POLDA JAWA TIMUR BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
PANDUAN CASE MANAGER, DPJP DAN PPA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
LUMAJANG,
SEPTEMBER 2018
BAB I DEFINISI
1.1. LATAR BELAKANG Rumah sakit adalah institusi tempat memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan tujuan penyembuhan penyakit serta terhindar dari kematian atau kecacatan. Dalam melaksanakan fungsinya rumah sakit harus pula mengendalikan atau meminimalkan resiko baik klinis maupun non klinis yang mungkin terjadi selama proses pelayanan kesehatan berlangsung, sehingga terlaksana pelayanan yang aman bagi pasien. Oleh karena itu keselamatan pasien di rumah sakit merupakan prioritas utama dalam semua bentuk kegiatan di rumah sakit. Untuk mencapai kondisi pelayanan yang efektif, efisien dan aman bagi pasien, diperlukan komitmen dan tanggung jawab yang tinggi dari seluruh personil pemberi pelayanan di rumah sakit sesuai dengan kompetensi dan kewenangannya. Selanjutnya pelayanan berfokus pada pasien, patient centered care, care, dengan elemen utama asuhan terintegrasi merupakan standar dalam akreditasi. Untuk penerapannya diperlukan kolaborasi interprofesional para Profesional Pemberi Asuhan (PPA) karena merupakan persyarat untuk mencapai tujuan tersebut dan dilengkapi dengan kompetensi praktek kolaborasi termasuk komunikasi yang baik. Tidak dapat dipungkiri bahwa peranan dokter sebagai ketua tim (Clinical ( Clinical Leader ) sangat besar dan sentral dalam menjaga keselamatan pasien, karena semua proses pelayanan berawal dan ditentukan oleh dokter. Sebagai instrumen monitoring dan evaluasi maka tidak kalah pentingnya faktor catatan medis yang lengkap dan baik, dimana semua proses pelayanan terhadap pasien direkam secara real time dan akurat. Apabila terjadi sengketa medis maka rekam medis ini benar-benar dapat menjadi alat bukti bagi rumah sakit bahwa proses pelayanan telah dijalankan dengan benar dan sesuai prosedur, atau kalau terjadi sebaliknya dapat pula berfungsi sebagai masukan untuk memperbaiki proses pelayanan yang ada. Salah satu elemen dalam pemberian asuhan kepada pasien ( patient care) care) adalah asuhan medis. Asuhan medis diberikan oleh dokter yang dalam standar keselamatan pasien disbut DPJP : Dokter Penanggung Jawab Pelayanan.
Pengaturan tentang DPJP sangat diperlukan dalam pelaksanaan asuhan medis di rumah sakit untuk menghindari kemungkinan terjadinya pelayanan yang kuarang baik karena terjadinya duplikasi, interaksi obat yang kurang terkontrol, kontra indeksi, ketidak jelasan peranan dokter bila hanya diminta pendapat saja, dll. Panduan ini disusun untuk memudahkan rumah sakit mengelola penyelenggaraan asuhan medis oleh DPJP dalam rangka memenuhi Standar Akreditasi Rumah Sakit.
1.2. MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN Suatu proses kolaboratif mengenai asesmen, perencanaan, fasilitasi,
koordinasi asuhan, evaluasi dan advokasi untuk opsi dan pelayanan bagi pemenuhan kebutuhan pasien dan keluarganya yang komprehensif, melalui komunikasi dan sumber daya yang tersedia sehingga memberi hasil (outcome) yang bermutu dengan biaya efektif. (Sumber: CSMA – Case Management Society of America, 2010).
Suatu model klinis untuk manajemen stratejik mutu dan biaya pelayanan, dibuat untuk memfasilitasi hasil pasien yang diharapkan dalam lama perawatan yang layak/ patut dan dengan manajemen sumber daya yang sesuai. (Cesta, 2009)
1.3. MANAJER PELAYANAN PASIEN MPP (Case Manager) adalah professional di rumah sakit yang melaksanakan manajemen pelayanan pasien. 1.4. ASESMEN UTILITAS Kegiatan mengevaluasi utilisasi/ pemanfaatan sumber daya 1.
Pasien adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di rumah sakit baik dalam keadaan sehat maupun sakit.
2.
Pelayanan adalah
pemberian
jasa
manfaat
bagi
mereka
yang
membutuhkan. 3.
