FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL S N
I. DATOS DEL TRÁMITE
(Lea a! in!"#$ccione! %$e !e enc$en"#an ane&a! a 'o#$a#io an"e! de dii)encia#o*
+. Ti,o de T#-i"e
. Ti,o de A/iación
A. Indi0id$a
Co12an"e o Ca3e2a de F 4ene/cia#io o a/iado a
A. A/iación
&
4. Re,o#"e de No0edade!
4. Coec10a
5. Ti,o de A/iado
C. In!1"$ciona
D. D
6. Ti,o de Co12an"e
A. Co12an"e
4. Ca3e2a de Faiia
C. 4ene/cia#io
A. De,endien"e
4. Inde,endien"e
C. 7e
A. AFILIACIÓN II. DATOS 4ÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (de co12an"e o ca3e2a de 'aiia* 8. A,eido! 9 No3#e! 7#ie# A,eido
Se)$ndo A,eido
MARTINE:
7#ie# No3#e
SUARE:
<. Ti,o de Doc$en"o de Iden1dad
;OSE
=. N>e#o de doc$en"o de Iden1dad
?. Se&o
CC
Feenino
Ma!c$ino
+6.8+?.+< III. DATOS COM7LEMENTARIOS Da"o! 7e#!onae! ++. E"nia
+. Di!ca,acidad Ti,o
+@ 7$n"aBe SIS4EN F
N
M
Condición
+6. Adini!"#ado#a de Rie!)o! La3o#ae! ARL
T
7
+8. Adini!"#ado#a de 7en!ione!
7OSITIVA
COL7ENSIONES
+=. Re!idencia Re!idencia Di#ección
Te'ono FiBo
Te'ono Ce$a#
Cae 5 N 5+6 M$nici,io Di!"#i"o
Co##eo Ee
@+856=?@
:ona
Locaidad Co$na
De,a#"ae
U#3ana
:ONA 4ANANERA
VARELA
R$#a
IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEM4ROS DEL NÚCLEO FAMILIAR Da"o! 3-!ico! de iden1/cación de cón9$)e o co,aHe#o(a* ,e#anen"e co12an"e +?. A,eido! 9 No3#e! 7#ie# A,eido . Ti,o de Doc$en"o de Iden1dad
Se)$ndo A,eido
7#ie# No3#e
+. N>e#o de doc$en"o de Iden1dad
. Se&o Feenino
Ma!c$ino
Da"o! 3-!ico! de iden1/cación de o! 3ene/cia#io! 9 de o! a/iado! adicionae! 5. A,eido! 9 No3#e! 7#ie# A,eido
Se)$ndo A,eido
7#ie# No3#e
4+ 4 4@ 45 46 6. Ti,o de doc$en"o de iden1dad
<. Se&o
8. N>e#o de doc$en"o de Iden1dad
Feenino
Ma!c$i
4+ 4 4@ 45 46 Da"o! Co,een"a#io! ?. 7a#en"e!co
@. E"nia
@+. Di!ca,acidad F
Ti,o N
M
4+ 4 4@ 45 46 @. Da"o! de #e!idencia M$nici,io Di!"#i"o
U#3ana
:ona R$#a
De,a#"aen"o
Te'ono FiBo 9 o Ce$a#
4+ 4 4@ 45 46 Seección de a I7S 7#ia#ia @5. No3#e de a In!1"$ción 7#e!"ado#a de Se#0icio! de Sa$d I7S C 4 4 4 V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EM7LEADOR Y OTROS A7ORTANTES O DE LAS ENTIDADES RES7ONSA4LES DE LA AFILIACIÓN COLECTIVA INSTITUCIONAL O DE OFICIO @6. No3#e o #a2ón !ocia
@8. Ti,o de doc$en"o de iden1/cación
4ANAVEN SAS
@<. N>e#o de doc$en"o de iden1/cación
NIT
?+.+?.?5<
@?. U3icación Di#ección
Te'ono
CALLE 8A N @66 OFICINA 5+
5@++85=
Co##eo eec"#ónico
[email protected]
4. RE7ORTE DE NOVEDADES 5. Ti,o de No0edad +. Modi/cación de o! da"o! 3-!ico! de iden1/cación.
++. Vinc$ación a $na en1dad a$"o#i2ada ,a#a #ea
. Co##ección de da"o! 3-!ico! de iden1/cación.
