Home Visit Tb Paru

Klinik Dokter Keluarga FK UWKS

 No Berkas

: 01

Berkas Pembinaan Keluarga

 No RM

:

Puskesmas Sidoarjo

 Nama KK

: Tn. B

Tanggal kunjungan kunjungan pertama kali 2 Agustus Agustus 2013,  Nama pembina keluarga pertama kali : Dr Dr. Arif  Arif  Tabel 1. CATATAN KONSULTASI PEMBIMBING (diisi setiap kali selesai satu

 periode pembinaan ) Tanggal

Tingkat Pemahaman

Paraf  Pembimbing

Paraf

Keterangan

KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA

 Nama Kepala Keluarga

: Tn. B

Alamat lengkap

: Taman Pondok Jati Blok CM 01

Bentuk Keluarga

: Nuclear Family

Tabel Tabel 2. Daftar Anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah No Nama Keduduka L/ Umur Pendidika Pekerjaa n dalam P n n keluarga 1 Tn B KK  L 36 S1 Pengawas

Pasien Klinik  (Y/T) T

Ket

-

Gudang 2

 Ny D

Istri

P

28

SMA

Ibu Rumah Tangga

Sumber : Data Pr im er , Agustus 2013 

1

Y

TB PARU

LAPORAN KASUS KEDOKTERAN KELUARGA

BAB I STATUS PENDERITA A. PENDAHULUAN

Laporan ini diambil berdasarkan kasus yang diambil dari seorang  penderita TB paru kasus baru, berjenis kelamin Perempuan dan berusia 28 tahun, dimana penderita merupakan salah satu dari penderita TB paru yang berada di wilayah Puskesmas Taman, Kabupaten Sidoarjo, dengan berbagai permasalahan yang dihadapi. Mengingat kasus ini masih banyak ditemukan di masyarakat khususnya

di

daerah

Puskesmas

Taman

Kabupaten

Sidoarjo

beserta

 permasalahannya seperti masih kurangnya pengetahuan masyarakat tentang TB terutama masalah penularannya dan mengenai kepatuhan meminum obat anti TB. Oleh karena itu penting kiranya bagi penulis untuk memperhatikan dan mencermatinya untuk kemudian bisa menjadikannya sebagai pengalaman di lapangan. B. IDENTITAS PENDERITA

 Nama

: Ny. D

Umur

: 28 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SMA

Agama

: Islam

Alamat

: Taman Pondok Jati blok CM 01

Suku

: Jawa

Tanggal periksa

: 2 Agustus 2013

2

C. ANAMNESIS 1. Keluhan Utama

: Batuk-batuk 

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Kurang lebih 8 bulan yang lalu penderita mulai merasa sering batuk batuk,  batuk, batuk batuk ngikil ngikil dan berdahak berdahak,, dahak dahak tidak tidak kental kental dan berwarna berwarna putih.. putih.. Selain itu penderita juga mengeluhkan napas terasa sesak , timbul keringat dingin malam hari tanpa aktivitas, nafsu makan menurun, dan berat badan dirasakan turun terus (dari 60 kg sebelum sakit turun menjadi 40 kg). Penderita juga merasakan badannya lemas, dan kadang mengeluhkan pusing. Penderita tidak engeluh nyeri kepala, mual, muntah, dan nyeri dada. Selama  batuk,  batuk, penderita penderita beroba berobatt ke dokter umum umum dekat dekat rumah. BAB dan dan BAK tidak  tidak  ada keluhan Karena batuk tidak sembuh-sembuh akhirnya penderita di bawa ke RS Paru Surabaya dan dianjurkan untuk melakukan foto rontgen dada. Kemudian  penderi  penderita ta drujuk drujuk ke Puske Puskesmas smas Taman Taman sesua sesuaii KTP Domi Domisili.D sili.Disana isana pende penderita rita di beri obat 3 macam dan harus diminum selama 6 bulan. 3. Riwayat Penyakit Dahulu:

-

Riwayat kontak dengan penderita TB

: tetangga kos batuk batuk 

lama -

Riwayat batuk lama

: (+)



sejak 8 bulan yang

lalu -

Riwayat batuk darah

: disangkal

-

Riwayat mondok

: (+) dua bulan yang lalu di

RSDM -

Riwayat Imunisasi

: Tidak Lengkap

-

Riwayat sakit gula

: disangkal

-

Riwayat asma

: disangkal

-

Riwayat alergi obat/makanan

: disangkal

-

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

3

4. Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat keluarga dengan penyakit serupa

: disangkal

-

Riwayat keluarga sakit batuk berdarah

: disangkal

-

Riwayat sakit sesak nafas

: Ibu

-

Riwayat hipertensi

: Ibu

-

Riwayat sakit gula

: Ibu

5. Riwayat Kebiasaan

-

Riwayat merokok

: disangkal

-

Riwayat Keluarga merokok

: Almarhum Ayah

-

Riwayat olah raga

: jarang sekali

-

Riwayat pengisian waktu luang dengan berbincang bincang dengan keluarga jarang, berekreasi jarang

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita adalah seorang seorang Istri dari suami Tn B. Keluarga  penderita tinggal di sebuah rumah yang berpenghuni 2 orang (penderita, dan Suami). Penderita Sebelumnya bekerja sebagai SPG dan tinggal di kos kos an di Surabaya, setelah menderita TB berhenti bekerja dan tinggal di rumah bersama suami. Suami penderita bekerja sebagai Pengawas Gudang dengan jam kerja pukul 07.00  –  17.00. Sumber pendapatan keluarga didapatkan dari Suami dengan total penghasilan rata-rata perbulan Rp. 2.800.000,-. 7. Riwayat Gizi.

Penderita makan sehari-harinya biasanya antara 2-3 kali dengan nasi sepiring, sayur, dan lauk pauk seperti telur, tahu-tempe kerupuk, dan daging. kadang minum susu. Kesan status gizi kurang.

4

D. ANAMNESIS SISTEM

1.

Kulit

: warna kulit sawo matang, kulit gatal (-)

2.

Kepala

: sakit kepala (-), pusing (-), rambut kepala tidak rontok, luka pada kepala (-), benjolan/borok di kepala (-)

3.

Mata

: pandangan mata berkunang-kunang (-), penglihatan kabur (-), ketajaman baik 

4.

Hidung

: tersumbat (-), mimisan (-)

5.

Telinga

: pendengaran berkurang (-), berdengung (-), keluar cairan (-)

6.

Mulut

: sariawan (-), mulut kering (-), lidah terasa pahit

7.

Tenggorokan

: sakit menelan (-), serak (-)

8.

Pernafasan

: sesak nafas (+), batuk lama (+) selama +8 bulan, mengi (-), batuk darah (-)

9.

Kadiovaskuler

: berdebar-debar (-), nyeri dada (-), ampeg (-)

10. Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), diare (-), nafsu makan menurun (+), nyeri perut (-), BAB tidak ada keluhan 11. Genitourinaria

: BAK lancar, 3-4 kali/hari warna dan jumlah biasa

12.  Neuropsikiatri

: Neurologik

: kejang (-), lumpuh (-)

Psikiatrik

: emosi stabil, mudah marah (-)

13. Muskuloskeletal : kaku sendi (-), nyeri tangan dan kaki (-), nyeri otot (-) 14. Ekstremitas

: Atas Bawah

: bengkak (-), sakit (-) : bengkak (-), sakit (-)

E. PEMERIKSAAN FISIK 

1. Keadaan Umum Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis (GCS E 4V5M6), status gizi kesan kurang. 2. Tanda Vital dan Status Gizi

 Tanda Vital  Nadi

: 90 x/menit, reguler, isi cukup, simetris

5

Pernafasan : 26 x/menit Suhu

: 36,8 oC

Tensi

: 110/80 mmHg

 Status gizi ( Kurva NCHS ) : BB

: 51 kg

TB

: 162 cm

BB/(TB)2

= 51/(1.62)2

= 19,43%



Gizi kurang

Status Gizi  Gizi Kurang 3. Kulit Warna

: Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-)

Kepala

: Bentuk mesocephal, tidak ada luka, rambut tidak mudah dicabut, atrofi m. temporalis(-), makula (-), papula (-), nodula (-), kelainan mimik wajah/bells palsy (-)

4. Mata Conjunctiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek  kornea

(+/+),

warna

kelopak

(coklat

kehitaman),

katarak

(-/-),

radang/conjunctivitis/uveitis (-/-) 5. Hidung  Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), deformitas hidung (-), hiperpigmentasi (-), sadle nose (-) 6. Mulut Bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (+), tepi lidah hiperemis (-), tremor (-) 7. Telinga  Nyeri tekan mastoid (-), sekret (-), pendengaran berkurang (-), cuping telinga dalam batas normal 8. Tenggorokan Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-) 9. Leher  JVP (5+2) cmH2O tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar  tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-)

6

10. Thoraks Simetris, retraksi interkostal (-), retraksi subkostal (-) - Cor : I : ictus cordis tak tampak  P : ictus cordis tak kuat angkat P : batas kiri atas

: SIC II 1 cm lateral LPSS

 batas kanan atas

: SIC II LPSD

 batas kiri bawah

: SIC V 1 cm lateral LMCS

 batas kanan bawah :SIC IV LPSD  batas jantung kesan tidak melebar  A: BJ I – II intensitas normal, regular, bising (-) - Pulmo: Statis (depan dan belakang) I : pengembangan dada kanan sama dengan kiri P : fremitus raba kiri sama dengan kanan P : sonor/sonor  A: suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan RBK (+/+), whezing (-/-) Dinamis (depan dan belakang) I : pergerakan dada kanan sama dengan kiri P : fremitus raba kiri sama dengan kanan P : sonor/sonor  A: suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan RBK (+/+), whezing (-/-) 11. Abdomen I : dinding perut sejajar dengan dinding dada, venektasi (-) P : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tak teraba P : timpani seluruh lapang perut A : peristaltik (+) normal 12. Sistem Collumna Vertebralis I : deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-) P : nyeri tekan (-) P : NKCV (-)

7

13. Ektremitas: palmar eritema(-/-) akral dingin -

oedem

-

-

-

14. Sistem genetalia: dalam batas normal 15. Pemeriksaan Neurologik  Fungsi Luhur

: dalam batas normal

Fungsi Vegetatif : dalam batas normal Fungsi Sensorik : dalam batas normal Fungsi motorik : K 5 5 5

T

5

N

N

N

N

RF

2

2

2

2

RP

-

-

-

-

16. Pemeriksaan Psikiatrik  Penampilan

: sesuai umur, perawatan diri cukup

Kesadaran

: kualitatif tidak berubah; kuantitatif compos mentis

Afek

: appropriate

Psikomotor

: normoaktif 

Proses pikir

: bentuk : realistik 

Insight

isi

: waham (-), halusinasi (-), ilusi (-)

arus

: koheren

: baik 

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan test Mantoux

: tidak dilakukan

Pemeriksaan bakteriologis

: biakan sputum/dahak tidak dilakukan

Pemeriksaan rontgen thoraks : Hillus

kanan

tampak

menebal,

corakan

 bronchovaskuler kasar, kesan : gambaran TB G. RESUME

Seorang Perempuan 28 tahun dengan keluhan utama batuk. Penderita mulai merasa sering batuk-batuk 8 bulan yang lalu, batuk ngikil dan berdahak, dahak tidak kental dan berwarna putih,terasa susah keluar. Napas terasa sesak,

8

timbul keringat dingin malam hari tanpa aktivitas, nafsu makan menurun, kadang tersa pusing, dan berat badan dirasakan turun (dari 60 kg sebelum sakit turun menjadi 40 kg), badan terasa lemas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, compos mentis, status gizi kesan kurang. Tanda vital T:1!0/80 mmHg, N: 90 x/menit, Rr: 26 x/menit, S:36,8 0C, BB:51 kg, TB:162 cm, status gizi



Gizi

kurang. Dari pemeriksaan fisik didapatkan Conjuntiva anemis (+/+),. Pada  pemeriksaan penunjang radiologi gambaran TB.

H. PATIEN T CENTERED DI AGNOSI S  Diagnosis Biologis

1. TB Paru Kasus Baru (dalam pengobatan fase intensif) 2.  Nafsu makan kurang. 3. Status gizi yang rendah Diagnosis Psikologis Diagnosis Sosial Ekonomi dan Budaya

1. Penyakit mengganggu aktifitas sehari-hari.

I. PENATALAKSANAAN Non Medika mentosa

1. Bed Rest tidak total Diharapkan agar penderita mengurangi aktivitas berat yang dapat mengurangi daya tahan tubuh penderita serta banyak istirahat. 2. Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein (TKTP) 1600 Kalori Diharapkan agar penderita makan makanan yang bergizi tinggi, juga minum susu untuk meningkatkan daya tahan tubuh sehingga mempercepat kesembuhan dan berat badannya akan meningkat, yang merupakan indikator kesembuhan pasien. 3. Olah raga

9

Diharapkan penderita dapat menjaga kesehatan tubuhnya dengan melakukan olah raga ringan seperti jalan pagi hari di lingkungan sekitar, dan latihan pernafasan untuk mengurangi sesak. 4. Mengurangi stress tertentu Diharapkan penderita mendapat motivasi yang adekuat dari keluarga untuk kesembuhan penderita salah satunya dengan cara lebih banyak  memberikan perhatian dan meluangkan waktu untuk berbincang bincang atau bermain dan lebih mendekatkan diri kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Medikamentosa

Oral Anti TBC (OAT) paketan untuk kategori I fase intensif dari  puskesmas, dengan regimen pengobatan 2HRZ/4H3R3 yang terdiri atas : 1. Rifampicin dosis harian 10 mg/kgBB, dengan sediaan tablet 450 mg diberikan dengan dosis tunggal selama 6 bulan (fase intensif 2 bulan, fase intensif 4 bulan ) 2. Isoniazid dosis harian 5 mg/kgBB, dengan sediaan tablet 300 mg diberikan dengan dosis tunggal selama 6 bulan (fase intensif 2 bulan, fase intensif 4 bulan ) 3. Pirazinamid dosis harian 25 mg/kgBB, dengan sediaan tablet 500 mg diberikan dengan dosis 2 tablet/hari selama 8 bulan (pengobatan  pertama 3 bulan dilanjutkan 5 bulan berikutnya) 4. Vitamin B kompleks dengan dosis 3 tablet/hari.

J. FOLLOW UP Tanggal 2 Agustus 2013

S : Penderita merasa nafsu makan menurun (+), badan lemas (), batuk (+) ngikil, batuk darah (-), sesak napas (+), nyeri dada (-), dan keringat malam (-). O : KU sedang, compos mentis, gizi kurang Tanda vital : T : 110/70 mmHg

R : 24 x/menit

10

S : 36,7 0C

 N : 86 x/menit Status Generalis

: Mata : Conjunctiva pucat (+/+) Mulut : Papil lidah atrofi (-/-) Pulmo : RBK (+/+)

Status Neurologis : dalam batas normal. Status Mentalis

: dalam batas normal

A : TB paru Kasus Baru (dalam pengobatan fase intensif). P : Terapi medikamentosa berupa OAT, non medika mentosa selain itu juga dilakukan

 patient

centered

management :

dukungan

psikologis,

 penentraman hati, penjelasan, basic konseling pada keluarga dan edukasi  pasien.

Tanggal 3 Agustus 2013

S : Penderita merasa nafsu makan menurun (-), badan lemas ( ), batuk (+) ngikil, batuk darah (-), sesak napas (+), nyeri dada (-), dan keringat malam (-). O : KU sedang, compos mentis, gizi kurang Tanda vital : T : 120/80 mmHg

R : 26 x/menit S : 36,5 0C

 N : 88 x/menit Status Generalis

: Mata : Conjunctiva pucat (+/+) Mulut : Papil lidah atrofi (-/-) Pulmo : RBK (+/+)

Status Neurologis : dalam batas normal. Status Mentalis

: dalam batas normal

A : TB paru Kasus Baru (dalam pengobatan fase intensif). P : Terapi medikamentosa berupa OAT, non medika mentosa selain itu juga dilakukan

 patient

centered

management :

dukungan

psikologis,

 penentraman hati, penjelasan, basic konseling pada keluarga dan edukasi  pasien.

11

Tanggal 7 Agustus 2013

S : Penderita merasa nafsu makan menurun (-), badan lemas (-), batuk (+)  batuk darah (-), sesak napas (+), nyeri dada (-), dan keringat malam (-). O : KU sedang, compos mentis, gizi kurang Tanda vital : T : 110/80 mmHg

R : 26 x/menit S : 36,5 0C

 N : 90 x/menit Status Generalis

: Mata : Conjunctiva pucat (+/+) Mulut : Papil lidah atrofi (-/-) Pulmo : RBK (+/+)

Status Neurologis : dalam batas normal. Status Mentalis

: dalam batas normal

A : TB paru Kasus Baru (dalam pengobatan fase intensif). P : Terapi medikamentosa berupa OAT, non medika mentosa selain itu juga dilakukan

 patient

centered

management :

dukungan

psikologis,

 penentraman hati, penjelasan, basic konseling pada keluarga dan edukasi  pasien.

