengan tetangga ( ) bersatu ( ) Dekat ( ) Terpisah Halaman disekitar rumah ( ) ada ( ) tidak ada Pemanfaatan pekarangan rumah ( ) Kebun ( ) Kolam ( ) tidak dimanfaatkan
2. Sumber air bersih a. Sumber air memasak dan minum
Ket
( ) PDAM/ledeng ( ) sumur gali ( ) pompa ( ) air mineral ( ) air hujan ( ) sungai b. Sumber pengolahan air minum ( ) dimasak ( ) tidak dimasak c. Sumber air untuk mandi dan mencuci ( ) PDAM/ledeng ( ) sumur gali ( ) pompa ( ) air mineral ( ) air hujan ( ) sungai d. Kondisi air ( ) berbau ( ) berasa ( ) berwarna ( ) endapan ( ) tidak berbau dan merasa 3. Tempat penampungan air a. Tempat pembuangan air sementara ( ) bak ( ) ember ( ) gentong ( ) lain-lain b. Kondisi tempat penampungan air ( ) tertutup ( ) terbuka c. Pengurasan ( ) ya ( ) tidak d. Bila ya, kapan dilakukan? ( ) <7 hari sekali ( ) <15 hari ( ) <30 hari sekali ( ) lain-lain…… lain-lain…… 4. Pembuangan sampah a. Cara pembuangan sampah ( ) ditempat pembuangan umum ( ) disungai ( ) ditimbun/dikubur ditimbun/dikubur ( ) dibakar ( ) disembarang tempat ( ) diangkut petugas b. Tempat penampungan sampah ( ) ada ( ) tidak ada c. Jika ada, kondisi tempat penampungan ( ) terbuka ( ) tertutup 5. Pembuangan kotoran rumah tangga a. Kebiasaan keluarga BAB ( ) WC ( ) sungai ( ) kebun/sembarang kebun/sembarang tempat tempat b. Jenis WC yang digunakan ( ) cemplung ( ) leher angsa ( ) lainnya…….. c. Jarak sumber air dengan penampungan kotoran ( ) <10m ( ) >10m d. System pembuangan air limbah ( ) resapan ( ) got ( ) sembarang tempat 6. Hewan peliharaan a. Kepemilikan hewan ( ) ada ( ) tidak ada b. Letak kandang ( ) nyambung dengan dengan rumah (dalam rumah) ( ) luar rumah rumah (terpisah) (terpisah) c. Jarak sumber air minum dengan kandang ( ) <10m ( ) >10m
d. Kondisi kandang ( ) terawat/ terawat/ rutin dibersihkan dibersihkan ( ) tidak terwat F. KONDISI KESEHATAN UMUM 1. Pelayanan Kesehatan a. Sarana Kesehatan Terdekat ( ) Puskesmas ( ) RS ( ) Praktik Swasta ( ) Lainnya……………. ( ) Balai Balai Pengobatan b. Pemanfaatan sarana kesehatan ( ) Ya ( ) Tidak c. Bila tidak, alasannya? ( ) Sulit dijangkau ( ) Biaya ( )Lainnya……. d. Tempat berobat keluarga ( ) Puskesmas ( ) Bidan/Perawat ( ) Dr.Praktik Swasta ( ) RS ( ) Lainnya………….… ( ) Balai Balai Pengobatan e. Kebiasaan sebelum berobat ( ) Beli obat di warung ( ) Jamu ( ) Tidak ada f. Sumber pendanaan kesehatan keluarga ( ) Askes Astek ( ) Dana Sehat ( ) JPS (Kartu Sehat) ( ) Umum ( ) Lainnya………………. g. Penyakit yang sering di derita keluarga dalam 6 bulan terakhir ( ) Batuk pilek ( ) Asma ( ) TBC ( ) Thipoid ( ) Rematik/ggn sendi ( ) Darah tinggi ( ) Kencing manis ( ) Demam berdarah ( ) Diare ( ) Tidak ada ( ) Lainnya……………… h. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dunia dalam satu tahun terakhir ( ) Ya ( ) Tidak i. Penyebab meninggal? ( ) Sakit ( ) Kecelakaan ( ) Bunuh diri ( ) Tanpa keluhan fisik ( ) Lainnya……….. Lainnya……….. 2. Pasangan usia subur, ibu hamil, ibu nifas, dan ibu menyusui a. PUS 1) Apakah ada pasangan usia subur (PUS) ( ) Ya ( ) Tidak 2) Bila ya, apakah PUS ikut KB ( ) Ya ( ) Tidak 3) Jika ya, jenis kontrasepsi apa yang d igunakan ( ) IUD ( ) Suntik ( ) Pil ( ) Susuk ( ) kondom ( )Tubektomi ( ) kalender/pantang kalender/pantang berkala berkala 4) Jika tidak ikut KB alasannya ( ) Dilarang suami ( ) Keyakinan/agama Keyakinan/agama ( ) Takut ( ) Tidak tahu ( ) Lainnya…………. Lainnya………….
b.
