DPJP & CASE MANAJER SEBAGAI PENGENDALI ASUHAN KOLABORATIF KOLABORATIF DI RUMAH SAKIT Dr BOYKE HENRY SITOMPUL, SITOMPUL, SpB,MARS,FINACS, FICS
Dokter Penanggung Jawab pelayanan Pengertian : 1. Adalah dokter ( Tunggal) sesuai kewenangan klinisnya ,terkait penyakit pasien ,memberi asuhan lengkap (Paket) kepada seorang pasien dengan satu atau lebih patologi/ Penyakit ,dari awal sampai akhir perawatan di RS ,baik rawat jalan maupun rawat inap . 2. Adalah dokter dokter ( ganda ) sesuai kewenangan klinis masing 2 ,memberi asuhan terhadap pasien dengan penyakit yg membutuhkan asuhan multi disiplin
3. DPJP Utama : Bila dilakukan oleh 1 DPJP harus ada seorang menjadi koordinator asuhan
Dokter Penanggung Jawab pelayanan Pengertian : 1. Adalah dokter ( Tunggal) sesuai kewenangan klinisnya ,terkait penyakit pasien ,memberi asuhan lengkap (Paket) kepada seorang pasien dengan satu atau lebih patologi/ Penyakit ,dari awal sampai akhir perawatan di RS ,baik rawat jalan maupun rawat inap . 2. Adalah dokter dokter ( ganda ) sesuai kewenangan klinis masing 2 ,memberi asuhan terhadap pasien dengan penyakit yg membutuhkan asuhan multi disiplin
3. DPJP Utama : Bila dilakukan oleh 1 DPJP harus ada seorang menjadi koordinator asuhan
4. Dokter yg memberikan layanan interpretatif tidak dimasukkan dalam golongan DPJP
Dasa Da sarr Hu Huku kum m: UU no no 29 29 /2004 /2004 Tenta Tentang ng prakte praktek k kedok kedokteran teran UU no 44 /200 /2004 4 Tentan Tentang g RS Rumah Rumah Sak Sakit it PMK no 1691 1691/201 /2011 1 Tentang Tentang Kesel Keselamatan amatan Pasie Pasien n PMK no 755/ 755/201 2011 1 tentang tentang Kom Komite ite Med Medis is PMK no 1438/ 1438/20 2010 10 tentan tentang g Sta Standa ndarr pel Ked Kedokt oktera eran n Kep KKI no 21A/ 21A/KKI KKI kep kep /IX /IX/20 /2006 06 Dll.
Ruang Lingkup : Sebagai DPJP
Di IGD Rawat Inap
: Dr Umum dengan pelatihan tertentu (ATLS/ACLS/dll) Dr spesialis
Rawat Jalan
Dr Spesialis /Dr umum
Unit Intensif
: Dr Spesialis
Unit khusus
: Dr Spesialis
Sesuai surat penugasan klinis dan rincian
Tata laksana a.kewenangan klinis : :Semua DPJP diberikan Surat Penugasan Klinis & Rincian Kewenangan Klinis (SPK &RKK) Ditetapkan oleh direktur b. Penunjukan dan pengelompokan DPJP : 1. Permintaan pasien 2.Sesuai Jadwal praktek, Jadwal Jaga 3.Konsul /rujuk langsung 4.Tidak boleh berganti ganti secara reguler misal sesuai hari hari tertentu . 5.Penentuan DPJP utama : @ atas pertama kali menangani pasien @ atas permintaan ps Semua diatur dalam regulasi @ atas kasus yg ( penetapan direktur) dominan @ ata kes kat
Tata laksana asuhan Asuhan Pasien : mengacu ke pelayanan fokus pasien ( patent centered care ) yaitu asuhan yg diselenggarakan berbagai profesional seperti perawat, gizi, farmasis dll dan DPJP sebagai tim leader Pada umumnya proses asuhan terdiri 2 tahap yaitu : @ Asesmen adalah rangkaian.Mengumpulkan informasi ( anamnesis ,PF , Pem penunjang ) selanjutnya. Menganalisa dan menghasilkan diagnosis yg merupakan kebutuhan klinis pasien serta menyusun prioritasnya Selanjutnya menyusun Rencana Asuhan ( mengacu ke SMART) @ Implementasi Rencana Asuhan dan Monitoring
Di IGD sebagai DPJP adalah dokter jaga IGD yg melakukan : triase ,asuhan kegawat daruratan baik tindakan maupun pengobatan sesuai PPK ,stabilisasi pasien ,memberi informasi medis ,melengkapi rekam dik ujuk k lu la ka si rt ko lt si ke
Penyelenggaraan asuhan mengacu ke buku Penyelenggaraan praktik kedokteran yg baik yg di keluarkan KKI ( Kep KKI no 18 / KKI / KEP/IX/2006 Yg bertujuan menjaga mutu ,keselamatan pasien dan menghindari pelanggaran disiplin. Asas :nilai ilmiah ,manfaat,keadilan ,kemanusiaan ,keseimbangan,serta perlindungan ,dan keselamatan pasien . Kaidah dasar moral :@ Menghormati martabat manusia ( respect for person) Berbuat baik (beneficience) @Tidak merugikan ( non malficence) @ Keadilan ( Justice) Tujuan : Memberikan perlindungan kepada pasien Mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan medik Memberikan kepastien hukum kepada
Dokumentasi : ............ Refrensi
: .............