FLOW SHEET (belum diedit)

 Nama : Ny. D Diagnosis : TB paru Kasus Baru (dalam pengobatan fase intensif). NO

T G L

Tensi mm Hg

BB

TB

Status Gizi

Mantoux Test

Foto Rontgen Thoraks

Mat a

KET

Kg

Cm

1

2/08/ 13

110/7 0

51

162

Gizi kurang

Gambaran TB

CA (+/+)

OAT 2HRZ/4H3R3

51

162

Gizi kurang

Tidak  dila ku kan

2

3/08/ 13

120/8 0

Gambaran TB

CA (+/+)

3

7/08/ 13

110/8 0

51

162

Gizi kurang

Gambaran TB

CA (+/+)

12

BAB II IDENTIFIKASI FUNGSI- FUNGSI KELUARGA A. FUNGSI KELUARGA 1. Fungsi Biologis.

Keluarga terdiri dari penderita, Suami (Tn. B, 36 tahun),. Penderita tinggal serumah dengan suami, sudah menikah 6 tahun belum memiliki anak. 2. Fungsi Psikologis.

 Ny. D tinggal serumah dengan suaminya (Tn. B). Hubungan keluarga mereka terjalin

cukup akrab, terbukti dengan permasalahan-

 permasalahan yang dapat diatasi dengan baik dalam keluarga ini. Hubungan diantara mereka cukup dekat antara satu dengan yang lain. Suami penderita bekerja dari pagi dan pulang di sore harinya. Permasalahan yang timbul dalam keluarga dipecahkan secara musyawarah dan dicari jalan tengah, serta dibiasakan sikap saling tolong menolong baik fisik, mental, maupun jika ada salah seorang di antaranya yang menderita kesusahan.. 3. Fungsi Sosial

Penderita adalah seorang ibu rumah tangga, yang sebelumnya  bekerja sebagai SPG dan tinggal di kos kos an di Surabaya, setelah sakit  baru penderita tinggal satu rumah bersama suami dan berhenti bekerja. Dalam masyarakat penderita

dan suami hanya sebagai anggota

masyarakat biasa, tidak mempunyai kedudukan sosial tertentu dalam masyarakat. Dalam kesehariannya penderita bergaul akrab dengan masyarakat di sekitarnya seperti halnya anggota masyarakat yang lain.

4. Fungsi Ekonomi dan Pemenuhan Kebutuhan

Penghasilan keluarga berasal dari penghasilan dari Suami yang  bekerja sebagai pengawas pergudangan dengan total penghasilan sebesar Rp 2.800.000,00 perbulannya.

13

Penghasilan tersebut juga digunakan untuk membiayai ibu dari  penderita yang tinggal di desa. Untuk biaya hidup sehari-hari seperti makan, minum, atau iuran membayar listrik hanya mengandalkan uang yang ada dan sebagian sisanya disisihkannya untuk menabung ataupun biaya-biaya mendadak (seperti biaya pengobatan dan lain-lain). Untuk kebutuhan air  dengan menggunakan PDAM. Untuk memasak memakai kompor gas. Makan sehari-hari lauk pauk, kadang daging, buah dan frekuensi makan kadangkadang 2-3 kali. Kalau ada keluarga yang sakit biasa berobat ke dokter  rujukan jamsostek atau ke puskesmas 5. Fungsi Penguasaan Masalah dan Kemampuan Beradaptasi

Penderita termasuk orang yang terbuka sehingga bila mengalami kesulitan atau masalah penderita sering bercerita kepada suami.

B. APGAR SCORE ADAPTATION 

Selama ini dalam menghadapi masalah keluarga, pasien selalu pertama kali membicarakannya kepada suaminya dan mengungkapkan apa yang diinginkannya dan menjadi keluhannya. Penyakitnya ini kadang mengganggu aktivitasnya seharihari dan tempat kerja sehingga pasien berhenti bekerja. Dukungan dari orang-orang suami, keluarga dan petugas kesehatan yang sering memberi penyuluhan kepadaya, sangat memberinya motivasi untuk sembuh dan teratur minum obat, karena penderita dan suami yakin penyakitnya bisa sembuh total bila ia mematuhi aturan pengobatan sampai sakitnya benar-benar sembuh dan tidak sampai terjadi putus obat agar tidak  terjadi relaps atau kambuh kembali. Hal ini menumbuhkan kepatuhan penderita dalam mengkonsumsi obat.

14

PARTNERSHIP 

Suami dan keluarganya meyakinkannya bahwa ia bisa sembuh kembali, komunikasi antar anggota keluarga masih berjalan dengan baik. GROWTH 

 Ny D sadar bahwa ia harus bersabar menghadapi penyakitnya walaupun kadang menganggunya terutama dalam kegiatan sehari harinya sebagai ibu rumah tangga (saat ini) AFFECTION 

 Ny . D merasa hubungan kasih sayang dan interaksinya dengan Suami cukup meskipun akhir-akhir ini ia sering menderita sakit. Bahkan perhatian yang dirasakannya bertambah. Ia menyayangi keluarganya, begitu pula sebaliknya. RESOLVE 

 Ny. D merasa cukup puas dengan kebersamaan dan waktu yang ia dapatkan dari Suaminya walaupun waktu yang tersedia tidak banyak karena suami penderita harus  bekerja dan kadang harus melembur sampai malam. Karena pada hari minggu atau hari libur besar suami kadang menyempatkan

untuk pergi ke tempat rekreasi

walaupun jarang sekali. APGAR Tn. B Terhadap Keluarga

Sering/ selalu

A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru saya A Saya puas dengan cara keluarga mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll R  Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama-sama

Kadangkadang

Jarang/tidak 

  





Total poin = 9 fungsi keluarga dalam keadaan baik  Tn B bekerja sebagai Pengawas gudang sampai sore, kadangkadang lembur, sehingga semakin sedikit waktu untuk bersama-sama.

15

APGAR Ny.D Terhadap Keluarga

Sering/ selalu

A

Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru A Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll R  Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama-sama

Kadangkadang

Jarang/tidak 

  





Total poin = 9, fungsi keluarga dalam keadaan baik   Ny D sebagai Ibu Rumah Tangga, berusaha mengurus kegiatan rumah dengan baik walaupun kondisi sedang sakit. Secara keseluruhan total poin dari APGAR keluarga Ny. D adalah 18, sehingga rata-rata APGAR dari keluarga Ny. D adalah 9. Hal ini menunjukkan bahwa fungsi fisiologis yang dimiliki keluarga Ny. D dan s uami dalam keadaan baik. Hubungan antar individu dalam keluarga tersebut terjalin  baik. C. SCREEM SUMBER Sosial

PATHOLOGY Interaksi sosial yang baik antar anggota keluarga juga dengan saudara partisipasi mereka dalam masyarakat cukup meskipun  banyak keterbatasan. Kepuasan atau kebanggaan terhadap budaya Cultural  baik, hal ini dapat dilihat dari pergaulan sehari-hari baik dalam keluarga maupun di lingkungan, banyak tradisi budaya yang masih diikuti. Sering mengikuti acara-acara yang bersifat hajatan, sunatan, nyadran dll. Menggunakan bahasa jawa, tata krama dan kesopanan Pemahaman agama cukup. Namun Religius Agama menawarkan  penerapan ajaran agama kurang, hal ini dapat  pengalaman spiritual yang baik  dilihat dari penderita dan suami hanya

16

KET  _ 

 _ 

+

untuk ketenangan individu yang tidak didapatkan dari yang lain Ekonomi

menjalankan sholat sesekali saja.

Ekonomi keluarga ini tergolong menengah, untuk kebutuhan primer sudah bisa terpenuhi, Kebutuhan sekunder dan kebutuhan tersier sudah dapat terpenuhi Pendidikan anggota keluarga cukup Edukasi memadai. Dalam mencari pelayanan kesehatan Medical Pelayanan kesehatan puskesmas keluarga ini biasanya menggunakan memberikan perhatian khusus Puskesmas dan hal ini mudah dijangkau terhadap kasus penderita karena letaknya dekat. Keterangan : 

Religius

(+)

artinya

keluarga

Ny.

D

juga

menghadapi

 permasalahan di bidang agama, Ny. D dan suami tidak taat menjalankan kewajiban agama yaitu sholat 5 waktu. Hal ini akan mempengaruhi ketentraman batin karena penderita kurang dekat dengan Tuhan terutama dalam menghadapi berbagai permasalahan yang ada.

17

-

 _ 

D. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA

Alamat lengkap

: Taman Pondok Jati CM 01 Taman Sidoarjo

Bentuk Keluarga

:  Nuclear Family

 Diagram 1. Genogram Keluarga Ny.D Dibuat tanggal 8 Agustus 2013

- Tn B - 36 tahun - ♂ - Pengawas gudang - etnis Jawa

- Ny. D, - 28 th -♀

- IRT - etnis Jawa

Sumber : Data Pr im er , 8 Agustus 2013 

Keterangan : Penderita Tn. B : Suami Penderita  Ny. D : Penderita

18

E. Informasi Pola Interaksi Keluarga

Tn. B, 36 th

Keterangan :

Ny. D, 28 th

: hubungan baik  : hubungan tidak baik 

Hubungan antara Ny .D, dan suami baik dan dekat. Antara Suami dan penderita  baik. Dalam keluarga ini tidak sampai terjadi konflik atau hubungan buruk antar  anggota keluarga.

F. Pertanyaan Sirkuler

1. Ketika penderita jatuh sakit apa yang harus dilakukan oleh suami? Jawab : Suami merawat penderita dan menyiapkan kebutuhan penderita selama Suami pergi bekerja. 2. Ketika Suami bertindak seperti itu apa yang dilakukan keluarga pasien? Jawab : Keluarga pasien mendukung apa yang dilakukan oleh suami. Karena ia mempercayai urusan anak sehari-hari kepada suami. 3. Ketika apa yang dilakukan anggota keluarga yang lain? Jawab : Ikut mendukung dan membantu apa yang diputuskan suami.

19

4. Kalau butuh dirawat/operasi ijin siapa yang dibutuhkan? Jawab : Dibutuhkan ijin suami, karena ia sebagai kepala keluarga. Namun sebelumya melalui musyawarah dengan anggota keluarga lainya atau mungkin juga melibatkan keluarga besarnya. 5. Siapa anggota keluarga yang terdekat dengan penderita? Jawab : Anggota keluarga yang dekat dengan penderita adalah suami. Walaupun waktu yang tersedia untuk bertemu suami tidak banyak namun penderita selalu menyampaikan keinginannya ataupun keluhannya kepada suami.

20

BAB III IDENTIFIKASI FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

A. Identifikasi Faktor Perilaku dan Non Perilaku Keluarga

1. Faktor Perilaku Keluarga  Ny . D adalah seorang istri dari Tn. B. Penderita awalnya bekerja sebagai SPG . Namun sudah kurang lebih 6 bulan ini penderita berhenti  bekerja karena kesehatannya yang tidak memungkinkan. Setelah tidak   bekerja Ny D hanya mengurus rumah tangga saja. Menurut semua anggota keluarga ini, yang dimaksud dengan sehat adalah keadaan terbebas dari sakit, yaitu yang menghalangi aktivitas seharihari. Keluarga ini menyadari pentingnya kesehatan karena apabila mereka sakit, mereka menjadi tidak dapat bekerja lagi sehingga otomatis pendapatan keluarga akan berkurang dan menjadi beban anggota keluarga lainnya. Keluarga ini meyakini bahwa sakitnya disebabkan oleh kuman penyakit,  bukan dari guna-guna, sihir, atau supranatural/ takhayul. Mereka tidak terlalu mempercayai

mitos,

apalagi

menyangkut

masalah

penyakit,

lebih

mempercayakan pemeriksaan atau pengobatannya pada mantri, bidan, atau dokter di puskesmas yang terletak dekat dengan rumah. Perabot rumah tertata dengan rapi dan Ny D berusaha menjaga kebersihan lingkungan rumahnya misalnya dengan menyapu rumah dan halaman paling tidak sehari dua kali, pagi dan sore. Keluarga ini memiliki fasilitas jamban keluarga untuk melakukan kegiatan mencuci dan mandi keluarga ini menggunakan air dari PDAM. 2. Faktor Non Perilaku Dipandang dari segi ekonomi, keluarga ini termasuk keluarga menengah. Keluarga ini memiliki satu sumber penghasilan yaitu dari suami yang bekerja sebagai pengawas gudang. Dari total semua  penghasilan tersebut keluarga dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari terutama kebuthan sekunder dan tertier.

21

Rumah yang dihuni keluarga ini cukup memadai Fasilitas kesehatan yang sering dikunjungi oleh keluarga ini jika sakit adalah Puskesmas Taman dan Praktek dokter jamsostek. II.

Identifikasi Lingkungan Rumah

Gambaran Lingkungan Keluarga ini tinggal di sebuah rumah berukuran 15x8 m 2 yang  berdempetan dengan rumah tetangganya dan menghadap ke Selatan. memiliki  pekarangan rumah dan pagar pembatas. Terdiri dari ruang kamar tamu yang sekaligus digunakan sebagai ruang keluarga dan menonton TV, dua kamar  tidur, satu kamar makan yang jarang digunakan, dapur, gudang dan kamar  mandi yang tidak memilki fasilitas jamban keluarga sehingga penderita dan keluarga harus ke kali terlebih dahulu untuk membuang hajat. Terdiri dari 2  pintu keluar, yaitu 1 pintu depan dan 1 pintu belakang. Jendela ada 3 buah, dikamar tamu dan disetiap kamar tidurnya namun semuanya jarang dibuka..Di depan rumah terdapat teras yang berukuran 6x1 m2. Lantai rumah sebagian  besar terbuat dari bahan semen dan pada bagian dapur dan gudang  berlantaikan tanah. Ventilasi dan penerangan rumah masih kurang. Atap rumah tersusun dari genteng dan tidak ditutup langit-langit. Masing-masing kamar memiliki dipan untuk meletakan kasur. Dinding rumah terbuat dari  batubata namun belum dicat. Perabotan rumah tangga minim. Sumber air  untuk kebutuhan sehari-harinya keluarga ini menggunakan mesin pompa air. Secara keseluruhan kebersihan rumah masih kurang. Sehari-hari keluarga memasak menggunakan kompor minyak dan kadang menggunakan kayu  bakar yang biasa disimpan di gudang dan belakang rumah.

22

Denah Rumah

:

Garasi K. Mandi

Da ur  

K. Tidu r 

R. Keluarg a

Tangga Ke Lantai 2

K. Tidu r  Taman

R. TAMU Teras

23

BAB IV DAFTAR MASALAH 1. Masalah aktif :

a. TB Paru Kasus Baru  b. Pengetahuan suami yang kurang tentang penyakit penderita c. Resiko penularan pada anggota keluarga yang lain 2. Faktor resiko :

a. Status gizi kurang DIAGRAM PERMASALAHAN PASIEN

(Menggambarkan hubungan antara timbulnya masalah kesehatan yang ada dengan faktor-faktor resiko yang ada dalam kehidupan pasien)

1. Prevensi untuk  anggota keluarga lainn a .

2.Status gizi kuran

NyD 28 tahun

24

BAB V PATIENT M ANAGEMENT  A. PATI ENT CENTERED M ANAGEMENT 

1. Suport Psikologis Pasien memerlukan dukungan psikologis mengenai faktor-faktor  yang dapat menimbulkan kepercayaan baik pada diri sendiri maupun kepada dokternya. Antara lain dengan cara : a.

Memberikan perhatian pada berbagai aspek masalah yang dihadapi.

 b. Memberikan perhatian pada pemecahan masalah yang ada. Memantau kondisi fisik dengan teliti dan berkesinambungan. c.

Memantau kondisi fisik dengan teliti dan berkesinambungan.

d. Timbulnya kepercayaan dari pasien, sehingga timbul pula kesadaran dan kesungguhan untuk mematuhi nasihat-nasihat dari dokter. Pendekatan Spiritual, diarahkan untuk lebih mendekatkan diri kepada Tuhan YME, misalnya dengan rajin ibadah, berdoa dan memohon hanya kepada Tuhan YME. Dukungan psikososial dari keluarga dan lingkungan merupakan hal yang harus dilakukan. Bila ada masalah, evaluasi psikologis dan evaluasi kondisi sosial, dapat dijadikan titik tolak program terapi psikososial. 2. Penentraman Hati Menentramkan hati diperlukan untuk pasien dengan problem  psikologis antara lain yang disebabkan oleh persepsi yang salah tentang  penyakitnya, kecemasan, kekecewaan dan keterasingan yang dialami akibat penyakitnya. Menentramkan hati penderita dengan memberikan edukasi tentang penyakitnya bahwa penyakitnya tersebut bukan penyakit turunan dan dapat disembuhkan. Faktor yang paling penting untuk  kesembuhannya adalah ketekunan dalam menjalani pengobatan sesuai  petunjuk dokter. Selain itu juga didukung dengan makan makanan yang  bergizi tinggi meskipun sederhana, istirahat yang cukup. Diharapkan  pasien

bisa

berpikir

positif,

25

tidak berprasangka

buruk terhadap

 penyakitnya, dan membangun semangat

hidupnya sehingga

bisa

mendukung penyembuhan dan meningkatkan kualitas hidupnya.

