RUMAH SAKIT KASIH HERLINA Jl. Ahmad Yani, No.37 Timika-Papua (99910) Tlp. 0901.321433/082398 0901.321433/082398124027 124027 Email
[email protected]
CATATAN OBSERVASI KHUSUS DAN
Skor Nyeri 0 : tidak ada nyeri 10 : nyeri yang sangat berat
Skor Skor 0 1
Skor Nyeri 0-3 :
Intervensi yang disarankan 1. Lanjutkan observasi 2. Koordinasi dengan medis untuk pemberian analgesik 3. Tindakan keperawatan untuk mengurangi nyeri (contoh pengaturan posisi, tarik nafas dalam) 4-7 : Pertimbangkan pemberian analgesik 8-10 : Berikan analgesik sesuai order Hubungi Pain Nurse bila skor ≥ 6
2
3 4 X
Nama Pasien Pasien
: ................................................................ ................................................................
Alamat
: ................................................................ ................................................................
No. RM
: ............................................................... ...............................................................
Umur
: ................................................................ ................................................................
Sedasi Deskripsi Sadar penuh dan dapat berbicara Ringan : kadang-kadang tertidur mudah dibangunkan, bangun dengan sendirinya Sedang : sering tertidur, mudah dibangunkan, bangun dengan ransangan verbal Berat : sangat mengantuk, susah dibangunkan, tertidur saat berbicara Tidak Sadar : tidak berespon terhadap respon nyeri Tidur Normal
Hari Rawat Tgl / Bl / Th Jam 00.00
Intervensi yang disarankan
Lanjutkan observasi atau ganti sedasinya Lanjutkan observasi atau ganti sedasinya Pertimbakan naloxone dosis rendah (sesuai order dokter) Review medik segera Pastikan pasien tidur bukan karena sedasi
dan
Pengkajian Nyeri Q
R
S
N
P
TD
SpO 2
O2
Skor Sedasi
O
x/mnt
x/mnt
mmHg
%
l/mnt
0-4,x
C
S
Skala Nyeri
P
T
Intervensi / Keterangan
t s a tai h fi a ri t I
s
t A
k
Paraf Staf
RUMAH SAKIT KASIH HERLINA Jl. Ahmad Yani, No.37 Timika-Papua (99910) Tlp. 0901.321433/082398124027 Email
[email protected]
REKAM MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT
E mergency Medical R ecord
Nama Pasien
: .......................................................
Alamat
: .......................................................
No. RM
: .......................................................
Umur
: .......................................................
1. Triage Prioritas Triage/ Triage Priority :
Cara Pasien Datang 2.
Trauma Sendiri
:
Non Trauma Diantar : …………………...............
Pengkajian Perawat / Nurse Assesment A. Data Subyektif / Subjective Data :
Auto Anamnesa
Allo Anamnesa
Riwayat Alergi / History of Allergy :
Tidak ada No Riwayat Penyakit Dulu / Past Disease History :
B. Data Objektiv / Objective Data : Keadaan Umum : Baik Sedang General Condition Good Fair
Tekanan Darah : (Blood pressure)
mmHg Nadi: (Pulse)
Pernapasan :
x/mnt
Tanda
Tangan Nama Lengkap Perawat
Berat Badan :
Tanggal / Date :
Ada Yes
Buruk Bad
x/mnt
Suhu : (Temperature)
kg Saturasi :
⁰
C
%
RUMAH SAKIT KASIH HERLINA Jl. Ahmad Yani, No.37 Timika-Papua (99910) Tlp. 0901.321433/082398124027 Email
[email protected]
Tanggal / Date : Nama Dokter : Jam / Time : 3. Pemeriksaan Dokter / Doktor Assessment A. Anamnesa / Anamnesis :
Tanda Tangan :
B. Data Objektif / Objective Data : GCS : E ........ M ........ V ........ Jika tidak normal, jelaskan If not normal, please explain
Normal
Gambar Tubuh / Human Figures
Kepala Head Mata Eyes Mulut Mouth Leher Neck Dada Chest Perut Abdomen Alat Gerak Extremities Anus-genetalia Anogenital C.
Diagnosa Kerja / Working Diagnosis
:
D. Diagnosa Banding / Differential Diagnosis
:
E. Tindakan - Pengobatan / Treatment - Therapy
:
F. Tindak Lanjut : Pulang Follow Up Discharge
Rawat Inpatient
Pulang Paksa Resufed Treatment
Rujuk Refernal
G. Kondisi Pulang : Condition of Discharge H. Nilai
1. 2. 3. 4.
Meninggal Death
Tanggal / Date : Jam / Time :
Nyeri / Pain Score : ADA / TIDAK Penyebab : Qualitas : Regio : Skala :
0 1 Time (Durasi)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
RUMAH SAKIT KASIH HERLINA Jl. Ahmad Yani, No.37 Timika-Papua (99910) Tlp. 0901.321433/082398124027 Email
[email protected]
LEMBAR PENCEGAHAN PASIEN JATUH DEWASA (HUMPTY DUMPTY) Skor Resiko Jatuh : Resiko Jatuh Tinggi ( RT) : Skor lebih dari 45;
1 2
3
4
5
6
Nama Pasien
:............................................. L/P
Tgl. Lahir/Umur
: ............................................
