FORMULIR PENETAPAN DPJP (DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN) RAWAT INAP Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ………………………………………………………………………………………
Umur / TTL
: ………………………………………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………………………………………
Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat *) dari pasien : Nama
: ………………………………………………………………………………………
Umur / TTL
: ………………………………………………………………………………………
No. RM
: ………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa : 1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab pasien selama dirawat Rumah Sakit. 2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih dokter …………………………………….. Sebagai dokter penanggung jawab. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Jakarta, ................................. Petugas
....................................... (Nama Jelas dan Tanda Tangan) Ket: *) coret yang tidak perlu
FORM-RSUDKS.RM 058
Saya yang menyatakan,
..................................... (Nama Jelas dan Tanda Tangan)