3. Penjelasan, Basic Konseling dan Pendidikan Pasien Diberikan penjelasan yang benar mengenai persepsi yang salah tentang TBC. Pasien TBC dan keluarganya perlu tahu tentang penyakit,  pengobatannya, pencegahan dan penularannya. Sehingga persepsi yang salah dan merugikan bisa dihilangkan. Hal ini bisa dilakukan melalui konseling setiap kali pasien kontrol dan melalui kunjungan rumah baik oleh dokter  maupun oleh petugas Yankes. Beberapa persepsi yang harus diluruskan yaitu : a.

Penyakit TBC merupakan penyakit turunan

 b. Penyakit TBC tidak dapat disembuhkan. Maka pasien harus diberi pengertian untuk terus mengupayakan kesembuhannya melalui program pengobatan dan rehabilitasi yang dianjurkan oleh dokter. Juga harus dilakukan pendalaman terhadap berbagai masalah penderita termasuk akibat penyakitnya (TBC) terhadap hubungan dengan keluarganya, pemberian konseling jika dibutuhkan. Penderita juga diberi penjelasan tentang pentingnya menjaga diet TKTP yang benar dalam rangka mencapai berat badan ideal, pentingnya olah raga yang teratur dan sebagainya. 4. Menimbulkan rasa percaya diri dan tanggung jawab pada diri sendiri Dokter perlu menimbulkan rasa percaya dan keyakinan pada diri  pasien bahwa ia bisa melewati berbagai kesulitan dan penderitaannya. Selain itu juga ditanamkan rasa tanggung jawab terhadap diri sendiri mengenai kepatuhan dalam jadwal kontrol, keteraturan minum obat, diet yang dianjurkan dan hal-hal yang perlu dihindari serta yang perlu dilakukan. 5. Pengobatan Medika mentosa dan non medikamentosa seperti yang tertera dalam penatalaksanaan.

26

6. Pencegahan dan Promosi Kesehatan Hal yang tidak boleh terlupakan adalah pencegahan dan promosi kesehatan berupa perubahan tingkah laku (tidak meludah di sembarang tempat, menutup mulut jika batuk), lingkungan (tempat tinggal yang tidak   boleh lembab dengan penggunaan ventilasi yang cukup, pemakaian genteng kaca sehingga pencahayaan cukup dan kebersihan lingkungan rumah dan luar rumah yang bersih dengan disapu 2x/hari), meningkatkan daya tahan tubuh dengan cara diet makanan bergizi dan olah raga yang teratur. Dengan demikian paradigma yang salah tentang penyakit TBC di masyarakat dapat diluruskan. B. PREVENSI BEBAS TBC UNTUK KELUARGA LAINNYA (AYAH, IBU, DAN KELUARGA LAINNYA)

Pada prinsipnya secara umum

prevensi untuk bebas TBC adalah

sama dengan prevensi bebas TBC untuk penderita, namun dalam hal ini diutamakan untuk meningkatkan daya tahan tubuh. Misalnya dengan cara sebagai berikut : 1. Bagi keluarga jangan terlalu dekat „cukup intim‟ dengan anggota keluarga yang lain (ayah, ibu dan kelurga lainnya), apalagi saat berbicara atau  batuk, agar tidak tertular langsung kuman TB dari penderita. Saat batuk  sebaiknya di tutup kain atau masker. 2. Diusahakan agar penderita tidak meludah di sembarang tempat yang mengakibatkan kuman TB dapat berterbangan dan terhirup oleh anggota keluarga yang lain. 3. Istirahat yang cukup 6-8 sehari semalam. 4. Olah raga teratur dan makan-makanan yang bergizi. Kesemuanya ini merupakan langkah-langkah untuk meningkatkan daya tahan tubuh bagi anggota keluarga yang serumah dengan penderita agar  tidak tertular infeksi TBC dari penderita.

27

BAB VI TINJAUAN PUSTAKA

VI.1 EPIDEMIOLOGI

Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia ini. Pada tahun 1992 World Health Organization (WHO) telah mencanangkan tuberkulosis sebagai “ Global Emergency” . Laporan WHO tahun 2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2002, dimana 3,9 juta adalah kasus BTA (Basil Tahan Asam) positif. Sepertiga  penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis dan menurut regional WHO  jumlah terbesar kasus TB terjadi di Asia tenggara yaitu 33 % dari seluruh kasus TB di dunia, namun bila dilihat dari jumlah penduduk terdapat 182 kasus per  100.000 penduduk. Di Afrika hampir 2 kali lebih besar dari Asia tenggara yaitu 350 per 100.000 pendduduk. 9 Diperkirakan angka kematian akibat TB adalah 8000 setiap hari dan 2 - 3  juta setiap tahun. Laporan WHO tahun 2004 menyebutkan bahwa jumlah terbesar  kematian akibat TB terdapat di Asia tenggara yaitu 625.000 orang atau angka mortaliti sebesar 39 orang per 100.000 penduduk. Angka mortaliti tertinggi terdapat di Afrika yaitu 83 per 100.000 penduduk, dimana prevalensi HIV yang cukup tinggi mengakibatkan peningkatan cepat kasus TB yang muncul. 9 Indonesia masih menempati urutan ke 3 di dunia untuk jumlah kasus TB setelah India dan China. Setiap tahun terdapat 250.000 kasus baru TB dan sekitar  140.000 kematian akibat TB. Di Indonesia tuberkulosis adalah pembunuh nomor  satu diantara penyakit menular dan merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan penyakit pernapasan akut pada seluruh kalangan usia.9 Berikut ini adalah gambaran penyebaran penyakit Tuberkulosis di seluruh dunia

28

Gambar 1. Penyebaran Penyakit Tuberkulosis di Seluruh Dunia

10

VI.2 DEFINISI

Tuberkulosis

adalah

penyakit

yang

disebabkan

oleh

infeksi

 Mycobacterium tuberculosis.10

VI.3 MIKROBIOLOGI A. Morfologi dan Struktur Bakteri

 Mycobacterium

tuberculosis  berbentuk

batang

lurus

atau

sedikit

melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0,3  –  0,6 mm dan panjang 1  –  4 mm. Dinding  M. tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak cukup tinggi (60%). Penyusun utama dinding sel  M. tuberculosis ialah asam mikolat, lilin kompleks (complex-waxes), trehalosa

29

dimikolat yang disebut cord factor , dan mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam virulensi. Asam mikolat merupakan asam lemak berantai panjang (C60  –  C90) yang dihubungkan dengan arabinogalaktan oleh ikatan glikolipid dan dengan  peptidoglikan oleh jembatan fosfodiester. Unsur lain yang terdapat pada dinding sel bakteri tersebut adalah polisakarida seperti arabinogalaktan dan arabinomanan. Struktur dinding sel yang kompleks tersebut menyebabkan bakteri  M. tuberculosis  bersifat tahan asam, yaitu apabila sekali diwarnai akan tetap tahan terhadap upaya  penghilangan zat warna tersebut dengan larutan asam – alkohol. Komponen antigen ditemukan di dinding sel dan sitoplasma yaitu komponen lipid, polisakarida dan protein. Karakteristik antigen  M. tuberculosis dapat diidentifikasi dengan menggunakan antibodi monoklonal . Saat ini telah dikenal purified antigens dengan berat molekul 14 kDa (kiloDalton), 19 kDa, 38 kDa, 65 kDa yang memberikan sensitifitas dan spesifisitas yang berfariasi dalam mendiagnosis TB. Ada juga yang menggolongkan antigen  M.tuberculosis dalam kelompok antigen yang disekresi dan yang tidak disekresi (somatik). Antigen yang disekresi hanya dihasilkan oleh basil yang hidup, contohnya antigen 30.000 a, protein MTP 40 dan lain lain. 9

B. Biomolekuler

Genom  M. tuberculosis mempunyai ukuran 4,4 Mb (mega base) dengan kandungan guanin (G) dan sitosin (C) terbanyak. Dari hasil pemetaan gen, telah diketahui lebih dari 165 gen dan penanda genetik yang dibagi dalam 3 kelompok. Kelompok 1 gen yang merupakan sikuen DNA mikobakteria yang selalu ada (conserved) sebagai DNA target, kelompok II merupakan sikuen DNA yang menyandi antigen protein, sedangkan kelompok III adalah sikuen DNA ulangan seperti elemen sisipan. Gen pab dan gen groEL masing-masing menyandi protein berikatan posfat misalnya protein 38 kDa dan protein kejut panas (heat shock protein) seperti  protein 65 kDa, gen katG menyandi katalase-peroksidase dan gen 16SrRNA (rrs) menyandi protein ribosomal S12 sedangkan gen rpoB menyandi RNA polimerase.

30

Sikuen sisipan DNA (IS) adalah elemen genetik yang mobile. Lebih dari 16 IS ada dalam mikobakteria antara lain IS6110, IS1081 dan elemen seperti IS (IS-like element). Deteksi gen tersebut dapat dilakukan dengan teknik PCR dan RFLP. 9

Gambar 2. Gambaran mikroskopik M. Tuberculosis dengan Pewarnaan Ziehl Neelsen

VI.4 PATOGENESIS

Paru merupakan  port d’entrée lebih dari 98% kasus infeksi TB. Karena ukurannya yang sangat kecil, kuman TB dalam percik renik ( droplet nuclei) yang terhirup, dapat mencapai alveolus. Masuknya kuman TB ini akan segera diatasi oleh mekanisme imunologis non spesifik. Makrofag alveolus akan menfagosit kuman TB dan biasanya sanggup menghancurkan sebagian besar kuman TB. Akan tetapi, pada sebagian kecil kasus, makrofag tidak mampu menghancurkan kuman TB dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag. Kuman TB dalam makrofag yang terus berkembang biak, akhirnya akan membentuk koloni di tempat tersebut. Lokasi pertama koloni kuman TB di jaringan paru disebut Fokus Primer GOHN.

31

Dari fokus primer, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. Jika fokus  primer terletak di lobus paru bawah atau tengah, kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus, sedangkan jika fokus primer terletak di apeks  paru, yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. Kompleks primer merupakan gabungan antara fokus primer, kelenjar limfe regional yang membesar  (limfadenitis) dan saluran limfe yang meradang (limfangitis). Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi TB. Hal ini  berbeda dengan pengertian masa inkubasi pada proses infeksi lain, yaitu waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman hingga timbulnya gejala penyakit. Masa inkubasi TB biasanya berlangsung dalam waktu 4-8 minggu dengan rentang waktu antara 2-12 minggu. Dalam masa inkubasi tersebut, kuman tumbuh hingga mencapai jumlah 103-104, yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respons imunitas seluler. Selama berminggu-minggu awal proses infeksi, terjadi pertumbuhan logaritmik kuman TB sehingga jaringan tubuh yang awalnya belum tersensitisasi terhadap

tuberkulin,

mengalami

perkembangan

sensitivitas.

Pada

saat

terbentuknya kompleks primer inilah, infeksi TB primer dinyatakan telah terjadi. Hal

tersebut

ditandai

oleh

terbentuknya

hipersensitivitas

terhadap

tuberkuloprotein, yaitu timbulnya respons positif terhadap uji tuberkulin. Selama masa inkubasi, uji tuberkulin masih negatif. Setelah kompleks primer terbentuk, imunitas seluler tubuh terhadap TB telah terbentuk. Pada sebagian besar individu dengan sistem imun yang berfungsi baik, begitu sistem imun seluler berkembang,  proliferasi kuman TB terhenti. Namun, sejumlah kecil kuman TB dapat tetap hidup dalam granuloma. Bila imunitas seluler telah terbentuk, kuman TB baru yang masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan.

32

Setelah imunitas seluler terbentuk, fokus primer di jaringan paru biasanya mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Kelenjar limfe regional juga akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya tidak  sesempurna fokus primer di jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini. Kompleks primer dapat juga mengalami komplikasi. Komplikasi yang terjadi dapat disebabkan oleh fokus paru atau di kelenjar limfe regional. Fokus  primer di paru dapat membesar dan menyebabkan pneumonitis atau pleuritis fokal. Jika terjadi nekrosis perkijuan yang berat, bagian tengah lesi akan mencair  dan keluar melalui bronkus sehingga meninggalkan rongga di jaringan paru (kavitas). Kelenjar limfe hilus atau paratrakea yang mulanya berukuran normal saat awal infeksi, akan membesar karena reaksi inflamasi yang berlanjut. Bronkus dapat terganggu. Obstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal dapat menyebabkan ateletaksis. Kelenjar yang mengalami inflamasi dan nekrosis  perkijuan dapat merusak dan menimbulkan erosi dinding bronkus, sehingga menyebabkan TB endobronkial atau membentuk fistula. Massa kiju dapat menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus sehingga menyebabkan gabungan  pneumonitis dan ateletaksis, yang sering disebut sebagai lesi segmental kolapskonsolidasi. Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas seluler, dapat terjadi penyebaran limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer. Sedangkan  pada penyebaran hematogen, kuman TB masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. Adanya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik. Penyebaran hamatogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk   penyebaran hematogenik tersamar (occult hamatogenic spread ). ). Melalui cara ini, kuman TB menyebar secara sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak  menimbulkan gejala klinis. Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai organ

33

di seluruh tubuh. Organ yang biasanya dituju adalah organ yang mempunyai vaskularisasi baik, misalnya otak, tulang, ginjal, dan paru sendiri, terutama apeks  paru atau lobus atas at as paru. Di berbagai lokasi tersebut, kuman TB akan bereplikasi dan membentuk koloni kuman sebelum terbentuk imunitas seluler yang akan membatasi pertumbuhannya. Di dalam koloni yang sempat terbentuk dan kemudian dibatasi  pertumbuhannya oleh imunitas seluler, kuman tetap t etap hidup dalam bentuk dorman. Fokus ini umumnya tidak langsung berlanjut menjadi penyakit, tetapi berpotensi untuk menjadi fokus reaktivasi. Fokus potensial di apkes paru disebut sebagai Fokus SIMON. Bertahun-tahun kemudian, bila daya tahan tubuh pejamu menurun, fokus TB ini dapat mengalami reaktivasi dan menjadi penyakit TB di organ terkait, misalnya meningitis, TB tulang, dan lain-lain. Bentuk penyebaran hamatogen yang lain adalah penyebaran hematogenik  generalisata akut (acute (acute generalized hematogenic spread ). ). Pada bentuk ini, sejumlah besar kuman TB masuk dan beredar dalam darah menuju ke seluruh tubuh. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya manifestasi klinis penyakit TB secara akut, yang disebut TB diseminata. TB diseminata ini timbul dalam waktu 2-6 bulan setelah terjadi infeksi. Timbulnya penyakit bergantung pada jumlah dan virulensi kuman TB yang beredar serta frekuensi berulangnya penyebaran. Tuberkulosis diseminata terjadi karena tidak adekuatnya sistem imun pejamu (host) dalam mengatasi infeksi TB, misalnya pada balita. Tuberkulosis milier merupakan hasil dari acute generalized hematogenic  spread dengan  spread dengan jumlah kuman yang besar. Semua tuberkel yang dihasilkan melalui cara ini akan mempunyai ukuran yang lebih kurang sama. Istilih milier berasal dari gambaran lesi diseminata yang menyerupai butir padi-padian/jewawut (millet  (millet   seed ). ). Secara patologi Secara  patologi anatomik, lesi ini berupa nodul kuning berukuran 1-3 mm, yang secara histologi merupakan granuloma. Bentuk penyebaran hematogen yang jarang terjadi adalah  protracted  hematogenic spread . Bentuk penyebaran ini terjadi bila suatu fokus perkijuan menyebar ke saluran vaskular di dekatnya, sehingga sejumlah kuman TB akan

34

masuk dan beredar dan  beredar di dalam darah. Secara klinis, sakit TB akibat penyebaran tipe ti pe ini tidak dapat dibedakan dengan acute generalized hematogenic spread . Hal ini dapat terjadi secara berulang. Pada anak, 5 tahun pertama setelah infeksi (terutama 1 tahun pertama),  biasanya sering terjadi komplikasi. Menurut Wallgren, ada 3 bentuk dasar TB  paru pada anak, yaitu penyebaran limfohematogen, TB endobronkial, endobronkial, dan TB paru kronik. Sebanyak 0.5-3% penyebaran limfohematogen akan menjadi TB milier  atau meningitis TB, hal ini biasanya terjadi 3-6 bulan setelah infeksi primer. Tuberkulosis endobronkial (lesi segmental yang timbul akibat pembesaran kelenjar regional) dapat terjadi dalam waktu yang lebih lama (3-9 bulan). Terjadinya TB paru kronik sangat bervariasi, bergantung pada usia terjadinya infeksi primer. TB paru kronik biasanya terjadi akibat reaktivasi kuman di dalam lesi yang tidak mengalami resolusi sempurna. Reaktivasi ini jarang terjadi pada anak, tetapi sering pada remaja dan dewasa muda. Tuberkulosis ekstrapulmonal dapat terjadi pada 25-30% anak yang terinfeksi TB. TB tulang dan sendi terjadi pada 5-10% anak yang terinfeksi, dan  paling banyak terjadi dalam 1 tahun tetapi dapat juga 2-3 tahun kemudian. TB ginjal biasanya terjadi 5-25 tahun setelah infeksi primer. 12

Gambar 3. Skema Perkembangan Sarang Tuberkulosis Post Primer dan 9 Perjalanan Penyembuhannya Penyembuhannya

35

Gambar 4. Patogenesis Tuberkulosis

11

VI.5 KLASIFIKASI A. Tuberkulosis Paru

Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura. 1. Berdasar hasil pemeriksaan dahak (BTA) TB paru dibagi atas: a. Tuberkulosis paru BTA (+) adalah: Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA  positif. Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan radiologik menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif. Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif.  b. Tuberkulosis paru BTA (-)

36

1) Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinik dan kelainan radiologis menunjukkan tuberkulosis aktif. 2) Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan  M. tuberculosis positif. tuberculosis positif. 2. Berdasarkan tipe pasien Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada  beberapa tipe pasien yaitu : a. Kasus baru Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan.  b. Kasus kambuh (relaps) Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan  positif. Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi gambaran radiologik dicurigai lesi aktif / perburukan dan terdapat gejalaklinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan : 1) Infeksi non TB (pneumonia, bronkiektasis dll) Dalam hal ini berikan dahulu antibiotik selama 2 minggu, kemudian dievaluasi. 2) Infeksi jamur  3) TB paru kambuh Bila meragukan harap konsul ke ahlinya. c. Kasus defaulted atau defaulted atau drop out  Adalah pasien yang tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai. d. Kasus gagal 1) Adalah pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi  positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan). pengobatan). 2) Adalah pasien dengan hasil BTA negatif gambaran radiologik positif  menjadi BTA positif pada akhir bulan ke-2 pengobatan.

