Form monitoring PPI

P

DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

MONITORING KEPATUHAN HAND HYGIENE NO

INDIKATOR PENILAIAN

KATEGORI

YA

I. FASILITAS CUCI TANGAN

1 2 3 4 5 6

Air Air men meng galir lir Terse ersedi dia a Hands Handscr crub ub Sabu Sabun n cai cairr ant ant sept septcc Tersedia ersedia Was Wasaf afel el + kran kran air air Ada Ada tssu tssue e cuci cuci an ang gan Ada emp empa a samp sampa a n!n n!n infeks infeksii

II. TAHAPAN MENCUCI TANGAN

1 "enar "enar 6 aap aapan an cuci cuci ang angan an 2 #uci anga angan n sebelum sebelum men$enu men$enu  pasien pasien 3 #uci angan sebelum melakukan tndakan septc'aseptc 4 #uci anga angan n seela seela men$enu men$enu  pasien pasien 5 #uci angan seela k!nak dengan cairan ubu pasien 6 #uci angan seela k!nak dengan lingkungan lingkungan pasien MONITORING KEPATUHAN APD

1 2 3 4 5 6  ,

Saru Sarung ng an anga gan n bersi bersi  Sarung Sarung ang angan an seri serill Sarung Sarung ang angan an ruma ruma  angg angga a %asker &aun &a un ' sc sc!r !r ' Apr! Apr!n n (elin elindu dung ng )a* )a*a a (elin elindu dung ng kaki aki Tuup uup kepal epala a MONITORING PEMBUNGAN LIMBAH

1 (emisaan limba dilakukan segera !le pengasil limba

TIDAK

2 -imba infeksius dimasukkan ke dalam kan!ng plastk kuning 3 -imba n!n infeksius dimasukkan ke dalam kan!ng plastk iam 4 -imba c$!satka dimasukkan kedalam kan!ng plastk kuning dan k!ak sampa ungu bila ersedia 5 -imba seela 3'4 penu diika

6 -imba segera diba)a keempa pembuangan semenara ruma saki  -imba cair dibuang kesp!el!ck , Tempa sampa dalam k!ndisi bersi . (embersian empa sampa menggunakan desinfekan setap 1 minggu sekali

MONITORING PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM

1 Tidak menuup *arum suntk bekas pakai 2 -imba benda a*am dimasukkan kedalam empa kusus aan usuk dan aan air

3 !ak limba benda a*am *ika 3'4 penu dibuang ke empa pen$impanan sampa semenara

MONITORING DEKONTAMINASI ALAT

1 %enggunakan laruan kl!rin /05 2 %enggunakan )ada plastk 3 Ala direndam dalam kl!rin selama 1/ meni 4 Ala seril disimpan dalam )ada kering dan bersi MONITORING PENGGUNAAN RUANG ISOLASI

1

Apaka e)aspadaan sandar di erapkan di ruang is!lasi sepert  kebersian angan dengan mencuci angan sebelum dan sesuda k!nak dengan pasien maupun alaala $ang erk!naminasi sekre pernapasan

2 %enggunakan sarung angan dan gaun pelindung selama k!nak dengan pasien

3 &unakan peralaan erpisa unuk setap pasien0 sepert se!sk!p0 erm!meer0 ensimeer0 dan lainlain

4 e)aspadaan airb!rne menempakan pasien di ruang is!lasi airb!rne0&unakan masker 7.5 bila memasuki ruang is!lasi 5 (enggunaan kamar is!lasi dierapkan kepada semua pasien ra)a inap $ang mengidap pen$aki infeksi menular $ang dianggap muda menular dan berbaa$

 MONITORING CSSD

1

Apaka e)aspadaan sandar di erapkan di ruang cssd sepert  kebersian angan dengan mencuci angan sebelum dan sesuda k!nak dengan pasien maupun alaala $ang erk!naminasi sekre pernapasan

2 Ala serilisasi beker*a dengan baik 3 ;ndika!r imia ini menun*ukkan paparan

serilisasi pada !b$ek $ang diserilkan dengan adan$a perubaan )arna< :i #SS: ersedia dalam benuk srip dan ape

4 "!)ie = :ick Tes menilai e>siensi p!mpa 9akum pada ala serilisasi0 sera unuk mengeaui adan$a keb!c!ran udara dalam ruang serilisasi MONITORING REUSE

1 Selang Suct!n 2 8lecr! #auer 3 &uedel ' %a$! 4 8TT (Endo Tracheal Tube) 5 T!ngue Spael 6 Sungkup ambubag  -%A (Laringeal Mask Airway) , Selang Anesesi . #!ntnues (!sit9e Air)a$ (ressure 1/ Circuit Venlator  11 WS:

P AKTIFITAS PERBAIKAN KUALITAS

1 T!pik Audi ?uangan 2 (elaksana Audi Tanggal Waku 3 Alasan Audi

 ualias (encegaan dan (engendalian ;n      @nuk mengident>kasi kualias sa pela @nuk (encegaan dan (engendalian infe 4 %!!n *a)ab  Ba B0 Tidak T aau adang  kadang  unuk peran$aan beriku ini  7!

(eran$aan

1 Apaka menggunakan sarung angan pada )aku pemasangan infuse C 2 Apaka dilakukan pera)aan infuse setap ari C 3 Apaka infuse dipindakan setap ari C 4 Apaka melakukan cuci angan sebelum melakukan tndakan in9asi9eC 5 Apaka sarana tndakan in9asi9e ersedia dan suda digunakan C 6 Apaka pr!sedur tndakan suda dilakukan dengan benar C  Adaka tndakan $ang dilakukan suda did!kumenasikan C , Apaka pembuangan sampa medis ela dilakukan dengan baik C . Apaka seela menggunakan Alkes segera dilakukan dek!naminasi C

Ba B

Tidak T adang  adang 

1/ Apaka suda dilakukan $giene per!rangan C 11 Apaka setap pasien dim!t9asi unuk men*aga $giene per!ranganC 12 Apaka ruangan ampak bersi dan rapi C 13 Apaka dilakukan m!bilisasi pada pasien dengan bedres !al 14 Apaka pembuangan ala a*am ersedia C

FORMAT 3 MK NO.27 TH.2017

KETERANGAN

Form! " MK NO.27 TH.2017

feksi

 

sana ksi

Alasan