KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA RUMKIT TK.II.KARTIKA HUSADA
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) A.
B.
Tanggung Jawab Pasien / Keluarga (Patient’s Responsibilities). 1.
Memberikan informasi yang akurat dan lengkap tentang ; keluhan sakit sekarang, riwayat medis yang lalu, riwayat medikasi / pengobatan dan hal-hal lain yang berkaitan dengan kesehatan pasien.
2.
Memperlakukan staf RS dan pasien lain dengan bermatabat dan hormat, serta tidak melakukan tindakan yang akan mengganggu pekerjaan tenaga RS.
3.
Menghormati privasi orang lain dan barang milik RS.
4.
Tidak membawa ; minuman beralkohol, obat-obat yang tidak mendapat persetujuan, senjata / benda tajam ke dalam RS.
5.
Tidak membawa barang berharga dan hanya membawa barang-barang yang dibutuhkan selama dirawat di RS.
6.
Memastikan bahwa kewajiban sebagaimana ketentuan RS.
7.
Bertanggung jawab atas tindakannya sendiri bila menolak pengobatan atau saran dokter.
8.
Mengikuti rencana pengobatan yang diadviskan oleh dokter termasuk instruksi para perawat dan profesional kesehatan lain sesuai perintah dokter.
finansial
atas
asuhan
pasien
dipenuhi
Pelepasan Informasi (Release of Information). 1.
Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya (termasuk ; diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik), yang akan digunakan untuk perawatan medis, dan RS akan menjamin kerahasiaannya.
2.
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi yang berkaitan dengan diri saya (termasuk ; diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan), bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi / perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
3.
Saya memberikan wewenang kepada RS, untuk memberikan informasi yang berkaitan dengan diri saya (termasuk ; diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan) kepada anggota keluarga / wali / teman saya, yaitu : a.
..................................................................
b.
.................................................................. 1
C.
D.
E.
Keinginan Privasi (desire privacy). 1.
Pasien dapat ditunggu oleh 1 (satu) orang anggota keluarga. Apabila dibutuhkan lebih dari 1 (satu) orang penunggu, maka harus ada persetujuan dari petugas ruangan.
2.
Saya mengijinkan RS memberi akses bagi keluarga dan handai-taulan serta orang-orang yang akan menengok saya, kecuali kepada : a.
...............................................................
b.
...............................................................
Barang Berharga Milik Pribadi (Worthy of Personal). 1.
Saya telah memahami bahwa RS tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang-barang milik saya, dan saya pribadi bertanggung jawab atas barang-barang berharga yang saya bawa ke RS kecuali dititipkan ke RS.
2.
Barang berharga yang dapat dititipkan ke RS adalah uang dan dokumen yang berhubungan dengan proses perawatan di RS.
Pernyataan Pasien (Statament of Patient). 1.
Saya mengerti dan memahami bahwa : Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan (termasuk identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati pengobatan) setiap saat.
2.
Saya memiliki hak untuk menyetujui atau menolak setiap prosedur / terapi.
3.
Saya mengerti bahwa banyak dokter dan paramedik RS yang bukan karyawan, tetapi staf independen / tamu yang telah diberikan hak untuk menggunakan fasilitas untuk perawatan dan pengobatan pasien mereka.
4.
Jika diperlukan, saya bersedia mematuhi aturan RS tentang dokter yang bertanggung jawab untuk perawatan saya selama dalam perawatan di RS.
5.
Bila diperlukan untuk kelengkapan data dan informasi, saya bersedia untuk dokumentasi media visual.
6.
Saya mengerti bahwa banyak mahasiswa yang diberikan izin untuk melaksanakan praktek kerja lapangan.
7.
Saya sudah membaca dan memahami hak dan kewajiban pasien di RS Kartika Husada, apabila membutuhkan informasi tambahan saya akan menghubungi staf RS.
8.
Jika ada komplain, saya bersedia mengikuti aturan tentang alur penanganan komplain pasien di RS Kartika Husada.
9.
Saya bersedia mengikuti tata-tertib peraturan yang ada di RS Kartika Husada. 2
F.
Persetujuan Untuk Pengobatan (Consent for Treatment). 1.
Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, untuk itu saya mengizinkan dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian profesional mereka. Prosedur diagnostik dan perawatan medis tersebut, tidak terbatas pada elektrokardiogram, x-ray, tes darah, terapi fisik dan pemberian obat.
2.
Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti, dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun, baik terhadap perawatan, prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya.
3.
Apabila saya terlibat dalam penelitian atau prosedur eksperimental, maka hal tersebut hanya dapat dilakukan dengan sepengetahuan dan persetujuan saya.
4.
Pasien hanya diperbolehkan pulang atas seizin dokter yang merawat dan memiliki surat pulang rawat.
5.
Pasien yang pulang tanpa seizin dokter, dinyatakan pulang paksa dan diwajibkan membuat surat penolakan dirawat.
Demikian saya, atas nama pasien..................................................................... telah membaca serta memahami surat persetujuan umum ini. Saya bersedia memenuhi ketentuan persetujuan tersebut diatas. Apabila saya melanggar ketentuan tersebut, maka saya siap menerima sangsi sesuai ketentuan yang berlaku di RS Kartika Husada yaitu : 1.
Teguran lisan, atau
2.
Teguran tertulis berupa pernyataan, atau
3.
Penarikan pengaduan, apabila saya menyampaikan komplain langsung kepada media massa atau tidak sesuai prosedur RS Kartika Husada. Pontianak,...........................................20......... Mengetahui Petugas Rumah Sakit
Mengetahui Pasien / Penanggung Jawab Pasien
(......................................................) Nama Jelas
(......................................................) Nama Jelas
3