Pelayanan Berfokus Pada Pasien adalah pasien sebagai pusat Pelayanan
4.
Case Manager atau
Pengelola Pelayanan
Pasien adalah
tenaga
professional di rumah sakit yang melaksanakan pengelolaan pelayanan pasien yang terdiri dari:
5.
Case Manager Tingkat Rumah Sakit (CMRS)
6.
Case Manager Tingkat Instalasi (CMI)
7.
Case Manager Tingkat Unit (CMU)
8.
Perawat Penanggung Jawab Perawatan ( PPJP ) adalah seorang perawat yang bertanggung jawab atas asuhan keperawatan seorang pasien
9.
Sistem Pengelolaan Pelayanan Pasien adalah suatu metoda dalam perawatan pasien dimana asesmen, perencanaan, implementasi dan evaluasi serta keberlangsungan pelayanan kesehatan pasien baik selama maupun pasca perawatan di RS Bhayangkara Lumajang dikoordinasikan secara terpadu dan menyeluruh
10. Satuan Medik Fungsional (SMF), adalah pengorganisasian dokter dokter dalam suatu kelompok sesuai rumpun ilmu yang sama. 11. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan ( DPJP ) adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien 12. Panduan Praktek Klinik adalah suatu instruksi / langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin berdasarkan konsensus bersama dalam melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh fasilitas pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi 13. Clinical Pathway adalah Pedoman kolaboratif untuk merawat pasien yang berfokus pada diagnosis, masalah klinis sesuai tahapan pelayanan. 14. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
A. TUJUAN 1. Tujuan Umum : Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien r umah sakit. 2. Tujuan Khusus : a. Memberikan perlindungan kepada pasien agar memperoleh asuhan medis yang terbaik. b. Memberikan
kemudahan
kepada
rumah
sakit
untuk
mengelola
penyelenggaraan asuhan medis oleh DPJP dalam rangka memenuhi Standar Akreditasi Rumah Sakit.
c. Memberikan panduan dan penjelasan tentang peranan DPJP. d. Memberikan panduan dan penjelasan tentang mekanisme koordinasi, kolaborasi interprofesional dan kerja sama tim dalam memberikan asuhan kepada pasien di rumah sakit.
B. SASARAN 1. Para Direktur Rumah Sakit dan Para Manajer Pelayanan di Rumah sakit 2. Komite Medis 3. Para dokter pemberi asuhan medis di rumah sakit 4. Kelompok profesi medis / Kelompok staf medis.
BAB II RUANG LINGKUP
2.1. DASAR HUKUM 1. UU no 44/2009 tentang Rumah Sakit pasal 5 : Rumah Sakit mempunyai fungsi : huruf b. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan tiga sesuai kebutahan medis 2. Penjelasan Pasal 29 huruf r : yang dimaksud dengan peraturan internal Rumah Sakit (hospital by laws) adalah peraturan organisasi Rumah Sakit (hospital by laws) dan peraturan medis Rumah Sakit (hospital by laws) yang disusun dalam rangka menyelenggarakan tata kelola Perusahaan yang baik (good corporate governance) dan tata kelola klinis yang baik (good clinical governance). Dalam peraturan staf medis Rumah Sakit (medical staff by law ) antara lain diatur kewenangan klinis (Clinical Privilege). 3. UU no 29/2004 tentang Praktik Kedokteran pasal 3 Pengaturan praktik kedokteran bertujuan untuk a. Memberikan perlindungan kepada pasien b. Mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan medis yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi; dan c. Memberikan kepastian hukum kepada masyarakat, dokter dan dokter gigi 4. UU no 44/2009 tetang Rumah sakit pasal 43 menyatakan rumah sakit wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien. 5. Pada Lampiran Permenkes 1691/2011 pengaturan tentang Standar I. Hak pasien, adalah sebagai berikut : Standar : Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya insidenKriteris : a. Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan. b. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan. c. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rancana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya insiden.
6. Permenkes 755/2011tentang penyelengaraan Komite Medik di Rumah Sakit. 7. Permenkes 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran.