37

e. Kasus kronik / persisten Adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah selesai  pengobatan ulang kategori 2 dengan pengawasan yang baik.

Catatan: a. Kasus pindahan (transfer in): Adalah pasien yang sedang mendapatkan pengobatan di suatu kabupaten dan kemudian pindah berobat ke kabupaten lain. Pasien pindahan tersebut harus membawa surat rujukan / pindah.  b. Kasus Bekas TB: 1) Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada ) dan gambaran radiologik paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto serial menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung. 2) Pada kasus dengan gambaran radiologik meragukan dan telah mendapat  pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologic.9

B. Tuberkulosis Ekstra Paru

Tuberkulosis ekstra paru adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, kelenjar getah bening, selaput otak, perikard, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin dan lain-lain. Diagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur positif atau patologi anatomi. Untuk kasus-kasus yang tidak dapat dilakukan pengambilan spesimen maka diperlukan bukti klinis yang kuat dan konsisten dengan TB ekstra paru aktif.

38

VI.6 DIAGNOSIS

Diagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinik,  pemeriksaan

fisik/jasmani,

pemeriksaan

bakteriologik,

radiologik

dan

 pemeriksaan penunjang lainnya. A. Gejala klinik 

Gejala klinik tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala lokal dan gejala sistemik, bila organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal ialah gejala respiratorik (gejala lokal sesuai organ yang terlibat). 1. Gejala respiratorik  a.  batuk-batuk lebih dari 2 minggu  b.  batuk darah c. sesak napas d. nyeri dada Gejala respiratorik ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi. Kadang pasien terdiagnosis pada saat medical check up. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit, maka  pasien mungkin tidak ada gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi karena iritasi  bronkus, dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke luar. 2. Gejala sistemik  a. Demam  b. Gejala sistemik lain: malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan menurun. 3. Gejala tuberkulosis ekstra paru Gejala tuberkulosis ekstra paru tergantung dari organ yang terlibat, misalnya pada limfadenitis tuberkulosa akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening, pada meningitis tuberkulosa akan terlihat gejala meningitis, sementara pada pleuritis tuberkulosa terdapat gejala sesak napas & kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan.

39

B. Pemeriksaan Fisik 

Pada pemeriksaan fisik, kelainan yang akan dijumpai tergantung dari organ yang terlibat. Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru. Pada permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya tidak (atau sulit sekali) menemukan kelainan. Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior (S1 & S2) , serta daerah apeks lobus inferior (S6). Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki  basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma & mediastinum. Pada pleuritis tuberkulosa, kelainan pemeriksaan fisik tergantung dari  banyaknya cairan di rongga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak, pada auskultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan. Pada limfadenitis tuberkulosa, terlihat pembesaran kelenjar getah bening, tersering di daerah leher (pikirkan kemungkinan metastasis tumor), kadangkadang di daerah ketiak. Pembesaran kelenjar tersebut dapat menjadi “cold  abscess”

Gambar 5. Paru : Apeks Lobus Superior dan Apeks Lobus Inferior

40

C. Pemeriksaan Bakteriologik 

1. Bahan pemeriksasan Pemeriksaan

bakteriologik

untuk

menemukan

kuman

tuberkulosis

mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk   pemeriksaan bakteriologik ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor  cerebrospinal , bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar  (bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi  jarum halus/BJH) 2. Cara pengumpulan dan pengiriman bahan Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS): a. Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan)  b. Pagi ( keesokan harinya ) c. Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi) atau setiap pagi 3 hari berturut-turut. Bahan

pemeriksaan/spesimen

yang

berbentuk

cairan

dikumpulkan/ditampung dalam pot yang bermulut lebar, berpenampang 6 cm atau lebih dengan tutup berulir, tidak mudah pecah dan tidak bocor. Apabila ada fasilitas, spesimen tersebut dapat dibuat sediaan apus pada gelas objek (difiksasi) sebelum dikirim ke laboratorium. Bahan pemeriksaan hasil BJH, dapat dibuat sediaan apus kering di gelas objek, atau untuk kepentingan biakan dan uji resistensi dapat ditambahkan NaCl 0,9% 3-5 ml sebelum dikirim ke laboratorium. Spesimen dahak yang ada dalam pot (jika pada gelas objek dimasukkan ke dalam kotak sediaan) yang akan dikirim ke laboratorium, harus dipastikan telah tertulis identitas pasien yang sesuai dengan formulir permohonan pemeriksaan laboratorium. Bila lokasi fasilitas laboratorium berada jauh dari klinik/tempat pelayanan  pasien, spesimen dahak dapat dikirim dengan kertas saring melalui jasa pos. Cara  pembuatan dan pengiriman dahak dengan kertas saring:

41

a. Kertas saring dengan ukuran 10 x 10 cm, dilipat empat agar terlihat bagian tengahnya.  b. Dahak yang representatif diambil dengan lidi, diletakkan di bagian tengah dari kertas saring sebanyak + 1 ml. c. Kertas saring dilipat kembali dan digantung dengan melubangi pada satu ujung yang tidak mengandung bahan dahak. d. Dibiarkan tergantung selama 24 jam dalam suhu kamar di tempat yang aman, misal di dalam dus. e. Bahan dahak dalam kertas saring yang kering dimasukkan dalam kantong  plastik kecil. f. Kantong

plastik

kemudian

ditutup

rapat

(kedap

udara)

dengan

melidahapikan sisi kantong yang terbuka dengan menggunakan lidi. g. Di atas kantong plastik dituliskan nama pasien dan tanggal pengambilan dahak. h. Dimasukkan ke dalam amplop dan dikirim melalui jasa pos ke alamat laboratorium. 3. Cara pemeriksaan dahak dan bahan lain. Pemeriksaan bakteriologik dari spesimen dahak dan bahan lain (cairan  pleura, liquor cerebrospinal,

bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan

 bronkoalveolar /BAL, urin, faeces dan jaringan biopsi, termasuk BJH) dapat dilakukan dengan cara : a.

Pemeriksaan mikroskopik: Mikroskopik biasa : pewarnaan Ziehl-Nielsen Mikroskopik fluoresens: pewarnaan auramin-rhodamin (khususnya untuk  screening) lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah  bila : 1) 3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negative : BTA positif  2) 1 kali positif, 2 kali negative : ulang BTA 3 kali kecuali bila ada fasilitas foto toraks, kemudian o

 bila 1 kali positif, 2 kali negatif : BTA positif 

o

 bila 3 kali negatif : BTA negatif 

42

Interpretasi pemeriksaan mikroskopik dibaca dengan skala IUATLD (rekomendasi

WHO).

Skala

IUATLD

( International

Union

Against 

Tuberculosis and Lung Disease) : Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif  1) Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan. 2) Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+). 3) Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+). 4) Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+). Interpretasi hasil dapat juga dengan cara Bronkhorst Skala Bronkhorst (BR) : 1) BR I : ditemukan 3-40 batang selama 15 menit pemeriksaan. 2) BR II : ditemukan sampai 20 batang per 10 lapang pandang. 3) BR III : ditemukan 20-60 batang per 10 lapang pandang. 4) BR IV : ditemukan 60-120 batang per 10 lapang pandang. 5) BR V : ditemukan > 120 batang per 10 lapang pandang.  b. Pemeriksaan biakan kuman: Pemeriksaan biakan  M.tuberculosis dengan metode konvensional ialah dengan cara : 1) Egg base media: Lowenstein-Jensen (dianjurkan), Ogawa, Kudoh. 2) Agar base media : Middle brook. Melakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti, dan dapat mendeteksi Mycobacterium tuberculosis dan juga Mycobacterium other  than tuberculosis (MOTT). Untuk mendeteksi MOTT dapat digunakan  beberapa cara, baik dengan melihat cepatnya pertumbuhan, menggunakan uji nikotinamid, uji niasin maupun  pencampuran dengan cyanogen bromide serta melihat pigmen yang timbul.

43

D. Pemeriksaan Radiologik 

Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi: foto lateral, top-lordotik, oblik, CT-Scan. Pada pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam-macam bentuk (multiform). Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB aktif : 1. Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah. 2. Kavitas, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular. 3. Bayangan bercak milier. 4. Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang). Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif  1. Fibrotik  2. Kalsifikasi 3. Schwarte atau penebalan pleura Luluh paru (destroyed Lung ) : 1. Gambaran radiologik yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat,  biasanya secara klinis disebut luluh paru . Gambaran radiologik luluh paru terdiri dari atelektasis, ektasis/ multikavitas dan fibrosis parenkim paru. Sulit untuk menilai aktivitas lesi atau penyakit hanya berdasarkan gambaran radiologik tersebut. 2. Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologik untuk memastikan aktiviti proses  penyakit. Luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat dinyatakan sbb (terutama pada kasus BTA negatif) : 1. Lesi minimal , bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari sela iga 2 depan (volume paru yang terletak di atas chondrostemal junction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis 5), serta tidak dijumpai kavitas

44

2. Lesi luas Bila proses lebih luas dari lesi minimal.

E. Pemeriksaan Khusus

Salah satu masalah dalam mendiagnosis pasti tuberkulosis adalah lamanya waktu

yang

dibutuhkan

untuk

pembiakan

kuman

tuberkulosis

secara

konvensional. Dalam perkembangan kini ada beberapa teknik yang lebih baru yang dapat mengidentifikasi kuman tuberkulosis secara lebih cepat. 1.

Pemeriksaan BACTEC Dasar teknik pemeriksaan biakan dengan BACTEC ini adalah metode radiometrik.  M tuberculosis memetabolisme asam lemak yang kemudian menghasilkan CO2 yang akan dideteksi  growth indexnya oleh mesin ini. Sistem ini dapat menjadi salah satu alternatif pemeriksaan biakan secara cepat untuk membantu menegakkan diagnosis dan melakukan uji kepekaan.

2.  Polymerase chain reaction (PCR) Pemeriksaan PCR adalah teknologi canggih yang dapat mendeteksi DNA, termasuk DNA M.tuberculosis. Salah satu masalah dalam pelaksanaan teknik  ini adalah kemungkinan kontaminasi. Cara pemeriksaan ini telah cukup  banyak dipakai, kendati masih memerlukan ketelitian dalam pelaksanaannya. Hasil pemeriksaan PCR dapat membantu untuk menegakkan diagnosis sepanjang pemeriksaan tersebut dikerjakan dengan cara yang benar dan sesuai standar internasional. Apabila hasil pemeriksaan PCR positif sedangkan data lain tidak ada yang menunjang kearah diagnosis TB, maka hasil tersebut tidak  dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis TB. Pada pemeriksaan deteksi M.tb tersebut diatas, bahan / spesimen  pemeriksaan dapat berasal dari paru maupun ekstra paru sesuai dengan organ yang terlibat. 3.

Pemeriksaan serologi, dengan berbagai metoda : a.  Enzym linked immunosorbent assay (ELISA)

45

Teknik ini merupakan salah satu uji serologi yang dapat mendeteksi respon humoral berupa proses antigenantibodi yang terjadi. Beberapa masalah dalam teknik ini antara lain adalah kemungkinan antibodi menetap dalam waktu yang cukup lama.  b. ICT Uji Immunochromatographic tuberculosis (ICT tuberculosis) adalah uji serologik untuk mendeteksi antibodi  M. tuberculosis dalam serum. Uji ICT merupakan uji diagnostik TB yang menggunakan 5 antigen spesifik yang  berasal dari membran sitoplasma M.tuberculosis, diantaranya antigen M.tb 38 kDa. Ke 5 antigen tersebut diendapkan dalam bentuk 4 garis melintang pada membran immunokromatografik (2 antigen diantaranya digabung dalam 1 garis) disamping garis kontrol. Serum yang akan diperiksa sebanyak 30 ml diteteskan ke  bantalan warna biru, kemudian serum akan berdifusi melewati garis

antigen.

Apabila

serum

mengandung

antibody

IgG

terhadap

 M.tuberculosis, maka antibodi akan berikatan dengan antigen dan membentuk  garis warna merah muda. Uji dinyatakan positif bila setelah 15 menit terbentuk garis kontrol dan minimal satu dari empat garis antigen pada membran.

c.  Mycodot  Uji ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh manusia. Uji ini menggunakan antigen lipoarabinomannan (LAM) yang direkatkan pada suatu alat yang berbentuk sisir plastik. Sisir plastik ini kemudian dicelupkan ke dalam serum pasien, dan bila di dalam serum tersebut terdapat antibodi spesifik anti LAM dalam jumlah yang memadai sesuai dengan aktiviti  penyakit, maka akan timbul perubahan warna pada sisir dan dapat dideteksi dengan mudah. d. Uji peroksidase anti peroksidase (PAP) Uji ini merupakan salah satu jenis uji yang mendeteksi reaksi serologi yang terjadi dalam menginterpretasi hasil pemeriksaan serologi yang

46

diperoleh, para klinisi harus hati hati karena banyak variabel yang mempengaruhi kadar antibodi yang terdeteksi. e. Uji serologi yang baru / IgG TB Saat ini pemeriksaan serologi belum dapat dipakai sebagai pegangan untuk  diagnosis.

F. Pemeriksaan Lain

1. Analisis Cairan Pleura Pemeriksaan analisis cairan pleura & uji Rivalta cairan pleura perlu dilakukan pada pasien efusi pleura untuk membantu menegakkan diagnosis. Interpretasi hasil analisis yang mendukung diagnosis tuberkulosis adalah uji Rivalta positif dan kesan cairan eksudat, serta pada analisis cairan pleura terdapat sel limfosit dominan dan glukosa rendah. 2. Pemeriksaan histopatologi jaringan Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis TB. Pemeriksaan yang dilakukan ialah pemeriksaan histologi. Bahan  jaringan dapat diperoleh melalui biopsi atau otopsi, yaitu : a. Biopsi aspirasi dengan jarum halus (BJH) kelenjar getah bening (KGB)  b. Biopsi pleura (melalui torakoskopi atau dengan jarum abram, Cope dan Veen Silverman) c. Biopsi jaringan paru (trans bronchial lung biopsy/TBLB) dengan bronkoskopi, trans thoracal biopsy/TTB, biopsy paru terbuka). d. Otopsi Pada pemeriksaan biopsi sebaiknya diambil 2 sediaan, satu sediaan dimasukkan ke dalam larutan salin dan dikirim ke laboratorium mikrobiologi untuk dikultur serta sediaan yang kedua difiksasi untuk pemeriksaan histologi. 3. Pemeriksaan darah Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator yang spesifik untuk tuberkulosis. Laju endap darah ( LED) jam pertama dan kedua

47

dapat digunakan sebagai indikator penyembuhan pasien. LED sering meningkat  pada proses aktif, tetapi laju endap darah yang normal tidak menyingkirkan tuberkulosis. Limfositpun kurang spesifik. 4. Uji tuberkulin Uji tuberkulin yang positif menunjukkan adanya infeksi tuberkulosis. Di Indonesia dengan prevalensi tuberculosis yang tinggi, uji tuberkulin sebagai alat  bantu diagnostik penyakit kurang berarti pada orang dewasa. Uji ini akan mempunyai makna bila didapatkan konversi, bula atau apabila kepositifan dari uji yang didapat besar sekali. Pada malnutrisi dan infeksi HIV uji tuberkulin dapat memberikan hasil negatif.

