INFORMED CONCENT No.Dokumen : SOP/UKP/
SOP
I
S
No. Revisi : 00 Tanggal Terbit :12 ei 201! Tgl ulai "erlaku :12 ei 201! #alaman : 1/1
PUSKESMAS
SALMI, SKM, MM
AIR SANTOK
NIP. 19720818 199502 2 001
Penger Pengertia tian n
SOP $n%orm $n%orme& e& 'onsent 'onsent a&ala( a&ala( )erset )ersetu*u u*uan an tin&ak tin&akan an ke&okte ke&okteran ran +ang &iberi &iberikan kan ole( ole( )asien )asien atau atau keluar keluarga ga ter&eka ter&ekatn+ tn+aa setela setela( ( men&a)a men&a)atka tkan n )en*elasan se,ara lengka) mengenai tin&akan ke&okteran +ang akan
Tu*uan Tu*uan
&ilakukan ter(a&a) )asien tersebut. 1. emberikan emberikan )erlin&ungan )erlin&ungan ke)a&a )asien )asien ter(a&a) ter(a&a) tin&akan tin&akan &okter +ang sebe sebena narn rn+a +a ti&a ti&ak k &i)e &i)erl rluk ukan an &an &an se,a se,ara ra me&i me&ik k ti&a ti&ak k a&a a&a &asa &asar r )embenarann+a +ang &ilakukan tan)a se)engeta(uan )asienn+a. 2. emb ember erii )erlin )erlin&un &unga gan n e&i, e&i, ke)a&a ke)a&a &okt &okter er ter(a& ter(a&a) a) suatu suatu kegag kegagal alan an &an bersi%at bersi%at e&i,ve- karena )rose&ur )rose&ur e&i, mo&ern bukan tan)a resikoresiko&an )a&a setia) tin&akan tin&akan e&i, a&a melekat suatu suatu resiko.
Kebi Kebi*a *aka kan n
SK Ke)a Ke)ala la Pusk Puskes esma mass Nom Nomor or::
/SK/ /SK/#' #' ST STK/ K// /20 201! 1! Tenta entang ng $n&i $n&ika kato torr
&an Stan&ar Kiner*a. Re%ere Re%erensi nsi
Prose&ur
Peren PerenKes Kes no 20/en 20/enKes Kes/Pe /Per/$ r/$$$/ $$/200 200
UU no 2 2 t( 2003 2003 Pasa Pasall 34 anua anuall Perse Persetu* tu*uan uan Tin&a Tin&akan kan Ke&ok Ke&okter teran an
KK$ ta(un 200 1. Petugas men+ia)kan lembar in%orm ,onsent5 2. Petug Petugas as kese kese(a (ata tan n
meng mengin in%o %orm rmas asik ikan an menge mengenai nai )ros )rose& e&ur ur
tin&a tin&aka kan n
+ang akan &ilakukan- tu*uan- man%aat- &am)ak kalau ti&ak &ilakukan &an resiko &ari tin&akan tersebut ke)a&a )asien &an keluarga5 6. Petuga Petugass memastik memastikan an tingkat tingkat )ema(a )ema(aman man )asien )asien &an keluar keluarga ga ter(a&a) ter(a&a) in%ormasi +ang &iberikan5 3. Pet Petugas ugas men*e en*ellaska askan n
kem kembali bali meng mengen enai ai in%or n%orma masi si +ang +ang bel belum
&imengerti )asien &an keluarga5 4. Pasien Pasien &iberi &iberi kesem) kesem)ata atan n untuk meneri menerima ma atau menola menolak k tin&akan tin&akan +ang +ang &iberikan5 !.
Petugas kese(atan kese(atan memberikan memberikan %orm in%orm in%orm ,onsent ,onsent ke)a&a )asien
INFORMED CONCENT No.Dokumen
SOP
I
: SOP/UKP/
No. Revisi : 00 Tanggal Terbit : 12 ei 201! Tgl ulai "erlaku : 12 ei 201!
S
1/2
#alaman
: 1/1
PUSKESMAS
SALMI, SKM, MM
AIR SANTOK
NIP. 19720818 199502 2 001
atau keluarga5 7. Pel Pelangg anggan an &ibe &iberri kes kesem)a em)attan unt untuk memba emba,a ,a isi isi &ar &ari in%or n%orm m ,onsent5 . Pelang Pelanggan gan menan&a menan&a tangan tanganii %orm %orm in%orm in%orm ,onsen ,onsentt beserta beserta saks5 saks5-. Petuga Petugass kese(ata kese(atan n menan&a menan&a tangan tanganii %orm in%o in%orm rm ,on,en ,on,entt +ang su&a( su&a( &itan&atangani )asien &an saksi5 10. Petugas Petugas men+im)an men+im)an %orm in%orm in%orm ,onsent +ang tela( tela( &itan&atangani &itan&atangani )asien atau keluarga &i &alam rekam me&is )asien5 11. Petugas kese(atan men&okumentasikan kegiatan. Diagram lir Unit Te Terkait
1. Unit 8a9at Darurat 2. Unit nit "PU "PUm mum 6. Unit nit "P8 "P8iigi 3. Unit nit K$ K$K"
Rekaman #istoris No
ang &iruba(
$si Peruba(an
Tgl. ulai Diberlakukan
2/2