2.2. PENGANTAR 1. DPJP (Dokter Penanggung Jawap Pelayanan) : adalah seorang dokter, sesuai dengan kewenang klinisnya terkait penyakit pasien, memberikan asuhan medis lengkap (paket) kepada satu pasien dengan satu patologi / penyakit, dari awal sampai dengan akhir perawatan di rumah sakit, baik pada pelayanan rawat jalan dan rawat inap. Asuhan medis lengkap artinya rencana serta tindakan lanjutnya sesuai kebutuhan pasien. 2. Pasien dengan lebih dari satu penyakit dikelola oleh lebih dari satu DPJP sesuai kewenangan klinisnya, dalam pola asuhan secara tim atau terintegrasi, maka harus ada DPJP Utama. Contoh: pasien dengan Diabetes Mellitus, Katarak dan Stroke, dikelola oleh lebih dari satu DPJP : Dokter Spesialis penyakit Dalam, Dokter Spesialis Mata dan Dokter Spesialis Saraf. 3. DPJP Utama : bila pasien dikelola oleh lebih dari satu DPJP, maka asuhan medis tersebut dilakukan secara terintegrasi dan secara tim diketahui oleh seorang DPJP Utama. Peran DPJP Utama adalah sebagai koordinator proses pengelolaan asuhan medis bagi pasien yang bersangkutan (“Kedua Tim”), dengan tugas menjaga Terlaksananya asuhan medis komprehensif – terpadu – efektif, demi keselamatan pasien melalui komunikasi efektif dengan membangun sinergisme dan mencegah duplikasi serta mendorong penyesuaian pendapat (adjustmen) antar anggota / DPJP, mengarahkan agar tindakan masing – masing DPJP bersifat kontributif (bukan intervensi). 4. Dokter yang memberikan pelayanan interpretatif, misalnya memberikan uraian / data tentang hasil laboratorium atau hasil radiologi, tidak dipakai istilah DPJP, karena tidak memberikan asuhan medis yang lengkap 5. Profesional Pemberi Asuhan – PPA adalah tenaga kesehatan yang secara langsung memberikan asuhan kepada pasien, antara lain. Dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker, psikolog klinis, penata anestesi, terapis fisik dsb. 6. Asuhan pasien terintegrasi dan pelayanan berfokus pada pasien (Patient Centered Care – PPC) adalah istilah yang saling terkait, yang mengandung aspek pasien merupakan pusat pelayanan, PPA memberikan asuhan sebagai tim interdisiplin / klinis dengan DPJP sebagi ketua tim klinis – Clinical Leader, PPA dengan kompetensi dan kewenangan yang memadai,
yang antara lain. Terdiri dari dokter, perawat, bidan, nutrisionis / sietisien, apoteker, penata anestesi, terapis fisik dsb.
2.3. PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT Dalam UU 44/2009 pasal 5 huruf b, dinyatakan bahwa pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah pelayanan kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan medis. Pada penjelasan pasal 5 huruf b, disebutkan : yang dimaksud dengan pelayanan kesehatan paripurna tingkat kedua adalah upaya kesehatan perorangan tingkat lanjut dengan mendayagunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik. Yang dimaksud dengan pelayanan kesehatan paripurna ketiga
adalah
upaya
kesehatan
perorangan
tingkat
lanjut
dengan
mendayagunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan sub sepesialistik. Dengan demikian asuhan medis di rumah sakit kepada pasien diberikan oleh dokter spesialis
2.4.
P A T IE N T C E N TE R E D C A R E DAN
Asuhan
pasien
dalam
ASUHAN TERINTEGRASI standar
akreditasi
harus
dilaksanakan
berdasarkan pola Pelayanan Berfokus pada Pasien (Patient Centered Care), asuhan diberikan berbasis kebutuhan pelayanan pasien.Pasien adalah pusat pelayanan, dan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) diposisikan mengelilingi pasien. PPA adalah tenaga kesehatan yang secara langsung memberikan asuhan kepada pasien, a.I. dokter, perawat, bidan, nutrisionis / dietisien, apoteker,
penataanestesi,dsb.Dengankompetensi
yang
memadai,
sama
pentingnya pada konstribusi profesinya, masing – masing menjalankan tugas mandiri, kolaboratif dan delegatif. PPA memberikan asuhan yang terintegrasi dalam
satu
kesatuan
sebagai
tim
interdisiplin
dengan
kolaborasi
interprofesional. DPJP dalam tim adalah sebagai ketua tim klinis (Clinical Leader ), melakukan koordinasi, kolaborasi, interpretasi, sintesis, review dan mengintegrasikan asuhan pasien. PPA melaksanakan asuhan pasien dalam 2 proses, Asesmen pasien dan Implementasi rencana termasuk monitoring. Asesmen pasien terdiri dari 3 langkah (IAR) :
1.
