PRAKTEK KLINIK MANAJEMEN KEPERAWATAN STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO PROGRAM STUDI PROFESI NERS S-1 KEPERAWATAN Di Ruang Tulip TAHUN 201 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Bukti Diri / KP : ................... ............................. .................... ................... ................... ................... ...................................... ................................ ... Dengan ini menyatakan dengan !e!ungguhnya telah diberikan: PERSETUJUAN Untuk dilakukan dilakukan tindakan medi! beru"a................. beru"a.......................... ........................... ..................................... ................... erhada" erhada" diri diri !aya !endiri !endiri / i!teri / !uami !uami / anak / ayah / ibu !aya, dengan dengan Nama
N#m#r rekam medi!.............................................................................................: Demikian tu$uan, !i%at dan "erlunya tindakan medi! ter!ebut diata!, !erta re!ik# yang da"at ditimbulkannya telah &uku" di$ela!kan #leh d#kter dan telah !aya mengerti !e"enuhnya. Demikian "ernyataan "er!etu$uan ini !aya buat dengan "enuh ke!adaran dan tan"a "ak!aan.
……………………………………………………
Sak!i'!ak!i : andatangan
D#kter
+ang membuat "eryataan
andatangan
andatangan
)……………………*
)……………………*
nama $ela!
nama $ela!
(. …………………
)……………………* nama $ela!
LRM :
PRAKTEK KLINIK MANAJEMEN KEPERAWATAN GELOM!ANG 1 KELOMPOK 2 STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO PROGRAM STUDI PROFESI NERS S-1 KEPERAWATAN TAHUN 201 PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Dengan ini menyatakan dengan !e!ungguhnya telah diberikan:
PENOLAKAN Untuk dilakukan tindakan medi! beru"a.......................................................................... erhada" diri !aya !endiri / i!teri / !uami / anak / ayah / ibu !aya, dengan Nama
N#m#r rekam medi!:........................................................................................................ Saya telah menyatakan dengan !e!ungguhnya tan"a "ak!aan bahwa !aya: a. elah diberikan in%#rma!i dan "en$ela!an !erta "eringatan akan bahaya re!ik#, !erta kemungkinan'kemungkinan yang timbul a"abila tidak dilakukan tindakan medi! beru"a ……………………………… b. elah !aya "ahami !e"enuhnya in%#rma!i dan "en$ela!an yang diberikan d#kter &. Ata! tanggung$awab dan re!ik# !aya !endiri teta" men#lak untuk dilakukan tindakan medi! yang dian$urkan d#kter.
....………………......……………………
Sak!i'!ak!i :
D#kter
+ang membuat "eryataan
andatangan
andatangan
)……………………*
)……………………*
)……………………*
nama $ela!
nama $ela!
nama $ela!
andatangan (. …………………
LRM :
PRAKTEK KLINIK MANAJEMEN KEPERAWATAN STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO PROGRAM STUDI PROFESI NERS S-1 KEPERAWATAN Di Ruang Tulip TAHUN 201
RESUME
Nama : N#. -
KEPERAWATAN
N#. eg. -a!uk
L/P Umur
:
uang
Kamar:
/
/
(. anggal ma!uk S
:……………………………anggal Keluar S....................................
. -a!a "erawatan a. Keadaan waktu ma!uk .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... b. -a!alah ke"erawatan !elama dirawat .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... ....................................................................................................................................