persetujuan umum pelayanan kesehatan (general Consent)Full description
skFull description
skFull description
panduamDeskripsi lengkap
panduamFull description
agfsyfs
panduam
RSFull description
GENERAL CONSENT ATAU PERSETUJUAN UMUMFull description
msFull description
cccccccccccccc
panduanFull description
contoh
PANDUAN PERSETUJUAN UMUMFull description
Full description
cccccccccccccc
yyDeskripsi lengkap
yy
persetujuanFull description
PANDUAN PERSETUJUAN UMUMFull description
akreditasi rumah sakitFull description
INFORMED CONSENT Persetujuan Tindakan KedokteranDeskripsi lengkap
OKFull description
RM 2b
Yayasan Al – Mabrur
RUMAH SAKIT UMUM “NURUSSYIFA” Jln. Kudus Pati Km. 10 Jekulo Kudus Telp. Telp. (0291 !2!"!!0 #all #enter $%& ' 01)*))!0)!0 01)*))!0 )!0 +,mail 'rsu.nurussyi-a.kudus/mail.om 'rsu.nurussyi-a.kudus/mail.om
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT IDENTITAS PASIEN:
PERS PERSET ETUJ UJUA UAN N UNTU UNTUK K PERA PERAW WATAN DAN DAN PENG PENGOB OBA ATAN
8aya menyetu7ui untuk pera5atan di 48 urussyi-a seba/ai pasien 4a5at Jalan atau 4a5at $nap ter/antun/ kebutu3an medis. Pen/obatan dapat meliputi pemeriksaan :,ray; radiolo/i< tes dara3< pera5atn rutin dan prosedur seperti airan in-us atau suntikan dan e=aluasi (onto3nya 5a5anara dan pemeriksaan -isik Persetu7uan yan/ saya berikan tidak termasuk persetu7uan untuk prosedur;tindakan in=asi- (misalnya operasi atau tindakan yan/ mempunyai resiko tin//i. Jika saya memutuskan untuk men/3entikan pera5atan medis untuk diri saya sendiri. 8aya menyadari dan mema3ami ba35a 48 urussyi-a atau dokter tidak bertan//un/ 7a5ab atas 3asil yan/ meru/ikan saya. II. II.
PERS PERSET ETUJ UJUA UAN N PELE PELEP PASAN ASAN INFO INFORM RMAS ASII
8aya mema3ami in-ormasi yan/ ada didalam diri saya< termasuk dia/nosis< 3asil laboratorium< dan 3asil tes dia/nostik yan/ akan di/unakan untuk pera5atan medis< 48 urussyi-a akan men7amin kera3asiaanya. 8aya memberikan 5e5enan/ kepada 48 untuk memberikan in-ormasi tentan/ dia/nosis< 3asil pelayanan dan pen/obatan bila diperlukan diperlukan untuk memproses klaim asuransi ; perusa3aan perusa3aan dan atau lemba/a pemerinta3. pemerinta3. 8aya memberikan 5e5enan/ kepada 48 untuk memberikan in-ormasi tentan/ dia/nosis< 3asil pelayanan dan pen/obatan saya kepada kepada an//ota keluar/a keluar/a saya< yaitu' 1. ................ ........................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ........ 2. ................ ........................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ........ III. III.
HAK HAK DAN DAN TANGG ANGGUN UNG G JA JAWAB PASIE ASIEN N
8aya mempunya 3ak untuk untuk men/ambil men/ambil ba/ian dalam keputusan keputusan men/enai men/enai penyakit penyakit saya dan dalam 3al pera5atan medis dan renana pen/obatan. 8aya tela3 mendapat in-ormasi tentan/ >6ak dan Tan//un/ Tan//un/ 7a5ab pasien? di 48 uruss urussyiyi-aa melalu melalu ea-le ea-lett dan @enner @enner yan/ yan/ dised disediak iakan an ole3 ole3 petu/a petu/as. s. 8aya 8aya mema3a mema3ami mi ba35a ba35a 48 urussyi-a 3anya bertan//un/ 7a5ab atas ke3ilan/an baran/,baran/ pribadi dan baran/ ber3ar/a yan/ di titipkan ke petu/as keamanan 48 urussyi-a urussyi-a den/an bukti -ormulir -ormulir Penitipan @aran/ Pasien. Pasien. I.