Informasi
dikumpulkan,
antara
lain
anamnesa,
pemeriksaan
fisik,
pemeriksaan lain / penunjang, dsb (I) 2. Analisis informasi, menghasilkan kesimpulan antara lain maslah, kondisi, diagnosis, untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien (A) 3. Rencana pelayanan / Care Plan dirumuskan, untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien (R). Implementasi rencana serta monitoring adalah pemberian pelayanannya. 4. Pencatatannya
dilakukan
dengan
metode
SOAP
pada
Catatan
Perkembangan Pasien Trintegrasi. Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
DPJP
Perawat / Bidan
Apoteker
Pasien Penata Anestesi
Keluarga
Nutrisionis/ Dietisien
Lainnya
a. Masing – masing PPA memberikan asuhan melalui tugas mandiri delegatif dan kolaboratif dengan pola IAR b. Menggunakan Pola IAR dan penulisan SOAP / ADIME (untuk GIZI) c. Berkolaborasi interprofesional d. Meningkatkan kompetensi untuk praktik kolaborasi interprofesional dalam 4 ranah : 1) Nilai dan etika praktik interprofesional 2) Peran dan tanggung jawab 3) Komunikasi interprefesional 4) Kerjasama dalam tim klinis / interdisplin 5) Edukasi untuk kolaborasi Interprofesional
Proses Asuhan Pasien Oleh PPA Tugas Mandiri
Tugas Mandiri
1. Asesmen Pasien : IAR a. Informasi dikumpukan : Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang, dsb b. Analisis informasi : Dihasilkan Diagnosis / Masalah / Kondisi, untuk dapat mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien. c. Rencana Pelayanan / Care Plan : Dirumuskan untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien
2. PemberianPelayanan 3. ImplementasiRencana 4. Monitoring
2.5. ASUHAN MEDIS Asuhan medis di rumah sakit diberikan oleh dokter spesialis, disebut sebagai DPJP. Di Instalasi Gawat Darurat dokter juga yang bersertifikat kegawat daruratan, antara lain ATLS, ACLS, PPGD, General Emergency Life Support (GELS) menjadi DPJP pada saat asuhan awal pasien gawat-darurat. Saat pasien dikonsul /rujuk kedokter spesialis dan memberikan asuhan medis, maka dokter spesialis tersebut menjadi DPJP pasien tersebut mengantikan DPJP sebelumnya, yaitu dokter jaga IGD tersebut diatas. Pemberian asuhan medis di rumah sakit agar mengacu kepada Buku Penyelenggaraan Praktik Kedokteran Yang Baik di Indonesia (Kep Konsil no 18/KKI/KEP/IX/2006).Penerapan panduan ini selain
menjaga mutu asuhan dan keselamatan pasien, juga dapat menghindari pelanggaran disiplin. Asas, Dasar, Kaidah danTujuan Praktik Kedokteran di Indonesia intinya adalah sebagai berikut : 1. Asas : nilai ilmiah, manfaat, keadilan, kemanusiaan, keseimbangan, serta perlindungan dan keselamatan pasien 2. Kaidah dasar moral : a. Menghormati martabat manusia (respect for person) b. Berbuar baik (benefincence) c. Tidak berbuat yang merugikan (non-maleficence) d. Keadilan ( justice) 3. Tujuan : a. Memberikan perlindungan kepada pasien b. Mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan medik c. Memberikan kepastian hukum kepada masyarakat, dokter, dan dokter gigi. 4. Tumpuan dasar kompetensi dokter mengacu kepada Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) (Perkonsil No 11 Tahun 2012 tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia) yang adalah : a. Profesionalitas yang Luhur b. Mawas Diri dan Pengembangan Diri c. Komunikasi efektif d. Pengelolaan Informasi e. Landasan Ilmiah Ilmu Kedokteran f. Keterampilan Klinis g. Pengelolaan Masalah Kesehatan
2.6. ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI DAN P A T IE N T
