2. FORMULIR PENANDAAN AREA OPERASI (LAKILAKI & PEREMPUAN).doc

RUMAH SAKIT UMUM DELI Jl. Merbabu No. 18 - 20 A Medan 20212 Sumaera Sumaera Uara - Indone!"a Tel# $ %0&1' ()&)22* %Hun"n+', a $ %0&1' ())2/&1 Ema"l $ ruma!a"del"+ma"l.3om, ruma!a"del"+ma"l.3om, 4eb!"e  4eb!"e $ 555.r!udel".3om

6RMULIR 7ENANDAAN AREA 67ERASI % LAKI-LAKI '

Tanggal Operasi :

 No. RM  Nama Tgl. Tgl. Lahi Lahirr / Umur Umur

: ………………………………………… ……………………………………………… …… : ………………………………………… ……………………………………………… …… : ………… ……………… ………… ………… ………… ………… …….. ( Lk/P Lk/Prr )

Prosedur Operasi :

Operator :

a!a men!atakan "ah#a lokasi operasi !ang telah ditetapkan pada diagram adalah "enar  Medan$………………….

(………………………..…) %okt %okter er Oper Operat ator or

(…………………..……) Pasi Pasien en//&el &eluar uarga Pasi Pasien en

(…………………………) Pera Pera#a #att Pena Penang nggu gung ng 'a#a" a#a"

RUMAH SAKIT UMUM DELI Jl. Merbabu No. 18 - 20 A Medan 20212 Sumaera Uara - Indone!"a Tel# $ %0&1' ()&)22* %Hun"n+', a $ %0&1' ())2/&1 Ema"l $ ruma!a"del"+ma"l.3om, 4eb!"e $ 555.r!udel".3om

6RMULIR 7ENANDAAN AREA 67ERASI % 7EREM7UAN '

Tanggal Operasi :

 No. RM : …………………………………………………  Nama : ………………………………………………… Tgl. Lahir / Umur : ……………………………………. ( Lk/Pr )

Prosedur Operasi :

Operator :

a!a men!atakan "ah#a lokasi operasi !ang telah ditetapkan pada diagram adalah "enar  Medan$………………….

(………………………..…) %okter Operator

(…………………..……) Pasien/&eluarga Pasien

(…………………………) Pera#at Penanggung 'a#a"