Ibu Hamil 1) Apakah ibu hamil ( ) Ya ( ) Tidak 2) Kehamilan yang ke... ( ) lainnya….. ( )1 ( )2 ( )3 3) Bila ya, umur kehamilan berapa bulan ( ) 1-3 Bulan ( ) 4-6 Bulan ( ) 7-9 Bulan 4) Berapa usia ibu hamil sekarang ( ) <20 tahun ( ) 20-30 tahun ( ) >30 tahun 5) Apakah ibu hamil pernah keguguran ( ) Ya ( ) Tidak 6) Apakah ibu memeriksakan memeriksakan kehamiln? ( ) Ya ( ) Tidak 7) Berapa kali? ( ) 1-3 kali ( ) > 3 kali 8) Bila ya, kemana ibu memeriksakan kehamilan ( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) Puskesmas ( ) Rumah Sakit ( ) Perawat ( ) Lainnya………………….. 9) Bila tidak, alsannya ( ) Dilarang ( ) keyakinan, agama ( ) Takut ( ) Tidak ada biaya ( ) lainnya ………………….. 10) Apakah ada keluhan/sakit yang dirasakan selama ibu hamil (keluhan utama) ( ) Badan dan kaki bengkak ( ) Tekanan darah tinggi tinggi ( ) Mual dan muntah muntah lebih dari 3 bulan ( ) Kurang Kurang darah ( ) Perdarahan terus-menerus ( ) Lainnya…………………… 11) Bila Ya, bagaimana cara mengatasinya? …………………………………………………… ……………………………… 12) Frekuensi pemeriksaan kehamilan a) Trimester I Frekuensi : Keluhan : Penyuluhan : Pengobata : b) Trimester II Frekuensi : Keluhan : Penyuluhan : Pengobatan : c) Trimester III Frekuensi : Keluhan : Penyuluhan : Pengobatan :
13) Imunisasi a) TT I: ( ) Umur Kehamilan : mg b) TT II: ( ) Umur Kehamilan : mg c) Boster: ( ) Umur Kehamilan : mg 14) Kesulitan dalam kehamilan dan cara mengatasi a) Perdarahan :( ) b) Plasenta Previa :( ) c) Letak lintang :( ) d) Letak sungsang :( ) e) Kejang-kejang :( ) f) Lain-lain ( sebutkan) : ( ) g) Cara mengatasi ………………. 15) Kebutuhan nutrisi Kebiasaan makan : Jenis : Selera : Masalah : 16) Makanan yang di pantang selama hamil …………………………………………………… ……………………………… 17) Tanggapan keluarga tentang kehamilan …………………………………………………… ……………………………… 18) Aktivitas selama kehamilan …………………………………………………… ……………………………… 19) Kebersihan perorangan Frekuensi mandi : Frekuensi gosok gigi : Kebersihan vulva : 20) Perawatan payudara …………………………………………………… 21) Eliminasi (BAB & BAK) BAK BAB Frekuensi : Frekuensi : Warna : Warna : Bau : Konsistensi : Masalah : Masalah : 22) Hasil Pemeriksaan Fisik a) TD : b) BB : c) Hb : c. Persalinan 1) Yang memberikan pertolongan persalinan pada anak sebelumnya (anak terkecil) ( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun 2) Bila kedukun alasannya ( ) tidak ada tenaga tenaga kesehatan( kesehatan( ) jarak lebih dekat dekat ( ) biaya lebih murah ( ) lainnya 3) Bagaimana kondisi bayi pada saat melahirkan ( ) lahir hidup ( ) lahir mati
4)