+. De!0inc$ación de $na en1dad a$"o#i2ada ,a#a
@. Ac"$ai2ación de doc$en"o de iden1dad.
+@. Mo0iidad
5. Ac"$ai2ación 9 co##ección de da"o! co,een"a#io!. 6. Te#inación de a in!c#i,ción en a E7S.
+5. T#a!ado
Códi)o 8. Rein!c#i,ción en a E7S.
+6. Re,o#"e de 'aeciien"o.
<. Inc$!ión de 3ene/cia#io! o de a/iado! adicionae!.
+8. Re,o#"e de "#-i"e de ,#o"ección a ce!an"e.
=. E&c$!ión de 3ene/cia#io! o de a/iado! adicionae!.
+<. Re,o#"e de a caidad de 7#e,en!ionado.
?. Inicio de #eación a3o#a o ad%$i!ición de condicione! ,a#a co12a#.
+=. Re,o#"e de a caidad de 7en!ionado.
+. Te#inación de a #eación a3o#a o ,#dida de a! condicione! ,a#a !e)$i# co12ando. VI. DATOS 7ARA RE7ORTE DE LA NOVEDAD 5+. Da"o! 3-!ico! de iden1/cación 7#ie# A,eido
Ti,o de Doc$en"o
Se)$ndo A,eido
7#ie# No3#e
Se&o
N>e#o de doc$en"o de Iden1dad Feenino
5@. E7S An"e#io#
VII. DECLARACIONES Y AUTORI:ACIONES
55. Mo10o de T#a!ado
Ma!c$ino 56. CaBa de
58. Deca#ación de de,endencia econóica de o! 3ene/cia#io! 9 a/iado! adicionae!. 47. Declaración de la no obligación de afiliarse al Régimen Contributivo, Especial o de Excepción. 48. Declaración de existencia de raones de !uera ma"or o caso !ortuito #ue impiden la entrega de los documentos #ue acreditan la con 4$. Declaración de no internación del cotiante, cabea de !amilia, beneficiarios o afiliados adicionales en una %nstitución &restadora de
6. A$"o#i2ación ,a#a %$e a E7S !oici"e 9 o3"en)a da"o! 9 co,ia de a Ji!"ona cKnica de co12an"e o ca3e2a de 'aiia 9 de !$! 3eneciano! o a/iado! adicion 6+. A$"o#i2ación ,a#a %$e a E7S #e,o#"e a in'o#ación %$e !e )ene#e de a a/iación o de #e,o#"e de no0edade! de a 3a!e de da"o! de a/iado! 0i)en"e 9 a a #e%$ie#an. 6. A$"o#i2ación ,a#a %$e a E7S aneBe o! da"o! ,e#!onae! de co12an"e o ca3e2a de 'aiia 9 de !$! 3ene/cia#io ! o a/iado ! adicionae! de ac$e#do con +@<< de +@. (). *utoriación para #ue la E&' env+e in!ormación al correo electrónico o al celular como mensaes de texto.
