Pelaporan Insiden Tumpahan Bahan Kimia

FORM PELAPORAN INSIDEN TUMPAHAN BAHAN KIMIA

No Dokumen No Revisi Halaman Salinan

: : : :

0 1 dari 1 0

Status

:

1 of 1

Perhatian :  Insiden tunpahan bahan kimia adalah semua kejadian yang yang melibatkan terjadinya tumpahan bahan kimia dari tempat primernya.  Bahan kimia yang dimaksud dimaksud merujuk pada dokumen list bahan berbahaya dan bracun Hari, Tgl kejadian

:

Tempat

:

Jam

:

 Yang melaporkan Desrkripsikan kejadian

Saksi 1

Saksi 1

:

:

1.

Apakah tersedia media spill respons?

Ya

Tidak

2.

Apakah mencemari badan air?

Ya

Tidak

3.

Apakah mencemari tumbuh-tumbuhan?

Ya

Tidak

Ya

Tidak

4. Apakah mengakibatkan insiden lain? Sebutkan jika ya:

Atasan/Supervisor Nama

Ttd

Tindakan Penyelesaian Uraikan tindakan mengatasi tumpahan

Tumpahan telah diatasi pada, hari :

, tanggal :

Jam:

Atasan/Supervisor Nama

Ttd