Gambar 6. Alur Diagnosis TB Paru

48

VI.7 PERJALANAN PENYAKIT Cara penularan

12

1. Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif. 2. Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam  bentuk percikan dahak  (droplet nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak. 3. Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam waktu yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan lembab. 4. Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil  pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut. 5. Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut. A. Risiko penularan

12

1. Risiko tertular tergantung dari tingkat pajanan dengan percikan dahak. Pasien TB paru dengan BTA positif memberikan kemungkinan risiko  penularan lebih besar dari pasien TB paru dengan BTA negatif. 2. Risiko penularan setiap tahunnya di tunjukkan dengan  Annual Risk of  Tuberculosis Infection (ARTI) yaitu proporsi penduduk yang berisiko Terinfeksi TB selama satu tahun. ARTI sebesar 1%, berarti 10 (sepuluh) orang diantara 1000 penduduk terinfeksi setiap tahun. 3. ARTI di Indonesia bervariasi antara 1-3%. 4. Infeksi TB dibuktikan dengan perubahan reaksi tuberkulin negatif menjadi  positif.

49

B. Risiko menjadi sakit TB

12

1. Hanya sekitar 10% yang terinfeksi TB akan menjadi sakit TB. 2. Dengan ARTI 1%, diperkirakan diantara 100.000 penduduk rata-rata terjadi 1000 terinfeksi TB dan 10% diantaranya (100 orang) akan menjadi sakit TB setiap tahun. Sekitar 50 diantaranya adalah pasien TB BTA  positif. 3. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi pasien TB adalah daya tahan tubuh yang rendah, diantaranya infeksi HIV/AIDS dan malnutrisi (gizi buruk). 4. HIV merupakan faktor risiko yang paling kuat bagi yang terinfeksi TB menjadi sakit TB. Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan luas sistem daya tahan tubuh seluler  (cellular immunity), sehingga jika terjadi infeksi  penyerta (oportunistic), seperti tuberkulosis, maka yang bersangkutan akan menjadi sakit parah bahkan bias mengakibatkan kematian. Bila jumlah orang terinfeksi HIV meningkat, maka jumlah pasien TB akan meningkat, dengan demikian penularan TB di masyarakat akan meningkat pula.

Pasien TB yang tidak diobati, setelah 5 tahun, akan: 1. 50% meninggal 2. 25% akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh yang tinggi 3. 25% menjadi kasus kronis yang tetap menular 

50

Gambar 7. Faktor Risiko Kejadian TB

VI.8 PENATALAKSANAAN

Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3  bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Paduan obat yang digunakan terdiri dari  paduan obat utama dan tambahan. A. Obat Anti Tuberkulosis (OAT)

1. Prinsip pengobatan Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut: a. OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam  jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan.

51

 b. Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT =  Directly Observed Treatment ) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO). c. Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.

Tahap awal (intensif) a. Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat.  b. Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu. c. Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan.

Tahap Lanjutan a. Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam  jangka waktu yang lebih lama  b. Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman  persister sehingga mencegah terjadinya kekambuhan

2. Paduan OAT yang digunakan di Indonesia Pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi: a. TB paru (kasus baru), BTA positif atau pada foto toraks: lesi luas Paduan obat yang dianjurkan : 1) 2 RHZE / 4 RH atau 2) 2 RHZE / 4R3H3 atau 3) 2 RHZE/ 6HE. Paduan ini dianjurkan untuk  1) TB paru BTA (+), kasus baru 2) TB paru BTA (-), dengan gambaran radiologik lesi luas (termasuk luluh  paru)

52

Pada evaluasi hasil akhir pengobatan, bila dipertimbangkan untuk  memperpanjang fase lanjutan, dapat diberikan lebih lama dari waktu yang ditentukan. (Bila perlu dapat dirujuk ke ahli paru). Bila ada fasilitas biakan dan uji resistensi, pengobatan disesuaikan dengan hasil uji resistensi  b. TB paru kasus kambuh Pada TB paru kasus kambuh menggunakan 5 macam OAT pada fase intensif selama 3 bulan (bila ada hasil uji resistensi dapat diberikan obat sesuai hasil uji resistensi). Lama pengobatan fase lanjutan 5 bulan atau lebih, sehingga paduan obat yang diberikan : 2 RHZES / 1 RHZE / 5 RHE. Bila diperlukan

pengobatan

dapat

diberikan

lebih

lama

tergantung

dari

 perkembangan penyakit. Bila tidak ada / tidak dilakukan uji resistensi, maka alternatif diberikan paduan obat : 2 RHZES/1 RHZE/5 R3H3E3 (P2 TB). c. TB Paru kasus gagal pengobatan Pengobatan sebaiknya berdasarkan hasil uji resistensi dengan menggunakan minimal 5 OAT (minimal 3 OAT yang masih sensitif), seandainya H resisten tetap diberikan. Lama pengobatan minimal selama 1 - 2 tahun. Sambil menunggu hasil uji resistensi dapat diberikan obat 2 RHZES, untuk kemudian dilanjutkan sesuai uji resistensi 1) Bila tidak ada / tidak dilakukan uji resistensi, maka alternatif diberikan  paduan obat : 2 RHZES/1 RHZE/5 H3R3E3 (P2TB) 2) Dapat pula dipertimbangkan tindakan bedah untuk mendapatkan hasil yang optimal 3) Sebaiknya kasus gagal pengobatan dirujuk ke ahli paru d. TB Paru kasus putus berobat Pasien TB paru kasus lalai berobat, akan dimulai pengobatan kembali sesuai dengan kriteria sebagai berikut : 1) Pasien yang menghentikan pengobatannya < 2 bulan, pengobatan OAT dilanjutkan sesuai jadwal. 2) Pasien menghentikan pengobatannya 2 bulan:

53

o

Berobat 4 bulan, BTA saat ini negatif , klinik dan radiologik tidak aktif  / perbaikan, pengobatan OAT STOP. Bila gambaran radiologik aktif, lakukan analisis lebih lanjut untuk memastikan diagnosis TB dengan mempertimbangkan juga kemungkinan penyakit paru lain. Bila terbukti TB maka pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama. Jika telah diobati dengan kategori II maka pengobatan kategori II diulang dari awal.

o

Berobat > 4 bulan, BTA saat ini positif : pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama. Jika telah diobati dengan kategori II maka pengobatan kategori II diulang dari awal.

o

Berobat < 4 bulan, BTA saat ini positif atau negatif dengan klinik dan radiologik positif: pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang sama

Jika memungkinkan sebaiknya diperiksa uji kepekaan (kultur resistensi) terhadap OAT. e. TB Paru kasus kronik  1) Pengobatan TB paru kasus kronik, jika belum ada hasil uji resistensi,  berikan RHZES. Jika telah ada hasil uji resistensi, sesuaikan dengan hasil uji resistensi (minimal terdapat 3 macam OAT yang masih sensitif dengan H tetap diberikan walaupun resisten) ditambah dengan obat lini 2 seperti kuinolon, betalaktam, makrolid. 2) Jika tidak mampu dapat diberikan INH seumur hidup. 3) Pertimbangkan

pembedahan

untuk

meningkatkan

kemungkinan

 penyembuhan. 4) Kasus TB paru kronik perlu dirujuk ke ahli paru Catatan : TB diluar paru lihat TB dalam keadaan khusus

Paket Kombipak. Adalah paket obat lepas yang terdiri dari Isoniasid, Rifampisin, Pirazinamid dan Etambutol yang dikemas dalam bentuk blister. Paduan OAT ini

54

disediakan program untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang mengalami efek samping OAT KDT. Pengembangan pengobatan TB paru yang efektif merupakan hal yang  penting untuk menyembuhkan pasien dan menghindari MDR TB (multidrug resistant tuberculosis). Pengembangan strategi DOTS untuk mengontrol epidemi TB merupakan prioriti utama WHO. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUALTD) dan WHO menyarakan untuk menggantikan paduan obat tunggal dengan kombinasi dosis tetap dalam pengobatan TB primer pada tahun 1998. Dosis obat tuberkulosis kombinasi dosis tetap berdasarkan WHO seperti terlihat pada tabel 3. Keuntungan kombinasi dosis tetap antara lain: 1. Penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan pembuatan resep minimal. 2. Peningkatan kepatuhan dan penerimaan pasien dengan penurunan kesalahan  pengobatan yang tidak disengaja. 3. Peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap penatalaksanaan yang benar  dan standar. 4. Perbaikan manajemen obat karena jenis obat lebih sedikit. 5. Menurunkan risiko penyalahgunaan obat tunggal dan MDR akibat penurunan  penggunaan monoterapi.

Tabel 1. Jenis dan Dosis OAT Dosis (mg) / BB (kg) Obat

Dosis (mg/kgBB/Hari)

Dosis yang dianjurkan Harian Intermitten (mg/kgBB/Hari) (mg/kgBB/Hari)

Dosis Maksimum < 40

40-60

> 60

R

8-12

10

10

600

300

450

600

H

4-6

5

10

300

150

300

450

Z

20-30

25

35

750

1000

1500

E

15-20

15

30

750

1000

1500

55

S

15-18

15

15

1000

Sesuai BB

750

1000

Tabel 2. Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1

Berat Badan

30-37 kg 38-54 kg 55-70 kg

≥ 71 kg

Tahap Intensif  tiap hari selama 56 hari RHZE (150/75/400/275) 2 tablet 4KDT 3 tablet 4KDT 4 tablet 4KDT 5 tablet 4KDT

Tahap Lanjutan 3 kali seminggu selama 16 minggu RH (150/150) 2 tablet 2KDT 3 tablet 2KDT 4 tablet 2KDT 5 tablet 2KDT

Tabel 3. Dosis paduan OAT-Kombipak untuk Kategori 1

Tahap Lama Pengobatan Pengobatan Intensif Lanjutan

2 bulan 4 bulan

Dosis per hari / kali Kaplet Tablet Rifampisin Pirazinamid @ 450 mg @ 500 mg 1 3 1 -

Tablet Isoniasid @ 300 mg 1 2

Tablet Etambutol @ 250 mg 3 -

Jumlah hari/kali menelan obat 56 48

Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3) Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru: a. Pasien baru TB paru BTA positif.  b. Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif  c. Pasien TB ekstra paru

Tabel 4. Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2

Berat Badan 30-37 kg 38-54 kg 55-70 kg

≥ 71 kg

Tahap Intensif  Tiap hari RHZE (150/75/400/275) + S Selama 56 hari Selama 28 hari 2 tablet 4KDT 2 tablet 4KDT + 500 mg Streptomisin inj. 3 tablet 4KDT 3 tablet 4KDT + 750 mg Streptomisin inj. 4 tablet 4KDT 4 tablet 4KDT + 1000 mg Streptomisin inj. 5 tablet 4KDT 5 tablet 4KDT

56

Tahap Lanjutan 3 kali seminggu RH (150/150) + E (400) Selama 20 minggu 2 tablet 2KDT + 2 tablet Etambutol 3 tablet 2KDT + 3 tablet Etambutol 4 tablet 2KDT + 4 tablet Etambutol 5 tablet 2KDT

+ 1000 mg Streptomisin inj.

+ 5 tablet Etambutol

Tabel 5. Dosis paduan OAT Kombipak untuk Kategori 2 Tahap Pengobatan Tahap Intenif  (dosis harian Tahap Lanjutan (dosis 3x seminggu)

Lama Pengobatan

Tablet Isoniasid @ 300 mg

Kaplet Rifampisin @ 450 mg

Tablet Pirazinamid @ 500 mg

Etambutol Tablet Tablet @ 250 mg @ 400 mg

2 bulan 1 bulan

1 1

1 1

3 3

3 3

-

0,75 gr  -

56 28

4 bulan

2

1

-

1

2

-

60

Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3) Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positi f yang telah diobati sebelumnya: a. Pasien kambuh  b. Pasien gagal c. Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default ) Catatan: a. Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk  streptomisin adalah 500mg tanpa memperhatikan berat badan.  b. Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus. c. Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest sebanyak 3,7ml sehingga menjadi 4ml. (1ml = 250mg).

Tabel 6. Dosis KDT untuk Sisipan

Berat Badan 30-37 kg 38-54 kg 55-70 kg

≥ 71 kg

Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari RHZE (150/75/400/275) 2 tablet 4KDT 3 tablet 4KDT 4 tablet 4KDT 5 tablet 4KDT

57

Streptomisin Injeksi

Jumla kali men obat

Tabel 7. Dosis OAT Kombipak untuk Sisipan

Tahap Lamanya Pengobatan Pengobatan Tahap Intensif  (dosis harian)

1 bulan

Tablet Isoniasid @ 300 mg

Kaplet Tablet Rifampisin Pirazinamid @ 450 mg @ 500 mg

1

1

3

Tablet Etambutol @ 250 mg

Jumlah hari/kali menelan obat

3

28

Penentuan dosis terapi kombinasi dosis tetap 4 obat berdasarkan rentang dosis yang telah ditentukan oleh WHO merupakan dosis yang efektif atau masih termasuk dalam batas dosis terapi dan non toksik. Pada kasus yang mendapat obat kombinasi dosis tetap tersebut, bila mengalami efek samping serius harus dirujuk  ke rumah sakit / dokter spesialis paru / fasiliti yang mampu menanganinya.

B. Tatalaksana TB Anak 

Diagnosis TB pada anak sulit sehingga sering terjadi misdiagnosis baik  overdiagnosis maupun underdiagnosis. Pada anak-anak batuk bukan merupakan gejala utama. Pengambilan dahak pada anak biasanya sulit, maka diagnosis TB anak perlu kriteria lain dengan menggunakan sistem skor . Unit Kerja Koordinasi Respirologi PP IDAI telah membuat Pedoman  Nasional Tuberkulosis Anak dengan menggunakan sistem skor ( scoring system), yaitu pembobotan terhadap gejala atau tanda klinis yang dijumpai. Pedoman tersebut secara resmi digunakan oleh program nasional penanggulangan tuberkulosis untuk diagnosis TB anak. Lihat tabel 8. tentang sistem pembobotan ( scoring system) gejala dan pemeriksaan penunjang. Setelah dokter melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan  penunjang, maka dilakukan pembobotan dengan sistem skor. Pasien dengan  jumlah skor yang lebih atau sama dengan 6 (>6), harus ditatalaksana sebagai  pasien TB dan mendapat OAT (obat anti tuberkulosis). Bila skor kurang dari 6 tetapi secara klinis kecurigaan kearah TB kuat maka perlu dilakukan pemeriksaan

58

diagnostik lainnya sesuai indikasi, seperti bilasan lambung, patologi anatomi,  pungsi lumbal, pungsi pleura, foto tulang dan sendi, funduskopi, CT-Scan, dan lain lainnya.

Tabel 8. Sistem skoring ( scor ing system  ) gejala dan pemeriksaan penunjang TB

Parameter Kontak TB

0 Tidak   jelas

Uji Tuberkulin

Negatif 

1

2 Laporan keluarga, BTA (-) atau tidak  tahu, BTA tidak   jelas

3 BTA (+)

Positif (≥ 10 mm, atau ≥ 5 mm pada keadaan imunosupresi)

Berat badan/ keadaan gizi

Bawah garis merah (KMS) atau BB/U < 80 %

Demam tanpa sebab Batuk  Pembesaran kelenjar linfe koli, aksila, inguinal Pembengkakan tulang/sendi  panggul, lutut, falang Foto toraks

≥ 2 minggu

Klinis gizi buruk  (BB/U < 60%)

≥ 3 minggu ≥ 1 cm, jumlah > 1, tidak nyeri

Ada pembengkakan

Normal/ tidak jelas

Kesan TB

Jumlah Catatan : a. Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter.  b. Batuk dimasukkan dalam skor setelah disingkirkan penyebab batuk kronik  lainnya seperti Asma, Sinusitis, dan lain-lain. c. Jika dijumpai skrofuloderma (TB pada kelenjar dan kulit), pasien dapat langsung didiagnosis tuberkulosis.

59

Jumlah

d. Berat badan dinilai saat pasien datang (moment opname).--> lampirkan tabel  badan badan. e. Foto toraks toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak  f. Semua anak dengan reaksi cepat BCG (reaksi lokal timbul < 7 hari setelah  penyuntikan) harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak. g. Anak didiagnosis TB jika jumlah skor > 6, (skor maksimal 14) h. Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dirujuk ke RS untuk evaluasi lebih lanjut. Perlu perhatian khusus jika ditemukan salah satu keadaan di bawah ini: 1. Tanda bahaya: a. kejang, kaku kuduk   b.  penurunan kesadaran c. kegawatan lain, misalnya sesak napas 2. Foto toraks menunjukkan gambaran milier, kavitas, efusi pleura 3. Gibbus, koksitis

Gambar 8. Alur Tatalaksana Pasien TB Anak Pada Unit Pelayanan Kesehatan Dasar

60

Pada sebagian besar kasus TB anak pengobatan selama 6 bulan cukup adekuat. Setelah pemberian obat 6 bulan, lakukan evaluasi baik klinis maupun  pemeriksaan penunjang. Evaluasi klinis pada TB anak merupakan parameter  terbaik untuk menilai keberhasilan pengobatan. Bila dijumpai perbaikan klinis yang nyata walaupun gambaran radiologik tidak menunjukkan perubahan yang  berarti, OAT tetap dihentikan. Kategori Anak (2RHZ/ 4RH) Prinsip dasar pengobatan TB adalah minimal 3 macam obat dan diberikan dalam waktu 6 bulan. OAT pada anak diberikan setiap hari, baik pada tahap intensif maupun tahap lanjutan dosis obat harus disesuaikan dengan berat badan anak.