VIII. FIRMAS
65. E co12an"e ca3e2a de a 'aiia o 3ene/cia#io
66. E e,eado# a,o#"an"e o en1dad #e!,on!a
I. ANEOS 68. Ane&o co,ia de doc$en"o de iden1dad CN
RC TI CC 7A CE
CD SC
Can1dad
To"a
6<. Co,ia de dic"aen de inca,acidad ,e#anen"e ei1do ,o# a a$"o#idad co,e"en"e. 6=. Co,ia de #e)i!"#o ci0i de a"#ionio o de a E!c#i"$#a ,>3ica ac"a de conciiación o !en"encia B$dicia %$e deca#e a $nión a#i"a. 6?. Co,ia de a e!c#i"$#a ,>3ica o !en"encia B$dicia %$e deca#e e di0o#cio !en"encia B$dicia %$e deca#e a !e,a#ación de c$e#,o! 9 e!c#i"$#a ,>3ica ac"a de "e#inación de a $nión a#i"a. 8. Co,ia de ce#1/cado de ado,ción o ac"a de en"#e)a de eno#. 8+. Co,ia de a o#den B$dicia de ac"o adini!"#a10o de c$!"odia. 8. Doc$en"o en %$e con!"e a ,#dida de a ,a"#ia ,o"e!"ad o e ce#1/cado de de'$nción de o! ,ad#e! o a deca#ación !$!c#i"a ,o# e co12an"e !ó3#ea a$! 8@. Co,ia de a a$"o#i2ación de "#a!ado ,o# ,a#"e de a S$,e#in"endencia Naciona de Sa$d. 85. Ce#1/cación de 0inc$ación a $na en1dad a$"o#i2ada ,a#a #eai2a# a/iacione! coec10a!. 86. Co,ie de ac"o adini!"#a10o o ,#o0idencia de a! a$"o#idade! co,e"en"e! en a %$e con!"e e caidad de 3ene/cia#io o !e o#dene a a/iación de o/cio. . DATOS A SER DILIGENCIADOS 7OR LA ENTIDAD TERRITORIAL 88. Iden1/cación de a En1dad Te##i"o#ia Códi)o de M$nici,io
Códi)o de De,a#"aen"o
<. No3#e de '$nciona#io %$e #eai2a a 0aidación 7#ie# A,eido Ti,o de Doc$en"o de Iden1dad
8<. Da"o! de SIS4EN N>e#o de FicJa
Se)$ndo A,eido N>e#o de doc$en"o de Iden1dad
7$n"aBe
Ni0e
7#ie# No3#e <+. Fi#a de F$nciona#io
O4SERVACIONES
Rec$e#de %$e con a /#a de 'o#$a#io e a/iado ani/e!"a a 0e#acidad de a in'o#ación #e)i!"#ada 9 de a! deca#acione! con"enida! en
GSSS . De Radicación
FecJa de Radicación
D D MM A A A A 7-)ina + de
iia
&
@. R)ien
iciona
A. Con"#i3$10o
O/cio
4. S$3!idiado
&
Códi)o n!ionado
(A registrar por la EPS)
Se)$ndo No3#e
ONILTON +. FecJa de Naciien"o
5+?<@ D D MM A A A A
+5. G#$,o 7o3aciona
+<. In)#e!o 4a!e de Co12ación I4C
<=+.5
"#ónico n"o
MAGDALENA
Se)$ndo No3#e @. FecJa de Naciien"o
D D MM A A A A
Se)$ndo No3#e
=. FecJa de Naciien"o
D D MM A A A A
o
Condición T
P
@@. Vao# de a U7C de a/iado adiciona
Códi)o de a I7S (a registrar por la EPS)
@=. Ti,o de a,o#"an"e o ,a)ado# ,en!ione! (a #e)i!"#a# ,o# a E7S*
M$nici,io Di!"#i"o
De,a#"aen"o
!an"a a#"a
a)daena
7-)ina + de i2a# a/iacione! coec10a! #eai2a# a/iacione! coec10a! A. R)ien Con"#i3$10o 4. R)ien S$3!idiado A. Mi!o R)ien 4. Di'e#en"e R)ien
Se)$ndo No3#e
FecJa de Naciien"o 5. FecJa
5+= D D MM A A A A
Co,en!ación Faiia# o 7a)ado# de 7en!ione!
ición de beneficiarios. ervicios de 'alud.
e!. ! en1dade! ,>3ica! %$e ,o# !$! '$ncione! a
,#e0i!"o en a Le9 +6=+ de + 9 e Dec#e"o
3e de a a/iación coec10a in!1"$ciona o de o/cio
conciiación o !en"encia B$dicia %$e deca#e a
ncia de o! do! ,ad#e!.
8=. FecJa de Radicación 8?. FecJa de Vaidacion
D D MM A A A A Se)$ndo No3#e
e ca,K"$o VII de 'o#$a#io
