form penilaian lomba balita sehatDeskripsi lengkap
makalah balita sehatDeskripsi lengkap
Full description
Deskripsi lengkap
FORMULIR PERMOHONAN SKRK SURABAYA
hrdDeskripsi lengkap
NO :______________________ KATEGORI BALITA ( ) 1. 2. 3.
6 – 18 bulan 19 – 36 bulan 37 – 60 bulan
FORMULIR LOMBA BALITA BERGIZI BAIK A. BIODATA Nama balita Tanggal Lahir Alamat
: : : SCORE
Nama Ibu : 1. Pend Pendid idik ikan an akhi akhirr ibu ibu Tidak sekolah • SD • SMP SMA • Perguruan tinggi • 2. Pekerjaan ibu
0 3 5 7 10
•
Ibu rumah tangga • Buruh (tani/perkebunan/nelayan/bangunan) Wiraswasta PNS/Katyaswasta Umur Umur ibu ibu wakt waktu u melah melahirk irkan an anak anak pertam pertamaa <21 tahun 21 – 29 tahun 30 – 35 tahun >35 tahun
3 5 7 10
•
• •
3.
0 10 5 0
• • • •
Nama ayah : 4. Pend Pendid idik ikan an akhi akhir r • Tidak sekolah • SD SMP • SMA • Perguruan tinggi 5. Pekerjaan Tidak bekerja • Buruh (tani/perkebunan/nelayan/bangunan) Wiraswasta PNS/karyawan swasta • 6. Pengha Penghasil silan an ratarata-ra rata ta kelua keluarga rga per bulan bulan Kurang dari Rp. RP.499.999,• Rp. 500.000 – Rp.999.999,• • Rp. 1.000.000 -1.999.999,• Diatas Rp. 2.000.000,-
0 3 5 7 10
•
0 5 7 10
•
•
0 5 7 10
Total (x5%)
1
B. PENGUKURAN ANTROPOMETRI Antropometri balita Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : LLA : L.Kepala : L.Dada :
Bulan kg cm cm cm cm
1. Berat badan saat ini
:
Gizi Baik • Gizi Kurang Gizi Buruk • Gizi Lebih 2. Tinggi badan saat ini :
≥-2 s/d ≤ +2 SD ≥ -3 s/d < -2 SD < -3 SD > +3 SD
•
•
•
•
•
Normal 10 Pendek (stunted) 6 Sangat Pendek 4
kg (BB/U) 10 4 0 6 cm (TB/U) ≥ -2 SD ≥ -3 s/d -2 SD < -3 SD
Total (x50%)
2
C. PENILAIAN KMS 1. Nilai KMS keseluruhan
KMS terisi lengkap KMS tidak terisi lengkap KMS kosong (tidak ada isinya) • Imunisasi • Lengkap sesuai usia balita dan tepat waktu imunisasi • dengkap sesuai usia balit, tidak tepat wakt\ imunisasi Tidak lengkap Grafik KMS • Naik sesuai pita pertumbuhan Naik turun tidak beraturan (belum sampai di bawah garis merah) • Cenderung turun atau sampai dibawah garis merah • •
2.
3.
10 5 0
•
10 5 0
•
10 5 0
Total (x10%) D. Penilaian Pemberian ASI 1. Pemberian ASI eksklusif • 6 bulan • < 6 bulan • Tidak memberikan ASI 2. Pemberian makanan pendamping ASI pada balita
10 5 0
MP ASI dimulai pada usia 5 – 6 bulan • MP ASI dimulai pada usia 4 – 5 bulan MP ASI dimulai pada usia < 4 bulan atau > 1 tahun Makanan yang diberikan pertama kali pada balita sebagai MP ASI • Makanan lumat/bubur saring Bubur biasa Nasi
10 5 0
•
•
3.
10 5 0
• •
Total (x10%)
3
E. PENILAIAN TANDA BALITA BERGIZI BAIK LAINNYA 1. Postur tubuh dan otot • Postur tegap dan otot padat • Postur tegap an otot lembek Postur tidak tegap dan terdapat atropi otot • 2. Rambut • Hitam, tumbuh merata • HItam, tumbuh tidak merata • Tidak hitam, tidak tumbuh merata, mudah dicabut 3. Kulit dan kuku • Bersih, kemerahan • Bersih, pucat •
4.
10 5 0 10 5 0 10 5 0
Mudah terkelupas, rapuh, kuku sendok
Mata
Jernih Kernuh/Kering • Buta total 5. Gusi dan gigi Gigi bersih, gusi merah muda • Gigi agak coklat, gusi merah muda Gigi rapuh, coklat, gusi mudah berdarah • 6. Nafsu makan Baik Kurang nafsu makan • Tidak baik/tidak mau makan 7. Buang air besar Setiap hari 2 hari sekali • >2 hari sekali 8. Perkembangan balita Bicara lancar sesuai umur Bicara terbata-bata sesuai umur Perkembangan terhambat/tidak sesuai umur • 9. Keaktifan balita Aktif bergerak/banyak bertanya Sedikit bergerak/ rasa ingin tahu kurang Pasif bergerak (hanya bisa digendong oleh ibu) • 10. Waktu tidur Nyenyak Kadang-kadang terbangun/ rewel Sering terbangun/rewel/sulit tidur •