INFORMASI RA RAWAT IN INAP
8aya tidak di perkenankan untuk memba5a baran/,baran/ ber3ar/a ke ruan/ ra5at inap. Jika ada an//ota keluar/a atau teman 3arus diminta untuk memba5a pulan/ uan/ atau per3iasan. 8aya tela3 menerima in-ormasi in-ormasi tentan/ tentan/ peraturan peraturan yan/ di berlakuka berlakukan n ole3 48 urussyi urussyi-a -a dan saya be serta keluar/a bersedia mematu3inya< termasuk akan mematu3i 7am berkun7un/ pasien sesuai den/an aturan di 4uma3 8akit.
An//ota keluar/a saya yan/ menun//u saya< bersedia selalu memakai tanda pen/enal k3usus yan/ akan di berikan ole3 4uma3 8akit< dan demi keamanan seluru3 pasien setiap keluar/a dan siapapun yan/ akan men/un7un/i
RM 2b saya diluar 7am berkun7un/ bersedia untuk diminta ; diperiksa identitasnya dan memakai identitas yan/ diberikan ole3 4uma3 8akit. .
PRIASI
8aya men/i7inkan ; tidak men/i7inkan (oret sala3 satu 4uma3 8akit akan memberi akses ba/i keluar/a dan 3andai taulan serta oran/ – oran/ yan/ akan menen/ok saya (sebutkan nama bila ada permintaan k3usus yan/ tidak dii7inkan ' ....................................................... I.
8aya mema3ami tentan/ in-ormasi biaya pen/obatan atau biaya tindakan yan/ di7elaskan ole3 petu/as 4uma3 8akit. III.
PEMILIHAN STATUS PASIEN
Menyatakan den/an ini kami melakukan ra5at inap men//unakan'
mum ; @ayar sendiri Kelas Pera5atan ' B$P
JK,K$8 Asuransi ainnya ' ...................... ................. 1 (satu 2 (dua C (ti/a Apaka3 aik Kelas D ( Khusus JKN-KIS ' Tidak Ya< aik Kelas ke ' B$P 1 (satu 2 (dua 1. @ersedia men/isi data pasien den/an sebenarnya sesuai den/an kartu identitas (KTP;8$M;Paspor yan/ masi3 berlaku. 2. JK,K$8 ( @PJ8 Kese3atan< Jamkesmas< Askes< Taspen;Asabri;Polisi a. @a/i pasien JK,K$8 apabila tidak bisa menun7ukan kartu peserta dalam 5aktu C : 2! 7am (sesuai permenkes 2 ta3un 201! maka 3ari itu 7u/a diberlkukan seba/ai pasien umum (termasuk tindakan yan/ dilakukan saat itu b. @a/i bayi baru la3ir anak ke,1 sampai anak ke,C dari peker7a penerima upa3 (perusa3aan< e: askes< T$ dan PE4$ akti- dan JAMK+8MA8 kun7un/an pertama di tan//un/ dan keluar/a diminta se/era men/urus untuk kepesertaan JK,K$8nya . @a/i bayi baru la3ir Mandiri dida-tarkan selambat – lambatnya 1! 3ari sebelum bayi la3ir. d. ntuk semua peserta JK,K$8 melen/kapi persyaratan ' 1. -oto Kopi Kartu @PJ8 Kese3atan (2 lembar< 2. Kartu Tanda Penduduk ba/i pasien yan/ berusia F 1* t3 (2 lembar dan C. Kartu Keluar/a ( 2 lembar. a. Apabila pasien suda3 bisa menun7ukan Kartu Peserta yan/ akti-< maka baru bisa diberlakukan seba/ai pasien @PJ8 K+8+6ATA b. @ersedia membayar selisi3 biaya luar paket $A #@%Gs (naik kelas C. @ersedia mentaati semua TATA T+4T$@ yan/ berlaku di 4uma3 8akit TANDA TANGAN
&en/an tanda tan/an saya di ba5a3< saya menyatakan ba35a saya tela3 membaa dan mema3ami item pada Persetu7uan mum ; %eneral #onsent
8aksi Petu/as 4uma3 8akit
8aksi Keluar/a Pasien
Kudus< .................................. Pasien ; Hali 7ika I1 ta3un