C E N TE R E D C A R E
Asuhan pasien terintegrasi dan pelayanan / asuhan berfokus pada pasien ( patient centered care) adalah elemen penting dan sentral dalam asuhan pasien di rumah sakit. Konsep inti (core concept ) asuhan berfokus pada pasien terbagi dalam 2 perspektif :
1. Perspektif Pasien : a. Martabat dan Respek. 1) Profesional
pemberi
asuhan
mendengarkan,
menghormati
dan
menghargai pandangan serta pilihan pasien – keluarga. 2) Pengetahuan, nilai-nilai, kepercayaan, latar belakang kultural pasien – keluarga dimasukkan dlam perencanaan pelayanan dan pemberi pelayanan kesehatan. b. Berbagi informasi. 1) Profesional pemberi asuhan mengkomunikasikan dan berbagi informasi secara lengkap kepada pasien – keluarga. 2) Pasien – keluarga menerima informasi tepat waktu, lengkap, dan akurat. c. Partisipasi 1) Pasien – keluarga didorong dan didukung untuk berpartisipasi dalam asuhan, pengambilan keputusan dan pilihan mereka. d. Kolaborasi / kerjasama 1) Rumah
sakit
bekerjasama
dengan
pasien – keluarga
dalam
pengembangan, implementasi dan evaluasi kebijakan dan program. Pasien – keluarga adalah mitra PPA. 2. Perspektif PPA a. Tim Interdisiplin 1) Profesional pemberia asuhan diposisikan mengelilingi pasien 2) Kompetensi yang memadai 3) Berkontribusi setara dalam fungsi profesinya 4) Tugas mandiri, kolaboratif, delegatif, bekerja sebagai satu kesatuan memberikan asuhan yang terintegrasi b. Interprofesionalitas 1) Kolaborasi interprofesional 2) Kompetensi pada praktik kolaborasi interprofesional 3) Termasuk bermitra dengan pasien c. DPJP adalah ketua tim klinis / clinical leader 1) DPJP melakukan koordinasi, kolaborasi, interpretasi, sintesis, review dan mengintegrasikan asuhan pasien d. Personalized Care 1) Keputusan klinis selalu diproses berdasarkan juga nilaii-nilai pasien
2) Setiap dokter memperlakukan pasiennya sebagaimana ia sendiri ingin diperlakukan 2.7. DPJP SEBAGAI C L I NI C A L
LEADE R
1. Dalam asuhan/pelayanan berfokus pada pasien (patient centered care) para PPA memberikan asuhan sebagai tim interdisiplin, masing-masing PPA melakukan tugas mandiri, tugas delegatif dan tugas kolaboratif dengan pola IAR. 2. Asuhan pasien terintegrasi “dimotori” oleh DPJP dlam fungsi sebagai ketua tim
klinis
(Clinical
leader )
yang
melakukan
koordinasi,
kolaborasi,
interpretasi, sintesis. DPJP melakukan review rencana PPA lainya dan menverifikasinya, lihat standar PP 2.1. elemen penilaian 5. 3. Proses review dilakukan oleh DPJP dengan membaca rencana para PPA dan memberikan catatan/notasi pada CPPT (Catatan Pelayanan Pasien terintegrasi).
2.8. KEWENANGAN KLINIS DAN EVALUASI KINERJA 1. Setiap dokter yang bekerja di rumah sakit yang melakukan asuhan medis, termasuk pelyanan interpretatif (antara lain Dr.Sp.PK, Dr.Sp.PA, Dr.Sp.Rad., dsb.), harus memiliki SK dari Direktur Rumah Sakit berupa Surat Penugasan Klinis / SPK (Clinical appointment), dengan lampiran Rincian Kewenangan Klinis / RKK (Delineation of Clinical Privilage). Penerbitan SPK dan RKK tsb harus melalui proses kredensial dan rekredensial yang mengacu kepada Permenkes 755/2011 tentang penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit. 2. Regulasi tentang evaluasi kinerja profesional DPJP ditetapkan Direktur Rumah
Sakit
dengan
mengacu
ke
Permenkes
755/2011
tentang
penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit dan Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012, khususnya Bab KPS (Kualifikasi dan Pendidikan Staf, Standar KPS 11).