@ Tetapkan apa yg akan di dokumentasikan @ Cantumkan refrensi keilmuan maupun peraturan dan perundangan
Asuhan Pasien Patient Care 1
, “ P eriks a Pasien ”) (Skrining
1.Pengumpulan Informasi : Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang, dsb 2.Analisis informasi : dihasilkan Diagnosis / Problem / Kondisi, identifikasi Kebutuhan Yan Pasien
3.Susun Rencana Pelayanan /Care Plan : untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien
2
Perencanaan yang teliti diperlukan untuk proses asuhan pasien agar mendapat hasil yang optimal. Proses perencanaan menggunakan data dan asesmen awal pasien dan asesmen ulang periodik untuk menetapkan dan menyusun prioritas pengobatan, prosedur, asuhan keperawatan, dan asuhan lain untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pasien dan keluarga diikut sertakan dalam proses perencanaan. Rencana asuhan dicantumkan dalam rekam medis pasien. Rencana asuhan dikembangkan dalam waktu paling lama 24 jam setelah pasien diterima di rawat inap. Berdasarkan asesmen ulang pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan, maka rencana diperbaharui sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
Rekam medis pasien memfasilitasi dan menggambarkan integrasi dan koordinasi asuhan, khususnya setiap catatan observasi dan pengobatan oleh praktisi pelayanan. Demikian juga, setiap hasil atau kesimpulan dari rapat tim atau diskusi tentang pasien dicatat dalam rekam medis pasien.
Profesional Pemberi Asuhan :
DPJP, Perawat, Apoteker, Ahli Gizi, Fisioterapis, Case Manager/ Manajer Pelayanan Pasien, dll
Proses Asuhan Pasien : Asesmen
Awal
Asesmen
Ulang – Evaluasi
Asesmen
Gizi
Asesmen
Nyeri
Asesmen
Fungsional / Risiko jatuh
Asesmen
Pasien Terminal
Asesmen
Awal : o Di IGD : Form Asesmen, oleh Dokter & Perawat o Di Rawat Jalan : oleh Dokter & Perawat, Resume Rawat Jalan/Summary List o Di Rawat Inap : oleh Dokter & Perawat, Dietisien o Unsur-unsur IPA, Asesmen Ulang o Semua PPA o CPPT Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi / Integrated Asesmen Gizi o Asesmen Awal Gizi, Risiko nutrisional o Asesmen Gizi Lanjutan, o Tindak lanjut, Monitoring Asesmen Nyeri o Asesmen Awal Nyeri o Asesmen Ulangan Nyeri o NRS, Wong Baker FRS, FLACC –
Asuhan Pasien Terintegrasi Rumah sakit menetapkan staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien, bekerja sama dalam menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien. Pasien mungkin menjalani banyak jenis pemeriksaan diluar dan didalam rumah sakit oleh berbagai unit kerja dan berbagai pelayanan. Akibatnya, terdapat berbagai informasi, hasil tes dan data lain di rekam medis pasien. Manfaatnya akan besar bagi pasien, apabila staf yang bertanggung jawab atas pasien bekerja sama menganalisis temuan pada asesmen dan mengkombinasikan informasi dalam suatu gambaran komprehensif dari kondisi pasien. Dari kerja sama ini, kebutuhan pasien di identifikasi, ditetapkan urutan kepentingannya, dan dibuat keputusan pelayanan. Integrasi dari temuan ini akan memfasilitasi koordinasi pemberian pelayanan
