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LRM :

PRAKTEK KLINIK MANAJEMEN KEPERAWATAN STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO PROGRAM STUDI PROFESI NERS S-1 KEPERAWATAN Di Ruang Tulip TAHUN 201 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ........ ............ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......

Umur / Kelamin: Kelamin: …………………………… …………………………… tahun, L / P Alamat Alamat

: ........ ............ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ......... .......... .......... .......... .......... .......... ....... ................... ............................. .................... ................... ................... ................... ...................................... ................................ ...

Bukti Diri / KP : ................... ............................. .................... ................... ................... ................... ...................................... ................................ ... Dengan ini menyatakan dengan !e!ungguhnya telah diberikan: PERSETUJUAN Untuk dilakukan dilakukan tindakan medi! beru"a................. beru"a.......................... ........................... ..................................... ...................  erhada"  erhada" diri diri !aya !endiri !endiri / i!teri / !uami !uami / anak / ayah / ibu !aya, dengan dengan Nama

: ........ ............ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ......... .......... ........ ...

Umur / Kelamin Kelamin : …………………………… tahun, L / P Alamat Alamat

: ........ ............ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ......... .......... ........ ... .................................................................................................

LRM :

Bukti Diri / KP

: .................................................................................................

N#m#r rekam medi!.............................................................................................: Demikian tu$uan, !i%at dan "erlunya tindakan medi! ter!ebut diata!, !erta re!ik# yang da"at ditimbulkannya telah &uku" di$ela!kan #leh d#kter dan telah !aya mengerti !e"enuhnya. Demikian "ernyataan "er!etu$uan ini !aya buat dengan "enuh ke!adaran dan tan"a "ak!aan.

……………………………………………………

Sak!i'!ak!i :  andatangan

D#kter

 +ang membuat "eryataan

 andatangan

 andatangan

)……………………*

)……………………*

nama $ela!

nama $ela!

(. …………………

)……………………* nama $ela!

LRM :

PRAKTEK KLINIK MANAJEMEN KEPERAWATAN GELOM!ANG 1 KELOMPOK 2 STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO PROGRAM STUDI PROFESI NERS S-1 KEPERAWATAN TAHUN 201 PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ............................................................................................................

Umur / Kelamin : …………………………… tahun, L / P Alamat

: ............................................................................................................ ............................................................................................................

Bukti Diri / KP

: ............................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan !e!ungguhnya telah diberikan:

PENOLAKAN Untuk dilakukan tindakan medi! beru"a..........................................................................  erhada" diri !aya !endiri / i!teri / !uami / anak / ayah / ibu !aya, dengan Nama

: .........................................................................................................

Umur / Kelamin

: …………………………… tahun, L / P

Alamat

: ......................................................................................................... .........................................................................................................

LRM :

Bukti Diri / KP

: .........................................................................................................

N#m#r rekam medi!:........................................................................................................ Saya telah menyatakan dengan !e!ungguhnya tan"a "ak!aan bahwa !aya: a. elah diberikan in%#rma!i dan "en$ela!an !erta "eringatan akan bahaya re!ik#, !erta kemungkinan'kemungkinan yang timbul a"abila tidak dilakukan tindakan medi! beru"a ……………………………… b. elah !aya "ahami !e"enuhnya in%#rma!i dan "en$ela!an yang diberikan d#kter &. Ata! tanggung$awab dan re!ik# !aya !endiri teta" men#lak untuk dilakukan tindakan medi! yang dian$urkan d#kter.

....………………......……………………

Sak!i'!ak!i :

D#kter

 +ang membuat "eryataan

 andatangan

 andatangan

)……………………*

)……………………*

)……………………*

nama $ela!

nama $ela!

nama $ela!

 andatangan (. …………………

LRM :

PRAKTEK KLINIK MANAJEMEN KEPERAWATAN STIKES MAJAPAHIT MOJOKERTO PROGRAM STUDI PROFESI NERS S-1 KEPERAWATAN Di Ruang Tulip TAHUN 201

RESUME

Nama : N#. -

KEPERAWATAN

N#. eg. -a!uk

L/P Umur

:

uang

Kamar:

/

/

(. anggal ma!uk S

:……………………………anggal Keluar S....................................

Diagn#!a medi!

:...................................................................................................

D#kter yang merawat.................................................................................................: D#kter k#n!ultan

:...................................................................................................

. -a!a "erawatan a. Keadaan waktu ma!uk .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... b. -a!alah ke"erawatan !elama dirawat .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... ....................................................................................................................................

LRM :

&. indakan yang diberikan •

indakan ke"erawatan

.................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... •

indakan medi!

.................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... •

Pemerik!aan "enun$ang medik :

.................................................................................................................................... .................................................................................................................................... •

  0alua!i

.................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... 1. Pa!ien "ulang -a!alah ke"erawatan yang "erlu dilan$utkan di rumah .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... ....................................................................................................................................

LRM :

Ke"ala ruang / tim $aga Sid#ar$#,.........................................................

)……………………………....*