FORMULIR DDTK ANAK

FORMULIR DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK 

Puskesmas............................Kec...................Kab/kota..............................Prov.................. I.IDENTITAS ANAK 

1. Nama :...................................................... Laki-laki / Perempuan 2. Nama Ayah :..................................... Nama Ibu : .................................. . Alamat :................................................................................................... !. "an##al "an##al pemeriksaan :............./... ........../2$...... %. "an##al lahir :................../................../...... &. 'murAnak :....................... bulan II. ANAMNESIS

1. Keluhan Keluhan 'tama :............... :....................... ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ ........ .................................................................................................................................. 2. Apakah Apakah anak punya punya masalah tumbuh tumbuh kemban# kemban# :.......... :.................. ................ ................ ................ ............... ............ ..... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... III. PEMERIKSAAN RUTIN SESUAI JADWAL

1. 2.

. !.

%. &. 6.

(( :.......K#) P(/"(:.......*m) ((/"(: a. +i,i baik) b. +i,i kuran#) c. +i,i buruk  . #i,i lebih) e. uuk: ya/tiak Arah #aris pertumbuhan : a. "umbuh kear / N1 b. "umbuh normal / N2 c. tumbuh kuran# / "1 . (erat tetap / "2 e. (erat turun / " 0. Intervensi ya / tiak  LKA :............*m. LKA/': a. Normal) b. ikrose0al) c. akrose0al) . uuk: ya/tiak. Perk Perkem emba ban# n#an an ana anak: k: a. sesuai  b. mera#ukan: b1. +K b2.+3. b2.+3. b. (-bahasa b!. 4os. Kemanirian  b%. ruuk: ya/tiak  c. Penyimpan# Penyimpan#an: an: c1. c1. +K +K c2. +3 +3 c. c. (-bahasa (-bahasa c!. 4os. 4os. Kemani Kemanirian rian *%. ruuk: ya/tiak  5aya lihat: lihat: a. Normal) Normal) b. b. *uri#a *uri#a aa #an## #an##uan) uan) c. c. uuk: uuk: ya/yia ya/yiak  k  5aya en#a en#ar: r: a. Normal) Normal) b. *uri#a *uri#a aa aa #an##uan) #an##uan) c. uuk: uuk: ya/ti ya/tiak  ak  ental ental emosional emosional:: a. Normal) Normal) b. *uri#a *uri#a aa #an## #an##uan) uan) c. c. uuk: uuk: ya / tiak  tiak 

IV. IV. PEMERIKSAAN P EMERIKSAAN ATAS ATAS INDIKASI I NDIKASI / JIKA J IKA ADA KELUHAN

1. Autis: Autis: a. esiko esiko tin##i tin##i)) b. esiko esiko renah) renah) c. +an## +an##uan uan lain) lain) . (atas (atas normal normal e. ruuk: ya/tiak  2. +PP3: a. Kemun#kinan +PP3) b. (ukan +PP3) c. uuk: ya/tiak  V. KESIMPULAN

  .....................................................................................................................................   .....................................................................................................................................   ......................................................................................................................................   ...................................................................................................................................... VI. TINDAKAN INTERVENSI

1. Konselin# Konselin# stimulasi stimulasi ba#i ba#i ibu: ibu: a. 5iberik 5iberikan) an) b. "iak "iak iberik iberikan an 2. Interv Intervens ensii stimul stimulasi asi perk perkemb emban# an#an: an: a. +K) b. +3) +3) c. (-bahasa (-bahasa)) . 4os. Keman Kemanirian irian)) e. "#l "#l evaluasi evaluasi interve intervensi: nsi:.... .... . "inaka "inakan n pen#obatan pen#obatan lain :.............. :..................... ............... ................ ................ ................ ................ ................ ................ ........... ... ........................................................................................................................... !. 5iruuk ke............................. .......a. aa surat ruukan) b. "iak aa surat ruukan