Tabel 9. Dosis OAT Kombipak pada anak 

Jenis Obat Isoniasid Rifampisin Pirazinamid

BB < 10 kg 50 mg 75 mg 150 mg

BB 10 - 19 kg 100 mg 150 mg 300 mg

BB 2 - 32 kg 200 mg 300 mg 600 mg

Tabel 10. Dosis OAT KDT pada anak 

Berat badan (kg) 5-9 10-19 20-32 Keterangan:

2 bulan tiap hari RHZ (75/50/150) 1 tablet 2 tablet 4 tablet

4 bulan tiap hari RH (75/50) 1 tablet 2 tablet 4 tablet

a. Bayi dengan berat badan kurang dari 5 kg dirujuk ke rumah sakit  b. Anak dengan BB 15-19 kg dapat diberikan 3 ta blet. c. Anak dengan BB ≥33 kg , dirujuk ke rumah sakit. d. Obat harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibelah e. OAT KDT dapat diberikan dengan cara : ditelan secara utuh atau digerus sesaat sebelum diminum.

Pengobatan Pencegahan (Profilaksis) untuk Anak 

61

Pada semua anak, terutama balita yang tinggal serumah atau kontak erat dengan penderita TB dengan BTA positif, perlu dilakukan pemeriksaan menggunakan sistem skoring. Bila hasil evaluasi dengan skoring system didapat skor < 5, kepada anak tersebut diberikan Isoniazid (INH) dengan dosis 5-10 mg/kg BB/hari selama 6 bulan. Bila anak tersebut belum pernah mendapat imunisasi BCG, imunisasi BCG dilakukan setelah pengobatan pencegahan selesai.

C. Efek Samping OAT

Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek  samping. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping, oleh karena itu  pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan. Efek samping yang terjadi dapat ringan atau berat (terlihat pada tabel 4 & 5), bila efek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simtomatik maka pemberian OAT dapat dilanjutkan. 1. Isoniazid (INH) Efek samping ringan dapat berupa tanda-tanda keracunan pada syaraf tepi, kesemutan, rasa terbakar di kaki dan nyeri otot. Efek ini dapat dikurangi dengan  pemberian piridoksin dengan dosis 100 mg perhari atau dengan vitamin B kompleks. Pada keadaan tersebut pengobatan dapat diteruskan. Kelainan lain ialah menyerupai defisiensi piridoksin (syndrom pellagra). Efek samping berat dapat berupa hepatitis imbas obat yang dapat timbul  pada kurang lebih 0,5% pasien. Bila terjadi hepatitis imbas obat atau ikterik, hentikan OAT dan pengobatan sesuai dengan pedoman TB pada keadaan khusus 2. Rifampisin Efek samping ringan yang dapat terjadi dan hanya memerlukan  pengobatan simtomatik ialah : a. Sindrom flu berupa demam, menggigil dan nyeri tulang

62

 b. Sindrom perut berupa sakit perut, mual, tidak nafsu makan, muntah kadangkadang diare c. Sindrom kulit seperti gatal-gatal kemerahan d. Efek samping yang berat tetapi jarang terjadi ialah : e. Hepatitis imbas obat atau ikterik, bila terjadi hal tersebut OAT harus distop dulu dan penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus f. Purpura, anemia hemolitik yang akut, syok dan gagal ginjal. Bila salah satu dari gejala ini terjadi, rifampisin harus segera dihentikan dan jangan diberikan lagi walaupun gejalanya telah menghilang g. Sindrom respirasi yang ditandai dengan sesak napas Rifampisin dapat menyebabkan warna merah pada air seni, keringat, air  mata, air liur. Warna merah tersebut terjadi karena proses metabolisme obat dan tidak berbahaya. Hal ini harus diberitahukan kepada pasien agar dimengerti dan tidak perlu khawatir. 3. Pirazinamid Efek samping utama ialah hepatitis imbas obat (penatalaksanaan sesuai  pedoman TB pada keadaan khusus). Nyeri sendi juga dapat terjadi (beri aspirin) dan kadang-kadang dapat menyebabkan serangan arthritis Gout, hal ini kemungkinan disebabkan berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam urat. Kadang-kadang terjadi reaksi demam, mual, kemerahan dan reaksi kulit yang lain. 4. Etambutol Etambutol

dapat

menyebabkan

gangguan

penglihatan

berupa

 berkurangnya ketajaman, buta warna untuk warna merah dan hijau. Meskipun demikian keracunan okuler tersebut tergantung pada dosis yang dipakai, jarang sekali terjadi bila dosisnya 15-25 mg/kg BB perhari atau 30 mg/kg BB yang diberikan 3 kali seminggu. Gangguan penglihatan akan kembali normal dalam  beberapa minggu setelah obat dihentikan. Sebaiknya etambutol tidak diberikan  pada anak karena risiko kerusakan okuler sulit untuk dideteksi 5. Streptomisin

63

Efek samping utama adalah kerusakan syaraf kedelapan yang berkaitan dengan keseimbangan dan pendengaran. Risiko efek samping tersebut akan meningkat seiring dengan peningkatan dosis yang digunakan dan umur pasien. Risiko tersebut akan meningkat pada pasien dengan gangguan fungsi ekskresi ginjal. Gejala efek samping yang terlihat ialah telinga mendenging (tinitus), pusing dan kehilangan keseimbangan. Keadaan ini dapat dipulihkan bila obat segera dihentikan atau dosisnya dikurangi 0,25gr. Jika pengobatan diteruskan maka kerusakan alat keseimbangan makin  parah dan menetap (kehilangan keseimbangan dan tuli). Reaksi hipersensitiviti kadang terjadi berupa demam yang timbul tiba-tiba disertai sakit kepala, muntah dan eritema pada kulit. Efek samping sementara dan ringan (jarang terjadi) seperti kesemutan sekitar mulut dan telinga yang mendenging dapat terjadi segera setelah suntikan. Bila reaksi ini mengganggu maka dosis dapat dikurangi 0,25gr Streptomisin dapat menembus barrier plasenta sehingga tidak boleh diberikan pada wanita hamil sebab dapat merusak syaraf   pendengaran janin.

Tabel 11. Efek Samping Minor OAT dan Penatalaksanaannya

Efek samping Minor Tidak nafsumakan, mual, sakit perut  Nyeri sendi Kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki Warna kemerahan pada air  seni

Kemungkinan Penyebab Rifampisin

Tatalaksana OAT diteruskan Obat diminum malam sebelum tidur 

Pirazinamid INH

Beri aspirin/allopurinol Beri vitamin B6 1x100 mg/hari

Rifampisin

Beri penjelasan, tidak perlu diberi apa-apa

Tabel 12. Efek Samping Mayor OAT dan Penatalaksanaannya

Efek samping Kemungkinan Penyebab Mayor Gatal dan kemerahan Semua jenis OAT  pada kulit Tuli Streptomisin

64

Tatalaksana Hentikan pengobatan Beri antihistamin dan dievaluasi ketat Streptomisisn dihentikan,

Gangguan keseimbangan Streptomisin (vertigo dan nistagmus) Ikterik/Hepatitis Imbas Sebagian besar OAT Obat (penyebab lain disingkirkan) Muntah dan bingung Sebagian besar OAT ( suspect drug-induced   pre-icteric hepatitis) Gangguan penglihtatan Etambutol Kelainan sistemik, Rifampisin termasuk syok dan  purpura

ganti etambutol Streptomisisn dihentikan, ganti etambutol Hentikan semua OAT sampai ikterik  menghilang dan boleh diberikan hepatoprotektor  Hentikan semua OAT dan lakukan uji fungsi hati Hentikan Etambutol Hentikan Rifampisin

Catatan : Penatalaksanaan efek samping obat: 1. Efek samping yang ringan seperti gangguan lambung yang dapat diatasi secara simptomatik  2. Pasien dengan reaksi hipersensitif seperti timbulnya rash pada kulit, umumnya disebabkan oleh INH dan rifampisin. Dalam hal ini dapat dilakukan pemberian dosis rendah dan desensitsasi dengan pemberian dosis yang ditingkatkan  perlahan-lahan dengan pengawasan yang ketat. Desensitisasi ini tidak bias dilakukan terhadap obat lainnya 3. Kelainan yang harus dihentikan pengobatannya adalah trombositopenia, syok  atau gagal ginjal karena rifampisin, gangguan penglihatan karena etambutol, gangguan nervus VIll karena streptomisin dan dermatitis exfoliative dan agranulositosis karena thiacetazon 4. Bila suatu obat harus diganti, maka paduan obat harus diubah hingga jangka waktu pengobatan perlu dipertimbangkan kembali dengan baik.

D. Pengobatan Suportif / Simptomatik 

Pada pengobatan pasien TB perlu diperhatikan keadaan klinisnya. Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat, pasien dapat dibeikan rawat  jalan. Selain OAT kadang perlu pengobatan tambahan atau suportif/simtomatik  untuk meningkatkan daya tahan tubuh atau mengatasi gejala/keluhan.

65

1. Pasien rawat jalan a. Makan makanan yang bergizi, bila dianggap perlu dapat diberikan vitamin tambahan (pada prinsipnya tidak ada larangan makanan untuk pasien tuberkulosis, kecuali untuk penyakit komorbidnya)  b. Bila demam dapat diberikan obat penurun panas/demam c. Bila perlu dapat diberikan obat untuk mengatasi gejala batuk, sesak napas atau keluhan lain. 2. Pasien rawat inap Indikasi rawat inap : TB paru disertai keadaan/komplikasi sbb : a. Batuk darah (profus)  b. Keadaan umum buruk  c. Pneumotoraks d. Empiema e. Efusi pleura masif / bilateral f. Sesak napas berat (bukan karena efusi pleura) TB di luar paru yang mengancam jiwa : a. TB paru milier   b. Meningitis TB Pengobatan suportif / simtomatik yang diberikan sesuai dengan keadaan klinis dan indikasi rawat

E. Terapi Pembedahan

lndikasi operasi 1. Indikasi mutlak  a. Semua pasien yang telah mendapat OAT adekuat tetetapi dahak tetap  positif   b. Pasien batuk darah yang masif tidak dapat diatasi dengan cara konservatif 

66

c. Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi secara konservatif  2. lndikasi relatif  a. Pasien dengan dahak negatif dengan batuk darah berulang  b. Kerusakan satu paru atau lobus dengan keluhan c. Sisa kavitas yang menetap.

Tindakan Invasif (Selain Pembedahan) 1. Bronkoskopi 2. Punksi pleura 3. Pemasangan WSD (Water Sealed Drainage) Kriteria Sembuh 1. BTA mikroskopik negatif dua kali (pada akhir fase intensif dan akhir   pengobatan) dan telah mendapatkan pengobatan yang adekuat 2. Pada foto toraks, gambaran radiologik serial tetap sama/ perbaikan 3. Bila ada fasiliti biakan, maka kriteria ditambah biakan negatif 

F. Evaluasi Pengobatan

Evaluasi pasien meliputi evaluasi klinik, bakteriologik, radiologik, dan efek samping obat, serta evaluasi keteraturan berobat. Evaluasi klinik  1. Pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama pengobatan selanjutnya setiap 1 bulan 2. Evaluasi : respons pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat serta ada tidaknya komplikasi penyakit 3. Evaluasi klinik meliputi keluhan , berat badan, pemeriksaan fisik. Evaluasi bakteriologik (0 - 2 - 6 /9 bulan pengobatan) 1. Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi dahak  2. Pemeriksaan & evaluasi pemeriksaan mikroskopik  a. Sebelum pengobatan dimulai

67

 b. Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif) c. Pada akhir pengobatan 3. Bila

ada

fasiliti

biakan

:

dilakukan

pemeriksaan

biakan

dan

uji

resistensiEvaluasi radiologik (0 - 2 – 6/9 bulan pengobatan) Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada: 1. Sebelum pengobatan 2. Setelah 2 bulan pengobatan (kecuali pada kasus yang juga dipikirkan kemungkinan keganasan dapat dilakukan 1 bulan pengobatan) 3. Pada akhir pengob

Evaluasi efek samping secara klinik  1. Bila mungkin sebaiknya dari awal diperiksa fungsi hati, fungsi ginjal dan darah lengkap 2. Fungsi hati; SGOT,SGPT, bilirubin, fungsi ginjal : ureum, kreatinin, dan gula darah , serta asam urat untuk data dasar penyakit penyerta atau efek samping  pengobatan 3. Asam urat diperiksa bila menggunakan pirazinamid 4. Pemeriksaan visus dan uji buta warna bila menggunakan etambutol (bila ada keluhan) 5. Pasien yang mendapat streptomisin harus diperiksa uji keseimbangan dan audiometri (bila ada keluhan) 6. Pada anak dan dewasa muda umumnya tidak diperlukan pemeriksaan awal tersebut. Yang paling penting adalah evaluasi klinik kemungkinan terjadi efek  samping obat. Bila pada evaluasi klinik dicurigai terdapat efek samping, maka dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk memastikannya dan penanganan efek samping obat sesuai pedoman Evalusi keteraturan berobat 1. Yang tidak kalah pentingnya adalah evaluasi keteraturan berobat dan diminum / tidaknya obat tersebut. Dalam hal ini maka sangat penting penyuluhan atau

68

 pendidikan mengenai penyakit dan keteraturan berobat. Penyuluhan atau  pendidikan dapat diberikan kepada pasien, keluarga dan lingkungannya. 2. Ketidakteraturan berobat akan menyebabkan timbulnya masalah resistensi. Evaluasi pasien yang telah sembuh Pasien TB yang telah dinyatakan sembuh tetap dievaluasi minimal dalam 2 tahun pertama setelah sembuh, hal ini dimaksudkan untuk mengetahui kekambuhan. Hal yang dievaluasi adalah mikroskopik BTA dahak dan foto toraks. Mikroskopik BTA dahak 3,6,12 dan 24 bulan (sesuai indikasi/bila ada gejala) setelah dinyatakan sembuh. Evaluasi foto toraks 6, 12, 24 bulan setelah dinyatakan sembuh.

VI.9 RESISTEN GANDA (M UL TI D RUG RESI STANCE  ) A. Definisi

Resistensi ganda menunjukkan M.tuberculosis resisten terhadap rifampisin dan INH dengan atau tanpa OAT lainnya. Secara umum resistensi terhadap obat tuberkulosis dibagi menjadi : 1. Resistensi primer ialah apabila pasien sebelumnya tidak pernah mendapat  pengobatan TB. 2. Resistensi inisial ialah apabila kita tidak tahu pasti apakah pasiennya sudah  pernah ada riwayat pengobatan sebelumnya atau tidak. 3. Resistensi sekunder ialah apabila pasien telah punya riwayat pengobatan sebelumnya. Laporan pertama tentang reistensi ganda datang dari Amerika Serikat, khususnya pada pasien TB dan AIDS yang menimbulkan angka kematian 70%  –  90% dalam waktu hanya 4 sampai 16 minggu. Laporan WHO tentang TB tahun 2004 menyatakan bahwa sampai 50 juta orang telah terinfeksi oleh kuman tuberkulosis yang resisten terhadap obat anti tuberkulosis. TB paru kronik sering disebabkan oleh MDR 

69

Ada beberapa penyebab terjadinya resitensi terhadap obat tuberkulosis, yaitu : 1.

Pemakaian obat tunggal dalam pengobatan tuberkulosis

2.

Penggunaan paduan obat yang tidak adekuat, yaitu karena jenis obatnya yang kurang atau karena di lingkungan tersebut telah terdapat resistensi yang tinggi terhadap obat yang digunakan, misalnya memberikan rifampisin dan INH saja  pada daerah dengan resistensi terhadap kedua obat tersebut sudah cukup tinggi

3.

Pemberian obat yang tidak teratur, misalnya hanya dimakan dua atau tiga minggu lalu stop, setelah dua bulan berhenti kemudian berpindah dokter dan mendapat obat kembali selama dua atau tiga bulan lalu stop lagi, demikian seterusnya

4.

Fenomena “ addition syndrome ” (Crofton, 1987), yaitu suatu obat ditambahkan dalam suatu paduan

5.  pengobatan yang tidak berhasil. Bila kegagalan itu terjadi karena kuman TB telah resisten pada paduan yang pertama, mak a “penambahan” (addition) satu macam obat hanya akan menambah panjang nya daftar obat yang resisten 6.

Penggunaan obat kombinasi yang pencampurannya tidak dilakukan secara  baik, sehingga

7.

mengganggu bioavailabiliti obat

8.

Penyediaan obat yang tidak reguler, kadang obat datang ke suatu daerah kadang terhenti

9.  pengirimannya sampai berbulan-bulan 10. Pemakaian obat antituberkulosis cukup lama, sehingga kadang menimbulkan kebosanan 11. Pengetahuan pasien kurang tentang penyakit TB 12. Kasus MDR-TB rujuk ke ahli paru

B. Pengobatan Tuberkulosis Resisten Ganda (MDR)

Klasifikasi OAT untuk MDR  Kriteria utama berdasarkan data biologikal dibagi menjadi 3 kelompok OAT:

70

1. Obat dengan aktivitas bakterisid: aminoglikosid, tionamid dan pirazinamid yang bekerja pada pH asam 2. Obat dengan aktivitas bakterisid rendah: fluorokuinolon 3. Obat dengan akivitas bakteriostatik, etambutol, cycloserin dan PAS

Fluorokuinolon Secara invitro fluorokuinolon dapat digunakan untuk kuman TB yang resisten terhadap lini-1 yaitu moksifloksasin konsentrasi hambat minimal paling rendah

dibandingkan

gatifloksasin,

fluorokuinolon

sparfloksasin,

lainnya

levofloksasin,

dengan

ofloksasin

urutan dan

berikutnya

siprofloksasin.

