Formulir DPJP Case Manajer 1

PEMERINTAH KOTA BITUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BITUNG Jl. S. H. Sarundajang Kel. Manembo-nembo Tengah Tengah Kec. Matuari  Telp/Faks: !"#-"#$$ %mail: rsud %mail: rsud.bitung&' .bitung&'ahoo.co ahoo.co m (ebsite: ))).rsudbitung.go.id  ))).rsudbitung.go.id *++!+  *++!+ 

Nama : No. RM : Tgl.Lahir : □ Laki-laki

DPJP DAN CASE MANAGER Tgl : Status Lain-lain DPJP

□ Perempuan

Jam : :  Dinas :

 Umum

:

 BPJS

ttd

:

TIM DPJP ( PPDS DAN DOKTER RUANGAN) : 1. 2. RAWAT BERSAMA

TANGGAL

DPJP UTAMA :

DPJP

:

DPJP

:

DPJP

:

DPJP

: PERALIHAN DPJP UTAMA

DPJP PERALIHAN

:

TANGGAL

:

ALASAN

:

ttd

:

CASE MANAGER CASE MANAGER 1

:

CASE MANAGER 2

:

ttd

:

Re.!!"!!"#$%&"RM-$$'"R!

Naa : FORMULIR

N! RM :

DPJP

T"# La$%& :  (suransi lain

L'P  Umum

 BPJS

Stat Ba*a& 

DPJP

DPJP Utaa

D%a"+!a

K,t,&a+"a+ Naa D!-t,& 

T"# #a%

T"# a-$%&

Naa

T"#

D!-t,& 

M#a%

T"# A-$%& 

Re.!!"!!"#$%&"RM-$$'"R!