2.9. PENUNJUKAN DPJP DAN PENGELOMPOKKAN STAF MEDIS 1. Regulasi tentang penunjukan seseorang DPJP untuk mengelola seorang pasien, pengantian DPJP, selesainya DPJP karena asuhan medisnya telah tuntas, ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit. Penunjukan seorang DPJP dapat antara lain berdasarkan permintaan pasien, jadwal praktek, jadwal
jaga, konsul/rujukan langsung. Pergantian DPJP perlu pengaturan rinci tentang alih tanggung jawabnya. Tidak dibenarkan pergantian DPJP yang rutin, contoh : pasien A ditangani setiap minggu dengan pola hari Senin oleh DrSp PD X, hari Rabu DrSp PD Y, hari Sabtu DrSp PD Z; karena hal tersebut akan mengakibatkan tidak adanya kontinuitas pelayanan. 2. Regulasi tentang pelaksanaan asuhan medis oleh lebih dari satu DPJP dan penunjukan DPJP Utama, tugas dan kewenangannya ditetapkan Direktur Rumah Sakit. 3. Kriteria penunjukan DPJP Utama untuk seorang pasien dapat digunakan butir-butir sbb : a. DPJP Utama dapat merupakan DPJP yang pertama kali mengelola pasien pada awal perawatan b. DPJP Utama dapat merupakan DPJP yang mengelola pasien dengan penyakit dalam kondisi (relatif) menonjol atau terparah c. DPJP Utama dapat ditentukan melalui kesepakatan antar para DPJP terkait d. DPJP Utama dapat merupakan pilihan dari pasien e. Pada pelayanan ICU maka DPJP Utama adalah Intensivis Pengaturan tentang pengelompokan Staf Medis ditetapkan / diorganisir oleh Kepala Rumah Sakit sesuai kebutuhan, disebut KSM (Kelompok Staf Medis).Pengelompokan dapat dilakukan antara lain dengan pola disiplin ilmu / spesialisasi (Kelompok Staf Medis Bedah, Penyakit Dalam, Radiologi, Mata dsb), kategori penyakit (KSM Diabetes, KSM Onkologi) kategori organ (KSM Ginjal, KSM Gestro-enteroHepatologi) kategoriusia (KSM Geriatri) dan Kategori interes tertentu/lainya (KSM SelPunca, dll).
BAB III TATA LAKSANA
3.1. TATA LAKSANA ASUHAN DPJP 1.
Setiap pasien yang mendapat asuhan medis di rumah sakit baik rawat jalan maupun rawat inap harus memiliki DPJP
2.
Pada unit / instalasi gawat darurat, dokter gawat darurat, dokter jaga (dengan sertifikasi kegawat daruratan, antara lain PPGD, ATLS, ACLS, GELS) menjadi DPJP pada pemberian asuhan medis awal / penanganan kegawat daruratan. Kemudian selanjutnya saat dilakukan konsultasi / rujuk ditempat (on side) atau konsultasi lisan kepada dokter spesialis, dan dokter spesialis tsb memberikan asuhan medis (termasuk instruksi secara lisan) maka dokter spesialis tsb telah menjadi DPJP pasien ysb, sehingga saat itulah DPJP telah berganti dari dokter gawat darurat / dokter jaga IGD kepada dokter spesialis tsb.
3.
Apabila pasien mendapat asuhan medis lebih dari satu DPJP maka harus ditujuk DPJP Utama yang berasal dari para DPJP pasien terkait. Kesemua DPJP tsb bekerja secara tim dalam tugas mandiri maupun kolaboratif, berinteraksi dan berkoordinasi (dibedakan dengan bekerja sendiri-sendiri).
4.
Peran DPJP Utama adalah sebagai koordinator proses pengelolaan asuhan medis bagi pasien ysb (sebagai “Ketua Tim”), dengan tugas menjaga terlaksananya asuhan medis komprehensif – terpadu – efektif, demi keselamatan pasien melalui komunikasi yang efektif dan membangun sinergisme dengan mendorong penyesuaian pendapat (adjustment) antar Anggota / DPJP, mengarahkan agar tindakan masing-masing DPJP bersifat kontributif (bukan intervensi), dan juga mencegah duplikasi serta interaksi obat.
5.
Tim membuat keputusan melalui DPJP Utama, termasuk keinginan DPJP mengkonsultasikan ke dokter spesialis lain agar dikoordinasikan melalui DPJP Utama. Keputusan DPJP terhadap jadwal kegiatan dan ktepatan waktu misalnya antar lain kehadiran atau menjanjikan waktu kehadiran, adalah sangat penting bagi pemenuhan kebutuhan pasien serta untuk kepentingan koordinasi sehari-hari.
6.
Dibawah koordinasi DPJP Utama, sekurang-kurangnya ada rapat Tim yang melibatkan semua DPJP ysb beserta profesi terkait lainya sesuai
kebutuhan pasien; rumah sakit diharapkan menyediakan ruangan untuk rapat tim di tempat-tempat pelayanan, misalnya di Rawat Inap, ICU, UGD, dll. DPJP Utama juga bertugas untuk menghimpun komunikasi / data tentang pasien. 7.
