FORMULIR PENDAFTARAN SMK BINA MEDIKA 2016-2017.doc

FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI PENERIMAAN SISWA BARU TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Nama Sekolah

SMK B!a Me"#a Ja#arta

Nomor Pendaftaran

diisi oleh petugas pendaftaran

Nama Lengkap

Jenis Kelamin

1 = Pria

Tinggi Badan

Tempat Tanggal Lahir

2 = Wanita

Cm

 !! !!!!!!!!!!!!!  

 "lamat lengkap lengkap #tempat tinggal$

  !!!!!!!!!!!!!!

Kode Pos

 "sal Sekolah #Nama sekolah% lokasi&ka'$

Jakarta% (((((((((((((((((((((((((( 2)1* Peserta

Pas photo photo 3 x 4   #(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((($ Nama Lengkap

PERS$ARATAN PENDAFTARAN SISWA BARU SMK BINA MEDIKA TAHUN PELAJARAN 2016/2017 1( Keterangan Kelakuan Baik dari Sekolah 2( +aftar ,i-a.at /idup 3. Surat Lamaran 0asuk S0K Bina 0edika

( oto3op. 45a6ah .ang dilegalisir 7( Pasfoto Ber-arna #latar 'elakang merah$ ter'aru ukuran 8 9  #7 lem'ar$ *( Pasfoto Ber-arna #latar 'elakang merah$ ter'aru ukuran  9 * #2 lem'ar$ :( oto3op. akta kelahiran ;( Bagi anak 0iliter dan PNS men.ertakan foto3op. K< 4 ( oto3op. kartu N4SN 1)( oto3op. KK #Kartu Keluarga$

2)1* Jakarta% Panitia Penerima Sis-a Baru

 

#!!!!!!!!!!!!!!!!!!$

PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU SMK BINA MEDIKA JAKARTA TAHUN PELAJARAN 2016/2017

BIODATA NOMOR PENDAFTARAN

% &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

NAMA 'ALON SISWA Nama Calon Sis-a Jenis Kelamin Tempat tanggal lahir  "gama Ke-arganegaraan TB&BB Sekolah asal  "nak ke ((( dari ((( 'erapa saudara

 (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((  (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((  (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((  (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((  (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((  (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((  (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((  (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

NAMA A$AH

 (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

Peker5aan Penghasilan  "lamat rumah No( Telp&/P  "lamat kantor No( Telp( Kantor

 ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((  ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((  ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((  (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((  >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>(((((((((  (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

NAMA IBU

 (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

Peker5aan Penghasilan  "lamat rumah No( Telp&/P  "lamat kantor No( Telp( Kantor

 ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((  ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((  ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((  (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((  >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>(((((((((  (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

NAMA WALI

 >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>(

Peker5aan Penghasilan  "lamat rumah No( Telp&/P  "lamat kantor No( Telp( Kantor

 ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((  ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((  ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((  (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((  >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>(((((((((  (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((

Jakarta% 2)1*   Pendaftar 

SURAT PERN$ATAAN BERSEDIA MENAN((UN( BIA$A PENDIDIKAN

?ang 'ertanda tangan di 'a-ah ini  Nama

 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!  

Tempat tanggal lahir

 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 

 "gama

 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 

 "lamat

 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 

+engan ini sa.a men.atakan dengan sesungguhn.a% 'ah-a sa.a 'ersedia menanggung semua 'ia.a selama melaksanakan pendidikan di S0K Bina 0edika Jakarta(

Pem'a.aran SPP per'ulan paling lam'at tanggal 1) tiap 'ulann.a( "pa'ila terlam'at 'ersedia akan mendapatkan peringatan dan teguran(

+emikian Surat Pern.ataan ini sa.a 'uat untuk dapat dipergunakan se'agaimana mestin.a(

Jakarta%

2)1*

?ang mem'uat pern.ataan

0aterai ,p( *()))%@

 !!!!!!!!!!!!!! 

SURAT PERN$ATAAN BERSEDIA MEMATUHI PERATURAN PENDIDIKAN

?ang 'ertanda tangan di 'a-ah ini  Nama

 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!  

Tempat&tanggal lahir

 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 

 "gama

 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 

 "lamat

@ ,umah

 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!    !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 

@ Kantor

 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!    !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 

+engan ini men.atakan dengan sesungguhn.a 'ah-a sa.a 'ersedia mematuhi segala peraturan pendidikan selama mengikuti kegiatan 'ela5ar di S0K Bina 0edika Jakarta( "pa'ila sa.a melanggar ketentuan di atas% sa.a 'ersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan .ang 'erlaku(

+emikian Surat Pern.ataan ini sa.a 'uat untuk dipergunakan se'agaimana mestin.a(

Jakarta% 0engetahui 

2)1*

?ang mem'uat pern.ataan

 Arang tua & Wali

0aterai ,p( *()))%@

#!!!!!!!!!!!!!$

#!!!!!!!!!!!!!!!!!!!$

SURAT PERN$ATAAN BELUM MENIKAH DAN BERSEDIA TIDAK MENIKAH SELAMA MEN(IKUTI PENDIDIKAN

?ang 'ertanda tangan di 'a-ah ini



Nama

 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!  

Nomor Pendaftaran

 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!  

Tempat&tanggal lahir

 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!  

 "gama

 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 

 "lamat lengkap

 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!    !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!  

 !!!!!!!!!!!!!!!! Kode pos !!!!!!!!!! 

+engan ini men.atakan dengan sesungguhn.a% 'ah-a sa.a saat ini 'elum menikah dan 'ersedia tidak menikah selama mengikuti pendidikan di S0K Bina 0edika(

 "pa'ila tern.ata sa.a melanggar pern.ataan terse'ut diatas maka sa.a 'ersedia dikeluarkan dari S0K Bina 0edika(

+emikianlah Surat Pern.ataan ini sa.a 'uat dengan se'enarn.a untuk dapat dipergunakan se'agaimana mestin.a(

Jakarta%!!!!!!!!!!

2)1*

?ang mem'uat pern.ataan

#!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!$

TANDA PESERTA UJIAN PENERIMAAN SISWA BARU TAHUN PELAJARAN 2016/2017 N"0" SKAL"/

SMK BINA MEDIKA

NA0A,
diisi oleh petugas pendaftar  

N"0" LNK"P

Mater U) T*+s % , IPA

, Mate-at#a

, Ba.asa I!rs

, Ba.asa I!"!esa

Paraf Petugas pendaftaran Stempel

Tanda tangan peserta

Untuk Panitia

TANDA PESERTA UJIAN PENERIMAAN SISWA BARU TAHUN PELAJARAN 2016/2017 N"0" SKAL"/

SMK BINA MEDIKA

NA0A,
diisi oleh petugas pendaftar  

N"0" LNK"P

Mater U) T*+s % , IPA

, Mate-at#a

, Ba.asa I!rs

, Ba.asa I!"!esa

Paraf Petugas pendaftaran Stempel

Tanda tangan peserta

Untuk Peserta