Jln. T.M. Bachrum No. 1 Telp. 0641-21039 Fax. 0641-22228 e-mail :
[email protected] [email protected] Kota Langsa
FORMULIR PENETAPAN DPJP (DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN) RAWAT INAP
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Umur / TTL
: ………………………………………………………………………………………
Alamat
:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat k erabat *) dari pasien : Nama
:
Umur / TTL
: ………………………………………………………………………………………
No. RM
:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa : 1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab pasien selama dirawat Rumah Sakit. 2. Berdasarkan Berdasarka n hal tersebut diatas saya memilih
dokter ……………………………………..
Sebagai dokter penanggung jawab. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Langsa, ................................. Petugas
Saya yang menyatakan,
.......................................
.....................................
(Nama Jelas dan Tanda Tangan)
Ket: *) coret yang tidak perlu
(Nama Jelas dan Tanda Tangan)
Jln. T.M. Bachrum No. 1 Telp. 0641-21039 Fax. 0641-22228 e-mail :
[email protected] Langsa