Setiap penunjukan DPJP harus diberitahu kepada pasien dan / keluarga, dan pasien dan / keluarga dapat menyetujuinya ataupun sebaliknya. Rumah sakit berwenang mengubah DPJP bila terjadi pelangaran prosedur.
8.
Koordinasi dan transfer informasi antar DPJP dilakukan secara lisan dan tertulis sesuai kebutuhan. Bila ada pergantian DPJP pencatatan di rekam medis harus jelas tentang alih tanggung jawabnya. Harap digunakan formulir daftar DPJP (Contoh Formulir Daftar DPJP terlampir).
9.
Pada unit pelayanan intensif DPJP Utama adalah dokter intensifis. Koordinasi dan tingkatan keikut sertaan para DPJP terkait, tergantung pada sistem yang ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit misalnya sistem terbuka / tertutup / semi terbuka. Bila rumah sakit memakai sistem terbuka, gunakan kriteria tsb .
10. Pada kamar operasi DPJP Bedah adalah ketua dalam seluruh kegiatan pada saat di kamar operasi tsb. 11. Pada keadaan khusus misalnya seperti konsul saat diatas meja operasi / sedang
dioperasi,
dokter
yang
dirujuk
tsb
melakukan
tindakan
/
memberikan instruksi, maka otomatis menjadi DPJP juga bagi pasien tsb. 12. Dalam pelaksanaan pelayanan dan asuhan pasien, bila DPJP di bantu oleh dokter lain (antara lain dokter ruangan, residen) dimana ysb boleh menulis / mencatat di rekam medis, maka tanggung jawab adalah tetap ada pada DPJP, sehingga DPJP yang bersangkuatan harus memberi supervisi, dan melakukan validasi berupa pemberian paraf / tanda tangan pada setiap catatan kegiatan tsb di rekam medis setiap hari. 13. Asuhan pasien dilakukan oleh para profesional pemberi asuhan yang bekerja secara tim (“Tim Interdisiplin”) sesuai konsep Pelayanan Fokus pada Pasien (Patient Centered Care), DPJP sebagai ketua tim (Clinical / Team Leader) harus proaktif melakukan koordinasi dan mengintegrasikan asuhan pasien, serta berkomunikasi intensif dan efektif dalam tim. Termasuk dalam kegiatan ini adalah perencanaan pulang (discharge plan) yang dapat dilakukan pada awal masuk rawat inap atau pada akhir rawat inap
14. DPJP harus aktif dan intensif dalam pemberian edukasi / informasi kepada pasien dan keluarganya. Gunakan dan kembangkan tehnik komunikasi yang berempati. Komunikasi merupakan elemen yang penting dalam konteks Pelayanan fokus pada pasien (Patient Centered Care), selain juga merupakan kompetensi dokter dalam area kompetensi ke 3 (Standar Kompetensi Dokter Indonesia, KKI 2012; Penyelenggaraan Praktik Kedokteran Yang Baik di Indonesia, KKI 2006). 15. Pendokumentasian yang di lakukan oleh DPJP di rekam medis harus mencantumkan nama dan paraf / tanda tangan. Pendokumentasian tsb dilakukan antara lain di form asesmen awal medis, catatan perkembangan pasien terintegrasi / CPPT (integrated note), form asesmen pra anestesi / sedasi, intruksi pasca bedah, form edukasi / informasi ke pasien dsb. Termasuk juga pendokumentasian keputusan hasil pembahasan tim m edis, hasil ronde bersama multi kelompok staf medis / departemen, dsb. (contoh Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi dan contoh Formulir Perintah Lisan terlampir). 16. Pada kasus tertentu DPJP sebagai ketua tim dari para profesional pemberi asuhan bekerjasama erat dengan Manajer Pelayanan Pasien (Hospital Case Manager ), sesuai dengan Panduan Pelaksanaan Manajer Pelayanan Pasien agar terjaga kontinuitas pelayanan baik waktu rawat inap, rencana pemulangan, tindak lanjut asuhan mandiri dirumah, kontrol dsb. 17. Pada setiap rekam medis harus ada pencatatan (kumulatif, bila lebih dari satu) tentang DPJP, dalam bentuk satu formulir yang di isi secara periodik sesuai kebutuhan / penambahan / pengurangan / penggantian, yaitu nama dan gelar setiap DPJP, tanggal mulai dan akhir penanganan pasien, DPJP Utama nama dan gelar, tanggal mulai dan akhir sebagai DPJP Utama. Daftar ini bukan berfungsi sebagai daftar