Pembuatan Catatan Asuhan Pasien Terintegrasi Semua proses asuhan pasien oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) harus dicatat dalam berkas rekam medis pasien secara runtut sesuai dengan perjalanan asuhan yang dialami pasien di RS, mulai dari Assesmen Awal sampai pada Resume Pulang. Pencatatan dalam berkas rekam medis mengikuti kaidah Problem Oriented Medical record (POMR) yaitu dengan pola S (subyektif, keterangan/keluhan pasien), O (objektif, fakta yang ditemukan pada pasien melalui pemeriksaan fisik dan penunjang), A (analisis, merupakan kesimpulan/diagnose yang dibuat berdasarkan S dan O) dan P (plan, rencana asuhan yang akan diterapkan pada pasien). Sedangkan bagi staf klinis gizi/dietesen melakukan pencatatan rekam medis dengan pola ADIME yaitu A (analisis) D (diagnosis) I (intervensi) M (monitoring) E (evaluasi).
Catatan Perkembangan Terintegrasi (Integrated Progress Note) Adalah lembar pada berkas rekam medis pasien dimana semua kondisi dan perkembangan penyakit pasien serta tindakan yang dialami pasien dicatat. Rumah sakit menetapkan bahwa mereka yang diizinkan memberikan perintah / order menuliskan perintah ini dalam rekam medis pasien di lokasi yang seragam, dan lokasi itu adalah pada lembat Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).
CPPT
o
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi / Integrated
Semua PPA mencatat pd form ini sarana komunikasi yang efektif o
o
–
Pencatatan secara kronologis, sesuai urutan waktu
DPJP mereview, untuk koordinasi, komunikasi, bagian dari asuhan terintegrasi o
Perintah / Plan pada suatu lokasi o
SBAR
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Nama pasien Tangg al Jam
(Tepi utk)
(Tepi utk)
Dokter
Staf Klinis lainnya
10/5/13 7.30
8.15
9.10
S O Aaaaa A P
S aaaa bbbbb ccccc hhhhhh vvvvvvv nbnnnnnn bbbbbbbbbb nn…….. O ddd eeee ….. A ggggg hhhhh kkkkk Ttttt fffff ppppp P nnnnkkkkkk pppppp yyyyyy qqqqq ttd, nama Perawat Eee ddddd xxxxx
mmmmm dddd uuuuuuu aaaaaaaa mmmmmm ddddddddddd Rrrrr llll hhhh wwww Ttttt fffff ppppp kkkkkk yyyyyy ttd, nama D o k t er Eee ddddd xxxxx S Aaaaa mmmmm dddd uuuuuuu aaaaaaaa ddddddddddd O
Asesmen Awal Tujuan utama pembuatan asesmen awal pasien adalah untuk memahami kebutuhan pelayanan medis dan pelayanan keperawatan sehingga pelayanan dan pengobatan dapat dimulai. Untuk mencapai ini, rumah sakit menetapkan isi minimal dari asesmen awal medis dan keperawatan serta asesmen lain. Juga ditetapkan kerangka waktu yang disyaratkan untuk menyelesaikan asesmen dan pendokumentasi asesmen awal tersebut. Selain asesmen medis dan keperawatan adalah penting untuk inisiasi pelayanan, kemungkinan diperlukan asesmen tambahan dari praktisi pelayanan kesehatan lain termasuk asesmen khusus dan asesmen individual. Semua asesmen ini harus terintegrasi dan kebutuhan pelayanan yang
Asesmen ulang baik medis, keperawatan dan asesmen lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis. Berdasarkan asesmen ulang pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan, maka rencana diperbaharui sesuai dengan perubahan kondisi pasien. Hasil asesmen ulang dicatat dalam rekam medis pasien untuk informasi dan digunakan oleh semua staf yang memberi pelayanan.Tempat di rekam medis untuk
CASE MANAGER