Siprofloksasin harus dihindari  pemakainnya karena efek samping pada kulit yang berat (foto sensitif). Resistensi silang Tionamid dan tiosetason Etionamid pada kelompok tionamid komplit resistensi silang dengan a. Aminoglikosid  b. Fluorokuinolon c. Sikloserindan terizidon Pengobatan MDR-TB hingga saat ini belum ada paduan pengobatan yang distandarisasi untuk pasien menggunakan minimal 2-3 OAT yang masih sensitif  dan obat tambahan lain. Obat tambahan yang dapat digunakan yaitu golongan fluorokuinolon (ofloksasin

dan

siprofloksasin),aminoglikosida

(amikasin,

kanamisin

dan

kapreomisin), etionamid, sikloserin, klofazimin, amoksilin, klavulanat. Saat ini paduan yang dianjurkan ialah OAT yang masih sensitif minimal 2

 – 3 OAT lini 1 ditambah dengan obat lini 2, yaitu Ciprofloksasin dengan dosis 1000  –  1500 mg atau ofloksasin 600  –  800 mg (obat dapat diberikan  single dose atau 2 kali sehari).

71

Pengobatan terhadap tuberkulosis resisten ganda sangat sulit dan memerlukan waktu yang lama yaitu minimal 12 bulan, bahkan bisa sampai 24  bulan. Hasil pengobatan terhadap TB resisten ganda ini kurang menggembirakan. Pada pasien non-HIV, konversi hanya didapat pada sekitar 50% kasus, sedangkan response rate didapat pada 65% kasus dan kesembuhan pada 56% kasus. Pemberian obat antituberkulosis yang benar dan pengawasan yang baik, merupakan salah satu kunci penting mencegah resisten ganda. Konsep  Directly Observed Treatment Short Course (DOTS) merupakan salah satu upaya penting dalam menjamin keteraturan berobat. Prioriti yang dianjurkan bukan pengobatan MDR, tetetapi pencegahan MDR-TB.

VI.10 PENGOBATAN PADA KEADAAN KHUSUS A. TB Milier

1. Rawat inap 2. Paduan obat: 2 RHZE/ 4 RH 3. Pada keadaan khusus (sakit berat), tergantung keadaan klinik, radiologik  dan evaluasi pengobatan, maka pengobatan lanjutan dapat diperpanjang 4. Pemberian kortikosteroid tidak rutin, hanya diberikan pada keadaan : a. Tanda / gejala meningitis  b. Sesak napas c. Tanda / gejala toksik  d. Demam tinggi e. Kortikosteroid: prednison 30-40 mg/hari, dosis diturunkan 5-10 mg setiap 5-7 hari, lama pemberian 4  – 6 minggu.

B. Pleuritis Eksudativa TB(Efusi Pleura TB)

1. Paduan obat: 2RHZE/4RH. 2. Evakuasi cairan, dikeluarkan seoptimal mungkin, sesuai keadaan pasien dan berikan kortikosteroid

72

3. Dosis steroid : prednison 3 x 10 mg selama 3 minggu 4. Hati-hati pemberian kortikosteroid pada TB dengan lesi luas dan DM. 5. Evakuasi cairan dapat diulang bila diperlukan

C. TB Ekstra Paru (Selain TB Milier Dan Pleuritis TB)

1. Paduan obat 2 RHZE/ 1 0 RH. 2. Prinsip pengobatan sama dengan TB paru menurut ATS, misalnya  pengobatan untuk TB tulang, TB sendi dan TB kelenjar. 3. Pada TB diluar paru lebih sering dilakukan tindakan bedah. Tindakan  bedah dilakukan untuk : a. Mendapatkan bahan / spesimen untuk pemeriksaan (diagnosis)  b. Pengobatan : 1)  perikarditis konstriktiva 2)

kompresi medula spinalis pada penyakit Pott's

4. Pemberian kortikosteroid pada perikarditis TB untuk mencegah konstriksi  jantung, dan pada meningitis TB untuk menurunkan gejala sisa neurologik. Dosis yang dianjurkan ialah 0,5 mg/kg /hari selama 3-6 minggu.

D. TB Paru Dengan Diabetes Melitus (DM)

1. Paduan obat: 2 RHZ(E-S)/ 4 RH dengan gula darah terkontrol 2. Bila gula darah tidak terkontrol, atau pada evaluasi akhir pengobatan dianggap belum cukup, maka pengobatan dapat dilanjutkan (bila perlu konsult ke ahli paru) 3. Gula darah harus dikontrol 4. Hati-hati dengan penggunaan etambutol, karena efek samping etambutol  pada mata; sedangkan pasien DM sering mengalami komplikasi kelainan  pada mata

73

5. Perlu diperhatikan penggunaan rifampisi karena akan mengurangi efektiviti obat oral anti diabetes (sulfonil urea), sehingga dosisnya perlu ditingkatkan 6. Perlu kontrol / pengawasan sesudah pengobatan selesai, untuk mengontrol / mendeteksi dini bila terjadi kekambuhan

E. TB Paru Dengan HIV / AIDS

Beberapa pasien yang datang berobat, mungkin diduga terinfeksi HIV atau menderita AIDS. Indikasi untuk melakukan tes HIV dapat dilihat pada tabel 5 di  bawah ini. Pemeriksaan tes HIV disertai dengan konseling sebelum dan sesudah tes (Voluntary Counseling and Testing/VCT) Tabel 13. Indikasi Tes Darah HIV

Kombinasi dari A dan B (1 kelompok A dan 1 dari B) A. Berat badan turun drastic TB paru Sariawan / stomatitis berulang Sarkoma Kaposi B. Riwayat perilaku risiko tinggi Pengguna NAZA suntikan Homoseksual Waria Pekerja seks Pramuria panti pijat 1. Pada dasarnya pengobatannya sama dengan pengobatan TB tanpa HIV/AIDS. 2. Prinsip pengobatan adalah menggunakan kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah cukup dan dosis serta jangka waktu yang tepat 3. Pemberian tiasetazon pada pasien HIV/AIDS sangat berbahaya karena akan menyebabkan efek toksik berat pada kulit 4. Injeksi streptomisin hanya boleh diberikan jika tersedia alat suntik sekali  pakai yang steril. 5. Desensitisasi obat (INH,Rifampisin) tidak boleh dilakukan karena mengakibatkan toksik yang serius pada hati

74

6. Pada pasien TB dengan HIV/AIDS yang tidak memberi respons terhadap  pengobatan, selain dipikirkan terdapat resistensi terhadap obat juga harus dipikirkan terdapatnya malabsorpsi obat. Pada pasien HIV/ AIDS terdapat korelasi antara imunosupresi yang berat dengan derajat penyerapan, karenanya dosis standar OAT yang diterima suboptimal sehingga konsentrasi obat rendah dalam serum 7. Paduan obat yang diberikan berdasarkan rekomendasi ATS yaitu: 2 RHZE/RH diberikan sampai 6-9 bulan setelah konversi dahak  8. INH diberikan terus menerus seumur hidup. 9. Bila terjadi MDR, pengobatan sesuai uji resistensi / sesuai pedoman  pengobatan MDR-TB Waktu Memulai Terapi 1. Waktu pemberian obat pada koinfeksi TB-HIV harus memperhatikan jumlah limfosit CD4 dan sesuai dengan rekomendasi yang ada (seperti terlihat pada tabel 6)

Tabel 14. Pedoman pemberian ARV pada koinfeksi TB-HIV

Kondisi Rekomendasi

Kondisi Rekomendasi

TB paru, CD4 < 50 sel/mm3, atau TB

toleransi terhadap AOT telah tercapai

ekstrapulmonal

Mulai

terapi

OAT,

segera mulai terapi ARV jika TB paru, CD4 50-200 sel/mm3 atau

total < 1200 sel/mm3

hitung limfosit Mulai terapi OAT. Terapi ARV dimulai

TB paru, CD4 > 200 sel/mm3 atau

setelah 2 bulan

hitung limfosit

simptomatik, AIDS (+Kaposi/ Ca cervix / limfoma / wasting syndrome /  pneumonia P. Carinii/ toksoplasmosis otak / retinitis virus sitomegalo / kandidiasis esofagus, trakea, bronkus, sel/mm3), asimptomatik + viral load > 55.000 kopi/ml) Interaksi obat TB dengan ARV (Anti Retrovirus)

75

2. Pemakaian

obat

HIV/AIDS

misalnya

zidovudin

akan

meningkatkan

kemungkinan terjadinya efek toksik OAT 3. Tidak ada interaksi bermakna antara OAT dengan ARV golongan nukleosida, kecuali Didanosin (ddI) yang harus diberikan selang 1 jam dengan OAT karena  bersifat sebagai buffer antasida 4. Interaksi dengan OAT terutama terjadi dengan ARV golongan non-nukleotida dan inhibitor protease.Rifampisin jangan diberikan bersama dengan nelfinavir  karena rifampisin dapat menurunkan kadar nelfinavir sampai 82%. Rifampisin dapat menurunkan kadar nevirapin sampai 37%, tetapi sampai saat ini belum ada peningkatan dosis nevirapin yang direkomendasikan F. TB Paru Pada Kehamilan dan Menyusui

1. Tidak ada indikasi pengguguran pada pasien TB dengan kehamilan 2. Obat antituberkulosis tetap dapat diberikan kecuali streptomisin, karena efek samping streptomisin pada gangguan pendengaran janin 3. Pada pasien TB dengan menyusui, OAT & ASI tetap dapat diberikan, walaupun beberapa OAT dapat masuk ke dalam ASI, akan tetapi konsentrasinya kecil dan tidak menyebabkan toksik pada bayi 4. Wanita menyusui yang mendapat pengobatan OAT dan bayinya juga mendapat pengobatan OAT, dianjurkan tidak menyusui bayinya agar bayi tidak mendapat dosis berlebihan 5. Pada wanita usia produktif yang mendapat pengobatan TB dengan rifampisin, dianjurkan untuk tidak menggunakan kontrasepsi hormonal, karena dapat terjadi interaksi obat yang menyebabkan efektiviti obat kontrasepsi hormonal berkurang.

G. TB Paru dan Gagal Ginjal

1. Jangan menggunakan streptomisin, kanamisin dan capreomycin 2. Sebaiknya hindari penggunaan etambutol, karena waktu paruhnya memanjang dan terjadi akumulasi etambutol. Dalam keadaan sangat diperlukan, etambutol dapat diberikan dengan pengawasan kreatinin

76

3. Sedapat mungkin dosis disesuaikan dengan faal ginjal (CCT, Ureum, Kreatnin) 4. Rujuk ke ahli Paru

H. TB Paru dengan Kelainan Hati

1. Bila ada kecurigaan gangguan fungsi hati, dianjurkan pemeriksaan faal hati sebelum pengobatan 2. Pada kelainan hati, pirazinamid tidak boleh diberikan 3. Paduan obat yang dianjurkan (rekomendasi WHO) ialah 2 SHRE/6 RH atau 2 SHE/10 HE 4. Pada pasien hepatitis akut dan atau klinik ikterik , sebaiknya OAT ditunda sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan. Pada keadaan sangat diperlukan dapat diberikan S dan E maksimal 3 bulan sampai hepatitisnya menyembuh dan dilanjutkan dengan 6 RH 5. Sebaiknya rujuk ke ahli Paru I. Hepatitis Imbas Obat

Dikenal sebagai kelainan hati akibat penggunaan obat-obat hepatotoksik  (drug induced hepatitis) Penatalaksanaan 1. Bila klinik (+) (Ikterik [+], gejala mual, muntah [+]) ® OAT Stop 2. Bila gejala (+) dan SGOT, SGPT > 3 kali,: OAT stop 3. Bila gejal klinis (-), Laboratorium terdapat kelainan: Bilirubin > 2 ® OAT Stop 4. SGOT, SGPT > 5 kali : OAT stop 5. SGOT, SGPT > 3 kali : teruskan pengobatan, dengan pengawasan Paduan OAT yang dianjurkan : 1. Stop OAT yang bersifat hepatotoksik (RHZ) 2. Setelah itu, monitor klinik dan laboratorium. Bila klinik dan laboratorium normal kembali (bilirubin, SGOT, SGPT), maka tambahkan H (INH) desensitisasi sampai dengan dosis penuh (300 mg). Selama itu perhatikan klinik dan periksa laboratorium saat INH dosis penuh , bila klinik dan

77

laboratorium normal , tambahkan rifampisin, desensitisasi sampai dengan dosis penuh (sesuai berat badan). Sehingga paduan obat menjadi RHES 3. Pirazinamid tidak boleh diberikan lagi

VI.11 KOMPLIKASI

Pada pasien tuberkulosis dapat terjadi beberapa komplikasi, baik sebelum  pengobatan atau dalam masa pengobatan maupun setelah selesai pengobatan. Beberapa komplikasi yang mungikin timbul adalah : 1. Batuk darah 2. Pneumotoraks 3. Luluh paru 4. Gagal napas 5. Gagal jantung 6. Efusi pleura

VI.12 DI RECTL Y OBSERVED TREAT M ENT SHORT COURSE (DOTS)

Organisasi

Kesehatan

Dunia

(WHO)

menyatakan

bahwa

kunci

keberhasilan program penanggulangan tuberculosis adalah dengan menerapkan strategi DOTS, yang juga telah dianut oleh negara kita. Oleh karena itu  pemahaman tentang DOTS merupakan hal yang sangat penting agar TB dapat ditanggulangi dengan baik. DOTS mengandung lima komponen, yaitu : 1. Komitmen pemerintah untuk menjalankan program TB nasional 2. Penemuan kasus TB dengan pemeriksaan BTA mikroskopik  3. Pemberian obat jangka pendek yang diawasi secara langsung, dikenal dengan istilah DOT (Directly Observed Therapy) 4. Pengadaan OAT secara berkesinambungan

78

5. Monitoring serta pencatatan dan pelaporan yang (baku/standar) baik Istilah DOT diartikan sebagai pengawasan langsung menelan obat jangka pendek  setiap hari oleh Pengawas Menelan Obat (PMO)

A. Tujuan

1. Mencapai angka kesembuhan yang tinggi 2. Mencegah putus berobat 3. Mengatasi efek samping obat jika timbul 4. Mencegah resistensi

B. Pengawasan

Pengawasan terhadap pasien TB dapat dilakukan oleh : 1. Pasien berobat jalan Bila pasien mampu datang teratur, misal tiap minggu maka paramedis atau  petugas sosial dapat berfungsi sebagai PMO. Bila pasien diperkirakan tidak  mampu datang secara teratur, sebaiknya dilakukan koordinasi dengan puskesmas setempat. Rumah PMO harus dekat dengan rumah pasien TB untuk pelaksanaan DOT ini. Beberapa kemungkinan yang dapat menjadi PMO a. Petugas kesehatan  b. Orang lain (kader, tokoh masyarakat dll) c. Suami/Istri/Keluarga/Orang serumah

2. Pasien dirawat Selama perawatan di rumah sakit yang bertindak sebagai PMO adalah petugas RS, selesai perawatan untuk pengobatan selanjutnya sesuai dengan berobat jalan.

C. Langkah Pelaksanaan DOT

Dalam melaksanakan DOT, sebelum pengobatan pertama kali dimulai,  pasien diberikan penjelasan bahwa harus ada seorang PMO dan PMO tersebut harus ikut hadir di poliklinik untuk mendapat penjelasan tentang DOT

79

D. Persyaratan PMO

1. PMO bersedia dengan sukarela membantu pasien TB sampai sembuh selama pengobatan dengan OAT dan menjaga kerahasiaan penderita HIV/AIDS. 2. PMO diutamakan petugas kesehatan, tetapi dapat juga kader kesehatan, kader dasawisma, kader PPTI, PKK, atau anggota keluarga yang disegani  pasien

E. Tugas PMO

1. Bersedia mendapat penjelasan di poliklinik  2. Melakukan pengawasan terhadap pasien dalam hal minum obat 3. Mengingatkan pasien untuk pemeriksaan ulang dahak sesuai jadwal yang telah ditentukan 4. Memberikan dorongan terhadap pasien untuk berobat secara teratur hingga selesai 5. Mengenali efek samping ringan obat, dan menasehati pasien agar tetap mau menelan obat 6. Merujuk pasien bila efek samping semakin berat 7. Melakukan kunjungan rumah 8. Menganjurkan anggota keluarga untuk memeriksa dahak bila ditemui gejala TB

F. Penyuluhan

Penyuluhan tentang TB merupakan hal yang sangat penting, penyuluhan dapat dilakukan secara : 1. Peroranga/Individu Penyuluhan terhadap perorangan (pasien maupun keluarga) dapat dilakukan di unit rawat jalan, di apotik saat mengambil obat dll 2. Kelompok 

80

Penyuluhan kelompok dapat dilakukan terhadap kelompok pasien, kelompok  keluarga pasien, masyarakat pengunjung RS dll Cara memberikan penyuluhan : a. Sesuaikan dengan program kesehatan yang sudah ada  b. Materi yang disampaikan perlu diuji ulang untuk diketahui tingkat  penerimaannya sebagai bahan untuk penatalaksanaan selanjutnya c. Beri kesempatan untuk mengajukan pertanyaan, terutama hal yang belum  jelas d. Gunakan bahasa yang sederhana dan kalimat yang mudah dimengerti, kalau perlu dengan alat peraga (brosur, leaflet dll)

G. DOTS Plus

1. Merupakan strategi pengobatan dengan menggunakan 5 komponen DOTS 2. Plus adalah menggunakan obat antituberkulosis lini 2 3. DOTS Plus tidak mungkin dilakukan pada daerah yang tidak menggunakan strategi DOTS 4. Strategi DOTS Plus merupakan inovasi pada pengobatan MDR-TB

VI.13 PENCEGAHAN

Pencegahan dapat dilakukan dengan cara : 1. Terapi pencegahan 2. Diagnosis dan pengobatan TB paru BTA positif untuk mencegah penularan Terapi pencegahan : Kemoprofilaksis diberikan kepada pasien HIV atau AIDS. Obat yang digunakan pada kemoprofilaksis adalah Isoniazid (INH) dengan dosis 5 mg / kg BB (tidak lebih dari 300 mg ) sehari selama minimal 6 bulan.