Nomor RM
: ............................................
Ruang
: ............................................
DPJP
: ............................................
Resiko Jatuh Rendah (RR ) : Skor 7-11 Tgl. Tgl. PENILAIAN RESIKO JATUH SKOR P S M P S No 0 Riwayat jatuh dalam perawatan ini atau dalam 3 bulan terakhir Yes 25 No 0 Terdapat diagnosis penyerta (ada ≥ 2 diagnosa medis) Yes 15 Bedrest / mobilisasi selalu dibantu 0 Mobilisasi sendiri dengan kruk / tongkat / walker Alat bantu mobilisasi 15 / tripod Kursi roda 30 Normal / bedrest / immobile 0 Gaya berjalan / Keseimbangan saat berpindah tempat Kelemahan 10 Gangguan 20 Berorientasi pada diri sendiri / sadar penuh 0 Status mental Terdapat keterbatasan ingatan : Agitasi / Konfusi 15 / Demensia Medikasi : Pemakaian obat yang mempengaruhi kesadaran, keseimbangan, hemodinamik (Infus, Heroin IV)
Resiko Jatuh Sedang (RS) : Skor 25-45;
No
Tgl. M P S
M
M P
M
0
Yes
20
SKOR TOTAL
Tulis kategori resiko setelah penilaian : RT, RS atau RR Inisial Perawat Penilai Paraf Perawat Penilai INTERVENSI PENCEGAHAN PASIEN JATUH
Beri Tanda ( ) pada tindakan yang dilakukan RR : Resijo Jatuh Rendah : Lakukan Penilaian Ulang Risiko Jatuh pada saat : 1) Terdapat perubahan medikasi yang mempengaruhi kesadaran, hemodinamik dan keseimbangan pasien 2) Terdapat perubahan status kesadaran pasien 3) Pasien ditransfer/pindah ke ruangan lain 4) Pasien jatuh RS dan RT : Resiko Jatuh Tinggi : Tanda Kuning a. Lakukan penilaian ulang risiko jatuh pada saat 1) Setiap hari oleh perawat / ketua tim yang dinas pagi 2) Terdapat perubahan medikasi yang mempengaruhi kesadaran, hemodinamik dan keseimbangan pasien 3) Terdapat perubahan status kesadaran pasien 4) Pasien di transfer/pindah ke ruangan lain 5) Pasien jatuh b. Lakukan intervensi tindakan pencegahan pasien jatuh 1) Pastikan pasien memakai gelang kuning sebaga penanda pasien beresiko jatuh 2) Pasang label penanda pasien beresiko jatuh berupa kartu kuning, pada rekam medis pasien 3) Pasang label penanda pasien beresiko jatuh berupa kartu kuning dekat tempat tidur pasien atau di depan kamar pasien 4) Berikan informasi faktor resiko yang teridentifikasi pada pasien/penunggu pasien 5) Berikan informasi tindakan pencegahan jatuh dan cara untuk minta bantuan 6) Orientasikan pasien dan keluarga/penunggu pasien tentang kamar pasien 7) Tempatkan bel panggilan dalam jangkauan pasien/penunggu pasien dan ajarkan penggunaannya 8) Pasang pengaman sisi tempat tidur 9) Singkirkan barang yang dapat menyebabkan jatuh 10) Kaji kecukupan eliminasi pasien, bantu pasien saat b.a.b dan b.a.k 11) Usakan penerangan memadai 12) Tempatkan benda milik pasien di dekat pasien 13) Anjurkan menggunakan pakaian yang panjangnya di atas mata kaki pada pasien yang mampu berjalan 14) Bantu pasien untuk transfer atau ambulasi 15) Atur tempat tidur dalam posisi rendah dan pastikan roda terkunci 16) Pasang tali pengaman bila perlu 17) Beritahu efek dari obat yang mempengaruhi kesadaran/keseimbangan pada pasien/penunggu pasien 18) Dokumentasikan tindakan perawat Inisial Perawat Paraf Perawat
P
S
M P
S
S
RUMAH SAKIT KASIH HERLINA Jl. Ahmad Yani, No.37 Timika-Papua (99910) Tlp. 0901.321433/082398124027 Email
[email protected]
LEMBAR PENCEGAHAN PASIEN JATUH ANAK (HUMPTY DUMPTY) Skor Resiko Jatuh :
Resiko Jatuh Tinggi (RT) : Skor 12-23;
Resiko Jatuh Rendah : Skor 7-11
PENILAIAN RESIKO JATUH
1
Usia
2
Jenis Kelamin
3
Diagnosis
4
5
6
7
Gangguan Kognitif
Faktor Lingkungan
Respon terhadap Operasi/ Sedasi/ Anestesi Penggunaan Obat-obatan
RM ............. :......................................... .... L/P : ........................................ .... : ........................................ .... : ........................................ .... : .................................. ..........