hadir. (Formulir Daftar DPJP,
terlampir). 18. Rumah Sakit terletak jauh dari kota besar, atau di daerah terpencil, penetapan kebijakan tentang asuhan medis yang sifatnya khusus agar di konsultasikan dengan pemangku kepentingan antara lain Komite Medis, Fakultas Kedokteran ysb bagi residen, Organisasi Profesi, IDI, Dinas Kesehatan, Badan Pengawas Rumah Sakit Propinsi, Kolegium dsb. 19. Keterkaitan DPJP dengan Panduan Praktik Klinis / Alur Perjalanan Klinis / Clinical Pathway, setiap DPJP bertanggung jawab mengupayakan peroses
asuhan pasien (baik asuhan medis maupun asuhan keperawatan atau asuhan lainyan) yang diberikan kepada pasien patuh pada Panduan Praktek Kinis / Alur Perjalanan Klinis / Clinical Pathway yang telah di tetapkan oleh RS. Tingkat kepatuhan pada Panduan Praktek Klinis / Alur Perjalanan Klinis / Clinical Pathway ini akan menjadi objek Audit Klinis dan Audit Medis. 20. Apabila dokter tidak mematuhi Alur Perjalanan Klinis / Clinical Pathway / Panduan Praktek Klinis maka harus memberikan penjelasan tertulis dan dicatat di rekam medis.
3.2. SUPERVISI 1.
Pada proses asuhan medis dimana dilaksanakan oleh DPJP yang dibutuhkan oleh Staf Medis non DPJP, misalnya Residen (PPDS), Dokter Ruangan (DR), dsb, maka diperlukan supervisi klinis medis untuk melaksanakan monitoring dan evaluasi terhadap asuhan pelayanan klinis yang dilaksanakan. Supervisi sangat diperlukan untuk memastikan asuhan pasien aman dan memastikan koordinasi dan kerjasama tim yang baik adalah pengalaman belajar bagi para profesional pemberi asuhan, bahwa pelayanan telah diberikan dengan cara yang efektif, dan juga untuk kepastian hukumnya bagi pemegang kewenangan klinisnya.
2.
Diperlukan tingkat pengawasan yang konsisten dengat tingkat pelatihan dan tingkat kompetensi para staf medis yang membantu asuhan medis.
3.
Seluruh staf medis yang terlibat dalam asuhan medis memahami proses supervisi
klinis:
penandatanganan
siapa
supervisor
harian
dari
dan
semua
frekuensi catatan
sepervisinya
dan
perintah,
penandatanganan rencana asuhan dan kemajuan catatan harian, atau membuat entri terpisah dalam catatan pasien. Demikian juga, jelas tentang bagaimana bukti pengawasan yang didokumentasikan, termasuk frekuensi dan lokasi dokumentasi. 4.
Rumah
sakit
memiliki
prosedur
megidentifikasi
dan
memonitorinng
keseragaman proses supervisi klinis, memonitoring dan evaluasi pelayanan asuhan klinis. 5.
Apabila supervisi klinis tidak dilaksanakan dengan baik maka akan menimbulkan potensi untuk terjadinya kejadian yang tidak diharapkan, atau menurunnya mutu asuhan medis.
6.
Supervisi dan umpan balik yang dihasilkan penting untuk mengakuisisi dan mengembangkan keterampilan klinis dan profesionalisme sluruh staf medis yang terlibat dalam asuhan medis. Supervisi dilakukan secara bertahap meningkatkan otoritas dan kemandirian, pengawasan dan umpan balik.
7.
Supervisi yang berlebihan dapat menghambat perkembangan para staf untuk menjadi praktisi yang kompeten dalam disiplin mereka.
8.
RS harus menetapkan kebjakan tentang tingkatan supervisi masing-masing staf medis no DPJP.
9.
Tingkatan Supervisi bagi DPJP dan DR :
BAB IV DOKUMENTASI
1. Checklist Tugas Case Manager Unit 2. Standar Prosedur Operasional
KARUMKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
dr.SRI HANDAYANI, MMRS AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 67100385