Adanya bayi yang dibawah 1 tahun yng meninggal dalam 1 tahun terakhir? ( ) ya ( ) tidak 5) Jika ada, apa penyebabnya? ( ) kejang-kejang ( ) panas ( ) diare ( ) batuk/ISPA ( ) lainnya……………… lainnya……………… d. Ibu Nifas 1) lama masa nifas: nifas : ………………… 2) lochea:…………………………… lochea:…………………………… 3) keluhan utama:…………………… utama:…………………… 4) pemeriksaan nifas oleh a) Dokter :( ) b) Bidan :( ) c) Dukun terlatih/tidak terlatih : ( ) d) Tidak periksa :( ) 5) Makanan pantang selama nifa …………….. 6) Keadaan umum ……………………………. 7) Aktifitas saat nifas …………………….…. 8) Kebersihan ibu nifas ………………….….. 9) Perawatan payudara selama nifas ……….. 10) Eliminasi BAK/BAK …………………..... 11) Istirahat…………………………………….. Istirahat…………………………………….. e. ibu menyusui 1) Apakah ada ibu menyusui? ( ) ya ( ) tidak 2) Bila ya, apakah ibu menyusui anaknya? ( ) ya ( ) tidak 3) Apakah menyusui, usia anak berapa? ( ) 1hari-6 bulan ( ) 6 bulan-2 tahun ( ) > 2tahun 4) Bila tidak, alasannya? ( ) dilarang suami ( ) kecantikan ( ) tidak ta ( ) penyakit ( ) pekerjaan ( ) lainnya…. lainnya…. 3. Bayi dan balita a. Bayi 1) Pemeriksaan bayi dilakukan di a) posyandu :( ) b) puskesmas :( ) c) dokter/bidan praktek :( ) d) RSU/RSB :( ) e) Dukun terlatih :( ) 2) Makanan yang diberikan a) ASI : umur b) PASI : umur c) Makanan lembut : umur d) Makanan lunak : umur e) Sari buah : umur f) Nasi/makanan padat 3) Imunisasi bayi (sesuai program) : Ya/ Tidak 4) Penyakit yang pernah diderita 1 bulan terakhir …………………………………………… 5) BB bayi sekarang : ………………….. 6) Penyakit bayi waktu lahir : ………………….. b. Balita 1) Apakah ada anak yang berusia 0-5tahun? ( ) ya ( ) tidak
2) Bila ada, apakah anak sudah diimunisasi? ( ) ya ( ) tidak 3) Apakah imunisasi sudah lengkap? ( ) lengkap ( ) tidak lengkap ( ) tidak diimunisasi 4) Bila tidak, alasannya? ( ) tidak tahu ( ) tidak ada manfaatnya ( ) anak sakit ( ) lainnya 5) Apakah anak memiliki KMS? ( ) ya ( ) tidak 6) Apakah setiap bulan anak dibawa ke Posyandu? ( ) ya ( ) tidak 7) Bila ya, kondisi berat badan a nak? ( ) naik ( ) tetap ( ) turun 8) Bila tidak, alasannya? ( ) jauh dari Posyandu ( ) sibuk ( ) merasa merasa tidak ada manfaatnya manfaatnya ( ) lainnya lainnya…… …… 4. Remaja a. Kegiatan remaja diluar sekolah ( ) Keagamaan ( ) Olahraga ( ) Karang Karang taruna taruna ( ) Lainnya………….. b. Penggunaan waktu luang ( ) Musik/TV ( ) Olahraga ( ) Rekreasi ( ) Keagamaan ( ) Lainnya…………….. 5. Lansia a. apakah ada yang berusia lanjut? ( ) ya ( ) tidak b. Bila ada, berapa umur lansia sekarang ( ) 55-65 tahun ( ) 66-70 tahun ( ) >70 tahun c. apakah lansia mempunyai keluhan penyakit ( ) ya ( ) tidak d. bila ya, sebutkan ( ) stroke ( ) asma ( ) TBC ( ) rematik ( ) darah tinggi ( ) kencing manis ( ) katarak ( ) osteoporosis ( ) penyakit kulit ( ) lainnya … e. upaya yang dilakukan apabila mempunyai keluhan ( ) kedokter ( ) kebidan ( ) ke dukun ( ) kepuskesmas ( ) keRS ( ) keperawat ( ) penyakit kulit ( ) obati sendiri ( ) lainnya f. apa yang dil;akukan lansia ketika waktu luang ( ) berkebun ( ) senam ( ) jogging ( ) rekreasi ( ) lainnya g. adakah kelompok usila? ( ) ya ( ) tidak h. bila ya, jenis kegiatan yang dilaksanakan ( ) Kerajinan ( ) Group menyanyi ( ) Lainnya………………… ( ) Pedagang pupuk i. bila tidak ada perkumpulan kelompok usi, apakah bersedia ikut serta bila dibentuk perkumpulan usila ( ) ya ( ) tidak
