Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan Program Pengelolaan Penyakit Kronis, dan akan menjalankan setiap program terapi yang akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri saya. ....................................... Yang bertanda tangan,
______________________
* Untuk diisi oleh Dokter Pembina Prolanis
Dari hasil pemeriksaan, peserta telah/atau beresiko berpenyakit Diabetes Melitus Tipe 2 sehingga direkomendasikan untuk bisa menjadi peserta PROLANIS.
Dokter Pembina PROLANIS
______________________
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS BAGI PESERTA (PPDM)
HIPERTENSI Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan untuk menerima pelayanan Program Pengelolaan Penyakit Kronis, dan akan menjalankan setiap program terapi yang akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri d iri saya. ....................................... Yang bertanda tangan,
______________________
* Untuk diisi oleh Dokter Pembina Prolanis
Dari hasil pemeriksaan, peserta telah/atau beresiko berpenyakit Hipertensi direkomendasikan untuk bisa menjadi peserta PROLANIS.