VI.14 PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pencatatan dan pelaporan merupakan salah satu elemen yang sangat  penting dalam sistem informasi penanggulangan TB. Semua unit pelaksana

81

 pengobatan TB harus melaksanakan suatu sistem pencatatan dan pelaporan yang  baku. Untuk itu pencatatan dibakukan berdasarkan klasifikasi & tipe penderita serta menggunakan formulir yang sudah baku pula. Pencatatan yang dilaksanakan di unit pelayanan kesehatan meliputi  beberapa item/formulir yaitu : 1. Kartu pengobatan TB (01) 2. Kartu identitas penderita TB (TB02) 3. Register laboratorium TB (TB04) 4. Formulir permohonan pemeriksaan dahak (TB05) 5. Daftar tersangka penderita TB (TB06) 6. Formulir pindah penderita TB (TB09) 7. Formulir hasil akhir pengobatan dari penderita TB pindahan (TB10) Cara pengisisan formulir sesuai dengan buku pedoman penanggulangan TB Nasional (P2TB). Untuk pembuatan laporan, data yang ada dari formulir  TB01 dimasukkan ke dalam formulir Register TB (TB03) dan direkap ke dalam formulir rekapan yang ada di tingkat kabupaten/kota Catatan : 1. Bila seorang pasien TB paru juga mempunyai TB di luar paru, maka untuk  kepentingan pencatatan pasien tersebut harus dicatat sebagai pasien TB paru. 2. Bila seorang pasien ekstra paru pada beberapa organ, maka dicatat sebagai ekstra paru pada organ yang penyakitnya paling berat 3. Contoh formulir terlampir 

VI.15 I NTERNATI ONAL STANDART F OR TUBERCUL OSI S CARE 

 International Standard for Tuberculosis Care (ISTC) merupakan standar  yang melengkapi  guideline  program penanggulangan tuberkulosis nasional yang konsisten dengan rekomendasi WHO. Standar tersebut bersifat internasional dan  baru di launching  pada bulan februari 2006 serta akan segera dilaksanakan di Indonesia.  International Standard for Tuberculosis Care terdiri dari 17 standar yaitu 6 estándar untuk diagnosis , 9 stándar untuk pengobatan dan 2 standar yang

82

 berhubungan dengan kesehatan masyarakat. Adapun ke 17 standar te rsebut adalah : 1.

Setiap individu dengan batuk produktif selam 2-3 minggu atau lebih yang tidak dapat dipastiklan penyebabnya harus dievaluasi untuk tuberculosis

2.

Semua pasien yang diduga tenderita TB paru(dewasa, remaja dan anak anak  yang dapat mengeluarkan dahak) harus menjalani pemeriksaan sputum secara mikroskopis sekurang-kurangnya 2 kali dan sebaiknya 3 kali. Bila memungkinkan minimal 1 kali pemeriksaan berasal dari sputum pagi hari

3.

Semua pasien yang diduga tenderita TB ekstra paru (dewasa, remaja dan anak) harus menjalani pemeriksaan bahan yang didapat dari kelainan yang dicurigai. Bila tersedia fasiliti dan sumber daya, juga harus dilakukan biakan dan pemeriksaan histopatologi

4.

Semua individu dengan foto toraks yang mencurigakan ke arah TB harus menjalani pemeriksaan dahak secara mikrobiologi

5.

Diagnosis TB paru, BTA negatif harus berdasarkan kriteria berikut : negatif   paling kurang pada 3 kali pemeriksaan (termasuk minimal 1 kali terhadap dahak pagi hari), foto toraks menunjukkan kelainan TB, tidak ada respon terhadap antibiotik spektrum luas (hindari pemakaian flurokuinolon karena mempunyai efek melawan M.Tb sehingga memperlihatkan perbaikan sesaat). Bila ada fasiliti, pada kasus tersebut harus dilakukan pemeriksaan biakan. Pada pasien denagn atau diduga HIV, evaluasi diagnostik harus disegerakan.

6.

Diagnosis TB intratoraks (paru, pleura,KGB hilus/mediastinal) pada anak  dengan BTA negatif berdasarkan foto toraks yang sesuai dengan TB dan terdapat riwayat kontak atau uji tuberkulin/interferon gamma release assay  positif. Pada pasien demikian, bila ada fasiliti harus dilakukan pemeriksaan  biakan dari bahan yang berasal daribatuk, bilasan lambung atau induksi sputum.

7.

Setiap petugas yang mengobati pasien TB dianggap menjalankan fungsi kesehatan masyarakat yang tidak saja memberikan paduan obat yang sesuai tetapi juga dapat memantau kepatuhan berobat sekaligus menemukan kasus-

83

kasus yang tidak patuh terhadap rejimen pengobatan. Dengan melakukan hal tersebut akan dapat menjamin kepatuhan hingga pengobatan selesai. 8.

Semua pasien (termasuk pasien HIV) yang belum pernah diobati harus diberikan paduan obat lini pertama yang disepakati secara internasional menggunakan obat yang biovaibilitinya sudah diketahui. Fase awal terdiri dari INH,Rifampisin, Pirazinamid dan etambutol diberikan selama 2 bulan. Fase lanjutan yang dianjurkan adalah INH dan rifampisin yang selama 4  bulan. Pemberian INH dan etambutol selama 6 bulan merupakan paduan alternative untuk fase lanjutan pada kasus yan keteraturannya tidak dapat dinilai tetapi terdapat angka kegagalan dan kekambuhan yang tinggi dihubungkan dengan pemberian alternatif tersebut diatas kususnya pada  pasien HIV. Dosis obat antituberkulosis ini harus mengikuti rekomendasi internasional. Fixed dose combination yang terdiri dari 2 obat yaitu INH dan Rifampisin, yang terdiri dari 3 obat yaitu INH, Rifampisin, Pirazinamid dan yang terdiri dari 4 obat yaitu INH, Rifampisin, Pirazinamid dan Etambutol sangat dianjurkan khususnya bila tidak dilakukan pengawasan langsung saat menelan obat.

9.

Untuk

menjaga

dan

menilai

kepatuhan

terhadap

pengobatan

perlu

dikembangkan suatu pendekatan yang terpusat kepada pasien berdasarkan kebutuhan pasien dan hubungan yang saling menghargai antara pasien dan  pemberi

pelayanan.

Supervisi

dan

dukungan

harus

memperhatikan

kesensitifan gender dan kelompok usia tertentu dan sesuai dengan intervensi yang dianjurkan dan pelayanan dukungan yang tersedia termasuk edukasi dan konseling pasien. Elemen utama pada strategi yang terpusat kepada pasien adalah penggunaan pengukuran untuk menilai dan meningkatkan kepatuhan  berobat dan dapat menemukan bila terjadi ketidak patuhan terhadap  pengobatan. Pengukuran ini dibuat khusus untuk keadaan masing masing individu dan dapat diterima baik oleh pasien maupun pemberi pelayanan. Pengukuran tersebut salah satunya termasuk pengawasan langsung minum obat oleh PMO yang dapat diterima oleh pasien dan sistem kesehatan serta  bertanggungjawab kepada pasien dan sistem kesehatan

84

10. Respons terapi semua pasien harus dimonitor. Pada pasien TB paru penilaian terbaik adalah dengan pemeriksaan sputum ulang (2x) paling kurang pada saat menyelesaikan fase awal (2 bulan), bulan ke lima dan pada akhir   pengobatan. Pasien dengan BTA+ pada bulan ke lima pengobatan dianggap sebagai gagal terapi dan diberikan obat dengan modifikasi yang tepat (sesuai standar 14 dan 15). Penilaian respons terapi pada pasien TB paru ekstra paru dan anak-anak, paling baik dinilai secara klinis. Pemeriksaan foto toraks untuk evaluasi tidak diperlukan dan dapat menyesatkan (misleading) 11. Pencatatan tertulis mengenai semua pengobatan yang diberikan, respons  bakteriologik dan efek samping harus ada untuk semua pasien 12. Pada daerah dengan angka prevalens HIV yang tinggi di populasi dengan kemungkinan co infeksi TB-HIV, maka konseling dan testing HIV diindikasikan untuk seluruh TB pasien sebagai bagian dari penatalaksanaan rutin. Pada daerah dengan prevalens HIV yang rendah, konseling dan testing HIV hanya diindikasi pada pasien TB dengan keluhan dan tanda tanda yang diduga berhubungan dengan HIV dan pada pasien TB dengan riwayat  berisiko tinggi terpajan HIV. 13. Semua pasien TB-HIV harus dievaluasi untuk menentukan apakah mempunyai indikasi untuk diberi terapi anti retroviral dalam masa pemberian OAT.Perencanaan yang sesuai untuk memperoleh obat antiretroviral harus dibuat bagi pasien yang memenuhi indikasi. Mengingat terdapat kompleksiti  pada pemberian secara bersamaan antara obat antituberkulosis dan obat antiretroviral maka dianjurkan untuk berkonsultasi kepada pakar di bidang tersebut sebelum pengobatan dimulai, tanpa perlu mempertimbangkan  penyakit apa yang muncul lebih dahulu. Meskipun demikian pemberian OAT  jangan sampai ditunda. Semua pasien TB-HIV harus mendapat kotrimoksasol sebagai profilaksis untuk infeksi lainnya. 14. Penilaian terhadap kemungkinan resistensi obat harus dilakukan pada semua  pasien yang berisiko tinggi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya,  pajanan dengan sumber yang mungkin sudah resisten danprevalens resistensi obat pada komuniti. Pada pasien dengan kemungkinan MDR harus dilakukan

85

 pemeriksaan kultur dan uji sensitifity terhadap INH, Rifampisin dan etambutol. 15. Pasien TB dengan MDR harus diterapi dengan paduan khusus terdiri atas obat-obat lini kedua. Paling kurang diberikan 4 macam obat yang diketahui atau dianggap sensitif dan diberikan selama paling kurang 18 bulan. Untuk  memastikan kepatuhan diperlukan pengukuran yang berorientasi kepada  pasien. Konsultasi dengan pakar di bidang MDR harus dilakukan. 16. Semua petugas yang melayani pasien TB harus memastikan bahwa individu yang punya kontak dengan pasien TB harus dievaluasi (terutama anak usia dibawah 5 tahun dan penyandang HIV), dan ditatalaksana sesuai dengan rekomendasi internasional. Anak usia dibawah 5 tahun dan penyandang HIV yang punya kontak dengan kasus infeksius harus dievaluasi baik untuk   pemeriksaan TB yang laten maupun yang aktif  17. Semua petugas harus melaporkan baik TB kasus baru maupun kasus  pengobatan ulang dan keberhasilan pengobatan kepada kantor dinas kesehatan setempat sesuai dengan ketentuan hukum dan kebijakan yang  berlaku

86

BAB VII PENUTUP

A. SIMPULAN

1. Segi Biologis : 

 Ny. D (28 tahun), menderita penyakit TB Paru Kasus baru



(dalam pengobatan fase intensif) 

Status gizi Ny. D berdasarkan NCHS termasuk dalam kategori Gizi kurang

2. Segi Psikologis : 

Hubungan antara anggota keluarga dan anggota masyarakat yang terjalin cukup akrab, harmonis, dan hangat



Pengetahuan akan TB Paru yang masih kurang Tingkat kepatuhan dalam

mengkonsumsi

obat

yang

baik,

mendukung

untuk 

 penyembuhan penyakit tersebut

B. SARAN

1. Untuk masalah medis (TB Paru) dilakukan langkah-langkah : 

Preventif : penderita jangan meludah di sembarang tempat, menutup mulut dengan kain atau masker terutama saat batuk. Harus rajin membersihkan rumah. Rajin menjemur bantal, guling dan kasur. Menjaga Hygiene dan sanitasi. Membuka jendela pagi hari agar sinar matahari pagi dapat masuk terutama ke kamar tidur. Sedapat

mungkin

tidak

memakai

tempat

tidur

bertingkat.

Diharapkan menggunakan genteng kaca, membersihkan rumah, menguras bak mandi, membuat jamban keluarga, membangun tempat pembuangan sampah dan saluran air, menata barang-barang agar tidak menjadi sarang kuman dan nyamuk. 

Promotif : edukasi penderita dan keluarga mengenai TB Paru dan  pengobatannya

oleh

petugas

menangani.

87

kesehatan

atau

dokter

yang



Kuratif

: saat ini penderita memasuki pengobatan fase intensif,

sehingga diberikan pengobatan berupa, Rifampisin 200 mg, INH 100 mg, Pirazinamid 500 mg. 

Rehabilitatif : mengembalikan kepercayaan diri Ny. D sehingga tetap memiliki semangat untuk sembuh.

2. Untuk masalah status gizi yang masuk kategori Gizi kurang, dilakukan .langkah-langkah ; 

Promotif : edukasi penderita dan kedua oaring tua penderita mengenai pola makan yang memenuhi gizi yang seimbang dan diberi pengarahan agar dalam menyiapkan makanan sehari-hari selalu memperhatikan masalah gizi makanannya, diusahakan yang sederhana tetapi mengandung gizi yang cukup.



Kuratif

:

mengkonsumsi makanan yang mengandung

 banyak kalori dan protein untuk menjaga daya tahan tubuh. Konsumsi protein yang mencukupi, seperti dari tempe, tahu dan daging-dagingan atau ikan.

3. Untuk masalah persepsi mengenai penyakit TB, dilakukan langkahlangkah : 

Promotif : Memberikan pengertian kepada penderita dan anggota keluarga mengenai penyakit TB bahwa penyakit TB bukan  penyakit keturunan dan disembuhkan.

88

merupakan penyakit yang dapat

DAFTAR PUSTAKA

1. Eddy, PS. Sejarah dan Epidemiologi Penyakit Tuberkulosis. Simposium Tuberkulosis. Surabaya, Des. 1982 : 11-20. 2. Raviglione MC, Snider DE, Kochi Arata, Global Epidemiology of  Tuberculosis JAMA 1995 ; 273 : 220-26. 3. WHO.TB A Clinical manual for South East Asia. Geneva, 1997; 19-23. 4. Aditama T.Y. Tuberculosis Situation in Indonesia, Singapore, Brunei Darussalam and in Philippines, Cermin Dunia Kedokteran 1993 ; 63 : 3  –  7. 5. Hudoyo, A. Penerapan Strategi DOTS bagi Penderita TB, Dalam Simposium dan Semiloka TB Terintegrasi. RSUP Persahabatan, Jakarta, 1999. 6. Broekmans, JF. Success is possible it best has to be fought for, World Health Forum An International Journal of Health Development. WHO, Geneva, 1997 ; 18 : 243  – 47. 7. Bing, K. Diagnostik dan klasifikasi tuberkulosis paru. RTD Diagnosis dan Pengobatan Mutakhir Tuberkulosis Pam Semarang, Mei 1989 1-6. 8. Suryatenggara, W. Peranan pyrazinamide dalam pengobatan tuberkulosis Yogyakarta 1984 : 43-55. paru jangka pendek. Simposium Pengobatan Mutakhir Tuberkulosis Paru Bandung, 57-63. 9. PDPI.

Tuberkulosis

Pedoman

Diagnosis

dan

Penatalaksanaan

di

Indonesia, Jakarta. 2002. 10. Depkes RI. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Jakarta, 2007; 3-4. 11. Widodo, Eddy. Upaya Peningkatan Peran Masyarakat Dan Tenaga Kesehatan Dalam Pemberantasan Tuberkulosis. IPB, Bogor. 2004. 12. Werdhani,

Retno

Asti.

Patofisiologi,

Diagnosis,

Dan

Klafisikasi

Tuberkulosis. Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas, Okupasi, Dan Keluarga FKUI. 2002.

89