Nama Tgl. Lahir/Umur Nomor RM Ruang DPJP
SKOR
Kurang dari 3 tahun 3 Tahun sampai dengan kurang 7 Tahun 7 Tahun sampai dengan kurang 13 Tahun Lebih dari 13 Tahun Laki - Laki Perempuan Diagnosis neurologi dan atau gelisah Perubahan dalam oksigenasi (diagnosis respirasi, dehidrasi, anemia, anoreksia, syncope/dizziness, dll) Gangguan psikis dan tingkah laku Diagnosis lain Tidak sadar akan keterbatasannya, belum memiliki kontrol diri Lupa akan keterbatasannya Orientasi baik / sadar penuh Diagnosis lain Terdapat riwayat jatuh di tempat yang dipakai pasien karena faktor fasilitas/sarana atau pasien kurang dari 3 tahun ditempatkan pada bed orang dewasa Pasien menggunakan alat bantu, atau lingkungan sekitar banyak barang, kurang penerangan, menghambat gerakan pasien dan dapat menyebabkan jatuh Pasien berada di tempat tidur Pasien di luar area Dalam 24 jam terakhir Dalam 48 jam terakhir Lebih dari 48 jam/tidak ada tindakan operasi/sedasi/anestesi
Tgl. P S
Tgl. M P S
Tgl. M P S
M
P
M P
M P
M
4 3 2 1 2 1 4 3 2 1 3 2 1 4 3 2 1 3 2 1
Menggunakan 2 macam atau lebih obat berikut : obat-obatan sedatif, hipnotik, barbiturat, 3 phenothiazin, antidepresan, laksatif, diuretik, narkotik Menggunakan salah satu dari daftar obat di atas 2 Obat-obatan lain atau tidak menggunakan obat 1 SKOR TOTAL Tulis kategori resiko setelah penilaian : RT atau RR Inisial Perawat Penilai Paraf Perawat Penilai INTERVENSI PENCEGAHAN PASIEN JATUH
B eri Tanda ( ) pada tindakan yang dilakukan RR : Resijo Jatuh Rendah : a.Lakukan Penilaian Ulang Risiko Jatuh pada saat : 5) Terdapat perubahan medikasi yang mempengaruhi kesadaran, hemodinamik dan keseimbangan pasien 6) Terdapat perubahan status kesadaran pasien 7) Pasien ditransfer/pindah ke ruangan lain 8) Pasien jatuh b. Lakukan intervensi tindakan umum pencegahan pasien jatuh 1) Orientasikan pasien dan keluarga/penunggu pasien tentang kamar pasien 2) Tempatkan bel panggilan dalam jangkauan pasien/penunggu pasien dan ajarkan penggunaannya 3) Pasang pengaman sisi tempat tidur 4) Singkirkan barang yang dapat menyebabkan jatuh 5) Kaji kebutuhan eliminasi pasien, bantu pasien saat b.a.b / b.a.k 6) Ajak dan ajarkan keluarga pasien untuk ikut mencegah pasien jatuh 7) Usahakan penerangan memadai 8) Dokumentasikan t indakan perawat RT : Resiko Jatuh Tinggi : Tanda Kuning a. Lakukan penilaian ulang risiko jatuh pada saat 6) Setiap shift jaga 7) Terdapat perubahan medikasi yang mempengaruhi kesadaran, hemodinamik dan keseimbangan pasien 8) Terdapat perubahan status kesadaran pasien 9) Pasien di transfer/pindah ke ruangan lain 10) Pasien jatuh b. Lakukan intervensi tindakan pencegahan pasien jatuh 19) Semua intervensi pasien anak RR (Resiko Rendah) jatuh 20) Pastikan pasien memakai gelang kuning sebaga penanda pasien beresiko jatuh 21) Pasang label penanda pasien beresiko jatuh berupa kartu kuning, pada rekam medis dan dekat tempat tidur pasien atau di depan kamar pasien 22) Berikan informasi faktor resiko yang teridentifikasi pada pasien/penunggu pasien 23) Berikan informasi tindakan pencegahan jatuh dan cara untuk minta bantuan 24) Tempatkan benda milik pasien di dekat pasien 25) Anjurkan menggunakan pakaian yang panjangnya di atas mata kaki pada pasien yang mampu berjalan 26) Bantu pasien untuk transfer atau ambulasi 27) Atur tempat tidur dalam posisi rendah dan pastikan roda terkunci 28) Pasang tali pengaman bila perlu
S
S
S
RUMAH SAKIT KASIH HERLINA Jl. Ahmad Yani, No.37 Timika-Papua (99910) Tlp. 0901.321433/082398124027 Email
[email protected] 29) Beritahu efek dari obat yang mempengaruhi kesadaran/keseimbangan pada pasien/penunggu pasien 30) Dokumentasikan t indakan perawat Inisial Perawat Paraf Perawat