Formulir Home Visit

Formulir Kunjungan Rumah

A. Karakteristik Demografis Keluarga N Nama Kedudukan L/P o 1

Umur

Pendidikan

Pekerjaan

Penderita

Terakhir

Ket.

Klinik 

2 3 4 5 6

B. dentitas Penderita 1. Nama:

2. Umur: 3. Jenis Kelamin: 4. Agama: 5. Pekerjaan: 6. Alamat 7. Status pernikaan: !. "anggal kunjungan: !. Peneta"an #asalah Pasien 1. #i$a%at &e'is

-

# PS Keluan utama: (iagn)sis: Se'ang menjalani ra$at jalan 'i ****. #P(: Keluan utama (iagn)sis Se'ang 'ira$at+ti'ak : ,'imana- erapa lama/

0#i$a%at "- (&- ginjal- asma-serupa- ri$a%at k)ntak keluarga-ri$a%at keluarga-ri$a%at  pen%ait keluarga 2. #i$a%at Pen%akit Keluarga 3. #i$a%at Keiasaan

    

&er)k)k: ti'ak perna+perna+masi perna+perna+masi Alk))l: ti'ak perna+perna+masi perna+perna+masi  Nark)a: ti'ak perna+perna+masi perna+perna+masi ui tangan: setiap seelum makan Pakai saun +ti'ak &an'i: seari erapa kali



4. #i$a%at s)sial ek)n)mi

5. #i$a%at gii 6. (iagn)stik )listik ,i)psik)s)sial/



A semarangan: ti'ak perna+perna+masi uang sampa: tempat pemuangan 'i ruma (iuang ke mana



uangn%a tiap erapa ari P)t)ng kuku: Kuku panjang+ti'ak Kal) panjang- ersi+ti'ak

(ip)t)ng rutin+ti'ak Seulan minimal erapa kali Pekerjaan: • Pengasilan • Keutuan terpenui+ti'ak  • uungan s)sial 'engan mas%arakat: • &" • P)la makan: • 1. Aspek pers)nal 2. Aspek klinis 3. Aspek internal 4. Aspek eksternal 5. Skala 8ungsi s)sial

D. Denah Rumah $. Fungsi Keluarga a. 9ungsi i)l)gis  . 9ungsi s)sial . 9ungsi psik)l)gis '. 9ungsi ek)n)mi 'an pemenuan keutuan e. 9ungsi penguasaan masala 'an kemampuan era'aptasi 8. 9ungsi 8isi)l)gis ,sk)r APA# ; Adaptation, Partnership, Growth, Affection, Resolve / g. 9ungsi pat)l)gis ,S#<<& ; Social, Cultural, Religion, Education, Economic, Medical / h. Kesimpulan permasalaan 8ungsi keluarga F. %truktur Keluarga &'enogram( '. Pola nteraksi Keluarga ). Keadaan Rumah dan Lingkungan & Indoor dan Outdoor ( a. Ukuran ruma  . #uang tamu . #uang keluarga '. Kamar ti'ur  e. Kamar man'i+= 8. (apur   g. (in'ing ruma . >entilasi ruma i. ?antai ruma  j. Sumur+sumer air  k. Septi tank  l. "empat pemuangan sampa . Daftar #asalah a. &asala me'is

 . &asala n)nme'is *. Kesim"ulan dan %aran

a. Kesimpulan

 . Saran

Ta+el ,. Sk)r APA#

K)'e

 A.P.G.A.R

A

Sa%a puas a$a sa%a 'apat kemali ke keluarga sa%a ila sa%a menga'api masala

P

Sa%a puas 'engan ara keluarga sa%a memaas 'an memagi masala 'engan sa%a



Sa%a puas 'engan ara keluarga sa%a menerima 'an men'ukung keinginan sa%a untuk melakukan kegiatan  aru atau ara i'up %ang aru

A

Sa%a puas 'engan ara keluarga sa%a mengekspresikan kasi sa%angn%a 'an meresp)n em)si sa%a seperti kemaraan- peratian 'll

#

Sa%a puas 'engan ara keluarga sa%a 'an sa%a memagi $aktu ersama0sama Jumla

Ta+el -. S#<<&

SU&<#

PA"@?@

S@A?

kut erpartisipasi 'alam kegiatan 'i lingkungann%a

U?"U#A?

&enggunakan aturan0aturan sesuai mas%arakat 'alam

K<"

kei'upan seari0ari #
&enjalankan a'akegiatankeagamaan

<@N@&

Pengasilan .....

<(UA"@N

"ingkat pen'i'ikan keluarga terg)l)ng s....

&<(A?

(alam menari pela%anan keseatan keluarga pergi ke.....

0